Тема: Безопасная больничная среда. Инфекционная безопасность

Высокий риск травматизма в результате...;

Волнение по поводу возможного инфицирования при подготов­ке и проведении...;

Боль вследствие полученной травмы;

Неполноценный, прерывистый сон;

Волнение по поводу оставшегося без присмотра дома (животно­го, растения, ребенка, инвалида, престарелого родителя и т.д.);

Сильное эмоциональное переживание, связанное с резким ухудшением состояния здоровья;

Самоизоляция по причине горевания;

Социальная самоизоляция;

Пониженная физическая активность;

Сниженная индивидуальная способность адаптации и преодо­ления стрессовых реакций;

Отсутствие информации относительно дальнейшего проведе­ния лечения и ухода;

Страх предстоящей операции, процедуры, обследования;

Нарушение сна вследствие...;

Угроза причинения вреда окружающим;

Опасность причинения себе вреда;

Неадекватное поведение, вызванное дезориентацией;

Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики;

Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, про­воцируемое..;

Недостаточная физическая активность по причине...;

Беспокойство, вызванное дефицитом знаний о предстоящей операции и ее исходе;

Дефицит информации об особенности течения послеопераци­онного периода;

Риск «операционного стресса»;

Риск послеоперационных осложнений (кровотечение, отек и т.д.) провоцируемый нарушением обмена веществ;

Угроза суицида в результате предположения онкологического заболевания у себя;

Страх, обусловленный возможным появлением судорог (высо­кого АД, потери памяти и т.д.);

Угроза нарушения режима физической активности и получения травмы;

Риск нарушения режима из-за недостаточной мотивации, отсут­ствия знаний относительно своего состояния;

Риск развития аллергической реакции на...;

Повышенная раздражительность из-за трудности в общении, связанной...;

Беспокойство по поводу дальнейшего проживания в доме без лифта (работы и т.д.);

Дефицит знаний относительно подготовки к исследованию;

Угроза бессонницы;

Ощущение дискомфорта, вызванное отсутствием полноценного отдыха;

Воспаление слизистой оболочки глаз, вызванное инфицирова­нием во время...;

Страх ВИЧ инфекции;

Дефицит общения, вызванный...;

Дефицит общения с родными;

Опасения возможного инфицирования...;

Высокая степень риска инфицирования;

Волнение по поводу возможного инфицирования при подготов­ке и проведении операции, вызванное отсутствием знаний;

Беспокойство, страх;

Гипертермия, боль, стресс;

Риск мацерации кожи;

Риск ухудшения состояния в связи с отказом от процедуры;

Риск возможного инфицирования во время проведения про­цедур, операции.

Тема: Личная гигиена пациента

Раздражение, вызванное зависимостью от окружающих при удовлетворении гигиенических потребностей;

Ощущение дискомфорта вследствие недостаточной гигиены тела;

Риск возникновения воспалительных процессов кожи и под­кожной клетчатки вследствие недостаточного ухода;

Неадекватное питание вызванное...;

Отсутствие самоухода из-за боязни причинения себе вреда;

Дискомфорт, вызванный неприятными ощущениями...;

Пролежни в результате неадекватного ухода;

Дефицит знаний относительно проведения профилактики пролежней;

Риск возникновения пролежней;

Изнуряющий зуд, связанный с грибковым поражением кожи;

Недостаточная гигиена тела;

Недостаточная самогигиена в связи с тяжестью состояния;

Дефицит гигиенических навыков и санитарных условий;

Снижение двигательной активности;

Отсутствие знаний относительно своего состояния;

Беспокойство по поводу ухудшения своего состояния, прово­цируемое отсутствием знаний;

Гнойное отделяемое, способствующее образованию корочек и склеиванию ресниц;

Пролежни, вызванные необходимостью соблюдения строгого постельного режима;

Дефицит самоухода;

Гигиена тела, не соответствующая потребностям пациента;

Питание, не соответствующее потребностям организма в реге­нерации тканей;

Дефицит белковой (витаминизированной) пищи в рационе;

Высокий риск инфицирования, вызванный нарушением целост­ности кожного покрова;

Возможность возникновения инфекции вследствие нарушения защитного кожного барьера (местного притока крови, ослабленного иммунитета);

Риск инфицирования в области проведения спицы;

Отсутствие ощущения комфорта в постели, вызванное длитель­ным постельным режимом;

Нарушение целостности кожного покрова в связи с... (сосу­дистым, гематологическим, инфекционным заболеваниями; новообразованиями; ятрогенными и травматическими обстоя­тельствами);

Беспокойство по поводу нарушения телесного облика, вызван­ного утратой кожных покровов;

Измененный уровень комфорта.

Тема: Применение лекарственных средств

Волнение по поводу возможного возникновения абсцесса;

Риск возникновения инфильтрата, связанный с...;

Риск возникновения пролежней, вызванный...;

Неэффективное действие препарата в результате отсутствия знаний и умений по применению;

Риск возникновения некроза в результате попадания препарата под кожу;

Риск развития удушья в результате неадекватного использова­ния препарата;

Удушье, вызванное...;

Страх перед выполнением инвазивных процедур;

Напряжение, состояние ожидания боли перед процедурой;

Риск инфицирования;

Воспаление мягких тканей (инфильтрат) в результате наруше­ния правил введения лекарственного препарата;

Воспаление мягких тканей, вызванное нарушением асептики;

Ощущение дискомфорта, вызванное наличием воспаления мяг­ких тканей;

Беспокойство по поводу гематомы;

Риск возникновения аллергической реакции на введение пре­паратов;

Трудности при соблюдении схемы приема лекарственных средств;

Трудности при запоминании;

Отсутствие возможности выполнения инъекции инсулина, свя­занная с...;

Отсутствие возможности приема таблетированных препаратов вызванное...;

Отсутствие навыков ухода за родственниками в связи с отсут­ствием...;

Страх перед повторной катетеризацией центральной вены вызванный...;

Риск удушья в результате отсутствия возможности немедленно­го введения препарата по вене;

Тяжелая реакция, сопровождающаяся ощущением сердцебие­ния, тошноты и т.д. на внутривенное вливание;

Неадекватная реакция на вероятность пожизненного использо­вания лекарственных препаратов;

Неадекватная терапия, связанная с нарушением схемы приема препаратов;

Страх приема препарата, страх возможных последствий медика­ментозной терапии;

Угроза жизни, вызванная...

Задание для контроля знаний

Дайте определение:

1. Настоящие проблемы.

2. Потенциальные проблемы.

3. Приоритетные проблемы.

4. Физиологические проблемы.

5. Психологические проблемы.

6. Духовные проблемы.

7. Социальные проблемы.

Эталоны ответов на вопросы для контроля знаний

1. Настоящие - это те, которые выходят на первый план, наиболее значимые и требуют вмешательства в ближайшее время.

2. Потенциальные - это те, которые могут развиться и которые необходимо предвидеть и не допустить профилактическими мероприятиями.

3. Приоритетные проблемы - это первоочередные, требующие незамедлительного решения. При наличии нескольких проблем, разрабатывается план ухода с обсуждением с пациентом (или его родственниками) первоочередности проблем.

4. Физиологические - боль, кашель и т.п., связанные с нарушением физиологических функций организма.

5. Психологические - страх, беспокойство, угнетенность и т.п., связанные с нарушением психологического равновесия пациента.

6. Духовные - уход в религию или наоборот невозможность выполнения религиозных отправлений.

7. Социальные - невозможность трудиться, потеря работы, ограничение круга общения, невозможность посещать зрелищные мероприятия и т.п.

Литература:

1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010.

2. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008.

4. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

5. Обуховец Т.П. ОСД. Практикум, «Феникс», 2013.

Электронная библиотека колледжа:

6. Островская И.В. Широкова Н.В. «Основы Сестринского дела» 2008.

7. Мухина С.А., Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела» 2010.

Лекция № 12 «3, 4, 5 этапы сестринского процесса»

Цели занятия:

Образовательные: Изучить виды, элементы, типы и методы сестринских вмешательств, с планированием, реализацией, оценкой результатов и коррекцией сестринского процесса.

Развивающие : способствовать формированию ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

1) физиологические

2) психосоциальные (психологические, духовные и социальные)

Некоторые примеры:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

Недостаточное или избыточное питание,

Снижение защитных функций организма,

Острая или хроническая боль,

Отеки или обезвоживание,

Застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье,

Сердечная недостаточность,

Запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике),

Острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи,

Нарушение глотания,

Кожный зуд,

Недостаточная самогигиена,

Обессиливание,

Нарушение речи, памяти, внимания,

Лихорадка,

Дефицит самоухода.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДУХОВНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

Дефицит знаний (о заболевании, о целесообразном питании, о рациональной схеме приема медикаментов, о здоровом образе жизни...);

Страх, тревога, беспокойство;

Дефицит досуга;

Дефицит семейной поддержки;

Дефицит общения;

Недоверие медперсоналу;

Отказ от приема лекарства;

Неэффективное исполнение лечебной схемы;

Нарушение представления о своем внешнем облике;

Неэффективная адаптация семьи к факту наличия

заболевания у одного из ее членов;

Дефицит внимания к будущему ребенку;

Конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;

Страх смерти;

Чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

Чувство ложного стыда.

СОЦИАЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

Социальная изоляция;

Беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

1) НАСТОЯЩИЕ (то, что есть уже сейчас). Например: одышка, отеки, дефицит досуга.

2) ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода).

Примеры потенциальных сестринских проблем:

Риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;

Риск развития обезвоживания у пациента со рвотой и частым жидким стулом;

Риск падений и травм у пациента с головокружением;

Риск ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;

Риск суицидальной попытки (самоубийство).

Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния пациента и постараться в пределах своей сестринской компетенции ему помочь. Задайте себе вопрос: «Что я, как медицинская сестра, могу сделать для облегчения состояния

этого больного?»

Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента.

Затем устанавливает приоритеты.

Приоритеты - это первоочередные, самые важные проблемы пациента.

Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских вмешательств и рационального распределения времени и сил медсестры, их не должно быть много - не более 2-3- х. следует помнить, что приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы.

Критерии выбора приоритетов:

1.Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

2.Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент, то, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас, самым мучительным.

Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой.

3 .. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

4.Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода.

Постановка целей необходима по двум причинам:

1) указание направления для индивидуального сестринского вмешательства,

2) использование для определения степени эффективности вмешательства.

Требования к постановке целей:

1) Цели должны быть реальными, достижимыми.

Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.

2) Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.

По срокам существует 2 вида целей :

а) краткосрочные (меньше одной недели);

б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.

Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», так как это область компетенции врача.

Правильно: « Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки».

4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина.

Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

Каждая цель включает 3 компонента:

1) действие;

2) критерии: дата, время, расстояние;

3) условие: с помощью кого/чего-либо.

Например: в присутствии сестры пациент пройдет с помощью костылей 10метров через неделю. Здесь «пациент пройдет» - действие, «в присутствии сестры с помощью костылей» - условие, «10 метров через неделю» ­ критерий.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, то есть письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.

Медсестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?

ВНИМАНИЕ! План обязательно должен быть конкретным, недопустимы общие фразы и расплывчатые рассуждения. Другими словами, если Вы планируете провести беседу с пациентом, Вы должны записать тезисы этой беседы.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать свои действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием.

Одновременно медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая ему достижимость целей и вместе с пациентом определяя пути их достижения.

План ухода обязательно записывается в сестринской документации к осуществлению сестринского процесса, что обеспечивает:

1) продуманность, последовательность, систему в оказании сестринской помощи;

2) преемственность и координацию ухода между сестрами­ координаторами и сестрами-манипуляторами;

3) легкоосуществимый контроль за качеством сестринской помощи.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью.

Цель этапа - обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, обучение и консультирование.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:

Зависимые;

Независимые;

Взаимозависимые.

ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача, к примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.

Однако сестра в этом случае не должна автоматически выполнять указания врача. Она обязана определить, правильно ли определена доза, учтены ли противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими, оптимален ли путь введения и т.д.

Прояснение указаний входит в компетенцию медсестры. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и ответственна за последствия ошибки.

НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача.

Иллюстрацией могут служить следующие примеры:

1) оказание помощи пациенту в самообслуживании, наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,

2) обучение и консультирование пациента и его семьи,

3) организация досуга пациента.

Процесс реабилитации носит комплексный характер, и все его виды органически связаны между собой и дополняют друг друга. Особенно тесно взаимодействуют психологическая и физическая реабилитация .

Полноценное восстановительное лечение пациентов, включающее использование всех имеющихся физических и психологических ресурсов, может быть эффективным лишь при активном вовлечении больного в реабилитационный процесс.

Соответственно важным для успешного восстановительного лечения представляется взаимодействие с пациентом реабилитационной бригады, состоящей из лечащего врача, врача-психотерапевта (или клинического психолота) и инструкторов по лечебной физкультуре, Это помогает решать проблему мотивационной включенности пациентов и реабилитационный процесс, обуславливающую максимально возможную при данном физическом состоянии активность .

Проблема мотивационной включенности пациента со спинальной травмой в восстановительный процесс на настоящий момент представляется недостаточно изученной, а психологические и социальные факторы, влияющие на мотивацию пациента, требуют дополнительного углубленного исследования. В этой связи очень важно диагностировать, не только психическое состояние пациента, по и психологические проблемы, препятствующие активному участию пациента в восстановительном лечении, а также ресурсы пациента, способствующие успеху реабилитационных мероприятий. Такая диагностика с нашей точки зрения, становится основой психотерапевтического процесса, сфокусированного на достижении пациентом максимально возможной реабилитационной активности.

6.1. Структура исследования

Обычный подход к психологическому исследованию соматических пациентов состоит в применении батареи психодиагностических методик и определении выраженности тех или иных факторов личности или характеристик эмоционального состояния. При этом исследование ограничивается только теми факторами, которые и содержат данные опросники пли проективные тесты. Подобное исследование должно иметь некоторую гипотезу (она же – пред-убеждение ), подтверждаемую или, гораздо реже, отвергаемую статистическими методами.

Существенным недостатком количественных методов исследования является, как наличие самого предубеждения, так и разная чувствительность психодиагностических методик .

Так, ставя себе целью определить выраженность депрессии , исследователь может взять несколько соответствующих опросников и обнаружить, что в некоторых из них уровень депрессии окажется в пределах нормативных показателей, а в некоторых из них может выйти за эти пределы.

В первой главе уже описывались затруднения и отсутствие консенсуса в оценке частоты депрессии у пациентов со спинальной травмой , что отчасти может быть следствием и разной чувствительности методик . Добросовестный исследователь укажет эти несоответствия и окажется в затруднительном положении относительно выводов.

То же самое происходит и в отношении других психологических факторов: тревоги, выраженности дистресса, удовлетворенности жизнью и других количественных шкал.

В предыдущих главах были упомянуты западные исследования психологических факторов, так или иначе обуславливающих процесс приспособления к последствиям спинальной травмы на разных этапах ее течения, в том числе и в восстановительном периоде. Эта часть работы уже была сделана в последние три-четыре десятилетия.

Задачи авторов данной книги были скромнее. Нам хотелось определиться в том, чем именно может быть полезен психотерапевт и клинический психолог (гештальт-терапевты по своему психотерапевтическому образованию) пациенту со спинальной травмой в период реабилитации в стационаре.

Мы не имели данных относительно психологического состояния пациента в остром периоде (пациенты поступали из дома или другого стационара) и не имели возможности (пациенты выписывались из стационара домой) пронести подобное исследование на этапе реинтеграции в общество. Период времени, который пациенты находились и стационаре, в среднем составлял четыре-шесть недель. В ряде случаев пациенты поступали в реабилитационный стационар повторно. Как правило, пациенты находились в стационаре вместе с ухаживающими за ними родственниками.

Некоторая избыточность количественных исследований проблемы и неудовлетворенность отсутствием ясной связи между ними и применяемыми терапевтическими стратегиями у данного конкретного пациента (в основном, когнитивно-бихевиоральный подход в англоязычных работах) послужили нам основанием для проведения качественного исследования психологических проблем, мешающих пациенту получить максимальный для его данной конкретной патологии результат восстановительного лечения.

Фокусируясь на этих проблемах, мы хотели определить, какие именно терапевтические стратегии могут помочь пациенту с последствиями спинальной травмы получить максимальный результат в условиях восстановительного лечения.

Началом исследования стала свободная беседа с пациентами, в ходе которой мы обращали внимание на особенности эмоциональных реакции, позиции, убеждений и отношения пациента к своей жизни, окружающим, а также восстановительному лечению (всего обследовано более 100 пациентов). Эти особенности и представляли для нас «фигуры» (гештальты) на фоне множества других факторов - клинических, социальных, демографических и других. Методологически гештальт-подход давал нам возможность выделять такие «фигуры»-особенности и обсудить их за пределами беседы с пациентом.

Слово «гештальт» (нем.) означает «целостность», «образ», «целое, не сводимое к сумме отдельных частей». «Осознаваемая фигура (гештальт) - это ясное, живое восприятие, образ, или понимание (ипсайт)...<...> фигура - это специфически психологическое явление; она обладает особыми качествами яркости, ясности, живости свободы...» . Фигурой могут стать самые различные воспринимаемые нами вещи и качества - от материальных до духовных. Наше восприятие во многом зависит от того, кем являемся мы сами («линза», через которую смотрит исследователь), а также от контекста (особенности жизни и соматической патологии пациента, место проведения исследования, его задачи, ассимилированная нами теория, известные нам результаты исследований и т.п.).

Сравнивая получающиеся проблемы, обсуждая их совпадения и несовпадения, мы выделили «фигуры», повторяющиеся у большинства пациентов и имеющие отношение к восстановительному процессу и процессу психологического приспособления, а также «фигуры», характерные для конкретного пациента. Большинство из таких «фигур» имели отношение к мотивации деятельности по восстановлению функций и приспособлению к последствиям спинальной травмы .

В связи с этим, основой нашей работы стала теория деятельности в некоторых ее аспектах - категории деятельности (цель, средство, результат), мотивация достижения результата, оценка своей деятельности , а также теория гештальт-терапии (с побуждением пациента к осознаванию своих переживаний, потребностей и действий).

Обсуждение повторяющихся у пациентов особенностей позволило нам разработать полуформализованное диагностическое интервью, вопросы которого адресовались пациентам в свободном порядке, в зависимости от текущего состояния и направления беседы. Вопросы интервью, уже сами по себе, побуждали пациентов к осознаванию и поиску нереализованных ими возможностей приспособления (в его физическом, психологическом, социальном и профессиональном аспектах).

При этом наши терапевтические стратегии оказывались естественным и ясным продолжением гештальт-диагностики . Конкретизация целей деятельности, средств и результатов, фокусирование пациента на динамике физического и эмоционального состояния и возможностях социальной поддержки - все это стимулировало осознавание пациентами происходящих изменении, а также побуждало к поиску новых возможностей и способов жизни.

Конкретными задачами данного исследования стали:

1) выявление и описание психологических проблем пациентов;

2) разработка психотерапевтических стратегий, помогающих пациентам определить и максимально реализовать возможности, предоставляемые учреждением восстановительного лечения, а также условиями их жизни (с помощью предложенной нами методики «Линия изменений»);

3) оценка результатов психотерапии с помощью разработанных нами психотерапевтических стратегий.

В исследование вошли 39 пациентов, психотерапевтическая работа с которыми, основывалась на стратегии «Линия изменений».

6.2. Мотивация, теория деятельности и восстановительный процесс

Известно, что получаемый в процессе реабилитации результат во многом зависит от общей активности пациента и его мотивации в отношении восстановительного лечения . Это особенно значимо для пациентов со спинальной травмой, восстановительный периоду которых длится долгие годы. В связи с этим, основой для исследования может стать теория деятельности с учетом таких ее важнейших категорий, как цель, средство и результат .

Эти категории характеризуют основные особенности структуры любой деятельности, а в данном конкретном случае деятельности пациентов, связанной с восстановительным лечением после спинальной травмы .

По А.И. Юрьеву деятельность рассматривается в таких координатах, как

1) «осознанность цели»;

2) «достаточность средств»;

3) «очевидность результатов».

По В.И. Чиркову основными факторами, определяющими сущность, качественное своеобразие и интенсивность состояний, являются векторы "мотив - цель" и "цель - результат" . Это системообразующие векторы как для всей ПСД , так и для мотивационно-эмоциональных состояний, в которых отражается личностный смысл, субъективная значимость выполняемой деятельности. .

Процесс перехода от потребности к деятельности подробно описан Жозефом Нюттеном в его труде «Мотивация, действие и перспектива будущего» . Прежде всего, автор подчеркивает, что любая потребность , активирующая и направляющая мышление человека, направлена на относительно широкую категорию предпочитаемых объектов (то есть может быть удовлетворена разными способами), в то время как конкретный мотив направлен на конкретный объект . Так различные потребности - потребности в изменениях, новизне, статусе, привязанности могут побуждать к двигательной активности пациента со спинальной травмой. В восстановительном периоде спинальной травмы, когда миновала реальная угроза жизни, перед пациентом встают вопросы: «Что делать?», «Какие конкретные цели в своей жизни я хочу достичь теперь?», «Каким образом?». В другом случае, подобный вопрос («Для чего вам ходить?», «Каких целей вы хотите достичь в своей жизни?», «К чему придти?») перед пациентом ставит врач.

В своем распоряжении любой индивид имеет целый мир символических объектов и действий (воображение). Прежде чем действовать в реальном мире, он конструирует и сверяет свои цели в воображении. Выбранная им цель с самого начала находится в поле зрения и направляет действие. Таким образом, для того, чтобы начать действовать надо перейти от состояния потребности к конкретному целевому объекту .

Способность конкретизировать свои потребности в реалистичных целевых объектах считается главным элементом личностной зрелости и душевного здоровья. Состояние потребности, которую нельзя конкретизировать во что-то реалистичное создает ощущение дискомфорта и безнадежности в детстве и чувство отчаяния в зрелом возрасте.

Далее, после выбора цели, на когнитивном уровне оценивается ее осуществимость (реалистичность) и способы достижения. На этой стадии составляются поведенческие проекты-планы, т.е. структуры «средство-цель». Планирование и действие тесно связано между собой и постоянно корректируют друг друга по принципу обратной связи. Во многом действие побуждается именно рассогласованием между актуальной ситуацией и стандартом (тем, как выглядит в воображении целевой объект). Индивидуум постоянно корректирует свои действия в соответствии с ситуацией и стандартом. Такая связь с целевым объектом и определяет направленность поведения. Но для того чтобы достичь конечной цели, ему необходимо достичь некоторого количества других целей, которые по отношению к конечной цели будут являться средствами ее достижения.

Окончательный проект, таким образом, включает несколько связей между одним или несколькими инструментальными действиями и целью. Сеть, образованная этими связями и есть поведенческий проект (то, каким образом субъект планирует добиться желаемого). Так, чтобы пациент со спинальной травмой смог добиться ходьбы с опорой на «канадские» клюшки, предварительно он должен добиться многих промежуточных целен: укрепить мышцы спины, для того чтобы сидеть и стоять, мышцы рук для опоры на ходунки. Таким образом, чтобы достичь конечной цели, пациент должен пройти через иерархическую последовательность таких инструментальных актов. Любое такое действие может быть промежуточной целью, которая сама по себе способная удовлетворять определенные потребности (например, пациенту нужно научиться сидеть, чтобы было комфортнее обедать сидя). Иные целевые объекты могут оказаться только средствами для достижения конечной цели, а не желаемы сами по себе.

Для пациентов со спинальной травмой эта концепция становится надежной теоретической базой для психологической и физической реабилитации. «Важность инструментального поведения, - пишет Ж. Нюттен, - четко проявляется в исследовании негативного эффекта ситуаций, в которых субъект воспринимает себя как «лишенного средств» решить свою поведенческую задачу (выделение наше - авторы )». Именно такой и является жизненная ситуация у большинства пациентов со спинальной травмой. Пациенты чувствуют себя беспомощными или не имеющими достаточного контроля над своими инструментальными действиями, которые могут привести к более или менее предсказуемому результату. Опираясь на опыт полной беспомощности после травмы и в начале лечения, пациенты часто думают и действуют так, как будто бы они полностью беспомощны в настоящий момент.

Более фундаментальный тип беспомощности состоит в невозможности трансформировать состояние потребности в конкретную цель и устанавливать промежуточные цели-планы. Так, потребность в независимости, определяемая пациентами как способность к самообслуживанию (на начальном этапе реабилитации), требует достижения многих промежуточных целей. Неспособность устанавливать такие цели указывает на серьезную дисфункцию мотивации пациентов, психотерапевтическая работа с которыми может привести к улучшению контроля над своей жизнью .

Далее, важным компонентом осознанной регуляции деятельности, затрагивающим в первую очередь постановку целей и оценку достижений является отношение человека к результатам собственных действий .

Согласно А.Н. Леонтьеву процессы целеобразования выступают как очень важная индивидуально-психологическая проблема, субъективная проблема. Ставя цели, человек предвосхищает полезный результат своей деятельности и те средства, которые предположительно приведут к достижению этого результата.

Таким образом, процесс деятельности можно представить как совокупность процессов образования цели, осуществления действия, а также эмоциональной и когнитивной оценки хода выполнения действия и окончательного результата .

Все эти процессы в значительной степени связаны с уровнем притязаний личности , а также типом преобладающей мотивации .

Исследования динамики уровня притязаний показали, что успех обычно приводит к выбору более трудной цели, а неудача к снижению трудности выбираемой цели . Поэтому для понимания динамики уровня притязаний необходимо принимать во внимание субъективный критерий успешности результатов, который формируется при сравнении результатов деятельности с заявленными притязаниями.

Л. Бандура писал, что для психического здоровья и хорошего самочувствия важны не столько объективные результаты деятельности сами по себе, сколько их интерпретация конкретным человеком и ожидание успеха, положительных результатов собственных действий. Связь между постановкой целей, уровнем притязаний, типом мотивации и субъективной оценкой результата представлена в классических трудах В.И. Степанского с соавторами .

Разница между планируемыми и реальными результатами деятельности часто выступает как личный критерий успешности . Если расхождения между планируемыми и полученными результатами минимальны, то деятельность расценивается как успешная, а если различия велики, констатируется неудача . Последнее наиболее характерно для пациентов с последствиями спинальной травмы, изменение состояния которых в восстановительном процессе происходит очень медленно.

Субъективные критерии успешности действий достаточно вариативны. Применяя (и изменяя) при оценивании результатов собственные субъективные критерии, испытуемые делали это, например, для того, чтобы не снижать уровень притязаний даже при фактической невозможности его реализации. В некоторых случаях испытуемые, избегающие риска оценить свой результат, как неуспешный, начинали считать успешными объективно плохие результаты , существенно снижая степень строгости личных критериев успешности действия. При завышенных субъективных критериях успешности деятельности и высоком уровне притязаний достаточно хорошие ее результаты расцениваются, наоборот, как неуспех. При этом известно, что наиболее реалистической стратегией, позволяющей избежать стресса в случае невозможности достичь намеченной цели, является снижение уровня притязаний .

Целенаправленность деятельности определяется мотивацией . Мотивацией также определяется выбор между возможными содержаниями мышления, а кроме того, интенсивность и упорство в осуществлении выбранного действия и достижении его результатов .

Тип мотивации играет существенную роль в формировании субъективной оценки результатов деятельности . Высокая мотивация достижения результата побуждает субъекта повышать уровень притязаний, а высокая мотивация избегания неудач приводит к значительному снижению строгости субъективного критерия успешности.

При этом важно, что высокая мотивация достижения действует на выдвижение цели , а высокая мотивация избегания неудачи действует по линии оценки результата деятельности .

Таким образом, в соответствии с этими данными, можно предположить, что на постановку пациентами реалистических целей восстановительного лечения будет влиять субъективная оценка результата предыдущего этапа реабилитации, а также субъективные критерии успешности, формирующиеся при сравнении результатов деятельности с ожиданиями пациента.

В связи с этим, мы сфокусировались на том, как именно пациент со спинальной травмой расценивает эффективность предыдущего этапа реабилитации (лечения), и каковы его субъективные критерии успешности этого процесса.

Кроме того, мы рассматривали координаты «цель-средство-результат» во временной перспективе: в прошлом, в настоящий момент и по отношению к будущему. Курт Левин отмечал, что временная перспектива включает события прошлого, настоящий момент, а также ожидания, страхи и мечты о будущем. Именно это определяет уровень притязаний и инициативность, жизненные планы и настроение. Ограничение или отсутствие временной перспективы ведет к пассивности, дезорганизации и неэффективности деятельности. При этом «линия времени» разорвана, отсутствуют связи между прошлым, настоящим и будущим.

6.3. Задачи и содержание диагностического интервью

К задаче диагностики проблем и ресурсов пациентов с помощью полуформализованного психологического интервью относится исследование:

1) цели деятельности , то есть картины желаемого будущего, описание того состояния, к которому стремятся пациенты со спинальной травмой в процессе восстановительного лечения на данном этапе лечения и в целом;

2) оценки пациентами имеющихся средств и возможностей достижения целей восстановительного лечения и готовность использовать их для достижения своих целей;

3) процесса субъективной оценки результатов восстановительного лечения и отношения к восстановительному лечению на разных его этапах;

4) планов и целей пациента , которые относятся к его жизни в целом;

5) социальной поддержки пациента и его взаимодействия со своим окружением (организация различных видов поддержки: семейной, финансовой, эмоциональной, социальной и др.);

6) планов в сфере образования и профессиональных планов.

На интервью пациентов направляет лечащий врач, который разъясняет пациентам, что в данном исследовании они будут выступать в качестве эксперта по вопросам собственной жизни. В ходе интервью с психологом и психотерапевтом они смогут более четко осмыслить свою жизнь и сделать картину своей жизни более ясной, чем она представляется на.данный момент, осознать свое отношение к разным этапам жизни, сформировать цели и планы. Интервью носит достаточно свободный характер (психолог и психотерапевт могут задавать любые вопросы), однако каждый из шести блоков включает несколько обязательных вопросов, относящихся к определенным этапам восстановительного процесса.

К блоку «Цели восстановительного лечения

Вы хотите ходить? Для чего? Что именно вы будете делать, восстановив свою мобильность? Какие жизненные планы вы связываете с восстановлением ходьбы.

Какие цели вы ставили себе в предыдущую госпитализацию? Смогли ли вы их реализовать? Ставили ли Вы себе какие-то цели на межстационарный период? Достигали ли их?

Как Вы представляете себе цели данной госпитализации (ближайшие цели)?

Чего Вы хотите добиться на этом этапе восстановительного лечения (конкретизация целей)? Как Вам кажется, это возможно? Спрашивали ли вы об этом нашего врача?

Как именно вы ставите свои цели? На что вы опираетесь (рекомендации врача, свое состояние, примеры других пациентов и т.п.), когда ставите перед собой цели восстановительного лечения?

К блоку «Используемые для восстановления функций средства » мы отнесли такие вопросы, как:

Как именно вы будете добиваться поставленных целей (конкретизация)?

Какие средства (приспособления, помощь) вы будете использовать для достижения целей? Сейчас? В дальнейшем, дома?

Кто из нашего окружения вам помогает и как? Просите ли вы кого-то помочь вам в ваших занятиях?

Как вы узнаете о тех средствах, которые помогут добиться результата? Спрашиваете ли вы об этом вашего врача?

Сколько времени в течение дня вы занимаетесь тренировками? Как вам кажется, этого достаточно? На что вы опираетесь, оценивая возможную интенсивность и продолжительность тренировок?

К блоку «Результаты восстановительного лечения » относились следующие вопросы:

Какие именно события восстановительного лечения вы можете оценить как наиболее значимые для вас на данный момент? Перечислите их в порядке убывания значимости.

Какой результат вы предполагали получить на этом этапе восстановительного лечения?

Каковы результаты каждого из предыдущих этапов лечения? Чего именно вы добились? Как вы оцениваете результаты предыдущих и данного этапа лечения?

Каковы результаты занятий дома, в межстационарный период? Чего именно вы добились? Как вы это оцениваете?

Что для вас является критерием успешности восстановительного лечения? Каковы результаты восстановительного лечения на данный момент? Удовлетворены ли вы этими результатами? Если не удовлетворены, то, каких именно результатов вы ожидаете?

Какие следующие цели вы можете поставить, опираясь на достигнутые результаты?

Блок «Жизненный путь »:

Каковы ваши жизненные цели? Чего вы хотите добиться в жизни?

Какие именно планы были нарушены полученной вамп травмой? Ваша семья и ближайшее окружение на тот момент времени? Ваша профессия и связанные с ней планы?

Считаете ли вы возможным осуществление этим планов в настоящем? В ближайшем будущем? В отдаленном будущем? Что именно вы уже сделали и делаете в настоящий момент, чтобы наши планы осуществлялись в будущем?

Если ваши планы неосуществимы, думали ли вы о том, чего еще вы хотите добиться в жизни?

Если все события вашей жизни (прошлое, настоящее и будущее) принять за 100%, какой процент уже реализован к этому дню? Что остается нереализованным?

Какие события вашей жизни принесли бы вам удовлетворение от того, как именно вы живете? Какими событиями хороню прожитой жизни вы могли бы гордиться в конце жизненного пути?

Блок «Социальное окружение и поддержка »:

Кто с вами вместе живет в вашем доме?

К кому вы обращаетесь за помощью? Как вы относитесь к тому, что вам приходится обращаться за помощью?

Каков ваш круг общения? Хватает ли вам общения дома?

Приходят ли к вам ваши друзья и родственники? Как часто? Что вы делаете для того, чтобы расширить ваш круг общения?

Можете ли вы поехать к кому-то в гости? Выезжаете (выходите) ли вы па улицу? Можете ли вы организовать себе желаемую поездку?

Блок «Образование и трудовая адаптация »:

Ваше образование? Собираетесь ли вы учиться дальше? Чем}"учиться? Как вы планируете дальнейшее обучение? Знаете ли о возможностях дистанционного образования?

Каковы ваши планы после получения образования, что вы собираетесь с ним делать?

Какая работа для вас возможна сейчас в соответствии с вашими возможностями и ограничениями?

Что нужно, чтобы вы могли работать по специальности?

Пользуетесь ли вы компьютером и Интернетом?

Искали ли вы работу и каким образом? Искали ли вы работу в Интернете? Просили ли помочь в поиске работы близких, друзей?

Вопросы такого типа имеют значение не только для диагностики , но и для изменения позиции пациента в отношении восстановительного лечения и жизненных планов. Они побуждают пациентов искать и находить неиспользованные ими возможности. Конкретизация целей, средств и результатов, их привязка к этапам реабилитации, осознавание положительной динамики своего состояния, фокусирование на возможностях социальной поддержки - все это стимулирует осознавание настоящего состояния, происходящих изменений и, соответственно, использование своих возможностей в отношении восстановления физических функций и желаемого социального статуса.

Параллельно с психологическими проблемами исследуются социальные проблемы и возможности (препятствующие или способствующие деятельности пациентов в отношении восстановления функций): финансовые возможности, средства для восстановительного лечения вне стационара, наличие средств связи, доступность консультативной и стационарной медицинской помощи, наличие автомобиля и т.п.

Гештальт -терапевт фокусирует внимание клиента на осознании процессов протекающих «здесь и теперь», в каждый момент настоящего времени. Посредством этого гештальт-терапия развивает осознанность, ответственность и восстанавливает способность к переживанию своих реальных эмоций и чувств. Методы гештальт-терапии направлены на развитие целостного образа человека в пяти сферах его жизни: физической, эмоциональной, рациональной, социальной и духовной. [

Мотивация (лат. moveo - двигаю) - теоретический конструкт, обозначающий материальный или идеальный предмет, достижение которого выступает смыслом деятельности. Мотивация представлена субъекту в виде специфических переживаний, характеризующихся либо положительными эмоциями от ожидания достижения данного предмета, либо отрицательными, связанными с неполнотой настоящего положения. Но для осознания мотива, т.е. для включения данных переживаний в культурно обусловленную категориальную систему, требуется особая работа (Психологический словарь).

8. риск обезвоживания;

10. риск нарушения сна;

11. риск дефицита общения.

РИСК НАРУШЕНИЙ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖИ

Пролежни и опрелости

Кожа пациента должна быть чистой и целостной, чтобы нормально функционировать. Для этого необходимо ежедневно проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках кожи под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнения кожи вызывают ощущение зуда, зуд ведет к расчесам, что в свою очередь способствует проникновению вглубь кожи микроорганизмов, находящихся на ее поверхности.

Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если это невозможно по ряду причин, то помимо ежедневного умывания, подмывания, мытья рук перед каждым приемом пищи и после туалета необходимо ежедневно мыть больного по частям. После мытья следует насухо вытирать кожу.

При некачественном уходе за кожей у тяжелобольных возможно образование опрелостей, пролежней, инфицирование ран.

ПРОЛЕЖНИ

Пролежни – дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Три основных фактора риска, приводящих к образованию пролежней.

Первый фактор – давление .

Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обувью пациентов сидящих неподвижно.

Стадии пролежней

1 стадия - пятна	устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления (эритема кожи, не исчезает в течение 30 минут после перемены положения тела); целостность кожи не нарушена
2 стадия - пузыря	стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. (поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы)
3 стадия - язв	разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; формирование язвы с жидкими выделениями
4 стадия	поражение (некроз) всех мягких тканей вплоть до кости; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования

Стадии опрелостей

Стадия	Признаки	Сестринские вмешательства
1 стадия -эритема	гиперемия, болезненность	· обмыть кожу теплой водой с мылом или антисептическим водным раствором; · тщательно осушить; · нанести детский крем или стерильное масло
2 стадия -мокнутие	на фоне гиперемии – жидкое прозрачное отделяемое	· обмыть кожу теплой водой с мылом или антисептическим водным раствором; · тщательно осушить; · нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты (Лассара, цинковая) · проложить кожные складки стерильными салфетками;
3 стадия -эрозия	нарушение целостности кожи	· использование заживляющих мазей (ируксол, солкосерил, облепиховое масло); · УФО с последующей аэрацией; · стерильные повязки (прокладки)

Профилактика опрелостей:

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Обработка кожных складок.

5. Своевременная смена влажного загрязненного белья.

6. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

7. При недержании мочи и /или кала применять памперсы (смена каждые 4 часа и/или после каждого акта дефекации).

РИСК ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Постуральный рефлекс (ортостатический коллапс) – появление головокружения, шума в ушах, сердцебиения, иногда потеря сознания при перемене положения тела, вследствие нарушений в работе сердца и сосудов.

Это состояние сопровождается выраженной бледностью, мраморностью кожных покровов, иногда легким акроцианозом, слабостью, сонливостью, зевотой, нежеланием говорить, двигаться. Больные могут жаловаться на головокружение, головную боль, шум в ушах, тошноту. Сознание при коллапсе сохранено, но снижается температура тела, появляются или усиливаются одышка и сердцебиение, нарушается сердечный ритм.

Сестринские вмешательства:

1. Информировать пациента о возможных последствиях резкой перемены положения тела.

2. Следить за постепенным расширением режима двигательной активности.

3. Научить пациента постепенному изменению положения тела.

4. Обеспечить пациента средствами опоры.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ

При длительной иммобилизации (обездвиженности) больных возникает опасность тромбофлебитов, которые могут осложниться тромбоэмболией легочной артерии, мозговых или периферических сосудов.

Тромбофлебиты нередко возникают у больных, находящихся в критическом состоянии, страдающих ожирением, выраженной хронической сердечной недостаточностью, варикозным расширением или тромбофлебитом нижних или верхних конечностей в анамнезе.

Факторы, способствующие образованию тромбов: замедление тока крови по сосуду (атеросклероз, эндартериит, варикозное расширение вен и др.), изменения в свертывающей системе крови (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, сыпной тиф), нарушения целостности внутренней оболочки сосуда (травмы, после операций, кровотечения), длительная обездвиженность.

Для профилактики тромбофлебитов у обездвиженных пациентов необходимо:

· Обеспечить приподнятое положение нижних конечностей (положение Тренделенбурга)

· Использовать компрессионный трикотаж

· По назначению врача применять антиагреганты или гирудотерапию

Сестринские вмешательства

1. Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование;

2. Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости (не менее 1,5л в сутки);

3. Регулярно проводить туалет наружных половых органов;

4. Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья;

5. Обучать пациента и ухаживающих за ним членов семьи правильной технике подмывания;

6. Обеспечить достаточно времени для мочеиспускания;

7. Осуществлять правильный уход за постоянным катетером;

8. Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющей мешок с катетером;

9. Своевременно опорожнять (менять) дренажный мешок.

РИСК ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

Обезвоживание организма - патологическое состояние организма, вызванное уменьшением количества воды в нём ниже физиологической нормы, сопровождающееся нарушениями метаболизма. Причиной обезвоживания могут быть различные заболевания или состояния, в том числе связанные со значительными потерями воды (потоотделение, рвота, диурез, диарея), либо недостаточное поступление воды в организм.

Необратимые изменения в организме наступают при потере 10% от общего количества воды в организме, а потеря 20-25% воды является смертельной

Симптомы обезвоживания

Повышение температура тела

Выраженная одышка

Тахикардия, артериальная гипотензия

Сухость кожи

Сухость языка с коричневым налетом

Желтушное окрашивание (иктеричность) склер и кожи

Снижение количества и повышение концентрации отделяемой мочи

Головная боль

Мышечная слабость,адинамия и апатия

Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, подергивание мышц

Сестринские вмешательства :

1. Проинформировать пациента о необходимости достаточного употребления жидкости;

2. Поощрять пациента употреблять жидкости не менее 2л в сутки небольшими глоткам, делая 3-5 глотков через каждые 20-30 минут;

3. Обеспечить пациента стаканом с чистой водой, находящимся в доступном месте;

4. Постоянно предлагать прием жидкости пациенту, согласовывать с ним напитки;

5. Поощрять пациента пить жидкость во время еды;

6. Вести наблюдение за общим состоянием пациента, состоянием кожи и слизистых, за стулом и количеством отделяемой мочи.

7. Осуществлять уход за кожей и полостью рта

9. РИСК ТРАВМ И ПАДЕНИЙ

Падение пациента, являющееся наиболее частой причиной травм. Проведя обследование пациента, сестра должна выявить пациентов с высоким риском несчастных случаев.

Высокими факторами риска являются:

Возраст старше 65 лет;

Имеющиеся случаи падения в прошлом;

Имеющиеся физиологические проблемы:

Нарушения зрения, слуха;

Ограничение двигательной активности;

Нарушение равновесия, шаткость при ходьбе;

Общая слабость вследствие болезни, истощения;

Частый жидкий стул (диарея);

Частое мочеиспускание.

Имеющиеся психологические проблемы: спутанность сознания, психологический стресс (эмоциональный шок);

Имеющиеся побочные эффекты лекарственной терапии: прием диуретиков, транквилизаторов, седативных, снотворных препаратов и анальгетиков;

Ортостатическая реакция, сопровождающаяся головокружением, при переходе пациента из положения лежа в положение сидя или стоя;

Увеличение времени реакции: неспособность пациента быстро принимать решение в случае возникновения опасности падения;

Методы снижения риска падений у пациентов:

· размещать пациентов с высоким риском падений и других травм в палатах, находящихся недалеко от сестринского поста;

· обеспечить пациентов средствами связи с сестринским постом. Научить их пользоваться ими. Быстро отвечать на каждый вызов.

· привести кровать в максимально низкое положение;

· в палате включать ночное освещение;

· как можно чаще навещать таких пациентов, помогать их передвижениям, в соответствии с назначенным режимом двигательной активности;

· обеспечить своевременное кормление, осуществление физиологических отправлений, выполнение гигиенических процедур;

· все предметы первой необходимости расположить в местах, легко ему доступных;

· использовать мебель, оснащенную специальными поручнями и защитными ограждениями, а так же приспособления, облегчающие передвижения: (ходунки, трости, костыли, каталки);

· пациенты, страдающие головокружением, слабостью, нуждаются в обязательном сопровождении;

· при перемещении пациента необходимо соблюдать правила биомеханики;

· при перемещении пациента с кровати на каталку или кресло-каталку, в случае отсутствия у них тормоза, следует соблюдать особую осторожность, выполнять эту манипуляцию вдвоем с помощником;

Снижение риска возможных трав у пациентов обеспечивается путем особой конструкции лестниц, расположением кабинетов, использованием специальных покрытий для пола, перил вдоль стен палат и коридоров, современного санитарно-технического оборудования и даже особой окраски помещений, лестниц и коридоров в современных ЛПУ.

10. РИСК НАРУШЕНИЙ СНА

Профилактика нарушения сна, сестринские вмешательства:

1. Выяснить причину нарушений сна (если это возможно)

2. Обеспечить обезболивание

3. Соблюдать распорядок дня,ограничить дневной сон

4. Организовать досуг

5. Поощрять выполнять физические упражнения (если это возможно)

6. Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении

7. Обеспечить комфортное состояние постели, одежды

8. Обеспечить тишину и приглушенный свет

9. Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая

10. Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря

11. РИСК ДЕФИЦИТА ОБЩЕНИЯ

Человек – существо социальное, а значит, нуждается в постоянном общении. Однако, попадая в определённые жизненные ситуации, мы способны испытывать дефицит общения.

Пациент остается один на один со своей болезнью, а все медицинские мероприятия затрагивают биологическую сторону болезни, но не социальную и психологическую. Качество жизни такого человека существенно меняется. Он вынужден постоянно подвергаться различным медицинским процедурам, принимать лекарства. При этом он не может работать, а иногда и двигаться, выполнять самые простые, обычные действия - например, принять ванну, он нуждается в постороннем уходе, зависит от других, периодически испытывает боль.

Многие люди при тяжелой болезни ощущают депрессию, у них возникает чувство одиночества, безнадежности, портится характер. Резко меняется и сужается круг общения. С тяжелобольным общаться нелегко, а часто и сами больные не хотят, чтобы другие видели их состояние, боятся жалости. Они не знают, о чем говорить со здоровыми людьми, а те тоже не находят с ними общих тем для разговоров. Как правило, пациент поддерживает отношения только с самыми близкими и врачами, иногда с другими больными, товарищами по несчастью, обсуждая с ними особенности своей болезни.

Сестринские вмешательства:

1. Создать благоприятные условия для общения.

2. Ежедневно разговаривать с пациентом (в т.ч. при выполнении манипуляций), интересоваться состоянием здоровья, семьей, обсуждать фильм, книгу и т.д.

3. При общении очень важно правильно подбирать слова, избегать резких категоричных фраз, следить за своей мимикой.

4. Убеждать пациента выражать свои чувства. Задавать открытые и обратные вопросы («Что вы чувствуете?», «Почему вам нравиться/не нравиться?», «Как вы думаете, почему?»).

5. Способствовать общению с другими пациентами, которые находятся в адекватном психологическом состоянии.

6. Провести беседу с родственниками. Рассказать об особенностях состояния близкого человека, обсудить возможные обстоятельства дискомфорта, а также ситуации, которые могут доставить радость.

Настоящие и потенциальные проблемы тяжелобольного и обездвиженного пациента

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели.

Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

1. риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

2. риск развития воспалительных изменений в полости рта;

3. риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

4. риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

5. риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

6. риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

7. риск атонических запоров и метеоризма;

8. риск обезвоживания;

9. риск падений и травм при перемещениях;

10. риск нарушения сна;

11. риск дефицита общения.

Вероятность возникновения таких проблем значительно выше у пациентов пожилого возраста!

Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.

Проблемы пациента - это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.

Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.

По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:

1) физиологические , например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;

2) психологические , например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;

3) духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;

4) социальные , социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.

В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные . Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.

Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено.

Приоритетными являются:

1) неотложные состояния;

2) проблемы, наиболее тягостные для пациента;

3) проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;

4) проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;

5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.

Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).

Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.

Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.

Сестринский диагноз - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.