Напоследък идеите за причините, които определят причината за възникване на язва, се промениха, а диагнозата от своя страна също променя изискванията за методите на изследване.

Тъй като в момента основният причинител на заболяването се счита за Helicobacter pylori. тогава диагнозата пептична язва се поставя въз основа на цялата информация. Анамнестичният комплекс от данни се състои от оплаквания на пациентите от появата на първите симптоми и събиране на информация, свързана пряко с начина на живот на човека. Медицинската история се състои от следните елементи:

1. място на работа;
2. лоши навици;
3. дългосрочна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства;
4. диета;
5. наследствена предразположеност;
6. изключването на заболявания и разстройства като диспепсия, синдром на раздразненото черво, гастроезофагеална рефлуксна болест, камъни в жлъчката, сърдечни проблеми.

Ако обострянията имат сезонен характер, тогава локален дефект на лигавицата, най-вероятно, премина в хроничен процес с циклично развитие. В такъв случай ремисията може да бъде продължителна и краткотрайна. Интегралната диагноза на стомашните язви помага да се предпише подходящо лечение и да се елиминират причинно-следствените връзки на патогенезата, станала предвестник на образуването на ерозивни дефекти .;

Диференциална диагноза на пептична язва

Както показва практиката, значителна част от пациентите със стомашна язва в миналото са страдали от гастрит или са страдали от възпаление на лигавицата на дванадесетопръстника. Основната фаза в събирането на информация е да се изясни еволюцията на симптомите на заболяването от момента на първите му признаци. Подробна диагноза на язва на стомаха позволява да се разпознае дефект в ранен стадий на развитие и да се състави клинична картина на причините, които водят до патологични нарушения на органите. Въз основа на данните от анамнезата се съставя схема за допълнителни методи за изследване, за да се направи ясна диференциална диагноза на пептична язва, с изключение на стомашно-чревни заболявания с идентични симптоми.

В следващата фаза на диагнозата лекарят провежда контактен преглед. Тя сравнява теглото спрямо конституцията на тялото, тъй като в случай на пептична язва човек може нарочно да откаже храна поради дискомфорта, който възниква след хранене. Провежда дигитален преглед на корема за болка или бучки в епигастралния регион. Диференциалната диагноза на стомашната язва дава възможност да се вземат предвид разликите между такива процеси като хроничен холецистит и панкреатит. Тези заболявания имат подобна клинична картина: болка в хипохондриума, метеоризъм, запек или разхлабени изпражнения след консумация на мазни храни.

Основната отличителна черта на заболяването са ерозивните огнища, чрез които се разпознава пептична язва. В същото време диагнозата трябва да се разграничава и от вторични ерозивни лезии на синдрома на Золингер-Елисън или като последица от използването на противовъзпалителни лекарства. И преди да дадете окончателно заключение - язва на стомаха, важно е да изключите симптомите на първичен язвен рак на храносмилателния орган. Методът на изследване се състои в хистологично изследване на ерозивен материал.

Диагностични методи за стомашна язва

Много пациенти се притесняват от въпроса как да се диагностицира язва на стомаха за точно и обективно заключение за естеството на заболяването? Специалистите се доверяват само на параклинични техники за изследване. Събраната анамнеза, включително оплакванията на пациента, наследствеността, естеството на болката, цикличните обостряния и усещането за допир на състоянието на тъканите и органите на коремната стена, добавят резултатите от инструменталните методи за диагностика.

В момента се използват следните инструментални и лабораторни изследвания за стомашна язва:

Въз основа на данните за етиологията и патогенезата на заболяването се основава формулирането на диагнозата стомашна язва. Диагнозата и лечението са взаимосвързани понятия и по-нататъшното назначаване на терапевтични действия и прогнозата за излекуване на дефекта зависят от правилно установената патогенеза.

Диагноза и диференциална диагноза на стомашна язва

Разпознаването на неусложнена форма на пептична язва в типични случаи не представлява големи трудности, при условие че се извърши задълбочен анализ на данните от медицинската история, както и подробно физическо и лабораторно-инструментално изследване на пациента.

Сред оплакванията водещо значение има синдромът на болката с характерен ритъм и честота на болката, свързана с храненето. С язва на стомаха диспептичните разстройства (гадене и повръщане) са по-изразени. От признаците, получени чрез методи на физическо изследване, най-голямата диагностична стойност трябва да се даде на перкусионната болезненост (положителен симптом на Мендел), която винаги се проявява по време на обостряне на заболяването. Високите нива на стомашна секреция както в между храносмилателната фаза, така и след прилагане на стимула са много характерни за дуоденални язви. В същото време язва на стомаха е придружена от ниска функционална активност на основните стомашни жлези.

В случаите с персистиращ болков синдром в комбинация с високи нива на нощна и базална стомашна секреция, мъчително повръщане на обилно киселинно съдържание и понякога диария със стеаторея, е необходимо да се помисли за синдрома на Золингер-Елисън и да се извършат целеви допълнителни изследвания.

Сред помощните методи на изследване водещото място заема рентгеновият метод, гастроскопията е от особено значение, особено с използването на фибро микроскоп и гастрокамера. Аспирационна биопсия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника ни позволява да характеризираме морфологичния фон, върху който се развива язва в стомашно-дванадесетопръстната система.

Лабораторните и инструментални методи помагат да се диагностицира атипична клинична картина или в случаи на „тихи язви“. При синдром на атипична болка трябва да се проведе диференциална диагноза с увреждане на жлъчните пътища и панкреаса. И двете заболявания могат да се появят на вълни, с периодични обостряния. Но при холецистит пристъпите на болка са по-кратки, изчислени в дни, а не седмици, тъй като при пептична язвена болест обострянията не са характерни за сезонността. При такива пациенти болката е по-зависима от природата, а не от приема на храна, непоносимост към мазнини, яйца, гъби, лук и пр. Отбелязва се патология на жлъчния мехур при жени на възраст над 35 години. При обостряне на хроничен панкреатит, болките имат пароксизмален характер, обикновено продължават няколко часа, те са по-остри, отколкото при пептична язва, придружени от метеоризъм и гадене. Болките са по-често локализирани в левия горен квадрант на корема, има и херпес зостер.

При патология на жлъчните пътища болката е по-вероятна, отколкото при пептична язва, излъчваща се към раменете и под плешките. При обективно изследване се установяват съответните точки на болка и области, няма синдром на Мендел.

Младите хора често имат функционални нарушения на секреторната функция на стомаха, а понякога и на двигателната му активност, които трябва да се диференцират от пептичната язва. В тези случаи клиничните прояви като правило не са периодични, лишени от сезонност, диспептични разстройства (най-често киселини, кисели оригвания) излизат на преден план, а болката може да липсва напълно. Показателите за стомашна секреция рязко се увеличават. Решаващата диагностична стойност в тези случаи е динамично рентгеново изследване. При някои пациенти подобни функционални нарушения могат да предшестват развитието на пептична язва.

Хроничният дуоденит се характеризира с болка в епигастралната област, много напомняща язва на дванадесетопръстника. Те са локализирани вдясно от средната линия и често излъчват към областта на дясната реберна арка. Болката може да бъде придружена от гадене, замаяност (В. Н. Шмаков, 1965). За целите на диференциалната диагноза е необходимо да се прибегне до рентгеново изследване и дуоденобиопсия.

Най-релевантното в диференциалната диагноза е решението на връзката между язви и рак на стомаха.

В началото на този век сред клиницистите се смята, че в 50% от случаите ракът на стомаха се развива от язва, така че повечето пациенти с такава язвена локализация претърпяват стомашна резекция. Освен това беше установено, че директното злокачествено заболяване на язва се наблюдава само в 1 - 1,5% от случаите. Ракът на стомаха може да се развие не само в стомаха със съществуваща язва, но и извън него, тоест в един орган могат да съществуват два патологични процеса. Ракът на стомаха в определени етапи на развитие, със запазен стомашен секрет, може да се разяде. Тази форма се нарича улцеративен инфилтративен рак. В 10-15% от случаите възниква така наречената първична язвена форма на рак, която клинично не винаги е лесно да се разграничи от пептична язва с локализация на язва в стомаха (В. X. Василенко и М. Ю. Меликова, 1964; М. Ю. Меликова , 1966 и др.).

При леглото на пациента клиницистът трябва да реши жизненоважния въпрос за пациента дали има доброкачествена или злокачествена язва. Това предполага общите модели на хода на заболяването, характерни или за язва, или за рак на стомаха. Най-големият риск от злокачествено заболяване е характерен за язви на хоризонталната част на стомаха (между по-малка кривина и ъгъл) в сравнение с язви, разположени във вертикалната част - между ъгъла и кардията (Gutman, 1960; Jones, 1961). Размерът на язвата не играе съществена роля.

Най-важното за диференциалната диагноза на доброкачествените и злокачествените язви е анализът на основните клинични признаци на заболяването.

1. Възрастта и полът нямат значение, предвид значителното „подмладяване“ на рака в момента.

2. Дългосрочната продължителност на заболяването показва доброкачествен ход на пептична язва и промените в симптомите, особено ритъма и характера на болката (появата на тъпа, постоянна болка), появата на постоянна гадене, а също и намаляване на апетита ни карат да подозираме злокачествен ход. При местоположение на туморен пилорен антрум, болката може да поддържа ритмичен характер. Обикновено те са придружени от повръщане.

3. Нормалните или намалени показатели на стомашната секреция могат да намалят още по-рязко, а в някои случаи се развива истинска ахлорхидрия. Нормалните и дори високи секреторни индекси обаче не изключват диагнозата рак на стомаха. От известно значение е прогресивното намаляване на пепсиногена в урината (уропепсиноген).

4. Съществуващият положителен симптом на Мендел може да стане по-слабо изразен в случаи на рак с язва.

5. Устойчивата положителна реакция на Грегерсен заслужава сериозно внимание.

6. Постепенното или бързото възникване на анемия е от известно значение при тълкуването на случая. Също толкова значима е индикацията на пациента за бърза загуба на тегло при спазване на позната диета.

7. Важна роля играе навременното рентгеново изследване и гастроскопия с помощта на фибро микроскоп и гастрокамера. С помощта на фиброскопия изглежда възможно да се извърши целенасочена биопсия на подозрителни области в краищата или дъното на язвата.

8. В комплекса от спомагателни диагностични лабораторни изследвания методи ексфолиативна цитология и тест на тетрациклин (жълта флуоресценция при ултравиолетова светлина на стомашния сок се утаява след предварително прилагане на тетрациклин на пациента) заемат определено място. Съществува мнение за ниската диагностична стойност на теста на тетрациклин (Frend et al. 1965). Старият принцип на диагностиката ex juvantibus остава валиден: ефектът от противоязвена терапия потвърждава доброкачествения характер на увреждането на стомаха. Според Sakita et al. (1966) пълното заздравяване на язва с визуално наблюдение трябва да настъпи в рамките на 2-3 месеца от началото на лечението.

Диагностика на пептична язва

Диагноза \u003e\u003e пептична язва

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е едно от най-честите заболявания на стомашно-чревния тракт. Според съвременните данни повече от 10% от общото население на планетата страдат от това заболяване. Освен това пептичната язва е изключително опасна болест, поради усложнения, които могат да възникнат по време на еволюцията на това заболяване. Най-опасните усложнения на пептичната язва са: вътрешно кървене, перфорация на язва, проникване на язва в съседни органи, злокачествено заболяване на язва (трансформация на язва в злокачествен тумор, рак на стомаха), стеноза (стесняване) на различни части на стомаха.

Идеите за етиологията и патогенезата на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника наскоро претърпяха значителни промени. В момента централната връзка в патогенезата на язви се счита за инфекция с Helicobacter pylori. В тази връзка изискванията за диагностични методи   и лечение на болестта.

Диагностика на пептична язва започва със събирането на анамнестични данни, насочени към изясняване на оплакванията на пациента и данни за появата на болестта и нейната еволюция от момента на нейното възникване.

Типичен симптом на пептична язва е болка в горната част на корема (епигастрален регион). При язви на тялото на стомаха или кардия се прожектират тъпи, болки в болка в епигастралната област вляво от средната линия. Болката по правило се появява или се задълбочава след хранене (30-60 минути). Пилоричната язва и язва на дванадесетопръстника се характеризират с болки, възникващи много по-късно след хранене (2-3 часа), както и „гладни болки“, появяващи се през нощта или сутринта. Болката обикновено се разпространява в лявата страна на епигастриума, може да излъчва към гърдите или долната част на гърба. Характерно намаляване на болката след прием на антиациди. „Гладни болки“ отминават след хранене. Често болката, придружаваща пептична язвена болест, е нетипична. Така, например, в около половината от случаите на пептична язва може да се прожектира болка в долната част на гръдната кост (областта на кифоидния процес) и да се имитира сърдечно заболяване. С язва на пилорния отдел и дванадесетопръстника болката може да бъде локализирана в десния хипохондриум, симулиращ холецистит. Откриването на зависимостта на болката от времето на деня и от приема на храна помага на лекаря да разграничи пептичната язва от други заболявания с подобен синдром на болка.

В допълнение към болката, пептичната язва се характеризира с храносмилателни разстройства. Често има повръщане с киселинно съдържание, което се появява в пика на болката и носи на пациента известно облекчение (понякога в борбата с болката пациентите провокират повръщане самостоятелно). Характерно е и наличието на киселини и оригване, което показва нарушение на двигателната функция на стомаха.

В някои случаи (при млади или възрастни пациенти) пептичната язва може да бъде безсимптомна, първите прояви на заболяването в този случай могат да бъдат усложнения на заболяването.

В процеса на събиране на анамнеза лекарят обръща специално внимание на начина на живот на пациента, работната му среда, стреса, диетата, лошите навици, хроничната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.). Идентифицирането на тези точки е важно не само за цялостната диагноза на пептична язвена болест, но и за назначаването на адекватно лечение, първата стъпка от която ще бъде елиминирането на вредни фактори, допринасящи за образуването на язви.

Важен момент в събирането на анамнезата е да се изясни еволюцията на болестта от момента, в който тя се е появила. За пептична язвена болест се характеризира с циклично развитие с редуващи се периоди на обостряне с периоди на ремисия. Обострянията обикновено имат сезонен характер и най-често се появяват през пролетта и есента. Периодът на ремисия може да продължи от няколко месеца до няколко години.

Обръща се внимание на наличието на стомашно-чревни заболявания в историята на пациента. В повечето случаи развитието на пептична язва се предхожда от гастрит или дуоденит. Изясняването на тези подробности е изключително важно за съставяне на точна картина на конкретен клиничен случай и за диагностициране на пептична язвена болест в най-ранните етапи на изследването. Анамнестичните данни помагат на лекаря да състави правилната схема за допълнително изследване на пациента и да направи диференциална диагноза между пептична язва и други заболявания със сходни симптоми.

Вторият етап на диагнозата е изследването на пациента. Лекарят обръща внимание на конституцията и теглото на пациента, които могат да бъдат намалени поради многократно повръщане или умишлено въздържание на пациента от хранене (за да се избегне болка или киселини). Палпацията на корема разкрива болка в епигастралния регион. Хроничните язви могат да бъдат открити като болезнено уплътняване.

Следващият етап на диагнозата са параклиничните методи за изследване.

Преди това определянето на киселинността на стомашния сок и ритмите на стомашната секреция имаше важна роля. В момента този метод на изследване е загубил предишното си значение, тъй като се оказа, че повишената киселинност в никакъв случай не е основният фактор за развитието на пептична язва. В някои случаи обаче определянето на киселинността помага да се идентифицират редки причини за язва, например синдром на Золингер-Елисън (причинен от наличието на тумор секретиращ гастрин - хормон, който стимулира секрецията на киселина).

Най-простият метод за диагностициране на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника и нейните усложнения е рентгеново изследване, използващо контраст. При наличие на язвено разрушаване на стената на органа се разкрива специфична картина на „ниша“ с напълнена контрастна маса. Размерът и местоположението на нишата ви позволява да прецените характеристиките на язвата. Рентгеновото изследване ви позволява да идентифицирате някои усложнения на пептична язва. Така например, по време на перфорация, въздухът се намира в перитонеалната кухина; при стеноза се наблюдава забавяне на изпразването на стомаха или неговата деформация, а с проникването се наблюдава натрупване на контрастна маса в комуникационния канал между стомаха и органа, в който е извършено проникването.

Често първото посещение при лекаря на пациент, страдащ от пептична язва, е свързано с развитието на едно от усложненията на това заболяване. В такива случаи са необходими спешна диагноза на остро състояние и приемане на спешни мерки за спасяване живота на пациента.

Ако се подозира перфорация, се извършва спешна радиография без контраст. При наличие на симптоми на вътрешно кървене се извършва фиброгастродуоденоскопия. Същността на метода е въвеждането на система за визуализация на оптични влакна в кухината на стомаха. Съвременните фиброскопични устройства са оборудвани с допълнителни части, които позволяват допълнителни манипулации: термокоагулация на кървави съдове, вземане на проби от материали за биопсия и др. Фиброскопията ви позволява точно да диагностицирате язва и да определите нейния размер и локализация. За диференциране на стомашен рак се извършва хистологичен анализ на материали, взети за биопсия. Откриването на атипични клетки показва злокачествена дегенерация на язвата.

Ако при постъпване в болницата пациентът има клиника с "остър корем" (поради язва перфорация), се извършва диагностична лапароскопия, която при необходимост преминава в лапаротомия (отваряне на коремната кухина) и операция за отстраняване на причината за "остър корем".

В момента цялостната диагноза на пептична язва изисква определянето на Helicobacter pylori инфекция - основният фактор за образуването на язва. За диагностициране на инфекция с Helicobacter pylori се събира кръв и се изследва за наличие на анти-хеликобактерни антитела. Ако се открие хеликобактериоза, се предписва комплексно лечение за ликвидиране на инфекцията (метронидазол, кларитромицин, омепразол).

Диференциална диагноза

В процеса на диагностициране на пептична язва е необходимо да се разграничи от други заболявания със сходна клинична картина.

При хроничен холецистит болката обикновено се появява след консумация на мазни храни и е локализирана в десния хипохондриум и не отшумява след прием на антиациди. При хроничен панкреатит болките са херпес зостер и са придружени от храносмилателни разстройства: метеоризъм, диария, запек.

Гастритът и дуоденитът могат да имат клинична картина, подобна на пептична язва. Основният диагностичен критерий е откриването на пептична язва по стената на стомаха или дванадесетопръстника. Симптоматичните язви могат да съпътстват заболявания като синдром на Золингер-Елисон, хронична употреба на противовъзпалителни лекарства.

Важен момент е диференцирането на стомашни язви от първичен язвен рак на стомаха. (язвите на дванадесетопръстника рядко са злокачествени), което се извършва въз основа на клинични данни и хистологично изследване на тъканите, образуващи язвената стена.

Правилната диагноза на пептична язва е най-важният момент за по-нататъшното назначаване на адекватно лечение и прогноза на заболяването.

Библиография:

  Маев И.В. Диагностика и лечение на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, М, 2003 Михайлов А.П. Остри язви и ерозия на храносмилателния тракт, Санкт Петербург. 2004 Николаева Е.В. Пептична язва на Санкт Петербург. Нев. Проспект, 1999

Диагностика на заболявания

Трансаминазна активност при пациенти с ангина

Активността на глутамино-пирувиновото грозде (GTP) и глутамин-оксалацетна оцетна киселина (GST) трансаминази е изследвана от нас при 30 пациенти с ангина (8 - тежко болни, 14 - умерено тежки, 6 - леко болни). Активността на споменатите ензими

Алергии за хранителни алергии

В нашата диета алергените могат да бъдат мляко, яйца, риба, цитрусови плодове, брашно; по-рядко срещани алергени са месото, особено свинското и конското месо, зърнените храни (ръж, пшеница, елда и овесени ядки, царевица, ориз), бобови растения, плодове (цариградско грозде, круши, портокали, банани

Алергични тестове за диагностика на атопични заболявания

С откриването на реактиви като IgE, беше възможно да се открие сенсибилизация, използвайки in vitro методи. Клиничната диагноза на атопичните заболявания е допустима само в специализирани лаборатории. Кожни тестове, изпълнени като

Амниоскопия по време на бременност

Този метод е предложен за първи път от Saling с цел откриване на меконий в околоплодната течност в целия фетален мехур. Присъствието на последния може да се съди по зеления цвят на водите, полупрозрачни през балона. В бъдеще обхватът на този метод се разширява и той започва да се използва за диагностициране на хемолитична болест на плода

Амниоцентеза, изследване на свойствата на околоплодната течност

За да се установи състоянието на вътреутробния плод с изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, напоследък започва да се прилага методът на амниоцентезата. Тя позволява, въз основа на проучване на физичните и химичните свойства на околоплодната течност, да се получи по-надеждна информация за състоянието на плода в сравнение с други методи

Анализ на артериалната крива при деца

Артериалната крива показва промяна в артериалния обем в резултат на промяна в налягането на кръвта, която тече към тях. Промяната в налягането се изследва с помощта на адаптер, основан на принципа на пиезоелектричен микрофон, а кривата обикновено се записва с помощта на електрокардиограф

Анализ на кривата на вените при деца

Записването и анализът на венозната крива беше един от най-полезните и практични методи от много гледни точки преди разпространението на ЕКГ. Като независим метод на изследване записът на венозната крива почти никога не се използва, а за сравнение във фонокардиографията

Анализ на фекалите при дете, лабораторна диагноза

Изследването на изпражненията има много по-голямо клинично значение при деца, отколкото при възрастни. Състоянието на изпражненията е основният показател за здравословното състояние на децата, особено при кърмачета и малки деца. Промените в състава на изпражненията често са първият признак на възникващо заболяване.

Клиничен анализ на данни за ревматизъм чрез метода на дистанционно наблюдение

Анализ на клинични проучвания, базиран главно на дистанционни динамични наблюдения на пациенти и „подозрителни“ ревматизъм, показа, че от 510 деца и юноши 274 (53,7%) са били насочени в клиника или кардио-ревматологичен диспансер с диагноза ревматична треска

Кръвен тест, червени кръвни клетки

Кривата на еритроцитите е подобна на кривата на хемоглобина, като съществената разлика е, че след 14-ия ден кривата на еритроцитите намалява много по-малко от кривата на хемоглобина

Анализ на урината при диагностициране на бъбречни заболявания

Кафяво-червеното оцветяване на памперсите при новородени или кърмачета често е признак на не хематурия, а висока плътност на урината, свързана с фебрилно заболяване или екзикоза. Тя може да бъде причинена и от урохром, урат, утаен ("тухлена утайка"). Оцветители за храна

Анализ на урината, отговори на актуални въпроси

Специфичното тегло на урината е съотношението на масата на определен обем урина към масата на същия обем вода. Стойността на този показател зависи от количеството и масата на компонентите на урината. Глюкозата и протеините влияят върху специфичната гравитация на урината, тъй като те самите имат значително

Анализ на резултатите от клиничното фонокардиографско изследване на пациенти с ангина

Клинична оценка на приглушената (намалена амплитуда) на I тона е трудна, тъй като генезисът й е сложен и не е обяснен еднакво от всички изследователи. Всички са съгласни, че основният компонент определя

Диагностика на пептична язва - пептична язва

Страница 5 от 18

ДИАГНОЗА НА БОЛЕСТ НА УЛКЕР

Диагнозата на пептична язва се поставя въз основа на внимателно събрана медицинска анамнеза, съответните клинични прояви на заболяването, данните от рентгеново, ендоскопско, морфологично изследване на язва на стомаха и дванадесетопръстника, лаборатория, включително биохимични, имунологични и радиоимунологични изследвания на стомашен сок, кръв и стомах.

Клинични прояви

Подробно описание на клиничните прояви на пептична язвена болест е изложено в монографии и наръчници, включително публикувани през последните 15 години (Г. И. Бурчински, 1978, 1990; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983; П. Я. Григориев 1986;

М. М. Богер, 1986; Г. И Дорофеев и др. 1986; B- X. Василенко, Л. А. Гребенев, А. А. Шептулин, 1987).

Клиничните прояви на пептична язва са многостранни; тяхната променливост е свързана с възрастта, пола, общото състояние на тялото на пациента, предписването на заболяването, честотата на обострянето, локализацията на язвения дефект и наличието на усложнения. Историята и анализът на оплакванията на пациента (G.I. Burchinsky, 1978) са от голямо значение за разпознаването на това заболяване (V. X. Vasilenko, A. A. Sheptulin, 1987). Водещият симптом на пептичната язва е болката, характеризираща се с периодичност през деня, сезонност (пролетно-есенния период), наличие на светлинни интервали - отсъствие на рецидив на заболяването в продължение на няколко години (триада на Троица).

Болката с пептична язва първоначално се свързва с храненето: има нощна, гладна, болка на гладно, рано (след 20-30 минути), късно (след 1,5-2 часа) след хранене (в разгара на храносмилането). След повръщане, хранене, антиациди, използване на подгряваща подложка, миогенни спазмолитици, антихолинергични лекарства, болката при пептична язва намалява или изчезва.

Няма единен механизъм, който да причинява появата на болка при хора, страдащи от пептична язва. Болката може да бъде причинена от дразнене на нервните окончания на дъното на язвата с киселинно съдържание или храна. Постоянното повишаване на киселинността, прекаленото възбуждане на вагуса също може да причини спазми. Един от водещите механизми за развитие на болка е нарушение на двигателната функция на стомаха. В. Н. Иванов (1926), използвайки гастрография, установява, че стомашната болка се причинява от своеобразно конвулсивно състояние на стомаха, характеризиращо се с рязко повишаване на тонуса му, на височината на което се наблюдават чести и бързи контракции (клоникотонус). Определено значение за развитието на болката и нейната тежест при пациенти с пептична язвена болест има наличието на вторичен соларит, за който се знае, че се развива по време на свръхексцитация както на парасимпатиковата, така и на симпатиковата част на автономната нервна система. Също така трябва да се вземе предвид ролята на съпътстващите възпалителни процеси, перигастрит, перидуоденит, наличието на дуоденогастрален рефлукс (рефлуксът на жлъчката в стомаха дразни СО и причинява пилорен спазъм).

Ранната болка е характерна за локализирането на язви в стомаха, късна болка за язви, разположени в близост до пилоруса и дванадесетопръстника, нощна и гладна болка са възможни и при двете локализации на язвения процес. Високите язви на стомаха (сърдечен отдел) се характеризират с ранна болка, която се появява веднага след хранене, особено остра и гореща; има болка, притискане, пукаща болка, локализирана под кифоидния процес или в левия хипохондриум. Болката се излъчва нагоре по течението на хранопровода, забелязват се постоянни оригвания, киселини, тъй като язвата често се комбинира с кардия, гастроезофагеален рефлукс. С локализирането на язви в тялото и дъното на стомаха (медиастрични язви) болката се появява 20-30 минути след хранене, понякога през нощта. Болката достига особен интензитет, когато язвата се намира в пилорния канал, възниква 40 минути - 1 час след хранене. Според клиничните прояви пилорната язва наподобява язва на дванадесетопръстника. Интензивността на болката, облъчването в десния хипохондриум, в гърба, зад гръдната кост, постоянното повръщане с голямо количество киселинно съдържание, голяма загуба на телесно тегло ни кара да подозираме пилорна язва на стомаха (G.I. Dorofeev et al. 1986). При локализиране на язва в дуоденалната крушка или антрум, болката често се появява на празен стомах (гладна болка), през нощта и 1,5-2 часа след хранене (късна болка). Обикновено болката отшумява след хранене. Симптомът на киселини се определя от хиперсекреция на основните жлези на стомаха и (или) наличието на дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс.

Пептична язва с локализиране на язви в постбулбарната област се среща главно при хора на средна възраст и възрастни хора. Постоянната болка, излъчваща към дясното рамо, дясното или лявото хипохондрие, показва участието на жлъчните пътища и панкреаса в патологичния процес. Често при пациенти с язвени язви се наблюдават постоянно повръщане и холестаза (G. I. Dorofeev et al. 1986).

Въз основа на естеството и времето на появата на болка, в зависимост от локализацията на язвения дефект, В. Х-Василенко, А. А. Шептулин (1987) предлагат на практичен лекар следната схема:

Подкардиални язви: хранене -\u003e ранна болка (през първите 30 минути след хранене) -\u003e благополучие.

Язви на средната и долната трета на стомаха: хранене -\u003e усещане за добро (в рамките на 30 минути - 1 час) -\u003e - болка (в рамките на 1-1,5 часа преди пълната евакуация на храната от стомаха) -\u003e чувство за добро.

Язви на пилорната стомаха и дванадесетопръстника: гладна храна за болка -\u003e се чувствайте добре за 1-1,5 часа, докато болката не бъде напълно евакуирана от стомаха;

Постоянната болка показва усложнения под формата на перипроцеси (перигастрит и перидуоденит) или проникване на язви в съседни органи (G.I. Burchinsky, 1978). Съществува последователна връзка между болката и качеството и количеството на храната: изобилна, пикантна, кисела, солена, груба храна винаги причинява болка.

Пептичната язвена болест се характеризира със сезонност на болката (пролетно-есенни обостряния). Периодите на обостряне на болката се заменят с периоди на ремисия при неусложнени язви, дори ако не се лекуват. Това се дължи на сезонна промяна в реактивността на организма, през пролетта - при недостатъчно снабдяване с витамини (Е. В. Litinskaya, 1970, 1986).

Болката най-често се локализира в епигастралната област, облъчването на болката, което не винаги е характерно за пептична язвена болест, най-често се наблюдава с проникване на язвата. В такива случаи е възможно разпространението на болка в гърба (с проникване в панкреаса), в дясната половина на гръдния кош (с проникване в чернодробно-дванадесетопръстния лигамент), в областта на сърцето, зад гръдната кост (със сърдечна, т.е. силно разположени язви на стомаха).

По природа болката може да бъде тъпа, пареща, болка, пароксизмална, остра, придружена от повръщане. Според В. Н. Иванов (1926) такива състояния се основават на периодично нарастващ пилороспазъм и гастроспазъм с хиперсекреция.

В период на обостряне, пациентите често заемат удобна поза, легнала от дясната си страна с прибрани крака, често прибягващи до нагревателна подложка.

Повечето пациенти отбелязват засилена болка следобед и се опитват да не ядат вечер.

Най-честите и ранни симптоми на пептична язва са киселини, хвърляне на киселинно съдържание на стомаха в хранопровода, усещане за парене зад гръдната кост, кисел или метален вкус в устата. Често киселините се комбинират с болка. Има късни, гладни, нощни киселини. Механизмът на възникване на киселини е свързан не само с висока киселинност на стомашния сок, но и с горния гастроезофагеален рефлукс, което се дължи на понижаване на тона на сърдечния сфинктер. По този начин киселините, дори болезнени, могат да бъдат с ниска киселинност на стомашния сок (G. S. Burchinsky, 1978). Обезкостяване, гадене, повръщане, слюноотделяне при пациенти с пептична язвена болест са малко по-рядко срещани от болката и киселините. Обелването често се случва с субкардиална локализация на язва. Повръщането е свързано с болка: обикновено се появява в разгара на болката (често самият пациент я причинява) и носи облекчение на пациента. Повръщането има кисел вкус и мирис. Освобождаването на активен стомашен сок на празен стомах също често се придружава от повръщане. Повръщането често е признак на нарушена стомашна двигателна функция при пилорна стеноза; в такива случаи повръщаното съдържа остатъци от храната, изядена предния ден. Страшен симптом на кървене е кървавото повръщане - хематемеза. при някои пациенти гаденето със слюноотделяне е еквивалент на повръщане.

Апетитът при пациенти с пептична язвена болест (поради хиперсекреция в стомаха и гладна болка) често се повишава, но някои пациенти имат страх от хранене. По време на обостряне на пептична язвена болест се наблюдават загуби на телесно тегло поради засилени катаболни процеси в организма. При пептична язва често се наблюдава запек поради рефлекторна дискинезия на дебелото черво на фона на повишен тонус на вагусния нерв, диета, почивка в леглото и лекарства. Значително по-рядко при пациенти с пептична язвена болест е диарията. Тя може да бъде свързана със съпътстващо увреждане на тънките черва в резултат на добавяне на хроничен панкреатит и последващо развитие на екзокринна недостатъчност на панкреаса (В. X. Vasilenko, A. A. Sheptulin, 1987).

От другите често срещани симптоми често се наблюдава хипохондричен синдром: лошо настроение, раздразнителност, лесна уморяемост и разстройство на съня. При изследване на устната кухина се откриват кариозни зъби, пародонтоза, бяло-жълта плака в корена на езика, понякога ерозия по краищата на езика; при значителна част от пациентите промени по време на изследване на езика не са открити. С развитието на усложнения езикът става сух и гъсто разположен. Обикновено при неусложнена пептична язвена болест се наблюдава хипертрофия на филиформените и фунгоидни папили на езика. С прогресирането на гастрит с понижаване на секрецията на HC1 папилите на езика се изглаждат (В. X. Vasilenko, A. A. Sheptulin, 1987).

При преглед се отбелязва отдръпване на корема, по-рядко - подуване на корема, с пилорна стеноза - перисталтика с антиперисталзия, поради повишена стомашна подвижност. При перкусия на корема се забелязва ударна болка, с перкусия в епигастриума, положителен симптом на Мендел, болка по време на раздробяване в regio epigastrica propria (епигастрална област), по-често със стомашна локализация на язви и в regio pyloroduodena с язви, разположени в пилорния и дванадесетопръстника. В същите тези области мускулното напрежение (горната част на корема на десния мускул на ректуса на корема) се определя с дуоденална локализация на язвата. При задръстване в стомаха, което обикновено се наблюдава при пилорна стеноза, е възможно да се идентифицира симптомът на „шума от пръски“, описан от В. П. Образцов и „ходене с юмруци“ - вълнообразните движения на пилора, повдигащи коремната стена. При палпация се определя болка в епигастралния регион или в ксифоиден процес в случай на язви на стомаха и в пилородуоденалната зона с пилородуоденални язви; понякога болката се определя в дуоденалната точка (G.I. Burchinsky, 1978).

При язви на стомаха и язви на задната стена на дванадесетопръстника нежността при палпация може да не се изрази дори на фона на силна болка. По време на проникването на язва симптомите на панкреатит се присъединяват към панкреаса: след хранене болката не се успокоява, а се засилва, възниква гадене с подтик към повръщане, оригване, нестабилно изпражнение. Болката става разперена или излъчваща към гърба. Има страх от ядене поради болка, непоносимост към млечни и мазни храни, плодови и зеленчукови сокове. При палпация, болезненост в дуйорден точка (областта на проекция на жлъчния мехур и главата на панкреаса), Hubergrice - Skulsky (точка на панкреаса, характерна за проекцията на опашката на панкреаса) се определят положителни симптоми на Musse - Georgievsky и frenicus отляво.

Когато язва проникне в хепатодуоденалния лигамент и черен дроб, болката се появява малко след хранене, локализира се в десния хипохондриум и се излъчва към дясното рамо и гърба. Често има намаляване на апетита, сухота в устата, гадене и понякога повръщане сутрин. При палпация, болезненост в шофарската зона се определят положителни симптоми на Макензи, Захарин, десен Муси-Георгиевски и френик. Проникването на язва в салвата се придружава от постоянен болков синдром с радиация в гърба, често в един момент. Перфорацията на язвата е придружена от кинжална болка в коремната кухина, до загуба на съзнание, бледност на кожата, заострени черти, филиформен пулс, в бъдеще симптоми на дразнене на перитонеума. Провежда се перфорация на перфорирания отвор, извършва се ваготомия и много рядко по време на дълъг процес. - резекция на стомаха. Перфорацията, покрита с оментум, парче храна, което е забито в перфорирана дупка, може да създаде въображаемо спокойствие и след това, например, с кашлица парче храна напуска перфорирания прозорец и картината се възобновява. Често съдържанието на стомаха поради анатомичните особености на структурата на червата се събира в дясната илиачна област и се появява картина на остър апендицит (болка, треска, повръщане, левкоцитоза); такива пациенти се качват на операционната маса. И само по време на операцията хирургът определя възпаления апендикс, "къпане" в остатъците от храна. Обикновено произвеждат апендектомия и зашиване на перфорирания прозорец.

Само стомашни язви претърпяват ракова дегенерация, злокачествените тумори на дванадесетопръстника се откриват като казуистика. Трябва да се подчертае, че както показват дългосрочните проучвания на В. М. Майоров (1982), честотата на злокачествените заболявания на стомашните язви в литературата е надценена, тъй като често първичните язвени форми на рак (карцином улцериформе) се объркват за стомашна язва, раковите язви под влияние на лечението се епителизират. , пациентите се изписват с „излекувани язви“ и след 1,5-3 години при тези пациенти се определя рак на стомаха III-IV. Истинската дегенерация на язва в рак ex ulcere рак е рядка. Обикновено при такива пациенти има адинамия, загуба на интерес към заобикалящия ги живот, намаляване на телесното тегло, апетита и хълцането (със сърдечна локализация); клиничната картина на стенозата (с антропорорна локализация), но по-често симптомите на дегенериращ рак се свеждат до болезнен (персистиращ) синдром, който не лекува в рамките на 2 срока на лечение на язва със свиване, кървящи ръбове и възпалителен вал наоколо. Изисква се историкоморфологичен контрол на няколко парчета от краищата на околността, дъното на езика и околността.

Специално място заемат така наречените сенилни язви на стомаха, локализирани в проксималния (под- или кардиален) участък от него. Тези язви са симптоматични, трофични, свързани с нарушена микроциркулация в охлаждащата течност, не се дегенерират, но не заздравяват дълго (до 6 месеца) (В. М. Майоров, 1982) и изискват включването на лекарства, които подобряват микроциркулацията (гастроцепн, еглонил, трентал, кавинтон и др.). По отношение на диференциалната диагноза е необходимо хистоморфологично наблюдение на парчета от язвен ръб, получени по време на целенасочена биопсия. Едно от страхотните усложнения на пептичната язва е кървенето от язва. Обикновено микробиологичното кървене (реакция на окултна кръв в изпражненията) не е усложнение; това е обичайният ход на острата фаза на рецидив. Обилното кървене се появява в разгара на болката и е придружено от изчезването на болката (спазъм се облекчава), често придружено с повръщане на кафе основа (соленият хематин се образува под въздействието на HC1 върху хемоглобина), но може да бъде и без него. Обаче със сигурност има черен стол (мелена). При диференциалната диагноза е необходимо да се изключи употребата на препарати, съдържащи бисмут и оцветители (цвекло, каша от елда и др.).

Стомашно-чревното кървене се характеризира с клиничен синдром, включително кърваво повръщане, изпражнения и симптоми на остра кръвозагуба. Има остри и хронични кръвоизливи; очевидни, проявени с кърваво повръщане, каменни изпражнения и скрити, които се определят само чрез анализ на съдържанието на стомашно-чревния тракт за примес на кръв; единични и повтарящи се.

В зависимост от тежестта на загубата на кръв и дълбочината на патологичните промени в организма, стомашно-чревното кървене се разделя по тежест. Лек: броят на червените кръвни клетки е повече от 3,5-1012 / l, нивото на хемоглобина е по-високо от 100 g / l, хематокритът е по-висок от 30%, пулсовата честота е до 80 за 1 минута, систолното кръвно налягане е повече от 110 mm Hg. Чл. (14,7 kPa), дефицит на обем на кръвта (BCC) до 20%. Средна степен: брой на червените кръвни клетки - 2,5-3,5-1012 / l, ниво на хемоглобина - 80-100 g / l, хематокрит 25-30%, пулс 80-100 за 1 минута, систолно кръвно налягане 100-110 mm Hg. Чл. (13.3-14.7 kPa), дефицитът на bcc е от 20 до 30%. Тежка степен: броят на червените кръвни клетки е по-малък от 2,5-1012 / l, нивото на хемоглобина е под 80 g / l, хематокритът е под 25%, пулсовата честота е повече от 100 за 1 минута, систолното кръвно налягане е под 100 mmHg. Чл. (13,3 kPa), bcc дефицит от 30% или повече.

Силното кървене, придружено от масивна загуба на кръв, се нарича обилно.

Клиничната картина на стомашно-чревно кървене е разнообразна. При леко кървене може да се наблюдава само замаяност, слабост, лека бледност; с масивно кървене - колапс, рязко намаляване на сърдечната дейност и внезапна смърт. При стомашно и дуоденално кървене се наблюдава кърваво повръщане; Повръщането често прилича на кафе основа. Повръщането може да бъде единично и многократно. Мелена е характерна за кървене от горните черва, докато при кървене от долното дебело черво кръвта се смесва с изпражнения или дори под формата на капки в изпражненията. Пациентите са бледи, покрити със студена пот, развива се акроцианоза, цианоза на устните. Тежки зрителни, слухови и психични разстройства могат да възникнат в резултат на остра анемия. При събиране на анамнеза при 25% от пациентите беше възможно да се установи наличието на пептична язва, потвърдена радиологично или ендоскопски, при 40-50% от пациентите - киселини, характерни за пептична язва, периодични болки в епигастралната област, диспептични разстройства. При останалите пациенти оплакванията са неясни или изобщо липсват („тъпи“ или остри язви). Във връзка с кървенето болката изчезва или намалява (ако е била), телесната температура се повишава до 37,5-38 ° С. Поради препълване на червата с кръв при тези пациенти често се отбелязва метеоризъм, забавяне на изпражненията и газовете. В някои случаи, за да се изясни диагнозата, може да се направи рентгеново изследване, като се използва малко количество барий в легнало положение: в същото време това изследване ви позволява да установите източника на кървене, симптом на ниша, разширени вени на хранопровода и сърдечна секция на стомаха, хиатална херния и рак на стомаха. При голямо количество кръв в стомаха рентгеновото изследване може да бъде трудно.

Понастоящем езофагогастродуоденоскопията с помощта на влакнести ендоскопи се използва за диагностициране на стомашно-чревно кървене. Този метод позволява не само да се установи диагнозата и източника на кървене, но също така ви позволява да направите биопсия, ако подозирате злокачествено новообразувание или да проведете хемостатични мерки - прилагане на различни филми, включително биологично лепило, лифузол с тромбин, напояване на язва с тромбин, аминокапронова киселина и чипиране на вазоконстриктивна язва вещества (адреналин, месатон), последвани от диатермокоагулация на кръвоносен съд.

Необходимо е да се разграничат стомашно-чревните язвени кръвоизливи и кървене с ерозивен гастрит, синдром на Золингер-Елисън, хеморагичен гастрит, полипи на стомаха, рак на стомаха, със синдром на Малори-Вайс и болест на Ранду-Ослер, цироза на черния дроб, панкреатит, тумори на червата, неспецифична язва Болест на Крон, хемороиди, белодробни кръвоизливи, с кръвни заболявания (хеморагичен васкулит, левкемия, хемофилия, хемобилия, аневризма на аортата в стомаха). Хеморагичен гастрит и стомашна полипоза се отбелязват в 30-40% от случаите на стомашно кървене с не язва етиология. Диференциалната диагноза се основава на липсата на анамнеза за стомашна язва и обективни признаци на пептична язва. Кървенето с полипоза на стомаха и хеморагичен гастрит обикновено не е обилно и не е придружено от колапс, въпреки че са описани случаи на масивно кървене. Диференциалната диагноза на хеморагичен гастрит с "ням" и остри некротични язви на стомаха и дванадесетопръстника е изключително трудна. Диагнозата може да бъде поставена чрез рентген; при животозастрашаващо кървене е показана лапаротомия. Кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха според различни автори съставлява от 5 до 7%.

Порталната хипертония възниква, когато има нарушение на притока на кръв в порталната система. Има: 1) интрахепатална, 2) екстрахепатална и 3) смесени форми на портална хипертония.

Вътрехепаталните форми на портална хипертония се развиват като усложнение от портална цироза на черния дроб, болест на Боткин, малария, интрахепатална венозна тромбоза (синдром на Буд-Киари), чернодробни тумори и др.

Екстрахепаталните форми на портална хипертония възникват след възпалителни процеси на коремната кухина. Последните причиняват флебит или перифлебит на порталната вена и нейните клони с последваща тромбоза, рубцева стеноза. Извънхепаталната портална хипертония се причинява от вродена или придобита облитерация или рубцево стесняване на портала и по-рядко далачните вени, компресия v. портае, тумори, белези, възпалителни инфилтрати.

По-често се отбелязват интрахепатални форми.

Кървенето от разширените вени на хранопровода и стомаха с портална хипертония поради цироза заема второто място след гастродуоденално язвено кървене и представлява около 50% от не язвено кървене. Характерни признаци: тъмна венозна кръв при повръщане, типична картина на заболяването с дълга история, присъствие, уголемяване на черния дроб и далака, асцит, разширяване на вените на предната коремна стена и жълтеникавост на кожата.

С портална микронудулна цироза на черния дроб и липсата на симптоми на портална хипертония, разширените венозни възли на хранопровода и стомаха могат да бъдат открити с помощта на рентгеново изследване. В спленопортограмата с цироза на черния дроб слезката вена е рязко разширена, извита, видим е ретрограден контрастен ток към свитата и разширена лява стомашна вена, съдовият модел на черния дроб се изчерпва.

Кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха може да възникне с извънпеченочна блокада на главния ствол на порталната вена или нейните клони, често далак. Заболяването се характеризира със спленомегалия без увреждане на черния дроб („тромбофлебитен далак“), внезапно масивно кървене от стомаха и хранопровода, анемия, левкопения, тромбоцитопения, дължащо се на увеличаване на функцията на далака - хиперспленизъм.

Стомашно-чревното кървене може да възникне и при спленомегалична цироза (синоними: синдром на Банти, хепатолиенална фиброза, спленогенна анемия). При това заболяване промените се развиват предимно в далака, а след това и в черния дроб. Промените в далака, характерни за синдрома на Банти, се развиват с други заболявания, свързани с портална хипертония и дори с микронодуларна (портална) цироза. Следователно, от гледна точка на съвременната хепатология, терминът "синдром на Банти" може да се използва само в исторически аспект, въпреки че в някои съвременни учебници и монографии този синдром е цитиран като независима нозологична единица и се нарича дори болест на Банти.

Хемобилия - секрецията на кръв с жлъчката по интра- и екстрахепатален път - се наблюдава след увреждане на черния дроб. Причината за кървене, понякога обилна, може да бъде: аневризма на чернодробната артерия, разширени вени на порталната портална вена, неоплазми на черния дроб и жлъчните пътища, холангит, улцерозен холецистит. Появата на хемобилия се дължи на едновременното увреждане или ерозия на кръвоносния съд, интра- и екстрахепатален жлъчен канал.

Клиничната картина се състои от признаци на стомашно-чревно кървене и пристъпи на болка в десния хипохондриум, понякога се присъединяват жълтеница и холангит. Правилната диагноза преди операцията рядко се поставя. В редки случаи, ако е възможно, използвайте селективна артериография на целиакия (целиакография). История на чернодробно увреждане и заболявания на жлъчните пътища помага да се установи диагноза.

Хирургично лечение - холецистектомия или холедохотомия. Прогнозата често е неблагоприятна.

Усложненията на острия панкреатит са арозивно кървене, което може да се усили в резултат на патогенетичните механизми на развитието на остър панкреатит, при който се активира каликреин-кининовата система, пропускливостта на съдовата стена се активира и фибринолизата се активира поради освобождаването на панкреатични протеази в кръвта. Диференциалната диагноза може да бъде трудна поради наличието на болка в горната част на корема. Болката във височината на кървенето не изчезва, както при язвеното кървене. Хиперамилаземията често се наблюдава в урината и кръвта. В кръвта нивото на други панкреатични ензими-трипсин, химотрипсин, PRF също се повишава. Диагнозата на панкреатит се подпомага от ултрасонографско изследване на панкреаса (ехоскопия).

При възпалителни заболявания на тънките черва, придружени от диария, движенията на червата са яркочервени, независимо от височината на източника на кървене. При тумори на тънките черва е възможно кървене, проявяващо се по-често от меланом, може да се усети тумор. Наличието на симптоми на обща интоксикация на рак, асцит, полисерозит помага за установяване на диагноза, в по-късните етапи - рентгеново изследване на тънките черва, малабсорбция в тънките черва, обструкция, метастази.

Полипите на дебелото черво и туморите могат да бъдат придружени от чревно кървене: от горните отдели - изпражненията се смесват с скарлатина, от долните части на червата с хемороидално кървене - кръвта е алена, непроменена, не се смесва със изпражнения, под формата на капки и дори поток. Диференциалната диагноза на тумори на дебелото черво помага за палпиране на тумора, обструкция, интоксикация, рентген, сигмоидоскопия и колоноскопия. Оплакванията на пациента от парене, болки в ануса, утежняващи се след запек, грешки в диетата (пикантни, солени храни, алкохол), данни от сигмоидоскопия и др. Помагат за диагностициране на хемороиди.

При болест на Крон и улцерозен колит може да има и чревно кървене. Клинични признаци на улцерозен колит: болка по протежение на дебелото черво, слабост, висока температура, слуз в изпражненията, левкоцитоза, увеличение на СУЕ, анемия, наличие на имунологични промени, по-специално, в кръвта на повишен титър на антитела към антигените на дебелото черво и накрая, данни от иригоскопия. (симптоми на "дренажна тръба", "калдъръмена настилка"). Най-надеждният метод за изследване на улцерозен колит е колоноскопията и в по-малка степен сигмоидоскопията в зависимост от височината на язвите.

Кървенето при стомашен рак рядко е обилно, обикновено се появява при пациенти в късните стадии на заболяването, често след пробване на стомаха за изследване на стомашния сок. Диагнозата се поставя въз основа на характерните локални и общи симптоми на рак на стомаха (анемия, кахексия, треска, оток - анемични, фибрилни и анасархеални форми на рак според В. Н. Иванов), дисфагия със сърдечна локализация, пилорна стеноза с локализация на антропорен тумор и т. г.

Правилната диагноза се поставя чрез гастроскопия. При обилно кървене в началните етапи на злокачествения процес, които са изключително редки, правилната диагноза обикновено се поставя по време на операцията. Източници на кървене могат да бъдат доброкачествени тумори на хранопровода и стомаха, дивертикули, както и пептични язви на гастроентероанастомозата и пън на стомаха, с хернии на отвора на хранопровода на диафрагмата. Кървенето с полипи на стомаха е рядко и като правило не е тежко. Диференциалната диагноза се основава на рентгенови и ендоскопски данни.

Много рядко се прави разлика между улцеративно кървене и пробив на аневризма на аортата в хранопровода или стомаха. Кървенето от аортата се характеризира с рязко нарастваща анемия, има обилна природа и бързо води до смърт. Диагнозата се поставя въз основа на рентгенови и лабораторни данни. Диагнозата на кървене от гниещ рак на хранопровода не е трудна поради изразената клинична картина.

Често се налага диференциране на стомашно-чревно кървене и белодробна хемоптопа, обикновено наблюдавано при туберкулоза, абсцес, рак, белодробен инфаркт, бронхиектазии. Белодробните кръвоизливи се различават от язвеното изхвърляне на пениста кръв, придружено от кашлица, втрисане, цианоза, често наличието на анамнеза за белодробни заболявания. Преди кървене се наблюдават предшественици: болка и стягане, топлина в гърдите, солен вкус на храчки, кашлица. В някои случаи над мястото на лезията в ограничена зона се чуват крепитационни или малки мехурчета, които се свързват с изливане на кръв в алвеолите. Въпреки това, при силна кашлица и аспирация на храчки, малки и средни бълбукащи хрипове се чуват върху съседни части на същия бял дроб или дори над друг бял дроб. Белодробният кръвоизлив сравнително рядко е толкова изобилен, че загубата на кръв заплашва живота на пациента. В повечето случаи опасността е по-вероятно свързана с ателектаза, причинена от аспирация на кръв в бронхите, развитие на бронхопневмония, дисеминапия на туберкулозна инфекция.

За диференциалната диагноза на заболявания на бронхопулмоналното дърво се използва рентгеново изследване, включващо томография, селективна ангиография. Основният диагностичен метод обаче е бронхоскопията.

Болестта на Верлхоф или есенциалната тромбоцитопения също може да бъде придружена от стомашно-чревно кървене, но за разлика от язвеното кървене, тя се характеризира с наличието на хеморагични обриви по кожата, увеличен далак и типични промени в кръвта, намаляване на броя на тромбоцитите и промяна в продължителността на кървене на Дюк на 40-60 мин. По време на кървене броят на тромбоцитите може да спадне до 0. Тромбоцитите са с големи размери, типична форма и често базофилна протоплазма. Симптомите на турникет и щипка са изразени, когато болестта се повтори.

Хемофилията се характеризира с рязко забавяне на коагулацията на кръвта. Заболяването се наблюдава главно при мъжете, въпреки че има доказателства, че жените също могат да страдат от хемофилия. Най-често кървене от носа, от венците, поради поглъщане. кръвта може да е кърваво повръщане. Хемофилията се характеризира с кръвоизливи, хематоми, особено хемартроза. При изследването на кръвта също има промяна в времето на коагулация на кръвта до 2-3 часа, често до 1 ден (със скорост 30 минути според Фонони). Продължителността на кървенето, броят на тромбоцитите и протромбинът не се променят.

Алергичната пурпура на Schonlein-Genoch (хеморагична капилярна токсикоза) може да бъде придружена от повръщане с кръв и кървава диария. Заболяването се характеризира с остра болка в коремната кухина като чревни колики поради образуването на серозна хеморагична пурпура в чревната стена (пурпурни коремни кореми). Често има обриви по кожата, болка и повишена чувствителност в ставите поради периартикуларен оток; положителен симптом на турникет.

Синдром на Mallory-Weiss (фисура) - пукнатина, разкъсване на СО на сърдечната част на стомаха, придружена от стомашно-чревно кървене. Етиологията не е ясна. Предразполагащите моменти са гастрит, многократно повръщане, хипертония, повишено вътрегастрално налягане. Заболяването е придружено от многократно обилно кърваво повръщане, често колапс и други симптоми на остра анемия. Хирургично лечение.

Честа причина за обилно стомашно кървене е болестта на Randu-Osler - хеморагична ангиоматоза, характеризираща се с периодични кръвоизливи от множество телеангиектазии и ангиоми на кожата и СО. Заболяването е наследствено от семейството и се предава от доминиращ тип, понякога се среща спорадично. Основното заболяване е вродена слабост на капилярно-съдовата мрежа. По-често телеангиектазиите са разположени в устната кухина, на устните, езика, крилата на носа и ушните уши, под ноктите. По-рядко е засегнат СО на стомаха, червата, трахеята, бронхите, пикочния мехур, черния дроб. Заболяването се характеризира с чести кръвотечения от носа. Възможно е да има хипопластична анемия. Хеморагичният синдром отсъства. Време на кървене и отдръпване на кръвен съсирек c. нормалното. Симптомите на прищипване и турникет са отрицателни. С изолирана лезия на алиментарния канал е трудно да се постави диагноза. Кървенето може да бъде фатално. Лечението е консервативно.

Синдромът на Золингер-Елисън е комбинация от язва на горния храносмилателен апарат и тумор на панкреаса, който не произвежда инсулин, който отделя гастрин в големи количества, което причинява изразена хиперсекреция на париеталните клетки на стомаха. По този начин синдромът на Золингер-Елисън се характеризира с подчертано повишаване на киселинността на стомашното съдържание и постоянния рецидивиращ характер на пептична язва с болка и повтарящо се кървене, често се наблюдава перфорация, често се развива диария, въпреки многократните операции, включително резекция на стомаха; ако аденомът на панкреаса не бъде отстранен, се отбелязват рецидиви, язви и развитие на пептични язви на анастомозата, кървене и перфорация. При някои пациенти се развива мускулна слабост, нефропатия, пареза и чревна парализа поради гитсокалемия. При някои пациенти се открива полигландуларен синдром: хиперпаратиреоидизъм, надбъбречна дисфункция.

Диагнозата на синдрома на Золингер-Елисън е трудна и често е възможна само при аутопсия.

Основният вид лечение е гастректомия и отстраняване на тумори на панкреаса. Гастректомия се извършва при множество тумори, тъй като в субмукозния слой на дванадесетопръстника, стомаха, йеюнума и черния дроб може да има ектопични аденоми. Нелекуваните форми на синдрома на Золингер-Елисън водят до метастази и смърт на пациента.

По този начин клиничните прояви и симптоми на пептична язва са тясно свързани с локализацията на процеса, тежестта на хода, възрастта на пациентите и варират значително в зависимост от участието на съседни органи в патологичния процес и усложненията на заболяването.

Диференциални диагностични критерии за стомашна язва (JAB) и язва на дванадесетопръстника (дуоденална язва):

В стомаха пептичните язви са главно по по-малката кривина, в пилорната област, в дванадесетопръстника - в горната й хоризонтална част. Основният симптом на язва е болката, която има особен характер. Почти винаги е свързано с приема на храна, времето на поява на болка може да показва местоположението на язвата: колкото по-рано се появи болката, толкова по-близо е язвата до сърдечната част на стомаха. Късната болка показва парапилорна язва. Нощните "гладни" болки са характерни за дуоденални язви.

При язва на стомаха болката не е специфичен синдром и няма ясен ритъм, естеството на болката не се изразява (интензивността зависи от дълбочината на язвата).

При язва на дванадесетопръстника болката има по-интензивен локален характер: веднага след хранене болката може да се успокои и след 1,5 - 2 часа да се засили; с язва на стомаха, напротив: болката се появява веднага след хранене и се успокоява след 1-2 часа.

Локализацията на болката също може да даде представа за местоположението на язвата. Язва в областта на кардиалната част на стомаха причинява болка под кифоидния процес, с язви с по-малка кривина, болката е локализирана вляво от средната линия над пъпа, с язви на пилорната част на стомаха, дванадесетопръстника, болка се усеща вдясно от средната линия близо до пъпа.

Диспептичният синдром е на второ място след болка. Повръщането се появява най-често с язва, възниква в разгара на храносмилането, повръщането има кисела миризма, повръщането облекчава болката. По-често се срещат стомашни язви.

Сред другите оплаквания: с язва на стомаха - оригване с изяден въздух или храна, диария, загуба на апетит и тегло; с язва на дванадесетопръстника - киселини, оригване кисело, запек, апетитът не се променя или повишава.

Астеничният синдром е по-силно изразен с дуоденална язва. Киселообразуващата функция на стомаха се повишава с дуоденална язва и не се променя или намалява с язва на стомаха.

Крайното местоположение на язвата помага да се определи рентгеновото или ендоскопското изследване.

Холециститът, холелитиазата се характеризират с атаки на чернодробна колика, която се появява след поглъщане на мазни храни, с облъчване в дясната скапула. Стомашната секреция намалява, в жлъчката - левкоцити, солни кристали. На холецистограмата са камъни. Промени в жлъчния мехур с ултразвук.

Панкреатитът се характеризира с болки, които се появяват след консумация на мазни храни, локализирани в дясната, лявата хипохондрия, могат да имат зостер. Често придружени от втрисане, повишена температура, повръщане, което не носи облекчение, както и гадене, подуване на корема, диария. Характерен признак е болка при палпация в точките на Дешардинс, Хубергрит, Майо-Робсън. В кръвта - левкоцитоза, увеличение на ESR и амилаза, промени в панкреаса с ултразвук.

Гастралгичната форма на миокарден инфаркт може да има курс, подобен на пептична язва. В този случай, електрокардиографско изследване (с промяна в Т вълната и ST сегмента, QRS комплекс, характерен за инфаркт на миокарда), както и наличието на "ножичен симптом" в общия кръвен тест, повишаване нивото на фибриноген, ензими (Alt, ACT, CPK, LDH). Напротив, при пациенти с пептична язвена болест, определянето на симптоми на язва или „ниша“ и липсата на типични електрокардиографски промени са решаващи. |

Пептичната язва е хронично заболяване, с редуващи се периоди на обостряне и затишие, с участието на храносмилателната система, заедно със стомаха (при което се образуват язвени дефекти на лигавицата в периоди на обостряне).

Етиология, патогенеза. Пептичната язва се свързва с нарушение на нервните, а след това и хуморални механизми, които регулират секреторните, двигателните функции на стомаха и дванадесетопръстника, кръвообращението в тях, трофичните лигавици. Образуването на язви в стомаха или дванадесетопръстника е само следствие от нарушения на горните функции.

Отрицателните емоции, продължителното психическо пренапрежение, патологичните импулси от засегнатите вътрешни органи с хроничен апендицит, хроничен холецистит, жлъчнокаменна болест и др., Често са причина за развитието на пептична язва.

Сред хормоналните фактори са важни нарушенията на хипофизно-надбъбречната система и функцията на половите хормони, както и нарушение на производството на храносмилателни хормони (гастрин, секретин, ентерогастрон, холецистокинин - панкреозимин и др.), Нарушен метаболизъм на хистамин и серотонин, под въздействието на който активността на киселина пептичен фактор. Известна роля играят наследствени конституционни фактори (наследствена предразположеност се среща сред пациенти с пептична язва в 15-40% от случаите).

Директното образуване на язва възниква в резултат на физиологичен дисбаланс между „агресивни“ (протеолитично активен стомашен сок, рефлукс на жлъчката) и „защитни“ фактори (стомашна и дванадесетопръстна лигавица, регенерация на клетките, нормално състояние на локален кръвоток, защитен ефект на някои чревни хормони, например секретин, т.е. ентерогастрон, както и алкална реакция на слюнка и панкреатичен сок). При образуването на язви в стомаха най-важно е намаляване на устойчивостта на лигавицата, отслабване на нейната устойчивост към вредното въздействие на киселия стомашен сок. В механизма на развитие на язви в изходната част на стомаха и особено в дванадесетопръстника, напротив, решаващият фактор е увеличаването на агресивността на киселинно-пептичния фактор. Образуването на язви се предхожда от ултраструктурни промени и нарушения в тъканния метаболизъм на стомашната лигавица.

След като се е появила, язвата се превръща в патологичен фокус, подпомагайки развитието и задълбочаването на болестта като цяло и дистрофичните промени в лигавицата на гастродуоденалната зона, в частност, допринасят за хроничния ход на заболяването, като в патологичния процес участват други органи и системи на организма. Предразполагащи фактори са хранителните разстройства, злоупотребата с пикантни, груби, дразнещи храни, постоянно бързо, прибързана храна, пиене на силни напитки и техните сурогати, тютюнопушене.

Клинична картина

Пред-язвен период

При повечето пациенти развитието на типична клинична картина на заболяване с образувана язва на стомаха или дванадесетопръстника се предхожда от предязвен период (V. M. Uspensky, 1982). Язвеният период се характеризира с появата на язвени симптоми, но по време на ендоскопското изследване не е възможно да се определи основният патоморфологичен субстрат на заболяването - язва. Пациентите в предязъчния период се оплакват от болка в епигастралната област на празен стомах ("гладни" болки), през нощта ("нощни" болки), 1,5-2 часа след хранене, киселини, оригване кисело.

При палпация на корема се отбелязва локална болка в епигастриума, главно вдясно. Определят се висока секреторна активност на стомаха (хиперацидитас), повишен пепсин в стомашния сок на празен стомах и между храненията, значително понижение на интраодоналното рН, ускорена евакуация на стомашното съдържание в дванадесетопръстника (според FEGDS и стомашна флуороскопия).

По правило такива пациенти имат хроничен хеликобактер пилорен гастрит или гастродуоденит.

Не всички изследователи са съгласни с разпределението на периода (явление) преди язва. А. С. Логинов (1985) предлага да се посочат пациентите с горния симптомен комплекс като група с повишен риск за пептична язва.

Субективни прояви

Клиничната картина на пептична язва има свои собствени характеристики, свързани с локализацията на язвата, възрастта на пациента, наличието на съпътстващи заболявания и усложнения. Въпреки това, във всяка ситуация, водещите субективни прояви на заболяването са болка и диспептични синдроми.

Синдром на болката

Болката е основният симптом на пептичната язва и се характеризира със следните характеристики.

Локализация на болката. По правило болката е локализирана в епигастралния участък и при язва на стомаха - главно в центъра на епигастриума или вляво от средната линия, с язва на дванадесетопръстника 12 и препилорична зона - в епигастриума вдясно от средната линия.

При язви на сърдечния отдел на стомаха често се наблюдава атипична локализация на болката зад гръдната кост или вляво от нея (в предкардиалната област или областта на върха на сърцето). В този случай трябва да се извърши задълбочена диференциална диагноза с ангина пекторис и миокарден инфаркт със задължителното извършване на електрокардиографско изследване. С локализирането на язвата в постбулбарната област се усеща болка в задната или дясната яма на стомаха.

Времето за поява на болка. Във връзка с времето на хранене болките се разграничават между ранни, късни, нощни и "гладни" болки. Болките, които се появяват 0,5-1 часа след хранене, се наричат \u200b\u200bрано, интензивността им постепенно се увеличава; болките смущават пациента за 1,5-2 часа и след това постепенно изчезват, тъй като стомашното съдържание се евакуира.

Ранната болка е характерна за язви, локализирани в горната част на стомаха. Късните болки се появяват 1,5-2 часа след хранене, нощните болки през нощта, гладните 6-7 часа след хранене и спират, след като пациентът отново яде, пие мляко.

Късните, нощни, гладни болки са най-характерни за локализирането на язви в антрума и дванадесетопръстника. Гладната болка не се наблюдава при никое друго заболяване.

Трябва да се помни, че късните болки могат да бъдат и с хроничен панкреатит, хроничен ентерит и нощни болки с рак на панкреаса.

Естеството на болката. При половината от болките болките са с ниска интензивност, тъпи, в около 30% от случаите интензивни. Болката може да бъде болка, скучно, рязане, спазми. Изразената интензивност на синдрома на болката по време на обостряне на пептична язва изисква диференциална диагноза с остър корем.

Честота на болката. Пептичната язва се характеризира с честотата на болката. Обострянето на пептичната язва продължава от няколко дни до 6-8 седмици, след това започва фазата на ремисия, по време на която пациентите се чувстват добре, болките им не ги притесняват.

Облекчаване на болката. Характерно намаляване на болката след прием на антиациди, мляко, след ядене ("гладна" болка), често след повръщане.

Сезонност на болката. Обострянето на пептичната язва се наблюдава по-често през пролетта и през есента. Тази "сезонност" на болката е особено характерна за дуоденална язва.

Появата на болка с пептична язва се дължи на:

· Дразнене със солна киселина на симпатиковите нервни окончания в областта на дъното на язвата;

· Двигателни нарушения на стомаха и дванадесетопръстника (пилороспазъм и дуоденоспазъм са придружени от повишаване на налягането в стомаха и увеличаване на намаляването на мускулите му);

Вазоспазъм около язвата и развитие на исхемия на лигавицата;

· Понижаване на прага на чувствителност към болка при възпаление на лигавицата.

Диспептичен синдром

Киселини в стомаха са един от най-честите и характерни симптоми на пептична язва. Причинява се от гастроезофагеален рефлукс и дразнене на лигавицата на хранопровода със стомашно съдържание, богато на солна киселина и пепсин. Стомаха може да се появи едновременно след хранене като болка. Но при много пациенти не е възможно да се отбележи връзката на киселините с приема на храна. Понякога киселините могат да бъдат единствената субективна проява на пептична язва. Затова при упорита киселини е препоръчително да се правят FEGDS, за да се изключи пептична язва. Трябва обаче да се помни, че киселини могат да бъдат не само с пептична язва, но и с калкулозен холецистит, хроничен панкреатит, гастродуоденит, изолирана сърдечна недостатъчност на сфинктера, диафрагмална херния. Устойчивата киселини може да се появи и при пилорна стеноза поради повишено вътрегастрално налягане и проявление на гастроезофагеален рефлукс.

Обелването е доста често срещан симптом на пептична язва. Най-характерната еруктация е кисела, по-често се проявява с медиастрикул, отколкото с язва на дванадесетопръстника.

Появата на ориг се дължи едновременно на сърдечна недостатъчност и антиперисталтични контракции на стомаха. Трябва да се помни, че оригването е изключително характерно и за диафрагмална херния.

Повръщане и гадене. По правило тези симптоми се появяват по време на обостряне на пептична язва. Повръщането е свързано с повишен тонус на вагусния нерв, повишена стомашна подвижност и стомашна хиперсекреция. Повръщането се появява на "височината" на болката (по време на период на максимална болка), повръщането съдържа киселинно стомашно съдържание. След повръщане пациентът се чувства по-добре, болката значително се влошава или дори изчезва. Повтарящото се повръщане е характерно за пилорна стеноза или тежък пилороспазъм. Често пациентите предизвикват повръщане, за да облекчат състоянието си.

Гаденето е характерно за медиогастрални язви (но обикновено се свързва със съпътстващ гастрит), а също така често се наблюдава и при постбуларни язви. В същото време гаденето, както посочват Е. С. Райс и Ю. I. Фишсон-Рис (1995), е напълно „нехарактерно за язва на дванадесетопръстника и най-вероятно дори противоречи на тази възможност“.

Апетитът за пептична язва обикновено е добър и дори може да се увеличи. При силна болка пациентите рядко се опитват да ядат и дори отказват да ядат поради страх от болка след хранене („ситофобия“). Значително по-малко изразено намаляване на апетита.

Нарушена двигателна функция на дебелото черво

Половината от пациентите с пептична язвена болест имат запек, особено в периода на обостряне на заболяването. Запекът се причинява от следните причини:

Спастични контракции на дебелото черво;

· Диета, лоши фибри и липса на чревна стимулация;

· Намалена физическа активност;

· Прием на антиациди: калциев карбонат, алуминиев хидроксид.

Обективни данни от клинични изпитвания

При преглед се забелязва астеничен (по-често) или нормостеничен тип физика. Хиперстеничният тип и наднорменото тегло не са характерни за пациенти с пептична язва.

Изключително характерни признаци на автономна дисфункция с ясно превес на тонуса на вагусния нерв:

· Студени, влажни длани, мрамориране на кожата, отдалечени крайници;

· Склонност към брадикардия;

· Склонност към артериална хипотония.

Езикът при пациенти с пептична язва обикновено е чист. При съпътстващ гастрит и тежък запек може да се наложи езикът.

При палпация и перкусия на корема с неусложнена пептична язва се откриват следните симптоми:

· Умерена и в период на обостряне, изразена болка в епигастриума, обикновено локализирана. При язва на стомаха болката се локализира в епигастриума по средната линия или вляво, с язва на дванадесетопръстника - повече вдясно;

Перкусионната нежност е симптом на Мендел. Този симптом се открива чрез рязка перкусия със сгънат пръст под прав ъгъл в симетрични участъци на епигастралната област. Съответно локализацията на язвата с такава перкусия изглежда локална, ограничена болезненост. Понякога болезнеността е по-силно изразена при вдъхновението. Симптомът на Мендел обикновено показва, че язвата не се ограничава до лигавицата, а се локализира в стената на стомаха или дванадесетопръстника с развитието на перипроцес;

· Локално защитно напрежение на предната коремна стена, по-характерно за язва на дванадесетопръстника 12 по време на обостряне на заболяването. Произходът на този симптом се обяснява с дразнене на висцералния перитонеум, който според механизма на висцеромоторния рефлекс се предава в коремната стена. Тъй като обострянето спира, защитното напрежение на коремната стена прогресивно намалява.

Функции в зависимост от локализацията.

Язва на сърдечния и субкардиалния стомах

Тези язви са локализирани директно в хранопровода - стомашен възел или дистално от него, но не повече от 5-6 см. Следните особености са характерни за сърдечни и субкардиални язви:

· По-често мъжете над 45-годишна възраст се разболяват;

· Болките се появяват рано, 15-20 минути след хранене и се локализират високо в епигастриума близо до процеса на кифоида;

· Болката често се излъчва към областта на сърцето и може погрешно да се счита за ангина пекторис. При диференциална диагноза трябва да се има предвид, че болката при коронарна болест на сърцето се появява при ходене, в разгара на физическата активност и изчезва в покой. Болката със сърдечна и субкардиална язва е ясно свързана с приема на храна и не зависи от физическата активност, ходенето, успокоява се не след приемане на нитроглицерин под езика, както при стенокардия, а след прием на антиациди, мляко;

· Характеризира се със слаба тежест на болката;

· Болката често е придружена от киселини, оригване, повръщане поради недостатъчност на сърдечния сфинктер и развитието на гастроезофагеален рефлукс;

· Често язвите на сърдечния и субкардиалния стомах се комбинират с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, рефлуксен езофагит;

· Най-характерното усложнение е кървенето, перфорацията на язвата е много рядка.

Язви с по-малка кривина на стомаха

По-малката кривина е най-честата локализация на стомашни язви. Характерните характеристики са както следва:

· Възрастта на пациентите обикновено надвишава 40 години, често тези язви се появяват при възрастни хора и в напреднала възраст;

· Болките са локализирани в епигастралната област (донякъде вляво от средната линия), възникват 1-1,5 часа след хранене и спират, след като храната се евакуира от стомаха; понякога има късни, "нощни" и "гладни" болки;

· Болка обикновено болка в природата, интензитетът им е умерен; обаче в острата фаза появата на много интензивна болка;

· Киселини, гадене, по-рядко повръщане;

· Стомашната секреция най-често е нормална, но в някои случаи е възможно и повишаване или намаляване на киселинността на стомашния сок;

· В 14% от случаите, усложнени от кървене, рядко с перфорация;

· В 8-10% от случаите е възможно язвено злокачествено заболяване и обикновено се смята, че злокачественото заболяване е най-характерно за язви, разположени на завой на по-малка кривина. Язвите, разположени в горната част на по-малката кривина, са предимно доброкачествени.

Язви на голяма кривина на стомаха

Язвите на голяма кривина на стомаха имат следните клинични характеристики:

· Са редки;

· Възрастните мъже преобладават сред пациентите;

· Симптомите се различават малко от типичната клинична картина на стомашни язви;

· В 50% от случаите язвите с голяма кривина на стомаха са злокачествени, следователно лекарят винаги трябва да счита язва от такова място като потенциално злокачествена и да прави многократни множество биопсии от ръбовете и дъното на язвата.

Язви на антрума

· Язвите на антрума („препилорични“) представляват 10-16% от всички случаи на пептична язва и имат следните клинични характеристики:

· Възникват главно при млади хора;

· Симптомите са подобни на симптомите на дуоденална язва, характерни са късни, "нощни", "гладни" болки в епигастриума; киселини в стомаха; повръщане на киселинно съдържание; висока киселинност на стомашния сок; Положителният симптом на Мендел вдясно в епигастриума;

· Винаги е необходимо да се провежда диференциална диагностика с първичен язвен рак, особено при възрастни хора, тъй като антрумът е любима локализация на рака на стомаха;

· В 15-20% от случаите са усложнени от стомашно кървене.

Язви на пилорния канал

Язвите на пилорния канал представляват около 3-8% от всички гастродуоденални язви и се характеризират със следните характеристики:

· Устойчив ход на заболяването;

· Синдромът на силна болка е характерен, болките са пароксизмални, траят около 30-40 минути, 1/3 от пациентите имат късни, нощни, "гладни" болки, но при много пациенти те не са свързани с хранене;

· Болката често е придружена от повръщане на киселинно съдържание;

· Устойчиви киселини, пароксизмално прекомерно отделяне на слюнка, усещане за пълнота и пълнота в епигастриума след хранене;

· При много години рецидиви язвите на пилоричния канал се усложняват от пилорна стеноза; други чести усложнения са кървене (пилорният канал е обилно васкуларизиран), перфорация, проникване в панкреаса; 3-8% имат злокачествено заболяване.

Язва на дванадесетопръстника

Язвите на лука на дванадесетопръстника по-често се локализират на предната стена. Клиничната картина на заболяването има следните характеристики:

· Възрастта на пациентите обикновено е по-млада от 40 години;

· Мъжете боледуват по-често;

· Епигастрална болка (повече вдясно) се появява 1,5-2 часа след хранене, често има нощ, рано сутрин, както и "гладни" болки;

Повръщането е рядко;

· Сезонността на обострянията е характерна (главно през пролетта и есента);

· Определя се положителен симптом на Мендел в епигастриума отдясно;

· Най-честото усложнение е перфорацията на язва.

Когато язвата е разположена на задната стена на дванадесетопръстната крушка, следните прояви са най-характерни в клиничната картина:

· Основната симптоматика е подобна на горните симптоми, характерни за локализирането на язва на предната стена на дванадесетопръстната крушка;

· Често има спазъм на сфинктера на Оди, дискинезия на жлъчния мехур от хипотоничен тип (усещане за тежест и тъпа болка в десния хипохондриум с радиация към десния субкапуларен регион);

· Заболяването често се усложнява от проникването на язвата в панкреаса и хепато-дуоденалния лигамент, развитието на реактивен панкреатит.

Дуоденални язви, за разлика от стомашните язви, не се злокачестват.

Екстрамурални (постбуларни) язви

Извън луковичните (постбулбарни) язви са язви, разположени отдалечено от луковицата на дванадесетопръстника 12. Те съставляват 5-7% от всички гастродуоденални язви (V. X. Vasilenko, 1987) и имат характерни особености:

· Най-често при мъже на възраст 40-60 години, заболяването започва 5-10 години по-късно в сравнение с язва на дванадесетопръстника;

· Във фазата на обостряне е много характерна интензивната болка в горния десен квадрант на корема, излъчваща се в дясната субкапуларна област и гърба. Често болките имат пароксизмален характер и могат да приличат на атака на уролитиаза или жлъчнокаменна болест;

· Болките се появяват 3-4 часа след хранене, а яденето, по-специално мляко, спира синдрома на болката не веднага, а след 15-20 минути;

· Заболяването често се усложнява от чревно кървене, развитие на перивисцерит, перигастрит, проникване и стеноза на дванадесетопръстника;

Перфорацията на язва, за разлика от локализацията на предната стена на дуоденалната крушка, се наблюдава много по-рядко;

· При някои пациенти е възможно развитието на механична (субхепатална) жълтеница, което се дължи на компресия на общия жлъчен канал чрез възпалителен периулцерен инфилтрат или съединителна тъкан.

Комбинирани и множество гастродуоденални язви

Комбинираните язви се откриват при 5-10% от пациентите с пептична язвена болест. В този случай първоначално се развива язва на дванадесетопръстника, а след няколко години - язва на стомаха. Хипотетичният механизъм за тази последователност на развитие на язва е следният.

С язва на дванадесетопръстника се развиват подуване на лигавицата, спазъм на червата и често цикатрициална стеноза на началната част на дванадесетопръстника. Всичко това усложнява евакуацията на стомашното съдържание, има разтягане на антрума (антрален застой), което стимулира свръхпроизводството на гастрин и съответно предизвиква стомашна хиперсекреция. В резултат на това се създават предпоставки за развитието на вторична стомашна язва, която често се локализира в областта на ъгъла на стомаха. Развитието на язва първоначално в стомаха, а след това в дванадесетопръстника е изключително рядко и се счита за изключение. Възможно е и едновременното им развитие.

Комбинираната гастродуоденална язва има следните характерни клинични характеристики:

· Добавянето на стомашна язва рядко влошава хода на заболяването;

· Епигастралните болки стават интензивни, заедно с късни, нощни, "гладни" болки, появяват се ранни болки (възникват скоро след хранене);

· Областта на локализация на болката в епигастриума става по-честа;

След хранене се появява болезнено усещане за пълнота на стомаха (дори след изяждане на малко количество храна), силна киселини, често повръщане;

· При изследване на секреторната функция на стомаха се наблюдава изразена хиперсекреция, докато производството на солна киселина може да стане още по-високо в сравнение със стойностите, които са били налични при изолирана язва на дванадесетопръстника;

· Развитие на усложнения като рубцелна стеноза на пилора, пилороспазъм, стомашно-чревно кървене, перфорация на язва (обикновено дванадесетопръстника) е характерно;

· В 30-40% от случаите добавянето на стомашна язва към язва на дванадесетопръстника не променя значително клиничната картина на заболяването и стомашна язва може да бъде открита само с гастроскопия.

Множество язви се наричат \u200b\u200b2 или повече язви, които едновременно се локализират в стомаха или дванадесетопръстника. За множество язви са характерни следните характеристики:

Склонност към бавно образуване на белези, чести рецидиви, развитие на усложнения;

· При някои пациенти клиничният курс може да не се различава от протичането на единична язва на стомаха или дванадесетопръстника.

Гигантски язви на стомаха и дванадесетопръстника

Според Е. С. Рис и Ю. I. Фишсон-Рис (1995) язви с диаметър над 2 см се наричат \u200b\u200bгигантски А. А. Логинов (1992) се отнася до гигантски язви с диаметър повече от 3 см. Гигантските язви се характеризират със следното Удобства:

· Разположени са главно върху по-малката кривина на стомаха, по-рядко в субкардиалната област, по-голямата кривина и много рядко в дванадесетопръстника;

Болките са значително изразени, честотата им изчезва, те могат да станат почти постоянни, което изисква диференциална диагноза със стомашен рак; в редки случаи синдромът на болката може да бъде лек;

· Характерно бързо изчерпване на началото;

· Много често се развиват усложнения - масивно стомашно кървене, проникване в панкреаса, по-рядко - язва перфорация;

· Необходима е задълбочена диференциална диагноза на гигантска язва с първична язвена форма на рак на стомаха; възможно злокачествено заболяване на гигантски язви на стомаха.

Дълги лечебни язви

Според А. С. Логинов (1984), В. М. Майоров (1989), язви, които не лекуват в продължение на 2 месеца, се наричат \u200b\u200bнелечими. Основните причини за рязкото удължаване на времето на заздравяване на язва са:

· Наследствена тежест;

· Възраст над 50 години;

· Непушачи;

· Злоупотреба с алкохол;

Наличието на изразен гастродуоденит;

Cicatricial деформация на стомаха и дванадесетопръстника;

· Устойчивост на инфекция с Helicobacter pylori.

За дълги незарастващи язви е характерна заличената симптоматика; по време на терапията тежестта на болката намалява. Въпреки това, доста често такива язви се усложняват от перивисцерит, проникване и тогава болката става упорита, постоянна, монотонна. Може да се отбележи прогресивно намаляване на телесното тегло на пациента. Тези обстоятелства диктуват необходимостта от задълбочена диференциална диагноза на дългосрочна нелечима язва с първична язвена форма на стомашен рак.

Усложнения: кървене, перфорация и проникване на язви, перивисцерит, рубцева язва пилорна стеноза, язвена злокачествена болест.

Най-честото усложнение, което се среща при 15-20% от пациентите, е кървенето. Клинично се проявява чрез повръщане на съдържание, наподобяващо кафена основа и (или) черни кафяви изпражнения (мелена). Появата в повръщането на примес от непроменена кръв може да показва масивен характер на кървенето или ниска секреция на солна киселина. Понякога кървенето първоначално може да се прояви като общи симптоми на стомашно-чревно кървене - слабост, замаяност, спад на кръвното налягане, бледност на кожата и др., Докато преките й признаци, като мелена, се появяват едва след няколко часа.

Перфорация на язва се наблюдава при 5-15% от пациентите, по-често при мъжете, като се появява при някои пациенти като първи симптом на заболяването. Предразполагащи фактори могат да бъдат физическо пренапрежение, прием на алкохол, преяждане. Признак за перфорация на язва е остра ("кама") болка в епигастралната област, често придружена от развитието на колапс, повръщане. Внезапността и интензивността на болката не се изразяват до такава степен при никоя друга болест. Мускулите на предната коремна стена са рязко напрегнати („дъска с форма на корем“), изразена болка при палпация, симптоми на дразнене на перитонеума (симптом на Шеткин-Блюмберг) и изчезване на чернодробната тъпота. В резултат (понякога след кратък период на въображаемо подобрение) се развива картина на дифузен перитонит.

Проникване - проникване на язва извън стените на стомаха или дванадесетопръстника в околните органи (панкреас, малък салмент, черния дроб и жлъчните пътища и др.). Проявява се като загуба на предишната периодичност на болката, която става постоянна, се излъчва към една или друга област (например към лумбалната част при проникване на язва в панкреаса). Телесната температура се повишава до субфебрилни числа, отбелязват се левкоцитоза, повишаване на СУЕ.

Пилоричната стеноза се развива в резултат на белези на язви, разположени в пилорния канал или в началната част на дванадесетопръстника, както и при пациенти, които са претърпели операция за зашиване на перфорирана язва от тази област. Пациентите се оплакват от дискомфорт в епигастралния регион, оригване с миризма на сероводород, повръщане (понякога храна, приета предишния ден). При преглед се установява „пясъчен шум“, видима конвулсивна перисталтика. Прогресирането на процеса води до изтощение на пациентите, тежки нарушения на водно-електролитния баланс.

Злокачественото заболяване, което е характерно за стомашни язви, може да бъде придружено от промяна в симптомите, например загубата на периодичност и сезонност на обострянията и връзката на болката с приема на храна, загуба на апетит, повишено изтощение и поява на анемия.

Пептичната язва трябва да се диференцира от язви на дванадесетопръстника и стомаха, чиято патогенеза се причинява от специфични етиологични фактори (в частност, НСПВС) или фонови заболявания.

Симптоматичните гастродуоденални язви (особено лекарствените) в повечето случаи преминават в остра форма, проявяваща се чрез кървене в стомашно-чревния тракт или перфорация на язви. Течението им е придружено от нетипични клинични прояви (например липсата на периодичност и сезонност, изтрита картина на обостряне).

Гастродуоденални язви, които се появяват със синдром на Золингер-Елисън, са много по-тежки от обикновената пептична язвена болест, обостряща се от множествена локализация (понякога язви се появяват дори в тънките черва), постоянен разстроен стомах. При такива пациенти се наблюдава значително повишаване на нивото на секреция на стомашна киселина (особено характерно за базалните състояния), нивото на гастрин в кръвния серум се увеличава (три или дори четири пъти по-високо от нормалното). За диагностицирането на синдрома на Золингер-Елисън се използват специални и провокативни тестове (които включват глюкагон, секретин и др.), Ултразвук на панкреаса.

Гастродуоденални язви при пациенти със заболяване като хиперпаратиреоидизъм се различават от обикновената пептична язвена болест (с изключение на тежко протичане, редовни рецидиви, склонност към перфорация и кървене) с изразени признаци на повишена паращитовидна функция (болка в костите, мускулна слабост, полиурия , жажда). Окончателната диагноза може да бъде поставена само след определяне на признаците на увреждане на бъбреците, изучаване на нивото на фосфор и калций в кръвния серум, симптоми на хипертиреоидна остеодистрофия и неврологични нарушения.

Ако в стомаха се открият улцеративни израстъци, процедура като диференциална диагноза на язви   между злокачествено заболяване на язва, доброкачествени язви и първичната язвена форма на стомашен рак. Ракът се подпомага от големите размери на язвени лезии (особено при млади пациенти), наличието на хистаминоустойчива ахлорхидрия и увеличаване на СУЕ и разположението на язви върху по-голямата кривина на стомаха.

С ендоскопски и рентгенологичен анализ в случаите на откриване на злокачествени стомашни язви, лигавична инфилтрация около язвения дефект, неправилна форма на растежа на язвата, нейната грудка и неравна и неравна, скованост на стомашната стена при локализация на язви.

Важна роля при оценката на естеството на улцерозните лезии на стомашната стена, както и състоянието на регионалните лимфни възли, се играе от процедура като ендоскопска ултрасонография. Точна диагноза на вида на язвения растеж се поставя само след пълен хистологичен анализ на биопсия на язва. Като се има предвид вероятността от фалшиво отрицателни резултати, биопсията трябва да се повтори до окончателното заздравяване на язвата, като по време на всеки анализ се вземат поне три до четири тъканни проби.

Класическата картина на пептичната язва в по-голямата си част не представлява значителни диференциално диагностични трудности, но в някои случаи е необходимо цялостно клинично и лабораторно изследване.

Както посочват В. Х. Василенко и Ю. В. Василиев, В. Г. Смагин и др., Б. А. Ледошчук, дори в най-квалифицираните медицински институции, броят на недиагностицираните случаи на стомашна язва е 15-20%, а дванадесетопръстника - 25-40%.

Според Л. Молнар, с язва на стомаха и дванадесетопръстника, 13,0 + 4,5% от диагнозите са били погрешни.

Както посочват М. М. Салман и И. В. Лукашева, от 100 пациенти с пептична язва на възраст 14-19 години, само 32 са били насочени за лечение в болница с правилната диагноза; близки цифри (30%) са дадени от J. N. Netahata.

Според Н. В. Елщайн с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника както излишната, така и неадекватната диагностика са почти идентични. Основната причина за грешки, смята авторът, е преоценката на данните от рентгеновото изследване с подценяване на естеството на оплакванията и недостатъчното използване на ендоскопия.

Според Централния изследователски институт по гастроентерология, погрешна диагноза при разпознаване е установена при 22,2% от пациентите.

Angelesen et al. предложи модел за диагностика на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника.

Освен това семиологичните данни са адаптирани към съвременните възможности на техническата мисъл. Номенклатурата е унифицирана и етапите (анатомично-клинични) на гастродуоденални заболявания са разделени.

В клиниката е необходимо да се разграничи пептичната язва от жлъчнокаменна болест и хроничен холецистит. Клиничният ход на пептичната язва може да наподобява холецистит или холелитиаза, понякога пароксизмалните болки са локализирани в десния хипохондриум. В полза на пептичната язва обаче свидетелстват сезонността на обострянето на болката, добрата поносимост на продуктите, обикновено причиняващи болка при заболяване на жлъчния мехур, данни за флуороскопия, рентгенография, ендоскопия.

За диференциална диагноза са важни резултатите от изследване на секреторната функция: често увеличаване на пептичната язва и намаляване в по-голямата си част при хронични заболявания на жлъчните пътища.

С лезии на жлъчните пътища се определя болка в жлъчния мехур, усеща се увеличен и болезнен черен дроб, има характерни области на хиперестезия на кожата и възпалителни елементи в жлъчката, уробилинурия, билирубинемия, отбелязват се съответните резултати от холецистография, характерна е зависимостта на болката от приема на определени продукти.

Подробните клинични, лабораторни, радиологични и инструментални изследвания изискват вторични промени в жлъчните пътища и черния дроб, съпътстваща пептична язва или комбинация от тези заболявания.

Диференциалната диагноза на пептична язва и хроничен холецистит може да бъде обобщена, както следва:

Пептична язва		холецистит
Болка с умерена интензивност. Облъчване на болка нагоре, в гърба, в областта на сърцето (язва на стомаха). Късни, гладни, нощни болки, независими от качеството на храната (язва на дванадесетопръстника) и повече или по-малко свързани с качеството на храната (язва на стомаха). С болка пациентът се опитва да притисне коремната стена и да остане неподвижен. Преобладаващо сезонен характер на болката. Повръщането носи облекчение. Предимно повишена секреторна функция на стомаха, постоянен тип хиперсекреция, преобладаване на рефлексната фаза на секреция над неврохимичната, парадоксална секреция. Възпалителни промени в жлъчката с дуоденално звучене, ако жлъчните пътища вторично участват в патологичния процес. Преки и косвени рентгенологични и ендоскопски признаци на пептична язва.		Болка, различна по сила и продължителност, често от 1 до 4 часа, по време на интензивна атака на жлъчните колики. Облъчването на болката е предимно отдясно, нагоре под десния лопатка, в дясното рамо. Болките, свързани с качеството на храната (пикантна, консервирана храна, мазнини, яйчни жълтъци, хранителни вещества, които стимулират двигателната функция на жлъчния мехур) не отшумяват с алкали и нямат ритъм, характерен за цикъла на киселините. С болка пациентите са неспокойни, активно търсят удобна позиция. Болката често е пароксизмална или постоянна, често придружена от треска, левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво и увеличаване на СУЕ. Често дискомфортът, при обостряне на повръщането, не носи облекчение. Треска, левкоцитоза; болка при палпация в характера на хипохондриума, особено при перкусия на височина на вдъхновение над жлъчния мехур. Предимно намалена секреторна функция на стомаха до персистираща ахилия (в началния период на холецистит, понякога временно увеличение). Възпалителни елементи в жлъчката с дуоденално звучене. Функционални промени в дванадесетопръстника, установени чрез рентгеново изследване. Резултатите от холецистографските изследвания (наличието на камъни в жлъчния мехур, дискинезия, перихолецистит).

   Пептичната язва може да се появи под прикритието на хроничен гастрит, със секреторна недостатъчност или със запазена секреция. В първия случай пациентът има диспептични симптоми, усещане за тежест в епигастралната област, гадене, киселини, повтаряне, понякога повръщане, лека болка, която се появява малко след хранене.

Въпреки това, в полза на пептичната язва свидетелстват сезонността на обострянията, липсата на резултати от лечение на гастрит, данни от рентгенови и ендоскопски изследвания и фракционни изследвания на стомашната секреция.

С диференцирането на пептична язва и гастрит с повишена секреторна функция на стомаха, пилородуоденит, особено с болковата форма, трябва да се вземе предвид клиничното представяне на двете заболявания: болка, промени в секреторната функция на стомаха и др. Необходимо е радиологично или ендоскопско потвърждение на язвата. Според И. Т. Абасов при 33 от 80 пациенти с хроничен дуоденит болестта протича със симптомите на пептична язва.

Понякога възникват трудности при диференциация с така наречената функционална диспепсия. Болката с функционална диспепсия е по-малко интензивна, отколкото с пептична язва, но също толкова трайна; жените страдат по-често, възрастта е главно до 40 години. Ремисиите са краткотрайни, практически няма връзка между болката и максималното производство на киселина, яденето почти не облекчава болката, но алкалите могат да облекчат болката. Повръщането е сравнително често. Антиязровата диета не носи облекчение. По-ефективно е използването на успокоителни, успокоителни. Важно е диференциално диагностичната роля на рентгенографията и ендоскопията.

Леките атаки на остър панкреатит могат да симулират пептична язва; това важи още повече за обострянията на хроничния панкреатит, при които има периодичност, болката често се засилва след хранене и серумната амилаза може да е нормална. Панкреатитът има следните симптоми: болки в гърба, повишено съдържание на серумна амилаза, облекчаване на болката в изправено положение и при наклоняване напред, липса на облекчение при приемане на антиациди, загуба на тегло, резултати при палпация и др .; повръщането не носи облекчение. История на алкохолизъм, стеаторея и съпътстващ диабет играят роля.

Г. Л. Левин във връзка с гореизложеното посочва ролята на „терапевтичния тест“ - „използването за диагностични цели на класическото стриктно и задълбочено анти-язвено лечение“.

Трябва да се има предвид, че „диагнозата пептична язва може да бъде сбъркана с болест на апендикса, илеоцекалния отдел на червата. В тези случаи често възниква спазъм на пилорния рефлекс, който причинява болка в епигастралната област, наподобяваща болка при пептична язвена болест. Хронично възпаление при зоната на апендикса може да допринесе за пилородуоденит. "

Грешна диагноза на пептична язва се поставя при наличие на херния на бялата линия, хиатална херния, която може да съществува едновременно с пептична язва и рефлекторно да я поддържа.