ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относятся:

· симптомы со стороны дыхательных путей : бронхиальная обструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, пароксизмальное ночное апноэ, рецидивирующая пневмония, идиопатический фиброз легких, клинические проявления хронического рецидивирующего бронхита, развитие бронхоэктазов, аспирационные пневмонии, абсцессы легкого, клинические проявления бронхиальной астмы, внезапная смерть новорожденных);

· симптомы, связанные с заболеваниями сердца и средостения (кардиалгии, приступы сердцебиения, аритмии, развитие гипертензии, одышка). Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. При этом ретростернальная боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть и левую половину грудной клетки. При дифференциальной диагностике генеза болей следует учитывать, что для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом и физическими свойствами пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов;

· симптомы со стороны ЛОР-органов (ларингит, ложный круп, сужение просвета гортани, фарингит, дисфония, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит, оталгии, язвы, гранулемы и полипы голосовых складок);

· орофарингеальные симптомы (воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит, ощущение кома в горле).

Группа по согласованию (Монреаль, 2006) предлагает внепищеводные симптомы ГЭРБ подразделять на:

Достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес);

Вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит).

Осложнения.

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ – пищевод Баретта, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баретта – предраковое заболевание.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путём профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баретта.

Пищеводные осложнения ГЭРБ включают пептические язвы, кровотечения из язв, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.

Эрозивный эзофагит отмечается у 50% больных, а стриктуры пищевода – у 10% больных ГЭРБ. Факторами риска развития эзофагита являются: длительность существования симптомов ГЭРБ более 1 года, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, мужской пол, возраст старше 60 лет, злоупотребление алкоголем.

Пищевод Барретта формируется у 8–20% больных ГЭРБ. Считается, что важную роль в его развитии играет также и дуоденогастральный рефлюкс желчи и панкреатических протеаз, преимущественно трипсина. Нередко у больных ГЭРБ с пищеводом Барретта отмечается дисплазия эпителия (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода), что позволяет отнести пищевод Барретта к группе предраковых заболеваний пищевода. Частота развития аденокарциномы пищевода у таких пациентов может достигать 16–23%. На развитие аденокарциномы может указывать быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путём профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баретта. Факторами риска формирования пищевода Барретта являются: возраст 50 лет и более, мужской пол, принадлежность к белой расе, появление симптомов ГЭРБ в молодом возрасте и длительное их существование.

Диагностика.

Проблемы диагностики ГЭРБ обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, наличие типичных симптомов не всегда совпадает с эндоскопическими проявлениями, что предопределило выделение эндоскопически негативной формы ГЭРБ, для подтверждения которой необходимо определение рН пищевода в течение суток. Во-вторых, существующие атипичные клинические проявления, скрывающиеся под маской кардиальной, бронхолегочной патологии, ЛОР-заболеваний, также нередко сочетаются с эндоскопически позитивной или негативной картиной. По наблюдениям некоторых исследователей, у 17% пациентов с эрозивным эзофагитом имеются экстрапищеводные проявления ГЭРБ. В-третьих, ГЭРБ посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия может быть триггером уже существующих заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.

Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на основании жалоб пациента, а инструментальные методы диагностики (эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с барием, 24-часовая рН-метрия пищевода) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. В диагностике атипичных форм ГЭРБ и подтверждении диагноза НЭРБ большое значение имеет пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) или изомерами ингибиторов протонной помпы (иИПП).

Тест Бернштейна состоит из поочерёдного вливания сначала 60-80 мл 0,1 N раствора HCl со скоростью 6-8 мл/мин в дистальный отдел пищевода, затем такого же объёма физиологического раствора. Проба считается положительной, если 1) введение кислоты провоцирует появление симптомов, 2) симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод физиологического раствора.

Эндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита с нарушением целостности слизистой оболочки пищевода проводится согласно Лос-Анжелесской классификации 1994 г., при использовании которой в зависимости от объёма поражения слизистой оболочки выделяют 4 степени рефлюкс-эзофагита (см. таблицу 1).

Таблица 1

Основные критерии Лос-Анжелесской классификации рефлюкс-эзофагита 1994 г.

При эндоскопическом исследовании также может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, истинное укорочение пищевод с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Среди других эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита целесообразно отметить классификацию Savary–Miller (1987г.), в которой сделана попытка детально отдифференцировать состояние слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, выделив в ней различные по интенсивности и протяженности диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода и эрозивно-язвенные поражения. Согласно классификации Savary–Miller выделяют 4 степени тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) (рис. 2).

Норма	РЭ I ст.	РЭ II ст.	РЭ III ст.	РЭ IV ст.	Синдром Баррета

Рис. 2. Классификация Savary–Miller.

РЭ I степени тяжести. Эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

РЭ II степени тяжести. Эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.

РЭ III степени тяжести. Отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

РЭ IV степени тяжести. РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).

Во время эзофагоскопии можно провести забор для гистологического исследования слизистой оболочки пищевода с целью оценки микроскопических признаков эзофагита и, прежде всего наличия тонкокишечной метаплазии, дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода.

Алгоритм диагностики ГЭРБ в амбулаторных условиях

Рентгенологическая диагностика при ГЭРБ ограничена лишь визуализацией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса при исследовании с бариевым контрастным веществом в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Учитывая то обстоятельство, что и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и гастроэзофагеальные рефлюксы существуют и в отсутствии ГЭРБ, их выявление не может являться критерием диагностики заболевания. Тем не менее, при наличии определённой картины они могут быть приняты как дополнительные факты в подтверждении диагноза ГЭРБ.

24-часовая рН-метрия пищевода используется для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса при неэрозивной рефлюксной болезни (золотой стандарт диагностики) и при атипичном течении ГЭРБ, который может служить обоснованием для установления диагноза или назначения пробного лечения.

Омепразоловый тест может быть проведен в амбулаторных условиях. Его суть в том, что клиническая симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, значительно уменьшается в течение первых 3 – 5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Считается, что если этого не происходит, вероятно, симптомы связаны с другим заболеванием. Значимость этого теста относительно высока, но его не следует переоценивать.

Обобщенно процесс диагностического поиска при подозрении на ГЭРБ в амбулаторных условиях можно представить в виде схемы 1.

Группа по согласованию (Монреаль, 2006) считает, что одним из ключевых факторов диагностики ГЭРБ является степень неудобства, которые симптомы ГЭРБ причиняют больному. Используя ориентированный на пациента подход, ГЭРБ может быть диагностирована в амбулаторных условиях на основании только клинической картины заболевания, без необходимости проведения дополнительных исследований.

Лечение

Лечение больных ГЭРБ схематически предполагает определенный комплекс основных мероприятий: изменение режима и характера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные схемы); хирургическое лечение.

· с целью уменьшения массы тела пища не должна быть слишком калорийной;

· необходимо исключить систематическое переедание, “перекусывание” в ночное время;

· целесообразен прием пищи малыми порциями;

· между блюдами оправдан 15–20-минутный интервал;

· после еды нельзя ложиться, лучше всего походить в течение 20–30 мин;

· последний прием пищи должен быть не менее чем за 3–4 ч до сна;

· после приема пищи целесообразны, по возможности, 30-минутные прогулки;

· следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные говядина и баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера), цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);

· не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке);

· следует ограничить употребление сливочного масла, маргарина;

Фадеенко Г.Д.
Институт терапии АМН Украины им. Л.Т. Малой, Харьков.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее частых патологий среди различных заболеваний органов грудной клетки.

По данным эпидемиологических исследований, ежедневно основной симптом ГЭРБ - изжогу - испытывает 7-11% взрослого населения США и Канады, не менее раза в неделю - 12%, раза в месяц - 40-50% . Публикации последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции ГЭРБ к широкому распространению . Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц при этом выявляют эзофагит . Частоту и распространенность ГЭРБ в Украине не изучали, официальных статистических данных нет. Вместе с тем можно предположить значительную распространенность этого заболевания и в нашей стране, так как на изжогу жалуются довольно часто. К другим симптомам ГЭРБ относятся отрыжка, срыгивание, дисфагия, одинофагия, ощущение кома в горле, жжение языка, боль в надчревной области после еды, усиливающаяся при наклонах .

Принято выделять также клинико-эндоскопические формы ГЭРБ: эрозивно-язвенную (сопровождающуюся воспалительно-декструктивными поражениями слизистой оболочки пищевода), неэрозивную (без видимых при эндоскопии изменений в слизистой оболочке пищевода) и пищевод Барретта (метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода в его дистальном отделе на циллиндрический). На долю эрозивно-язвенной формы приходится 34% всех случаев ГЭРБ, пищевода Баррета - 6%. Наиболее частая форма ГЭРБ - неэрозивная. К ней относятся около 60% случаев ГЭРБ без признаков эзофагита .

Диагностика при неэрозивной форме ГЭРБ в большинстве случаев не сложна.

Косвенными признаками патологического рефлюкса считаются: пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, особенно при рвоте; истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы; заброс желудочно-дуоденального содержимого в пищевод. Определяют их при эзофагогастроскопии. Основным методом диагностики ГЭРБ служит рН-метрия. Результаты оценивают: по общему времени, в течение которого рН в пищеводе не превышает 4,0; количеству рефлюксов в сутки; количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин; наибольшей длительности рефлюкса. Чувствительность метода составляет 88-95%. Рентгенологическое исследование также помогает выявить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм и сам рефлюкс.

Вместе с тем именно неэрозивная форма ГЭРБ наиболее часто сопровождается внепищеводными проявлениями заболевания.

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ выделяют ротоглоточные, респираторные, псевдокардиальные и кардиальные симптомы и синдромы. Ротоглоточные симптомы ГЭРБ

К ротоглоточным симптомам ГЭРБ относят такие, которые возникают при поражении органов ротовой полости и глотки соляной кислотой желудочного сока, содержащейся в рефлюксате. Они включают: воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, ощущения кома в горле. Возникают вследствие воздействия соляной кислоты рефлюксата при его попадании в ротовую полость.

Отоларингологические симптомы проявляются ларингитом, охриплостью голоса, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями, ринитом.

Особенностями этих симптомов является их рефрактерность к обычному традиционному лечению.

При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции. Респираторные симтомы ГЭРБ

Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легких, пароксизмальным ночным апноэ, приступами пароксизмального кашля и бронхиальной астмой. Многие исследователи доказали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой и тяжести ее течения у больных с ГЭРБ. Выявлена связь между этими, казалось бы, абсолютно разными болезнями. Так, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, по различным данным, выявляют у 30-90% больных бронхиальной астмой.

К причинам развития бронхообструкции при ГЭРБ относятся микроаспирация рефлюксата во время рефлюкса и ваго-вагальный рефлекс. Следует помнить, что заболевания респираторной системы в ряде случаев могут выступать единственным клиническим проявлением гастроэзофагеального рефлюкса и стать причиной их неэффективного лечения.

Для диагностики атипично протекающей ГЭРБ с респираторными проявлениями специально разработан алгоритм (рис. 1). Основой его является пробное лечение заболевания при помощи антисекреторных средств из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). В случае достижения положительного результата (уменьшение или исчезновение симптомов болезни) связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение направлено на устранение патологического рефлюкса и попадания рефлюксата в респираторную систему. При получении сомнительных результатов проводят дифференциальную диагностику, построенную на комплексной клинико-инструментальной оценке. Вначале тщательно анализируют анамнез: время и причины появления клинических симптомов.

В случаях ГЭРБ они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, могут сопровождаться изжогой, отрыжкой, прекращаться при приеме антацидов, глотке воды.

Рис. 1. Алгоритм диагностики респираторных проявлений ГЭРБ (по А.В. Калинину с дополнениями)

Наиболее точно можно верифицировать связь внепищеводных симптомов с эпизодами патологического рефлюкса при многочасовой внутрипищеводной рН-метрии. Этот метод позволяет установить корреляцию между появлением внепищеводных проявлений ГЭРБ (боли или кашля) и эпизодами рефлюкса (индекс симптома >50%).

Псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ

Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца, является частым проявлением неэрозивной ГЭРБ.

Ретростернальная боль - синдром, который является причиной повышенного внимания как врача, так и больного. Жалобы пациента на боль за грудиной традиционно рассматриваются как коронарогенная, то есть связанная с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего - стенокардией. В то же время значительная часть случаев загрудинной боли имеет экстракардиальное происхождение (наблюдается при заболеваниях средостения, органов дыхания, ребер, грудины), значительный процент которых обусловлен патологией пищевода, в частности ГЭРБ. Так, у 76% из 600 пациентов с жалобами на боль за грудиной после обследования патология сердца и коронарных артерий была исключена . В США из 600 000 коронарографий в 180 000 (30%) выявлены интактные коронарные артерии, а у значительного количества пациентов диагностирована патология пищевода . Исследования, проведенные в России, показали, что более чем в 70% случаев боль за грудиной некардиального происхождения (что доказано при помощи коронарографии) была следствием патологии пищевода.

При этом наиболее часто отмечается ГЭРБ .

Вместе с тем практические врачи обычно загрудинную боль расценивают как коронарогенную (чаще - стенокардитическую). В то же время заболевания пищевода в настоящее время чрезвычайно распространены и в 20-60% сопровождаются болью за грудиной . Поэтому практическому врачу важно знать механизм возникновения пищеводных болей, обусловленных ГЭРБ, особенности, а также уметь их дифференцировать с болью другого происхождения.

При ГЭРБ механизм возникновения боли чаще всего обусловлен раздражением рецепторов слизистой оболочки пищевода агрессивным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки при рефлюксе. В свою очередь рефлюксат, попадая в пищевод, может стать причиной рефлекторных спастических сокращений пищевода, что влечет за собой болевые ощущения за грудиной.

Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет свои особенности . Чаще всего это жгучая загрудинная боль неприступообразного характера, которая усиливается в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед и устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов. Постоянная тупая или жгучая боль за грудиной может вызываться эзофагитом, язвами пищевода и его деструкцией при эрозивных формах ГЭРБ. Загрудинная боль, возникающая только во время глотания (одинофагия) и зависящая от характера еды (наиболее интенсивная при принятии острой, горячей, кислой пищи), также является признаком воспаления слизистой оболочки пищевода (эзофагита, язв) при эрозивной ГЭРБ.

Пациенты с болью по ходу пищевода нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера патологии, включающем опрос, осмотр, проведение эзофагогастроскопии, рентгена пищевода, суточного (или многочасового) пищеводного мониторинга рН, проб с антисекреторными препаратами и пробное лечение.

При расспросе важно выяснить особенности боли: характер, длительность, причину возникновения (связь с едой и другими факторами) и средства, которые могут облегчить или устранить ее. Осмотр больного поможет выявить симптомы "тревоги" для исключения новообразований пищевода и соседних органов.

Суточный или многочасовой мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие и количество рефлюксов, их высоту и силу. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о пищеводном ее происхождении.

Обусловленную ГЭРБ боль, можно уточнить при помощи фармакологической пробы с ИПП. Благодаря ИПП снижается содержание агрессивных веществ (соляной кислоты и пепсина) в желудочном секрете. Уменьшается и их раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода, что способствует стиханию или исчезновению боли. Такая проба предусматривает проверку предполагаемого диагноза назначением препарата из группы ИПП . При коротких курсах (от 1 до 14 сут) ИПП в большинстве случаев удается установить причину боли. Так, если стандартная доза ИПП по 2 раза в сутки в течение 7 сут устраняет боль, то, вероятнее всего, она связана с ГЭРБ. Чувствительность и специфичность данной пробы в отношении выявления ГЭРБ сравнимы с аналогичными показателями динамического контроля пищеводного рН (многочасовой рН-метрии).

Часть пациентов с ГЭРБ после фармакологической пробы вообще не нуждаются в последующем долгосрочном лечении, или, по крайней мере, в течение нескольких месяцев . Для большинства же больных с загрудинной болью, обусловленной ГЭРБ, необходима длительная терапия ИПП. Кардиальная симптоматика ГЭРБ

У значительного количества лиц, особенно преклонных лет, ГЭРБ часто сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Так, при исследовании функции пищевода у пациентов с нормальными ангиограммами коронарных артерий и с верифицированной ИБС появление загрудинной боли, связанной с ГЭРБ, наблюдалось с одинаковой частотой . Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями сердца, проявляется развитием рефлекторной стенокардии при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.

При ГЭРБ загрудинная боль может иметь двойственный характер, то есть псевдокоронарный и истинно коронарогенный, поэтому очень важно уметь их различать. Такая боль имеет подобный характер, локализацию, иррадиацию. Это можно объяснить одинаковой иннервацией пищевода и сердца. Так, у боли, связанной со спазмом пищевода при ГЭРБ, может быть загрудинная локализация с иррадиацией в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку. Подобный механизм боли характерен и для ИБС (стенокардии). При обоих заболеваниях боль может иметь жгучий, сжимающий, или раздирающий характер. Длительность ее при ГЭРБ может варьировать в широких границах: от нескольких минут (как при стенокардии) до нескольких часов. Поэтому главное расхождение стоит искать в факторах, обусловливающих боль, средствах для ее облегчения и симптомах, сопровождающих эту боль. При пищеводной боли наибольшее значение имеют характер пищи, ее объем, положение туловища. Так, боль может вызываться острой, очень горячей либо очень холодной пищей и/или ее большим объемом. Провоцируется горизонтальным положением туловища, либо наклонами вперед. Однако, как и при стенокардии, пищеводная боль иногда может возникать при физической или эмоциональной нагрузке, волнении. В отличие от стенокардической пищеводная боль, кроме нитроглицерина, как правило, устраняется изменением положения тела, исчезает после глотка воды, принятия пищевой соды или антацидов. С другой стороны, во время приступа стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при загрудинной боли, связанной с ГЭРБ. Приступы стенокардии чаще всего сопровождаются чувствам страха смерти, одышкой, слабостью, что отнюдь не характерно для пищеводной боли при ГЭРБ.

Для подтверждения ИБС разработаны диагностические алгоритмы. Они включают выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы: по определению факторов риска (возраст, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), объективным данным (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца), данным инструментальных методов обследования (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, УЗИ сердца и сосудов, сцинтиграфия миокарда, коронарография), характерных для ИБС.

Рис. 2. Алгоритм диагностики загрудинной боли при ГЭРБ

Для подтверждения диагноза ГЭРБ и ИБС может быть проведено комбинированное мониторирование рН и ЭКГ. Усиление боли при физической нагрузке и сочетание ее с эпизодами рефлюкса свидетельствует о сочетанной патологии.

Особенные трудности для диагностики представляет пищеводная дисфункция при коронарном синдроме Х. Исследования пищевода (мониторирование рН, баллонная манометрия) у больных с синдромом Х, сопровождаемым болью за грудиной, показали, что значительно чаще боль связана все же с нарушением моторики пищевода. "Вклад" патологии пищевода (ГЭРБ) в развитие боли за грудиной составлял 60%, у больных же с синдромом Х без патологии пищевода такая боль отмечалась лишь в 25% случаев . После антисекреторной терапии у 90% пациентов с патологией пищевода боль прекратилась. Авторы пришли к выводу, что данные ЭКГ и сцинтиграфии миокарда могут давать значительный процент ложноположительных результатов. Другими словами, не у всех пациентов с диагностированным коронарным синдромом Х есть истинная ишемия миокарда, и она не является единственной или главной причиной ангинозной боли при коронарном синдроме Х .

Важную роль в развитии загрудинной боли у пациентов с коронарным синдромом Х играет дисфункция пищевода, обусловленная ГЭРБ. Псевдостенокардитическая боль при дисфункции пищевода может приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцерокардиальний рефлекс. У больных с синдромом Х подтверждена повышенная висцеральная чувствительность, обусловливающая боль в грудной клетке некоронарного происхождения.

К ведущим критериям коронарного синдрома Х относят следующие: ангинальную боль, признаки ишемии миокарда при тестах с нагрузкой, интактные коронарные артерии при коронарографии. Причина заболевания не известна.

Несмотря на сходство болевых эпизодов при коронарном синдроме Х с классической стенокардией, обращают внимание некоторые особенности клинических проявлений коронарного синдрома Х , а именно:

Атипичная локализация боли;

Провокация болевого приступа холодом или эмоциональной перегрузкой;

Наличие не у всех больных четкой положительной реакции на принятие нитроглицерина;

Коронарный синдром Х чаще наблюдается у женщин молодого и среднего возраста.

В диагностике коронарного синдрома Х важно учитывать вышеперечисленные особенности и придерживаться следующей схемы обследования больного :

1) тщательно собранный анамнез (особенно гинекологический);

2) физикальное и электрокардиографическое исследования;

3) определение показателей липидного обмена и уровня глюкозы в сыворотке крови натощак;

4) проведение тестов с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил);

5) проведение гипервентиляционной пробы или теста с эргоновином для исключения вазоспастической стенокардии;

6) холтеровское мониторирование ЭКГ;

7) ехокардиографическое исследование для исключения гипертрофии левого желудочка, клапанных поражений сердца, оценки функции левого желудочка;

8) консультация гинеколога и психотерапевта;

9) коронарная ангиография;

10) эндоскопическое исследование для исключения или выявления заболеваний пищевода (ГЭРБ).

Диагностическим фармакологическим тестом для боли стенокардитического характера является проба с нитроглицерином. Трудности с выбором препарата возникают у врачей при наличии у пациента коронарного синдрома Х. Известно, что не у всех больных с микроциркуляторной стенокардией и коронарным синдромом Х выявляют четкую положительную реакцию на нитроглицерин . А применение нитратов пролонгированного действия при коронарном синдроме Х в целях купирования и профилактики приступов стенокардии ограничено в связи со способностью нитратов провоцировать боль и ишемические изменения на ЭКГ . Сублингвальные формы нитратов эффективны немного более, чем у 50% пациентов с коронарным синдромом Х . Поэтому для подтверждения вазоспастического компонента вследствие висцерокардиального рефлекса у таких больных полезной будет и фармакологическая проба с ИПП.

В качестве препарата ИПП для фармакологического теста при ГЭРБ рекомендуют наиболее эффективные препараты данного класса, в частности париета (рабепразола). Выбор именно париета обусловлен не только его высокой эффективностью при ГЭРБ, а и скоростью действия. Благодаря уникальным свойствам препарата эффект наступает очень быстро - через несколько часов после однократного приема стандартной дозы париета - 20 мг (эффект первой дозы). Это свойство препарата позволяет купировать симптомы ГЭРБ в течение 24 ч после начала его применения, в отличие от других препаратов класса ИПП .

Большой опыт использования париета в качестве как фармакологической пробы, так и препарата выбора для пробного лечения и курсового лечения ГЭРБ представлен в России и Украине . Проведенные исследования выгодно отличали париет от других препаратов ИПП как по скорости наступления эффекта, так и по количеству побочных эффектов .

Пробная терапия при предполагаемой ГЭРБ состоит в назначении париета по 40 мг в сутки в течение 10-14 сут. Для усиления эффекта париет можно сочетать с селективным прокинетиком - мотилиумом, который, благодаря повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшает частоту и силу рефлюкса.

Таким образом, ГЭРБ часто имеет нетипичные внепищеводные проявления, большинство из которых могут маскироваться под другие заболевания, а в ряде случаев и провоцировать их. К наиболее частым заболеваниям, развитие которых может быть связано с ГЭРБ, относят респираторные (ларингит, бронхит, пневмония, бронхиальная астма) и кардиальные (ИБС, кардиальный синдром Х). В связи с этим важность и необходимость исследования пищевода у пациентов с респираторными симптомами и болью за грудиной не вызывает сомнений. Врач всегда должен учитывать высокую возможность эзофагогенной природы таких проявлений и проводить соответствующую диагностику. Наряду с использованием инструментальных методов в качестве простого диагностического теста можно провести фармакологическую пробу и пробное лечение с назначением париета. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева О.П., Долбин И.В. Коронарный синдром Х - одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.- 2003.- № 6.- С. 33-36.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.- К.: СП ЗАО "Интерфарма-Киев", 2000.- С. 175.

3. Барна О.М., Рудик Б.І. Синдром Х: патофізіологія, діагностика, лікування // Укр. кардіол. журн.- 1997.- № 2.- С. 72-75.

4. Бектаева Р.Р. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Дис.

Д-ра мед. наук.- М., 1991.- 274 с.

5. Билхарц Л.И. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол.- 1998.- Т. 8, № 5.- С. 69-76.

6. Голочевская В.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол.- 2001.- Т. 16, № 3.- С. 43-46.

7. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Общая симптоматика болезней пищевода // Руководство по гастроэнтерологии: в 3 т. / Под ред. Ф.И. Комарова, Л.И. Гребенева.- М.: Медицина, 1995.- Т. 1.- С. 15-29.

8. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др.- М., 2003.- 30 с.

9. Жарінов О.Й. Медицина, яка базується на доказах. Кардіальний синдром Х: вибір засобів лікування // Медицина світу.- 2001.- Т. ХІ, № 6.- С.327-335.

10. Ивашкин В.Т. Патофизиология первичных расстройств двигательной функции пищевода // В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. Болезни пищевода.- М.: Триада-Х, 2000.- С. 8-17.

11. Ивашкин В.Т., Кузнецов Н.Е., Шаталова А.М., Драпкина О.М. Дифференциальный диагноз ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2000.- Т. 10, № 5.- С. 7-11.

12. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Програмное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003.- № 6.- С. 18-26.

13. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной болезни во врачебной практике // Рус. Мед. журн.- 2003.- № 2, - С. 43-48.

14. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.Д. Синдром Х (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения // Кардиология.- 1993.- Т. 33, № 2.- С. 80-85.

15. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека.- 2003.- № 7.- С. 1-9.

16. Карпов Р.С., Павлюкова Н.Б. Мордовин В.Ф. Синдром Х: обзор литературы // Актуальные вопросы кардиологии.- 1994.- Вып. 8.- С. 53-66.

17. Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Виноградова Н.Н., Макарова И.А. Синдром Х // Клин. мед.- 1997.- № 3.- С. 4-7.

18. Минушкин О.Н., Ивашкин В. Т., Трухманов А.С. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2000.- № 6.- С. 43-46.

19. Старостин Б.Д. Выбор ингибитора протонной помпы // Военно-мед. журн.- 2001.- № 12.- С. 30-36.

20. Старостин Б.Д. Оценка эффективности ингибиторов протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003.- № 4.- С. 21-27.

21. Трухманов А.С., Кардашева С.С., Ивашкин В.Т. Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2002.- № 4.- С. 73-79.

22. Вorjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome X // Amer. J. Cardiol.- 1998.- Vol. 82.- Р. 1187-1191.

23. Castell D.O., Katz P.O. The acid suppression test for unexplainеd chest pain // Gastroenterol.- 1998.- Vol. 115, N 1.- Р. 222-224.

24. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. et al. A prospective study of esophageal function in patients with normal coronary angiograms and controls with angina // Gut.- 1998.- Vol. 42.- Р. 323-329.

25. Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjodleifsson B. et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg in the treatment of erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther.- 1999.- Vol. 13.- Р. 49-57.

26. Dent J., Bnih J., Fendrick A. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval workshop report // Gut.- 1999.- Vol. 44. (suppl. 2).- Р. 1-16.

27. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-oesophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 January 1999. The jury of the consensus conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2000.- Vol. 12.- Р. 129-137.

28. Gardner J.D., Sloan S., Barth J.A. et al. Determination of onset, duration of action and maximal effect of rabeprazole on gastric and esophageal acidity in GERD // Gastroenterology.- 2000.- Vol. 118.- Р. A1236

29. Kaski J.C., Rosano G., Gavrielides S., Chen L. Effects of angiotensin - converting enzyme inhibition on exercise - induced angina and ST segment depression in patients with microvascular angina // J. Am. Coll. Cardiol.- 1994.- Vol. 23, N 3.- P. 652-657.

30. Rose S., Achkar E., Easley K. Gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. Sci.- 1994.- Vol. 39.- Р. 2063-2068.

31. Williams C.N. Gastroesophageal reflux disease // Canad. J. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 40.- P. 132-138.

ЛЕКЦИИ ríT

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявления, методы диагностики и коррекции

Жукова Т.В.,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской экспертизы и реабилитации Белорусской медицинской академии последипломного образования

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Gastroesophageal reflux disease: extraesophageal manifestations, diagnosis and correction

Резюме. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по распространенности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Самое пристальное внимание в настоящее время уделяется внепищеводным симптомам ГЭРБ, которые требуют своевременной диагностики и коррекции. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэнтерологические заболевания, внепищеводные симптомы ГЭРБ.

Медицинские новости. - 2013. - № 11. - С.4-8. Summary. Epidemiological studies of last years have shown, that on the frequency and prevalence gastroesophageal reflux disease leaves on leading positions in a number of others gastroenterogycal diseases. Last years the tendency to increase in prevalence gastroesophageal reflux disease is observed. Currently the closest attention extraesophageal GERD symptoms that require prompt diagnosis and correction. Keywords: gastroesophageal reflux disease, gastroesophageal reflux disease, extraesophageal GERD symptoms. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P.4-8 .

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эваку-аторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов независимо от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода .

Принято выделять эндоскопически негативную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивную ГЭРБ и пищевод Бар-ретта (метаплазию Барретта). Разделение ГЭРБ на эндоскопически негативный и позитивный варианты в значительной степени обусловлено существенными различиями в течении и прогнозе этих вариантов заболевания. Хотя в 5-12% случаев недостаточно эффективно корригируемая НЭРБ может прогрессировать в рефлюкс-эзофагит, в большинстве случаев данная форма заболевания характеризуется относительно стабильным непрогрессирующим течением, хорошим прогнозом, отсутствием каких-либо осложнений и требует иных подходов к вы-

бору лечебно-диагностической тактики, чем эрозивная ГЭРБ .

Актуальность проблемы ГЭРБ определяется целым рядом обстоятельств. Так, эпидемиологические исследования последних лет показали, что по распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Ежедневно основной симптом ГЭРБ - изжогу испытывает 7-11% взрослого населения США и Канады, не менее раза в неделю - 12%, раза в месяц - 40-50% . Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц при этом выявляют эзофагит . Однако можно предположить, что частота распространенности ГЭРБ среди населения значительно выше статистических данных. Возможно, это связано с существующими ограничениями и сложностями использования применяемых диагностических методов исследования и тем фактом, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью.

Следует подчеркнуть большую клиническую значимость данного заболевания. Как свидетельствуют исследования, сами больные ГЭРБ оценивают качество

своей жизни ниже, чем пациенты с ише-мической болезнью сердца .

Клинически различают пищеводные и внепищеводные симптомы ГЭРБ. Такие характерные симптомы, как изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия (затруднения при глотании), одинофагия (боль при глотании), ощущение горечи во рту, боль в эпигастральной области и пищеводе, икота, рвота, ощущение кома за грудиной, существенно ухудшают качество жизни и снижают работоспособность пациентов .

Самое пристальное внимание в настоящее время уделяется «внепищеводным» симптомам ГЭРБ, в частности ее кардиологическому варианту. В 50% случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца (non-cardiac chest pain), является ГЭРБ .

Ретростернальная боль - синдром, который вызывает повышенное внимание как врача, так и пациента. Жалобы пациента на боль за грудиной традиционно рассматриваются как коронарогенные, то есть связанные с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего - стенокардией. В то же время значительная часть случаев загрудинной боли имеет экс-

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

мн| Лекции

тракардиальное происхождение (наблюдается при заболеваниях средостения, органов дыхания, ребер, грудины), значительный процент которых обусловлен патологией пищевода, в частности ГЭРБ. Так, у 76% из 600 пациентов с жалобами на боль за грудиной после обследования патология сердца и коронарных артерий была исключена . В США из б0о тыс. коронарографий в 180 тыс. (30%) выявлены интактные коронарные артерии, а у значительного количества пациентов диагностирована патология пищевода . При ГЭРБ механизм возникновения боли чаще всего обусловлен раздражением рецепторов слизистой оболочки пищевода агрессивным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки при рефлюк-се. Рефлюктат, попадая в пищевод, может стать причиной рефлекторных спастических сокращений пищевода, что влечет за собой болевые ощущения за грудиной.

Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет особенности . Чаще всего это жгучая загрудинная боль неприступообразного характера, которая усиливается в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед и устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов. Постоянная тупая или жгучая боль за грудиной может вызываться эзофагитом, язвами пищевода и его деструкцией при эрозивных формах ГЭРБ.

При беседе с пациентом выясняют особенности боли (характер, длительность, причину возникновения, связь с едой и другими факторами), а также с помощью каких средств эта боль облегчается или устраняется. Осмотр больного поможет выявить симптомы «тревоги» для исключения новообразований пищевода и соседних органов.

Загрудинная боль при ГЭРБ может иметь двойственный характер, то есть псевдокоронарный и истинно коронаро-генный, поэтому очень важно уметь их различать. Сходство характера, локализации, иррадиации псевдокоронарной и истинно коронарогенной загрудинной боли можно объяснить одинаковой иннервацией пищевода и сердца.

Так, у боли, связанной со спазмом пищевода при ГЭРБ, может быть загрудин-ная локализация с иррадиацией в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку. Подобный механизм боли характерен и для ИБС (стенокардии). При обоих заболеваниях боль может иметь жгучий, сжимающий характер. При пищеводной боли наибольшее значение имеют характер пищи, ее объем, положение туловища. Так, боль

может вызываться острой, очень горячей либо очень холодной пищей и/или ее большим объемом. Провоцируется горизонтальным положением туловища, либо наклонами вперед . Однако, как и при стенокардии, пищеводная боль иногда может возникать при физической или эмоциональной нагрузке, волнении. В отличие от стенокардической пищеводная боль, кроме нитроглицерина, как правило, устраняется изменением положения тела, исчезает после глотка воды, принятия пищевой соды или анта-цидов.

Во время приступа стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при загрудинной боли, связанной с ГЭРБ. Приступы стенокардии чаще всего сопровождаются чувством страха смерти, одышкой, слабостью, что отнюдь не характерно для пищеводной боли при ГЭРБ.

Суточный или многочасовой мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие и количество рефлюксов, их высоту и силу. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Пациенты с болью по ходу пищевода нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера патологии. Обследование должно включать опрос, осмотр, проведение эзофагогастроско-пии, рентгена пищевода, суточного (или многочасового) пищеводного мониторинга рН, проб с антисекреторными препаратами и пробное лечение. Обусловленную ГЭРБ боль можно уточнить при помощи фармакологической пробы с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Благодаря ИПП снижается содержание агрессивных веществ (соляной кислоты и пепсина) в желудочном секрете. Уменьшается их раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода, что способствует стиханию или исчезновению боли. Такая проба предусматривает проверку предполагаемого диагноза назначением препарата из группы ИПП . При коротких (от 1 до 14 суток) курсах иПп в большинстве случаев удается установить причину боли. Так, если стандартная доза ИПП 2 раза в сутки в течение 7 суток устраняет боль, то, вероятнее всего, она связана с ГЭРБ. Чувствительность и специфичность данной пробы в отношении выявления ГЭРБ сравнимы с аналогичными показателями динамического контроля пищеводного рН (многочасовой рН-метрии).

Для подтверждения ИБС разработаны диагностические алгоритмы. Они

включают выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы: по определению факторов риска (возраст, наследственность, артериальная ги-пертензия, гиперлипидемия и др.), объективным данным (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца), данным инструментальных методов обследования (суточное мониторирование ЭКГ велоэргометрия, УЗИ сердца и сосудов, сцинтиграфия миокарда, коронаро-графия), характерных для ИБС.

К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относятся длительный кашель, особенно в ночное время, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, аспи-рационные пневмонии, пароксизмальные ночные апноэ, кровохарканье. Попадание рефлюктата в просвет бронхов способно провоцировать возникновение бронхо-спазма . Несмотря на наличие данных о взаимном влиянии БА и ГЭРБ, клиническое выявление такого рода со-четанной патологии затруднено, поскольку у 25-30% больных БА патологические гастроэзофагеальные рефлюксы имеют бессимптомное течение .

При обследовании пациентов с брон-холегочными проявлениями ГЭРБ следует использовать как стандартные методы оценки морфологических и моторно-то-нических изменений эзофагогастроду-оденальной зоны, так и дополнительные исследования респираторной системы. Уже на стадии расспроса пациента и сбора анамнеза можно выявить факторы, указывающие на вероятную роль ГЭРБ в развитии или усугублении симптомов астмы: позднее начало астмы; усиление симптомов астмы после еды, в положении лежа, в ночное время, после физической нагрузки; временное совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса .

Ларингофагеальные симптомы у многих пациентов обусловлены преходящей или хронически проявляющейся дис-фонией в виде грубого лающего кашля, избыточного слизеобразования, чувства кома в горле и/или болевых ощущений, появлением гранулемы и/или язв голосовых связок, стеноза гортани, а также развития синуситов, ларингитов и трахеитов. У 50% пациентов эти симптомы ассоциированы с ГЭРБ (в частности, в 20-30% случаев с проявлением ларин-готрахеитов, ассоциированных с ГЭРБ). Наиболее часто воспалительные изменения слизистой оболочки наблюдаются на задней стенке гортани, в области чер-палонадгортанной складки, проявляются отеком и гиперкератозом, в ряде случаев

Лекции .

Стоматологические симптомы. Поступление желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза (в норме рН слюны 6,5-7,5). При рН 6,2-6,0 слюна приобретает деминерализующие свойства: происходит частичная очаговая деминерализация эмали зубов с образованием в них полостей (кариес), а также с образованием эрозий твердых тканей зубов - эмали и дентина. В 32,5% случаев поражаются верхние и нижние резцы .

Эрозии зубов - патологические изменения, проявляющиеся разрушением эмали и обнажением дентина, в возникновении которых (в отличие от кариеса) бактерии не имеют существенного значения. Эти эрозии необратимые и могут привести к потере зубов. Такие патологические изменения могут наблюдаться у лиц, работающих с парами кислот (например, при установке автомобильных аккумуляторов), а также при булемии, при частом употреблении цитрусовых плодов и кислых напитков. По данным суточной рН-метрии, эрозии зубов могут стать для гастроэнтеролога указанием на наличие ГЭРБ у этих пациентов [ 2, 6-8].

Таким образом, первичная диагностика ГЭРБ из-за многообразия клинических проявлений может вызывать затруднения у врачей общей практики. Ситуация ос-

ложняется еще и тем, что многие пациенты не в состоянии адекватно изложить свои жалобы врачу (например, некоторые из них понимают под изжогой совершенно другие ощущения). С целью улучшения первичной диагностики ГЭРБ за рубежом недавно была разработана и внедрена новая шкала оценки симптомов у больных с подозрением на ГЭРБ - Reflux Questionnaire (ReQuest™), применение этой шкалы дало хорошие результаты в клинических исследованиях .

При эндоскопическом исследовании у больных ГЭРБ могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности: гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит, относящийся к НЭРБ), эрозии и язвы (эрозивный эзофа-гит, градация которого осуществляется в зависимости от площади повреждения), наличие экссудата, контактной кровоточивости, налетов фибрина или признаков состоявшегося кровотечения. Также встречаются пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода, рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. Во многих случаях клиническая симптоматика не коррелирует с эндоскопическими и морфологическими изменениями .

Эндоскопия с высоким разрешением позволяет достоверно выявлять и классифицировать начальные эндоскопические изменения при ГЭРБ, диагностировать ранние стадии рефлюкс-эзофагита - изменение капиллярной сети слизистой оболочки пищевода, зазубренность Z-линии, треугольные вдавления слизистой оболочки. Эти данные наряду с данными флуоресцентной эндоскопии и хромоэн-доскопии существенно повышают диагностические возможности эндоскопической диагностики ГЭРБ .

Важнейший метод инструментальной верификации ГЭРБ - компьютерная 24-часовая рН-метрия, признанная «золотым стандартом» диагностики. С ее помощью можно не только установить наличие патологического рефлюкса, но и оценить его характер (кислотный, щелочной), продолжительность, взаимосвязь с клинической симптоматикой, приемом пищи, положением тела, курением, приемом лекарств. Компьютерная 24-часовая рН-метрия дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности лечения .

Определенное значение в диагностике ГЭРБ имеет эзофагоманометрия . Методика может дать ценные сведе-

ния о снижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако в клинической практике этот метод применяется редко.

Для диагностики ГЭРБ оправданно применение теста с ингибитором протонной помпы (ИПП). ИПП (например, панто-празол) назначают по 40 мг однократно в сутки на протяжении нескольких дней. Исчезновение симптомов ГЭРБ в течение 1-3 дней свидетельствует о наличии заболевания, однако длительность проведения данного теста окончательно не установлена . По диагностической ценности этот тест не уступает суточному рН-мониторированию и эндоскопическому исследованию пищевода.

Цель лечения ГЭРБ - устранение жалоб, улучшение качества жизни больного, предотвращение или лечение осложнений, воздействие на симптоматические проявления со стороны других органов . Консервативное лечение предусматривает соблюдение определенного образа жизни и диеты, применение фармакологических средств. Показания к оперативному лечению: повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, пищевод Барретта, неэффективность медикаментозной терапии .

Сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

Снижение массы тела при ее избытке;

Частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день);

В течение 1-1,5 часов после еды не ложиться и не принимать пищу перед сном (последний прием - за 3 часа до сна);

Молчание во время еды (с целью уменьшения аэрофагии);

Ограничение приема жиров, увеличение в рационе количества белка;

Ограничение (исключение) потребления содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кола) и газированных напитков, соков из цитрусовых, кетчупа, томатов;

Ограничение приема горячей, острой пищи;

Отказ от курения;

Избегание тесной одежды, тугих поясов;

Включение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами.

В терапии ГЭРБ лидирующие позиции занимают ИПП . Применение препаратов, препятствующих собственно рефлюксу, как монотерапия

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

^ÏJ Лекции

эффективно у ограниченного числа больных при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев необходимо снижение агрессивности влияния на слизистую оболочку пищевода самого рефлюктата (желудочного и/или дуоденального). Это достигается применением антисекреторных препаратов, воздействующих на собственно механизм секреции (ИПП) или на его регуляцию (блокаторы Н2-рецепторов гистамина).

Начало широкому использованию ИПП было положено после того, как были продемонстрированы их клинические преимущества над Н2-блокаторами. Так, по данным метаанализа 33 рандомизированных исследований, ИПП способствовали достижению клинической ремиссии и улучшению качества жизни у 83% больных ГЭРБ, Н2-блокаторы и плацебо - у 60 и 27% соответственно . Частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения составляет при применении ИПП более 80%, а при использовании блока-торов Н2-рецепторов гистамина - менее 50% . Эти данные полностью подтверждают правило Белла (1992), в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80-90 % случаев при условии поддержания в пищеводе рН>4 не менее 16-22 часов в течение суток, что достигается только при использовании ИПП .

Механизм действия у всех ИПП общий. Накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, они конвертируются в сульфенамидные производные, необратимо блокируя фермент, связываясь посредством ковалент-ной связи в 813-й позиции с молекулами цистеина К+/Н+АТФ-азы (протонной помпы). Блокада помпы приводит к приостановлению синтеза соляной кислоты вне зависимости от природы и силы стимулирующих париетальную клетку факторов. Пантопразол также связывается и с глубоким цистеином в 822-й позиции. В результате более прочной связи с К+/ Н+АТФ-азой продолжительность инги-бирования желудочной секреции при использовании пантопразола достигает 46 часов (лансопразол - 15 часов, оме-празол - 30 часов), что делает его весьма надежным ИПП для лечения ГЭРБ . В ряде сравнительных исследований, вероятно, именно эти свойства пантопразола и определили большую клиническую эффективность препарата по сравнению с другими ИПП, оцененную по проценту пациентов с купированной изжогой и общему проценту успешного

лечения ГЭРБ . Различия в метаболизме ИПП и, следовательно, уровень кислотности могут играть весомую роль в лечении ГЭРБ.

Первым ИПП был омепразол. Синтезированные после него ИПП отличаются структурой радикалов на пиридиновом и имидазольном кольцах. Омепразол полностью метаболизируется и поэтому в неизменном виде почти не выводится из организма . Большая часть омепразола метаболизируется посредством фермента СУР2С19, а меньшая (около 10%) через СУР3А4. У последующих генераций ИПП эта зависимость также сохраняется, но выражена меньше. Так, например, у рабепразола имеется неферментативный путь . Поскольку все ИПП в той или иной степени метаболизируются в печени посредством ферментной системы цитохрома Р450, нельзя исключить их взаимодействий с лекарственными препаратами, которые метаболизируются той же системой. При этом в клинических исследованиях пантопразол (Нольпаза) практически не оказывает влияния на фармакокинетику других препаратов, метаболизирующихся в печени системой цитохрома Р450 . Пока не выявлено значимых взаимодействий с дигоксином, диазепамом, диклофенаком, этанолом, фенитоином, глибенкламидом, карба-мазепином, кофеином, метопрололом, напроксеном, нифедипином, пироксика-мом, теофиллином и пероральными контрацептивами. Тем не менее у пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты, одновременно с пантопразолом рекомендуется регулярно контролировать протромбиновое время или международное нормализационное отношение (МНО) . Кроме того, для скорости активации и эффективности ИПП важна зависимость рН среды и значения константы диссоциации (рК), которая определяет проницаемость клеточных мембран и активацию ИПП. Значение рК для азота пиридинового кольца пантопразола (Нольпаза) минимально и равняется 3,0.

Режим дозирования пантопразола (Нольпаза)

При эрозивной ГЭРБ стадии А и В по Лос-Анджелесской классификации или при НЭРБ рекомендуемая доза составляет 20 мг/сут; при ГЭРБ стадии С или D ноль-паза назначается по 40-80 мг/сут на 1 или 2 приема. Облегчение симптомов наступает обычно в течение первых двух недель. Курс терапии составляет 4-8 недель.

В качестве поддерживающей длительной терапии назначают по 20 мг в сутки, при необходимости (например, у

больных с пищеводом Барретта) дозу повышают до 40-80 мг в сутки. Возможен прием препарата «по требованию» при возникновении симптомов.

Считается доказанным, что всем пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ следует назначать ИПП в высокой дозе, а продолжительность лечения должна составлять не менее трех месяцев . Если такое лечение оказывается неэффективным, показано проведение ЭГДС и суточной рН-метрии с оценкой реакции на ИПП. Если диагноз ГЭРБ подтверждается, то следует продолжить или даже усилить медикаментозную терапию, в случае ее неэффективности показано хирургическое лечение заболевания . При отрицательных результатах обследования нужно вернуться к вопросу дифференциальной диагностики, поскольку весьма вероятна другая патология. При купировании симптомов переходят на режим поддерживающей терапии, которая проводится по тем же схемам, что и при классической ГЭРБ.

В отсутствие адекватной терапии в 7-23% случаев ГЭРБ может осложниться формированием пептических стриктур пищевода, чему способствуют необоснованно укороченные курсы лечения (менее 4 недель), недостаточное подавление желудочной секреции из-за применения несоответствующих лекарственных средств и доз препаратов, несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций .

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бабак, О.Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / О.Я.Бабак, Г.Д.Фадеенко. - Киев, 2000. -175 с..

2. Васильев, Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / Ю.В.Васильев // Леч. врач. - №1.- 2006. - С.50-55.

3. Жукова, Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее лечение / Т.В.Жукова // Мед. новости. - №4. - 2010. - С.45-48.

4. Ивашкин, В.Т. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике / В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов // РМЖ. - 2003. - №2. - С.43-48.

5. Исаков, В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад / В.А.Исаков // Эксперим. клин. гастроэнте-рол. - 2004. - №5 (Спецвыпуск). - С.2-6

6. Лазебник, Л.Б. Эффективность пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л.Б.Лазебник, Ю.В.Васильев // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2008. - №2. - С.102-104.

7. Маев, И.В. Сравнительная эффективность тройной антигеликобактерной терапии I линии при использовании препаратов пантопразола и омепра-зола / И.В.Маев, Т.С.Оганесян, Ю.А.Кучерявый [и др.] // Леч. врач. - 2010. - №2. - С.2-7.

8. Bardhan, K.D. Evaluation of GERD Symptoms during therapy. Part I. Development of the new GERD

Лекции Iм!

questionnaire ReQuest™ / K.D.Bardhan // Digestion. - 2004. - N69 (4). - P.229-237.

9. Bell, N.J. Appropriate acid suppression for the management of gastro-esophageal reflux disease / N.J.Bell // Digestion. - 1993. - N51, Suppl.1. - P.59-67.

10. Bhattacharjya, A. The impact of erosive esopbagitis on HRQL / A.Bhattacharjya // Gut. - 2000. -Vol.47 (suppl. 3). - P.53.

11. Blume H, Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors / H. Blume, FA.Donath Warnke, B.S.Schug // Drug Safety. - 2006. -N29(9). - P.769-784.

12. Dean, B.B. Cost-effectiveness of proton-pump inhibitors for maintenance therapv of erosive reflux esophagitis / B.B.Dean // Amer. J. Health. Syst. Pharm. - 2001. - Vol.58, N14. - P.1338-1346.

13. DeVault, K.R. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease / K.R.DeVault, D.O.Castell // Am. J. Gastroenterol. -2005. - N100. - P.190-200.

14. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-esophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 January 1999. The jury of the consensus

conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. -Vol.12. - P.129-137.

15. Gardner, J.D. Integrated acidity and the pathophysiology of gastroesophageal reflux disease / J.D.Gardner // Am. J. Gastroenterol. - 2001. -N96. - P.1363-1370.

16. Horn, J. The proton pump inhibitors: similarities and differences / J. Horn // Clin. Ther. - 2000. - Vol.3. -P.266-280.

17. Inamori, M. Comparison of the effect on intragastric pH of a single dose of omeprazole or rabeprazole: which is suitable for on-demand therapy? / M.Inamori // J.Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Vol.18, N9. - P.1034-1038.

18. Juurlink, D.N. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel / D.N.Juurlink, TGomes, DTKo et al. // CMAJ. - 2009. - N 180. - P.713-718.

19. Naumburger, A. Comparison of two treatment regimens in symptomatically homogenous GERD patient populations: pantoprazole relieves gastrointestinal symptoms significantly better than omeprazole / A.Naumburger, L.Schoffel, A.Gillessen // Gut. - 2004. - N53. (Suppl. VI). - P.A108.

20. Pantoflickova, D. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors / D. Pantoflickova // Aliment. Pharmacol. Ther. -2003. - N17. - Р.1507-1514.

21. Shirai, N. Effects of CYP2C19 genotypic differences in the methabolism of omeprazole on intra-gastral pH / N.Shirai // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. -Vol.15. - P.1929-1937.

22. Van Pinxteren, B. Shortterm treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-esophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease / B.Van Pinxteren // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - N4. CD002095.

23. Vigeri, S. Improving opportunities for effective management of gastro-esophageal reflux disease / S.Vigeri // Dig. Liv. Dis. - 2001. - Vol.33. -P.719-729.

Поступила 21.10.2013 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

М МЯТА ПОМОЖЕТ ИЗБАВИТЬСЯ

ОТ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Исследователи из Университета Аделаиды поясняют, что мята активизирует «антиболевой» канал в толстой кишке, успокаивая воспалительные боли в желудочно-кишечном тракте.

Доктор Стюарт Брирли отмечает, что мята давно широко применялась в натуропатии, однако до сих пор не было клинических данных, позволяющих понять, почему она так эффективна в облегчении боли.

«Наше исследование показывает, - говорит он, - что мята действует через определенный канал, называемый ТЯРМ8, уменьшая боль в чувствительных волокнах, особенно активированных горчицей и перцем. Потенциально это первый шаг в определении нового типа общего клинического лечения синдрома раздраженного кишечника».

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - желудочно-кишечное расстройство, вызывающее боль в животе, вздутие, диарею или запор. Этот недуг затрагивает примерно 15-20% взрослого населения Земли (около 22 млн), две трети больных - женщины. На сегодня определенного лекарства от СРК не существует. Синдром может появляться и исчезать на протяжении всей жизни человека.

У некоторых людей симптомы СРК появляются после употребления жирной и острой пищи, кофе и алкоголя, но, по словам врачей, причины заболевания могут быть сложнее. Существует мнение, что СРК связан с перенесенным гастроэнтеритом (воспаление желудка и кишечника). В некоторых случаях синдром может быть вызван пищевым отравлением, стрессом, реакцией на антибиотики, а иногда объясняется наследственностью.

По материалам newsru,com

ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ

мн СРАВНЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ ЗАЩИТЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ТЕРАПИИ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ CONDOR В настоящее время для снижения риска нежелательных явлений (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при длительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) рекомендуется использовать неселективные НПВП в сочетании с ингибитором протонной помпы (ИПП) или селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (иЦОГ-2). Данное положение связано со сходной эффективностью указанных подходов в профилактике НЯ со стороны верхнего отдела ЖКТ. Тем не менее терапия НПВП также может сопровождаться повреждением тонкого и толстого кишечника. Поскольку НЯ со стороны нижнего отдела ЖКТ не являются кислотозависимыми, теоретически переносимость селективных иЦОГ-2 должна быть лучше, нежели комбинация неселективных НПВП с ИПП. Для проверки этой гипотезы F K. L. Chan et al. провели крупное рандомизированное клиническое исследование CONDOR.

В данном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании впервые показано, что у больных ОА и РА без повышенного сердечно-сосудистого риска, не получавших антиагреганты и антикоагулянты, частота клинически значимых НЯ со стороны ЖКТ была в 4 раза выше при длительной терапии неселективным НПВП диклофенаком в сочетании с ИПП омепразолом, чем при терапии иЦОГ-2 це-лекоксибом. Данный факт должен быть отражен в рекомендациях по ведению больных артритом, заключают авторы публикации.

Chan FK, Lanas A., Scheiman J. et al. // Lancet. - 2010. - Vol. 376, N 9736. - P. 173-179.

27.03.2015

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чрезвычайно распространена и охватывает около 40% среди взрослого населения развитых стран. В странах Восточной Европы этот показатель достигает 40-60%, причем у 45-80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.
ГЭРБ и ее проявления обусловлены влиянием соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, куда они попадают из желудка вследствие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Эффект этих повреждающих факторов зависит от рН пищевода (большее время суток при рН пищевода ниже 4,0).

Типичным и наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога. Она может возникать после еды или при приеме определенной пищи, наклонах туловища, физическом напряжении, в положении лежа. Изжога часто сопровождается кислой отрыжкой и срыгиванием. Такие характерные для заболеваний пищевода симптомы, как одинофагия (боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу), дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу) бывают значительно реже – при осложненных формах болезни (язвах и стриктурах пищевода). Перечисленные проявления расцениваются как «пищеводная» симптоматика, что позволяет с высокой долей вероятности заподозрить и подтвердить ГЭРБ. В соответствии с существующим положением (Генвальской конференции, 1998), если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75% индивидуумов ее причина – ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает 2 или более дней в неделю.
Вместе с тем, у довольно большой части больных проявления ГЭРБ носят «внепищеводный» характер и включают довольно обширный спектр. Как правило, они недооцениваются, особенно при отсутствии типичного симптома – изжоги. Это приводит к диагностическим и терапевтическим ошибкам, неадекватной тактике ведения таких пациентов.
Клинические внепищеводные проявления ГЭРБ разнообразны. Они могут быть:
абдоминальными;
респираторными;
кардиальными (псевдокардиальными);
оториноларингологическими;
стоматологическими.
Большинство исследований по изучению взаимосвязи ГЭРБ с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов и полости рта проводилось лишь в последние годы, что обусловлено расширением технических возможностей, в частности, проведением мониторинга рН пищевода. Данный метод позволяет достоверно регистрировать и количественно оценивать рефлюксы (кислотные или щелочные, их высоту, частоту эпизодов в сутки, время экспозиции рефлюксата и другие параметры).

Абдоминальные проявления ГЭРБ
Абдоминальные проявления ГЭРБ могут как сочетаться с типичными «пищеводными» симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области.
Абдоминальные симптомы ГЭРБ:
тошнота, рвота;
чувство быстрого насыщения, переполнения;
тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи;
метеоризм.
Механизм абдоминальных проявлений ГЭРБ связывают с сопутствующим нарушением моторной функции желудка и кишечника, а также повышенной висцеральной чувствительностью этих органов к растяжению.
Таким больным с целью исключения функциональной диспепсии следует провести мониторинг рН желудка и пищевода, исследовать моторную функцию желудка (УЗИ, сцинтиграфия), тестирование на наличие инфекции Н. рylori.

Респираторные проявления ГЭРБ
К респираторным проявлениям ГЭРБ относят:
бронхиальную астму;
рецидивирующие пневмонии;
хронический кашель.
О связи бронхиальной астмы и ГЭРБ свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так, показано, что у больных с бронхиальной астмой изжога встречается в 70% случаях, в том числе в дневное время – у 20%, дневное и ночное время – у 50%. У 60% больных бронхиальной астмой выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является морфологическим субстратом для появления ГЭРБ. По данным многочасовой рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при бронхиальной астме совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами. Наличие ГЭРБ отмечается у 33-90% больных бронхиальной астмой, при этом у 25-30% патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не имеют «пищеводных» проявлений.
В настоящее время рассматривается два основных патогенетических механизма развития бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ. Первый – рефлекторный. Его суть заключается в следующем. Агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на что развивается ваго-вагальный рефлекс, который обусловливает бронхоспазм. Второй механизм связан с непосредственным попаданием рефлюксата в дыхательные пути (микроаспирацией), что вызывает хроническое воспаление в слизистых оболочках последних.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может отягощать течение бронхиальной астмы, которая возникла под действием других эндогенных и экзогенных факторов. Все вышеизложенное послужило причиной появления термина «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».
В ряде случаев «немотивированный» хронический кашель обусловлен ГЭРБ. В одном из исследований было выявлено, что у пациентов с хроническим кашлем в 78% случаев последний был связан с ГЭРБ. Вместе с тем часто при хроническом кашле неправомерно ставится диагноз того или иного заболевания органов дыхания и назначается неадекватное лечение.
Механизм возникновения хронического кашля при ГЭРБ заключается в раздражении рецепторов ларингеальных и трахеобронхиальных путей, пищевода по афферентным путям (вагусным, глоссофарингеальным, френикусным), которые достигают кашлевого центра, где возбуждение соединяется с центром, контролирующим дыхание. По эфферентным путям (диафрагмального, спинномозговых нервов и нервов бронхиального дерева) возбуждение достигает мускулатуры: скелетной дыхательной, диафрагмы, бронхов, глотки.
Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ необходим следующий алгоритм. После тщательного изучения жалоб и анамнеза (исключение курения, приема ингибиторов АПФ) целесообразно провести рентгенологическое исследование органов дыхания с целью исключения их возможной патологии. Затем проводят исследование функции внешнего дыхания. При наличии изменений – исследование бронхиальной проходимости (лекарственные тесты с b2-адреномиметиками и др.). Последний этап – это исследование пищевода: эзофагогастроскопия и мониторинг рН.

Кардиальные проявления ГЭРБ
Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются довольно часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Ретростернальная боль всегда вызывает повышенную настороженность и, в соответствии со сформировавшимся стереотипом, расценивается как стенокардитическая. Как показывают многочисленные исследования, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве – с ГЭРБ. Более чем в 50% случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода).
Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной возможно, прежде всего, по клиническим критериям (табл .).
Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования. Эндоскопическое обследование может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей. Однако следует помнить, что у 60% больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются. Поэтому выявить одну из причин желудочно-пищеводного рефлюкса – грыжу пищеводного отверстия диафрагмы – возможно путем проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ. Наиболее достоверным считается метод одновременного мониторинга рН пищевода и мониторинга ЭКГ. Совпадение эпизодов рефлюкса с эпизодами нарушений на ЭКГ также свидетельствует в пользу ГЭРБ.
Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.
Следует помнить о том, что при болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.
Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.
Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.
Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом «чистом» виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность.

Оториноларингологические проявления ГЭРБ
Важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюкс-индуцированная патология ЛОР-органов – носовой полости, гортани, глотки. По данным различных авторов, их частота довольно высока.
К оториноларингологическим проявлениям ГЭРБ относятся следующие:
дисфония;
оталгия;
болезненность при глотании;
охриплость голоса (в 71% случаев);
globus pharyngeus (в 47-78% случаев);
хроническое покашливание (в 51% случаев);
першение в горле;
повышенное слизеобразование (в 42% случаев);
латеральные шейные боли;
ларингоспазм;
афония.
Повреждения гортани и глотки при ГЭРБ включают:
хронический ларингит;
контактные язвы и гранулемы голосовых складок;
хронический фарингит;
стеноз гортани;
«цервикальные симптомы» – неприятные ощущения в области шеи и глотки нечеткой локализации;
папилломатоз гортани (рис. 1);
рак гортани (рис. 2);
стридор, подскладочный ларингит или рецидивирующая пневмония у новорожденных детей (из-за попадания желудочного содержимого в нос, трахею и легкие).
При высоком дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе прослежена прямая связь между степенью повреждения тканей ЛОР-органов и продолжительностью воздействия на нее рефлюксата (пепсина, кислоты желудочного сока, желчи, трипсина), что может приводить к эрозивно-язвенным поражениям слизистых оболочек и отеку.
Распространенность и серьезность поражения ЛОР-органов при ГЭРБ не вызывает сомнений в необходимости включения в диагностический алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. А при плохо поддающейся медикаментозной коррекции вышеуказанной патологии ЛОР-органов оториноларингологам не следует пренебрегать консультацией и обследованием таких пациентов у гастроэнтерологов.
Весьма часто встречаются стоматологические проявления ГЭРБ. К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся:
поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка) (рис. 3);
воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);
некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали);
галитоз.
Механизм стоматологических повреждений при ГЭРБ обусловлен степенью ацидификации слюнной жидкости (рН ниже 7,0) и изменением физико-химических свойств слюны (минерального состава, вязкости).
Указанные изменения тесно связаны с длительностью течения и степенью компенсации при лечении ГЭРБ. Эффективное лечение ГЭРБ способствует уменьшению данных нарушений.
Рассмотренные выше механизмы при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ имеют сходные пути реализации. Они включают: прямое повреждающее химическое действие рефлюксата на ткани, рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями, нарушение пищеводного клиренса за счет расстройства моторики. Учитывая серьезные патогенетические изменения вне пищевода, возникающие при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ, особое значение приобретает правильная и своевременная диагностика последних. В связи с этим особое внимание должно уделяться разработанному алгоритму диагностики данной патологии.
Итак, к методам диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ относятся:
клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра);
рН-мониторинг;
эзофагогастродуоденоскопия;
рентген пищевода и желудка;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование функции внешнего дыхания;
сцинтиграфия легких;
ЭКГ, коронарография;
ларингоскопия;
консультация оториноларинголога;
консультация стоматолога.
Как показывает практика, правильная и быстрая диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ оказывается затруднительной ввиду как чисто технических, так и клинических причин, в частности, наличии сочетанной патологии, не позволяющей в ряде случаев вычленить вклад каждой в развитие внепищеводных проявлений. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока – главного агрессивного компонента рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений гастродуоденального рефлюкса, в том числе и внепищеводных. Данный тест основан на возможности достижения коррекции беспокоящих пациента симптомов при назначении ему ИПП в виде короткой терапии ex juvantibus.
Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол, и тест получил название «омепразоловый тест». Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель. Тест считается положительным (подтверждает наличие ГЭРБ), если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4-5 день приема.
В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП – рабепразол (париет) в дозе 20 мг в сутки. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 недель до 7 дней, а первую оценку – до 1-3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86% и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, используя в качестве базисных препаратов ИПП. При сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение болезни.
Таким образом, ГЭРБ является широко распространенным заболеванием, которое приводит к существенному снижению качества жизни таких больных. Вследствие высокой встречаемости, а также наличия внепищеводных проявлений, обусловленных патологическим рефлюксом, ГЭРБ приобрела актуальность не только для гастроэнтерологов, а и для врачей других специальностей. ГЭРБ может рассматриваться не как «гастроэнтерологическая», а как «интернальная» патология.

Литература
1. Алексеенко С.А. Алгоритмы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2006. № 1 (116). С. 48-49.
2. Барер Г.М. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта // Г.М. Барер, И.В. Маев, Г.А. Бусарова и др. // Cathedra. 2004. №9. С. 58-61.
3. Иванова О.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.В. Иванова, С.В. Морозов и др. // Болезни органов пищеварения. 2004. № 2. С. 15-21.
4. Лапина Т.Л. Возможности применения омепразола для контроля типичных и нетипичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. №6. С. 7-10.
5. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 2005. №5. С. 56-67.
6. Маев И.В. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой / И.В. Маев. А.С. Трухманов. – РЖГГК. 2004. № 5. С. 22-30.
7. Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов / А.С. Трухманов, И.В. Маев // РМЖ. 2004. № 23. С. 1344-1348.
8. Вach J. Reflux esophagitis – a chronic infection. Global goals in gastroenterology. WCOG 2005. Montreal, Canada, 2005: LB. 002.
9. Dent J., Armstrong D., Delaney B. et al. Symptom evaluation in reflux disease: workshop background, processes, terminology, recommendations and discussion outputs. Gut 2004; 53 (suppl. 4): 1-24.
10. Howden C. Tough-to-treat gastro-esophageal reflux disease patients: who are they and how to treat? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (suppl. 1): 11-14.
11. Jones R., Galmiche J. What do we mean by GERD? – definition and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 2-10.
12. Moayyadi P., Axon A. Gastro-esophageal reflux disease – the extent of the problem. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 11-19.
13. Mohammed I., Nightingele P., Trudgill N.J. Risk factors for gastro-esophageal reflux disease symptoms: a community study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (suppl. 1): 821-27.
14. Quigley E., Hungin A. Quality-of-life issues in gastro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(suppl. 1): 41-47.
15. Тhjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. et al. A randomized, double-blind trial of the efficacy and safety 10 or 20 mg rabeprazole compared with 20 mg omeprazole in the maintenance of gastro-esophageal reflux disease over 5 years. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 343-51.
16. Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Diagnostic and therapeytic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis // Amer. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 1226-1232.
17. Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Evaluation of symptom index in identifying gastroesophageal reflux disease-related noncardiac chest pain // J. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 38. – P. 24-29.
18. Malagelada J.R. Review article: supraoesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 19, suppl. 1 – P. 43-48.
19. Prakash C., Clouse R.E. Value of extended recording time with wireless pH monitoring in evaluating gastroesophageal reflux disease // clin. Gstroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3. – P. 329-334.
20. Stanghellini V. ReQuest – the challenge of quantifying both esophageal and extra-esophageal manifestations of GERD // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 18, suppl. – P. 27-30.

Ушкодження зв’язок суглобів – ​актуальна й поширена проблема серед людей різного віку. Виражений больовий синдром, яким супроводжується розтягнення зв’язок суглобів, знижує працездатність, обмежує фізичну активність і зумовлює тривалий реабілітаційний період після травми. У менеджменті ушкодження зв’язок суглобів на сьогодні важлива роль відводиться адекватній аналгезії, яку забезпечує застосування місцевих нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)....

10.01.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Інфекція ділянки хірургічного втручання: можливості профілактики та лікування відповідно до сучасних гайдлайнів

10-11 травня у Львові відбувся X Всеукраїнський конгрес медичних сестер «Медсестринство – ​крок у майбутнє: безпечне лікарняне середовище». Організаторами заходу виступили ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України», Київська міська профспілка працівників охорони здоров’я, ВНКЗ ЛОР «Львівський інститут медсестринства та лабораторної медицини ім. А. Крупинського», Міжнародний благодійний фонд «Дитяче серце», кафедра дитячої кардіології та кардіохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика....

Вернуться к номеру

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Резюме

В статье проанализированы данные литературы о клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Представлены как типичные симптомы (пищеводные), так и атипичные (внепищеводные). Проведен анализ частоты их встречаемости, а также приведен дифференциальный диагностический алгоритм при внепищеводных проявлениях.

Ключевые слова

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод, боль в эпигастрии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является заболеванием с развитием характерных симптомов воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

В настоящее время ГЭРБ по своей частоте, возможным тяжелым проявлениям и опасным последствиям признана ведущим заболеванием пищеварительной системы, в основе которого лежат первичные расстройства моторики сфинктерного аппарата желудочно-пищеварительного перехода. Так, в Европе ГЭРБ страдают порядка 50 миллионов человек, в США эта цифра приближается к 20 миллионам, а в нашей стране распространенность в различных регионах колеблется от 40 до 60 %. При этом 67 % пациентов отмечают основной симптом ГЭРБ, изжогу, в дневное время, а 49 % — и днем, и ночью. Более 90 % больных оценивают выраженность симптомов заболеваний как умеренную и тяжелую.

Целенаправленные исследования, которые проводились в России, указывают, что реальные частота и прогностическая неблагоприятность этого заболевания существенно выше предполагавшихся ранее. Совершенствование методов диагностики и внедрение в клиническую практику таких наиболее чувствительных и адекватных для оценки состояния пищеводно-желудочного перехода функциональных исследований, как манометрия и 24-часовая рН-метрия пищевода, расширили представления о патогенетической основе гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и изменили отношение к нему клиницистов.

Главными причинами развития ГЭРБ являются двигательные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта. Именно с этим связаны патологический заброс в пищевод и длительное пребывание в нем желудочного содержимого. Основными механизмами, находящимися в основе развития ГЭРБ, являются:

— снижение функции антирефлюксного барьера;

— уменьшение клиренса пищевода, как химического, так и объемного;

— снижение тканевой резистентности пищевода;

— агрессивные свойства рефлюктата.

Различают два варианта заболевания: эндоскопически позитивная, или собственно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и эндоскопически негативный ее вариант, на долю которого приходится порядка 65 % случаев. На рефлюкс-эзофагит и собственно ГЭРБ с повреждением пищевода около 25 % и осложненные формы ГЭРБ, пищевод Баррета приходится порядка 10 % случаев. В 2006 г. в Монреале 40 экспертов из 18 стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром, включающий изжогу, отрыжку, боль в эпигастрии, синдром с повреждением пищевода — рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. Также были выделены экстраэзофагеальные синдромы. Эксперты сошлись во мнении, что доказана связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом рефлюксного кашля, синдромом рефлюксного ларингита, рефлюксной астмой, синдромом рефлюксных эрозий зубов. В то же время эксперты не пришли к единому мнению и считают, что можно предположить связь между ГЭРБ, фарингитом, синуситом, идиопатическим фиброзом легких и идиопатическим рецидивирующим средним отитом.

Диагностика при неэрозивной форме ГЭРБ в большинстве случаев несложна. Косвенными признаками патологического рефлюкса считаются: пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, особенно при рвоте; истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы; заброс желудочно-дуоденального содержимого в пищевод. Определяют их при эзофагогастроскопии. Основным методом диагностики ГЭРБ служит рН-метрия. Результаты оценивают: по общему времени, в течение которого рН в пищеводе не превышает 4,0; количеству рефлюксов в сутки; количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин; наибольшей длительности рефлюкса. Чувствительность метода составляет 88-95 %. Рентгенологическое исследование также помогает выявить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм и сам рефлюкс. Вместе с тем именно неэрозивная форма ГЭРБ наиболее часто сопровождается внепищеводными проявлениями заболевания.

Клинические проявления ГЭРБ делятся на следующие группы:

1. Наиболее часто встречающиеся симптомы ГЭРБ — изжога за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка; при прогрессировании болезни возможно появление дисфагии и одинофагии.

2. Симптомы, ассоциируемые с нарушением моторики пищевода и желудка, — чувство раннего насыщения, тяжести, вздутия, переполнения желудка во время или после еды.

3. Атипичные (внепищеводные) симптомы.

Заподозрить заболевание в большинстве случаев несложно при типичном течении болезни. Однако у части пациентов с ГЭРБ имеются атипичные проявления — рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные, оториноларингологические. В последние годы более пристальное внимание стали уделять именно этим атипичным признакам ГЭРБ в связи с их возможностью стимулировать другие заболевания, приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения пациентов с ГЭРБ. При этом не только начальные стадии рефлюкс-эзофагита, но и внепищеводные проявления болезни могут быть подтверждены результатами функциональных исследований пищевода и тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Классификация внепищеводных проявлений ГЭРБ:

— орофарингеальные;

— отоларингеальные;

— бронхолегочные;

— кардиальные.

К редким внепищеводным проявлениям ГЭРБ относят халитоз, икоту, боли в спине, гипохромную анемию, фобии и психическую неустойчивость.

Орофарингеальный синдром

К стоматологическим проявлениям ГЭРБ относятся: кариес, периодонтит, хронический катаральный гингивит, ангулярный и эксфолиативный хейлит, лейкоплакия, налет на языке. Когда мы говорим о стоматологических проявлениях рефлюксной болезни, то действие различных химических субстанций на ротовую полость широко известно, однако соляная кислота была признана причиной патологических изменений ротовой полости сравнительно недавно. Лишь в 1971 году G. Howden впервые описал патологические изменения в полости рта у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость в ней происходит смещение кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При этом ротовая жидкость приобретает деминерализующие свойства, происходит очаговая деминерализация эмали зубов. Другие проявления включают в себя воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, снижение порога вкусовой чувствительности, фарингит, халитоз.

Отоларингеальный синдром

Признаками ГЭРБ при этом синдроме могут быть: функциональная дисфония, грубый лающий кашель, ларингит, редко ларингеальный круп, язвы, гранулемы, полипы голосовых связок, подглоточный стеноз гортани, рак гортани, средний отит, оталгии, ринит, ощущение комка в горле.

Говоря о ларингофарингеальных проявлениях рефлюксной болезни, следует сказать, что изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. Наиболее частой формой поражения служит laryngitis posterior , так называемый задний ларингит, при котором ларингоскопически в области задней трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы.

В основе этих клинических симптомов и патологических состояний лежит заброс из желудка в пищевод. Чувство комка в горле появляется компенсаторно при повышении тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Причиной ларингита является эзофагофарингеальный рефлюкс, присоединяющийся к дистальному пищеводному рефлюксу. Как осложнение кислотозависимого состояния у некоторых больных описано возникновение подглоточного стеноза вследствие развития рубцовой ткани в ответ на повреждение слизистой оболочки гортани, что приводит к появлению стридорозного дыхания.

Эти патологические состояния, ассоциированные с ГЭРБ, как правило, диагноз исключения. Они могут быть установлены при проведении специфических исследований в ларингологии без получения подтверждения наличия патологических изменений. Диагноз ГЭРБ подтверждается исследованиями для выявления ГЭР и проведением курса лечения антисекреторными препаратами, на фоне которых исчезают или уменьшаются клинические симптомы.

Бронхолегочный синдром

О взаимосвязи между бронхоспазмами и ГЭР еще в 1892 году писал выдающийся английский врач Уильям Ослер, который описал приступ удушья, возникший после еды. Он же первым высказал предположение о развитии бронхоспазма в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Позднее, в 1946 году, Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого. Таким образом, на сегодняшний день имеются две теории развития бронхоспазма при ГЭРБ: рефлекторная и микроаспирационная. То есть если идет высокий заброс содержимого желудка, кислого желудочного содержимого, возможна микроаспирация этого содержимого в трахею и бронхи и затем развитие симптомов со стороны органов дыхания (механическая обструкция, химический пневмонит, бактериальная пневмония). В том случае, если имеется дистальный рефлюкс, то есть кислота не забрасывается высоко, можно говорить о рефлекторном бронхоспазме. По-видимому, в жизни имеют место оба случая, и разграничить, где в чистом виде имеется проксимальный рефлюкс и микроаспирация, а где — лишь рефлекторная бронхоконстрикция, сложно.

Клинические проявления бронхиального синдрома при ГЭРБ: дисфония, стридор, хронический кашель, бронхообструктивный синдром. Они зависят от частоты аспирации, состава и количества рефлюктата. Наиболее опасно попадание в дыхательные пути соляной кислоты и ферментов поджелудочной железы. Это может вызвать повреждение стенок бронхов, истончение альвеолярных перегородок, нарушение продукции сурфактанта, появление ателектазов, повышение проницаемости легочных сосудов, отек альвеол.

Хронический кашель — это кашель, наблюдающийся в течение 3 и более недель. Наиболее частой причиной такого кашля является бронхиальная астма (БА), применение назальных сосудосуживающих капель, ГЭР. На долю этих факторов приходится около 90 % случаев хронического кашля. Описаны случаи заболевания ГЭРБ, когда кашель являлся единственным проявлением желудочно-пищеводного рефлюкса. В таких случаях кашель носит непродуктивный характер. Многие больные связывают его начало с инфекцией верхних дыхательных путей. У пациентов с микроаспирацией развиваются такие симптомы, как свистящее дыхание, диспноэ, загрудинные боли. В данной ситуации должны отсутствовать кровохарканье, анамнез хронического респираторного заболевания, которое могло бы привести к кашлю, при условии что проведено рентгенологическое обследование, не выявившее патологии со стороны органов грудной клетки.

Многие исследования доказали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой и тяжесть ее течения у больных с ГЭРБ. Выявлена связь между этими, казалось бы, абсолютно разными болезнями. Так, патологический ГЭР, по различным данным, выявляют у 30-90 % больных бронхиальной астмой. В ряде случаев ГЭР может быть единственным клиническим проявлением бронхиальной астмы и стать причиной ее неэффективного лечения. В литературе имеется достаточно результатов, свидетельствующих о том, что адекватная терапия ГЭР или ГЭРБ может способствовать заметному уменьшению или исчезновению кашля и диспноэ.

Согласно современным представлениям, патогенез респираторных нарушений, в том числе и БА, возникающей на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом; непрямым (невральным или механическим) в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода с развитием дискринии, отека и бронхоспазма.

Прямой путь развития респираторных нарушений у людей, страдающих ГЭРБ, обусловлен в первую очередь макроаспирацией желудочного содержимого с развитием механической бронхообструкции и (реже) пневмонии. Макроаспирация кислого материала (рН < 2,5) может вызывать рефлекторное закрытие просвета дыхательных путей, снижение целостности сурфактанта, повреждение эпителия, в тяжелых случаях — отек легких и кровотечения. На практике, как правило, столь драматическое развитие событий бывает редко. Обычно врач общей практики сталкивается с клиническими проявлениями часто рецидивирующего ларингита, хронического кашля или бронхиальной обструкции различной степени выраженности. В таких случаях к мысли о возможной роли ГЭР в генезе респираторных расстройств приводит торпидность течения, резистентность к терапии и развитие клинических проявлений преимущественно в ночное время или в горизонтальном положении. Ведущим механизмом чаще является микроаспирация рефлюктата во время рефлюкса, провоцирующая развитие ларинго- или бронхоспазма рефлекторным путем с формированием таких заболеваний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, пневмофиброз, апноэ.

Защита от бронхолегочной аспирации включает координацию глотательного рефлекса и закрытие голосовой щели во время глотания. Исходя из этого, особое значение в ряде случаев приобретает состояние надгортанника. Последнее обстоятельство редко становится предметом раздумий лор-врачей и эндоскопистов, несмотря на то что визуально можно определить особенности анатомического строения надгортанника, а также особенности его функционирования у конкретного пациента. Кроме этого, развитию микроаспирации при ГЭР способствует состояние верхнего пищеводного сфинктера и перистальтика пищевода.

Непрямой (невральный) путь развития ГЭР-зависимых респираторных проявлений реализуется по афферентным волокнам вагуса с развитием системы бронхосуживающих рефлексов и, как следствие, бронхоспазма. Существует точка зрения, согласно которой необходимым атрибутом для развития бронхоспазма у больных бронхиальной астмой является эзофагит, раздражающий афферентные вагусные рецепторы. Схематично описанный механизм выглядит так: ГЭР — эзофагит — раздражение афферентных рецепторов вагуса — повышение реактивности трахеобронхиального дерева — увеличение лабильности мускулатуры бронхов — бронхоспазм.

Какие же факторы могут указывать на вероятную роль ГЭР в развитии и усугублении симптомов бронхиальной астмы? Прежде всего это позднее начало бронхиальной астмы; усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах, в ночное время, после приема снотворных средств; совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса.

Система доказательств в подобных случаях выстраивается на основе достоверной диагностики ГЭР с помощью всех доступных методов, как гастроэнтерологических, так и пульмонологических (аллергологических). Золотым стандартом определения патологического ГЭР является проведение суточного рН-мониторирования, позволяющего не только зафиксировать факт рефлюкса, но и определить его характер (физиологический или патологический). Суточный или многочасовой мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие и количество рефлюксов, их высоту и силу.

Правильно выполненные эндоскопическое исследование и суточный рН-мониторинг позволяют уточнить наличие и степень воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и позволяют назначить адекватное лечение, что приводит к исчезновению ГЭР, улучшает течение БА, поволяет снизить дозу базисных противоастматических препаратов.

Для диагностики атипично протекающей ГЭРБ с респираторными проявлениями специально разработан алгоритм. Основой его является пробное лечение заболевания при помощи антисекреторных средств из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). В случае достижения положительного результата (уменьшение или исчезновение симптомов болезни) связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение направлено на устранение патологического рефлюкса и попадания рефлюктата в респираторную систему.

Кардиальный синдром

Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Загрудинная боль всегда вызывает повышенную настороженность и в соответствии со сформировавшимся стереотипом расценивается как стенокардическая. Как уже отмечалось выше, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве — с ГЭРБ. Более чем в 50 % случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода).

Рассмотрим механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом. Раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.

При болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорсальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.

Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жаром или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.

Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюктатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n.vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.

Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом чистом виде, когда истинная коронарная патология отсутствует и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность.

Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n.vagus . Кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод: тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью (частая смена настроения, плаксивость, немотивированные страх, тревога и т.д.), головокружением, головной болью. Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования.

Клинически при ГЭРБ загрудинная боль может иметь двойственный характер, то есть псевдокоронарный и истинно коронарогенный, поэтому очень важно уметь их различать. Такая боль имеет подобный характер, локализацию, иррадиацию. Это можно объяснить одинаковой иннервацией пищевода и сердца. Боль, связанная со спазмом пищевода при ГЭРБ, может быть загрудинной локализации с иррадиацией в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку. Подобный механизм боли характерен и для ИБС (стенокардии). При обоих заболеваниях боль может иметь жгучий, сжимающий или раздирающий характер. Длительность ее при ГЭРБ может варьировать в широких границах: от нескольких минут (как при стенокардии) до нескольких часов. Поэтому главное расхождение стоит искать в факторах, обусловливающих боль, средствах для ее облегчения и симптомах, сопровождающих эту боль. При пищеводной боли наибольшее значение имеют характер пищи, ее объем, положение туловища. Так, боль может вызываться острой, очень горячей либо очень холодной пищей и/или ее большим объемом. Провоцируется горизонтальным положением туловища либо наклонами вперед. Однако, как и при стенокардии, пищеводная боль иногда может возникать при физической или эмоциональной нагрузке, волнении. В отличие от стенокардической пищеводная боль, кроме нитроглицерина, как правило, устраняется изменением положения тела, исчезает после глотка воды, принятия пищевой соды или антацидов. С другой стороны, во время приступа стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при загрудинной боли, связанной с ГЭРБ. Приступы стенокардии чаще всего сопровождаются чувством страха смерти, одышкой, слабостью, что отнюдь не характерно для пищеводной боли при ГЭРБ.

Для диагностики и подтверждения ИБС разработаны диагностические методы выявления признаков поражения сердечно-сосудистой системы: по определению факторов риска (возраст, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), объективным данным (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца), данным инструментальных методов обследования (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, УЗИ сердца и сосудов, сцинтиграфия миокарда, коронарография), характерных для ИБС.

Особенные трудности для диагностики представляет пищеводная дисфункция при кардиальном синдроме Х. Кардиальный синдром Х (КСХ) — это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда (типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 мин, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ) на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий при коронарографии.

Выделение КСХ произошло благодаря развитию и совершенствованию современных методов диагностики. Первое описание больного с длительно протекавшей стенокардией, у которого на аутопсии были обнаружены абсолютно нормальные коронарные артерии, принадлежит У. Ослеру и относится к 1910 году, позднее об этом феномене не упоминали. Только в 1967 году были представлены уникальные сообщения о двух больных с неизмененными при коронарографии венечными артериями и загрудинными болями, к 1973 году Кемпом были собраны данные о 200 таких пациентах. Из этой группы была отобрана часть больных, у которых удалось доказать наличие признаков ишемии (продукция лактата во время болей, ишемические изменения сегмента ST при нагрузочных пробах). В связи с имеющимися объективными признаками сомнений в наличии этого патологического состояния в настоящее время нет, но и единое, взвешенное мнение о причинах его возникновения и патогенетических признаках, объединяющих пациентов, страдающих данным заболеванием, также отсутствует.

Исследования пищевода (мониторирование рН, баллонная манометрия) у больных с синдромом Х, сопровождаемым болью за грудиной, показали, что значительно чаще боль связана все же с нарушением моторики пищевода. Вклад патологии пищевода (ГЭРБ) в развитие боли за грудиной составлял 60 %, у больных же с синдромом Х без патологии пищевода такая боль отмечалась лишь в 25 % случаев. Существуют общие механизмы патогенеза, лежащие в основе как ГЭРБ (неэрозивной формы), так и ИБС с неизмененными коронарными сосудами.

По современным представлениям, в основе развития КСХ лежит дефектная эндотелинзависимая вазодилатация мелких миокардиальных артерий. Во время физической нагрузки потребность миокарда в кислороде резко повышается, что в норме приводит к расширению сосудистого русла сердечной мышцы, тогда как при КСХ этого не происходит. По каким-то неясным причинам мелкие артериальные сосуды утрачивают способность к дилатации, что на фоне все возрастающего уровня физической нагрузки провоцирует возникновение болей стенокардического характера.

Возникновение дефектной вазодилатации может быть обусловлено перечисленными ниже причинами:

— снижением выработки мозгового натрийуретического пептида (brain-BNP) — биологически активного вещества, которое продуцируется миокардом и оказывает местное вазодилатирующее действие;

— снижением продукции адреномедуллина — вазоактивного пептида, вырабатываемого клетками мозгового слоя надпочечников и эндотелиоцитами, который снижает активность пролиферации гладких миоцитов и препятствует развитию гипертрофии сосудистой стенки;

— чрезмерным образованием эндотелина — непростаноидной субстанции, которая продуцируется эндотелиоцитами (под действием стрессов, гипоксии, ангиотензина II, серотонина, повреждения интимы сосуда) и способствует пролиферации гладких миоцитов сосудов, что тоже может вызывать вышеописанные морфологические изменения. Кроме того, эндотелин повышает концентрацию внутриклеточного кальция, а эффективность антагонистов кальция при КСХ можно считать доказанной;

— тканевой инсулинорезистентностью, приводящей к нарушению утилизации глюкозы миокардом и расстройствам деятельности эндотелия эпикардиальных сосудов.

Хотя большинство больных с типичной болью в грудной клетке при нагрузке и положительным нагрузочным тестом обычно имеют выраженную (обструктивную) коронарную болезнь сердца, особенно когда выявляются основные факторы риска, приблизительно у 10-20 % из них коронарограммы в норме. Этих пациентов относят к имеющим КСХ.

При отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто отмечается окклюзионная патология дистальных сосудов. Некоторые авторы используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва. КСХ обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда» включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.

Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности микрососудистого, ограниченны. Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются ангиографически невидимыми.

Важную роль в развитии загрудинной боли у пациентов с КСХ играет дисфункция пищевода, обусловленная ГЭРБ. Псевдостенокардическая боль при дисфункции пищевода может приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда вследствие висцерокардиального рефлекса. У больных с синдромом Х подтверждена повышенная висцеральная чувствительность, обусловливающая боль в грудной клетке некоронарного происхождения.

К ведущим критериям КСХ относят следующие: ангинальную боль, признаки ишемии миокарда при тестах с нагрузкой, интактные коронарные артерии при коронарографии. Причина заболевания неизвестна.

Диагностическим фармакологическим тестом для боли стенокардического характера является проба с нитроглицерином. Трудности с выбором препарата возникают у врачей при наличии у пациента КСХ. Известно, что не у всех больных с микроциркуляторной стенокардией и КСХ выявляют четкую положительную реакцию на нитроглицерин. Поэтому для подтверждения вазоспастического компонента вследствие висцерокардиального рефлекса у таких больных полезной будет и фармакологическая проба с ИПП. После антисекреторной терапии у 90 % пациентов с патологией пищевода боль прекращается. Это позволяет сделать вывод, что данные ЭКГ и сцинтиграфии миокарда, ангиографии могут давать значительный процент ложноположительных результатов. Не у всех пациентов с диагностированным КСХ есть истинная ишемия миокарда, и она не является единственной или главной причиной ангинозной боли при КСХ.

Основные принципы лечения внепищеводных проявлений ГЭРБ включают изменение образа жизни (снижение веса, диета с ограничением жиров, шоколада, цитрусовых, газированных напитков, сон с приподнятым изголовьем кровати, ограничение курения); замену препаратов, усиливающих симптомы ГЭРБ, таких как кофеин, бета-адреноблокаторы, спазмолитики, холинолитики, теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, эстрогены. В лекарственной терапии внепищеводных проявлений ГЭРБ основную роль играют препараты, приводящие к снижению выработки кислоты, — ИПП, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, прокинетики и антациды с альгинатами. Эффективно хирургическое лечение, особенно при гортанных и бронхопульмональных симптомах. Необходима также симптоматическая терапия последствий ГЭРБ и местная терапия органов, пораженных рефлюктатом.

Вторичные проявления гастроэнтерологической патологии весьма нередки в повседневной практике врача, но верно расшифровываются далеко не всегда. Проблема сосуществования заболевания пищеварительной системы и патологии лор-органов, сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем представляет большой интерес. В подобных случаях возможен запуск патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования каждой из сочетанных патологий, взаимоотягощающее влияние на клинические проявления обоих заболеваний. Знания о роли рефлюкса в формировании патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы определяют правильное направление диагностического поиска. Это способствует распознаванию истинной причины имеющегося у больного патологического процесса и позволяет свое-временно применить адекватную терапию.

Таким образом, существует необходимость тщательного обследования пациентов, страдающих ГЭРБ, врачами различных специальностей — пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии внепищеводных проявлений ГЭРБ.

Список литературы

1. Алексеева О.П., Долбин И.В. Коронарный синдром Х — одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2003. — № 6. — С. 33-36.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — К.: СП ЗАО «Интерфарма-Киев», 2000. — С. 175.

3. Барна О.М., Рудик Б.І. Синдром Х: патофізіологія, діагностика, лікування // Укр. кардіол. журн. — 1997. — № 2. — С. 72-75.

4. Бектаева Р.Р. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Дис... д-ра мед. наук. — М., 1991. — 274 с.

5. Билхарц Л.И. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998. — Т. 8, № 5. — С. 69-76.

6. Голочевская В.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — Т. 16, № 3. — С. 43-46.

7. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Общая симптоматика болезней пищевода // Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, Л.И. Гребенева: В 3 т. — М.: Медицина, 1995. — Т. 1. — С. 15-29.

8. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др. — М., 2003. — 30 с.

9. Жарінов О.Й. Медицина, яка базується на доказах. Кардіальний синдром Х: вибір засобів лікування // Медицина світу. — 2001. — Т. ХІ, № 6. — С. 327-335.

10. Ивашкин В.Т. Патофизиология первичных расстройств двигательной функции пищевода // В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000. — С. 8-17.

11. Ивашкин В.Т., Кузнецов Н.Е., Шаталова А.М., Драпкина О.М. Дифференциальный диагноз ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — Т. 10, № 5. — С. 7-11.

12. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — № 6. — С. 18-26.

13. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной болезни во врачебной практике // Рус. мед. журн. — 2003. — № 2., — С. 43-48.

14. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.Д. Синдром Х (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения) // Кардиология. — 1993. — Т. 33, № 2. — С. 80-85.

15. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. — 2003. — № 7. — С. 1-9.

16. Карпов Р.С., Павлюкова Н.Б. Мордовин В.Ф. Синдром Х: обзор литературы // Актуальные вопросы кардиологии. — 1994. — Вып. 8. — С. 53-66.

17. Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Виноградова Н.Н., Макарова И.А. Синдром Х // Клин. мед. — 1997. — № 3. — С. 4-7.

18. Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — № 6. — С. 43-46.

19. Старостин Б.Д. Выбор ингибитора протонной помпы // Военно-мед. журн. — 2001. — № 12. — С. 30-36.

20. Старостин Б.Д. Оценка эффективности ингибиторов протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — № 4. — С. 21-27.

21. Трухманов А.С., Кардашева С.С., Ивашкин В.Т. Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 4. — С. 73-79.

22. Вorjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome X // Amer. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 82. — Р. 1187-1191.

23. Castell D.O., Katz P.O. The acid suppression test for unexplainеd chest pain // Gastroenterol. — 1998. — Vol. 115, № 1. — Р. 222-224.

24. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. et al. A prospective study of esophageal function in patients with normal coronary angiograms and controls with angina // Gut. — 1998. — Vol. 42. — Р. 323-329.