Восстановление после родов часто бывает непростым, даже если они проходили естественным путём. После кесарева сечения к различным послеродовым проблемам добавляются послеоперационные, главная из которых - рубец на матке. В ходе операции рассекается брюшная полость и сам мышечный орган. Процесс же заживления тканей не всегда протекает нормально. Состояние же рубца имеет особое значение для женщин, планирующих повторно забеременеть после кесарева.

Что представляет собой рубец на матке после кесарева

Рубец на матке - это образование, которое состоит из волокон миометрия (верхний мышечный слой) и соединительной ткани. Он возникает в процессе рассечения органа с последующим восстановлением его целостности путём зашивания.

Сегодня при кесаревом сечении чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки. В этом сегменте минимум кровеносных сосудов, что способствует скорейшему заживлению. За счёт использования современных синтетических рассасывающихся нитей края раны долго фиксируются, что также важно для формирования правильного рубца.

На современном этапе чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки

Заживление шрама на матке после кесарева проходит ряд этапов:

1. Формирование первичного шва ярко-красного цвета, имеющего чёткие края. Женщине при этом очень больно двигаться (первая неделя).
2. Уплотнение шрама: он бледнеет и болит уже меньше (последующие три недели).
3. Цвет рубца становится бледно-розовым, он практически не заметен, приобретает эластичность за счёт выработки коллагена (в течение года после операции).

Это нормальный ход регенерации - при этом образуется рубец, который называется состоятельным. Он может хорошо сокращаться и растягиваться (что очень важно при последующей беременности и родах), поскольку состоит из гладкой мускулатуры и узкой прослойки соединительной ткани. В таком шраме присутствуют сосуды крупного и среднего размера.

В медицинской практике отмечаются редкие случаи полной ремускулизации маточного рубца, когда его даже не удаётся обнаружить. Конечно же, это идеальный вариант для предстоящей беременности и родов.

При неблагоприятном исходе заживления образуется несостоятельный рубец (это часто бывает при продольном разрезе). Он неэластичен, не способен сокращаться, поскольку состоит большей частью из соединительной ткани (мышечная же недоразвита). Шрам может иметь утолщения и вдавления (ниши), отёки, кровеносные сосуды в нём сплетаются в хаотичную сетку. В процессе роста матки при беременности такой рубец неизбежно истончится и даже может порваться. Причём остановить этот процесс невозможно. Несостоятельный рубец имеет определённые параметры толщины - более 1 см либо менее 3 мм.

Вообще, человеческий организм не очень хорошо приспособлен к регенерации. В ответ на какие-либо повреждения прежде всего реагируют фибропласты - клетки, закрывающие дефект соединительной тканью вместо исходной. Однако эта ткань не способна полноценно заменить мышечную, например, в матке. Клетки миометрия (верхний мышечный слой матки) делятся с меньшей скоростью, чем фибропласты, поэтому при разрезе в месте фиксации краёв неизбежно образуется рубец.

Факторы, приводящие к несостоятельности рубца

Риск образования патологического шва после кесарева увеличивают следующие факторы:

1. Экстренное проведение операции.
2. Недостаточное соблюдение асептических и антисептических правил в процессе рассечения и зашивания. Инфекции же негативно влияют на процесс заживления.
3. Серьёзные кровопотери в ходе операции.
4. Значительная травматизация матки, переход разреза в разрыв (тогда рубец может затронуть и шейку матки).
5. Внутриматочные манипуляции после кесарева сечения в течение года (особенно выскабливание сгустков крови или аборт таким методом).

Любые внутриматочные манипуляции в первый год после кесарева пагубно сказываются на состоянии и качестве рубца

Видео: профессор (акушер-гинеколог) рассказывает о рубце после кесарева и факторах, влияющих на его заживление

Особенности ведения беременности и родов

Прежде всего, женщина всегда должна стараться родить самостоятельно: ведь сегодня многие будущие мамы выбирают оперативное родоразрешение, даже если к нему нет прямых показаний.

После проведения хирургического вмешательства следующую беременность можно планировать только через два года. Не стоит и слишком затягивать - более четырёх лет, поскольку рубец на матке с годами ещё больше утратит эластичность.

Беременеть нужно планово, тем более если у женщины остался шрам на матке после кесарева сечения

На этапе планирования женщине необходимо комплексное обследование с целью полной диагностики состояния рубца. Ведь его несостоятельность может повлечь за собой различные осложнения - патологии протекания беременности:

1. Врастание в соединительную ткань ворсинок хориона и последующее приращение плаценты. Если эмбрион прикрепляется непосредственно на область рубца, то гинекологи часто рекомендуют женщине прервать беременность (обычно вакуумным способом).
2. Самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, угроза прерывания беременности, преждевременные роды.
3. Неправильное расположение плаценты: низкое, краевое либо полное предлежание.
4. Большая кровопотеря в родах.
5. Разрыв матки.

Фотогалерея: осложнения при беременности и родах, связанные с рубцом на матке

Рубец на матке нередко влечёт за собой аномальное прикрепление плаценты Рубец на матке может привести к большой кровопотере при родах Из-за разрыва плод может полностью или частично выйти в брюшную полость женщины

Разрыв матки - наиболее тяжёлое осложнение беременности, которое может спровоцировать рубец. Этому опасному состоянию предшествуют такие тревожные симптомы:

1. Напряжение мышц матки.
2. Аритмическое сокращение матки.
3. Боль при прикосновении к животу.
4. Сбои в сердечном ритме плода (из-за кислородного голодания).

Непосредственно на разрыв органа указывают следующие признаки:

1. Резкая и сильная боль в области матки.
2. Снижение у беременной артериального давления.
3. Рвота.
4. Остановка родовой деятельности (если разрыв происходит в процессе родов).

При разрыве матки женщине необходима срочная операция кесарева сечения.

Конечно, многих женщин интересует, возможны ли естественные роды после кесарева сечения при наличии рубца на матке. Это вполне реально при нескольких благоприятных обстоятельствах (одновременно):

1. Женщина перенесла в прошлом только одно кесарево сечение.
2. Плацента удачно расположена - вне области рубца.
3. Нет сопутствующих заболеваний - показаний к кесареву сечению.
4. Правильное головное расположение плода.

В начале таких естественных родов женщине показан приём спазмолитиков, седативных препаратов, а также средств против гипоксии у плода, улучшающих фетоплацентарный кровоток. Родоразрешение, как правило, проходит долго, поскольку вести их следует очень бережно, без каких-либо стимулирующих препаратов. Если шейка матки будет раскрываться медленно, без внешнего вмешательства, то риск разрыва макти будет минимален. Также постоянно контролируется состояние плода и создаются условия для проведения в случае необходимости экстренного кесарева сечения.
При определённых обстоятельствах естественные роды после кесарева вполне возможны

Существует ряд противопоказаний, когда при наличии рубца на матке естественные роды невозможны:

1. Продольный разрез. Вероятность расхождения в этом случае довольно высокая.
2. Женщина перенесла в прошлом два и более кесарева сечения.
3. В прошлые роды был разрыв матки.
4. Рубец несостоятельный с преобладанием соединительной ткани.
5. У роженицы узкий таз: нагрузки при прохождении плода могут спровоцировать разрыв (особенно, если при этом плод крупный).

Видео: рубец на матке после кесарева при последующей беременности

Методы диагностики

На сегодняшний день существует ряд диагностических методов, способных определить состояние рубца на матке ещё на этапе планирования беременности, что, конечно же, способствует уменьшению процента неблагоприятного исхода вынашивания:

1. Ультразвуковое исследование. Определяет толщину рубца, соотношение в нём мышечной и соединительной ткани, имеющиеся ниши и утолщения. УЗИ оптимально сделать дважды. Первое - сразу после окончания менструации (4–5 день цикла). Эндометрий в это время ещё очень тонкий, и можно хорошо оценить находящуюся под ним ткань. Второе же исследование проводится на 10–14 день. Если по УЗИ поставлен диагноз «несостоятельность рубца», то назначаются дополнительные процедуры - гистерография и МРТ.
2. Рентгеновская гистерография даёт возможность исследовать рельеф рубца. В матку вводится специальное средство, которое поглощает рентгеновские лучи. В итоге получается контурный рисунок полости органа.
3. МРТ позволяет оценить состоятельность, эластичность шрама, выявить в нём процент соединительной ткани.

Хирургическое лечение несостоятельного рубца в матке

Если женщине, планирующей беременность, поставлен диагноз «несостоятельный рубец», это ещё не является преградой к вынашиванию ребёнка. Возможна хирургическая операция (пластическая), цель которой - иссечение рубцовой ткани с наложением новых швов.

Не существует медикаментозных либо каких-либо других схем устранения несостоятельного рубца на матке.

Операция выполняется открытым методом, поскольку матка расположена за другими внутренними органами. К тому же это позволяет оценить степень кровотечения, а оно неизбежно при хирургическом вмешательстве, тем более что матка имеет очень хорошее кровообращение. В процессе операции хирург иссекает всю соединительную ткань, а затем сшивает мышцы послойно.

Что касается метода лапароскопии, то с его помощью трудно проконтролировать количество потерянной крови, сложно сшить стенки матки. Однако в московском центре клинической и экспериментальной хирургии практикуются такие операции (их разработчик - Константин Пучков, доктор медицинских наук, профессор, директор данного центра). Причём в ходе одной операции возможно не только скорректировать рубец, но и, например, удалить миому матки. Достоинством метода является минимальное повреждение тканей, отсутствие шрама на коже женщины и быстрая реабилитация.
Лапароскопический метод минимально повреждает ткани

Терапия после операции включает в себя приём антибактериальных и гормональных лекарств. В первые дни после хирургического вмешательства может повыситься температура тела, женщина часто ощущает боль в области матки. Нормальными являются небольшие кровянистые выделения из половых путей продолжительностью 6–12 дней.

Если операция была открытой, то мыться пациентке можно только после снятия наружных швов. Во время нахождения в госпитале шов обрабатывают антисептическим раствором.

Перед выпиской из стационара обязательным является УЗИ: оно позволяет оценить процесс заживления. Процедура будет проводиться и далее через определённые временные промежутки.

В течение двух лет после пластической операции должен сформироваться новый состоятельный рубец, и женщина сможет безопасно выносить и родить малыша. Планирование беременности лучше согласовать с лечащим врачом, которые подтвердит хорошее качество рубца.

В связи с ростом числа акушерских операций, таких как кесарево сечение, специалисты отмечают рост и последующих осложнений. Одной из самых частых патологий после кесарева сечения является несостоятельность рубца на матке. Каковы причины развития данной патологии и возможно ли ее предупредить, спросим у специалистов.

Причины развития

По заявлениям гинекологов несостоятельный рубец на матке является сложной патологией, требующей оперативного лечения. Риск развития патологии после кесарева сечения связан со многими факторами, в том числе и с индивидуальными особенностями организма.

Несостоятельный рубец представляет собой неправильно сформированную рубцовую ткань в месте разреза матки. Патология характеризуется наличием не сросшихся участков, полостей, недостаточной толщиной рубцовой ткани и наличием большого количества соединительной ткани, которая не позволит матке полноценно растягиваться при последующей беременности.

Специалисты отмечают, что развитие осложнения чаще происходит после повторной операции. Патология нередко ведет к невозможности вынашивания ребенка.

Самыми распространенными причинами развития данной патологии считаются:

• Проведение экстренной операции кесарева сечения.
• Развитие послеоперационного эндометрита.
• Ранняя повторная беременность после оперативного вмешательства.
• Воспалительные процессы и инфицирование шва.
• Прерывание беременности путем выскабливания после кесарева сечения.

К чему приводит развитие патологии

Образование несостоятельного рубца, грозит разрывом стенки матки при вынашивании ребенка. Это в свою очередь может повлечь сильное кровотечение и гибель матери и ребенка. Сегодня благодаря развитию диагностической гинекологической базы, можно определить состояние шрама еще до зачатия ребенка, что значительно снижает процент неблагоприятного исхода повторного вынашивания малыша после кесарева сечения.

При повторном планировании беременности после оперативных родов, женщинам рекомендуется проводить регулярные УЗИ матки с целью своевременного выявления изменений рубца. При малейшем подозрении на дефект рубцовой ткани у беременных женщин, пациенткам рекомендуется госпитализация вплоть до родов.

Чем отличаются дети родившиеся с помощью кесарева сечения от остальных малышей

Опасными признаками при беременности считаются:

1. Напряжение мышц матки
2. Болевые ощущения при прикосновении к области живота
3. Неконтролируемые сокращения матки
4. Выделения с примесью крови из влагалища
5. Сбои в сердцебиении ребенка

Об ухудшении состояния и разрыве стенки матки говорят такие признаки:

• Резкая сильная боль в животе
• Пониженное артериальное давление
• Рвота
• Прекращение родовой деятельности

При наличии данных симптомов пациентке показано срочное кесарево сечение.

Методы диагностики

Основными методами диагностики состояния рубца на матке являются УЗИ, гидросонография и гистероскопия.

По результатам УЗИ малого таза специалисты оценивают состояние рубца по следующим критериям:

• Изменения миометрия
• Состояние рубца
• Наличие видимых лигатур
• Наличие ниш рубца
• Толщина рубцовой ткани

УЗИ позволяет выявить полную и частичную несостоятельность рубца на матке. Полная несостоятельность подразумевает незамедлительное хирургическое лечение, целью которого является полное иссечение рубцовой ткани с последующим наложением новых швов. Операция проводится для возможности образования полноценного рубца на матке.

При постановке диагноза «Частичная несостоятельность» врачи могут назначить дополнительные исследования.

После проведения МРТ, эхогистероскопии и гистероскопия специалисты определяют необходимость хирургического лечения.

Таким образом, при помощи первоначального обследования УЗИ можно полноценно оценить состояние рубца на матке и предпринять своевременные меры к эффективному лечению. Данное обследование должна пройти каждая женщина, перенесшая оперативные роды, особенно перед планированием следующей беременности.

Оперативное лечение

По результатам УЗИ врач принимает решение о необходимости оперативного лечения несостоятельного рубца. Операция проводится открытым методом. Эта необходимость возникает из-за неудобного расположения матки за внутренними органами. Также открытая операция позволяет адекватно оценить степень возможного кровотечения, которое не редко возникает при оперативном вмешательстве.

Обычная лапароскопия при данном оперативном лечении не может обеспечить контроль над количеством потерянной крови, усложняет сшивание стенки матки и нередко переходит в экстренную открытую операцию.

Когда можно заниматься спортом после операции кесарева сечения

Обильные кровотечения могут возникнуть из-за хорошего кровообращения данного органа. Нередко при операции пациентке требуется переливание продуктов крови.

Однако по заявлению Константина Пучкова, доктора медицинских наук, профессора и директора центра клинической и экспериментальной хирургии в г. Москва, ему удалось разработать эффективный метод лапароскопического оперативного лечения несостоятельного рубца матки.

Оперативный авторский метод позволяет исключить кровопотерю и обеспечить прочное сшивание тканей, а также исключить возможность возникновения спаечного процесса. Преимуществами метода являются минимальные повреждения тканей, быстрая реабилитация и отсутствие обширных шрамов на коже пациентки.
Особое значение метод имеет для женщин, которые планируют иметь ребенка в будущем. Также для женщин с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как миома матки, которые возможно удалить в ходе одной операции.

После операции

Терапия после вмешательства заключается в приеме антибактериальных и гормональных препаратов. В восстановительном периоде нормой считается наличие выделений с примесью крови из влагалища в течение 6 – 12 дней. В первые дни может наблюдаться повышение температуры тела и болевой синдром в области матки.

Мыться можно только после того как врачи снимут швы. До этого момента мочить шов не рекомендуется. В течение всего времени госпитализации пациентке обрабатывается шов специальными антисептическими растворами.

Перед выпиской из стационара женщине проводят УЗИ, для мониторинга заживления рубца на матке. Также УЗИ необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые определяет лечащий врач.
Планирование беременности возможно только после одобрения лечащего доктора на основании положительной динамики заживления рубца.

Натуральные роды

Многие уверенны, что если имеется рубец на матке, натуральные роды не возможны. Однако это мнение ошибочно. Сегодня специалисты могут разрешить натуральные роды, если состояние мамы и ребенка не требуют оперативного вмешательства.

Естественные роды после кесарева и как будущей маме к ним подготовиться

Натуральные роды разрешаются в следующих случаях:

• Кесарево сечение было проведено путем поперечного разреза.
• Большой срок между родами.
• Операция была проведена единожды.
• Состоятельный рубец.
• Отсутствие изменений положения плаценты.
• Отсутствие патологий и сопутствующих болезней.
• Правильное положение плода.
• Отсутствие причин для кесарева.

При родовой деятельности, за женщинами решившими рожать самостоятельно после кесарева сечения, ведется пристальное наблюдение. Важным условием при таких родах является полная готовность операционной палаты, в непосредственной близости от родового блока. Это условие должно быть соблюдено на случай возможных осложнений родовой деятельности, которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства.

Я решила рассказать вам, дорогие мои читатели, несколько историй из жизни, вернее, из моей врачебной практики.

Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм - это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец толщиной 5 мм. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути.

Даже при исходной толщине рубца 1 - 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).

После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов.

Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию.

Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца - никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда - благополучные.

Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач областного Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 - 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:

Сколько, сколько? - переспрашиваю я - 9 см?

Нет, 9 мм.

У Вас болит что-нибудь?

Не болит.

Ребенок сколько весит?

750 граммов.

Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.

Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель - мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.

Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 - 40 недель.

Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом - милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец!

К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.

А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.

Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N, пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.

Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!

Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.

Этот мой рассказ - ответ тем, кто хочет узнать, а что было дальше, после того, как я написала в ответе на вопрос на сайте, что все будет хорошо! Кстати, об ответах на вопросы в интернете. Я отвечаю только у себя на сайте клиники www.zyablikova.ru и на . Все остальные сайты просто перепечатывают мои ответы без моего разрешения. К сожалению, мне затруднительно отвечать на вопросы быстро и регулярно из-за нехватки свободного времени. Я отвечаю лишь иногда, особенно, если вопрос - крик души, когда ты понимаешь, что своим ответом, ты, возможно, спасешь чью-то жизнь и судьбу. Я отношусь к этому как к своему гражданскому долгу - просто помочь людям. Очень надеюсь, что моя работа и этот рассказ помогут многим семьям стать многодетными!

Я приглашаю всех неравнодушных к этой проблеме обсудить ее на форуме сайта , где, по возможности, постараюсь сама участвовать в обсуждении. Текст статьи будет размещен на форуме.

Рубец на матке у женщины при последующих вынашиваниях становится поводом для постоянного беспокойства и контроля у акушеров-гинекологов. Мышечная ткань матки в области разреза во время кесарева сечения (КС) заменяется соединительной тканью, которая не растягивается и не выполняет никаких функций в организме. В некоторых случаях новая беременность , да и вообще жизнь пациентки, после перенесенной операции находится под угрозой из-за несостоятельности рубца.

Причины формирования несостоятельного рубца на матке

Диагноз «несостоятельный рубец» означает, что в некоторых участках шрам истончился или видоизменился и при его растяжении во время вынашивания малыша может произойти разрыв в этом месте. Чаще всего причинами формирования несостоятельного шрама после КС являются:

• осложнения в послеродовом периоде, связанные со швами (нагноение, расхождение, образование свищей, воспаление);
• использование некачественного шовного материала;
• эндометрит матки, возникающий после КС в результате занесения инфекции внутрь;
• 2 и более оперативных вмешательств на матке (сюда относят не только КС, но и операции по удалению миомы, полипов, хирургические аборты на большом сроке).

Признаки и диагностика несостоятельного рубца матки

Клинически несостоятельный маточный рубец себя никак не проявляет до момента зачатия. После прикрепления плодного яйца в матке и по мере его роста стенки органа растягиваются, что способствует развитию клинической картины не качественного рубца:

• боли в области нижней части живота, носящие схваткообразный характер;
• колющие ощущения при смене положения тела и половых контактах;
• трудности с мочеиспусканием;
• тошнота и рвота.

При расхождении рубца по старому шву женщина чувствует острую боль в животе. Клиническая картина напоминает приступ остро аппендицита и если пациентке своевременно не оказать помощь, может наступить смерть как мамы, так и крохи.

Главными методами диагностики отклонений со стороны маточного рубца являются УЗИ и гистероскопия (проводится при отсутствии беременности). Во время ультразвукового исследования врачи обращают внимание на такие показатели, как:

• толщина рубцовой ткани;
• наличие углублений или ниш в области шва;
• наличие видимых шовных материалов;
• состояние шрама по всей его поверхности;
• изменение слизистой оболочки матки в области шрама.

Чем опасен несостоятельный рубец для женского здоровья?

При планировании малыша после КС женщине необходимо пройти полное обследование, в том числе УЗИ, чтобы оценить состояние рубца на матке. Несостоятельность шрама при вынашивании малыша представляет угрозу для здоровья женщины, а именно:

• риск разрыва матки в родах;
• постоянно повышенный тонус матки;
• кровянистые выделения из влагалища на протяжении всей беременности;
• угроза выкидыша;
• постоянные боли в животе при малейшем прикосновении к передней брюшной стенке;
• неправильное прикрепление плаценты или ее приращение к стенке матки;
• недостаточное питание плода кислородом и другие веществами, необходимыми для его роста и развития.

Несостоятельный рубец на матке и беременность

Беременность с несостоятельным маточным рубцом сопряжена с повышенными рисками:

• задержка внутриутробного развития плода;
• угроза прерывания на ранних сроках;
• угроза преждевременных родов;
• разрыв рубца на поздних сроках беременности или в родах.

Во избежание подобных рисков беременность необходимо планировать и если после КС была выявлена несостоятельность шва, то еще до зачатия следует провести его лечение. Вовремя принятые меры позволяют нормально доносить ребенка до положенного срока.

Лечение несостоятельного рубца на матке

При выявлении данной патологии на этапе планирования беременности пациентке проводится немедленное оперативное лечение. Вмешательство заключается в иссечении рубцовой ткани и наложении новых качественных швов. После такой операции женщине не рекомендуется беременеть 2-3 года, так как организму нужно время, чтобы шов полностью зажил и сформировался состоятельный рубец.

Ирина Левченко, акушер-гинеколог, специально для сайт

В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

1. Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
2. Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
3. Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
4. Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
5. Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
6. Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
7. Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

• корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
• воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
• новая беременность в первые два года после КС;
• аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

1. Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
2. Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
3. Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

• анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
• повреждения родовых путей;
• истмико-цервикальная недостаточность шейки;
• многоводие;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты;
• ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

• рубец после продольного КС;
• послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
• подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
• размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
• слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

• не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
• поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
• расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
• правильное предлежание плода;
• одноплодная беременность;
• отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

• истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
• гипертонус матки;
• сильные боли внизу живота;
• аритмичные схватки;
• вагинальные кровотечения;
• колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

• острые невыносимые боли в животе;
• лихорадка;
• резкое падение давления;
• рвота;
• ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

1. Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
2. Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
3. Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

• преждевременные роды;
• острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
• геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыши на ранних сроках;
• удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

1. УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
2. Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
3. Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
4. МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.