В отношении других видов малярии назначение гематошизотропных препаратов, даже продленное на указанный период времени, не гарантирует от проявления инфекции в дальнейшем н, к частности, при трехдневной малярии, химиопрофилактика должна возобновляться в сроки возможного наступления отдаленных рецидивов - сезонная химиопрофилактика (противореиидивное лечение). Для заблаговременного предупреждения этих сезонных проявлений инфекции наиболее рационально назначать гистошизотропные препараты.

Разновидностью клинической химиопрофилактики является также применение гематошизотропных препаратов в сезон ожидаемых проявлений трехдневной малярии с длительной инкубацией среди населения тяжелых очагов этой формы малярии - предэпидемическая химиопрофилактика.

Общественная (эпидемиологическая) химиопрофилактика (use of drugs to prevent transmission) - назначение гамотрропных препаратов в период сезона передачи малярии в целях предотвращения возможности заражения комаров. Она проводится в отношении лиц, в крови которых имеются (или могут появиться) гамонты.

Общественная химиопрофилактика направлена на защиту от малярии не лица, принимающего препарат, а коллектива. В настоящее время проведение общественной химиопрофилактики каксамостоятсльногомероприятия резко сократилось. Эффект общественной химиопрофилактики достигается при проведении радикального лечения, если гамотропные препараты назначаются с самого начала лечения,

Личная и общественная химиопрофилактика могут проводиться в отношении отдельных лиц - индивидуально, или организованно в отношении определенных групп - массовая химиопрофилактика.

Применение лекарственной соли . В связи с трудностями регулярной раздачи противомалярийных препаратов населению на обширных территориях в некоторых странах (Бразилия, Западный Ириан, Камбоджа и ряд других) были проведены широкие опыты добавления препаратов (пириметамина, хлорохина и амодиахина) к пищевой соли; обычная пищевая соль из употребления населением изымалась.

Удлинение срока циркуляции в крови противомалярийных препаратов. Ввиду трудностей, возникающих в связи с необходимостью частого назначения препарата для личной химиопрофилактики и радикального излечения, ведутся поиски препаратов пролонгированного действия. Такое действие может быть достигнуто следующими путями: задержкой разрушения препарата, замедлением его выделения из организма или созданием депо, из которого происходит длительное всасывание препарата.

Химиопрофилактика малярии – эффективное и обязательное мероприятие, которое должен проходить каждый, кто отправляется в Африку или Индию. Ведь именно в этих странах очень высокий риск заражения. А в отдельных регионах и вовсе бушуют эпидемии. Как проводится такая профилактика, и чем грозит ее игнорирование?

Цели химиопрофилактики

Химиопрофилактика преследует несколько целей:

• укрепление общего иммунитета;
• создание в организме антител для увеличения его невосприимчивости к вирусу;
• предупреждение осложнений на фоне малярии;
• существенное снижение риска летального исхода (т.е. если даже после химиопрофилактики человек заболеет, то при адекватном лечении он скоро поправится);
• профилактика отдаленных рецидивов (проводится людям, которые уже однажды переболели малярией. Позволяет избежать повторного заболевания).

Конечно, малярия сегодня лечится и вполне результативно. Но не стоит уповать на это, потому что есть несколько подводных камней. Во-первых, для успешного лечения начать его нужно сразу после появления первых симптомов. В странах Африки и Индии вряд ли сумеют оказать должную медицинскую помощь европейцу или россиянину. А перелет с температурой под 40 не каждый сможет перенести.

Во-вторых, даже после выздоровления в организме пациента могут остаться штаммы вируса. А, значит, человек будет являться носителем инфекции. В-третьих, играет роль иммунитет: малярия переносится всеми по-разному. Здоровый и крупный мужчина, может быть, пострадает немного меньше, а вот ребенок или худощавая женщина будут сильно мучиться. И 1% летальных исходов все-таки нельзя упускать из вида. Поэтому целесообразно будет пройти курс химиопрофилактики и только потом отправляться в экзотическое путешествие.

Любопытно! В 2007 году был утвержден Всемирный день борьбы с малярией. Он приходится на 25 апреля.

Виды химиопрофилактики

Профилактика малярии – это целая система, направленная на осуществление эпидемиологического надзора за собственным здоровьем, а также здоровьем окружающих. Так, выделяют два вида химиопрофилактики – личную (индивидуальную) и массовую.

Личная

Сюда относится прием противомалярийных препаратов, которые способны предупредить заражение после попадания в организм вируса. Личную химиопрофилактику обязательно должны проводить туристы, планирующие путешествие в регионы с высоким эпидемиологическим порогом.

К мерам личной профилактики малярии можно отнести и отказ от посещения заведомо опасного места в пользу страны с отсутствием эпидемии на данный момент или вообще. Также индивидуальная профилактика предполагает соблюдение простейших правил: применение репеллентов, ношение закрытой глухой одежды, избегание выходов на улицу после 17:00, когда у малярийных комаров начинается пик атаки.

Прием химиопрепаратов начинают примерно за неделю до поездки. Также лекарства даются человеку с собой, чтобы он мог продолжать профилактику, находясь на месте. По возвращению профилактические мероприятия продолжаются еще в течение 4-6 недель, чтобы при наличии факта заражения вирус малярии не успел активизироваться. Если же симптомы уже появляются, тактика пересматривается, и на место химиопрофилактики приходит лечение.

Массовая

Массовая химиопрофилактика направлена на предотвращение заражения малярией людей, находящихся в зоне поражения. Чаще она проводится непосредственно в эпидемиологически опасных регионах. Некоторые люди из России или Европы едут в Африку или Индию именно с целью профилактики или лечения от малярии местных жителей либо составов воинских подразделений.

К массовой профилактике относится также особенно тщательное медицинское наблюдение за человеком, недавно прибывшим из потенциально опасных мест. Он регулярно посещает инфекциониста, сдает кровь на анализы; его временно отстраняют от донорства.

Какие используются препараты

Хлорохин

Действующим веществом являются соли хлорохина фосфата. Коммерческих названий много, но одно из самых распространенных и применяемых – таблетки Делагил. Их начинают принимать за 2 недели до посещения эпидемиологически опасного региона. Дозировку определяет врач. По возвращению из поездки следует возобновить прием Хлорохина еще в течение 6 недель.

Гидроксихлорохин

Коммерческое название – Плаквенил. Это более сильный препарат, чем Хлорохин, потому что здесь присутствует еще и гидроксогруппа, позволяющая проще усваиваться. Принцип приема такой же: за 2 недели до поездки и в течение 6 недель по возвращению.

Пириметамин + Сульфадоксин

Еще одна эффективная комбинация, встречающаяся под торговым наименованием Фансидар. Пириметамин и сульфадоксин принимаются в сочетании с хлорохином, что является отличной химиопрофилактикой против легкой формы тропической малярии. Также таблетки Фансидар рекомендуется иметь при себе, находясь в путешествии, и при появлении первых симптомов (повышение температуры, слабость) – сразу принимать препарат.

Атовакуон-прогуанил

Суспензия или таблетки под названием Малярон (Malarone). Сильное средство, которое применяется за 2-3 дня до поездки, затем ежедневно до тех пор, пока не пройдет неделя после возвращения.

Примахина дифосфат

Или просто Примахин. Подходит для превентивной профилактики и лечения малярии, т.е. для предотвращения развития заболевания у людей, которые прибыли из зоны заражения и не проводили предварительную химиопрофилактику. Примахин губительно действует на плазмодии, находящиеся на тканевой стадии роста (облачение в капсулу), предотвращая тем самым развитие разных форм малярии (в частности, трехдневной).

Доксициклин

Знакомый многим антибиотик, который тоже применяется для профилактики малярии. Тактика приема стандартна: за 2 дня до поездки, во время пребывания в регионе заражения, 7 дней после возвращения.

Кстати! Одновременно с приемом профилактических препаратов от малярии, рекомендуется пропивать курс пробиотиков для поддержания микрофлоры (например, Линекс).

Медикаментозная химиопрофилактика – один из наиболее надежных методов, позволяющий избежать развития малярии, ее обострения или отдаленных рецидивов. Недостаток ее лишь в побочных эффектах. Одни просто чувствуют легкое недомогание, слабость и тошноту, а другие могут испытывать бессонницу, мучиться диареей и рвотой. Поэтому многие предпочитают рисковать и выбирать для профилактики малярии менее надежные, но более удобные методы: репелленты и глухую одежду.

Малярия - острая протозойная инфекция, вызываемая малярийными плазмодиями, характеризующаяся циклическим рецидивирующим течением со сменой острых лихорадочных приступов и межприступных состояний, гепатоспленомегалией и анемией.

Возбудители малярии человека

P.vivax - вызывает 3-дневную малярию, широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки. P.falciparum - возбудитель тропической малярии, распространен в тех же регионах, а в странах Экваториальной Африки является основным возбудителем. P.malariae - вызывает 4-дневную малярию, а Р.ovale - 3-дневную овале-малярию, ареал его ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи регистрируются на островах Океании и в Таиланде.

Лечение малярии направлено на то, чтобы прервать эритроцитарный цикл развития плазмодия (шизогонию) и, таким образом, купировать острые приступы болезни, уничтожить половые формы (гаметоциты) для прекращения передачи инфекции, воздействовать на "дремлющие" тканевые стадии развития плазмодия в печени для предупреждения отдаленных рецидивов трехдневной и овале-малярии. В зависимости от действия на ту или иную стадию развития возбудителя среди противомалярийных препаратов различают шизотропные (шизонтоциды), которые, в свою очередь, подразделяются на гематошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты, гистошизотропные, активные в отношении тканевых форм плазмодиев в гепатоцитах, и гаметропные препараты, оказывающие эффект в отношении половых форм плазмодия.

Для прекращения острых проявлений малярии назначают гематошизотропные препараты ().

Таблица 1. Лечение неосложненной малярии

Препарат	Схема применения		Длительность курса (дни)	Возбудитель	Резистентность возбудителя
	первая доза	последующие дозы
Хлорохин	10 мг/кг (основания)	5 мг/кг	3	P.vivax P.ovale P.malariae	У P.vivax снижена чувствительность в Новой Гвинее, Индонезии, Мьянме (Бирме), Вануату
Пириметамин/ сульфадоксин	0,075 г + 1,5 г	--	1	P.falciparum	Юго-Восточная Азия, Африка, Южная Америка
Хинин	10 мг/кг (основания)	10 мг/кг каждые 8-12 ч	7-10	P.falciparum	Умеренная устойчивость в странах Юго-Восточной Азии
Хинин + доксициклин	10 мг/кг 1,5 мг/кг	10 мг/кг 1,5 мг/кг	10 7	P.falciparum
Мефлохин	15-25 мг/кг (в 1-2 приема)	--	1	P.falciparum	Таиланд, Камбожда
Галофантрин	8 мг/кг	2 приема по 8 мг/кг через 6 ч 1,6 мг/кг/сут	1	P.falciparum	Перекрестная устойчивость с мефлохином
Артеметер	3,2 мг/кг		7	P.falciparum
Артесунат	4 мг/кг	2 мг/кг/сут	7	P.falciparum

С целью радикального излечения (предупреждения рецидивов) при малярии, вызванной P.vivax или P.ovale , по окончании курса хлорохина применяют гистошизотропный препарат примахин . Его применяют по 0,25 мг/кг/сут (основания) в течение 2 нед. В качестве гаметотропного препарата примахин назначают в той же дозе, но в течение 3-5 дней. Штаммы P.vivax , резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 3 нед. При использовании примахина возможно развитие внутрисосудистого гемолиза у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. Таким пациентам при необходимости можно применять альтернативную схему лечения примахином - 0,75 мг/кг/сут один раз в неделю в течение 2 мес.

В связи с чрезвычайно широким распространением устойчивых к хлорохину и некоторым другим противомалярийным препаратам штаммов P.falciparum , практически во всех эндемичных зонах в случаях нетяжелого течения тропической малярии и отсутствии прогностически неблагоприятных признаков препаратами выбора являются мефлохин , производные артемизинина (артеметер, артесунат) или галофантрин .

Нередко у пациентов во время приема пероральных противомалярийных препаратов возникает рвота. В таких случаях, если рвота развилась менее чем через 30 мин после приема препарата, повторно применяют ту же дозу. Если же после приема прошло 30-60 мин, то дополнительно пациент принимает еще половину дозы этого ЛС.

При тяжелом и осложненном течении малярии пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ. Этиотропную терапию у них проводят парентеральным введением препаратов.

Средством выбора для лечения тяжелой тропической малярии остается хинин , который применяют в/в в дозе 20 мг/кг/сут в 2-3 введения с интервалом 8-12 ч. Суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г. Во избежание осложнений обязательным правилом является значительное разведение (в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида) и очень медленное введение, в течение 2-4 ч. В/в введение хинина проводят до выхода пациента из тяжелого состояния, после чего курс химиотерапии завершается путем перорального применения хинина .

Существуют две схемы лечения тяжелой тропической малярии хинином :

• 1-я - предусматривает первоначальное введение ударной дозы препарата, обеспечивающей его высокую концентрацию в крови - 15-20 мг/кг основания вводят в/в в течение 4 ч, далее применяют поддерживающие дозы - 7-10 мг/кг каждые 8-12 ч до возможности перевода пациента на пероральный препарат.
• 2-я - 7-10 мг/кг основания вводят в/в в течение 30 мин, после чего в течение 4 ч вводят еще 10 мг/кг. В последующие дни продолжают в/в введение препарата из расчета 7-10 мг/кг каждые 8 ч до возможности перевода на пероральный прием. Перед назначением этих схем необходимо убедиться, что в течение последних суток пациент не принимал хинин , хинидин или мефлохин .

Поскольку лечение одним только хинином не обеспечивает радикального излечивания малярии (хинин сохраняется в крови только несколько часов; длительное его применение нередко приводит к развитию НР), после улучшения состояния пациента проводят курс лечения хлорохином . А если имеется подозрение на хлорохиноустойчивость, то назначают пириметамин/сульфадоксин , мефлохин , тетрациклин или доксициклин .

Ввиду того, что в некоторых регионах, в частности в Юго-Восточной Азии, отмечается резистентность P.falciparum и к хинину , там при тяжелой тропической малярии применяют производные артемизинина для парентерального введения (артеметер, артесунат) в течение 3-5 дней до возможности перехода на пероральный прием противомалярийного препарата.

Терапия почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общепринятым принципам. При развитии гемоглобинурийной лихорадки необходимо отменить хинин или другие препараты, вызвавшие внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, и заменить другим гематошизотропным средством. При церебральной малярии рекомендуется воздержаться от применения глюкокортикоидов, НПВС, гепарина, адреналина, низкомолекулярного декстрана, циклоспорина А, гипербарической оксигенации. При отеке легких вследствие избыточной гидратации следует прекратить инфузионную терапию.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Препаратом выбора для лечения малярии у беременных является хинин , действующий на большинство штаммов плазмодия, и при парентеральном введении оказывающий достаточно быстрое действие на возбудителя. При использовании у беременных не рекомендуется применять хинин в дозе более 1,0 г/сут. Для лечения неосложненной тропической малярии у беременных, за исключением I триместра, можно использовать мефлохин .

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ

Различают индивидуальную (личную), групповую и массовую химиопрофилактику. По срокам проведения - краткосрочную (во время пребывания в очаге малярии), сезонную (весь период передачи малярии) и межсезонную (всесезонную).

Личная химиопрофилактика малярии проводится всем людям, выезжающим в эндемичные очаги. В зависимости от интенсивности передачи в конкретном очаге и чувствительности малярийных плазмодиев, в настоящее время для личной химиопрофилактики применяют мефлохин , хлорохин (иногда в сочетании с прогуанилом) и доксициклин ().

Таблица 2. Личная химиопрофилактика малярии

Препарат	Режим дозирования		Очаги, в которых рекомендуется применение
	взрослые	дети
Мефлохин	0,25 г/нед	масса тела 15-45 кг - 5 мг/кг/нед (при массе менее 15 кг не применяется)	Очаги тропической малярии с устойчивостью P.falciparum к хлорохину
Хлорохин + прогуанил	0,3 г/нед 0,2 г/сут	5 мг/кг/нед 3 мг/кг/сут	Очаги 3-дневной и тропической малярии без устойчивости к хлорохину
Хлорохин	0,3 г/нед	5 мг/кг/нед	Очаги 3-дневной малярии
Доксициклин	0,1 г/сут	Старше 8 лет - 1,5 мг/кг/сут (до 8 лет не применяется)	Очаги с полирезистентностью P.falciparum

Следует учитывать, что абсолютно эффективных и безопасных противомалярийных препаратов нет. Для достижения необходимой концентрации препарата в крови к моменту заражения и выявления возможных НР рекомендуется начинать его принимать заранее: мефлохин - за 2 нед, хлорохин - за 1 нед, прогуанил и доксициклин - за 1 день до выезда в эндемичную по малярии страну. ЛС принимают в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес. При плохой переносимости ЛС следует заменить его другим, не прекращая профилактику. После выезда из эндемичной страны ЛС продолжают принимать еще в течение 4 нед в той же дозе.

Химиопрофилактику малярии у беременных в I триместре проводят хлорохином в сочетании с прогуанилом , заменяя их последующие два триместра мефлохином .

АМЕБИАЗ

Амебиаз - инфекция, вызываемая Entamoebа histolytica , характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, наклонностью к хроническому рецидивирующему течению и возможностью развития внекишечных осложнений в виде абсцессов печени и других органов.

Выбор антимикробных препаратов

Препаратами выбора для лечения инвазивного амебиаза являются тканевые амебициды из группы нитроимидазолов : метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол. Их используют для лечения как кишечного амебиаза, так и абсцессов любой локализации. Нитроимидазолы хорошо всасываются в ЖКТ и, как правило, их применяют внутрь. В/в введение метронидазола используют у тяжелых больных при невозможности перорального приема.

Альтернативные препараты. Для лечения инвазивного амебиаза и, прежде всего, амебных абсцессов печени, можно использовать также эметина гидрохлорид (за рубежом используется дегидроэметина дигидрохлорид) и хлорохин . Из-за возможности развития тяжелых НР, в первую очередь кардиотоксического эффекта, эметин и дегидроэметин являются препаратами резерва, которые рекомендуется назначать пациентам с обширными абсцессами, а также при неэффективности нитроимидазолов . Хлорохин применяют в сочетании с дегидроэметином при лечении амебных абсцессов печени.

Для лечения неинвазивного амебиаза (бессимптомных носителей) используют просветные амебициды - этофамид , дилоксанида фуроат , паромомицин (). Кроме того, их рекомендуется применять после завершения курса лечения тканевыми амебицидами для элиминации амеб, оставшихся в кишечнике, и с целью профилактики рецидивов.

Таблица 3. Лечение амебиаза

Препарат	Режим дозирования
	кишечный амебиаз	внекишечный амебиаз (абсцесс печени и других органов)	Неинвазивный амебиаз (носительство)
Метронидазол		30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней
Тинидазол
Орнидазол	30 мг/кг каждые 24 ч в течение 3 дней	30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-10 дней
Секнидазол	30 мг/кг каждые 24 ч в течение 3 дней	30 мг/кг каждые 24 ч в течение 5-10 дней
Хлорохин		0,6 г/cут (основания) в течение 2 дней, далее 0,3 г/сут в течение 2-3 нед
Этофамид			20 мг/кг/сут в 2 приема в течение 5-7 дней
Паромомицин			25-30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7-10 дней
Дилоксанида фуроат			0,5 г каждые 6-8 ч в течение 10 дней
Эметин Дегидроэметин	1 мг/кг/сут (эметин - не более 60 мг/сут, дегидроэметин - не более 90 мг/сут)	1 мг/кг/сут (эметин - не более 60 мг/сут, дегидроэметин - не более 90 мг)

ЛЯМБЛИОЗ

Лямблиоз (гиардиоз) - протозойная инфекция, вызываемая Giardia lamblia , протекающая с функциональными расстройствами кишечника, но чаще как бессимптомное носительство.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: метронидазол взрослым по 0,25 г каждые 8 ч (во время еды), детям - 15 мг/кг/сут в 3 приема. Длительность курса - 5-7 дней. Другой режим приема у взрослых: 2,0 г в один прием в течение 3 дней или по 0,5 г/сут в течение 10 дней.

Альтернативный препарат: тинидазол - 2,0 г однократно.

КРИПТОСПОРИДИОЗ

Криптоспоридиоз - инфекция, вызываемая простейшими семейства Cryptosporididae , протекающая с поражением слизистых оболочек пищеварительной системы, сопровождающаяся диареей. У людей с нормальным иммунитетом заболевание завершается самоизлечением, в то время как у пациентов с иммунодефицитом развиваются профузная диарея, обезвоживание, синдром мальаборбции, потеря массы тела.

Выбор антимикробных препаратов

У пациентов без нарушений иммунитета проводится только патогенетическая терапия, прежде всего для коррекции водно-электролитных нарушений. Используются стандартные глюкозо-солевые растворы для перорального применения и растворы для в/в введения.

У больных СПИДом необходимо применение всего комплекса медикаментозных средств, включающего антиретровирусные. Проводят пероральную и в/в регидратацию, при необходимости используют парентеральное питание.

Эффективных этиотропных средств для лечения криптоспоридиоза нет.

Препараты выбора: паромомицин (мономицин) внутрь по 0,5 г каждые 6 ч в течение 2 нед и более. При рецидиве курс терапии повторяют.

Альтернативные препараты: у отдельных пациентов некоторый положительный эффект был получен при применении макролидов (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин).

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз - инфекция, вызываемая простейшими Toxoplasma gondii , характеризующаяся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В большинстве случаев в результате инфицирования токсоплазмами развивается бессимптомное носительство. Наиболее тяжелые формы поражений органов и систем развиваются у пациентов с иммунодефицитом (СПИД и др.).

Выбор антимикробных препаратов

Лечение наиболее эффективно в острой фазе заболевания. При хроническом токсоплазмозе эффективность снижается, так как используемые препараты слабо воздействуют на эндозоиты (брадизоиты), находящиеся в тканевых цистах.кларитромицин с сульфаниламидами , также под прикрытием фолиевой кислоты. Терапию проводят в течение нескольких месяцев.

ЛЕЙШМАНИОЗ

Лейшманиозы - группа трансмиссивных протозойных инфекций человека и животных, передающихся москитами; характеризуются ограниченными поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием (кожный лейшманиоз) или поражением внутренних органов, лихорадкой, спленомегалией, анемией, лейкопенией (висцеральный лейшманиоз).

Основные возбудители

Кожный лейшманиоз Старого Света вызывают Leishmania tropica (L.tropica minor ), L.major (L.tropica major ), L.aethiopica ; Нового Света - L.mexicana, L.braziliensis, L.peruviana .

Возбудителем висцерального лейшманиоза является L.donovani , подвиды которого (L.donovani donovani, L.donovani chagasi ) вызывают различные клинико-эпидемиологические варианты инфекции.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: для специфического лечения кожного лейшманиоза, вызыванного L.tropica, L.major, L.mexicana, L.peruviana - меглюмина антимонат (соединение 5-валентной сурьмы). Лечение проводят путем местного введения препарата в концентрации Sb 85 мг/мл: плотно инфильтрируют участок поражения, производят 1-3 инъекции с интервалом 1-2 дня.

Препаратом выбора для лечения больных висцеральным лейшманиозом является меглюмина антимонат , который применяют в виде в/м инъекций из расчета 20 мг Sb на 1 кг массы тела в сутки, всего 10-15 инъекций; длительность курса лечения варьирует в разных странах.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Малярия, вызванная plasmodium falciparum (B50), Малярия, вызванная plasmodium malariae (B52), Малярия, вызванная plasmodium ovale (B53.0), Малярия, вызванная plasmodium vivax (B51)

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

Малярия (malaria) - группа антропонозных протозойных трансмиссивных инвазий, вызываемых различными видами малярийных плазмодиев, передающихся самками комаров рода Anopheles, характеризующаяся правильно интермиттирующей лихорадкой, анемией, спленогепатомегалией, желтухой, выраженной интоксикацией во время пароксизмов, злокачественным течением при тропической малярии и развитием отдаленных (экзоэритроцитарных) рецидивов при малярии- vivax при отсутствии радикального лечения .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Тропическая малярия

Код протокола:

Код (ы) МКБ- 10:

В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax (B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ - глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ- искусственная вентиляция легких
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОПН - острая почечная недостаточность
СМЖ - спинномозговая жидкость
ЦВД - центральное венозное давление

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Классификация

Клиническая классификация

I. По этиологии:

Малярия, вызванная P. vivax (vivax-малярия, трехдневная малярия);

Малярия, вызванная P. ovale (ovale-малярия);

Малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия);

Малярия, вызванная P. malariae (четырехдневная малярия);

Малярия- микст (смешанная, с указанием возбудителей).

II. По эпидемиологии:

Завозной - случай заражения за пределами данной территории (страны);

Вторичный от завозного - случай, источником которого послужил завозной случай;

Местный - случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи;

Рецидивный - случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне.

III. По механизму передачи инфекции:

Трансмиссивная (через укус комара);

Прививная (шизонтная) (через кровь).

IV. По клиническим проявлениям:

Трехдневная (vivax - малярия, ovale - малярия и тропическая малярия);

Четырехдневная: (malariae - малярия).

V. По выраженности клинических проявлении:
. клинически выраженная (типичная);

VI. По тяжести:

Легкая;

Среднетяжелая;

Тяжелая;

Крайне тяжелая.

VII. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии :
. неосложненная;
. осложненная:

Церебральная форма (малярийная кома);

Инфекционно-токсический шок (малярийный алгид);

Гемоглобинурийная лихорадка;

Острый отек легких

Нефротический синдром

Разрыв селезенки

ДВС-синдром

VIII. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:

Резистентная

Не резистентная

IX. По течению:

Первичная (начальный период, период разгара, период реконвалесценции);

Повторная;

Рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние - до 2 мес. и поздние - после 2 мес.)

X. По сочетанности с другими заболеваниями:

Малярия + соматическое заболевание;

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевина, креатинин);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи (моча на желчные пигменты);

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин);

УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Биохимический анализ крови (электролиты крови - калий, определение уровня РО2, РСО2);

Коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III в крови).

ИФА на маркеры вирусных гепатитов;

Спинномозговая пункция (при развитии малярийной комы);

Измерение суточного диуреза;

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на бронхит, пневмонию);

ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч. эпидемиологического;

Физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы:

Характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение;

Интоксикация: головная боль, слабость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, боли в пояснице, при тяжелом течении: головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул;

В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.

Анамнез:

Острое начало;

Течение заболевания:

В начальный период: инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39С); в период разгара: правильно перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка через 48 часов при трехдневной и 72 часа при четырехдневной малярии;

Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений (без приема жаропонижающих препаратов);

Указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);

Нарушение схемы лечения малярии (рецидив).

Эпидемиологический анамнез:

Пребывание/укусы комаров в эндемичных по малярии странах в течение последних 3 лет (Приложение 2);

Переливание крови;

Пересадка органов (в эндемичных странах);

Доноры крови, посетившие в течение последних 3-х лет эндемичные по малярии страны;

Использование медицинских инструментов многоразового пользования при нарушении правил асептики и антисептики (группа риска - потребители инъекционных наркотиков);

Заражение плода во время родов вертикальным путем от больной матери;

. «аэропортная» или «багажная» малярия (прибытие зараженных людей/комаров из эндемичных регионов, в том числе «транзитных» пассажиров через крупные транспортные узлы);

Работники международных аэропортов и морских портов;

Физикальное обследование
Во время приступа:

В период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь, акроцианоз;

В период лихорадки: гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа, одышка, тахикардия, гипотония;

Выраженная потливость/профузное потоотделение после критического снижения лихорадки.

После двух-трех приступов обнаруживается:

Бледность кожных покровов;

Желтуха (субиктеричность);

Увеличение селезенки;

Увеличение печени;

При тяжелом течении болезни:

Аускультативно: сухие хрипы в легких при развитии бронхита, пневмонии влажные - при отеке легких;

Умеренный метеоризм;

Жидкий стул;

Олигурия (при развитии ОПН)

Отеки, гипертония (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);

Галлюцинации, бред, судороги, нарушение сознания (при церебральной форме).

Вторичный латентный период: после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных - субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.

Ранние рецидивы (эритроцитарные):

Развиваются через 2 недели - до 2 месяцев после окончания первичных малярийных пароксизмов;

Сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но отсутствует инициальная лихорадка, отмечается более легкое течение и меньшее количество пароксизмов.

Поздние рецидивы (экзоэритроцитарные):

Развиваются через 2 и более месяцев;

Сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.

Малярия у беременных:

Риск тяжелого течения особенно во 2-м и 3-м триместрах;

Частые осложнения в виде отека легких и гипогликемии;

Выраженная анемия, особенно при тропической малярии;

Резкое увеличение селезенки и печени;

Рождение детей с низким весом;

Заражение плода малярией (рождаются слабые, недоразвитые, анемичные дети со значительно увеличенными селезенкой и печенью);

Риск развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода (50%);

Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.

Малярия у детей:

Малярия у грудных детей теряет свои типичные черты;

Приступы болезни выражены мало или отсутствуют;

После озноба, свойственного началу приступа, может возникнуть синюшность, похолодание конечностей;

Нет обильного пота, которым обычно заканчиваются приступы малярии у взрослых;

Мало выражены межприступные периоды, так как температура остается повышенной;

Могут наблюдаться менингеальные явления;

Симптомы менингоэнцефалита (рвота, судороги, тяжелый токсикоз с сердечно-сосудистой недостаточностью);

Нередко кишечная дисфункция;

Быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.

Клиника малярии у детей старшего возраста такая же, как и у взрослых:

Более выраженная интоксикация (головная боль, головокружение);

Кратковременные тонические судороги;

Жидкий стул без патологических примесей;

Умеренная боль в животе, без определенной локализации;

Быстрое развитие анемии (после 2-3 приступов);

Лейкоцитоз в пределах 10,0-15,5х109 г/л;

Трудности дифференциальной диагностики;

Малярию следует предполагать в следующих случаях :

Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе;

Лихорадка в период 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий;

Лихорадка у новорожденного в первые 3 мес. жизни;

Лихорадка неясного генеза;

Спленомегалия неясного генеза;

Анемия неясного генеза;

Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза;

Острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).

Определение тяжелой малярии :
Если у пациента в крови обнаруживаются бесполые формы P. falciparum и нет других причин для одного или более следующих клинических или лабораторных признаков, то можно классифицировать как тяжелую малярию :
клинические данные:

Нарушение сознания, кома

Прострация, общая слабость (пациент не в состоянии ходить или сидеть без помощи)

Анорексия

Генерализованные судороги (более 2 эпизодов в течение 24 часов)

Одышка, респираторный дистресс синдром (респираторный ацидоз)

Циркуляторный коллапс или шок (систолическое АД < 70 мм рт.ст. у взрослых и < 50 мм рт. ст. у детей).

Желтуха в сочетании с проявлениями недостаточности других жизненно важных функций

Гемогобинурия

Спонтанные кровотечения

Отек легких (рентгенологически)

Лабораторные данные:

Гипогликемия (глюкоза крови < 2.2 ммоль/л)

Метаболический ацидоз (бикарбонаты плазмы < 15 ммоль\л)

Тяжелая нормоцитарная анемия (Hb < 50 г/л, гематокрит < 15%)

Гемоглобинурия

Гиперазотемия (> 2%/100 000/мкл в регионах с низким уровнем передачи малярии или > 5% или 250 000/мкл в регионах с стабильной интенсивной передачей малярии)

Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)

Почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).

Лабораторные исследования:
ОАК :

Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз;

Увеличение содержания ретикулоцитов;

Тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тропической малярии);

Увеличение СОЭ;

Снижение гематокрита в зависимости от тяжести заболевания.

ОАМ:

Протеинурия (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);

Цилиндрурия, эритроцитурия (при тропической малярии).

Биохимические анализы крови:

Повышение билирубина за счет непрямого (гемолиз эритроцитов); прямого (при развитии токсического гепатита);

Повышение уровня аминотрансфераз (при развитии токсического гепатита);

Повышение креатинина, остаточного азота, мочевины (при развитии ОПН);

Гипогликемия (интоксикация);

Повышение калия;

Снижение бикарбонатов плазмы < 15 ммоль\л (метаболический ацидоз);

Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).

Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости : спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.

Показания для консультации специалистов:

Консультация реаниматолога (развитие неотложных состояний при тропической малярии (отёк легких, ДВС-синдром, ОПН, острая печеночная недостаточность, отёк мозга, малярийная кома);

Консультация невролога (при развитии симптомов поражения нервной системы, малярийная кома);

Консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отёке мозга, при тропической малярии);

Консультация уролога и/или нефролога (при развитии нефротического синдрома при четырехдневной малярии, ОПН - при тропической малярии);

Консультация гематолога (при анемии тяжелой степени);

Консультация акушера-гинеколога (беременные);

Консультация хирурга (при развитии симптомов «острого живота»).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1 . Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии

Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии

Нозология\ критерии	Начало	Тип температурной кривой	Наличие периода апирексии между приступами	Патология со стороны внутренних органов и их сочетание	Гемограмма	Верификация диагноза
Малярия	Острое	интермитти- рующий	есть	Гепатомегалия спленомегалия	Анемия, лейкопения	Обнаружение плазмодий малярии при микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови
Брюшной тиф	Постепенное, реже-острое	постоянный	нет	Розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области	Лейкопения, анэозинофи- лия, палочкоядер- ный сдвиг	Гемокультура, уринокультура, копрокультура, Билиокультура, РНГА с брюшнотифоз- ным антигеном с нарастанием титров более 2 раз
Бруцеллез острый	Острое	ремитти- рующий	нет	Суставной синдром, невралгии, невриты, орхит	Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ	Гемокультура, реакция Райта, реакция Хеддльсона, ИФА, ПЦР
Лептоспироз	Острое	ремитти- рующий	нет	Выраженные боли в икроножных мышцах, поясничной области, поражение почек, печени, нервной системы	лейкоцитоз	Микроскопия в темном поле
Грипп	Острое	ремитти- рующий	нет	Трахеит Пневмония (вирусная)	лейкопения	РИФ, ИФА ПЦР
Лейшманиоз висцеральный	Постепенное, Реже-острое	Волнообраз- ный (ундулирую- щий)	нет	Гипофункция надпочечников, потеря веса, периаднит, гепато-спленомегалия	Анэозинофи- лия, нейтропения со сдвиглм влево до миелоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, агранулоцитоз	Микроскопия пунктата костного мозга
Сепсис острый	Острое	Интермитти- рующий, ремитти- рующий, гектический	нет	Наличие трех и более очагов	Лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов ТЗН анемия	Положитель- ная гемокультура

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Купирование острых клинических проявлений;

Радикальное излечение;

Предупреждение заражения комаров.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим:

Полупостельный (малярия без осложнений);

Постельный (при развитии осложнений).

Диета (легкоусвояемая);

Диета №5

Диета №7 (при развитии нефротического синдрома).

Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.

Медикаментозное лечение:

Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) :

. Купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом

Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей :

Возраст больного	Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг
	0-3 мес.	4-11 мес.	1-2 года	3-4 года	5-7 лет	8-10 лет	11-13 лет	14лет
Вес больного (кг)	5-6	7-10	11-14	15-18	19-24	25-35	36-50	50
1-й день	0,5	0,5	1	1	1,5	2,5	3	4
2-й день	0,25	0,5	1	1	1,5	2,5	3	4
3-й день	0,25	0,25	0,5	1	1	1	2	2

Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.

Радикальное излечение vivax- и ovale-малярии и радикальная химиопрофилактика vivax-малярии с длительной инкубацией:

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым и 300 мкг∕кг∕сут основания детям per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).
Если пациент прибыл из стран Океании и Юго-Восточной Азии, доза примахина - 0,5 мг / кг массы тела.
Для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, резистентной к примахину (штаммы Chesson) длительность курса примахином в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При тропической малярии назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты.
При легкой или умеренной степени дефицита G6PD примахин в дозе 0,75 мг база / кг массы тела следует применять один раз в неделю в течение 8 недель. При тяжелой недостаточности G6PD примахин противопоказан.
Сокращение курса лечения примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.
Препарат должен быть употреблен больным в присутствии медицинского персонала по принципу «в рот больному».

Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) - 17 дней (3+14).

Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц :
Мефлохин Mefloquine
- 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
- 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова - Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину: 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).

Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину (в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):

. Купирование острых клинических проявлений

Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.

Для детей
- до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

Лечения тропической малярии, устойчивой к хинину:
Основной стратегией ВОЗ в лечении данной формы малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной. Наилучшим имеющимся лечением, особенно в случае малярии P. falciparum, является основанная на артемизинин комбинированная терапия (АКТ) . артемизинин (Artemisinin) (экстракт полыни) и его производные:

Для взрослых:

1) артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с доксициклином (3,5 мг / кг один раз в день) или клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.

2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.

Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
- в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.

Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.

Для взрослых первоначальную дозу хинина можно вводить двумя способами:

Хинин*, Quinine. 7 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 30 мин., затем 10 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 4 часов (суточная доза 17 мг соли/кг в течение 4,5 часов);

Хинин*, Quinine. 20 мг соли/кг на 0,9% растворе натрия хлорида (10 мл/кг) внутривенно в течение 4 часов.

Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения - 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.

Для детей:

Терапия первой линии - Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней

Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).

Альтернативная терапия (при отсутствии эффекта рекомендуется):
Для взрослых:

Артесунат* 2,4 мг/кг в/в (60 мг в ампуле растворяют в 0,6 мл 5% бикарбоната натрия, затем в 5 мл 5% глюкозы немедленно вводится в/в струйно). Затем по 1,2 мг/кг - 1 раз в день через 12 -24 ч. в течение 6 дней.

Затем мефлохин 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.

Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг, можно вводить внутримышечно с последующим инъекциями в дозе 1,2 мг/кг через 12 и 24 часа, а затем 1,2 мг/кг ежедневно в течение 6 дней. Если больной может проглотить лекарство, дневная доза может быть дана перорально.

Затем мефлохин* 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.

Для детей:
. Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).

Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными .

При развитии гемоглобинурийной лихорадки (массивный внутрисосудистый гемолиз в результате интенсивной инвазии или применения некоторых противомалярийных препаратов - хинин, примахин, у лиц с дефицитом Г6ФДГ) отменяют препарат, вызвавший гемолиз.

Лечение рецидивной малярии проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.

Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.

Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.

Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:

Дезинтоксикационная терапия - парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы, трисоль, Рингера раствор под контролем ЦВД;

При гипогликемии менее 2,2 ммоль\л - 40% раствора декстрозы;

Оксигенотерапия;

При развитии уремического синдрома: некорригируемая олигурия более 48 часов, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и др. признаки уремии - гемодиализ;

При тяжелой анемии (снижении гематокрита до 15-20%) - переливание эритроцитарной массы или цельной крови;

При развитии гемоглобинурийной лихорадки - преднизолон 1-2 мг\кг в сутки, внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней;

При гипертермии выше 38,5С: для детей - парацетомол (ацетаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа (перорально или в виде суппозиториев);

При развитии септицемии - антибиотики широкого спектра действия Цефтриаксон в\м или в\в

При развитии ДВС- витамин К, СЗП

Пи судорожном синдроме - диазепам 10 мг/2 мл в\м

При развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром - по протоколу лечения неотложных состояний).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine, CQ) (форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания)

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate,PQ) (форма выпуска: таблетки по 3 мг и 9 мг)

Хинин* (дигидрохлорид) (форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 1 мл 50% раствора).

Клиндамицин (форма выпуска: желатиновые капсулы по 75 мг -для детей, 300 мг и 150 мг - для взрослых)

Доксициклин (форма выпуска: капсулы по 100 мг)

Мефлохин* (форма выпуска: таблетки по 250 мг основания)

Артесунат* (AS) (форма выпуска: таблетка по 50 мг, 200 мг, ампулы для внутримышечных и внутривенных инъекции по 60 мг и растворитель: ампулы с 5% бикарбонатом соды)

Примечание: * - препараты, закупаемые в рамках разового ввоза.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл

Раствор декстрозы 5% - 400,0;

Раствор декстрозы 40% - 20,0;

Раствор бикарбоната натрия 5%

Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл

Трисоль раствор для инфузий 200 и 400 мл

Свежезамороженная плазма (СЗП)

Парацетамол таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г

Витамин К, ампулы 1% - 1,0 мл

Цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1г, 2г;

Преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл;

Фуросемид, ампулы 10мг/мл по 2,0 мл.

Диазепам, ампулы 10 мг/2 мл

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома - по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:

Спленэктомия.

Показания к операции:

Разрыв селезенки.

Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики - воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда .

Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии (Приложение 5).

Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.

Меры первичной профилактики:

Установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).

Меры по своевременному выявлению малярии :
Обследование методом микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови следующего контингента:
- лиц, прибывших из эндемичных по малярии территорий и посетивших эндемичные территории в течение последних трех лет: при постановке на учет или по клиническим показаниям при появлении любых из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия (Приложение 2);
- больных, лихорадящих в течение трех дней в эпидемический сезон по малярии и в течение пяти дней в остальное время года;

Больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
- реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
- лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
- доноров перед сдачей крови.

Дальнейшее ведение

Условия выписки :
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Отсутствие клинических проявлении малярии;

Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.

Информация

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, внештатный инфекционист МЗСР РК

2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»

3) Ихамбаева Айнур Ныгымановна - АО «Медицинский университет Астана» врач - клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии

Указание на отсутствие конфликтов интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион	Страна
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка
Африка	Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Коморские Острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР
Центральная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор

Приложение 2

Лабораторная диагностика малярии

При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.

Препараты крови от лиц с подозрением на малярию исследуют в клинико-диагностической лаборатории медицинской организации с подтверждением результата исследования в территориальной организации санэпидслужбы. Все положительные и 10 % от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в территориальную организацию санэпидслужбы, а те, в свою очередь - в вышестоящую организацию санэпидслужбы .

2. По экстренным показаниям: быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (достоинства - простота и скорость получения результата через 5—15 минут и не требуют использования микроскопа, недостаток - чувствительность и специфичность ниже микроскопического метода, высокая стоимость). Исследуемый материал- кровь (сывортока/плазма) .

Приложение 3.

Лекарственные препараты для лечения малярии

Доксициклина гидрохлорид, Doxycycline (Вибрамицин) - антибиотик, полусинтетическое производное окситетрациклина. Выпускается фирмой «Pfizer», химфармкомбинатом «Акрихин» ОАО. Желтый кристаллический порошок. Медленно растворяется в воде. Быстро всасывается и медленно выделяется из организма. Хорошо проникает в органы и ткани, слабо в спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Назначают взрослым и детям старше 8 лет.
Показания: тропическая хлорохин-резистентная малярия, амебиаз, диентамебиаз.
Предосторожности: очень осторожно назначают больным с заболеваниями почек и печени, т.к. возможна кумуляция препарата.
Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические кожные реакции, отек Квинке и др., отложение препарата в зубной эмали и дентине, кандидоз.
Форма выпуска: в желатиновых капсулах по 50 и 100 мг.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Клиндамицин (Clindamycin) препарат из группы антибиотиков - линкозамидов, обладает широким спектром действия, бактериостатик, связывается с 50S субъединицей рибосомы и ингибирует синтез белка в микроорганизмах.

Побочные действия: диспептические явления, эзофагит, желтуха, нарушение функции печени и почек, гипотония, тромбофлебит, псевдомембранозный колит, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, аллергические реакции; макулопапулезная сыпь, крапивница, зуд.

Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные нарушения функции печени и почек.

Форма выпуска: капсулы желатиновые 150 мг.

Условия хранения: при температуре 15-25 °C.

Мефлохин, Mefloquine (Лариам) - 4-хинолин-метанол, антипротозойный препарат, структурно близок к хинину. Выпускается фирмой «Roche».
Является активным гемашизонтоцидным препаратом при всех формах малярии, включая тропическую, устойчивую к хлорохину и комбинации пириметамина-сульфаниламида. Непригоден для парентерального применения, хорошо всасывается в ЖКТ. Серьезное преимущество - назначение однократной дозы препарата, принимаемой предпочтительно в два приема.
Побочные действия: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия, синусовая брадикардия и аритмия, сыпь, кожный зуд, нарушение координации, помутнение зрения, галлюцинации, судороги, острые психозы. Одновременное назначение хинина может усиливать побочные действия мефлохина.
Противопоказания: нельзя лицам, получающим β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нельзя работающим на самолетах, с опасным или тяжелым оборудованием.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг основания, 8 шт. в упаковке.
Хранение: в хорошо закрытых контейнерах, защищенных от влаги.

Примахина дифосфат, Primachinum Diphosphate - антипротозойный препарат, производное метоксихинолина. Мелкокристаллический порошок, ярко-желтого цвета, горького вкуса, растворим в воде.
Примахин и его аналог хиноцид - единственные препараты, обладающие сильным гипнозоитным действием, что делает их незаменимыми при радикальной терапии и радикальном профилактическом лечении трехдневной малярии с длительной инкубацией, оказывают также выраженное гаметоцитоцидное действие на половые клетки Р.falciparum. Применяют во время еды.
Противопоказания: нежелательно назначать беременным, кормящим матерям, а также лицам с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при острых инфекционных заболеваниях, в период обострения ревматизма, при заболеваниях кроветворных органов и почек, стенокардии. Нельзя применять одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.
Побочные действия: боли в животе, диспепсия, боли в сердце, метгемоглобинемия, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (при дефиците Г6ФДГ).
Предосторожности: не назначать примахин одновременно с сульфаниламидами, учитывать возможный дефицит Г6ФДГ.
Форма выпуска: таблетки по 3 и 9 мг.
Хранение: список Б. В банках темного цвета.

Хлорохина хлорид или хлорохина фосфат, (Делагил, Резохин, Маларекс, Арален) - наиболее широко применяемый противомалярийный препарат. Выпускается фирмами «Sanofi» и другими.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок, очень горького вкуса. Легко растворим в воде, очень мало - в спирте.
Показания: основной препарат для лечения и химиопрофилактики лекарственно чувствительной тропической и всех остальных видовых форм малярии. Хорошо всасывается в ЖКТ. Не противопоказан при беременности.
Противопоказания: при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени, поражениях кроветворных органов. Нельзя больным с эпилепсией и псориазом.
Побочные действия: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, анорексия, боли в животе, умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице. Быстрое в/в введение может привести к коллапсу.
Предосторожности: часто проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени, периодически - офтальмологические обследования.
Форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания, порошок, ампулы по 5 мл 5% раствора.
Хранение: список Б, порошок - в хорошо закрытой таре, защищенной от света; таблетки и ампулы - в защищенном от света месте.

Хинин, Quinine (хинина гидрохлорид, хинина сульфат) - противома-лярийный препарат. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень горького вкуса. Легко растворим в воде (хинина гидрохлорид) и спирте. Обладает гемашизонтоцидным действием, выраженным тропизмом к кровяным стадиям, питающимся гемоглобином.
Показания: препарат первой линии для лечения полирезистентной тропической малярии, для парентерального применения у больных с непереносимостью перорального приема препаратов.
Побочные действия: шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, дрожание рук, бессонница. Эритема, крапивница, маточные кровотечения, гемоглобинурийная лихорадка. При в/в введении возможно падение артериального давления или развитие сердечной аритмии. При в/м введении возможно нарушение стерильности.
Предосторожности: нельзя при идиосинкразии к хинину.
Противопоказания: гиперчувствительность, дефицит Г6ФДГ, декомпенсация сердечной деятельности, поздние месяцы беременности.
Формы выпуска: таблетки хинина гидрохлорида по 250 и 500 мг, ампулы хинина дигидрохлорида по 1 мл 50% раствора.
Хранение: в хорошо закрытой таре, защищенной от света.

Правила:

1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Приложение 4

Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам

Страна	Отмечена устойчивость к
	Хлорхину	Мефлохину
Ангола	+	-
Афганистан	+	-
Бангладеш	+	-
Бенин	+	-
Боливия	+	-
Ботсвана	+	-
Бразилия	+	-
Буркина-Фасо	+	-
Бурунди	+	-
Бутан	+	-
Джибути	+	-
Заир	+	-
Замбия	+	-
Зимбабве	+	-
Индия	+	-
Индонезия	+	-
Иран	+	-
Йемен	+	-
Камбоджа	+	+ (в западных провинциях)
Камерун	+	-
Кения	+	+
Китай	+	-
Колумбия	+	-
Коморские Острова	+	-
Кот-д*Ивуар	+	-
Лаос	+	-
Либерия	+	-
Мавритания	+	-
Мадагаскар	+	-
Малави	+	-
Малайзия	+	-
Мали	+	-
Мьянма (бывшая Бирма)	+	-
Мозамбик	+	-
Намибия	+	-
Непал	+	-
Нигер	+	-
Нигерия	+	-
Оман	+	-
Пакистан	+	-
Папуа-Новая Гвинея	+	-
Перу	+	-
Руанда	+	-
Сан - Томе и Принсипи	+	-
Саудовская Аравия	+	-
Свазиленд	+	-
Сенегал	+	-
Соломоновы острова	+	-
Сомали	+	-
Судан	+	-
Суринам	+	-
Сьерра- Леоне	+	-
Таджикистан	+	-
Таиланд	+	+ (пограничные с Мьянмой и Камбоджей районы)
Танзания	+	-
Того	+	-
Уганда	+	-
Филиппины	+	-
Французская Гвиана	+	-
Центрально- Африканская Республика	+	-
Чад	+	-
Шри- Ланка	+	-
Экваториальная Гвинея	+	-
Эритрея	+	-
Эфиопия	+	-
Южная Африка	+	-

Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.

Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств в ближайшие пять лет не появится.

Приложение 5.

Профилактика малярии

Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля. В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.

В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.

1. Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС).

Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.

2. Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия. Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев.

Схемы личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по малярии страны в зависимости от особенностей ситуации в их очагах

Варианты очагов	Препараты	Схемы приема	Типовые страны
Очаги тропической малярии без устойчивости к хлорохину	хлорохин*	300 мг основания (2 таблетки) еженедельно	Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка северо-западнее Панамского Канала
Очаги тропической малярии с устойчивостью к хлорохину	мефлохин*	250 мг основания еженедельно	Тропическая Африка, Бразилия, Колумбия и др.
Очаги с мультире- зистентностью P.falciparum	доксициклин	100 мг (1 таблетка/капсула) ежедневно	пограничные районы Таиланда с Камбоджей и Мьянмой
Очаги трехдневной малярии	Хлорохин*		Турция, Ирак, Сирия, Азербайджан
Очаги трехдневной и лекарственно-чувствительной тропической малярии	Хлорохин*	300 мг основания (2 табл.) еженедельно	Мексика, Центральная Америка, Гаити, Доминиканская республика, Парагвай, Ар-гентина, Таджикистан

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Профилактика малярии в нашей стране направлена на предупреждение заражения граждан, выезжающих в регионы, эндемичные по малярии, проведение охранных мероприятий территории нашей страны от завоза инфекции, своевременное выявление и адекватное лечение больных, наблюдение за излеченными, проведение химиопрофилактики и противорецидивного лечения, осуществление истребительных мероприятий в отношении переносчиков инфекции и проведение мероприятий по защите от укусов комаров.

В перечне мероприятий, направленных на профилактику малярии в нашей стране немаловажное значение имеет санитарно-просветительная работа. В настоящее время создание вакцины от малярии находится на стадии разработки. Однако очевидно, что в случае ее создания она в силу многих причин не будет заменять существующие профилактические меры в отношении малярии.

Ввиду отсутствия должного лечения и системы мер профилактики малярии более чем 100 стран Африки, Азии и Южной Америки сегодня остаются самыми неблагоприятными регионами в отношении малярии.

Рис. 1. На фото малярийный (слева) и немалярийный (справа) комары.

Памятка по профилактике малярии у лиц, выезжающих в опасные регионы

Организации и туристические агентства, командирующие сотрудников и организующих путешествия в страны, эндемичные по малярии, проводят информирование выезжающих по следующим вопросам:

1. возможность заражения малярией;
2. необходимость соблюдения индивидуальных мер защиты от укусов комаров;
3. необходимость проведения химиопрофилактики, эффективной в стране пребывания;
4. знание симптомов заболевания;
5. немедленное обращение за медицинской помощью в случае возникновения приступа лихорадки как во время пребывания в эндемичной стране, так и по возвращению домой;
6. в случае отсутствия в регионе пребывания доврачебной помощи, командируемые обеспечиваются противомалярийными препаратами в курсовой дозе, а при пребывании в эндемичном очаге 6 месяцев должны иметь препараты в количестве 3-х курсовых доз;
7. необходимость приема с профилактической целью противомалярийных препаратов до выезда, в период пребывания в регионе и в течение 4-х недель по приезду. Знать их побочное действие и противопоказания;
8. лица, принимавшие Хлорохин с профилактической целью должны 2 раза в год обследоваться у офтальмолога с целью контроля за состоянием сетчатки глаз.

Противомалярийные препараты, применяемые с профилактической целью, не всегда могут уберечь от малярии. В ряде случаев заболевание может протекать в легкой форме, что может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.

Рис. 2. Защитит от укусов комаров полог над кроватью.

Кто подлежит обследованию на малярию

Обследованию на малярию подлежат:

• Прибывшие из эндемичных районов, температура у которых поднимается выше 37°C в течение 5-и и более дней последние 3 года на фоне недомогания, головной боли, увеличения селезенки и печени, желтушности кожи и склер, анемии.

• Лица, ранее перенесшие малярию, страдающие лихорадкой в течение последних 2-х лет.
• Увеличение печени и селезенки неясного генеза.
• Лица, страдающие лихорадкой в течение последних 3-х месяцев после переливания крови.
• Лица, проживающие в активном очаге или местностях с высоким риском возникновения малярии при любых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой.
• Лица с лихорадкой продолжительностью более 5-и дней неясного генеза.

Рис. 3. Желтушность кожных покровов и склер — признак поражения печени.

Своевременное выявление больных и рациональное лечение

Выписка больных малярией из стационара производится только после отрицательных контрольных исследований образцов крови.

Химиопрофилактика малярии

Химиопрофилактика малярии предполагает прием противомалярийных препаратов здоровыми лицами при их посещении эндемичных регионов. Оптимальная доза лекарственного средства и его регулярный прием обеспечит успех мероприятия.

Рис. 5. Препараты для профилактики малярии.

Общественная профилактика малярии

Общественная профилактика малярии предполагает уничтожение половых форм малярийных плазмодиев в организме больного человека с целью предупреждения заражения насекомых, что препятствует дальнейшему распространению инфекции. Примахин , Хиноцид , Бигумал ь и Плазмоцид являются представителями гамонтотропной группы препаратов, которые применяются вместе с препаратами, влияющими на цикл развития малярийных плазмодиев, проходящий в эритроцитах.

Рис. 6. Женские гаметоциты (половые клетки) P. falciparum под микроскопом.

Уничтожение комаров

Причиной малярии являются малярийные плазмодии, которые попадают в кровь человека через укусы самок комаров рода Anopheles.

• Личная профилактика малярии включает в себя проведение мероприятий по защите от .
• Общественная профилактика включает в себя целый ряд мероприятий, направленных на уничтожение окрыленных форм насекомых в населенных пунктах и в природе, а так же личинок и куколок комаров в местах их выплода с использованием мелиорации и применением инсектицидов.

Окрыленные формы насекомых уничтожаются в природе и в помещениях. В помещениях опыляются потолок, стены и окна порошками или эмульсиями стойких инсектицидов. Обработке подлежат места зимовки комаров: чердаки, подвалы, надворные постройки и скотные дворы.

Борьба с личинками и куколками комаров проводится с помощью авиационной и наземной аппаратуры, которая используется при обработке водоемов и заболоченных мест.

Рис. 7. Перед обработкой все подозрительные водоемы тщательно обследуются.

Уничтожение комаров с использованием инсектицидов

Уничтожаются на всех стадиях своего развития. В местах скопления комаров помещения опыляются или опрыскиваются инсектицидами, для чего используются препараты гексахлоран или ДДТ в виде аэрозолей, эмульсий или порошков. Обработка должна быть тщательной, регулярной и тотальной, что не всегда возможно выполнить. К тому же у комаров часто развивается устойчивость к ДДТ.

В борьбе с комарами используются фосфорорганические соединения: Карбофос, Дифос, Дихлофос, Трифос, Темефос, Малатион.

Виды обработки инсектицидами:

• Сплошная обработка проводится в очагах малярии предыдущего и текущего годов. Обработке подлежат все хозяйственные, нежилые и жилые постройки.
• Барьерная обработка применяется с целью предупреждения залета насекомых с обширных мест их выплода в крупные поселения, для чего обрабатываются дома первого ряда, расположенные на пути лета комаров.
• Выборочная обработка производится в помещениях в местах, где регистрируются случаи малярии.

Рис. 8. Борьба с комарами в прибрежной зоне водоемов.

Рис. 9. Борьба с комарами на водоемах.

Борьба с личинками и куколками комаров

Борьба с личинками комаров проводится с помощью авиационной и наземной аппаратуры. Обработке подлежат водоемы, располагающиеся в радиусе 3 км вокруг пораженного населенного пункта. Перед обработкой все подозрительные водоемы тщательно обследуются.

Для развития личинок и куколок малярийных комаров необходимы особые условия:

• относительно чистый водоем,
• наличие микропланктона для питания,
• достаточное содержание в водоеме растворенного кислорода,
• минимальная засоленность водоема,
• отсутствие сильного течения, волн и ряби на поверхности,
• слабая затененность.

Методы борьбы с личинками и куколками комаров:

• Небольшие водоемы засыпаются землей, другие — подвергаются осушению,
• Крупные водоемы подвергаются очистке и нефтеванию, опрыскиваются ядохимикатами.
• На рисовых полях используется прерывистое орошение — кратковременный спуск воды.
• Используется зоопрофилактика, когда между поселками и местами выплода комаров располагают животноводческие фермы. Кровь животных является хорошей питательной субстанцией для взрослых комаров.
• Применяются биологические методы борьбы с личинками и куколками малярийных комаров в водоемах, используемых для выращивания сельскохозяйственных культур. Например, широко практикуется разведение живородящих рыбок-гамбузий (Gambusia affinis) , которые питаются личинками и куколками комаров.

Рис. 10. Личинка малярийного комара (фото слева) и немалярийного (фото справа).

Рис. 11. На фото рыбки гамбузии. Самка (на фото слева вверху) и самец (на фото слева внизу). На фото справа рыбка гамбузия и личинка комара.

Механическая защита от комаров

Важное место в защите от укусов комаров имеет механическая защита: засетчивание в жилых помещениях дверей, тамбуров, окон и вентиляционных отверстий, применение пологов и занавесок, использование репеллентов.

С наступлением сумерек и до рассвета необходимо надевать одежду, закрывающую руки и ноги, а открытые участки обрабатывать репеллентом. Над кроватью устраивать полог. При ночевке в лесу или поле необходимо сооружать полог из марли. Полог должен иметь нужную длину, чтобы его было удобно подворачивать под матрац.

Одним из способов профилактики малярии является применение инсектицидно-репеллентных препаратов (репелленты отпугивают, инсектициды убивают). Они наносятся на кожу, ими обрабатывают одежду и все защитные приспособления от нападения комаров — противомоскитные сетки, пологи, занавески, наружные стенки палаток и др. Инсектицидно-репеллентными препаратами обрабатываются помещения. Водными эмульсиями пропитываются пологи, изготовленные их марли, кисеи или ткани.

Репелленты выпускаются в виде кремов, мазей, лосьонов, эмульсий и аэрозолей.

Инсектициды остаточного действия подразделяются на синтетические и натуральные (эфирные масла некоторых растений).

Из синтетических репеллентов широко применяются«OFF SMOOTH & DRY», «OFF Экстрим», «Гардекс Экстрим», «Москидоз», «Москитолл Супер актив защита», «Медилис комфорт», «ДЭТА», «ДЭТА Вокко», «Ультратон», «Бибан», «Bayrepel®», «Перметрин», «IR3535» и др.

Рис. 12. Средства от защиты от комаров. Слева направо аэрозоли от комаров «OFF SMOOTH & DRY», «Off экстрим» и «Гардекс Экстрим».

Быстрым и эффективным способом защиты от комаров являются спирали, инсектицидно-репеллентные шнуры, использующиеся на открытом воздухе или хорошо проветриваемых помещениях — беседках, навесах, верандах. Хороший эффект достигается при использовании тлеющего электрофумигатора.

Пиротехнические составы (таблетки, шашки, брикеты) используются для обработки помещений закрытого типа от 15 до 20 м 2 .

Рис. 13. Защитная сетка на окна и двери.

Рис. 14. Полог над кроватью.