По статистике, 70 % летального исхода от различных ран приходится на случаи бездействия очевидцев или неграмотных доврачебных действий, при этом пострадавший погибает еще до приезда скорой помощи. Многих смертей можно было бы избежать, если бы люди знали о том, что делать в чрезвычайной ситуации и как помочь травмированному человеку.
В статье расскажем о таких травмах, как раны, дадим их классификацию и подскажем, как оказать .
Рана – это травма, характеризующаяся нарушением целостности кожи и слизистой оболочки. Выделяют множество видов ран:
- По наличии инфекции – гнойные, свежеинфицированные и асептические.
- По характеру повреждений – открытые и закрытые.
- По объединению с анатомическими полостями – проникающие и непроникающие.
- По характеру повреждений – простые и сложные.
- По расположению – раны головы, живота, руки или ноги и т.д.
Также классифицируют раны и по способам их нанесения – на огнестрельные и неогнестрельные. О последней группе повреждений поговорим ниже
Резаные раны
Характеризуются ровными краями, длина повреждения слизистой превышает глубину. От повреждений других видов резаная рана отличается меньшей степенью поражения прилегающих тканей, однако глубина повреждений может быть большой.
Резаная рана образуется под воздействием острого предмета – ножа, стекла или бритвы. Боль при таком повреждении средней степени интенсивности, а . Потенциальной угрозой для жизни пострадавшего является повреждение кровеносных сосудов или вскрытие полостей. Если же рана неглубокая – серьезной опасности нет, поврежденные ткани восстановятся быстро.
Колотые раны
Колотые раны образуются под воздействием какого-либо узкого и острого предмета – иглы, гвоздя, шила. Такие повреждения отличаются значительным превышением глубины над площадью поражения поверхностей. Боль при колотых ранениях умеренная, кровь из отверстия может не выступать, однако есть риск возникновения обильного внутреннего кровотечения.
Подобные травмы могут осложняться повреждением нервных волокон, кровеносных сосудов или внутренних органов. При определенных обстоятельствах есть угроза для жизни пострадавшего по причине внутренних кровотечений или инфицирования.
Рваные раны (ушибленные)
Наносятся по касательной тупым, тяжелым предметом и характеризуется большой площадью повреждения. Сила воздействия при этом значительно превышает эластичность мягких покровов, что приводит к отслойке и снятию кожи, разрушению тканей. Площадь повреждения, обычно, значительная.
При рваных ранах нарушается снабжение отдельных участков тканей питательными веществами, что приводит к развитию некроза. В большинстве случаев повреждения не глубоки, но обширны. Интенсивность кровотечения может быть меньше, в сравнении с разными и рубленными ранами, но инфицирование будет выражено сильнее за счет большего загрязнения.
Рубленные раны
Образуются при ударе тяжелым и острым предметом, чаще всего топором. Отличаются большой глубиной повреждения при относительно малой площади. Рубленые раны имеют признаки резаных и ушибленных, при этом может нарушаться целостность внутренних органов, анатомических полостей, костей и кровеносных сосудов.
Рубленые раны практически всегда осложняются развитием некроза. Боль очень сильная, может быть как наружным, так и внутренним.
Общие меры доврачебной помощи
Открытые раны сопряжены с повышенным риском развития инфекционных процессов, кроме того проявляются обильными или умеренными кровотечениями, которые угрожают жизни пострадавшего. Многое зависит от того, насколько грамотно оказана первая помощь, которую нужно проводить в определённом порядке.
Остановка кровотечения
Кровотечение несет основную угрозу для жизни пострадавшего. Так, при кровопотере 1-2 л (25 % от общего объема) риск развития шока и летального исхода возрастает в несколько раз. Поэтому, оказывая доврачебную помощь, важно правильно определить кровопотерю. Если пострадавший лежит на земле, и количество вытекшей крови не видно, сделать это можно с помощью прощупывания пульса. Если он составляет около 100 ударов/мин. – значит можно говорить о кровопотере 1 литра и более.
Однако основную опасность имеет не объем потерянной крови, а скорость кровотечения.
Временная остановка кровотечения при ранах
Поэтому нужно сразу же останавливать кровотечение одним из следующих способов:
- Оказать давление на рану. Способ подходит при колотых и резаных повреждениях. Травмированного человека нужно положить на спину, приложить к повреждению салфетку или платок и надавить на рану пальцами.
- Прижать артерию пальцем. Способ хорош в комбинации с предыдущим и позволяет снизить интенсивность кровопотери, что важно для оценки ситуации и выбора дальнейших действий. В зависимости от локализации раны прижимается височная, сонная, плечевая или бедренная артерии к кости.
- Сделать тампонаду. Способ подходит для остановки кровотечения при резаных или рубленных открытых ранах, имеющих большую глубину повреждения. Раневой канал тампонируют чистой салфеткой (не бумажной), платком или обрывком ткани.
- Наложить давящую повязку. Накладывается на рану с целью снижения скорости потери крови. Перед наложением важно удостовериться в отсутствии в раневом канале инородных тел, в противном случае кровотечение усилится.
- Согнуть и зафиксировать конечность. Предварительно в суставную впадину закладывают ткань, скрученную жгутом. Способ можно применять при отсутствии переломов и вывихов.
Накладывание жгута применяют лишь в двух ситуациях: если имеется сильное артериальное кровотечение или оторвана конечность. В остальных случаях подобная мера помощи нецелесообразна и принесет больше вреда, чем пользы.
Дезинфекция открытой раны
После остановки кровотечения нужно принять меры для предотвращения инфицирования через раневой канал.
Сделать это можно в следующей последовательности:
- Обработать руки и края раны дезинфекционным раствором (йодом, спиртом, одеколоном и т.д).
- Наложить чистый платок или отрезок ткани поверх открытой раны.
- Наложить повязку. Она должна полностью покрывать рану и не быть сильно тугой.
Если ранение образовалось на ноге или руке – нужно принять меры по их обездвиживанию. Для этого накладывают шины или фиксируют конечность с помощью перевязки (косынки) в подвешенном состоянии. Подобные меры помогут предупредить появление гнойной раны и облегчат дальнейшее лечение пострадавшего.
Наложение повязок на раны
Обезболивание
Третий шаг, предназначение которого заключается в предупреждении развития болевого шока.
В зависимости от ситуации, для снятия болевого синдрома можно применять следующие препараты и методики:
- анальгин в таблетках;
- трамадол;
- пакеты со льдом, снегом или холодной водой.
При ярко выраженном болевом синдроме может потребоваться введение промедола, фентанила или других препаратов.
Если бригада скорой помощи по каким-либо причинам не может быстро прибыть на место происшествия, нужно постараться организовать перевозку пострадавшего в ближайшую больницу. При этом важно следить за положением его тела, чтобы снизить риск развития осложнений и смягчить страдания. Например, при рваной ране на ноге или ранении живота нужно положить пострадавшего на спину, а при ранении в грудь – посадить, слегка наклонив вперед.
Нюансы доврачебной помощи при ранениях
Чаще всего очевидцы пытаются оказать помощь пострадавшему, но делают это неправильно, что приводит к более длительному восстановлению, а в тяжелых случаях – к смерти до приезда бригады СМП. Помимо алгоритма доврачебной помощи нужно знать еще ряд правил.
- При повреждении сонной артерии нужно надавить на рану пальцами, затем «набить» раневой канал салфетками или чистой тканью, наложив сверху повязку.
- При значительной потере крови (пульс от 100 ударов в минуту) нужно принять экстренные меры по остановке кровотечения, затем дать пострадавшему выпить воды и поднять немного вверх ноги.
- При малейшем подозрении на .
- Если давящая повязка пропиталась кровью – снимать ее нельзя. Лучше наложить сверху еще один слой марли или ткани.
- При обильных кровотечениях, в том числе и из резаной раны, лучше не тратить время на дезинфекцию рук, а сразу приступать к доврачебной помощи.
Нельзя самостоятельно извлекать из раны колющие предметы, а также любые посторонние тела – осколки стекла, железа, костей. В этом случае нужно с помощью свернутого в жгут бинта или марлевого тампона сделать кольцо. Оно должно заканчиваться выше постороннего предмета, оставлять его свободным и быть зафиксированным. Сверху накладывается стерильная или чистая повязка. Если инородный предмет небольшого размера и расположен неглубоко – можно попробовать его вымыть с помощью проточной воды.
До приезда врачей нельзя оставлять пострадавшего без присмотра, нужно его всячески ободрять, рассказывать о своих действиях, следить за самочувствием. Одежду лучше снять, если не получается – разрезать. По прибытии бригады скорой помощи нужно сообщить врачам о предпринятых действиях, введенных препаратах, времени травмирования. Эта информация поможет сберечь драгоценные минуты и увеличит для пострадавшего шанс на выживание.
Приведенные в статье этапы доврачебной помощи актуальны для ранений любой локализации, в том числе и для открытых ран живота, головы, груди. При этом в каждой ситуации есть свои тонкости. Так, при открытой резаной ране живота кровь останавливают методом тампонады, а выпавшие органы вправлять самостоятельно нельзя. Их окружают кольцом из скрученного жгутом бинта, или чистой ткани, накрывают сверху чистой повязкой и фиксируют. Перевозят такого пострадавшего только на спине.
При проникающем ранении в области грудной клетки нужно создать условия для герметизации раны, используя пленку, клеенку, лейкопластырь. Рану дезинфицируют, сверху накладывают герметизирующий материал и плотно фиксирует его с помощью лейкопластыря. Для обезболивания можно приложить к ране холод.
При ранениях головы – ее нужно зафиксировать. Посторонний предмет из раны извлекать нельзя. Если имеются симптомы – пострадавшему запрещено давать какие-либо обезболивающие средства. Нужно обеспечить травмированному покой и как можно скорее госпитализировать.
Источники:
- Б.А. Самура. Первая доврачебная помощь. 2004.
- Учебник Д.В. Марченко. Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях. 2009.
Повреждения мягких покровов черепа бывают закрытые и открытые. К закрытым относятся ушибы, к открытым - раны (ранения). Ушибы происходят в результате удара головой о твердые предметы, удара по голове твердым предметом, при падении и т. п.
В результате удара повреждается кожа и подкожная клетчатка. Из поврежденных кровеносных сосудов кровь изливается в подкожную клетчатку. При целости galea aponeurotica излившаяся кровь образует ограниченную гематому в виде выступающей припухлости (шишки).
При более обширных повреждениях мягких тканей, сопровождающихся разрывом galea aponeurotica, излившаяся из поврежденных сосудов кровь образует разлитую припухлость. Эти обширные кровоизлияния (гематомы) в середине мягки и иногда дают ощущение зыбления (флюктуации). Для этих гематом характерен плотный вал вокруг кровоизлияния. При ощупывании плотного вала по окружности кровоизлияния его можно принять за перелом черепа с давлением. Тщательное исследование, а также рентгеновский снимок дают возможность правильно распознать повреждение.
Раны мягких тканей головы наблюдаются в результате ранения как острыми, так и тупыми орудиями (тупое насилие). Ранение мягких покровов черепа опасно тем, что местная инфекция может распространиться на содержимое черепа и привести к менингиту, энцефалиту и абсцессу мозга, несмотря на целость кости, вследствие связи, имеющейся между поверхностными венами и венами внутри черепа. Инфекция может распространиться также и по лимфатическим сосудам. Одновременно с ранением мягких тканей могут быть повреждены кости черепа и мозг.
Симптомы . Симптомы обусловливаются характером повреждения. Резаные и рубленые раны сильно кровоточат и зияют. Колотые раны кровоточат мало. При отсутствии осложнений инфекцией течение ранений благоприятно. Если рана была подвергнута обработке в первые часы, она может зажить первичным натяжением.
Симптомы ушибленных ран соответствуют характеру раны. Края ушибленной раны неровные, со следами ушиба (размозжения), пропитаны кровью, в некоторых случаях они отслоены от кости или подлежащих тканей. Кровотечение менее обильно вследствие тромбоза размозженных и разорванных сосудов. Ушибленные раны могут проникать до кости или ограничиваться повреждением мягких тканей. Характерным признаком рваных ран является значительная отслойка от подлежащих костей и образование лоскутов.
Особым видом повреждения покровов головы является так называемое скальпирование, при котором срывается большая или меньшая часть волосистой части кожи головы.
Лечение
. В большинстве случаев после тщательной предварительной обработки самой раны и прилежащих участков бывает достаточно наложить на рану швы, а при небольших ранах - давящую повязку. При сильном кровотечении следует перевязать кровоточащие сосуды. Зашивать можно лишь свежую, незагрязненную рану. При загрязнении раны попавшие в рану предметы удаляют пинцетом, смазывают края раны раствором йодной настойки, освежают края раны (производят первичную обработку раны), вливают в рану раствор пенициллина (50 000-100 000 ЕД в 0,5% растворе новокаина) или инфильтрируют раствором пенициллина края раны, после чего рану зашивают полностью или частично. В последнем случае вводят выпускник под кожу. По стихании воспалительного процесса на рану можно наложить вторичный шов. В некоторых случаях назначают впрыскивание раствора пенициллина внутримышечно. Если рана зашита полностью, а в последующие дни появятся признаки ее воспаления, следует снять швы и раскрыть рану.
В целях профилактики всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку, а при тяжелых ранениях, особенно загрязненных землей, - противогангренозную сыворотку.
Уход . Волосы на голове способствуют загрязнению и затрудняют обработку кожи и раны, а потому их следует сбрить на возможно большем пространстве вокруг раны. При бритье необходимо соблюдать осторожность, чтобы не внести инфекции в рану, - ее следует закрывать стерильной салфеткой. Бритье производят от раны, а не к ране.
Кожу вокруг раны обработать два раза дезинфицирующим раствором (3 % спиртовой раствор йода);
Обработать рану 3% раствором перекиси водорода, просушить стерильными хирургическими салфетками;
Остановить наружное кровотечение из мягких тканей головы путем наложения давящей повязки, используя стерильный материал;
Придать пострадавшему горизонтальное положение;
Приложить холод к голове;
Создать покой и организовать немедленную транспортировку в лечебное учреждение.
Первая медицинская помощь при проникающих ранениях грудной клетки
Закрыть рану на грудной клетке при помощи липкого пластыря (наложить в виде черепицы) или можно закрыть прорезиненной оболочкой индивидуального перевязочного пакета и наложить тугую герметизирующую повязку.
Транспортировать пострадавшего в положении полусидя, под согнутые нижние конечности подложить валик из одежды.
К грудной клетке приложить пузырь со льдом.
Расстегнуть брючный ремень и ворот рубашки, которые сдерживают дыхательные движения.
Первая медицинская помощь при проникающих ранениях живота.
Выпавшие органы через переднюю брюшную стенку закрывают стерильной марлей, обработав кожу вокруг раны, обкладывают сверху и по бокам от органов толстым слоем ваты, и накладывают циркулярную повязку (можно закрыть чистой простыней, полотенцем).
Выпавшие органы нельзя самим вправлять в брюшную полость, потому что это приведет к развитию перитонита.
У пострадавшего быстро развивается шок, поэтому проводят противошоковые мероприятия, кроме введение жидкостей и лекарства через рот.
Транспортируют в положении лежа с приподнятой верхней части туловища и согнутыми в коленях ногами, такое положение уменьшает боль и предупреждает распространение воспалительного процесса во все отделы живота.
9. Перечислите способы временной остановки наружного кровотечения
Для остановки наружного капиллярного кровотечения на рану накладывают обычную асептическую повязку, используя стерильные хирургические салфетки и бинты.
Можно придать поврежденной части тела приподнятого положения по отношению к туловищу – это один из способов остановки наружного капиллярного кровотечения.
Для остановки венозного кровотечения – можно прижать сосуд непосредственно в месте повреждения с помощью плотно наложенной давящей повязки, которая сжимает ткани, уменьшает просвет сосудов и способствует их тромбированию.
Для остановки наружного артериального кровотечения можно пальцем прижить сосуд в ране или на его протяжении (на конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове – ниже)
Можно фиксировать конечность в положении максимального сгибания в суставе для остановки наружного артериального кровотечения.
Можно сдавливать конечность кровоостанавливающим жгутом.
10. Расскажите последовательность наложения кровоостанавливающего жгута
Подготовить резиновый жгут и матерчатую прокладку.
Конечность приподнять для оттока венозной крови.
Прокладка накладывается выше кровотечения для защиты кожи от ущемления.
В 20 см. от начала жгута его захватывают левой рукой, а на протяжении – правой. Подвести жгут к месту наложения и максимально равномерно его растянуть, сделав 2 – 3 витка вокруг конечности.
Концы жгута сильно растягивают или связывают между собой или цепляют на крючок.
Контролируют отсутствие пульса на ниже лежащих отделах конечности и отсутствие кровотечения.
Заполняют сопроводительную карточку. Указав точное время наложения жгута и Ф.И.О. (летом жгут накладывают на конечность не более 1,5 – 2 часа, а зимой не более 1 часа, причем периодически через 30 – 60 минут жгут ослабляют на несколько минут, борозду жгута легко массируют и снова накладывают его более центрально).
Доврачебная помощь при переломах, вывихах
Травматический перелом кости - нарушение ее целостности в результате действия внешнего физического фактора. Переломы костей могут быть закрытыми (без повреждения целостности кожи) и открытыми, когда имеется нарушение кожного покрова. Признаками перелома являются: локальная болезненность, усиливающаяся при давлении по оси; деформация конечности; патологическая подвижность (смещение кости вне сустава); нарушение функции конечности.
Первая помощь при переломах заключается в иммобилизации поврежденной конечности и обезболивании. Для иммобилизации конечности используют стандартные шины (проволочные, фанерные) или подручные средства (доски, фанеру и т.д.). При открытом переломе и наличии кровотечения необходимо его остановить и наложить на рану асептическую поаязку. Шину необходимо смоделировать по форме конечности (по здоровой конечности) таким образом, чтобы фиксировались два соседних сустава, между которыми находится поврежденная кость, а при переломе бедра - три сустава (тазобедренный, коленный и голеностопный). Для предупреждения возникновения болей, омертвления тканей в местах костных выступов под шину подкладывают вату.
Доврачебная помощь при ушибах и растяжениях связок
В суставе происходит надрыв связок и разрыв сосудов. Область сустава опухает, через кожу синевой просвечивается кровоподтек. Раненое место болезненно при ощупывании и, особенно при движении; тем не менее, пострадавший несмотря на растяжение в суставе, может передвигаться.
Первая помощь. Прежде всего, раненый сустав необходимо иммобилизовать; для этой цели при небольшой опухоли можно применить эластичный бинт. Если есть жидкость Бурова, то ее можно использовать для приготовления компресса. Так как этот препарат уменьшает опухоль. При любом растяжении необходимо обратится за помощью к врачу, так как при таком повреждении не исключается трещина кости.
Доврачебная помощь при повреждении позвоночника
При перерыве спинного мозга наступает потеря чувствительности и паралич всего нижележащего отдела туловища, наступает задержка отхождения мочи и кала.
Первая помощь- при травме позвоночника заключается в правильной транспортировке пострадавшего в больницу. Поднимают и перекладывают на носилки пострадавшего бережно, чтобы не вызвать перегибов и смещения поврежденных позвонков, так как при неосторожном движении костные отломки могут сместиться и вызвать дополнительную травму спинного мозга.
Пострадавший должен лежать на твердой плоскости, его нельзя поворачивать или пытаться привести в сидячее положение. Для переноски лучше использовать носилки, к полотнищу которых для жесткости или пришивают настил из фанерных или металлических лестничных шин Крамера. Шины прикрывают сложенным вдвое одеялом. При жесткой подстилки пострадавшего кладут на носилки вниз животом.
Пострадавшего перекладывают на носилки, предварительно подложив под спину доску. В крайнем случае больного поднимают три человека.
Доврачебная помощь при ожогах и обморожениях
При ожогах I степени - поражается самый верхний слой кожи, характеризуется покраснением кожи, отечностью и болью.
Ожог II степени - характеризуется образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью.
Ожоги III степени разделяют на группы А и Б .
При ожогах IIIA степени наступает неполное омертвение собственно кожи с сохранением ее ростковых зон.
При ожогах IIIБ степени кожа поражается на всю глубину.
Ожог IV степени - возникает при воздействии на ткани очень высоких температур. Это самая тяжелая форма ожога, при которой повреждается кожа, мышцы, сухожилия, кости и др.
Первая помощь должна быть направлена на прекращение воздействия высокой температуры на пострадавшего.
Обоженную часть тела надо подставить на 10- 15 мин под струю холодной воды, укутать полотенцем, смоченным в ледяной воде, обложить снегом или льдом. Однако при большой площади ожога чрезмерное охлаждение опасно из-за возможности расстройства сердечной деятельности.
В холодное время года надо позаботиться о согревании обоженных. Оставшуюся одежду, если она сухая и не тлеет, снимать не нужно. Прилипшую одежду не отрывают, а обрезают вокруг.
Ожоговые поверхности прикрывают асептической повязкой, а при отсутствии перевязочных пакетов используют чистое полотенце, простыню, носовой платок, которые желательно смочить спиртом или одеколоном.
Обожженное место не следует смазывать жиром, различными маслами, вазелином, тертым картофелем или применять еще какие-либо домашние средства. Обоженную кожу не стоит также смазывать раствором марганцевокислого калия, бриллиантовой зелени и другими анилиновыми красителями, так как они, изменяя окраску кожи, затрудняют распознавание глубины ожога.
Пострадавшего с обширным ожогом надо завернуть в простыню и тепло укрыть. Для уменьшения боли можно дать выпить немного водки, вина или разведенного спирта (о чем необходимо сообщить медицинскому персоналу). Если есть возможность, надо ввести обезболивающие средства- морфий, пантопон или промедол, напоить горячим чаем, а еще лучше солянощелочной смесью, которая представляет собой раствор, содержащий 1 чайную ложку поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1л воды.
Отморожение - повреждение тканей организма под влиянием холода.
При обморожениях 1-й степени вначале ощущается холод, затем покалывание и жжение. Отмороженное место теряет чувствительность, приобретает белый цвет.
При обморожениях 2-й степени, кроме признаков, характерных для обморожений 1-й степени, к концу 1...2 суток появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью.
Отморожения 3-й степени характеризуются омертвлением кожи.
Отморожения 4-й степени - омертвлением мягких тканей и кости.
При обморожениях 1-й степени специального лечения не требуется, достаточно отмороженные участки растереть рукой или мягкой тканью. Отмороженную конечность следует поместить в теплую воду, повышая ее температуру с 20 до 40 °С в течение получаса. При обморожениях 2...4 степени на пораженный участок накладывается асептическая повязка. Согревание достигается укутыванием или при помощи грелки, после чего пострадавший направляется на этап оказания врачебной помощи.
Общее переохлаждение сопровождается значительным понижением температуры тела. Признаки переохлаждения -вялость, замедление речи и движений, сопровождающиеся дрожью и сонливостью. Пострадавшего следует доставить в теплое помещение, при возможности поместить в ванну, температуру воды в которой за 20...30 мин повышать с 25 до 40 °С. При отсутствии ванны пострадавшего согревают с помощью грелок. При возможности следует дать теплое сладкое питье и алкоголь.
Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ранящим предметом и покровами головы. Мягкие ткани головы содержат несколько слоев: - кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Cormecti-vus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной соединительной ткани (Loose connectiv tissue) и надкостницу (Pericranium). Объединение начальных букв названий этих слоев дает общепринятую аббревиатуру мягких тканей головы - «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости.
Тяжесть травмы скальпа, определяется площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пределах - от поверхностных повреждений (ссадин) до обширных ран с отрывом мягких тканей со всей волосистой части головы (скальпированные раны).
Ушибы и ссадины скальпа - наиболее частые повреждения при травме головы, характеризуются отечностью мягких тканей в области удара и/или повреждением дермального слоя кожи. Если последний значительно не поврежден, удаляется грязь и проводится местное лечение. Обширные ссадины лба могут привести к косметическим дефектам. Основное клиническое значение ссадин и ушибов - в определении места удара, именно в этой зоне у детей в подавляющем большинстве случаев располагаются повреждения костей черепа и внутричерепные изменения (гематомы, очаги ушиба).
Гематомы скальпа - ограниченные внечереп-ные скопления крови, возникающие обычно сразу после травмы и характеризующиеся выпячиванием и синюшностью кожи в области гематомы. Различают гематомы кожи головы, подапоневротичес-кие и под надкостничные гематомы.
Гематомы кожи головы представляет собой геморрагический отек участка кожи головы, наблюдаются чаще у новорожденных и возникают в результате ущемления сегмента головы плода в родовом канале (caput saccedaneum, отечная голова). Локализация - свод головы. Отек проходит самостоятельно через несколько дней.
Подапоневротическая гематома -- это скопление крови в пространстве между апоневрозом и надкостницей. Учитывая рыхлое соединение этих двух слоев, такие гематомы имеют обычно достаточно большие размеры и распространяются за пределы одной кости. Преимущественная их локализацией в лобно-теменной области. Наибольшая опасность этих гематом связана с синдромом острой кровопотери у младенцев. При обширных гематомах дети госпитализируются. Объем обследования - для контроля значимости кровопотери повторно определяют гемоглобин и гематокрит, проводится краниография и ультрасонография, а при выявлении патологии (переломов костей черепа, травматических внутричерепных повреждений) и необходимости уточнения диагноза - КТ. Хирургическому лечению эти гематомы не подлежат, иногда осуществляется ге-мотрансфузия.
Под надкостничные гематомы (ПГ) представляют собой скопление крови между надкостницей и костью, причем границы гематомы точно соответствуют краям кости и очень редко распространяются над другой, расположенной рядом костью. Это объясняется тем, что у младенцев между костями черепа (в области швов) надкостница очень плотно приращена к твердой мозговой оболочке и потенциальное поднадкостничное пространство четко ограничено черепными швами, окружающими кость. ПГ встречаются обычно у новорожденных и детей до 1 года, располагаясь преимущественно над теменной и, реже, над лобной костями в виде напряженной припухлости. При неосложненных ПГ младенцы нуждаются обычно только в наблюдении, поскольку гематомы почти всегда рассасываются спонтанно в течение 1-2 мес. В редких случаях по периферии ПГ формируется узкая пластинка петрификации (этап «яичной скорлупы»). В дальнейшем возникает оссификация гематомы с более или менее выраженной асимметрией головы. Спустя 2-5 лет эта асимметрия обычно сглаживается и лишь очень редко возникает необходимость в проведении косметической операции. В некоторых случаях, когда содержимое гематомы становится жидким, и ее объем постепенно уменьшается, по периметру гематомы пальпируется плотный валик, создающий ложное впечатление о наличии вдав-
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
ленного перелома. Для его исключения проводится рентгенография черепа в 2 проекциях. Однако предпочтение в этих случаях несомненно следует отдавать УС-краниографии .
Необходимо учитывать, что в 10-25% детей с ПГ обнаруживаются переломы черепа, которые могут сопровождаться как экстра-, так и интракраниалъ-ным кровотечением, формируя «лоднадкостнично-эпидуральную гематому» . Поэтому детям с поднадкостничной гематомой целесообразно провести УС с оценкой внутричерепного состояния и целостности костей черепа в области гематомы.
Вызывает споры необходимость пункционного удаления обширных ПГ, не имеющих тенденции к рассасыванию. Мы предпочитаем их пунктировать после разжижения сгустков крови (на 10-12 день после их возникновения). Такая тактика диктуется риском инфицирования, возникновения резкого утолщения кости (травматический остит) или фиброзного перерождения (фиброзный остит) с постепенным нарастанием локального выпячивания. Особенности техники проведения пункции ПГ изложены ранее (см. раздел «Родовая травма головы»),
В подапоневротическом или поднадкостничном пространствах может скапливаться не только кровь, но и ЦСЖ. В этих случаях припухлость не имеет синюшного цвета и появляется не сразу после травмы (как гематома), а обычно спустя 1-3 суток. Это экстракраниальные гигромы, и их наличие указывает на более серьезную травму, сопровождающуюся не только повреждением скальпа и/или кости черепа, но и разрывом твердой и арахноидальной оболочек мозга с истечением ликвора в мягкие ткани головы. Такие дети подлежат госпитализации, обследованию с целью уточнения состояния костей черепа (рентгенография черепа, УС-крани-ография) и исключения внутричерепных оболочеч-ных скоплений (УС, КТ). В большинстве наблюдений эктракраниальные ликворные скопления исчезают самостоятельно в течение 1-2 недель. В редких случаях необходимо тугое бинтование головы. Наличие линейного перелома с экстракраниальной гигромой требует повторного проведения УС-краниографии для исключения растущего перелома (см. ниже).
Раны скальпа - механические повреждения мягких тканей мозгового черепа, сопровождающиеся нарушениями целостности кожи. Глубина повреждения скальпа имеет важное значение в характеристике травмы (открытая или закрытая). К открытым повреждениям относятся случаи ЧМТ, сопровождающиеся ранами, включающими повреждение
апоневроза. Кроме этого, к открытым ЧМТ относятся также случаи, сопровождающиеся ликворе-ей. Открытая травма встречается в 16,5% случаев .
По механизму повреждения раны делятся на: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные. По форме - линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные, скальпированные. Следует выделять загрязненные раны (при наличии в ней явно бактериально загрязненных инородных тел) и инфицированные (раны с объективными признаками воспаления).
Особенностью кровоснабжения головы является то, что к ней направляется около 20% сердечного выброса, а сосуды скальпа имеют множество анастомозов. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным.
Основные задачи при лечении ран скальпа следующие: а) гемостаз; б) оценка состояния костей черепа; в) удаление размозженных участков скальпа; г) ушивание раны без натяжения ее краев; д) антибактериальная терапия; е) профилактика столбняка.
Учитывая обильность кровоснабжения скальпа у детей и их особую чувствительность к кровопо-тере, необходимо на ранних этапах обеспечить гемостаз (давящая повязка, компрессия краев раны в области кровоточащего сосуда и т.д.). Оптимальным лечением ран является ранняя (в течение первых 24 часов после травмы) первичная хирургическая их обработка с окончательным гемостазом, иссечением некротизированных краев и ушиванием. Б два слоя у детей зашивается рана только в области лба, где кожные швы надо снять как можно раньше. При этом швы на апоневроз накладываются неокрашенным материалом, иначе у младенцев возможно их просвечивание через кожу. Большинство ран обрабатывается под местной анестезией. Для обширных повреждений скальпа используется общая анестезия.
В современных условиях иммунизации у детей в возрасте до 10 лет имеется адекватная защита от столбняка. У более старших детей при загрязненных ранах необходима прививка. Антибиотики назначаются только при загрязненных и укушенных ранах.
Загрязненные раны скальпа требуют рассмотрения вопроса об отсроченном вторичном закрытии. Это укусы, причиненные животными и людьми или загрязненные раны. В этих ситуациях рана многократно обрабатывается в течение 48 часов и после ее достаточного очищения (бактериальный индекс меньше, чем 10 5 в грамме ткани) рана ушивается.
Черепно-мозговая травма у детей
Повреждения скальпа с дефектом тканей требуют мобилизации фрагмента скальпа, несущего волосы. Основные принципы лечения следующие:
при любой мобилизации ткани необходимо учитывать косметические последствия;
при возможности подлежат мобилизации участки скальпа в зоне роста волос;
кожный лоскут становится мобильным при рассечении скальпа до надкостницы и уло жен он должен быть также на надкостницу;
особенно важным является сохранение хо рошего кровообращения в перемещаемом лоскуте (всегда при перемещении большо го лоскута он должен содержать крупный сосуд);
применение электрокоагуляции может при вести к повреждению волосяных луковиц и локальному облысению.
Раны с незначительными дефектами скальпа обычно удается без труда закрыть. При более тяжелых повреждениях используются в основном способы растяжения, перемещения и ротации лоскута, а также наращивания ткани.
Растяжение лоскута осуществляется при разрыве ткани с образованием лоскута скальпа. Необходимо приподнять лоскут скальпа и сделать несколько надрезов с внутренней стороны лоскута, рассекая только апоневроз. Производимые разрезы должны быть параллельны основанию лоскута. После таких «внутренних послабляющих разрезов» размеры лоскута могут быть увеличены, что обеспечивает закрытие дефекта.
Перемещение и ротация лоскута осуществляется после формирования послабляющих разрезов параллельно краям раны с одной или обеих ее сторон. После этого осуществляется субгалеальная мобилизация скальпа в области раны и закрытие дефекта с небольшим натяжением краев кожи.
При обширных дефектах скальпа наибольшими возможностями обладает метод наращивания ткани, который совершил революцию в реконструктивной хирургии скальпа. На стороне раны формируется субгалеальный карман и в него помещается силиконовый протез, объем которого постепенно увеличивается. Этот метод обеспечивает получение пол-нослойного лоскута с хорошей васкуляризацией и волосяным покровом. При такой технике в течение нескольких месяцев нормальный скальп может быть расширен по крайней мере вдвое.
Хирургические вмешательства при больших дефектах скальпа с применением ротации лоскутов, пересадки кожи или метода наращивания ткани проводятся с участием пластических хирургов. Это
обеспечивает значительно больший косметический эффект реконструктивной хирургии.
Первая помощь при ранениях мягких тканей головы должна быть направлена на остановку кровотечения. Благодаря тому что под мягкими тканями находятся кости черепа, наилучшим способом временной остановки кровотечения является наложение давящей повязки. Иногда можно остановить пальцевым прижатием артерии (наружной височной - впереди ушной раковины, наружной челюстной - у нижнего края нижней челюсти, в 1-2 см от ее угла). При ранении головы наибольшая опасность заключается в том, что нередко одновременно происходит повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). Первая помощь при таком ранении - придать раненому горизонтальное положение, создать покой, приложить холод к голове и организовать немедленную в стационар.
Проникающие ранения грудной клетки чрезвычайно опасны тем, что при них могут быть повреждены сердце, аорта, легкие и другие жизненно важные органы, ранения которых ведут к тяжелому и быстрой смерти. Проникающие ранения грудной клетки и без повреждения жизненно важных органов представляют большую опасность для жизни. Это обусловлено тем, что при ранении в плевральную полость проникает воздух и развивается открытый пневмоторакс. В результате этого спадается легкое, происходят смещение сердца и сдавление здорового легкого, развивается общее тяжелое состояние - плевропульмональный шок.
Оказывающий первую помощь должен знать, что герметическое закрытие такой раны может предупредить развитие этого грозного осложнения или значительно уменьшить его. Надежно закрыть рану грудной клетки можно при помощи липкого пластыря, накладываемого в виде черепицы. При отсутствии пластыря рану следует закрыть прорезиненной оберткой от индивидуального пакета и туго перебинтовать ее. Можно наложить окклюзионную повязку с помощью марли, густо пропитанной вазелином, клеенки, воздухонепроницаемой пленки и др., наложенных по типу давящей повязки. Необходимо проведение мероприятий. раненого нужно в полусидячем положении.
Ранения живота (брюшной стенки) чрезвычайно опасны: даже небольшие раны могут быть проникающими, при которых возможно повреждение органов брюшной полости. Это влечет за собой чрезвычайно грозные осложнения, требующие немедленной операции: внутреннее кровотечение и истечение содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием гнойного (калового) воспаления брюшины (перитонит).
При оказании первой помощи рану передней брюшной стенки обрабатывают по общим правилам обработки ран. При обширных ранах через отверстие в брюшной стенке могут выпадать органы брюшной полости (эвентрация), иногда поврежденные. Такая рана также должна быть закрыта асептической повязкой.
Выпавшие органы нельзя вправлять в брюшную полость - это приведет к перитониту
.
После обработки кожи вокруг раны на выпавшие органы накладывают стерильную марлю, поверх марли и по бокам от органов - толстый слой ваты и все это закрывают циркулярной бинтовой повязкой. Можно закрыть полотенцем, простыней, пришив края ниткой. У раненых с эвентрацией органов брюшной полости очень быстро развивается шок, поэтому необходимо проводить мероприятия, кроме введения жидкостей через рот.
В связи с тем что при любых ранениях в живот возможно повреждение внутренних органов, запрещается пострадавшего кормить, поить, давать через рот лекарства. При проникающих ранениях кишечника это ускоряет развитие перитонита.
Раненых в живот нужно в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами. Такое положение уменьшает боль и предупреждает распространение воспалительного процесса во все отделы живота.