I. Гипертермия, обусловленная чрезмерной теплопродукцией.

1. Гипертермия при физической нагрузке
2. Тепловой удар (при физическом напряжении)
3. Злокачественная гипертермия при наркозе
4. Летальная кататония
5. Тиреотоксикоз
6. Феохромацитома
7. Интоксикация салицилатами
8. Злоупотребление наркотиками (кокаин, амфетамин)
9. Белая горячка
10. Эпилептический статус
11. Столбняк (генерализованный)

II. Гипертермия, обусловленная снижением теплоотдачи.

1. Тепловой удар (классический)
2. Использование теплонепроницаемой одежды
3. Дегидратация
4. Вегетативная дисфункция психогенного происхождения
5. Введение антихолинергических препаратов
6. Гипертермия при ангидрозе.

III. Гипертермия сложного генеза при расстройстве функций гипоталамуса.

1. Злокачественный нейролептический синдром
2. Цереброваскулярные расстройства
3. Энцефалит
4. Саркоидоз и грануломатозные инфекции
5. Черепно-мозговая травма
6. Другие поражения гипоталамуса

I. Гипертермия, обусловленная чрезмерной теплопродукцией

Гипертермия при физической нагрузке. Гипертермия является неизбежным последствием длительного и интенсивного физического напряжения (особенно при жаркой и влажной погоде). Её лёгкие формы хорошо контролируются регидратацией.

Тепловой удар (при физическом напряжении) относится к крайней форме гипертермии физического усилия. Выделяют два типа теплового удара. Первый тип — это тепловой удар при физическом напряжении, который развивается при интенсивной физической работе в условиях влажной и жаркой внешней среды обычно у молодых и здоровых людей (спортсмены, солдаты). К предрасполагающим факторам относятся: недостаточная акклиматизация, регуляторные нарушения в сердечно-сосудистой системе, дегидратация, ношение тёплой одежды.

Второй тип теплового удара (классический) характерен для пожилых людей с нарушенными процессами теплоотдачи. Здесь часто имеет место ангидроз. Предрасполагающие факторы: сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, использование холинолитических средств или диуретиков, дегидратация, пожилой возраст. Городское проживание для них — фактор риска.

Клинические проявления обеих форм теплового удара включают острое начало, подъём температуры тела выше 40°, тошноту, слабость, крампи, нарушение сознания (делирий, ступор или кома), наблюдается гипотензия, тахикардия и гипервентиляция. Часто наблюдаются эпилептические припадки; иногда выявляется очаговая неврологическая симптоматика, отёк на глазном дне. Лабораторные исследования обнаруживают гемоконцентрацию, протеинурию, микрогематурию и нарушенией функций печени. Уровень мышечный ферментов повышается, возможен тяжёлый рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Часто выявляются симптомы диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (особенно в случае теплового удара при физической нагрузке). При последнем варианте часто имеет место сопутствующая гипогликемия. Исследование кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса, как правило, выявляет респираторный алкалоз и гипокалиемию в ранних стадиях и лактат-ацидоз и гиперкапнию — в поздних.

Уровень смертности при тепловом ударе очень высок (до 10%). Причинами смерти могут быть: шок, аритмия, ишемия миокарда, почечная недостаточность, неврологические расстройства. Прогноз зависит от выраженности и длительности гипертермии.

Злокачественная гипертермия при наркозе относится к редким осложнениям общей анестезии. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

ндром обычно развивается вскоре после введения анастетика, но может развиваться и позже (в период до 11 часов после введения препарата). Гипертермия очень выражена и достигает 41-45° Другой основной симптом — выраженная мышечная ригидность. Наблюдаются также гипотензия, гиперпноэ, тахикардия, аритмия, гипоксия, гиперкапния, лактат-ацидоз, гиперкалиемия, рабдомиолдиз и ДВС-синдром. Характерна высокая смертность. Лечебное действие оказывает внутривенное введение раствора дантролена. Необходима срочная отмена наркоза, коррекция гипоксии и метаболических расстройств и кардиоваскулярная поддержка. Применяется также физическое охлаждение.

Летальная (злокачественная) кататония описана ещё в донейролептическую эру, но клинически аналогична злокачественному нейролептическому синдрому с оглушённостью, выраженной ригидностью, гипертермией и вегетативными нарушениями, ведущими к смерти. Некоторые авторы считают даже, что нейролептический злокачественный синдром является лекарственно-индуцированной летальной кататонией. Однако похожий синдром описан у больных болезнью Паркинсона при резкой отмене дофасодержащих средств. Ригидность, дрожание и лихорадка наблюдаются также при серотониновом синдроме, который развивается иногда при введении ингибиторов МАО и средств, повышающих уровень серотонина.

Тиреотоксикоз в ряду других своих проявлений (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия, гипергидроз, диарея, похудание, тремор и т.д.) характеризуется и подъёмом температуры тела.

бфебрильная температура обнаруживается более чем у одной трети больных (гипертермия неплохо компенсируется гипергидрозом). Однако прежде чем отнести субфебрилитет за счёт тиреотоксикоза, необходимо исключить другие причины, способные привести к повышению температуры (хронический тонзиллит, синуситы, болезни зубов, желчного пузыря, воспалительные заболевания органов малого таза и др.). Больные не переносят жарких помещений, солнечного зноя; а инсоляция часто провоцирует первые признаки тиреотоксикоза. Гипертермия часто становится заметной во время ти-реотоксического криза (лучше измерять ректальную температуру).

Феохромацитома приводит к периодическому выбросу в кровь большого количества адреналина и норадреналина, чем и определяется типичная клиническая картина заболевания. Наблюдаются приступы внезапного побледнения кожных покровов, особенно лица, дрожание всего тела, тахикардия, боли в области сердца, головные боли, чувство страха, артериальная гипертензия. Приступ длится несколько минут или несколько десятков минут. Между приступами самочувствие остаётся нормальным. Во время приступа иногда может наблюдаться гипертермия той или иной степени выраженности.

Использование таких препаратов, как холинолитики и салицилаты (при тяжёлой интоксикации особенно у детей) может приводить к такому необычному проявлению как гипертермия.

Злоупотребление некоторыми наркотиками, особенно кокаином и амфетамином — другая возможная причина гипертермии.

Алкоголь увеличивает риск теплового удара, а отмена алкоголя может провоцировать делирий (белая горячка) с гипертермией.

Эпилептический статус может сопровождаться гипертермией, по-видимому, в картине центральных гипоталамических терморегуляционных расстройств. Причина гипертермии в таких случаях не вызывает диагностических сомнений.

Столбняк (генерализованный) проявляется столь типичной клинической картиной, что также не даёт повода для диагностических затруднений при оценке гипертермии.

II. Гипертермия, обусловленная снижением теплоотдачи

К этой группе расстройств, помимо классического теплового удара, о котором говорилось выше, можно отнести перенагревание при ношении теплонепроницаемой одежды, дегидратации (уменьшается потоотделение), психогенную гипертермию, гипертермию при использовании холинолитиков (например, при паркинсонизме) и при ангидрозе.

Выраженный гипогидроз или ангидроз (врождённое отсутствие или недоразвитие потовых желез, периферическая вегетативная недостаточность) может сопровождаться гипертермией, если больной находится в среде с высокой температурой.

Психогенная (или нейрогенная) гипертермия характеризуется длительной и монотонно текущей гипертермией. Часто наблюдается инверсия суточного ритма (утром температура тела выше, чем вечером). Эта гипертермия относительно хорошо переносится пациентом.

ропонижающие средства в типичных случаях не снижают температуру. Частота сердечных сокращений не изменяется параллельно температуре тела. Нейрогенная гипертермия обычно наблюдается в контексте других психовегетативных расстройств (синдром вегетативной дистонии, ГБН и др.); она особенно характерна для школьного (особенно пубертатного) возраста. Часто ей сопутствует аллергия или другие признаки иммунодефицитного состояния. У детей гипертермия часто прекращается вне школьного сезона. Диагноз нейрогенной гипертермии всегда требует тщательного исключения соматических причин повышения температуры (в том числе ВИЧ-инфекции).

III. Гипертермия сложного генеза при расстройстве функций гипоталамуса

Злокачественный нейролептический синдром развивается, по данным некоторых авторов, у 0,2 % больных, получающих нейролептики, в течение первых 30 дней лечения. Он характеризуется генерализованной мышечной ригидностью, гипертермией (обычно выше 41°), вегетативными расстройствами, нарушением сознания. Наблюдается рабдомилиз, нарушение функций почек и печени. Характерен лейкоцитоз, гипернатриемия, ацидоз и электролитные нарушения.

Инсульты (и субарахноидальные кровоизлияния в том числе) в острейшей фазе часто сопровождаются гипертермией на фоне тяжёлых общемозговых расстройств и соответствующих неврологических проявлений, облегчающих диагностику.

Гипертермия описана в картине энцефалитов разной природы, а также саркоидоза и других грануломатозных инфекций.

Черепно-мозговая травма средней и, особенно, тяжёлой степени может сопровождаться выраженной гипертермией в острой стадии. Здесь гипертермия часто наблюдается в картине других гипоталамических и стволовых расстройств (гиперосмолярность, гипернатриемия, нарушения мышечного тонуса, острая надпочечниковая недостаточность и др.).

Другие поражения гипоталамуса органической природы (очень редкая причина) также могут среди прочих гипоталамических синдромов проявляться гипертермией.

ilive.com.ua

Классификация гипертермических состояний

Повышение температуры тела выше нормы - кардинальный признак гипертермических состояний. С позиций курса патофизиологии гипертермия - типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процессов теплоотдачи организма; характеризуется срывом механизмов теплорегуляции, проявляется повышением температуры тела выше нормы.

Нет общепринятой классификации гипертермий. В отечественной литературе к гипертермическим состояниям относят:

• перегревание организма (собственно гипертермия),
• тепловой удар,
• солнечный удар,
• лихорадку,
• различные гипертермические реакции.

В англоязычной литературе гипертермические состояния классифицируют на гипертермии и лихорадки (пирексии). К гипертермиям относят тепловой удар, лекарственно-индуцированные гипертермии (злокачественная гипертермия, злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром), эндокринные гипертермии (тиреотоксикоз, феохромоцитома, симпатоадреналовый криз). В этих случаях температура тела поднимается до 41 °С и выше, а традиционная антипиретическая фармакотерапия, как правило, неэффективна.

Лихорадки же классифицируют по двум принципам: инфекционная и неинфекционная; внегоспитальная и внутригоспитальная (через 48 часов и позже после поступления в стационар). Для таких пациентов характерны менее значительные подъемы температуры тела, и традиционная фармакотерапия весьма эффективна в данном случае.

Таким образом, при раздражении нейронов центра терморегуляции, а также ассоциированных с ним зон коры и ствола ГМ, возникающем при повреждении соответствующих участков мозга, согласно русскоязычной литературе, развивается центрогенная гипертермическая реакция (одна из форм гипертермических реакций), с позиций иностранной литературы - нейрогенная лихорадка, neurogenic fever (неинфекционная лихорадка).

Влияние повышенной температуры тела на нейрореанимационных больных

Доказано, что гипертермические состояния встречаются чаще у реанимационных больных с острым повреждением головного мозга, в сравнении с пациентами отделений интенсивной терапии общего профиля. Также было высказано предположение, что лихорадка у пациентов отделений реанимации общего профиля может быть полезным ответом организма на инфекцию, и агрессивное снижение температуры в этом случае может быть не только не показано, но и может сопровождаться увеличением риска развития летального исхода.

Одно из таких исследований продемонстрировало, что применение жаропонижающих лекарственных средств повышало летальность у пациентов с сепсисом, но не у неинфекционных больных. В контролируемом рандомизированном исследовании 82 пациента с различными травмами (за исключением ЧМТ) и температурой тела > 38,5 °С были разбиты на две группы: одним проводилась «агрессивная» антипиретическая терапия (по 650 мг ацетоминофена (парацетамола) каждые 6 часов при температуре тела > 38,5 °С и физическое охлаждение при температуре тела > 39,5 °С), другим - «разрешающая» (терапия начиналась лишь при температуре тела > 40 °С, вводился ацетоминофен, и проводилось физическое охлаждение до достижения температуры ниже 40 °С). Исследование было остановлено, когда летальность в группе «агрессивной» терапии составила 7 случаев к одному в группе «разрешающей» терапии.

Однако существуют убедительные доказательства того, что у пациентов с повреждением головного мозга гипертермическая реакция повышает вероятность летального исхода. Было показано, что смертность повышается у пациентов с ЧМТ, инсультом, если у них отмечается повышенная температура тела в первые 24 часа от момента поступления в отделение критических состояний; но у пациентов с инфекцией центральной нервной системы (ЦНС) такой закономерности не было обнаружено.

В другой работе исследовались 390 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, анализировалась зависимость между высокой температурой тела и летальностью, степенью неврологического дефицита у выживших и размерами очага повреждения в ГМ. Оказалось, что на каждый 1 °С повышения температуры тела увеличивается относительный риск неблагоприятного исхода (в том числе летального) в 2,2 раза, также гипертермическое состояние ассоциируется с большими размерами очага повреждения ГМ.

Из 580 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 54 % имели повышенную температуру тела и показали худшие результаты исхода заболевания. Метаанализ данных 14 431 историй болезни пациентов с острым повреждением ГМ (в первую очередь, с инсультом) связал повышенную температуру тела с худшим исходом по каждому оцениваемому показателю. Наконец, анализ 7 145 историй болезней пациентов с ЧМТ (из них 1 626 - с тяжелой ЧМТ) показал, что вероятность неблагоприятного исхода (в том числе летального) по шкале исходов Глазго выше у пациентов, у которых отмечалась повышенная температура тела в первые три дня нахождения в отделении интенсивной терапии, более того - длительность лихорадки и ее степень напрямую влияет на исход.

Существует несколько возможных объяснений того, почему гипертермические состояния повышают летальность именно у пациентов с повреждением ГМ. Известно, что температура ГМ не только несколько выше внутренней температуры тела, но и разница между ними возрастает по мере увеличения последней. Гипертермия повышает метаболические потребности (повышение температуры на 1 °С приводит к увеличению скорости обмена веществ на 13 %), что губительно для ишемизированных нейронов.

Повышение температуры ГМ сопровождается повышением внутричерепного давления. Гипертермия усиливает отек, воспаление в поврежденной ткани ГМ. Другие возможные механизмы повреждения ГМ: нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, нарушение стабильности белковых структур и их функциональной активности. Оценивая метаболизм у 18 пациентов с САК при гипертермии и индуцированной нормотермии, обнаружили снижение отношения лактат/пируват и меньшее число случаев, когда лактат/пируват > 40 («метаболический кризис») у пациентов с нормальной температурой тела.

Учитывая влияние повышенной температуры на поврежденный ГМ, очень важно быстро и точно определить этиологию гипертермического состояния и начать правильное лечение. Разумеется, при наличии показаний соответствующие антибактериальные препараты - жизнеспасающие средства. Однако ранняя и точная диагностика центрогенной гипертермии может отстранить пациентов от назначения необязательных антибиотиков и связанных с их приемом осложнений.

Гипертермические состояния в отделениях интенсивной терапии нейрохирургического профиля

По данным Badjatia N. (2009), 70 % пациентов с повреждением ГМ имеют повышенную температуру тела в течение срока их пребывания в реанимации, а, например, среди пациентов реанимаций общего профиля - только 30-45 %. Более того, только в половине случаев отмечалась лихорадка (инфекционная причина). Среди пациентов нейрохирургических отделений интенсивной терапии (ОИТ) больные с САК имели наибольший риск развития гипертермического состояния, причем как лихорадки (инфекционный генез), так и центрогенной гипертермической реакции (неинфекционный генез).

Другие факторы риска для центрогенной гипертермии - это катетеризация желудочков ГМ и длительность пребывания в ОИТ. Из 428 пациентов нейрохирургического ОИТ 93 % с длительностью пребывания в стационаре > 14 суток имели повышенную температуру, 59 % пациентов с САК также испытывали подъемы температуры тела выше фебрильных цифр. В свою очередь, среди пациентов с САК наибольший риск развития гипертермической реакции имели больные с высокой степенью по шкале Hunt&Hess, c внутрижелудочковым кровоизлиянием и большим размером аневризмы.

Лихорадка неинфекционного генеза

Далеко не у всех пациентов с высокой температурой тела выявляется инфекционная этиология как причина лихорадки. Среди пациентов ОИТ нейрохирургического профиля только в 50 % случаев лихорадки выявляется инфекционная причина. В отделениях реанимации общего профиля наиболее частая причина неинфекционной лихорадки - так называемая послеоперационная лихорадка.

Другие возможные неинфекционные причины лихорадки: лекарственные препараты, венозные тромбоэмболии, некалькулезный холецистит. Практически любой лекарственный препарат может вызывать лихорадку, но среди наиболее часто применяемых в условиях ОИТ: антибиотики (особенно бета-лактамы), антиконвульсанты (фенитоин), барбитураты.

Лекарственная лихорадка остается диагнозом исключения. Нет характерных признаков. В ряде случаев эта лихорадка сопровождается относительной брадикардией, сыпью, эозинофилией. Существует временная связь между назначением препарата и появлением лихорадки или отменой препарата и исчезновением повышенной температуры. Возможные механизмы развития: реакции гиперчувствительности, идиосинкразические реакции.

У 14 % пациентов с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии отмечалась температура тела > 37,8 °С без связи с какой-либо другой альтернативной причиной, по данным исследования PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis). Лихорадка, связанная с венозным тромбоэмболизмом, обычно кратковременная, с невысокими подъемами температуры, прекращается после начала антикоагулянтной терапии. Гипертермия, связанная с венозным тромбоэмболизмом, сопровождается увеличением риска 30-дневной летальности.

Спонтанное ишемическое или воспалительное повреждение желчного пузыря также может произойти у пациента, находящегося в критическом состоянии. Окклюзия пузырного протока, застой желчи, вторичное инфицирование могут привести к гангрене и перфорации желчного пузыря. Диагноз должен быть заподозрен у пациентов с лихорадкой, лейкоцитозом, болью в области правого подреберья. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря имеет чувствительность и специфичность > 80 %, при этом диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии (СКТ) области желчного пузыря является более высокой.

Центрогенная гипертермическая реакция

Даже после тщательного обследования у части пациентов так и не будет установлена этиология лихорадки. Генез повышенной температуры у 29 % больных ОИТ неврологического профиля так и остается загадкой. Так, по данным Oliveira-Filho J., Ezzeddine M.A. et al. (2001), среди 92 обследованных пациентов с САК 38 имели фебрильную температуру, а у 10 (26 %) из них инфекционный источник лихорадки не был обнаружен. Среди пациентов с ЧМТ у 4-37 % наблюдается центрогенная гипертермия (после исключения других причин).

Патогенез центрогенной гипертермии до конца не изучен. Повреждение гипоталамуса с соответствующими подъемами уровня PgE лежит в основе происхождения центрогенной гипертермии. Исследование на кроликах выявило гипертермию и повышенный уровень PgE в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после введения гемоглобина в желудочки ГМ. Это коррелирует со многими клиническими наблюдениями, при которых внутрижелудочковая кровь - фактор риска для развития неинфекционной лихорадки.

Центрогенные гипертермические реакции также имеют тенденцию возникать в начале курса лечения, подтверждая тем самым факт, что первоначальное повреждение - центрогенное. Среди пациентов с ЧМТ больные с диффузным аксональным повреждением (ДАП) и повреждением лобных долей находятся в группе риска по развитию центрогенной гипертермии. Вероятно, этим видам ЧМТ сопутствует повреждение гипоталамуса. Исследование на трупах показало, что повреждения гипоталамуса встречаются в 42,5 % случаев ЧМТ, сочетающейся с гипертермией.

Также считается, что одной из причин центрогенной гипертермии может быть так называемый дисбаланс нейромедиаторов и нейрогормонов, участвующих в процессах терморегуляции (норадреналина, серотонина, дофамина). При дефиците дофамина развивается стойкая центрогенная гипертермия.

Ряд проведенных исследований был направлен на выявление специфичных для пациентов нейрохирургических ОИТ предикторов центрогенной гипертермии. Один их таких предикторов - время возникновения лихорадки. Для неинфекционных лихорадок типично появление на ранних сроках госпитализации пациента в ОИТ.

Так, одно исследование показало, что возникновение гипертермии в первые 72 часа госпитализации наряду с САК - главные предикторы неинфекционной этиологии лихорадки. Исследование 526 пациентов обнаружило, что САК, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) вызывают гипертермию в первые 72 часа от момента поступления в реанимацию, длительный период лихорадки - предикторы центрогенной гипертермии. Другое исследование связало длительное нахождение в ОИТ, катетеризацию желудочков ГМ и САК с неинфекционной этиологией лихорадки. Авторы исследования пришли к выводу, что всё-таки кровь в желудочках является фактором риска, так как катетеризация желудочков ГМ происходит зачастую при внутрижелудочковом кровоизлиянии.

Дифференциальная диагностика

Умение дифференцировать инфекционную и неинфекционную причины лихорадки имеет решающее значение в лечении пациентов неврологических ОИТ. Должно быть проведено тщательное обследование, направленное на выявление инфекционного источника. Если риск инфицирования высок или пациент нестабилен, антибиотикотерапия должна быть начата незамедлительно.

Один из возможных инструментов выявления инфекционной природы лихорадки - сывороточные биомаркеры инфекции. Прокальцитонин - один из таких маркеров - был широко изучен в качестве индикатора сепсиса. Метаанализ 2007 года (на основе 18 исследований) показал чувствительность и специфичность прокальцитонинового теста > 71 %.

Длительность антибиотикотерапии, начатой после положительного результата прокальцитонинового теста, должна теоретически уменьшаться. Так, недавний метаанализ 1 075 историй болезни (7 исследований) показал, что антибиотикотерапия, начатая после положительного результата прокальцитонинового теста, не влияет на летальность, но существенно сокращается длительность антибиотикотерапии.

Также для дифференциального отличия центрогенной гипертермии от инфекционно-воспалительной лихорадки предлагается такой признак, как незначительная (< 0,5 °С) разница между базальной и периферической температурами - изотермия. Для ее выявления производится термометрия в трех разных точках (аксиллярно и ректально).

Интересно клиническое наблюдение, заключающееся в том, что экстремально высокая температура тела (> 41,1 °С), возникающая у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля, как правило, имеет неинфекционную этиологию и может быть проявлением центрогенной гипертермической реакции, злокачественной гипертермии, злокачественного нейролептического синдрома, лекарственной лихорадки. В дополнение к обследованию на выявление инфекционного генеза лихорадки следует также исключить лекарственный генез гипертермии.

Отношение температуры к частоте сердечных сокращений может быть важным критерием дифференциальной диагностики гипертермических состояний. Как правило, частота сердечных сокращений увеличивается вместе с увеличением температуры тела (при повышении температуры тела на 1 °С частота сердечных сокращений возрастает примерно на 10 сокращений/мин). Если частота пульса ниже, чем прогнозировалась при данной температуре (> 38,9 °С), то имеет место относительная брадикардия, исключая случаи, если пациент получает бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем или у него установлен кардиостимулятор.

Учитывая данные критерии исключения, относительная брадикардия у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля с гипертермией (с высокой долей вероятности) указывает на ее неинфекционный генез, в частности, на центрогенную гипертермическую реакцию или лекарственную лихорадку. Кроме того, только в редких случаях относительная брадикардия отмечается у «температурящих» пациентов отделений реанимации общего профиля на фоне развившейся нозокомиальной пневмонии, вентилятор-ассоциированной пневмонии в результате вспышки внутрибольничного легионеллеза.

Лекарственная лихорадка встречается примерно у 10 % пациентов отделений реанимации. Причем ее возникновение не исключает возможности развития инфекционного заболевания или другого состояния, сопровождающегося гипертермией. Классически такие пациенты выглядят «относительно хорошо» для своих цифр температуры. Пациенты с лекарственной лихорадкой неизменно обнаруживают относительную брадикардию, но если температура тела будет < 38,9 °С, то дефицит пульса может быть не так очевиден.

Лабораторно у таких пациентов будет отмечаться необъяснимый лейкоцитоз со сдвигом влево (имитация инфекционного процесса), эозинофилия, увеличенная СОЭ, однако посев крови на стерильность не обнаружит признаков инфекционного генеза гипертермии; также могут несколько повышаться уровни аминотрансфераз, иммуноглобулина E. Как правило, у таких пациентов оказывается отягощенный аллергологический анамнез, в частности, лекарственный.

Весьма распространенным заблуждением является то, что у пациента не может развиться лекарственная лихорадка на препарат, который он принимает в течение длительного срока, и, если ранее подобных реакций на него не возникало. В большинстве случаев оказывается, что причиной такой лихорадки как раз и является препарат, который пациент принимал в течение длительного времени.

В случае, если пациент продолжает «температурить», несмотря на прием антибиотиков, или микробный источник не найден, следует провести скрининг на венозный тромбоз - как клинический, так и инструментальный (УЗИ вен верхних и нижних конечностей). Ателектазы часто упоминались как причина неинфекционных лихорадок, но несколько проведенных исследований не нашли какой-либо закономерности. Некалькулезный холецистит может быть жизнеугрожающим состоянием, учитывая весьма размытую симптоматику у больных в коме. УЗИ брюшной полости должно помочь в диагностике.

Только после тщательного исключения инфекции и вышеупомянутых неинфекционных причин лихорадки в отделениях ОРИТ неврологического профиля может быть установлен диагноз центрогенной гипертермии. Как уже упоминалось, некоторые нозологии более предрасполагают к развитию центрогенной гипертермии.

Аневризматическое САК - наиболее значимый фактор риска, затем следует ВЖК. Среди пациентов с ЧМТ больные с ДАП и повреждением лобных долей - в группе риска по развитию гипертермии. Продолжающаяся лихорадка, несмотря на лечение, и ее появление в первые 72 часа от момента поступления в ОРИТ также указывает на центрогенную гипертермию. Центрогенная гипертермия может не сопровождаться тахикардией и потоотделением, как обычно при инфекционной лихорадке, и может быть устойчива к действию антипиретиков.

Таким образом, диагноз «центрогенная гипертермическая реакция» - диагноз исключения. Хотя и желательно избежать назначения антибиотиков без показаний ввиду развития нежелательных побочных эффектов, отказ от антибактериальной терапии у пациентов с сепсисом может оказаться фатальным.

Терапевтические возможности

Так как лихорадка вызвана простагландин-индуцированным смещением «установочной температуры» гипоталамуса, соответствующая терапия должна блокировать этот процесс.

Обычные жаропонижающие препараты, включая парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препятствуют синтезу простагландинов. Ряд исследований показал их эффективность в купировании лихорадки, но при этом на уровень смертности они не влияют. Также исследования показали, что центрогенные гипертермические реакции в той или иной степени устойчивы к традиционной фармакологической терапии. Только у 7 % пациентов с ЧМТ и 11 % пациентов с САК отмечалось снижение температуры тела на фоне приема антипиретиков.

Общепринятой методики купирования центрогенных гипертермических реакций нет. Были предложены некоторые лекарственные препараты: непрерывная внутривенная инфузия клонидина в рамках так называемой нейровегетативной стабилизации, использование агонистов дофаминовых рецепторов - бромокриптина в сочетании с амантадином, пропранолол, непрерывная инфузия низких доз диклофенака.

Были предложены физиотерапевтические методы терапии, в частности, воздействие электромагнитным излучением контактно на зону, расположенную между остистыми отростками C7-Th1 позвонков. В одном из исследований даже было показано, что декомпрессионная гемикраниэктомия при тяжелой ЧМТ способствует снижению температуры головного мозга, вероятно, за счет увеличения кондуктивного теплообмена.

В клиническом исследовании с участием 18 детей в возрасте от 1 недели до 17 лет, среди которых большая часть имела тяжелую ЧМТ, для быстрого купирования гипертермии использовалась 10-15-минутная внутривенная инфузия холодного физиологического раствора (4 °С) в объеме в среднем 18 мл/кг. Авторы пришли к выводу, что данная методика безопасна и эффективна. Подобные исследования проводились и у взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ и также показали свою эффективность.

Физическое охлаждение используется, когда медикаментозная терапия недостаточна. Принципиально все медицинские методы гипотермии можно разделить на две категории: инвазивные и неинвазивные. Общее наружное охлаждение может вызвать мышечную дрожь, что, в свою очередь, снизит эффективность методики и увеличит метаболические потребности организма. Чтобы избежать этого, может потребоваться глубокая седация пациента с использованием в том числе миорелаксантов.

В качестве альтернативы в ряде исследований предлагается использовать селективную краниоцеребральную гипотермию, а также неинвазивную интраназальную гипотермию, хотя данные клинических исследований, проведенных у пациентов с тяжелой ЧМТ, весьма противоречивы в первую очередь касательно эффективности этого метода.

Для быстрой индукции гипотермии были разработаны эндоваскулярные (инвазивные) охлаждающие устройства. Сравнивая эффективность и безопасность эндоваскулярных охлаждающих средств и устройств для наружной гипотермии можно отметить, что на сегодняшний день обе методики одинаково эффективны для индукции гипотермии, нет достоверной разницы в частоте развития побочных эффектов, летальности, неблагоприятного исхода у пациентов. Однако наружное охлаждение дает меньшую точность в фазе поддержания гипотермии.

Заключение

Повышенная температура тела среди пациентов отделений критических состояний - распространенный симптом. Поврежденный ГМ особенно чувствителен к гипертермии, многочисленные экспериментальные и клинические исследования показывают неблагоприятный исход у пациентов с ЧМТ, имеющих повышенную температуру тела, вне зависимости от ее генеза. Помимо лихорадки, причиной подъема температуры тела у пациентов с острым повреждением ГМ может быть так называемая центрогенная гипертермия, иными словами, само неврологическое заболевание.

Субарахноидальное кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние, определенные типы ЧМТ - факторы риска для развития последней. Центрогенная гипертермия - диагноз исключения, который должен устанавливаться только после тщательного обследования пациента на выявление инфекционной или неинфекционной причины лихорадки.

И лихорадка, и центрогенная гипертермия должны быть купированы у больных с острым повреждением ГМ. Для этого можно использовать фармакологические антипиретики (эффективны при лихорадке, в меньшей степени при центрогенной гипертермии) и физические методы охлаждения (эффективны как при лихорадке, так и при центрогенной гипертермии).

Учитывая, что на сегодняшний день общепринятой методики купирования центрогенной гипертермии нет, в будущем необходимо проведение большего числа и лучшего качества клинических исследований, направленных на определение эффективного и безопасного метода купирования центрогенной гипертермии.

Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И.

www.ambu03.ru

Причины и механизм развития лихорадки

Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, как правило, сопровождает различные инфекции. Лихорадка, длящаяся более 1 недели, обусловлена, скорее всего, каким — либо серьезным заболеванием. В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

Механизм повышения температуры тела при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, следующий: экзогенные пирогены (бактериальной и небактериальной природы) воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе посредством эндогенного (лейкоцитарного, вторичного) пирогена – низкомолекулярного белка, вырабатываемого в организме. Эндогенный пироген оказывает влияние на термочувствительные нейроны гипоталамуса, приводя к резкому повышению теплопродукции в мышцах, что проявляется ознобом и снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Также экспериментально доказано, что различные опухоли (лимфопролиферативные опухоли, опухоли печени, почек) могут сами вырабатывать эндогенный пироген. Нарушения терморегуляции иногда могут наблюдаться при повреждениях ЦНС: кровоизлияниях, гипоталамическом синдроме, органических поражениях головного мозга.

Классификация лихорадки неясного генеза

Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:

• классический (известные ранее и новые заболевания (болезнь Лайма, синдром хронической усталости);
• нозокомиальный (лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации);
• нейтропенический (количество нейтрофилов кандидозе, герпесе).
• ВИЧ-ассоциированный (ВИЧ-инфекция в сочетании с токсоплазмозом, цитомегаловирусом, гистоплазмозом, микобактериозом, криптококкозом).

По уровню повышения различают температуру тела:

• субфебрильную (от 37 до 37,9 °С),
• фебрильную (от 38 до 38,9 °С),
• пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С),
• гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше).

По длительности лихорадка может быть:

• острой — до 15 дней,
• подострой — 16-45 дней,
• хронической – более 45 дней.

По характеру изменений температурной кривой во времени различают лихорадки:

• постоянную — в течение нескольких суток наблюдается высокая (~ 39°С) температура тела с суточными колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф, крупозная пневмония, и др.);
• послабляющую – в течение суток температура колеблется от 1 до 2°С, но не достигает нормальных показателей (при гнойных заболеваниях);
• перемежающуюся – с чередованием периодов (1-3 дня) нормальной и очень высокой температуры тела (малярия);
• гектическую – наблюдаются значительные (более 3°С) суточные или с промежутками в несколько часов изменения температуры с резкими перепадами (септические состояния);
• возвратную — период повышения температуры (до 39-40°С) сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры (возвратный тиф);
• волнообразную – проявляющуюся в постепенном (изо дня в день) повышении и аналогичном постепенном понижении температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез);
• неправильную – не отмечается закономерности суточных колебаний температуры (ревматизм, пневмония, грипп, онкологические заболевания);
• извращенную – утренние показания температуры выше вечерних (туберкулез, вирусные инфекции, сепсис).

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:

• температура тела у пациента 38°С и выше;
• лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;
• не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:

• общий анализ крови и мочи, коагулограмму;
• биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);
• аспириновый тест;
• трехчасовую термометрию;
• реакцию Манту;
• рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);
• Эхокардиографию (исключение миксомы, эндокардита);
• УЗИ брюшной полости и почек;
• МРТ или КТ головного мозга;
• консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования. С этой целью назначаются:

• микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки (позволяет выявить возбудителя инфекции), анализ крови на внутриутробные инфекции;
• выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител (позволяет диагностировать цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейн-Барра);
• выявление антител к ВИЧ (метод энзим – сцепленного иммуносорбентного комплекса, тест Вестерн – блот);
• исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);
• исследование крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки (для исключения системной красной волчанки);
• проведение пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы);
• компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом тазу);
• сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях;
• исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике);
• проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой (при сальмонеллезе, бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);
• сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную болезнь);
• изучение семейного анамнеза в плане наличия наследственных заболеваний (например, семейной средиземноморской лихорадки).

Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.

www.krasotaimedicina.ru

Температура центрального генеза

Что такое Аменорея гипофизарного генеза

Гиперпролактинемия - избыточная продукция пролактина - одна из частых причин вторичной аменореи. Гиперпролактинемия составляет около 25% всех нарушений менструального цикла и бесплодия. Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации.

Что провоцирует Аменорея гипофизарного генеза

Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз.

Анатомические причины:

• опухоли гипофиза (краниофарингиома, гранулема), гормонально-активные опухоли (пролактинома, смешанные пролактин-и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза);
• повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, воздействие радиации.

Функциональные причины:

• хронический психогенный стресс;
• нейроинфекции (менингит, энцефалит);
• различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия, некоторые формы предменструального и климактерического синдромов).

Ятрогенные причины:

• эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;
• препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: галоперидол, метоклопрамид, сульпирид;
• препараты, истощяющие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидаз;
• стимуляторы серотонинергической системы: галлюциногены, амфетамины.

Патогенез (что происходит?) во время Аменореи гипофизарного генеза

В основе патогенеза первичной гиперпролактинемии лежит нарушение тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванное дисфункцией гипоталамуса. Установлено, что наиболее важным из эндогенных пролактинингибирующих субстанций является дофамин. Уменьшение содержания дофамина в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличению количества циркулирующего пролактина. Непрерывная стимуляция секреции пролактина приводит сначала к гиперплазии иролактотрофов, а затем формированию микро- и макроаденом гипофиза.

Гиперпролактинемия возможна вследствие повреждения внутриматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов.

К нарушению синтеза и выделению дофамина из тубероинфун-дибулярных нейронов могут привести воспалительные процессы и опухоли в области гипоталамуса. Травматические или воспалительные повреждения ножки гипофиза нарушают транспорт дофамина в гипофиз.

У 30-40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочечниковых андрогенов - дегидроэпиандростерона и его сульфата. Гиперандрогения объясняется общностью гипоталамической регуляции пролактин- и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Кроме того, в сетчатой зоне коры надпочечников обнаружены рецепторы к пролактину и на фоне лечения парлоделом - агонисгом дофамина - снижается уровень надпочечниковых андрогенов

Функциональная гиперпролактинемия у женщин с различными гинекологическими заболеваниями объясняется постоянным раздражением интерорецепторов при патологическом процессе и импульсацией в ЦНС.

Существует также транзиторная гиперпролактинемия, отрицательно влияющая на функцию желтого тела.

Анатомические и функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз приводят к патологической гиперпролактинемии, проявляясь различными нарушениями гормональной, репродуктивной и менструальной функций.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:

• в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшаются синтез и выделение гонадотропин-рилизинг-гормона и соответственно ЛГ и ФСГ в результате снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам;
• в яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, а также секрецию прогестерона желтым телом.

Симптомы Аменореи гипофизарного генеза

Гиперпролактинемия сопровождается изменением функции яичников, которая может проявляться ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы, нарушением менструального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи.

У 67% женщин с гиперпролактинемией может наблюдаться галакторея, которая не коррелирует с уровнем пролактина. При нормальном уровне пролактина также может быть галакторея, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина к его нормальному уровню или с высокой биологической активностью пролактина. Галакторея отмечается как при ановуляции, так и при овуляторных менструальных циклах, а также при нормальном содержании пролактина. Выраженность галактореи может быть различной: от капель молозива до отделения молока струей.

Около 50% женщин с гиперпролактинемией отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повышение АД. Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повышен уровень биологически активного пролактина.

У 32% женщин с гиперпролактинемией менструальный цикл регулярный, олигоменорея отмечена у 64%, галакторея - у 30%.

Диагностика Аменореи гипофизарного генеза

Диагностика гиперпролактинемии включает изучение общего и гинекологического анамнеза, детальное общетерапевтическое обследование, поскольку в патогенезе гиперпролактинемии ведущую роль играют изменения центрального генеза. Особого внимания заслуживает состояние эндокринной системы, особенно щитовидной железы и коры надпочечников.

Повышение уровня пролактина в плазме периферической крови является одним из важных показателей нарушения гипоталамической регуляции. Кроме определения уровня пролактина гормональные исследования включают определение соотношений гонадотропных и половых гормонов для оценки состояния репродуктивной системы. Для дифференциальной диагностики патологической гиперпролактинемии и ее транзиторной формы необходимо неоднократное определение пролактина. Наиболее информативны функциональные пробы с агонистом дофамина парлоделом и антагонистом дофамина церукалом. При функциональной гиперпролактинемии нет изменений турецкого седла на рентгенограмме и компьютерной томограмме при повышении уровня пролактина до 2000 мМЕ/л.

Рентгенологическое исследование черепа выявляет изменения в области турецкого седла, характерные для макроаденомы гипофиза: турецкое седло увеличено, его дно 2-3-контурное, выявляются признаки склерозирования турецкого седла, нарушения целостности контуров и/или расширение входа в седло. Уровень пролактина при макроаденоме превышает 5000 мМЕ/л. При макроаденоме гипофиза у всех больных отмечается аменорея, у 96% обследованных - галакторея.

Диагностика микроаденомы гипофиза возможна с помощью рентгено-компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Рентгенологические изменения у этих пациенток не выявляются. Уровень пролактина колеблется от 2500 до 10 000 мМЕ/л. Нарушение менструального цикла по типу аменореи наблюдается у 80% больных, олигоменореи - у 20%, галакторея отмечается у 70% больных.

Лечение Аменореи гипофизарного генеза

Лечение проводится с учетом формы гиперпролактинемии. В клинической практике при лечении функциональной гиперпролактинемии широко применяют агонисты дофамина. Лечение начинают с 1/4 таблетки парлодела (1 таблетка содержит 2,5 мг) в день во время еды, затем увеличивают дозу каждые 2 дня на 1/2 такой же таблетки и доводят до 3-4 таблеток в день под контролем пролактина крови и базальной температуры. При восстановлении овуляторных менструальных циклов дозу уменьшают до 1 таблетки в день в течение 6-8 мес. Фертильность восстанавливается в 75-90% случаев. При недостаточности второй фазы цикла можно дополнительно назначить кломифен с 5-го по 9-й день менструального цикла. К препаратам последнего поколения с минимальными побочными действиями относятся норпролак и достинекс пролонгированного действия (1 мг/нед).

При микроаденоме гипофиза лечение проводят также парлоделом или его аналогами. На фоне лечения происходят дистрофические изменения опухоли и уменьшение ее размеров вплоть до полного исчезновения. Лечение длительное, проводится не только до нормализации уровня пролактина в крови и восстановления репродуктивной функции, но и продолжается в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения. Беременность на фоне лечения у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности обязательно наблюдение невропатологом и офтальмологом.

Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения. Положительным эффектом хирургического лечения считают нормализацию уровня пролактина уже через 2 ч после операции и наступление овуляции в течение 40 дней. Частота наступления беременности после оперативного лечения составляет примерно 40%. Высокий риск рецидива аденомы гипофиза заставляет вести беременность под строгим контролем эндокринолога и нейрохирурга.

Помимо хирургического лечения в настоящее время расширились возможности применения ионизирующего излучения высоких энергий. Супервольтовая терапия позволяет облучать гипофиз без повреждения здоровых тканей. В этом отношении перспективно использование излучения протонов.

Гипогонадотропная аменорея имеет первичный характер и чаще диагностируется в подростковом возрасте.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Аменорея гипофизарного генеза

Гинеколог

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Аменорея (с латинского языка - от а отрицание и греческое men - месяц, rheo – теку) отсутствие менструации у девушек в возрасте 15 лет или в течение 6 месяцев и более у ранее меструировавших женщин репродуктивного возраста. является не самостоятельным диагнозом, а симптомом неких нарушений в организме: физиологических, биохимических, генетических или даже эмоциональнопсихологических

АМЕНОРЕЯ ПЕРВИЧНАЯ– менструаций никогда не было в возрасте 16 лет и старше, с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Встречается реже, 10% в структуре аменорей. ВТОРИЧНАЯ – отсутствие менструаций после их наличия, на фоне развития вторичных половых признаков

АМЕНОРЕЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ – у девочек до периода полового созревания, - во время беременности и лактации, - в постменопаузе. ЛОЖНАЯ – циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка происходят нормально, а наружного выделения менструальной крови не происходит из-за нарушения оттока (атрезия влагалища, цервикального канала, девственной плевы) Гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс, «острый живот» . Лечение хирургическое (рассечение плевы или расширение цервикального канала).

АМЕНОРЕЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ (ИСТИННАЯ) отсутствуют менструации и циклические изменения в системе Г-Г-Я-М Не самостоятельное заболевание Симптом гинекологической или экстрагенитальной патологии ЯТРОГЕННАЯ после гистерэктомии и тотальной овариэктомии на фоне приема лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогены) после лучевого воздействия химиотерапии

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ В зависимости от уровня поражения (звена) нейроэндокринной системы Центрального генеза (гипоталамогипофизарная) Яичниковая Маточная Обусловленная патологией надпочечников Обусловленная патологией щитовидной железы

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ Поражение каждого из уровней регуляции менструальной функции может быть различного генеза (характера) Функциональное Органическое Врожденная патология

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 1. Гипоталамического генеза-гипоталамический гипогонадизм: синдром Колмена; синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия); болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена; синдром Лоренса-Муна-Барде-Билля.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Синдром Колмена Развитие этого синдрома обусловлено мутацией гена Kail. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Врожденные или спорадически возникающие дефекты гена приводят к изолированной гипоталамической недостаточности Гн. РГ и повреждению обонятельного центра. Задержка созревания скелета, отсутствие вторичных половых признаков, гипоплазия внутренних половых органов, первичное бесплодие. Наблюдается аносмия.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия) Развивается в результате травматического или опухолевого поражения гипоталамуса в препубертатном периоде. Происходит поражение вентромедиальных и парабазальных ядер гипоталамуса. Наблюдается задержка роста и полового развития, гипоталамическое ожирение. Отложение жира в области живота, лица, молочных желез, что придает девочке женский облик. При тяжелых формах к 18 годам ожирение не исчезает, обнаруживается недоразвитие половых органов (узкое влагалище, маленькая матка), слабо выражены вторичные половые признаки.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена Генетически обусловленное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе развития которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной области. Проявляется нанизмом, половым инфантилизмом, экзофтальмом, несахарным диабетом, ксантоматозом, увеличением лимфоузлов, изменениями со стороны скелета.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля Наследственная диэнцефально-ретикулярная дегенерация, обусловленная множественными дефектами генов, часто бывает семейной. Ядра гипоталамуса подвергаются дегенеративным изменениям, уменьшается количество ганглиозных клеток и на их месте происходит разрастание глии. Клиника: гипогонадизм, пигментный ретинит, ожирение, умственная отсталость, множественные врожденные пороки развития, задержка роста, олигофрения, снижение зрения, тугоухость.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 2. Гипофизарного генеза - гипогонадотропный гипогонадизм: гипофизарный нанизм; гигантизм; гипофизарный евнухоидизм.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Гипофизарный нанизм Поражение аденогипофиза в детстве. Заболевание характеризуется недостаточной продукцией всех тропных гормонов гипофиза с преимущественным дефицитом СТГ. Наблюдается задержка роста и полового развития. Рост у взрослой женщины не превышает 120 см, пропорции тела сохранены, психическое развитие не нарушено, половые органы резко недоразвиты.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Гигантизм Гиперпродукция СТГ гипофизом и относительная недостаточностью гонадотропных гормонов. К усиленной продукции СТГ приводит ацидофильная аденома гипофиза или, реже, инфекционный процесс, которые развиваются в детстве, до пубертата. Высокий рост, сохранённые пропорции тела, вторичные половые признаки развиты недостаточно.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Гипофизарный евнухоидизм Гиперостоз спинки турецкого седла с уменьшением объема гипофиза. Снижение уровня гонадотропинов в крови обусловлено уменьшением массы гормонпродуцирующей ткани гипофиза. Евнухоидное телосложение: избыточное отложение жира в области шеи, грудных желез, живота, таза, бёдер, ягодиц; недоразвитие молочных желез, половых губ, влагалища, матки, отсутствие оволосенения на лобке и в подмышечных впадинах; бледность и сухость кожи. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 2- 7 лет.

ДИАГНОСТИКА АМЕНОРЕИ I ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Молекулярно-цитогенетический метод Выявление дефекта гена Kail – синдром Колмена, Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, множественные дефекты генов - Синдром Лоренса- Муна-Барде-Бидля – диэнцефально-ретикулярная дегенерация. Гормональные исследования ↓ эстрогенов, ↓ прогестерона, ↓ ФСГ, ↓ ЛГ - всегда гонадотропиновая проба положительная - всегда, ↓ СТГ, ↓ ТТГ - Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, ↓ ТТГ - ↓ Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, ↓ СТГ – гипофизарный нанизм, СТГ - гигантизм Рентгенография черепа Гиперостоз спинки турецкого седла – при гипофизарном евнухоидизме. Расширение входа, углубление дна, увеличение размеров и деструкция турецкого седла – при гигантизме. Определение полей зрения

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АМЕНОРЕЯ I ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА При опухолях - рентгеноблучение области гипофиза, при отсутствии эффекта - оперативное лечение. 2. Коррекции нарушений липидного обмена. Диета с ограничением жиров и углеводов, ЛФК. 3. Гормональная терапия половыми стероидами с 12 -13 лет. Гонадотропинами Циклическая терапия эстрогенами и гестагенами Кормбинированными оральными контрацептивами Стимуляция овуляции клостилбегитом 4. Компонентная заместительная гормональная терапия: тиреоидин 0, 05- 0, 2 г в сутки в течении 5 дней с перерывами в 2- 3 дня; аналоги СТГ при его недостаточности. 1.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ 4. МАТОЧНАЯ ФОРМА Синдром Рокитанского-Кюстнера Агенезия матки. 5. ЛОЖНАЯ АМЕНОРЕЯ Врожденные пороки развития наружных и внутренних половых органов. 6. АМЕНОРЕЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Врожденный адреногенитальный синдром; Врожденный гипотиреоз.

СИНДРОМ РОКИТАНСКОГО-КЮСТНЕРА Это врожденное заболевание - порок развития: отсутствие матки и влагалища, при нормальном развитии гонад. Обусловлен нарушением органогенеза внутренних половых органов во время внутриутробного развития. Фенотип - женский. Половое развитие нормальное, вторичные половые признаки формируются правильно и своевременно. Диагностика: гинекологический осмотр отсутствие влагалища и матки, УЗИ, лапароскопия - отсутствие матки. Половая функция может быть восстановлена после выполнения пластических операций - формирование влагалища из кожного лоскута или кишечника. Репродуктивную функцию восстановить невозможно. Рождение ребенка возможно при суррогатном материнстве.

ЛОЖНАЯ АМЕНОРЕЯ Возникает из-за врожденных пороков развития наружных и внутренних половых органов: аплазии влагалища (врожденной непроходимости влагалища изза отсутствия части или всего органа), атрезии влагалища (наличия перегородки во влагалище протяженностью менее 2 см), атрезии гимен (заращения девственной плевы). Клиника проявляется с началом менструальной функции и характеризуется формированием гематокольпоса и гемато-метры. С началом менархе появляются острые, циклические боли в животе, при гематокольпосе - ноющие, при гематометре - спастические. Диагностика: зондирование влагалища - определение глубины нижнего отдела влагалища; УЗИ мочеполовой системы. Лечение: крестообразное рассечение девственной плевы при ее атрезии; выполнение пластических операций при аплазии и атрезии влагалища.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 1. Гипоталамического генеза: психогенная; при нервной анорексии; при дефиците массы тела; при ложной беременности; при чрезмерных физических нагрузках; нейрообменно-эндокринный синдром; синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.

ПСИХОГЕННАЯ АМЕНОРЕЯ Стресс-аменорея Возникает после эмоционально-психических травм (острых и хронических). При этом происходит выброс больших доз АКТГ, эндорфинов и нейротрансмиттеров, что приводит к уменьшению синтеза и выделения гонадолиберинов и, соответственно, гонадотропинов. Клиника Астеноневротический синдром Астено-депрессивный синдром Астеноипохондрический синдром

ПСИХОГЕННАЯ АМЕНОРЕЯ Нарушаются вегетативные функции (анорексия, снижение массы тела, расстройства сна в виде ранних утренних пробуждений, снижение либидо, боли в сердце, тахикардия, колебания АД, запоры, сухость кожи и слизистых оболочек). Диагностика: консультация психоневролога, гормональные исследования (снижение уровня ЛГ и ФСГ, эстрадиола в крови, проба с гонадотропином положительная). Лечение заключается в нормализации режима труда и отдыха, устранении нервно-психических перегрузок, стрессов. Применяют седативных препараты, транквилизаторы по назначению психоневролога.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ Наблюдается у молодых женщин и девушек-подростков с неустойчивой нервной системой, после тяжелых психических травм, умственного перенапряжения, вследствие самолечения голодом, при бесконтрольном применении лекарственных средств, снижающих аппетит. Происходит торможение циклической секреции Гн. РГ. Клиника: возникает отвращение к пище, слабость, истощение, снижение основного обмена. Гипотензия, гипотермия. Лечение: высококалорийное, дробное питание; витаминотерапия (витамины А, С, группы В); нейротропные лекарственные средства (седуксен); психотерапия. Если через 3- 4 месяца менструации не восстанавливаются, назначают циклическую гормонотерапию.

АМЕНОРЕЯ II ПРИ ДЕФИЦИТЕ МАССЫ ТЕЛА Развивается у девушек и молодых женщин, соблюдающих диету, бедную белками. Резкое снижение массы тела на 10- 15 % приводит к аменорее, так как жировая ткань является местом внегонадного синтеза эстрогенов. При снижении массы тела до 46 кг резко уменьшается или исчезает реакция гипофиза на введение гонадотропинов. Лечение: нормализация питания, применение ферментных препаратов (креон, мезим, юниэнзим, фестал), витаминотерапия (витамины группы В, С, Е), настой валерианы, психотерапия.

АМЕНОРЕЯ II ПРИ ЧРЕЗМЕРНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗКАХ Чаще развивается у девушек, активно занимающихся спортом. При значительных физических нагрузках происходит выброс больших доз АКТГ, эндорфинов и нейротранс-миттеров, что приводит к уменьшению синтеза и выделения гонадолиберинов и, соответственно, гонадотропинов. Вначале развивается гипоменструальный синдром, затем - аменорея. Лечение заключается в снижении интенсивности и частоты физических нагрузок.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ I. Жалобы. II. Анамнез (общий, гинекологический, генеалогический). III. Общий осмотр с акцентом на следующих типобиологических особенностях: рост, масса тела, характер отложения жировой ткани в случаях ожирения, тип телосложения, наличие или отсутствие соматических аномалий и стигм, состояние молочных желез, состояние кожи и ее придатков. IV. Специальное гинекологическое исследование. V. Исключение беременности (при аменорее): гинекологический осмотр, УЗИ, иммунологические тесты, контрольный осмотр через 2- 3 недели.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ VI. Клинико-лабораторные исследования: 1. Общеклинические анализы (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы в крови, RW, Hbs. Ag, ВИЧ). 2. Анализ выделений на флору. 3. Мазок на онкоцитологию. 4. Тесты функциональной диагностики деятельности яичников: измерение базальной температуры; гормональная кольпоцитология; исследование феномена арборизации слизи. 5. Определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогенов, прогестерона и ТТГ в крови. 6. Определение уровня пролактина в крови. 7. Анализ мочи на уровень 17 -КС.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ VII. Инструментальные методы обследования: 1. Рентгенография турецкого седла. 2. Определение полей зрения. 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ). 4. Диагностическое выскабливание полости матки. 5. Гистероскопия. 6. Лапароскопия. VIII. Диагностика уровня гормональных нарушений - поэтапное проведение гормональных проб

Повышенная температура тела - весьма распространенный симптом у пациентов, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, у 26-70 % взрослых пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, отмечается повышенная температура тела.

А среди пациентов нейрореанимационного профиля частота еще выше. Так, температура тела > 38,3 °С отмечается у 72 % пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы сосуда головного мозга (ГМ), температура тела > 37,5 °С - у 60 % пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Причины повышенной температуры могут быть разными. У пациентов с первичным повреждением ГМ так называемая центрогенная гипертермическая реакция (или нейрогенная лихорадка) может быть одной из них (в 4-37 % случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ)).

Классификация гипертермических состояний

Повышение температуры тела выше нормы - кардинальный признак гипертермических состояний. С позиций курса патофизиологии гипертермия - типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процессов теплоотдачи организма; характеризуется срывом механизмов теплорегуляции, проявляется повышением температуры тела выше нормы.

Нет общепринятой классификации гипертермий. В отечественной литературе к гипертермическим состояниям относят:

• перегревание организма (собственно гипертермия),
• тепловой удар,
• солнечный удар,
• лихорадку,
• различные гипертермические реакции.

В англоязычной литературе гипертермические состояния классифицируют на гипертермии и лихорадки (пирексии). К гипертермиям относят тепловой удар, лекарственно-индуцированные гипертермии (злокачественная гипертермия, злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром), эндокринные гипертермии (тиреотоксикоз, феохромоцитома, симпатоадреналовый криз). В этих случаях температура тела поднимается до 41 °С и выше, а традиционная антипиретическая фармакотерапия, как правило, неэффективна.

Лихорадки же классифицируют по двум принципам: инфекционная и неинфекционная; внегоспитальная и внутригоспитальная (через 48 часов и позже после поступления в стационар). Для таких пациентов характерны менее значительные подъемы температуры тела, и традиционная фармакотерапия весьма эффективна в данном случае.

Таким образом, при раздражении нейронов центра терморегуляции, а также ассоциированных с ним зон коры и ствола ГМ, возникающем при повреждении соответствующих участков мозга, согласно русскоязычной литературе, развивается центрогенная гипертермическая реакция (одна из форм гипертермических реакций), с позиций иностранной литературы - нейрогенная лихорадка, neurogenic fever (неинфекционная лихорадка).

Влияние повышенной температуры тела на нейрореанимационных больных

Доказано, что гипертермические состояния встречаются чаще у реанимационных больных с острым повреждением головного мозга, в сравнении с пациентами отделений интенсивной терапии общего профиля. Также было высказано предположение, что лихорадка у пациентов отделений реанимации общего профиля может быть полезным ответом организма на инфекцию, и агрессивное снижение температуры в этом случае может быть не только не показано, но и может сопровождаться увеличением риска развития летального исхода.

Одно из таких исследований продемонстрировало, что применение жаропонижающих лекарственных средств повышало летальность у пациентов с сепсисом, но не у неинфекционных больных. В контролируемом рандомизированном исследовании 82 пациента с различными травмами (за исключением ЧМТ) и температурой тела > 38,5 °С были разбиты на две группы: одним проводилась «агрессивная» антипиретическая терапия (по 650 мг ацетоминофена (парацетамола) каждые 6 часов при температуре тела > 38,5 °С и физическое охлаждение при температуре тела > 39,5 °С), другим - «разрешающая» (терапия начиналась лишь при температуре тела > 40 °С, вводился ацетоминофен, и проводилось физическое охлаждение до достижения температуры ниже 40 °С). Исследование было остановлено, когда летальность в группе «агрессивной» терапии составила 7 случаев к одному в группе «разрешающей» терапии.

Однако существуют убедительные доказательства того, что у пациентов с повреждением головного мозга гипертермическая реакция повышает вероятность летального исхода. Было показано, что смертность повышается у пациентов с ЧМТ, инсультом, если у них отмечается повышенная температура тела в первые 24 часа от момента поступления в отделение критических состояний; но у пациентов с инфекцией центральной нервной системы (ЦНС) такой закономерности не было обнаружено.

В другой работе исследовались 390 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, анализировалась зависимость между высокой температурой тела и летальностью, степенью неврологического дефицита у выживших и размерами очага повреждения в ГМ. Оказалось, что на каждый 1 °С повышения температуры тела увеличивается относительный риск неблагоприятного исхода (в том числе летального) в 2,2 раза, также гипертермическое состояние ассоциируется с большими размерами очага повреждения ГМ.

Из 580 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 54 % имели повышенную температуру тела и показали худшие результаты исхода заболевания. Метаанализ данных 14 431 историй болезни пациентов с острым повреждением ГМ (в первую очередь, с инсультом) связал повышенную температуру тела с худшим исходом по каждому оцениваемому показателю. Наконец, анализ 7 145 историй болезней пациентов с ЧМТ (из них 1 626 - с тяжелой ЧМТ) показал, что вероятность неблагоприятного исхода (в том числе летального) по шкале исходов Глазго выше у пациентов, у которых отмечалась повышенная температура тела в первые три дня нахождения в отделении интенсивной терапии, более того - длительность лихорадки и ее степень напрямую влияет на исход.

Существует несколько возможных объяснений того, почему гипертермические состояния повышают летальность именно у пациентов с повреждением ГМ. Известно, что температура ГМ не только несколько выше внутренней температуры тела, но и разница между ними возрастает по мере увеличения последней. Гипертермия повышает метаболические потребности (повышение температуры на 1 °С приводит к увеличению скорости обмена веществ на 13 %), что губительно для ишемизированных нейронов.

Повышение температуры ГМ сопровождается повышением внутричерепного давления. Гипертермия усиливает отек, воспаление в поврежденной ткани ГМ. Другие возможные механизмы повреждения ГМ: нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, нарушение стабильности белковых структур и их функциональной активности. Оценивая метаболизм у 18 пациентов с САК при гипертермии и индуцированной нормотермии, обнаружили снижение отношения лактат/пируват и меньшее число случаев, когда лактат/пируват > 40 («метаболический кризис») у пациентов с нормальной температурой тела.

Учитывая влияние повышенной температуры на поврежденный ГМ, очень важно быстро и точно определить этиологию гипертермического состояния и начать правильное лечение. Разумеется, при наличии показаний соответствующие антибактериальные препараты - жизнеспасающие средства. Однако ранняя и точная диагностика центрогенной гипертермии может отстранить пациентов от назначения необязательных антибиотиков и связанных с их приемом осложнений.

Гипертермические состояния в отделениях интенсивной терапии нейрохирургического профиля

По данным Badjatia N. (2009), 70 % пациентов с повреждением ГМ имеют повышенную температуру тела в течение срока их пребывания в реанимации, а, например, среди пациентов реанимаций общего профиля - только 30-45 %. Более того, только в половине случаев отмечалась лихорадка (инфекционная причина). Среди пациентов нейрохирургических отделений интенсивной терапии (ОИТ) больные с САК имели наибольший риск развития гипертермического состояния, причем как лихорадки (инфекционный генез), так и центрогенной гипертермической реакции (неинфекционный генез).

Другие факторы риска для центрогенной гипертермии - это катетеризация желудочков ГМ и длительность пребывания в ОИТ. Из 428 пациентов нейрохирургического ОИТ 93 % с длительностью пребывания в стационаре > 14 суток имели повышенную температуру, 59 % пациентов с САК также испытывали подъемы температуры тела выше фебрильных цифр. В свою очередь, среди пациентов с САК наибольший риск развития гипертермической реакции имели больные с высокой степенью по шкале Hunt&Hess, c внутрижелудочковым кровоизлиянием и большим размером аневризмы.

Лихорадка неинфекционного генеза

Далеко не у всех пациентов с высокой температурой тела выявляется инфекционная этиология как причина лихорадки. Среди пациентов ОИТ нейрохирургического профиля только в 50 % случаев лихорадки выявляется инфекционная причина. В отделениях реанимации общего профиля наиболее частая причина неинфекционной лихорадки - так называемая послеоперационная лихорадка.

Другие возможные неинфекционные причины лихорадки: лекарственные препараты, венозные тромбоэмболии, некалькулезный холецистит. Практически любой лекарственный препарат может вызывать лихорадку, но среди наиболее часто применяемых в условиях ОИТ: антибиотики (особенно бета-лактамы), антиконвульсанты (фенитоин), барбитураты.

Лекарственная лихорадка остается диагнозом исключения. Нет характерных признаков. В ряде случаев эта лихорадка сопровождается относительной брадикардией, сыпью, эозинофилией. Существует временная связь между назначением препарата и появлением лихорадки или отменой препарата и исчезновением повышенной температуры. Возможные механизмы развития: реакции гиперчувствительности, идиосинкразические реакции.

У 14 % пациентов с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии отмечалась температура тела > 37,8 °С без связи с какой-либо другой альтернативной причиной, по данным исследования PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis). Лихорадка, связанная с венозным тромбоэмболизмом, обычно кратковременная, с невысокими подъемами температуры, прекращается после начала антикоагулянтной терапии. Гипертермия, связанная с венозным тромбоэмболизмом, сопровождается увеличением риска 30-дневной летальности.

Спонтанное ишемическое или воспалительное повреждение желчного пузыря также может произойти у пациента, находящегося в критическом состоянии. Окклюзия пузырного протока, застой желчи, вторичное инфицирование могут привести к гангрене и перфорации желчного пузыря. Диагноз должен быть заподозрен у пациентов с лихорадкой, лейкоцитозом, болью в области правого подреберья. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря имеет чувствительность и специфичность > 80 %, при этом диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии (СКТ) области желчного пузыря является более высокой.

Центрогенная гипертермическая реакция

Даже после тщательного обследования у части пациентов так и не будет установлена этиология лихорадки. Генез повышенной температуры у 29 % больных ОИТ неврологического профиля так и остается загадкой. Так, по данным Oliveira-Filho J., Ezzeddine M.A. et al. (2001), среди 92 обследованных пациентов с САК 38 имели фебрильную температуру, а у 10 (26 %) из них инфекционный источник лихорадки не был обнаружен. Среди пациентов с ЧМТ у 4-37 % наблюдается центрогенная гипертермия (после исключения других причин).

Патогенез центрогенной гипертермии до конца не изучен. Повреждение гипоталамуса с соответствующими подъемами уровня PgE лежит в основе происхождения центрогенной гипертермии. Исследование на кроликах выявило гипертермию и повышенный уровень PgE в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после введения гемоглобина в желудочки ГМ. Это коррелирует со многими клиническими наблюдениями, при которых внутрижелудочковая кровь - фактор риска для развития неинфекционной лихорадки.

Центрогенные гипертермические реакции также имеют тенденцию возникать в начале курса лечения, подтверждая тем самым факт, что первоначальное повреждение - центрогенное. Среди пациентов с ЧМТ больные с диффузным аксональным повреждением (ДАП) и повреждением лобных долей находятся в группе риска по развитию центрогенной гипертермии. Вероятно, этим видам ЧМТ сопутствует повреждение гипоталамуса. Исследование на трупах показало, что повреждения гипоталамуса встречаются в 42,5 % случаев ЧМТ, сочетающейся с гипертермией.

Также считается, что одной из причин центрогенной гипертермии может быть так называемый дисбаланс нейромедиаторов и нейрогормонов, участвующих в процессах терморегуляции (норадреналина, серотонина, дофамина). При дефиците дофамина развивается стойкая центрогенная гипертермия.

Ряд проведенных исследований был направлен на выявление специфичных для пациентов нейрохирургических ОИТ предикторов центрогенной гипертермии. Один их таких предикторов - время возникновения лихорадки. Для неинфекционных лихорадок типично появление на ранних сроках госпитализации пациента в ОИТ.

Так, одно исследование показало, что возникновение гипертермии в первые 72 часа госпитализации наряду с САК - главные предикторы неинфекционной этиологии лихорадки. Исследование 526 пациентов обнаружило, что САК, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) вызывают гипертермию в первые 72 часа от момента поступления в реанимацию, длительный период лихорадки - предикторы центрогенной гипертермии. Другое исследование связало длительное нахождение в ОИТ, катетеризацию желудочков ГМ и САК с неинфекционной этиологией лихорадки. Авторы исследования пришли к выводу, что всё-таки кровь в желудочках является фактором риска, так как катетеризация желудочков ГМ происходит зачастую при внутрижелудочковом кровоизлиянии.

Дифференциальная диагностика

Умение дифференцировать инфекционную и неинфекционную причины лихорадки имеет решающее значение в лечении пациентов неврологических ОИТ. Должно быть проведено тщательное обследование, направленное на выявление инфекционного источника. Если риск инфицирования высок или пациент нестабилен, антибиотикотерапия должна быть начата незамедлительно.

Один из возможных инструментов выявления инфекционной природы лихорадки - сывороточные биомаркеры инфекции. Прокальцитонин - один из таких маркеров - был широко изучен в качестве индикатора сепсиса. Метаанализ 2007 года (на основе 18 исследований) показал чувствительность и специфичность прокальцитонинового теста > 71 %.

Длительность антибиотикотерапии, начатой после положительного результата прокальцитонинового теста, должна теоретически уменьшаться. Так, недавний метаанализ 1 075 историй болезни (7 исследований) показал, что антибиотикотерапия, начатая после положительного результата прокальцитонинового теста, не влияет на летальность, но существенно сокращается длительность антибиотикотерапии.

Также для дифференциального отличия центрогенной гипертермии от инфекционно-воспалительной лихорадки предлагается такой признак, как незначительная (< 0,5 °С) разница между базальной и периферической температурами - изотермия. Для ее выявления производится термометрия в трех разных точках (аксиллярно и ректально).

Интересно клиническое наблюдение, заключающееся в том, что экстремально высокая температура тела (> 41,1 °С), возникающая у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля, как правило, имеет неинфекционную этиологию и может быть проявлением центрогенной гипертермической реакции, злокачественной гипертермии, злокачественного нейролептического синдрома, лекарственной лихорадки. В дополнение к обследованию на выявление инфекционного генеза лихорадки следует также исключить лекарственный генез гипертермии.

Отношение температуры к частоте сердечных сокращений может быть важным критерием дифференциальной диагностики гипертермических состояний. Как правило, частота сердечных сокращений увеличивается вместе с увеличением температуры тела (при повышении температуры тела на 1 °С частота сердечных сокращений возрастает примерно на 10 сокращений/мин). Если частота пульса ниже, чем прогнозировалась при данной температуре (> 38,9 °С), то имеет место относительная брадикардия, исключая случаи, если пациент получает бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем или у него установлен кардиостимулятор.

Учитывая данные критерии исключения, относительная брадикардия у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля с гипертермией (с высокой долей вероятности) указывает на ее неинфекционный генез, в частности, на центрогенную гипертермическую реакцию или лекарственную лихорадку. Кроме того, только в редких случаях относительная брадикардия отмечается у «температурящих» пациентов отделений реанимации общего профиля на фоне развившейся нозокомиальной пневмонии, вентилятор-ассоциированной пневмонии в результате вспышки внутрибольничного легионеллеза.

Лекарственная лихорадка встречается примерно у 10 % пациентов отделений реанимации. Причем ее возникновение не исключает возможности развития инфекционного заболевания или другого состояния, сопровождающегося гипертермией. Классически такие пациенты выглядят «относительно хорошо» для своих цифр температуры. Пациенты с лекарственной лихорадкой неизменно обнаруживают относительную брадикардию, но если температура тела будет < 38,9 °С, то дефицит пульса может быть не так очевиден.

Лабораторно у таких пациентов будет отмечаться необъяснимый лейкоцитоз со сдвигом влево (имитация инфекционного процесса), эозинофилия, увеличенная СОЭ, однако посев крови на стерильность не обнаружит признаков инфекционного генеза гипертермии; также могут несколько повышаться уровни аминотрансфераз, иммуноглобулина E. Как правило, у таких пациентов оказывается отягощенный аллергологический анамнез, в частности, лекарственный.

Весьма распространенным заблуждением является то, что у пациента не может развиться лекарственная лихорадка на препарат, который он принимает в течение длительного срока, и, если ранее подобных реакций на него не возникало. В большинстве случаев оказывается, что причиной такой лихорадки как раз и является препарат, который пациент принимал в течение длительного времени.

В случае, если пациент продолжает «температурить», несмотря на прием антибиотиков, или микробный источник не найден, следует провести скрининг на венозный тромбоз - как клинический, так и инструментальный (УЗИ вен верхних и нижних конечностей). Ателектазы часто упоминались как причина неинфекционных лихорадок, но несколько проведенных исследований не нашли какой-либо закономерности. Некалькулезный холецистит может быть жизнеугрожающим состоянием, учитывая весьма размытую симптоматику у больных в коме. УЗИ брюшной полости должно помочь в диагностике.

Только после тщательного исключения инфекции и вышеупомянутых неинфекционных причин лихорадки в отделениях ОРИТ неврологического профиля может быть установлен диагноз центрогенной гипертермии. Как уже упоминалось, некоторые нозологии более предрасполагают к развитию центрогенной гипертермии.

Аневризматическое САК - наиболее значимый фактор риска, затем следует ВЖК. Среди пациентов с ЧМТ больные с ДАП и повреждением лобных долей - в группе риска по развитию гипертермии. Продолжающаяся лихорадка, несмотря на лечение, и ее появление в первые 72 часа от момента поступления в ОРИТ также указывает на центрогенную гипертермию. Центрогенная гипертермия может не сопровождаться тахикардией и потоотделением, как обычно при инфекционной лихорадке, и может быть устойчива к действию антипиретиков.

Таким образом, диагноз «центрогенная гипертермическая реакция» - диагноз исключения. Хотя и желательно избежать назначения антибиотиков без показаний ввиду развития нежелательных побочных эффектов, отказ от антибактериальной терапии у пациентов с сепсисом может оказаться фатальным.

Терапевтические возможности

Так как лихорадка вызвана простагландин-индуцированным смещением «установочной температуры» гипоталамуса, соответствующая терапия должна блокировать этот процесс.

Обычные жаропонижающие препараты, включая парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препятствуют синтезу простагландинов. Ряд исследований показал их эффективность в купировании лихорадки, но при этом на уровень смертности они не влияют. Также исследования показали, что центрогенные гипертермические реакции в той или иной степени устойчивы к традиционной фармакологической терапии. Только у 7 % пациентов с ЧМТ и 11 % пациентов с САК отмечалось снижение температуры тела на фоне приема антипиретиков.

Общепринятой методики купирования центрогенных гипертермических реакций нет. Были предложены некоторые лекарственные препараты: непрерывная внутривенная инфузия клонидина в рамках так называемой нейровегетативной стабилизации, использование агонистов дофаминовых рецепторов - бромокриптина в сочетании с амантадином, пропранолол, непрерывная инфузия низких доз диклофенака.

Были предложены физиотерапевтические методы терапии, в частности, воздействие электромагнитным излучением контактно на зону, расположенную между остистыми отростками C7-Th1 позвонков. В одном из исследований даже было показано, что декомпрессионная гемикраниэктомия при тяжелой ЧМТ способствует снижению температуры головного мозга, вероятно, за счет увеличения кондуктивного теплообмена.

В клиническом исследовании с участием 18 детей в возрасте от 1 недели до 17 лет, среди которых большая часть имела тяжелую ЧМТ, для быстрого купирования гипертермии использовалась 10-15-минутная внутривенная инфузия холодного физиологического раствора (4 °С) в объеме в среднем 18 мл/кг. Авторы пришли к выводу, что данная методика безопасна и эффективна. Подобные исследования проводились и у взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ и также показали свою эффективность.

Физическое охлаждение используется, когда медикаментозная терапия недостаточна. Принципиально все медицинские методы гипотермии можно разделить на две категории: инвазивные и неинвазивные. Общее наружное охлаждение может вызвать мышечную дрожь, что, в свою очередь, снизит эффективность методики и увеличит метаболические потребности организма. Чтобы избежать этого, может потребоваться глубокая седация пациента с использованием в том числе миорелаксантов.

В качестве альтернативы в ряде исследований предлагается использовать селективную краниоцеребральную гипотермию, а также неинвазивную интраназальную гипотермию, хотя данные клинических исследований, проведенных у пациентов с тяжелой ЧМТ, весьма противоречивы в первую очередь касательно эффективности этого метода.

Для быстрой индукции гипотермии были разработаны эндоваскулярные (инвазивные) охлаждающие устройства. Сравнивая эффективность и безопасность эндоваскулярных охлаждающих средств и устройств для наружной гипотермии можно отметить, что на сегодняшний день обе методики одинаково эффективны для индукции гипотермии, нет достоверной разницы в частоте развития побочных эффектов, летальности, неблагоприятного исхода у пациентов. Однако наружное охлаждение дает меньшую точность в фазе поддержания гипотермии.

Заключение

Повышенная температура тела среди пациентов отделений критических состояний - распространенный симптом. Поврежденный ГМ особенно чувствителен к гипертермии, многочисленные экспериментальные и клинические исследования показывают неблагоприятный исход у пациентов с ЧМТ, имеющих повышенную температуру тела, вне зависимости от ее генеза. Помимо лихорадки, причиной подъема температуры тела у пациентов с острым повреждением ГМ может быть так называемая центрогенная гипертермия, иными словами, само неврологическое заболевание.

Субарахноидальное кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние, определенные типы ЧМТ - факторы риска для развития последней. Центрогенная гипертермия - диагноз исключения, который должен устанавливаться только после тщательного обследования пациента на выявление инфекционной или неинфекционной причины лихорадки.

И лихорадка, и центрогенная гипертермия должны быть купированы у больных с острым повреждением ГМ. Для этого можно использовать фармакологические антипиретики (эффективны при лихорадке, в меньшей степени при центрогенной гипертермии) и физические методы охлаждения (эффективны как при лихорадке, так и при центрогенной гипертермии).

Учитывая, что на сегодняшний день общепринятой методики купирования центрогенной гипертермии нет, в будущем необходимо проведение большего числа и лучшего качества клинических исследований, направленных на определение эффективного и безопасного метода купирования центрогенной гипертермии.

Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И.

Аменорея является расстройством менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме.

Классификация ВОЗ I группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность (низкий уровень гонадотропинов и эстрогенов, уровень пролактина не повышен, опухоль в гипоталамо-гипофизарной области не определяется) II группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция (нормальный уровень гонадотропинов, пролактина и эстрогенов). ЛГ:ФСГ ˃ 2.5 III группа – яичниковая недостаточность (высокий уровень гонадотропинов, эстрогены не определяются) IV группа – врожденные или приобретенные нарушения генитального тракта (отрицательный эстрогеновый тест) V группа – гипсерпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области VI группа – гипсерпролактинемия без поражения гипоталамо- гипофизарной области VII группа – аменорея с опухолью гипоталамо-гипофизарной области (низкий уровень гонадотропинов, эстрогенов, в гипоталамо-гипофизарной области)

Гипогонадотропная аменорея Гипогонадотропная аменорея развивается вторично и относится к одной из наиболее тяжелых форм аменореи и наблюдается при следующих состояниях: - остром и хроническом психоэмоциональном стрессе, а также чрезмерных физических нагрузках, когда происходит усиленное выделение β-эндорфинов и нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов, приводящее к снижению образования дофамина и уменьшению секреции гонадолиберинов и гонадотропинов; - отмене гормональных оральных контрацептивов; - лечении производными фенотиазина, резерпином и ганглиоблокаторрами, нарушающими баланс дофамина и норадреналина в гипоталамусе; - нервной анорексии, приводящей к кахексии и угнетению функций гипоталамуса;

Синдроме Каллмана, когда развиваются необратимые дефекты синтеза гонадотропинов; - синдроме Шихена (Sheehan) (послеродовый гипопитуитаризм), для которого характерны ишемия и некроз гипофиза, развившиеся в результате большой кровопотери или септического заболевания и сопровождающиеся недостаточностью гонадотропной функции; - ацидофильной аденоме аденогипофиза, подавляющей гонадотропную функцию гипофиза чрезмерной секрецией гормона роста; - базофильной аденоме аденогипофиза, вырабатывающей чрезмерное количество АКТГ и оксикортикостероидов, при этом секреция гонадотропинов находится на низком уровне; - хромофобной аденоме гипофиза, разрушающей стенки турецкого седла и сдавливающей окружающие ткани; - гипоили гипсерфункции щитовидной железы или надпочечников.

«Психогенная» аменорея «Психогенная» аменорея характеризуется также общей слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, потливостью, ухудшением памяти, плаксивостью, раздражительностью или апатией, потерей массы тела; Нервная анорексия Нервная анорексия сопровождается отсутствием аппетита, кахексией, гипотермией, артериальной гипотонией, брадикардией, акроцианозом, сухостью кожи, общей слабостью, атонией желудка, запорами, при этом психика больных не нарушена, физическая активность сохранена; Синдром ККиари-Фроммеля Синдром ККиари-Фроммеля (Chiari-Frommel), возникающий при лечении производными фенотиазина, резерпином и ганглиоблокатор- рами, характеризуется присоединением галактореи, может сочетаться с ожирением, психическими расстройствами;

Синдромы Каллмана, Шихена, ацидофильная, базофильная, хромофобная аденомы аденогипофиза Синдром Каллмана (Kallmann) - врожденная форма гипогонадотропной аменореи, причина которой - нарушение импульсной секреции гонадолиберина в гипоталамусе. Синдром Шихена проявляется агалактией, выпадением волос на лобке и в подмышечных впадинах, слабостью, головокружением, обморочным состоянием, артериальной гипотонией, микседемой, похуданием, сухостью, бледностью и потерей тургора кожных покровов, ухудшением памяти, апатией, гипотермией, брадикардией, адинамией, анорексией, тошнотой, рвотой, запорами, снижением полового влечения, анемией, ломкостью ногтей. Ацидофильная аденома аденогипофиза приводит к гигантизму или акромегалии (увеличение роста, непропорциональное увеличение костей лица и конечностей), быстрой утомляемости, явлениям маскулинизации, головным болям, снижению умственных способностей, нарушению зрения, огрубению голоса, утолщению и огрубению кожи, образованию ее складок на черепе. Базофильная аденома аденогипофиза обусловливает развитие болезни Иценко-Кушинга, проявляющейся ожирением, головной болью, раздражительностью, снижением либидо, нарушением памяти и сна, жаждой, полиурией, нередко гирсутизмом, бледностью и сухостью кожи, лунообразным лицом, красными угрями, артериальной гипсертонией, гипсерпигментацией кожи. Хромофобная аденома гипофиза сопровождается ожирением, нарушением зрения и т.д. Гипотиреоз характеризуется галактореей и гипсерхолестеринемией.

НОРМОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ Нормогонадотропная аменорея может быть как первичной, так и вторичной, является симптомом врожденных и приобретенных аномалий матки и половых путей, а также заболеваний, сопровождающихся гипсе- андрогенией, при этом яичники секретируют нормальное количество эстрогенов и прогестерона, а обратная связь с гипофизом обеспечивает нормальный уровень гонадотропинов. К ней приводят Врожденные аномалии матки и половых путей: - врожденный порок развития в виде аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера, Rokitansky-Kuster-Houser) возникает в результате регрессии мюллеровых протоков; - врожденный порок развития в виде заращения (атрезии) девственной плевы и поперечной перегородки влагалища, обусловленный патологическим течением антенатального периода и характеризующийся отсутствием естественного оттока при менструальной кровопотере.

И приобретенные: - Синдром Ашермана (Asherman), возникающий из-за полной или частичной облитерации матки внутриматочными синехиями, обусловленными травматизацией эндо- и миометрия вследствие чрезмерного выскабливания матки при аборте или после родов, осложненного эндометритом, а также криодеструкцией или введением в полость матки раствора йода; - туберкулезный эндометрит, вызывающий выраженные рубцовые изменения эндометрия с образованием синехий и обл итерацию полости матки; - опухоли надпочечников (аденома или карцинома), синтезирующие большое количество андрогенов с избытком кортизола или без него; - врожденная гипсерплазия надпочечников - адреногенитальный синдром (АГС) развивается в результате недостаточности 21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы при синтезе кортизола, вследствие чего повышается продукция АКТГ, развивается гипсерандрогения; - склерокистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя, Stein- Leventhal), причиной которых является врожденная или приобретенная недостаточность 19-гидроксилазной и 3-альдегидро- геназной ферментных систем, обеспечивающих превращение андрогенов в эстрогены в процессе синтеза последних. Яичник секретирует избыточное количество андрогенных стероидов (андростендион и другие андрогены), препятствующих созреванию фолликулов и способствующих ановуляции, нарушается циклическое выделение гонадотропинов гипофизом, а постоянная стимуляция гонадотропинами яичников приводит к кистозной атрезии фолликулов, гипсерплазии тека-клеток и стромы яичников (места секреции андрогенов), дистрофическим процессам в клетках гранулемы, утолщению белочной оболочки.

Клиника Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера характеризуется аменорей в летнем возрасте на фоне нормального соматического развития и выраженных вторичных половых признаков, отсутствием или укорочением (до 2 см) влагалища, отсутствием или наличием матки в виде плоского тяжа при нормальных размерах яичников. Заращение девственной плевы или поперечная перегородка влагалища выявляются с наступлением периода полового созревания, когда на фоне нормального физического и полового развития ежемесячно возникают боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании и дефекации из-за отсутствия естественного оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса. Синдром Ашермана и туберкулезное поражение матки проявляются аменореей и бесплодием при отсутствии явных патологических изменений. Опухоли надпочечников проявляются быстроразвивающимся и резко выраженным вириальным синдромом (гирсутизм, ожирение, артериальная гипсертония, остеопороз (ОП), полосы растяжения на коже, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез и т.д.). Врожденная гипсерплазия надпочечников обычно проявляется псевдогермафродитизмом, ускоренным физическим и половым развитием по мужскому типу, ускорением костного возраста, вирилизацией половых органов, гипсерпигментацией кожных покровов. Синдром Штейна-Левенталя клинически характеризуется аменореей, бесплодием, гирсутизмом, увеличением яичников, повышенной жирностью кожи, акне и иногда ожирением.

Гипергонадотропая аменорея Возникает первично, включает гонадные, хромосомные и генетические дефекты, нарушающие механизм обратной гормональной связи, необходимы для подавления секреции гонадотропинов. 1. Хромосомные аномалии: - дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера) обусловлена хромосомными аномалиями. Характерен кариотип 45ХО или мозаицизм. 2. Заболевания, не сопровождающиеся хромосомными аномалиями: - синдром резистентных яичников объясняется дефектом мембранных рецепторов к гонадотропинам. Кариотип - 46ХХ; - синдром тестикулярной феминизации развивается вследствие дефекта цитозольных рецепторов тестостерона и соответственно резистентности тканей-мишеней к андрогенам. Кариотип - 46ХУ.

Клиника Синдром Шерешевского-Тернера: отмечают аномалию развития яичников (небольшие тяжи), гипоплазию половых органов, отсутствие молочных желез, низкий рост, аркообразное нёбо, короткую шею, наличие крыловидных складок на шее, низкое расположение ушных раковин, бочкообразную грудную клетку, дефекты развития сердечно-сосудистой, костной, мочевыделительной и других систем. Синдром резистентных яичников проявляется прекращением менструаций и бесплодием в возрасте до 35 лет. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, Morris) выявляется в период полового созревания; ребенок выглядит, как девочка, с выраженными молочными железами, но отсутствует оволосение на лобке и в подмышечных впадинах. Наружные половые органы - женские, половые губы недоразвиты, влагалище недоразвито и заканчивается в виде слепого мешка, яички могут располагаться в паховом канале или больших половых губах. Вместо матки и маточных труб имеются гипоплазированные мужские протоки.

Обследование больных с аменореей A. Сбор анамнеза I. Жалобы. II. Анамнез (общий, гинекологический, генеалогический). III. Общий осмотр с акцентом на следующих типобиологических особенностях: рост, масса тела, характер отложения жировой ткани в случаях ожирения, тип телосложения, наличие или отсутствие соматических аномалий и стигм, состояние молочных желез, состояние кожи и ее придатков.

Лечение I группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность (низкий уровень гонадотропинов и эстрогенов, уровень пролактина не повышен, опухоль в гипоталамо-гипофизарной области не определяется) Для регуляции менструального цикла: циклическая гормональная терапия - Цикло-Прогинова, Фемостон 2/10, Климонорм При планировании беременности показана стимуляция овуляции гонадотропинами

Лечение II группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция (нормальный уровень гонадотропинов, пролактина и эстрогенов). ЛГ:ФСГ ˃ 2.5 Для регуляции менструального цикла гестагены: дюфастон,норколут,утрожестан При планировании беременности: - Антиэстрогены: Клостилбегит -100 мг 1 раз в день, со 2 по 6 или с 5 по 9 день индуцированного менструального цикла - Гонадотропины (гонал-Ф, пурегон, меногон,хумегон)

Лечение III группа – яичниковая недостаточность (высокий уровень гонадотропинов, эстрогены не определяются). Для регуляции менструального цикла - циклическая гормональная терапия: Фемостон 2/10, Цикло-Прогинова, Климонорм При планировании беременности: - донация яйцеклетки с последующим переносом в полость матки