Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены среди взрослого населения многих стран мира и занимают лидирующее место в общей статистике смертности. В основном данная проблема затрагивает страны со средним и низким уровнем дохода – 4 из 5 умерших от сердечно-сосудистой патологии являлись жителями данных регионов. Читателю, не имеющему медицинского образования, стоит хотя бы в общих чертах понимать, что представляет собой та или иная болезнь сердца или сосудов, чтобы при подозрении на ее развитие не терять драгоценное время, а сразу же обратиться за медицинской помощью. Для того, чтобы узнать признаки самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, прочтите данную статью.

Атеросклероз

По определению ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), – это постоянно повышенное артериальное давление: систолическое – выше 140 мм рт. ст, диастолическое – выше 90 мм рт. ст. Уровень артериального давления при постановке диагноза должен определяться как среднее двух и более измерений при не менее, чем двух осмотрах специалиста в разные дни.

Эссенциальная гипертензия, или гипертоническая болезнь, - это повышенное артериальное давление при отсутствии очевидной причины повышения его. Составляет порядка 95% всех случаев артериальной гипертензии.

Основными факторами риска данного заболевания являются те же факторы, которые способствуют развитию ИБС и , усугубляют же течение гипертонической болезни следующая сопутствующая ей патология:

• сахарный диабет;
• болезни сосудов головного мозга – ишемический или геморрагический инсульты, (ТИА);
• заболевания сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность;
• заболевания почек – диабетическая нефропатия, ;
• болезни периферических артерий;
• патология сетчатки – отек диска зрительного нерва, кровоизлияния, экссудаты.

Если больной, страдающий гипертонической болезнью, не получает терапию, способствующую понижению артериального давления, болезнь прогрессирует, все чаще возникают гипертензивные кризы, которые рано или поздно могут вызвать всевозможные осложнения:

• острую гипертензивную ;
• отек легких;
• инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию;
• инсульт или транзиторную ишемическую атаку;
• расслоение аорты;
• эклампсию – у беременных.

Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия – это стойкое повышение артериального давления, причина которого может быть выяснена. На ее долю приходится лишь 5% случаев артериальной гипертензии.

Из болезней, приводящих к повышению давления, наиболее часто диагностируются:

• поражения ткани почек;
• опухоли надпочечников;
• заболевания почечных артерий и аорты (коарктация);
• патология центральной нервной системы (опухоли мозга, полиневриты);
• (полицитемия);
• патология щитовидной железы ( -, -, гиперпаратиреоз) и другие заболевания.

Осложнения данного вида артериальных гипертензий такие же, как и при гипертонической болезни, плюс осложнения основного заболевания, которое спровоцировало гипертонию.

Сердечная недостаточность

Часто встречающееся патологическое состояние, которое не является самостоятельным заболеванием, а есть следствие, исход других острых и хронических болезней сердца. При данном состоянии вследствие изменений в сердце нарушается его насосная функция – сердце не в силах обеспечивать все органы и ткани кровью.

Осложнениями сердечной недостаточности являются:

• аритмии;
• застойная ;
• тромбоэмболии;
• хроническая почечная недостаточность (так называемая «застойная почка»);
• сердечная кахексия (истощение);
• нарушения мозгового кровообращения.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца встречаются примерно у 1-10 человек на 1000 населения, в зависимости от региона проживания, и составляют порядка 20% всех поражений сердца органической природы.

Основная причина развития приобретенных пороков сердца – ревматическое поражение клапанов: 70-80% всех пороков составляет патология митрального клапана, второе место по частоте поражения принадлежит клапану аорты, относительно редко диагностируются стеноз и/или недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии.

Данной патологией страдают лица разных возрастных групп. Каждый 2-й больной с пороком сердца нуждается в оперативном лечении.

Суть заболевания заключается в том, что под воздействием этиологических факторов клапаны сердца теряют способность нормально функционировать:

• стеноз представляет собой сужение клапана, вследствие чего он не пропускает достаточно крови, и органы испытывают недостаток кислорода, или гипоксию;
• недостаточность – створки клапана смыкаются не полностью, вследствие чего кровь забрасывается из части сердца, расположенной ниже, в часть, расположенную выше; результат тот же – органы и ткани организма недополучают жизненно необходимый им кислород, и нарушается их функция.

Осложнениями пороков сердца являются множество состояний, среди которых наиболее часто встречаются острый , инфекционные бронхо-легочные осложнения, хроническая недостаточность кровообращения, фибрилляция предсердий, тромбоэмболии и другие.

Клинически миокардит проявляется приступами загрудинных болей, признаками патологии клапанов, симптомами аритмий, нарушения кровообращения. Может протекать бессимптомно.

Прогноз при данном заболевании зависит от тяжести его течения: легкие и среднетяжелые формы, как правило, завершаются полным выздоровлением больного в течение 12 месяцев после начала болезни, тяжелые же могут привести к внезапной смерти, рефрактерной недостаточности кровообращения и тромбоэмболическим осложнениям.

Кардиомиопатии

Кардиомиопатии – это самостоятельные, неуклонно прогрессирующие формы поражения сердечной мышцы неясной или спорной этиологии. В течение 2-х лет от некоторых форм данного заболевания при отсутствии симптоматики погибает порядка 15% больных, при наличии соответствующих болезни симптомов – до 50%. Являются причиной смерти 2-4% взрослых лиц, а также основной причиной внезапной смерти молодых спортсменов.

Вероятными причинами кардиомиопатий являются:

• наследственность;
• инфекция;
• болезни обмена веществ, в частности, гликогенозы;
• недостаток некоторых веществ в рационе, в частности селена, тиамина;
• патология эндокринной системы (сахарный диабет, акромегалия);
• нейромышечная патология (мышечная дистрофия);
• воздействие токсических веществ – алкоголя, наркотиков (кокаина), некоторых медикаментов (циклофосфамид, доксорубицин);
• заболевания системы крови (некоторые виды анемий, тромбоцитопении).

Клинически кардиомиопатии проявляются всевозможными симптомами нарушения функции сердца: приступами стенокардии, обмороками, сердцебиением, одышкой, нарушениями ритма сердца.

Особенно опасна кардиомиопатия повышенным риском внезапной смерти.

Перикардит

– это воспаление листков оболочки сердца – перикарда – инфекционной или неинфекционной этиологии. Участки перикарда замещаются фиброзной тканью, в полости его скапливается экссудат. Перикардит делится на сухой и экссудативный, острый и хронический.

Клинически проявляется болями в груди, одышкой, лихорадкой, болями в мышцах, сочетающимися с признаками основного заболевания.

Наиболее грозным осложнением перикардита является тампонада сердца – скопление жидкости (воспалительной или крови) между листками перикарда, препятствующее нормальным сокращениям сердца.

Инфекционный эндокардит

Представляет собой воспалительное поражение структур клапанов с последующим распространением на другие органы и системы, возникающее в результате внедрения бактериальной инфекции в структуры сердца. Данное заболевание является 4-й по значимости причиной смерти больных от инфекционной патологии.

В последние годы частота заболеваемости инфекционным эндокардитом существенно возросла, что связано с более широким распространением оперативных вмешательств на сердце. Может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто страдают им лица возрастом от 20 до 50 лет. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин равно примерно 2:1.

Инфекционный эндокардит является заболеванием, потенциально опасным для жизни, поэтому своевременная диагностика его, адекватное, эффективное лечение и быстрое выявление осложнений чрезвычайно важны для улучшения прогноза.

Аритмии

Как правило, аритмия - не самостоятельная патология, а следствие иных сердечных или внесердечных заболеваний.

Нарушения ритма сердца не являются отдельными заболеваниями, а представляют собой проявления или осложнения каких-либо патологических состояний, связанных с заболеваниями сердца или внесердечной патологией. Могут длительное время протекать бессимптомно, а могут представлять опасность для жизни пациента. Существует много видов аритмий, но 80% их приходится на экстрасистолию и фибрилляцию предсердий.

Клинически аритмии проявляются ощущением перебоев в работе сердца, головокружением, одышкой, слабостью, чувством страха и другими неприятными симптомами. Тяжелые их формы могут спровоцировать развитие сердечной астмы, отека легких, аритмогенной кардиомиопатии или аритмического шока, а также стать причиной внезапной смерти больного.

К какому врачу обратиться

Заболевания сердечно-сосудистой системы лечит кардиолог. Нередко они сочетаются с патологией эндокринных желез, поэтому полезна будет консультация эндокринолога и диетолога. В лечении больных нередко участвует кардиохирург и сосудистый хирург. Пациентов обязательно осматривают невролог, окулист.

1 , среднее: 5,00 из 5)

В основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз, который может развиваться медленно и незаметно в течение многих лет до появления первых симптомов, что обычно происходит в среднем возрасте. Острые коронарные и цереброваскулярные катастрофы часто развиваются внезапно и нередко приводят к смерти ещё до того, как пациенту успеют оказать какую-либо медицинскую помощь.

В начале 50-х годов ХХ века была создана общепризнанная в настоящее время концепция факторов риска, влияющих на показатели заболеваемости, частоту осложнений и смертность от различных заболеваний, в т.ч. сердечно-сосудистых. Под риском в данном случае понимается вероятность развития заболевания, его осложнений и смерти от этого заболевания. Многочисленными исследованиями показано, что модификация кардиоваскулярных факторов риска позволяет существенно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у лиц с диагностированными и с недиагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Основные факторы кардиоваскулярного риска

Факторы кардиоваскулярного риска принято разделять на модифицируемые и немодифицируемые.

К немодифицируемым относят возраст (чем старше, тем больше риск ССЗ), мужской пол, наследственность (случаи преждевременной смерти от ССЗ или развитие ССЗ - инфаркт миокарда, инсульт, перенесенные ангиопластика или аортокоронарное шунтирование у кровных родственников: мужчин в возрасте до 55 лет и у женщин в возрасте до 65 лет).

Основными модифицируемыми факторами кардиоваскулярного риска считаются:

• артериальная гипертензия (артериальное давление ≥ 140/90 мм рт.ст. для лиц без сахарного диабета и ≥ 130/80 мм рт.ст. для лиц с диабетом);
• дислипидемия (встречающиеся в различных комбинациях повышение в крови уровней общего холестерина более 5,0 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,0 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин);
• сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе;
• избыточная масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м 2); курение (в т.ч. пассивное);
• курение (в т.ч. пассивное);
• недостаточная физическая активность;
• избыточное потребление алкоголя, нарушение обмена мочевой кислоты, загрязнение воздуха, страна проживания (экспертами ВОЗ проживание на территории стран бывшего СССР признано фактором кардиоваскулярного риска).

Длительное воздействие этих факторов способствует прогрессированию атеросклероза, росту и дестабилизации атеросклеротических бляшек, что в конечном итоге приводит к стенозированию и окклюзии артерий, кровоснабжающих такие жизненно важные органы, как сердце и головной мозг. Кроме перечисленных, существует довольно много и других факторов кардиоваскулярного риска, но, поскольку их роль в развитии ССЗ значительно меньше, для клинических целей они в большинстве случаев не используются.

Взаимодействие факторов кардиоваскулярного риска

У одного и того же человека зачастую встречается одновременно несколько факторов кардиоваскулярного риска. Однако следует учитывать, что при этом происходит не суммация, а взаимное потенцирование риска. Это означает, что суммарный риск ССЗ, их осложнений и сердечно-сосудистой смерти при наличии 2-х и более кардиоваскулярных факторов риска у одного и того же человека превышает арифметическую сумму этих же рисков, взятых в отдельности.

Оценка совокупного индивидуального кардиоваскулярного риска

У лиц без признаков сердечно-сосудистых заболеваний индивидуальная оценка суммарного кардиоваскулярного риска в клинической практике в настоящее время проводится чаще всего по шкалам EuroSCORE (European Systematic COronary Risk Estimation), которые разработаны отдельно для стран Европы с низким и высоким риском ССЗ (к числу последних относится и Украина), а также по шкале Framingham , созданной в США. Существуют и другие шкалы кардиоваскулярного риска - немецкая PROCAM , Новозеландская, Шеффилдская и др., но они используются значительно реже. Все указанные шкалы используются либо в виде специальных таблиц, либо в виде программ-калькуляторов (как онлайновых, так и с возможностью скачивания), которые доступны в Интернете.

Для населения Украины наиболее приемлемой на сегодня считается шкала EuroSCORE (рис. 1). С помощью данной шкалы рассчитывается индивидуальный риск (вероятность) смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Риск считается высоким, если его уровень достигает 5% и более.

Рис. 1.

Примечание: ОХС - общий холестерин крови

Такие лица нуждаются в настойчивой коррекции риска, а также активном целевом выявлении возможного бессимптомного сердечно-сосудистого заболевания (как правило, атеросклеротического генеза). В этом случае в клинической практике преимущественно применяются следующие неинвазивные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), включая автоматическое суточное амбулаторное мониторирование, ультразвуковые исследования сердца (в т.ч. стресс-эхокардиография, тканевой допплер и др.), магистральных сосудов шеи, головы и конечностей, мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография. Эти методы позволяют выявить эпизоды ишемии, локальные нарушения сократимости и перфузии миокарда, гипертрофию, дилатацию, нарушение геометрии, сократимости и синхронности сокращения отделов сердца, утолщение комплекса интима-медиа в сосудах, атеросклеротические бляшки и отложения кальция в артериях (в т.ч. коронарных), стенозы и аневризмы сосудов.

Тем не менее, следует принимать во внимание ограниченность шкалы EuroSCORE, которая учитывает только такие факторы кардиоваскулярного риска, как пол, возраст, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина, статус курения. Поэтому к группе высокого риска по последним европейским рекомендациям относят также пациентов с установленным ССЗ, заболеванием периферических артерий или церебральным атеросклерозом; лиц с сахарным диабетом II типа или I типа с микроальбуминурией; лиц со значительным повышением уровней отдельных факторов риска: общего холестерина - 8 ммоль/л (320 мг/дл) и более, холестерина липопротеидов низкой плотности - 6 ммоль/л (240 мг/дл) и более, артериального давления - 180/110 мм рт.ст. и более; ближайших кровных родственников пациентов с ранним началом атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний или лиц с высоким риском ССЗ (см. выше).

«Новые» факторы кардиоваскулярного риска

За последние полтора десятилетия был предложен ряд «новых» показателей, относящихся к факторам кардиоваскулярного риска.

Это повышенный уровень С-реактивного белка (определяемый количественными методами), гомоцистеинемия, уровень мозгового натрийуретического пептида, тумор-некротический фактор и т.д.

Эксперты США и стран Европы, несмотря на определённую пользу определения этих факторов в некоторых клинических ситуациях, на сегодняшний день пришли к выводу, что полученная таким образом информация мало что добавляет к совокупному кардиоваскулярному риску, рассчитанному на основании более «традиционных» факторов риска, и существенно не меняет тактику первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время, соотношение стоимость/эффективность для рутинного выявления «новых» факторов кардиоваскулярного риска в повседневной клинической практике пока не является оптимальным.

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, к.м.н.
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев

Литература

1. ACCF/AHA 2009 Performance Measures for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for Primary Prevention of Cardiovascular Disease). // Journal of the American College of Cardiology. - 2009. - Vol. 54, No. 14. - P. 1364-1405.
2. Brook R.D., Franklin B., Cascio W. et al. Air Pollution and Cardiovascular Disease. A Statement for Healthcare Professionals From the Expert Panel on Population and Prevention Science of the American Heart Association. // Circulation. 2004; 109: 2655-2671.
3. Cardiovascular disease risk factors. Сanadian Medical Association // Supplement to CMAJ 2000; 162 (9 Suppl).
4. Clinical Implications of Obesity with Specific Focus on Cardiovascular Disease. A Statement for Professionals From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism // Circulation. 2004; 110: 2952-2967.
5. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. // European Journal of Cardiovascular Prevention. - 2007. - Vol. 14. - (Supp. 2) - P. 1-40.
6. Hlatky M.A., Greenland P., Arnet D.K. et al. Criteria for Evaluation of Novel Markers of Cardiovascular Risk. A Scientific Statement From the American Heart Association. // Circulation published online Apr 13, 2009; DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA. 109. 192278
7. Hobbs F.D.R. Guidelines and management of global risk: the European perspective. // European Heart Journal Supplements (2004) 6 (Supplement C), C5-C14.
8. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. / World Health Organization. - 2007. - 97 Р.

А.Е. Каратеев, Е.Л. Насонов, ГУ Институт ревматологии РАМН

Серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — к сожалению, нередкая и весьма опасная патология, возникающая у больных, получающих активную анальгетическую терапию. Эта проблема вызывает значительный интерес, который связан прежде всего со знаменитым «кризисом коксибов» и активно обсуждаемой в медицинской прессе темой: вероятного класс-специфического риска кардиоваскулярных катастроф при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В последние годы в медицинской литературе появились многие публикации, содержащие эмоциональные высказывания о «чрезмерной цене» применения НПВП для лечения боли . Их логика достаточно проста — применение НПВП не всегда позволяет полностью купировать боль и является симптоматической терапией, направленной на улучшение качества жизни больного, но не решающей проблему прогрессирования основного заболевания. Однако при этом использование НПВП может ассоциироваться с риском развития угрожающих жизни осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы .

Это достаточно сложная проблема, требующая тщательного рассмотрения. Для того чтобы разобраться в ней, необходимо определиться по принципиальным вопросам, касающимся анальгетической терапии: является ли боль жизнеугрожающим состоянием, насколько велик риск развития кардиоваскулярных осложнений при использовании обезболивающих препаратов и существуют ли подходы для эффективного снижения этого риска.

Боль, даже очень выраженная, не может стать причиной гибели исходно здорового человека, если она не связана с тяжелым повреждением организма или угрожающим жизни заболеванием. Представление о наличии некоего «болевого шока», который может привести к летальному исходу, осталось в далеком прошлом. На популяционном уровне наличие хронической боли четко ассоциируется с большим риском гибели пациентов, но это прежде всего связано с тем, что хроническая боль является своеобразным маркером тяжелых патологических состояний. Данное положение хорошо иллюстрирует работа британских исследователей (G. Macfarlane, 2001) , оценивших зависимость риска гибели пациентов от наличия хронических распространенных (n=1005) или региональных болей (n=1005). По сравнению с контролем (2388 лиц, не испытывающих боль) в исследуемых группах отмечалось существенное нарастание риска летального исхода — ОР 1,31 и 1,21 соответственно. Однако практически все случаи гибели больных были связаны со злокачественными новообразованиями, и значительно меньше с такими причинами, как случайность, суицид или насилие .

Ситуация меняется коренным образом, когда выраженную боль испытывают пациенты с тяжелой органной патологий. Эта проблема хорошо известна реаниматологам, давно определившим зависимость между неэффективным купированием боли после перенесенных операций или серьезных травм и прогрессированием дыхательной и сердечной недостаточности. Развитие этих угрожающих осложнений тесно связано с системной реакцией организма на боль, проявляющейся активацией симпатико-адреналовой системы, одышкой, снижением легочной экскурсии, прокоагулянтными сдвигами в свертывающей системе крови, подавлением перистальтики кишечника (вплоть до динамического пареза) и др. В подобных случаях боль выступает в роли независимого фактора, значительно повышающего риск летального исхода .

В этом плане интересна работа P. Fishman и соавт. (2006 г.) , показавших взаимосвязь между травмами и тяжелыми кардиоваскулярными осложнениями у больных с предполагаемым острым коронарным синдромом. Исследование было основано на ретроспективном сопоставлении исходов у 357 больных, поступавших в отделение интенсивной терапии с сочетанием травмы и вероятной ишемией миокарда, и 1235 больных с вероятной ишемией миокарда без травм. В основной группе частота гибели пациентов из-за сердечно-сосудистых причин или развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) в течение 30 дней наблюдения оказалась достоверно выше, чем в контроле: 6,2% и 3,6% (ОШ 1.74) .

Подобная ситуация возникает и в терапевтической практике, когда выраженная боль (даже прямо не связанная с угрожающим жизни патологическим состоянием) возникает у больных с серьезной патологией сердечно-сосудистой системы. Одним из немногих исследований, подтверждающих это положение, является работа K. Zhu и соавт. (2007 г.) . В течение 5 лет авторы наблюдали за 1484 пожилыми женщинами (старше 70 лет), страдающими от боли в низу спины, среди которых 21,7% исходно и 26,9% в конце периода наблюдения испытывали эти боли ежедневно. В подгруппе женщин, испытывающих боли не менее 1 раза в день, риск гибели от кардиоваскулярных осложнений оказался существенно выше: ОР 2,13 (1,35-3,34) .

Эти данные имеют принципиальное значение, поскольку многие больные пожилого возраста, испытывающие хроническую боль, имеют сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы. Так, анализ коморбидных заболеваний у 15 тыс. больных 65 лет и старше (жители США), страдающих остеоартрозом (ОА), показал, что 80% из них имеют артериальную гипертензию (АГ), 31,3% — сахарный диабет (СД), 38% — признаки сердечной недостаточности (СН), 16,9% — ишемическую болезнь сердца (ИБС), а 17,3% — цереброваскулярные нарушения .

Анальгетическая терапия и кардиоваскулярные осложнения: значение проблемы

Прием НПВП в некоторых случаях может сопровождаться такими осложнениями, как дестабилизация АГ и прогрессирование СН и повышение риска развития кардиоваскулярных катастроф . Необходимо отметить, что в отношении АГ речь прежде всего идет именно о дестабилизации, но не о развитии патологии. Данное положение прекрасно иллюстрирует масштабное исследование D. Solomon (2004 г.) . В этой работе оценивали частоту развития АГ в когорте из 17 тыс. поликлинических пациентов пожилого возраста, не имевших ранее этой патологии. Частота АГ составила 22% у лиц, не принимавших НПВП, 21% у принимавших целекоксиб, 23% у получавших неселективные НПВП (н-НПВП) и 27% у принимавших рофекоксиб .

Следует отметить, что в ходе ряда популяционных исследований, в частности масштабного NHS (Nurses Health Study II), основанного на изучении здоровья когорты более 80 тыс. жительниц США, была определена четкая зависимость между приемом НПВП и развитием АГ. Однако эти исследования позволили выявить аналогичную взаимосвязь и с использованием парацетамола. Этот факт позволяет предположить, что в данной ситуации прием НПВП (как и парацетамола) выступает не как самостоятельный причинный фактор АГ, а как маркер наличия хронической боли и вызвавших ее заболеваний, способных оказать негативное влияние на артериальное давление (АД) .

Низкая частота развития АГ на фоне приема НПВП была продемонстрирована в известном РКИ CLASS . Существенная часть из 8000 включенных в исследование больных имели повышенный риск кардиоваскулярных осложнений, их средний возраст составлял 60 лет (более 30% были старше 65 лет), 15% больных курили и 20% принимали низкие дозы аспирина в связи с наличием ИБС или других патологических состояний, сопровождающихся повышением вероятности сосудистых тромбозов. Несмотря на это, на фоне 6-месячного приема высоких доз НПВП (целекоксиб 800 мг/сут) или препаратов сравнения (диклофенак 150 мг, ибупрофен 3200 мг), АГ развилась лишь у 1,7% и 2,3% больных .

Близкие данные были получены в наиболее крупном исследовании безопасности целекоксиба SUC-CESS-1 . В течение 12 нед этот препарат в дозе 400 мг/сут принимали 8800 больных ОА, контрольную группу составили 4394 больных ОА, получавших диклофенак 100 мг/сут или напроксен 1000 мг/сут. Средний возраст больных составил 62 года (более 12% в каждой группе были старше 75 лет), около 38% имели АГ, а 8% страдали СД типа II. Несмотря на столь выраженный коморбидный фон, дестабилизация АГ отмечена лишь у 5,2% и 6,1% больных, а СН — у 4 и 9 пациентов соответственно .

В открытом 4-недельном российском РКИ, в котором изучали эффективность высоких и среднетерапевтических доз нимесулида и диклофенака при раннем ревматоидном артрите (n=268), АГ также отмечалась лишь у единичных больных. Хотя более 20% пациентов исходно имели заболевания сердечно-сосудистой системы, а более чем у 5% на момент включения была выявлена неконтролируемая АГ, значимое повышение АД зарегистрировано лишь у 5,6% получавших нимесулид по 400 мг, 2,6% — нимесулид по 200 мг, 9,7% — диклофенак по 200 мг и 7,3% — диклофенак по 100 мг/сут (p>0,05) .

Тем не менее у страдавших АГ больных необходимость приема НПВП в течение длительного времени может стать серьезной проблемой. Негативное действие НПВП на АД в основном определяется снижением синтеза простагландина Е 2 и простациклина, играющих важную роль в регуляции почечного кровотока. Сужение артериол и снижение клубочковой фильтрации приводит к активации ренинангиотензиновой системы, усилению реабсорбции натрия и задержке жидкости . По данным P. Minuz и соавт. (1995 г.) , 3-дневный прием 1200 мг ибупрофена у больных с выраженной (но контролируемой лекарственной терапией) АГ приводит к повышению систолического и диастолического АД (САД и ДАД). Повышение АД четко ассоциировалось с подавлением синтеза простагландинов, но не сопровождалось повышением общего сосудистого сопротивления (по данным допплеровского исследования сосудов верхних конечностей) .

НПВП могут существенно снижать действие антигипертензивных препаратов, эффективность которых связана с влиянием на функцию почек (диуретики), сердечный выброс (р-блокаторы) и особенно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) . Так, в работе R. Fogari и соавт. оценено влияние 2-недельного приема индометацина 150 мг/сут на эффективность контроля АД у 128 больных АГ с использованием ИАПФ лизиноприла и антагониста ангиотензиновых рецепторов валсартана. В конце наблюдения в среднем отмечали достоверное повышение ДАД (исходно бывшего ниже 90 мм рт. ст.) на фоне приема обоих антигипертензивных препаратов, более существенное у больных, получавших ИАПФ — 5,45±3,22 и 2,12±1,87 мм рт. ст. соответственно .

Не вызывает сомнения, что применение НПВП может ассоциироваться с повышением риска развития кардиоваскулярных катастроф. Однако, по мнению многих ведущих российских и зарубежных экспертов, этот риск относительно небольшой и касается ситуаций, когда НПВП используются длительно и в высоких дозах . Ряд метаанализов, например, работа P. Scott и соавт. (2007 г.) , показали, что суммарное повышение риска кардиоваскулярных катастроф при длительном применении НПВП составляет 10-12%. Это во много раз меньше, чем повышение риска, связанное с такими факторами, как дислипидемия, курение, избыточная масса тела или малоподвижный образ жизни .

Однако у больных, переживших кардиоваскулярные катастрофы, прием НПВП без соответствующей профилактики может быть связан с серьезным риском. Доказательством этого стало популяционное исследование G. Gislason и соавт., проведенное в Дании . Исследуемую группу составили 58 433 больных, перенесших ИМ, из которых 16 573 впоследствии умерли вследствие повторного ИМ или других кардиологических осложнений. Около половины из них принимали НПВП. Оказалось, что прием этих препаратов достаточно четко ассоциировался с риском гибели пациентов — так, на фоне рофекоксиба ОР составил 2,8 (2,41-3,25), целекоксиба — 2,57 (2,15-3,08), диклофенака — 2,4 (2,09-2,8), ибупрофена 1,5 (1,36-1,67), иных НПВП — 1,29 (1,16-1,43) .

Необходимо отметить, что подобные исследования по типу случай-контроль показывают наличие ассоциации фактора и явления, но не их причинно-следственную взаимосвязь. Естественно предположить, что перенесшие ИМ больные, нуждающиеся в продолжении приема НПВП, имели выраженную боль и хронические заболевания, которые сами по себе повышают риск кардиологических осложнений, такие как ревматоидный артрит (РА) или декомпенсированная онкологическая патология . Кроме того, целекоксиб, рофекоксиб и диклофенак относятся в Западной Европе к числу препаратов, которые отпускают строго по рецептам и обычно используют в более серьезной клинической ситуации, чем ибупрофен. Тем не менее работа G. Gislason привлекает серьезное внимание к необходимости тщательного контроля и адекватной профилактики у больных с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, требующих приема НПВП.

Вероятно, НПВП сами по себе могут способствовать развитию СН, однако риск этот относительно ниже. Однако при уже существующей и некомпенсированной адекватной терапии СН прием определенных препаратов из этой группы может быть достаточно опасным и приводить к серьезной дестабилизации. Это продемонстрировано в исследовании C. Huerta и соавт., в котором оценивали зависимость между первичной госпитализацией по поводу СН и приемом НПВП (1396 эпизодов, 5000 контроль). Использование этих препаратов незначительно повышало риск развития СН у больных, если она не была ранее диагностирована — ОР 1,3 (1,1-1,6), и очень существенно при уже имеющейся СН — ОР 8,6 (5,9-13,8) .

Не все НПВП одинаково повышают риск СН. Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что целекоксиб практически не влияет на развитие этого осложнения. Так, в метаанализе M. Mamdani и сотр. оценивали взаимосвязь между приемом рофекоксиба (n=14,583), целекоксиба (n=18,908), н-НПВП (n=5,391) и СН. Рофекоксиб и н-НПВП отчетливо повышали риск развития СН — ОР 1,8 и 1,4, но не целекоксиб — ОР 1,0 . Эти результаты подтверждают данные популяционного исследования M. Hudson, в котором основную группу составили 8512 больных старше 65 лет с установленным диагнозом СН, и 34 048 — контроль. Авторами было показано, что на развитие СН достоверно влиял прием рофекоксиба (ОР 1,58) и индометацина (ОР 2,04), но не целекоксиба, напроксена, диклофенака и ибупрофена .

Кардиоваскулярные осложнения характерны не только для НПВП. Весьма популярный и эффективный антидепрессант амитриптилин, широко используемый для лечения нейропатической боли, даже в низких дозах способен вызывать аритмии и дестабилизировать АД (в частности, вызывать ортостатическую гипотензию). Риск развития подобных осложнений существенно выше у больных пожилого возраста и страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями .

Так, J. Swenson и соавт. провели метаанализ данных клинического использования разных антидепрессантов, в ходе которого показали, что трициклические антидепрессанты более чем в 2 раза чаще вызывают нефатальные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) . СИОЗС, широко используемые для лечения депрессии и в качестве компонента терапии хронической боли, не только не повышали риск развития ИМ и смерти от кардиологических причин, но и снижали риск развития этих осложнений. Это было подтверждено, например, в популяционном исследовании T. Monster (2004 г.) , проведенном в Дании и включавшем анализ 8887 эпизодов ИМ (88 862 контроль). Было установлено, что прием СИОЗС сопровождался меньшим риском этого осложнения: ОР составил 0,85 .

Существенное негативное влияние на АД, развитие ИБС и прогрессирование СН могут оказывать глюкокортикоиды (ГК) . Это связано с минералокортикоидной активностью ГК, способностью сенсибилизировать норадреналиновые рецепторы и оказывать существенное влияние на системный метаболизм жиров и углеводов . Использование ГК широко практикуется для локальной или системной противовоспалительной терапии у больных с воспалительным поражением суставов или дорсопатиями. Локальное введение ГК в виде околосуставных или внутрисуставных инъекций позволяет получить быстрый симптоматический эффект, который обычно сохраняется не более 3-4 нед . При дорсопатиях ГК используют для локального введения в область дугоотростчатых суставов или инфильтрации — в комбинации с местными анестетиками области болезненных и триггерных точек (так называемые блокады) . Хотя эффективность системного применения ГК при острой боли в низу спины четко не определена, достаточно часто российские врачи назначают в этой ситуации комбинированный препарат для парентерального применения, содержащий НПВП (фенилбутазон и салицилат) и ГК (дексаметазон). Однако даже кратковременное применение ГК у больных с некомпенсированной АГ может вызывать существенное повышение АД, которое резко увеличивает риск развития ИМ и инсульта.

V. Panoulas и соавт. (2008 г.) провели исследование влияние ГК на развитие АГ у 400 больных РА. Оказалось, что у больных, принимавших ГК в средних дозах (эквивалентных 7,5 мг преднизолона), АГ отмечалась достоверно чаще, чем у принимавших эти препараты в меньших дозах и нерегулярно, и существенно меньше, чем у тех, кто не принимал их совсем: 84,7%, 70,7% и 67,3% соответственно (p=0,028). После учета традиционных кардиоваскулярных факторов риска и влияния особенностей течения РА, относительный риск развития АГ на фоне приема средних доз ГК составил 3,64 (1,36-9,77) .

В 2004 г. были опубликованы результаты двух крупных популяционных исследований по типу случай-контроль, в которых оценивалась связь между развитием и дестабилизацией сердечно-сосудистых заболеваний при использовании ГК. Так, по данным работы P. Soverein и соавт., в которой исследуемую группу составили 50 656 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (контроль 1:1), прием ГК несколько увеличивал риск ИБС (ОР 1,2: 1,11-1,29) и существенно повышал риск развития СН (ОР 2,66:2,46-2,87) .

Большой интерес представляет исследование L. Wei и соавт., оценивавших риск госпитализаций по поводу сердечно-сосудистой патологии в зависимости от приема разных лекарственных форм и разных режимов использования ГК (68 781 случай, 82 202 — контроль). У больных, принимавших длительно относительно большие дозы ГК, закономерно была выявлена значительно более высокая частота кардиоваскулярных осложнений, чем в контроле: 76,5 и 17,0 на 1000 пациентолет соответственно. Однако неожиданным оказалось повышение риска госпитализаций по поводу этой патологии среди больных, использовавших локальные формы ГК (!) и получавших ГК кратковременно парентерально, ректально или перорально в низких дозах — 22,1 и 27,2 эпизода на 1000 пациентолет .

Факторы риска кардиоваскулярных осложнений

Аналогично гастроинтестинальным осложнениям вероятность развития серьезных нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы была существенно выше у больных, имевших кардиоваскулярные факторы риска (наличие диагностированных кардиологических заболеваний, избыточная масса тела, курение, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, тромбозы периферических сосудов), а также АГ .

Значение этих факторов хорошо демонстрирует метаанализ W. White и соавт. (2006) , посвященный оценке относительного риска сердечнососудистых осложнений по данным РКИ, в которых безопасность целекоксиба сравнивали с таковой традиционных НПВП (суммарно 19 773 и 13 990 больных соответственно). Общая частота подобных осложнений составила 0,96 и 1,12 пациенто-лет. У больных без АГ осложнения отмечены с частотой 0,75 и 0,84, а при наличии АГ в 2 раза чаще — 1,56 и 1,78, при отсутствии кардиоваскулярных факторов риска — 0,53 и 0,7, при наличии 1 фактора риска — 1,27 и 3,1, двух и более — 2,54 и 2,9 пациенто-лет соответственно .

Близкие результаты были получены в работе W. Huang и соавт. с участием 9602 поликлинических пациентов, не менее 180 дней принимавших целекоксиб, мелоксикам или рофекоксиб. Частота ИМ, нестабильной стенокардии, инсульта и транзиторной ишемии миокарда составила у лиц, не имевших диагностированных кардиологических заболеваний, 1,1, 0,6, 2 и 0,6%, и была более чем в 5 раз выше среди имевших данную патологию в анамнезе — 5,0, 4,8, 6 и 5,8% соответственно .

Имеются данные, что риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы повышается при использовании высоких (максимально допустимых терапевтических) доз НПВП в течение длительного времени. Именно при таком режиме назначения был выявлен повышенный риск кардиоваскулярных осложнений для рофекоксиба и других представителей семейства коксибов .

Нет четких данных, насколько комбинированный прием НПВП и ГК может увеличивать риск развития кардиоваскулярных осложнений, однако логично предположить, что в этом случае следует ожидать негативной суммации нежелательных эффектов этих препаратов в отношении сердечно-сосудистой системы.

Профилактика кардиоваскулярных осложнений

К сожалению, подходы к снижению кардиоваскулярных лекарственных осложнений разработаны недостаточно. Обычно они ограничиваются рекомендациями с осторожностью использовать те или иные препараты (в частности, НПВП) или не использовать их при наличии кардиоваскулярных факторов риска . Однако применение более безопасных анальгетических препаратов и своевременная коррекция терапии коморбидных заболеваний сердца и сосудов позволяют существенно снизить риск развития опасных нежелательных эффектов .

Перед назначением обезболивающих препаратов необходимо выяснить у больного, страдает ли он хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом следует учитывать, что существенная часть людей, имеющих АГ (особенно относительно молодого возраста), не знают об этом и никогда не обследовались. По данным И.Е. Чазовой, более 40% жителей России имеют повышенное АД, но при этом 37,1% женщин и 58,0% мужчин не догадываются о наличии у них патологии сердечно-сосудистой системы. Удивительно, но среди женщин и мужчин с диагностированной АГ получают регулярное лечение лишь 21,6% и 45,7% (!) . По этой причине проведение минимального обследования, включающего расспрос (наличие жалоб на боли в сердце, отеки, одышку, ощущение перебоев в области сердца), измерение АД, определение частоты пульса и сердечного ритма, несомненно, должны являться обязательными компонентами оценки состояния больного перед назначением обезболивающих препаратов.

Важнейшим фактором, влияющим на снижение частоты кардиологических осложнений, является эффективное и патогенетическое лечение хронической боли, что особенно важно при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника. Это положение было подтверждено данными S. Bernatsky и соавт. (2005 г.) , которые показали положительное влияние активной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) на развитие СН у больных РА.

Исследуемую группу составили 41 885 больных РА, среди которых СН была выявлена у 520 (10,1/1000 пациентолет). Активная терапия БПВП с использованием ингибиторов фактора некроза опухоли-а ассоциировалась с 2-кратным снижением риска развития СН (ОР 0,5), несколько меньший эффект давала монотерапия метотрексатом (ОР 0,8) .

Среди НПВП препаратом выбора для лечения боли при наличии кардиоваскулярных факторов риска может считаться целекоксиб . Это подтверждает исследование P. McGettigan и D. Henry (2006 г.) , представляющее собой метаанализ 17 исследований случай-контроль (суммарно 86 193 больных с ИМ и 527 236 контроль) и 6 крупных когортных исследований (75 520 больных, принимавших с-НПВП, 375 619 — традиционные НПВП и 594 720 — контроль). Относительный риск развития опасных кардиоваскулярных осложнений практически не был повышен при использовании напроксена — 0,97 (0,87-1,07), целекоксиба — 1,06 (0,91 — 1,23), пироксикама — 1,06 (0,7-1,59) и ибупрофена — 1,07 (0,97-1,18), но существенно возрастал на фоне приема мелоксикама — 1,25 (1,0-1,55), индометацина — 1,3 (1,07-1,6) и диклофенака — 1,4 (1,16-1,7) . При этом надо помнить, что целекоксиб существенно превосходит по переносимости желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) ибупрофен и особенно напроксен и пироксикам.

При наличии высокого риска кардиоваскулярных катастроф (например, у больных с ИБС), НПВП следует использовать в комбинации с препаратами, снижающими риск развития сосудистых тромбозов . Наиболее часто с этой целью используют аспирин в низких дозах. Важно отметить, что некоторые НПВП, в частности, ибупрофен, способны блокировать антиагрегантное действие низких доз аспирина. Этот феномен был подтвержден в ходе популяционного исследования, проведенного G. Singh и соавт. В этой работе оценивали влияние разных НПВП на развитие ИМ (всего 2 356 885 пациентолет, 15 343 эпизода ИМ), в зависимости от приема низких доз аспирина. Так, если у больных, получавших целекоксиб, риск этого осложнения снижался (ОР 1,12 без- и 0,88 при приеме аспирина), то среди принимавших ибупрофен ситуация оказалось иной ОР 1,08 без- и 1,2 при приеме аспирина .

При АГ, ассоциированной с приемом НПВП, в качестве монотерапии предпочтительно использовать блокаторы кальциевых каналов, поскольку есть четкие доказательства того, что НПВП не снижают их антигипертензивный эффект. Так, в сравнительном исследовании J. Polonia и соавт. было показано, что на фоне приема индометацина эффективность эналаприла в среднем снижается на 45%, в то время как нифедипин с замедленным высвобождением продолжал успешно контролировать АГ . Аналогичные данные были получены T. Morgan и соавт. в ходе 3-недельного двойного слепого РКИ. В этой работе сравнивали эффективность контроля АД на фоне приема эналаприла и амлодипина у больных с АГ, получавших индометацин по 100 мг/сут. Если эффект амлодипина оставался фактически неизменным, то лечебное действие представителя ИАПФ достоверно снижалось: подъем систолического АД составил в среднем 10,1 мм рт. ст., а диастолического — 4,9 мм рт. ст. .

Чрезвычайно важное значение для снижения риска развития сосудистых катастроф имеет рациональный выбор НПВП у пациентов, страдающих АГ, особенно в тех нередких случаях, когда повышение АД выявлено при обследовании, проводимом с целью диагностики причины появления боли, и антигипертензивная терапия была назначена впервые. Имеется ряд крупных исследований, показавших отсутствие или минимальный риск дестабилизации контролируемой АГ при использовании таких НПВП, как целекоксиб и напроксен. Так, в работе W. White (2002 г.) сравнивалось влияние целекоксиба 400 мг/сут и плацебо на уровень АД (по данным суточного мониторирования АД — СМАД) у больных, до этого получавших эффективную монотерапию лизиноприлом 10-40 мг/сут. Через 4 нед наблюдения не было отмечено достоверной отрицательной динамики АД как в основной, так и контрольных группах: изменение САД в среднем составило 2,6±0,9 и 1,0±1,0 мм рт. ст., а ДАД 1,5±0,6 и 0,3±0,6 мм рт. ст. соответственно. При этом соотношение больных, у которых при контрольном СМАД отмечалось повышение АД в среднем более чем на 5 мм рт. ст., оказалось одинаковым .

Наиболее крупным сравнительным исследованием, в котором оценивали влияние разных НПВП на АД у больных с высоким кардиоваскулярным риском, стало РКИ CRESCENT . В его ходе 411 больных, страдавших ОА, СД типа 2 и имевших контролируемую АГ, в течение 6 нед принимали целекоксиб 200 мг, рофекоксиб 25 мг или напроксен 1000 мг/сут. В конце наблюдения СМАД показало отсутствие динамики средних значений систолического АД у больных, получавших целекоксиб и напроксен, но значимое повышение у принимавших рофекоксиб — 132,0±1,3/131,9±1,3, 133,7+1,5/133,0+1,4 и 130,3±1,2/134,5±1,4 мм рт. ст. до/после окончания исследования соответственно.

Рис. 1 . Дестабилизация АД (повышение систолического АД боле 135 мм рт. ст. по данным СМАД) у 411 больных с ОА, СД типа 2 и контролируемой АГ (РКИ CRESCENT ).

Неприятным сюрпризом для исследователей стало то, что все включенные в исследование НПВП (в том числе и целекоксиб) у некоторых больных вызывали дестабилизацию АГ (среднее повышение САД выше 135 мм рт. ст.). Однако число больных, у которых отмечалась дестабилизация АГ, при приеме целекоксиба было несколько меньше, чем на фоне напроксена (16% и 19% соответственно), и почти в 2 раза меньше, чем при использовании рофекоксиба (30%; рис. 1 ).

В России были проведены лишь единичные собственные исследования, касающиеся изучения кардиоваскулярной безопасности НПВП. Тем больший интерес представляет работа Л.Б. Лазебника и соавт., которые определяли влияние лорноксикама 16 мг/сут (n=24), нимесулида 200 мг/сут (n=37), кетопрофена 200 мг/сут (n=23) и целекоксиба 400 мг/сут (n=48) на развитие АГ у больных ОА. По данным СМАД, через 3 нед терапии НПВП дестабилизация АД отмечалась у 25% больных, получавших лорноксикам, и 19% принимавших нимесулид, но ни у кого из получавших целекоксиб. По данным исследователей, кетопрофен, относящийся к типичным представителям н-НПВП, также не вызывал значимой дестабилизации АД .

Что касается больных, страдающих СН, то здесь, по всей видимости, также имеет смысл остановить свой выбор на целекоксибе. Так, в упоминавшейся выше работе S. Bernatsky было показано, что использование этого препарата ассоциировалось со значимым снижением риска развития СН (ОР 0,6), что выделяло его среди остальных НПВП .

Обсуждая вопрос о кардиологической безопасности отдельных представителей группы н-НПВП, нельзя забывать, что эти препараты могут существенно повышать риск осложнений со стороны ЖКТ . Баланс риска кардиологических и гастроэнтерологических осложнений имеет принципиальное значение для выбора обезболивающего препарата у больных с множественной коморбидной патологией. Например, малопопулярный в нашей стране напроксен с точки зрения большинства западных экспертов является наиболее безопасным препаратом в плане развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако достаточно высокий риск развития ЖКТ-осложнений, превышающий аналогичный для таких н-НПВП, как диклофенак и ибупрофен, делает напроксен в целом достаточно небезопасным препаратом и существенно ограничивает его использование, в частности у пожилых пациентов. Это хорошо демонстрируют результаты ретроспективного когортного исследования, проведенного канадскими исследователями E. Rahme, H. Nedjar. Авторы оценили частоту ЖКТ и сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема парацетамола (75 761 пациентов-лет), целекоксиба (65 860 пациенто-лет) и н-НПВП (37 495 пациенто-лет), причем критерием выбора было отсутствие приема низких доз аспирина. Парацетамол был принят за эталон соотношения риска (1,0). Соответственно, диклофенак имел аналогичное соотношение 1,17, целекоксиб 0,93 (т.е. лучше, чем у парацетамола), а «безопасный» напроксен наихудшее из всех — 1,53 . Наиболее наглядно баланс риска ЖКТ и сердечно-сосудистых осложнений для разных с-НПВП был представлен в метаанализе R. Moore и соавт. . На основе анализа всех доступных данных РКИ, наблюдательных и популяционных исследований, авторы сделали вывод о том, что по сравнению с традиционными НПВП целекоксиб в среднем предотвращает развитие опасных ЖКТ-осложнений у 12, а кардиоваскулярных — у 2 больных на 1000 пролеченных. Это соотношение было лучшим для всего семейства «коксибов» (рис. 2) .

Рис. 2 . Условное число больных, избавленных от развития ЖКТ и кардиоваскулярных осложнений при использовании целекоксиба и других с-НПВП (в сравнении с н-НПВП на 1000 пациентов-лет; по R. Moore, 2007).

ГП — ЖКТ-осложнения

П — кардиоваскулярные осложнения

Особое внимание следует уделить сочетанию НПВП и низких доз аспирина, использование которого, как было показано выше, существенно снижает вероятность развития ИМ и ишемического инсульта, но является одним из важнейших факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения или язвы ЖКТ. В этом плане, как было показано K. Strand, комбинированное применение с аспирином с-НПВП (целекоксиб) является более целесообразным, чем использование аналогичной комбинации с традиционными НПВП, как в отношении риска развития кардиоваскулярной, так и ЖКТ-патологии .

Кардиоваскулярные осложнения при проведении анальгетической терапии: основные положения

1. Острая и хроническая боль является независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений.
2. Прием НПВП не повышает (или незначительно повышает) риск развития АГ, СН и кардиоваскулярных катастроф у больных, не имеющих клинически выраженной патологии сердечно-сосудистой системы. Проведения специальных профилактических мероприятий у данного контингента больных не требуется.
3. У больных, перенесших ИМ или инсульт, страдающих АГ, СН, ИБС или имеющих иную серьезную патологию сердечно-сосудистой системы, применение любых НПВП может повышать риск дестабилизации состояния и развития кардиоваскулярных катастроф. В этой ситуации НПВП могут назначаться только на фоне тщательного контроля состояния больных и адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, использование НПВП у больных с ИБС возможно только на фоне эффективной антитромботической терапии (антиагрегантных доз аспирина или/и иных антитромботических средств). Следует помнить о том, что ибупрофен полностью ингибирует антиагрегантное действие низких доз аспирина.
4. Следует учитывать высокую частоту бессимптомной и недиагностированной патологии сердечнососудистой системы в российской популяции. Перед назначением анальгетической терапии необходимо расспросить больного о наличии симптомов, свидетельствующих о наличии патологии сердечно-сосудистой системы, обязательно измерить АД и определить правильность сердечного ритма.
5. Препаратами выбора для антигипертензивной терапии у больных, получающих НПВП, являются блокаторы кальциевых каналов.
6. Адекватная терапия боли, в том числе эффективная патогенетическая терапия основного заболевания, способствует снижению риска прогрессирования коморбидной кардиоваскулярной патологии.
7. При высоком кардиоваскулярном риске препаратами выбора среди НПВП являются с-НПВП (целекоксиб). С-НПВП также имеют более благоприятное соотношение безопасности в отношении развития патологии ЖКТ, что должно учитываться при сочетании кардиологических и ЖКТ-факторов риска (в частности, при необходимости комбинации НПВП и низких доз аспирина).

Литература

1. Hochman J., Shah N. What Price Pain Relief? Circulation, 2006; 113:2868-70.
2. Зырянов С.К., Нельга О.Н. Белоусов Ю.В. Терапия боли: как снизить риск развития неблагоприятных побочных реакций. Consilium Medicum, 2007; 9 (2): 65-7.
3. Осипова Н.А., Петрова В.В., Лукьянов М.В. Российский опыт применения комбинированного анальгетика Залдиара при боли в суставах. РМЖ, 2006; 14 (255): 1815-9.
4. Macfarlane G., McBeth J., Silman A. Widespread body pain and mortality: prospective population based study. BMJ, 2001; 323 (7314): 662-5.
5. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Региональная анестезия и лечение острой боли. 2006; 1: 61-75.
6. Camu F., Van Lersberghe C., Lauwers M. Cardiovascular risks and benefits of perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment. Drugs, 1992; 44 (Suppl. 55): 42-51.
7. Fishman P., Shofer F., Robey J. The impact of trauma activations on the care of emergency department patients with potential acute coronary ssyn-dromes. Ann Emerg Med, 2006; 48 (4): 347-53.
8. Zhu K., Devine A., Dick I., Prince R. Association of back pain frequency with mortality, coronary heart events, mobility, and quality of life in elderly women. Spine,2007;32 (18):2012-8.
9. Wang P. et al. Hypertension, 2005; 46: 273.
10. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б. Мареев В.Ю. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2006.
11. Solomon D., Sctmeeweiss S., Levin R., Avorn J. Relationship between COX-2 specific inhibitors and hypertension. Hypertension, 2004; 44: 140-5.
12. Curhan G., Willet W., Rosner B., Stampfer M. Frequency оf analgestic use and risk of hypertension in younger woman. Arch Intern Med, 2002; 162:2204-8.
13. Dedier J., Stampfer M., Hankinson S. et al. Nonnarcotic analgetic use and risk of hypertension in US women. Hypertension, 2002; 40: 604-8.
14. Silverstein F., Faich G., Goldstein J. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib versus nonsteroidal anti-inflammatory drugsfor osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxid long-term arthritis safety study. JAMA, 2000; 284:1247-55.
15. Singh G., Fort J., Goldstein J. et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-1 study. Am J Med, 2006; 119:255-66.
16. Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е. Лучихина ЕЛ. и др. Эффективность и безопасностьмонотерапии высокими дозами НПВП при раннем артрите. РМЖ, 2006; 16:24-9.
17. Polonia J. Interaction of antihypertensive drugs with anti-inflammatory drugs. Cardiology, 1997; 88:47-51.
18. Morgan T., Anderson A. The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure in patients treated with different antihypertensive drugs. J Clin Hypertens (Greenwich), 2003; 5 (1):53-7.
19. Minuz P., Pancera P., Ribul M. et al. Amlodipine and haemodynamic effects of cyclo-oxygenase inhibition. Br J Clin Pharmacol, 1995; 39 (1): 45-50.
20. Fogari R., Zoppi A., Carretta R. et al. Effect of indomethacin on the antihypertensive efficacy of valsartan and lisinopril: a multicentre study. J Hypertens, 2002; 20 (55): 1007-14.
21. Scott P., Kingsley G., Smith C. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and myocardial infarctions (MI): systematic assessment of the available evidence. Arthritis Rheumat, 2006; 54, 9 (abstract suppl.): 109.
22. Gislason G., Jacobsen S., Rasmussen J. et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation, 2006; 113(25): 2906-13.
23. Warrington KJ., Kent PD., Frye RL. et al. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study. Arthritis Res Ther, 2005; 7 (5): 984-91.
24. Voskuyl A. The heart and cardiovascular manifestations in rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2006; 45: iv4-iv7; dol:10.1093/rheumatology/kel313.
25. Huerta C., Varas-Lorenzo C., Castellsague J., Garcia Rodriguez L. Non-steroidal anti-infammatory drugs and risk offirst hospital admissionfor heart failure in the general population. Heart, 2006; 92 (11): 1610-5.
26. Mamdani M., Juurlink D., Lee D. et al. Cyclo-oxyge-nase-2 inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heartfailure outcomes in elderly patients: a population-based cohort study. Lancet, 2004; 363 (9423):1751-6.
27. Hudson M., Rahme E., Richard H., Pilote L. Risk of congestive heartfailure with nonsteroidal antiinflammatory drugs and selective Cyclooxygenase 2 inhibitors: a class effect? Arthritis Rheum, 2007; 57 (33): 516-23.
28. Steimer W., Zopf K., von Amelunxen S. et al. Amitriptyline or not, that is the question: pharmaco-genetic testing of CYP2D6 and CYP2C19 identifies patients with low or high risk for side effects in amitriptyline therapy. Clin Chem, 2005; 51 (2):376-85.
29. Bryson H., Wilde M. Amitriptyline. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in chronic pain states. Drugs Aging, 1996; 8 (6):459-76.
30. Swenson J., Doucette S., Fergusson D. Adverse cardiovascular events in antidepressant trials involving high-risk patients: a systematic review of randomized trials. Can J Psychiatry, 2006; 51 (14): 923-9.
31. Monster T., Johnsen S., Olsen M. et al. Antidepres-sants and risk ofjirst-time hospitalization for myocardial infarction: a population-based case-control study. Am J Med, 2004; 117 (10): 732-7.
32. Walker B. Glucocorticoids and Cardiovascular Disease. Eur J Endocrinol, 2007; 157 (5): 545-59.
33. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. М.: «Анко», 2000.
34. Boswell M., Colson J., Sehgal N. et al. A systematic rewiew of therapeuticfacet joint interventions in chronic spinal pain. Pain Physician, 2007; 10:229-53.
35. Panoulas V., Douglas K., Stavropoulos-Kalinoglou A. et al. Longterm exposure to medium-dose glucocorticoid therapy associates with hypertension in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2008; 47 (1): 72-5.
36. Souverein P., Berard A., Van Staa T. et al. Use of oral glucocorticoids and risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in a population based case-control study. Heart, 2004; 90: 859-65.
37. Wei L., MacDonald T., Walker B. Taking Glucocorti-coids by Prescription Is Associated with Subsequent Cardiovascular Disease. BMJ, 2004; 141: 764-70.
38. Schaeverbeke T., Heloire F., Deray G. How to watch over a patient treated with a NSAID in relation to the cardiovascular and renal risk? Presse Med, 2006; 35 (99): 41-6.
39. Laine L., White W., Rostom A., Hochberg M. COX-2 Selective Inhibitors in the Treatment of Osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum, 2008.
40. White W., Borer J., Gorelic P. et al. Cardiovascular events in clinical trials involving over 41000 patients evaluating the cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib. Amer Coll Cardiology, 2006; March 11-14, Atlanta.
41. Huang W., Hsiao F., Tsai Y. et al. Cardiovascular events associated with long-term use of celecoxib, rofecoxib and meloxicam in Taiwan: an observational study. Drug Saf, 2006; 29 (3): 261-72.
42. Solomon D., Avorn J., Stunner T. et al. Cardiovascular outcomes in new users of coxibs and nonsteroidal antiinflammatory drugs: high-risk subgroups and time course of risk. Arthritis Rheum, 2006; 54 (5): 1378-89.
43. Чазова И.Е. Современная классификация артериальной гипертонии и подходы к лечению. www.medinfa.ru
44. Bernatsky S., Hudson M., Suissa S. Antirheumatic drug use and risk of hospitalization for congestive heartfailure in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2005; 44 (5): 677-80.
45. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. JAMA, 2006; 296:1633-44.
46. Singh G., Graham D., Wang H. et al. Concominant aspirin use reduces the risk of acute myocardial infarction in users of cyclooxygenase-2 selective and some non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Rheum Dis, 2006; 65 (Suppl. II): 61 (OP0024 abst).
47. Polonia J., Boaventura I., Gamma G. et al. Influence of non-steroidal anti-inflammatory drugs on renal function and 24h ambulatory blood pressure-reducing effects of enalapril and nifedipine gastrointestinal therapeutic system in hypertensive patients. J Hypertens, 1995; 13 (85): 925-31.
48. Morgan T., Anderson A., Bertram D. et al. Effect of indomethacin on blood pressure in elderly people with essential hypertension well controlled on amlodipine or enalapril. Am J Hypertens, 2000; 13 (11): 1161-7.
49. White W., Kent J., Taylor A. et al. Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive patients on ACE inhibitors. Hypertension, 2002; 39(4): 929-34.
50. Sowers J., White W., Pitt B. et al The Effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory therapy on 24-hour blood pressure in patients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med, 2005; 165 (2):161-8.
51. Лазебник Л.Б. Дроздов В.Н., Коломиец Е.В. Сравнительная эффективность и безопасность применения кетопрофена, лорноксикама, нимесулида и целекоксиба у больных остеоартрозом. РМЖ, 2004; 12 (14): 844-7.
52. Rahme E., Nedjar H. Rheumatology, 2007; 46:435-8.
53. Moore R., Derry S., McQuay H. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord, 2007; 3(8): 73.
54. Strand V. Are COX-2 inhibitors preferable to non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with risk of cardiovascular events taking low-dose aspirin? Lancet, 2007; 22; 370 (9605): 2138-51.

Индекс лекарственных препаратов

Целекоксиб: Целебрекс

(Пфайзер Интернешнл. ЭлЭлСи)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ.

Котлукова Н.П., Симонова Л.В.

Кафедра детских болезней №2 педиатрического факультета

с курсом диетологии и нутрициологии ФУВ.

«В конечном счете ничто не оказывает большего влияния на качество жизни взрослого человека, чем болезни и повреждения, возникающие в перинатальном периоде» (F. Fusch, S. Araujo).

Не вызывает сомнения тот факт, что истоки многих хронических, инвалидизирующих или фатальных патологических состояний у взрослых, в т.ч. и патологии сердечно-сосудистой системы, берут начало в пери- и неонатальном периоде, а многие болезни неонатального, грудного и старшего возраста представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода (Ю.Е. Вельтищев).

Учитывая вышеизложенное, представляется важным изучение вопросов этиопатогенеза кардиоваскулярной патологии у новорожденных и грудных детей с последующим обоснованием методов адекватной, рациональной и своевременной терапии, способной не только стабилизировать состояние, но и полностью излечить маленького пациента. Ранняя диагностика и своевременная адекватная коррекция выявленных патологических изменений со стороны сердца у детей первого года жизниможет стать важнейшим фактором в снижении частоты и тяжести кардиоваскулярной патологии у детей более старшего возраста и взрослого населения.

Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у новорожденного ребенка.

Патология сердечно-сосудистой системы новорожденного и грудного ребенка, включающая в себя структурные аномалии сердца в виде врожденных пороков (ВПС) и малых аномалий развития (МАР), болезней миокарда, а также нарушений сердечного ритма и проводимости не может быть рассмотрена без анатомо-физиологических особенностей ССС в данном возрастном периоде.

Эмбриогенез сердца начинается с 3-й и заканчивается на 7-8 неделе внутриутробного развития. В этот период формируются все аномалии развития сердечно-сосудистой системы. Сердце формируется из слияния двух первичных эндокардиальных трубок в одну двухслойную первичную сердечную трубку, которая находится в области шеи и состоит из 5 частей (сверху вниз: артериальный ствол, артериальная луковица, первичный желудочек, первичное предсердие, венозный синус. Затем трубка начинает расти на ограниченном пространстве, поэтому формируется S-образный изгиб трубки и каудальная часть идет влево и вверх, а первичное предсердие оказывается между венозным синусом и артериальной луковицей. Оно растягивается, образуя 2 ушка. От общего желудочка предсердие отделено предсердно-желудочковой бороздой, а желудочек отделен от луковицы вентрикуло-бульбарной бороздой. В этих местах имеются сужения (эндокардиальные подушечки). Они являются основой для развития перегородок и клапанов. На 3-й неделе начинается рост перегородок. В луковице на 4-й неделе образуется перегородка, в результате чего возникает устье аорты и легочной артерии. При прорастании этой перегородки в артериальный ствол он делится на аорту и легочную артерию, которые сообщаются с помощью артериального протока. Затем между ними появляется пространство в разделяющей стенке и сосуды отделяются друг от друга. Впоследствии осуществляются дальнейшие необходимые повороты и формируется сердце таким, какое оно есть: правосформированное и леворасположенное с аортой, отходящей от левого желудочка и легочной артерией, отходящей от правого желудочка. Ввиду сложности происходящих процессов велика возможность их нарушений вследствие чего возникают аномалии перегородок и мест отхождения больших сосудов.

Сердечно-сосудистая система новорожденных имеет свои особенности, к которым относятся:

а) эмбриональное строение миокарда (не дифференцирован, с тонкими мышечными волокнами, слабо выраженной продольной исчерченностью в связи с меньшим количеством миофибрилл). В миофибриллах преобладает b -изомер миозина с относительно низкой АТФ-азной активностью, недостаточной функцией кальциевых каналов. В митохондриях, количество которых также снижено, отмечается небольшое содержание ферментов, осуществляющих метаболизм и утилизацию свободных жирных кислот, в основном, L -карнитина. Карнитиновая недостаточность в наибольшей степени выражена у недоношенных детей, однако, она имеет место и у доношенных новорожденных, а также на протяжении всего первого года жизни. Соединительная ткань стромы представлена в большем объеме (70% в периоде новорожденности против 40% в старшем возрасте), но имеет мало эластических волокон. Вышеперечисленные особенности обуславливают меньшую, чем в другие возрастные периоды, инотропнуюактивность миокарда и быструю дилатацию камер сердца с относительной недостаточностью атрио-вентрикулярных клапанов при повреждении;

б) биохимические особенности обмена в кардиомиоцитах у новорожденных в виде преобладания углеводного компонента и способности использовать лактат для энергетических нужд;

в) особенность коронарного кровообращения сердца новорожденного с большим количеством анастомозов между правой и левой венечными артериями, рассыпным типом ветвления сосудов, характеризующихся малым диаметром;

г) особенность нервной регуляции с преобладанием влияния симпатической нервной системы, тонус которой поддерживается гипоксическим состоянием плода; вагусное влияние на сердце у детей раннего возраста выражено слабо; его преобладающее влияние начинается с 3-6 летнего возраста;

д) соотношение диаметра артерий и вен у новорожденных 1:1, в то время как у взрослых 1:2. Это является причиной более низкого артериального давления у новорожденных с возможным развитием сосудистого коллапса;

ж) высокое давление в системе малого круга кровообращения (до 65 мм рт. ст.) за счет относительно большей мышечной массы, преобладания симпатических влияний, гуморального воздействия адреналина, норадреналина, рН среды и др. Имеет место также менее выраженная капилляризация альвеол, ухудшающая вентиляционную функцию легких.

Неонатальный период характеризуется значительными сдвигами в обмене веществ, перестройкой ССС и легочного кровотока. Наиболее интенсивно эти процессы происходят в первые часы жизни и при благополучном течении процесса адаптации идут незаметно, без затруднений. Происходит функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока, овального окна), продолжается развитие сердечной мышцы с повышением активности левого желудочка, созреванием рецепторов ферментов, формированием внутренних органелл миоцита, кальциевых каналов и т.д. В то же время, при любом патологическом состоянии и отклонении в гомеостазе новорожденного (изменение концентрации кислорода, электролитов, рН), возможен возврат к плодовому кровообращению, что свидетельствует о нестабильности гемодинамики новорожденного ребенка.

Врожденные пороки сердца.

В структуре заболеваний сердца у новорожденных и грудных детей наибольший удельный вес составляют врожденные пороки сердца .

ВПС встречаются с частотой 8-12 случаев на 1000 живорожденных детей, что составляет в структуре врожденных пороков развития (ВПР) около 22%. Эта частота оказывается еще большей при учете спонтанных выкидышей и мертворождений.

Летальность детей с ВПС до настоящего времени остается высокой. Около 50%детей с ВПС умирает на 1-м году жизни, в том числе 50% - в течение первого месяца жизни (А.С. Шарыкин, 2000). С целью оптимизации оказания специализированной помощи новорожденным с патологией сердца необходимовыполнение основных принципов организации помощи, заключающихся в раннем выявлении новорожденного с ВПС (или подозрением на него) в родильном доме, транспортировке его в специализированный перинатальный центр, где осуществляется точная топическая диагностика и адекватная интенсивная терапия, определяются оптимальные сроки кардиохирургической коррекции, проводится диагностика и лечение сопутствующих состояний, осуществляется подготовка и перевод в кардиохирургическую клинику, если последняя не является составной частью перинатального кардиологического центра, проводится своевременное хирургическое лечение и адекватное послеоперационное выхаживание.

Особенности внутрисердечной гемодинамики, степень зрелости легочной ткани и легочной гипертензии обуславливают не только тяжесть ВПС, но и являются причинами различных сроков их манифестации (от 1-3 суток жизни до 1 года) и сроков диагностики (табл.1).

Современный подход к интенсивной терапии ВПС у новорожденных, в отличие от традиционных представлений, заключается в дифференцированном характере инфузионной, диуретической и оксигенотерапии. Последняя определяется видом ВПС и его отношением к открытому артериальному протоку (ОАП). Знание того факта, что кислород способствует закрытию ОАП и, соответственно, является противопоказанным при таких дуктус-зависимых пороках, как простая транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой поможет избежать врачу непоправимых ошибок в работе. Такие дети нуждаются в создании температурного комфорта, проведении инфузионной терапии с целью улучшения микроциркуляции и коррекции метаболических нарушений, а также максимально осторожного отношения к диуретикам, способствующим сгущению крови и создающим угрозу тромбозов, ДВС-синдрома и одышечно-цианотических приступов. С целью оказания инотропной поддержки новорожденным следует применять негликозидные инотропные средства (допамин, допмин, добутрекс). Инфузия простагландинов Е 2 сохраняет функционирующим ОАП. Сердечные гликозиды подключаются при разворачивании клинических симптомов хронической сердечной недостаточности.

Таблица 1.

Сроки манифестирования врожденных пороков сердца

Первые 3 дня жизни	1. Критический стеноз аорты 2. СГЛС 3. ТМА с интактной МЖП 4. Атрезия легочной артерии синтактной МЖП 5. Перерыв дуги аорты 6. Обструктивные формы ТАДЛВ
	1. Тетрада Фалло (ТФ) 2. АТК 3. ТМА с ДМЖП 4. ДМЖП 5. СЛА 6. КА 7. Большой ОАП 8. Дефект аорто-легочной перегородки 9. ОАС 10. Единственный желудочек (ЕЖ)
2-18 недель	1. ООАВК 2. ТФ с небольшим СЛА 3. Большой ДМЖП 4. ТАДЛВ 5. АОЛКА 6. ТМА с ДМЖП и без СЛА 7. ЕЖ без СЛА
	1. Небольшой ДМЖП 2. Небольшой ОАП 3. ДМПП 4. Некритическая КА 5. Некритический СЛА 6. Некритический стеноз аорты

Примечание: СГЛС - синдром гипоплазии левого сердца; ТМА - транспозиция магистральных артерий; КА - коарктация аорты; ТАДЛВ - тотальный аномальный дренаж легочных вен; АОЛКА - аномальное отхождение левой коронарной артерии; ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; СЛА - стеноз легочной артерии; АТК - атрезия трехстворчатого клапана; ОАП - открытый артериальный проток; ОАС - общий артериальный ствол; ООАВК - общий открытый атрио-вентрикулярный канал.

Наиболее частой причиной летального исхода у новорожденных и грудных детей с ВПС является сердечная недостаточность. Анализ клинических проявлений сердечной недостаточности у детей 1-го года жизни показал, что она может протекать под видом «соматических масок», приводящих пациентов в инфекционные, хирургические и неврологические стационары. Сердечная недостаточность - сложное патофизиологическое состояние, при котором вовлекаются в действие механизмы, известные как «компенсаторы», направленные в условиях ослабления органной перфузии и насосной функции сердца на поддержание минутного объема крови, адекватного потребностям организма в изменившихся условиях кровообращения. Активация ряда гормональных систем является одним из таких механизмов и включает в себя симпато-адреналовую систему, систему ренин-ангиотензин-альдостерон, вазопрессин-аргинин, эндотелин, простагландины, брадикинин-калликреин, атриальный натрийуретический фактор, фактор эндотелиальной релаксации.

Достоверное повышение ангиотензина II при начальных степенях сердечной недостаточности, прямо пропорциональная зависимость между уровнем альдостерона и вазопрессина со степенью сердечной недостаточности свидетельствуют о достаточной зрелости нейро-гуморальных механизмов у новорожденных и грудных детей. Это позволяет теоретически обосновать хронотерапевтический подход к лечению сердечной недостаточности у детей данной возрастной группы, заключающийся в возможности применения ингибиторов АПФ (капотен) уже на ранних стадиях сердечной недостаточности, а антагонистов альдостерона, напротив, не только при НК I и НК II А, но и при недостаточности кровообращения II Б ст. в максимальных дозировках.

Зрелость циркулирующего звена ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы аргинин-вазопрессин у новорожденных и грудных детей позволяет предположить и зрелость соответствующих тканевых звеньев, участвующих как в формировании и прогрессировании хронической сердечной недостаточности, так и в развитии дезадаптивного вентрикулярного ремоделирования левого желудочка с формированием фибросклеротических изменений в миокарде.

Назначение капотена в дозе 1 мг/кг/сут более предпочтительно при ВПС, осложненных легочной гипертензией, т.к. в случае ее отсутствия снижение показателей общелегочного сопротивления под влиянием вазодилатирующего эффекта ИАПФ на сосуды малого круга кровообращения может стать причиной усиления гиперволемии в легких.

Одной из задач клинициста является поиск этиологического фактора сердечной патологии новорожденного. За последние годы произошел существенный пересмотр взглядов на природу патологии сердца. Если до недавнего времени в качестве ведущей причины рассматривалось влияние вирусов на кардиогенез с последующим формированием ВПС или развитием воспаления, то мировые научные исследования последних лет свидетельствуют об огромной роли в формировании различной патологии сердца генетических факторов (Белозеров Ю.М. с соавт., 1998).

Врожденные пороки сердца и сосудов представляют с генетической точки зрения весьма гетерогенную группу, встречаясь либо в изолированном виде, либо входя в состав множественных врожденных пороков развития (МВПР), а также моногенных (аутосомно-доминантных или аутосомно-рецессивных) или хромосомных синдромов.

Формирование изолированного ВПС может быть результатом:

а) экзо- и эндогенных средовых влияний;

б) генетических поломок (мутаций);

в) сочетанного влияния генетических и средовых факторов.

При этом, воздействие тератогенных причин может привести как к изолированному ВПС, так и к синдрому множественных ВПР.

Сочетание возможного воздействия генетических и средовых факторов определяется как мультифакториальная природа патологии. Большое значение имеет пороговый эффект гена, когда появление порока сердца происходит только в случае превышения определенного предела суммы действия генетических и средовых факторов. Если порог не достигнут, дефект не проявляется. Таким образом, средовые факторы выступают в роли «разрешающих моментов» для реализации генетической предрасположенности. ВПС как следствие чистого тератогенного эффекта возникают в результате воздействия вредных факторов на плод в критический период развития (8-12 недели беременности).

Согласно данным литературы, генетическая природа ВПС определяется приблизительно у 14% пациентов. Остальные случаи рассматриваются в рамках мультифакториальной этиологии.

Перечисление возможных факторов риска формирования ВПС по сути не добавляет ничего существенно нового к уже известным положениям: наличие ВПР (в т.ч. ВПС) в родословной, заболевания матери (диабет, патология щитовидной железы, мочевыводящих путей, грипп, эпилепсия), прием лекарственных препаратов, вредные привычки (алкоголь, наркотики, курение), радиация, профессиональные вредности матери и отца, социо-демографические характеристики (возраст, образование, условия жизни).

Врожденные пороки сердца нередко входят в состав генетических синдромов, но их нозологическая принадлежность бывает трудно распознаваема в периоде новорожденности, поэтому наличие у пациента множественных пороков развития, характерных стигм дисэмбриогенеза, внутриутробной гипотрофии должно являться основанием для консультации генетика и невропатолога, а при необходимости - проведения цитогенетического обследования.

Своевременная диагностика генетического синдрома помогает родителям получить достоверную информацию о прогнозе жизни и развития ребенка, принять адекватное решение о возможности его воспитания в семье, получить рекомендации по последующему деторождению, а врачам - определить тактику ведения больного, в том числе оценить возможность и, главное, целесообразность проведения кардиохирургической коррекции, т.к. генетический синдром, не являясь абсолютным противопоказанием к операции на сердце, тем не менее, в силу конкретных особенностей, может осложнить как ход самой операции, так и вызвать различные пред- и послеоперационные осложнения. В частности, кардиохирург должен знать, что при синдроме Холта-Орама затруднена пункция периферических артерий в связи с патологией лучевой кости и, соответственно, аномальным расположением сосудов, а при синдроме Шерешевского-Тернера высока вероятность повреждения грудного лимфатического протока. Послеоперационный период синдромов Беквита-Видемана и Ди-Джорджа может сопровождаться судорогами гипогликемической и гипокальциемической природы, а также проблемами инфекционного характера.

Хромосомные синдромы при ВПС диагностируются примерно у 1/3 детей с ВПС (36%) и, как правило, не имеют характерного наследования за исключением случаев носительства родителями структурных перестроек типа транслокаций или инверсий. Больше половины из них (71,4%) имеют сочетания кардиальных и экстракардиальных аномалий. Наиболее частыми являются трисомии 13 (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) и 21 (синдром Дауна).

Моногенные болезни с наличием ВПС с характерным менделевским наследованием могут иметь моногенное доминантное или моногенное рецессивное наследование.

Установлено, что прием женщинами на ранних этапах беременности больших доз витамина А (иногда даже применение косметического крема с увеличенным содержанием этого витамина) приводит к существенному возрастанию риска возникновения ВПС, что было подтверждено в серии экспериментов на эмбрионах цыплят. Показано, что производное витамина А - ретиноловая кислота, введенная под скорлупу яйца, способна блокировать миграцию специальных регуляторных клеток из нервного гребешка в сторону сердца. Эти клетки являются чрезвычайно важными в ходе нормального онтогенетического развития плода, т.к. участвуют в формировании перегородок сердца и процессе сопряжения сердца с крупными сосудами. Аномальное развитие этой ранней эмбриональной структуры приводит к порокам развития ряда органов, имеющих единое эмбриональное происхождение.

Взаимосвязь конотрункальных ВПС, патологии нервного креста и

субмикроскопической делеции 22-ой хромосомы .

Субмикроскопическая делеция района q 11.2 хромосомы 22 является наиболее частой причиной формирования конотрункальных ВПС (общий артериальный ствол, тетрада Фалло, атрезия легочной артерии и др.).

По имеющимся литературным сведениям (Антоненко В.Г.с соавт.,2000), данная аномалия встречается с частотой не менее 1:4000 живорожденных. Как правило, del 22 приводит не к изолированным, а к синдромальным формам ВПР, объединенных на сегодняшний день в группу САТСН 22 . В группу САТСН 22 включены: синдром Ди-Джорджа, синдром конотрункальных и лицевых аномалий и вело-кардио-фациальный синдром. Вариабельность клинических проявлений у больных очень велика: от форм с тяжелыми пороками сердца и иммунодефицитом до легких форм, проявляющихся только лицевыми аномалиями и гиперназальным голосом. Постоянным признаком является лишь del 22.

Использование методов молекулярно-генетической диагностики позволяет выявить субмикроскопическую делецию района q11.2 хромосомы 22 (del 22).

Данный район хромосомы содержит гены, контролирующие развитие клеток нервного креста и аномальное формирование этой ранней эмбриональной структуры приводит к порокам развития органов, имеющих единое эмбриональное строение. САТСН 22 представляет абрревиатуру латинских наименований основных симптомов заболевания:

C ardiac defects - врожденные пороки сердца

A bnormal facies - лицевой дисморфизм

T hymic hypoplasia - гипо/аплазия тимуса

C left palate - расщепление неба

H ypocalciemia - гипокальциемия

22 - делеция 22 хромосомы

ПРИЗНАКИ ЛИЦЕВОГО ДИСМОРФИЗМА ПРИ СИНДРОМЕ САТСН 22:

· маленькие, низкорасположенные ушные раковины;

· гипоплазированная нижняя челюсть;

· гипертелоризм;

· длинные узкие глазные щели;

· широкая спинка носа.

С целью исключения синдрома САТСН 22 протокол для обследования детей с конотрункальными ВПС должен включать:

1. клинический осмотр педиатра и кардиолога с описанием пороков развития и стигм дизэмбриогенеза.

2. базисное кардиологическое обследование с целью топической диагностики ВПС.

3. консультация генетика.

4. консультация оториноларинголога.

5. консультация невропатолога.

6. определение уровня кальция в сыворотке крови.

7.определение показателей клеточного звена иммунитета с ориентировочной оценкой наличия тимуса.

8. цитогенетическое исследование (кариотипирование).

9. молекулярно-генетическое исследование.

Завершая разговор о синдроме CАТСН 22, необходимо сделать следующие выводы:

1. При рождении ребенка с конотрункальным ВПС и наличием у него хотя бы одной из вышеперечисленных микроаномалий развития педиатром должен быть заподозрен синдром CATCH 22.

2. При подозрении на CATCH 22 должна быть проведена консультация генетика с последующей цитогенетической и молекулярно-генетической диагностикой, осуществлено иммунологическое исследование (Т-клеточное звено иммунитета) и определен уровень кальция в крови.

3. В случае подтверждения синдрома СATCH 22 специалистам, наблюдающим ребенка, необходимо осуществлять контроль за уровнем кальция и магния в крови, оценивать продолжительность интервала QT на ЭКГ, выявлять наличие скрытой судорожной готовности, своевременно обнаруживать и тщательно санировать очаги инфекции с помощью адекватной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии, проводить профилактическое назначение больному препаратов кальция и витамина Д.

Влияние фактора гипоксии на сердце новорожденного ребенка.

В последние годы большой интерес вызывает проблема поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденных вследствие перенесенной ими хронической внутриутробной, интранатальной или сочетанной (перинатальной) гипоксии. Важность этой проблемы определяется как достаточно высокой частотой, так и клиническим полиморфизмом, создающим серьезные дифференциально-диагностические трудности.

Гипоксия плода приводит к нарушению вегетативной регуляции коронарных сосудов, ухудшению энергетического обмена с резким уменьшением образования макроэргов в митохондриях кардиомиоцитов и клетках синусового узла. Ацидоз, гиперкатехоламинемия, гипогликемия, ухудшение реологических свойств крови, активация РААС-системы являются определяющими в патогенезе гипоксического поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденного и служат причиной снижения сократительной функции миокарда и нарушения нормального функционирования синусового узла.

Морфологические изменения миокарда в виде дистрофически-склеротических процессов прямо пропорциональны степени тяжести перенесенной гипоксии. Макроскопически отмечается увеличение массы миокарда, дилатация полостей и приближение формы сердца к шаровидной. В кровяное русло вследствие повышения проницаемости мембран кардиомиоцитов или их гибели выходят «кардиоспецифические ферменты» - тропонин-Т, миоглобин, актин, миозин, МВ-КК, ЛДГ 1 и др.

О связи гипоксически пораженного миокарда с разнообразными нарушениями сердечного ритма и проводимости свидетельствуют данные морфологических и ультраструктурных исследований. Обнаруживаются признаки апоптоза и дистрофии в проводящей системе сердца с определенной зависимостью выраженности морфологических изменений и клинически выявляемых нарушений ритма и проводимости. Морфоэлектрофизиологической основой последних является, в частности, реактивность вставочных дисков миокардиальных клеток, отличающихся низким сопротивлением электрическому току. При гипоксии наблюдается изменение геометрии вставочных дисков, их отек, расширение щелевого контакта. С одной стороны, увеличение расстояния (отек) между прилегающими друг к другу окончаниями кардиомиоцитов может привести к такому эффекту как блокирование электротонической передачи импульсов от клетки к клетке и уменьшение риска аритмий за счет уменьшения перемещения ионов из поврежденной клетки в здоровую. С другой стороны, в участках возбудимых структур, расположенных дистальнее места перерыва волны распространяющейся деполяризации, создаются условия для образования эктопических очагов автоматизма (Сперелакис Н.,1990).

Морфологическим итогом гипоксического поражения сердца может стать очаговая дистрофия, имеющая два варианта исходов: либо полное разрешение и восстановление функций, либо формирование очагового кардиосклероза.

Результатом проведенного нами исследования по изучению клинико-инструментальных и биохимических маркеров гипоксического поражения сердца у новорожденных является предложение о выделении синдрома дизадаптации сердечно-сосудистой системы (СД ССС) и трех его клинико-патогенетических вариантов:

1. неонатальная легочная гипертензия и персистирование фетальных коммуникаций;

2. транзиторная дисфункция миокарда с нормальной, повышенной или сниженной сократимостью;

3. дизритмический вариант.

Возможно сочетание нескольких вариантов у одного больного, что объясняется общностью патогенетических механизмов при данной патологии и тесной взаимосвязью сердечной деятельности и деятельности центральной нервной системы.

Клинические проявления СД ССС у новорожденных носят неспецифический характер и их выраженность зависит от тяжести состояния пациента. Выявляются бледность, цианоз или акроцианоз кожных покровов, их «мраморность», тахипноэ, приглушение или глухость сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, расширение границ относительной сердечной тупости, систолический шум недостаточности митрального или трикуспидального клапанов, нарушения сердечного ритма и проводимости. Максимальная степень выраженности клинических проявлений наблюдается на 1-м месяце жизни и может сопровождаться развитием симптомов сердечной недостаточности I-II A ст.

У пациентов с неонатальной легочной гипертензией и персистированием фетальных коммуникаций наблюдаются симптомы прекапиллярной легочной гипертензии, обусловленной повышенным сопротивлением артериол. Клинически данная форма проявляется диффузным цианозом кожных покровов без эффекта от проводимой оксигенотерапии, повышением давления в легочной артерии и правом желудочке выше 30 мм рт. ст., право-левым шунтированием крови через фетальные коммуникации, обеднением легочного рисунка по данным рентгенографии грудной клетки, «пульмональным» зубцом Р и нарушением внутрижелудочковой проводимости по системе правой ножки пучка Гиса.

Капиллярная форма легочной гипертензии встречается реже, характеризуясь преобладанием лево-правого шунтирования через открытый артериальный проток, что приводит к нарушению функции легких по типу гиперволемии с расширением легочной артерии и повышением давления в ней.

Выделение транзиторной дисфункции миокарда по характеру ее контрактильности клинически важно, т.к. свидетельствует о степени испытанной ишемии и глубине патологических изменений. Расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение или глухость сердечных тонов, симптомы сердечной недостаточности, увеличение полостей сердца с незначительно выраженной гипертрофией миокарда желудочков, недостаточностью атриовентрикулярных клапанов и снижением фракции выброса одного или обоих желудочков до 42-43% (норма 60%) по данным эхокардиографии, увеличение содержания в сыворотке крови уровня ферментов МВ-КК и ЛДГ 1, а также изменения на ЭКГ в виде нарушений процессов реполяризации (ST-T изменения) позволяют диагностировать данный вариант нарушений.

При дизритмическом варианте поиск причинных и триггерных факторов позволяет выявлять патологию анте- перинатального периода в 2 раза чаще, чем у детей с органической патологией сердца. Под влиянием перенесенной гипоксии, нередуцированных дополнительных проводящих путей сердца, гипоксической депрессии синусового узла, электрической нестабильности кардиомиоцитов, морфо-функциональной незрелости у плода и новорожденного появляются номотопные (синусовая тахи-, бради- или синусовая аритмия) и гетеротопные дизритмии (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная и непароксизмальная тахиаритмия), транзиторный ЭКГ-феномен и синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Следует отметить, что у детей грудного возраста в качестве триггерных факторов дизритмий могут выступать лактазная недостаточность, врожденная патология кишечника, прорезывание зубов, падения, прививки, купания, респираторно-вирусные инфекции, прием эуфиллина.

Проведенные нами наблюдения в динамике за пациентами, перенесшими постгипоксический синдром дизадаптации ССС, свидетельствуют о более благоприятном исходе в случаях перенесенной хронической внутриутробной гипоксии, характеризуясь транзиторностью и доброкачественностью патологического процесса с быстрой (в течение двух недель) обратной динамикой клинических симптомов и почти полным отсутствием остаточных явлений. При этом, каждый третий ребенок, перенесший перинатальную гипоксию, имел остаточные явления в виде минимальных признаков легочной гипертензии, клапанной недостаточности, снижения контрактильных свойств миокарда. Минимальные признаки легочной гипертензии проявляли себя увеличением кардиоторакального индекса, обеднением легочного рисунка по периферии на рентгенограмме грудной клетки с расширением корня легкого и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ (симптом, указывающий на повышение давления в системе малого круга кровообращения) и сохранялись до 3-х летнего возраста. Стойкая неполная блокада правой ножки пучка Гиса позволяет предположить наличие очагового кардиосклероза, как морфологического субстрата, лежащего в основе стойкости данного ЭКГ-феномена.

Дети, перенесшие ХВГ или ПГ, с симптомами постгипоксического поражения сердца, требуют диспансерного наблюдения в условиях поликлиники. Необходимость в динамическом наблюдении определяется как перенесенной транзиторной дисфункцией миокарда, что создает возможность формирования в дальнейшем миокардиодистрофий, так и выявлением нарушенных вегетативных параметров, которые могут служить доклиническими маркерами синдрома вегетативной дистонии.

Применение в раннем периоде ведения больных препаратов, улучшающих энергетический метаболизм клетки (лимонтар, L-карнитин , актовегин, цитохром С, цитомак, коэнзим Q 10 и др.), оказывает отчетливый положительный эффект, способствует быстрому регрессу выявляемых нарушений.

Органическая патология сердца (ВПС, кардиомиопатии, опухоли сердца) также может стать причинным фактором развития нарушений сердечного ритма плода, новорожденного или грудного ребенка. Патогенетической основой для запуска эктопического или re-entry механизма аритмии, а также нарушения АВ-проведения в случае органической патологии сердца могут стать:

1. наличие дополнительных проводящих путей;

2. порок развития проводящей системы сердца;

3. нарушение гемодинамики с объемной перегрузкой камер сердца;

4. гипокалиемия на фоне приема дигоксина и диуретиков;

5. механическое раздражение пейсмекерных образований опухолевыми образованиями или микроаномалиями сердечных структур;

6. хирургическая травма;

7. миокардиальная недостаточность.

Наличие органической патологии сердца является фактором, определяющим тяжесть течения дизритмий и их торпидность к проведению лечения.

При выявлении у плода или новорожденного АВ-блокады II (Мобитц II) или III степени без признаков ВПС или новообразования необходимо исключение кардиальной формы синдрома неонатальной волчанки с иммунологическим генезом врожденной АВ-блокады. Как правило, матери этих пациентов имеют скрытое течение диффузных болезней соединительной ткани и, в первую очередь, системной красной волчанки. Механизм развития данного нарушения в настоящее время связывается с повреждающим влиянием на проводящую систему сердца плода материнских антиядерных аутоантител (анти-Ro -SSA и анти-La -SSB), представляющих прошедшие через плаценту иммуноглобулины класса G. Анти-Ro (SSA) и анти-La- (SSB) аутоантитела считаются серологическими маркерами данного синдрома, который практически не диагностируется педиатрами в силу: а) транзиторного характера поражения кожи у новорожденного; б) скрытого течения СКВ у 60% женщин, в) недостаточной информированности о возможной взаимосвязи врожденного сердечного блока и течения волчаночного процесса у матери. Поскольку кардиальная форма данного синдрома представляет серьезную угрозу для жизни новорожденного ребенка, при обнаружении у плода или новорожденного признаков врожденной АВ-блокады II (Мобитц II) или III степени без наличия ВПС, воспаления или опухоли, необходимо срочное тестирование матери и ребенка на наличие анти-Ro аутоантител, назначение глюкокортикоидов беременной женщине или новорожденному ребенку с целью приостановления дальнейшего иммунологического повреждения миокарда и проводящей системы сердца. Брадикардия с ЧСС 50 и менее в минуту является в данном случае показанием к срочной имплантации искусственного водителя ритма.

Патология миокарда у новорожденных и грудных детей.

Особенности строения миокарда у новорожденных в сочетании с продемонстрированной выше зрелостью системы РААС лежат в основе формирования однотипных морфо-функциональных нарушений в виде дезадаптивного вентрикулярного ремоделирования, характеризующегося неспецифической эксцентрической гипертрофией, фиброзом, сферизацией, «шаровидной» формой левого желудочка. Патофизиологической основой дезадаптивного вентрикулярного ремоделирования и миокардиальной недостаточности является токсический эффект ангиотензина II и альдостерона тканевой РААС по отношению к миоцитам, способствующий формированию фиброза. Кроме того, установлено, что активация нейро-гуморальных механизмов может вызывать мутацию генов сократительных белков кардиомиоцитов и приводить к угнетению их синтеза. Имеющиеся экспериментальные данные о потере миоцитов путем некроза или апоптоза под влиянием тумор-некротизирующего фактора альфа, имеющего репутацию сердечного депрессанта, также патогенетически значимы для формирования миокардиальной недостаточности.

Изменение геометрии миокарда левого желудочка в виде его сферизации развивается при различных патологических состояниях, является гемодинамически невыгодным и быстро приводит к развитию симптомов сердечной недостаточности, создавая основу для большого количества диагностических ошибок. Наиболее частой ошибкой является направляющий диагноз «врожденный кардит» и «фиброэластоз» с необоснованным назначением антибактериальной и гормональной терапии. Основанием для такого диагноза, как правило, бывает случайное выявление кардиомегалии при отсутствии шумов при аускультации ребенка.

В процессе дифференциальной диагностики синдрома кардиомегалии с однотипными морфо-функциональными изменениями сердечной мышцы в виде дилатации камер сердца или гипертрофии миокарда у детей первого года жизни могут быть выявлены:

1) врожденные пороки сердца, не имеющие отчетливой аускультативной «шумовой» симптоматики (изолированная коарктация аорты, общий открытый атриовентрикулярный канал, дефект межпредсердной перегородки, аномальный дренаж легочных вен);

2) патология коронарных артерий (аномальное отхождение левой коронарной артерии - синдром Бланда-Уайта-Гарленда);

3) аномалия Шона;

4) транзиторная дисфункция миокарда на фоне постгипоксического СД ССС;

5) гипертрофия миокарда эндокринного генеза (врожденная дисфункция коры надпочечников, диабетическая фетопатия, тироксиновая кардиопатия);

6) медикаментозно-обусловленные поражения миокарда (дексаметазоновая, токолитическая кардиопатии);

7) дизритмогенные дисфункции миокарда:

8) генетически обусловленная патология в виде семейных случаев кардиомиопатий, митохондриальных кардиомиопатий, факоматозов, врожденных мерозин-дефицитных мышечных дистрофий, генетических синдромов (Вивера, Беквита-Видемана, Нунан);

9) постмиокардитические и послеоперационные дилатационные кардиомиопатии:

10) идиопатические кардиомиопатии.

11) врожденные кардиты на фоне перенесенных генерализованных внутриутробных инфекций (врожденный сифилис, токсоплазмоз и др.)

Диагноз идиопатических кардиомиопатий свидетельствует о неустановленной причине поражения миокарда, возникшей, вероятнее всего, вследствие генной мутации de novo, повлекшей за собой структурную патологию кардиомиоцита. Генетические исследования последних лет, изучающие семейные случаи заболеваний, позволяют устанавливать те или иные генетические дефекты, ответственные за патологический синтез определенных белков кардиомиоцита.

У новорожденных и грудных детей преобладают вторичные формы поражения миокарда и в процессе течения любого из вышеупомянутых заболеваний может идти формирование фибросклеротических изменений с развитием вторичного фиброэластоза. Фиброэластоз не является основным заболеванием и формируется в результате различных патологических проблем со стороны сердца как вторичная неспецифическая морфологическая реакция (Lurie P.R., 1988). Исходя из вышеизложенного, следует, что термин «фиброэластоз» не может служить ни направляющим, ни, тем более, основным клиническим диагнозом, а требует тщательного обследования пациента для установления первопричины его формирования.

С учетом имеющихся сведений, очевидна патогенетическая обоснованность назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента не только с целью лечения хронической сердечной недостаточности, но и с целью достижения регресса фиброза миокарда.

Таким образом, завершая рассмотрение некоторых современных аспектов этиологии и патогенеза кардиоваскулярной патологии у новорожденных и грудных детей, следует отметить важность их изучения для практической медицины, поскольку знание механизмов ее формирования и развития во многом определяет успех проводимого лечения.

Болезни сердечно сосудистой системы занимают первое место по заболеваемости и количеству летальных исходов во всем мире. Этому способствует множество причин, среди которых неправильный образ жизни, вредные привычки, плохое питание, стрессы, наследственность и многое другое. С каждым годом омолаживается возраст сердечных патологий, растет количество пациентов, получивших инвалидность после перенесенных инфарктов, инсультов и прочих осложнений. Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют внимательно относиться к своему организму, немедленно обращаться в больницу при появлении тревожных симптомов.

Что такое сердечно-сосудистые заболевания

Болезни сердца и сосудов – это группа патологий, затрагивающих функционирование сердечной мышцы и сосудов, включая вены и артерии. Самыми распространенными патологиями считают ишемическую болезнь сердца, заболевания сосудов головного мозга и периферических артерий, ревмокардиты, артериальную гипертензию, инсульты, инфаркты, сердечные пороки и многое другое. Пороки подразделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные развиваются еще в утробе матери, приобретенные часто становятся следствием эмоциональных переживаний, неправильного образа жизни, различных инфекционных и токсических поражений.

Важно! Каждое заболевание требует своевременной диагностики и грамотного медицинского лечения, так как при халатном отношении возникает риск развития тяжелых осложнений и смерти больного.

В список распространенных заболеваний сердечно сосудистой системы входит ишемическая болезнь сердца. Эта патология связана с нарушением циркуляции крови в области миокарда, что ведет к его кислородному голоданию. В результате нарушается деятельность сердечной мышцы, что сопровождается характерными симптомами.

Симптомы ИБС

При заболевании у больных возникают следующие симптомы:

• болевой синдром. Боль может носить колющий, режущий, давящий характер, усиливаться при эмоциональных переживаниях и физических нагрузках. Для ИБС характерно распространение боли не только на область грудины, она может отдавать в шею, руку, лопатку;
• одышка. Нехватка воздуха появляется у пациентов сначала при интенсивных физических нагрузках, во время тяжелой работы. Позже одышка возникает все чаще, при ходьбе, во время подъема по лестнице, иногда даже в состоянии покоя;
• повышение потоотделения;
• головокружения, тошнота;
• чувство замирания сердца, нарушение ритма, реже обмороки.

Со стороны психологического состояния отмечаются раздражительность, приступы паники или страха, частые нервные срывы.

Вследствие нарушения кровообращения возникает ишемия отдельных участков сердца

Причины

К факторам, провоцирующим ИБС, относят анатомическое старение организма, гендерные особенности (мужчины болеют чаще), расовую принадлежность (патологией чаще страдают жители Европы, нежели негроидные расы). К причинам ишемической болезни относят избыточную массу тела, вредные привычки, эмоциональные перегрузки, сахарный диабет, повышенную сворачиваемость крови, гипертонию, отсутствие физических нагрузок и прочее.

Лечение

Методы лечения ИБС включают следующие направления:

• медикаментозную терапию;
• хирургическое лечение;
• устранение причин, провоцирующих патологию.

Среди медикаментов используют антиагреганты – лекарства, предотвращающие образование тромбов, статины – средства для понижения плохого холестерина в крови. Для симптоматического лечения назначают активаторы калиевых каналов, бета-адреноблокаторы, ингибиторы синусового узла и другие препараты.

Гипертоническая болезнь

Артериальная гипертония – одно из наиболее распространенных заболеваний, касающихся сердца и сосудов. Заключается патология в стойком повышении артериального давления выше допустимых норм.

Признаки гипертонии

Признаки сердечно сосудистой патологии часто скрыты, поэтому пациент может не догадываться о своем заболевании. Человек ведет обычный образ жизни, иногда его беспокоят головокружения, слабость, но большинство пациентов списывает это на обычное переутомление.

Явные признаки гипертонии развиваются при поражении органов-мишеней, могут носить такой характер:

• головные боли, мигрени;
• шум в ушах;
• мелькание мошек в глазах;
• мышечная слабость, онемение рук и ног;
• затруднение речи.

Главная опасность этого заболевания – инфаркт миокарда. Это тяжелое состояние, нередко заканчивающееся смертью, требует немедленной доставки человека в условия стационара, проведения необходимых медицинских мероприятий.

Причины

К причинам, вызывающим стойкое повышение давления, относят:

• сильные эмоциональные перегрузки;
• избыточную массу тела;
• наследственную предрасположенность;
• заболевания вирусного и бактериального происхождения;
• вредные привычки;
• чрезмерное количество соли в ежедневном рационе;
• недостаточную двигательную активность.

Нередко гипертония возникает у людей, проводящих длительное время у монитора компьютера, а также у пациентов, в крови которых часто возникают всплески адреналина.

Частая причина гипертонической болезни – вредные привычки

Лечение

Лечение сердечно сосудистого заболевания, сопровождающегося повышением давления, заключается в устранении причин патологического состояния и поддержании артериального давления в пределах нормы. Для этого используют диуретики, ингибиторы, бета-адреноблокаторы, антагонист кальция и другие препараты.

Важно! Резкое повышение давления называется . Это опасное осложнение требует срочной медицинской помощи с применением комплексной терапии.

Ревмокардит

В список сердечно-сосудистых заболеваний входит патология, сопровождающаяся нарушением функционирования сердечной мышцы и системы клапанов – ревмокардит. Заболевание развивается вследствие поражения органа стрептококками группы А.

Симптомы

Симптомы сердечно сосудистого заболевания развиваются у пациентов через 2 – 3 недели после перенесения стрептококковой инфекции. Первые признаки – это боли и отечность суставов, повышение температуры тела, тошнота, рвота. Ухудшается общее самочувствие больного, появляется слабость, подавленность.

Классифицируется патология на перикардит и эндокардит. В первом случае пациента мучают боли за грудиной, нехватка воздуха. При прослушивании сердца слышны глухие тоны. Эндокардит сопровождается учащенным сердцебиением, болевыми ощущениями, которые возникают независимо от физических нагрузок.

Причины

Как уже было сказано, провоцируют поражение сердца заболевания, возбудителями которых являются стрептококки группы А. К ним относят ангину, скарлатину, пневмонию, рожистые воспаления дермы и прочее.

Лечение

Пациенты с тяжелым течением ревмокардита проходят лечение в условиях стационара. Для них подбирается специальная диета, заключающаяся в ограничении соли, насыщении организма калием, клетчаткой, белком и витаминами.

Среди медикаментов используют нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, обезболивающие лекарства, препараты хинолинового ряда, иммунодепрессанты, сердечные гликозиды и прочее.

Кардиомиопатия

Кардиомиопатией называют нарушение функционирования сердечной мышцы невыясненной или спорной этиологии. Коварность заболевания в том, что часто оно протекает без видимых симптомов, становится причиной смерти 15% больных с данной патологией. Смертность среди пациентов с характерной для заболевания симптоматикой составляет около 50%.

Кардиомиопатия нередко является причиной внезапной смерти

Признаки

У пациентов с кардиомиопатией наблюдаются такие признаки:

• быстрая утомляемость;
• утрата трудоспособности;
• головокружения, иногда обмороки;
• бледность дермы;
• склонность к отекам;
• сухой кашель;
• одышка;
• учащение сердечного ритма.

Именно кардиомиопатия часто становится причиной внезапной смерти людей, ведущих активный образ жизни.

Причины

Причины сердечно сосудистого заболевания, такого, как кардиомиопатия, следующие:

• отравления;
• алкоголизм;
• заболевания эндокринной системы;
• артериальная гипертония;
• поражение миокарда инфекционного характера;
• нейромышечные нарушения.

Часто определить причину развития заболевания не удается.

Лечение

Лечение сердечно сосудистого заболевания требует пожизненного соблюдения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение серьезных осложнений и смерти. Пациенту необходимо отказаться от физических нагрузок, вредных привычек, соблюдать диету и правильный образ жизни. Меню больного должно исключать острую, копченую, кислую, соленую пищу. Запрещен крепкий чай, кофе, газированные сладкие воды.

Медикаментозная терапия включает такие препараты, как β-адреноблакаторы, антикоагулянты. Тяжелое течение патологии требует хирургического вмешательства.

Важно! Отсутствие лечения кардиомиопатии ведет к развитию сердечной недостаточности, клапанной дисфункции органа, эмболиям, аритмиям, внезапной остановке сердца.

О сердечно сосудистых заболеваниях принято говорить, когда у человека отмечается любое нарушение частоты сердечных сокращений или сбой электрической проводимости сердца. Данное состояние называют аритмией. Заболевание может иметь латентное течение или проявляться в виде сердцебиения, чувства замирания сердца или отдышки.

Аритмия сопровождается сбоями сердечного ритма

Симптомы

Признаки аритмии зависят от тяжести течения заболевания, носят следующий характер:

• учащенное сердцебиение сменяется замиранием сердца, и наоборот;
• головокружения;
• нехватка воздуха;
• обмороки;
• удушье;
• приступы стенокардии.

У пациентов ухудшается общее самочувствие, развивается угроза фибрилляции или трепетания желудочков, что нередко влечет за собой летальный исход.

Причины

В основе развития патологии лежат факторы, провоцирующие морфологические, ишемические, воспалительные, инфекционные и другие повреждения тканей сердечной мышцы. Вследствие этого нарушается проводимость органа, снижается кровоток, развивается сбой в работе сердца.

Лечение

Для назначения лечения пациент должен обязательно обратиться к специалисту, пройти полное обследование. Необходимо выяснить – аритмия развилась в роли самостоятельной патологии или является вторичным осложнением какого-либо недуга.

Методы лечения:

• лечебная физкультура – помогает восстановить обменные процессы, нормализовать кровоток, улучшить состояние сердечной мышцы;
• диета – необходима для насыщения организма полезными витаминами и минералами;
• медикаментозное лечение – здесь назначаются бета-блокаторы, блокаторы калиевых, кальциевых и натриевых каналов.

Люди, страдающие различными сердечными патологиями, обязаны принимать препараты для профилактики осложнений. Это витаминные комплексы и успокоительные лекарства, обеспечивающие снижение нагрузки и питание сердечной мышцы.

Атеросклерозом называют заболевание, характеризующееся накоплением холестерина в артериях. Это вызывает закупорку сосудов, нарушение кровообращения. В странах, где люди питаются пищей быстрого приготовления, эта проблема занимает одну из лидирующих позиций среди всех сердечных болезней.

Атеросклероз вызывает закупорку сосудов

Признаки

Длительное время атеросклероз никак не проявляет себя, первые симптомы заметны при значительной деформации сосудов, вследствие выбухания вен и артерий, появления в них тромбов, трещин. Сосуды сужаются, что провоцирует нарушение кровообращения.

На фоне атеросклероза развиваются такие патологи:

• ишемический инсульт;
• атеросклероз артерий ног, что вызывает хромоту, гангрену конечностей;
• атеросклероз артерий почек и другие.

Важно! После перенесения ишемического инсульта риск развития инфаркта у пациента возрастает в три раза.

Причины

Атеросклероз вызывают многие причины. Мужчины более подвержены патологии, чем женщины. Предполагается, что это связано с процессами липидного обмена. Еще один фактор риска – возраст пациента. Атеросклерозом болеют люди преимущественно после 45 – 55 лет. Немаловажную роль в развитии заболевания играет генетический фактор. Людям с наследственной предрасположенностью необходимо проводить профилактику сердечно сосудистых заболеваний – следить за своим питанием, больше двигаться, отказаться от вредных привычек. В группу риска входят женщины в период беременности, так как в это время нарушается обмен веществ в организме, женщины мало двигаются. Считается, что атеросклероз – это болезнь неправильного образа жизни. На его появление влияет избыточная масса тела, вредные привычки, неправильное питание, плохая экология.

Лечение

Для предотвращения осложнений заболевания и нормализации функционирования сосудов больным назначают лечение с помощью медикаментозных препаратов. Здесь используют статины, ЖК-секвестранты, лекарства никотиновой кислоты, фибраты, антикоагулянты. Кроме этого, назначается ЛФК и специальная диета, подразумевающая отказ от продуктов, повышающих уровень холестерина в крови.

Разрастание и рубцевание соединительных волокон в области миокарда, нарушение вследствие этого функционирования сердечных клапанов – это кардиосклероз. Заболевание имеет очаговую и диффузную форму. В первом случае речь идет о локальном повреждении миокарда, то есть поражается только его отдельный участок. При диффузной форме рубцевание ткани распространяется на весь миокард. Наиболее часто это происходит при ишемической болезни сердца.

Кардиосклероз вызывает гипертрофию соединительной ткани

Симптомы

Очаговая форма кардиосклероза иногда имеет скрытое течение. При близком расположении очагов поражения к предсердно-синусовому узлу и участкам проводимой системы возникают серьезные нарушения функционирования сердечной мышцы, проявляющиеся в аритмии, хронической усталости, отдышке и прочих симптомах.

Диффузный кардиосклероз вызывает признаки сердечной недостаточности, такие как учащение сердцебиения, быстрая утомляемость, боли в грудной клетке, отеки.

Причины

Послужить причиной развития патологии могут следующие заболевания:

• миокардит;
• миокардиодистрофия;
• инфекционные поражения миокарда;
• аутоиммунные патологии;
• стрессы.

Кроме этого, провоцирующими факторами является атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Лечение

Терапия, направленная на устранение симптомов патологи и профилактика сердечно сосудистого заболевания, которую проводят с целью предупреждения осложнений, помогает справиться с кардиосклерозом, не допустить такие негативные последствия, как разрыв стенки аневризмы сердца, предсердно-желудочковые блокады, пароксизмальная тахикардия и др.

Лечение обязательно включает ограничение физической активности, исключение стрессов, прием лекарственных средств. Среди медикаментов используют диуретики, вазодилататоры, антиаритмические средства. В особо тяжелых случаях проводится хирургическое вмешательство, установка электрокардиостимулятора.

Инфаркт миокарда

Инфаркт – это опасное состояние, которое спровоцировано закупоркой коронарной артерии тромбом. Это вызывает нарушение сообщения кровообращения в тканях головного мозга и сердца. Состояние развивается на фоне различных сердечно сосудистых патологий, требует немедленной госпитализации пациента. Если медикаментозная помощь оказана в течение первых 2 часов, прогноз для больного чаще благоприятный.

Инфаркт вызывает острую боль в грудине, резкое ухудшение общего самочувствия

Признаки инфаркта

Для инфаркта характерна боль в области грудины. Иногда болевой синдром настолько сильный, что человек вскрикивает. Кроме этого, боль часто распространяется на область плеча, шеи, отдает в живот. Больной испытывает чувство сдавленности, жжения в грудной клетке, отмечается онемение рук.

Важно! Отличительная черта инфаркта миокарда от других заболеваний – непрекращающаяся боль в состоянии покоя и после приема таблетки Нитроглицирина.

Причины

Факторы, ведущие к развитию инфаркта:

• возраст;
• перенесенные мелкоочаговые инфаркты;
• курение и алкоголь;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• высокий уровень холестерина;
• избыточная масса тела.

Риск развития тяжелого состояния повышается при совокупности вышеописанных состояний.

Лечение

Главная цель терапии – быстрое восстановление кровотока в области сердечной мышцы и головного мозга. Для этого используют препараты, помогающие рассасыванию тромбов, такие как тромболитики, средства на основе гепарина, ацетилсалициловой кислоты.

При поступлении пациента в стационар используется ангиопластика коронарной артерии.

Инсульт

Инсультом называют резкое нарушение кровообращения в головном мозге, влекущее за собой гибель нервных клеток. Опасность состояния в том, что гибель тканей головного мозга происходит очень быстро, что во многих случаях заканчивается для пациента смертью. Даже при оказании своевременной помощи инсульт нередко заканчивается инвалидизацией человека.

Симптомы

На развитие инсульта указывают такие признаки:

• сильная слабость;
• резкое ухудшение общего состояния;
• онемение мышц лица или конечностей (часто с одной стороны);
• острая головная боль, тошнота;
• нарушение координации движений.

Распознать инсульт у человека можно самостоятельно. Для этого нужно попросить больного улыбнуться. Если одна часть лица останется неподвижной, речь чаще идет именно об этом состоянии.

Причины

Врачи выделяют следующие причины:

• атеросклероз;
• избыточную массу тела;
• алкоголь, наркотики, табакокурение;
• беременность;
• малоподвижный образ жизни;
• высокий уровень холестерина и другое.

Лечение

Диагностика сердечно-сосудистого заболевания и его лечение проводятся в условиях стационара в палате интенсивной терапии. В этот период применяются антиагреганты, антикоагулянты, тканевые активаторы плазминогена.

Как предупредить данную патологию? Определить индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых патологий можно по шкале скор (SCORE). Сделать это позволяет специальная таблица.

Данная методика позволяет определить уровень риска развития сердечно-сосудистых патологий и тяжелых состояний, развивающихся на их фоне. Для этого нужно выбрать пол, возраст, статус – курящий или некурящий. Кроме этого, в таблице следует выбрать уровень артериального давления и количество холестерина в крови.

Риск определяется в соответствии с цветом ячейки и цифрой:

• 1 – 5% – низкий риск;
• 5 – 10% – высокий;
• свыше 10 % – очень высокий.

При высоких отметках человеку следует принять все необходимые меры по предотвращению развития инсульта и других опасных состояний.

Тромбоэмболия легочной артерии

Закупорку легочной артерии или ее ветвей сгустками крови называют тромбоэмболией легочной артерии. Просвет артерии может быть закрыт полностью или частично. Состояние в большинстве случаев вызывает внезапную смерть пациента, только у 30% людей патологию диагностируют при жизни.

Признаки тромбоэмболии

Проявления болезни зависят от степени поражения легких:

• при поражении более 50% легочных сосудов у человека развивается шок, одышка, резко падает давление, человек теряет сознание. Это состояние часто провоцирует смерть больного;
• тромбоз 30 – 50% сосудов вызывает беспокойство, одышку, падание артериального давления, синюшность носогубного треугольника, ушей, носа, учащенное сердцебиение, боли в грудине;
• при поражении менее 30% симптомы могут некоторое время отсутствовать, затем появляется кашель с кровью, боль в грудине, повышение температуры тела.

При незначительной тромбоэмболии прогноз для больного благоприятный, лечение проводится медикаментозным путем.

Причины

Тромбоэмболия развивается на фоне высокой свертываемости крови, местного замедления кровотока, которое может провоцировать длительное лежачее положение, тяжелые патологии сердца. К факторам, вызывающим патологию, относят тромбофлебит, флебит, травмы сосудов.

Образование тромбов в легком

Лечение

К целям лечения тромбоэмболии легочной артерии относят сохранение жизни больного, предотвращение повторного развития закупорки сосудов. Нормальная проходимость вен и артерий обеспечивается хирургическим или медикаментозным путем. Для этого используют средства, растворяющие тромбы и лекарства, способствующие разжижению крови.

Реабилитация при заболевании сердечно-сосудистой системы в виде тромбоэмболии сосудов легких проводится с помощью коррекции питания и образа жизни, регулярных обследований, приема препаратов, предотвращающих формирование тромбов.

Заключение

В статье перечислены лишь наиболее распространенные сердечно-сосудистые патологии. Имея знания о симптомах, причинах и механизме развития того или иного заболевания, можно предупредить многие тяжелые состояния, своевременно оказать помощь больному. Избежать патологий поможет правильный образ жизни, здоровое питание и своевременное обследование при развитии даже незначительных тревожных симптомов.