Целевая установка. Изучить этиологию и патогенез периостита челюстей, клиническую картину, дифференциальную диагностику, особенности течения заболевания на верхней и нижней челюстях. Освоить методику вскрытия поднакостничных гнойников и способы их дренирования.

Острый одонтогенный периостит челюстей - воспалительный процесс, возникающий как осложнение заболеваний зубов и тканей пародонта. Чаще всего он протекает в виде ограниченного воспаления надкостницы альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов. Нередко возникает поднад- костничный абсцесс в пределах альвеолярного отростка, реже воспалительные явления распространяются на надкостницу тела челюсти.
Больные с периоститом челюстей составляют более 10- 15 % всех хирургических стоматологических больных, находящихся на лечении в поликлинике, и 70-80% больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Клиническая картина . Начальный период заболевания у одних больных протекает бурно, воспалительные явления нарастают с каждым часом, у других больных заболевание развивается медленно, в. течение 1 - 2 дней. В этот период их самочувствие ухудшается, возникает слабость , разбитость, повышается температура тела. Появляется головная боль, пропадает аппетит, нарушается сон.
Больные отмечают, что боли в области зуба, послужившего источником инфекции, сменяются нестерпимыми болями в области соответствующей половины челюсти, иррадиирующими по разветвлению тройничного нерва в висок, ухо , глаз , шею. В дальнейшем интенсивность болей уменьшается, они приобретают ноющий характер.
С развитием воспалительного процесса в надкостнице появляется отек околочелюстных мягких тканей. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. Отек наиболее резко бывает выражен в первые дни заболевания, затем он несколько уменьшается и распространяется на соседние области вниз по клетчатке.
Кожа над отечными тканями натянута, цвет ее, как правило, не изменен. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
Наиболее характерны изменения в полости рта. Развиваются гиперемия, отек десны, слизистой оболочки переходной складки и прилежащих участков щеки на протяжении нескольких зубов. Ввиду нарушения самоочищения полости рта ее слизистая оболочка покрывается налетом. На ней появляются отпечатки наружных поверхностей коронок зубов.

В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается, в толще ее пальпируется плотный и резко болезненный инфильтрат. При переходе процесса в гнойную форму и скоплении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по переходной складке начинает образовываться валикообразное выпячивание - поднадкостничный абсцесс. Иногда определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и изливается под слизистую оболочку, образуя таким образом поддесневой абсцесс.
При исследовании зуба, послужившего источником инфекции, часто удается установить, что его полость и корневые каналы заполнены гнилостным распадом. Иногда этот зуб бывает запломбированным, в ряде случаев у шейки или его корня имеется глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена нерезко, а иногда вовсе отсутствует.
На рентгенограмме альвеолярного отростка и тела челюсти при остром периостите изменения не выявляются.
Периостит чаще протекает в виде ограниченного воспалительного процесса в надкостнице с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов.
Общее состояние значительно ухудшается у ослабленных людей с сопутствующими заболеваниями. Обычно температура тела повышается в пределах 37,3 - 37,8 °С. При исследовании крови в период развития заболевания отмечается увеличение количества лейкоцитов в пределах 10,0-12,0-10^9/л, а иногда и выше.
Со стороны лейкоцитарной формулы часто обнаруживается нейтрофилез за счет увеличения количества сегментоядерных (до 70 - 75%) и палочкоядерных лейкоцитов (до 8 - 20 %). Одновременно с этим уменьшается процентное содержание лимфоцитов (до 10-20) и эозинофилов. Через несколько дней от начала заболевания СОЭ возрастает до 15 - 20 мм в час. При исследовании мочи у подавляющего большинства больных изменений не обнаруживается.

Дифференциальный диагноз . Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, остеомиелита, абсцесса и флегмоны, сиаладенита, лимфаденита и других острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объясняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периостите, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограниченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Если флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильтратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с более выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие, чем при периостите, изменения со стороны органов и систем организма больного.
При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстно-язычного желобка. Периостит отличается от этих воспалительных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При периостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-язычного желобка - в соответствующих анатомических областях.
Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъязычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их протоков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными и не увеличенными в размерах. Из протоков этих желез при периостите выделяется чистая слюна, что нехарактерно для сиаладенита.
При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отечных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выраженными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.

Лечение . Лучшие результаты лечения больных с острым гнойным периоститом челюстей дает комплексная терапия, когда своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физиотерапии.
Лишь в начальной стадии заболевания, при небольшой инфильтрации надкостницы альвеолярного отростка, допустимо консервативное лечение. Раскрывают полость зуба, удаляют распад корневых каналов и создают условия для оттока экссудата. Это вмешательство в сочетании с местным антибактериальным лечением и физиотерапией (электрическое поле УВЧ) может привести к обратному развитию воспалительного процесса. Однако, поскольку больные при периостите челюстей чаще обращаются к врачу в стадии воспалительной инфильтрации, гнойного расплавления инфильтрата (наличие флюктуации), основным лечебным мероприятием является оперативное вскрытие воспалительного очага и создание свободного оттока образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не должно рассматриваться как противопоказание к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к обратимости воспалительного процесса.
Для успешного проведения оперативного вмешательства необходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте будущего разреза. Чаще всего для этого применяют местное обезболивание - проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетика следует использовать 1 - 2 % раствор тримекаина или 1 - 2% раствор лидокаина, поскольку новокаин при гнойном воспалении малоэффективен.
При инфильтрационной анестезии анестетик вводят в непораженные ткани, на границе с инфильтратом. У ряда больных при наличии показаний операция может быть выполнена под общим обезболиванием.
Разрез при периостите делают длиной 1,5 -2,5 см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке на всю глубину тканей до кости. Для свободного оттока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев раны в нее вводят на 1-2 сут тонкий дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или полиэтиленовой пленки.
При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы, что обеспечивает хорошее его дренирование, так как не происходит слипания краев раны).
Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функциональной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному лечению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные. В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспалительного процесса его подвергают лечению и пломбированию. У ряда больных применяется хирургическое лечение, заключающееся в резекции верхушки корня, гемисекции.

Операцию вскрытия поднадкостничного гнойника и удаление зуба не всегда можно выполнить одновременно. При плохом общем состоянии больного, а также в тех случаях, когда удаление зуба может представить значительные технические трудности, эту операцию лучше произвести через несколько дней, когда острые воспалительные явления уменьшатся или ликвидируются.
После хирургического вмешательства для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначают 4-6 раз в день полоскания полости рта теплым (40 - 42 °С) раствором калия перманганата (1:3000) или 1 - 2% раствором бикарбоната натрия. Хороший лечебный эффект в этот период оказывают электрическое поле УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового лазера малой мощности. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует согревающая вазелиновая повязка или повязка по Дубровину, которую накладывают на 10-12 ч, лучше на ночь, днем применяют сухое тепло (лампа соллюкс).
В начальном периоде острого периостита, а также после хирургического вмешательства целесообразно назначать больным сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин или сульфадиметоксин), пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, диазалин, супрастин), препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), витамины (особенно витамин С). У ослабленных больных с низкой общей реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания, а также при вовлечении в воспалительный процесс надкостницы челюсти на значительном протяжении показано применение антибиотиков.
Для восстановления нарушенной функции мимических мышц при периостите верхней челюсти, а также сведении челюстей применяют специальный комплекс лечебной физкультуры.

Периостит челюсти

Одним из довольно частых осложнений воспалительных процессов в тканях периодонта является периостит челюсти. Периостит может возникнуть в результате дальнейшего распространения процесса при острых верхушечных, а также при обострении хронических верхушечных периодонтитов. В ряде случаев он может являться следствием краевого периодонтита или инфицирования раны после удаления зуба.

Гнойный экссудат из периодонта попадает под надкостницу челюсти. Чаще всего экссудат, скопившийся в периодонтальной щели, проходит через мелкие отверстия в костной ткани (система так называемых гаверсовых и фолькмановских канальцев) и кортикальную пластинку и достигает надкостницы. Происходит отслоение ее на определенном участке. Воспалительный экссудат поражает также наружный слой костной ткани, но некроз кости, а также других изменений, характерных для остеомиелитического процесса, не наступает (рис. 37).

Заболевание сопровождается сильными (иногда пульсирующими) болями, которые являются следствием отслаивания и растягивания воспалительным экссудатом надкостницы. Боли сильные, могут иррадиировать в висок, глаз, ухо. Как правило, холод смягчает болевые ощущения, а тепло, наоборот, усиливает их.

Периостит сопровождается изменениями в окружающих мягких тканях. Появляется отек мягких тканей щеки, подбородка, подчелюстной области в зависимости от локализации процесса. Как отмечает Г. А. Васильев, при распространении периостита "от верхнего клыка и верхних премоляров коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает большой участок лица. Сильно отекают не только ткани в щечной и скуловой области, но отмечается переход припухлости на нижнее, а нередко и верхнее веко. Для процесса, возникшего от верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины".

Экссудат при периостите может проникнуть не только в вестибулярную сторону, но и в сторону полости рта - вызвать образование гнойника (абсцесса) на небе или в области дна полости рта, а также при воспалительном процессе на верхней челюсти может попасть в гайморову полость и вызвать гайморит.

Слизистая оболочка в области причинного зуба всегда гиперемирована и отечна. Переходная складка сглажена. Пальпация пораженного участка болезненна. Перкуссия зуба вызывает меньшую болезненность, чем при явлениях острого периодонтита. При дальнейшем прогрессировании процесса в области отека отмечается флюктуация, затем образование свищевого хода в преддверие или собственно полость рта. В худшем случае - проникновение гноя в мягкие ткани, окружающие челюсть.

Общее состояние больных при периостите ухудшается. Реакция на воспаление зависит от распространенности и остроты процесса, а также от реактивности организма больного. Температура повышается в среднем до 37,7-38,2°С. Появляется общая слабость, бессонница, отсутствует аппетит.

Опыт показывает, что лечение при острых периоститах должно быть радикальным, хирургическим. Необходимо производить широкое вскрытие воспалительного очага и создавать достаточно хорошие условия для свободного оттока экссудата. Для этого рассекают мягкие ткани и надкостницу со стороны полости рта в том участке, где наблюдается наибольшее скопление гноя. Как правило, вмешательство производят под местным обезболиванием. Для того чтобы края раны не слипались и не мешали оттоку гноя, в рану вводят резиновую полоску или полоску йодоформной марли.

Больным назначают полоскание полости рта слабым раствором калия перманганата или содовым раствором, сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4-6 раз в день, анальгетики при болях, хлорид кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день. В некоторых случаях приходится прибегать к внутримышечным инъекциям антибиотиков.

В начальной стадии периостита челюсти при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии флюктуации может произойти рассасывание инфильтрата и без хирургического вмешательства. В этих случаях можно прибегнуть к помощи физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, солюкс, лампа синего света), рекомендовать больным полоскание полости рта теплыми дезинфицирующими растворами и назначать сульфаниламидные препараты. Некоторые отмечают хороший эффект при применении согревающей мазевой повязки по Дубровину (4% желтая ртутная мазь). Если в течение нескольких дней не наступает улучшения, необходимо перейти к радикальному лечению.

Во время лечения необходимо сразу же оценить целесообразность сохранения причинного зуба. Если зуб не представляет ценности для жевательной функции (разрушена коронка, обнажен корень, резко выражена подвижность зуба и т. п.), его необходимо удалить. В ряде случаев своевременное удаление причинного зуба дает хороший отток экссудату и позволяет ликвидировать воспалительный процесс без дополнительных хирургических вмешательств.

Правильно проводимое лечение дает возможность в течение 2-4 дней восстановить трудоспособность больного. При неправильно проводимом лечении процесс может перейти на челюстную кость, вследствие чего возникает одонтогенный (зубного происхождения) остеомиелит.

Остеомиелит челюсти

Это заболевание костей челюсти, возникающее в результате проникновения инфекции из периодонтального очага в толщу челюстных костей. Одонтогенный остеомиелит - довольно распространенное заболевание. Примерно 35-55% всех остеомиелитов приходится на остеомиелиты челюстей, среди них одонтогенные остеомиелиты занимают основное место. При этой форме воспалительного процесса проникновение инфекции в костную ткань связано с заболеваниями зубов. Топографически имеется очень тесная связь между периодонтом и костномозговым веществом челюсти. Очень часто инфекция из верхушечного и, реже, из краевого периодонта проникает в костную ткань. Одонтогенный остеомиелит может возникнуть также при инфицировании раны после удаления зуба. Наиболее частой локализацией воспалительного процесса является нижняя челюсть, по данным М. Г. Лукомского - в 89,6 % случаев, причем область нижних моляров поражается в 70%, на верхнюю же челюсть приходится лишь 10,4% однотогенных остеомиелитов.

Как уже говорилось, причиной развития одонтогенного остеомиелита челюсти чаще всего является верхушечный периодонтит зуба. Больные при этом отмечают, что вначале болел один определенный зуб, а затем боли становятся разлитыми, захватывают группу зубов данной челюсти. Появляется отек мягких тканей лица, причем гной, прорываясь по костным канальцам, может вызвать воспаление мягких тканей - абсцесс или флегмону.

При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки с обеих сторон альвеолярного отростка в пораженном участке, захватывающем область нескольких зубов. Зубы подвижны, их перкуссия болезненна. Пальпация пораженного участка также вызывает болезненность, отмечается некоторое утолщение тела челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличены в размерах, болезненны.

При локализации воспаления в области моляров, особенно нижних, открывание рта ограничено за счет вовлечения в процесс жевательных мышц. Общее состояние больных тяжелое. Температура повышается до 39-39,5°С. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, потерю аппетита, общую слабость. Отмечаются явления общей интоксикации организма. Кожные и слизистые покровы бледны, пульс учащен. Прием пищи затруднен из-за плохого открывания рта и наличия воспалительного процесса. Слюна вязкая. Гнилостный запах изо рта. Работа желудочнокишечного тракта нарушена.

Эритроциты падают, а число лейкоцитов доходит до 2х10³ при уменьшении числа лимфоцитов. СОЭ достигает высоких цифр. Удельный вес мочи высокий, в ней появляется белок. Общее состояние больных требует их госпитализации и лечения врачом-стоматологом, а при отсутствии его - хирургом.

Рептгенограмма может оказать помощь в постановке диагноза не ранее чем через 2 нед после заболевания.

В этот период можно отметить нарушения костной структуры челюсти и утолщение надкостницы.

Через 2-3 нед после начала заболевания острые явления стихают и процесс может перейти в хроническую форму. При этом общее состояние больных улучшается. Болевые ощущения постепенно уменьшаются или исчезают полностью. Зубы в пораженном участке продолжают оставаться несколько подвижными, но болезненности их при перкуссии может не быть. Гиперемия слизистой оболочки исчезает, отек мягких тканей полости рта уменьшается. Через свищевой ход или линию разреза продолжается выделение гноя в течение длительного времени. Температура у больных понижается до субфебрильной. Явления интоксикации организма уменьшаются, восстанавливается сон, аппетит, работа желудочно-кишечного тракта. Данные лабораторных исследований приближаются к норме.

Наиболее характерно для стадии хронического остеомиелита отделение омертвевших участков костной ткани - секвестрация. В зависимости от объема и степени воспалительного процесса секвестрации могут подвергаться как небольшие участки костной ткани, так и весьма значительные участки кости.

В отдельных случаях остеомиелита может произойти отторжение на верхней челюсти альвеолярного отростка, скуловой кости, а на нижней - даже участка тела челюсти. Процесс секвестрации хорошо выражен на рентгеновском снимке (рис. 38).

Лечение острого остеомиелита должно быть комплексным и включать хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы.

В начальной стадии показано удаление причинного зуба. Это обеспечивает хороший отток гнойного экссудата и в большинстве случаев ликвидирует процесс. При разлитом остеомиелите ограничиваться только удалением зуба нельзя. Необходимо ликвидировать основной гнойный очаг в мягких тканях (абсцесс или флегмону). В зависимости от локализации его проводится внутриротовой или внеротовой разрез. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Для этого рану дренируют резиновой полоской или полоской йодоформной марли. Применение в таких случаях йодоформной марли не всегда бывает эффективным, так как она набухает, пропитываясь экссудатом, и закрывает просвет раны; при этом отток гноя прекращается.

Хорошие результаты дает наложение на рану влажной повязки с гипертоническим раствором сернокислой магнезии или раствором антисептиков. Внутрь больным назначают сульфаниламидные препараты до 1 г каждые 4 ч, внутримышечно - инъекции антибиотиков 4 раза в сутки, аутогемотерапия, десенсибилизирующие средства, витамины. Для уменьшения сильных болей назначают внутрь амидопирин, фенацетин и другие болеутоляющие средства с добавлением аспирина, кофеина или люминала.

Rp.: Phenacetini

Ac. acetylsalicylici aa.......... 0,25

M. f. pulv. D. t. d. № 12

S. По одному порошку 3-4 раза в день

Rp. Phenobarbitali.............. 0,05

Amydopirini.............. 0,3

Phenacetini............... 0,25

Coffeini natrio-benzoici........ 0,05

M. f. pulv D. t. d. № 12

S. По 1 порошку 1-2 раза в день

Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Полноценное питание имеет большое значение. Но большинство больных не может нормально принимать пищу из-за воспалительного процесса в челюстно-лицевой области. Поэтому пища должна быть высококалорийной, витаминизированной и измельченной. При необходимости (например, при сведении челюстей) ее можно вводить с помощью специального поильника.

При хроническом течении остеомиелитического процесса основным моментом лечения является удаление отделившегося костного секвестра. Эта операция получила название секвестрэктомии. Она проводится тогда, когда секвестр полностью отделился от окружающих костных тканей, что обычно бывает через 4-5 нед после начала заболевания. После удаления секвестра рану зашивают, оставляя дренаж, или тампонируют йодоформной марлей, которую меняют через 4-5 дней. Больным рекомендуется давать сульфаниламидные препараты. Чтобы ускорить восстановление костной структуры, назначают препараты кальция, а также витамины С и D. Можно рекомендовать физиотерапевтические процедуры: облучение кварцевой лампой, УВЧ.

Если причинный зуб (или зубы) не был удален в остром периоде, то целесообразно его сохранить. При хроническом течении остеомиелита, если нет подвижности зубов, следует воздержаться от их удаления. Если же пульпа таких зубов омертвела, то необходимо их трепанировать и запломбировать, что сохраняет зубы на длительное время.

Перикоронарит

К воспалительным процессам челюстей относятся также случаи затрудненного прорезывания зуба мудрости, сопровождающиеся поражением окружающих тканей.

Прорезывание как молочных, так и постоянных зубов в норме протекает без каких-либо осложнений. Исключение составляет прорезывание зубов мудрости, которое в ряде случаев может быть затрудненным. Чаще это наблюдается при прорезывании зубов мудрости нижней челюсти и очень редко - верхней.

Затрудненное прорезывание третьих моляров обычно связано с недостатком места в альвеолярном отростке, неправильным положением зуба или наличием плотной слизистой оболочки, закрывающей полностью или частично коронку зуба. В этих случаях чаще всего происходит прорезывание одного или двух бугров зуба мудрости, после чего положение зуба больше не меняется (рис. 39). Часть жевательной поверхности остается покрытой слизистой оболочкой - так называемым капюшоном. Под последним скапливается слизь, попадают пищевые остатки, внедряются микробы полости рта. Кроме того, слизистая оболочка, покрывающая часть жевательной поверхности, при жевании подвергается травме зубами-антагонистами. Все эти моменты ведут к возникновению воспалительного процесса, который постепенно прогрессирует. Края капюшона слизистой оболочки могут изъязвляться. Хронический, вяло протекающий воспалительный процесс постепенно вызывает изменения в окружающих тканях. В первую очередь происходят рубцовые изменения капюшона, расширение периодонтальной щели и т. п. Это ведет к распространению воспалительного процесса - перикоронарита, который сопровождается резко выраженными клиническими симптомами. Больные жалуются на боли в области причинного зуба, часто отдающие в ухо, боли при глотании. Вследствие воспалительного отека, охватывающего участки прикрепления жевательных мышц, открывание рта ограничивается. Прием пищи затруднен. Появляется отек мягких тканей в области угла челюсти соответствующей стороны. Температура повышается до 37,3-38°С.

Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна. Могут возникнуть абсцессы с язычной или щечной стороны. Из-под капюшона выделяется гной. Малейшее падавливание на него вызывает резкую болезнежность и усиливает выделение экссудата. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

При дальнейшем нарастании процесса открывание рта еще более ограничивается вплоть до полной невозможности приема твердой пищи. Боль при глотании усиливается. Лимфаденит нарастает. Процесс может осложняться флегмоной или переходить на костную ткань - возникает остеомиелит. При явлениях перекоронарита лечение должно быть радикальным, хотя и не всегда требует хирургического вмешательства.

В зависимости от тяжести процесса и общего состояния больного рекомендованы различные методы лечения. При сведении челюстей и воспалительном отеке в настоящее время мы широко применяем тригеминосимпатическую блокаду, предложенную М. П. Жаковым, которая оказалась весьма эффективной.

После снятия острых воспалительных явлений целесообразно определить положение зуба с помощью рентгенографии. Если зуб мудрости находится в положении, исключающем его прорезывание, его следует удалить (рис. 40). В остальных случаях необходимо промыть карман под капюшоном слабым раствором хлорамина, этакридина лактата (риванола) или калия перманганата. Затем под капюшон осторожно вводят полоску йодоформной марли, чтобы несколько отжать его и освободить жевательную поверхность коронки. Йодоформную марлю меняют через день. На дом больному назначают теплые дезинфицирующие полоскания, сульфаниламидные препараты по 1 г 4-6 раз в день.

Если это лечение не помогает, необходимо произвести иссечение капюшона, закрывающего жевательную поверхность зуба мудрости. Оно проводится под местной инфильтрационной анестезией. Края раны после иссечения капюшона можно коагулировать. Удаление зуба мудрости, который не может прорезаться или является причиной рецидивов перикоронарита, проводится после стихания острых воспалительных явлений. Оно осуществляется при помощи элеватора или же приходится прибегать к операции выдалбливания с помощью долота и молотка, после чего рану тщательно обрабатывают. Целесообразно наложить швы.

Абсцессы и флегмоны

Эти воспалительные процессы в челюстно-лицевой области наиболее часто сопутствуют остеомиелиту челюстей и других костей лицевого скелета, а также могут являться осложнением при гнойно-дистрофической форме пародонтоза, гингивостоматитах, переломах челюстей и некоторых других заболеваниях. Это тяжелые и крайне опасные заболевания.

Среди микробных возбудителей выявлены различные кокковые группы (стафилококк, стрептококк, пневмококк, диплококк), веретенообразная и кишечная палочки, а также анаэробные формы.

Абсцессы и флегмоны отличаются большим разнообразием клинических проявлений, что зависит как от общего состояния организма, вирулентности инфекции, так и от локализации воспалительного процесса. Последний обычно развивается в подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой клетчатке, может поражать и лимфатические узлы.

Вследствие возникающего воспалительного инфильтрата и сопутствующего коллатерального отека окружающих тканей обычно наступает асимметрия лица. Естественные складки лица сглаживаются. Кожа напряжена. При поверхностно расположенных флегмонах выражена гиперемия кожи. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, бледные, язык обложен. В зависимости от характера и клинического течения воспалительного процесса, а также наступающей интоксикации организма обычно в той или иной степени развиваются общие расстройства. Они выражаются в недомогании, бессоннице, потере аппетита. Больные жалуются на головную боль, частые ознобы. Температура может колебаться от субфебрильной до 39-40°С. Пульс и дыхание учащены. Внешне лицо больного становится бледным, осунувшимся.

Среди местных расстройств наиболее частыми являются нарушение жевания, связанное с воспалительной контрактурой, боли при глотании, в ряде случаев расстройства речи и дыхания, обильное выделение тягучей слюны.

Наиболее тяжело протекают флегмоны, вызываемые анаэробными формами микробов. При слабо выраженной местной реакции тканей и пониженной сопротивляемости организма прогноз может быть сомнительным.

Картина крови характерна для воспалительных процессов: количество эритроцитов и гемоглобина падает, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена, в отдельных случаях доходит до 40 мм в час.

Как подчеркивает А. И. Евдокимов, "на высоте воспалительного процесса в моче обнаруживается белок (признак токсического нефрита), поэтому систематическое исследование мочи является обязательным".

Лечение . Раннее вскрытие очага воспалительного процесса (флегмоны или абсцесса) является основным лечебным хирургическим мероприятием. Оно показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры. Даже в тех случаях, когда гной не выделяется, напряжение тканей уменьшается и создаются условия для оттока экссудата. Оперативное вмешательство должно производиться врачом-стоматологом или общим хирургом, исходя из анатомо-топографических особенностей пораженного участка. Широкое распространение получило введение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, а также сульфаниламидов. При этом обязательно надо учитывать резистентность бактерий и их чувствительность по отношению к тому или иному препарату.

Для уменьшения болевых ощущений необходимо назначить болеутоляющие средства. При вялом течении воспаления, а также в начале заболевания рекомендуется принять УВЧ-терапию, сухое тепло, а также мазевую повязку по Дубровину.

Необходимо уделять большое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы, С этой целью рекомендуются настойки валерианы, кордиамин, камфара и некоторые другие средства. Постельный режим обязателен в остром периоде болезни, причем больные должны находиться в полусидячем положении в целях предупреждения аспирационной пневмонии. Рекомендуется молочно-растительная диета, обильное питье, а также витамины, в первую очередь аскорбиновая кислота и витамин В 1

Оперативное вмешательство чаще всего проводится под местным обезболиванием, хотя не исключено и применение наркоза. Разрезы делаются широкими, длиной до 8-10 см в зависимости от локализации процесса, на всю глубину тканей. При этом обязательно должно учитываться расположение крупных сосудов и нервных ветвей, чтобы не повредить их. Для этого необходимо придерживаться анатомо-топографических требований, предъявляемых к разрезам в челюстно-лицевой области.

Если при вскрытии выделяется гной, такую рану обычно дренируют резиновой полоской или резиновой трубкой.

При гнилостно-некротическом распаде тканей обильно орошают рану 3% раствором перекиси водорода, слабым раствором калия перманганата и пр.

При сухих тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на раневую поверхность накладываются влажные марлевые повязки, смоченные гипертопическим раствором поваренной соли или сернокислой магнезии.

В случаях, когда причиной воспалительного процесса в челюстно-лицевой области является тот или иной зуб, при затрудненном доступе к нему (вследствие отека, контрактуры и т. п.) удаление можно отложить до ликвидации острых явлений. Во всех остальных случаях удаление причинного зуба должно быть произведено одновременно со вскрытием флегмоны.

Специфические воспалительные процессы требуют патогенетической терапии.

Флегмона – гнойное воспаление мягких тканей, характеризующееся достаточно быстрым распространением в области мышц, сухожилий и клетчатки, а также пропитыванием их экссудатом. Для флегмоны характерна локализация в любой части тела, а при запущенной форме могут быть задеты внутренние органы.

Стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка могут сыграть роль главных возбудителей гнойной флегмоны шеи, лица, кисти или другой части тела. Облигатные анаэробы, которые активно размножаются в условиях полного отсутствия кислорода, могут стать причиной развития тяжелой формы заболевания.

Что это такое?

Флегмона — это острое гнойное воспаление жировой клетчатки, не имеющее четких границ. Жировая ткань, окружающая различные органы, нервы и сосуды, имеет сообщение с рядом расположенными областями. Поэтому гнойный процесс, возникнув в одном месте, может очень быстро распространиться на соседние участки, вызывая поражение кожи, мышц, сухожилий, костей и внутренних органов.

Причины развития

Флегмона развивается при проникновении в клетчатку патогенной микрофлоры. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки, протей, синегнойная палочка, энтеробактерии, кишечная палочка.

Сначала происходит серозная инфильтрация клетчатки, затем экссудат становится гнойным. Появляются очаги некроза, сливающиеся между собой, тем самым формируя большие участки омертвения тканей. Эти участки также подвергаются гнойной инфильтрации. Гнойно-некротический процесс распространяется на прилегающие ткани и органы. Изменения в тканях зависят от возбудителя. Так, анаэробная инфекция влечет за собой некротизацию тканей с появлением пузырьков газа, а кокковые возбудители - гнойное расплавление тканей.

Микроорганизмы вторгаются в жировую клетчатку контактным или гематогенным путем. Среди наиболее частых причин флегмоны выделяют:

• Ранения мягких тканей;
• Гнойные заболевания ( , карбункулы, остеомиелит);
• Нарушение антисептики во время проведения лечебных манипуляций (инъекций, пункций).

Виды и места локализации флегмоны

С учетом классификации флегмоны по анатомической локализации можно особо выделить такие виды патологии:

1. Серозная – начальная форма флегмонозного воспаления. Для нее характерно образование воспалительного экссудата, а также интенсивное привлечение лейкоцитов в патологический очаг. На этой стадии появляется пальпируемый инфильтрат, так как клетчатка пропитана мутной студенистой жидкостью. Нет четко выраженной границы между здоровыми и воспаленными тканями. При отсутствии вовремя назначенного лечения наблюдается быстрый переход в гнойную или гнилостную форму. Развитие той или иной формы связано с причинными микроорганизмами, которые попали во входные ворота
2. Гнилостная – вызывается анаэробными микроорганизмами, которые выделяют определенные неприятные запахи в процессе своей жизнедеятельности. Пораженные ткани имеют коричневый или зеленый цвет, распадаются в виде студенистой массы и издают зловонный запах. Это создает условия для быстрого проникновения токсических веществ в системный кровоток с развитием тяжелейшей интоксикации, приводящей к недостаточности многих органов.
3. Гнойная – патогенные микроорганизмы и выделяющиеся из фагоцитов ферменты приводят к перевариванию тканей и их некрозу, а также гнойному секрету. Последний представляет собой погибшие лейкоциты и бактерии, поэтому имеет желтовато-зеленый цвет. Клинически этой форме соответствует появление полостей, эрозий и язв, которые покрыты гнойным налетом. При резком снижении иммунных сил человека флегмонозный процесс распространяется на мышцы и кости с последующим их разрушением. Основной диагностический признак на этой стадии – отсутствие кровоточивости мышц при легком поскабливании.
4. Анаэробная. В этом случае по морфологической характеристике процесс носит серозный характер, однако из мест некроза выделяются газовые пузырьки. Из-за их наличия в тканях появляется характерный признак – легкая крепитация. Гиперемия кожи выражена незначительно, а мышцы имеют «вареный» вид.
5. Некротическая. Для нее характерно появление омертвевших участков, которые четко отграничиваются от здоровых тканей. Граница между ними – это лейкоцитарный вал, из которого в последующем формируется грануляционный барьер, при этом некротизированные участки могут расплавляться или отторгаться. Такое отграничение приводит к формированию абсцессов, склонных к самостоятельному вскрытию.

Область возникновения флегмоны может быть различна. Однако, как показывает практика, наиболее часто этой разновидности гнойного поражения жировой клетчатки (флегмоны) подвержены следующие части тела:

• грудь;
• бедра;
• ягодицы;
• спина (особенно ее нижняя часть);
• иногда - лицо и область шеи.

Так же в зависимости от места локализации флегмона подразделяется на следующие разновидности:

1. Подфасциальная.
2. Подкожная, которая прогрессирует непосредственно в слое подкожной жировой клетчатки.
3. Межмышечную, которая обычно сопровождается текущими или прогрессирующими воспалительными процессами в мышечном слое.
4. Околопочечная, сопровождающаяся либо вызванная заболеваниями почек - именно так проникает в данную область болезнетворная микрофлора.
5. Забрюшинная (флегмона забрюшинного пространства), выявляющаяся путем проведения общего обследования брюшной полости при частых жалобах больного на болезненность в области живота.
6. Околопрямокишечная, расположенная около прямой кишки и происхождение ее обусловлено проникновением болезнетворных микроорганизмов через стенки прямой кишки. Наиболее распространенной причиной флегмоны в этом случае становятся длительно текущие запоры и нестабильность работы кишечника.

Поскольку основной причиной появления флегмоны следует считать проникновение болезнетворных микроорганизмов в ткани жировой клетчатки разрывы и трещины кожи, этим местам при любых механических повреждениях требует уделять особое внимание.

Симптомы

Флегмоны в острых формах быстро развиваются. У больных отмечается значительное повышение температуры свыше 40°С, которое сопровождается ознобом, головными болями, жаждой и сухостью во рту. На фоне общей интоксикации наблюдается слабость, сонливость. Нередко возникает тошнота и рвота. Повышено артериальное давление, нарушены ритмы сердца. Количество мочеиспусканий у больного сокращается вплоть до полного их прекращения.

На пораженном участке возникает уплотнение с отеком, на ощупь горячее, кожа лоснится. Определить четкие границы образования не удается. Ощущается значительная болезненность данного участка, лимфатические узлы, находящиеся вблизи очага воспаления увеличены. При дальнейшем развитии заболевания уплотненные области имеют тенденцию к размягчению, образованию гнойных полостей, наполнение которых иногда самостоятельно прорывается наружу через свищ либо распространяется далее по соседним тканям, провоцируя дальнейшее воспаление и процесс разрушения.

Симптоматика глубоких флегмон более ярко выражена и проявляется на ранних сроках.

Флегмона шеи

Абсцессы и флегмоны шеи относятся к разряду заболеваний, течение которых непредсказуемо, а последствия могут быть самыми тяжелейшими и даже опасными для жизни пациента. В большинстве случаев источником болезнетворной инфекции при флегмоне шеи являются воспалительные процессы в полости рта и глотки – , хронический кариес зубов и тому подобные заболевания.

Поверхностные абсцессы и флегмоны шеи чаще всего возникают над глубокой шейной фасцией и поэтому они не представляют особой опасности, так как являются легкодоступными для оперативного вскрытия. Большинство флегмон шеи локализуются в подбородочной и подчелюстной областях. Клиническая картина при данном типе флегмон следующая: общая температура повышается до 39 градусов Цельсия, больной ощущает сильнейшие головные боли, общую слабость и недомогание.

Лабораторный анализ крови свидетельствует о повышенном содержании лейкоцитов. В случае отсутствия своевременного лечения флегмона прогрессирует, и воспаление распространяется на крупные вены лицевой области, также существует риск возникновения гнойного менингита.

Флегмона кисти

Возникает в глубоких подкожных районах кисти. Как правило, воспаление возникает в результате попадания гнойной инфекции сквозь царапины, ранки и порезы. Существуют следующие подвиды флегмоны кисти: на срединной ладонной области, на возвышении большого пальца и флегмона в виде запонки. Флегмона кисти может образоваться на любом месте кистевого пространства с последующим распространением на тыльную сторону руки. Больной ощущает сильную пульсирующую боль, ткань кисти значительно отекает.

Флегмона лица

Это довольно тяжелый подвид заболевания, возникающий преимущественно в височной области, около челюсти и под жевательными мышцами. При флегмоне лица у пациента наблюдается сильная тахикардия и повышение температуры тела до 40 градусов, ткани лица сильно отекают, происходит нарушение жевательной и глотательной функции.

Пациенты с подозрением на флегмону лица должны быть немедленно госпитализированы в специализированное медицинское учреждение (стоматологическое хирургическое отделение). При отсутствии лечения флегмоны лица прогнозы – всегда крайне неблагоприятные.

Как выглядит флегмона: фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у человека.

Диагностика

Лечащий врач без проблем определит недуг в его начальных стадиях. Характерные припухлости, краснота «сдадут» флегмону. Но вот гнойные раны, язвы следует изучать, чтобы понять причину, точное название инфекции. Для этого проводят УЗИ, томограммы, рентгенографии. В сложных случаях прибегают к пункции, биопсии.

Все эти методы помогают изучить степень развития болезни, точно определить возбудитель. Эти манипуляции – залог успешного лечения.

Как лечить флегмону?

Проводится лечение флегмоны исключительно в стационарном режиме. Первоначально нужно устранить гной, соответственно, лечение начинается с эвакуации гнойного экссудата – вскрытие и дренаж. Происходит иссечение некротических участков, а также дополнительное вскрытие и иссечение при распространении гноя. Данная процедура не проводится лишь тогда, когда флегмона находится на начальной стадии своего развития, когда еще не образовался гной.

Как лечить флегмону? Здесь эффективными становятся физиопроцедуры:

1. Повязка по Дубровину (компресс с желтой ртутной смесью).
2. Дермопластика.
3. УВЧ-теарапия.
4. Лампа Соллюкс.
5. Согревающие компрессы и грелки.
6. Инфузионная терапия.

Активно используются лекарства, способствующие выздоровлению и отторжению мертвой ткани:

1. Обезболивающие медикаменты.
2. Антибиотики.
3. Раствор хлористого кальция.
4. Раствор глюкозы.
5. Адонилен, кофеин и прочие препараты, улучшающие сердечно-сосудистую работу.
6. Противогангренозные сыворотки.
7. Раствор уротропина.
8. Протеолитические ферменты.
9. Мазь с ферментами – ируксол.
10. Масло облепиховое и шиповниковое.
11. Троксевазин.
12. Общеукрепляющие средства.
13. Иммуномодуляторы.

В домашних условиях лечение не проводится, дабы не спровоцировать хронизацию болезни или распространение гноя. В качестве диеты выступает обильное питье и употребление продуктов, богатых витаминов. Больной соблюдает постельный режим с завышением той конечности, которая поражена.

Осложнения флегмоны

При несвоевременном лечении возможны такие общие осложнения, как сепсис (поступление микроорганизмов в кровь и распространение инфекции по всему организму), тромбофлебит (гнойное воспаление вен с формированием тромбов и микроабсцессов), гнойный артериит (разрушение стенки артерии микроорганизмами с развитием массивных кровотечений, которые очень трудно остановить), вторичные гнойные затеки при распространении процесса.

В зависимости от расположения флегмоны также выделяют и специфические осложнения, например, гнойный менингит (воспаление мозговых оболочек) при флегмоне глазницы, или медиастинит (воспаление органов средостенья) при флегмоне шеи.

Профилактика

Основными мерами предупреждения возникновения и развития заболевания является сведение к минимуму риска получения различных микротравм на работе и в быту. Также следует помнить о правилах оказания первой медицинской помощи при ранениях, а также при наличии внедрившихся инородных тел.

Гнойный экссудат, находящийся при остром гнойном периодонтите в околоверхушечной области под повышенным давлением, может перемещаться за пределы участка поражения периодонта. В таких случаях экссудат продвигается из околоверхушечного очага по гаверсовым и фолькмановским каналам через костномозговое вещество челюсти, через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы к наружной или внутренней (небной или язычной) стенке челюсти. При обострении хронического периодонтита гнойный экссудат может пробиться через узуру в стенке лунки, возникшую в результате гранулирующего периодонтита (рис. 46). В отдельных случаях возможно распространение микроорганизмов из гнойного очага в периодонте в надкостницу челюсти по лимфатическим путям. Реже встречается возникновение острого периостита челюсти в результате дальнейшего продвижения инфекции через поврежденную круговую связку, чаще всего при абсцедирующей форме пародонтоза (маргинальный периодонтит).

Рис. 46. Схематическое изображение развития острого гнойного периостита челюсти.

Незначительное место в этиологии воспалительных процессов челюстей занимают процессы, возникшие гематогенным путем при гриппе, сыпном и брюшном тифе, скарлатине, кори и других инфекциях, а также контактным путем, например при фурункуле на подбородке. Наконец, воспалительные процессы в челюстных и околочелюстных тканях могут развиться в результате травматического повреждения челюстно-лицевой области.

Из околоверхушечного очага гнойный экссудат в конце концов пробивается через надкостницу и слизистую оболочку и изливается в полость рта.

Несмотря на то обстоятельство, что при микроскопическом исследовании при остром гнойном периостите челюсти имеет место истончение, а на отдельных участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек, а также проникновение гноя в костномозговое вещество, так же как и острый гнойный периодонтит, нельзя охарактеризовать этот процесс как остеомиелит челюсти, так как не наступает характерных для последнего некроза костной ткани и других изменений.

Острый гнойный периостит челюсти характеризуется в начальной стадии наличием воспалительного отека на десне в области больного зуба, а в дальнейшем, в зависимости от места прорыва гноя через кортикальный слой челюсти, наличием плотного инфильтрата, а затем и флюктуации в преддверии полости рта, на небе, на дне полости рта и других участках.

Боли в зубе постепенно, по мере нарастания явлений периостита, стихают, а при прорыве экссудата через кость резко уменьшаются. Это объясняется перемещением гнойного экссудата от околоверхушечной области. Процесс перемещения гноя по гаверсовым и фолькмановским каналам происходит безболезненно. Наибольшую болевую чувствительность больной испытывает в период, когда после прорыва кортикальной пластинки гной отслаивает от кости богатую нервами надкостницу (поднадкостничный абсцесс). Боль уменьшается после расплавления надкостницы и скопления гноя под слизистой оболочкой (подслизистый абсцесс) и совершенно стихает, когда гной через свищевое отверстие изливается в полость рта.

Коллатеральный отек мягких тканей при остром гнойном периостите челюсти выражен более значительно, чем при остром гнойном периодонтите, и имеет типичную локализацию. При остром периостите, возникшем от верхних резцов, характерная припухлость верхней губы, от клыков и верхних премоляров - припухлость мягких тканей лица в подглазничной, щечной и скуловой областях вплоть до распространения иногда на нижнее и даже (редко) на верхнее веко. При остром периостите от верхних моляров припухлость распространяется на околоушно-жевательную область до ушной раковины. В случаях острого периостита нижней челюсти от передних зубов припухают мягкие ткани подбородка и нижней губы, от премоляров и моляров - мягкие ткани лица в области половины нижней челюсти.

Типичной при остром гнойном периостите является также локализация абсцесса. Так, абсцесс на верхней челюсти от вторых резцов и небных корней премоляров и моляров возникает на небе, поскольку верхушки корней этих зубов расположены ближе к небу. В отдельных случаях гнойный экссудат от верхних центральных резцов прорывается под слизистую оболочку переднего отдела дна носовой полости, а от верхних моляров - под слизистую оболочку гайморовой пазухи. На нижней челюсти абсцесс от моляров располагается иногда не с вестибулярной, а с язычной стороны. Иногда гнойный экссудат на нижней челюсти от моляров не ограничивается пределами альвеолярного отростка, а располагается к углу и даже на ветвь нижней челюсти, в результате чего возникает воспалительная контрактура жевательной и медиальной крыловидной мышц, ведущая к ограничению открывания рта.

При остром гнойном периостите челюсти повышается температура тела до 37,5-38°С, отмечается общая слабость, отсутствие аппетита. В большинстве случаев наблюдается лейкоцитоз в пределах 12·10 3 - 15·10 3 в 1 мкл; СОЭ 20-40 мм/ч.

Если при остром серозном периостите можно добиться рассасывания инфильтрата различными лечебными мероприятиями, лечение острого гнойного периостита челюсти требует вскрытия гнойного очага, где бы ни локализовался абсцесс.

Рассасыванию инфильтрата может способствовать сухое тепло или согревающая мазевая повязка по Дубровину. Кожу в области воспалительного очага обильно смазывают 4% желтой ртутной мазью, а поверх нее накладывают несколько слоев марли, предварительно смоченной в 0,5% растворе калия перманганата. Марлю покрывают вощеной бумагой или клеенкой и слоем ваты, после чего повязку забинтовывают. Смену повязки производят через 10-12 ч. Повязка по Дубровину противопоказана при наличии на коже следов йода во избежание дерматита. Требуется хирургическое лечение острого гнойного периостита челюсти. Обычно внутриротовые разрезы поднадкостничных или подслизистых абсцессов до кости быстро ведут к затиханию острых явлений, резкому уменьшению отека, падению температуры тела, улучшению общего состояния больного.

Разрез мягких тканей альвеолярного отростка следует производить в месте наибольшей флюктуации. Длина разреза 1,5-2 см. При наличии поднадкостничного гнойника следует рассечь слизистую оболочку, подслизистую соединительную ткань и надкостницу, а при подслизистом абсцессе - только слизистую оболочку (рис. 47, 48).

Рис. 47. Линия разреза при вскрытии абсцесса в преддверии полости рта.

Рис. 48. Линия разреза при вскрытии абсцесса на небе.

При вскрытии поднадкостничного абсцесса применяют инфильтрационную анестезию, причем обезболивающий раствор с помощью тонкой иглы вводят под слизистую оболочку в слой рыхлой соединительной ткани и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Некоторая болезненность остается, когда рассекается надкостница. Абсолютный безболезненный эффект достигается при проводниковом обезболивании. Некоторые особенности имеет обезболивание небного и язычного абсцессов в связи с невозможностью применения инфильтрационной анестезии из-за отсутствия на этих участках подслизистой соединительной ткани. Обезболивание при таких абсцессах требует соответствующей проводниковой анестезии: при небном абсцессе - инъекции раствора в большое небное отверстие справа или слева и в резцовое отверстие, при язычном абсцессе - мандибулярная анестезия.

Для вскрытия подслизистого абсцесса, при котором гной расположен непосредственно под слизистой оболочкой, требуется рассечь только тонкую слизистую оболочку; хорошее обезболивание достигается с помощью замораживания тканей струей хлорэтила.

После вскрытия абсцесса следует предложить больному прополоскать рот 2-3 раза слабым раствором калия перманганата для удаления гноя из полости рта, а для предупреждения склеивания краев разреза и создания лучших условий для оттока гноя ввести в рану на 2-4 ч «выпускник» из полоски йодоформной марли.

При правильно проведенном вскрытии гнойника в редких случаях через сутки после операции приходится вследствие продолжающегося выделения гноя прибегать к повторному введению в рану «выпускника».

Дренаж околоверхушечной области причинного зуба при этой форме одонтогенного воспалительного процесса отступает на второй план, так как основным очагом, уже независимым от первичного очага, становится расположенный на поверхности кости абсцесс. Поэтому удаление причинного зуба при остром гнойном периостите челюсти приобретает второстепенное значение и может быть отложено до ликвидации острых явлений. Отдельные зубы, явившиеся источником этого процесса, можно в дальнейшем лечить и пломбировать, а также резецировать верхушку корня.

Удаление причинного зуба без одновременного вскрытия гнойного очага на кости не приводит к опорожнению последнего и поэтому является нецелесообразным и неправильным.

Для уменьшения болевых ощущений назначают обычные антиневралгические средства, а также сухое тепло на область болезненных регионарных лимфатических узлов. Прием амидопирина, ацетилсалициловой кислоты вызывает уплотнение сосудистых стенок и понижение их проницаемости, благодаря чему уменьшаются явления экссудации и стихает воспалительный процесс. С той же целью показан прием внутрь 10% раствора кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день. Следует назначить также сульфаниламидные препараты, а при продолжающемся нарастании воспалительного процесса антибиотики широкого спектра действия.

Следует категорически предостеречь рт всякого выскабливания дна лунки при остром одонтогенном воспалительном процессе во избежание нарушения реактивного защитного вала вокруг очага и внедрения микробов в костномозговые пространства. Исключением является выскабливание грануляций в полости небного абсцесса, возникающих при длительном его существовании (подострый небный абсцесс).

Острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти. Чаще всего поражается надкостница альвеолярных отростков с вестибулярной стороны челюстей (85,6 %), реже - с небной стороны (небный абсцесс) (5 %) или подъязычной (9,4 %) складки. Преимущественно процесс развивается на нижней челюсти и возникает у лиц молодого и среднего возраста (от 16 до 40 лет). На нижней челюсти причиной развития острого гнойного периостита являются первые большие коренные зубы, зуб мудрости, реже - вторые большие коренные зубы и вторые малые коренные, иногда первые малые коренные. Также процесс может развиваться от первых резцов и клыков. На верхней челюсти острый гнойный периостит возникает при распространении инфекции от первых больших коренных зубов, первых малых коренных и затем вторых малых коренных зубов. Реже причиной воспалительного процесса бывают вторые большие коренные зубы и вторые резцы, далее - первые резцы, клык, зуб мудрости.

Этиология. При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий. Среди них до 75 % приходится на анаэробные бактерии и 25 % составляет аэробная флора.

Патогенез. Острый гнойный периостит является осложнением острого или хронического периодонтита, в том числе маргинального. Этот процесс может возникать также при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных, ретенированных зубов, одонтомах, заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение зубов. Иногда заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активации инфекции после этого вмешательства. Общие неблагоприятные факторы - охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации - служат фоном для формирования воспалительного процесса. При острых и обострившихся хронических периодонтитах гнойный очаг может не опорожниться через канал зуба или десневой карман или отток через них бывает недостаточным. Экссудат начинает распространяться из периодонта в сторону надкостницы. Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы по питательным каналам и каналам остеонов. Определенное значение имеют изменения в стенке альвеолы, а именно остеокластическая резорбция. Микроорганизмы могут распространяться также из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам. Нарушение целости тканей периодонта при остром и обострении хронического периодонтита определяет функциональную недостаточность неспецифических и специфических гуморальных и клеточных реакций для подавления инфекционного воздействия. Антигенное раздражение усиливает сенсибилизацию, нарушается гемодинамика. В связи с этим воспаление в надкостнице челюсти как защитная реакция проявляется ярко и характеризуется нормергической, иногда гиперергической воспалительной реакцией. Вследствие индивидуальных особенностей реакций организма (дисбаланс иммунитета) у отдельных больных отмечают вялое течение периостита челюсти, а также первично-хроническую форму, отражающие общую гипергическую или местную гиперергическую воспалительную реакцию.

Патологическая анатомия. При развитии острого процесса в надкостнице макроскопически наблюдают утолщение ее вследствие отека, разво-локнение и частичное отслоение от подлежащей кости. Микроскопически она и прилежащие мягкие ткани инфильтрированы лейкоцитами, имеются сосудистые изменения (полнокровие сосудов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных местах). Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим возможно фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофильных лейкоцитов. В серозном экссудате вокруг микроорганизмов скапливаются лейкоциты - возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются между собой, образуя значительную массу гнойного экссудата, который еще больше отслаивает надкостницу (рис. 7.11).

В результате омертвения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целость отслоений от кости воспаленной надкостницы и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку, чаще преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко сосуды заполнены гнойными тромбами с частично разрушенными стенками. На 5-6-й день обычно гнойник прорывается через слизистую оболочку в полость рта. В некоторых случаях как отражение интенсивности и остроты процесса возможно пазушное рассасывание костной ткани. Вследствие резорбции костной ткани, расширения мозговых полостей и питательных каналов происходит истончение кортикального слоя челюсти и даже образование в ней дефектов. Это способствует распространению лейкоцитов в костную ткань. Одновременно костный мозг выглядит отечным, в отдельных участках костномозговых полостей лейкоцитарная инфильтрация. Иногда при значительной отслойке гнойным экссудатом надкостницы может нарушаться кровоснабжение кортикального слоя и некротизируются отдельные участки поверхностных слоев кости. Развивается вторичный кортикальный остеомиелит челюсти. При таком процессе диагностируют массивную инфильтрацию лейкоцитами волокнистых структур расширенных костномозговых полостей (Г.А.Васильев).

При развитии периостита челюсти на фоне повторных обострений периодонтита в кости и по периферии поднадкостничного гнойника может наблюдаться периостальное новообразование кости, уплотнение костного рисунка, склероза кости. Обычно эти морфологические изменения бывают у детей, подростков, молодых здоровых людей и трактуются как хронический периостит (остит) челюсти (Я.М.Биберман, А.Г.Шаргородский, В.В.Рогинский).

Клиническая картина острого гнойного периостита челюсти разнообразна и зависит от этиологических, патогенетических факторов, локализации и протяженности воспалительного процесса. Следует различать острый серозный, острый гнойный ограниченный, гнойный диффузный, хронический периостит. Чаще наблюдается поражение надкостницы с вестибулярной поверхности челюстей. При гнойном ограниченном периостите отмечается поражение надкостницы альвеолярного отростка челюстей, при диффузном процессе захватывает и тело нижней челюсти до ее основания. Острый серозный периостит с вестибулярной стороны челюсти в первые 1-3 дня характеризуется болями и выраженным отеком околоченых мягких тканей. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает. При возникновении припухлости на лице и прорыве гноя под слизистую оболочку боль значительно уменьшается. Свод преддверия рта сглажен за счет плотного, малоболезненного инфильтрата. Перкуссия зуба болезненна. Больной нередко отмечает, что вначале появилась боль в области зуба, а через 1-2 дня «припухли» мягкие ткани. Разрез по своду преддверия рта свидетельствует о полнокровии тканей, но гноя визуально отметить не удается. Если при этом зуб удаляют, то из альвеолы выделяется гной.

Ограниченный гнойный периостит с вестибулярной поверхности челюсти характеризуется жалобами на интенсивные боли, припухлостью мягких тканей лица, нарушением общего самочувствия, повышением температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем быстро, на протяжении 2-3 дней, усиливаются. Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва - в ухо, висок, глаз.

Общее состояние при остром ограниченном гнойном периостите удовлетворительное, температура тела повышена в пределах 37,5-38 °С; при диффузном поражении надкостницы альвеолярного отростка и тела челюсти - состояние средней тяжести и температура тела до 38,5-39 °С. В результате возникающей интоксикации появляются общая слабость, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница. При остром гнойном периостите альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть мягких тканей возникает воспалительный отек. Его локализация и распространение зависят от зуба, явившегося источником инфекции. Так, при периостите, развившемся вследствие гнойного процесса в верхних резцах, наблюдается значительная отечность верхней губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то гнойный очаг может локализовываться в надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток и область клыковой ямки; при этом коллатеральный отек захватывает значительный участок средней и нижней трети лица. Отекают ткани щечной, скуловой области, нижнего и нередко верхнего века. Острый периостит, развившийся вследствие гнойного процесса верхних больших коренных зубов, характеризуется припухлостью щечной, скуловой, околоушной областей, доходящей почти до ушной раковины. Иногда припухлость распространяется на нижнее веко.

Третий верхний большой коренной зуб может служить источником инфекции, и периостит возникает в области бугра верхней челюсти. Отек на лице появляется позже обычного и локализуется в щечной и височной областях.

Для острого гнойного периостита, причиной которого являются нижние резцы, характерна отечность нижней губы, подбородочной области и иногда переднего отдела подподбородочного треугольника. При распространении инфекции от клыка и малых коренных зубов развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной области, угла рта, опускающийся в поднижнечелюстной треугольник. При гнойных периоститах в области больших коренных зубов нижней челюсти развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной, поднижнечслюстной и околоушно-жевательной областей. Наиболее выражены общие симптомы и местная разлитая отечность тканей при распространении процесса на надкостницу основания нижней челюсти. Распространение процесса на надкостницу ветви нижней челюсти вызывает воспалительную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной мышц, что приводит к их воспалительной контрактуре (I, II степени).

При остром гнойном периостите наблюдается регионарный лимфаденит различной степени выраженносги. В преддверии рта гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки и щеки на протяжении 3-5 зубов. Переходная складка вследствие воспалительной инфильтрации утолщается, сглаживается и при ощупывании диагностируют диффузный болезненный валикообразный инфильтрат. Через 5-6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается в результате омертвения и расплавления его под действием гноя, который проникает под слизистую оболочку. Боль значительно уменьшается. По переходной складке - ограниченная припухлость в виде валика, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Гной нередко просвечивает через нее, придавая желтоватый цвет слизистой оболочке, при пальпации четко определяется флюктуация. Гнойник может самопроизвольно вскрываться в полость рта, после чего боль стихает, и воспалительные явления идут на убыль. При периостите нижней челюсти с язычной поверхности альвеолярной части больной испытывает боль при глотании и разговоре.

Острый периостит с язычной поверхности альвеолярной части и тела нижней челюсти характеризуется коллатеральным отеком и увеличением лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Иногда отек тканей щечной области нерезко выражен. Открывание рта свободное, но иногда в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть болезненным и ограниченным. При осмотре собственно полости рта регистрируют отек и инфильтрацию надкостницы во внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке - болезненность. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут появляться в области подъязычной складки. Возможен отек небно-язычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся затрудненными и болезненными, открывание рта ограничено и болезненно.

При остром гнойной периостите альвеолярного отростка верхней челюсти со стороны собственно полости рта (небный абсцесс) изменений на лице нет, пальпируются увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы. При небном абсцессе на твердом небе видна припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значительного воспалительного отека из-за отсутствия подслизистого слоя. Увеличение гнойника ведет к сглаживанию поперечных небных складок. При пальпации в центральном отделе инфильтрата определяются размягчение и флюктуация. Для небного абсцесса характерно распространение воспалительной припухлости с твердого неба на слизистую оболочку мягкого неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки, вследствие чего возникает болезненность при глотании. Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата вызывает отслаивание мягких тканей от кости, что сопровождается болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу, и гной изливается в полость рта. Диагностика острого гнойного периостита челюсти основывается на данных клинической картины и лабораторных исследованиях. У больных с острым гнойным периоститом челюсти при исследовании крови увеличено число лейкоцитов до 10,0-12,0-109/л (у отдельных больных число лейкоцитов 8,0-9,0-1 С/л), значительный нейтрофилез (до 70-78 %), СОЭ у значительного числа больных остается в норме, иногда увеличивается до 15-20 мм/ч, очень редко - до 50-60 мм/ч. Увеличение СОЭ в динамике заболевания может указывать на недостаточность оперативного вмешательства или развитие вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном нет, лишь у отдельных больных обнаруживают белок - от следов до 0,33 г/л и лейкоциты - 10-20 в поле зрения. На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет.

Дифференциальная диагностика. Несмотря на яркие клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти, при его диагностике иногда допускаются ошибки. Этот процесс следует дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и главное - от острого остеомиелита челюсти. А.И.Евдокимов (1955) дает четкие критерии для дифференцирования заболевания: «Одонтогенный периостит как самостоятельную нозологическую единицу следует отличать от диффузного острого периодонтита и остеомиелита. Различие периостита от периодонтита определяется локализацией очага воспаления, когда последний протекает внутри лунки, а периостит - на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом оправдывается характером клинического течения и отсутствием костных поражений при периостите в виде образования секвестров и микроскопических изменений структуры кости». Кроме того, в отличие от острого периодонтита при остром периостите челюсти болевая чувствительность при перкуссии зуба, явившегося источником инфекции, отсутствует или незначительная. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отека, а при остром периостите челюсти - воспалительной инфильтрации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита при рассечении надкостницы гноя не обнаруживают. Дифференциальный диагноз острого периостита челюсти от гнойных поражений слюнных желез обосновывается тем, что при остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, и выделяется гнойный секрет из ее протоков.

Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерна выраженная интоксикация организма: лихорадочный тип температурной реакции, головная боль, разбитость, слабость, озноб, пот и др. Реакция регионарных лимфатических узлов более выражена. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости болезненная, и они подвижны. На нижней челюсти при остеомиелите диагностируют онемение нижней губы и кожи подбородка - симптом Венсана.

Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных заболеваний околочелюстных мягких тканей - абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограниченная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в видимых при внешнем осмотре тканях регистрируется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по переходной складке.

Особые трудности для дифференциального диагноза представляют периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего отдела подъязычной области или заднего отдела - челюстно-язычного желобка. При гнойных процессах в передних и задних отделах подъязычного пространства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба открывание рта ограничено и глотание болезненно. Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по ходу альвеолярного отростка, открывание рта чаще не ограничено.

Периостит нижней челюсти с язычной стороны можно ошибочно принять за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной железы, но при расположении слюнного камня в протоке инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия выделяется густая вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При пальпации можно определить инородное тело (камень) и далее это подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть диагноз сиаладенита.

Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть комплексным и включать оперативное вскрытие гнойника, консервативную лекарственную терапию и др. В начальной стадии острого периостита челюсти (острый серозный периостит) в одних случаях следует вскрыть полость зуба, удалить распад из канала и создать условия для оттока, а в других - удалить зуб, являющийся источником инфекции. Эти лечебные мероприятия, проводимые под инфильтрационной или проводниковой анестезией, вместе с разрезами по переходной складке до кости, лекарственной терапией (блокадой анестетиками, антибиотиками, протеолитическими ферментами, гормонами) могут способствовать стиханию воспалительных явлений.

При остром гнойном периостите челюсти показано неотложное оперативное вмешательство - вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирургическая обработка гнойной раны), которое обычно осуществляют в амбулаторных условиях, иногда - в стационаре. Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита выполняют под местным обезболиванием - проводниковой или инфильтрационной анестезией, используя тонкую иглу, через которую обезболивающий раствор вводят медленно под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Иногда операцию проводят под наркозом. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок; рассекают слизистую оболочку, подсли-зистую ткань и надкостницу до кости соответственно 3-5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.

При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует выполнять по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага распатором или желобоватым зондом следует пройти из раны по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите верхней челюсти, пройдя вверх зондом в сторону клыковой ямки.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой оболочки альвео-лярной части до кости, в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною. При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты даст иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя. При вскрытии воспалительного очага в области надкостницы ветви нижней челюсти на ее наружной и внутренней поверхности применяют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки), распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, создавая отток экссудата из очага воспаления.

Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне 2-го и 3-го больших коренных зубов по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наружным доступом. После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рог слабым раствором перманганата калия или 1-2 % раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксацил-лином в 50 мл дистиллированной воды и аппликации на рану 40 % линимента димексида в течение 15 мин.

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрому стиханию воспалительных явлений. В одних случаях удаление зуба откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями этой операции или неудовлетворительным состоянием больного; в других - зуб сохраняют: раскрывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада и потом проводят консервативное лечение хронического периодонтита.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении препаратов: сульфаниламидных (норсульфазол, сульфадиметоксин, сульфадимезин и др.), нитрофурановых (фуразолидон, фурадонин), антигистаминных (димедрол, супрастин, диазолин и др), кальция, пиразолоновых производных (анальгин, амидопирин, фенацетин и др., а также их комбинации), витаминов (поливитамины, витамин С по 2-3 г в сутки). Последние годы от назначения сульфаниламидных препаратов стали отказываться из-за малой чувствительности к ним микрофлоры, и если состояние пациента требует более эффективного противовоспалительного лечения, применяют антибиотики и препараты нитазола. На 2-й день после операции больного осматривают, определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. При перевязках осуществляют местное лечение раны. При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (повязки по Дубровину, с вазелином, 20 % камфорным маслом, маслом облепихи, шиповника), УВЧ, СВЧ, флюкторизацию, лазерную терапию гелий-неоновыми, инфракрасными лазерными лучами, ЛФК.

В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2-3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается, то проводят 2-3 блокады: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи 0,25-0,5 % растворами, анестетиков - лидокаина или ультракаина 1,8-3,6 мл с изотоническим раствором натрия хлорида (40-50 мл) и антибиотиком-линкомицином. Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нарастанием воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным условием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие гнойника (первичная хирургическая обработка). Рекомендуется комбинированная антибактериальная терапия, направленная на анаэробную и аэробную инфекцию: линкомицин, макролиды (рулид, макропен, сумамед, азитромицин), антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пеницил-лины, тетрациклин, олететрин, оксациллин), производные метронидазола и др. В поликлинике лечение осуществляют в течение 5-6 дней; в стационаре делают инъекции этих препаратов 3-4 раза в день в течение 6-7 дней.

Исход. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается выздоровлением. Через 3-5 дней больные становятся трудоспособными. При небном абсцессе толщина и плотность отслоенных от неба мягких тканей не позволяют вскрыться гнойнику самопроизвольно. Нередко это ведет к омертвению кортикальных отделов кости и развитию вторичного кортикального остеомиелита.Погрешности в лечении, прогрессирование воспалительного процесса у некоторых больных вызывают хронизацию заболевания, возникновение хронического периостита или распространение гнойного экссудата в кость, развитие острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны.

Профилактика острого периостита челюсти заключается в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов.