Функциональность кистей рук играет важнейшую роль в трудовой деятельности человека и определяет качество его жизни. Возможность осуществлять мелкие и точные движения (мелкая моторика), захваты пальцами, а также длительность выполнения этих манипуляций во многом определяются состоянием сухожилий мышц, которые именуются сгибателями и разгибателями пальцев руки.

В травматологической и хирургической практике известны самые разнообразные типы повреждений этих сухожилий, в том числе и разрывы, классифицирующиеся по нескольким критериям и диагностирующиеся почти в 30% случаев. Такие травмы намного снижают функциональность кисти, что дополнительно определяется и видом пальца, который «выбывает из строя». Так, разрыв сухожилий большого пальца уменьшает работоспособность руки на 40%, среднего и указательного – по 20% на каждый, безымянного – на 12%, а мизинца – на 8%. Поэтому лечение разрыва сухожилия на пальце руки всегда должно быть начато своевременно, чтобы в самые кратчайшие сроки восстановить абсолютную функциональность кисти.

Классификация разрывов сухожилий

Пальцы рук способны совершать сгибательные и разгибательные движения, которые обеспечиваются деятельностью мышц-сгибателей и разгибателей, располагающихся на предплечье. Под кожей и подкожной клетчаткой на пальцах нет мышечной ткани, здесь проходят различные сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам. Так, на ладонной поверхности кисти находятся поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, заканчивающиеся на средней или ногтевой фалангах. Тыльная сторона кисти «оснащена» сухожилиями мышц-разгибателей. Координированная работа всех этих структур и обеспечивает такие разнообразные движения пальцами и кистью.

На ладонной поверхности кисти расположены сухожилия мышц-сгибателей

В лечении разрыва сухожилия на пальце руки очень важно, какой тип травмы произошел, с какими другими повреждениями она сочетается, какова ее давность.

Поэтому травматологами используется следующая классификация данной патологии:

• По количеству поврежденных сухожилий: изолированный разрыв, множественный или сочетанный (при сочетании с травмой нервных стволов, мышц или кровеносных сосудов).
• По целостности кожного покрова: открытый разрыв (повреждена кожа и подкожная клетчатка) и закрытый.
• По степени разрыва сухожильных волокон: разрыв полный и частичный (разорвана лишь часть волокон с сохранением небольшого процента работоспособности пальца).
• По срокам травмы: разрывы свежие (до 3 дней с момента повреждения), несвежие (3-21 день) и застарелые (более 3 недель).

Указанные типы травмы напрямую определяют эффективность терапии. Например, полный разрыв сухожильных волокон более опасен и дольше лечится, чем частичный, а открытое повреждение всегда сочетается с инфицированием раны, что вносит определенные коррективы в лечебную схему. Кроме того, выздоровление наступит намного быстрее, если пациент обратится за хирургической помощью со свежим разрывом сухожилия разгибателя или сгибателя пальца, чем с застарелым повреждением.

Диагностика травмы

Сухожилие является достаточно прочной структурой, но, при воздействии некоторых факторов, может произойти его острое (внезапное) или дегенеративное (хроническое) повреждение. Различные колотые и резаные раны, а также укусы животных, становятся причинами острых разрывов. Если же сухожилие постоянно подвергается травматизации в результате чрезмерной трудовой нагрузки или во время спортивных тренировок, то его волокна постепенно начинают «изнашиваться», что неизбежно ведет к разрыву, именуемому дегенеративным.

Резаные раны пальца часто повреждают и сухожилия

Эти моменты в первую очередь уточняются врачом, когда к нему обращается за помощью пациент с травмой пальцев или кисти. Далее, кроме наличия факта травмы, специалист определяет характерные симптомы патологии. Различные виды повреждений кисти обладают схожими симптомами, как то: болевой синдром, отечность, нарушение функций. Но только при разрыве сухожилия сгибателя или разгибателя пальца отмечается специфичный признак. Это невозможность активного сгибания или разгибания травмированного пальца, при применении же внешней силы (пассивное сгибание другой рукой) данное движение свободно выполняется.

При этом кисть пострадавшего принимает характерный вид. На фоне сгибания, например, здоровых пальцев, при травме сухожилия сгибателя, поврежденный палец остается разогнутым. И наоборот, если травмировано сухожилие разгибателя, то при разгибании кисти палец выглядит скрюченным.

Доктор просит пациента сгибать и разгибать пальцы вместе и поочередно и по тому, как выполняются эти движения, определяет тип разрыва. Если разрыв острый и сочетается с открытой раной, то в первые сутки после травмы разорванные концы сухожилия отлично визуализируются. При позднем обращении порванные сухожильные волокна, особенно сгибателей пальцев, подтягиваются мышцей и могут обнаружиться на значительном расстоянии от места разрыва. Эти моменты очень важны при хирургическом способе лечения.

В большинстве случаев таких диагностических действий бывает достаточно, чтобы уточнить изолированный или множественный разрыв сухожилий. Но, при сочетанной травме, рекомендуется произвести и рентгенологическое исследование, которое поможет исключить у пациента растяжение связок кисти или повреждение костных структур. Полученная информация станет определяющей для выбора всей терапевтической тактики.

Ортезы различных модификаций отлично иммобилизируют палец

Этапы лечения

Как уже было указано выше, скорость восстановления разорванного сухожилия зависит от тяжести травмы, повреждения соседних тканей и быстроты обращения пациента за медицинской помощью. Быстрее и легче лечить неполные, закрытые, изолированные разрывы. В этих случаях даже не требуется подвергать пациента хирургическому вмешательству, ограничиваясь только консервативной терапией, а ее этапы выглядят следующим образом:иммобилизация и восстановление.

В ситуациях, когда разрыв сухожилия сгибателя или разгибателя пальца является полным, множественным, с травмой кожного покрова и кровеносных сосудов, лечение очень существенно усложняется и удлиняется.

Его этапы будут представлены так:

• операция;
• иммобилизация;
• консервативная терапия;
• реабилитация.

Первый этап, а именно хирургическое вмешательство, является самым главным, определяющим весь успех лечения. Ведь если не соединить порвавшиеся концы сухожильных волокон, невозможно добиться полного восстановления функций пальца, напротив, можно окончательно утратить его работоспособность.

Если рана сухожилия и кожных покровов резаная и свежая, с ровными краями, без повреждения артерий кисти и без значительного инфицирования, то зашивание мягких тканей выполняют первичным швом. Идеально, если операция выполняется в первые 6 часов после повреждения; хорошо, если она осуществлена в первые сутки после травмы. Если время уже упущено, то подразумевается достаточное бактериальное заражение раны. В этом случае, а также при рваных краях и размозжении мягких тканей, будет выполнен вторичный шов сухожилия, называемый еще отсроченным, так как операция по восстановлению целостности его волокон будет проводиться только после заживления раны мягких тканей.

При травме сухожилия снять боль поможет холод

Иногда ход операции разрабатывается практически во время ее проведения, что зависит от вида сухожилия. Например, разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца, прикрепляющегося к ногтевой фаланге, может осложниться перемещением оторванных сухожильных волокон вглубь ладонной зоны кисти. Поэтому, перед соединением концов сухожилия, возникает необходимость сначала их найти. Если края очень повреждены, то их иссекают до здоровой ткани, с дальнейшим восстановлением длины сухожилия.

В ситуациях, когда диагностируется отрыв сухожильного волокна от фаланги, производится его фиксация. Если возможно, то оно пришивается к месту должного прикрепления, в других же случаях устанавливается специальное приспособление, называемое спицей Киршнера. Такая металлическая спица в пальце является временной мерой и затем, после сращения сухожилия, удаляется.

Операция проводится чаще всего под местным или проводниковым обезболиванием, это позволяет по ходу вмешательства контролировать восстановление функциональности сухожилия и кисти.

Второй этап заключается в придании пальцу такого положения, в котором прооперированное сухожилие находится в самых благоприятных условиях и не получает никакой нагрузки. Это достигается посредством использования специальных фиксирующих приспособлений, или ортезов, и в каждом конкретном случае выбирается или гипсовая лонгета, или гипсовая повязка-напалечник, или пластиковая (металлическая) пластина. Так же индивидуален и срок иммобилизации, но в большинстве случаев он составляет не менее 1 месяца.

Консервативная составляющая комплексного лечения осуществляется при всех видах повреждений сухожилий. Прежде всего, как при всех травмах, необходимо провести обезболивание. В самый первый момент травмированную зону охлаждают с помощью подручных средств. Местное применение холода спазмирует капилляры, что прекращает кровотечение (при открытых разрывах) и блокирует проводимость болевых импульсов. В лечебном учреждении обезболивание продолжается посредством инъекций новокаина, нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак, Вольтарен, Индометацин).

Хондропротекторы помогают ускорить выздоровление

После проведенной операции, чтобы ускорить восстановление ткани сухожилия и одновременно улучшить функционирование межфаланговых суставов (и дополнительно суставов позвоночника и ног), назначают хондропротекторы (Глюкозамин, Хондроитин сульфат, Гиалуроновая кислота). Также необходимо использование курса антибиотиков, особенно при инфицированных разрывах.

Проведение реабилитации

Последний этап лечения, реабилитация после травмы, не менее значим, чем все предыдущие. Именно на данном этапе возможно максимально разработать травмированное сухожилие и добиться полного восстановления функциональности пальца и всей кисти.

Реабилитация – это комплексный лечебный метод, который включает в себя несколько направлений:

• Движения в фиксирующей повязке (пассивные или активные сгибания-разгибания). Эти упражнения, вид которых зависит от типа порванного сухожилия, выполняются на этапе иммобилизации и постепенно подготавливают сухожилие к ее прекращению.
• Повязка из эластичного бинта , снижающая послеоперационный отек.
• восстановление мелкой моторики: упражнения по захвату или перемещению предметов на столе (монеты, камешки, фасолины).
• Использование кистевого эспандера, что помогает восстановить мышечную силу и улучшить кровообращение в кистях.
• Разминание пальцами куска пластилина.
• Массаж.
• Физиотерапевтические процедуры.

Например, вязание, как и специальные упражнения для пальцев, помогает в реабилитации после разрыва сухожилия.

Эти меры реабилитации сначала необходимо осуществлять под контролем врача или инструктора. Затем, при правильном усвоении всех упражнений по разработке пальца, их можно проводить и самостоятельно. Главное, что обеспечит эффективность лечения, – это его быстрое начало, комплексный подход, длительное и неукоснительное выполнение пациентом врачебных назначений.

Травма сухожилий пальцев на руках представляет собой закрытое повреждение, при котором наблюдается частичная дисфункция дистального межфалангового сустава, повреждается разгибательный аппарат верхней конечности.

Сухожилия пальцевых разгибателей находятся сразу под кожными покровами с тыльной стороны. Они берут начало от фаланг ногтей и крепятся к мускулатуре предплечья. У них плоская форма на пальцевых фалангах и округлая – в зоне пястных костей.

Причины повреждений

Повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти может быть вызвано:

• колотой раной;
• закрытой травмой.

Необязательно быть профессиональным футболистом или работать на стройке, чтобы получить травму. Повредить сухожилия можно в быту: иногда палец неудачно зацепляется за карман или нечаянно ударяется о край стола. Незначительная нагрузка нередко становится причиной серьезной травмы.

Симптомы

Травма не вызывает сильной боли, а кончик пальца просто висит. Сам палец утрачивает способность разгибаться самостоятельно, но его можно разогнуть, если применить внешнюю силу. При этом поврежденный палец создает неудобства, так как цепляется за все. Возможно появление отечности, болезненность, как правило, возникает с тыльной стороны дистального межфалангового сустава.

Можно обойтись без помощи хирурга, если при порезе или ударе разгибатель пальца оторвался. Для этого существуют различные виды фиксаторов, которые положительно себя зарекомендовали. Операция на сухожилии пальца требуется далеко не всегда.

Первая помощь

Если в результате травмы или несильного проникающего ранения оторвалось сухожилие, необходимо оказать первую помощь пострадавшему. Наложите на руку давящую повязку и приложите к травмированному участку лед. Руку поднимите вверх и держите ее в вертикальном положении над головой, чтобы уменьшить кровоток к кисти. Необходимо незамедлительно обратиться к специалисту-травматологу.

Диагностика

Врач травмпункта осмотрит рану, чтобы определить характер травмы и важные сопутствующие факторы. Если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, нельзя применять некоторые обезболивающие средства и ряд медикаментов.

Если порваны сухожилия, врач собирает анамнез, тщательно осматривает повреждение. Если форма пальца стала молоткообразной, значит, рана была нанесена острым ножом, или человек упал на руку и не успел согнуть пальцы.

Травмированный палец, согнутый во всех фалангах, свидетельствует о повреждениях кисти с запястьем. Если травма закрытая, диагностика проводится с учетом видимых симптомов.

Изолированное повреждение характеризуется следующим признаком: сустав между двумя фалангами, средней и ногтевой, не сгибается. Такой характер травмы свидетельствует о том, что поврежден глубокий сгибатель. Пациент получает изолированно повреждение поверхностного сгибателя в случаях, когда сухожилие травмируется при ранении пальцев, ладоней или предплечья в нижней части. У пациента не сгибается сустав между основной фалангой и средней.

Когда палец согнут в проксимальной части, значит, разорвались сухожилия в центральной части, а боковые не повреждены. Также с целью уточнения делается рентгенографический снимок поврежденного пальца.

Методы лечения

Определив точно диагноз, специалист-травматолог назначает лечение. Оперативное вмешательство не понадобится, если пациент сразу обратился за медицинской помощью, травма закрытая, а разрыв неполный. В ином случае врач обработает рану, промоет ее с помощью специальных антисептических растворов, остановит кровотечение и зашьет. Пострадавшему обязательно делают прививку против столбняка и инъекцию антибиотиков, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Консервативное лечение предполагает проведение иммобилизации и симптоматической терапии с применением медикаментозных средств. Когда снимут гипс, врач назначит больному реабилитационные процедуры.

При консервативных методах лечения возможно использование народных средств. В блюда добавляют куркумин, чтобы снизить отеки и уменьшить боли. Отвар из ягод черемухи обладает хорошим противовоспалительным эффектом. Столовую ложку ягод заливают 250 мл кипятка.

Эффективно использование пластиковых фиксаторов. Если повреждение недавнее, то его придется носить в течение 6 недель, в противном случае срок ношения фиксатора увеличивается до 2 месяцев. Это приспособление помогает зафиксировать кончик пальца в необходимом положении, чтобы срастание произошло как можно скорее.

Хирургическое лечение травмы сухожилия кисти руки требуется, чтобы восстановить двигательную функцию. В ходе операции соединяются разорванные участки волокон, сухожилие фиксируется в месте его анатомического крепления, удаляются костные обломки, капсулу сустава восстанавливают, выполняется санация раны, накладывают шины, рану зашивают.

Фиксирующую повязку пациент должен носить как минимум в течение одного месяца.

Реабилитация

Независимо от того, какой был использован способ лечения, после него требуются реабилитационные процедуры. Пациент должен заниматься лечебной физкультурой, разрабатывать движения. Полностью срастание сухожилия большого пальца руки завершается спустя 3-5 недель. Когда снимут гипс или шину, важно как можно раньше начать разрабатывать конечность. В противном случае сшитое сухожилие прирастает к другим тканям, и человек не сможет выполнять полную амплитуду движений при разгибании кисти.

Реабилитационные процедуры проводятся под присмотром специалиста. Врач покажет, как правильно делать движения, чтобы они способствовали скорейшему выздоровлению.

Важно посещать врача регулярно. Приступать к разработке пальцев больной сможет, когда воспалительный процесс сухожилия пройдет полностью. Следует отметить, что при наличии воспалительных процессов назначаются противовоспалительные препараты, однако в этом случае восстановительный процесс сухожилий замедляется.

Кроме лечебной физкультуры врач назначает массаж и общеукрепляющие средства. Хорошие результаты дает простое физическое упражнение. Кисть необходимо сжать в кулак и зафиксировать положение, через 10-30 секунд раскрыть ладонь и опять зафиксировать положение на 10-30 секунд. Упражнение выполняется плавно и медленно. Подходы можно повторять несколько раз в течение дня.

Заключение

Повредить сухожилия на пальцах может каждый, никто от этого не застрахован. При получении травмы пальца немедленно обращайтесь за помощью к специалисту. Только он знает, как лечить разрыв сухожилия на пальце. В этом случае вам назначат курс лечения вовремя, что поможет сохранить подвижность поврежденного сустава.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операция на сухожилии кисти и пальцев рук показана больным с травмами, повлекшими разрыв сухожилия и нарушение подвижности пальцев. Такие вмешательства считаются сложными, имеют свою специфику, требуют правильной и длительной реабилитации, от которой зависит возможность полного или частичного восстановления исходного объема движений, мелкой моторики, письма.

Вмешательства на сухожилиях проводятся часто, ведь руки постоянно используются в быту и профессиональной деятельности, а потому и подвержены разного рода повреждениям. По статистике, почти треть всех травм кисти протекают с нарушением целостности сухожилия.

Любые травмы сухожилий пальцев или кисти требуют хирургической коррекции, в отличие от, к примеру, повреждений плечевого сустава. Операция на сухожилии плеча проводится лишь в особо тяжелых случаях, а большинству пациентов достаточно иммобилизации и медикаментозной терапии.

На практике хирурги чаще всего сталкиваются с травмами сухожилий сгибателей, которые расположены относительно поверхностно. Реже вовлекаются нервы пальцев, а на третьем месте по частоте стоят повреждения сухожилий мышц-разгибателей, причем последние могут разрываться от кончиков пальцев и до уровня средней трети предплечья.

Сухожилия пальцев имеют одинаковое строение, отличие состоит лишь в их толщине и форме на разных уровнях, в связи с чем хирурги условно выделяют пять зон травмирования, в соответствии с которыми операции приобретают некоторые технические особенности.

Очень большие сложности в лечении возникают при повреждении сухожилий, которые сочетаются с нарушением целостности сосудов и нервов и, особенно, переломами фаланг пальцев. Такие травмы требуют сложнейших пластических операций, которые под силу только высококвалифицированному хирургу, специализирующемуся на хирургической патологии кистей рук.

Показания и противопоказания к операции на сухожилиях рук

Операция на сухожилии руки показана при любой травме, сопровождающейся нарушением его целостности - резаная рана, причиненная ножом, осколком стекла и др., огнестрельное ранение, раздавливание мягких тканей с переломами пальцев и разрушением сухожилий, неосторожное использование пиротехники.

Экстренное вмешательство необходимо при отрывах пальцев или отдельных фаланг. Плановая операция проводится при:

• Синовиальных кистах;
• Туннельном синдроме;
• Контрактурных изменениях кисти;
• Зарубцевавшихся травмах сухожилий сгибателя или разгибателя пальца;
• Рубцовых деформациях.

Сухожилия очень прочны благодаря продольно ориентированным коллагеновым и эластическим волокнам, а наиболее уязвимое их место - зона перехода в брюшко мышцы или место крепления к кости. Самостоятельно срастись они не смогут, поскольку сокращение мышечных волокон ведет к сильному расхождению его краев, которые невозможно сопоставить без операции.

Клетки, образующие сухожильную ткань, не способны к активному размножению, поэтому регенерация происходит за счет рубцевания. Если операция не будет проведена, то уже к концу первой недели после травмы между концами сухожилия появится рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами, на второй - волокна, а по истечении месяца - плотный рубец.

Восстановленное за счет рубца сухожилие не способно в полной мере обеспечить двигательную функцию пальцев, из-за чего уменьшается мышечная сила и скоординированная работа сгибателей и разгибателей пальцев руки.

Длительное сокращение мышц, которые не удерживаются целостным сухожилием, ведет к их атрофическим изменениям, которые спустя 6 недель становятся необратимыми, а через три месяца и более хирургу будет крайне затруднительно выделить свободные сухожильные концы.

Противопоказанием к операции на сухожилии пальца или руки может стать обширная рана с нагноением, микробным обсеменением мягких тканей, тяжелое состояние пациента - шок, кома, выраженные нарушения свертываемости крови. В таких случаях с хирургическим лечением придется повременить, отложив его до момента стабилизации состояния больного.

Подготовка к операции и методы обезболивания

Операция на сухожилии руки обычно проводится под местным обезболиванием или в условиях проводниковой анестезии, но во всех случаях важно, чтобы обезболивание было достаточно сильным и продолжительным, не оказывало влияния на сознание пациента, с которым хирург общается во время операции. Используемые препараты не должны вызывать ни общие, ни местные осложнения.

При плановой операции пациент является в клинику в назначенное время с результатами анализов крови и мочи, коагулограммой, а в случае приема кроверазжижающих препаратов последние должны быть отменены заранее. Специфическая подготовка может включать ЛФК.

Если имеет место травматическое повреждение тканей пальцев, а состояние пациента усугубляется другими повреждениями или сопутствующими заболеваниями, то операция откладывается до момента стабилизации работы жизненно важных органов. Проводится противошоковая терапия, восполнение потерянной крови, профилактика или лечение инфекционных процессов.

При сильном микробном загрязнении раны руки, развивающемся нагноении до вмешательства вводятся антибиотики, лечение которыми продолжается и в послеоперационном периоде.

Подготовительным этапом перед восстановлением целостности сухожилия может стать первичная хирургическая обработка раны , которая необходима пациентам с открытыми и глубокими повреждениями тканей кисти, сопровождающимися костными переломами, размозжением, отрывом фаланг или целого пальца.

Если оперирующий хирург не обладает достаточным опытом операций на кистях, то оптимальным будет промыть рану, остановить кровотечение и наложить швы в случае резаного ранения. После этого пациент должен быть направлен в специализированное отделение. Без первичной обработки раны сухожилия могут сместиться, зафиксироваться соединительной тканью в неправильном положении, что создаст значительные трудности на этапе реконструктивного лечения.

В случае плановых операций на сухожилиях пальцев и кисти проводится специальная подготовка:

1. Лечебная физкультура пораженных и здоровых участков;
2. Парафиновые аппликации на кисть или пальцы;
3. Подготовка кожных покровов в месте предполагаемых разрезов;
4. Восстановление пассивных движений пальцев, когда поврежденный палец фиксируется к здоровому пластырем и совершает вместе с ним движения;
5. При сформированных контрактурах рекомендована лечебная гимнастика по полчаса ежедневно, при этом важно не допустить появление болезненности.

Техника и сроки выполнения операций на сухожилиях пальцев

Наиболее частыми разновидностями операций на сухожилиях кисти считаются:

• Наложение шва;
• Тенолиз - рассечение спаек;
• Тенодез - фиксация сухожилия к кости;
• Перемещение в другое ложе из зарубцевавшегося;
• Трансплантация.

Операция при разрыве сухожилия кисти состоит в наложении шва, причем, чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на успешную реабилитацию. Правильная первичная хирургическая обработка в значительной степени помогает наложению шва и срастанию волокон.

Важным правилом, которое должен соблюдать хирург при сшивании сухожилий, – это как можно меньшее количество продольных разрезов, которые еще больше травмируют и без того поврежденную кисть.

Правила наложения шва при травмах сухожилия сгибателя пальцев:

1. Ближний к запястью конец сухожилия выделяется из мягких тканей через отдельный поперечный разрез вдоль дистальной ладонной складки;
2. По возможности обеспечивается минимальное повреждение костно-фиброзного канала кисти;
3. Для сшивания рекомендуется использовать тонкие и прочные нити, обязательно накладывается дополнительный рассасывающийся шов на края разорванного сухожилия.

После обработки раны антисептиками, хирург производит необходимое количество разрезов в поперечном направлении, выводит концы сухожилия и сшивает их с соблюдением вышеописанных правил. Шов сухожилия должен быть простым с точки зрения хирургической техники, концы сшиваемого сухожилия не должны перекручиваться, между ними не следует оставлять зазор, в котором впоследствии разрастется рубец. Узлы погружают внутрь сухожилия, не допуская его разволокнения, а главный шов располагается внутриствольно.

виды сухожильного шва

Сегодня используется более 70 разновидностей сухожильных швов, но идеальный вариант так и не найден, а недостатки присущи каждому типу шва. Наиболее распространен так называемый спиральный, единственным недостатком которого можно считать необходимость тщательного исполнения. Любые технические погрешности при спиральном шве приведут к серьезным осложнениям и рубцеванию.

Операция на пальце руки обычно проводится при согнутом его положении. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей техника сшивания зависит от уровня травмы:

• При отрыве сухожилия в самой дальней его части производится фиксация конца к дистальной фаланге или проведение сшивающей нити через ноготь и крепление ее там при помощи специальной пуговицы, которая удаляется через 4-5 недель, при невозможности фиксации к фаланге накладывается сухожильный шов и дополнительный обвивной;
• Самая сложная зона - от середины средней фаланги и до основания пальца, при травмах сухожилий в этой области возможно наложение внутриствольных швов, фиксация швов на коже сбоку фаланги при помощи пуговиц, иссечение поверхностного сухожилия при сочетанной травме ради сшивания глубокого и сохранения движения пальца;
• Операция на сухожилие кисти показана при разрыве сухожилий зоны от основания пальца и до запястья, необходимо наложение швов на каждый поврежденный сухожильный ствол, а в качестве прокладок, обеспечивающих скольжение, используются жировая ткань или мышцы;
• Травма сухожилий на уровне связки запястья требует наложения швов и обязательного иссечения самой связки, чтобы неизбежное увеличение объема сшитых тканей во время заживления не привело к компрессии и рубцовому сращению неповрежденных тканей, сосудов и нервов;
• При травмах выше проксимального края связки запястья хирург действует крайне аккуратно ввиду близости крупных сосудов и нервов, а также трудности в правильном сопоставлении соответствующих концов при разрыве сразу нескольких сухожильных стволов. Хирург накладывает отдельный внутриствольный шов на каждое сухожилие, восстанавливает целостность сосудов и нервов, что представляет собой крайне трудоемкую и кропотливую работу.

тендопластика

Если наложить шов сухожилия не представляется возможным ввиду значительного расхождения его краев, показана пластика с помощью синтетических материалов (тендопластика) или собственных сухожилий пострадавшего.

Помимо сшивания сухожилий и восстановления целостности других структур во время одной операции, возможно проведение двухэтапного лечения , которое актуально в случае массивных рубцовых разрастаний на кисти. На первом этапе лечения хирург аккуратно формирует канал из синтетической трубки, иссекая рубцы и сшивая сосуды и нервы. Через два месяца вместо трубки устанавливается трансплантат сухожилия, взятого у самого пациента из другой области (нога, например).

Применение микрохирургической техники значительно улучшает конечный результат операции на сухожилии пальца или кисти. В процессе вмешательств удаляются рубцы, производится пластика мягких тканей или пересадка недостающих компонентов из других участков тела.

При сильном спаечном процессе показан тенолиз - рассечение соединительнотканных сращений и выделение из них сухожильных пучков. Операция может быть проведена эндоскопически, что дает хороший косметический результат.

Видео: операция при повреждении сухожилий пальцев кисти

Послеоперационный период и восстановление

После операции на сухожилиях кисти пациент может быть выписан уже на следующий день, но при микрохирургических манипуляциях госпитализация проводится на протяжении 10 дней. При сильном болевом синдроме назначаются анальгетики, для предупреждения нагноения раны - антибиотики. Возможно дополнение лечения физиотерапевтическими процедурами.

Реабилитация после вмешательств на сухожилиях направлена, главным образом, на восстановление двигательной функции кисти и пальцев и определяется видом операции и глубиной травмы. Первые несколько дней конечность требует полного покоя.

Когда отек уменьшится (с 3-4 дня), нужно приступать к активным сгибательным движениям с максимально возможной амплитудой. Первое максимальное сгибание сохраняется сутки за счет гипсовой лонгеты, затем палец разгибается и также удерживается в нужном положении гипсом еще сутки. Такая посуточная смена положений приводит к тому, что образующиеся рубцовые сращения не разрываются, а растягиваются.

Примерно через три недели палец обретает удовлетворительную подвижность, наступает ранний послеоперационный период. Дальнейшее восстановление происходит при использовании эспандеров и специальных тренажеров, при этом движения должны быть безболезненными и аккуратными, так как чрезмерная активность и резкость может спровоцировать разрыв наложенного шва сухожилия.

После 35 дня начинается этап активной разработки пальцев, длящийся до полугода. Весь этот период пациент должен быть под тщательным наблюдением, так как любое отклонение от намеченного плана, излишнее или недостаточное усердие могут привести к неполному восстановлению подвижности. Только специалист-реабилитолог должен определять время увеличения нагрузки и ее интенсивность, необходимость применения дополнительных мер (миостимуляция) и безопасность возвращения к труду.

Результат операции на сухожилиях оценивается не ранее, чем через полгода после лечения. До года пациент продолжает активные тренировки пальцев и кисти, по мере которых увеличивается амплитуда движений. Важным аспектом в реабилитации после сшивания сухожилий является личное участие и заинтересованность прооперированного, от упорства, уровня интеллекта и терпения которого зависит эффективность восстановления.

Реабилитация в целом занимает до нескольких недель, во время которых нельзя приступать к работе, иначе все усилия будут бесполезны. Конечно, время возвращения к труду определяется профессиональными обязанностями, ведь некоторые специальности не требуют активного участия по крайней мере одной руки в трудовом процессе. При необходимости выполнения тяжелой физической работы, задействующей обе кисти и пальцы, пациенту положено освобождение от таковой или перевод временно на другую работу.

При травмах руки часто повреждаются сухожилия поверхностного, глубокого сгибателей и общего разгибателя пальцев. Лечение разрывов – оперативное . Положительные результаты при первичном сухожильном шве отмечаются у 60–80%. У остальных пациентов следствием хирургического вмешательства становится нарушение подвижности пальцев, которую нужно восстановить.

ВАЖНО: Восстановление функции кисти только на 50% зависит от успешности операции. Положительные исходы в отдаленные сроки напрямую связаны с объемом реабилитации. Недостаточная разработка пальцев приводит к рубцовым сращениям между тканями кисти и оперированным сухожилием . У пациента быстро формируются контрактуры, движения кистью ограничиваются.

Реабилитация

После сшивания поврежденных сухожилий кисть иммобилизируют (подробнее о видах повреждений и вариантах лечения сухожилий разгибателей пальцев можно прочитать ). В раннем послеоперационном периоде возможности полноценной реабилитации ограничены из‐за повышенного риска разрыва анастомоза (места соединения сухожилий). Но длительная неподвижность пальцев приводит к формированию рубцовых спаек и контрактур , что удлиняет сроки функционального восстановления кисти, ухудшает прогноз лечения.

Чтобы разработать палец после разрыва сухожилий используют следующие методы :

• лечебная физкультура (ЛФК);
• физиотерапия;
• акватерапия;
• массаж;
• ручной труд.

Лечебная физкультура

Ведущая роль в восстановлении функции руки принадлежит ЛФК . Гимнастику начинают на 3 день послеоперационного периода. В первые дни разрабатывать кисть не рекомендуется, так как упражнения провоцируют усиление отека и повышают вероятность разрыва анастомоза сухожилия .

После операции руку иммобилизируют гипсовой лонгетой. На 3 сутки к ногтевой фаланге крепят резинку, второй конец которой устанавливается на ладони, чтобы палец был согнут в определенном положении. На запястье накладывают бинт, к которому прикрепляют булавку или скрепку и проводят через нее эластическую тягу. Далее больной разгибает пальцы – по 4 раза каждый час. Сгибание происходит пассивно при расслаблении пальцев – за счет эластической тяги. Эта гимнастика называется «Four fours» . Она продолжается 4 недели и позволяет разработать сухожилие после разрыва.

В следующие 2 недели возрастает нагрузка при активном и пассивном сгибании пальцев. Шину заменяют манжетой на запястье с установленными эластичными тягами. Это удерживает пальцы в положении сгибания или разгибания. На ночь руку иммобилизируют специальной шиной, чтобы предотвратить формирование сгибательных контрактур .

В этот период пациент активно двигает запястьем, сжимает пальцы в кулак. После шестой недели добавляются упражнения с сопротивлением (при блокированных фалангах), лепка из пластилина. Нагрузка растет постепенно, что помогает разработать руку без разрыва сухожильного анастомоза.

В раннем послеоперационном периоде важно выполнять упражнения обеими руками и здоровыми смежными пальцами :

• активные и пассивные сгибания и разгибания кисти (до 8 раз);
• сжимание смежными пальцами мягкого мяча (до 8 раз);
• повороты предплечий, согнув руки в локтях (до 5 раз медленно);
• разведение рук в положении стоя с поворотом ладоней вперед – на вдохе, на выдохе руки приводят к туловищу.

После снятия лонгеты основная цель ЛФК – восстановление координации движений кистью, подвижности пальцев и способности к захвату предметов. На этом этапе упражнения подбирают в зависимости от типа поврежденного сухожилия.

Разработка руки при повреждении сгибателей

После оперативного лечения разрыва сухожилия сгибателя разработать кисть можно при помощи упражнений :

• Сгибание травмированного пальца. При этом пациент здоровой рукой удерживает проксимальную (ближнюю) фалангу.
• Сгибание пальцев через карандаш или ручку. Предметы располагают поперек ладони.
• Скольжение кончиками пальцев по столу при неподвижной кисти.
• Собирание пальцами платка в складки, перебирание ткани. Руки расположены на столе, предплечье повернуто внутрь.
• Захват ватного валика и сжимание его пальцами.
• Сжимание деревянного цилиндра и вращение к себе. Рука расположена вниз ладонью.
• Сдвигание пальцами прямоугольных предметов, шара, цилиндра.
• Броски и ловля маленького мяча.
• Вращение маленького волчка, работа с детским конструктором.
• Сгибание поврежденных пальцев в кулак здоровой рукой.

У пражнения выполняются по 6–8 раз, занятия ЛФК должны быть регулярными.

Восстановление при травме разгибателей

После разрыва сухожилий разгибателей врачи рекомендуют разрабатывать пальцы следующими упражнениями ЛФК :

• Самостоятельное разгибание при фиксированных суставах – межфаланговых и пястно‐фаланговых, расположенных выше.
• Растягивание закрепленной на фалангах резинки.
• Щелчки по подвешенному шарику.
• Вращение цилиндра от себя. Руки расположены на столе ладонями вниз.
• Обхватывание большого цилиндра. Пальцы разводятся как можно шире.
• Продвижение груза весом не более 250 г по полированной поверхности стола.
• Разгибание пальцев. При этом инструктор или сам пациент здоровой рукой оказывает легкое сопротивление.
• Откатывание гимнастической палки или деревянного цилиндра обеими руками по столу.

Физиотерапия

Без физиотерапии невозможно разработать кисть после разрыва сухожилия, поэтому в восстановительном периоде врачи назначают следующие методы :

• тепловое воздействие (при контрактурах);
• озокеритовые аппликации;
• электрофорез (с йодистым калием, лидазой);
• магнитотерапию;
• ультразвук (с витаминами, маслом облепихи).

Физиотерапевтические процедуры устраняют отек, снимают напряжение мышц кисти, уменьшают болевой синдром . Они облегчают выполнение упражнений ЛФК, что помогает пациенту расширить амплитуду движений и разработать сухожилия в короткие сроки.

Физиотерапия всегда проводится параллельно с лечебной гимнастикой, водными упражнениями и трудотерапией. После тепловых процедур эффективно выполнение массажа.

Акватерапия

Разр аботать пальцы после разрыва сухожилия можно при помощи акватерапии (выполнение упражнений ЛФК в ручной ванночке).

Теплая вода расслабляет мышцы и оказывает болеутоляющее действие . В ручной ванночке снижается весовая нагрузка и сопротивление, что облегчает выполнение гимнастики для пальцев и снижает риск разрыва сухожилий.

В теплой воде пациент может разработать пальцы при помощи следующих упражнений :

• собирание небольших гладких камней, шариков или пуговиц со дна;
• выжимание губки – ладонью и кончиками пальцев;
• игры с песком в воде;
• подводная кинезитерапия и массаж.

ВАЖНО: Оптимальная температура воды при акватерапии - 34-35 градусов. Горячая вода усиливает отек тканей, затрудняет движения, вызывает неприятные ощущения в области оперированного сухожилия. Холодная вода приводит к спазму сосудов и сокращению мышц - пальцы плохо сгибаются, координация нарушена.

Если ручные ванны необходимы исключительно для расслабления мышц в зоне разрыва сухожилия, тогда температуру повышают до 37–38 градусов , в воду добавляют эвкалипт, морскую соль, ромашку .

Противопоказания: повреждение кожных покровов.

Для реабилитации после разрыва сухожилия эффективен курс из 15 сеансов продолжительностью 25 минут. После теплых ванночек врачи рекомендуют смазывать руки смягчающим кремом.

Массаж

Чтобы быстро разработать пальцы после разрыва сухожилия, необходим массаж. Вначале массируют всю конечность для улучшения кровообращения, расслабления мышц . В некоторых случаях врач рекомендует захватить шейный отдел позвоночника, спину.

Массаж предплечья полезен, если снижена сила мышц сгибателей или разгибателей. Он дополняется воздействием на область межкостных пространств кисти, возвышений первого и пятого пальцев.

После снятия шины проводится массаж рубца . Грубое послеоперационное сращение тканей мешает пациенту разработать кисть, приводит к контрактурам. Раннее воздействие на эту зону смягчает ткани, облегчает их подвижность.

Вначале используют метод удара . Ежедневно в течение 3 минут инструктор наносит быстрые удары карандашом (тупым концом) или ручкой по рубцу. Начинают массаж с болезненных участков, после чего захватывают всю зону послеоперационного шва. Это приводит к кратковременному онемению рубца. После отдыха и восстановления чувствительности массаж продолжается.

Когда болезненность уменьшается, инструктор начинает массаж зоны разрыва – сдвигает кожу по часовой стрелке и в разных направлениях. Это мобилизирует рубец и позволяет разработать сшитое после разрыва сухожилие. Используют технику «складки» : кожу рубца захватывают пальцами, аккуратно сжимают и поочередно двигают.

Если массаж сопровождается болевым синдромом, отечностью, тогда на область разрыва сухожилий наносят мазь Контратубекс (для рассасывания послеоперационного рубца) или гель Лиотон (для улучшения трофики тканей). Это помогает разработать кисть без неприятных ощущений.

СПРАВКА : Массаж с противовоспалительными и обезболивающими мазями (Фастум гель, Диклофенак) не проводится. Средства этой группы нельзя активно втирать в кожу из-за быстрого всасывания и повышения риска системного побочного действия.

Ручной труд

Ручной труд (механотерапия) назначается, когда нужно разработать поврежденные сухожилия. Начинают с простых занятий, восстановления навыков самообслуживания.

В раннем восстановительном периоде разработать кисть можно при помощи следующих упражнений :

Эти упражнения не требуют большой мышечной силы. Со временем расширяется амплитуда движений, растет функциональность.

Разработать координацию пальцев в позднем послеоперационном периоде можно при помощи таких занятий :

Результаты

Комбинированная схема реабилитации в 80% случаев позволяет эффективно и быстро разработать сшитые после разрыва сухожилия, мобилизировать рубец, избежать формирования контрактур и гипотрофии мышц кисти. При этом снижается риск разрыва анастомоза и послеоперационных осложнений.

Благодаря механотерапии пациент быстро адаптируется к быту, восстанавливает навыки самообслуживания и профессиональную пригодность конечности.

Наилучшие результаты наблюдают у пациентов молодого возраста. Это связано с хорошей регенерацией и повышенной эластичностью тканей, большей приверженностью к лечению, тщательным следованием врачебным рекомендациям.

Полностью разработать кисть после разрыва сухожилия можно лишь при длительных и регулярных занятиях ЛФК, ручным трудом, акватерапией. Они дополняются физиотерапией, массажем, использованием лекарств (смягчающих кремов, обезболивающих противовоспалительных препаратов).

При адекватной реабилитации можно разработать пальцы и полностью восстановить работу руки. Но для этого нужно следовать назначениям врача и регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры .

Полезное видео

Из видео вы узнаете, насколько важно разработать палец после разрыва сухожилия.

Актуальность темы повреждений сухожилий не требует доказательств хотя бы потому, что, примерно 28-28% всех повреждений кисти и пальцев сопровождаются травмами сухожилий. Длительность же восстановительного лечения после травм сухожилий достигает 8-12 месяцев, что сопоставимо по трудопотерям с самыми тяжелыми травмами опорно-двигательной системы. В то же время со стороны администрации лечебных учреждений до сих пор сохраняется поверхностное отношение к травмам сухожилий, что влечет за собой снижение категорий сложности операций, необоснованное сокращение койко-дня для этих больных, многочисленные нарушения в реабилитационных программах в сторону их сокращения и т.п.

Статистика и классификация

Статистика повреждений структур кисти по-разному освещается в литературе. Не вникая в тонкости, следует знать, что чаще всего повреждаются сухожилия сгибателей пальцев. На втором месте идут эти же повреждения, но в сочетании с повреждениями нервов пальцев и кисти.

Третьими по частоте повреждаются сухожилия разгибателей на разных уровнях – от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Локализация повреждений сухожилий сгибателей пальцев возможна на любом уровне. С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. Опыт практической работы пластических хирургов показал, что в зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения целесообразно выделять 5 зон повреждения.

Рис. 1 Схема деления сухожилий сгибателей на зоны

Зоны повреждений сухожилий сгибателей.

Лечение изолированных повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением сосудисто-нервного пучка сложная проблема хирургии кисти. Однако наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти более чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также отчленение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным, – когда отчлененная часть сегмента не имеет связи с остальной.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пострадавших с повреждением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, особенно в сочетании с переломами костей кисти, должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и, как исключение, в обычном стационаре, при наличии подготовленного специалиста, специального оборудования и оснащения. Перечень минимально необходимого оборудования должен включать:

1. Операционный стол.
2. Приставной столик для операций на верхней конечности.
3. Бестеневая лампа и боковой осветитель.
4. Операционный микроскоп.
5. Лупа бинокулярная налобная с волоконным осветителем.
6. Стулья с регулировкой высоты сиденья.
7. Стерильное белье в достаточном количестве.
8. Диатермокоагулятор биполярный с наконечниками.
9. Микрокоагулятор для мелких сосудов.
10. Пневматические манжеты с манометром для регулировки давления.

В перечень необходимого оснащения помимо общехирургического инструментария должны входить:

1. Скальпели одноразовые стерильные с ручками.
2. Пинцеты анатомические, хирургические, микрохирургические.
3. Крючки малого и среднего размера.
4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей.
5. Распаторы прямые и желобоватые разных размеров.
6. Долота малых размеров.
7. Кусачки костные малых размеров.
8. Молоток 50 гр. с ручкой.
9. Дрель ручная безынерционная малых размеров с набором сверл.
10. Спицы Киршнера.
11. Проволока титановая в мотках.
12. Иглы атравматические разных размеров.
13. Шовный материал от №5/0 до №10/0 (мононити, плетеные, рассасывающиеся и т.д.).
14. Сверхтонкая пленка из тетрафторэтилена толщиной 25-40 микрон.
15. Комплект инструментов для операций на сухожилиях (Розова).
16. Набор микроинструментов для операций на мелких сосудах и нервах диаметром до3 мм.

Квалификация хирурга

Наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти может достигнуть только хирург, специализирующийся в области хирургии кисти, имеющий достаточный опыт подобных операций и постоянно направленный на повышение мастерства, неотстающий от стремительного прогресса хирургических технологий.

Таким специалистом может стать травматолог с хорошей общехирургической подготовкой, прошедший соответствующую специализацию.

Специалист при лечении больных с тяжелыми повреждениями кисти, должен учитывать следующее:

а – механизм повреждения;

б – зону и уровень повреждения;

в – характер раны (степень механического и микробного загрязнения);

г – профессию и возраст больного;

д – уровень интеллектуального развития пострадавшего.

Роль специалиста в хирургии кисти существенно вырастает при оказании специализированной медицинской помощи раненым в кисть, а также при выполнении реконструктивных операций в отдаленные сроки. Такие операции, помимо мастерства, требуют нестандартного мышления и напряжения профессиональных сил.

Специалист в хирургии кисти должен владеть техникой микрохирургических манипуляций, подчас многочасовых, поэтому определенные требования предъявляются к здоровью, трудолюбию, увлеченности, постоянной тренировке профессиональных навыков.

Обезболивание

При выполнении оперативных вмешательств на кисти общее обезболивание применяют редко. Как показывает опыт, анестезиологическое пособие в 70% случаев оказывают сами травматологи, используя различные методики местного и проводникового обезболивания.

Травматолог должен владеть одной из методик проводниковой анестезии. Вне зависимости от метода анестезии, она должна отвечать следующим требованиям:

а) обеспечивать достаточную продолжительность и глубину;

б) создать возможность хирургу контактировать с пострадавшим, т.е. не выключать сознание;

в) не вызывать общие и местные осложнения.

Первичная хирургическая обработка ран кисти (ПХО) с

повреждением сухожилий, сосудисто-нервных образований и

костей.

Различают раннюю (выполняемую в сроки до 24 час), отсроченную (до 48 час) и позднюю (более 48 час) ПХО. Как правило, она показана пострадавшим с открытыми переломами, вывихами и дефектами костей, глубокими рвано-ушибленными ранами и дефектами мягких тканей, а также при неполных и полных отчленениях пальцев (кисти).

Требования к ПХО ран кисти: атравматичность; предельная экономность; разумная радикальность; максимальное сохранение сегмента.

Для хирурга, не прошедшего специализацию в хирургии кисти, допустимой следует считать тактику, когда при поступлении пострадавшего он ограничивается туалетом раны, остановкой наружного кровотечения, наложением швов (только на резаную рану) и иммобилизацией сегмента. В этом случае больной должен быть направлен в специализированный стационар. При невыполнении этого требования поврежденные сухожилия смещаются в своих каналах и фиксируются рубцовой тканью. Восстановление функции становится проблематичным или невозможным. Современный уровень развития хирургии кисти предполагает наряду с ПХО выполнить весь комплекс реконструктивно-восстановительных операций.

Что нужно сделать при первичной хирургической обработке ран кисти и пальцев? Во-первых, следует превратить рваную рану в резаную (цель – первичное заживление раны). Во-вторых, необходимо рассечь рану для проведения исчерпывающей диагностики повреждений. Затем требуется восстановить все поврежденные структуры (кости, сухожилия, сосуды, нервы) и выполнить пластические оперативные вмешательства, если это необходимо.

Это мероприятия первой очереди. После заживления ран главным содержанием лечения является индивидуальная программа, направленная на восстановление утраченной в результате травмы функции кисти. Первичная хирургическая обработка, проведенная опытным специалистом, закладывает надежную основу для эффективного восстановительного лечения.

Диагностика

Разнообразие повреждающих факторов, высокая плотность важных анатомических образований, определяют сложность диагностики, хирургических операций, реабилитации.

Поиски рациональных методик восстановления функции поврежденных сухожилий продолжаются более 100 лет. Эмоционально-правдивая оценка трудности восстановительного лечения сухожилий принадлежит А.М.Волковой (1991). «Пожалуй, ни в одном разделе хирургии не встречается столько разочарований неудовлетворительными функциональными результатами, как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти».

Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана следующими факторами:

Значительная плотность и теснота стенок костно-фиброзных каналов;

Сложность формы костно-фиброзных каналов;

Значительная подвижность сухожилий, обеспечивающая функцию пальцев;

Неизбежное, биологически закономерное образование рубцовых сращений сухожилий при любом повреждении.

Диагностика повреждений глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. 2, 3).

Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении ряда условий:

1. Пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение.
2. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование (см. выше).
3. Специалист лечебного учреждения, должен отвечать требованиям:

а) детально разбираться в нормальной, вариантной и патологической анатомии кисти;

б) знать и уметь выполнять несколько вариантов каждой конкретной реконструктивно-восстановительной операции;

в) наблюдать больного до окончательного исхода.

1. Пациент обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента.

Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев

Восстановление поврежденного сухожилия сгибателя пальца не следует откладывать. При необходимости проводят ПХО с целью создания условий для первичного сухожильного шва.

Общие правила наложения сухожильного шва на сгибатели пальцев

Избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей (рис. 4).

Схема кожных разрезов при операциях на сухожилиях сгибателей.

1. Проксимальные концы следует выделять через дополнительный поперечный доступ по линии дистальной ладонной складки.
2. Минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают.
3. Шов выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения (лавсан № 4 и его аналоги). Дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью обязательна (нити типа «Дексон» № 6, «PDS II» № 5,6 и т. п.).
4. Требования к сухожильному шву:

а) шов должен быть простым и легким в исполнении;

б) концы сшитого сухожилия должны сопоставляться без сборок, перекручивания и деформаций;

в) прочно фиксировать концы сухожилия, не допускать рубцового диастаза между концами сухожилия;

г) сохранение скользящей поверхности сухожилия;

д) сохранение внутриствольного кровообращения в сухожилии и, по возможности, в паратеноне;

е) шов не должен вызывать реакцию сухожильной ткани или ее разволокнение;

ж) удерживающий шов выполняется неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия.

Известно более 70 видов сухожильного шва. Такое количество свидетельствует не о совершенстве, а о том, что ни один из предложенных до сих пор швов не лишен серьезных недостатков.

Рекомендуемый вид шва – спиральный (пространственно ротированный) шов Кюнео. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к шву сухожилия. Относительным недостатком этого вида шва является необходимость тщательного наложения его. Небрежно выполненный шов Кюнео ведет к грубому рубцеванию и сращению стенок костно-фиброзного канала со сшитыми концами сухожилия.

Выбору шовной нити должно быть уделено самое серьезное внимание. В последние годы появилось большое количество атравматического шовного материала, в том числе и для шва сухожилий. Среди наиболее часто употребляемых нитей импортного производства для наложения удерживающего шва рекомендуют: этилон № 2/0, мерсилк № 0, мерсилен № 2.

Отечественный шовный материал более доступен, намного дешевле, и при правильном подборе по прочности фиксации, отсутствию нежелательных свойств не уступает импортному. Этим требованиям отвечает лавсан плетеный № 4. Необходимо предостеречь травматологов от использования отечественного шовного материала нейлона. Он имеет высокий коэффициент линейного растяжения и не может быть использован для соединения концов поврежденных сухожилий.

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей

При повреждениях сухожилий выделяют 5 зон. На уровне каждой из них методика восстановления имеет свои особенности и различия, которые оказывают существенное влияние на окончательный результат.

Рассмотрим конкретные клинические примеры.

Зона 1 . Вариант 1. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении, с отсечением сухожилия практически от места прикрепления к ногтевой фаланге.

Благоприятный вариант повреждения. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия.

		а)	б)
Рис.5 Схема реинсерции сухожилия глубокого сгибателя трансоссальным швом.		Рис.6 Вариант фиксации сухожилия а) параоссально; б) с обратным проведением нити через ногтевую пластинку

Методика . Проксимальный конец сухожилия выдавливают в рану при сгибании кисти и пальцев. Если этот прием не удается, следует сделать поперечный доступ (1 см) на уровне проксимального межфалангового сустава. Как правило, конец сухожилия находится вблизи этого уровня, так как его удерживает от дальнейшего смещения питающая структура – брыжейка, исходящая из сухожилия поверхностного сгибателя.

Сухожилие прошивают одним из способов: по Фришу, Розову, Кюнео или Беннелю, и нити посредством проволочной петли проводят в дистальном направлении. Далее в ногтевой фаланге наносят 1-2 канала, через которые нить выводят на ногтевую пластинку и завязывают с натяжением. Швы на кожу. Повязка. Движения пальцем начинают с 5 – 6 дня. Через 4-5 нед. пуговицу срезают, больному рекомендуют разработку движений с нагрузкой (мячи, эспандеры).

Зона 1 . Вариант 2. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги. Длина дистального отрезка сухожилия 0,5-1 см.

Рис.7 Схема внутриствольного шва сухожилия

Методика . В данном случае наиболее оправданной является методика внутриствольного шва (рис. 7). Она заключается в следующем: центральный конец поврежденного сухожилия обнаруживают и выводят в рану, затем прошивают по Кюнео, Фришу или Ланге. Главное, чтобы при проверке на прочность шов не скользил и не деформировал сухожилие. Далее сухожилие проводят в канал, обе нити с помощью прямой сухожильной иглы вводят в периферический отрезок и выводят на подушечку пальца. Через тот же выкол их переводят на ногтевую фалангу через канал, сделанный шилом. Нить фиксируют на пуговице.

В отдельных случаях фиксация сухожилия к ногтевой фаланге путем чрескостного проведения нити невыполнима или нерациональна.

Для этого предложен способ фиксации, не предполагающий нанесение канала в ногтевой фаланге. Заключается он в следующем. Штыкообразным доступом обнажают сухожилие сгибателя, оторванное от ногтевой фаланги. Стараясь не повредить скользящие поверхности, сухожилие прошивают по Фришу, Кюнео или Ланге; после этого оба свободных конца нити заряжают в прямую толстую сухожильную иглу. Сделав вкол иглы у основания ногтевой фаланги параллельно последней, иглу проводят под ногтевой матрицей на кончик пальца. Обратным вколом поочередно проводят обе нити на поверхность ногтевой фаланги, где их фиксируют узловым швом на 4 недели (рис. 5).

Зона 1 . Вариант 3. Исходные данные: резаная рана в области проксимального межфалангового сустава, длина периферического отрезка более1 см

Рис.8 Схема шва сухожилия сгибателя на уровне средней фаланги

В данном случае выполнить фиксацию сухожилия к ногтевой фаланге не представляется возможным. Проведенные через периферический отрезок сухожилия нити могут прорезывать ткань сухожилия и повреждать стенки костно-фиброзного канала. Неизбежное воспаление усилит процесс рубцевания. В этом случае рану расширяют в стороны, выполняют ревизию. С целью проследить целостность ножек поверхностного сгибателя, нервов и терминальных ветвей пальцевых артерий. Сухожильные концы прошивают по Кюнео, сводят, в этом положении нити завязывают. Внутриствольный шов заканчивают наложением обвивного адаптирующего шва по Клейнерту (схема) нитью 5/0-6/0 Supramid, Etylon или Dexon 4/0, Dexon II Plus (рис. 9).

Рис.9 Схема сухожильного шва по Кюнео с адаптирующим швом по Клейнерту.

Зона 2 . Наиболее сложная для восстановления сухожилий.

Синонимы: «ничейная зона», «no man ’ s land» («ничья земля»), «проклятая зона» и т.д. Сложность обусловлена: особенностями анатомического строения, большой амплитудой смещения глубокого сухожилия, значительными нагрузками, которые приходятся на данный уровень. Границы зоны: средняя треть средней фаланги – проксимальный край первой кольцевидной связки пальца (схема).

На этом уровне тонкопластинчатая сухожильная полутрубка (так выглядит сухожилие поверхностного сгибателя) делится на 2 ножки, которые прикрепляются к боковым частям средней фаланги. Через эту полутрубку проходит цилиндрической формы сухожилие глубокого сгибателя. Завершает анатомический ансамбль кольцевидная связка, тесно прилегающая к обоим сухожилиям.

На этом уровне возникают несколько вариантов повреждений. Наиболее типичные из них.

Вариант 1 . Глубокий сгибатель пересечен на удалении1,5 см от ногтевой фаланги, поверхностный сохранен.

Решение здесь простое, как и само повреждение: внутриствольный погружной шов. В этом случае иссекать поверхностный сгибатель не следует.

Вариант 2 . Глубокий сгибатель поврежден на уровне1,5 см от места прикрепления к ногтевой фаланге, ножки поверхностного пересечены (одна или обе).

Решение. Повреждение относится к разряду сложных. В большинстве случаев в такой ситуации прибегают к иссечению поверхностного сгибателя, так как считают, что он мешает экскурсиям сросшегося сухожилия глубокого сгибателя. Но это не так.

На долю сухожилия поверхностного сгибателя приходится 60% сгибательного усилия, поэтому роль сохранения его велика. В этой ситуации прибегают к шву ножек с выведением нитей на боковые поверхности средней фаланги (рис. 10), где их фиксировали на пуговицах. В подавляющем большинстве случаев уровень повреждения сухожилия глубокого сгибателя оказывается смещенным на 0,5-1,0 сми более в центральном или периферическом направлениях (следствие положения пальцев в момент травмы). В связи с этим после внутриствольного шва, процесс рубцевания не влияет на сухожилие поверхностного сгибателя. Разумеется, нужны продуманные рекомендации в течение всего периода реабилитации, в первую очередь по двигательному режиму.

Рис.10 Схема восстановления обоих сухожилий сгибателей

Вариант 3. Повреждены оба сгибателя, причем поверхностный – на уровне сухожильного перекреста (chiazma tendinum), а глубокий – вблизи от него.

Решение. Сухожилие поверхностного сгибателя подлежит иссечению. Это вынужденная мера, но к ней необходимо прибегнуть, иначе оба сухожилия срастутся вместе, и объем движений будет определять сухожилие поверхностного сгибателя (в лучшем случае). В худшем – движений не будет. Отсечение сухожилия поверхностного сгибателя следует выполнять из небольшого дополнительного разреза на ладони, который проводят по одной из ладонных складок (лучше – по дистальной). Вместе с поверхностным в эту рану выводят и сухожилие глубокого сгибателя, где можно легче осуществить его прошивание.

Периферический отрезок прошивается или при согнутом пальце, когда сухожилие как бы «рождается» из костно-фиброзного канала, или из расширенного доступа (линейный разрез 1-2 смпо ладонно-боковой поверхности пальца). Следующим этапом с помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения, где и сшивают (шов Кюнео + обвивной шов). При необходимости восстанавливают кольцевидные связки.

Подобным образом восстанавливают сухожилие глубокого сгибателя и на более проксимальном уровне, включая кольцевидную связку у основания пальца. Поскольку нет правил без исключений, есть они и здесь. В некоторых случаях ножки сухожилия поверхностного сгибателя начинаются почти от уровня основания пальца, что является благоприятным условием для восстановления обоих сухожилий (2-х ножек поверхностного и глубокого). Для шва ножек при таком варианте предпочтителен шов по Ланге, Фришу или Розову.

Зона 3 . Границы – проксимальный край кольцевидной связки – периферический край связки лучезапястного сустава (карпальной).

Особенности зоны . Сухожилия находятся в тесной связи с сосудисто-нервными пучками общих пальцевых нервов и общих пальцевых артерий. Поверхностная артериальная дуга. У лиц пожилого возраста возможны отклонения в анатомии 3 зоны кисти в связи с рубцовыми изменениями ладонного апоневроза (болезнь Дюпюитрена) или предшествующими травмами, воспалительными заболеваниями и т.п.

Поверхностное расположение срединного нерва на выходе из карпальной связки. Quadratus morti у основания ладони и 1 луча.

Зона характеризуется частым повреждением сразу нескольких сухожилий 2-х и более пальцев. Более частыми бывают сопутствующие повреждения нервов, артерий.

В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне.

Вариант 1 . Изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони.

Решение. Накладывают внутриствольный шов прочной нитью на каждое из сухожилий.

В послеоперационном периоде – ранние движения, поздняя нагрузка.

Вариант 2 . Повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони.

Решение. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Допустимо использовать в качестве прокладки между сухожилиями жировую ткань, часть стенки костно-фиброзного канала или сухожильного влагалища.

Вариант 3 . Повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони.

Решение. Восстановлению подлежат все сухожилия посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва. В случае сшивания поверхностных и глубоких сгибателей одновременно крайне желательно использовать короткие мышцы ладони (червеобразные) в качестве прокладки. Для этого мышцу перемещают с минимальной травматизацией под поверхностный сгибатель и фиксируют 2-3 рассасывающимися швами. В этом случае становится возможным достижение максимального результата в виде полного восстановления функции пальцев.

Зона 4 . Границы зоны практически зависят от ширины карпальной связки + 0,5-1 см проксимальнее и дистальнее ее.

Особенности зоны . Сухожилия соприкасаются тесным пучком в стенках канала. Вместе со стволом срединного нерва, внешне не отличающимся от сухожилий. С этим связаны многочисленные примеры ошибочного сшивания концов нерва с концами тех или иных сухожилий.

Повреждения сухожилий на этом уровне, к счастью, редкие. Восстановление поврежденных в результате травмы сухожилий здесь практически не отличается по технике от восстановления их в 3 зоне. Особенностью планирования операции является обязательное выполнение резекции карпальной связки на всем ее протяжении, так как срастающиеся сухожилия неизбежно увеличиваются в поперечнике и могут блокировать рубцовыми сращениями функцию всех остальных сухожилий, идущих в непосредственной близости от сшитого сухожилия. Нельзя ограничиваться только рассечением связки. В этом случае вновь образующиеся рубцы сформируют канал более тесным, чем до травмы, увеличивая давление на сухожилия, как удавкой. В результате возможно нарушение функции всех сухожилий.

Зона 5 . Границы: проксимальный край карпальной связки – переход сухожилий в мышечные брюшки. Сухожилия сгибателей пальцев кисти дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, проходят магистральные артерии – лучевая и локтевая, а также локтевой и срединный нервы с сопровождающими их венами.

Особенности зоны:

1) наличие пространства Пирогова;

2) наличие магистральных артерий, вен и нервных стволов относительно крупного сечения;

3) отсутствие сухожильных влагалищ и костно-фиброзных каналов.

Отмеченные выше особенности существенным образом влияют как на характер повреждений и их тяжесть, так и на подход к восстановлению поврежденных сухожилий.

Так, ульнарные повреждения нижней трети предплечья наряду с повреждением сухожилий часто сопровождаются пересечением локтевого сосудисто-нервного пучка. В свете современных представлений, все элементы нуждаются в обязательном восстановлении. В этом случае проблема с сухожилиями решается легче наложением любого из многочисленных внутриствольных швов. Восстановление сосуда и нерва требует от специалиста-травматолога особых навыков и умения.

Если на уровне 5 зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, проблема также не представляется сложной – на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Сложным является вопрос идентификации одноименных сухожилий.

Существуют приемы, с помощью которых это можно сделать. Так, на входе в канал сгибателей сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей располагаются в определенном порядке, зная который, можно идентифицировать концы сухожилий.

Одним из ориентиров может быть типичное расположение локтевой артерии с нервом (ниже их проходит только сухожилие локтевого сгибателя кисти), лучевой артерии (выше нее – место прохождения лучевого сгибателя кисти и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца). Таким образом, остаются 8 сухожилий II-V пальцев. Но и здесь есть некоторые ориентиры. Как правило, при расширенном доступе к поврежденным сухожилиям сгибателей в нижней трети предплечья удается разделить все сухожилия на две группы – поверхностных и глубоких сгибателей. Несколько сложнее это сделать у субъектов-брахицефалов, т.е. людей приземистых, с короткими толстыми руками, проще – у долихоцефалов.

Разделение на группы осуществляют исходя из следующих признаков: мышцы сухожилий поверхностных сгибателей располагаются тотчас под собственной фасцией предплечья, а глубоких – под ними; дном глубоких является межкостная мембрана (пространство Пирогова).

Следующим этапом идентификации является определение сухожилий сгибателей V пальца (мы рассматриваем случай полного пересечения всех структур волярной поверхности предплечья до межкостной мембраны). Ориентиры: эти сухожилия более тонкие, при этом настолько, что отличаются от остальных, располагаются тотчас над локтевым сосудисто-нервным пучком ближе к средней линии предплечья.

Остаются сухожилия сгибателей II-III-IV пальцев. Идентифицировать сухожилия II пальца поможет опять же их расположение – они идут рядом с лучевой артерией, чуть ближе к средней линии предплечья, чем лучевая артерия. Не следует путать эти сухожилия с сухожилием длинного сгибателя 1 пальца. На этом следует остановиться отдельно. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца, несмотря на свое название, имеет более короткую сухожильную часть: после выхода из канала сгибателей оно идет глубже всех и косо, имея общее направление в сторону нижней трети локтевой кости. Кроме того, мышечное брюшко в некоторых случаях начинается на удалении 3-4 смот карпальной связки и служит отличным ориентиром для идентификации. Не следует его путать с поперечно расположенными волокнами квадратного пронатора кисти.

Что касается сухожилий III-IV пальцев, то практическим хирургам и для них могут быть рекомендованы некоторые нюансы идентификации.

Так, поверхностные сгибатели IV и V пальцев нередко срастаются вместе и идут единым пластинчатым тяжем. Та же картина нередко характерна и для сухожилий глубоких сгибателей IV и V пальцев. Отличительные особенности сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей уже оговаривали. Остаются сухожилия сгибателей III пальца. Если нет других ориентиров, то их определяют по остаточному принципу. В других случаях некоторую помощь может оказать соседство сухожилий поверхностных сгибателей со срединным нервом. Необходимо быть внимательным и не допустить шва одного из концов нерва с сухожилием III пальца. С помощью операционной лупы удается рассмотреть детали, присущие только нерву: мелкие извитые сосуды на поверхности, внутриствольную артерию на срезе, которая кровит, если удалить тромб из просвета артерии влажным тампоном, смоченным в растворе гепарина. Кроме того, нерв имеет более выраженный тенистый рисунок, меньше блестит, чем сухожилие, особенно у молодых людей. Кроме того, при легкой тракции за центральный отрезок нерва мышцы не смещаются, за периферический – пальцы, в первую очередь III,- не сгибаются. Можно упростить идентификацию периферических концов сухожилий сгибателей проводится просто – тракцией за соответствующее сухожилие. Все вышеперечисленное в большей степени касается, конечно же, центральных концов сухожилий. Проверкой правильности идентификации является точное совпадение срезов сухожилий после наложения внутриствольного шва. Разумеется, речь идет, прежде всего, о таких повреждениях как резаные раны.

Восстановление сухожилий, нервов, артерий предплечья – трудоемкая и длительная процедура. Некоторые специалисты позволяют себе раздельно восстанавливать только сухожилия глубоких сгибателей, а поверхностные сшивают единым блоком. Необходимо категорически возразить против такой методики восстановления и стремится к селективному восстановлению сухожилий. Иначе говоря, сшиванию подлежит каждое сухожилие в отдельности, несмотря на угрозу рубцевания всех сшитых сухожилий в единый блок. Для профилактики такого исхода в реабилитационном периоде рекомендуются раздельные движения каждым пальцем в отдельности, начиная с 4-5 суток после операции. При таком подходе выраженность рубцов бывает меньше, они не блокируют соседние сухожилия, а в отдаленном периоде результаты превосходят все ожидания.

Ввиду большого количества поврежденных структур возникает вопрос очередности восстановления.

Естественно, что при декомпенсации артериального кровотока в первую очередь сшивают артерию. Выбор в пользу восстановления той или другой артерии решается просто: восстанавливают более крупную артерию. Это, как правило, лучевая, но бывает и наоборот. В то же время, хирург, восстановив артерию, усложняет процесс восстановления сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Оно расположено под артерией, если рассматривать уровень на 4-5 смвыше карпальной связки. Таким образом, целесообразно в 1 очередь сшить это сухожилие, а затем приступить к восстановлению артерии. Много времени сухожильный шов одного сухожилия не занимает, поэтому запредельная ишемия наступить не может. Такая тактика более предпочтительна, поскольку хирург не травмирует артерию и не наступает ее тромбоза.

Вторым этапом восстанавливаются остальные сухожилия глубокой группы. Последовательность восстановления решающего значения не имеет. Главное – не допустить перенатяжения какого-либо из сухожилий, что неприятным образом может отразиться на положении пальцев кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь ограничение разгибания. Меньшее значение это имеет для сухожилий поверхностных сгибателей, но и здесь тщательность наложения сухожильного шва является определяющей для успеха операции в целом.

Для успешного восстановления скольжения всех сухожилий целесообразно применять прокладки между группой поверхностных и глубоких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в пространстве Пирогова. Наиболее подходящим материалом является сверхтонкая пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэтилена. Уложенная между сухожилиями и фиксированная достаточным количеством отдельных швов она является отличным изолятором. Она не требует удаления, хорошо переносится больными, способствует формированию оптимальных рубцов на месте травмы сухожилий. Из других материалов можно рекомендовать выкраивание фасции из поверхностных сгибателей. Удается выкроить листок шириной 3-3,5 см длиной до 8-10 см. Этого, как правило, достаточно для изоляции сухожилий. Недостатком этого материала является его рубцовое сращение со сшитыми сухожилиями; это уменьшает ценность фасции как изолятора сухожилий. Допустимо также использование отдельных мышц в качестве изоляторов, например, квадратного пронатора.

Двухэтапная сухожильная пластика.

На первом этапе путем осторожной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев формируют канал. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. На этом же этапе могут быть восстановлены мягкотканные структуры – нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом спустя 8 недель при неосложненном течении репарационного процесса стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Новообразованные стенки канала при микроскопическом исследовании в этот период наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к сухожильному влагалищу. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зрения, является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (способ Пульвертафта). Второй этап решает задачу – восстановления непрерывности сухожилия, что также не является главным в лечении. Решающее значение приобретает восстановительное лечение больного.

Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале – наиболее простой и легкодоступный путь предотвращения образования прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде. Многие специалисты используют ранние активные движения, считая этот путь единственно правильным. Но движения могут оказать и нежелательный эффект в виде активизации фибропластических процессов (Mason M.L., Allen M.E.). При постоянной и интенсивной нагрузке активные движения к концу третьей недели, когда развиваются мощные рубцы, становятся невозможными.

Методика разработки активных движений пальцев в послеоперационном периоде.

Она должна сочетать преимущества покоя и достоинства движений и заключаться в следующем. В течение первых 3-4 дней обеспечивают покой оперированной конечности. После спадения отека сухожилие перемещают на всю возможную амплитуду путем активного сгибания пальца (пальцев). Однократные перемещения сухожилия не вызывают активной альтеративно-экссудативной реакции со стороны стенок сухожильного влагалища. Через сутки сухожилие перемещают в противоположном направлении, также активным способом. Оба положения фиксируют съемными гипсовыми лонгетами. Методика направлена не на разрывание образующихся спаек между стенкой канала и сухожилием, а на их растяжение. К исходу третьей недели у большинства больных удается получить удовлетворительную амплитуду сгибания пальцев. Дальнейшую разработку движений проводится с применением эспандеров (поролоновых, резиновых, пружинных и т.п.). Окончательный результат учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. Иногда прогресс увеличения амплитуды движений продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что характер пациента, его настойчивость и упорство имеют большое значение в достижении успеха. Данную методику можно дополнить физиотерапевтическим лечением. Однако, существенной разницы в результатах мы не отметили.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы.