На вопрос Из-за чего может появиться шум в сердце и как это лечиться? заданный автором Евровидение лучший ответ это может быть порок, лечение оперативное

Ответ от LO_ol [гуру]
Шумы в сердце вызваны турбулентным кровотоком и образованием микропузырьков (по механизму кавитации) и вибрацией окружающих тканей сердца и крупных сосудов. Шум в сердце появляется и исчезает в те моменты сердечного цикла, когда возникает и исчезает градиент давления между разными отделами сердца и между ними и крупными сосудами (рис. 227.4).
Выделяют шесть степеней громкости шума:
- I - шум можно услышать (и то не всегда) , только если специально его искать,
- II - очень тихий,
- III - негромкий, но четко выраженный,
- IV - громкий шум, обычно сопровождается дрожанием,
- V - очень громкий,
- VI - слышный на расстоянии (без прикладывания фонендоскопа к грудной клетке) .
По форме шум бывает нарастающим, убывающим, веретенообразным и равномерным.
Выявить причину шума помогает его локализация (где лучше слышен) и иррадиация (куда проводится) . Например, шум аортального стеноза лучше слышен во втором межреберье справа и проводится на сонные артерии. Напротив, шум митральной недостаточности лучше слышен на верхушке и может проводиться вдоль левого края грудины и на основание сердца (если поражена в основном задняя створка митрального клапана) либо в подмышечную и межлопаточную области (если передняя) .
Не всегда можно определить причину шума по времени его появления, форме, локализации, проведению, частоте и громкости. В таких случаях прибегают к функциональным и фармакологическим пробам (табл. 227.1).
Аускультация (прослушивание) сердца - важнейший этап исследования сердечно- сосудистой системы. Часто именно аускультация определяет дальнейший план обследования и лечения. Чтобы правильно оценить изменения тонов сердца, шумы в сердце и внесердечные шумы, надо учитывать данные анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, исследования вен шеи и пульса на крупных артериях.
Часто шум в сердце - наиболее заметная, иногда единственная, находка при физикальном исследовании. Обнаружив шум, обычно назначают дополнительные исследования: ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, ЭхоКГ, иногда - консультацию кардиолога. Дифференциальную диагностику начинают с систематизированной оценки основных характеристик шума: времени возникновения, продолжительности, громкости, частоты, формы (характера нарастания и убывания) , локализации, иррадиации и изменения при пробах (табл. 227.1) - и только после этого назначают инструментальные исследования. Они помогают решить оставшиеся вопросы и дают информацию об анатомических и физиологических особенностях сердца, необходимую для лечения.
В зависимости от фазы сердечного цикла, в которую они выслушиваются, шумы подразделяются на три группы:
- Систолический шум возникает одновременно с I тоном или после него и заканчивается перед II тоном или одновременно с его аортальным или легочным компонентом.
- Диастолический шум возникает одновременно со II тоном или после него и заканчивается перед I тоном.
- Систоло-диастолический шум выслушивается в обе фазы сердечного цикла: он начинается в систолу и продолжается в диастолу, иногда занимая ее всю.
Правильное определение времени возникновения шума - первый существенный этап в его распознавании.
Различить I и II тоны и, следовательно, систолу и диастолу обычно нетрудно. Затруднения могут возникнуть при тахиаритмиях. В этом случае тоны сердца необходимо соотнести с пульсом на сонной артерии: пульсовая волна начинается сразу за I тоном.
Основные виды шумов в сердце (рис. 34.1):
- Пресистолический шум при митральном и трикуспидальном стенозе.
- Пансистолический шум при митральной недостаточности, трикуспидальной недостаточности и дефекте межжелудочковой перегородки.
- Мезосистолический шум над аортой начинается одновременно с тоном изгнания и постепенно прекращается к концу систолы.

Ответ от ANTigona [гуру]
Если он появился, то может быть проблемы в митральном клапане. например, в ледствие перенесенной на ногах ангины.
Лечение оперативное.

Аускультация сердца при трикуспидальном стенозе

- I тон у основания мечевидного усилен и даже «хлопающий», особенно на высоте вдоха.

Снижение интенсивности II тона над легочной артерией из-за снижения поступления крови в малый круг кровообращения при изолированном трикуспидальном стенозе. При сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия II тон над легочной артерией может быть нормальным или акцентированным.

При синусовом ритме в проекции трёхстворчатого клапана (у нижней части грудины, в месте прикрепления V ребра) в диастолу может выслушиваться тон (щелчок) открытия трёхстворчатого клапана , лучше определяемый на вдохе.

- У основания мечевидного отростка, в IV-V межреберье у левого края грудины выслушивается нарастающе-убывающий скребущего тембра протодиастолический шум или пресистоличесий шум, усиливающийся на высоте вдоха (признак Риверо-Корвалло), особенно в положении больного на правом боку или стоя. Область наилучшего выслушивания диастолического шума при трикуспидальном стенозе располагается кнутри от левой срединно-ключичной линии, а при митрально стенозе – кнаружи от неё. Шум уменьшается при проведении пробы Вальсальвы (из-за снижения кровотока через клапан), усиливается в клиностатическом положении.

Аускультация сердца при недостаточности клапана легочной артерии

- Ослабление I тона у мечевидного отростка.

- Акцент II тона во II межреберье слева от грудины как проявление гипертензии при относительной недостаточности клапана легочной артерии. Расщепление II тона во II межреберье слева от грудины в связи с запаздыванием его пульмонального компонента.

- При отсутствии легочной гипертензии и органической недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается в III-IV межреберье у левого края грудины, являясь низкочастотным, нарастающее-убывающим, коротким. В случаях относительной недостаточности клапана на фоне легочной гипертензии и расщепления ствола легочной артерии диастолический шум определяется во II-III межреберье слева от грудины (шум Грехэма Стилла) и проводится по направлению к ключице или выслушивается в III-IV межреберье справа. Это высокочастотный, дующий, негромкий, убывающий шум, усиливающийся на вдохе и уменьшающийся в фазе напряжения при выполнении пробы Вальсальвы.

Аускультация сердца при дефекте межжелудочковой перегородки

-I тон усилен при небольших дефектах или ослаблен.

-II тон не изменен или расщеплен над легочной артерией в результате удлинения систолы и объемной перегрузки правого желудочка.

Резкий грубый, скребущий пансистолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберьях и у мечевидного отростка. Это один из наиболее громких шумов (4-5 степени по Левину). Он перекрывает I тон, сохраняя полностью свою интенсивность, иррадиирует из области эпицентра в обе стороны от грудины, на спину, в межлопаточное пространство (опоясывающий шум). Может проводиться костной тканью и прослушиваться с помощью стетоскопа, приставленного к ребрам, ключице, головке плечевой кости. Шум сильнее слышен в положении больного лежа с повышением интенсивности при выполнении движений или изометрической нагрузке.

В III-IV межреберьях слева от грудины и на верхушке сер­дца иногда выслушивается короткий, мягкого тембра мезодиастолический шум Кумбса, обусловленный током боль­шого объема крови из легких через митральное отверстие в левое предсердие, что характеризует гемодинамическую картину относительного митрального стеноза. Шум умень­шается в вертикальном положении и при снижении артериовенозного сброса (на фоне возрастания легочной гипертензии) может полностью исчезнуть.

Короткий, мягкий, протодиастолический шум во II межреберье слева, возникающий сразу после II тона (шум Грехема-Стилла), свидетельствует об относительной недоста­точности клапана легочной артерии. Появляется на поздних стадиях порока, когда происходит расширение ствола ле­гочной артерии и неполное смыкание створок пульмональ-ного клапана.

При значительной дилатации правого желудочка может обнаруживаться систолический шум относительной недо­статочности трехстворчатого клапана, выслушиваемый над мечевидным отростком и усиливающийся на вдохе.

Аускультация сердца при дефекте межпредсердной перегородки

- I тон сердца на верхушке не изменен или усилен в связи с уменьшенным кровенаполнением левого желудочка вследствие сброса части крови в правое предсердие.

Акцент и расщепление II тона во II межреберье слева в результате повышения давления в малом круге кровообращения и отставания легочного компонента тона.

Патологический правожелудочковый III тон , обусловленный объемной перегрузкой правого предсердия и правого желудочка.

В результате выброса правым желудочком большого объема крови выслушивается систолический шум средней интенсивности и продолжительности над легочной артерией, иррадиирующий к левой ключице. Шум лучше определяется в положении лежа, усиливаясь при физической нагрузке. Шум обусловлен относительным стенозом нормального пульмонального фиброзного отверстия при значительно возросшем кровотоке через расширенный ствол легочной артерии.

Над трехстворчатым клапаном может выслушиваться низ­кочастотный короткий мезодиастолический шум, усилива­ющийся на вдохе, свидетельствующий об увеличении кро­вотока через трехстворчатый клапан и развитии относитель­ного трикуспидального стеноза при гипертрофии правого желудочка.

В условиях значительного расширения ствола легочной ар­терии у трети больных на поздних стадиях заболевания по­является тихий, нежный дующего тембра протодиастолический шум относительной недостаточности клапана легоч­ной артерии (шум Грехема-Стилла).

Аускультация сердца при открытом артериальном протоке

- I тон не изменен или при выраженной гипертрофии и перегрузке миокарда желудочков ослаблен.

При уравнивании давления в аорте и легочной артерии акцент II тона над легочной артерией.

При выраженной дилатации левых полостей сердца на верхушке III тон .

Интенсивный (4-6-й степени по Левину), скребущий (“машинный”, “поезда в туннеле”) непрерывный систоло-диастолический шум Гибсона на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины. Шум связан с током крови из аорты в легочную артерию и начинается после I тона, нарастает во второй половине систолы, поглощая II тон, и ослабевает в прото- или мезодиастоле. Иррадиирует шум вдоль левого края грудины, определяется на спине между верхним углом лопатки и позвоночником. Усиливается в положении лежа, при надавливании на область брюшной аорты, ослабевает на высоте глубокого форсированного вдоха с задержкой дыхания и при пробе Вальсальвы.

Аускультация сердца при тетраде Фалло

- I тон на верхушке не изменен.

- II тон над легочной артерией ослаблен.

Грубый, скребущий, средней интенсивности (3-5 степени) систолический шум стеноза выходного отдела правого желудочка во II-III межреберьях слева от грудины при клапанном стенозе легочной артерии и в III-IV межреберьях слева – при инфундибулярном стенозе. Занимает всю систолу, не связан с тонами, имеет большую интенсивность в горизонтальном положении. Проводится на сосуды шеи, к ключицам и в межлопаточное пространство.

- Систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки в III-IV межреберьях слева от грудины.

При сохранении функционирующего открытого артериального протока систоло-диастолический шум в левой подключичной области с максимумом звучания во II межреберье слева.

Аускультация сердца при фибринозном перикардите

- I и II тоны сердца приглушены.

- Шум трения перикарда между левым краем грудины и верхушкой, чаще в зоне абсолютной тупости сердца. Напоминает хруст снега под ногами, шелест бумаги, скрип кожи, состоит из трех компонентов: систола предсердий – систола желудочков – протодиастола желудочков, двух компонентов: систола желудочков – диастола желудочков или только одного компонента (систола желудочков). Нередко шум трения перикарда начинается в систоле и без всякого перерыва переходит в диастолу (непрерывный систоло-диастолический шум). Шум трения перикарда усиливается при наклоне больного вперед, запрокидывании головы кзади, при сильном надавливании фонендоскопом, шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного и при задержке дыхания на выдохе.

Аускультация сердца при миксоме сердца

- I тон на верхушке сердца (у мечевидного отростка) при миксоме левого (правого) предсердия может быть громким, нарастающим, уменьшается в положении лежа.

В самом начале диастолы при миксоме дополнительный тон – “опухолевый хлопок” регистрируется когда опухоль на ножке провисает в просвет митрального клапана (или трикуспидального клапана) и может ударяться об эндокард левого желудочка. Определяется на верхушке сердца (или у мечевидного отростка), уменьшается или исчезает в положении лежа.

- II тон над легочной артерией может быть акцентирован при миксоме левого предсердия.

- Систолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) из-за развития относительной недостаточности клапана и систолической регургитацией в предсердие. Уменьшается в положении лежа.

- Диастолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у лево­го края в IV межреберье (при миксоме правого предсер­дия) обусловлен относительным стенозом атриовентрикулярного отверстия за счет миксомы. Шум уменьшается или исчезает в положении лежа, тогда как при органическом стенозе ослабевает в вертикальном положении. Степень прикрытия атриовентрикулярного отверстия опухолью может меняться в разных сердечных циклах, приводя к тому, что диастолический шум мигрирует в течение диас­толы: в одних сердечных циклах он протодиастолический, в других - мезодиастолический или даже пресистолический, чего не наблюдается при органическом стенозе.

Лечение больных с врожденными и приобретёнными пороками сердца включает в себя компенсацию застойной сердечной недостаточности посредством медикаментозного лечения и по показаниям – хирургическая коррекция пороков. Характер оперативного вмешательства определяется морфологией имеющихся изменений и состоянием больного.

Большое значение уделяется профилактическим мероприятиям по предотвращению формирования пороков сердца у детей, направленным на пропаганду здорового образа жизни матерей во время беременности, санации очагов инфекции, ограниченного приёма лекарственных препаратов, своевременной диспансеризации беременных (особенно с отягощённым наследственным анамнезом).

Профилактика приобретённых пороков сердца включает в себя прежде всего профилактику ревматических пороков. Первичная профилактика – антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей. Вторичная профилактика назначается пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку. Её целью является предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Как правило, она должна составлять для больных перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки или до 18 – летнего возраста. Для больных с излеченным кардитом без пороков сердца – не менее 10 лет после атаки или 25 – летнего возраста. Для больных со сформировавшимися пороками (в том числе оперированными) – пожизненно.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. К ран­ним при­зна­кам рев­ма­тиз­ма от­но­сят­ся : а) ма­лая хо­рея; б) диа­сто­ли­че­ский шум над аор­той; в) арт­рит; г) коль­це­вид­ная эри­те­ма; д) уз­ло­ва­тая эри­те­ма. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

2. К позд­ним при­зна­кам рев­ма­тиз­ма от­но­сит­ся:

1)по­ли­арт­рит

2)валь­ву­лит

4)кар­дит

5)уз­ло­ва­тая эри­те­ма

3. Как из­ме­ня­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ский шум у боль­ных мит­раль­ным сте­но­зом при воз­ник­но­ве­нии мер­ца­тель­ной арит­мии?

1) зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

2) не­зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

3) не из­ме­ня­ет­ся

4) ис­че­за­ет

5) умень­ша­ет­ся

4. Для вто­рич­ной се­зон­ной про­фи­лак­ти­ки рев­ма­тиз­ма ис­поль­зу­ет­ся пре­па­рат:

1)ам­пи­цил­лин

2)ди­гок­син

3)де­ла­гил

4)би­цил­лин

5)ген­та­ми­цин

5. При мит­раль­ном сте­но­зе на­блю­да­ет­ся:

1)от­кло­не­ние пи­ще­во­да по ду­ге боль­шо­го ра­диу­са

2)от­кло­не­ние пи­ще­во­да по ду­ге ма­ло­го ра­диу­са

3)уве­ли­че­ние ле­во­го же­лу­доч­ка

4)рас­ши­ре­ние вос­хо­дя­щей аор­ты

6. Ау­скуль­та­тив­ны­ми при­зна­ка­ми со­че­тан­но­го мит­раль­но­го по­ро­ка серд­ца с пре­об­ла­да­ни­ем сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия яв­ля­ют­ся:

1)уси­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке серд­ца

3)апи­каль­ный сис­то­ли­че­ский шум, свя­зан­ный с I то­ном

4)ме­зо­диа­сто­ли­че­ский шум

5)все пе­ре­чис­ленное

7. Ка­кие из пе­ре­чис­лен­ных сим­пто­мов по­зво­ля­ют за­по­доз­рить при на­ли­чии мит­раль­но­го сте­но­за со­пут­ст­вую­щую ему мит­раль­ную не­дос­та­точ­ность?

1)вы­со­ко­час­тот­ный сис­то­ли­че­ский шум, не­по­сред­ст­вен­но при­мы­каю­щий к I то­ну

2)тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на

3)гром­кий I тон

8. Ка­кие за­бо­ле­ва­ния мо­гут при­вес­ти к не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на?

1)рев­ма­тизм

3)си­фи­лис

4)ате­ро­скле­роз аор­ты

5)все пе­ре­чис­лен­ное

9. Для не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на ха­рак­тер­ны кли­ни­че­ские при­зна­ки: а) пля­ска ка­ро­тид; б) диа­сто­ли­че­ский шум в V точ­ке; в) ун­ду­ля­ция шей­ных вен; г) сис­то­ли­че­ский шум во II меж­ре­бе­рье сле­ва; д) диа­сто­ли­че­ский шум во II меж­ре­бе­рье сле­ва. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

10. При не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на мо­гут оп­ре­де­лять­ся сле­дую­щие сим­пто­мы: а) уси­ле­ние I то­на; б) ритм пе­ре­пе­ла; в) ос­лаб­ле­ние II то­на над аор­той; г) двой­ной тон Трау­бе на круп­ных со­су­дах; д) шум Флин­та. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

11. При­чи­ной ор­га­ни­че­ско­го по­ра­же­ния три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на яв­ля­ет­ся:

1)рев­ма­тизм

2)ин­фек­ци­он­ный эн­до­кар­дит

3)ано­ма­лия Эб­штей­на

4)трав­ма

5)все пе­ре­чис­лен­ное

12. Тетрада Фалло состоит из следующих компонентов кроме:

1)сужение выходного отдела правого желудочка

2)дефект межжелудочковой перегородки

4)дефект межпредсердной перегородки

5)гипертрофия миокарда правого желудочка

13. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:

4)носит скребущий характер

Шум при дефекте межжпредсердной перегородки обусловлен:

1)относительным стенозом пульмонального отверстия

2)турбулентным током крови через дефект

3)обратным током крови из аорты в левый желудочек

4)обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие

5)наличием сообщения между аортой и легочным стволом

15. Рев­ма­ти­че­ско­му эн­до­кар­ди­ту со­от­вет­ст­ву­ет: а) валь­ву­лит; б) фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ков; в) на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти; г) де­фор­ма­ция в сус­та­вах; д) от­ри­ца­тель­ный зу­бец Т на ЭКГ. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

16. Рев­ма­ти­че­ско­му мио­кар­ди­ту со­от­вет­ст­ву­ет: а) на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти; б) рас­ши­ре­ние по­лос­тей серд­ца; в) до­ба­воч­ный тре­тий тон; г) фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ков; д) валь­ву­лит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

17. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:

1)интенсивность шума 4-6 степени по Левину

2)выслушивается на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины

3)является непрерывным систоло-диастолическим

4)носит скребущий характер

5) при развитии легочной гипертензии становится более интенсивным

18. Эритроцитоз чаще всего появляется при:

1) аортальной недостаточности

2) митральном стенозе

3) тетраде Фалло

4) открытом артериальном протоке

5) коарктации аорты

19. К особенностям функционального шума относятся все кроме:

1) является грубым скребущим

2) носит непродолжительный характер

3) изменяется от одного сердечного цикла к другому

4) не сопровождается дрожанием

5) не сопровождается изменениями I и II тонов

20. Какие из перечисленных симптомов характерны для трикуспидального стеноза

1) ослабление I тона у основания мечевидного отростка

2) усиление II тона над легочной артерией

3) систолический шум у основания мечевидного отростка

4) диастолический шум у основания мечевидного отростка

5) шум непрерывный систоло-диастолический

Ответы на тестовые задания : 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца. Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленна пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в V межреберье. При аускультации дующий протодиастолический шум во II межреберье справа от грудины и систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/ мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, Р<=0,24 сек. Анализ крови: НЬ - 120 г/л, лейк. - 9.0x10 9 /л, СОЭ - 39 мм/час.

1) Диагноз, обоснование.

2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.

3) Дополнительные тесты на активность процесса.

4) Тактика лечения.

Задача 2.

Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке, в течение 2 лет - отеки и увеличение живота. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Шейные вены набухшие. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе и грубый протодиастолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе.

Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии пра­вого желудочка.

1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" поставленный диагноз.

2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?

3) Полный диагноз?

4) С чего начнете лечение больной?

5) Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?

6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?

Задача 3.

Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до- 37.5°С.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выра­женная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, уси­лен. Аускультативно: протодиастоличсский шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Тактика лечения?

5) Возможно ли оперативное вмешательство по поводу порка сердца в данный момент?

Задача 4.

Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на но­гах.

При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхуш­кой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности непра­вильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.

1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?

2) За счет чего имеется раздвоение II тона?

3) О чем свидетельствует эпигастральная пульсация?

4) Стадия сердечной недостаточности?

5) Препарат выбора для коррекции сердечной недостаточности, учитывая наличие постоянной формы мерцательной аритмии.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные аускультативные дифференциально-диагностические различия диастолического шума при изучаемых заболеваниях с указанием таких характеристик, как локализация, продолжительность шума, интенсивность, иррадиация, связь со II тоном, зависимость от физической нагрузки, изменения положения тела, дыхания, приема вазопрессоров и вазодилататоров.

выслушиваются при недостаточности аортального
клапана, при недостаточности клапана лёгочной артерии, стенозе левого
атрио-вентрикулярного отверстия, стенозе правого атрио-вентрикулярного
отверстия, при незаращении артериального протока, составляя вторую по-
ловину систоло-диастолического шума.
При недостаточности аортального клапана протодиастолический шум
связан с обратным током крови под большим давлением из сосуда в желу-
дочек (protos - первый).
Пресистолический шум связан с повышением давления в малом круге
кровообращения и систолой гипертрофированного левого предсердия (te-
les -конец).
Все диастолические шумы являются органическими, исключение сос-
тавляют лишь 3 шума.
Шум Флинта (A.Flint, 1812-1886, американский врач) имеет место
при недостаточности аортального клапана. При этом пороке определяется
органический диастолический шум, кроме того обратный ток крови в диас-
толу приподнимает створку митрального клапана и создаёт искусственный
митральный стеноз. Створка прикрывает левое атрио-вентрикулярное от-
верстие, суживая его, и кровь в диастолу желудочка идёт из левого
предсердия в желудочек через суженное отверстие, вследствие чего выс-
лушивается диастолический шум.
Шум Кумбса (C.F.Coombs, 1879-1932б английский врач) : в начале
атаки ревматизма возникает отёк митрального отверстия, что вызывает
появление диастолического шума (мезодиастолический шум относительного
митрального стеноза). При улучшении состояния шум может исчезнуть
Шум Грэхем-Стилла (Graham steell, 1851-1942, английский врач)
характерен для выраженных митральных пороков, но он определяется над
лёгочной артерией, так как застой в малом круге вызывает растяжение и
расширение лёгочной артерии, вернее, её устья, в связи с чем возникает
относительная недостаточность её клапана.
При значительной дилятации левого предсердия или левого желудочка
возникает относительный митральный стеноз, так что возможно возникно-
вение протодиастолического шума.
Для выслушивания шумов используют те же точки выслушивания, что и
при аускультации тонов. Выслушивать больного необходимо в различных
положениях: стоя, сидя, лёжа на спине, на левом боку, если позволяет
состояние больного, то после физической нагрузки (10 приседаний),
при задержке дыхания. Больной должен глубоко вдохнуть, затем выдох-
нуть, при этом заметно ускоряется кровоток, следовательно создаются
условия для более отчётливого появления или изменения характера шума.
Шумы, связанные с поражением аорты, выслушиваются в положении стоя,
когда кисти рук находятся на затылке (симптом Сиротинина-Куковерова).
Шум лучше выслушивается в месте аускультации того клапана или от-
верстия, где он образовался. Он может проводиться на другие участки,
причём шумы лучше распространяются по току крови. Если шум хорошо выс-
лушивается в 2 местах, например, на верхушке и в месте проекции аор-
тального отверстия, а между ними и на других отверстиях слышен гораздо
слабее, то это значит, что имеют место 2 разных шума на двух отверсти-
ях. При этом удаётся иногда отметить разницу в характере шума на раз-
ных отверстиях: на одном шум выше, на другом - ниже, там -дующий, там
- скребущий.
Кроме того следует выслушивать всю область сердца, подмышечную
впадину, межлопаточное пространство, сосуды.
Кратко остановимся на характеристике шумов при наиболее распрост-
ранённых пороках сердца.

Выявление и интерпретация сердечных шумов нередко представляют сложность и требуют опыта и знаний физиологии и кардиологии. В настоящее время при наличии шума пациента немедленно направляют на ЭхоКГ. Шумы представляют собой слышимую вибрацию, вызванную турбулентным кровотоком. Их описывают с использованием большого количества характеристик, приведенных в табл. 1. Шумы различаются по интенсивности (громкости), как описано в табл. 2.

Таблица 1.

Описание шумов

Таблица 2.

Градации интенсивности шума

Функциональные шумы

Не все шумы бывают патологическими, довольно часто встречаются функциональные шумы, возникающие при гиперкинетическом кровообращении, например у здоровых детей, а также при беременности, тиреотоксикозе, на фоне лихорадки и анемии. Их наличие может потребовать выполнения ЭхоКГ, чтобы убедиться в том, что шум действительно функциональный. Такие шумы всегда систолические, обычно тихие или умеренной интенсивности, имеют "музыкальный" оттенок, не бывают грубыми или дующими.

Систолические шумы

Кровоток через патологически измененные структуры приводит к формированию шума вследствие наличия градиента давления (на патологически измененном клапане, в области дефекта перегородки, при коарктации и т.п.). Шум тем громче, чем больше градиент давления и чем выше скорость кровотока. Шум не возникает, пока не начинается изгнание крови из ЛЖ, и достигает максимума в момент наибольшего кровотока через суженное отверстие. Следовательно, при тяжелом стенозе пик шума регистрируется в позднюю систолу. Шум прекращается до начала II тона, поскольку прекращается сердечный выброс. Следовательно, шум имеет форму крещендо-декрещендо. Такой шум называют шумом изгнания. Поскольку шум зависит от кровотока, он может ослабевать или исчезать, когда степень поражения клапана будет очень выраженной и это приведет к СН. Систолический шум регургитации на МК может возникнуть сразу, как только начинается изоволемическое сокращение, то есть до начала выброса, поскольку обратный ток крови возникает одновременно с началом повышения давления в желудочке и продолжается до появления II тона или заканчивается чуть раньше. Это происходит из-за разницы давления между ЛЖ и ЛП во время систолы. Часто II тон перекрывается шумом. Шумы этого типа, занимающие всю систолу, называют пансистолическими или голосистолическими. Пансистолический шум возникает также при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Однако у многих больных с митральной регургитацией несостоятельность клапана оказывается неполной, и тогда шум начинается в середине или даже в конце систолы и продолжается до II тона. Поздние систолические шумы могут иметь форму крещендо, что напоминает шум изгнания, однако они возникают гораздо позже в систолу, перекрывают II тон, а затем внезапно обрываются. Опытному врачу несложно это определить, особенно в отсутствие выраженной тахикардии, однако иногда систолический щелчок в середине или конце диастолы ошибочно принимают за II тон, и шум трактуют как диастолический.

Диастолические шумы

Диастолические шумы на АВ-клапанах очень сложно услышать. Эти шумы обычно низкочастотные, и неопытный врач может принять их за внешний шум. Обычно диастолический шум бывает признаком митрального стеноза (иногда - стеноза ТК), а эти пороки встречаются все реже в развитых странах. Диастолический шум митрального стеноза усиливается в положении больного на левом боку при выслушивании области верхушки конусом фонендоскопа и/или после физической нагрузки. Среднедиастолические шумы усиливаются непосредственно перед началом следующей систолы, поскольку в пресистоле поток крови через МК возрастает вследствие сокращения предсердия (табл. 3). Такое пресистолическое усиление обычно исчезает при развитии ФП, однако иногда может сохраняться.

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика систолических шумов

Ранний диастолический шум

Ранние диастолические шумы возникают вследствие регургитации крови на АК или ПК. Они имеют форму декрещендо и следуют непосредственно за II тоном. Это является результатом того, что максимальная разница давления между сосудом и полостью желудочка возникает в начале диастолы. Незначительная аортальная регургитация приводит к появлению короткого мягкого раннего диастолического шума, который сложно услышать, однако интенсивность шума может увеличиться при наклоне больного вперед и на выдохе. Эти действия делают регургитацию лучше слышимой за счет более близкого расположения сердца к передней поверхности грудной клетки. Нарастание интенсивности шума может быть связано с увеличением степени порока, но иногда возникают парадоксальные ситуации. Когда хроническая аортальная регургитация бывает очень тяжелой, обратный ток крови из аорты в желудочек возникает очень быстро, и шум становится громким, но очень коротким. Этот феномен выражен еще в большей степени при развитии острой аортальной регургитации вследствие повреждения клапана при эндокардите, расслаивающей аневризме или травме. До возникновения порока ЛЖ имеет нормальный размер, и внезапный большой объем регургитации мгновенно наполняет его до максимального предела, приводя к захлопыванию МК. Это ведет к крайне низкому сердечному выбросу и появлению очень короткого шума. Клиническими признаками бывают коллапс, синусовая тахикардия и появление аускультативной картины, напоминающей ритм галопа. Опытный кардиолог сразу же распознает тяжелую степень острой аортальной регургитации и назначит соответствующее обследование, включая неотложную ЭхоКГ. Зачастую экстренное хирургическое вмешательство на АК позволяет спасти жизнь больного, однако если диагноз не поставить своевременно, последствия могут быть фатальными. Легочная гипертензия приводит к появлению раннего диастолического шума, который имеет более низкий тон, чем шум аортальной регургитации. Ранний диастолический шум слышен в верхней части грудины по левому ее краю и следует за громким пульмональным компонентом II тона (признак легочной гипертензии).

Систолодиастолические шумы

Систолодиастолические шумы редко встречаются у взрослых. Это шумы, слышимые на протяжении всего сердечного цикла. Систолический компонент обычно громче диастолического, однако создается впечатление, что между ними нет интервала, и им очень подходит название "машинные шумы", поскольку такой шум похож на звук работающего двигателя. Систолодиастолический шум может быть признаком открытого артериального протока, недиагностированного в детстве. Однако наиболее часто у взрослых систолодиастолический шум бывает признаком остро развившейся фистулы между правыми и левыми камерами сердца. При этом ток крови осуществляется и в систолу, и в диастолу. Наиболее типичным примером служит разрыв синуса Вальсальвы, хотя инфекционный эндокардит может привести к формированию артериовенозного и праволевого шунта.

Шумы на сонных артериях

Систолический шум на сонных артериях обладает следующими свойствами.

1.Может проводиться с клапанов сердца - обычно с аортального, хотя громкие митральные шумы также могут быть слышны на шее. Тот же шум будет слышен и над поверхностью грудной клетки.

2.Может возникать вследствие поражения сонных артерий, в этом случае он слышен только на шее. Иногда сложно понять, присутствует сочетанное поражение клапана и сонных артерий или изолированное поражение АК.

Иррадиация шумов

Иррадиация шумов сложна, и в целом любой шум может проводиться в любую точку грудной клетки. Тем не менее есть типичные области - верхушечная/митральная, пульмональная, аортальная и трикуспидальная зоны с иррадиацией на сонные артерии, в спину и/или подмышечную область. Необходимо помнить, что громкие шумы при ПМК и разрыве хорды могут проводиться куда угодно, в том числе на сосуды шеи, и напоминать шум при аортальном стенозе. Более того, для шума аортального стеноза у пожилых больных характерно более громкое звучание на верхушке, чем в классических точках аускультации. Это происходит вследствие эмфиземы легких у пожилых и мешает аускультации, особенно на основании сердца. Аортальные шумы, слышимые только на верхушке, часто проводятся на сонные артерии.

Другие аускультативные феномены

Шум трения перикарда, возникающий при перикардите, обусловлен трением воспаленных листков перикарда друг о друга с каждым сокращением сердца. Это непостоянный скребущий звук с систолическим и диастолическим компонентами. Он лучше слышен в положении больного лежа на спине, может исчезать, когда пациент садится с наклоном вперед - в этом положении, как правило, уменьшается и боль, связанная с перикардитом. Всегда следует думать о наличии перикардита, когда вы видите больного, сидящего на постели, наклонившегося вперед.

Roger Hall, Iain Simpson

Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Стенотический систолический шум.

1. аортальный стеноз.

Выслушивается по 2 межреберье у левого края грудины. На аорте образуются вихревые турбулентные токи. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, грудные, брюшную аорту). Выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий шум.

2. стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. Наиболее выражены в начале ив отличие от систолических не иррадиируют.

Протодиастолический шум выслушивается над верхушкой сердца, является признаком митрального стеноза, сопровождается усилением I тона, акцентуацией, расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе выслушивается диастолический шум в конце диастолы, перед I тоном. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазе систолы предсердий.

Если диастола короткая, то промежуток укорачивается и шум убывающее-нарастающий.

Диастолический шум на основании мечевидного отростка – признак стеноза трехстворчатого клапана.

На основании сердца диастолический шум можно выслушать при недостаточности аортального или пульмонального клапана. При недостаточности аортального клапана I тон ослаблен, II тон на аорте ослаблен.

Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина, при более выраженном порке – во 2 межреберье справа от края грудины. Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок бывает крайне редко, чаще это признак относительно недостаточности клапанов ЛА, которая развивается при дилятации устья ЛА при повышении давления в большом круге кровообращения – функциональный диастоличсекий шум Грехема-Стилла.

При наличии на первой точке аускультации одновременно систолического и диастолического шума следует думать о сочетанном пороке сердца (сочетание стеноза и недостаточности).

При аускультации шумов нельзя проводить ее только в одном положении. Необходимо выслушать больного в вертикальном положении, горизонтальном и в определенный отдельных положениях, в которых увеличивается скорость кровотока и, следовательно, лучше определяется шум. Усиление шума при аортальной недостаточности с запрокинутыми за голову руками – Sp Сиротинина-Куковерова.

При аускультации шума обращается внимание на тембр, оттенки шума - мягкий, нежный, скребущий, пилящий, хондральный писк – на верхушке сердца при наличии аномалий хорд или отрыве сухожильных нитей.