Год выпуска: 2005

Жанр: Психология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В подготовке материалов, представленных в книге «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства», приняли непосредственное участие члены специальной комиссии, созданной для разработки руководства по методам лечения ПТСР. Эта комиссия организована Советом директоров Международного общества по исследованию травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS) в ноябре 1997 г. Нашей целью было описать различные способы терапии, основываясь на обзоре обширной клинической и исследовательской литературы, подготовленном экспертами по каждой конкретной области. Книга «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» состоит из двух частей. Главы первой части посвящены обзору результатов наиболее важных исследований. Во второй части приведено краткое описание применения разных терапевтических подходов в лечении ПТСР. Это руководство направлено на то, чтобы информировать клиницистов о тех разработках, которые мы определили как лучшие для лечения пациентов с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР). ПТСР - это сложное психическое состояние, которое развивается в результате переживания травматического события. Симптомами, характеризующими ПТСР, являются повторяющееся воспроизведение травматического события или его эпизодов; избегание мыслей, воспоминаний, людей или мест, ассоциирующихся с этим событием; эмоциональное оцепенение; повышенное возбуждение. ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами и является сложным заболеванием, которое может быть связано со значительной болезненностью, нетрудоспособностью и нарушением жизненно важных функций.

При разработке этого практического руководства специальная комиссия подтвердила, что травматический опыт может повлечь за собой развитие различных нарушений, таких, как общая депрессия, специфические фобии; расстройство, вызванное острым стрессом, нигде более не определяемое (disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS), личностные расстройства, такие, как пограничное тревожное расстройство и паническое расстройство. Однако основной темой этой книги является лечение именно ПТСР и его симптомов, которые перечислены в четвертом издании Диагностического и Статистического руководства по психическим заболеваниям (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 1994) Американской психиатрической ассоциации.
Авторы руководства «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» признают тот факт, что диагностические рамки ПТСР ограничены и что эти ограничения могут быть особенно очевидны в случае пациентов, переживших сексуальное или физическое насилие в детстве. Часто пациенты с диагнозом DESNOS имеют широкий спектр проблем в отношениях с другими людьми, которые способствуют нарушениям личностного и социального функционирования. Об успешном лечении таких пациентов относительно мало известно. Единое мнение клиницистов, подтвержденное эмпирическими данными, состоит в том, что пациентам с этим диагнозом необходимо длительное и комплексное лечение. Специальная комиссия также признала, что ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами, и эти сопутствующие заболевания требуют со стороны медицинского персонала чуткости, внимания, а также уточнения диагноза на протяжении всего процесса лечения. Расстройствами, требующими особого внимания, являются злоупотребление химическими веществами и общая депрессия как наиболее часто встречающиеся коморбидные состояния. Практикующие специалисты могут обратиться к руководствам по этим расстройствам для разработки планов лечения индивидов, демонстрирующих множественные расстройства, и к комментариям в главе 27.
Руководство «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» базируется на случаях взрослых, подростков и детей, страдающих ПТСР. Цель руководства - помочь клиницисту в лечении этих индивидов. Поскольку лечение ПТСР проводится клиницистами с различной профессиональной подготовкой, эти главы были разработаны на основе междисциплинарного подхода. В процессе разработки активно участвовали психологи, психиатры, социальные работники, арт-терапевты, семейные консультанты и другие специалисты. Соответственно, эти главы обращены к широкому спектру специалистов, занимающихся лечением ПТСР.
Специальная комиссия исключила из рассмотрения тех индивидов, которые подвергаются насилию или оскорблениям в настоящее время. Эти индивиды (дети, которые живут с оскорбляющим их человеком, мужчины и женщины, которые подвергаются оскорблениям и насилию в своем доме), а также те, кто проживает в зонах ведения боевых действий, могут также соответствовать критериям диагноза ПТСР. Однако их лечение, а также связанные с этим юридические и этические проблемы значительно отличаются от лечения и проблем пациентов, которые пережили травматические события в прошлом. Пациенты, находящиеся непосредственно в травматической ситуации, нуждаются в специальном внимании клиницистов. Эти обстоятельства требуют разработки дополнительных практических руководств.
Очень мало известно о лечении ПТСР в промышленно отсталых регионах. Исследования и научные разработки по этим темам проводятся в основном в западных индустриальных странах. Специальная комиссия четко осознает эти культуральные ограничения. Растет убежденность в том, что ПТСР - это универсальный ответ на травматические события, который наблюдается во многих культурах и обществах. Однако есть необходимость в систематических исследованиях, чтобы определить, насколько лечение, как психотерапевтическое, так и психофармакологическое, доказавшее свою эффективность в западном обществе, будет эффективным в других культурах. В общем и целом специалисты не должны ограничивать себя только теми подходами и техниками, которые изложены в данном руководстве. Приветствуется творческая интеграция новых подходов, продемонстрировавших свою эффективность при лечении других расстройств и имеющих достаточную теоретическую основу, в целях улучшения результатов терапии.

Книга «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» базируется на анализе результатов исследований эффективности психотерапии взрослых, подростков и детей, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Цель руководства - помочь клиницисту в лечении таких больных. Поскольку терапия ПТСР проводится специалистами с различной профессиональной подготовкой, авторы глав руководства осуществляли междисциплинарный подход к проблеме. Книга в целом объединяет усилия психологов, психиатров, социальных работников, арт-терапевтов, семейных консультантов и др. Главы руководства обращены к широкому кругу специалистов, занимающихся лечением ПТСР.
Книга «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» состоит из двух частей. Главы первой части посвящены обзору результатов наиболее важных исследований. Во второй части приведено краткое описание применения разных терапевтических подходов для лечения ПТСР.

«Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства»

1. Диагноз и оценка

1. Психологический дебрифинг
2. Психофармакотерапия
3. Лечение детей и подростков
4. Групповая терапия
5. Психодинамическая терапия
6. Лечение в стационаре

1. Гипноз
2. Арт-терапия

1. Психологический дебрифинг
2. Когнитивно-бихевиоральная терапия
3. Психофармакотерапия
4. Лечение детей и подростков
5. Десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз
6. Групповая терапия
7. Психодинамическая терапия
8. Лечение в стационаре
9. Психосоциальная реабилитация
10. Гипноз
11. Супружеская и семейная терапия
12. Арт-терапия

Заключение и выводы

Про психологические травмы у нас пишут много, но обычно как-то неконкретно. Что такое психологическая травма, почему она психологическая, почему травма — понять решительно невозможно.

Просто — «у всех есть психологические травмы, всем надо лечиться». На самом же деле всё гораздо интереснее. Психологические травмы, может быть, есть и у всех, а вот во что-то серьёзное они переходят сравнительно редко. Это серьёзное называют ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) и именно ПТСР на самом деле является объектом внимания психологов. Все остальные «психологические травмы» проходят сами, как насморк. Чуть подольше, конечно, но — сами.

Другое дело, ПТСР. Вот, цитирую книгу: «В исследовании Бреслау с соавт. (Breslau et al., 1991) показано, что приблизительно у 25% людей, переживших травматическое событие, впоследствии развивалось ПТСР, повлекшее примерно у 9% длительное заболевание. Норрис (Norris, 1992) обнаружил ПТСР на уровне 5%, в то время как Резник с коллегами сообщают о наличии ПТСР среди 9% женщин, у 12% из которых ПТСР был хроническим. Оценки всей популяции также показали высокий уровень ПТСР. В Национальном исследовании заболеваемости Кесслера с соавт. (Kessler et al., 1995) было обнаружено, что ПТСР в течение жизни наблюдается у 8% взрослого населения» .

ПТСР действительно серьёзная проблема, но встречается она далеко не у всех. Вот у вас, например, его, скорее всего, нет.

Это нетрудно заметить самостоятельно (ещё одна цитата): «ПТСР характеризуется постоянным переживанием симптомов, которые включают (1) повторяющиеся и навязчивые воспоминания о событии, (2) повторяющиеся сны о событии, (3) такие действия, как если бы событие происходило вновь, (4) интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматическом событии или символизирующей его, и (5) физиологическую реактивность на стимулы или ситуации, которые напоминают о событии.

Расстройство также предполагает симптомы избегания и эмоционального оцепенения. Они могут включать (1) усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров о событии; (2) усилия по избеганию деятельности, мест или людей, которые ассоциируются с событием; (3) неспособность вспомнить о важных аспектах события; (4) заметное снижение интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие; (5) ощущение отчужденности, отстраненности от других людей; (6) ограничение спектра эмоциональных переживаний; и (7) чувство сокращенной жизненной перспективы, сопровождающееся значительным недостатком планирования будущего.

Завершают картину симптомы возбуждения, которые не наблюдались до травматического события. Это могут быть следующие симптомы: (1) трудности с засыпанием или плохой сон, (2) раздражительность или вспышки гнева, (3) затруднения с сосредоточением внимания, (4) повышенный уровень настороженности, гипербдительность, постоянное ожидание опасности или повторного переживания ситуации, угрожающей жизни, и (5) гипертрофированная реакция на испуг» .

Подавляющее большинство людей, приходящих к психологам не демонстрируют и половины этих симптомов. Так что спешу утешить — психологических травм у вас нет.

Если же говорить о самой книге, то она хоть и старенькая, но всё равно — отличная. Авторы-составители подошли к делу предельно серьёзно. Первые сто страниц — это рассказа о том, как книга готовилась, что в неё попало, что нет, почему и так далее. Люди писали не с потолка, а обобщали опыт исследований.

Причём, как добросовестные исследователи, всё время указывали — здесь была нарушена методология, здесь маленькая выборка, тут такой косяк, здесь эдакий. В общем, видно, что проделана гигантская работа.

К сожалению, книга несколько устарела и уже не может служить максимально достоверным справочником. Но это нормально — наука не стоит на месте, да и в самой книге авторы указывали, что они дают лишь срез актуальный на момент подготовки книги, и надеялись, что их работу будут ещё уточнять и уточнять. Так и получается.

Многие задаются вопросом, какая же психотерапия самая эффективная. И ответ, казалось бы, очевиден. Мы идем на курсы по психоанализу и нам говорят: «Психоанализ самое эффективное направление, только он лечит причины, а любые другие методы направлены лишь на коррекцию симптомов», на курсах по поведенческой терапии нам скажут: «Поведенческая терапия – самое эффективное направление, ведь у нас есть строгое теоретическое и эмпирическое обоснование», а когда мы придем в гуманистическое направление, нам скажут: «Главное это самореализация личности, а не симптом» и тоже будут правы. Как же обстоят дела на самом деле. На самом деле все очень неоднозначно, и проверить эффективность той или иной терапии не так просто, хотя бы из-за следующих проблем:

1. Различные критерии здоровья в разных направлениях психотерапии (соответственно непонятно можно ли вообще оценивать поведенческую терапию той же меркой что и психоанализ).
2. Долгосрочная и краткосрочная ориентация – разные направления могут быть эффективны в различной степени в зависимости от временной направленности. Один метод приносит лишь временный эффект, зато быстро, что и сказывается на результатах исследований, правда потом мы встречаем рецидив, и, наоборот, другой метод может не оказывать влияния на пациента годами, пока в конце концов не приведет к полному излечению.
3. Сложность проведения исследований из-за их масштабности.
4. Сложность сопоставления результатов терапии из-за посторонних факторов (например, мы не можем утверждать, что терапевт, которого мы оцениваем в рамках гештальт-терапии также компетентен в своем направлении, как терапевт, которого мы оцениваем в рамках исследования эффективности когнитивной терапии).

Существуют и другие сложности. Однако все же ряд исследований были проведены. Что же мы получили в результате. Наиболее ранние исследования были проведены Г. Айзенком. Айзенк всегда относился к психотерапии отрицательно, считая, что она лишена научных оснований. Для доказательства своего мнения он рассмотрел девятнадцать публикаций, касающихся результатов применения психотерапии, и пришел к шокирующему выводу: по различным данным, «улучшение» имело место в 39-77% случаев, а такой широкий размах не может не вызывать подозрения; явно здесь что-то было не так. Более того: объединив рассмотренные данные, Айзенк получил среднюю цифру в 66% - а потом привел свидетельства других исследований, согласно которым улучшение отмечалось у 66-72% невротиков, находившихся на стационарном лечении, но психотерапии не получавших.

Вывод Айзенка был следующим: нет доказательств того, что психотерапия ответствен­на за свой предполагаемый эффект; радикальным следствием из этого было заключение: всякая подготовка психотерапевтов впредь должна быть прекращена.

Однако с тех пор было проведено множество других исследований, более дифференцированных, которые все же указали, что психотерапия в целом эффективна, по крайней мере по сравнению с плацебо.

С тех пор появились многие сотни публикаций, посвященных результатам применения психотерапии; эти исследования чрезвы­чайно различаются по научному качеству, размеру обследованных выборок, использованным критериям улучшения, наличию или отсутствию групп сравнения; соответственно, и разброс полученных данных очень велик.

Однако мета-анализ - тщательный обзор материалов с учетом их научного качества и методологических различий - все же пока­зывает, что свидетельства в пользу психотерапии более весомы. В 1975 году Лестер Люборски из Пенсильванского университета опубликовал детальный мета-анализ почти сотни контролируемых исследований; он пришел к выводу, что большинство работ свиде­тельствует о высокой пропорции пациентов, получивших пользу от психотерапии. В отличие от утверждений Айзенка, две трети исследований показали значимое улучшение состояния получавших лечение пациентов по сравнению с не получавшими. (Если исключить из рассмотрения случаи минимального вмешательства, то превосходство психотерапии над ее отсутствием станет еще бо­лее выраженным.)

Результаты проведенного в 1980 году еще более обширного мета-анализа 475 исследований, осуществленного другой группой исследователей и использовавшего широкий спектр оценок исхо­дов для сравнения пациентов, получавших психотерапию, с члена­ми контрольных групп, привели к однозначному выводу: терапия приносит пользу в большинстве (хотя и не во всех) случаев.

Однако один аспект, выявленный мета-анализом, обескуражи­вает: независимо от формы психотерапии, пользу от нее получают примерно две трети пациентов. Однако если каждая разновидность психотерапии оказывает действие в силу определенных причин - оп­ределяемых той теорией, на которой данная разновидность базиру­ется, - то как могут они все работать одинаково хорошо?

Объяснение этого яв­ления сводится к тому, что разные виды психотерапии имеют общие компоненты, в первую очередь - помогающие взаимоотношения между терапевтом и пациентом. Другие исследователи указывают на иные общие факторы: возможность оценить реальность в защищен­ном окружении, надежду на облегчение, порождаемую терапией, которая мотивирует пациента к изменениям.

В последние годы, впрочем, более тонкий анализ начинает предоставлять свидетельства того, что в лечении определенных нарушений одни виды психотерапии более эффективны, чем дру­гие.

Кроме того, выявлено превосходство поведенческой и когнитивно-пове­денческой терапии влечении панического синдрома и других про­явлений тревожности; когнитивной терапии - влечении социаль­ных фобий; групповой психотерапии - в лечении личностных нарушений; когнитивно-поведенческой и межличностной терапии или их обеих в сочетании с назначением антидепрессантов - в лечении депрессии.

Хотя были проведены многие сотни исследований исходов, ученые только недавно начали выделять причинно-следственные связи внутри терапии. Общие цифры, предоставляемые мета-ана­лизом, их не раскрывают. Кроме всего прочего, они усредняют результаты, полученные отдельными психотерапевтами. Последние исследования, в противоположность этому, начали связывать по­лученные результаты с самими терапевтами. Исследование Люборски с коллегами трех разных подходов к лечению наркотической зависимости показало, что выбор подхода менее важен, чем личные характеристики терапевта.

С другими исследованиями вы можете ознакомиться по ссылкам, мы же постараемся донести общую идею.

1. Однозначно можно сказать, что наилучшие результаты показывает поведенческая терапия, а наихудшие психоанализ, так как психоаналитики умудряются в некоторых случаях еще и ухудшить состояние пациента.
2. В целом отрыв, поведенческой терапии от других направлений не велик и вполне возможно, что связан он с исследованием терапии тех проблем, лечение которых наиболее эффективно именно с помощью поведенческой терапии. Например, при лечении шизофрении когнитивно-поведенческая терапии не показывает большей эффективности чем другие направления.
3. Разные направления психотерапии по-разному эффективны в работе с разными расстройствами и типами клиентов (разным клиентам подходят разные направления).
4. Большинство исследований, посвященных изучению эффективности психотерапии уже потеряли свою актуальность.
5. На эффективность психотерапии в большей степени оказывают влияние общие терапевтические факторы, нежели сам метод. Сюда относятся: личность терапевта, личность пациента, особенности их взаимодействия, другие переменные.
6. На эффективность психотерапии оказывают влияние внетерапевтические факторы и порой даже большее чем сам процесс терапии. Сюда относятся эффект плацебо, различные когнитивные искажения.

Стоит отметить что современная позиция по поводу эффективности психотерапии однозначна – наиболее эффективна та терапия, которая является наиболее комплексной. Например, многие авторы сходятся на том, что совмещение фармакотерапии и когнитивно-поведенческой терапии более эффективно, нежели раздельное их использование (хотя конечно, есть случаи, когда применение лекарств является противопоказанием для психотерапии). Также более эффективно комплексное средовое воздействие, когда клиента помещают в определенную среду, которая его меняет, нежели периодические индивидуальные встречи. Таким образом, более эффективным будет направление психотерапии, которые направлены на системную проработку личности, всех ее сфер: эмоциональной, когнитивной, поведенческой.

Заметим и другой момент, что все современные направления психотерапии постепенно приходит к данной концепции, т.е. они включают в себя различные элементы работы, направленные на различные сферы личности. Например, изначально поведенческая терапия включила в себя когнитивный компонент. Психоаналитики стали использовать гуманистические методы взаимодействия с клиентом. Гипноз стал использовать вместо прямых внушений регрессии и поиск причин проблемы.

Изначально можно обозначить только одно направлении которое включал в себя проработку практически всех компонентов личности – гештальт-терапию (отсюда, собственно и название направления, гешьтальт - целое). Однако в раннем варианте гештальт был более близок к психоанализу, отчего и низкая эффективность. Сейчас гештальт-терапия это нечто иное, сочетающее в себе работу с мышлением, эмоциями, поведением. Работа в гештальте направлена, как на текущий момент, так и на отыскание причины проблемы. В современной варианте в нее включена и коучинговая работа.

Основная же причина более низкой эффективности гештальта по сравнению с той же когнитивно-поведенческой терапией и гипнозом в ряде моментов. Гештальт активно использует трансовое состояние для отыскания причин болезни, однако, сами терапевты этого обычно не признают. Таким образом, отсутствует целенаправленное наведение данного состояния как в гипнотерапии, а, следовательно, и работа в нем менее эффективна. По сравнению с когнитивно-поведенческой терапией также есть ряд проблем. Это прежде всего отсутствие формализации терапевтических процедур, а отсюда и низкий уровень подготовки специалистов. Ну и еще одна причина – это отсутствие четкой теоретической и эмпирической базы. Почему-то гешьтатисты считают, что лучшей выбор в качестве теоретической базы – это теория гештальта и философские концепции экзистенциалистов. В то время, как сама терапия вполне ложиться на рациональные основы и включает в себя довольно сильный поведенческий компонент. Следует также отметить, что именно из гештальта когнитивно-поведенческая терапия взяла большинство техник. Также, наиболее современное направление когнитивной терапии (mindfulness – полнота сознания), как раз-таки и пришло к тому же концепту, что изначально предлагался гешьтальт-терапией – это безоценочное осознание.

Наиболее важное заключение состоит в том, что психотерапия в целом показывает не столь высокую эффективность при работе с психическими расстройствами. Как правило, с помощью психотерапии решается довольно ограниченный круг проблем. Наиболее быстро и эффективно решаются конкретные поведенческие проблемы (например, специфические фобии). Некоторые направления, направлены на формирование и изменение характера, но такая работа чаще всего длиться годами и редко приводит к результатам. Говоря, о психотических заболеваниях (когда нарушения кроются в функционировании мозга), здесь психотерапии в принципе неэффективна (она может быть эффективна только в том случае, когда психотический симптом вызван психологическими причинами). В таких случаях психотерапия является просто методом повышения социальной адаптации больного.

Универсальный препарат, обладающий несколькими важнейшими фармакологическими эффектами:
- анксиолитическим (успокаивающим и вегетотропным)
- ноотропным
- стресспротекторным

Эффективная терапия вегетососудистой дистонии у пациентов молодого возраста

Е. Н. Дьяконова , доктор медицинских наук, профессор
В. В. Макерова
ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ, Иваново Резюме . Рассмотрены подходы к лечению вегетососудистой дистонии у пациентов молодого возраста в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами. В исследование вошли 50 больных в возрасте от 18 до 35 лет с синдромом вегетососудистой дистонии, в процессе лечения и после отмены оценивали эффективность и безопасность терапии.
Ключевые слова : вегетососудистая дистония, тревожно-депрессивные расстройства, астения.

Abstract . The treatment of vegetative-vascular dystonia in young patients in combination with anxiety and depressive disorders was discussed. The study included 50 patients aged 18 to 35 years with a syndrome of vegetative-vascular dystonia. In the course of the treatment and after its cancellation, the efficacy and safety of the therapy were evaluated.
Keywords : vegetative-vascular dystonia, anxiety and depressive disorders, asthenia.

Под термином «вегетососудистая дистония» (ВСД) часто понимают психогенно обусловленные полисистемные вегетативные нарушения, которые могут являться самостоятельной нозологией, а также выступать в качестве вторичных проявлений соматических или неврологических заболеваний. При этом тяжесть вегетативной патологии усугубляет течение основного заболевания. Синдром вегетососудистой дистонии существенным образом влияет на физическое и эмоциональное состояние пациентов, определяя направленность их обращения за медицинской помощью. В структуре общей заболеваемости расстройства вегетативной нервной системы занимают одно из ведущих мест (рубрика G90.8 по МКБ-10). Так, распространенность вегетососудистой дистонии в общей популяции, по данным различных авторов, составляет от 29,1% до 82,0% .

Одной из важнейших особенностей ВСД является полисистемность клинических проявлений. В составе вегетососудистой дистонии выделяют три обобщенных синдрома. Первый - психовегетативный синдром (ПВС), который проявляется перманентнопароксизмальными нарушениями, обусловленными дисфункцией неспецифических систем мозга (надсегментарных вегетативных систем). Второй - синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности и третий - вегетативно-сосудисто-трофический синдром .

Расстройства тревожного спектра наблюдаются более чем у половины пациентов с ВСД. Особую клиническую значимость они приобретают у больных соматического профиля, включая функциональную патологию, поскольку в этих случаях всегда имеют место тревожные переживания разной степени выраженности: от психологически понятной до панической либо до генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Как свидетельствует повседневная практика, всем пациентам с подобного рода нарушениями назначают анксиолитическую или седативную терапию. В частности, используют различные транквилизаторы: бензодиазепиновые, небензодиазепиновые, антидепрессанты. Анксиолитическая терапия значительно улучшает качество жизни этих больных, способствует их лучшей компенсации в процессе лечения. Однако далеко не все пациенты хорошо переносят данные препараты в силу быстрого развития побочных эффектов в виде вялости, мышечной слабости, нарушения внимания, координации, а иногда и симптомов зависимости . С учетом отмеченных проблем в последние годы все чаще возникает потребность в препаратах с анксиолитическим действием небензодиазепинового строения. К таковым может быть отнесен препарат Тенотен, в состав которого входят антитела к мозгоспецифическому белку S-100, прошедшие технологическую обработку в процессе производства. В результате в состав Тенотена входят релизактивные антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (РА-АТ S-100). Было показано, что релиз-активные препараты обладают рядом типичных характеристик, позволяющих интегрировать их в современную фармакологию (специфичность, отсутствие привыкания, безопасность, высокая эффективность) .

Свойства и эффекты релизактивных антител к специфическому для мозга белку S-100 были изучены во многих экспериментальных исследованиях. Созданные на их основе препараты применяются в клинической практике в качестве анксиолитических, вегетостабилизирующих, стресс-протекторных средств для терапии тревожных и вегетативных расстройств. Молекулярной мишенью РА-AT S-100 является кальцийсвязывающий нейроспецифический белок S-100, который участвует в сопряжении информационных и обменных процессов в нервной системе, передаче сигнала вторичными мессенджерами («посредниками»), процессах роста, дифференцировки, апоптоза нейронов и глиальных клеток . В исследованиях на линиях клеток Jurkat и MCF-7 было показано, что РА-AT S-100 реализуют свое действие, в частности, через сигма1-рецептор и глициновый сайт NMDA-глутаматного рецептора. Наличие подобного взаимодействия может свидетельствовать о влиянии препарата Тенотен на различные медиаторные системы, в том числе на ГАМКергическую и серотонинергическую передачи .

Следует отметить, что в отличие от традиционных бензодиазепиновых анксиолитиков РА-AT S-100 не вызывают седации и миорелаксации. Кроме того, РА-AT S-100 способствуют восстановлению процессов нейрональной пластичности.

С. Б. Шварков и соавт. установили, что применение РА-АТ S-100 на протяжении 4 недель у больных с психовегетативными расстройствами, в том числе обусловленными хронической ишемией головного мозга, приводило не только к значительному уменьшению выраженности тревожных расстройств, но и заметному снижению вегетативных нарушений. Это дало авторам возможность рассматривать Тенотен не только как корректор настроения, но и как вегетостабилизатор .

М. Л. Амосов и соавт. при наблюдении за группой из 60 пациентов с транзиторными ишемическими атаками в различных сосудистых бассейнах и сопутствующими эмоциональными нарушениями установили, что применение РА-АТ S-100 позволяет уменьшить тревожность. Анксиолитический эффект при этом практически не отличался от противотревожного действия феназепама, при том что переносимость препарата, содержащего РА-АТ S-100, оказалась значительно лучшей и, в отличие от использования бензодиазепиновых производных, не возникало побочных эффектов.

Тем не менее, работ, отражающих эффективность Тенотена в коррекции вегетативных нарушений у лиц молодого возраста, недостаточно.

Целью настоящей работы было оценить эффективность и безопасность применения препарата Тенотен в терапии вегетососудистой дистонии у пациентов молодого возраста (18–35 лет).

Материалы и методы исследования

Всего в исследование было включено 50 пациентов (8 мужского и 42 женского пола) в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 25,6 ± 4,1 года), имеющих синдром вегетативной дистонии, эмоциональные нарушения, снижение работоспособности.

В исследование не включались пациенты, принимающие психотропные и вегетотропные препараты в течение предшествующего месяца; беременные в период лактации; с признаками тяжелых соматических заболеваний по данным анамнеза, физикального осмотра и/или лабораторно-инструментальных анализов, которые могли препятствовать участию в программе и оказать влияние на результаты.

Все пациенты получали Тенотен внутрь, согласно инструкции по медицинскому применению препарата, по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель (28–30 дней) вне связи с приемом пищи, сублингвально. На время проведения исследования был запрещен прием вегетотропных, снотворных, седативных препаратов, а также транквилизаторов и антидепрессантов.

Всем пациентам проводилось выявление вегетативных нарушений по таблице Вейна (более 25 баллов свидетельствует о наличии вегетососудистой дистонии); оценка уровня тревоги - по шкале тревоги НАDS (8–10 баллов - субклинически выраженная тревога; 11 и более баллов - клинически выраженная тревога); депрессии - по шкале депрессии НАDS (8–10 баллов - субклинически выраженная депрессия; 11 и более баллов - клинически выраженная депрессия). За период проведения исследования состояние пациентов оценивалось 4 раза: 1-й визит - перед началом приема препарата, 2-й визит - после 7 дней терапии, 3-й визит - после 28–30 дня лечения, 4-й визит - через 7 дней от окончания терапии (37-й день от начала терапии). На каждом этапе оценивались неврологический статус, вариабельность ритма сердца (ВРС) и состояние по шкалам: вегетативной дисфункции А. М. Вейна, HADSтревога/депрессия, а также опроснику SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ), позволяющему определить уровень физического функционирования (PF) и психологического здоровья (MH). После 30-го дня приема Тенотена дополнительно определялась оценка эффективности проводимой терапии по шкале CGI-I.

Анализ ВРС проводился всем обследуемым исходно в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы (АОП) в соответствии с «Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии» (1996) на аппарате ВНСспектр. Исследование проводилось не ранее чем через 1,5 часа после еды, с обязательной отменой физиопроцедур и медикаментозного лечения с учетом сроков выведения препаратов из организма после 5–10-минутного отдыха. Вегетативный статус изучали по анализу ВРС по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы (КИГ) в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа после 15 минут адаптации и при проведении ортостатической пробы. Учитывались только стационарные участки ритмограмм, т. е. к анализу допускались записи после устранения всех возможных артефактов и при наличии у пациента синусового ритма. Исследовались спектральные характеристики сердечного ритма, которые позволяют выделить периодические составляющие в колебаниях сердечного ритма и оценить количественно их вклад в общую динамику ритма. Спектры изменяемости интервалов R-R были получены при помощи преобразования Фурье. При проведении спектрального анализа оценивались следующие характеристики:

• TP «total power» - общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, характеризующая суммарное воздействие всех спектральных компонентов на синусовый ритм;
• HF «high frequency» - высокочастотные колебания, отражающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
• LF «low frequency» - низкочастотные колебания, отражающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы;
• VLF «very low frequency» - очень низкочастотные колебания, представляющие собой часть спектра нейрогуморальной регуляции, в состав которой входит комплекс различных факторов, влияющих на сердечный ритм (церебральные эрготропные, гуморально-метаболические влияния и др.);
• LF/HF - показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний, измеренных в нормализованных единицах;
• VLF%, LF%, HF% - относительные показатели, отражающие вклад каждого спектрального компонента в спектр нейрогуморальной регуляции.

Все вышеуказанные параметры фиксировались как в покое, так и при активной ортостатической пробе.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью Statistics 6.0 с применением параметрического и непараметрического методов (критерии Стьюдента, Манна–Уитни). В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р = 0,05.

Результаты и их обсуждение

Все пациенты жаловались на снижение работоспособности, общую слабость, утомляемость, колебания артериального давления (у 72% оно было сниженным и составило 90–100/55–65 мм рт. ст.; у 10% артериальное давление периодически повышалось до 130–140/90–95 мм рт. ст.). Головные боли у 72% пациентов были не постоянными и связаны с повышенными умственными или эмоциональными нагрузками. У 24% периодически отмечалась болезненность в области волосистой части головы и при пальпации перикраниальных мышц. Нарушения сна имели 72% пациентов, кардиалгии и ощущения перебоев в работе сердца - 18%. Гипергидроз ладоней, стоп, стойкий красный дермографизм, акроцианоз отмечали половина больных. Клинические проявления функциональных нарушений желудочнокишечного тракта (ЖКТ) (запоры, метеоризм, боли в животе) были зафиксированы у 10% из общего числа обследованных пациентов.

Анализ анамнестических данных показал, что порядка 80% обследуемых имели стрессовый фактор. При опросе 30% пациентов связывали стресс с профессиональной деятельностью, 25% - с учебой, 10% - с семьей и детьми, 35% - с личными отношениями.

Анализ госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) выявил у 26% пациентов субклинически выраженную тревогу, у 46% - клинически выраженную тревогу. Половина пациентов (50%) часто испытывала напряжение и страх; 6% больных - постоянно ощущали чувство внутреннего напряжения и беспокойства. Панические атаки имели место быть у 16% респондентов. Субклинически и клинически выраженную депрессию имели 10% пациентов.

Значимыми по опроснику SF-36 явились нарушения со стороны психологического компонента здоровья (МН), и связаны они были с повышенным уровнем тревожности. При этом физическое функционирование (PF) не влияло на повседневную деятельность обследуемых.

Оценка эффективности и безопасности лечения показала четкое превалирование положительных результатов при использовании препарата Тенотен.

В дальнейшем по результатам проведенного динамического исследования вариабельности ритма сердца все пациенты были ретроспективно разделены на две группы.

Первую группу составили 45 человек (90%), изначально имеющие вегетативные нарушения с отчетливой положительной динамикой по результатам ВРС после 30-го дня приема препарата Тенотен. Ими оказались пациенты без признаков клинически выраженной депрессии. Исходные данные для этой группы пациентов составили: количество баллов по шкале Вейна - 25–64 (в среднем 41,05 ± 12,50); по шкале тревоги HADS - 4–16 (9,05 ± 3,43); по шкале депрессии HADS - 1–9 (5,14 ± 2,32). При оценке качества жизни по шкале SF-36 уровень физического здоровья (PF) составил 45,85 ± 7,31 и уровень психического здоровья (MH) 33,48 ± 12.

После семи дней приема препарата Тенотен все пациенты субъективно отметили улучшение самочувствия, однако средние числовые значения выявили в этой группе достоверные отличия только по шкале тревоги HADS (р
Рис. 1 . Динамика баллов по шкале тревоги HADS у пациентов первой группы (*р В дальнейшем анализ динамики показателей внутри шкал в первой группе показал, что наибольшие и достоверно значимые изменения в состоянии возникали после 30 дней от начала приема Тенотена. Наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения количества и выраженности симптомов вегетососудистой дистонии: по шкале Вейна количество баллов достоверно уменьшилось до 8–38 (в среднем 20,61 ± 9,52) (р
Рис. 2 . Динамика баллов по шкале А. М. Вейна у пациентов первой группы (*р В значительной степени возрос показатель психического здоровья (MH) до 54,6 ± 4,45 балла (р

Рис. 3 . Динамика показателей физического (PF) и психического (MH) здоровья у пациентов первой группы (*р Анализ шкалы тревоги HADS показал, что совсем не испытывали состояние напряжения 68% против 100%, испытывающих напряжение до лечения; у 6% количество баллов осталось неизменным; у остальных 26% - количество баллов снизилось (пациенты перестали испытывать чувство страха). За время наблюдения у пациентов первой группы периодов повышения артериального давления не наблюдалось. Активных жалоб на болезненность в области перикраниальных мышц пациенты не предъявляли, однако после акцентуации внимания на данной области отмечали редкие головные боли. Дермографизм остался неизменным. Редкие перебои в работе сердца отмечали 4% пациентов. У 26 человек из 40 нормализовался сон.

Исследование, проведенное на 37-й день (через семь дней после отмены препарата), не выявило достоверных отличий от показателей на 30-й день приема Тенотена, т. е. полученный эффект от приема препарата сохранялся.

Во вторую группу вошли 5 человек со слабой положительной динамикой показателей исследования вариабельности ритма сердца. Ими оказались пациенты, исходно имевшие признаки клинически выраженной тревоги и депрессии.

Данные до начала терапии для этой группы пациентов составили: количество баллов по шкале Вейна 41–63 (в среднем 51,80 ± 8,70); по шкале тревоги HADS 9–18 (13,40 ± 3,36); по шкале депрессии HADS 7–16 (10,60 ± 3,78). При оценке качества жизни по шкале SF-36 у этих пациентов был значительно снижен уровень физического здоровья, который составлял 39,04 ± 7,88, а также уровень психического здоровья - 24,72 ± 14,57. Анализ динамики показателей во второй группе после 30 дней приема Тенотена выявил тенденцию к снижению вегетативной дисфункции по шкале Вейна - с 51,8 до 43,4 балла; тревожно-депрессивной симптоматики по шкале тревоги/депрессии HADS - с 13,4 до 10,4 балла и с 10,6 до 8,6 балла соответственно; по SF-36 показатель психического здоровья (MH) увеличился с 24,72 до 33,16, показатель физического здоровья (PF) - с 39,04 до 43,29. Однако данные значения не достигли статистически значимых различий, что свидетельствует о необходимости индивидуального подбора длительности и схемы терапии у пациентов с клинически выраженной тревогой и депрессией.

Таким образом, ретроспективное разделение пациентов на две группы при углубленном обследовании позволило выявить признаки клинически выраженной тревоги и депрессии в одной из групп, исходно значимо не отличавшейся от основной массы респондентов. Анализ динамики показателей по основным шкалам после месяца приема Тенотена по 1 таблетке 3 раза в день в этой группе не выявил достоверных отличий. Анксиолитический и вегетостабилизирующий эффекты Тенотена в группе клинически выраженной тревоги и депрессии при обычной (1 таблетка 3 раза в день) схеме терапии появились только в отдаленные сроки, что может служить обоснованием для коррекции схемы лечения и назначения по 2 таблетки 3 раза в день. Следовательно, полученные данные свидетельствуют о необходимости подбора различных схем применения Тенотена в зависимости от выраженности тревожно-депрессивной симптоматики, что обеспечивает индивидуальный подход для каждого пациента, формируя высокую приверженность к лечению.

Анализ показателей вариабельности ритма сердца у пациентов первой группы показал достоверно значимые изменения после 30 дней приема Тенотена, сохранившиеся через 7 дней после отмены препарата. При спектральном анализе по окончании месяца терапии абсолютные значения мощности LF- и НF-компонентов, а за счет этого и общей мощности спектра (ТР) были достоверно выше, чем при исследовании до приема препарата (с 1112,02 ± 549,20 до 1380,18 ± 653,80 и с 689,16 ± 485,23 до 1219,16 ± 615,75 соответственно, р

Рис. 4 . Спектральные показатели ВРС в покое у пациентов первой группы (* значимость различий: по сравнению с исходным показателем, р При спектральном анализе в процессе проведения активной ортостатической пробы после проводимой терапии отмечена более низкая реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) по сравнению с исходными данными, об этом свидетельствуют значения показателей LF/НF и %LF, а именно LF/НF - 5,89 (1,90–11,2) и 6,2 (2,1–15,1) соответственно, %LF - 51,6 (27–60) и 52,5 (28–69) (р

Рис. 5 . Спектральные показатели ВРС при ортостатической пробе у пациентов первой группы (* значимость различий: по сравнению с исходным показателем, р Таким образом, в первой группе при проведении ВРС после 30 дней приема Тенотена имеется увеличение общей мощности спектра за счет усиления влияния в большей степени HF-компонента, а также нормализация симпатико-парасимпатических влияний при проведении фоновой пробы. В активной ортостатической пробе сохраняются те же тенденции, но выраженные в меньшей степени. Анализ динамики коэффициента 30/15 позволяет говорить о возросшей реактивности парасимпатического отдела ВНС и, следовательно, об увеличении адаптационного потенциала в результате проводимой терапии у пациентов первой группы (табл. 1).

Таблица 1
Спектральные показатели ВРС в покое и при ортостатической пробе у пациентов первой группы

У пациентов второй группы при спектральном анализе показателей вариабельности ритма сердца (фоновая запись и активная ортостатическая проба) по окончании месяца терапии не выявлено достоверно значимой динамики числовых значений показателей мощности LF- и НF-компонентов, а за счет этого и общей мощности спектра (ТР). У всех пациентов наблюдалась гиперсимпатикотония и высокая симпатическая реактивность до начала терапии и некоторое снижение числовых значений в конце терапии, однако процентный вклад симпатического отдела ВНС «до», «на протяжении терапии» и «после ее окончания» остался неизменным (рис. 6, 7).

Рис. 6 . Спектральные показатели ВРС в покое у пациентов второй группы

Рис. 7 . Спектральные показатели ВРС при ортостатической пробе у пациентов второй группы

Анализ динамики коэффициента 30/15 позволяет говорить о низкой парасимпатической реактивности и сниженном адаптационном потенциале до начала терапии препаратом Тенотен и о возросшей реактивности и, следовательно, об увеличении адаптационного потенциала в результате проводимого лечения у пациентов второй группы к концу терапии (табл. 2).

Таблица 2
Спектральные показатели ВРС в покое и при ортостатической пробе у пациентов второй группы

Таким образом, препарат Тенотен оказал положительное влияние на состояние вегетативной нервной системы у пациентов с ВСД в сочетании с клинически выраженной депрессией. Однако длительность лечения в 30 дней для данной группы пациентов является недостаточной, что служит основанием для продолжения лечения или использования альтернативной схемы по 2 таблетке 3 раза в день.

Заключение

Тенотен - успокаивающий и вегетостабилизирующий препарат с доказанным высоким уровнем безопасности. Использование Тенотена представляется чрезвычайно перспективным у пациентов молодого возраста с вегетососудистой дистонией.

• В ходе исследования зафиксировано, что Тенотен приводит к нормализации (стабилизации) вегетативного баланса при любом типе вегетососудистой дистонии (симпатико-тоническом, парасимпатико-тоническом), повышению вегетативного обеспечения регуляторных функций организма и увеличению адаптационного потенциала.
• Тенотен обладает выраженным противотревожным и вегетостабилизирующим действием.
• На фоне терапии Тенотеном уровень психического и физического здоровья (по опроснику SF-36) стал значительно выше, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов.
• Прием Тенотена пациентами с клинически выраженными признаками тревоги и депрессии требует дифференцированного подхода к схеме терапии и ее длительности.
• В ходе исследования отмечено, что Тенотен не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится пациентами.
• Тенотен может быть использован в качестве монотерапии вегетососудистой дистонии у пациентов молодого возраста (18–35 лет).