Дифтерия, это острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой, которая выделяется из организма со слизью, находящаяся в зеве и в носу ребенка. Это опасное и тяжелое заболевание, которое может закончиться гибелью заболевшего. На сегодняшний день распространенность болезни не большая, потому что существует от дифтерии АКДС и АДС, где буква Д означает дифтерия.

До конца искоренить данную болезнь не получилось, так как некоторые мамы и папы намеренно отказываются от этих прививок, и их дети находятся в группе риска и выступают в роли распространителей дифтерийной палочки.

Шанс заразиться есть и у привитого ребенка, но болезнь будет протекать более легко, и до серьезной интоксикации дело не дойдет. Источником болезни является больной или ребенок, который переносит на себе бактерии, он остается заразным в периоде всего заболевания при яркой клинике и после ее исчезновения.

Большую опасность несут больные с формами не похожими на это заболевание, протекающие под видом тонзиллита, так как настоящая дифтерия не определяется, больных не ограждают от окружающих, и они попрежнему всех заражают.

Инфекция чаще всего попадает в организм ребенка через нос, зев, верхние дыхательные пути размножаясь на слизистой, редко через слизистую глаз и кожу имеющую повреждение. Когда ребенок заболел дифтерией , злополучная палочка, начинает размножаться и отравлять организм.

Основной признак дифтерии у детей является образование фиброзной пленки в полости зева и глотки, пленка толстая, которая трудно отделяется от подлежащих тканей это дифтерийное воспаление.

Признаки дифтерии у детей.

Палочка, попадая внутрь, начинает приживаться и размножаться, и в это время, себя никак не обнаруживая, этот период составляет от 2 до 10 дней. Попасть дифтерийная палочка может в зев, нос, гортань, трахею и бронхи, глаза, наружные половые органы, кожу. Возможно и одновременное повреждение: зев и нос, зева и гортани и др.(комбинированное). Данная болезнь может возникнуть только у детей, не имеющих прививки.

Признаки дифтерии зева у детей.

Одна из распространенных типов заболевания и одна из опасных, которая может закончиться летально. Локализованная дифтерия как одна из форм, это когда пленчатые налеты находятся на миндалинах и не переходят за их пределы. Распространенная форма, налеты переходят за пределы миндалин, далее на небные дужки и на язычок. Токсическая форма выражена общая отравлением организма, увеличение шейных лимфоузлов, оттек шеи, зев поражается обширно.

Локализованная форма дифтерии зева у детей

Ребенок пожалуется на головную боль, не большую боль при глотании. Мама заметит, что ребенок стал отказываться от еды, появилось легкое недомогание, и не большое повышение температуры. При осмотре горла, педиатр заметит небольшое покраснение, миндалин, дужек, язычка. На больших миндалинах видны налеты с гладкой или волнистой поверхностью, с четкими границами. Цвет налета может быть: белый, желтовато или грязно — белый. В этой форме налет сидит плотно и его невозможно убрать шпателем. При дальнейшем осмотре педиатр увидит увеличенные лимфоузлы, которые не очень болезненны при дотрагивании, на ощупь плотные.

Островчатая форма дифтерии зева у детей

Температура тела нормальная, состояние ребенка не ухудшается. На миндалинах появляются точки или бляшки серовато-белого цвета, которые могут находиться в лакунах (ямках) миндалин.

Катаральная ф орма

Горло не много красное, миндалины умеренно увеличены температура не высокая, доказать дифтерию можно лишь с помощью бактериологического посева из зева.

Распространенная форма

Температура тела малыша может подняться до 39 градусов, ребенок жалуется на сильную головную боль, отказывается от еды, отказывается от игры и игрушек, капризный, возможна рвота. Если заглянуть ребенку в рот, то можно увидеть красное горло и на миндалинах налет, напоминающий пленку, лимфоузлы припухлые и болезненные. Задав малышу вопрос болит ли горло, то он ответит, что не очень.

Токсическая форма дифтерии зева у детей

При осмотре горла, наблюдаются большие миндалины, отечная слизистая в зеве, может быть белесый налет на гландах в виде пленки. Пленку сложно убрать с зева, при ее удалении остаются повреждения, которые кровоточат. Меняется голос ребенка становится осиплым, но по голосу врачи не выставляют диагноз дифтерии. При этом недуге, большую информативность дает осмотр шеи, которая имеет отечность, и увеличенные лимфоузлы. Очень опасна токсическая форма. При ней поднимается температура тела до высоких цифр, 40 градусов, малыш жалуется на боли в горле и на боли в животе, в зеве налеты сплошные и плотные. Шейные лимфоузлы болезненны и увеличены. Малыш с трудом дышит из – за увеличенных миндалин, опасное осложнение – дифтерийный круп (сужение гортани). В более легких случаях это приводит к осиплости и потери голоса. При осмотре ребенка, замечается запах изо рта приторно сладкий. Оттек подкожной клетчатки шеи может доходить до ключицы, чем ниже распространился оттек, тем хуже становиться ребенку. В этой форме возможны судороги, которые несут опасность для ребенка.

Признаки дифтерии носа у детей.

Интоксикация отсутствует, температуры нет, из носа выделяется слизь гнойная или кровянисто – гнойная. Вокруг носа, щеки, лоб, подбородок на них появляется мокнущие участки, которые потом переходят в сухие корочки. Внутри носа можно увидеть пленчатые налеты, поражению будут доступны и пазухи носа. Токсическая форма также сопровождается отеком шеи и щек.

Дифтерия глаз.

Протекает как конъюнктивит с покраснением и отеком века небольшое отделяемое из глаз. Пленка образуется на конъюнктиве сероватого цвета, трудно снимаема. При токсической форме возникает отек вокруг глаз.

Признаки дифтерия кожи у детей.

Кожные повреждения длительно не заживают, имеют гиперемию (покраснение), отечность, темно – серый налет и уплотнение окружающей кожи.

Диагноз дифтерия педиатры поставят при наличии жалоб ребенка и мамы, которые характерны для данного заболевания, наличия анализов, которые подтверждают дифтерию. При легких формах заболевания данный диагноз выставить трудно.

– показывает острое воспалительное заболевание, в мазке из зева под микроскопом видны дифтерийные бактерии.

Лечение дифтерии.

• Все заболевшие дифтерией помещаются в инфекционную больницу.
• Питание сбалансированное, витаминизированное, полноценное с высоким содержанием калорий.
• В ведение сыворотки которую используют при дифтерии дозу устанавливает врач, зависит от тяжести заболевания
• Антибактериальная терапия при легкой форме в таблетках эритромицин, в тяжелых случаях по назначению доктора, вводится внутримышечно – пенициллинового ряда (ампициллин) и цефалоспоринового ряда (цефотоксин, цефтриаксон) курс составляет 10 -14 дней. Антибиотик убивает бактерии вырабатывающие дифтерийный токсин, а на сам токсин он не действует.
• Полоскание горла – фурациллином, ромашкой
• Обильное теплое питье
• Внутривенные вливания растворов (глюкозы, физиологического раствора, раствора Рингера
• Гормоны по показаниям

Осложнение дифтерии.

Могут возникнуть при несвоевременно начатом лечении

• Одно из опасных осложнений миокардит, нарушение ритма сердца, шум в сердце
• Со стороны нервной системы: парезы, параличи конечностей
• Со стороны мочевыводящей системы: острая почечная недостаточность
• Дифтерийный гепатит
• Нарушение мозгового кровообращения, отек мозга
• , паратонзилярный абсцесс,

Профилактика дифтерии.

Основная профилактика дифтерии – вакцинация, которая позволит избежать этой страшной болезни. Чтобы ребенок не заболел дифтерией , начинается вакцинация с трех месячного возраста и состоит их трех прививок, с интервалом полтора месяца. Используется вакцина АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), а также щадящая АДС, АДС-М, АД-М, Пентаксим (вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, и гемофильной).

Многие родители упорно продолжают отказываться от вакцинации, тем самым повышая число случаев заболеваемости дифтерией среди детей. Дифтерия – опасное инфекционное заболевание. И если инкубационный период у взрослых составляет порядка недели, то у ребенка признаки заражения начинают проявляться уже спустя 2-3 дня после контакта с носителем . Неопытные родители, которые раньше не сталкивались с этим видом инфекции, могут принять ее за обычную простуду, упустив драгоценное время. Чтобы этого не произошло, важно знать все про симптомы и лечение дифтерии у детей.

Причины заболевания и пути заражения

Возбудитель заболевания у детей и взрослых – C. Diphtheriae . При попадании в организм патогенная микрофлора начинает вырабатывать экзотоксины, признанные одними из сильнейших ядов бактериального происхождения.

Заболевание передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. В месте локализации воспалительного процесса происходит формирование гнойно-язвенных высыпаний. Поэтому определить очаг заражения не представляет труда.

Основные пути заражения:

• через слизистую носовой полости и ротоглотки ;
• через конъюнктиву глаз;
• через поврежденную кожу;
• при попадании на слизистую половых органов (к примеру, пользование одним горшком в группе детского сада).

Возбудитель дифтерии нередко обнаруживается в молочных продуктах. Поэтому нельзя исключать вероятность заражения при употреблении молока, не прошедшего термическую обработку.

Симптомы заболевания

В зависимости от локализации воспалительного процесса, различают несколько форм заболевания. Остановимся подробнее на каждой из них.

Дифтерия зева — одна из наиболее распространенных форм заболевания, при которой очаг воспаления локализуется в области ротоглотки . Первые проявления будут отмечаться уже спустя несколько суток после заражения, и на каждой стадии болезни клиническая картина будет меняться.

Основные формы заболевания:

• Начальная. Отмечается резкое повышение температуры в пределах 37,7 0 , становятся заметны болезненные ощущения в области горла. На миндалинах формируется пленчатый налет желейной консистенции, при снятии которого слизистая начинает кровоточить. При отсутствии лечения на данном этапе температура продолжает стойко держаться, а на месте удаленного пленчатого образуется новый слой.
• Локализованная. На данном этапе налет приобретает рыхлую структуру и уже безболезненно удаляется с миндалин. Четко отмечается гиперемия и отечность слизистой зева. Лимфатические узлы увеличены, чувствительны к пальпации.
• Распространенная. Данная форма заболевания диагностируется редко, так как к этому времени ребенок уже получает необходимую медикаментозную терапию. Если лечение до этого момента не было начато, распространенная дифтерия зева проявляется активным увеличением очага воспаления.
• Субтоксическая. При субтоксической форме дифтерии отмечается сильная гиперемированность миндалин (цвет слизистой приближен к бордово-фиолетовому), покрытых пленочным налетом. Ребенок жалуется на сильные боли при глотании и общее плохое самочувствие из-за ярко выраженных симптомов интоксикации.
• Токсическая. В педиатрии данная форма заболевания встречается редко, но полностью исключать вероятность ее развития нельзя. Токсическая дифтерия зева у детей характеризуется резким подъемом температуры до 40 0 уже через несколько часов после заражения. Дополнительно к этому отмечаются сильные боли в горле и гнилостный запах изо рта. В особо сложных случаях возможно возникновение рвоты и галлюцинаций.
• Гипертоксическая. Это наиболее опасная форма заболевания, диагностируемая у детей с уже имеющимися хроническими патологиями . Характеризуется резким скачком температуры, рвотой, скачками артериального давления и кровоизлиянием во внутренних органах. Прогноз неблагоприятный, и чаще всего болезнь заканчивается летальным исходом спустя двое суток после ее начала.

Главная опасность дифтерии – способность токсинов поражать нервные окончания, притупляя чувство боли. От этого, как говорит Комаровский, на начальной стадии создается впечатление, что у ребенка обычное ОРВИ и, более того, в легкой форме. Поэтому первые двое суток распознать заболевание у детей кране сложно.

По численности поставленных диагнозов, круп уступает только дифтерии зева. Может протекать локализовано в области гортани или распространяться на нижние дыхательные пути, поражая трахею и бронхи .

Гортанная дифтерия у детей развивается поэтапно:

1. Дисфоническая стадия. Начальная форма заболевания проявляется осиплостью голоса и появлением лающего кашля. Первые признаки острого воспалительного процесса появляются спустя 2-3 дня после заражения.
2. Стенотическая стадия. На данном этапе у ребенка нарушаются голосовые функции вплоть до полного исчезновения голоса, начинаются проблемы с дыханием. Нехватка кислорода в организме провоцирует развитие цианоза (синюшности) кожи.
3. Асфиксическая стадия. Усугубляется нарушение дыхательной функции, появляются судороги, отмечаются признаки помутнения сознания .

Важно понимать, что при отсутствии квалифицированной помощи на первых двух стадиях заболевания ребенку грозит летальный исход.

Данная форма дифтерии не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне уже имеющихся патологических процессов глаз или ротоглотки. Основные проявления:

• сильный насморк, заложенность носа;
• раздражение на коже в области ноздрей;
• выделения из носа гнойного или сукровичного характера;
• формирование на слизистой носа небольших язв и эрозий .

При этом симптомы общей интоксикации организма выражены слабо.

Глазная дифтерия

Поражение органов зрения может протекать в одной из трех форм:

• Катаральная дифтерия глаз. Воспалительный процесс носит преимущественно односторонний характер и проявляется увеличением количества выделений из глаз. Признаки общей интоксикации у ребенка отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены, повышение температуры незначительно.
• Пленчатая форма. Характерные признаки – отечность век, появление выделений гнойного характера и формирование фибринозной пленки на обоих глазах. Также ребенок начинает жаловаться на общее недомогание.
• Токсическая форма. Симптомы дифтерии глаз – выраженная отечность век, обильное отделение секрета гнойного характера , раздражение кожи вокруг глаз и ярко выраженные признаки интоксикации.

Другие виды дифтерии

Дифтерия уха, кожи или половых органов у детей встречается крайне редко, и чаще всего возникает не в качестве самостоятельного заболевания, а на фоне прогрессирования инфекции:

1. Уши. Признаки дифтерии у детей – отечность ушных раковин, наличие фиброзного налета в очаге воспаления, покраснение кожи, увеличение и болезненность лимфоузлов. Заболевание развивается одновременно с дифтерией носа или ротоглотки.
2. Кожа. Дифтерийное поражение кожи сопровождается образованием налета грязно-серого цвета и наличием обильных гнойно-сукровичных выделений в области очага воспаления. Развивается на поврежденных участках эпидермиса, в том числе в местах опрелостей, трещин, порезов или экземы . Общее состояние ребенка практически не меняется.
3. Половые органы. Симптомы дифтерии – болезненные мочеиспускания, воспалительные процессы в области половых органов.

Особенности протекания дифтерии у детей зависят от возраста маленького пациента. И там, где у подростка есть в запасе неделя, младенец может сгореть всего за несколько дней. Поэтому важно пройти обследование сразу после появления первых симптомов.

Ангина и дифтерия зева: как отличить

Так как наиболее распространенная форма дифтерия – поражение ротоглотки, то именно о ней мы и будем говорить дальше. И начнем с того, как отличить дифтерию зева от тонзиллита. Ведь оба этих заболевания имеют схожую клиническую картину, и самостоятельно без помощи педиатра родителям не справиться .

Признаки заболевания	Острый тонзиллит
Главные проявления	Формирование налета серо-белого оттенка на миндалинах и окружающих участках слизистой	Появление пятен белого цвета, локализующихся исключительно в области миндалин
Цвет	Налет имеет серовато-белый оттенок, при одностороннем поражении миндалин возможно временное появление налета желтого цвета	Налет имеет белый цвет
Наличие запаха изо рта	Резкий, гнилостный запах	Отсутствует
Повышение температуры	На начальной стадии повышение температуры наблюдается в пределах 37,7 0	Острое начало заболевания с температурой от 37,5 до 40 0
Удаление налета	Пленка тяжело устраняется с пораженных миндалин, возможно кровотечение на месте снятия налета	Легко и безболезненно стирается ватным тампоном

Иногда даже опытному специалисту сложно поставить диагноз только по данным общего осмотра. И только дополнительная диагностика поможет подтвердить предположения педиатра.

Диагностические методы

Дифтерия у детей диагностируется без затруднений при наличии пленки, сформировавшейся в зоне развития воспалительного процесса , и других явных признаков заболевания. Но если болезнь протекает в легкой или скрытой форме, у специалиста могут возникнуть некоторые трудности. И тогда возникает необходимость в проведении некоторых дополнительных исследований.

В диагностике дифтерии применяются такие методы:

• клинический анализ крови, подтверждающий сам факт острого воспаления в организме;
• бактериоскопия – исследование мазка для выявления дифтерийной коринебактерии;
• бакпосев – оценка наличия патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;
• оценка уровня антитоксических антител – при превышении показателя в 0,05 МЕ/мл диагноз дифтерия исключается;
• серологические исследования для выявления определенного вида антител в сыворотке крови .

Медикаментозная терапия

Лечение дифтерии зева подразумевает госпитализацию больного ребенка и оказание неотложной медицинской помощи . Все врачебные мероприятия проводятся исключительно в условиях стационара. Во-первых, заболевание заразно и подобная изоляция позволяет обезопасить окружающих от распространения инфекции. А во-вторых, в домашних условиях родители не способны обеспечить полноценный уход за маленьким пациентом.

Основные моменты медикаментозной терапии:

• При появлении первых симптомов заболевания взрослые обязаны показать ребенка педиатру. Ведь при подозрении на дифтерию пациенту в кратчайшие сроки должна быть введена противодифтерийная сыворотка. И чем раньше это будет сделано, тем больше шансов у ребенка обойтись «легким испугом». Дозировка и кратность инъекций в каждом конкретном случае определяется индивидуально в зависимости от состояния ребенка и особенностей течения заболевания.
• Важная составляющая лечения – своевременное проведение антибактериальной терапии. Непосредственно на дифтерийный токсин действующие вещества препаратов не оказывают какого-либо влияния, но они эффективно работают в отношении вырабатываемой им бактериальной микрофлоры для предупреждения развития осложнений (пневмонии и подобное). В педиатрии отдают предпочтение препаратам класса пенициллинов или, в случае индивидуальной непереносимости, цефалоспоринов. При легких формах заболевания возможно применение макролидов.
• При средней и тяжелой форме заболевания целесообразно назначение глюкокортикостероидов . Задача этих препаратов – оказывать мощное противовоспалительное действие.
• Местно назначаются антисептические средства для полоскания зева.
• В качестве симптоматической терапии ребенку назначаются жаропонижающие препараты на основе парацетамола и ибупрофена, а также глюкозо-солевые растворы, помогающие бороться с интоксикацией и утратой жидкости.

Реабилитационный период

Процесс выздоровления и реабилитации при дифтерии зева не быстрый. И на полное восстановление нормальных функций всех органов может потребоваться 3-4 недели . В этот период маленький пациент должен соблюдать строгий постельный режим — даже минимальная физическая активность может навредить, поэтому побегать ребенок сможет уже после того, как иммунитет полностью окрепнет. Обязательны проветривания палаты дважды в сутки.

Первостепенная задача для родителей в эти дни – оказать ребенку не только физическую, но и эмоциональную поддержку.

Профилактика

Дифтерия – крайне опасное заболевание, и предупредить заражение гораздо легче, чем бороться с инфекцией. Единственная эффективная и доступная профилактика дифтерии у детей – своевременная вакцинация .

Прививка от дифтерии ставится в составе комбинированной вакцины, которая также содержит анатоксины коклюша и столбняка. Первый этап вакцинации – троекратное введение препарата в 3 месяца, 4,5 месяца и полгода. Дальнейшая ревакцинация проводится в возрасте полутора лет или через год после введения последней третьей дозы (если были нарушения в схеме). В возрасте 6-7 лет ребенку вводится вакцина от дифтерии и столбняка без коклюшного компонента. Этот же анатоксин повторно назначается в 16-17 лет.

Прививка от дифтерии обеспечивает защиту на 10 лет . Заражение привитых детей возможно, но болезнь протекает в легкой форме без осложнений, лечить ее гораздо проще.

ЦЕЛЬ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

1. Вначале с помощью шпателя или ложечки исследуют десны и зубы. Десны могут быть нормальными, разрыхленными, кровото­чащими. Обращают внимание на отсутствие зубов, кариозные зубы.

2. Затем осматривают слизистую щек и неба.

3. При осмотре языка оценивают его размеры, цвет, влажность, чистоту (наличие налета), состояние вкусовых сосочков.

4. Для осмотра зева и миндалин слегка придавливают шпателем спинку языка и просят больного произнести звук «а». Оценивают ве­личину, консистенцию, цвет, чистоту миндалин, окраску и чистоту слизистой зева (мягкого неба, небных дужек, задней стенки глотки).

5. Обращают внимание на запах изо рта.

В норме слизистая оболочка полости рта и глотки чистая, розовая, влажная. Десны нормальные. Кариозных зубов нет. Язык розовый, чистый (без налета), влажный, вкусовые сосочки отчетливо просматриваются. Миндалины не выступают или слегка выступают из-за небных дужек, плотноватые, чистые, розового цвета. Слизистая зева чистая, розовая.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

♦ Бледность, цианоз, желтуха слизистой - причины те же, что при аналогичной окраске кожных покровов;

♦ гиперемия, отечность, разрыхленность слизистой полости рта - при воспалении (стоматит);

♦ коричневые пятна на слизистой - при надпочечниковой не­достаточности;

♦ сухость слизистой - при обезвоживании, перитоните, ли­хорадке, нарастании отеков, одышке и др.;

♦ сероватые налеты на слизистой - при грибковом поражении («молочница»);

♦ высыпания на слизистой - при лейкозе, гиповитаминозах, стоматите и др.;

♦ кровоизлияния на слизистой - причины те же, что и при кро­воизлияниях на коже;

♦ кариозные зубы - источник инфекции в организме;

♦ отсутствие зубов - признак плохого пережевывания пищи; выпадение многих зубов в течение непродолжи­тельного периода времени - при парадонтозе, недостат­ке витамина С;

♦ «малиновый язык» (увеличение вкусовых сосочков, выступаю­щих над ярко-красной поверхностью языка) - при язвенной болезни желудка, скарлатине, воспалении языка (глоссите), некоторых анемиях;

♦ увеличение языка, отпечатки зубов по краям, гипертрофия со­
сочков языка, складчатость, чередование участков западения
и возвышения слизистой («географический язык») указывает на
неблагополучие со стороны пищеварительного тракта;

♦ гладкий («полированный» или «лакированный») язык (атрофия, сглаженность вкусовых сосочков) - при железодефицитной и В 12 -дефицитной анемии, гиповитаминозах В 2 , РР, атрофи-ческом гастрите, раке желудка;

♦ значительное увеличение языка - при эндокринной патоло­гии (акромегалия, микседема);

♦ налет на языке (обложенный язык) - при заболеваниях же­лудка и кишечника, лихорадочных заболеваниях, плохом пе­режевывании пищи, истощении и др.;

♦ увеличение, рыхлость миндалин, бело-желтые «пробки» или се­роватый налет, гиперемия небных дужек - при хроническом тонзиллите;

♦ неприятный или зловонный запах изо рта - при патологии зу­бов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах в слизистой полости рта, гнойных заболеваниях легких, гаст­ритах со сниженной секрецией, опухолях пищевода и же­лудка, стенозе привратника и др.

Если у больного при осмотре ушей, носа, зева и минда­лин обнаружены патологические изменения, ему необхо­дима консультация оториноларинголога.

Симптомы поражений органов дыхания у детей

Вынужденное положение характерно для приступа бронхиальной астмы. Ребёнок сидит, опираясь руками о край кровати, с приподнятыми плечами. Возбуждение и двигательное беспокойство появляются при стенозирующем ларинготрахеите и приступе бронхиальной астмы.

Цианоз - симптом заболевания органов дыхания

По степени выраженности цианоза, его локализации, постоянству или нарастанию при крике или плаче ребёнка можно судить о степени дыхательной недостаточности (чем меньше р а 0 2 , тем больше выражен и распространён цианоз).

Обычно при поражении лёгких цианоз усиливается во время плача, так как задержка дыхания приводит к выраженному снижению р а 0 2 .

Острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело в бронхе, очень быстро прогрессирующее воспаление лёгких, экссудативный плеврит и т.п.) обычно вызывают общий цианоз.

Акроцианоз более характерен для хронических заболеваний. Деформация пальцев рук в виде "барабанных палочек" (утолщение концевых фаланг) указывает на застойные явления в малом круге кровообращения, хроническую гипоксию. Этот симптом характерен для детей, страдающих хроническими заболеваниями лёгких.

Расширение поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда бывает симптомом гипертензии в системе лёгочной артерии.

Крик и болезненный плач - нередкие симптомы отита. Боль (следовательно и плач) усиливается при давлении на козелок, глотании и сосании.

Монотонный крик, прерываемый иногда отдельными более резкими вскрикиваниями, возникает у детей при увеличении внутричерепного давления (например, при менингите, энцефалите).

Слабый, писклявый крик новорождённого или отсутствие крика заставляет подумать об общей слабости ребёнка (на фоне заболеваний) или тяжёлой родовой травме.

Кашель - симптом заболевания органов дыхания

Кашель, часто сопровождающий заболевания органов дыхания, может иметь множество оттенков.

• Грубый лающий кашель бывает при катаральном воспалении слизистой оболочки гортани (при истинном и ложном крупе).
• Мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребёнка, наблюдают в начальных стадиях бронхита, а также при трахеитах.
• При разрешении бронхита кашель становится влажным, начинает отделяться мокрота.
• При поражении плевры и плевропневмонии возникает болезненный короткий кашель, усиливающийся при глубоком вдохе.
• При значительном увеличении бронхиальных лимфатических узлов кашель приобретает битональный характер. Битональный кашель - спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий второй тон. Он возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и сопровождает туберкулёзный бронхаденит, лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкоз, опухоли средостения (тимому, саркому и др.).
• Мучительный сухой кашель возникает при фарингитах и назофарингитах. Косвенный признак наличия приступов спастического кашля у ребёнка - язвочка на подъязычной связке (уздечке языка), возникающая от ранения её резцами во время кашля.

Воспаление миндалин - симптом заболевания органов дыхания

Воспаление миндалин (катаральную, фолликулярную или лакунарную ангину) выявляют при осмотре зева.

Катаральная ангина проявляется гиперемией зева, отёчностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. Обычно катаральная ангина сопутствует ОРВИ.

При фолликулярной ангине на фоне яркой гиперемии, разрыхлённости и увеличении миндалин на их поверхности видны точечные (или имеющие небольшие размеры) наложения, обычно белого или желтоватого цвета.

При лакунарной ангине виден воспалительный выпот белого цвета в лакунах, гиперемия миндалин также яркая. Фолликулярная и лакунарная ангины обычно имеют бактериальную этиологию (например, стрептококковую или стафилококковую).

При дифтерии зева на миндалинах обычно выявляют грязносерый налёт при умеренно выраженной гиперемии. При попытке снятия налёта шпателем слизистая оболочка кровоточит, а налёт снимается очень плохо. Форма грудной клетки может изменяться при некоторых лёгочных заболеваниях.

При тяжёлых обструктивных заболеваниях (астме, муковисцидозе) переднезадний размер увеличивается, возникает так называемая "бочкообразная" форма грудной клетки.

При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечают выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии - западение. Втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает на заболевание дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межрёберных промежутков, яремной ямки во время вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе.

Несимметричность экскурсии грудной клетки. При плевритах, ателектазах лёгкого, хронической пневмонии односторонней локализации можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстаёт при дыхании.

Дыхание при заболеваниях органов дыхания

Ритм дыхания: своеобразные нарушения ритма дыхания известны под названиями дыхания Чейна-Стокса и Биота. Такие нарушения выявляют у детей при тяжёлых менингитах и энцефалитах, внутричерепных кровоизлияниях у новорождённых, уремии, отравлениях и т.д.

При дыхании Чейна-Стокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, сначала бывает поверхностным и редким, затем его глубина с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется; достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностным и снова прекращается на некоторое время. У детей раннего возраста дыхание Чейна-Стокса может быть вариантом нормы, особенно во сне.

Дыхание Биота характеризуется чередованием равномерного ритмичного дыхания и длительных (до 30 с и более) пауз.

Частота дыхательных движений (ЧДД)

ЧДД изменяется при многих заболеваниях органов дыхания.

Тахипноэ - учащение дыхания (частота дыхательных движений превышает возрастную норму на 10% и более). У здоровых детей возникает при волнении, физической нагрузке и т.д. Тахипноэ в покое возможно при обширных поражениях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, болезнях крови (например, анемиях), лихорадочных заболеваниях и т.п. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что обычно указывает на поражение плевры (например, острый плеврит или плевропневмонию).

Брадипноэ - снижение ЧДЦ, очень редко выявляемое у детей (в детском возрасте обычно возникает при угнетении дыхательного центра). Обычно это бывает при коматозных состояниях (например, при уремии), отравлениях (например, снотворными лекарственными средствами), повышенном внутричерепном давлении, а у новорождённых - в терминальных стадиях синдрома дыхательной недостаточности.

Соотношение ЧДД и ЧСС меняется при поражении органов дыхания. Так, при пневмонии оно становится равным 1:2 или 1:3, так как дыхание учащается в большей степени, чем сердцебиение.

Одышка - симптом заболевания органов дыхания

Одышка характеризуется затруднением вдоха (инспираторной одышкой) либо выдоха (экспираторной одышкой) и субъективно представляет ощущение нехватки воздуха.

Инспираторная одышка возникает при обструкции верхних дыхательных путей (крупе, инородном теле, кистах и опухолях, врождённом сужении гортани, трахеи или бронхов, заглоточном абсцессе и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением эпигастральной области, межрёберных промежутков, надключичных и яремной ямок и напряжением грудиноключичнососцевидной мышцы (лат. stemocleidomastoideus)и других вспомогательных мышц. У детей раннего возраста эквивалентами одышки служат раздувание крыльев носа и кивательные движения головой.

Экспираторная одышка характеризуется затруднённым выдохом и активным участием в нём мышц брюшного пресса. Грудная клетка раздута, дыхательные экскурсии уменьшены. Детская бронхиальная астма,а также астматический бронхит и бронхиолит сопровождается экспираторную одышкой, а также препятствиями для прохождения воздуха, расположенных ниже трахеи (например, в крупных бронхах).

Смешанная одышка (экспираторноинспираторная) проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Она свойственна бронхиолиту и пневмонии.

• Усиление голосового дрожания связано с уплотнением лёгочной ткани (плотные ткани проводят звук лучше).
• Голосовое дрожание ослаблено при закупорке бронха (ателектаз лёгкого) и оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры).

Изменения перкуторного звука

Изменения перкуторного звука имеют большое диагностическое значение. Если при перкуссии лёгких получается не ясный лёгочный звук, а более или менее приглушённый, то говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости (в зависимости от степени приглушения перкуторного звука).

Укорочение перкуторного звука возникает по следующим причинам:

Уменьшение воздушности ткани лёгкого:

• воспалительный процесс в лёгких (инфильтрация и отёк альвеол и межальвеолярных перегородок);
• кровоизлияние в лёгочную ткань;
• значительный отёк лёгких (обычно в нижних отделах);
• наличие рубцовой ткани в лёгких;
• спадение лёгочной ткани (ателектаз, сдавление лёгочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем или опухолью).

Образование в лёгком безвоздушной ткани:

• опухоль;
• полость, содержащая жидкость (мокроту, гной и т.п.).

Заполнение плеврального пространства чем-либо:

• экссудатом (при экссудативном плеврите) или транссудатом;
• фибринозными наложениями на плевральных листках.

Тимпанический оттенок звука появляется в следующих случаях.

1. Образование содержащих воздух полостей:

• разрушение ткани лёгкого при воспалительном процессе (каверна при туберкулёзе лёгких, абсцесс), опухоли (распад), кисте;
• диафрагмальная грыжа;
• пневмоторакс.

2. Понижение эластических свойств лёгочной ткани (эмфизема).

3. Сжатие лёгких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза).

4. Отёк лёгких, разжижение воспалительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук (громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком) появляется, когда эластичность лёгочной ткани ослаблена, а воздушность её повышена (эмфизема лёгких).

Уменьшение подвижности краёв лёгких сопровождает следующие состояния:

• Потеря эластичности лёгочной тканью (эмфизема при бронхиальной астме).
• Сморщивание лёгочной ткани.
• Воспаление или отёк ткани лёгкого.
• Спайки между плевральными листками.

Полное исчезновение подвижности краёв лёгких наблюдают в следующих случаях:

• Заполнение плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс).
• Полное заращение плевральной полости.
• Паралич диафрагмы.

Патологические типы дыхания

Патологические типы дыхания возникают при многих заболеваниях органов дыхания:

Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука "х".

В межлопаточном пространстве резко усиливается выдох при сжатии лёгкого, например большими пакетами лимфатических бронхопульмональных узлов при медиастините.

Бронхиальное дыхание в других местах лёгких чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации лёгочной ткани (бронхопневмония, туберкулёзные инфильтративные процессы и т.д.); часто его выслушивают над плевральным экссудатом в области сдавленного им лёгкого.

Бронхиальное дыхание приобретает громкий дующий характер над воздушными полостями с гладкими стенками (каверной, вскрывшимся абсцессом, пневмотораксом) и в этих случаях называется "амфорическое дыхание".

Ослабленное дыхание может быть обусловлено следующими причинами:

Общее ослабление дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.).

Затруднённый доступ воздуха в определённую часть доли или долю с образованием ателектаза вследствие обтурации (например, инородным телом), сдавления бронха (опухолью и т.д.), значительного бронхоспазма, синдрома обструкции, вызванного отёком и скоплением слизи в просвете бронхов.

Оттеснение части лёгкого при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при этом лёгкое отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются.

Утрата лёгочной тканью эластичности, ригидность (малая подвижность) альвеолярных стенок (эмфизема).

Значительное утолщение плевры (при рассасывании экссудата) или ожирение.

Начальная или заключительная стадия воспалительного процесса в лёгких при нарушении только эластичности лёгочной ткани без её инфильтрации и уплотнения.

Усиленное дыхание выявляют в следующих случаях:

Сужение мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счёт выдоха), их воспаление или спазм (приступ бронхиальной астмы, бронхиолит).

Лихорадочные заболевания.

Компенсаторное усиление дыхания на здоровой стороне в случае патологического процесса на другой.

Жёсткое дыхание обычно указывает на поражение мелких бронхов, возникает при бронхитах и очаговых пневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что создаёт условия для возникновения этого типа дыхания.

Хрипы - патологические процессы в лёгких сопровождаются различными хрипами. Хрипы лучше слышны на высоте вдоха.

• Сухие хрипы бывают свистящими (дискантовыми, высокими) и басовыми (низкими, более музыкальными). Первые чаще возникают при сужении просвета бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах. Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, характерны для ларингита, фарингита, бронхита, астмы.
• Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, хрипы бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Также влажные хрипы разделяют на звонкие и незвонкие.
• Звонкие влажные хрипы прослушивают при уплотнении лёгочной ткани, лежащей рядом с бронхом (например, при пневмонии). Они могут возникнуть в полостях (каверны, бронхоэктазы).
• Незвонкие хрипы встречают при бронхиолите, бронхите, отёке лёгких, ателектазах.

Крепитация в отличие от хрипов образуется при разлипании альвеол. Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмонии. При крупозной пневмонии различают crepitatio indux (начальную крепитацию в первые 1-3 дня болезни) и crepitatio redux (крепитацию, выявляемую в стадии разрешения пневмонии и рассасывания экссудата - на 7-10й день болезни).

Шум трения плевры

Шум трения плевры, возникающий при трении её висцерального и париетального листков, выслушивают при следующих патологических состояниях:

• Воспаление плевры с её покрытием фибрином или образованием на ней очагов инфильтрации, приводящее к образованию неровностей, шероховатостей плевральной поверхности.
• Образование нежных спаек плевры в результате воспаления.
• Опухоль или туберкулёз плевры.

Усиление бронхофонии происходит при уплотнении лёгкого (пневмония, туберкулёз, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх. При уплотнении лёгочной ткани усиление бронхофонии обусловлено лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом.

Ослабление бронхофонии наблюдают при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной жировой клетчатке, а также наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

Особенности локализации патологического очага при пневмонии у детей

У детей пневмония наиболее часто локализуется в определённых сегментах, что связано с особенностями аэрации этих сегментов, дренажной функцией бронхов, эвакуацией из них секрета и возможностью попадания инфекции.

У детей раннего возраста очаг пневмонии наиболее часто локализуется в верхушечном сегменте нижней доли. Этот сегмент в известной степени изолирован от остальных сегментов нижней доли; его сегментарный бронх отходит выше других и идёт под прямым углом прямо и назад. Это создаёт условия плохого дренирования, так как дети первого года жизни обычно длительное время находятся в лежачем положении.

Также патологический процесс часто локализуется в заднем (II) сегменте верхней доли и заднем базальном (X) сегменте нижней доли.

Особое место занимает поражение средней доли (так называемый "среднедолевой синдром"). Средние боковой (4-й) и передний (5-й) сегментарные бронхи расположены в области бронхопульмональных лимфатических узлов; имеют относительно узкий просвет, значительную длину и отходят под прямым углом. Вследствие этого бронхи легко сдавливаются увеличенными лимфатическими узлами, что может вызвать внезапное выключение значительной дыхательной поверхности и развитие дыхательной недостаточности.

Диагностика заболевания органов дыхания у детей

Осмотр лица

Осмотр лица больного нередко позволяет получить важную диагностическую информацию:

Бледность и одутловатость лица, приоткрытый рот, неправильный прикус нередко бывает у детей дошкольного и школьного возрастов при аденоидах.

Бледное и пастозное лицо, в том числе и веки (вследствие нарушения оттока лимфы), цианоз губ, набухшие кожные вены, кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку - нередкие признаки частого или длительного кашля (при коклюше, хронических не специфических заболеваниях лёгких).

Пенистые выделения в углах рта бывают у маленьких детей (до 2 - 3 месячного возраста) при бронхиолите и пневмонии вследствие проникновения воспалительного экссудата из нижних дыхательных путей в полость рта.

Осмотр носа и носовой полости

Особое внимание необходимо уделить осмотру носа и носовой полости:

Раздувание крыльев носа (у маленьких детей служит эквивалентом участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) свидетельствует о дыхательной недостаточности.

Прозрачные слизистые выделения из носа обычно выявляют при остром катаральном воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (например, остром рините или гриппе) и аллергическом рините.

Слизисто-гнойные выделения с примесью крови (сукровичные выделения) характерны для дифтерии и сифилиса.

Присутствие плёнки грязно-серого цвета на носовой перегородке позволяет поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования.

Кровянистые выделения из одного носового хода возникают при попадании инородного тела (косточки, зерна, пуговки и т.д.).

Такие симптомы, как дыхание через рот, особенно по ночам, отмечают при аденоидах; для них также характерен храп ребёнка во время сна.

Методика исследования системы дыхания

Методика обследования органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные исследования.

Расспрос

Сбор анамнеза включает выявление жалоб больного, времени их возникновения и связи с какимилибо внешними факторами. Наиболее часто при патологии органов дыхания больной ребёнок (или его родители) жалуются на следующие явления:

Затруднение носового дыхания; у грудных детей в этом случае возникают трудности при кормлении.

Выделения из носа (серозные, слизистые, слизистогнойные, сукровичные, кровянистые).

Кашель (сухой или влажный). При опросе необходимо выяснить время возникновения или усиления кашля и наличие его связи с какимилибо провоцирующими факторами. Кашель может сопровождаться рвотой.

• Сухой кашель может быть "лающим" или приступообразным;
• Влажный кашель бывает продуктивным (с отделением мокроты) и непродуктивным (следует учитывать, что дети часто заглатывают мокроту). При отхождении мокроты обращают внимание на её характер (слизистая, слизистогнойная, гнойная) и количество.

Боли в грудной клетке (отмечают, связана ли боль с дыханием).

При расспросе выясняют, какими заболеваниями органов дыхания ребёнок болел ранее, был ли контакт с больными острыми инфекционными заболеваниями, отдельно задают вопрос о контакте с больными туберкулёзом. Важен также аллергологический и семейный анамнез обследуемого ребёнка.

Общий осмотр

Обследование начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания и двигательной активности ребёнка. Далее обращают внимание на положение больного, цвет его кожных покровов и слизистых оболочек (например, отмечают бледность или цианоз).

При осмотре лица ребёнка обращают внимание на сохранность носового дыхания, прикус, наличие или отсутствие пастозности, выделений из носа или рта. Обязателен тщательный осмотр полости носа. Если вход в нос заложен выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Осмотр полости носа следует проводить осторожно, так как у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности и обильного кровоснабжения слизистой оболочки.

Особенности голоса, крика и плача ребёнка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей. Обычно сразу после рождения здоровый ребёнок делает первый глубокий вдох, расправляющий лёгкие, и громко кричит. Громкий энергичный крик у грудных и более старших детей позволяет исключить поражения плевры, плевропневмонию и перитонит, так как эти заболевания сопровождаются болями при глубоком вдохе.

Осмотр зева у детей

Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемые при этом беспокойство и крик ребёнка могут помешать обследованию. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зева, миндалин и задней стенки глотки.

• У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки.
• У детей дошкольного возраста нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани, миндалины выходят за передние дужки. Они обычно бывают плотными и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

Если при сборе анамнеза выявлены жалобы на кашель, во время осмотра зева можно вызвать кашель раздражением зева шпателем.

Осмотр грудной клетки у детей

При осмотре грудной клетки обращают внимание на её форму и участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Оценивают синхронность движений обеих половин грудной клетки и лопаток (особенно их углов) при дыхании. При плевритах, ателектазах лёгкого и хронической пневмонии с односторонней локализацией патологического процесса можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) при дыхании отстаёт.

Необходимо также оценить ритм дыхания. У здорового доношенного новорождённого возможны неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

Обращают внимание на тип дыхания. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5-6летнего возраста появляется грудной тип дыхания.

ЧДД (таблица.) удобнее подсчитывать за 1 мин во время сна ребёнка. При обследовании новорождённых и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребёнка). Чем младше ребёнок, тем выше ЧДД. У новорождённого поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой.

Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3-3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3-3,5 сердечных сокращения, у детей старше года - 4 сердечных сокращения.

Таблица. Возрастные нормы частоты дыхательных движений у детей

Пальпация у детей

Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют её резистентность. Чем меньше возраст ребёнок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности.

Голосовое дрожание - резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично. Затем ребёнку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, "тридцать три", "сорок четыре" и т.д.). У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача.

Перкуссия у детей

При перкуссии лёгких важно, чтобы положение ребёнка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребёнку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперёд; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребёнок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребёнок лежит на спине. Для перкуссии спины ребёнка сажают, причём маленьких детей ктонибудь должен поддерживать. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или свою левую руку.

Различают непосредственную и опосредованную перкуссию.

Непосредственная перкуссия - перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при обследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента. Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки.

Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и её малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдалённые участки.

Так как межрёберные промежутки у детей узкие (по сравнению со взрослыми), палецплессиметр следует располагать перпендикулярно рёбрам.

При перкуссии здоровых лёгких получается ясный лёгочный звук. На высоте вдоха этот звук становится ещё более ясным, на пике выдоха несколько укорачивается. На разных участках перкуторный звук неодинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени звук укорочен, слева вследствие близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе).

Границы лёгких. Определение высоты стояния верхушек лёгких начинают спереди. Палецплессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудиноключичнососцевидной мышцы. Перкутируют по пальцуплессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2-4 см выше середины ключицы. Границу проводят по стороне пальцаплессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек выполняют от spina scapulae по направлению к остистому отростку Суп При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка C vn . Верхнюю границу лёгких у детей дошкольного возраста не удаётся определить, так как верхушки лёгких находятся за ключицами. Нижние границы лёгких представлены в таблице.

Таблица. Перкуторные границы нижних краёв лёгких

Линия тела	Справа	Слева
Среднеключичная		Образует выемку, соответствующую границам сердца, отходит от груди на высоте VI ребра и круто спускается книзу
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная	VIIIIX ребро	VIIIX ребро
Задняя подмышечная
Лопаточная
Паравертебральная	На уровне остистого отростка Т х,

Подвижность нижнего края лёгких. Сначала перкуторно находят нижнюю границу лёгкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребёнка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние нижнего края лёгкого (отметку проводят по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу лёгких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать дыхание.

Аускультация

При аускультации положение ребёнка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих лёгких. В норме у детей до 3-6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5-7 лет - пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания).

Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже:

• Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному выслушиванию дыхательных шумов гортани.
• Узкий просвет бронхов.
• Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие её вибрацию.
• Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лёгких.

После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхофония - проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шёпотом произносит слова, содержащие звуки "ш" и "ч" (например, "чашка чая"). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками лёгких.

Острый бронхиолит у детей - заболевание органов дыхания

Острый бронхиолит – это вирусное поражение мельчайших бронхов и бронхиол.

Причины острого бронхиолита

Болеют бронхиолитом часто дети первого года жизни, особенно первых 3 – 7 месяцев. Бронхиолит чаще возникает при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Вирусы внедряются, размножаются и проявляют свою жизнедеятельность в эпителии слизистой мелких бронхов и бронхиол. Механизм возникновения сложен. Считается, что бронхиолит возникает по типу аллергической реакции, то есть в основе его лежит взаимодействие антигена (вируса) и антител, в результате чего возникает бронхоспазм. В месте внедрения вирусов слизистая оболочка бронхов и бронхиол утолщается, отекает, инфильтрируется, что приводит к повышенной секреции слизи. При этом возникает и бронхоспазм. Все это приводит к сужению просвета мелких бронхов и бронхиол и к возрастанию сопротивления дыхательных путей, вызывая затруднение дыхания, что может привести к гипоксии (кислородное голодание). Таков в общих чертах механизм бронхиолита.

Симптомы острого бронхиолита

Заболевание чаще начинается остро, с повышения температуры тела до 37,8 – 39 °С, появления сильного кашля, насморка, отказа от груди. Бросается в глаза сильная одышка; она усиливается во время осмотра врачом, при появлении незнакомых людей. Дыхание шумное, свистящее, слышное на расстоянии. Обычно нарастают беспокойство, потеря аппетита. Ребенок плохо спит. Всегда выражено раздувание крыльев носа. Мать во время пеленания ребенка, а врач во время осмотра могут заметить втяжение уступчивых мест грудной клетки: над- и подключичных ямок, эпигастрия (подложечной области). Врач при выслушивании больного может обнаружить свистящие хрипы, нередко мелко- и среднепузырчатые, влажные, затрудненный выдох. В тяжелых случаях, которые, к счастью, редки, может иметь место внезапная остановка дыхания.

Бронхиолит опасен тем, что может перейти в пневмонию. Однако при своевременном обращении родителей к врачу и тщательном лечении дело до воспаления легких не доходит. Обычно через 14 дней после начала болезни наступает полное выздоровление. Однако дети, перенесшие бронхиолит на первом году жизни, более склонны к частым респираторным заболеваниям и бронхитам, чем другие дети.

Лечение острого бронхиолита

Лечение заболевания органов дыхания симптоматическое. Госпитализация в большинстве случаев не показана. Основное внимание должно уделяться поддержанию адекватного жидкостного режима и, при необходимости, респираторной терапии. Антибиотики не показаны для лечения заболевания органов дыхания. В многочисленных исследованиях не удалось показать эффективности β 2 -агонистов, эуфиллина или преднизолона а также противовирусных средств в лечении бронхиолита. Хотя связь бронхиолита с аллергией находится в стадии изучения, на данном этапе целесообразно включать детей с острым бронхиолитом в группу риска по развитию бронхиальной астмы с соответствующим диспансерным наблюдением.

Острый бронхит у детей - заболевание органов дыхания

Острый бронхит – наиболее частая форма поражения органов дыхания у ребенка. Ввиду частоты и особенностей течения ознакомим родителей с этой патологией более подробно.

Причины острого бронхита

До недавнего времени часть острых бронхитов рассматривалась как пневмония. Дело в том, что течение, лечение и даже прогноз острой респираторной инфекции с поражением бронхов у ребенка существенно отличаются от таковой, ограничивающейся вовлечением в болезненный процесс только верхних дыхательных путей. Наиболее часто бронхиты у ребенка возникают при парагриппозной, респираторно-синцитиальной, вирусной, аденовирусной, гриппозной инфекциях. Реже они бывают при риновирусной и микоплазменной инфекциях. Причиной острого бронхита может быть и грибковая инфекция.

Заболеваемость острым бронхитом тесно связана с заболеваемостью описанными выше респираторными вирусными инфекциями. Несомненно, что число их в период эпидемических вспышек и сезонных подъемов этих инфекций (в осенне-зимний период) значительно повышается.

Первым и основным местом, куда внедряются и где размножаются респираторные вирусы, является эпителий, который выстилает дыхательные пути. В результате жизнедеятельности вирусов в клетках эпителия дыхательного тракта происходят структурные изменения, появляется катаральное воспаление дыхательных путей, отек, набухание, что приводит к повреждению слизистой оболочки бронхов. В просвете бронхов скапливается серозный экссудат, нередко пенистая полужидкая мокрота. Это создает условия и для активации сопутствующей бактериальной флоры. Все сказанное приводит к нарушению и затруднению проходимости бронхов и к изменению функции внешнего дыхания.

Симптомы острого бронхита

Основными признаками и симптомами бронхита у детей являются частый сильный кашель, который через 2 – 3 дня сопровождается выделением мокроты, затянувшаяся волнообразная температура тела, умеренное нарушение общего состояния.

Симптомы заболевания, особенно в первые дни болезни, сходны с признаками той респираторной вирусной инфекции, на фоне которой возникло поражение бронхов. Признаки бронхита могут появиться как с первых дней болезни, так и спустя 5 – 6 дней после ее начала.

При парагриппозной инфекции бронхит может быть как с первых дней, так и с 6 – 7-го дня от начала болезни. Обычно заболевание у маленького ребенка начинается с повышения температуры тела, насморка, ухудшения состояния, капризов. Рано возникающий грубый, лающий кашель часто свидетельствует о том, что у ребенка парагриппозный ларингит. Но парагриппозная инфекция может протекать и без ларингита.

Иногда с первых дней болезни у ребенка может возникнуть острый бронхит. Особенно часто он появляется у детей дошкольного возраста. В детских коллективах, особенно у маленьких детей, которые воспитываются в них только первый год, нередко в одной и в той же группе во время вспышек парагриппозной инфекции острым бронхитом заболевают одновременно несколько детей.

Важнейшим симптомом такого заболевания органов дыхания, как бронхита являются кашель, вначале сухой, болезненный и навязчивый. Бронхиты при гриппозной инфекции чаще бывают во время эпидемий и сезонных вспышек. Они наблюдаются не только у детей первых месяцев жизни, но и у детей старшего возраста. Болезнь имеет почти всегда определенную картину: острое внезапное начало, высокая температура тела, заложенность носа, потеря аппетита и сухой кашель. Высокая температура тела держится до 5 дней.

Кашель вначале сухой, затем становится влажным, с мокротой. В первые дни отмечаются слабость и вялость, безразличие. Ребенок предпочитает лежать, а у малыша первых месяцев жизни наблюдается сонливость. В силу особенностей вирусов гриппа бронхиты при гриппе могут протекать тяжело: в виде некротического с омертвением эпителия панбронхита. При появлении бронхита гриппозная инфекция у ребенка, как правило, затягивается.

Бронхиты при аденовирусной инфекции у детей младше 1 года развиваются остро, у детей постарше чаще постепенно на фоне катаральных явлений верхних дыхательных путей. Характерные признаки: насморк, заложенность носа, покраснение зева, увеличенные воспаленные миндалины, нередко пленчатый налет на них, бугристая, покрасневшая, воспаленная слизистая задней стенки глотки (фарингит). Температурная реакция длительная, нередко волнообразная. Выделения из носа серозно-слизистые, обильные. Ребенок вялый, отказывается от еды, плохо спит, часто просыпается. Кашель вначале сухой, быстро сменяется влажным, длительным и частым, а иногда с обильной мокротой.

Бронхиты при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции нередко наблюдаются у детей младше 1 года. Особенно часто они возникают у малышей, начинающих посещать садик. Развивается заболевание остро с кратковременным повышением температуры тела, насморком, вялостью, отказом от еды и беспокойством. Вскоре появляется кашель и нередко одышка.

Бронхиты при ОРИ развиваются уже с первых дней болезни.

Затянувшаяся ОРИ обычно сопровождается бронхитом.

У ребенка, больного хроническим тонзиллитом, аденоидитом и гайморитом, течение бронхита всегда затягивается. При этом необходимо лечить и упомянутые сопутствующие заболевания органов дыхания. Длительность бронхитов – от 2 недель до 1 месяца. Основная опасность острого бронхита у ребенка – переход в острое воспаление легких. Ребенок с ОРИ и поражением бронхов нуждается в тщательном лечении в домашних условиях.

Плеврит у детей - заболевание органов дыхания

Плеврит – воспаление плевры с образованием плотного налета на ее поверхности или появлением жидкости в ее полости. Как правило, является вторичным заболеванием. Каждая крупозная (долевая) пневмония представляет собой по сути плевропневмонию, ей сопутствует плеврит. Плевриты делят на сухие и экссудативные.

Симптомы плеврита

Этот процесс всегда сопровождается резким и внезапным ухудшением общего состояния, появлением беспокойства, увеличением одышки, усилением кашля, цианоза, новым резким подъемом температуры тела до 39 – 40 °С. Кожные покровы ребенка становятся серыми. Он перестает есть. Пораженная сторона грудной клетки отстает в дыхании, межреберные промежутки сглажены, над больной половиной грудной клетки дыхание не выслушивается. Главным объективным симптомом такого заболевания органов дыхания, как фибринозного (сухого) плеврита является шум трения плевры при аускультации легких. Пораженная сторона отстает при дыхании, что заметно и при рентгеноскопии.

В этиологии экссудативного плеврита первое место занимают туберкулезная интоксикация, пневмония. Нередко экссудативный плеврит развивается из фибринозного плеврита.

При экссудативном плеврите наблюдается значительное количество (до нескольких литров) экссудата, он заполняет плевральную полость, способствует сдавливанию легких, затрудняет дыхание.

Лечение плеврита

Залог успешного лечения этого заболевания органов дыхания и полного выздоровления ребенка – своевременное обращение родителей к врачу.

Пневмония у новорожденных - заболевание органов дыхания

Пневмония у новорожденных – воспалительный процесс в респираторных отделах ткани легких, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявления осложнения какого-либо заболевания. Примерно у 1% доношенных и до 10 – 15% недоношенных новорожденных детей диагностируют пневмонию.

Домашние пневмонии всегда развиваются через 7 и более дней после рождения, практически всегда на фоне ОРВИ (через 2 – 7 дней от начала ОРВИ). Происходит нарастание интоксикации, появляется покашливание, реже кашель. Это почти всегда мелкоочаговая бронхопневмония. Мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются с трудом из-за обилия сухих и проводных хрипов. Характерно наличие парентеральной диспепсии. В начале заболевания органов дыхания отмечаются такие симптомы: замедленная прибавка массы тела, может наблюдаться и снижение массы тела. Длительность заболевания - 2 – 4 недели.

Симптомы пневмонии у новорожденных

Особенности течения пневмонии зависят от зрелости ребенка. У доношенных детей начало пневмонии преимущественно острое, ребенок становится беспокойным, температура повышается. Увеличивается печень, развивается парентеральная диспепсия.

У недоношенных детей начало заболевания, как правило, постепенное, ребенок вялый, температура тела нормальная или пониженная, вес падает. Дыхание стонущее, поверхностное, пенистое отделяемое изо рта. Приступы остановки дыхания (апноэ) и цианоза (посинение) чаще, чем у доношенных, в 5 раз. Наиболее частые бактериальные осложнения при этом заболевании органов дыхания новорожденных – отит, пиелонефрит, энтероколит, плеврит, реже – менингит, перикардит, остеомиелит.

Лечение пневмонии у новорожденных

Для лечения заболевания органов дыхания у новорожденного ребенка обязательна госпитализация в изолированный бокс. Совместное пребывание матери и ребенка, если нет необходимости в реанимационных мероприятиях, соответствующий возрасту и степени зрелости температурный режим. Уход за кожей, слизистыми. Возвышенное положение, частые перемены положения тела, пребывание на руках матери в вертикальном положении. Проветривание и кварцевание бокса. Объем и способ кормления во время лечения зависят от тяжести состояния и степени зрелости. При невозможности энтерального питания проводится поддерживающая инфузионная терапия. Затем переходят на энтеральное питание только материнским молоком через зонд или из бутылочки. К груди прикладывают при полной компенсации со стороны дыхательной, сердечнососудистой и пищеварительной систем.

Диспансерное наблюдение за ребенком, перенесшим пневмонию в периоде новорожденности, проводится в течение года и включает в себя регулярные осмотры участкового педиатра, проведение повторных курсов эубиотиков, витаминов, препаратов железа, массажа.

Проведение профилактических прививок необходимо по индивидуальному календарю.

Пневмония у детей - заболевание органов дыхания

Пневмония (воспаление легких) – инфекционное заболевание легких, возникающее либо как самостоятельная болезнь, либо как осложнение при других заболеваниях.

Пневмония у детей раннего возраста вызывается целой группой возбудителей. В большинстве случаев воспаление легких представляет собой вирусно-бактериальное заболевание. Обширная группа ОРИ часто осложняется воспалением легких. В возникновении пневмонии принимают участие респираторные вирусы, которые внедряются, размножаются и проявляют свою жизнедеятельность в эпителиальном покрове дыхательных путей, а также в легочной ткани. В период эпидемий гриппа и во время вспышек других респираторных инфекций число пневмоний обычно увеличивается.

Вирусы вызывают также расстройство циркуляции крови и лимфы в легких, резко повышают проницаемость сосудов, способствуя тем самым развитию отека, спадению легочной ткани. Все это приводит к развитию воспаления легкого.

С первых дней острой респираторной инфекции происходит усиленный рост обычных условно-патогенных обитателей носоглотки ребенка.

Это создает условия, способствующие внедрению бактерий – обычных обитателей ротоносоглотки ребенка – в нижние отделы дыхательных путей, где они вызывают воспалительный процесс – пневмонию. С первых дней ОРИ начинает активизироваться сопутствующая бактериальная флора, поэтому пневмонии, возникшие при этих инфекционных болезнях, рассматривают как своеобразный вирусно-бактериальный процесс, то есть воспаление при этом вызывается одновременно вирусами и микробами.

Причинные факторы . К микробным возбудителям относится пневмококк – микроб хорошо и давно известный. Пневмококк является возбудителем острой пневмонии в 65 – 75% всех случаев воспалений легких.

Острая пневмония – это поражение легочной ткани и прилегающих мелких бронхов. Прежде всего рассмотрим причины частоты и тяжести острых пневмоний у маленького ребенка. Причину частых острых пневмоний у детей связывают с анатомо-физиологическими особенностями: обильное кровоснабжение, повышенная проницаемость сосудов, недостаточность развития некоторых элементов легочной ткани, поверхностный тип дыхания и др. Кроме того, грудные дети не могут или плохо вырабатывают защитные антитела к болезням, вызванным пневмококками. Способствуют развитию острой пневмонии нарушения правильного вскармливания и такие болезни, как рахит, экссудативный диатез, анемия, расстройства питания.

Все они ослабляют организм ребенка, снижают его сопротивляемость и тем самым облегчают возникновение пневмонии. Отрицательное влияние оказывают также вредные привычки родителей, особенно плохой уход за ребенком, курение в помещении, где находятся дети, а также ранний перевод ребенка первых недель либо месяцев жизни на искусственное вскармливание. Лишившись материнского молока в первые недели жизни, ребенок становится особенно уязвимым для микробов и вирусов. Заболеваемость пневмониями усиливается в сырую, холодную погоду, особенно осенью и зимой. Кроме того, снижение сопротивляемости и защитных сил организма ребенка бывает связано с токсикозом, болезнями, перенесенными матерью во время беременности. Отдельно следует упомянуть о негативном влиянии на иммунитет малыша внутричерепных травм, асфиксии (удушья), врожденных пороков легких и дыхательных путей.

Симптомы острой пневмонии

Признаки зависят от возраста малыша и тяжести болезни. Проявление симптомов острой пневмонии зависит и от возбудителя, вызвавшего эту болезнь.

Начало острой пневмонии может быть острым и постепенным. Чаще всего заболевание начинается спустя несколько дней от начала острой респираторной вирусной инфекции. Обычно вновь повышается температура тела, сразу же до 38 – 39 °С или постепенно; появляются такие симптомы: резкое беспокойство, раздражительность. Ребенок отказывается от пищи, от груди, а иногда и от питья. Дети дошкольного возраста могут жаловаться на головные боли, слабость, перестают играть. Нередко температура тела постоянно держится на высоких цифрах в течение 4 – 7 дней, с каждым днем ухудшается общее состояние больного, У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, появляется вялость, сонливость, отказ от груди, а иногда рвота и жидкий стул. Вскоре появляется кашель, вначале сухой, мучительный, болезненный, затем влажный, а у детей постарше с «ржавой» или слизисто-гнойной мокротой. У детей первых лет жизни часто можно видеть цианотичную (синюшную) окраску кожи вокруг рта и носа. Цианоз усиливается при беспокойстве: крике, плаче, кормлении. Одышка особенно часто бывает у малышей раннего возраста. В легких случаях можно отметить раздувание крыльев носа, а в тяжелых – шумное, частое дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры: втяжение надключичных ямок, подложечной области и межреберных промежутков. Одышка и цианоз у ребенка нарастают при малейшем физическом напряжении, У ребенка первых месяцев жизни эти явления могут сопровождаться расстройством стула, срыгиваниями и рвотой, а иногда и общими судорогами. Маленький ребенок в этих случаях быстро худеет, теряет приобретенные двигательные умения. Он прекращает ходить или сидеть, если до болезни делал это. Нередко, особенно у детей дошкольного возраста, наблюдается такая картина: острое начало болезни, кашель, высокая температура тела в течение 5 – 7 дней, ухудшение состояния, боли в боку (обычно на стороне поражения) и нередко боли в животе, которые могут быть настолько сильными, что требуют консультации хирурга.

При выслушивании ребенка врач определяет притупление перкуторного звука на стороне поражения, нежные мелкие среднепузырчатые влажные и крепитирующие хрипы; над пораженным участком легкого дыхание может быть ослабленным, причем эти признаки могут появляться и исчезать. Бывает и так, что при выслушивании и выстукивании врачу не удается выявить признаков пневмонии. Тогда на помощь ему приходит дополнительный диагностический метод обследования – рентгенологический.

Острое воспаление легкого – это заболевание всего организма. Кроме поражения легкого при пневмонии возникают изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и других органов и систем: нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной.

Длительность болезни варьируется от 7 – 8 дней до 1 месяца. Современные методы лечения заболевания органов дыхания сократили длительность и существенно уменьшили тяжесть протекания болезни и появление осложнений.

Осложнения пневмонии

Наиболее частым является воспаление среднего уха – отит, который сопровождается беспокойством, сильной болью в ухе и повторным повышением температуры тела. Еще реже может появиться гнойный плеврит и гнойный менингит (воспаление мозговых оболочек). Крайне редко, но может возникнуть и гнойный перикардит (воспаление одной из важных оболочек сердца – перикарда) – грозное и тяжелое осложнение, угрожающее жизни больного.

Для осложнений свойственно повторное повышение температуры тела до высоких цифр, при этом нередко утром температура достигает максимума, а затем быстро падает и повышается вновь. Такие подъемы температуры сопровождаются ознобом, потливостью, кожа становится серой, увеличивается печень, ухудшается общее состояние больного. Диагноз этих осложнений несложен. Изменения в легких хорошо видны на рентгенограмме грудной клетки.

Все упомянутые осложнения заболеваний органов дыхания в настоящее время успешно лечатся.

Прогноз лечения при острых пневмониях у детей в подавляющем большинстве случаев благоприятный. На исход болезни влияют возраст, сопутствующие болезни, тяжесть состояния и своевременность оказания медицинской помощи.

Неинфекционные заболевания органов дыхания у детей

Ателектаз или ателектатическая пневмония у детей

Ателектаз или ателектатическая пневмония возникает в случае неполного расправления легких при первом вдохе или при спадении уже дышавших участков легких. Причинами служат морфологическая незрелость самой легочной ткани или аппарата внешнего дыхания, дефицит антиателектатического фактора - сурфактанта, обтурация дыхательных путей околоплодными водами. Как правило, ателектазы сопутствуют болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагическому синдрому. Они могут быть сегментарными, полисегментарными и мелкими рассеянными.

Множественные мелкие ателектазы приводят к появлению общего цианоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушению общего состояния, как при гиалиновых мембранах. Полисегментарные ателектазы вызывают уплощение грудной клетки на стороне поражения, уменьшение межреберных промежутков, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, непостоянные крепитирующие хрипы. На рентгенограмме мелкие ателектазы имеют вид множественных очажков гипопневматоза или апневматоза, большие ателектазы дают картину уменьшения объема легкого, смещения органов средостения. Неосложненные ателектазы могут расправиться в течение ближайших 4-5 дней.

Врожденный стридор у детей

Стридор врожденный - своеобразный звучный, свистящий (сравнивают с кудахтаньем кур, воркованием голубей) вдох. Причины разнообразны, но в большинстве случаев стридор обусловлен временной слабостью гортани. Определенное значение могут иметь расстройство иннервации, полип на голосовых связках, увеличение тимуса. Общее состояние обычно не страдает; болезнь исчезает в течение первых 2 лет жизни. Лечения не требуется.

Пневмопатии - неинфекционные легочные заболевания у детей

Неинфекционные легочные заболевания у детей (пневмопатии) сопровождающиеся синдромом дыхательных расстройств, возникают при наличии гиалиновых мембран, ателектазах, аспирации околоплодных вод, массивных кровоизлияниях в легочную ткань, отечно-геморрагическом синдроме, спонтанном пневмотораксе, незрелости легочной ткани, врожденных дефектах развития. Эти виды легочной патологии нередко сочетаются, а рассеянные ателектазы обязательны при синдроме дыхательных расстройств. Основные клинические проявления, общие для всех перечисленных состояний, - цианоз и одышка.

Синдром дыхательных расстройств у детей

Синдром дыхательных расстройств - нарушение дыхания. Выявляется в первые часы или первые 2 дня жизни и сохраняется в течение одной или нескольких недель; наблюдается преимущественно у недоношенных детей. Ведущая роль в происхождении этого синдрома отводится дефициту сурфактанта - поверхностно-активного вещества, которое выстилает изнутри альвеолы и препятствует их коллапсу. Синтез сурфактанта изменяется у преждевременно родившихся детей, сказываются и различные неблагоприятные воздействия на плод, ведущие к гипоксии и расстройству гемодинамики в легких. Имеются данные об участии простагландинов Е в патогенезе синдрома дыхательных расстройств. Эти биологически активные вещества опосредованно снижают синтез сурфактанта, оказывают вазопрессорный эффект на сосуды легких, препятствуют закрытию артериального протока и нормализации кровообращения в легких.

Отечно-геморрагический синдром у детей

Отечно-геморрагический синдром и массивные кровоизлияния в легкие нередко сочетаются с ателектазами, гиалиновыми мембранами и вызываются прежде всего гипоксией, а также общим или местным расстройством кровообращения. Отек легких является в основном частью общего отека тканей, а геморрагии в легких сочетаются с кровоизлияниями в мозг, желудочно-кишечный тракт, кожу. Предрасполагают к отечно-геморрагическому синдрому особенности гемостаза у новорожденных в первые дни жизни.

Для синдрома дыхательных расстройств при отечно-геморрагической пневмопатии характерны пенистые и пенисто-кровянистые выделения изо рта. На рентгенограмме легких выявляются обеднение рисунка, нежное гомогенное затемнение легочной ткани без четких границ, понижение прозрачности в прикорневых и нижнемедиальных отделах легких. При наличии массивных геморрагии на мутном фоне легочных полей обнаруживаются очаги затемнения с расплывчатыми контурами.

Аспирация околоплодных вод сопровождается синдромом дыхательных расстройств с яркой аускультативной картиной. На фоне ослабленного дыхания выслушиваются в большом количестве влажные хрипы. Рентгенологическая картина обычно отражает очаговые тени в легочной ткани, напоминающие воспалительную инфильтрацию, а иногда и обтурационные ателектазы.

Другие разновидности неинфекционной легочной патологии, сопровождающиеся синдромом дыхательных расстройств (пневмоторакс, пневмомедиастинум, врожденные пороки развития), встречаются сравнительно редко.

Выведение из асфиксии при синдроме дыхательных расстройств проводится по общей схеме. При лечении болезни гиалиновых мембран используют внутримышечные инъекции витамина Е, стрептокиназу, гепарин, трипсин в аэрозолях. После аэрозолей обязательно внутривенно вводят эуфиллин по 2 мг/кг и осмодиуретики - сорбитол или маннитол по 1 г/кг. С целью торможения синтеза простагландинов применяют хлорохин и ацетилсалициловую кислоту, а также однократно индометацин (0,6 мг/кг). Для снятия спазма легочных сосудов и коррекции легочной гемодинамики назначают а-адреноблокаторы (допамин, толазолин).

Гиалиновые мембраны у детей - симптомы и лечение

Гиалиновые мембраны - одна из частых причин асфиксии новорожденных. Патологический процесс развивается в уже дышавших легких; характеризуется тем, что альвеолы, альвеолярные ходы и респираторные бронхиолы выстланы гиалиноподобным веществом. Субстрат гиалиновых мембран по составу близок плазме и состоит из цитоплазматических компонентов, гемоглобина, фибрина, нуклеопротеина и мукопротеина. Гиалиновые мембраны обнаруживают преимущественно у недоношенных при. выполнении кесарева сечения и больших кровопотерях у матери. Этиология и патогенез окончательно не выявлены. В происхождении гиалиновых мембран придается значение гипоксии, нарушению гемодинамики в легких, повышенной проницаемости сосудов, транссудации с последующим выпадением фибрина, усиленной секреции альвеолярного и бронхиального эпителия, дефициту аганти-трипсина, а2-макроглобулина и, кроме того, синдрому внутрисосудистого свертывания крови. У больных с гиалиновыми мембранами отмечают усиливающее воздействие сурфактанта на синтез тромбопластина и понижение фибринолитической активности крови.

Симптомы гиалиновых мембран у детей

Клиническая картина этого заболевания органов дыхания отличается стойким цианозом. Типичным является западение грудины на вдохе. Дыхание учащенное или редкое (до 8 в минуту) с длительными (более 20 с) апноэ. При аускультации дыхание ослабленное, иногда жесткое. Непостоянно выслушиваются влажные хрипы, могут наблюдаться шумный выдох и парадоксальное дыхание типа качелей. Гипоксия отражается на состоянии других органов. Возникает кардиомегалия, сопровождающаяся приглушением тонов сердца, тахикардией, систолическим шумом, гепатомегалия, возможны судороги, повторные приступы асфиксии. На рентгенограмме в легких выявляется типичная картина сетчато-зернистой структуры, которая представляет собой сочетание уплотненной межуточной ткани, мелких ателектазов и растянутых воздухом альвеолярных ходов и бронхиол. В других случаях на фоне общего помутнения легких, вызванного гиперемией, отеком легочной ткани. При этом контрастируют расширенные воздухом бронхиальные разветвления ("воздушная бронхограмма"). При развитии отека возникает также гомогенное затемнение легких ("белые легкие").

Лечение гиалиновых мембран у детей

Большинство детей умирают в конце 1-х и на 2-е сутки (соответственно 1/3 и 2/3 от общего числа умерших). Если ребенок остается живым 3 - 4 дня, прогноз может быть благоприятным. Рассасывание гиалиновых мембран начинается с конца 2-х суток, процесс выздоровления протекает медленно (10-15 дней).