Печеночная кома - это патологическое состояние, которое возникает вследствие высокой концентрации в организме токсичных веществ и приводит к полному угнетению работы центральной нервной системы. Как правило, прогноз в этом случае неутешительный, поскольку такое состояние провоцирует внутреннее кровотечение. Патогенез болезни свидетельствует о необратимых процессах.

Несмотря на то, что печеночная кома, возникающая при циррозе печени, - это крайняя степень запущенности заболевания, она также проходит в несколько этапов, каждый из которых характеризуется своими симптомами:

1. прекома - появляется тошнота, нарушение аппетита, болезненные ощущения в области живота, нарушение мышления и дезориентация в пространстве. При внимательном рассмотрении можно отметить легкую желтушность кожи. В таком состоянии человек может находиться от нескольких недель до нескольких месяцев;
2. угрожающая кома - стадия дальнейшего развития и усугубления недуга. К нарушению мышления добавляется затрудненная речь, тремор конечностей, постоянная сонливость и раздражительность, могут случаться потери сознания. Усиливается желтушность кожных покровов всего тела. В таком состоянии при отсутствии вмешательства врачей человек может находиться не более 3–5 дней. Самочувствие резко ухудшается, и требуется медицинская помощь;
3. глубокая кома - характеризуется погружением человека в бессознательное состояние. Держится высокая температура тела, постепенно усугубляется ригидность мышц, хотя рефлексы на сильные раздражители еще остаются.

Зная симптомы развивающейся комы при циррозе печени, важно зафиксировать появление первых из них и немедленно обратиться к специалистам.

Раннее выявление признаков патологии увеличивает шансы на выздоровление, тогда как игнорирование этих симптомов зачастую приводит к быстрому летальному исходу.

Причины печеночной комы

Среди основных предпосылок, которые вызывают развитие печеночной комы, можно назвать:

• интоксикацию организма вследствие чрезмерного употребления алкоголя или отравления тяжелыми химическими веществами;
• некоторые заболевания инфекционного или вирусного характера, например, гепатит С;
• употребление наркотических средств или интоксикацию лекарственными препаратами;
• наличие доброкачественных или злокачественных образований в области печени.

Еще одной причиной возникновения печеночной комы врачи называют тяжелую форму желтухи или осложнения после нее. Эта причина зачастую наблюдается у маленьких пациентов в возрасте до 10 лет.

Разновидности печеночной комы

Медики выделяют четыре разновидности печеночной комы в зависимости от того, какие заболевания вызывают эту патологию:

• эндогенная - характеризуется некрозом гепатоцитов в печени и возникает на фоне таких болезней, как цирроз, гепатит, отравление ядовитыми веществами;
• экзогенная - развивается на фоне цирроза, осложненного гипертензией;
• смешанная - объединяет в себе два первых вида;
• ложная - характеризуется нехваткой калия в организме на фоне развивающегося цирроза печени.

Выявить разновидность патологии можно на основании результатов анализов. Диагностика проводится с целью определения степени запущенности проблемы, а также для определения оптимальных методов лечения печеночной комы.

Как правило, биохимический анализ крови позволяет увидеть полную клиническую картину, на основании которой можно делать выводы. Кроме того, применяется также УЗИ печени и органов брюшной полости, электроэнцефалограмма, МРТ.

Первая помощь при печеночной коме

Лечить патологию можно только в медицинском учреждении под наблюдением и контролем квалифицированных врачей. Своевременное обращение к специалисту увеличивает шансы сохранения жизни и здоровья пациента.

Заметив первые признаки развития печеночной комы, важно немедленно вызвать врачей скорой помощи, а до их приезда оказать человеку доврачебную помощь. Наиболее эффективными действиями являются следующие шаги:

• уложить его на бок и обеспечить достаточное поступление кислорода;
• при возникновении рвоты следить, чтобы рвотные массы не оставались в ротовой полости и не попали в дыхательные пути;
• давать как можно больше пить жидкости;
• пытаться успокоить и снизить повышенную возбудимость;
• при проявлении расстройства мышления и поведения следить, чтобы человек не нанес себе увечья.

Важно зафиксировать время, когда начали проявляться симптомы печеночной комы. Кроме того, для правильного понимания клинической картины специалисту нужно будет знать, как проявлялся приступ, как нарастали признаки патологии.

Лечить печеночную кому в домашних условиях или надеяться, что проблема пройдет сама собой, категорически нельзя. Наступление второй и третьей стадии такого состояния в 85% случаев заканчивается скорым летальным исходом, поэтому от скорости реакции и эффективности применяемой терапии зависит жизнь человека.

Особенности лечения печеночной комы

Основным направлением лечения патологического состояния является использование медикаментозной терапии. Лекарственные препараты делятся на несколько основных групп в зависимости от назначения.

1. В первую очередь, организм необходимо очистить от токсинов и ядовитых веществ. Для очищения кишечника используются клизмы или слабительные препараты, а внутривенно пациенту капаются раствор глюкозы, витаминов и липоевой кислоты.
2. Антибактериальные препараты также помогают предотвратить накопление токсинов в организме.
3. Антибиотики препятствуют возникновению осложнений инфекционного характера.
4. Чтобы остановить некротические процессы в клетках печени, применяется Преднизолон.
5. Для восполнения количества электролитов в крови используются такие готовые растворы, как Дисоль, Трисоль и раствор Рингера.
6. Важным фактором в процессе лечения является соблюдение диеты, если пациент может принимать пищу самостоятельно. Рацион устанавливается таким образом, чтобы исключить продукты, способствующие образованию аммиака в организме. Если пациент находится в коме и не способен кушать, ему внутривенно вливают раствор глюкозы с добавлением необходимого количества инсулина.

Наиболее эффективным методом лечения, повышающим вероятность выздоровления и ведения нормального образа жизни в дальнейшем, является пересадка здоровой печени. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство и требует тщательной подготовки. При этом состояние пациента должно быть стабильным.

Печеночная кома представляет собой сложное и трудноизлечимое состояние, возникающее вследствие развития цирроза печени. Прогноз и эффективность лечения напрямую зависят от скорости обращения за медицинской помощью. На ранних стадиях патологию удается распознать и остановить, тем самым сохранив жизнь пациента.

Диагноз «цирроз печени» является приговором для пациента. Прогноз неутешительный, поэтому тут же в мыслях появляется один вопрос: «Сколько осталось жить? ». Однозначно дать ответ на вопрос, сколько люди могут жить с циррозом печени, нельзя.

На количество дней, которые отмеряны этим пациентам, влияет много факторов. Некоторые живут до 10 лет, а некоторые умирают за год. Как долго люди живот с циррозом будет значительно зависеть от степени поражения и образа жизни больного.

На продолжительность жизни при этом тяжёлом заболевании влияет ряд факторов:

Продолжительность жизни с учётом стадии болезни

Цирроз печени является приобретённой патологией, редко он является врождённым. Наблюдения и обследования пациентов помогают определить, может прожить более 5 лет после уставленного диагноза.

Необходимо отметить, что, согласно медицинской статистике, процент выживания довольно хороший. 50% пациентов живут более 7 лет . Однако на результативность лечения и на длительность жизни при циррозе влияет степень заражения печени . В медицине определяют четыре степени тяжести прохождения заболевания:

1. Первая (компенсация) . Начальная стадия заболевания - компенсированный цирроз, выражается возможностью живых печёночных клеток паренхимы на себя брать выполнение непосредственно своих функций и функций отмерших клеток. Зачастую пациент с первой стадией признаков болей не чувствует. На продолжительность жизни в этой ситуации влияют дополнительные факторы. В среднем, больные, не ощущающие симптомов заболевания, живут приблизительно 7 лет. Это короткий срок, однако при сложном диагнозе считается неплохим показателем.
2. Вторая (субкомпенсированный цирроз печени) . С приходом второй стадии заболевания начинают проявляться первые признаки. Обусловлено это с тем, что субкомпенсированный цирроз выражается истощением функциональных печёночных клеток. Клетки паренхимы погибают, нарушая весь рабочий процесс органа. Симптомами на этой стадии заболевания являются потеря в весе и тошнота. Длительность жизни не более пяти лет.
3. Третья стадия (декомпенсация) . Во время декомпенсации здоровая паренхима заменяется на соединительную фиброзную ткань. Печень не может выполнять свою работу, появляются осложнения, которые завершаются разложением. Декомпенсированный этап болезни приносит ухудшение в состоянии человека, пациент может умереть в течение 3 лет. На сегодняшний день в медицине существует способ, который даёт возможность на декомпенсированной стадии не ожидать, чтобы печень перестала работать, а увеличить длительность жизни, выполнив трансплантацию органа.
4. Четвёртая стадия (терминальная) . Последняя стадия развития цирроза, прогноз лечения самый плохой. Развитие различных осложнений на этой стадии, разложение печени не даёт шансов, и пациент умирает на протяжении года.

Прогноз во время появления осложнений

Какое количество времени живут люди с этим сложным диагнозом, определили, а существуют ли шансы на жизнь с появлением осложнений? Сложности, которые возникают на фоне заболевания, связаны с возможными кровотечениями и увеличением артериального давления в венозном стволе. Следствием высокого артериального давления могут являться разные необратимые процессы, которые могут привести к смертельному исходу. Значительное влияние на длительность жизни имеет характер непосредственно осложнения:

• Асцит . Заболевание печени может приводить к образованию в брюшной полости жидкости. Данное осложнение называется водянка живота или асцит. Клетки паренхимы, отмирая, перекрывают сосуды, наполняются соединительной тканью. У органа нарушается функция очищения крови, увеличивается артериальное давление в воротной вене, начинается сбой функционирования почек. Признаки водянки сложно не заметить: врач, простукивая живот, может слышать тупое звучание (у здоровых людей звук более звонкий), появляется грыжа (бедренная, пупочная, паховая), живот увеличивается в размерах.
• Во время обследования специалист производит осмотр и опрос больного для определения необходимости пункции жидкости . Для пробы жидкости прокол водянки производится во время подозрения на рак или инфекцию (осложняется перитонитом). Цирроз, который осложнён водянкой живота, негативно влияет на прогноз и без вовремя начатого лечения заканчивается летальным исходом. Низкий процент больных могут прожить с этим осложнением более 2 лет, остальные умирают гораздо раньше.
• Внутренние кровотечения . Являются самыми опасными и сложными осложнениями при этом недуге. Образование кровотечений в различных органах приводит к очень плохому прогнозу, вероятней всего, это смертельный исход. Самыми опасными являются кровотечения желудочно-кишечного тракта и пищевода. Чаще всего пациенты с внутренним кровотечением не живут долгое время. Смертность всех больных составляет около 45%.
• Печёночная энцефалопатия . Одно из самых распространённых осложнений печёночной болезни, на его сложность влияет форма заболевания. С этими показателями больному удаётся прожить не более 2 лет. И чем сложней проходит заболевание, тем шансов становится меньше.
• Печёночная кома - самая опасная и сложная фаза. При печёночной коме теряется способность уничтожать токсические вещества результата метаболизма, нарушается процесс созревания и синтеза белка. Симптомы начала печёночной комы: все время хочется спать, увеличенная температура тела, сложности координации движения, потеря ориентации, эмоциональная неуравновешенность.

Во время прогрессирования энцефалопатии, на фоне печёночной болезни, может появиться коматозное состояние. У больного, находящегося в печёночной коме, отмечаются:

• раздражение от прямого попадания естественного освещения (больной может отворачиваться от него машинально);
• потеря сознания;
• появление патологических рефлексов ЦНС;
• оцепенелость задней части головы и конечностей;
• вначале наблюдается реакция на раздражители, но со временем она пропадает.

При продолжительном нахождении в коме, наступает процесс, когда фиксируется летальный исход. Парализуются клапаны регулирования перехода веществ между органами, отсутствуют реакции, зрачки увеличены. Причина смертельного исхода в состоянии комы - остановка дыхания.

Прогноз жизни с учётом этиологии заболевания

С учётом этиологии менее тяжёлым являются аутоиммунный (билиарный) и алкогольный тип болезни. Сколько живут люди в этих случаях? Когда при алкогольном типе больной перестал употреблять спиртное, то количество последних дней жизни для него повышается и составляет около 6−7 лет. Во время билиарного типа все не настолько оптимистично, после проявления первых симптомов у больного не больше 5 лет.

Есть ещё и вирусный тип развития осложнений (вирусный гепатит). Это наиболее тяжёлый случай во время лечения цирроза с осложнениями. Ситуация ещё больше осложняется, если развиваются одновременно два типа: вирусный и алкогольный. О благоприятном итоге в этих случаях речи не может идти, результат - быстрая смерть.

Время жизни с учётом возраста и пола больного

Возраст при любом заболевании всегда играет очень важную роль, а во время серьёзных патологий вдвойне. Шансы вылечится с этим расстройством в престарелом возрасте, равняются нулю. Чем возраст старше, тем хуже защита иммунной системы организма и часто присоединяются иные хронические заболевания. Однако и для молодых людей это заболевание не всегда положительно заканчивается. Довольно часто циррозом печени болеют люди, которые имеют вирусный гепатит, наркоманы и алкоголики.

Особенность организма женщины заключается в повышенной чувствительности клеток к этиловому спирту. Потому женщины-алкоголики это заболевание переносят гораздо хуже, в отличие от мужчин и длительность жизни у них гораздо ниже.

Что ожидает, если нарушать назначение врача?

Соблюдать рекомендации врача нужно во время лечения любой болезни, не говоря уже про такое сложное заболевание, как цирроз печени. Положительный эффект наступит лишь при полном соблюдении рекомендаций и назначений.

Здоровый образ жизни - это основной аспект лечения. Необходимо исключить курение, потребление спиртных напитков, которые оказывают токсическое воздействие на организм. Лишь чёткое выполнение предписаний сможет помочь не только продлить жизнь, но и повысить шансы на комфортное и нормальное будущее.

Параллельное влияние других заболеваний

Появление цирроза на фоне иных болезней внутренних органов ухудшает прогноз. Самый плохой результат отмечается во время протекания онкологических заболеваний. На вопрос о длительности жизни в этом случае не получится ответить однозначно, нужно учитывать сложность течения присоединённых болезней и патологий.

Медицинская практика

Медицинская статистика имеет много случаев благополучного лечения и избавления от тяжёлого состояния. Однако лучше слов за себя говорят сухие цифры. Наиболее плохой прогноз лечения у больных, которые вели нездоровый образ жизни, связанный с наркотиками и спиртным. Длительность жизни с дополнительными осложнениями довольно короткая. В случае продолжения употребления алкогольных напитков не идёт речи об увеличении времени жизни. Смертельный исход наступает неожиданно.

Смертельный исход с третьей и самой тяжёлой стадией цирроза находится в пределах 65−93%. Когда больной смог пережить воспаление брюшины, то вероятность рецидива перитонита в первые 6 месяцев 45%. Чем больше времени проходит, тем показатель становится выше и доходит до 75%. Самые распространённые причины смертельного исхода:

1. Нарушается работа органов (отказали почки, печень). Во время комы смертельный исход случается в 100%. Когда терминальная форма осложнена присоединением онкологии, отказом внутренних органов, шансы на выздоровление мгновенно снижаются.
2. Кровотечения внутренних органов. Летальный исход после первого кровотечения составляет приблизительно 35−50%. Если человек выживает, то может случиться рецидив и показатель смертности доходит до 75%.

Как повысить длительность жизни?

Факты - это данные, с которыми, естественно, можно поспорить. Увеличить количество жизни во время такого сложного заболевания вполне возможно. Для чего нужно соблюдать довольно простые рекомендации:

1. Запрещается самолечение, нельзя проводить или завершать медикаментозную терапию без назначений врача.
2. Перенеся вирусный гепатит, не нужно ожидать начала появления цирроза, необходимо тут же начинать лечение. Самое важное, людям с гепатитом необходимо соблюдать строгую диету. Отказаться от жареного, жирного, острого, исключить спиртные напитки.
3. Следить за ротовой полостью.
4. Нужно укреплять иммунную систему, защищая от вирусов организм.
5. Нужно помнить и об эмоциональном состоянии. Немаловажно настроиться на благоприятный результат, заручившись поддержкой друзей и близких.

Так или иначе, нужно непременно не забывать, что здоровье любого человека на вес золота и во время появления каких-то патологических состояний или признаков заболевания нужно в непременном порядке срочно обратиться за консультацией или помощью к врачу. Обезопасьте себя от неприятных ситуаций с летальным исходом - каждый год проводите полную медицинскую диспансеризацию. Когда у вас своевременно диагностировали такое заболевание, как цирроз печени, то вопрос, сколько жить осталось - решать лишь вам.

Печеночная кома – тяжело протекающее заболевание, которое связано с обширным поражением функциональной ткани печени (паренхимы) и выраженным расстройством функций ЦНС, кровообращения и обмена веществ. Развивается в результате острых и хронических заболеваний печени любого происхождения. Термин «печеночная кома» используют для описания всех стадий расстройства, включая прекому, развивающуюся кому, ступор и собственно кому.

Часто данный термин используется как синоним печеночной энцефалопатии, которая предшествует печеночной коме и тесно с ней связана, а иногда он используется для обозначения синдрома гепатоцеребральной недостаточности.

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной недостаточности.

Изучение печеночной недостаточности началось еще в конце XIX в. — в 1877 г. в Военно-медицинском журнале было опубликовано описание операции, которую провел на собаках русский военный врач Н. Экк (он направил идущую от органов брюшной полости кровь мимо печени, в общий кровоток). Опыт Экка с фистулой использовал в своих исследованиях в конце 80-х годов И. П. Павлов, отметивший появляющуюся у прооперированных собак картину мясного отравления вплоть до комы. Однако результаты данных исследований современники не оценили, предположив, что в клинической практике такую картину можно встретить в очень редких случаях.

В 1919 г. Davis и соавт. экспериментальным путем подтвердили выводы И. П. Павлова. В дальнейшем на основании этих выводов была выделена разновидность печеночной комы (портально-печеночная кома, или порто-системная энцефалопатия).

Изучением печеночной недостаточности и патогенеза печеночной комы занимались F. Bigler , R. Wilson, Н. Kalk, М. Klekner и др.

Распространенность данного заболевания составляет около 3 % от всех обращений в отделения интенсивной терапии.

Формы

В зависимости от клинической формы печеночной комы выделяют:

• Печеночно-клеточную («спонтанную») кому. Этот эндогенный тип заболевания возникает при некрозе паренхимы и сопровождается прекращением участия печени в промежуточном (интермедиарном) обмене, в том числе и в обезвреживании ядовитых веществ. При этом в результате распада белка печеночной ткани образуются токсические вещества, оказывающие воздействие на мозг. Частично эти токсические вещества попадают в кишечник из желчного протока, повторно всасываются и воздействуют на обезвреживающую функцию печени. Эндогенный тип комы наблюдается при вирусном гепатите и токсических поражениях.
• Шунтовую (портокавальную) кому. Является экзогенным типом и возникает при истинной интоксикации аммиаком. Аммиак поступает из кишечника после шунтирования при циррозе, при заболеваниях печени, которые сопровождаются выраженными портокавальными анастомозами, при избытке белка в рационе, а также при кровотечениях и наличии скоплений крови в кишечнике или желудке.
• Смешанную кому, которая возникает при некрозах в печени и сопровождается поступлением аммиака по портокавальным анастомозам (соустья между притоками воротной вены и системы верхней и нижней полых вен). Обычно наблюдается при циррозах.
  Сложную (минеральную или «ложно-печеночную») кому, которая развивается у больных с хроническими заболеваниями печени при сильных поносах, в процессе массивной диуретической терапии или при удалении асцита в результате нарушения баланса электролитов ().

Причины развития

Печеночная кома возникает в результате накопления в организме токсичных веществ, которые могут быть эндогенными и экзогенными по происхождению.

Причины печеночной комы включают:

• Токсические факторы (отравление фосфором, мышьяком, хлороформом, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, новарсенолом, алкоголем и грибами).
• Гепатотоксическое воздействие медикаментов (прием атофана, парацетамола, рифадина, аминазина, нитрофурана, сульфаниламидов, барбитуратов и использование ингаляционных анестетиков. Токсическое воздействие данных препаратов на печень усиливается у лиц, которые злоупотребляют алкоголем, при патологиях печени, при беременности и недостаточном питании.
• Воздействие вирусов. Кому может вызвать гепатит В (иногда гепатит А), инфекционный мононуклеоз и вирус желтой лихорадки.
• Заболевания печени, которые вызывают резкое уменьшение паренхимы. К таким заболеваниям относятся цирроз, альвеококкоз, злокачественные первичные новообразования, холестаз, который сопровождается развитием «желчных некрозов», и длительная обтурация желчных протоков.
• Заболевания органов и систем, которые сопровождаются вовлечением печени в патологический процесс (сердечно-сосудистые заболевания и др.)
• Стрессовые ситуации, которые возникают у больных с большими по площади ожогами, при септических абортах и различных видах шока.

Патогенез

Сложный механизм развития печеночной комы до сих пор недостаточно изучен.

Большинство исследователей считают, что наблюдающиеся при печеночной коме структурно-функциональные нарушения астроглии (нервной ткани, которая образует опорный аппарат мозга) возникают под воздействием эндогенных нейротоксинов и аминокислотного дисбаланса.

Аминокислотный дисбаланс и выработка эндогенных нейротоксинов развивается при недостаточности клеток печени или при портосистемном шунтировании крови.

Основные проявления печеночной комы связаны с возникающими в результате патологического процесса изменениями:

• проницаемости гематоэнцефалического барьера;
• активности ионных каналов;
• нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергетическим материалом.

Экзогенная печеночная кома связана с всасыванием кишечных аутотоксинов, которые образуются при недостаточном ферментативном расщеплении пищевых белков и нарушенном процессе их нейтрализации. Поступающие в портальную кровь кишечные аутотоксины в норме полностью обезвреживаются благодаря функционированию печени.

Именно печень нейтрализует образующийся в кишечнике аммиак. Содержание аммиака в портальной крови в 5-6 раз превышает его уровень в периферической крови. Аммиак в процессе прохождения портальной крови через печень трансформируется в мочевину.

Печень также метаболизирует и обезвреживает другие токсины кишечного происхождения в процессе гидроксилирования, дезаминирования, деметилирования, ацетилирования и образования парных соединений. Меркаптаны, индикан, фенол, индол, валериановая, масляная и капроновая жирные кислоты трансформируются в печени в нетоксичные вещества, которые затем выводятся из организма.

Нарушение или полная утрата нейтрализующей функции печени сопровождается поступлением токсических веществ в системный кровоток, что приводит к интоксикации всего организма. Так как нервная ткань (нейроциты коры головного мозга) особенно чувствительна к любым токсинам, возникает нарушение сознания и развивается кома.

Этот механизм развития комы объясняет происхождение шунтовой печеночной комы, которая возникает при декомпенсированных формах цирроза печени. Благодаря образованию прямых портокавальных шунтов – анастомозов неочищенная кровь минует печень и поступает сразу в системный кровоток. В результате развивается прогрессирующая гипераммониемия, которая играет роль основного комогенного фактора.

Определяющее значение в развитии эндогенной комы играет массивный некроз паренхимы печени, но глубина комы и количество погибших гепатоцитов не связаны между собой.

При вирусном гепатите В гепатоциты поражаются при помощи цитолитического действия лимфоцитов.

Разрушение печеночных клеток сопровождается освобождением и активацией гидролаз и других лизосомальных ферментов.

При нарушении метаболизма в печени наблюдается проникновение ароматических аминокислот в мозг. Образующиеся высокотоксичные производные этих аминокислот (октопамин и b- фенилэтаноламин) по структуре похожи на адренергические медиаторы, которые, накапливаясь, нарушают процессы нервной передачи в синапсах, вызывая комогенный эффект.

Печеночная кома сопровождается:

• Угнетением процессов окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушениям окислительных процессов в головном мозге, снижению потребления кислорода и глюкозы и развитию церебральной гипоксии и гипогликемии.
• Повышением проницаемости биологических мембран церебральных клеток, что вызывает изменение соотношения электролитов. В результате содержание калия во внутриклеточных структурах снижается, а натрия и кальция – повышается. Сдвиги в кислотно-основном состоянии приводят к накоплению пировиноградной и молочной кислот. Так как изменения рН носят разнонаправленный характер, развивается внутриклеточный гипокалиемический ацидоз и сочетающийся с ним внеклеточный алкалоз.
• Нарушением в некоторых случаях водно-солевого обмена, что приводит к нарушению функции почек.
• Задержкой воды в организме и ее перераспределением, что вызывает снижение объема циркулирующей крови и увеличение количества жидкости в интерстициальном пространстве.
• Коагулопатией, связанной с К-гиповитаминозным синдромом, вызывающим нарушение тромбинообразования. При этом уровень большинства факторов свертывания крови снижается, возникает фибриноген В.

Под влиянием освобождающихся из поврежденной печени тромбопластических субстанций, кишечных эндотоксемий и трансфузии больших объемов крови возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), провоцирующий развитие геморрагий.

На изменение реологии крови может влиять дефицит антитромбина III и нарушение микроциркуляции.

Симптомы

Клиническая картина печеночной комы является комплексом различных симптомов, который включает разнообразные психические и двигательные нарушения, проявляющиеся на разных стадиях развития комы.

Симптомы печеночной комы на 1-ой стадии (прекома) включают:

• ухудшение общего состояния, сопровождающееся нарушением сна (сонливость в дневное время и бессонница ночью);
• замедленное мышление;
• эйфорию или заторможенность, немотивированность поведения;
• икоту и зевоту;
• тахикардию;
• потливость.

Возможны непостоянные симптомы, включающие лихорадку и запах изо рта (запах изо рта при печеночной коме носит характерный «печеночный» характер).

У части больных наблюдается умеренная желтуха, боли в животе различной интенсивности, геморрагический синдром и синдром ДВС, возможно развитие олигурии и азотемии, а также инфекционных осложнений.

У большинства пациентов при перкуссии выявляется уменьшение размеров печени.

Признаки печеночной комы II стадии (угрожающей печеночной комы) включают:

• выраженные нарушения сознания (потеря ориентации во времени и пространстве, ), головокружения и обмороки;
• замедление речи;
• нарастание слабости, адинамии;
• периоды возбуждения, которые чередуются с глубокой депрессией;
• сонливость, негативизм, провалы в памяти;
• наличие мышечной дрожи и «хлопающего» тремора рук.

По мере углубления патологических процессов присоединяются патологические рефлексы и децеребрационная ригидность, возможны судороги. Может наблюдаться расходящееся косоглазие при сохранности зрачковых рефлексов.

III стадия или стадия комы сопровождается:

• отсутствием сознания и наблюдающихся в нормальном состоянии рефлексов;
• ригидностью мышц (затылочных и мышц конечностей), ;
• появлением патологических рефлексов (Жуковского, Бабинского, хоботкового и хватательного);
• периодическими стереотипными движениями;
• наличием вызванного гипервентиляцией дыхания Куссмауля или Чейн-Стокса;
• , отсутствием фотореакции и корнеальных рефлексов;
• судорогами;
• параличем сфинктеров;
• остановкой дыхания.

Диагностика

Печеночная кома диагностируется на основании:

• Данных анамнеза.
• Клинической картины заболевания и данных оценочных исследований, в процессе которых оцениваются процессы высшей нервной деятельности, ориентация пациента в пространстве и времени, уровень его сознания, вегетативные проявления заболевания. При отсутствии сознания проводят неврологические обследования для выявления наличия рефлексов. Оценивается также уровень функциональности кровообращения.
• Результатов биохимического анализа крови, который позволяет выявить вызывающие кому глубокие нарушения (факторы свертывания в 3-4 раза ниже нормы, уровень белка снижен, а уровень билирубина повышен, присутствует повышенные холестирин и продукты азотистого обмена, выявляются значительные электролитные сдвиги).
• Данных электроэнцефалограммы, позволяющих выявить замедление альфа-ритма и уменьшение амплитуды волн по мере углубления комы.

Лечение

Лечение печеночной комы направлено на устранение факторов, способствующих развитию комы.
Терапия включает:

• Диету с резким ограничением количества белка (прекома допускает употребление до 50 г. белка в сутки, а при угрожающей коме белок полностью исключается). Калорийность пищи должна составлять 1500-2000 ккал в сутки (за счет легкоусвояемых углеводов). Очищение кишечника при помощи клизмы для нижних отделов кишечника, и слабительных – для верхних отделов. Для клизм рекомендуется использовать подкисленную воду, позволяющую связать большее количество аммиака.
• Антибиотики, подавляющие образования аммиака (невсасывающиеся неомицин и парамономицин, абсорбируемые ампициллин и др.).
• Лактулозу, способствующую ацидификации (увеличению кислотности) кишечного содержимого.
• Бромокриптин, флумазенил и аминокислоты с разветвленной цепью для модификации соотношения нейромедиаторов.

Для биохимического превращения аммиака в менее токсичные формы используется также L-орнитина-L_-аспартат.

Базисная терапия включает капельное инфузионное лечение, улучшающее микроциркуляцию, нормализирующее электролитные нарушения и КОС, обеспечивающее дезинтоксикацию и парентеральное питание (вводится 5-10% раствор глюкозы или фруктозы). При этом необходим контроль массы тела больного, гематокритного показателя и диуреза.

Печеночная кома требует также использования при лечении витаминов.

Сегодня около трех процентов больных поступают в отделение реанимации. Каждый пациент, который попадает в клинику с печеночной комой, чем-то болеет. Тридцать процентов таких людей еще не достигли сорокалетнего возраста, а выживает после того, как пройдет лечение печеночной комы, только один человек из пяти. Больше всего случаев смертности зафиксировано среди пациентов младше десяти лет и старше сорокалетнего возраста.

Печеночная кома и ее симптомы

Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии. Причиной ее развития служит диффузное поражение печени и резкое нарушение жизненно важных функций органа. Обычно к такому состоянию приводят симптомы острых и хронических заболеваний наподобие вирусного гепатита, цирроза печени, тяжелой механической желтухи, злокачественной опухоли, отравления ядами и алкоголем. Заметно изменяются анатомо-физиологические особенности печени. Происходит гибель гепатоцитов, сама железа изменяется в размерах

Цирроз печени приводит к нарушению обменных процессов, хотя это не опасно. Но если происходит усиление патологических изменений, органы перестают справляться с поставленной на них задачей, развивается кома. Первые симптомы печеночной комы проявляется тем, что у человека изменяется психоэмоциональная сфера. У больного резко изменяется настроение, появляется чрезмерная необоснованная радость, днем больного все чаще клонит ко сну, а ночью его одолевает бессонница.

Важно знать: Перед тем, как у больного разовьется кома, проявляются признаки прекомы. Такое состояние длится определенный промежуток времени и постепенно приводит организм до коматозного состояния.

Прекома печеноночной патологии проявляется следующими симптомами:

• болевые ощущения;
• тошнота, рвота, вздутие;
• изменением оттенка кожных покровов;
• лицо больного принимает красноватый цвет;
• язык становится малинового оттенка.

На теле больного в разных местах появляются кровоизлияния. Отмечается выделение крови из носа, матки и органов.

Прекома переходит в кому. Это проявляется следующими симптомами:

• человек перестает ориентироваться, не может понять, где он находится, и какое сейчас время;
• изо рта больного ощущается запах печени;
• мочеиспускание уменьшается;
• лицо заостряется;
• при дыхании задействованы мускулы;
• температура понижается;
• понижается тонус глазных яблок;
• понижается давление;
• пульс с трудом прощупывается;
• больной теряет сознание.

Причины возникновения печеночной комы

Основной причиной, почему развивается печеночная кома при циррозе печени, служит отравление токсинами. Печеночные нарушения возникают по причине того, что человек:

• длительное время употреблял спиртные напитки;
• долго принимал лекарственные средства;
• делал операции;
• страдал вирусными и инфекционными патологиями;
• подвергся шоку, аборту, стрессовому состоянию.

Коматозное состояние негативно сказывается на работе головного мозга. Понижается скорость обмена веществ при печеночной коме, токсины поступают прямо в кровь, продвигаются прямо к головному мозгу, провоцируют возникновение отека мозга. В итоге прогноз может быть печальным.

Печеночная кома - лечение

Патологию печени принято лечить в отделении интенсивной терапии независимо от стадии заболевания лечится в реанимационном отделении, на это не влияет стадия развития болезни. Каждые два часа врачи следят за уровнем веществ в крови. Если появляются симптомы предкоматозного состояния, больного необходимо уложить, и приподнять ему голову. Внутривенно вводятся специальные растворы, предназначенные восполнить объем крови, выровнять электролиты, pH крови.

Важно: Больной не способен самостоятельно питаться, поэтому ему внутривенно вливают аминокислоты, глюкозу, жировые эмульсии.

Помимо этого посредством клизм организм пациента очищают от токсинов. Если понижен уровень кислорода в крови, дополнительно назначают оксигенотерапию. Чтобы печень снова начала работать, врачи назначают курс глюкокортикостероидов.

Печеночная кома представляет собой разновидность нейрофизиологического синдрома. Она развивается на фоне декомпенсированной почечной недостаточности с полной дисфункцией центральной нервной системы вследствие тяжелой интоксикации. Коматозное состояние является последней стадией энцефалопатии. Фактически кома - это поражение мозговых клеток церебротоксическими компонентами, например, аммиаком, легко проникающими в мозг.

Этиология и виды дисфункции

Кома возникает в результате тяжелых форм диффузной интоксикации, механических повреждений или разрушения большей части клеток после воспалительных процессов. 30% пациентов, поступающих с подобным диагнозом, находятся в возрасте до 40 лет.

В основе тяжелых поражений функциональной ткани (паренхимы) печени лежат следующие причины:

Механизм развития деструкции ткани усугубляют нарушения процессов обмена, обусловленных вредным влиянием на проницаемость клеточных мембран продуктами окисления липидов. Наиболее часто встречающейся причиной печеночной комы является токсическое поражение алкоголем, опасными химическими реагентами или продуктами распада и жизнедеятельности вирусов гепатита. Поскольку отравляющее действие на печень имеет необратимый характер, то живут после комы недолго, а 9 из 10 заболевших людей погибают.

Медики классифицируют несколько типов расстройств:

• печеночно-клеточное, или истинное (эндогенное);
• портокавальное, или шунтовое (экзогенное);
• смешанное;
• ложное, или гипокалиемическое.

При печеночно-клеточной коме происходит некробиоз гепатоцитов с последующим их полным некрозом и нарушением архитектоники органа. Это является свидетельством тяжелого прогрессирующего патологического процесса. Тотальное омертвение сопровождается сморщиванием и уплотнением гепатоцитов. Возникает данный вид комы у людей, переболевших болезнью Боткина, употребляющих большие дозы алкоголя, наркотики.

Экзогенная кома развивается на фоне цирроза, осложненного портальной гипертонией вследствие расстройства кровообращения в портальном венозном сосуде. Не исключается причина шунтовой комы в виде чрезмерного употребления пищи, содержащей одни белки. При смешанном виде наблюдается кома, включающая эндогенную и экзогенную фазы. Появление ложно-печеночного синдрома отмечается у пациентов с циррозом печени, при котором фиксируется недостаток калия. Минеральная кома формируется у людей, принимающих мочегонные лекарственные препараты.

Печеночная недостаточность

Этапы и признаки коматозного синдрома

Признаки дисфункции формируются на протяжении 2 недель. Сначала пропадает аппетит, не работают вкусовые рецепторы, человек быстро утомляется. Затем появляются сильные головные боли, нестерпимый зуд. Клиническая картина комы имеет 3 стадии:

1. 1. Прекоматозное состояние. Человек теряет пространственную ориентировку, нарушаются процессы мышления, наступает ступор. Характерно то эйфорическое состояние, то немотивированный плач. Рефлексы сохраняются, и человека еще можно вернуть к нормальной жизни. Началом прекомы должно быть полное разрушение более 80% гепатоцитов.
2. 2. Кома угрожающая. Отсутствует координация движений, нарушается сознание, речевая функция, появляются симптомы дрожания рук, пароксизмы двигательного возбуждения чередуются вялостью. Наблюдаются изменения при снятии электроэнцефалограммы.
3. 3. Пациент находится в бессознательном состоянии, присутствует реакция только на мощный раздражитель. Значительно усиливается возбуждение скелетной мускулатуры, затылка и противодействие деформирующим усилиям.

Развиваются признаки желтухи, геморрагического диатеза. Возможно появление сепсиса, симптомы которого возникают в виде высокой температуры, лейкоцитоза, снижения количества вырабатываемой почками урины, наблюдаются от нескольких минут до нескольких дней. Дополнительные показания печеночной комы сопровождаются тревогой, бессонницей, расширением зрачков, явно выраженным запахом желчи изо рта, спазмами сфинктеров, инфекционными заражениями, увеличением частоты сердечных сокращений.

Возможны и другие симптомы, которые зависят от типа и стадии заболевания:

• нарушение циркуляции крови;
• расстройство кислотно-щелочного равновесия;
• недостаток воздуха;
• изменение гемодинамических характеристик.

Все может закончиться неожиданной остановкой дыхания с летальным исходом, если вовремя не будет оказана неотложная помощь. Признаки печеночной энцефалопатии четко фиксируют лабораторные исследования. Биохимический анализ плазмы крови показывает снижение количества протеинов, повышение показателей билирубина, метаболитов азотного обмена, холестерина.

Оказание первой медицинской помощи и терапевтические мероприятия

При появлении признаков комы необходимо немедленно вызвать карету скорой помощи и зафиксировать время начала приступа. До ее прибытия укладывают человека на бок. Так обеспечивается естественный доступ воздуха в легкие. Поскольку в данном состоянии больной не контролирует свое поведение, то необходимо не допустить нанесения случайных самопроизвольных повреждений. Если во рту скопились рвотные массы, то следует очистить полость. Недостаток воды в организме усугубляет положение. На этом неотложная доврачебная помощь заканчивается. Дальше проводятся реанимационные действия в условиях стационара.

Лечение начинается с промывания кишечника. Если пациент находится в сознательном состоянии, то делается клизма или вводятся слабительные препараты. Для предотвращения дальнейшего образования токсических метаболитов и снижения их концентрации показано применение антибактериальных медикаментов. Возможно назначение глюкокортикостероидов, внутривенных растворов - натрия хлорида, глюкозы. Рецепт выписывает медицинский эксперт.

Терапия печеночной энцефалопатии, причиной которой стало токсическое поражение, выполняется введением детоксикационных средств. Инфузии вводятся в полость кишечника. В случае, когда кома явилась результатом почечной недостаточности, больной направляется на процедуру гемодиализа. При остром кислородном голодании мозговых клеток подается кислород через носовой проход. Для недопущения потери энергетического равновесия больному предписывается употребление комплекса микронутриентов и коферментов. Все процедуры и препараты выписываются на основании индивидуальных показателей клинических данных.

Оптимистичный прогноз касается пациентов с подострой деструкцией печеночных клеток и межклеточного вещества.

Грамотный курс лечения поможет выжить, но цирроза печени все равно не избежать. Больной, впавший в коматозное состояние, как завершающий этап энцефалопатии, имеет небольшие перспективы. Лучшим вариантом для лечения являются ранние стадии заболевания. Медицинская статистика свидетельствует, что выдерживают коматозные приступы максимум 20% людей. Но и они живут буквально несколько дней.

И немного о секретах...

Здоровая печень - залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.