След края на Втората световна война гръдната и по-специално белодробната хирургия е една от най-бързо развиващите се секции на хирургическата специалност. От втората половина на 20-ти век той отстъпва челните си места в сърдечно-съдовата хирургия.

В края на 70-те изглежда, че в по-нататъшното развитие на гръдната хирургия като наука и хирургическа подспециалност се появява стагнация. Хирургичното лечение на туберкулоза, рак, гнойни заболявания на белите дробове и плеврата, тумори и кисти на медиастинума, заболявания на гръдната стена и диафрагмата беше добре овладяно и широко разпространено. Тогава бяха разработени реконструктивни и реконструктивни операции върху трахеята и бронхите, които постепенно станаха част от ежедневната практика.

Въпреки това, много скоро - вече от началото на 80-те - тласъкът за по-нататъшното развитие на торакалната хирургия е създаден чрез нови диагностични методи, напредък в трансплантологията, а в началото на 90-те години - развитието на така наречената минимално инвазивна хирургия. В същото време, на фона на успехите на фундаменталните и свързани приложни науки, технологията за извършване на операции беше подобрена.

Визуализация.

  Подобрените методи за изобразяване на различни интраторакални патологии позволяват да се получи триизмерно изображение и по-точно да се оцени анатомичната ситуация, включително наличието, локализацията и разпространението на патологичните промени.

Висока разделителна способност, а след това спирала и през последните години мултипланарни методи се превърнаха в признати методи за подобряване на визуализацията при изследване на белите дробове. компютърна томография, Компютърната томография с висока разделителна способност е стандартният метод за изследване на пациенти с локализирани и дифузни белодробни лезии.

Спиралната томография проправи пътя за реконструкцията и създаването на триизмерни, така наречените 30 изображения. Възможно е да се получат снимки, подобни на бронхоскопични („компютърна бронхоскопия“), бронхографски („компютърна бронхография“) и с интравенозно контрастиращи - и ангиографски („компютърна ангиография“).

Компютърната ангиография се превръща в най-приемливия начин за диагностициране на тромбоемболия в белодробната артериална система. Многоплановата томография, която използва не един, а 4-8 детектора, подобрява разделителната способност чрез намаляване на времето за сканиране, намаляване на артефактите, подобряване на пространствената разделителна способност и по-широки възможности за обработка на изображението.

Обработка с магнитен резонанс   в гръдната хирургия става все по-важно. При пациенти с медиастинални новообразувания магнитният резонанс често е по-информативен, отколкото се изчислява за установяване на връзката им със заобикалящите ги структури. С тумори на задния медиастинум ви позволява да разберете тяхното разпределение в междупрешленния отвор и гръбначния канал. Откриват се нови перспективи в проучвания на белодробни съдове, белодробна циркулация и вентилация.

По-силните магнити и подобрението на контраста ви позволяват да получите сравнително ясен образ на контрастиращите белодробни съдове с едно задържане на дъха. Качеството на получената 30-картина се различава малко от това на конвенционалната ангиография или спирална компютърна томография с контраст.

В момента магнитният резонанс започва да се използва за оценка на вентилацията на различни части на белите дробове след предварително вдишване на хиперполяризиран хелий.

При диференциалната диагноза на интраторакалните злокачествени тумори и за откриване на метастази тя става все по-широко разпространена позитронно-емисионна томография   (PET).

Основата на този метод е оценката на клетъчния метаболизъм. Радиофармакологичното лекарство FDG (U, F - флуородеоксиглюкоза) се прилага интравенозно, което е чувствително към засилен метаболизъм на глюкозата в раковите клетки и образува светлинни петна върху сканирането.

Раковите клетки могат да бъдат разпознати в лимфни възли с диаметър по-малък от 1 см. Информативността на ПЕТ нараства, когато се комбинира с компютърна томография и създаването на комбинирани изображения. Чувствителността и специфичността на метода при изследване на новообразувания в белите дробове надвишава 90%.

За да идентифицирате течност в плевралната кухина и контрол по време на пункция и дренаж, можете да използвате ултразвуково сканиранев която между париеталната плевра и белия дроб има хипоехогенна зона. След пневмонектомия динамичният ултразвуков мониторинг често замества по-тромавия рентгенов преглед.

В ранната ендоскопска диагностика на рак на белия дроб, спектроскопски методи - автофлуоресценция и флуоресцентна бронхоскопия, Автофлуоресцентната бронхоскопия се извършва без специална подготовка на пациента след рутинен преглед на бронхите. Специална светлинна система на бронхоскопа, създадена за тази цел, индуцира сияние на субмукозния слой на бронха. Този блясък прониква през лигавицата и нормално има зелен цвят.

В областта на сгъстения и патологично променен епител на лигавицата светлината се абсорбира по-интензивно и заедно с нормалното зелено поле се определя тъмна зона. Автофлуоресцентната бронхоскопия е почти шест пъти по-чувствителна от обичайната за откриване на "интраепителни" тумори (WeigelT. Etal., 2001).

За флуоресцентна бронхоскопия или фотодинамична диагноза, 5-аминолевулинова киселина (ALA), която се превръща в протопорфирин IX в туморната тъкан, се прилага предварително на пациента. Осветлението със специална светлинна система на бронхоскопа разкрива неговата флуоресценция. Туморната област се разпознава по червен цвят. Флуоресцентната бронхоскопия е полезна не само при ранна диагностика, но и в процеса на следоперативно наблюдение на пациенти с рак на белия дроб.

Съвсем нов метод за получаване на интраоперативна картина на тъканите е оптична кохерентна томография, Този метод е заимстван от офталмологията и съществено модифициран. Оптичната томография е подобна на използването на ултразвук, но се основава на използването на светлина, така че има пространствена разделителна способност с 1-2 порядъка по-голяма от ултразвука.

Черно-белите двуизмерни изображения в реално време са резени жива тъкан с микроскопична резолюция, което доскоро изглеждаше напълно невъзможно в хирургическата област. Съществува възможност за интраоперативна оптична биопсия без отстраняване на тъканите с резолюция, която се доближава до хистологична (Boppart S. et al., 2000).

Оптична биопсия на лимфния възел по време на операцията позволява например да се прецени наличието на ракови метастази, без да се отстранява. Много важна е способността за по-точно определяне на границите на растежа на тумора по време на операцията. В момента се работи за създаване на контрастни препарати, миниатюрни накрайници и компактни устройства за оптична кохерентна томография.

Идентифицирането на скрити огнища на инфекция се улеснява чрез радионуклидни методи. И така, антитела, белязани с Tc-99m радионуклид, се прилагат интравенозно. Те се свързват с антигена CD-15, който се експресира от неутрофили. След 2-90 минути локализацията на белязаните антитела и съответно фокусът на инфекцията се открива чрез сканиране.

Белодробна трансплантация.

  Първата алотрансплантация на един бял дроб в клиничната практика е успешно направена от J. Cooper в Торонто (Канада) през 1983 г. Оттогава са разработени отделни едновременни алотрансплантации на двата белия дроб, алотрансплантацията на двата белия дроб с една единица, алотрансплантацията на сърцето и белите дробове и повторната алотрансплантация.

Основните заболявания, при които се извършва трансплантация на белите дробове, са дифузен емфизем, фиброзиращ алвеолит и първична белодробна хипертония. Една година след трансплантацията, процентът на преживяемост на пациентите е 65-78%, процентът на 5-годишната преживяемост е 43 (McKellarS., 2001).

През януари 1993 г. В. Старнс и Р. Коен полагат основите на трансплантацията на бели дробове от живи донори в клиника в Университета в Южна Калифорния. Извършена е трансплантация на лоб от родителите до мястото на двата отстранени бели дроба при 22-годишна жена с муковисцидоза. Впоследствие трансплантацията на белодробни лобове от живи донори получи известно разпространение, главно в САЩ.

В Русия през 1993 г. Ю.Н. Левашев заедно с нас извършиха една такава операция на 11-годишно момче с хистиоцитоза X - той почина след 43 дни в резултат на отхвърляне на трансплантирания лоб и аденовирусна инфекция.

В Русия знаем само 4 алотрансплантации, от които 2 са описани подробно в литературата. Максималният живот след тези операции е бил 35 дни. През 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт Петербург за първи път успешно извърши алотрансплантация на трахея при пациент с фиброзен медиастинит и рязка разширена трахеална стеноза.

Значението на развитието на белодробната трансплантация се състои не само в разширяване на възможностите за лечение на пациенти с дихателна недостатъчност, но и в стимулиране на развитието на нови аспекти на гръдната хирургия.

Трудностите при получаването на донорски органи ще доведат до търсене на възможности за използване на животински органи. Експериментална работа по ксенотрансплантация на белите дробове се извършва в редица страни.

Минимално инвазивна хирургия.

  Размерът и инвазивността на хирургичния достъп при гръдна хирургия са от съществено значение. В много случаи именно достъпът, а не интраторакалната намеса, определя общата толерантност на операцията, скоростта на възстановяване и периода на възстановяване.

Основното изискване за размерите на онлайн достъп е класически формулирано от Th. Кохер в края на миналия век: достъпът трябва да бъде колкото е възможно по-голям и възможно най-малък.

От съвременна гледна точка ние преоценяваме стремежите и подходите, които вече се проведоха преди повече от 50 години и поставиха основата на минимално инвазивната гръдна хирургия. Така Л.К. Богуш през 1950 г. разработва техника и техника за екстраплеврална пневмолиза за белодробна туберкулоза чрез малък разрез в аксиларната област.

Той направи отделение на белия дроб, когато кухината беше осветена с торакоскопна крушка. Очевидно това беше първата или една от първите миниинвазивни гръдни интервенции, която беше широко използвана в институтите, болниците, диспансерите и противотуберкулозните санаториуми.

В края на петдесетте - началото на шейсетте години за белодробни операции също започнахме да използваме аксиларен достъп, а след това - странична торакотомия в позицията на пациента на здрава страна. Характеристика на латералната торакотомия беше много икономична дисекция на мускулите: дисектира се само предният зъбен мускул в малка област, latissimus dorsi се прибира и след това мускулите на междуребреното пространство са широко разделени.

Добро поле на оперативно действие се постига чрез разреждане на краищата на раната с два взаимно перпендикулярни разширители. Постепенно този метод на торакотомия придоби доста широко разпространение, особено след публикуването във Френската медицинска и хирургическа енциклопедия през 1980г.

Торакоскопската хирургия, основана от Н. Якобеус през 1910-1913 г., винаги се отличава с най-малкия достъп за белодробна хирургия. Основната операция беше унищожаването на плеврални сраствания при пациенти с белодробна туберкулоза с изкуствен пневмоторакс. Много други операции бяха извършени с помощта на торакоскопския метод, включително например симпатектомия на гърдата.

В Москва първата торакоскопска операция е извършена през 1929 г. от К.Д. Йесипов от Регионалния туберкулозен институт (сега това е Научноизследователският институт по фтизиопулмология на Московската медицинска академия на името на И.М. Сеченов). Известна монография от A.N. Розанова „Торакоскопия и торакокаустика при белодробна туберкулоза“ (1949).

Преди Втората световна война и след нейното приключване торакоскопската хирургия е била много разпространена и в СССР се извършват до 50 хиляди такива операции годишно. NG Устойчиво и особено L.K. Богуш донесе много нови методи и техники на бившия торакокаустик и показа чудеса на хирургическото умение. През 60-те години, когато използването на изкуствен пневмоторакс става рядкост, торакоскопската хирургия почти губи ролята си.

Прераждането на торакоскопската хирургия започва през 80-те години. Той е свързан с напредъка на видео технологията и възможността за прехвърляне на висококачествени цветни изображения към големи монитори. Първоначално за видео торакоскопия са използвани инструменти и телбодове, използвани за лапароскопска хирургия. Тогава бяха създадени специални торакални комплекти и телбодове.

Термините „видеоторакоскопична“ и „минимално инвазивна“ хирургия са широко използвани в литературата. Въпреки това, чрез ендоскопска хирургия е по-правилно да се разбират операции, извършвани с помощта на ендоскопи, чрез естествени анатомични отвори - в гръдната хирургия това са устата и носът.

Операциите чрез пункции на гръдната стена са ендохирургични операции. Минимално инвазивната хирургия е по-широко понятие. Той съчетава ендохирургичните операции, от една страна, и откритите операции чрез малки хирургични подходи, от друга. Всъщност говорим за нашите обичайни хирургични интервенции от малки, рентабилни хирургични подходи. Затова предпочитаме да говорим за минимално инвазивни подходи в гръдната хирургия.

Първата видеоторакоскопия с ендохирургична хирургия - цервикоторакална симпатектомия - очевидно направи Р. Витмозер в Дюселдорф през 1968 г. Камерата му беше много обемиста и свързана с устройство като акордеон с примитивен телескоп. Съвременната видеоторакоскопия и гръдна ендохирургия обаче възникват по-късно - в началото на деветдесетте години.

Съвместната интензивна работа на много медицински екипи и редица индустриални компании, произвеждащи необходимото оборудване, доведе до бързото разпространение на ендохирургичните интервенции. Може би нито един раздел от гръдната хирургия не се е развил толкова бързо. В Европа, Америка и Япония, използвайки видеоторакоскопия, те започнаха да извършват различни интраторакални операции, включително челото и пневмонектомията, резекция на хранопровода, отстраняване на медиастинални тумори, резекция на междупрешленния диск и корекция на кифосколиоза.

В Москва на този въпрос беше обърнато внимание в нашето основно изказване на пленума на Научния съвет по хирургия към Президиума на Руската академия на медицинските науки (декември 1993 г.). След това различни аспекти на гръдната ендохирургия бяха обсъдени на заседание на Президиума на Руската академия на медицинските науки, на Всеруския симпозиум „Нови технологии в медицината“ и много други последващи медицински форуми.

Подробно беше разгледана анестетичната подкрепа на гръдни ендохирургични операции и техническото им оборудване, показания и противопоказания за различни операции и те бяха сравнени с конвенционалните открити гръдни операции.

Първите интраторакални операции в условията на видеоторакоскопия в Русия бяха извършени от специалисти по ендоскопска хирургия A.A. Овчинников, Ю.И. Gallinger - това бяха белодробни биопсии.

Техническо оборудване за видео торакоскопия и ендохирургични операции се произвежда, завършва и широко рекламира от много компании. Сред консумативите най-скъпите са телбодовете. Високата цена на устройствата за еднократна употреба подтикна редица компании, основно европейски, да разработят модели за многократна употреба.

Важно е да се отбележи напредъкът в получаването на триизмерни изображения. Отдавна е известно, че образът, възприет от едното око, е малко по-различен от образа, възприет от второто. Възприемането на обем и дълбочина се основава на разликата в изображенията в двете очи, т.е. Придобиване на 3D изображение

За това ендоскопът е оборудван със специална камера, в която има две оптични системи. Те осигуряват отделно предаване на специален монитор на две леко различни изображения - условно наляво и надясно. Отделно възприемане на изображението от монитора от левите и десните очи на хирурга се осъществява чрез стереоскопични очила. В този случай изображението, предавано от лявата оптична система, се възприема от хирурга с лявото око и обратно (3-измерена система - 3D).

Полученото триизмерно изображение улеснява ориентацията в кухината и действието на инструменти, които се доближават до обичайните при отворена хирургия. Отделно трябва да се спомене създаването на специален видео медиастиноскоп, който позволява медиастиноскопията също по обичайния начин под директен визуален контрол. Видео медиастиноскопията е незаменима за преподаване и консултации по време на изследването.

При планиране на ендохирургични операции данните от компютърната томография на гръдния кош са от изключително значение. Анестезията може да бъде различна: обща, локална, регионална (междуреберна, епидурална, блок на звезден възел). Най-често е обща анестезия, обикновено с отделна интубация на бронхите и бронхоскопски контрол на положението на тръбата след завъртане на пациента на негова страна. Използването на бронхиални блокери е по-сложно и опасно.

За вентилация, оксигенация на кръвта и хемодинамика е необходим контрол на монитора.

   Предимствата на ендохирургичните операции пред откритите са следните:

Положително отношение на пациента;
  , по-малка болезненост след операция;
  , бързо възстановяване на функцията на ръката от оперираната страна;
  , по-кратка хоспитализация;
  , ранно възстановяване на инвалидността.

Основните недостатъци на ендохирургията са невъзможността за палпация по време на интервенцията, ограничени инструментални действия, трудността за спиране на кървенето, високата цена на оборудване и консумативи; също така е необходимо да се вземе предвид необходимостта от отделна интубация на бронхите и блокада на бронха с осигуряване на белодробен колапс от оперираната страна.

Най-важният проблем са показанията за ендохирургични операции. В много болници в Европа, Америка, Япония, от наша гледна точка, те са прекомерно разширени. В същото време трябва да се обърне внимание на психологическия натиск, който хирургът често привлича фактора за привличане на пациенти, съображения за престиж, както и финансовата политика на индустриалните фирми. На този етап основните показания за гръдни ендохирургични операции могат да бъдат формулирани по следния начин (табл. 1).

Таблицата по-долу изисква някои коментари. Така при дисеминирани белодробни заболявания при пациенти с тежка респираторна недостатъчност ендохирургичната биопсия е по-опасна от конвенционалната открита биопсия поради необходимостта от отделна интубация на бронхите, бронхиална блокада и колапс на белите дробове от оперираната страна.

В такива случаи винаги предпочитаме открита биопсия.
  При пациенти със спонтанен пневмоторакс операцията е показана като правило при повтарящи се случаи. Въпреки това, например, пилоти, плувци (водолази) трябва да бъдат оперирани през първия епизод.

Таблица 1, Основните показания за гръдна ендохирургия

При първичен периферен белодробен рак в етап I ендохирургична клинообразна резекция на белия дроб или лобектомия с отстраняване на лимфните възли често изглежда възможно и доста добре проведено. Въпреки това, много хирурзи отбелязват, че няма значителна разлика между такива ендохирургични операции и открити операции от малък достъп.

Група японски хирурзи публикува резултатите от сравнение на следоперативния курс при такива пациенти и заключи, че след ендохирургични операции, болката е по-слабо изразена през първата седмица. След 2 седмици всичко става същото, включително състоянието на външно дишане, силата на дихателните мускули, резултатите от теста с ходене.

Следователно няма причина да се поддържат предимствата на ендохирургичните операции при такива пациенти. Прави впечатление, че един от авторите на тази статия е световноизвестният онкохирург и голям специалист по ендохирургия Tsuguo Naruke.

През последните години има съобщения за отстраняване на метастази от белите дробове с помощта на ендохирургични техники. Отрицателно сме обаче за отстраняването на метастази от белите дробове под контрола на видео торакоскопия. Основната причина е невъзможността за палпиране на белите дробове. В края на краищата винаги е важно да се отстранят от белия дроб всички метастатични възли, открити не само чрез компютърна томография, но и чрез такъв незаменим метод като цялостна палпация.

Нещо повече, малки метастази, които не са открити с компютърна томография, се откриват при 16,9% от пациентите (Loehe F. et al., 2001). Чувството на белия дроб с един пръст през тясна дупка в гръдната стена (Landreneau R. et al., 2000) не може да се счита за приемливо. Необходимо е също така да се вземе предвид невъзможността за повторни ендохирургични операции поради плеврален синтез и честите затруднения на медиастиналната лимфаденектомия.

При затворена и проникваща гръдна травма видео торакоскопията може да има голяма диагностична стойност. Ако е необходимо, решение за ендохирургична операция е възможно след етапа на диагностика, по време на който кървенето е спряно, течна и съсирена кръв, отстраняват се чужди тела.   При нестабилна хемодинамика или силно кървене се предпочита откритата торакотомия.

В нашата клинична практика основните показания за гръдни ендохирургични операции са биопсия на белите дробове и плеври, санитарна емпиема, елиминиране на спонтанен пневмоторакс и причините за него. Естествено, че това всички   ендохирургичните операции трябва да се извършват от опитен торакален хирург при условия, които позволяват, ако е необходимо, да преминат към отворена торакотомия.

Основните противопоказания за ендохирургични операции са облитерация или наличието на обширни сраствания в плевралната кухина, опасността от изключване на един бял дроб от вентилация, предполагаемата възможност за радикална операция за злокачествен тумор. Това е естествено, защото пациентът не трябва да получава "неоптимално" лечение.

Минимално инвазивният хирургичен достъп може да се състои от комбинация от видео-асистирана торакоскопска хирургия с малък допълнителен интеркостален разрез, през който се поставят ендохирургични или конвенционални хирургически инструменти и телбодове, а отстраненият продукт се извлича и отвън.

Такъв допълнителен разрез някои автори наричат \u200b\u200b„спомагателна“ или „спомагателна“ торакотомия. Трябва да се отбележи обаче, че често именно допълнителният разрез по време на операцията играе главна, а не второстепенна роля. По принцип комбинацията от видео-асистирана торакоскопска техника с конвенционалната хирургична техника често изглежда много удобна и полезна.

Ендохирургията дава солидни уроци по откритата гръдна хирургия и стимулира нейното развитие от различни ъгли. По този начин, подобряването на техниката на торакотомия с минимална дисекция на мускулите, внимателно внимание към премахването на болката след операцията, бързото възстановяване на функцията на ръката от оперираната страна, кратък престой в болницата и ранно възстановяване на работоспособността станаха важни точки.

Всъщност това е цяла програма за подобряване на ежедневната гръдна хирургия.

В резултат на работата по подобна програма, негативните аспекти на откритите операции в сравнение с ендохирургичните до голяма степен се изравняват. Обръща се внимание на специални инструкции на пациентите преди операция, обучение на персонала. За премахване на следоперативната болка се използва морфин, както и епидурална аналгезия, нестероидни противовъзпалителни средства, електроаналгезия.

Най-оправданото комбинирано използване на морфин и нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, кеторолак), понякога епидурална анестезия.

Резекция на белите дробове като лечение на дифузен емфизем.

  През последното десетилетие хирургичното лечение на дифузен белодробен емфизем с операцията „намаляване на белодробния обем” стана широко разпространено в света - това е буквалният превод на английския термин Lung Volume Reduction Surgery с абревиатурата LVRS.

Всъщност в този термин е представена целта на операцията - намаляване на обема на белия дроб, а не на хирургичния метод - резекция на белия дроб, т.е. частичното му изрязване. В тази връзка считаме за правилно, удобно и познато да използваме термина „белодробна резекция“, а не „намаляване на белодробния обем“.

В клиничната практика консервативното лечение на пациенти с дифузен белодробен емфизем с рехабилитационни мерки може да намали диспнеята и да възстанови до известна степен функционалното състояние. В същото време палиативната хирургия - белодробна резекция - често подобрява резултатите от консервативното лечение и рехабилитация на тези пациенти.

От 1995 до 2001 г. Съединените щати, Западна Европа и Япония натрупаха значителен положителен опит с използването на белодробна резекция за лечение на дифузен емфизем. Защо тогава в Русия с високото си ниво на белодробна хирургия резекцията на белите дробове за емфизем не е популярна? В действителност, в методологическо и техническо отношение всички версии на ръбови или клиновидни резекции, използващи механичен шев, не са трудни и се използват широко навсякъде за туберкулоза, тумори и други заболявания, включително пациенти със съпътстващ дифузен емфизем.

Ключовият въпрос е организацията. За успешното лечение на пациенти с белодробен емфизем и прилагането на сложни програми за терапия, рехабилитация и наблюдение на пациентите е необходим интегриран подход и най-близкото взаимодействие на екип от специалисти. Това са терапевти, пулмолози, физиотерапевти, диетолози, дихателни терапевти, анестезиолози, реаниматори и накрая - хирурзи.

Заключението за ефективността на белодробната резекция в комплексното лечение на емфизем ще бъде направено през следващите 2-3 години след приключване на голямо съвместно проучване, което в момента се провежда в САЩ.

Осигуряване и изпълнение на гръдни операции.

  При всички операции решаваща роля играе принципът на възможно най-голямото намаляване на загубата на кръв и въздържанието от преливане на дарена кръв. За това, преди операция, използвайте еритропоетини автоложна проба на кръв, а след това нормоволемична хемодилукция, прецизна хирургична хемостаза, интраоперативна и следоперативна автотрансфузия.

По отношение на създаването на нови хирургически инструменти обърнете внимание на артикулацията им под механизма на ръката. За работа в гръдната кухина през малки достъпи, пинсетите с форма на байонет са удобни. Биполярните електроскорости са много полезни за белодробни операции, като ви позволяват да комбинирате разреза с хемостаза чрез биполярна електрокоагулация. За подстригване на съдове дълбоко в раната могат да се използват достатъчно дълги държачи за щипки.

В края на 60-те и началото на 70-те години се развиват различни методи и след това се разпространяват у нас в гръдната хирургия. нискочестотни ултразвукови приложения, В клинични условия се тества ултразвуков скалпел, трион, дисектори - те не се оправдаваха.

В същото време, лечението на кухината през течния слой с нискочестотен ултразвук се оказа много ефективно за профилактика и лечение на плеврална емпиема. В бъдеще този метод успешно се използва и за предотвратяване на засяването на плевралната кухина по време на операции за ехинококоза и за предотвратяване на имплантиране на туморни клетки по време на операции за рак на белия дроб.

Ултразвуковите генератори са устройства от серията URSK (7N-18) с честота на трептене 24,5-27,7 kHz и след това техните различни модификации (апаратът на Алвеола е 44 kHz). В момента нискочестотният ултразвук се използва по-рядко в Русия, а в чужбина проявяват интерес към него и създават ново оборудване.

И така, при онкологични операции за отстраняване на медиастиналната тъкан използвахме ултразвуков деструктор-иригатор-аспиратор (CUSA) с честота на трептене 23 kHz и амплитуда 355 µm. Фибрите се унищожават и клетъчната суспензия се аспирира.

Новият ултразвуков "хармоничен" скалпел за разрез и коагулация с честота на трептене 55 kHz е широко рекламиран. Той минимално наранява тъканите и позволява, с по-малка опасност и добра хемостаза, да отделят различни анатомични структури в десния слой. В този случай температурата в областта на скалпела не надвишава 80 ° С.

Много впечатляващ е докладът за успешна ултразвукова коагулация на аневризма на аорта на гръдния канал и персистиращ хилоторакс, кръстосан по време на резекция (Takeo S. et al., 2002).

При операции върху белите дробове, трахеята и бронхите се разпространява прецизната техника за отстраняване на патологични образувания, микрохирургична техника, биполярна електрокоагулация, използването на адхезивни, хемостатични и абсорбиращи покрития, лазерна технология, аргонова плазмена коагулация.

Прецизната техника за отстраняване на различни патологични лезии от белите дробове е придобила световно признание (Dressier S, 1995). Операцията се извършва на проветрив бял дроб. Основните му елементи са отделянето на белодробната тъкан на малки порции чрез моно- или биполярна коагулация с помощта на конвенционални или биполярни ножици, лигиране върху сравнително големи съдови и бронхиални клони и зашиване на белодробни рани.

За надеждна аеростаза при нанасяне на механичен шев върху белия дроб с всякакви телбоди, новите се считат за полезни. биологични или синтетични подложки (Пери-ленти- от перикард на бик,   Seamguard- от политетрафлуоретилен). Вярно е, че в специално сравнително рандомизирано проучване хирурзите от Атланта и Питсбърг (САЩ) не разкриха статистически значима разлика в качеството на аеростазата при пациенти, използващи маркова подложка от консервиран говежди перикард и без него.

Фармакологичните средства за аеростаза от увредените участъци на белия дроб доскоро са били неефективни. Фибриновите лепила станаха много по-добри ( Tisseel, Tissucol), но те също често се „измиват“ не само с кръв, но и с въздух. За ефективното използване на фибриново лепило е необходимо покритие, което освен хемостатични свойства има адхезивна способност и може да бъде доста плътно фиксирано към повърхността на белия дроб.

Така стана последното поколение TachoComb- абсорбираща превръзка за рани за локално приложение. TachoComb е колагенова плоча, покрита от едната страна с фибриноген, тромбин и апротинин. Лепилната повърхност е маркирана в жълто поради добавения рибофлавин. При контакт с повърхността на раната се освобождават факторите на коагулация на кръвта и тромбинът превръща фибриноген във фибрин.

Апротининът инхибира преждевременната фибринолиза чрез плазмин. Плаката се придържа към повърхността на раната за 3-5 минути. Впоследствие тя се разтваря и се заменя с съединителна тъкан в рамките на 3 до 6 седмици.

Ново е създаването на полимерно резорбируемо синтетично лепило FocalSeal. Високоенергийният неодимов AIG лазер се използва широко в ендоскопската хирургия за фотокоагулация на тумор в дихателните пътища и по-рядко за разширяване на белег-стенозиран сегмент на трахеята или бронха.

Напоследък обаче предпочитание в такива ситуации се дава на безконтактната коагулация на аргонната плазма, която не е придружена от карбонизация на тъканите, образуването на дим и осигурява по-добра хемостаза. Друго приложение на лазерите е доста добре познатата фотодинамична терапия на тумори на трахеята, главните бронхи и хранопровода (обикновено палиативни) след приложението на фотофрин-полигем-топорфирин.

Подобряването на лазерната технология в ендохирургията и отворената гръдна хирургия върви в две посоки. Първият е - създаване на многоцелеви комбинирани лазери, Те повишават ефективността и скоростта на дисекция на белия дроб чрез отделно и интегрирано използване на предимствата на въглеродния диоксид и AIG лазер.

Според О. К. Скобелкин и други специалисти по лазерна хирургия може да се формира комбиниран лазерен лъч с параметри, които осигуряват безкръвна дисекция и минимално увреждане на тъканите. За това енергията на неодимов YAG лазер трябва да бъде два пъти по-голяма от енергията на лазер с въглероден диоксид.

Пълната хемостаза и незначителната травма на тъканите допринасят за регенерационните процеси. Втората посока е подобряването на контактния метод на операция, при който тактилното усещане винаги е важно за хирурга. Излъчването при контактния метод се предава чрез влакно, чийто край е поставен в конусообразен връх от кварц или сапфир.

Значително създаването на по-модерни съвети - евтини и не изискващи охлаждане. Светлинният водач и накрайникът образуват високоефективен хирургически инструмент - контактен лазерен скалпел.

През последните години е създаден специален неодимов лазер MY 40 1.3 с дължина на вълната 1316 nm за отстраняване на метастази от белия дроб. Той позволява много по-бързо, с по-добра аеростаза и хемостаза, да се отдели белодробната тъкан (RoLle A., Eulerich E., 1999). У нас V.D. Федоров и А.А. Вишневски.

За предотвратяване на рестеноза на трахеята и основните бронхи в случаи на стесняване на рубците, омекотяване (злокачествено заболяване) на стените им или компресия отвън, остава релевантно да се използва интралуминални стентове, Кстентите имат строги изисквания: лекота на инсталиране и отстраняване, достатъчна твърдост, липса на възпалителна реакция от околните тъкани и склонност към изместване. Особени трудности възникват при стеноза в областта на бифуркация на трахеята.

От различните стентове се предпочитат силиконовите модели. Напоследък се забелязват значителните им недостатъци във връзка със сравнително малък клирънс, фиксиране на храчки и често изместване. Най-доброто за рубцеви стенози и тумори, много експерти смятат за разширяване на мрежести метални стентове - без покритие или със специално покритие ( Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Те имат по-малки размери, разпъват повече стените, има по-малка вероятност да се изместват и по-малко забавят отделянето на храчки.

Трябва обаче да се имат предвид големите трудности, свързани с проблема с премахването на такива стентове.

Интервенционалната рентгенология много често ви позволява да правите без големи открити операции в случаите на вродени интрапулмонални артериовенозни аневризми. За запушване на съдовете най-успешно се използват разглобяеми цилиндри от латекс или силикон със силиконов гел или спирала от неръждаема стомана или платина.

Интелигентна операционна зала.

  Операционната зала на бъдещето е работното място на хирурга. Смята се, че ултразвукът, но главно магнитният резонанс ще има някакво значение за контролиране на действията му. В тази връзка е необходимо да се решат много сложни физически и технически проблеми.

Така че, в ултразвуковите технологии е необходимо да се осигури триизмерно изображение. Тя трябва да работи в реално време и чрез компютърна обработка да бъде реконструирана в обемна компютърно-томографска картина, която е близка и разбираема за хирурзите. Между другото, междинна стъпка в интензивната работа на американските компании по създаването на такива системи може в близко бъдеще да бъде значителен напредък в ултразвуковата диагностика.

Когато работите със системи за магнитен резонанс, е важно надеждно да защитите пациента и персонала от електрическия ток, индуциран в магнитното поле, да създадете условия за работа на цялото хирургично и анестезиологично оборудване и да предотвратите артефакти в изображението. Успоредно с сложната и скъпа работа в тези области, вече е започнало производството на хирургически инструменти и друго оборудване, изработено от керамика или неръждаема стомана с високо съдържание на никел, което може да се управлява удобно и безопасно в силно магнитно поле.

  „Операционните стаи с магнитен резонанс“ трябва да позволяват много точна аспирационна биопсия, да улесняват редица операции и да създават условия за такива методи за лечение на тумори като интерстициална лазерна терапия, радиочестота, ултразвук, термична, студена и химическа деструкция. Очевидно използването на магнитен резонанс ще се превърне в сериозна нова посока в интервенционната рентгенология.

Интуитивна хирургия, роботи, телеоперативни системи.

  Най-новите тенденции в ендохирургията включват така наречената интуитивна хирургия, която се основава на използването на роботи и телеоперативни системи. Оборудването за интуитивна хирургия се състои от конзола за визуален контрол на хирурга, компютър и механично оборудване за контрол на инструменти с помощта на робот.

Действията на хирурга по време на 3D-видео контрол и оптично увеличение се предават на робота през конзолата. Резултатът е висока точност, твърдост и пъргавина.

Първото поколение роботи бяха така наречените помощни роботи - те фиксираха ендоскопа и камерата според словесната заповед на хирурга.

Второто поколение роботи вече е ръка с електронно управление и контрол на хирурга, възможност за повдигане до 1,5 кг с държане на ендоскопа, с реакция на гласа на хирурга и изпълнение на ключови команди. Последното поколение роботи представлява много сложни устройства, на които са присвоени собствени имена (например Mop роботи, Da Vinci, Aesop, устройство за гласов контрол на действията на Hermes).

Когато използвате микророботи („мухи“), движението им се фиксира върху видеокасета или лазерен диск. Патологията се записва и оценява чрез специална програма с изкуствен интелект. Важно е пациентът да не изпитва дискомфорт.

Отделно трябва да се отбележи безусловното значение на роботите за интраоперативна лъчева терапия. Създадените телеоперативни системи с компютърни асистенти и телеманипулаторни роботи за ендохирургия трябва да осигуряват възможност за отдалечено извършване на различни операции чрез минимален оперативен достъп.

Изискванията към телеоперативните системи са следните:

Видимост на хирургичното поле в триизмерно изображение;
  , наличието на слухова, тактилна, проприоцептивна чувствителност;
  , дистанционно управление на инструменти с помощта на роботи;
  , точност на подготовката, отделяне на тъканите, зашиване.

Операционният гръден хирург е заобиколен от компютърния свят и се чувства в гръдната кухина. Хирургическата интервенция е прецизност, извършвана с телеоперационната система и роботи (микророботи). Можете да контролирате операцията от големи разстояния.

Възможностите на телеоперативните системи и роботиката, техните перспективи и появата на хирургията на бъдещето доскоро изглеждаха почти фантастични. Създадени са обаче редица системи и много операции в клиниката вече са завършени успешно (сърдечна хирургия, урология, ортопедия). Така голяма част от пътеката вече е покрита и през следващите години роботиката и телеоперативните системи, въпреки много високата цена, ще получат определено разпределение.

Естествено, човек може и дори трябва да погледне в по-далечното бъдеще. Очевидно появата на хирургията и много хирургични операции ще се промени изцяло и ще има нужда от оборудването на операционни зали за тъканно инженерство, биотехнологични, биохимични и генетични интервенции.

Ролята на интеграцията.

  За развитието на гръдната хирургия е от съществено значение непрекъснатата интеграция с други хирургични подспециали. Това са оториноларингология, сърдечна хирургия, съдова хирургия, коремна хирургия, ортопедия и травматология, неврохирургия, пластична хирургия.

Заедно с оториноларинголозите се разработват реконструктивни операции за ларинготрахеална стеноза, затваряне на ларинготрахеофисура и стома, отстраняване на чужди тела от трахеята, бронхите и хранопровода.

Медианата на стернотомия и напречен супраплеврален достъп с пресичане на гръдната кост за едновременни операции както на белите дробове, така и на медиастиналните органи са взаимствани от сърдечна хирургия.

Опитът на сърдечната хирургия позволи да се развие трансперкардиално лечение на основните белодробни съдове с пневмонектомия, достъп до трахеята и главните бронхи през перикардната кухина, интраперикардиално преимулиране на пънчетата на белодробната артерия и превъзходна белодробна вена, дясна задна трансперикардиална достъп до белодробната артерия и подобен важен участък като хирургично лечение на подобна секция белодробна артерия.

Заедно със сърдечните хирурзи е създадена техника за събиране на присадки за едновременна употреба на сърцето и един или два бели дроба. При необходимост се използва извънкорпорално кръвообращение за трансплантация на бял дроб. Основен етап от трансплантацията на белите дробове е формирането на предсърдно-венозна анастомоза.

Сътрудничеството на сърдечните хирурзи с онколози и торакални хирурзи дава възможност за успешно извършване на едновременни операции при ракови и сърдечни заболявания - предимно при коронарна недостатъчност (Davydov M. et al., 2001).

Операциите върху основните артерии са необходими за елиминиране на компресионната стеноза на трахеята, бронхите и хранопровода в случаи на малформации на аортата и нейните клонове. Знанията и уменията в съдовата хирургия са необходими постоянно при мобилизиране на низходящата аорта за достъп до левия трахеобронхиален ъгъл, кръгова или постепенна резекция и пластична хирургия на белодробната артерия, като се изрязва артериалната или артериовенозна белодробна аневризма.

По време на някои напреднали операции за рак на белите дробове има нужда от маргинална или кръгова резекция на горната кава на вената или низходяща аорта. В такива случаи често се изисква съдова протеза. При пациенти със синдром на превъзходна вена кава, байпасната хирургия се използва като палиативна операция.

По време на трансплантация на бял дроб или на неговия лоб, прилагането на съдови анастомози винаги е необходимо, а понякога е необходимо и имплантиране в аортата на съдовото място с устата на бронхиалната артерия. И накрая, случайно нараняване на голям съд изисква прилагане на съдов шев.

Микрохирургичната техника успешно се използва в експеримента по време на трахеална трансплантация на съдовия педикул (Dadykin S.S., Nikolaev A.V., 2001) и в клиниката за пластична хирургия на големи дефекти на трахеята (Gudovsky L.M. et al., 1997; Peradze T.Ya et al., 1998), затваряйки кухината на плевралната емпиема с клап на latissimus dorsi върху съдовия педикул (Hung chi Chen et al., 1998).

Многостранната връзка на гръдната и коремната хирургия. На първо място е необходимо да се назоват торакоабдоминални наранявания, операции за заболявания на хранопровода и всички операции за малформации, наранявания и заболявания на диафрагмата. Усложнения при наранявания и редица заболявания са фистули, които свързват плевралната кухина или лумена на бронха със стомаха, дебелото черво, жлъчните пътища и панкреаса. Настъпва чернодробна белодробна ехинококоза.

При редица гръдни операции се прави лапаротомия, за да се използва оментумът върху крак в гръдната кухина, на гръдната стена или между фрагменти от гръдната кост. Контактът с коремните хирурзи е важен при извършване на едновременни операции върху белите дробове и коремните органи.

Ортопедията и травматологията в гръдната хирургия се срещат при лечението на фуния и киловидна форма на гърдите, с подмяна на дефекти и остеосинтеза на гръдната кост и ребрата.

Елементите на неврохирургията са необходими при отстраняване на медиастинално-интравертебрални невроми под формата на часовников часовник, както и при операции за рак на белия дроб със синдром на Панкоаст, със синдром на торакален аутлат.

Пластичната хирургия под формата на сложна автопластика се използва за коригиране на рубцевата стеноза на трахеята и за затваряне на големи дефекти на гръдната стена.

Тясната връзка на гръдната хирургия с други раздели от хирургическата специалност оправдава необходимостта от интегриран и широко мултидисциплинарен подход за решаване на практически и научни въпроси.

Научни изследвания.

За получаване на данни, които отговарят на изискванията на медицината, базирана на доказателства, е необходима перспективна, рандомизирана и многоцентрова работа с многоварианен математически анализ.

Основните области на изследване на гръдната хирургия очевидно ще останат експериментални проучвания, разработване на стандарти за диагностика и лечение, създаване на медицинско оборудване (инструменти, инструменти, устройства) и специализирана национална база данни, която би трябвало да бъде от голямо значение за подобряване на качеството на хирургичната помощ ,

Важно е да се подчертае значимостта на мултидисциплинарната работа, особено като се имат предвид обещаващите изследвания в областта на генната терапия. И накрая, във всички области на практическата и изследователската работа е необходимо да се разчита на съвременните информационни технологии. Както образно отбелязва Н. Negroponte (1995), ние живеем и работим в ерата на прехода „от атом към бит“.

Интернет.

  Популярността на Интернет е изключително висока. Отнеха 38 години на радиото да достигне 50 милиона слушатели и 13 години на телевизията. Интернет спечели такъв брой потребители само за 5 години.

В хирургическата наука и практика Интернет става все по-важен за информация, статистически контрол на качеството на хирургическата работа, създаване на бази данни в многоцентрови изследвания, както и за обучение на студенти и лекари. От 1997 г. гръдната хирургия е представена в Интернет.

Има 4 основни англоезични списания за кардиоторакална хирургия на www.stsnet.org/journals: American The Annals of Thoracic Surgery и The Journal of Thoracic and Cardiovas Surgery, European European Journal of Cardio-Thoracic Surgery и Азиатски "Азиатски сърдечно-съдови и торакални анали".

Вместо заключение.

  Като хирурзи ние сме консерватори. Трудно ни е да променим многогодишните умения и навици въз основа на знанията, опита на предшествениците си и сами. Въпреки това, веднага щом се убедим в предимствата на новите технологии, те бързо се възприемат и заемат достойно място в хирургическата практика.

Мнозина се интересуват какво представлява гръдният отдел. Всъщност тук всичко е просто. В този отдел се извършват операции на гърдите. Въз основа на това става ясно какво правят торакалните хирурзи. Те лекуват заболявания на органите, които са разположени в гърдите. Както знаете, с времето много се променят. Преди това тези лекари оперираха върху всички органи, разположени в гръдния кош, но по-късно операцията на сърцето, хранопровода, кръвоносните съдове и млечната жлеза е изключена от тази огромна специалност.

Така е и днес. Не е изненадващо подобно разделяне, защото преди всички хирургични интервенции се извършват по открития метод, а това със сигурност е по-сложно от ендоскопските операции. За лекарите беше много по-трудно да извършат необходимите манипулации. Но в отделението по гръдна хирургия всеки ден пристигат нови пациенти. В тази ситуация по-тясната специализация и постоянните операции върху един орган позволяват на лекаря да стане експерт в своята област. В момента, когато торакоскоп се използва активно в хирургията, повечето открити интервенции са потънали в забрава. Сега те се правят.Техниката на тяхното изпълнение стана много по-опростена, усложненията при пациенти рядко се развиват, следователно възникнаха предпоставки за обратната комбинация от специалности.

Белодробна операция

Хирургичното гръдно отделение никога не е празно. Винаги има много пациенти. Най-честите болезнени процеси, при които е необходима интервенция, са туберкулозата (приблизително 80-85% от случаите), рак на белия дроб, гнойни заболявания (бронхиектазии, абсцеси и др.), Както и водещата позиция в честотата на гръдната хирургия. кисти.

Решаване на проблеми с хранопровода

Хирургията на хранопровода е много често срещан вид интервенция. Необходима е хирургическа намеса при стесняване на рубците, изгаряния, кисти, наранявания и доброкачествени тумори на този орган. Хирургическата интервенция е необходима и ако чужд предмет навлезе в дихателните органи. В допълнение, операциите се извършват с хранопровода-трахеални фистули, рак на торакалната област на този орган, дивертикули, разширени вени.

Медиастинумът е много проблемна област

Мнозина, за съжаление, все още не са наясно какво е гръдна хирургия. Но трябва да знаете това. Това е операция на органи, разположени в гърдите. Медиастинални заболявания, които се нуждаят от помощта на гръден хирург, са новообразувания, хилоторакс, стеноза на бронхите, както и трахеята, хроничният и остър медиастинит. Тези заболявания трябва да се приемат сериозно. Не е тайна, че операцията на медиастинума е много трудна. Пациентите също трудно понасят подобни операции. След такива хирургични интервенции те имат много усложнения. Ето защо има някои противопоказания за такива операции: възраст над 60-65 години, декомпенсация на сърдечната дейност, туберкулоза, метастази на новообразувания, хипертония и др.

Да се \u200b\u200bотървем от заболявания на гърдите

Що се отнася до други патологични процеси в тази област, лекарят често среща наранявания от различно естество, неоплазми, перихондрит, възпалително-гнойни тъкани лезии. Гръдните кошчета с форма на фуния (например, раменни остриета и ребра) не са твърде често срещани. Пациентите с такива заболявания влизат в гръдния отдел сравнително рядко.

Патология на перикарда и плеврата

Хирургическите интервенции на перикарда и плеврата в медицинската практика се извършват много по-често, отколкото на медиастинума, както и на гръдната стена. Кога е необходима операция? При хроничен и остър емпием на плеврата, наранявания, доброкачествени новообразувания, дивертикули и

  изискваща хирургическа интервенция

Диафрагмената хирургия рядко се практикува. Неразположения, които изискват операция, са тумори, релаксация и наранявания на диафрагмата, както и кисти и хернии от различен произход. Ако имате тези заболявания, трябва незабавно да се свържете с гръдния отдел. Колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-добре. Мнозина се страхуват от операцията и я отлагат за неопределено време и болестта прогресира. В резултат на това човекът се влошава, болките се притесняват все повече и повече и би било много по-добре да се консултирате с лекар навреме. В тази ситуация трябва да се опитате да победите страха си и пак да отидете при хирурга. Трябва да се разбере, че просто няма друг изход от тази ситуация. Не се заблуждавайте и отлагайте вземането на решения в дългосрочен план.

име "гръдна хирургия" означава операция на органите на гръдния кош, от древногръцкия гръден кош (θώραξ, гръден кош) -торакс. Торакален хирург е хирург, който извършва операции върху гръдната стена и органи на гръдната кухина, а понякога и в области, съседни на гръдната кухина.

  Какви са особеностите на гърдите и органите, които се съдържат в него?

Гръдният кош има скелетно-хрущялна рамка: от страни - 12 чифта ребра, отпред на костта, наречена гръдната кост, отзад - гръден гръбначен стълб. Самата рамка е укрепена от мускули и лигаменти, отвън е покрита с кожа, а отвътре образува кухина, наречена гръдна кухина. Именно в тази кухина, защитена от скелета (гръдната стена), се намират жизненоважни органи като сърцето, белите дробове, големите съдове, както и хранопроводът, тимусната жлеза (тимус), трахеята и други. Отгоре гръдната кухина граничи с органите на шията и дъното е отделено от коремната кухина с мускулно-сухожилна мембрана, наречена: диафрагмата. Трябва да се отбележи, че гръдната кухина, макар и ограничена странично от твърда рамка, в същото време е много подвижна. Размерът на гръдната кухина непрекъснато се променя, разширява се при вдишване и намалява с издишването. Това се постига благодарение на подвижността на ребрата, задвижвани от мускулите, както и поради движенията на диафрагмата (диафрагмата действа като бутало), която до голяма степен се състои от мускули. Освен това в самото ядро \u200b\u200bна гръдната кухина, в централната му част (наречена медиастинум), има сърце, което е в непрекъснато движение, което кара съседните части на белите дробове и други структури на медиастинума да се колебаят. В този случай сърцето е в мембрана, наречена перикард. Вътрешната повърхност на тази мембрана е покрита с лубрикант, който позволява на сърцето да се плъзга свободно вътре в перикарда по време на пулсация. Трябва да се отбележи, че всеки бял дроб е в подобна торба, само с по-деликатни стени, наречени: плевра. Вътрешният слой на плевралната торбичка също е покрит с грес, което позволява на белия дроб да се плъзга свободно, докато диша в отделеното за тях пространство.

  Кои органи включва гръдната хирургия?

Торакалната хирургия включва хирургични технологии за лечение на заболявания на белите дробове, медиастинума, хранопровода, трахеята, гръдната стена, плеврата, както и някои заболявания на щитовидната жлеза и сърцето. В същото време торакалната хирургия в Русия включва ограничен набор от операции, свързани със сърцето: отстраняване на целомични перикардни кисти, лигиране на ботаничния канал, изрязване на перикарда, когато той е включен в туморния процес, спешно зашиване на сърцето в случай на рани и др. А останалите операции върху сърцето и големите съдове са разпределени в отделна посока: наречена сърдечна хирургия. Това се дължи на особеностите на сърдечните операции: необходимостта от използване на специални технологии, като кардиопулмонален байпас.

Торакалната хирургия включва огромен диапазон от заболявания, сред които могат да се разграничат: онкологични (доброкачествени, злокачествени и гранични тумори) и неонкологични. Сред неонкологичните: специфични възпалителни процеси (например с туберкулоза), неспецифични възпалителни (абсцеси, бронхиектазии, емпиема и др.), Вродени заболявания (кисти, артериовенозни малформации, бронхиектазии, белодробна хипоплазия, стеноза на бронхите и трахеята, фистула, деформация на гръдния кош стени, повтарящ се спонтанен пневмоторакс и др.), посттравматични промени, вродени и придобити хернии и други заболявания. Онкологичните заболявания в зависимост от засегнатия орган включват: белодробни тумори (доброкачествени / злокачествени, първични / метастатични, ракови / саркоми / карциноидни / и др.), Тимусни жлези (тимоми, рак, лимфоми и др.), Хранопровод, медиастинум, трахея и др. гръдна стена, плевра, ребра и др.

  Границите на възможностите на гръдната хирургия и тяхното преодоляване.

Съвременната гръдна хирургия щурмува едновременно три области:

1. желанието за минимално травматични операции при първоначална форма на заболяването (видеоторакоскопско - „чрез пробиви“, ендоскопско - чрез бронхоскоп),
2. желанието за комбинирани операции, включително с участието на свързани специалисти, с напреднали заболявания, засягащи съседните органи,
3. желанието за едновременно изпълнение на няколко операции наведнъж по време на една упойка при наличие на няколко независими сериозни заболявания, всяка от които изисква хирургично лечение. И в трите области преди операцията, разбира се, се вземат предвид очакваният незабавен и дългосрочен резултат, качеството на живот, претеглят се плюсовете и минусите. Трябва да се отбележи, че Клиниката по торакална хирургия на RSCH е един от лидерите и в трите области, а мисията на Клиниката по торакална хирургия включва подобряването на тези области, използвайки напреднали научни постижения. На следващо място, разглеждаме и трите области по-подробно.

  Минимално травматични технологии в гръдната хирургия. Развитието на торакоскопията.

С развитието на електрониката видеотехнологията се появи в медицината, отваряйки нови възможности за хирургия, включително гръдна хирургия. Ако преди това почти всички операции се извършвали чрез големи разрези, които например свободно съдържали и двете ръце на хирурга. С появата на видеокамери, диаметърът на които обикновено е 1 или 0,5 см, както и специални инструменти, стана възможно да се извършват повечето операции почти чрез пробиви (портове), без голям разрез. В зависимост от броя и размера на портовете, както и използваните технологии, такива операции се наричат \u200b\u200bторакоскопични (видео торакоскопични), видео-подпомагани (VATS), еднопортови (единичен порт, uniportal) или двупортови, с помощта на роботи и т.н. Освен това, в сравнение с отворените операции (през голям раздел), качеството на операциите не намалява, а понякога дори се увеличава. Това се постига благодарение на ефекта от увеличеното изображение, което ви позволява да виждате по-подробно малки структури, за да извършите операцията по-фино.Също така, видеокамерата понякога ви позволява да надникнете и да работите в труднодостъпни зони за директна проверка при открити операции. Поради липсата на голям разрез, пациентите понасят по-добре операциите, възстановяват се много по-бързо и се връщат към нормален живот, броят на постоперативните усложнения значително е намалял. В същото време съвременните технологии позволяват извършването на някои от най-трудните интервенции чрез по-малко травматичен достъп: операция за онкологични заболявания и в същото време извършване на пълно отстраняване на тумора и всички близки лимфни възли, без да се компрометира радикалният характер на операцията в сравнение с откритите интервенции. Вече е по-лесно да се изброи какво не може торакоскопската хирургия. Например, гигантските тумори и туморите с растеж в големи съдове на сегашното ниво на развитие изискват отворена хирургия. По време на торакоскопските операции винаги има възможност да излезете в открит достъп, ако обстоятелствата го налагат. Непредвиденият преход от торакоскопски достъп към отворен се нарича преобразуване.

  Комбинирани операции и взаимодействие със сърдечни хирурзи.

Вероятно с течение на времето разширените операции с отстраняването на съседни органи ще влязат в историята, когато постиженията на ранната цялостна диагностика водят до идентифициране на заболявания в началните етапи, когато възможностите за лечение с лекарства се увеличават и когато хората сами ще посещават лекар навреме. Междувременно комбинираните операции са действителна област на гръдната хирургия. Такива операции обикновено се изискват, когато вътрематочните тумори се разпространяват в съседни структури и органи и тогава се изисква участието на хирурзи от други специалности. Всъщност, поради близостта на сърцето и големите съдове, има вероятност туморът да се разпространи към тях и гръдните хирурзи могат да срещнат ситуация, при която успешното завършване на операцията е невъзможно без намеса на сърцето и кръвоносните съдове. Освен това, ако гръден хирург няма възможност да покани сърдечен хирург с опит в извършването на такива съвместни операции в операционната, операцията няма да бъде завършена и ще бъде „пробна”. Но за успешното завършване на подобни операции е важен не само опитът на сърдечен хирург, но и организационните аспекти.Това взаимодействие между торалните хирурзи и сърдечните хирурзи е перфектно установено и поставено "на поток" в Клиниката по торакална хирургия на Руския научен център по хирургия, както и само в няколко други медицински центрове на Руската федерация ( копиране на материалите на статията към уебсайта на Клиниката по торакална хирургия: сайтът е задължителен).

В Клиниката по гръдна хирургия на Руския научен център по хирургия, в случай на подозрение за тумор, растящ в сърцето или големите съдове, в операционната зала като предпазна мрежа се поставя „зареден“ кардиопулмонален байпас, тъй като в някои случаи такива съвместни операции не могат да направят без използване на кардиопулмонален байпас. При такива операции може внезапно да се наложи свързване на кардиопулмонален байпас и времето за връзка не трябва да надвишава 5 минути! Въпреки че торакалните хирурзи също съществуват съвместно със сърдечните хирурзи в много други институции, далеч не всички сърдечни хирурзи са подготвени за съвместни операции, особено когато става въпрос за туморния процес с навлизане в сърцето, аортата или други големи съдове. При липса на обучен сърдечен хирург, добре координирано взаимодействие и интегриран кардиоторакален подход е невъзможно да се извършат редица операции само от торакален хирург, което в други институции е причина за отказа за завършване на операцията, процеса на нейното извършване или самата операция.

Трябва да се добави, че комбинираните операции с общи тумори често само временно спират заболяването и не винаги са оправдани. От друга страна, в някои случаи се постигат отлични дългосрочни резултати при на пръв поглед неперспективни пациенти. Резултатът в това до голяма степен зависи от биологичните свойства на тумора, както и от неговата чувствителност към допълнително предписана лекарствена терапия. За съжаление, на настоящия етап от развитието на медицината е невъзможно да се предскаже предварително дългосрочния резултат от всяка предприета операция. Необходим е индивидуален балансиран подход, като се вземат предвид много фактори и подробности, за да може всеки отделен пациент при наличие на общо заболяване да определи възможностите за извършване на такива разширени интервенции.

  Едновременно извършване на няколко операции при един пациент наведнъж.

Това е друга обещаваща област на съвременната хирургия, включително гръдната хирургия. Трябва да се отбележи, че торакалните операции често са трудни, продължителни и представляват определен риск. Така че защо да усложнявате интервенцията, като едновременно извършвате друга операция? Работата е там, че един пациент може да има две сериозни заболявания наведнъж. Например, при пациент с тежка коронарна болест на сърцето се открива рак на белия дроб. Най-често в такива случаи торакалните хирурзи по местоживеене отказват поради тежка сърдечна патология. А сърдечните хирурзи, осъзнавайки безсмислието на сърдечната операция при пациент с рак на белия дроб, също отказват. И всъщност, докато пациентът се възстановява от операция на сърцето, ракът може да премине към следващия етап, когато белодробната операция стане безсмислена. Какъв е изходът от тази ситуация? В клиниката по торакална хирургия на RSCH е разработена и пусната на линия програма за едновременни (тоест едновременни) операции в такива ситуации.

Например:

• Успешно се извършва едновременно сърдечен байпас и отстраняване на тумор при пациенти с рак с коронарна болест на сърцето.
• Операция на каротидна артерия и отстраняване на тумор при пациенти с рак с болест на каротидната артерия
• Едновременна резекция на бик (включително плевректомия) в комбинация с други операции, придружени от повишен риск от разкъсване на бика и развитие на интензивен пневмоторакс (например кръгова резекция на трахеята с помощта на високочестотна вентилация на белите дробове)
• Едновременно отстраняване на няколко независимо образувани тумора (така наречените първични множествени злокачествени новообразувания / тумори, PMZN, PMZO)

Положителният опит от извършване на едновременни операции позволи разширяване на показанията и прибягване до тях само с цел да се решат проблемите на пациента при една хоспитализация, като се използва една едновременна операция. Всъщност, многократната анестезия също е допълнителен риск, често съпоставим с риска от извършване на допълнителна операция (с високо ниво на хирургическа технология). Разбира се, подобни случаи изискват балансиран подход, базиран на опита от подобни операции.

  Поглед в бъдещето.

По-горе обсъдихме съществуващите направления за развитието на гръдната хирургия. Въвеждат се и се усъвършенстват роботизирани и торакоскопски технологии, две или повече операции се комбинират в една, напреднали интервенции се извършват на съседни органи, така че какво следва? Внимателният читател ще отбележи, че в предишната част на статията има сериозен пропуск - за пластмасовите технологии не се говори и дума! Всъщност сега прилагаме различни пластични технологии в гръдната хирургия - това е затварянето на дефекти и пластмаса с локални тъкани, пластмасови изместени клапи на съдови анастомози с помощта на микрохирургични техники, използване на синтетични материали (силикон, метал, пластмаса и др.), Трупни материали от хора и животни и т.н. В този раздел има известно развитие, но се очаква истински пробив през следващите десетилетия. Това е култивирането на нови отделни органи и части от проби от човешки клетки, вероятно с помощта на 3D биопринтери. С развитието и прилагането на тези технологии ще настъпи нова ера в хирургията и в частност гръдната хирургия.

Желаем на всички добро здраве и добро настроение! Александър Юриевич Григорчук, Дмитрий Владимирович Базаров.

Клиника по гръдна хирургия на Руския научен център, Москва, октомври 2017 г., уебсайт:

Когато използвате текста на тази статия или нейните части, е необходима активна връзка към портала.

Основата на думата "гръден кош" идва от древногръцката "гръден кош" - гръден кош. Торакалната хирургия (клон на медицината) изучава, диагностицира и лекува органи, разположени в гърдите: сърце, бели дробове и дихателни пътища, хранопровод, медиастинум (пространства в средата на гръдния кош). По-рано оториноларинголозите се занимаваха с респираторни патологии.

Съвременните торакални хирурзи са специализирани в определени области: съдова или сърдечна хирургия, т.е., онкология на гърдата, мамология. Често хирурзите оперират хора, които са получили наранявания в гърдите при злополука, с тумори, гнойно-възпалителни патологии и туберкулоза.

Какво лекува хирургът

Гръдната хирургия е тясно свързана със сродни области на медицината (пулмология, фтизиология). Торакален хирург е необходим в туберкулозния диспансер. Нейната задача е да лекува наранявания и тумори на органите на гръдния кош, възпаление на гръдната кост (ребра), разкъсвания на диафрагмата, хранопровода. Тази професия изисква решителност, отговорност, непрекъснато самообразование и непрекъснато обучение.

Торакален хирург елиминира последиците от наранявания на органи и патологии, които са се развили в резултат на усложнения на възпалителни процеси, като:

• запушване на артерията на белия дроб (емболия);
• плеврит (възпаление на плеврата, натрупване на течност);
• образуването на гной в плеврата (емпиема);
• абсцес (гной в белия дроб);
• натрупване на лимфа (хилоторакс)
• перикардит (възпаление на лигавицата на сърцето);
• ателектаза (потъване на белия дроб);
• стеноза (стесняване на проходите на бронхите, трахеята);
• пневмоторакс (въздух в плеврата), възниква при деца до една година;
• перихондрит (възпаление на кожата и перихондриума на ухото);
• остеомиелит (възпалителен процес в костта с лезии на гръбначния мозък с образуването на абсцес и фистули).

Помощта му е необходима за такива патологии на хранопровода като:

• изгаряния с различен произход;
• образуване на фистула;
• изпъкналост на стените (дивертикули);
• езофагит (възпаление на повърхността на стените);
• ахалазия (нарушение на преглъщането);
• отстраняване на предмети, които влизат в хранопровода.

Обърнете се към гръден хирург може или тесни специалисти (гастроентеролог,). Заболяване, което се проявява без ярки симптоми, може да бъде открито по време на рутинен преглед, което не трябва да се пренебрегва.

Ако лечението с наркотици е безсилно, лекарят може да напише сезиране за консултация с хирург, който работи в болница. Хирургът се обажда на пострадалия, получил гръдна травма, доставен от линейка. Той трябва да оцени състоянието на пациента, необходимостта от спешна операция. Ако състоянието на човек не е критично, първо той прави рентген и необходимите изследвания (кръв, храчки, урина).

Какви са симптомите на гръден хирург?

Трябва незабавно да посетите лекар, ако:

• болка в гърдите (увеличава се по време на натоварване, докато ходите);
• изтощителна кашлица (особено с плиска кръв или гной в храчката, лош дъх);
• хемоптизис;
• чести киселини, усещания за кома в гърдите, оригване;
• чувства на задушаване;
• затруднено преглъщане (дисфагия);
• трудности и болки при преминаване на храната през хранопровода.

Често заболяването се развива безсимптомно в началните етапи, затова се препоръчва редовно да се подлагате на флуорография и превантивни прегледи.

диагностика

При планиране на операция в болница се извършва цялостен преглед на пациента. В допълнение към горните анализи се извършват инструментални изследвания (те се предписват от хирурга, като се отчита състоянието на конкретен пациент):

• спирална CT;
• позитронно-емисионна томография;
• ангиография (за определяне на състоянието на кръвоносните съдове);
• торакоскопия на плеврата;
• пробиване;
• биопсия;
• автофлуоресцентна бронхоскопия (с цел търсене на възможни тумори);
• спирография (определяне на белодробния обем).

Изисквания на професията и методи за лечение на гръдна хирургия

Хирурзите трябва да са спокойни относно вида на кръвта и сериозните наранявания, бързо и уверено да вземат решения в критични ситуации. Отговорна и любезна към пациентите. Те трябва да познават добре човешката анатомия и физиология, общите медицински дисциплини. Притежават отлична подвижност на ръцете, практикуват практически умения. Те трябва перфектно да се справят с всички необходими манипулации (конци, превръзки, трахеотомия), овладяват най-новите методи за диагностика.

Едва овладял горните знания и умения, хирургът получава моралното право да стане на операционната маса.

Професията изисква овладяване на постоянно усъвършенстващи се методи на операции. Операциите с продължителни часове с големи разрези и загуба на кръв бяха заменени от минимално инвазивни съвременни технологии: видео торакоскопия, медиастиноскопия. Операциите на сърцето, белите дробове се извършват с помощта на твърдескоп (ендоскоп).

Хирургът наблюдава напредъка на операцията и хирургичното поле на екрана на монитора с висока разделителна способност, като извършва манипулации с помощта на инструменти, въведени в гръдната кухина чрез малки (3-4 см) разрези. Съвременните хирурзи от висок клас са разработили и овладели премахването на равномерни тумори и вземане на тъканни проби за биопсия чрез незначителни пункции или разрези.

Съвременните методи на операция позволяват на хирурзите да работят не само със скалпел. Минимално инвазивната хирургия намалява степента на травма на пациента, намалява периода на възстановяване след операцията и времето, прекарано в болницата, значително намалява риска от усложнения.

Това са лапароскопски операции, микрохирургични, с помощта на лазерна технология. Операционните зали в клиниките са оборудвани с високочувствителни магнитно-резонансни томографи, ангиографско и оптично оборудване с подсветка, позволяващи отдалечени операции.

Работата на гръден хирург се счита за бижута. Всички манипулации се извършват близо до сърцето. Той често трябва да бъде отдалечен от хирургичното поле, за да не наранява и улеснява работата на лекаря.

Често торакалните педиатрични хирурзи, след като са извършили рискована операция, спасяват живота на дете. Това е елиминиране на вроден дефект на органи, елиминиране на последиците от нараняване на гърдите или отстраняване на чужд предмет, който е навлязъл в тялото на детето.

Деца под 4 години страдат от запушване на VDP с малки предмети (всички те дърпат в устата си), парчета храна. Предстоящото задушаване може да доведе до смърт след няколко минути. 2-3% от тези случаи са фатални. Крайният клон на гръдната хирургия е детският. Да се \u200b\u200bзадавят по време на хранене могат да бъдат възрастни. Опасни случаи, когато чуждо тяло навлезе в ларинкса или трахеята.

Не е възможно независимо премахване на предмет, забит в дихателното гърло. Преди пристигането на линейката можете да опитате да помогнете по следните начини:

• наведете се над облегалката на стола или стола на жертвата (с главата надолу) и ударете дланта между лопатките не много, но забележимо;
• закопчайте ръцете на жертвата в областта на диафрагмата (затворете пръстите в ключалката). Стиснете рязко и в същия миг ударете гърба на жертвата по гърдите му;
• ако детето се задави: легнете го с лицето надолу върху твърда повърхност, поставете главата си назад. С два пръста натиснете силно и рязко в областта над пъпа няколко пъти и навътре;
• поставете детето на колене и натиснете в средата на корема с ръка, стисната в юмрук, като държите другата ръка за гърба;
• ако човек е изгубил съзнание, трябва да е + 0, да се сложи от дясната страна и да удари няколко пъти с дланта на ръката си в областта на лопатките.

Понякога с асфиксия, единственият начин за спасяване на живота на жертвата е трахеотомия - въвеждането на тръба през разрез в трахеята. Това трябва да се направи бързо, но за това е необходимо да притежавате съответните умения.

За повече информация какво е гръдна хирургия, вижте това видео:

Торакална хирургия

Хирурзите лекуват главно гнойно-възпалителни заболявания, кистозни образувания и тумори.В 80% от случаите това е туберкулоза.

Трудни са операциите върху медиастинума. Те трудно се понасят от пациентите и са свързани с висок риск от усложнения с редица противопоказания. Те не се дават на пациенти със сърдечни патологии, метастази, туберкулоза и емфизем, които страдат от хипертония и след 60 години. Човек не може да избегне операция за херния, кисти и тумори на гръдните органи. Навременна операция - увеличава шансовете за нейния успех и възстановяване.

Според медицинската статистика често се извършват перикардни и плеврални операции. Необходима е операция за тумори на хранопровода. Но водещото място заемат белодробните заболявания. След туберкулоза (80-85%) следват новообразувания, кисти и супурации. За да стане висококвалифициран специалист и експерт в определен орган, хирургът често избира тясна специализация: операция на сърцето, хранопровода и млечната жлеза.

Повечето от операциите, извършвани от хирурзите, са онкологични. Туморите на белите дробове, хранопровода и други органи се лекуват в специализирани клиники, които разполагат със съвременна диагностична апаратура и необходимото оборудване за минимално инвазивна видео торакоскопска хирургия и палиативно лечение. Множество чуждестранни ракови клиники предлагат своите услуги.

Международната агенция за изследвания на рака заявява, че ракът на белите дробове е водещата причина за смъртността от рак. Истинските причини за превръщането на здравите клетки в ракови клетки не са напълно изяснени. Задействащите причини са вдишване на канцерогени и тютюнопушене, замърсяване на въздуха и радиация.

Много е важно да се идентифицира онкологията в ранните етапи на развитието на болестта. Ако има тревожни симптоми под формата на мъчителна кашлица, задух, болка в гърдите, хемоптиза, температура, трябва да се консултирате с лекар, да се подложите на преглед.