5. Этапы наркоза

Тема: ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

1. Введение в анестезию

2. Вводная анестезия

3. Поддержание анестезии

4. Выведение из анестезии

Список литературы

1. Введение в анестезию

Введение в анестезию является чрезвычайно ответственным этапом работы анестезиолога, нередко выявляющим недостатки работы врача с больным на предыдущих этапах, организационные дефекты, методические и технические погрешности и ошибки обеспечения анестезии, тактические ошибки, заключающиеся в неправильном выборе анестезиологом методов и средств анестезии.

На данном этапе могут также впервые проявиться неожиданные, необычные реакции больного на вводимые медикаменты. В связи с этим до начала вводной анестезии анестезиолог должен выполнить следующие обязательные мероприятия.

До начала работы с больным, т.е. до поступления его в операционную, предоперационную или другое помещение, специально оснащенное и предназначенное для проведения вводной анестезии, анестезиолог обязан лично убедиться в наличии набора инструментов, аппаратов и других технических средств, используемых при анестезии, их правильном функционировании. Необходимо проверить исправность ларингоскопа, наличие набора интубационных трубок, отсасывающего аппарата и катетеров к нему, надежность соединительных элементов между маской, трубкой и наркозно-дыхательным аппаратом, герметизм дыхательной системы аппарата, правильность функционирования клапанов вдоха и выдоха, сброса давления, правильность подключения шлангов кислорода и закиси азота, заполнение адсорбера свежим адсорбентом. Перед началом работы проверяют также наличие запаса кислорода в баллоне или централизованной кислородной станции, так как по современным требованиям не допускается нахождение основного или резервного баллона кислорода в операционной, предоперационной и других помещениях, где находятся медицинские работники и больные.

Учитывая возможность неожиданного прекращения подачи кислорода в наркозно-дыхательный аппарат при проведении анестезии, анестезиолог обязан предусмотреть возможность поддержания вентиляции легких в подобной критической ситуации. Если в операционной отсутствует система подачи сжатого воздуха, то можно использовать дыхательный мешок типа «Амбу» или другой портативный респиратор. Хотя перебои подачи кислорода при использовании централизованных систем могут произойти по независящим от анестезиолога причинам, он ответствен за состояние больного в периоде неисправности системы. В случае несвоевременного обнаружения анестезиологом прекращения подачи кислорода и поступления в аппарат чистой закиси азота юридическую ответственность за последствия гипоксии несет анестезиолог.

Перед введением миорелаксантов должна быть подготовлена система для ИВЛ с помощью маски и дыхательной системы аппарата. Она применяется при неосложненном течении вводной анестезии, а также, если невозможно, выполнить интубацию трахеи. Проверяют плотность прилегания маски к лицу больного, герметизм системы.

На случай неэффективности масочной вентиляции при невозможности интубации следует подготовить аварийный набор: систему для инсуффляционной или ипжекционной подачи кислорода к дыхательным путям через катетер, вводимый через нос, или толстую иглу, вводимую путем пункции в трахею, трахеостомического набора, фиброоптического ларингобронхоскопа.

Анестезиолог должен подготовить набор медикаментов для анестезии, предусмотреть наличие средств, необходимых в случае развития осложнений. Препараты для вводной анестезии и поддержания анестезии набирает в шприцы или инфузионные устройства анестезиолог или другой медицинский работник под его непосредственным наблюдением. Шприцы и другие емкости, содержащие медикаменты, обязательно маркируют: на этикетке указывают препарат и его количество.

Если предполагается, что во время операции может возникнуть необходимость в гемотрансфузии, то анестезиолог должен убедиться в выделении из состава анестезиологического, хирургического или другого отделения врача, назначаемого для проведения переливания крови.

Следует привести в рабочее состояние аппаратуру для мониторного наблюдения за различными функциями организма. Как минимум надо обеспечить мониторирование ЭКГ у больных с высокими степенями риска, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аритмиях.

После выполнения перечисленных мероприятий больного транспортируют (после премедикации - обязательно на каталке) в операционную или в помещение, где проводят вводную анестезию. Непосредственно перед ее началом анестезиолог должен оценить состояние больного, достаточность премедикации, состояние гемодинамики и дыхания, выполнение назначений по подготовке больного к анестезии. С больным следует провести краткую беседу о порядке выполнения необходимых действий и манипуляций, поведения его при них. Если анестезиолог не осматривал больного предварительно, то он выясняет общий и аллергологический анамнез, проводит физикальное обследование больного, заполняет паспортную часть карты течения и ведения анестезии и операции. Поскольку такая карта не является официальным документом, в дальнейшем делают запись в истории болезни.

При большинстве видов анестезии целесообразно выполнить венепункцию и наладить капельную инфузию какого-либо раствора. Предпочтение должно быть отдано той инфузионной среде, которая показана больному при операционной корригирующей инфузионной терапии. Если больной не нуждается в такой коррекции, то вводят смесь 5% раствора глюкозы с полиионным раствором типа раствора Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида для поддержания венозного пути на случай необходимости введения медикаментов. В отсутствие показаний к инфузиям вводить медикаменты внутривенно можно через специальные иглы или другие приспособления для многократных инъекций.

Напомним, что в экстренных ситуациях анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью достаточно толстого зонда. Следует помнить, что невыполнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, как рвота (регургитация) с аспирацией желудочного содержимого, имеющего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халатности при выполнении врачом своих обязанностей.

У больных с нарушениями волемических параметров, состава плазмы или крови перед анестезией необходимо провести корригирующую инфузионную терапию. Особенно важно сделать это в экстренных обстоятельствах. Однако следует помнить, что задержка операции, вызванная подготовкой к ней, может привести к неблагоприятным последствиям с точки зрения течения хирургического заболевания. Инфузионная терапия не должна быть причиной задержки экстренной операции.

2. Вводная анестезия

Вводная анестезия может быть осуществлена введением соответствующих препаратов ингаляционным, внутривенным, ректальным или внутримышечным путем. В современной анестезиологии преобладает внутривенная вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятное для больного наступление наркотического сна. Ингаляционная или ректальная вводная анестезия применяется в основном у детей.

Выбор препаратов для вводной и основной анестезии и особенности их применения определяют, исходя из принципа «безопасность больного - прежде всего». Утверждение, что самым действенным и безопасным является метод, которым анестезиолог лучше всего владеет, вряд ли можно считать соответствующим возросшим требованиям к работе специалистов. Последний принцип пригоден исключительно для тех ситуаций, когда анестезию осуществляет врач, не прошедший полноценной подготовки по анестезиологии и не имеющий достаточного практического опыта. Таким образом, различные методы вводной анестезии могут быть использованы в оптимальных условиях работы (высокотехнологическое оснащение, опытный специалист) и ограниченных условиях (недостаточное оснащение, малоопытный специалист). Все эти ситуации рассмотрены в III части руководства.

Внутривенная вводная анестезия может быть проведена одним или несколькими препаратами. Предпочтение отдают анестетикам, действие которых наступает быстро и продолжается короткое время. Мировая статистика свидетельствует, что около 50% вводных анестезий в мире осуществляют барбитуровыми препаратами - тиопентал-натрием или метогекситалом. По данным опроса больных, подвергшихся вводной анестезии различными препаратами, барбитураты остаются препаратами выбора с точки зрения субъективных ощущений в периоде выключения сознания. Однако по характеру и частоте побочных действий и осложнений барбитураты не могут быть названы идеальными препаратами для вводной анестезии.

К сожалению, идеального анестетика для вводной анестезии пока не создано, что дает право анестезиологу применять доступные препараты с соблюдением предосторожности и мер профилактики осложнений и побочных явлений. Суммировав сведения, можно привести несколько практических рекомендаций по выбору препаратов и осуществлению вводной внутривенной анестезии. Следует:

1) учитывать противопоказания к использованию отдельных препаратов: не применять фентанил и тиопентал-натрий при бронхиальной астме, кетамин - при тяжелой форме гипертонической болезни, пропанидид при полиаллергии, а также выяснять и учитывать необычные и аллергические реакции на анестетики при анестезиях в прошлом;

2) при эндотрахеальной общей анестезии включать в премедикацию или вводную анестезию наркотический анальгетик для уменьшения рефлекторных изменений гемодинамики и гипертензивной реакции при ларингоскопии и интубации, особенно если для вводной анестезии используют препарат, не обладающий анальгетической активностью (барбитураты, пропанидид, альтезин). Перед началом анестезии надо провести несколько вдохов кислорода с целью создания его легочного резерва для компенсации периода апноэ при интубации;

Здоровье

В наше время очень многие люди в разные периоды своей жизни попадали на операционный стол. Каких-нибудь 150 лет назад невозможно было и представить себе, чтобы операции делались в таком количестве, как это происходит в современном мире . Одна из основных причин, почему в те времена невозможно было решиться даже на такие относительно простые операции, которые сейчас делают на каждом шагу, вполне понятна. Хирургам тех лет приходилось бы резать пациентов, которых нельзя было погрузить в сон, ввиду отсутствия каких бы то ни было способов сделать это. Это значит, что операция представляла собой невыносимо болезненный процесс, который мог вызвать летальный исход по причине сильнейшего болевого шока . По этой причине, нередки были случаи, когда больного просто пытались "вырубить" ударами по голове, для того чтобы провести операцию. В современном мире операции, в большинстве своем, проходят абсолютно безболезненно благодаря такому изобретению медицины, как анестезия.

Слово "анестезия" переводится с греческого буквально как "без чувства". Эта процедура является обязательной для всякого, кому необходимо операционное вмешательство, или проведение каких-либо других болезненных терапий. Именно анестезия позволяет лишить ваше тело чувствительности до такой степени, что вы полностью перестанете воспринимать какую-либо информацию об окружающем вас мире и о том, что в данный момент творится с вашим телом. Анестезия подарила людям возможность обмануть боль и смерть.

Как известно, часть тела, которая контролирует наше сознание и отвечает за наши чувства, включая двигательную способность и болевые ощущения, называется нервной системой. Процесс анестезии заключается во введении в организм химического вещества, которое называется анестетиком, что приводит к блокированию функциональности той части нервной системы, потерю чувствительности которой необходимо обеспечить . Если определенные анестезирующие препараты ввести напрямую в кровь, то они, достигнув мозга, блокируют основную часть центральной нервной системы, что вызовет полную потерю чувствительности всего тела.

Существуют различные способы введения анестезии, в том числе и в спинной мозг, что достигается путем осуществления спинномозговой или эпидуральной инъекции. Этот процесс приводит к потере чувствительности нижней части тела. Эпидуральная анестезия является одним из видов так называемой местной анестезии , когда необходимо вызвать потерю чувствительности какого-то определенного участка тела. Понятно, что, чем сложнее вид анестезии, тем с большим риском для человеческого организма он сопряжен, невзирая на общую тенденцию всех видов анестезии к тому, чтобы стать еще более безопасными.

НАСКОЛЬКО БЕЗОПАСНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ АНЕСТЕЗИЯ?

Анестезия в условиях современной медицины стала относительно безопасной процедурой; значительно опаснее, скажем, каждый день садиться за руль собственного автомобиля! Но, к сожалению, полностью исключить риск пока не удалось, а значит, существует какая-то доля вероятности, что что-то может пойти не так , как планировалось медиками. Это означает только одно – любое операционное вмешательство должно быть обусловлено условиями крайней необходимости (в то время как подавляющее большинство косметологических операций явно не вызвано подобными условиями!).

Почему процедура анестезии с каждым годом считается все более безопасной?

-- С каждым годом человечество все больше узнает о человеческом теле, совершенствуя методы анестезии, что не может не сказываться на общем уровне подготовки анестезиологов.

-- С каждым годом разрабатываются все более совершенные медицинские препараты, которые способствуют быстрому и безопасному выведению анестезирующего вещества из организма после проведения операции.

-- С каждым годом создается все более совершенное медицинское оборудование, которое позволяет хирургам и прочему медицинскому персоналу получать большее количество информации о состоянии вашего организма в момент проведения операции, а значит, лучше контролировать его.

Почему все еще не полностью исключен риск при применении анестезии?

-- Полностью исключить риск при применении анестетиков не представляется возможным, так как эти препараты являются инородным веществом, оказывающим паралитическое воздействие на нервную систему человека.

-- Анестетические препараты могут воздействовать также на другие органы человека, включая, к примеру, сердце.

Учитывая тот факт, что анестетики могут влиять на различные органы человека, а также то, что далеко не каждый человека способен нормально переносить те или иные компоненты, входящие в состав анестетических средств, врачам далеко не всегда удается без проблем решить вопрос назначения того или иного вида анестезии.

ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ

Когда необходимость операционного вмешательства в организм становится неотвратимой, перед врачами возникает задача выбора того или иного типа анестезии и анестетического вещества , которое даст возможность хирургам провести эту операцию без проблем и заминок. Очевидно, что когда речь идет об операциях, проводимых на поверхностной части нашего тела, то тут вполне можно обойтись местной анестезией. Если речь идет о необходимости проникновения внутрь какой-нибудь части человеческого организма для того, чтобы провести операцию (скажем, необходимо сделать глубокий надрез на какой-нибудь конечности) , то тогда возникает необходимость в блокировании нервных окончаний этой части тела.

Если пойти еще дальше, то следует упомянуть о таких сложных операциях, как замена коленного сустава, для чего единственно возможным вариантом является спинномозговая (эпидуральная) анестезия, которая сопряжена с несколько большим риском . Гораздо менее опасной формой анестезии является так называемая местная инфильтрационная анестезия, после проведения которой вы не теряете сознание. Этот тип анестезии может быть использован для разного рода простых операций – для зубоврачебной или пластической хирургии.

Наконец, одним из наиболее сложных видов анестезии, когда не подходит ни один из перечисленных вариантов местного уменьшения чувствительности тела, является так называемая общая анестезия, или общий наркоз. Решать вопрос, какой вид анестезии является наиболее оптимальным, для проведения той или иной операции, выпадает на долю анестезиологу и хирургу.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Как вы уже поняли, одной из наиболее простых форм анестезии является местная анестезия. Препарат местной анестезии вводится в область тела, где находятся нервные окончания, чувствительность которых необходимо нейтрализовать для последующего проведения операции в этой области . Когда речь идет о местной анестезии, инъекция анестетика осуществляется простым введением препарата под кожу на том участке тела, где расположены нервные окончания.

Существует множество нервных окончаний в человеческом теле и так же существует множество видов местной анестезии, направленных на то, чтобы временно блокировать чувствительность этих нервов. Поскольку для местной анестезии требуется достаточно небольшое количество анестезирующего препарата , вводимого не в кровь, а под кожу, сердце и мозг пациента не подвергаются воздействию анестетика. Именно поэтому местная анестезия считается самым безопасным видом анестезии.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Казалось бы, что может быть проще, чем общий наркоз – вам просто вводят в кровь соответствующий препарат, и ваше сознание отключается, то есть, вы засыпаете. Однако этот вид анестезии требует самой тщательной подготовки , в процессе которой врачам необходимо сделать множество соответствующих анализов, которые продемонстрировали бы возможность (или отсутствие возможности) проведения операции под общим наркозом. Кроме этого, во время проведения самой операции от врачей требуется все их внимание и знания для того чтобы следить за малейшими изменениями состояния организма, и быть готовыми, в случае чего, принять необходимые меры.

Как уже говорилось выше, общая анестезия, как правило, назначается только в том случае, когда ни один из вариантов местной анестезии для проведения операции не подходит. Примерами таких случаев может служить операция, проводимая внутри брюшной полости, грудины или головы. Фактически, когда говорят об общей анестезии, имеют в виду воздействие на организм трех компонентов – наркоза, анальгетика (обезболивающего) и мышечного релаксанта. Наркоз приводит пациента в бесчувственное состояние, отключая его сознание. Обезболивающее необходимо для того, чтобы окончательно притупить болевые ощущения пациента, которые хоть и были несколько уменьшены посредством введения наркоза, но, все же, достаточно сильны и могут пробудить человека ото сна. Наконец, мускульные релаксанты используются для обездвиживания мышц пациента таким образом, чтобы хирург мог спокойно проводить необходимые надрезы , которые позволят ему добраться до необходимой части организма.

Введение наркоза и его поддержание

Существует два способа введения наркоза и поддержания пациента в спящем состоянии во время проведения операции (имеется в виду общий наркоз). Сам процесс погружения в сон должен быть как можно менее болезненным и не вызывать у пациента стресса, так как это может уменьшить эффективность воздействия анестетического препарата. Самым распространенным способом введения анестетика является внутривенная инъекция соответствующего препарата, который называют средством для вводного наркоза . Затем, для того, чтобы поддерживать организм человека в спящем состоянии, используют препараты в виде газа, которые вводятся посредством ингаляции, через специальную маску, надеваемую на лицо.

Средство для вводного наркоза, которое предварительно вводится в вену человека, благодаря циркуляции крови быстро достигает мозга. Буквально за одну-две минуты пациент, который только что был в трезвом уме, погружается в глубокое бессознательное состояние . Из наиболее часто используемых в качестве средства для вводного наркоза, можно упомянуть такие препараты, как тиопентал натрия (который успешно используется уже на протяжении более чем 60-ти лет), пропофол и этомидат.

Тиопентал натрия называют средством для неингаляционной общей анестезии ультракороткого действия . Такой препарат, как пропофол может быть использован для постоянного внутривенного введения в вену пациента во время его нахождения под действием общего наркоза. Этот способ является одним из вариантов поддержания общей анестезии. В этом случае передозировка может привести к очень опасным последствиям для организма пациента, поэтому такой способ поддержания наркоза используют при наличии современного операционного оборудования . Такое оборудование позволяет рассчитать и запрограммировать необходимые порции препарата, которые будут вводиться посредством так называемого электронного шприца.

Другим типом препаратов, которые могут быть использованы в качестве наркоза, являются так называемые препараты для ингаляционного наркоза . Эти препараты в виде паров газа вводятся в организм пациента с помощью так называемой анестезирующей машины. Обычно этот способ используется для поддержания наркоза, однако его могут применять и для изначального введения анестезии. Такую технику погружения в бессознательное состояние используют не так часто , как может показаться. Вдыхание такого газа через специальную маску (наподобие кислородной) может вызывать у пациента массу неприятных эмоций, которые могут являться фактором, сдерживающим больного от погружения в глубокий сон . С другой стороны, что касается детей, этот способ введения общего наркоза может выглядеть более подходящим, так как, зачастую, детям более неприятен не только укол, но даже сам вид шприца.

Обезболивающие препараты (наркотические анальгетики)

Несмотря на то, что пациент может находиться под воздействием анестезирующего препарата, он может ощущать те или иные болевые ощущения. Эта боль, конечно, не способна вызвать такой же самый эмоциональный отклик, как и в бодрствующем состоянии , но зато способна вызвать определенную реакцию организма, которая будет мешать проведению операции. Для того чтобы предотвратить возникновение подобных болевых ощущений, анестезиологи используют достаточно сильнодействующие препараты, одним из частых побочных эффектов которых может быть затрудненное дыхание . Это значит, что одной из задач анестезиолога является необходимость внимательно наблюдать за любыми изменениями дыхания пациента для того, чтобы в случае чего принять все необходимые меры по облегчению процесса дыхания оперируемого.

Мышечные релаксанты

Третий тип препаратов, регулярно используемых анестезиологами для подготовки пациентов к операции, называется мышечными релаксантами. Когда-то подобные химические вещества использовались коренными жителями Южной Америки – они обрабатывали ими острия своих копий и стрел. Теперь же эти препараты повсеместно производятся для нужд современной медицины. Мышечные релаксанты, хоть и парализуют мышцы пациента, но не оказывают никакого воздействия на его мозг. Именно поэтому эти препараты дают пациенту только после введения наркоза.

Так как мышечные релаксанты воздействуют не на какую-то одну группу мышц, а на все мышцы организма разом, включая дыхательную мышцу, обездвиженный пациент теряет возможность дышать во время операции . Именно поэтому во время операций, проводимых под общим наркозом, используется прибор для искусственной вентиляции легких.

1. Выключение сознания больного;

2. Создание условий для интубации трахеи.

Будем использовать внутривенный наркоз барбитуратами короткого действия, в частности тиопентал-натрий, так как

1. применение данного препарата позволяет достичь быстрого развития наркоза, без признаков возбуждения: уже через 5-10 с от начала введения препарата наступает стадия поверхностного сна, стадия глубокого сна длится 1-2мин, затем наступает хирургическая стадия наркоза, длящаяся в среднем 12-15 мин.

2. выход из наркоза обычно спокойный, без признаков возбуждения; в спокойной обстановке барбитуровый наркоз плавно переходит во вторичный сон продолжительностью 30-40 мин.

Тиопентал-натрий вводим в дозировке 8-10мг/кг массы тела больного, тоесть 68кг* 8мг=544мг – общая дозировка, так как во флаконе содержится 1,0 г, и перед введением содержимое разводится в 20,0 мл стерильной воды для инъекций, достаточно ввести в данном случае 10,88≈11 мл раствора (Х=0,544*20,0/1,0):

Rp.: Thiopentali-nаtrii lyоphilisati 1,0

D.S.: перед введением содержимое флакона развести в 20,0 мл стерильной воды для инъекций, вводить внутривенно 11,0 мл медленно! (во избежании коллапса).

Длительность действия составляет в среднем 20-25 мин.

После того как больной уснет, вводим деполяризующие миорелаксанты короткого действия с целью:

1. облегчения интубации;

2. предотвращение рефлекторной активности мускулатуры;

3. облегчения искусственной вентиляции легких (уменьшить сопротивляемость дыхательных путей на вдохе).

Для этого используем дитилин в дозе 102мг (1,5мг*68кг=102мг – общая доза), так как дозировка 1,5-2 мг/кг массы тела, а ампулы – 2%-10,0, то достаточно ввести 0,51 мл раствора (Х=0,102*10,0/2,0):

Rp.: Sol. DithylinI 2%-10.0

D.S.: вводить внутривенно 0,51мл раствора.

Длительность действия дитилина составляет в среднем до 7 мин.

Затем интубируем больного, используя при этом изогнутый клинок ларингоскопа. Эндотрахеальную трубку соответствующего размера вводим правой рукой сбоку от канала клинка ларингоскопа на глубину 2-4 см. правильность расположения трубки определяем по экскурсии грудной клетки (равномерные экскурсии справа и слева в полном объеме) и аскультативно (равномерные дыхательные шумы справа и слева по всем легочным полям). Правильно установленную трубку фиксируем липким лейкопластырем или марлевой полоской.

После интубации, переводим больного на ИВЛ.

Параметры ИВЛ :

Расчет МОВ по формуле Дарбиняна:

МОВ (л/мин)= масса тела (кг)/10 +1л (на умеренную гипервентиляцию)→

МОВ= 68/10+1=6,8+1=7,8л/мин

Расчет МОВ номограмме Энгстрема-Герцога:

По пересечению по данным роста и массы тела находим поверхность тела: 1,9 м², исходя из этого альвеолярная вентиляция – 4,2 л/мин; подставив найденные величины в формулу, получаем необходимый объем вентиляции:

Необ. МОД=1,10* 4,2л/мин+17(0,05*1,9м²+0,1)=7,915л/мин.

Итак, после того как в течение 3 мин больной дышал чистым кислородом, подключаем закись азота, увеличивая ее концентрацию до 70-80% и соответственно 20-30% кислорода. Для того чтобы соотношение закиси азота к кислороду было 2:1, устанавливаем параметры вентиляции, исходя из того что, МОВ составляет 8л/мин: закись азота – 5,35л/мин, кислород 2,65 л/мин. При данном виде наркоза стадия аналгезии наступает через 2-3 мин после начала ингаляции, а пробуждение наступает через 5-6 мин после прекращения подачи анестетика, при этом в течение первых трех минут пробуждения закись азота быстро диффундирует из крови в альвеолы, создавая опасность развития диффузионной гипоксии при прекращении подачи кислорода. Поэтому необходимо медленно отключать закись азота, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5-6 мин.

В дальнейшем для поддержания мышечной релаксации вводим миорелаксант длительного действия – ардуан в дозе 0,04-0,05 мг/кг массы тела, таким образом, общая дозировка составляет 0,04*68=2,72мг, учитывая, что в ампуле содержится 4мг, для достижения желаемого эффекта необходимо ввести 2,72мл≈3,0 мл раствора. Длительность действия – около 50 мин.

Rp.: Аrduani 4.0

D.S.: содержимое флакона растворить в прилагающемся растворителе, вводить внутривенно 3,0 мл.

При необходимости удлинения эффекта – повторно вводится половина первоначальной дозы.

Основной наркоз:

Используем базовую методику – нейролептаналгезию (мощный нейролептик+сильный центральный анальгетик). При этом доза дроперидола составляет – 0,25мг/кг, а фентанила – 0,005мг/кг, тоесть 1мл дроперидола и фентанила на 10кг массы тела.

Так как в 1мл раствора фентанила содержится 0,05мг, а вес больного 68кг, для достижения эффекта необходимо ввести 6,8мг, тоесть 13,6мл раствора фентанила.

1,0мл раствора дроперидола содержит 2,05мг, дозировка 1мг на 10кг, общая доза =6,8мг, тоесть 27,2 мл раствора.

Вводим данные препараты внутривенно медленно со скоростью не более 1-2 мл/мин, в разведении в 2-3 раза.

Rp.: Sol. Phentanyli 0.005%-5.0

D.S.: вводить внутривенно медленно 13,6мл

Анестезию поддерживаем дробным введением фенианила и дроперидола по 1-2 мл через 15-20 мин. За 20-30 мин до окончания операции введение препаратов прекращают.

При наложении последних швов на операционную рану прекращают подачу закиси азота.

Через 5-10 мин больной приходит в сознание.

Мониторинг во время наркоза:

Мониторинг – взятие на контроль функций и процессов, выявление отклонений, предсказание опасности и предупреждение отклонений.

В узком смысле, мониторинг – это любой показатель в динамике.

Согласно Гарвардскому стандарту (минимальный мониторинг во время операции), выделяют следующие обязательные параметры (правила) мониторинга:

1. присутствие в операционной анестезиолога и сестры анестезистки обязательно (исключения – риск радиации);

2. измерение АД и частоты пульса каждые 5 мин, если это возможно;

3. постоянный мониторинг ЭКГ с введения в анестезию и до перевода больного в другое отделение;

4. контроль вентиляции и гемодинамики:

а) вентиляция: наблюдение за размерами дыхательного мешка;

аускультация легких,

мониторинг дыхательных газов (СО2),

мониторинг вдыхаемых газов,

мониторинг содержания СО2в конце выдоха (проверенный стандарт).

б) гемодинамика: пальпация пульса,

аускультация тонов сердца,

наблюдение за кривой АД,

пульсоплетизмография или оксиметрия, или мониторинг периферического пульса с помощью УЗИ-аппарата.

5. мониторинг разгерметизации дыхательного контура по давлению со звуковым клапаном,

6. измерение температуры тела с целью диагностики и лечения подозреваемой или имеющейся интраоперационно гипотермии или злокачественной гипотермии.

Инфузионная терапия:

Для инфузионной терапии используем внутривенный путь введения; это позволит удлинить время использования вены, достигнуть высокой объемной скорости инфузии, обеспечить контроль объема инфузии, а также дает возможность выполнения ряда функциональных исследований.

Скорость инфузии зависит от величины ЦВД, диаметра катетера, создаваемого давления (атмосферное или положительной давление в резервуаре). Существуют номограммы для определения скорости инфузии, инфузоры для дозированного введения малых объемов жидкости, в том числе и программным управлением.

Для коррекции низкого коллоидно-осмотического давления, низкого ОЦК используются коллоидные растворы:

1.Полиглюкин - стерильный 6 % раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.

Полиглюкин является плазмозамещающим противошоковым препаратом гемодинамического действия. Полиглюкин быстро повышает артериальное давление при острой кровопотере и длительно удерживает его на высоком уровне. Препарат нетоксичен, выделяется главным образом почками (в первые сутки около 50 %). Небольшое количество откладывается в ретикулоэндотелиальной системе, где он постепенно расщепляется до глюкозы. Препарат не является, однако, источником углеводного питания.

Применяют полиглюкин с профилактической и лечебной целями при травматическом, операционном и ожоговом шоке, острой кровопотере, шоке в результате интоксикаций, сепсиса и др.

Препарат вводят внутривенно, а при острых кровопотерях и внутриартериально. С целью профилактики шока при операциях, полиглюкин вводят капельно; в случае падения артериального давления переходят на струйное введение. При резком понижении давления (ниже 60 мм рт. ст.) целесообразно внутриартериальное введение препарата (до 400 мл). В послеоперационном периоде струйно-капельное введение полиглюкина является эффективным способом профилактики послеоперационного шока.

2. Реополиглюкин (Rheopolyglucinum) - 10 % раствор полимера глюкозы - декстрана с относительной молекулярной массой 30 000 - 40 000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Он уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровяное русло. В связи с этим, препарат повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови.

Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма в основном почками, причем в первые сутки выводится около 70 %.

Применяют при нарушениях каппилярного кровотока, для профилактики и лечения травматического, операционного и ожогового шока; нарушениях артериального и венозного кровообращения; для лечения и профилактики тромбозов и тромбофлебитов, эндартериита; при операциях на сердце, проводимых с использованием аппарата искусственного кровообращения (для добавления к перфузионной жидкости); в сосудистой и пластической хирургии для улучшения местной циркуляции; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите и др. С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кровотока, связанных с травматическим, операционным и ожоговым шоком, применяют внутривенно капельно 400 - 1000 мл (до 1500 мл) реополиглюкина (в течение 30-60 мин). При оперативных вмешательствах на сердце и сосудах вводят до операции внутривенно капельно по 10 мл/кг, во время операции 400 - 500 мл и в течение 5 - 6 дней после операции по 10 мл/кг на введение. Осложнений после введения реополиглюкина обычно не наблюдается. Возможны, однако, аллергические реакции; в этих случаях вводят раствор кальция хлорида, раствор глюкозы, противогистаминные препараты, сердечные средства.

3. Желатиноль (Gelatinolum) - коллоидный 8 % раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Применяют в качестве плазмозамещающего средства при геморрагии, операционном и травматическом шоке I и II степени, при подготовке больного к операции, для дезинтоксикации организма; можно применять препарат для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.

Вводят при острой кровопотере и шоковых состояниях сначала внутривенно или внутриартериально струйно, затем переходят не капельное введение (100 150 капель в минуту) до нормализации артериального давления. Одновременно может быть введено до 2000 мл раствора. Желатиноль обычно не вызывает осложнений. После введения в течение 1 - 2 дней в моче может быть белок, так как препарат выделяется частично почками в неизмененном виде.

Для коррекции биохимического состава крови используют кристаллоидные растворы. Наиболее часто вводят изотонический раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы, при необходимости добавляя соли калия, кальция, микроэлементы, витамины, новокаин, коферменты. Лучше всего использовать стандартные растворы электролитов: калия аспарагинат и магния аспарагинат, лактасол, растворы Рингера, Рингера-Лока, Гартмана, Дарроу и др.

Выбор препаратов осуществляют с учетом клинического состояния больного, биохимического состава крови. При перерасчете концентраций растворов следует учитывать, что в 1 г КCI содержится 13,5 ммоль К, в 1 г NaCI – 17 ммоль Na.

Для коррекции метаболического ацидоза используют натрия гидрокарбонат (4-8%), раствор трисамина (3,66%). На основании величины ВЕ необходимый объем 4% раствора натрия бикарбоната рассчитывают по формуле: Д=(ВЕ * масса тела)/2, где Д – объем 4% раствора натрия бикарбоната. Необходимый объем раствора трисамина определяют по формуле: Д= ВЕ * масса тела, где Д - объем раствора трисамина.

Лекарственную инфузионную терапию используют для введения антибиотиков, гормонов, анальгетиков, вазоактивных веществ, витаминов, ферментов и др.

Контроль инфузионной терапии осуществляют путем регистрации показателей общей и центральной гемодинамики, в том числе ЦВД, проведения пульсоксометрии, определения содержания гемоглобина, гематокрита, осмолярности, коллоидно-онкотического давления плазмы крови, КОС, газового состава крови и др. инфузионную терапию следует проводить равномерно в течение суток, но преимущественно в дневное время. Все переливаемые препараты, а также результаты исследований регистрируются в специальной карте.

Оценка адекватности обезболивания:

Оценка адекватности обезболивания проводится по следующим параметрам:

1. Клиническая картина: цвет, влажность кожных покровов, капиллярный пульс;

2. Состояние показателей сАД, ЧСС,

4. Концентрация стресс гормонов (адреналин, норадреналин, кортизол и др.);

5. Концентрация сахара в крови (растет при стрессе);

6. Почасовой диурез.

Вывод больного из наркоза:

За 20-30 мин до окончания операции введение препаратов, обеспечивающих основной наркоз (фентанил+дроперидол) прекращают.

При наложении последних швов на операционную рану прекращают подачу закиси азота. Необходимо медленно отключать закись азота, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5-6 мин.

Через 5-10 мин больной приходит в сознание. Когда больной придет в себя, восстановятся сознание, рефлексы и мышечный тонус, проводим экстубацию.

Оценка восстановления сознания, рефлексов, мышечного тонуса :

Оценка восстановления сознания, рефлексов, мышечного тонуса проводится следующими тестами:

Просим пациента:

1. открыть глаза;

2. показать язык;

3. сжать пальцы в кулак;

4. приподнять голову и удерживать не менее 5секунд;

5. глубоко выдохнуть.

Осложнения:

1. При интубации могут быть связаны с ошибочным введением трубки в пищевод, неправильным расположением ее в трахее, несоответствием размеров трубки и гортани. При неудачной интубации проводят ИВЛ кислородом через маску. Повторные попытки предпринимают после устранения признаков гипоксии, используя оптимальное положение, при необходимости меняют клинок. Следует иметь наготове набор для трахеостомии.

2. Продолжительная(2-3 часа) ингаляция закиси азота в концентрации 75-80% сопровождается развитием гипоксемии. Повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются гипертензия, аритмия, тахипноэ, удлинение времени свертывания крови, увеличение числа лимфоцитов и полиморфно-ядерных клеток (через 24 часа нон возвращается к норме). Для профилактики осложнений закись азота в высоких концентрациях не рекомендуется применять у больных с выраженной кислородной задолженностью, при анемии, гипертонической болезни, стенокардии.

3. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0, 5 - 1 мл 0, 1 % раствора).

4. При использовании дроперидола необходимо тщательно следить за состоянием кровообращения и дыхания. Большие дозы могут вызвать понижение АД и угнетение дыхания. Действие мышечных релаксантов, аналгетиков, наркотиков значительно усиливается.

5. Для предупреждения осложнений при введении тиопентала-натрия, связанных с повышением тонуса блуждающего нерва (ларингоспазм, спазм мышц, бронхов, усиление саливации и др.), больному до наркоза вводят атропин или метацин. Антагонистом тиопентал-натрия является бемегрид.

6. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать, что в отдельных случаях может быть повышенная чувствительность к дитилину с длительным угнетением дыхания, что может быть связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. Причиной пролонгированного действия препарата может являться также гипокалиемия.

Список используемой литературы:

1. О.А.Долина. «Анестезиология и реанимация». Учеб. пособие. - М.:Медицина, 1998;

2. Лекции по анестезиологии и реанимации, ИГМА,2006;

Министерство Здравоохранения и Социального развития РФ

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра анестезиологии и реанимации

Заведующий кафедрой

доцент, к.м.н.

А.В.Матвеев

Преподаватель ассистент,

С.А.Шишкин

Куратор – студент

507 гр. леч. фак.

А.Л.Безумов

ОБОСНОВАНИЕ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Медведева Николая Петровича

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.