Хирургичните грижи се състоят в последващо лечение на оперираните преди това в OmedB, идентифициране и елиминиране на нововъзникващи късни усложнения(нагнояване на хирургична рана и лигатурни фистули, евентрации, фистули на тънките и дебелите черва, жлъчни фистули, адхезивни процеси и чревна непроходимост, субдиафрагмални и тазови абсцеси), както и при провеждане възстановителни операциивърху стомашно-чревния тракт (затваряне на чревни фистули), паренхимни органи. Ранените, които не са били оперирани на предишния етап, но са били незабавно отведени в SVPKhG, се подлагат на хирургично лечение в степента, извършена в OmedB.

Огнестрелни рани в областта на корема

Честотата на огнестрелните рани в корема в общата структура на раните през Великата отечествена война варира от 1,9 до 5%. В съвременните локални конфликти броят на коремните рани се е увеличил до 10% (M. Ganzoni, 1975), а според D. Renault (1984) броят на ранените в корема надхвърля 20%.

Класификация на коремни рани

В зависимост от вида на оръжието раните се делят на огнестрелни, осколкови и нанесени с хладно оръжие. През Първата световна война шрапнелните рани в корема са 60%, огнестрелните рани - 39%, раните, причинени от хладно оръжие - 1%. По време на Втората световна война шрапнелните рани в корема са 60,8%, огнестрелните рани - 39,2%. По време на военните действия в Алжир (A. Delvoix, 1959) нулеви рани са отбелязани при 90% от ранените, шрапнел - при 10%.

Според естеството на увреждане на тъканите и органите на корема раните се разделят на:

Непроникващи рани:

а) с увреждане на тъканите на коремната стена,

б) с екстраперитонеално увреждане на панкреаса, червата, бъбреците, уретера, пикочния мехур.

Проникващи рани на коремната кухина:

а) без увреждане на коремните органи,

б) с увреждане на кухи органи,

в) с увреждане на паренхимни органи,

г) с увреждане на кухи и паренхимни органи,

д) торакоабдоминална и абдоминоторакална,

д) в комбинация с увреждане на бъбреците, уретера, пикочния мехур,

ж) съчетано с увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък. Непроникващи рани на коремабез екстраперитонеално увреждане на органи (панкреас и др.) се класифицират по принцип като леки наранявания. Техният характер зависи от размера и формата на раняващия снаряд, както и от скоростта и посоката на полета му. При траектория на полета, перпендикулярна на повърхността на корема, куршумите или фрагментите в края могат да се забият в коремната стена, без да повредят перитонеума. Наклонени и тангенциални рани на коремната стена могат да бъдат причинени от снаряди с висока кинетична енергия. В този случай, въпреки екстраперитонеалното преминаване на куршум или фрагмент, може да има тежки натъртвания на тънките или дебелите черва, последвани от некроза на част от стената им и перфоративен перитонит. По принцип при огнестрелни рани само на коремната стена клиничната картина е по-лека, но могат да се наблюдават симптоми на шок и симптоми на проникваща рана на корема. В условията на MPP, както и в отдела за приемане и сортиране на OMedB или болницата, надеждността на диагностицирането на изолирано нараняване на коремната стена е намалена, така че всяко нараняване трябва да се счита за потенциално проникващо. Терапевтичната тактика в MPP се свежда до спешна евакуация на ранените в OmedB, в операционната раната се инспектира, за да се установи истинската й природа.

По време на Великата отечествена война проникващите рани на корема са 3 пъти по-чести от непроникващите. Според американски автори във Виетнам проникващи рани на корема са възникнали в 98,2% от случаите. Нараняванията, при които куршум или шрапнел не уврежда вътрешен орган, са изключително редки. По време на Великата отечествена война при 83,8% от ранените, оперирани в коремната кухина, е установено увреждане на един или няколко кухи органа едновременно. Сред паренхимните органи в 80% от случаите е имало увреждане на черния дроб, в 20% - на далака.

В съвременните локални конфликти от 60-80-те години с проникващи рани на корема се наблюдава увреждане на кухи органи в 61,5%, паренхимни органи в 11,2%, комбинирани наранявания на кухи и паренхимни органи в около 27,3% (T. A. Michopoulos, 1986). В същото време при проникващи рани на корема в 49,4% входът е разположен не на коремната стена, а в други части на тялото. По време на Великата отечествена война шокът се наблюдава при повече от 70% от ранените в стомаха. По време на операцията в корема на 80% от ранените са открити от 500 до 1000 ml кръв.

Клиника за коремни травми

Клиниката и симптомите на проникващи огнестрелни рани на корема се определят от комбинация от три патологични процеса: шок, кървене и перфорация на кух орган (черва, стомах, пикочен мехур). В първите часове доминира клиниката на кръвозагуба и шок. След 5-6 часа от момента на нараняване се развива перитонит. Приблизително 12,7% от ранените имат абсолютни симптоми на проникващи рани на корема: пролапс на вътрешните органи от раната (оментум, чревни бримки) или изтичане от канала на раната на течности, съответстващи на съдържанието на коремните органи (жлъчка, чревно съдържание ). В такива случаи още при първия преглед се установява диагнозата проникваща рана на корема. При отсъствието на тези симптоми точната диагноза на проникващи рани в корема при MPP е трудна поради тежкото състояние на ранения поради забавяне на извеждането му от бойното поле, неблагоприятни метеорологични условия (горещо или студено през зимата), т.к. както и продължителността и травмата на транспортирането. Характеристики на клиничния ход на наранявания на различни органи

Увреждания на паренхимни органи

За наранявания на паренхимни органи са характерни обилни вътрешни кръвоизливи и натрупване на кръв в коремната кухина. При проникващи рани на корема диагнозата се подпомага от локализирането на входа и изхода. Свързвайки ги мислено, човек може грубо да си представи кой орган или органи са били засегнати. При слепи рани на черния дроб или далака входът обикновено се локализира или в съответния хипохондриум, или по-често в областта на долните ребра. Тежестта на симптома (включително загуба на кръв) зависи от размера на щетите, причинени от нараняващия снаряд. При огнестрелни рани на корема от паренхимните органи най-често се уврежда черният дроб. В този случай се развива шок, в допълнение към кръвта, жлъчката се излива в коремната кухина, което води до развитие на изключително опасен жлъчен перитонит. Клинично нараняванията на далака се проявяват със симптоми на интраабдоминално кървене и травматичен шок.

Травмите на панкреаса са редки - от 1,5 до 3%. Едновременно с панкреаса, близките големи артерии и вени често се увреждат: целиакия, горна мезентериална артерия и др. Има голяма опасност от развитие на панкреатична некроза поради съдова тромбоза и излагане на увредената жлеза на панкреатични ензими. По този начин в клиниката на нараняванията на панкреаса в различни периоди преобладават или симптоми на загуба на кръв и шок, или симптоми на остра панкреатична некроза и перитонит.

Травми на кухи органи

Раните на стомаха, тънките и дебелите черва са придружени от образуването на една или повече (с множество рани) дупки с различни размери и форми в стената на тези органи. Кръвта и стомашно-чревното съдържание навлизат в коремната кухина и се смесват. Загубата на кръв, травматичният шок, голямото изтичане на чревно съдържимо потискат пластичните свойства на перитонеума - възниква генерализиран перитонит, преди разграничаването (капсулирането) на увредената област на червата да има време да се развие. При ревизия на дебелото черво трябва да се има предвид, че входът в червата може да бъде разположен на повърхността, покрита с перитонеума, а изходът - върху области, непокрити от перитонеума, т.е. ретроперитонеално. Незабелязаните изходни отвори в дебелото черво водят до развитие на фекален флегмон в ретроперитонеалната тъкан. По този начин, в случай на огнестрелни рани на кухи органи при ранените, симптомите на травматичен шок доминират в първите часове, а след 4-5 часа преобладава клиниката на перитонит: коремна болка, повръщане, повишена сърдечна честота, напрежение в мускулите. на коремната стена, болка в корема при палпация, задържане на газове, метеоризъм, спиране на перисталтиката, симптом на Шчеткин-Блумберг и др.

Увреждания на бъбреците и уретерите

Нараняванията на бъбреците и уретерите често се комбинират с наранявания на други органи на корема, така че те са особено трудни. В периреналната и ретроперитонеалната тъкан кръвта, смесена с урина, бързо се натрупва, образувайки хематоми и причинявайки увеличаване на постеролатералните части на корема. Уринарната инфилтрация на хематомите е придружена от развитие на паранефрит и уросепсис. Хематурията е постоянна при бъбречни увреждания. Клинично нараняванията на уретерите на първия ден не се проявяват по никакъв начин, по-късно се появяват симптоми на уринарна инфилтрация и инфекция.

Шокът, кървенето и перитонитът не само формират клиниката на ранния период на огнестрелните рани на корема, но играят основна роля в изхода на тези тежки военни рани.

- обширна група от тежки наранявания, в повечето случаи представляващи заплаха за живота на пациента. Те могат да бъдат както затворени, така и отворени. Отворените най-често се появяват поради прободни рани, въпреки че са възможни и други причини (падане върху остър предмет, огнестрелна рана). Затворените наранявания обикновено се причиняват от падане от високо, автомобилни катастрофи, промишлени аварии и т.н. Тежестта на нараняването при отворени и затворени коремни наранявания може да варира, но затворените наранявания са особен проблем. В този случай, поради липсата на рана и външно кървене, както и поради травматичния шок, свързан с такива наранявания или тежкото състояние на пациента, често възникват трудности на етапа на първична диагноза. При съмнение за коремна травма е необходимо спешно транспортиране на пациента в специализирано медицинско заведение. Лечението обикновено е хирургично.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Главна информация

Травмата на корема е закрито или открито нараняване на коремната област, както със, така и без нарушение на целостта на вътрешните органи. Всяко нараняване на корема трябва да се разглежда като сериозно нараняване, изискващо незабавен преглед и лечение в болница, тъй като в такива случаи съществува висок риск от кървене и/или перитонит, представляващи непосредствена опасност за живота на пациента.

Класификация на коремните наранявания

Разкъсване на дебелото червосимптоматиката прилича на разкъсвания на тънките черва, но това често разкрива напрежение в коремната стена и признаци на интраабдоминално кървене. Шокът се развива по-често, отколкото при разкъсвания на тънките черва.

Увреждане на черния дробвъзниква при коремна травма доста често. Възможни са както субкапсуларни пукнатини или разкъсвания, така и пълно отделяне на отделни части на черния дроб. Такова увреждане на черния дроб в по-голямата част от случаите е придружено от обилно вътрешно кървене. Състоянието на пациента е тежко, възможна е загуба на съзнание. При запазено съзнание пациентът се оплаква от болка в дясното подребрие, която може да ирадиира в дясната супраклавикуларна област. Кожата е бледа, пулсът и дишането са учестени, кръвното налягане е понижено. Признаци на травматичен шок.

Нараняване на далака- най-често срещаното нараняване при тъпа коремна травма, което представлява 30% от общия брой наранявания с нарушение на целостта на коремните органи. То може да бъде първично (симптомите се появяват веднага след нараняването) или вторично (симптомите се появяват дни или дори седмици по-късно). Вторичните руптури на далака често се наблюдават при деца.

При малки разкъсвания кървенето спира поради образуването на кръвен съсирек. При големи наранявания възниква обилен вътрешен кръвоизлив с натрупване на кръв в коремната кухина (хемоперитонеум). Тежко състояние, шок, спад на налягането, учестен пулс и дишане. Пациентът е загрижен за болка в левия хипохондриум, възможно е ирадиация към лявото рамо. Болката намалява в положение на лявата страна със свити крака и издърпани до корема.

Увреждане на панкреаса. Обикновено се появяват при тежки коремни наранявания и често се комбинират с увреждане на други органи (черва, черен дроб, бъбреци и далак). Може би сътресение на панкреаса, неговото нараняване или разкъсване. Пациентът се оплаква от остра болка в епигастричния регион. Състоянието е тежко, коремът е подут, мускулите на предната коремна стена са напрегнати, пулсът е ускорен, кръвното налягане е понижено.

Бъбречно уврежданетъпа коремна травма е рядка. Това се дължи на местоположението на органа, който лежи в ретроперитонеалното пространство и е заобиколен от всички страни от други органи и тъкани. При натъртване или сътресение има болка в лумбалната област, груба хематурия (урина с кръв) и треска. По-тежките бъбречни увреждания (смазвания или разкъсвания) обикновено възникват при тежка коремна травма и се съчетават с увреждане на други органи. Характеризира се със състояние на шок, болка, мускулно напрежение в лумбалната област и хипохондриума от страната на увредения бъбрек, спад на кръвното налягане, тахикардия.

Разкъсване на пикочния мехурможе да бъде екстраперитонеално или интраперитонеално. Причината е тъпа травма на корема при пълен пикочен мехур. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с фалшиво желание за уриниране, болка и подуване на перинеума. Възможно е отделяне на малко количество урина с кръв.

Интраперитонеалната руптура на пикочния мехур е придружена от болка в долната част на корема и чести фалшиви позиви за уриниране. Поради излятата в коремната кухина урина се развива перитонит. Коремът е мек, умерено болезнен при палпация, има подуване и отслабване на чревната подвижност.

Диагностика на коремна травма

Съмнението за нараняване на корема е индикация за незабавно доставяне на пациента в болницата за диагностика и по-нататъшно лечение. В такава ситуация е изключително важно да се оцени естеството на увреждането възможно най-скоро и на първо място да се идентифицира кървенето, което може да застраши живота на пациента.

При постъпване във всички случаи задължително се правят изследвания на кръв и урина, определя се кръвна група и Rh фактор. Други методи за изследване се избират индивидуално, като се вземат предвид клиничните прояви и тежестта на състоянието на пациента.

С появата на съвременни, по-точни методи за изследване, рентгенографията на коремната кухина при коремна травма частично загуби своята диагностична стойност. Въпреки това може да се използва за откриване на разкъсвания на кухи органи. Рентгеново изследване е показано и при огнестрелни рани (за определяне на местоположението на чужди тела - куршуми или изстрели) и при съмнение за съпътстваща фрактура на таза или увреждане на гръдния кош.

Достъпен и информативен метод за изследване е ултразвукът, който позволява диагностициране на интраабдоминално кървене и откриване на субкапсуларни увреждания на органи, които могат да станат източник на кървене в бъдеще.

Ако има подходящо оборудване за изследване на пациент с коремна травма, се използва компютърна томография, която ви позволява да проучите подробно структурата и състоянието на вътрешните органи, разкривайки дори леки наранявания и леко кървене.

При съмнение за разкъсване на пикочния мехур е показана катетеризация - потвърждение на диагнозата е малко количество кървава урина, освободена през катетъра. В съмнителни случаи е необходима възходяща цистография, при която се открива наличието на рентгеноконтрастен разтвор в паравезикалната тъкан.

Един от най-ефективните диагностични методи за коремна травма е лапароскопията. През малък разрез в коремната кухина се вкарва ендоскоп, чрез който можете директно да видите вътрешните органи, да оцените степента на тяхното потвърждение и ясно да определите индикациите за операция. В някои случаи лапароскопията е не само диагностична, но и терапевтична техника, с която можете да спрете кървенето и да премахнете кръвта от коремната кухина.

Лечение на коремни наранявания

Отворените рани са индикация за спешна операция. При повърхностни рани, които не проникват в коремната кухина, се извършва обичайната първична хирургична обработка с промиване на кухината на раната, изрязване на нежизнеспособни и силно замърсени тъкани и зашиване. При проникващи рани естеството на хирургическата интервенция зависи от наличието на увреждане на органите.

Натъртванията на коремната стена, както и разкъсванията на мускулите и фасциите се лекуват консервативно. Предписани са почивка на легло, студ и физиотерапия. Големите хематоми може да изискват пункция или отваряне и дрениране на хематома.

Разкъсвания на паренхимни и кухи органи, както и интраабдоминално кървене са показания за спешна операция. Под обща анестезия се извършва средна лапаротомия. Чрез широк разрез хирургът внимателно изследва коремните органи, идентифицира и елиминира щетите. В постоперативния период, с коремна травма, се предписват аналгетици, провежда се антибиотична терапия. При необходимост се извършва преливане на кръв и кръвозаместители по време на операцията и в следоперативния период.

Ключови думи

ОГРЕСТНИ РАНИ НА КОРЕМА/ ОГРЕШЕВНИ ТРАВМИ НА КОРЕМА / СПЕШНА ДИАГНОСТИКА/СПЕШНА ДИАГНОСТИКА/ ТАКТИКА НА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ/ ТАКТИКА ЗА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ / ПОКАЗАНИЯ ЗА ЛАПАРОТОМИЯ/ПОКАЗАНИЯ ЗА ЛАПАРОТОМИЯ/ ТАКТИКИ ЗА КОНТРОЛ НА ЩЕТИ/ СТРАТЕГИЯ "КОНТРОЛ НА ЩЕТИ" / ГНОЙНИ УСЛОЖНЕНИЯ/ СЕПТИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ / СМЪРТНОСТ / СМЪРТНОСТ

анотация научна статия по клинична медицина, автор на научна работа - Линев К.А., Торба А.В.

Цел. Да се ​​разработи алгоритъм за хирургично лечение на пациенти с. Материали и методи. Работата се основава на анализ на истории на случаи на 100 жертви с огнестрелни рани в областта на корема(ORJ). Анализирани са: характерът на раната (изолирана комбинирана, огнестрелна, проникваща непроникваща); естеството на органното увреждане, резултатите от следните диагностични методи: ултразвук (ултразвук), обикновена рентгенография на коремната кухина, спирална компютърна томография (SCT); естеството на извършените операции, наличието на усложнения и резултата от лечението. Резултати. Установено е, че минно-експлозивните наранявания (шрапнелни рани) преобладават при 93% от жертвите, огнестрелни рани са наблюдавани само при 7%. В 79% от случаите раните са били проникващи в коремната кухина. 29% са с изолирана остра инфекция на дихателните пътища, 71% от пострадалите са с комбинирана огнестрелна травма. При ОРИ само при 41% от пострадалите входът на раняващия снаряд е разположен на предната коремна стена, при 35% е локализиран на задната повърхност на тялото. Обемът на спешното изследване е ограничен до ултразвук, обикновена рентгенография на коремната кухина, CT. Заключение. Показания за лапаротомияпри огнестрелни рани в областта на коремаса: хеморагичен шок, перитонит, наличие на свободна течност според ултразвукови данни и интраабдоминални чужди тела според рентгенови и компютърни данни, проникващ характер на нараняването според ревизия на канала на раната и освобождаване на кръв от ректума. При изследване на честотата на увреждане на отделните органи, най-честите са увреждането на тънките черва (27%), дебелото черво (23%), черния дроб (23%), далака (19%), диафрагмата (13%), ректума (10%). При лечението на проникващи рани, едновременното и окончателно отстраняване на нараняванията е извършено в 19%, в 81% от случаите те се ръководят от принципа „Контрол на щетите“. Смъртността е 29% главно в случай на комбинирано огнестрелно нараняване, броят гнойни усложнения 39%.

Свързани теми научни трудове по клинична медицина, автор на научна работа - Линев К.А., Торба А.В.

• Резултатите от използването на лапароскопия при пациенти с коремни наранявания

  2014 / Гуляев А.А., Тлибекова Маргарита Алексеевна, Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Черниш О.А., Радигина М.В., Левицки В.Д., Резницки П.А.

• Хирургична тактика при рани на корема с огнестрелно оръжие с ограничено унищожение

  2014 / Р. Н. Гареев, Р. Р. Фаязов, Д. И. Мехдиев, И. М. Ярмухаметов, И. Д. Хабибулин, Д. З. Фахретдинов

• Лъчева диагностика на коремни наранявания върху клинични примери за проникващи рани от практиката на лечебно заведение от първо ниво

  2018 / Василиев Александър Юриевич, Романова Александра Викторовна, Лежнев Дмитрий Анатолиевич

• Огнестрелна рана в областта на корема с множество наранявания на кухи органи

  2017 г. / А. Т. Ерметов, Б. Р. Исхаков, Ш. М. Саидметов, Н. Б. Исхаков

• Хирургична тактика при огнестрелни рани на корема в регионален конфликт

  2010 г. / Громов М. С., Керимов А. З.

• Ректално нараняване в мирно време (преглед на литературата)

  2013 / Шугаев Анатолий Иванович, Ерастов Антон Михайлович, Дворянкин Дмитрий Владимирович

• Хирургична тактика при рани на гръдния кош

  2014 / Тарасенко В. С., Аркушенко В. А., Мхоян С. А.

• Възможности за видеоендохирургия при затворени наранявания на коремни органи при пациенти със съпътстваща травма

  2010 / Хаджибаев А. М., Шукуров Б. И., Атаджанов Ш. К., Хакимов А. Т.

• Лечение на минимално инвазивни хирургични интервенции при лечение на възпалителни рани на черния дроб

  2018 / Хоменко И.П., Герасименко О.С., Гайда Я.И., Мурадян К.Р., Енин П.Б.

• Проблеми при диагностициране на увреждане на кухи органи при коремна травма и начини за тяхното решаване

  2009 / Р. А. Янгиев, А. М. Хаджибаев

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ УПРАВЛЕНИЕ НА КОРЕМНИ ОПРЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ

Цели. Да се ​​разработи алгоритъм за хирургично лечение на пациенти с огнестрелни наранявания на корема. методи. Работата се основава на анализ на истории на жертви (n=100) с огнестрелни наранявания в корема. Анализиран е характерът на нараняването (изолирано комбинирано, шрапнелно, проникващо, непроникващо); естеството на органното увреждане, резултатите от използването на следните диагностични методи: ултразвук; обикновена абдоминална рентгенография; спирална компютърна томография; вида на извършените операции, както и усложненията и резултата от лечението. резултати. Установено е, че нараняванията от взривни мини: (шрапнелни рани) са 93% от пострадалите; огнестрелни рани са отбелязани само в 7%. Проникващите наранявания на корема са 79%. 29% са имали изолирани огнестрелни наранявания на корема, 71% от жертвите комбинирани огнестрелни наранявания. Входът на раняващия снаряд е разположен в предната коремна стена само в 41%, но в 35% е разположен на задната повърхност на тялото. Процедурите за изследване бяха ограничени до спешно ултразвуково изследване, обикновена абдоминална рентгенография, спирала CT. Заключение. Индикациите за лапаротомия при огнестрелни наранявания на корема се считат за хеморагичен шок, перитонит, наличие на свободна абдоминална течност при ултразвук и интраабдоминални чужди тела при рентгеново и компютърно изследване, проникваща травма според ревизията на канала на раната и ректума. кръвоизлив. При изследването на честотата на наранявания на органи, увреждането на тънките черва обикновено се отбелязва 27%, увреждане на дебелото черво 23%, черен дроб 23%, далак 19%, диафрагма 13%, ректум 10%. Проникващите огнестрелни наранявания на корема са лекувани чрез едноетапна крайна операция в 19%, като са ръководени от принципа "Damage control" в 81%. Смъртността е 29% главно при комбинирани огнестрелни наранявания, броят на септичните усложнения е 39%.

Текстът на научната работа на тема "Тактика на хирургично лечение на огнестрелни рани на корема"

ОБМЕН НА ОПИТ

doi: 10.18484/2305-0047.2016.1.93

К.А. ЛИНЕВ, А.В. ТОРБА

ТАКТИКА ЗА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОГНЕСТРЕЛНИ РАНИ НА КОРЕМА

SE "Лугански държавен медицински университет",

Цел. Да се ​​разработи алгоритъм за хирургично лечение на пострадали с огнестрелни рани в областта на корема.

Материали и методи. Работата се основава на анализ на истории на случаи на 100 жертви с огнестрелни рани на корема (ARI). Анализирани са: характерът на раната (изолирана - комбинирана, куршум - шрапнел, проникваща - непроникваща); естеството на органното увреждане, резултатите от следните диагностични методи: ултразвук (ултразвук), обикновена рентгенография на коремната кухина, спирална компютърна томография (SCT); естеството на извършените операции, наличието на усложнения и резултата от лечението.

Резултати. Установено е, че минно-експлозивните наранявания (шрапнелни рани) преобладават при 93% от жертвите, огнестрелни рани са наблюдавани само при 7%. В 79% от случаите раните са били проникващи в коремната кухина. 29% са с изолирана остра инфекция на дихателните пътища, 71% от пострадалите са с комбинирана огнестрелна травма. При ОРИ само при 41% от пострадалите входът на раняващия снаряд е разположен на предната коремна стена, при 35% е локализиран на задната повърхност на тялото. Обемът на спешното изследване е ограничен до ултразвук, обикновена рентгенография на коремната кухина, CT.

Заключение. Показания за лапаротомия при огнестрелни рани на корема са: хеморагичен шок, перитонит, наличие на свободна течност според ултразвукови данни и интраабдоминални чужди тела според рентгенови и компютърни данни, проникващ характер на раната според преразглеждане на канала на раната и освобождаване на кръв от ректума. При изследване на честотата на увреждане на отделните органи, най-честите са увреждането на тънките черва (27%), дебелото черво (23%), черния дроб (23%), далака (19%), диафрагмата (13%), ректума (10%). При лечението на проникващи рани, едновременното и окончателно отстраняване на нараняванията е извършено в 19%, в 81% от случаите те се ръководят от принципа „Контрол на щетите“. Смъртността е 29% главно в случай на комбинирано огнестрелно нараняване, броят на гнойните усложнения е 39%.

Ключови думи: огнестрелни рани на корема, спешна диагностика, тактика на хирургично лечение, индикации за лапаротомия, тактика за контрол на щетите, гнойни усложнения, смъртност

Цели. Да се ​​разработи алгоритъм за хирургично лечение на пациенти с огнестрелни наранявания на корема.

методи. Работата се основава на анализ на истории на жертви (n=100) с коремни огнестрелни наранявания. Анализиран е характерът на нараняването (изолирано - комбинирано, куршум - шрапнел, проникващо - непроникващо); естеството на органното увреждане, резултатите от използването на следните диагностични методи: ултразвук; обикновена абдоминална рентгенография; спирална компютърна томография; вида на извършените операции, както и усложненията и резултата от лечението.

резултати. Установено е, че нараняванията от взривни мини: (шрапнелни рани) са 93% от пострадалите; огнестрелни рани са отбелязани само в 7%. Проникващите наранявания на корема са 79%. 29% са с изолирани огнестрелни наранявания на корема, 71% от пострадалите - комбинирани огнестрелни наранявания. Входът на раняващия снаряд е разположен в предната коремна стена само в 41%, но в 35% е разположен на задната повърхност на тялото. Процедурите за изследване бяха ограничени до спешно ултразвуково изследване, обикновена абдоминална рентгенография, спирала CT.

Заключение. Индикациите за лапаротомия при огнестрелни наранявания на корема се считат за хеморагичен шок, перитонит, наличие на свободна абдоминална течност при ултразвук и интраабдоминални чужди тела при рентгеново и компютърно изследване, проникваща травма според ревизията на канала на раната и ректума. кръвоизлив. При изследването на честотата на органните увреждания най-често се отбелязва увреждането на тънките черва - 27%, увреждане на дебелото черво - 23%, черния дроб - 23%, далака - 19%, диафрагмата - 13%, ректума - 10%. Проникващите огнестрелни наранявания на корема са лекувани чрез едноетапна окончателна операция в 19%, като се ръководят от принципа „Damage control“ – в 81%. Смъртността е 29% главно при комбинирани огнестрелни наранявания, броят на септичните усложнения - 39%.

Ключови думи: огнестрелни наранявания на корема, спешна диагностика, тактика на хирургичното лечение, индикации за лапаротомия, стратегия за "контрол на щетите", септични усложнения, смъртност

Новости Хирургии. 2016 януари-февруари; Том 24 (1): 93-98 Хирургично лечение Управление на коремни огнестрелни наранявания K.A. Линьов, ^В. Торба

Въведение

Огнестрелни рани в корема (ARI) се срещат в мирно време под формата на спорадични случаи, докато по време на военен конфликт ARI като частен вариант на минно-експлозивно нараняване, за съжаление, е широко разпространено до масови постъпления.

Пострадалите с минно-взривна травма се нуждаят от спешна и квалифицирана анестезиологична и хирургична помощ

В същото време въпросът за тактиката на хирургичното лечение на пациенти с ARC не е окончателно решен, особено по отношение на обема на спешния преглед, вземането на решение за лапаротомия, обема на извършените хирургични интервенции, целесъобразността на лапаростомията и операции "втори поглед".

ARCs се характеризират с висока смъртност, която е 8-36% при изолирано нараняване, 39,7-80% при комбинирано, висока честота на следоперативни усложнения (36-65%), включително гнойни усложнения, фистули, вентрални хернии. Ето защо подобряването на резултатите от лечението на PCOS остава един от сложните и нерешени проблеми на спешната хирургия.

Целта на изследването е да се разработи алгоритъм за хирургично лечение на пациенти с ОРИ.

Цели на изследването:

1. Изяснете естеството на съвременните огнестрелни наранявания и естеството на увреждането на вътрешните органи.

2. Изяснете ролята на допълнителните изследователски методи: ултразвук, рентгенография на коремни органи и CT при спешната диагностика на ARI.

3. Определете индикациите за лапаротомия при остри респираторни пътища.

4. Определяне на индикациите за двуетапен метод за хирургично лечение на ARC съгласно принципа "контрол на щетите".

материали и методи

Анализ на истории на случаи на 100

страдащи от остри респираторни инфекции, които са били приети в Луганската клинична болница в периода от май 2014 г. до март 2015 г. включително (11 месеца). Сред жертвите има 87 (87%) мъже и 13 (13%) жени. Средната възраст на жертвите е 41,7 + 1,6 години (средната възраст на мъжете е 40,7 + 1,7 години, жените - 48,5 + 3,4 години). Анализирани са: характерът на раната (изолирана - комбинирана, куршум - шрапнел, проникваща - непроникваща); естеството на органното увреждане, резултатите от следните диагностични методи: ултразвук, рентгенография на коремните органи; естеството на извършените операции, наличието на усложнения и резултата от лечението.

резултати

При 93 (93%) жертви са отбелязани шрапнелни рани, огнестрелни рани са отбелязани само при 7 (7%). Изолирано нараняване на корема е отбелязано при 29 (29%) жертви. При 71 (71%) пациенти ОРИ се комбинира с наранявания на други части на тялото (Таблица 1).

При изследване на локализацията на входа на раняващ снаряд беше отбелязано, че само при 41 (41%) от жертвите той е разположен на предната коремна стена, при останалите пациенти местоположението на входа има други локализации: долната половина на гръдния кош, лумбалната област, гръбначния стълб, интерскапуларната област, глутеалната област, перинеума и дори бедрото (с увреждане на коремните органи) (Таблица 2).

Трябва да се отбележи, че при 35 (35%) от жертвите входът е локализиран на задната повърхност на тялото; следователно, ако естеството на нараняването не е установено, е необходимо пълно изследване на жертвата, включително от гърба.

При постъпване на пострадалия с ОРЗ в спешното отделение, той беше прегледан от анестезиолог-реаниматор и хирург, чиито задачи разпределихме по следния начин. Анестезиологът-реаниматор оценява функциите на съзнанието, дишането и кръвообращението. Когато са нестабилни

Разпределение на пострадалите според естеството на нараняването, свързано с ОРИ

маса 1

Разпределение на жертвите с ARI по естеството на комбинираната травма

Изолирани коремни рани 29 (29%)

Комбинирано минно-експлозивно нараняване 71 (71%)

Коремни крайници 27 (27%)

Корем-гърди 25 (25%)

Корем-таз 15 (15%)

Корем-гръбначен стълб 2 (2%)

Корем-глава, врат 2 (2%)

Локализация на входа (дупките) при пациенти със СПКЯ

таблица 2

Локализация на входа (дупки)

Брой жертви, n=100 (%)

Предна коремна стена Торакоабдоминална рана отляво Торакоабдоминална рана отдясно Лумбална област Глутеална и сакрална област Тазобедрена област Гръбначна област Перинеум Интерскапуларна област

41 (41%) 13 (13%) 11 (11%) 17 (17%) 10 (10%) 3 (3%) 2 (2%)

трахеална интубация, механична вентилация, диагностична пункция и дренаж на плевралната кухина (дори без рентгенов контрол), инсталиране на централен венозен достъп, инфузия на кристалоидни разтвори, приложение на наркотични аналгетици.

Хирургът изпълняваше следните задачи: преглед на пострадалия; инструментална ревизия на канала на раната за определяне на индикациите за лапаротомия; със стабилна хемодинамика, той контролира извършването на ултразвук и рентгенография на коремната кухина, също за определяне на индикации за лапаротомия; PHO рана.

Извършен е преглед по спешност на 72 пострадали. При систолно налягане под 80 mm Hg не са извършвани изследвания. Изкуство. при 18 пациенти, травматична евентрация през изхода (Фиг. 1) при 8 пациенти, явни признаци на увреждане на кух орган - "бордовиден корем" - при 2 пациенти. Обемът на спешното изследване при изолирана коремна травма е ограничен до ултразвук, обикновена рентгенография на коремни органи и КТ (без контраст); при комбинирана травма включва рентгенова снимка на черепа, компютърна томография на мозъка, рентгенова снимка на гръден кош, гръбначен стълб, таз, наранени крайници (в зависимост от клиничните данни), ЕКГ.

Извършен е ултразвук за пациенти с ОРИ

Ориз. 1. Травматична евентрация на тънките черва и големия оментум през изходния отвор на раняващ снаряд, огнестрелна фрактура на илиачното крило вдясно

само една задача - визуализация на течност в коремната кухина, а именно в следните области: около черния дроб и хепатореналното пространство (торбичката на Морисън); близо до далака; в таза (ректовезикално и Дъгласово пространство). Както бе споменато по-горе, ултразвук е извършен на 72 жертви: 51 са с проникваща рана и 21 с непроникваща рана. В случай на непроникващи рани, според ултразвуковите данни, в коремната кухина няма свободна течност; нямаше фалшиви положителни резултати. В същото време в 6 от 51 случая ултразвукът даде фалшиво отрицателен резултат: нямаше свободна течност и раните се оказаха проникващи. Така чувствителността на ултразвука при диагностицирането на ARC е 45/(45+6)x100%=88,2%.

По-точен, по наше мнение, е методът на прегледната рентгенография на коремната кухина в 2 проекции, което позволи да се визуализират метални чужди тела в коремната кухина или в меките тъкани на коремната стена при всички изследвани жертви (72 души ) (чувствителност - 100%) (фиг. .2). SCT (без контраст) е използван при 12 пациенти за по-точно определяне на топографията на метални фрагменти. Поради продължителността и високата цена на техниката, SCT с контраст не се използва за диагностициране на ARC.

Ориз. 2. Обща рентгенография на коремна кухина на пострадалата 20 г.; наличието на метални фрагменти в проекцията на малкия таз

Установени са следните показания за лапаротомия при остри инфекции на дихателните пътища:

1. клинична картина на интраабдоминално кървене - хеморагичен шок.

2. клинична картина на увреждане на кух орган - "дъскообразен корем".

3. наличие на свободна течност в коремната кухина по време на ултразвук.

4. наличието на фрагменти в коремната кухина според рентгеновото изследване на коремната кухина и КТ.

5. проникващ характер на раната, установен при ревизия на канала на раната.

6. кървене от ректума.

При 21 (21%) пациенти с ARI са отбелязани непроникващи рани, при 79 (79%) - проникващи рани с увреждане на коремните органи, от които 54 (54%) - множество увреждания на интраабдоминалните органи. При изследване на честотата на увреждане на отделните органи най-често се отбелязва увреждане на тънките черва при 27 (27%), дебелото черво - при 23 (23%), черния дроб - при 23 (23%), далак - при 19 (19%), диафрагма - при 13 (13%), право черво - при 10 (10%). При 14 (14%) пациенти е отбелязан ретроперитонеален хематом. Честотата на увреждане на органите и анатомичните структури при ARC е представена в таблица 3.

За да се класифицира допълнително PCM, бяха идентифицирани трите най-„типични“ вида наранявания.

1. Торакоабдоминални рани с увреждане на диафрагмата, черния дроб, далака - при 23 (23%) пациенти с остри респираторни пътища. В този случай входът е локализиран на гърдите. Извършен е дренаж

Таблица 3

Честота на увреждане на органи и анатомични _структури при PCA_

Органно увреждане Брой пациенти (%)

Тънко черво 27 (27%)

Дебело черво 23 (23%)

Черен дроб 23 (23%)

Далак 19 (19%)

Апертура 13 (13%)

Ректум 10 (10%)

Ретроперитонеален хематом 14 (14%)

Стомах 8 (8%)

Дуоденум 3 (3%)

Панкреас 5 (5%)

Ляв бъбрек 5 (5%)

Десен бъбрек 4 (4%)

Пикочен мехур 5 (5%)

Уретер 2 (2%)

Уретра 3 (3%)

Надбъбречна жлеза 1 (1%)

съществуваща плеврална кухина, след това лапаротомия и контрол на кървенето в коремната кухина: зашиване, атипична чернодробна резекция, спленектомия, зашиване на стомаха, диафрагмата. От тях 5 пациенти след завършване на абдоминалния етап се нуждаят от торакотомия, спиране на интраторакално кървене.

2. Рани на предната коремна стена или лумбалната област с увреждане на тънките черва и дебелото черво - при 33 (33%) пациенти с ARI нараняванията са комбинирани с увреждане на бъбреците при 9 (9%), панкреаса - при 5 ( 5%), дванадесетопръстник - при 3 (3%) пострадали. Извършена е резекция/зашиване на тънките черва; дясна/лява хемиколектомия, резекция на напречно дебело черво, нефректомия/зашиване на бъбрек, зашиване на дуоденум и панкреас, резекция на опашката на панкреаса (3 случая), панкреатодуоденална резекция (1 случай).

3. Травми на таза - при 23 (23%) пациенти с остри респираторни инфекции. Придружен от увреждане на ректума (10%), сигмоидното дебело черво (13%), пикочния мехур (5%), уретрата (3%), уретера (2%). Най-характерният симптом на увреждане на ректума е изпускането на кръв от ануса, пикочния мехур - хематурия. Съчетани са с огнестрелни фрактури на таза и кървене от глутеалните и ректалните съдове. Използват се операции от типа на Хартман или разтоварващи бримкови сигмостомии със зашиване на раната на отделения ректум, както и зашиване на раната на пикочния мехур с епицистостомия.

При оценката на резултатите от лечението беше отбелязано, че 29 (29%) пациенти с ARC са починали, предимно жертви със съпътстваща травма и множество наранявания на интраабдоминални органи.

Усложнения в следоперативния период са наблюдавани при 39 (39%) пациенти. Отбелязани са следните усложнения: нелечим перитонит, който изисква последваща санация на коремната кухина, с персистираща чревна пареза и интраабдоминална хипертония - 6 случая, неуспех на шева на чревната анастомоза (2), перфорация на свързана хронична язва (1), остра стомашно-чревно кървене от свързана хронична язва (1), арозивно кървене по канала на раната от глутеалната артерия (1), абдоминален абсцес (1), изтичане на жлъчка (3), жлъчно-плеврално-кожна фистула (1), нагнояване на раната ( 18), евентрация (1), флегмон на перинеума (1), лигатурни фистули (3).

Дискусия

На пръв поглед тактиката на хирургично лечение на пациенти с остри респираторни инфекции е проста и недвусмислена: при наличие на проникващи остри респираторни пътища се извършва лапаротомия, ревизия на коремните органи за оценка на увреждането, след това зашиване или резекция на орган за спиране на кървене и микробно замърсяване. В същото време въпросът за потвърждаване на проникващия характер на огнестрелна рана в коремната кухина далеч не е прост, трудно се разрешава с инструментална ревизия на канала на раната, нейното прогресивно разширяване. Хирургът е изправен пред труден въпрос, който изисква незабавно и недвусмислено решение: да се извърши лапаротомия, ревизия на коремните органи или да се ограничи раната до PST. Ето защо въпросът за индикациите за лапаротомия при ARC според нас изисква по-нататъшно уточняване. Това проучване заключава следните индикации за лапаротомия в ARC:

1) Клиничната картина на интраабдоминалното кървене е хеморагичен шок.

2) Клиничната картина на увреждане на кух орган е „корем като дъска“.

При наличието на тези синдроми показанията за хирургично лечение са абсолютни и спешни, не се изискват допълнителни методи за изследване. При липса на тези синдроми извършваме ултразвук, рентгенография и компютърна томография на коремни органи, прогресивно разширяване на канала на раната и дигитално изследване на ректума за идентифициране на следните индикации:

3) Наличие на свободна течност в коремната кухина по време на ултразвук.

4) Наличието на фрагменти вътре в коремната кухина според рентгенови и CT.

5) Проникващият характер на раната, установен по време на ревизията на канала на раната.

6) Изолиране на кръв от ректума (считаме го за патогномоничен симптом при увреждане на ректума).

Изборът на обхвата на операцията при вече установения характер на щетите също е нерешен проблем. При избора на обема на операцията възниква дилемата: да се оперира пострадалият в пълен и окончателен обем или да се действа по триадата „Контрол на увреждането“, при която лечението на пациента включва три етапа: 1) първичен (съкратен) операция; 2) интензивно лечение - компенсиране на кръвозагуба и нарушени жизнени функции; 3) окончателна операция на хемодинамично и волемично стабилен пациент.

От 100 изследвани жертви 21

хирургията беше ограничена до PST рани, тъй като те бяха непроникващи; при 15 пациенти (изолирани рани на тънките черва, стомаха, черния дроб, далака, диафрагмата) е избрана едноетапна хирургична интервенция; при 64 пациенти (64% от приетите; 81,0% проникващи рани) е избрана тактиката "Damage control" - двуетапно хирургично лечение. Индикации за избор на двуетапно хирургично лечение "Damage control" в нашето проучване:

1. Множество наранявания на интраабдоминални органи, когато има много области (чревни бримки, сегменти на черния дроб и други тъкани) със съмнителна жизнеспособност - при 40 пациенти.

2. Тежки съпътстващи екстраабдоминални лезии, изискващи спешни екстраабдоминални хирургични интервенции: увреждане на магистрални съдове, травматични ампутации на крайници, проникващи рани на черепа, очите - при 6 пациенти.

3. Изолирано увреждане на интраабдоминалния орган, но с масивна кръвозагуба и хеморагичен шок при постъпване - при 18 болни.

Първичната (съкратена) операция е извършена веднага при приемане на пострадалия по спешност. Тя решава следните задачи: спиране на кървенето и спиране на микробното замърсяване, след което се образува лапаростома. След това пациентът е изпратен в интензивно отделение (реанимация), където е проведено противошоково лечение.

Окончателната операция се извършва след стабилизиране на хемодинамиката, извеждане на пациента от шок и корекция на анемията - след 1-2 дни. след първична операция. По време на последната операция е преоценена жизнеспособността на органите, предимно на червата, оформени са анастомози, дренирана е коремната кухина и е зашита послойно.

Бяха отбелязани следните предимства на разделянето на хирургичното лечение на ARC на два етапа:

1 Позволява ви да спестите времето на опериращия хирург в случай на масов прием, тъй като намалява времето на първичната операция до 30-40 минути.

2. Интервалът от време между интервенциите позволява образуването на некроза в зоната на "молекулярно сътресение" на огнестрелно увреждане на органа, което дава възможност за адекватна оценка на жизнеспособността на тъканите по време на повторна интервенция.

3. Финалната операция се извършва при хемодинамично стабилен пациент с адекватна перфузия и тъканна оксигенация.

4. Финалната операция се извършва със закъснение, което ви позволява да изберете оперативен екип и да работите без бързане, като използвате всички необходими оперативни инструменти и оборудване.

Заключение

Тази работа създава алгоритъм за лечение на пациенти с ARI, регулиращ обхвата на предоперативните терапевтични мерки и прегледи, двуетапна тактика на хирургично лечение на жертвите (ако е необходимо).

1. ARI в момента се характеризира с преобладаване на мино-експлозивни наранявания с шрапнелни рани - 93%, докато огнестрелни рани са отбелязани само при 7% от жертвите. Най-често се отбелязва увреждане на тънките черва (27%), дебелото черво (23%), черния дроб (23%), далака (19%), диафрагмата (13%), ректума (10%).

2. Обемът на спешното изследване на пациенти с ARI трябва да бъде ограничен до ултразвук, обикновена рентгенография на коремната кухина в 2 проекции, както и SCT на коремната кухина без контраст. Тези методи трябва да се използват задължително при стабилна хемодинамика на жертвата. Липсата на свободна течност при ултразвук не изключва напълно проникващия характер на RCI.

3. Показания за лапаротомия при ARI са хеморагичен шок, перитонит, наличие на свободна течност според ултразвукови данни и интраабдоминални чужди тела според данни от КТ, проникващ характер на раната според ревизия на канала на раната и кървене от ректума.

4. В случай на множество наранявания на интраабдоминални органи, тежки екстраабдоминални наранявания, изискващи спешни екстраабдоминални операции, хеморагичен шок, препоръчваме да се придържате към триадата „Контрол на увреждането“, която е използвана при 81,0% от пациентите с проникващ RCC.

ЛИТЕРАТУРА

1. Масляков В.В., Дадаев А.Я., Керимов А.З., Хасиха-

нов SS. Непосредствени и дългосрочни резултати от лечението на пациенти с огнестрелни рани на корема. Фундаментални изследвания. 2013; (7): 339-43.

2. Громов MS, Керимов LZ. Хирургична тактика при огнестрелни рани на корема в регионален конфликт. Сарат Науч-Мед Журн. 2010:6(2):460-62.

3. Bykova IYu, Efimenko NL, Gumanenko EK, редактори. Военно-полева хирургия: нат. Москва, РФ: GEOTLR Media: 2009. 816 с.

4. Ермолов LS, Khubutiya MSH, Lbakumov M.M. Lbdo-минална травма. Москва, РФ: Видар; 2012. 495 стр.

5. Бесчастнов В.В., Марамокхин В.Н. Случай на тежки огнестрелни проникващи множествени рани в областта на корема, усложнени с развитие на локален и генерализиран инфекциозен процес. Съвременни технологии в медицината. 2011; (1): 146-48.

Нараняване на корема. Открити наранявания - раните на корема са прободно-порезни (с нож) и огнестрелни

Открити наранявания - раните на корема са прободно-порезни (с нож) и огнестрелни. В мирно време в повечето случаи се получават прободни рани. Протичането им е много по-леко от затворените наранявания и особено огнестрелните.

Огнестрелните рани на корема са най-тежкият вид нараняване поради обширно разрушаване на тъканите и голям брой усложнения. Най-тежки са раните от шрапнели.

От огнестрелни рани опасни са прострелни рани от ловна пушка от близко разстояние. В такива случаи е необходима бърза и висококвалифицирана хирургична помощ. Раните от малък изстрел от дълги разстояния са много по-малко опасни.

Откритите наранявания на корема се разделят на две основни групи - непроникващи и проникващи. Това се основава на запазването или нарушаването на целостта на перитонеалното покритие на корема. По-опасни са проникващите наранявания, но и в двете групи са възможни увреждания с различна тежест. Проникващите рани включват благоприятно увреждане само на перитонеалния лист, но ако перитонеалното покритие е непокътнато, е възможно увреждане на вътрешните органи. Средно проникващите рани на корема са 75%, непроникващите -25%.

Непроникващи рани на корема.При непроникващи рани на корема в повечето случаи коремната стена е повредена. Напълно възможно е обаче увреждане на коремните органи. Те включват екстраперитонеални рани на дебелото тяло, бъбречни съдове, както и интраперитонеални натъртвания, разкъсвания на коремни органи „от разстояние“, от непряко въздействие на огнестрелно оръжие. На практика всички тези наранявания обикновено се третират като проникващи рани.

Проникващи рани на корема.Проникващите рани на корема рядко са изолирани. По-чести са комбинираните органни увреждания. Практически важно е, че само при 50% от огнестрелните рани входният отвор е локализиран на коремната стена, при другата половина от раните входният отвор се намира на гърдите, в лумбалната, сакралната област, на седалището и бедро.

Интраперитонеалните рани се разделят на рани на кухи и паренхимни органи.

Диагностика на увреждане на коремните органи.При всяко увреждане на коремните органи не може да се пренебрегне опасността от смърт, така че диагнозата трябва да се постави възможно най-рано. Основната задача е не да се разпознае увреждането на конкретен орган на корема, а да се установят индикации за спешна хирургична интервенция. При всички условия факторът време играе решаваща роля за спасяването на ранените с наранявания на коремните органи.

Травмите на коремните органи са разнообразни по естество, локализация и степен на лезията, което води до тяхната различна клинична характеристика. Тежестта на състоянието се определя от шок, кръвозагуба и перитонит.

Шокът е характерно състояние на пациент с увреждане на коремните органи. Наблюдава се при 72% от проникващите рани на корема. Въпреки това, шокът може да липсва с очевидно увреждане на коремните органи и да се развие само с увреждане на коремната стена. Честотата на шока в случай на увреждане на коремните органи варира в доста широки граници.В допълнение към естеството на самото нараняване, вида на транспорта, продължителността на транспортирането и времето на приемане в лечебно заведение, невропсихическият и физическото състояние на жертвата по време на нараняването е от голямо значение. Той до голяма степен определя реакцията на организма към травма, клиничния ход на увреждането и ефективността на терапевтичните мерки.

Кървенето е от голямо значение по време на шок. перитонит и, следователно, в "резултатите от наранявания. Натрупването на кръв в корема в една или друга степен се отбелязва в 80,4% от случаите. Количеството кръв, излято в коремната кухина, служи като индикатор за тежестта на нараняване и неговия ход.

При обширно разрушаване на паренхимния орган и масивна кръвозагуба се развива колапс веднага след нараняването. Ако загубата на кръв е съвместима с живота, след известно време настъпва временна компенсация. При изследване на жертвата има рязка бледност, студена пот, конвулсивно потрепване на мускулите, чести малки пулсации, рязък спад на кръвното налягане. Това е крайна степен на вътрешен кръвоизлив. Получената компенсация е временна и нестабилна.

Компенсацията на загубата на кръв се развива в резултат на учестено дишане, тахикардия с ускорен кръвен поток, свиване на периферните артерии и вени с мобилизиране на кръв от депото и навлизане на тъканна течност в кръвния поток. При малка загуба на кръв компенсаторните механизми бързо възстановяват съдовия тонус, обема на кръвта и скоростта на нейната циркулация. При това възстановяване потокът на течност от тъканите играе съществена роля. Ранното определяне на съдържанието на хемоглобина и броя на еритроцитите ib не дава пълна картина на степента на загуба на кръв: разреждането на кръвта настъпва по-късно.

Хематокритът се определя чрез центрофугиране на кръв в капилярни епруветки. Обикновено при здрав човек еритроцитите съставляват 42-46%, а плазмата - 54-58% от обема на кръвта. Определянето на обема на еритроцитите и специфичното тегло на кръвта е от голямо клинично значение. Намаляването на общия обем на еритроцитите и спадането на специфичното тегло на кръвта с кръвозагуба "се появява бързо. 4-6 часа след нараняването се отбелязва намаляване на обема на еритроцитите и интензивността на намаляване на техният обем показва степента на загуба на кръв.

Перитонит - развива се в една или друга степен (степени при всички наранявания на коремните органи. Развитието му е най-изразено при увреждане на кухи органи.

Прегледът на новопостъпил ранен в стомаха трябва да започне с оценка на общото му състояние и поведение.

Няма симптоми с абсолютна сигурност, показващи увреждане на коремните органи. Диагнозата се поставя въз основа на оценка на общи и локални симптоми.

Симптомите на увреждане на коремните органи са многобройни. Те могат да бъдат разделени на две групи. Първата група включва първоначалните симптоми на перитонеално увреждане, проявяващи се под формата на защитни реакции. Втората група включва симптоми, характерни за развиващия се перитонит.

Ранните симптоми на перитонеални лезии се комбинират в синдром на първоначалните признаци на перитонеално увреждане,този синдром включва главно три симптома: напрежение на коремната стена, нейното неучастие в акта на дишане и симптом на Shchetkin-Blumberg.

Във всички случаи е необходимо дигитално изследване на ректума. Наличието на кръв в ампулата е несъмнен признак за увреждане на ректума. В някои случаи дори при високо разположени рани на дебелото черво се открива кръв по пръста. Наличието на кръв в ректума се установява по-често от раневите отвори в него; последните в някои случаи са недостъпни за пръста или скрити в гънките на лигавицата и не се определят поради малкия им размер. Увреждането на ректума може да бъде причинено от фрагменти от счупени тазови кости. Изследването на пръста в такива случаи разкрива остри костни фрагменти, разположени в непосредствена близост до чревната стена, или я перфорират.

Напрежението на коремната стена, нейното неучастие в акта на дишане, положителният симптом на Shchetkin-Blumberg и комбинацията от болка са първоначалният и надежден синдром на перитонеално увреждане в случай на коремни наранявания. При наличието на този синдром индикациите за спешна хирургична интервенция не могат да бъдат оспорени и няма причина да се чака развитието на други симптоми.

Болка в случай на увреждане на корема се наблюдава, като правило, но не винаги показва увреждане на коремните органи.

Травмата е мигновен акт. Възприема се по-често като силен, оглушителен тъп удар. Болката се развива малко по-късно и може да бъде много интензивна. В състояние на шок, както и при загуба на кръв, възприемането на усещанията за болка е намалено и колкото по-тежко е състоянието на шок, толкова по-слабо е изразен симптомът на болката. Постепенно прогресиращите болки несъмнено говорят за проникващия характер на нараняването.

Честотата и пълненето на пулса са най-надеждните признаци за оценка на общото състояние на пострадалия. В първите часове след нараняването на корема пулсът може да бъде намален до 60-80 удара в минута. С влошаване на състоянието, по-нататъшното развитие на перитонит, се появява увеличаване на пулса, който постоянно се увеличава. Още по-важен симптом за оценка на състоянието на ранения е степента на запълване на пулса; неговата пълнота се променя преди честотата. Бързо прогресивното намаляване на пълненето на пулса показва тежестта на състоянието на ранения. Задоволителното запълване на пулса, дори при честота от 120 удара в минута, може да се счита за благоприятен прогностичен знак.

Високият пулс е признак на перитонит, но често разлят, когато не можете да очаквате много от операцията. Значителна честота на пулса с кратък период от време след нараняване е лош прогностичен признак. Обратните съотношения, т.е. умерено увеличение на сърдечната честота в значителен период от време след нараняване, показва малка лезия или ограничаване на възпалителния процес.

Сухотата на езика често е ранен признак на перитонит. Въпреки това, липсата на сухота на езика в никакъв случай не говори срещу начален перитонит. При ранени в стомаха в някои случаи влагата на езика остава за дълго време.

Голямо диагностично значение има външният вид на устната лигавица и конюнктивата. Бледността на лигавиците показва степента на вътрешно кървене и дълбочината на шока. В по-тежки случаи цветът на лигавицата придобива цианотичен оттенък.

Ударното определяне на чернодробната тъпота е важно при диагностицирането на коремни наранявания. Липсата му може да служи като признак на проникващо нараняване. Рентгеновото изследване е по-точно за определяне на наличието на свободен газ в коремната кухина. При наранявания на дебелото черво и стомаха наличието на свободен газ под купола на диафрагмата е почти правило.

Тъпостта на перкуторния звук в наклонените части на корема показва наличието на свободна течност в коремната кухина (кръв, стомашно-чревно съдържание, жлъчка, урина, ексудат). Най-често този симптом се наблюдава при увреждане на черния дроб и далака с обширен кръвоизлив в коремната кухина.

Гаденето и повръщането са чести, но далеч не са постоянни симптоми. Те обикновено се появяват, когато увреждането на коремните органи е извън съмнение. Задържането на изпражнения и газове при перитонит е много значим симптом, но късен и по-скоро прогностичен, определящ хода на дифузния перитонит и показващ развитието на парализа на чревната мускулатура. В диагностично отношение през първите 6-18 часа след нараняването този симптом не е от решаващо значение.

Наличието на кръв в урината е сигурен признак за увреждане на пикочните пътища. При запушване на уретера със съсирек или при пълно разкъсване на кръв в урината може да няма. Надежден за диагностика, но много непостоянен признак е отделянето на урина от раната. Началото на уринарната инфилтрация се определя над пубиса и в перинеума.

Във всички случаи, когато клиничните признаци са недостатъчни, за да потвърдят или отхвърлят коремна травма, съмненията могат да бъдат разрешени по три начина: наблюдение, дебридман и лапаротомия. Наблюдението на състоянието на жертвата може да разреши диагностични проблеми и да оцени състоянието. Опасностите от чакането обаче не могат да се подценяват. Може да се наблюдава, но не трябва да се чака пасивно развитието на симптомите, тъй като може да се пропусне времето за успешна намеса.

Втората възможност за решаване на диагностични проблеми при открити наранявания на корема е хирургичното лечение на раната на коремната стена. Практиката обаче показва, че ходът на канала на раната (в мускулите на коремната стена по време на операцията лесно се губи, което може да доведе до погрешна диагноза.

Най-сигурният начин за разрешаване на диагностични съмнения е пробната лапаротомия. В същото време трябва да се има предвид, че опитът за изследване на коремната кухина от малък разрез по правило е несъстоятелен. Диагностичната лапаротомия трябва да се извършва от среден разрез с достатъчна дължина, само при това условие тя става най-надеждна и най-малко травматична.

Характеристики на лечението на пациенти с комбинирани наранявания на корема

Нараняванията на коремните органи са абсолютна индикация за спешна операция, независимо от естеството на други компоненти на комбинираното нараняване. Само продължаващо обилно интраплеврално кървене, масивна руптура на белодробна тъкан, руптура на бронх, нарастващ вътречерепен хематом са конкуриращи се диагнози, които налагат операцията да се извърши първоначално на други, различни от коремните органи.

Операцията за увреждане на коремните органи (ако не става дума за продължаващо интраабдоминално кървене) трябва да се извърши след получаване на ефекта от набор от антишокови мерки.

Анестезията в съвременните условия трябва да бъде обща със задължително използване на мускулни релаксанти.

хирургичен достъп. Задължително условие за успешното завършване на операцията за наранявания на коремните органи е широкото отваряне на коремната кухина. При анализа на тактическите грешки, установени по време на такива операции (въз основа на голям клиничен материал на Научноизследователския институт за спешна медицина на Н. В. Склифосовски), беше установено, че в 78% от случаите тези грешки се дължат на недостатъчен разрез на коремната стена. Тесният достъп не позволява пълна ревизия и необходимия комплекс от интраабдоминални манипулации, особено при наличие на чревно раздуване.

По време на операция за наранявания на коремните органи във всички случаи трябва да се използва универсален достъп - широка средна лапаротомия. При липса на ясни данни за точната локализация на интраабдоминалните лезии трябва да се извърши средномедианна лапаротомия. Разрезът на предната коремна стена след предварителна ревизия, ако е необходимо, се разширява нагоре или надолу.

Ако е трудно да се манипулира увреденият десен лоб на черния дроб, далака, дълбоко разположените части на диафрагмата, средната лапаротомия трябва да се прехвърли в разреза на Рио Бранка. За целта от долния ъгъл на лапаротомната рана разрезът продължава косо и нагоре, успоредно на хода на междуребрените и лумбалните нерви, като се пресича правият коремен мускул.

Трябва да се обърне голямо внимание на внимателното изолиране на лапаротомната рана, предотвратявайки нейното замърсяване с инфектирано коремно съдържимо. След дисекция на добре отделена апоневроза, преди отваряне на перитонеума (в случаите, когато операцията не е извършена поради продължаващ вътрешен кръвоизлив), подгъваме многослойна марлена салфетка към ръба на апоневрозата с отделни прекъснати шевове, обхващащи подкожния мастен слой и кожата. Върху салфетката поставяме чаршаф (или кърпа), сгънат няколко пъти, към който фиксираме дисектирания перитонеум със скоби на Микулич.

Ревизия на коремната кухина. При отваряне на коремната кухина понякога в нея се открива натрупване на газ или течно съдържание, което показва естеството на увреждането. Ако има значително натрупване на кръв, което често показва разкъсване на черния дроб, далака, мезентериума на тънките черва, кръвта се събира със стерилна лъжичка в стерилен съд, като към нея се добавя необходимото количество 4% разтвор на натриев цитрат . При липса на увреждане на кухи органи и признаци на инфекция кръвта след теста за хемолиза (центрофугиране) се реинфузира. Откритият излив, гной, чревно съдържимо, урина се отстраняват с електрическо изсмукване, като се опитват да не замърсят обиколката на хирургичното поле с тях.

Липсата на чревно съдържание в коремната кухина не винаги позволява да се изключи увреждането на червата само на тази основа. В някои случаи съседна чревна бримка е залепена към зоната на разкъсване на тънките черва и поради рефлексна пареза, чревното съдържание почти не навлиза в коремната кухина за известно време. Ето защо при всяка спешна лапаротомия винаги трябва внимателно да се изследват всички части на червата.

При затворена коремна травма най-често се засягат тънките черва. Когато се открие дефект в чревната стена, раната на червата се затваря с леко навлажнен тампон, който асистентът здраво държи заедно с увредената бримка на червата, предотвратявайки изтичането на допълнителни части от чревното съдържание. Вземат се всички предпазни мерки, за да се гарантира, че текущата ревизия не причинява замърсяване на останалата част от коремната кухина. При инспекция на червата е необходимо да се отвори перитонеума, необходимо е да се мобилизира дванадесетопръстника според Kocher с дисекция на перитонеума по ръба на червата и внимателно да се изследва задната стена. като са били

Признаци на увреждане на дванадесетопръстника са оцветяване на жлъчката, прозрачно през перитонеалния лист, подуване, имбибиция с кръв, емфизем (газови мехурчета) на ретроперитонеалната тъкан около червата. Интраоперативното въвеждане на разтвор на метиленово синьо в дуоденума чрез сонда улеснява диагнозата. Наличието на хематом в панкреатодуоденалната зона и в корена на мезентериума на напречното дебело черво също може да е признак за увреждане на панкреаса. В такива случаи, за пълна ревизия, трябва да проникнете в гастроколичния лигамент в оменталната торба, да дисектирате перитонеума по горния ръб на панкреаса и да го изследвате. Наличието на голям хематом в областта на един или друг бъбрек диктува необходимостта от дисекция на перитонеума за ревизия на бъбрека и съдовата му дръжка.

Наличието на газови мехурчета в страничните отдели на ретроперитонеалното пространство и мръсния цвят на наличния там хематом предполагат разкъсване на задната стена на възходящото или низходящото дебело черво. В такива случаи е необходимо разрязване на перитонеума по латералния канал и мобилизиране на мезоперитонеално разположената част на червата.

Голям напрегнат хематом на ретроперитонеалното пространство може да бъде резултат от разкъсване, което много рядко се наблюдава при тъпа травма.

След преглед на червата, пикочния мехур, преглед и палпация на целия черен дроб, далак, задължително палпиране на двата купола на диафрагмата, се извършва цялостна ревизия на ретроперитонеалното пространство. Мезентериални хематоми, разположени близо до самата чревна стена, тъй като тези хематоми могат да бъдат резултат от разкъсване на чревната стена в областта, разположена между двата перитонеални листа. Неоткриването на такава празнина може да бъде причина за смъртта на пациента.

След като се изключи отделянето на бъбрека от съдовата дръжка, на първо място трябва да се инспектира зоната на прехода на илиачните съдове към малкия таз (известни са случаи на разкъсване на тези съдове с директен удар, който ги притиска относително острия костен ръб на безименната линия).

При наличие на фрактури на таза понякога възниква голям ретроперитонеален хематом без увреждане на главните съдове.

Естествено, данните от предоперативния преглед на пациента трябва да ръководят до голяма степен интраоперативното търсене на патология. Ревизията обаче във всички случаи трябва да бъде пълна, в противен случай сериозни съпътстващи щети могат да останат неоткрити.

Увреждане на кухи органи.

Както при затворени, така и при открити наранявания най-често се уврежда напречното дебело черво, второто място по честота на увреждане е сигмоидното дебело черво, а на трето място - възходящото и низходящото дебело черво. Ректумът се наранява относително рядко.

Ако се открие интрамурален хематом на дебелото черво, зоната на хематома трябва да се потопи в гънката на чревната стена с помощта на сиво-серозни конци.

В случай на наранявания, които не проникват в чревния лумен (разкъсване на серозни и мускулни мембрани), раната се зашива с прекъснати копринени конци или непрекъснат кетгутов серозно-мускулен шев.

Тактиката за проникващи разкъсвания на дебелото черво трябва да бъде различна в зависимост от времето, изминало от нараняването, и тежестта на възпалителната реакция на перитонеума, свързана с него.

По време на операция, извършена през първите 6-7 часа след нараняване, при липса на изразени признаци на гноен перитонит, рани, които не се простират до мезентериалния ръб на червата, подлежат на зашиване (раздробените ръбове на раната трябва да бъдат изрязани с раздробяване на съдовете на субмукозния слой). При рани, простиращи се до мезентериалния ръб, както и при множество рани, разположени на една чревна бримка, или при дълга рана, увредената част на червата трябва да се резецира с анастомоза с ръчен шев (без зашиване на лигавицата!) край -от край или механична анастомоза от край до край или от край до страна.

Механична анастомоза може да се извърши с апарат KC-28, SPTU, NZhKA или Kanshin. При резекция на увредено сигмоидно дебело черво устройството се въвежда през ануса и се прилага анастомоза от край до край по метода, използван за предна резекция на ректума.

При необходимост от резекция на възходящото или низходящото дебело черво е необходимо да се разреже перитонеума по цялата дължина на съответния латерален канал по протежение на червата и тъпо да се отдели червото от задната коремна стена, като по този начин се придаде по-голяма подвижност на червата. Кръвоснабдяването на червата не е нарушено. За да се отчете подобна свободна подвижност на напречното дебело черво, е необходимо да се пресече (между лигатурите) гастроколичният лигамент или да се отдели последният от червата заедно с големия оментум.

Червата се резецират чрез клампиране със скоби на Кохер. След това, след отстраняване на скобата, разположена в предния край на червата, се нанася кръгов серозно-мускулен (кисетичен) кетгутов шев, а изходният край на червата се зашива с кетгутова нишка, заобикаляйки скобата с шевове , както се прави при зашиване на дуоденалното пънче по време на резекция на стомаха. След отстраняване на скобата на Кохер, свободните шевове на конеца се отпускат още повече и между тях в чревния лумен се вкарва един или друг телбод без упорита глава. На разстояние 5-10 см от края на червата, стената му се пробива с пръта на апарата и се монтира задвижваща глава. Скобата се отстранява от водещия край на червата, главата на телбода се вкарва в този край и ремъчният шев се затяга.

След отрязване на излишните нишки на кисетния шев, главите на апарата се събират заедно, докато се появи контролен отвор на пръта на апарата на скобата (при използване на апарата Kanshin главите се събират заедно, докато спре). Извършва се зашиване и апаратът се отстранява. Затегнете шевовете на одеялото на изходния контур, като по този начин затворите чревния лумен. Един от краищата на тази нишка се прилага към втория (серозно-мускулен) ред конци. Освен това отгоре се прилагат няколко нодални копринени конци.

При използване на брекет апарата се създава втори ред анастомотични конци. Когато прилагате анастомоза с помощта на апарата Kanshin, можете да се ограничите до 2-4 поддържащи серозно-мускулни конци, приложени извън местоположението на компресионните елементи.

При операция, извършена в условията на перитонит, зашиването на рани на дебелото черво и налагането на анастомоза твърде често водят до развитие на неуспех на конеца, дори при образуване на разтоварващи чревни стоми. При перитонит те са склонни да не оставят чревни конци в коремната кухина. Използваното понякога зашиване на чревна рана със зашиване на чревна бримка в раната на коремната стена при условия на перитонит рядко води до успех, тъй като конците се разрязват за няколко дни, раната на коремната стена се нагноява и червата с отворената фистула се плъзгат в коремната кухина.

Преместването на червата с рана, зашита при условия на перитонит в ретроперитонеалния джоб, като правило също не спасява пациента.

В случай на перитонит, увредената област на противомезентериалната стена на дебелото черво трябва да се отстрани до предната коремна стена (чрез специален разрез) под формата на колостомия, като се използват техниките, препоръчани при прилагане на неестествен анус с двойна цев. . Разрезът на коремната стена трябва да е малък, съответстващ на сгънатата навън чревна бримка. Под чревната бримка трябва да се постави гумена тръба с плътен прът, поставен в нея.

Ако неактивната част на червата е повредена, тогава тя трябва да бъде мобилизирана, тъй като червата трябва да бъдат извадени без напрежение.

При рана, която обхваща мезентериалната част на червата, чревната тръба трябва да се пресече и двата края да се доведат до предната коремна стена през два тесни контраотвора. Въпреки това, с просто зашиване на стените на червата до краищата на кожата при условия на перитонит, шевовете могат бързо да избухнат. В резултат на това отстраненото черво може да се потопи в коремната кухина. За да предотвратим такова сериозно усложнение, разработихме специална тактика за отстраняване на червата.

При перитонит, преди пресичане (или резекция) на червата, ние го затягаме със скоби на Kocher и пресичаме по ръба на скобата. За да не замърси чревното съдържимо по време на отстраняването на червото, двата му края се зашиват временно. Възможно е разрязване на червата с машината PUFA със силиконови подложки. След това сегментите на червата, които трябва да бъдат отстранени, се избърсват с разтвор на йодонат. Червата трябва да се извадят (през малък насрещен отвор) най-малко 5-6 см над нивото на кожата.

Изтегленият край на червата свободно, без прищипване на лумена му, е заобиколен от няколко кръга марлен тампон, чиято ширина трябва да съответства на дължината на отстранения участък от червата. За да може ръкавът, създаден около червата, да остане твърд, ние фиксираме повърхностната обиколка на марлята с отделни шевове към подлежащите слоеве. След това премахваме временния шев от отстраненото черво, отваряме червото и го подгъваме кръгово под формата на розетка към горния ръб на марлената втулка.

Още веднъж подчертаваме, че марлевият ръкав не трябва да пречи на проходимостта на отделяното черво.

Така червата се фиксират не към кожата, а високо над нея към марлята. Не отстраняваме ръкава дълго време, докато червата не се слеят с предната коремна стена.

Когато образуваната по този начин фистула започне да функционира, тогава в първите дни изтегленото черво се потапя в найлоновия плик на колостомния сак заедно с марлевия ръкав.

При извършване на операцията е важно отворът в коремната стена да съответства стриктно на диаметъра на отстраненото черво. При прекомерна дупка, червата няма да растат добре с коремната стена и може да възникне евентрация на други чревни бримки до нея. При прекалено тесен отвор, в допълнение към затягането на лумена, изтичането на кръв от червата ще бъде нарушено; произтичащият от това изразен оток на чревната стена ще допринесе за постепенното издърпване на допълнителни участъци от червата от коремната кухина навън.

Ако в следоперативния период се открие нарастващ оток на отделяното черво, е необходимо леко да се разшири дупката в коремната стена под локална анестезия (това се отнася напълно за отстраняването на хоботчето на тънките черва).

При наличие на горните индикации за резекция на дебелото черво при състояния на перитонит (след резекция), вместо анастомоза, е необходимо да се изведат двата края на дебелото черво по описания по-горе метод. Опасно е да се остави плътно отвличащ край на червата в коремната кухина с перитонит.

В случай на увреждане на ректума в условията на перитонит е необходимо да се пресече сигмоидното дебело черво и да се изведат двата края поотделно, тъй като налагането на неестествен анус с двойна цев не изключва напълно възможността за навлизане на чревно съдържание в ректума. Целесъобразно е ръбовете на раната на ректума да се свържат по този начин с няколко конеца, като към един от тях се фиксира края на двулуменна силиконова тръба, предназначена за аспирация с лаваж. Областта на раната и тръбата с перитонит трябва да бъдат оградени от коремната кухина с тампони.

В някои случаи тази тактика може да се използва и при локализиране на увреждане в други заседнали части на дебелото черво, ако мобилизацията на червата е трудна. В този случай операцията трябва да се комбинира с пресичане на подвижната част на червата над зоната на увреждане, за да се изведат двата края по описания по-горе метод.

2. Увреждане на тънките черва. Хирургическата тактика при наранявания на тънките черва не трябва да се различава значително от описаната по-горе тактика, препоръчана от нас при наранявания на дебелото черво. Така че, при интервенция, извършена преди развитието на перитонит (за тънките черва през първите 18 часа, а понякога и по-дълго), може да се прибегне до зашиване на рани или резекция на червата с анастомоза. За разлика от увреждането на дебелото черво, тънкото черво понякога се оказва откъснато от мезентериума за известно време, което служи като индикация за резекция на част от червата, лишена от кръвоснабдяване.

При наличие на гноен перитонит, зашиването на раните на тънките черва и още повече налагането на анастомоза почти винаги завършва с неблагоприятен изход. По този начин от 16 жертви, които са имали анастомоза на тънкото черво в нашия институт в условията на перитонит, 12 са починали поради неуспех на конците. Следователно, при тежък гноен перитонит, считаме за необходимо да премахнем чревната стома, ако не само дебелото, но и тънкото черво е повредено.

Подобна тактика е малко вероятно да предизвика възражения у всеки с увреждане на терминалния илеум, тъй като човек може да живее с постоянна терминална илеостома в продължение на много години. В същото време пълната висока чревна фистула изглежда е несъвместима с живота и трябва бързо да доведе до изтощение, необратими промени в електролита и смърт на пациента. Въпреки това, както показват редица наши наблюдения, технически правилно наложената изкуствена крайна фистула дори на началния участък на тънките черва по време на изпълнението на редица специални събития и прилагането на добре организирана грижа за пациента не само не води до смърт, но при тежък перитонит, причинен от увреждане на червата, е единственото лекарство, което спасява живота на пациента. Аддукторът и еферентният край на пресеченото тънко черво трябва да бъдат изведени под формата на две хоботчета през насрещни отвори, разположени на малко разстояние един от друг и фиксирани към марлени ръкави, както е описано по-горе (вижте раздела „Наранявания на дебелото черво“ черво").

В изходния контур на пресеченото черво е необходимо да се въведе мека (за предпочитане тънкостенна силиконова) тръба, която впоследствие се използва за изхвърляне на химуса, освободен от горната стома. Обикновена червена гумена медицинска тръба не е подходяща за тази цел, тъй като при перитонит може да причини проникващ декубитус на тънките черва, което сме наблюдавали в нашата практика.

Когато след намаляване на проявите на перитонит под въздействието на терапията, горната фистула започне да функционира, съдържанието, получено от нея, се инжектира многократно в долната фистула през деня. Колкото по-дълго е извадено хоботчето на горната фистула, толкова по-удобно е да се събере изхвърлянето му във филмова колостомна торба. За удобство на изхвърлянето на химуса, мека тръба, вкарана в чревния изходен контур, може да бъде свързана към маркуч, идващ от фуния, монтирана на медицинска стойка (фиг. 40).

След елиминиране на изразената пареза на стомашно-чревния тракт, пациентът може да започне да се храни с течна храна, като продължава да въвежда цялото съдържание, секретирано от горната фистула, в долната стома. Ако е възможно да се справите с перитонита, след известно време (3 седмици след операцията) непрекъснатостта на храносмилателния тракт може да бъде възстановена хирургически.

Разкъсванията на дванадесетопръстника са обсъдени в раздела за увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство.

3. Разкъсвания на стомаха. Нараняванията на стомаха от тъпа травма са редки и обикновено засягат кардията или тялото на стомаха. На практика най-често човек трябва да се справя с прободни и огнестрелни рани на този орган. Разкъсване на стомаха може да възникне при едновременно разкъсване на диафрагмата. Раната на стомаха трябва да бъде зашита с двуредов ръчен шев.

4. Увреден и I жлъчен мехур. Разкъсванията на серозната мембрана на жлъчния мехур се зашиват с тънка нишка върху атравматична игла. При сквозно разкъсване трябва да се извърши типична холецистектомия. Неусложнената холецистектомия не изисква поставяне на тампони. Но към леглото на отстранения жлъчен мехур трябва да се монтира силиконова тръба със странични отвори, като краят й се прокара до отвора за пълнене. Другият край на тръбата се извежда през пункцията на коремната стена.

Ако няма изпускане, тръбата се отстранява 2 дни след операцията.

5. Увреждане на пикочния мехур. Такива наранявания, които по-често се комбинират с фрактури на таза, обикновено могат да бъдат диагностицирани преди операцията. По време на периода на противошоковите мерки трябва да има постоянен катетър в увредения пикочен мехур.

В случай на рана в интраабдоминалната част на пикочния мехур, преди да се зашие, е необходимо внимателно да се изследва вътрешната повърхност на органа, за да се изключат допълнителни увреждания. Ако раната не премине към екстраперитонеалната част на пикочния мехур, тогава тя може да бъде зашита с двуредов шев (мигащ субмукозния слой) без епицистостомия, ограничена до използването на постоянен катетър в ранния следоперативен период.

Раните на екстраабдоминалната част на пикочния мехур, освен зашиване, изискват налагане на епицистостомия и задължително дрениране на перивезикалната тъкан. Вместо предишния дренаж на перивезикалната тъкан според Buyalsky-McWhorter с преминаване на гумена тръба през обтураторния отвор, можете да използвате двулуменен силиконов нерезорбируем дренаж чрез пункция на коремната стена или дренаж с микроканал за пране. Продължителната аспирация в следоперативния период ще предотврати развитието на уринарни ивици.

Увреждане на паренхимните органи.

1. Увреждане на далака. Въпреки че понякога е възможно раната на далака да се зашие при прободни рани, спленектомия обикновено трябва да се извършва при разкъсвания, причинени от тъпа травма. При липса на противопоказания се извършва реинфузия на излятата в коремната кухина кръв.

2. Увреждане на черния дроб. Затворените чернодробни увреждания обикновено се разделят на увреждания без нарушаване на целостта на капсулата (контузия, субкапсуларен хематом, дълбок хематом на черния дроб) и с нарушаване на целостта на капсулата (разкъсване, отделяне на част от органа, смачкване), което показва дали увреждането е придружено от паренхимно кървене или кървене от големи съдове .

Най-често се наблюдават разкъсвания на чернодробната тъкан (обикновено горната повърхност). В 20% се наблюдава смачкване, в 25% - субкапсуларни и интрахепатални хематоми.

Основната задача на хирургическата интервенция при увреждане на черния дроб е спиране на кървенето и отстраняване на нежизнеспособна чернодробна тъкан.

Повърхностни (дълбоки до 1-2 см) пукнатини, които не дават кървене, не изискват зашиване. По-дълбоките наранявания, които не са проектирани върху прохода на главните чернодробни съдове, се зашиват с прекъснати кетгутови конци, като предварително се лигират откритите кървящи съдове. Желателно е да се улови мястото на добре перфузиран голям оментум, положен върху раната в шевовете (не трябва да се използва изолирано ламбо на оментума, тъй като чрез некротизиране може да допринесе за развитието на инфекция).

При зашиване се използва голяма извита прободна игла, която ви позволява напълно да зашиете цялата дебелина на ръбовете и дъното на раната. Оставянето на незашити кухини („мъртви пространства“) води до образуване на интрахепатални хематоми, които впоследствие дават тежки усложнения. За да се предотврати избухването на шевовете, те се затягат и завързват само след окончателното налагане на всички шевове. Асистентът събира ръбовете на раната с пръсти и хирургът завързва шевовете един по един, като не ги затяга много.

При наличие на смачкани ръбове на раната те се изрязват според вида на оперативното лечение, като се отстраняват всички нежизнеспособни тъкани. Кървящите съдове и отворените интрахепатални жлъчни пътища се лигират.

Ако не е възможно бързо да се спре масивно кървене от съдовете на черния дроб, хепатодуоденалният лигамент трябва да се захване чрез вкарване на пръст в оменталния отвор. Чрез намаляване на степента на притискане се откриват и лигират кървящи чернодробни съдове. Периодът на изключване на черния дроб от кръвообращението не трябва да надвишава 10 минути. При рядка необходимост от удължаване на този период е необходимо периодично да се спира затягането, като се възстановява за известно време проходимостта на порталната вена и чернодробната артерия.

Широка рана, образувана след изрязване на смачкани тъкани, често не може да бъде зашита по описания по-горе начин. След извършване на цялостна хемостаза, раната може да бъде покрита с голям оментум, като се фиксира към краищата на раната с хлабаво затегнати конци и се поставя перфорирана (за предпочитане двулуменна) силиконова тръба под оментума за изтичане на кръв и жлъчка в постоперативен период.

Към използването на марлени тампони за чернодробни разкъсвания, което беше много популярно в миналото, отношението се промени драстично в момента. Именно тампоните много често се оказват основната причина за тежки следоперативни усложнения (повторно кървене, нагнояване) и смърт на пациента. До тампонада с марля може да се прибегне в краен случай само ако е невъзможно да се спре кървенето с други методи. В същото време временното интраоперативно използване на тампони, навлажнени с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид, е удобна и рационална техника.

Неотдавнашният интерес към широки резекции, лобектомия в случай на чернодробно увреждане трябва да се третира критично, без да се разширява прекалено мащабът на операцията, особено при пациенти със съпътстващо увреждане. Трябва да се стремим да премахнем нежизнеспособната тъкан и да спрем кървенето. Лобектомията за постигане на тази цел става необходима при много малък брой жертви. Селективната ангиография е от голяма полза при определяне на обхвата на интервенцията.

Операцията завършва със задължителното подаване на силиконов дренаж към чернодробната саламура, който се отстранява само след пълното спиране на потока на изхвърляне през него.

Увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство.

1. Увреждане на дванадесетопръстника. Разкъсването на ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника най-често има напречна посока. Понякога има пълно напречно разкъсване на червата.

След икономично изрязване на краищата на раната се прилага двуредов шев. При пълно кръгово разкъсване се прилага анастомоза от край до край. Перитонеумът над червата се зашива, като по възможност се перитонизира линията на шева с него. Двулуменна силиконова тръба се поставя в ретроперитонеалното пространство през надре: перитонеума от страната на червата за непрекъсната аспирация с лаваж. Свободният край на тръбата се извежда през пункцията на коремната стена вдясно от средния разрез. Необходимо е да се гарантира, че дренажната тръба не влиза в контакт с линията на шевовете на червата. Трансназално (или чрез гастростомия) в дванадесетопръстника се въвежда сонда за декомпресия.

Ако хирургът не е сигурен относно надеждността на шевовете, приложени към дванадесетопръстника, в допълнение към дренирането на ретроперитонеалната тъкан и прилагането на микрогастростомия със сравнително мека дренажна тръба със странични отвори, поставени в дванадесетопръстника, е необходимо да се пресече началният участък на йеюнума и, като се отдръпнете на 50-70 cm от пресечната точка, наложете Y-образна анастомоза според Roux. Свободният край на пресеченото черво трябва да бъде изведен в левия хипохондриум под формата на крайна стома (еуностома на Meidl). Еуностомата позволява пълно ентерално хранене, заобикаляйки дванадесетопръстника и в същото време използвайки химуса, аспириран от дванадесетопръстника.

Ако има голям дефект в стената на дванадесетопръстника, който трудно се поема по обичайния начин, в ранните етапи е възможно този дефект да се анастомозира с бримка на йеюнума.

При интервенция, извършена на по-късна дата, когато се открие флегмон на ретроперитонеалната тъкан, обикновеното зашиване на чревната рана или анастомозата с йеюнума не е обещаващо и прогнозата като правило е неблагоприятна. Под формата на операция на отчаяние е възможно да се препоръча въвеждането на не-смукателна тръба с двоен лумен в червата през раната за непрекъсната аспирация в следоперативния период. Раната на червата трябва да бъде зашита с двуредов шев към тръбата.

Втората дренажна тръба (двулуменна за продължителна аспирация с лаваж) се поставя в областта на гнойния ретроперитонеален хематом. Задният лист на перитонеума се зашива внимателно (за предпочитане с укрепване на линията на шева с оментум) и се прилага йеюностомия според Maydl.

При липса на специален маркуч с двоен лумен могат да се използват две прости гумени тръби, чиито краища се поставят върху две шпори на стъклен тройник. В машината на тръбата, през която ще се засмуква въздух, се изрязват няколко малки странични дупки. При измиване, като периодично изключвате електрическата смукателна тръба, можете да използвате смукателна тръба, за да влеете течност от съд, монтиран на висок статив, в различни части на коремната кухина.

Всяка стерилна течност в операционната зала (разтвори на фурацилин, новокаин или изотоничен разтвор на натриев хлорид) е подходяща за измиване, която, за да не причини хипотермия на пациента, трябва да бъде предварително загрята до телесна температура.

Нито при измиване, нито при източване на коремната кухина е невъзможно да се избърше перитонеума с марля. При измиване, леко нежно подводно триене на замърсения висцерален и париетален перитонеум може да се извършва само с пръсти в гумена ръкавица, като същевременно се отстраняват свободно фиксирани замърсени фибринови отлагания от перитонеума, леко „изплакване“ на чревните бримки в голямо количество течност. Обръщаме специално внимание на този въпрос поради факта, че ако перитонеума е наранен, перитонитът ще бъде много по-труден.

Коремната стена трябва да се пробие не перпендикулярно, а наклонено, така че тръбата без огъване под остър ъгъл да проникне в коремната кухина в правилната посока. Кожата в близост до тръбата се зашива със здрав конец и с него се фиксира тръбата, върху която можете да поставите и гумена яка.

Тампони от марля могат да се поставят в коремната кухина само за спиране на упорито продължаващо капилярно кървене и в изключително редки случаи, според специални показания, когато например блокират ненадеждно зашита рана на разединен ректум.

При перитонит също е необходимо да се дренират стомаха и началната част на йеюнума. За тази цел трансназално в стомаха се вкарва относително тънка сонда с множество странични отвори. След като усети сондата с ръка през стената на стомаха, хирургът помага да я насочи в дванадесетопръстника. Помощта при провеждането на сондата в йеюнума може да бъде осигурена от предложението на Б. А. Войков (1972) за инсталиране на няколко тънкостенни метални пръстена в лумена на сондата, които придават твърдост на тези области. Улавяне на пръсти през стената на стомаха, а след това и червата, тези плътни зони, сондата може лесно да се задържи под нивото на лигамента на Treitz.

Страничните отвори в стената на сондата позволяват аспирация както от йеюнума, така и едновременно от стомаха с дванадесетопръстника.

Затваряне на лапаротомна рана. Зашиването на лапаротомна рана е необходимо при наличие на пълна мускулна релаксация. Първо се налагат 2-3 прекъснати шева на апоневрозата в областта на пъпа и едва след това перитонеума се зашива с непрекъсната кетгутова нишка. За зашиване на апоневрозата е необходимо нейните ръбове да са добре отделени от подкожния мастен слой, тъй като лошият контакт на зашитата апоневрозна тъкан, интерпозицията на мастната тъкан създават риск от евентрация в следоперативния период.

Една от причините за евентрация е и зашиването само на една средна апоневроза без преминаване на иглата латерално към зоната на сливане на предната и задната стена на обвивката на правия коремен мускул. Средната апоневроза, особено със своята значителна ширина, е сравнително лесно стратифицирана в напречна посока, докато в областта на нейното разделяне на предната и задната стена на обвивката на правия коремен мускул има сложно преплитане на влакна, което предотвратява резбата от срязване.

При зашиване на апоневрозата под пъпа, в областта, където липсва задната стена на обвивката на ректуса, по време на операция за травма, като се има предвид неизбежното следоперативно подуване, е препоръчително да се прилагат 8-образни конци, които са по-малко склонни към изригване.

При слабо развит подкожен мастен слой и умерено замърсяване на коремната кухина е възможно да се препоръча прилагането на конци с форма на бримка Donati (вертикален матрак) върху кожата, с помощта на които подкожният мастен слой и кожата се зашиват едновременно с подвижни конци. . В шева за надеждно елиминиране на кухината в подкожния мастен слой е необходимо да се улови апоневрозата. Възелът, за разлика от обичайния кожен шев, се намира на самата линия на шева, а не на мястото, където е инжектирана иглата.

При изразено, особено прекомерно развитие на подкожния мастен слой при пациенти с увреждане на кухите органи на корема, рискът от нагнояване на лапаротомната рана винаги е висок. Един от най-ефективните методи за предотвратяване на нагнояване в такива случаи е дренажът на подкожния мастен слой според Redon с постоянна аспирация в ранния следоперативен период. В същото време секретът на раната (кръв, тъканна течност) се евакуира от зашитата рана, която служи като добра хранителна среда за микроорганизми и е един от основните фактори, допринасящи за развитието на следоперативно нагнояване. Никакви "завършили" никога не могат да осигурят пълното отстраняване на съдържанието, което неизбежно се натрупва в раната. Разреждането, създадено в раната по време на продължителна аспирация, също допринася за затварянето на стените му, действайки като стена със спринцовка към раната със стерилна течност, лесно е да се изплакне пръстеновидният дренаж. При отстраняване на пръстеновидния дренаж единият му край се пресича на нивото на кожата, т.е действат като при премахване на кожни конци.

Характеристики на лечението в следоперативния период.Жертвите, оперирани при липса на перитонит, ако другите компоненти на комбинираното увреждане позволяват, трябва да бъдат активирани рано в леглото, като им се позволи да седнат 1-2 дни след операцията.

Времето на хранене зависи от локализацията на интраабдоминалните лезии и от скоростта на регресия на следоперативната пареза на стомаха и червата. Зашиването в ранните стадии на увреждане на илеума и дебелото черво позволява (при липса на изразена пареза) да се предписват малки порции течност още на следващия ден след операцията. Ако пиенето през първия ден не предизвика задръствания и повръщане, тогава можете да започнете хранене с течна храна.

Общите терапевтични мерки и инфузионната терапия се провеждат, като се вземе предвид естеството на целия размер на увреждането според общоприетите в хирургията показания.

Когато се използва модифициран дренаж на Redon (или пръстеновиден дренаж), стерилна течност (разтвор на фурацилин и др.) Се инжектира със спринцовка през пункция на гумена тръба 2-3 пъти на ден, като по този начин се измива основният дренажен канал. При замърсена рана можете временно да въведете разтвор на антибиотик или антисептик, за да създадете експозиция, докато прищипвате маркуча, през който се извършва аспирацията.

Дренажът на Redon трябва да се отстрани не по-рано от 2 дни след операцията.

В рамките на тази книга няма възможност да се обхване подробно целия комплекс от терапевтични мерки. извършва се при перитонит. При травматичен перитонит лечението не се различава фундаментално от лечението на други дифузни перитонити, включително перитонит с апендикуларен произход.

Пациент с перитонит в следоперативния период трябва да бъде в позиция с повдигната глава на леглото. За съжаление, това добре известно изискване на хирургията много често се пренебрегва. Отстраняването на съдържанието на тънките черва чрез трансназална сонда в това положение на пациента трябва да се извърши чрез продължителна аспирация със слаб вакуум.

При липса на условия в лечебно заведение за постоянно ясно наблюдение на нивото на електролитите в телесните среди и в промивната течност, не препоръчваме да се прибягва до използването на класическа перитонеална диализа. В такива случаи е по-целесъобразно да се отстранят токсичните продукти от тялото чрез форсирана диуреза.

Микроиригаторите, въведени в коремната кухина, трябва да се използват за периодично въздействие върху тях с антибиотични разтвори.

Най-популярни в момента са новите широкоспектърни антибиотици. Въпреки това, въпреки че пеницилинът отдавна се счита за недостатъчно ефективно средство за повлияване на микрофлората, посеяна при перитонит, когато се прилага в коремната кухина (на интервали от 3-4 часа) до 24 000 000-30 000 000 IU на ден с едновременно интрамускулно приложение на 8 000 000- 16 000 000 IU на ден, многократно се опитвахме да излекуваме пациенти с тежък перитонит.

Конвенционалните методи за бактериална диагностика без използването на специални среди и сложни анаеробни камери, за съжаление, не дават пълна картина на асоциацията на микроорганизмите, причиняващи перитонит, в резултат на което няма информация за чувствителността към антибиотици при лечението на перитонит. Следователно фокусирането само върху определянето на чувствителността към инокулираната форма на микроорганизмите не винаги е правилно.

Във всеки случай, големите дози пеницилин при лечението на перитонит често дават ясен положителен ефект, който не винаги се обяснява с получените данни за чувствителност.

Бензилпеницилинът може да се комбинира с полусинтетични пеницилини.

Каквито и антибиотици да се използват, те трябва да се въвеждат в коремната кухина в значително разреждане, в голямо количество разтворител, първо, така че разтворът да проникне във всички части на коремната кухина, и второ, така че прекалено високата концентрация на антибиотикът не предизвиква дразнене на перитонеума. В позицията на Фаулер ексудатът и течността, въведени в коремната кухина, постепенно се стичат към малкия таз. За активно отстраняване на ексудат чрез описания по-горе проходен дренаж, към единия му край е свързана постоянна аспирация, извършвана с помощта на електрическо вибрационно засмукване. В същото време през втория край на дренажната тръба навлиза въздух, което предотвратява прилепването на съседни образувания към страничните дренажни отвори. Без да се изключва аспирацията, дренажната тръба периодично се промива със стерилна течност.

При лечението на тежък перитонит трябва да се използва целият комплекс от съвременни средства. В Научноизследователския институт за спешна медицина на Н. В. Склифосовски използваме форсирана диуреза, дренаж на гръдния лимфен канал на шията с връщане на пречистена лимфа в кръвния поток. Индивидуално предписваме инфузионна терапия, имунотерапия, парентерално хранене, включително пълен комплекс от аминокиселини, мастни емулсии. Извършваме електрическа стимулация на чревната перисталтика, с намаляване на изразената пареза, предписваме ранно бавно въвеждане на коригиращи физиологични разтвори, подобни по концентрация на чревния химус, през сонда в йеюнума и въвеждаме хранителни смеси. Пациентите използват хипербарна кислородна терапия, физиотерапевтични упражнения и др.

Лечение на локални усложнения.При нагнояване на лапаротомната рана (както при нагнояване на почти всяка друга рана) изоставихме традиционното разреждане на ръбовете на раната с тампониране. Вместо това монтираме двулуменен силиконов дренаж по цялата дължина на гнойната рана, чийто широк канал има малки странични отвори. Въвеждаме инжекционна игла, свързана с медицинска капкомерна система в тесния канал на тръбата. Свързваме широкия канал на тръбата със стъклен адаптер към маркуча, който отива към резервоара за отрицателно налягане.

При липса на специална дренажна тръба с двоен лумен, можете да използвате конвенционална силиконова тръба, като поставите доста плътен тънък микроиригатор в нейния лумен. Херметичността се постига чрез преминаване на микроиригатора в тръбата през стъклен тройник с гумена втулка, както е показано.

При сравнително малка кухина на гнойна рана се извършва постоянна аспирация (с помощта на електрическа вибрационна помпа) през широк канал на тръба с двоен лумен с едновременна постоянна капкова инфузия на стерилна течност през тънък канал. Непрекъснатото промиване на дренажната тръба предотвратява нейното запушване: ексудатът, когато се натрупа, веднага се отстранява заедно с промивната течност през тръбната система в херметически затворен стъклен съд.

При големи гнойни кухини, с отделяне на тъканите, евакуацията на ексудат от получените странични шпори може да е недостатъчна. В тези случаи използваме фракционно измиване не само на дренажната тръба, но и на самата гнойна кухина, като я запълваме периодично с промивен разтвор.

Методът е от особено значение при пациенти със съпътстваща травма, когато неподвижността на пациента поради наличие на фрактури на костите на гръбначния стълб, крайниците, продължителна кома значително усложнява използването на тампонния метод на лечение, което изисква често превръзка промени.

При аспирационното лечение на абсцесите на коремната кухина е желателно да се използва неконвенционална електрическа вибрационна помпа, която дава разреждане от порядъка на 120-140 см вод. Art., И аспиратор, създаден на негова основа от L. L. Lavrinovich, който ви позволява много точно да контролирате параметрите на разреждане. При разреждане над 50 см вод. Чл., засмукването на чревната стена към отворите на дренажната тръба може да доведе до перфорация и развитие на чревна фистула.

При липса на аспиратор с регулируемо ниво на вакуум е препоръчително да се постави дренажна тръба без засмукване в кухината на интраабдоминалния абсцес, чийто дизайн е описан по-горе.

Ние многократно успешно използвахме аспирация с лаваж при отваряне на чревна фистула в абсцес в коремната кухина. Двулуменната дренажна тръба трябва да има малко по-голям диаметър от обикновено.

Ако в следоперативния период настъпи несъстоятелността на шевовете на зашитата чревна рана или шевовете на анастомозата, е показана спешна релапаротомия. Симптомите на това усложнение често са замъглени и най-често се проявяват чрез нарастваща интоксикация, тахикардия, дифузна коремна болка, чревна пареза при липса на мускулно напрежение и с неясен симптом на Shchetkin-Blumberg.

Тактиката за неуспех на конците трябва да бъде същата като при първичната операция за увреждане на червата в по-късните етапи, с вече развит перитонит. Още веднъж подчертаваме, че при гноен перитонит не трябва да се прибягва до зашиване на чревни дефекти. В коремната кухина с перитонит трябва да останат само непокътнати чревни бримки.

В заключение подчертаваме, че за лечение на гнойни процеси по метода на херметичен дренаж с промиване и аспирация е необходим опит и изключително добросъвестно отношение към задълженията на целия медицински персонал, участващ в лечението на пациента.

Чудили ли сте се някога какво е да усетиш огнестрелна рана? Какво се случва с тялото, когато куршумът пробие кожата, разкъса мускулите, строши костите? Огнестрелната рана е много различна от всеки друг вид рана. Входът незабавно е заобиколен от зона на некроза, вече не е възможно да се възстанови тъканта. И, за съжаление, от година на година шансовете да се натъкнете на куршум растат дори за обикновен човек ..

В повечето случаи куршумът не преминава през тялото на жертвата през цялото време. Срещайки кост по пътя, тя започва да рикошира, причинявайки още повече щети.

Женски дял

Жените, които са получили тежки наранявания, оцеляват с 14% по-често от мъжете. Учените смятат, че това може да се дължи на негативното влияние на мъжките полови хормони върху увредената имунна система.

Живот или смърт

Вероятността за оцеляване след огнестрелна рана зависи от няколко фактора. Местоположението на раната, нивото на загуба на кръв и колко бързо жертвата е откарана в болницата има значение. Като цяло през последния четвърт век 40% повече хора оцеляват с огнестрелни рани, отколкото преди.

Изстрел в главата

Когато е изстрелян в главата, куршумът лети през мозъка толкова бързо, че тъканите не се разкъсват, а изглеждат разпръснати. Резултатът обаче е все същият.

Страна на тялото

Страната на тялото при нараняване също е от голямо значение. Изстрел в лявата страна причинява значително кървене, докато рана в дясната страна кърви по-малко. Просто налягането е по-ниско.

кървене

Най-често смъртта на ранените настъпва в резултат на кървене, а не в резултат на самото нараняване. Тоест, ако лекарите бяха навреме на мястото на инцидента в 100% от случаите, тогава повечето смъртни случаи биха могли да бъдат предотвратени.

инфекции

Най-лошото от всичко би било рана в стомаха. Лекарите ще трябва да положат много усилия, за да спасят жертвата и след това надеждно да спрат последствията. Повреденият стомах или черва започват незабавно да разпространяват инфекцията.

Траектория

Изстрелът в тила наистина оставя шанс на човек да оцелее. В същото време изстрелът в главата отстрани е гарантирано смъртоносен. Това е така, защото куршумът, летящ по права линия, обикновено унищожава само едното полукълбо на мозъка, но изстрелът отстрани ще унищожи и двете.

ударна вълна

При контакт с тялото куршумът генерира ударна вълна, разпространяваща се със скорост 1565 m/s. След това кинетичната енергия на снаряда се прехвърля към тъканите, провокирайки появата на продължителни трептения, които разрушават тъканите.

Калибър и рани

Рана от куршум 7,62x39 mm от AKM ще бъде по-малко опасна от рана от калибър 5,45x39 - куршум от AK74 ще започне да се търкаля, когато влезе в тъканта и ще причини много повече щети.