Состав аптечки «Анти-СПИД »:

Спирт этиловый 70%

Спиртовой раствор йода 5%

Перчатки (2 пары)

Лейкопластырь (1 катушка)

Бинт в стерильной упаковке (1 шт.)

Ватные шарики или салфетки в стерильной упаковке (20 шт.)

При отсутствии спирта должен быть хлорамин в навеске для приготовления 3% водного раствора (30 г на 1 л воды) для наружного применения – дезинфекции кожных покровов. Допускается применение готовых растворов кожных антисептиков (например, «Велтосепт») при соблюдении сроков годности, указанных на упаковке.

Алгоритм действий в случае аварийной ситуации.

1. В случае пореза или укола предметами, загрязненными кровью, (использованными шприцами) необходимо вымыть руки под проточной водой с мылом, высушить одноразовой салфеткой, обработать 70% спиртом, смазать рану 5% раствором йода, наложить асептическую повязку или заклеить лейкопластырем. При необходимости – надеть напальчник или перчатку.

При загрязнении кожи (поверхности рук) кровью или другими биологическими жидкостями необходимо это место обработать 70% спиртом, обмыть водой с мылом, тщательно высушить одноразовой салфеткой, повторно обработать 70% спиртом или другим антисептиком.

При попадании крови и других биологических жидкостей на слизистую глаз, носа, рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% спиртом, слизистую носа и глаза обильно промыть водой (не тереть!).

При попадании крови и других биологических жидкостей другого человека на одежду: снять одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор (3% хлорамин на 2 часа) или отправить в полиэтиленовой упаковке на камерную дезинфекцию. Кожа под загрязненным местом протирается 70% спиртом, промывается с мылом и повторно протирается спиртом.

Загрязненная обувь протирается 2-х кратно с интервалом 15 минут ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина или другого дезсредства.

2. После аварии необходимо в возможно короткие сроки обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться источником инфекции, и контактировавшее с ним лицо. Для этого необходимо немедленно обратиться в лечебное учреждение: в рабочие дни – в поликлинику МСЧ МВД в г. Орле или в ЦРБ по месту жительства, в выходные дни – в госпиталь МСЧ МВД или дежурное ЛПУ по месту жительства. Это необходимо для назначения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции, которая позволяет пресечь развитие болезни, если начать лечение в первые часы после инфицирования, но не позже 72х часов.

Экстренная профилактика вирусных гепатитов В и С проводится по той же схеме, что и экстренная профилактика ВИЧ-инфекции, но вместо химиопрепаратов назначают при необходимости введение вакцины против гепатита В с иммуноглобулином или без него, что зависит от того, был ли пострадавший ранее вакцинирован. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатита В проводятся всем лицам в возрасте до 56 лет. Средств для специфической профилактики вирусного гепатита С (вакцины) пока еще нет.

Поликлиника МСЧ МВД (пн-пт с 8.00 до 19.00; сб с 9.00 до 12.00)

Регистратура 76-13-96; 72-91-48

Врач-инфекционист 72-91-89 (Антонова Ирина Викторовна)

Госпиталь – приемный покой 72-91-67; 45-85-63; дежурный врач 72-91-56; 72-91-53

ЦГСЭН – начальник 72-91-82 (Ботовалкин Владимир Дмитриевич)

эпидемиолог 72-91-80 (Свинолобова Наталия Юрьевна)

БУЗ «Орловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

адрес: г. Орел, ул. Лескова, 31 (4 – й этаж инфекционного корпуса БУЗ Орловской области «Детская областная клиническая больница им З.И. Круглой»)

Для цитирования: Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия // РМЖ. 2003. №22. С. 1268

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента России, Москва

П невмония относится к числу распространенных заболеваний и занимает 4-5 место в структуре смертности развитых стран. Летальность при пневмониях составляет 2-5%, она возрастает до 15-20% среди лиц пожилого и старческого возраста. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия, и правильное суждение о природе заболевания является решающим при выборе препарата.

Повсеместное распространение получила сугубо прагматическая дифференциация пневмоний на внебольничные, развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные. Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным, потому что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза, а следовательно, и более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Этиологический диагноз, клинические ситуации и их анализ

Внебольничные пневмонии обычно вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильными палочками. В последние годы повысилась эпидемиологическая значимость таких агентов, как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры .

У лиц, находящихся в геронтологических учреждениях или недавно выписанных из больницы, возрастает вероятность пневмоний, вызванных стафилококками и грамотрицательными палочками.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты . Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены через 3-4 дня. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика. Для исключения контаминации мокрота должна откашливаться в стерильную посуду после полоскания полости рта, а посев на среду проводиться в пределах 2 часов после отделения мокроты.

Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Для этиологической расшифровки вирусных, хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний обычно применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), реакции связывания комплемента (РСК) или более современных методик - теста ELISA (выявление специфических антител классов IgM, IgG, IgA к микоплазме и хламидиям). Доказательным является 4-х кратное увеличение титров антител в парных сыворотках (при использовании РСК и РНИФ), или однократное выявление повышенных титров специфических антител класса IgM (тест ELISA). В настоящее время производятся наборы для определения в моче антигенов легионеллы, пневмококка, гемофильной палочки. К сожалению, эти методики экспресс-диагностики являются дорогостоящими.

Принято выделять ряд клинических ситуаций, в которых пневмония чаще вызывается определенными агентами. У лиц молодого возраста , не отягощенных сопутствующими заболеваниями, пневмонии часто вызываются пневмококками, микоплазмой, хламидией. У лиц старше 60 лет при пневмониях из мокроты обычно выделяются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих легочно-сердечных заболеваниях, особенно у страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки ОРВИ настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидия. При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции. Наличие верхнедолевой пневмонии требует уточнения возможных контактов с больными туберкулезом и исключения этой специфической инфекции. При аспирационном синдроме нередко причиной пневмонии являются анаэробы. У алкоголиков часто развиваются пневмонии, вызванные клебсиеллой и другими грамотрицательными палочками. У наркоманов нередки случаи туберкулеза легких, стафилококковых и анаэробных пневмоний. Для ВИЧ-инфицированных характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы. У длительно обездвиженных пациентов (инсульты, переломы шейки бедра) пневмонии часто вызваны стрептококками, стафилококками, грамотрицательными палочками.

События 2003 года показали возможность развития эпидемических вспышек, обусловленных агентами, которым ранее не придавалось существенного значения.

Клинические данные

Диагностика пневмонии обычно основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

При осмотре больных следует внимательно фиксировать опасные симптомы: одышку, гипотонию, олигурию, тяжелую брадикардию/тахикардию, спутанность сознания. Существенно изменяет диагноз и характер лечения наличие септических фокусов: менингит, абсцесс мозга, артрит, перикардит, эндокардит, перитонит, эмпиема плевры.

Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часта при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сыпи обычны при кори и ветряной оспе.

Объективные критерии диагноза

Доказательным является рентгенологическое исследование , при котором выявленная патология может быть характерной для тех или иных возбудителей (табл. 1). Инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в том числе для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений в сочетании с лимфоаденопатией достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Вместе с тем при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Рентгенография легких выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики (если обычная рентгенограмма малоинформативна) и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфоаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы , обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0х1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.

Общеизвестные осложнения пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время могут быть дополнены. У части больных имеется бактериемия (то есть этиологический диагноз может быть подтвержден гемокультурой). Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят следующие клинические признаки:

Двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;

Быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения);

Тяжелая дыхательная недостаточность;

Тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;

Лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0х1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10%;

Олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

При тяжелом течении пневмоний нередко диагностируются такие жизненно опасные проявления, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

Антибактериальная терапия

Существенно, что врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические, клинические и рентгенологические особенности, предшествующие заболевания, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные об этиологическом факторе. Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно расшифровать этиологию, причем этиологическая диагностика может длиться до 10-14 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры или определение антител в парных сыворотках). Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на знании аллергологического анамнеза, эпидемиологической и клинической ситуации, спектра действия антибиотика.

Для лечения пневмоний, вызванных пневмококками, применяются пенициллины и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Оптимальными антибиотиками для подавления внутриклеточных агентов - легионеллы, микоплазмы, хламидий являются макролиды (эритромицин, йозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин) и азалиды (азитромицин). Макролиды одновременно являются и альтернативными препаратами для лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции у лиц с аллергией к b -лактамным препаратам. По тем же показаниям, что и макролиды, могут назначаться тетрациклины (доксициклин), однако следует учитывать нередкую резистентность грамположительной флоры к этому препарату.

Если можно предполагать, что причиной пневмонии является смешанная флора, логично использовать усиленные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины 3-ей генерации (цефотаксим, цефтриаксон).

Для подавления стафилококковой инфекции могут применяться амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Допустимо сочетание b -лактамных антибиотиков и фторхинолонов. Метициллин-резистентные штаммы стафилококков обычно уступают ванкомицину.

При лечении пневмоний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, обычно используются аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и фторхинолоны . В тяжелых случаях возможно использование сочетаний аминогликозидов с фторхинолонами. Особые трудности могут возникнуть при лечении пневмоний, вызванных синегнойной палочкой и другими полирезистентными микроорганизмами. Обычно назначаются антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим), цефалоспорины 4-й генерации (цефепим), карбапенемы (меропенем) или сочетания перечисленных антибиотиков с фторхинолонами или аминогликозидами.

В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы . Пневмоцистные пневмонии лучше всего лечить ко-тримоксазолом (бисептол).

При тяжелом течении пневмонии госпитализация показана всем больным, причем в отделения (блоки) интенсивной терапии направляются пациенты с полиорганными нарушениями, нуждающиеся в проведении ИВЛ, инфузионной терапии. Необходимо подчеркнуть, что при нестабильной гемодинамике, инфекционно-токсическом шоке артериальное давление должно быть повышено как можно быстрее, потому что чем дольше продолжается гипотония, тем более выражены полиорганные нарушения и выше летальность. Для стабилизации гемодинамики применяются инфузионная терапия, введение прессорных аминов и (по витальным показаниям) высоких доз кортикостероидов. В подобных ситуациях антибактериальная терапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, отличающихся высокой летальностью, чрезвычайно важна ранняя химиотерапия, что подразумевает применение антибактериальных средств в течение часа от установления диагноза.

Жизненной необходимостью в таких ситуациях является подавление всех возможных возбудителей пневмонии, потому что в случае ошибки при выборе антибиотика исход терапии может быть фатальным. Вполне оправдано назначение антибиотиков наиболее широкого спектра действия, таких как карбапенемы или цефалоспорины 3-4 генераций в сочетании с макролидами - при лечении внебольничных пневмоний. В последующем, при улучшении состояния больного, уточнении клинической ситуации или возбудителя пневмонии - объем антибактериальной химиотерапии уменьшается до необходимого минимума. Такой подход к лечению пневмоний тяжелого течения общепризнан и стал формулироваться, как тактика деэскалации антибактериальной терапии.

Распространение получает ступенчатая антибактериальная терапия , призванная обеспечить высокую эффективность лечения при снижении его стоимости. Лечение начинается с парентерального (обычно внутривенного) применения антибиотика в течение 2-3 дней. При улучшении состояния пациента терапия продолжается с использованием перорального антибиотика. Подобная терапия не может использоваться при сепсисе, менингите, эндокардите, плохой всасываемости. Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, которая экономически более рентабельна по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.

При неосложненной пневмонии длительность антибактериальной терапии составляет 7-10 дней, а общая продолжительность лечения - 2-3 недели. Комплексное лечение пневмоний, основой которого является ранняя эффективная химиотерапия, как правило, обеспечивает выздоровление.

Течение и исход пневмоний во многом определяются выбором антибактериального средства для исходной терапии. Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной, идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя.

В последние годы значительный интерес проявляется к фторхинолонам последних генераций, к которым относятся разрешенные к применению в России левофлоксацин, моксифлоксацин. Эти фторхинолоны, получившие название респираторных, в отличие от препаратов предшествующих генераций (офлоксацин, ципрофлоксацин) эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Левофлоксацин и моксифлоксацин высоко активны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий и в меньшей степени способны подавлять энтерококки. Антибактериальные препараты этой группы обладают также высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера, гонококка. Несколько ниже эффективность этих препаратов в отношении синегнойной и кишечной палочек и клебсиеллы.

Респираторные фторхинолоны высокоэффективны в отношении внутриклеточных микроорганизмов - легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы.

Современные программы антибактериальной терапии (табл. 2) определили их место в первом ряду средств, применяемых при лечении внебольничных пневмоний. Левофлоксацин и моксифлоксацин рекомендуются для амбулаторного и стационарного лечения внебольничных пневмоний. Фторхинолоны новых генераций хорошо всасываются и обладают высокой биодоступностью (левофлоксацин до 99%, моксифлоксацин - до 92%). При этом создаются высокие концентрации препаратов в слизистой бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие концентрации в сыворотке крови, что немаловажно для лечения бронхолегочных инфекций.

Левофлоксацин и моксифлоксацин обычно хорошо переносятся. Ими в меньшей степени, чем другим фторхинолонам , свойственны гепато- и фототоксичность, удлинение QT интервала. Наиболее частыми (7-12%) побочными эффектами фторхинолонов новой генерации являются проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диспепсия). Сравнивая по переносимости левофлоксацин и моксифлоксацин, следует отметить лучший профиль безопасности левофлоксацина по частоте возникновения нежелательных реакций со стороны ЖКТ, кожи, ЦНС .

Рассматриваемые лекарственные средства не должны назначаться лицам с указаниями на аллергию к любым хинолонам, детям, больным эпилепсией, беременным, кормящим матерям и детям. Существенно, что особенности фармакокинетики препаратов позволяют их применять один раз в сутки. Препараты зарегистрированы в России в парентеральной и пероральной формах, что позволяет использовать их в различных режимах терапии. При лечении внебольничных пневмоний (как амбулаторно, так и в условиях стационара) легкого и средней тяжести течения левофлоксацин назначается перорально по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 (в среднем 10) дней. В условиях стационара при лечении пневмоний тяжелого течения используется режим ступенчатой терапии. В таких случаях левофлоксацин назначают внутривенно капельно по 500 мг каждые 24 часа. Препарат применяется внутривенно в течение 1-3 дней, а затем продолжается пероральная терапия левофлоксацином по 500 мг 1 раз в сутки на протяжении 7-14 дней. В таких же режимах применяется и моксифлоксацин, однократная суточная доза которого равна 400 мг.

Эпидемическая вспышка «атипичных пневмоний» (2003 г.)

В первое полугодие 2003 г. усилия специалистов многих стран были сконцентрированы на этиологической расшифровке, диагностике, лечении и противоэпидемических мероприятиях в связи с эпидемической вспышкой «атипичных пневмоний», начавшейся в Юго-Восточной Азии. Заболевание было обозначено, как SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome (тяжелый острый респираторный синдром), и в большинстве случаев проявлялось пневмонией. Первоначально SARS расценивался, как грипп, затем как респираторный хламидиоз, позднее был установлен этиологический агент - коронавирус. Основными путями передачи инфекции были воздушно-капельный и контактно-бытовой. Инкубационный период 2-10 дней.

Заболевание начиналось с клиники острого респираторного заболевания и проявлялось (у лиц с доказанной коронавирусной природой) высокой лихорадкой (100%), кашлем (100%), одышкой (100%). Нередкими признаками были озноб (83%), миалгии (83%), жидкий стул (67%). В разгар болезни у большинства заболевших выявлялись характерные клинические признаки пневмонии, что подтверждалось рентгенологически. У 50-75% заболевших пневмонии были очаговыми, у части пациентов - интерстициальными, а также многодолевыми. Из лабораторных особенностей отмечены лейкопения (17-34%), лимфопения (54-89%), тромбоцитопения (17-45%), гиперферментемия (АЛТ, ЛДГ, КФК).

Тяжелое течение SARS обычно было обусловлено присоединением к пневмонии дистресс-синдрома, в связи с чем 10-20% больных нуждались в проведении искусственной вентиляции легких. У части пациентов отмечались нарушения ритма сердца, тромбозы и гемолиз, развитие миокардита. Летальность составила 5-7%.

На первом этапе эпидемической вспышки антибиотики применялись в поздние сроки и обычно использовались макролиды и/или противогриппозный препарат озельтамивир. С середины марта повсеместное применение получил протокол (табл. 3), которым предписывалась ранняя антибактериальная терапия левофлоксацином по 500 мг/сутки. Для детей, подростков и беременных женщин рекомендовалось назначение высоких доз кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином/клавуланатом (375 мг каждые 8 часов). Эта схема соответствует стандарту лечения внебольничных пневмоний неуточненной природы . При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии или развитии дистресс-синдрома в программу лечения включаются рибавирин и глюкокортикоиды.

Следует указать, что описанная антибактериальная терапия в сочетании с рибавирином раньше других стран была рекомендована в США для назначения всем лихорадящим больным, прибывшим в течение 2-х недель из стран Юго-Восточной Азии. Предварительный анализ эпидемической вспышки SARS не позволяет достоверно высказаться об этиотропном характере проводившейся терапии. Тем не менее в США, где терапия применялась в наиболее ранние сроки, летальных исходов от SARS не зарегистрировано, хотя частота дистресс-синдрома при пневмониях была такой же, как и в регионах с 10% летальностью от этой болезни.

Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.

Почти 70% пациентов в Западной Европе получают антибиотики во время их нахождения в ОИТ. Антибиотики до настоящего времени остаются основными препаратами для лечения таких пациентов, особенно при развитии у них сепсиса и септического шока, так как последние исследования показали отсутствие улучшения исходов у пациентов при применении новых классов препаратов типа антиэндотоксинов или антимедиаторов воспаления. Результаты большого числа исследований прошлых и недавних лет показали, что назначение соответствующей эмпирической антибактериальной терапии является основным прогностическим фактором, особенно при внебольничных и нозокомиальных пневмониях, менингите и септицемии.

С другой стороны, повсеместное использование антибиотиков широкого спектра оказывало давление на бактериальную популяцию путём селекции резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы затем могут передаваться от пациента к пациенту через руки или окружающую среду. Вследствие этого ОИТ может рассматриваться как "эпицентр" резистентности к антибиотикам. Уровень антибиотикорезистентности в ОИТ в Западной Европе очень высокий, хотя и варьирует в значительной степени между странами. Например, частота MRSA примерно 40% во Франции, Италии и Греции и около 0% в Дании, Швеции и Нидерландах. В среднем, пациенты, являющиеся носителями MRSA, составляют 1-1,5% от числа госпитализированных и 5-10% от числа поступивших в ОИТ. В то же время, частота ванкомицинрезистентных энтерококков (ВРЭ) достаточно низка в ОИТ большинства стран Европы (включая Францию). Причины, по которым ВРЭ превалируют в США и достаточно редко встречаются во Франции, недостаточно ясны.

Резистентность грам(-) микроорганизмов также представляет собой проблему в ОИТ во Франции. Среди них наиболее частыми являются P.aeruginosa , S.maltophilia , энтеробактерии с индуцибельными цефалоспориназами, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (с бета-лактамазами расширенного спектра).

Представляется очень важным оптимизировать антибиотикотерапию в ОИТ. В принципе, мы можем рассматривать эмпирическую антибиотикотерапию в виде 2 этапов.

Первый этап - как можно раннее начало лечения пациента наиболее эффективным антибиотиком (или комбинацией антибиотиков). Выбор антибиотика зависит от состояния пациента, тяжести заболевания, локализации инфекции и предположительного возбудителя. Однако, не всегда необходимо использование новые антибиотики или антибиотики широкого спектра действия Например, если инфекция является внебольничной или ранней нозокомиальной, нет необходимости в использовании препаратов типа имипенема, цефалоспоринов IV поколения, пиперациллина/тазобактама или гликопептидов. Подобные антибиотики должны оставаться препаратами резерва для лечения поздних нозокомиальных инфекций или инфекций у пациентов, которые недавно получали антибиотики.

Второй этап начинается со 2-3 дня терапии, когда становятся известными результаты определения чувствительности к антибиотикам. Это этап очень важен не только для пациента, но и для общества в целом. Если первоначально был выбран дорогой антибиотик широкого спектра действия, мы должны переключиться на более дешёвый, менее токсичный препарат узкого спектра действия. Например, если для лечения инфекции, вызванной S.aureus , мы начали использовать ванкомицин, а штамм чувствителен к полусинтетическим карбоксипенициллинам типаоксациллина, мы можем продолжать терапию этими препаратами. Регулярное представление информации о профиле резистентности, потреблении антибиотиков и их стоимости является необходимым для руководителей стационаров. Тесное сотрудничество между клиническими микробиологами и инфекционистами помогает оптимизировать антибиотикотерапию, правильно рассчитывать дозы и длительность терапии, выбирать пациентов, которым необходимо применение комбинированной терапии, а также для коррекции (при необходимости) эмпирической терапии.

6799 0

Табл. 9-1. Эмпирические антибиотики для общих инфекций

Табл. 9-2. Сокращения для табл. 9-1

Отдельные виды антибиотиков

Препараты, помеченные (Н), или преимущественно употребляются или имеют особенные преимущества для использования у нейрохирургических больных.

Пенициллины

Большинство не эффективны в отношении синегнойной палочки (даже наиболее эффективные антисинегнойные пенициллины слабее, чем цефалоспорины 3 поколения).

Пероральные пенициллины

Диклоксациллин

Наиболее сильнодействующий на стафилококки ПНЦ РО. Для МУЗС используйте в/в ванкомицин.

L Взрослые: 125-500 мг РО каждые 6 ч перед едой. Дети: 12,5-50 мг/кг/д РО, разделенные на каждые 6 ч.

Клоксациллин

Менее активен, чем диклоксациллин. Более дешевый; наличие пищи в желудке не мешает всасыванию.

L 250-500 мг РО или в/м каждые 6 ч.

Н Амоксициллин+клавулановая кислота (Augmentin®)

Хороший РО препарат. Обладает хорошим противоанаэробным и противостафилококковым действием. Пища не влияет на всасывание. Имеющиеся формы представлены в табл. 9-3.

L Взрослые: 250 или 500 мг РО каждые 8 ч (NB: используйте соответствующие таб по 250 или 500 мг, чтобы избежать удвоенной дозы клавуланата). Дети: 20-40 мг/кг/д амоксициллина, разделенного на каждые 8 ч.

Табл. 9-3. Имеющиеся формы Augmentin®

Ампициллин и амоксициллин

Ранее использовались вместо ПНЦ-G для H. flu, однако изолируемые сейчас штаммы имеют к ним чувствительность только в ∼65% случаев. Могут быть эффективны для Грам(-) штаммов при мочевой инфекции.

Пенициллин G (ПНЦ G)

Препарат выбора для лечения стрептококковой инфекции (включая β-стрептококк). Недостатики: 1)разлагается под действием желудочного сока, 2)разрушается пенициллиназой, 3)вызывает аллергические реакции у ∼10% населения.

L Малая доза: 2,4 млн ед/д.
L Большая доза: 24 млн ед/д; при нормальной функции почек ее можно вводить по крайней мере каждые 4 ч. Большая доза для детей: 200.000-300.000 ед/кг/д.

Нафциллин (Unipen®), оксациллин (Bactocil®)

Нафциллин и оксациллин сходны. При использовании оксациллина нейтропения наблюдается реже.

L Взрослые: 1 г в/в каждые 4 ч (умеренная инфекция); до 2 г каждые 4 ч (тяжелая инфекция).

Тикарциллин (Ticar®)

L Взрослые: 3 г в/в (х2 ч) каждые 4 ч (всего 250-300 мг/кг/д). NB: содержит 5,2-6,5 мэкв Na/г. Дети (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.

Тикарциллин+клавулановая кислота (Timentin®)

Не имеет особенных преимуществ. Тикарциллин не является очень сильным антисинегнойным препаратом, а клавуланат не особенно помогает для увеличения антисинегнойной активности.

Снабжение: ампулы по 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата.

L 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата в/в каждые 4-6 ч (обычно пишут как «3,1 г в/в каждые 4 ч») или 6 + 0,2 г каждые 6 ч.

Ампициллин+сульбактам (Unasyn®)

Хороший препарат против β-лактамаза-позитивных H. flu и S. aureus. Не обладает достаточной активностью против Pseudomonas aeruginosa.

L Взрослые: 1-3 г ампициллина в/в каждые 6 ч (выпускается в соотношении 1 г ампициллина к 0,5 г сульбактама).

Табл. 9-4. Классификация цефалоспоринов


Цефалоспорины

Группы и индивидуальные названия цефалоспоринов приведены в табл. 9-4. Из цефалоспоринов 4-го поколения только цефипим (Maxipime®) разрешен к использованию в США.

Активность препаратов последующих поколений в отношении стрептококков и пецициллиназа-продуцирующего золотистого стафиллококка прогрессивно снижается. Препараты 3-го поколения обладают повышенной активностью в отношении энтеробактерий и особенно устойчивой синегнойной палочки.

Ни один из препаратов не обладает достаточной активностью в отношении энтерококков (Strep. faecalis), МУЗС (минимальная подавляющая концентрация ≥2 µг/мл) или коагулаза-негативного стафилококка, устойчивого к пенициллину S. pneumoniae и Listeria monocytogenes.

Пероральные цефалоспорины

Цефрадин (Velocef®) и цефалексин (Keflex®)

Сходные препараты. Слабое действие в отношении стафилококков (вместо них лучше использовать диклоксациллин).

Цефаклор (Ceclor®), цефиксим (Suprax®)

Обладают сходной активностью. Лучше действуют на H. flu, плохо на стафилококки, но более дорогие, чем два предыдущих препарата. Показания: хронический вялотекущий синусит у пациента с аллергией к ПНЦ.

Цефподоксим (Vantin®)

Обладает хорошей активностью в отношении метициллин-чувствительных стафилококков, S. pneumonia и H. influenza.

L Взрослые: при кожных инфекциях 400 мг РО каждые 12 ч х7-14 д. При неосложненной мочевой инфекции 100 мг РО каждые 12 ч х7 д. Дети: при остром отите среднего уха 10 мг/кг РО каждые 24 ч х5-10 д.

Снабжение: таб по 100 и 200 мг, пероральная суспензия 50 мг/5 мл и 100 мг/5 мл.

Цефдинир (Omnicef®)

Сходен с цефподиксимом.

L Взрослые: 300 мг РО каждые 12 ч или 600 мг РО 1 р/д. Дети: 7 мг/кг РО каждые 12 ч или 14 мг/кг РО каждые 24 ч.

Снабжение: капсулы по 300 мг и суспензия 125 мг/5 мл.

Цефалоспорины 1-го поколения

Хорошая активность в отношении стафилококков и коагулаза-негативных стрептококков. Слабое действие в отношении энтерококков, коагулаза-негативных стафилококков (исключение: можно использовать при коагулаза-негативном Staph. epidermatis), анаэробов (исключение: можно использовать при клостридии), H. flu, энтеробактере, серратии, синегнойной палочке. ∼75-85% штаммов E. coli остаются чувствительными к этим препаратам.

Н Цефазолин (Ancef®, Kefzol®)

Хороший препарат для предоперационной профилактики. Подтвержден высокий уровень концентрации в мозге. Плохо проникает в ЦСЖ (поэтому не годится при менингите). Преимущества в отношении других цефалоспоринов: достигается высокий уровень в плазме (80 µг/мл), большое время полураспада (1,8 ч) (можно вводить каждые 8 ч).

L Взрослые: 1 г в/в каждые 8 ч. Дети: 0-7 д → 40 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч; младенцы → 60 мг/кг/д, разделенные на каждые 8 ч; дети → 80 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 ч.

Цефапирин (Cefadyl®), цефалотин (Keflin®), цефрадин (Velocef®)

Эти три препарата фактически являются взаимозаменяемыми.

L При шунтировании: 25 мг/кг (вплоть до 1 г) в/в перед операцией и через 6 ч после нее.

L Для общего использования: 10-20 мг/кг в/в каждые 6 ч.

Цефалоспорины 2-го поколения

Обладают несколько большей активностью в отношении B. fragils и Грам(-) палочек. Не столь хороши в отношении H. flu, как препараты 3-го поколения. Слабая активность в отношении синегнойной палочки и большинства энтеробактеров. Ни один из препаратов не проникает в ЦНС в достаточном кол-ве (даже цефуроксим, который является лучшим в этой группе, проникает туда плохо). Ни один из препаратов этой группы больше не рекомендуется для лечения менингита.

Цефуроксим (Zinacef®)

L 75 мг/кг в/в каждые 8 ч (мах до 1,5 г в/в каждые 8 ч).

Цефалоспорины 3-го поколения

Обладают активностью равной аминогликозидам в отношении E. coli, клебсиеллы и протея. Только цефтазидим обладает достаточной активностью в отношении синегнойной палочки. Хорошие препараты для «серьезных» инфекций (напр., менингит, эндокардит или остеомиелит). ПД: диарея (псевдомембранозный колит), кровоточащий диатез, развитие суперинфекций (энтеробактер, устойчивая синегнойная палочка, энтерококки, грибы).

Н Цефтазидим (Fortaz®)

Эффективен при госпитальной инфекции. Один из лучших препаратов для лечения синегнойной инфекции (большие дозы хорошо переносятся). Не обладает достаточной активностью в отношении стафилококков. Хорошо проникает в ЦНС. ПД: при длительном применении возможно развитие нейтропении (напр., при лечении остеомиелита).

L Взрослые: 1-2 г в/в или в/м каждые 6-8 ч (при неугрожающих жизни инфекциях 1 г каждые 8 ч). Дети: 0-4 нед → 60 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч; дети → 150 мг/кг/д, разделенные на каждые 8 ч (максимально 6 г/д).

Н Цефтриаксон (Rocefin®)

Хорошо проникает в ЦСЖ; используется при инфекциях ЦНС, а также на поздней стадии болезни Лайма. Длительный период полураспада позволяет осуществлять введение каждые 12-24 ч. В отличие от большинства цефалоспоринов выведение в большой степени зависит от печени, поэтому при почечной недостаточности может использоваться в той же дозе. Обладает синергизмом в отношении аминогликозидов. ПД: может вызывать сгущение желчи.

L Взрослые: 1 г в/в 1 р/д (можно вводить каждые 12 ч). Общая ежедневная доза <4 г. Дети (для лечения менингита): начальная доза 75 мг/кг/д, затем по 100 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Цефотаксим (Claforan®)

L Взрослые: от 1 г в/в каждые 8-12 ч (при неосложненных инфекциях средней тяжести) до 2 г каждые 4 ч (при инфекциях, угрожающих жизни). Дети: для лечения менингита: 50 мг/кг в/в каждые 6 ч; все другие заболевания: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг в/в каждые 12 ч; старше 7 д: 50 мг/кг каждые 12 ч.

Моксалактам (Moxam®)

Прекрасный препарат для лечения анаэробной инфекции, включая ЦНС. Общее использование ограничено проблемами, связанными со свертыванием крови, но они наблюдаются только при очень высоких дозах; в связи с этим при лечении тяжелых анаэробных инфекций препарат следует использовать с осторожностью. ПД: при применении чрезмерных доз моксалактам подавляет выработку протромбина в печени (для предотвращения гипотромбинэмии назначьте витамин К по 10 мг/нед) и вызывает нарушение функции тромбоцитов в взрослых в дозе >4 г/д х >3 д (контроль показателей свертывания требуется при превышении этих доз и сроков).

L Взрослые: от 1 г в/в каждые 8 ч 2 г каждые 4 ч (см. ПД выше). Дети: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг в/в каждые 12 ч; старше 7 д: 50 мг/кг каждые 8 ч.

Макролиды, ванкомицин, хлорамфеникол

Н Ванкомицин (Vancocin®)

Препарат выбора при стафилококковой инфекции в тех случаях, когда это МУЗС (если нет, то лучшие результаты при использовании ПУСП) или когда у больного имеется аллергия на ПНЦ или его производные. При лечении инфекции, вызванной золотистым стафилококком, устойчивым к различным препаратам, может потребоваться дополнительное назначение рифампина. Слабое действие в отношении Г(-) организмов. Длительный период полураспада.

L Взрослые: при тяжелой инфекции начните с 1 г в/в каждые 8 ч. Целью является достижение пиковой концентрации 20-40 µг/кг (токсическое действие >50; ототоксическое и нефротоксическое действие, которые обычно являются обратимыми наблюдаются при пиковой концентрации >200 µг/кг) и минимальной концентрации 5-10 (токсическое действие, если >10).

РО доза при псевдомембанозном колите: 125 мг РО 4 р/д в течение 7-10 д (некоторые источники рекомендуют более длительное лечение, но это необязательно).

Дети: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг/д разделенные на каждые 12 ч; старше 7 д: → 45 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Клиндамицин (Cleocin®)

Эффективен в отношении Грам(+) кокков (хорошо всасывается из ЖКТ, может использоваться для РО лечения, плохо проникает в ЦСЖ), анаэробов, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Обладает бактериостатическим (но не бактерицидным) действием в отношении большинства патогенов, поэтому редко используется самостоятельно (можно использовать в комбинации с рифампином для РО лечения стафилококковой раневой инфекции).

L РО: 150-450 мг каждые 6 ч. В/в или в/м: 150-900 мг каждые 8 ч.

Снабжение: капсулы по 75, 160 и 300 мг.

Хлорамфеникол (Chloromycetin®)

Эффективен в отношении Грам(+) и Грам(-) кокков. Прекрасно проникает в ЦСЖ (даже при невоспаленных оболочках). РО форма трудно доступна в США.

L Взрослые: РО: 250-750 мг каждые 6 ч (может быть очень трудно найти эту форму в свободной продаже в США). В/в: 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 ч. Дети: 0-7 д → 25 мг/кг/д РО или в/в 1 р/д. Младенцы → 50 мг/кг/д РО или в/в, разделенные на каждые 12 ч. Дети (при менингите) → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Аминогликозиды

При в/в введении в ЦСЖ в достаточном кол-ве проникает только амикацин (и то только при наличии воспаления оболочек). Монотерапия не является адекватной ни для какой инфекции. Являются хорошими дополнительными препаратами для борьбы со стафилококками и Грам(-) палочками, включая чувствительную синегнойную палочку. Недостаточная эффективность в отношении стрептококков. Все препараты обладают ото- и нефротоксическим действием, которое, однако, наблюдается обычно при длительном использовании (>8 д). Обладают более быстрым действием, чем β-лактамы, поэтому с них можно начать лечение сепсиса, а затем через ∼2-3 д перейти на цефалоспорины. Активность повышается в щелочной среде и снижается в кислой, а также в присутствии гноя и/или анаэробов (поэтому могут быть неэффективными для лечения раневой инфекции; для этого более эффективными могут быть флуороквинолоны).

Дозы указаны для идеального веса тела. После 3-его введения следует определить уровень препарата в крови и скорректировать дозу. При почечной недостаточности дозы всех препаратов ДОЛЖНЫ быть уменьшены.

Гентамицин (Garamycin®)

L Взрослые: при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Контролируйте уровень препарата (желаемый max уровень >4 µг/мл, min - <2). Эндолюмбальное введение: 4 мг каждые 12 ч.

Тобрамицин (Nebcin®)

Наилучший аминогликозид для лечения синегнойной инфекции (но не столь хорош, как цефтазидим).

L Взрослые: при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Для возраста >60 л те же дозы, но через каждые 12 ч. Контролируйте и корректируйте уровень препарата (желаемый max уровень 7,5-10 µг/мл, min - <2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.

Амикацин

Обладает большей активностью в отношении Грам(-) палочек, чем гентамицин и тобрамицин.

L Взрослые: при нормальной функции почек 15 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 8 ч. Для возраста >60 л та же доза, но через каждые 12 ч. Контролируйте и корректируйте уровень препарата (желаемый max уровень 15-30 µг/мл).

Сульфаниламиды

Триметоприм/сульфаметоксазол (Bactrim®, Septra®)

NB: при почечной недостаточности доза должна быть уменьшена (независимо от способа введения). Эффективен для длительной терапии небольшими дозами мочевой инфекции (напр., у пациента с постоянным мочевым катетером).

L Взрослые: при мочевой инфекции 1 двойная доза (160 мг ТМП + 800 мг СМЗ) РО каждые 12 ч. Суспензия содержит 40 мг ТМП + 200 мг СМЗ в 5 мл (1 чайная ложка); поэтому эквивалентной дозой 20 мл каждые 12 ч. Max суточная доза: 320 мг ТМП + 1600 мг СМЗ.

L Дети: при мочевой инфекции и среднем отите 8-10 мг/кг/д ТМП РО каждые 12 ч.

L В/в (не для возраста <2 мес): каждые 5 мл содержат 80 мг ТМП + 400 мг СМЗ; из следует размешать в 125 мл 5% р-ра глюкозы (если имеется ограничение объема вводимой жидкости, то можно использовать 75 мл, но при этом введение должно быть х2 ч). Доза оп-ределяется содержанием ТМП. При тяжелой мочевой инфекции: 8-10 мг/кг/д (max 60 мл/д), разделенные на каждые 6, 8 или 12 ч по выбору х14 д. При пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (у пациентов со СПИДом препаратом выбора является пентамидин): 15-20 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 или 8 ч х ≤14 д.

Карбапенемы

Единственным доступным в настоящее время препаратом является тиенамицин. Для уменьшения нефротоксичности поставляется в виде имипенема (комбинация тиенамицина с циластатином - ингибитором почечных ферментов).

Н Имипенем-циластатин (Primaxin®)

АБ наиболее широкого спектра действия. Хороший препарат для общего использования, но плохо проникает в ЦСЖ. Очень хорошая активность в отношении анаэробов. Некоторые проблемы при использовании в случае МУЗС, МУКС, несинегнойной Pseudomonas или коринебактерий. В связи с появлением некоторой устойчивости рекомендуется использовать только в случае действительной необходимости, чтобы предотвратить отбор устойчивых штаммов.

ПД: ВНИМАНИЕ: припадки являются известным побочным действием имипенема-циластатина, в некоторых случаях они возникали, когда большие дозы препарата использовались у пациентов с почечной недостаточностью (когда требовалось уменьшение дозы). Повышенный риск может быть у пациентов с пониженным порогом судорожной готовности. Может наблюдаться энтероколит, вызванный C. difficile. Не следует комбинировать с производными ПНЦ или цефалоспоринами.

L Взрослые: 0,5-1 г в/в х30 мин каждые 6 ч (для уменьшения риска возникновения припадков не следует превышать 500 мг в течение 6 ч, за исключением каких-либо необычных ситуаций). Дети: 0-7 д → 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч. Возраст <3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 лет → 60 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Монобактамы

Азтреонам (Azactam®)

Преимущества незначительные. Спектр действия сходен с гентамицином, но токсичность меньше. Подавляет только аэробные Грам(-) виды, часто эффективен в отношении β-лактам-устойчивых энтеробактерий. Посредственное действие в отношении синегнойной палочки (∼ как комбинация β-лактамового АБ + аминогликозида).

Флуорохинолоны

Очень хорошая эффективность в отношении H. flu, Bramhamelle, энтеробактерий, Грам(-) палочек. Довольно хороши в отношении синегнойной палочки, коагулаза-положительного стафилококка. Ненадежны против стрептококков (напр., при пневмококковом менингите), МУЗС, МУКС. Не рекомендуются в возрасте <14 лет.

Ципрофлоксацин (Cipro®)

Хотя ципрофлоксацин обладает протовосинегнойным действием, его самостоятельного применения недостаточно при синегнойной инфекции мягких тканей (напр., раневая инфекция). Абсорбция при РО приеме ↓ при одновременном использовании таких препаратов, как антациды (напр., Maalox®), сукральфат (Carafate®) или витамины с минералами. Этих эффектов можно избежать, если давать эти лекарства за 6 ч или через 2 ч после ципрофлоксацина. Ранитидин не влияет на биодоступность перпарата. Ципрофлокасацин увеличивает время полураспада теофиллина и может приводить к повышению его уровня.

L 500 мг РО каждые 12 ч (при тяжелой инфекции: 750 мг РО каждые 12 ч). В/в: 400 мг в/в каждые 12 ч (вводить х60 мин). РО прием является более желательным за исключением тех случаев, когда им нельзя воспользоваться (эффективность та же самая, но в/в форма дороже). Снабжение: таб по 250, 500 и 750 мг.

Офлоксацин (Floxin®)

Сходен с ципрофлоксацином. L 400 мг РО каждые 12 ч.

Гринберг. Нейрохирургия