Выше было указано, что при изоляции спинальных сегментарно-рефлекторных механизмов от коры головного мозга (поражение пирамидного пути) у больных, помимо изменения существующих в норме рефлексов, появляется ряд патологических рефлексов, в норме отсутствующих. Знакомство с ними имеет большое диагностическое значение.

Патологические пальцевые рефлексы . Все наблюдающиеся в клинике патологические пальцевые рефлексы в зависимости от характера двигательной реакции при их вызывании могут быть разделены на две группы - разгибательные и сгибательные.

Разгибательные рефлексы . Наиболее важным для клиники представителем этой группы является симптом Бабинского, представляющий наиболее достоверный признак поражения пирамидных путей выше Lv - S1 сегментов. Он заключается в том, что при проведении тупым предметом по наружному краю стопы от пятки кверху вместо нормальной флексии пальцев происходит медленное тоничное тыльное разгибание большого пальца. Иногда при этом остальные пальцы ноги веерообразно расходятся. Нередко встречается диссоциация рефлекса, когда происходит только веерообразное расхождение пальцев (симптом веера).

Какова сущность этого важнейшего пирамидного симптома? Тыльная экстензия большого пальца в норме связана с другими двигательными компонентами сложного акта ходьбы. Каждый раз при ходьбе вслед за прикосновением подошвы к земле происходит тыльная экстензия большого пальца. Биологическое значение этого движения заключается, очевидно; в том, что при отнятии подошвы от земли и при последующем вынесении ноги вперед большой палец не цепляется за землю. Это звено тесно увязано со всеми остальными элементами акта ходьбы и его трудно выделить из непрерывного ряда последовательных движений. Но когда спинной мозг освобождается от контроля пирамидной, системы, отдельные компоненты сложной функциональной системы шагового рефлекса начинают проявляться в изолированном виде и во всей своей законченной обособленности.

Из других патологических пальцевых рефлексов разгибательной группы можно назвать следующие.

Симптом Оппенгейма . Тоническая экстензия большого пальца вызывается проведением с нажимом мякотью большого и указательного пальцев по гребню большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Гордона . Тот же эффект получается при сжимании пальцами икроножных мышц больного.

Симптом Шеффера . Экстензия большого пальца вызывается сжатием сухожилия икроножной мышцы.

Симптом Гроссмана . Тот же эффект иногда получается при сжимании мизинца стопы.

Сгибательные рефлексы . Симптом Россолимо является одним из наиболее важных в этой группе рефлексов. Он вызывается коротким ударом пальцев исследователя по мякоти концевых фаланг II-V пальцев ноги. В ответ получается рефлекторное подошвенное сгибание этих пальцев.

Тот же рефлекс на руках получается при нанесении короткого удара по мякоти пальцев пронированной кисти.

Симптом Менделя - Бехтерева . Такое же сгибание пальцев вызывается при ударе молотком по передненаружной поверхности тыла стопы области IV-V плюсневой кости. Тот же рефлекс на руках вызывается ударом молотка по тыльной поверхности кисти.

Симптом Жуковского . Подошвенное сгибание пальцев достигается путем нанесения короткого удара молоточком по подошве непосредственно под пальцами. Тот же рефлекс вызывается на руках при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти.

Симптом Гиршберга . При штриховом раздражении внутреннего края подошвы получается сгибание и поворот стопы внутрь.

Симптом Вартенберга . Левой рукой врач крепко обхватывает снизу запястье супинированной руки больного. Согнутые 4 пальца своей правой руки врач цепляет за соответствующие 4 согнутых пальца больного. Больному предлагается и дальше максимально (против сопротивления) сгибать свои пальцы. Большой палец при этом оказывается приведенным, согнутым и повернутым внутрь поперек ладони. У здоровых лиц большой палец остается неподвижным или его конечная фаланга сгибается незначительно.

Из всех перечисленных патологических рефлексов разгибательные рефлексы, а из них главным образом симптом Бабинского, являются наиболее ранним и достоверным симптомом поражения пирамидных путей. Он часто возникает еще тогда, когда вследствие иррадиации торможения на сегментарно-рефлекторные аппараты спинного мозга все нормальные спинальные рефлексы угнетены и мышечный тонус снижен.

Что касается группы сгибательных рефлексов, то в большинстве случаев они возникают в более поздних периодах заболевания, часто сочетаясь с повышением рефлекторного мышечного тонуса. Некоторые авторы приписывают появление этих рефлексов поражению как пирамидных, так и внепирамидных путей.

Защитный рефлекс . Одним из наиболее ярких проявлений спинального автоматизма как следствия изоляции спинальных рефлекторных механизмов от вышележащих отделов является упомянутый защитный или оборонительный рефлекс. Сущность его заключается в том, что при нанесении раздражения (болевого или холодового) на подошву парализованной и лишенной чувствительности ноги происходит рефлекторное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах и тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Рефлекс получается и при нанесении раздражения во всей области, расположенной ниже нижней границы перерыва связи между головными спинным мозгом. Рефлекс удается вызвать также путем форсированного подошвенного сгибания большого или всех пальцев по Мари Фуа. Иногда удается получить перекрестный защитный рефлекс: в одной ноге при раздражении происходит тройное сгибание (укорочение), в другой - разгибание (удлинение). Так, поочередно раздражая ту или иную ногу, удается вызвать рефлекторную синергию в форме фазовых движений «шагания». Необходимое условие появления защитного рефлекса - поражение пирамидных путей. Однако одного поражения пирамид для возникновения защитного рефлекса еще недостаточно. Очевидно, только более массивное поражение поперечника спинного мозга с захватом экстрапирамидных путей в сочетании с ирритативным состоянием афферентных систем создает условия для возникновения защитного рефлекса. При наличии добавочного очага постоянной ирритации (в задних корешках и внутренних органах) у больных иногда наблюдается тенденция к постоянной сгибательной позе ног.

Защитный рефлекс часто используется в клинике для установления нижней границы патологического очага. Верхний уровень, до которого вызывается защитный рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического процесса.

Меньшее значение для топической диагностики имеет защитный рефлекс с верхних конечностей. Он также вызывается болевым или Холодовым раздражением кожи. Форма ответных реакций зависит от исходного положения пораженной руки. Чаще всего они проявляются сгибанием предплечья, сгибанием и пронацией кисти, сгибанием пальцев, реже разгибанием предплечья. При резко выраженных защитных рефлексах на руках ответная реакция иногда принимает характер ритмических, последовательно возникающих сгибательных и разгибательных движений руки.

Одним из вариантов защитного рефлекса можно считать так называемый дорсальный аддукторный рефлекс . Он исследуется у больного, сидящего с несколько разведенными ногами. Молоточком ударяют по остистым отросткам позвонков или, лучше, паравертебрально (от крестца кверху или сверху вниз). У больных с поражением пирамидных путей при этом наблюдается приведение обоих бедер или одного при одностороннем поражении. Локально-диагностическое значение дорсального аддукторного рефлекса такое, как и защитного: верхняя граница, с которой вызывается рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического очага.

Патологические синкинезии . Одновременно с появлением патологических рефлексов поражению пирамидных путей сопутствуют также патологические синкинезии - содружественные движения. Сущность синкинезии состоит в том, что вследствие ослабления тормозных реакций коры полушарий головного мозга на исполнительно-двигательный аппарат двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют и на соседние, иногда очень отдаленные сегменты своей и противоположной стороны. Синкинезии проявляются многообразными содружественными движениями в пораженных конечностях как при напряжении мускулатуры на здоровой стороне, так и на пораженных конечностях при попытке больного произвести то или иное движение.

Различают три основных вида синкинезии:

1. Глобальная, или спазмодическая, синкинезии: в момент сильного сокращения мышц в здоровых конечностях при том или ином движении на парализованной стороне тоже получается сильное напряжение мышц.

2. Координационная синкинезия: многообразные дополнительные синергические движения, возникающие при произвольных движениях.

3. Имитационная синкинезия: в парализованных конечностях повторяются симметричные движения, которые больной производит здоровыми конечностями.

Примером глобальной синкинезии может служить такой тест, когда у больного при сильном сжимании в кулак кисти здоровой руки парализованная рука сгибается в локтевом суставе. Некоторые относят сюда появление непроизвольных движений в парализованных конечностях при кашле, чиханье, зевоте, смехе.

Тестов для определения координационной синкинезии очень много. Сюда относится аддукторный и абдукторный симптом Раймиста (если здоровую ногу больного при его сопротивлении отводить или приводить к средней линии, соответственно приводится или отводится парализованная нога), тибиальный феномен Штрюмпеля (если больной при сопротивлении, оказываемом исследователем, пытается согнуть в колене парализованную ногу, получается одновременно экстензия стопы и иногда большого пальца), симптом
Грассе-Госселя (когда больной пытается поднять с постели парализованную ногу, здоровая нога рефлекторно прижимается к кровати) и др.

При имитационной синкинезии парализованные конечности повторяют такие произвольные движения, как сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация кисти и др.

Указанные синкинезии являются следствием поражения не только пирамидных путей. Их происхождение сложнее. Большую роль в возникновении синкинезии играют, подкорковые образования и нарушения их связей с корой. Чаще всего патологические синкинезии наблюдаются при поражении внутренней капсулы.

РЕФЛЕКСЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (лат. reflexus повернутый назад, отраженный; греч. pathos страдание, болезнь + logos учение) - рефлексы, возникающие вследствие измененной деятельности нервной системы.

И. П. Павлов (1898) называл патол. рефлексами отрицательные трофические реакции слизистой оболочки полости рта собак с поврежденной брюшной стенкой, предполагая, что в их основе лежит органическое нарушение рефлекторных связей. Параллельно понятие патол. рефлекса возникло в неврол. клинике. В 1896 г. Ж. Бабинский опубликовал исследование «О так называемом пирамидном знаке большого пальца ноги», назвав этот знак патол. рефлексом, патогномоничным для поражения пирамидного пути. Ж. Бабинский положил начало периоду интенсивного клин, изучения двигательных нарушений. Разнообразные рефлекторные феномены, возникающие при заболеваниях нервной системы и отсутствующие у большинства здоровых людей, были описаны Шеффером (М. Schaffer, 1899), Гоффманном (J. Hoffmann, 1900), Менделем (К. Mendel, 1901), Г. И. Россолимо (1902), Г. Оппенгеймом (1902), B. М. Бехтеревым (1901, 1903, 1904, 1906), Зельдером (F. Solder, 1902), Гордоном (A. Gordon, 1904), Редли-хом (E. Redlich, 1908), Якобсоном (L. Jacobsohn, 1908), М. Н. Жуковским (1910), Фуа (Ch. Foix) и П. Мари (1910), Радовичем (J. G. Radovici) и Г. Маринеску (1920), С. Н. Давиденковым (1921), М. И. Аствацатуровым (1922), Л. М. Пуссепом (1923), И. И. Русецким (1935), C. И. Карчикяном (1936), Вартенбергом (R. Wartenberg, 1941), Н. К. Боголеповым (1953) и др.

Многочисленные клин, описания, а также данные экспериментальных патофизиол. исследований утвердили представление о Р. п. как о рефлексе, осуществляемом патологически измененной нервной системой. Однако существует и другая точка зрения, согласно к-рой Р. п. может возникнуть в неизмененной нервной системе под влиянием неадекватных, сверхсильных раздражителей, что и.определяет парадоксальность ответных реакций. Обе точки зрения могут ^ыть приемлемы, если определить Р. п. с биол. позиций как рефлекс, нарушающий адаптацию организма к условиям окружающей среды и имеющий отрицательное биол. значение для организма (см. Рефлекс).

В клин, практике термин «патологические рефлексы» используется более узко, гл. обр. для обозначения тех безусловных рефлексов (см.), к-рые обнаруживаются при патол. изменениях нервной системы с помощью принятых методов неврол. обследования и помогают в постановке диагноза. Основные Р. п., способы вызывания, их проявления и диагностическое значение приведены в таблице.

Среди безусловных Р. п. большую группу составляют патологически усиленные, видоизмененные рефлексы, имеющиеся в норме. Возникновение их обусловлено дефицитом тормозных и преобладанием активирующих влияний ретикулярной формации на фазические мотонейроны спинного мозга (см. Пирамидная система , Мозжечок), наблюдающихся при поражении ретикулоспинального пути, тормозных зон ретикулярной формации мозгового ствола и их афферентных связей с корой головного мозга, базальными ядрами, мозжечком. Повышение возбудимости альфа-мотонейронов и уменьшение межсинаптического торможения способствует распространению возбуждения в спинном мозге. В результате этого фазические рефлексы, к-рые в норме приближаются по электрофизиологическим показателям к моносинаптическим, становятся полисинаптическими, их латентный период увеличивается, в рефлекторный ответ вовлекается большее число мышц. Распространением возбуждения на интернейроны объясняется появление так наз. парадоксальных рефлексов. Напр., удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра может вызвать не разгибание, а сгибание голени.

К таким Р. п. может быть отнесен аддукторный рефлекс бедра. В норме при ударе по внутреннему мыщелку бедра нога слегка приводится к средней линии. При повышении возбудимости рефлекторной дуги (напр., при центральном параличе) этот аддукторный рефлекс можно вызвать не только с области внутреннего мыщелка бедра, но и при ударе молоточком по гребню подвздошной кости противоположной стороны и по большеберцовой кости (аддукторный рефлекс Мари), по пятке вытянутой ноги (аддукторный рефлекс Балдуччи), по ахиллову сухожилию, по внутренней лодыжке голени. JT. Г. Членов в 1925 г. описал дорсальный аддукторный рефлекс, вызываемый поколачи-ванием в паравертебральной области. Вартенберг, М. Б. Кроль на основании анализа обширной литературы и собственных наблюдений пришли к выводу, что все аддукторные рефлексы являются нормальными собственными рефлексами приводящих мышц бедра с широко иррадиирующей рефлексогенной зоной и наблюдаются при поражении пирамидной системы (см.). Такие же соображения были высказаны относительно широкой иррадиации зоны ахиллова рефлекса (см.) при патологии нервной системы.

Так наз. сгибательные пальцевые рефлексы стопы, проявляющиеся однотипным подошвенным сгибанием пальцев при раздражении подошвы, тыла стопы, области голеностопного сустава (рефлексы Россолимо, Бехтерева, Жуковского - Корнилова, Бинга-II и др.), следует рассматривать как результат повышения физиол. сгибательного рефлекса пальцев, к-рый в норме слабо выражен у большинства здоровых людей.

Большую группу Р. п. в области лица и головы составляют рефлексы, имеющиеся в латентном состоянии в норме и усиливающиеся при патологии центральных двигательных путей, моторной и премоторной области коры головного мозга. К ним относят: нижнечелюстной рефлекс, подбородочный рефлекс Бехтерева, назолабиальный рефлекс Аствацатурова, назоментальный рефлекс Сим-ковича, лабиоментальный рефлекс и др. (см. Бульбарные рефлексы). Эти рефлексы часто сочетаются с рефлексами орального автоматизма.

Филогенетическая общность между «захватыванием ртом и кистью» имеется в ладонно-ротовом рефлексе новорожденных, описанном П. С. Бабкиным (1955). Как рудимент этого филогенетически и онтогенетически древнего рефлекса рассматривают ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску - Радовича, выражающийся в сокращении подбородочной мышцы при штриховом раздражении ладонной поверхности кисти, особенно области тенара. По мнению описавших его ученых, рефлекс характерен для органических поражений головного мозга, в частности он наблюдается при повреждениях лобной доли, пирамидных и кортико-бульбарных путей.

При поражениях лобных долей головного мозга, мозолистого тела, реже височной области наблюдают хватательный рефлекс (рефлекс Яни-шевского - Бехтерева, феномен автоматического навязчивого хватания). Рефлекс вызывают штриховым раздражением ладони у основания пальцев, либо прикосновением к ладони или пальцам кисти. При этом больной захватывает предмет, сжимает его в руке и крепко удерживает так, что иногда довольно длительное время невозможно разжать кисть. Хватательный рефлекс может быть спонтанным и появляется без специального раздражения ладони больного: последний схватывает и с силой удерживает все, до чего может дотронуться (одеяло, простыня и др.). С биол. точки зрения хватательный рефлекс рассматривают как результат растормаживания филогенетически древнего механизма лазания. Дистантный хватательный рефлекс - попытка захватить предмет, показываемый на расстоянии («магнитная реакция Шустера»), наблюдается при поражении лобной доли.

Денни-Браун (D. Denny-Brown, 1956) различает 3 вида хватательного рефлекса при различной локализации очага в нервной системе. Первый вид - хватание, вызываемое слабым прикосновением к любой части ладони (экстероцептивный рефлекс); ответной реакцией является ощупывание, а потом сжимание пальцев. Такой рефлекс появляется при поражении лобной доли кпереди от поля 6 и 8 (см. Архитектоника коры головного мозга). Второй вид - проприоцептивный рефлекс, вызываемый надавливанием на область ладони между большим и указательным пальцем. Ответной реакцией является напряжение длинных сгибателей пальцев. Рефлекс появляется при повреждении поля 6 и 8 коры головного мозга и части поясной извилины, относящейся к лобной доле.

Третий вид хватательного рефлекса представляет собой рефлекс, возникающий с проприорецепторов мышц плеча в ответ на их растяжение. В основе рефлекса лежит синергия между сгибателями и абдукторами плеча и сгибателями пальцев. Он наблюдается при поражении поля 4 коры головного мозга. У ребенка по мере формирования мозга можно наблюдать все три вида хватательного рефлекса.

Подошвенный хватательный рефлекс Гольдштейна, также как и хватательный рефлекс ладони, наблюдают при поражении лобных долей головного мозга (определяется в норме у детей до 1 года). Его вызывают слабым давлением кончиков пальцев руки исследователя на подошвенную поверхность основания пальцев ноги обследуемого, лежащего на спине; при этом наблюдают сгибание всех пальцев тонического характера, подошва на несколько секунд принимает вогнутую форму, затем возвращается в первоначальное положение. Р. М. Гольдштейн полагал, что этот рефлекс может быть одним из ранних признаков поражения коры лобных долей головного мозга.

При поражениях спинного мозга наблюдают группу Р. п., называемых защитными (см. Защитные рефлексы). Их выявляют при резких болевых и температурных раздражениях и относят к патол. экстероцептивным рефлексам.

Патологические позно-тонические рефлексы возникают при нарушениях сложных механизмов регуляции позы (см.), на различных уровнях интеграции двигательной системы. В поддержании позы важная роль принадлежит рефлекторным механизмам регуляции мышечного тонуса. Мышечный тонус рассматривают как состояние нервно-мышечной системы, характеризуемое высоким уровнем активности тонического рефлекса растяжения.

В норме тонические и фазические рефлексы взаимосвязаны и сосуществуют во время произвольных движений. Оба вида рефлексов включаются в сложный механизм регуляции позы и автоматизированных движений. Нарушение соотношения тонических и фазических влияний на мускулатуру является причиной возникновения ряда Р. п., относимых в группу позно-тонических рефлексов.

Патол. повышение тонических рефлексов растяжения обусловливает повышение мышечного тонуса. Механизм повышения мышечного тонуса при поражении пирамидного пути и расположенных рядом с ним экстрапирамидных (ретикулоспинальных) волокон обусловлен ухменьшением тормозных влияний ретикулярной формации и опосредованно через нее коры головного мозга и базальных ядер на гамма-мотонейроны и тонические альфа-мотонейроны спинного мозга. Соотношение тормозных и активирующих влияний на и а-мотонейроны зависит от уровня поражения нервной системы. Это во многом определяет позу больного. При патологии на уровне оральных отделов мозгового ствола, когда соотношение импульсов на тонические мотонейроны резко сдвигается в сторону усиления, наблюдается максимальное повышение тонуса мышц-разгибателей - поза децеребрационной ригидности (см.).

Лабиринтные и шейные тонические рефлексы представляют собой рефлекторные изменения тонуса под влиянием проприоцептивных раздражений, исходящих из мышц и суставов шеи и из лабиринтов. Эти рефлексы отмечаются у новорожденных, а затем как бы редуцируются, включаясь в более высокоорганизованные реакции выпрямления и равновесия. Нарушение интеграции позно-тонических реакций приводит к растормаживанию лабиринтных и шейных тонических рефлексов. Задержка их обратного развития у детей раннего возраста в связи с патологией ц. н. с. является отрицательным фактором, тормозящим формирование произвольной активности и статических функций. М. Б. Кроль (1966) полагал, что стволовые механизмы тонуса могут «растормаживаться» при поражении различных отделов нервной системы и прежде всего лобно-мосто-мозжечковых путей.

Тонический лабиринтный рефлекс проявляется резким повышением эк-стензорного мышечного тонуса в положении лежа на спине и флексорного - в положении лежа на животе. Рефлекс является отражением филогенетически древней зависимости мышечного тонуса от положения лабиринтов вестибулярного аппарата.

Симметричный тонический шейный рефлекс отражает зависимость мышечного тонуса от состояния пропри-орецепторов мышц шеи. Разгибание головы усиливает экстензорную спас-тичность мышц, приводя к падению назад. Сгибание головы вызывает повышение тонуса мышц сгибателей, и больной падает вперед.

Асимметричный шейный тонический рефлекс - при повороте головы отмечается повышение тонуса мышц разгибателей тех конечностей, к которым обращено лицо и мышц-сгибателей конечностей, к которым обращен затылок. Возникает так называемая «поза фехтовальщика».

К позно-тоническим рефлексам относят так наз. реакцию опоры Магнуса. Пассивное тыльное сгибание кисти и стопы вызывает резкое усиление тонуса разгибателей в мышцах соответствующих конечностей. При этом наблюдается рефлекторное разгибание предплечья и голени и наоборот, при ладонном сгибании кисти и подошвенном сгибании стопы наблюдается рефлекторное сгибание предплечья и голени - так наз. отрицательная реакция опоры.

Реакция опоры является физиологическим рефлексом у детей первого месяца жизни. В дальнейшем она включается в более сложный механизм формирования опорного тонуса. Реакцию опоры обнаруживают при поражениях мозжечка и его связей, при повреждениях лобных долей.

В клинике наблюдают также и другие позно-тонические рефлексы с вовлечением в ответ более ограниченных групп мышц, напр, постуральный рефлекс Вестфаля, феномен голени Фуа - Тевенара.

Патол. интероцептивные рефлексы представляют собой нецелесообразные для организма ответные реакции со стороны внутренних органов на различные, обычно сверхс ильные раздражители. Примерами таких рефлексов являются пульмокоронар-ный рефлекс (остановка сердца при раздражении инородным телом наружной стенки легочной артерии), рено-ренальный рефлекс (спазм мочеточника при раздражении другого мочеточника мочевым камнем), гепа-токоронарный рефлекс (спазм коронарных сосудов во время приступа печеночной колики). В возникновении этих рефлексов важную роль играет нарушение функциональных взаимоотношений в вегетативной нервной системе (см.).

Таблица. ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ, СПОСОБЫ ВЫЗЫВАНИЯ, ИХ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Библиография: Адо А. Д. О патологических рефлексах, в кн.: Пробл. нервн. трофики в теории и практике мед., под ред. В. В. Ларина, с. 361, М., 1963; Бабкин П. С. Рефлексы и их клиническое значение, М., 1973, библиогр.; Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга, М., 1953; он же, Семиотика и диагностика нервных болезней, М., 1973; Ведяев Ф. П. К сравнительной физиологии сложнейших безусловных рефлексов подкоркового происхождения, в кн.: Очерки эволюции нервн. дея-тельн., под ред. Э. Г. Вацуро и О. В. Богданова, с. 73, Л., 1964; К р о л ь М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Магнус Р. Установка тела, пер. с нем., Д., 1962; Поляков Г. И. Проблема происхождения рефлекторных механизмов мозга, М., 1964, библиогр.; Трошихин В. А. и Козлова Л. Н. Становление и развитие безусловных и условных рефлексов в раннем онтогенезе, Киев, 1968, библиогр.; В а-b i n s k i J. Sur le reflexe cutane plantaire dans certaines affections organiques du sys-tfcme nerveux central, C. R. Soc. Biol. (Paris), ser. 10, t. 111, p. 207, 1896; E 1 i a-sson S. G., Prensky A. L. a. Hardin W. B. Neurological pathophysiology, N. Y., 1978; G u y t o n A. C. Basic human physiology, Philadelphia, 1977; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Vinken a. G. W. Bruyn, v. 1, Amsterdam a. o., 1975; Human reflexes, Pathophysiology of motor systems, Methodology of human reflexes, ed. by J. E. Desmedt, Basel, 1973.

Л. О. Бадалян.

Рефлекс – реакция организма на внешние раздражители. При нарушении в работе мозга и нервной системы возникают патологические рефлексы, которые проявляются патологией двигательных реакций. В неврологической практике они служат как маячки для выявления различных заболеваний.

Понятие патологического рефлекса

При поражении головного нейрона головного мозга или нейронных путей возникают патологические рефлексы. Они проявляются новыми связями между внешними раздражителями и ответной реакцией на них организма, которые нельзя назвать нормой. Это означает, что тело человека неадекватно реагирует на физический контакт, по сравнению с нормальным человеком без патологий.

Такие рефлексы свидетельствуют о каких-либо психических или неврологических заболеваниях у человека. У детей многие рефлексы считаются нормой (разгибательно-подошвенный, хватательный, сосательный), в то время как у взрослого такие же считаются патологией. В возрасте до двух лет все рефлексы обусловлены слабой нервной системой. Патологическими бывают условные и безусловные рефлексы. Первые проявляются как неадекватная реакция на раздражитель, закреплена в памяти прошлого. Вторые необычные в биологическом плане для данного возраста или ситуации.

Причины возникновения

Патологические рефлексы могут стать результатом поражений головного мозга, патологий центральной нервной системы, таких как:

• повреждения коры головного мозга инфекции, болезни спинного мозга, опухоль;
• гипоксия - функции мозга не выполняются вследствие недостатка кислорода;
• инсульт – поражение сосудов головного мозга;
• ДЦП (детский церебральный паралич) - врожденная патология, при которой рефлексы новорожденных с течением времени не угасают, а развиваются;
• гипертония;
• паралич;
• состояние комы;
• последствия травм.

Любые заболевания нервной системы, повреждения нейронных связей, болезни головного мозга могут быть причиной возникновения неправильных, нездоровых рефлексов.

Классификация патологических рефлексов

Патологические рефлексы распределяются по следующим группам:

• Рефлексы верхних конечностей. В эту группу входят кистевые патологические рефлексы, нездоровый ответ на внешние раздражители верхних конечностей. Могут проявляться непроизвольным захватыванием и содержанием предмета. Возникают при раздражении кожи ладони у основания пальцев.
• Рефлексы нижних конечностей. К ним относятся патологические стопные рефлексы, реакции на постукивание молоточком в виде сгибания или разгибания фаланг пальцев ноги, сгибание стопы.
• Рефлексы ротовых мышц – патологическое сокращение мышц лица.

Рефлексы стопы

Разгибательные рефлексы стопы является ранним проявлением поражения нервной системы. Патологический рефлекс Бабинского наиболее часто проверяется в неврологии. Он является признаком синдрома верхнего мотонейрона. Относится к группе рефлексов нижних конечностей. Проявляется следующим образом: штриховое движение по наружному краю стопы приводит к разгибанию большого пальца ноги. Может сопровождаться разведением в виде веера всех пальцев ноги. При отсутствии патологии такое раздражение стопы приводит к непроизвольного сгибания большого пальца или всех пальцев ноги. Движения должны быть легкими, не вызывают болевых ощущений. Причиной формирования рефлекса Бабинского является замедленное проведение раздражения по двигательным каналах и нарушения возбуждения сегментов спинного мозга. У детей до полутора лет проявление рефлекса Бабинского считается нормой, далее с формированием походки и вертикального положения тела он должен исчезнуть.

Подобный эффект может возникнуть и при других воздействиях на рецепторы:

• рефлекс Оппенгейма – разгибание пальца происходит при нажатии и движении сверху вниз большим пальцем руки в области большеберцовой кости;
• рефлекс Гордона – при сдавливании икроножной мышцы;
• рефлекс Шеффера – при сдавливании ахиллова сухожилия.

Патологические сгибательные рефлексы стопы:

• рефлекс Россолимо – при воздействии отрывистых ударов молоточка или кончиков пальцев по внутренней поверхности фаланг происходит быстрое сгибание II-V пальцев стопы;
• рефлекс Бехтерева – такая же реакция возникает при легких постукиваниях по наружной поверхности стопы в области плюсневых костей;
• рефлекс Жуковского – проявляется при ударах по центру стопы, у основания пальцев.

Рефлексы орального автоматизма

Оральный автоматизм – это реакция мышц рта на раздражитель, оказывается невольным их движением. Подобного рода патологические рефлексы наблюдаются в следующих проявлениях:

• Носогубный рефлекс, что возникает при постукивании у основания носа молоточком, проявляется вытягиванием губ. Такой же эффект может возникать при приближении к рта (дистанс-оральный рефлекс) или при легких ударах по нижней или верхней губе – ротовой рефлекс.
• Ладонно-подбородочный рефлекс, или рефлекс Маринеску-Радовича. Штриховые движения в области большого пальца со стороны ладони вызывают реакцию лицевых мышц и приводят подбородок в движение.

Такие реакции считаются нормой только для грудных детей, наличие их у взрослых – патология.

Синкинезии и защитные рефлексы

Синкинезии – это рефлексы, характеризующихся парным движением конечностей. К патологических рефлексов подобного рода относятся:

• глобальная синкинезия (при сгибании руки разгибается нога или наоборот);
• имитационная: непроизвольное повторение движений нездоровой (парализованной) конечности с движениями здоровой;
• координаторная: непроизвольные движения больной конечности.

Синкинезии автоматически возникают при активных движениях. Например, при движении здоровой рукой или ногой в парализованной конечности возникает непроизвольное сокращение мышц, происходит сгибающее движение руки, разгибающее – ноги.

Защитные рефлексы возникают при раздражении парализованной конечности и проявляются ее невольным движением. Раздражителем может выступать, например, укол иглой. Такие реакции еще называют спинальными автоматизмами. В защитных рефлексов можно отнести симптом Мари-Фуа-Бехтерева – сгибание пальцев стопы приводит к непроизвольному сгибанию ноги в колене и тазобедренном суставе.

Тонические рефлексы

В норме тонические рефлексы проявляются у детей с рождения и до трех месяцев. Продолжающееся их проявление и на пятом месяце жизни может свидетельствовать о поражении ребенка ДЦП. При детском церебральном параличе врожденные двигательные автоматизмы не угасают, а продолжают развиваться. К таким и относятся патологические тонические рефлексы:

• Лабиринтный тонический рефлекс. Проверяется в двух положениях – на спине и на животе - и проявляется в зависимости от расположения в пространстве головы ребенка. У детей с ДЦП выражается в повышенном тонусе разгибательных мышц при положении на спине и сгибательных, когда ребенок лежит на животе.
• Симметричный шейный тонический рефлекс. При ДЦП проявляется влиянием движений головы на тонус мышц конечностей.
• Асимметричный шейный тонический рефлекс. Проявляется усилением тонуса мышц конечностей при повороте головы в сторону. На стороне, куда повернуто лицо, активизируются разгибательные мышцы, а со стороны затылка – изгибающие.

При ДЦП возможно сочетание тонических рефлексов, что отражает степень тяжести заболевания.

Сухожильные рефлексы

Сухожильные рефлексы в норме вызываются ударом молоточка по сухожилию. Они делятся на несколько видов:

• Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы. В ответ на удар молоточком по ней рука сгибается в локтевом суставе.
• Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы. Рука согнута в локтевом суставе, при ударе происходит разгибание.
• Коленный рефлекс. Удар приходится на четырехглавую мышцу бедра, под коленной чашечкой. Результат – разгибание ноги в коленном суставе.

Патологические сухожильные рефлексы проявляются в отсутствии реакции на удары молоточком. Могут проявляться при параличе, коме, повреждениях спинного мозга.

Или возможно лечение?

Патологические рефлексы в неврологии сами по себе не лечатся, так как это не отдельное заболевание, а всего лишь симптом какого-нибудь психического нарушения. Они свидетельствуют о проблемах работы мозга и нервной системы. Поэтому нужно, в первую очередь, искать причину их появления. Только после постановки диагноза врачом можно говорить о конкретном лечении, ведь необходимо лечить саму причину, а не ее проявления. Патологические рефлексы могут лишь помочь в определении заболевания и степени его тяжести.

Патологические рефлексы обнаруживаются только при органических поражениях центральной нервной системы. Многие из них являются проявлением более древних функций, огсутствующих в нормальных условиях.

К числу наиболее часто встречающихся в клинике патологических рефлексов относятся пирамидные знаки, обнаруживаемые при пирамидной патологии, и рефлексы орального автоматизма (субкортикальные), обнаруживаемые при патологических процессах в центральной нервной системе, в частности при экстрапирамидной патологии, при снижении тонуса корковой деятельности и ее регулирующего влияния на нижележащие отделы центральной нервной системы.

Пирамидные знаки. На верхних конечностях в патологических условиях (при поражении пирамидных путей) могут возникать следующие патологические рефлексы.

Вер хне сгиб отельный рефлекс (верхний симптом Россолимо) вызывается отрывистыми ударами молоточка или кончиками пальцев исследующего по кончикам I-V пальцев свободно свисающей кисти исследуемого. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев, особенно указательного.

Большепальцевой сгибательный рефлекс Клиппеля-Вейля заключается в том, что в ответ на пассивное сгибание II-V пальцев кисти рефлекторно сгибается I палец.

Оба рефлекса проявляются при верхних центральных монопарезах, когда поражаются волокна, проводящие нервные импульсы от коры большого мозга к мышцам верхних конечностей.

Практически самую важную группу пирамидных знаков составляют патологические рефлексы, вызываемые на стопе. Они разделяются на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

Разгибательные патологические рефлексы заключаются в том, что при нанесении раздражения на определенную рефлексогенную зону наблюдается разгибание (экстензия) большого пальца стопы.

Симптом Бабинского является извращенным подошвенным рефлексом и вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы (при этом наряду с разгибанием большого пальца может отмечаться веерообразное расхождение всех остальных пальцев (“знак веера”). Симптом является ранним и весьма тонким признаком поражения пирамидной системы выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (Ls-Si) и характеризуется постоянством. При наличии гиперестезии кожи подошвы штриховое раздражение можно заменить давлением.

Симптом Чадока вызывается штриховым раздражением поверхности кожи наружной стороны пятки под maleolus lateralis.

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением с некоторым надавливанием I пальцем кисти или тыльной поверхностью второй фаланги согнутого указательного пальца исследующего вдоль гребня большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Гордона вызывается сильным сдавливанием икроножной мышцы.

Симптом Шеффера возникает при сдавлен ии пяточного сухожилия.

Симптом Штрюмпеля вызывается противодействием (путем давления ладонью на надколенник) попытке исследуемого согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах.

Сгибательные патологические рефлексы заключаются в сгибании II-V пальцев стопы в результате удара молоточком по рефлексогенным зонам.

Пальцевой симптом Россолимо вызывается отрывистыми ударами молоточком или кончиками пальцев исследующего по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы исследуемого.

Симптом Бехтерева возникает при легких ударах молоточком по тыльной поверхности стопы в области III-IV плюсневых костей.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности стопы под основными фалангами пальцев.

Симптом Пуссепа заключается в медленном отведении V пальца при штриховом раздражении кожи по наружному краю стопы.

Защитные рефлексы также возникают при поражении пирамидной системы и заключаются в непроизвольном сложном тоническом движении (чаще сгибательного характера) парализованной конечности в ответ на раздражение ее. Появление их указывает на глубокую пирамидную патологию, при которой снимается супраспи-нальный контроль деятельности спинальных рефлекторных аппаратов, а степень выраженности этих рефлексов свидетельствует о степени разобщения между спинным и головным мозгом.

Рефлекторные сгибательные движения конечностей, наблюдаемые при наносимых раздражениях, являются спинальными автоматизмами, выполняемыми без участия воли больного. Существует множество защитных рефлексов в зависимости от качества раздражителя, который может быть и очень незначительным (прикосновение одежды, дуновение воздуха и т. п.), способа и места его нанесения.

Так, защитные рефлексы вызываются щипком кожи или сдав-лением глубоких тканей, уколом, охлаждением струйкой эфира, сдавлением или пассивным сгибанием пальцев стопы, в ответ на что парализованная конечность отдергивается, непроизвольно сгибаясь в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах (реакция укорочения конечности). При этом на противоположной конечности (предварительно согнутой) может наблюдаться обратное явление - разгибание в указанных суставах (реакция удлинения конечности).

Поочередно раздражая то одну, то другую ногу, можно получить имитацию ходьбы. Реакция отдергивания наступает не сразу после нанесения раздражения, а через определенный промежуток времени и нередко сопровождается болью в пораженной конечности. Как правило, защитные реакции появляются на нижних конечностях при поражении грудного отдела спинного мозга.

Патологические синкинезии. Под синкинезиями понимают содружественные непроизвольные рефлекторные движения, наблюдаемые и в нормальных условиях, например движения рук при ходьбе. При патологии пирамидной системы двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют на соседние сегменты своей и противоположной стороны. В результате при движении здоровых конечностей возникают непроизвольные движения в парализованных конечностях - патологические синкинезии. Различают глобальные, координаторные и имитационные синкинезии.

Глобальные синкинезии заключаются в непроизвольном сокращении мышц парализованных конечностей при попытке выполнения произвольного движения здоровой рукой или ногой. При этом в парализованной руке более выражены сгибательные движения, а в ноге - разгибательные.

Координаторные синкинезии наблюдаются при попытке выполнения движения паретической конечностью, когда появляются непроизвольные движения (в других частях тела), которые больной вследствие пареза не может выполнить. Так, при попытке согнуть больную ногу в колене появляется непроизвольное тыльное сгибание стопы.

Имитационные синкинезии заключаются в непроизвольном повторении паретическими конечностями произвольных движений здоровых конечностей.

Рефлексы орального автоматизма представляют собой непроизвольные движения, осуществляемые круговой мышцей рта, губами или жевательными мышцами в ответ на механическое раздражение различных участков лица.

Назо"лабиальный рефлекс (Аствацатурова) - при постукивании молоточком по корню носа возникает ответная реакция в виде вытягивания губ вследствие сокращения m. orbicularis oris.

При губном рефлексе та же реакция возникает, если ударять молоточком по губам, а при дистансоральном рефлексе (Карчи-кяна) - если только приближаться молоточком ко рту. Сосательный рефлекс вызывается штриховым раздражением слизистой оболочки губ (появляются сосательные движения).

Ладонно-подбородочный, или пальмо-ментальный, рефлекс (Ма-ринеску-Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями поверхности кожи в области thenaris, в результате чего на стороне раздражения возникают сокращения мышц подбородка, в частности m. mentalis. В отдельных случаях аналогичная ответная реакция может наблюдаться при штриховых раздражениях медиальной поверхности кожи предплечья.

11. Структурно-функциональная организация системы произвольных движений человека (пирамидной системы). Признаки поражения центрального и периферического двигательных нейронов. Синдромы двигательных нарушений при поражении различных отделов нервной системы.

Патологическими могут быть как безусловные, так и условные Р. Безусловные Р. считаются патологическими в тех случаях, когда они необычны для данного возраста или неадекватны с биологической точки зрения. Условные Р. считаются патологическими тогда, когда индифферентный раздражитель вызывает бурную и необычную ответную реакцию по типу закрепленной в прошлом временной связи.

В неврологической практике обычно изучают некоторые патологические безусловные Р., указывающие на поражение пирамидных путей, корково-ядерных волокон и образований экстрапирамидной нервной системы. Патологические Р. пирамидной нервной системы исследуются в основном при диагностике спастических парезов и параличей. Они вызываются с нижних (чаще) и верхних (реже) конечностей. Ответная реакция выражается в разгибании I пальца стопы (Р. разгибательной группы) и сгибании пальцев стопы или кисти (Р. сгибательной группы).

Основным патологическим Р. разгибательной группы мышц является рефлекс Бабинского. Он вызывается интенсивным штриховым раздражением наружного края стопы по направлению снизу вверх. Ответная реакция заключается в медленном тоническом разгибании I пальца. Остальные (II - V) пальцы стопы при этом могут расходиться веером, оставаться неподвижными или слегка сгибаться. Афферентный путь рефлекторной дуги этого Р. проходит по большеберцовому и седалищному нервам, эфферентный - по малоберцовому и седалищному нервам.

У здоровых детей этот Р. обычно вызывается в 1-е полугодие жизни, а в большинстве случаев во 2-м полугодии. Его отсутствие в сочетании с невозможностью сгибания пальцев при раздражении подошвенной поверхности стопы может свидетельствовать о поражении рефлекторной дуги. Наличие Р. у детей в возрасте до 2 лет не следует рассматривать как признак поражения пирамидного пути. Выявление его даже в 2 - 3 года может свидетельствовать о поражении пирамидного пути только при сочетании с другими признаками органического поражения нервной системы. Лишь после 4 - 6 лет этот Р. служит несомненным признаком поражения пирамидного пути.

Аналогичная рефлексу Бабинского ответная реакция наблюдается и при раздражении других рефлекторных зон (рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др.). Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением I и II пальцами по передней поверхности голени сверху вниз с умеренным нажимом. Рефлекс Гордона появляется при сдавливании икроножной мышцы. Рефлекс Шеффера наступает вследствие сдавления ахиллова сухожилия. Клиническая значимость указанных Р. и сроки их вызывания у здоровых детей такие же, что и для рефлекса Бабинского.

Основным сгибательным патологическим Р. является рефлекс Россолимо. Он вызывается коротким отрывистым ударом молоточка по подошвенной стороне ногтевых фаланг стопы больного. В ответ основные фаланги (II - V пальцев стопы) сгибаются; концевые фаланги разгибаются. Афферентный и эфферентный пути рефлекторной дуги Р. проходят через большеберцовый и седалищный нервы, замыкаются в спинном мозге. У детей первых месяцев жизни этот Р. вызывается почти во всех случаях; во 2-м полугодии - в 30 % случаев; после 2 лет он обычно отрицательный. Наличие рефлекса Россолимо у детей старше 3 лет, как правило, наблюдается при поражении пирамидного пути.

Аналогичная ответная реакция в виде подошвенной флексии пальцев стопы наступает и при других способах обследования. Рефлекс Менделя - Бехтерева вызывается постукиванием молоточком по наружной тыльной поверхности стопы. Бехтерева пяточный Р. вызывается ударом молоточка в области пятки. Рефлекс Жуковского - Корнилова вызывается постукиванием молоточком посредине подошвенной поверхности стопы. Клиническая оценка указанных Р. и сроки их вызывания у детей раннего возраста такие же, как и для рефлекса Россолимо.

Менее постоянны Р. верхних конечностей, появляющиеся при поражении пирамидного пути. Верхний рефлекс Россолимо (рефлекс Трёмнера) вызывается короткими отрывистыми ударами молоточка по концевым фалангам пальцев больного. Исходное положение кисти - супинация с умеренно согнутыми II - V пальцами. При поражении пирамидного пути пальцы кисти сгибаются. Бехтерева карпофаланговый Р. - сгибание пальцев при ударе молоточком по наружной части тыльной поверхности кисти. Ладонный рефлекс Жуковского - сгибание пальцев при постукивании молоточком посредине ладонной поверхности кисти.

Патологические Р. разгибательной и сгибательной группы мышц появляются в различные сроки после поражения пирамидного пути. Очень рано вызываются Р., проявляющиеся разгибанием I пальца стопы. Рефлексы Россолимо начинают определяться обычно через 3 - 4 нед после поражения пирамидного пути. К патологическим Р. можно отнести также защитные Р. и Р. орального автоматизма.

К защитным Р. относятся непроизвольные движения парализованными конечностями в ответ на раздражение кожи или глубоких тканей. Эти Р. вызываются серией следующих друг за другом уколов, штриховым раздражением кожи, щипком, прикосновением холодным или горячим предметом. Они чаще наблюдаются в нижних, реже в верхних конечностях. При этом на стороне раздражения обычно наступает тройное сгибание ноги - в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, на противоположной - разгибание. Защитные Р. особенно выражены у больных с болевым синдромом при сдавливании спинного мозга опухолью. Защитные Р. обычно вызываются начиная с нижней границы спинального процесса, что может иметь определенное топико-диагностическое значение при поражениях спинного мозга. Они считаются также проявлением спинального автоматизма. Однако между ними нельзя ставить знак равенства, поскольку к спинальным автоматизмам следует относить и мышечную гипертонию, гиперрефлексию, патологические Р. и патологические синкинезии.

Р. орального автоматизма проявляются сокращением круговой мышцы губ и жевательной мускулатуры при различных экзогенных воздействиях. Большинство из них вызывается у здоровых детей первых месяцев жизни. Наличие их в более старшем возрасте (после 2 - 3 лет) обычно указывает на поражение корково-ядерных волокон (признаки псевдобульбарного паралича).

Р. носогубный Аствацатурова (Р. назолабиальный) - см. Рефлексы новорожденных.

Р. хоботковый Бехтерева вызывается легким ударом молоточка в области верхней губы. В ответ наступает выпячивание губ в виде хоботка. Установлено, что в первые 2 - 3 мес жизни он бывает у большинства детей, особенно после кормления, а в возрасте от 6 мес до 3 лет встречается редко и слабо выражен. Отсутствие Р. в период новорожденности рассматривается как относительный патологический признак, указывающий на возможное поражение ствола головного мозга. Наличие ярко выраженного Р. во 2-м полугодии жизни и особенно после 1-го года может иногда свидетельствовать о задержке развития головного мозга или его органическом поражении.

Р. нижнечелюстной вызывается ударом молоточка по подбородку (рот при этом должен быть слегка приоткрыт). В ответ наступает легкое движение нижней челюсти кверху. Данный Р. относится к физиологическим Р. Он повышается при псевдобульбарном параличе.

Дистанс-ментальный рефлекс Бабкина вызывается при резком приближении предмета к лицу. В ответ мышцы подбородка сокращаются. Может иногда наблюдаться у здоровых детей 1 - 3 лет жизни. Резко выражен при псевдобульбарном параличе.

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску - Радовичи вызывается штриховым раздражением ладонной поверхности кисти. В ответ на раздражение сокращаются мышцы подбородка обычно на той же стороне. У детей первых месяцев жизни этот Р. почти всегда положителен. В дальнейшем (до 1 года) он вызывается в большинстве случаев.

Патологические Р., наблюдаемые при поражении экстрапирамидной нервной системы, изучены недостаточно полно, особенно у детей.

Хватательный рефлекс Янишевского-Бехтерева (Янишевского рефлекс) - непроизвольное захватывание и удержание предмета, которым производят штриховое раздражение кожи у основания пальцев кисти; наблюдается при поражении премоторной области коры полушарий большого мозга, чаще на противоположной стороне.