Содержание статьи

Селективный дефицит иммуноглобулина А - иммунодефицитное заболевание, при котором резко снижен уровень иммуноглобулина А в сыворотке наряду с нормальным содержанием иммуноглобулина G и иммуноглобулина М.
Этиология селективного дефицита иммуноглобулина А
Как правило, селективный дефицит иммуноглобулина А сочетается с дефицитом иммуноглобулина А секреторного. Селективный дефицит иммуноглобулина А-наиболее распространенная иммунологическая недостаточность: один случай на 500 человек. Установлен наследственный характер дефицита, описаны аутосомно-доминантный и рецессивный типы наследования, связь с дефектом 18-й хромосомы. Селективный дефицит иммуноглобулина А может носить вторичный характер: при внутриутробной коревой краснухе, токсоплазмозе, Lichen planus, цитомегаловирусных инфекциях, хроническом лимфолейкозе, лимфомах. Описано снижение уровня иммуноглобулина А при введении дифенина, пеницилламина, препаратов золота. Иногда селективный дефицит иммуноглобулина А случайно обнаруживается у здоровых людей.

Патогенез селективного дефицита иммуноглобулина А

Предполагаются различные механизмы заболевания: блокирование созревания предшественников лимфоцитов В, продуцирующих иммуноглобулин А; недостаточность Т-хелперов; повышенная функция Т-супрессоров; дефект синтеза секреторной части молекулы иммуноглобулина А (при этом содержание иммуноглобулина А в сыворотке нормальное); образование антител против иммуноглобулина А.
У больных функция лимфоцитов Т сохранена или умеренно заторможена, уровень противовирусных антител в норме, возможно снижение противовирусного интерферона. У больных детей определяется дефицит клеток, продуцирующих иммуноглобулин А, в кишечной стенке.

Клиника селективного дефицита иммуноглобулина А

Проявления селективного дефицита иммуноглобулина А связаны с нарушением функции иммунологических барьеров, в состав которых входит иммуноглобулин А. У больных отмечаются хронические рецидивирующие инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей, в тяжелых случаях - формирование бронхоэктазов, гемосидероза легочного идиопатического. Часто встречается патология желудочно-кишечного тракта: болезнь глютеновая, илеит регионарный, язвенный колит, гиперплазия брыжеечных лимфоузлов. При селективном дефиците иммуноглобулина А повышена вероятность развития аутоиммунных заболеваний, болезней коллагеновых: волчанки красной системной, артрита ревматоидного, пернициозной анемии с антителами против фактора Кастла, гемолитической анемии, Сьегрена синдрома, хронического активного гепатита. У лиц с дефицитом иммуноглобулина А, в том числе у практически здоровых, наблюдается повышенное антителообразование в ответ на экзои эндоаллергены (коровье молоко, иммуноглобулины), обнаруживаются антиядерные, антитиреоидные и др. антитела. Отмечены сочетание ювенильного диабета с селективным дефицитом иммуноглобулина А и антигенами гистосовместимости HLA-В8, HLA-DW3, а также комбинация селективного дефицита иммуноглобулина А с ювенильным артритом (болезнь Стилла) и язвенным колитом. У больных наблюдаются высокая частота аллергических реакций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, аллергия к аллергенам пищевым, особенно к коровьему молоку, повышен уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке, часто выяв
ляется эозинофилия. В связи с наличием у части больных антител против иммуноглобулина А возможны аллергические реакции немедленного типа на повторное переливание плазмы, введение у-глобулина.

Лечение селективного дефицита иммуноглобулина А

При селективном дефиците иммуноглобулина А рекомендуются гипоаллергенная диета, терапия инфекционных и аллергических осложнений. Следует выделять лиц с наличием или отсутствием антител против иммуноглобулина А для решения вопроса о возможности лечения препаратами крови: плазмой, у-глобулином, в том числе концентрированным иммуноглобулином А. Необходима профилактика респираторных инфекций. При благоприятном течении в детстве селективный дефицит иммуноглобулина А может с возрастом компенсироваться.

Полное или почти полное (< 10 мг%) отсутствие IgA в сыворотке и его секреции В-лимфоцитами - наиболее частое нарушение гуморального иммунитета. Частота этого иммунодефицита, даже среди практически здоровых доноров, составляет, по некоторым данным, 0,33 %.

Генетика и патогенез дефицита инммуноглобулина А (IgA). Молекулярная основа дефицита остается неизвестной. Как и при ОВГГГ, число и фенотип В-лимфоцитов крови нормальны. Иногда дефицит IgA исчезает спонтанно или после отмены фенитоина. Анализ родословных свидетельствует об аутосомно-доминантном наследовании этого синдрома и разной экспрессивности одного и того же гена.

Изолированный дефицит IgA часто наблюдается в семьях больных с ОВГГГ. Более того, этот синдром может переходить в ОВГГГ, а обнаружение редких аллелей и делеций генов HLA класса III при обоих состояниях свидетельствует о том, что общий для них дефектный ген локализуется именно в этой области хромосомы 6. Дефицит IgA наблюдался у больных, получающих те же лекарственные средства, которые провоцируют развитие ОВГГГ (фенитоин, пеницилламин, золото и сульфасалазин), что указывает на роль внешних факторов в патогенезе этого синдрома.

Клинические проявления дефицита инммуноглобулина А (IgA). Инфекции поражают преимущественно дыхательную, пищеварительную и мочеполовую системы. Возбудителями являются те же бактерии, что и при других нарушениях гуморального иммунитета. При интраназальном введении инактивированной полиомиелитной вакцины наблюдается местная продукция антител классов IgM и IgG. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке, кроме IgA обычно нормальная, хотя описаны случаи недостаточности IgG2 (и других подклассов IgG) и присутствия мономерного IgM, общий уровень которого, как правило, повышен.

У больных часто находят антитела к коровьему молоку и сывороточным белкам жвачных животных. Поэтому определение IgA с помощью козьей (но не кроличьей) антисыворотки может давать ложноположительные результаты. У взрослых больных с этим синдромом иногда наблюдается целиакия, которая не всегда исчезает при исключении глютена из диеты. Часто обнаруживаются аутоантитела и аутоиммунные заболевания; увеличена распространенность и злокачественных опухолей.

Почти у 44 % больных в сыворотке крови присутствуют антитела к IgA . Если они принадлежат к классу IgE, то после внутривенного введения препаратов крови, содержащих IgA, могут возникать тяжелые и даже смертельные анафилактические реакции. Поэтому такие препараты необходимо 5-кратно промывать (в объеме 200 мл). Внутривенное введение иммуноглобулина (более чем на 99% состоящего из IgG) не показано, поскольку у большинства больных выработка IgG антител сохранена. Кроме того, многие препараты иммуноглобулина для внутривенного введения содержат IgA и могут вызывать анафилактические реакции.

Бывают случаи, когда пациентам дают направление на анализ, значения которого они часто не знают. Например, что такое иммуноглобулины класса А? Направление на анализ иммуноглобулина IgA может поступить от врача и детям, и взрослым. Так о чем может рассказать врачу этот показатель?

Что такое иммуноглобулин А?

Иммуноглобулин A – это наглядный индикатор состояния гуморального иммунитета. Этот белок может содержаться в организме в сывороточной и секреторной фракциях (как в крови, так и в секретах желез). Сывороточная фракция обеспечивает местный иммунитет и вырабатывается в повышенных количествах в ответ на воспалительные процессы. Секреторная фракция содержится в секретах организма – слюне, грудном молоке, секреторной жидкости в кишечнике или бронхах, в слезах.

Функция иммуноглобулина А состоит в том, чтобы связываться с вредоносными микроорганизмами и тем самым предотвращать поражение клеток. Некоторое количество IgA содержится в крови и секретах желез постоянно. Снижение иммуноглобулина А означает недостаточность иммунной системы. Повышение иммуноглобулина А наблюдается либо при сенсибилизации иммунной системы вследствие системных заболеваний, либо (что чаще всего) – при воспалительных процессах.

После того, как стало ясно, что это такое – иммуноглобулин А, возникает следующий вопрос – с какой целью его проверяют? Обычными показаниями для проведения такого анализа является комплексное обследование при частых инфекционных заболеваниях – например, когда дети часто болеют простудными заболеваниями или кишечными инфекциями. В этом случае иммуноглобулин А у ребенка либо будет снижен, что является показателем иммунодефицита, либо будет находиться в норме, и тогда причину нужно искать в других факторах, либо повышен, что будет демонстрировать текущий острый воспалительный процесс.

В других случаях анализ на иммуноглобулин класса А проводится при подозрении на иммунодефицит и при контроле за состоянием пациентов с диагностированными иммунодефицитами, при выявлении новообразований, при диагностике аутоиммунных патологий, и для проверки эффективности лечения миеломной болезни.

Таким образом, IgA отвечает за показатели иммунитета и необходим для диагностики причин различных рецидивирующих заболеваний, а также для контроля иммунной системы при различных системных болезнях.

Как происходит забор крови для анализа?

Для анализа на иммуноглобулин А необходим забор венозной крови. Так как антитела – весьма специфическая структура, которая отличается от основных биохимических элементов крови, правила подготовки к анализу для них отличаются от привычных. Например, не действует ограничение на прием пищи в течение 8-12 часов. Есть перед анализом на иммуноглобулин нельзя в течение 3 часов. Можно пить негазированную чистую воду.

За полчаса до анализа нельзя сильно нервничать и подвергаться физическим нагрузкам. Поэтому если кровь сдает ребенок, задача родителей – проследить за тем, чтобы в указанные сроки он вел себя спокойно и не переживал из-за сдачи крови. Следует спокойным голосом объяснить, что процедура проводится быстро и безболезненно, отвлечь ребенка на какое-то занятие.

Нежелательно за сутки до анализа употреблять алкоголь. Курение следует исключить как минимум за 3 часа до процедуры. В связи с тем, что иммуноглобулин А вырабатывается в том числе как иммунный ответ на раздражение бронхов, курение (в том числе вэйпинг) могут отрицательно сказаться на результатах анализов.

Какие факторы могут еще исказить результат?

Помимо вышеперечисленных, существуют еще некоторые факторы, способные повлиять на результат. Их следует принимать во внимание лечащему врачу, который будет оценивать результат анализа. К таким факторам относится прежде всего беременность, при которой обычно отмечается низкий уровень иммуноглобулина . Кроме того, снизить концентрацию IgA способны обширные ожоги, почечная недостаточность, препараты, понижающие иммунитет и различные виды облучения.

Среди факторов, повышающих содержание иммуноглобулина А, следует отметить некоторые лекарственные препараты (главным образом антипсихотики, противосудорожные, антидепрессанты и пероральные контрацептивы), прививки, сделанные менее 6 месяцев назад, а также чрезмерные физические, умственные и эмоциональные нагрузки непосредственно перед сдачей крови.

В некоторых случаях дефицит иммуноглобулина А связан со специфической особенностью организма пациента – у него вырабатываются антитела на собственный IgA-белок. Такие пациенты подвержены высокому риску поражения аутоиммунных заболеваний и инфекций. Кроме того, существует риск развития анафилактической реакции при переливании крови или трансплантации донорских органов.

Нормы содержания иммуноглобулина А

В связи с тем, что с рождения наша иммунная система несовершенна, у младенцев некоторое время собственный IgA не вырабатывается организмом, а поступает с молоком матери (это одна из причин, почему грудное вскармливание так важно на ранних сроках). Норма иммуноглобулина А у детей младше года составляет 0,83 г/л.

Как видно из нормативов, у взрослого человека не только самая высокая верхняя граница допустимой нормы, но и самая большая вариабельность показателей. Они могут быть связаны как с индивидуальными особенностями организма, так и с действием каких-либо раздражителей и ненамного варьироваться даже в течение одного дня.

Если иммуноглобулин А повышен

Если содержание иммуноглобулина А выходит за рамки верхней границы, т.е. иммуноглобулин А повышен – то что это значит? Повысить содержание IgA могут многие болезни. Среди основных причин – инфекции, поражающие кожу, бронхи, легкие, кишечник, половые органы и органы мочевыделения. Кроме того, частой причиной повышения иммуноглобулина А являются различные новообразования, в том числе злокачественные.

Высокую концентрацию IgA может показать при муковисцидозе, заболеваниях печени, системных аутоиммунных заболеваниях. Срок жизни иммуноглобулинов этого класса составляет примерно 6-7 дней, и обнаружение повышенной концентрации IgA в крови означает, что воспалительный процесс либо существует в организме на момент анализа, либо присутствовал не ранее недели назад. Если показатели анализа пограничные, то повторную пробу проводят через неделю, исключив вероятные факторы искажения результатов.

Если иммуноглобулин А снижен

Иммуноглобулин А понижен, если иммунная система организма дала сбой и не вырабатывает достаточное количество белков для защиты. Такая ситуация складывается при ВИЧ, удалении селезенки, . Другие заболевания, которые могут вызвать снижение IgA – , хронические болезни дыхательной системы, толстой кишки, почек. Помимо этого, снижение иммуноглобулина А может объясняться врожденными особенностями организма, о которых уже говорилось ранее в тексте.

Избирательный иммунодефицит иммуноглобулина А встречается среди населения более часто по сравнению с другими видами иммунодефицитов. Сам по себе он часто протекает бессимптомно, оставляя только косвенные намеки в виде часто рецидивирующих инфекционных заболеваний или аллергических реакций. Резко заявить о себе заболевание может в ситуации стресса для организма – смене климатических условий, режима питания, при беременности и родах, гормональном сбое, сильном эмоциональном стрессе.

Пациенты, у которых содержание иммуноглобулина А недостаточно, могут испытывать различные аллергические реакции или заболеть астмой. Самые распространенные симптомы, который испытывает человек с избирательным дефицитом иммуноглобулина А – это анафилактический шок при контакте с ранее безопасными раздражителями, повышенная чувствительность дыхательной системы, а также нарушение мочеиспускания. Реже встречаются кишечные расстройства, воспаления конъюктивы глаза и болезни легких и бронхов.

Точная причина возникновения избирательного дефицита иммуноглобулина А неизвестна. Выдвигаются различные гипотезы, среди которых врожденные особенности (полученные наследственно или в результате случайной мутации), длительный стресс, плохие социальные условия (в частности, недостаточное питание), отравление опасными веществами и онкологические заболевания.

Оценка полученных результатов

Проведение анализа крови на содержание иммуноглобулина А в среднем занимает 2-3 дня с момента сдачи анализа. Исследование стоит недорого, в пределах 200 рублей (цены могут меняться в зависимости от конкретной лаборатории). Для адекватного и полного представления о состоянии пациента помимо анализа на иммуноглобулин А проводят анализы и на другие иммуноглобулины: E, G, M.

Помимо выяснения содержания иммуноглобулинов, для полного представления о состоянии иммунной системы пациент должен сдать анализы на общую формулу крови, лейкоцитарную, СОЭ, белковые фракции в сыворотке. Если у лечащего врача есть основания подозревать какое-то конкретное заболевание, то на его усмотрение назначаются и другие, дополнительные анализы. Иными словами, сам по себе анализ на содержание IgA малоинформативен, он представляет ценность только будучи вписанным в полноценное обследование.

Селективная недостаточность IgA является самым часто встречающимся первичным иммунодефицитным состоянием (ПИДС). Встречаемость больных с селективным дефицитом IgА составляет от 1:400 до 1:1000 в европеоидной популяции и значительно ниже, от 1:4000 до 1:20000, в монголоидной . В США распространенность заболевания колеблется в пределах 1 на 223-1000 в группе исследованных до 1 на 400-3000 у здоровых доноров крови . В России подобные исследования не проводились.

Для этого состояния характерно избирательное снижение сывороточной концентрации IgA ниже 0,05 г/л (у детей старше четырех лет) при нормальном уровне других сывороточных иммуноглобулинов, нормальной реакции антител сыворотки крови и обычном клеточно-опосредованном иммунном ответе . В большинстве исследований частота встречаемости среди представителей мужского и женского пола была примерно одинаковой.

Люди с неспособностью производить IgA могут переносить свое заболевание бессимптомно за счет механизмов компенсации либо страдать частыми инфекциями дыхательной, пищеварительной или мочеполовой системы, гастроэнтерологической патологией (например, целиакией), склонностью к атопическим расстройствам, таким как поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит, IgЕ-опосредованная пищевая аллергия, а также неврологическими и аутоиммунными заболеваниями (чаще всего это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром Шегрена). При селективной недостаточности IgA аллергические заболевания, такие как атопический дерматит и бронхиальная астма, встречались в 40% случаев (Consilium Medicum, 2006). Также характерны для большинства таких пациентов анафилактические реакции при переливании компонентов крови и введении внутривенных иммуноглобулинов, что связано с наличием IgА в этих продуктах.

Клиническая симптоматика селективного дефицита IgА может проявиться в раннем детстве, с возрастом же частота и тяжесть переносимых инфекций может снизиться за счет компенсаторного повышения антител субклассов IgG1 и G3, IgМ. Другим объяснением отсутствия клинических симптомов может являться нормальный уровень секреторного IgA, несмотря на сокращение уровня сывороточного иммуноглобулина. Либо, напротив, некоторые пациенты с изначально диагностированным селективным дефицитом IgA могут развить клинику общей вариабельной иммунной недостаточности .

Терапия селективного дефицита IgА в настоящее время состоит в выявлении сопутствующих заболеваний, проведении профилактических мероприятий по снижению риска инфицирования, а также быстром и эффективном лечении инфекций.

Специфического лечения нет. Прогноз у пациентов с дефицитом IgA в целом хороший, если нет выраженных клинических проявлений. Недостаточность IgA у детей может восполниться с течением времени.

Будучи генетически обусловленными, иммунодефицитные состояния возникают из-за дефектов генетического аппарата. Пациенты с общей вариабельной иммунной недостаточностью и таковые с селективным дефицитом IgA часто выявляются в одной семье и имеют общий HLA-гаплотип; у многих имеются редкие аллели и делеции генов внутри класса МСН — класс 3 на хромосоме 6. Недавно было доказано, что некоторые семейные случаи общей вариабельной иммунной недостаточности и селективного дефицита IgA вызываются мутацией гена TNFRSF13B, который кодирует белок, известный как TACI (transmembrane activator and calcium-modulator and cyclophilin-ligand interactor). Вероятно, что в тех случаях, когда мутации TACI обнаружено не было, причиной возникновения заболеваний могли служить спонтанные или наследственные мутации других генов, до сих пор не зафиксированные.

В настоящее время достаточно подробно описаны возможные клинические проявления селективного дефицита IgА, варианты течения, возможные сопутствующие заболевания. Решающим в диагностике заболевания является избирательное снижение сывороточной концентрации IgA у детей начиная с 4 лет ниже 0,05 г/л при нормальном уровне других сывороточных иммуноглобулинов в повторных иммунограммах. Лечение состоит в выявлении сопутствующих заболеваний, проведении профилактических мер по снижению риска инфицирования, а также необходимо быстрое и эффективное лечение инфекционных заболеваний.

Информация о частоте встречаемости данного первичного иммунодефицитного состояния в российской популяции отсутствует, что не дает возможности сравнить распространенность заболевания в нашей стране с другими странами, где подобные исследования уже проводились.

Основной проблемой является отсутствие единых рекомендаций по тактике ведения больных с селективным дефицитом IgА.

С целью оценить частоту встречаемости селективного дефицита IgА среди детей группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» и охарактеризовать спектр его клинических проявлений в Российской Федерации на базе ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» МЗ РФ и ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ была выполнена данная работа.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования стали дети с селективным дефицитом IgА, наблюдавшиеся в ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ. Кроме того, ретроспективно был проведен анализ медицинской документации за период с 2003 по 2010 гг. 9154 пациентов из группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» (табл. 1-3).

При обследовании применялись следующие методы:

• клинико-анамнестические;
• общий и биохимический анализы крови;
• иммунологическое исследование состава крови методами нефелометрии и проточной цитометрии;
• скарификационные пробы;
• определение специфических IgЕ методом иммуноблотинга;
• исследование функции внешнего дыхания;
• риноцитологическое исследование.

Диагноз селективного дефицита IgА ставился на основании избирательного снижения сывороточной концентрации IgA ниже 0,05 г/л при нормальных показателях других сывороточных иммуноглобулинов в повторных иммунограммах и исключении других возможных причин их недостаточности детям старше 4 лет.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось частоте и спектру клинических проявлений, сопутствующей патологии, а также подробно изучался семейный анамнез. Клинический осмотр детей проводился в соответствии с общепринятыми методами. Содержание иммуноглобулинов классов A, G, M, E в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием набора Dade Behring. Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) с использованием флюоресцентно меченых моноклональных антител Simultest (Becton Dickenson, США). Пациентам с какими-либо проявлениями атопии, а также всем пациентам с повышенным уровнем IgЕ, который был выявлен в результате оценки показателей иммунного статуса методом нефелометрии, проводилось аллергологическое дообследование методом скарификационных тестов у детей старше 4 лет либо методом определения специфических IgЕ в сыворотке крови пациентам, не достигшим 4-летнего возраста. Детям с установленным диагнозом «бронхиальная астма» или наличием бронхообструктивного синдрома в анамнезе проводилось исследование функции внешнего дыхания на аппарате Spirovit SP-1 (Schiller AG, Швейцария). Также проводилось все необходимое дообследование и консультации смежных специалистов с учетом имеющихся жалоб.

Результаты и их обсуждение

Ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с направительными диагнозами «рецидивирующие ОРВИ», «ЧБД», «ЧБР», а также «ЭБД» позволил установить, что частота селективного дефицита IgА у этой группы детей в два, а то и в три раза выше, чем в популяции.

Абсолютное количество, а также процентную долю детей с этим первичным иммунодефицитом по годам можно увидеть в табл. 4.

К сожалению, данные за 2007 г. недоступны. В 2003 и 2004 гг. было проконсультировано 692 и 998 детей. Среди них было выявлено в общей сложности 5 пациентов с селективным дефицитом IgА, что чуть чаще, чем в среднем по популяции — 1:346 и 1:333 соответственно против 1:400-600. Начиная же с 2005 г. частота впервые выявленных пациентов с этим ПИДС резко увеличилась: 1:113 в 2005 г., 1:167 в 2006 г., 1:124 в 2008 г., 1:119 в 2009 г. и, наконец, 1:131 в 2010 г. В ходе исследования частота встречаемости менялась с 1:346 в 2003 г. до 1:131 в 2010, когда она оказалась максимальной в сравнении с предыдущими годами. Повышение частоты встречаемости пациентов с селективным дефицитом IgА на третий год после начала работы следует связать с повышенной настороженностью докторов в отношении этой патологии, а также с совершенствованием лабораторной диагностики. Необходимо продолжать расширять знания докторов о данном заболевании, поскольку поток детей, которых родители приводят к иммунологу с жалобами на частые заболевания, увеличивается из года в год.

В ходе данной работы также было проспективно обследовано 235 детей и 32 взрослых.

Основная группа составила 73 ребенка с диагностированным селективным дефицитом IgА.

Вторая группа пациентов включила в себя 153 ребенка с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Оценка иммунного статуса пациентам с ИТП проводилась с целью выявить среди них селективный дефицит IgA, поскольку данная корреляция описана в мировой литературе и такие же данные были получены в ходе данного исследования. Ни одного ребенка с отсутствием IgА среди них нами выявлено не было. Несмотря на то, что при обследовании иммунного статуса пациентов с ИТП нам не удалось выявить среди них селективный дефицит IgA, были выявлены другие малые гуморальные дефекты: дефицит субклассов IgG, младенческая гипогаммаглобулинемия, парциальное снижение IgА.

Третья группа включила в себя 32 взрослых в возрасте от 20 до 54 лет, а также 8 детей в возрасте от 4 до 10 лет, являющихся ближайшими родственниками пациентов с селективным дефицитом IgА, которым производилась оценка иммунного статуса с целью поиска и описания семейных случаев.

В ходе обследования и анализа полученных данных были получены описанные далее результаты.

Соотношение мужского и женского пола среди пациентов с селективным дефицитом IgА было примерно одинаковым. Обследовано 40 мальчиков и 33 девочки. Это соответствует данным мировой литературы.

Пик выявляемости селективного дефицита IgА приходился на возраст 4-7 лет. Повторные инфекционные заболевания, как правило, возникали в раннем возрасте либо с началом посещения детского дошкольного учреждения. Как правило, прежде чем попасть к иммунологу, дети накапливали определенный инфекционный анамнез, поскольку есть определенные признаки, позволяющие заподозрить у них ПИДС. И, кроме того, даже если исследование проводилось в более раннем возрасте и выявлялось отсутствие IgА до 4 лет, это не позволяло нам поставить однозначный диагноз ПИДС, мы не могли до конца исключить незрелость системы синтеза иммуноглобулинов. Поэтому до 4 лет диагноз выставлялся по вопросам и рекомендовалось наблюдение в динамике. Отсюда и интервал 4-7 лет соответственно.

Ведущими жалобами при обращении у детей с селективным дефицитом IgA были частые респираторные вирусные инфекции с неосложненным течением. Дебют рецидивирующих респираторных заболеваний, как правило, приходился на возраст до 3 лет. Это также соответствует данным мировой литературы. Поскольку динамический контроль за большинством пациентов нашего исследования осуществлялся длительно, в течение нескольких лет, порой до перехода пациента во взрослую сеть, можно утверждать, что с возрастом частота и тяжесть переносимых инфекций снижалась. Предположительно это происходило за счет компенсаторного повышения антител субклассов IgG1 и IgG3, IgМ, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Второй по частоте жалобой при обращении были частые ОРВИ, протекающие с осложнениями. Частота осложненных, атипично протекавших ОРВИ с возрастом у наших пациентов, как показало динамическое наблюдение, также снижалась.

Из спектра инфекционных заболеваний у больных с селективным дефицитом IgА ведущее место занимали инфекционные заболевания ЛОР-органов и инфекции нижних дыхательных путей. Это связано с тем, что снижение секреторного IgA, являющегося частью местного иммунитета, приводит к легкому инфицированию и размножению микроорганизмов на слизистых, наиболее уязвимых при контактах с инфекционными заболеваниями, передающимися воздушно-капельным путем.

В спектре неинфекционных заболеваний была выявлена очевидная корреляция с аутоиммунными заболеваниями, которые являются наиболее важными проявлениями селективного дефицита IgА, в частности, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (1,5-2 на 100 тысяч).

Из аутоиммунных заболеваний у пациентов с селективным дефицитом IgА наиболее часто встречались ювенильный ревматоидный артрит (4 раза), хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (3 раза), аутоиммунный гепатит (3 раза). Помимо этого, по данным мировой литературы, у пациентов с селективным дефицитом IgА отмечается повышенная частота аутоиммунных состояний среди ближайших родственников. Но, по данным нашего исследования, их число не превысило общепопуляционных значений.

Частота атопических заболеваний среди пациентов с селективным дефицитом IgА оказалась значительно выше, чем в популяции (табл. 4). Только частота аллергического ринита сравнима с общепопуляционной. Подобные наблюдения отражены в ряде ранее проводимых исследований. Нельзя сказать, что аллергические заболевания у большинства пациентов с дефицитом IgА протекают более тяжело, чем у людей без данного иммунологического дефекта. Однако большая распространенность атопии дает повод поставить вопрос о проведении иммунологического обследования с целью выявления форм селективного дефицита IgА, которые пока клинически никак себя не проявили. Хоть это, возможно, и не будет иметь решающей роли в плане подхода к терапии по текущему атопическому состоянию, но поможет своевременно поставить диагноз и снизить возможные риски для людей, у которых селективный дефицит IgА будет обнаружен.

При анализе повторных иммунограмм в ходе динамического наблюдения у детей с селективным дефицитом IgА, в связи со стойкими изменениями лабораторных показателей, были выделены две большие группы пациентов. В группе А отмечалось отсутствие IgА без каких-либо других изменений. В группе В отсутствие IgА сочеталось со стойким повышением уровня IgG. Был проведен сравнительный анализ этих групп пациентов.

Возраст дебюта клинических проявлений в этих группах достоверно не отличался.

Было выявлено, что у пациентов с селективным дефицитом IgА повышение уровня IgG коррелирует с повторными инфекционными заболеваниями кожи и мягких тканей. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При сравнении указанных групп пациентов значимых отличий в спектре аллергопатологии выявлено не было.

В ходе работы была проведена оценка иммунного статуса в 20 семьях пациентов с селективным дефицитом IgА. Было выявлено 4 семейных случая. Кроме того, собирался подробный семейный анамнез. Среди взрослых родственников с отягощенным инфекционным анамнезом, которым удалось провести обследование, имели место те или иные нарушения гуморального иммунитета. Соответственно, при выявлении малых гуморальных дефектов (в частности, селективного дефицита IgA) обследование ближайших родственников, особенно при наличии отягощенного инфекционного анамнеза, является обязательным.

В связи с тем что селективный дефицит IgА среди детей группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» встречается значительно чаще, чем в общей детской популяции, практикующим педиатрам необходимо быть настороженными относительно этого заболевания. Заподозрить его не всегда просто, поскольку клинические проявления очень вариабельны: от бессимптомных форм до рецидивирующих бактериальных инфекций с потребностью в частой антибактериальной терапии. Рекомендуется расширять знания педиатров и узких специалистов амбулаторного и стационарного звена о малых дефектах гуморального звена иммунитета.

Поскольку среди пациентов с селективным дефицитом IgА значительно выше частота аллергической патологии (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая аллергия), выше частота аутоиммунных заболеваний и гематологических заболеваний, а также частота хронических заболеваний (ЛОР-органов, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта), чем в популяции, его выявление является обязательным с целью оказания полноценной и свое-временной медицинской помощи пациентам.

Рекомендуется обязательно направлять на консультацию к иммунологу/иммунологическое обследование детей с отягощенным инфекционным анамнезом, пациентов с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями, проводить скрининговое обследование уровня общего IgА пациентам с наличием аллергических заболеваний.

В ходе исследования было установлено, что у большинства детей с селективным дефицитом IgА отмечалась корреляция наличия аутоиммунной патологии и стойкого повышения IgG в повторных иммунограммах. При других заболеваниях такой корреляции установлено не было. Подобные изменения показателей являются фактором риска развития у ребенка аутоиммунной патологии и требуют особенного внимания.

Несмотря на то, что корреляции между наличием семейной истории селективного дефицита IgА и тяжестью клинических проявлений у пациентов установлено не было, для данных пациентов обследование ближайших родственников, особенно при наличии отягощенного инфекционного анамнеза, является обязательным.

Литература

1. Hammarstrom L., Lonnqvist B., Ringden O., Smith C. I., Wiebe T. Transfer of IgA deficiency to a bone-marrow-grafted patient with aplastic anaemia // Lancet. 1985; 1 (8432): 778-781.
2. Latiff A. H., Kerr M. A. The clinical significance of immunoglobulin A deficiency // Annals of Clinical Biochemistry. 2007; 44 (Pt 2): 131-139.
3. Al-Attas R. A., Rahi A. H. Primary antibody deficiency in Arabs: first report from eastern Saudi Arabia // Journal of Clinical Immunology. 1998; 18 (5): 368-371.
4. Carneiro-Sampaio M. M., Carbonare S. B., Rozentraub R. B., de Araujo M. N., Riberiro M. A., Porto M. H. Frequency of selective IgA deficiency among Brazilian blood donors and healthy pregnant women // Allergology Immunopathology (Madr). 1989; 17 (4): 213-216.
5. Ezeoke A. C. Selective IgA deficiency (SIgAD) in Eastern Nigeria // African Journal of Medicine and Medical Sciences. 1988; 17 (1): 17-21.
6. Feng L. Epidemiological study of selective IgA deficiency among 6 nationalities in China // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1992; 72 (2): 88-90, 128.
7. Pereira L. F., Sapina A. M., Arroyo J., Vinuelas J., Bardaji R. M., Prieto L. Prevalence of selective IgA deficiency in Spain: more than we thought // Blood. 1997; 90 (2): 893.
8. Wiebe V., Helal A., Lefranc M. P., Lefranc G. Molecular analysis of the T17 immunoglobulin CH multigene deletion (del A1-GP-G2-G4-E) // Human Genetics. 1994; 93 (5): 5.

Л. А. Федорова*,
Е. С. Пушкова*
И. А. Корсунский** , 1 , кандидат медицинских наук
А. П. Продеус*, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Частота. Является самой частой формой аномалии иммунной системы. Изолированный дефицит IgAу европейских народов встречается с частотой 1на 100 – 700 жителей.

Причины патологии не известны Патогенетической основой является нарушение процессов терминальной дифференцировки В-клеток. Существенным фактором является уменьшениеCD40 на В-лимфоцитах, что снижает возможности их кооперирования с Т-хелперами и АПК в инициации синтезаIgA.

Клинические прояления. Основными клиническими проявлениями селективного дефицитаIgAявляются рецидивирующие заболевания верхних и нижних дыхательных путей и ЖКТ (целиакия, неспецефический язвенный колит, болезнь Крона).

Диагностика - низкий сывороточныйIgA(до 5 мг/дл) в динамике при номальном содержании других иммуноглобулинов. Количество Т- и В-клеток в норме. Пролиферативная активность В-клеток в ответ на полисахариды, как правило, снижена.

ОВИД

(общий вариабельный иммунодефицит)

Представляет собойтотальный дефицит антител, характеризующийся стойким снижением суммарной концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Частота: в популяции встречается с частотой 1: 25 000 человек.

Генетический дефект и патогенез. Дефектными при этой патологии являютсяICOS- молекула семейства иммуноглобулинподобных костимуляторов Т-клеток и белокCD19 участвующий в атигензависимой активации В-лимфоцитов. Заболевание сцеплено сHLA-B8 иHLA-DR3. Основным фактором патогенеза считается нарушение взаимодействия между Т- и В- клетками → нарушается активация и антигензависимой дифференцировки В клеток и переключения синтеза иммуноглобулинов.

Клинические проявления. Рекуррентные бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, тяжелая диарея, могут развиваться аутоиммунные заболевания.

Диагностика. Снижение сывороточной концентрации IgА, IgG, IgМ. Число В-лимфоцитов не изменено или несколько снижено. Снижена способность к выработке антител в ответ на иммунизацию.

Дефицит субклассов IgG

Иммунодефицит развивается при нарушении продукции любого субкласса. При этом компенсаторно увеличивается синтез других субклассов, а суммарное количество IgGможет оставаться в норме.

Наиболее часто встречается селективный дефицит IgG 4. Он может протекать бессимптомно. ДефицитIgG 2 может быть селективным или сочетаться с другими дефицитами. Характерным признаком является снижение резистентности пациентов к бактериальным инфекциям, поражающим преимущественно респираторный тракт. Одновременный дефицитIgG 2 иIgG 3 имеет высокую степень ассоциации с ювенильным диабетом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, СКВ и атопической патологией. Для селективного дефицитаIgG 1 характерна высокая частота респираторных инфекций.

Гипер-IgM синдром

Тип наследования. В 70% случаев наследуется по сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу.

Генетический дефект и патогенез. В основе заболевания лежит дефект генаCD40-лиганда на Т-лимфоцитах, что нарушает их взаимодействие с В-клетками → нарушается переключение с синтезаIgMна образование других иммуноглобулинов.

Клинические проявления. Рецидивирующие пиогенные инфекции.

Диагностика. ГиперпродукцияIgM, на фоне снижения других классов иммуноглобулиновIgG,IgA.