», 2011 О.В. Шамшева, заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, профессор, д-р мед. наук

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам жизнедеятельности. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

ВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Подразделяются на местные и общие. К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отека, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. Местные реакции развиваются в день введения вакцины (как живой, так и инактивированной), держатся не более 2–3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения.
Сильная местная реакция (гиперемия более 8 см, отек более 5 см в диаметре) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Судя по всему, эти реакции имеют аллергическую природу. При этом общее состояние ребенка не нарушается.
При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки, и их наличие является непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6–8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5–10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Данная реакция обусловлена внутриклеточным размножением живых аттенуированных микобактерий с остаточной вирулентностью. Обратное развитие изменений происходит в течение 2–4 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3–10 мм. В случае если местная реакция имеет иной характер, ребенка следует проконсультировать у фтизиатра.
Иную картину имеет местная реакция после накожной иммунизации туляремийной вакциной. Практически у всех привитых с 4–5-го дня (реже до 10-го дня) на месте скарификации развивается гиперемия и отек диаметром до 15 мм, по ходу насечек появляются везикулы размером с просяное зерно, с 10–15-го дня на месте прививки образуется корочка, после отделения которой на коже остается рубчик.
К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. На введение инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 часов. При этом при повышении температуры до 38° С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.
Общие вакцинальные реакции разделяют на: слабые – субфебрильная температура до 37,5° С, при отсутствии симптомов интоксикации;
средней силы – температура от 37,6° С до 38,5° С, умеренно выраженная интоксикация; с
ильные – лихорадка выше 38,6° С, выраженные проявления интоксикации.

Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, на 8–12-й день после прививки с колебаниями с 4-го по 15-й день. При этом помимо вышеперечисленной симптоматики они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалитических) реакций, по данным многолетних наблюдений отечественных педиатров, составляет для АКДС-вакцины 4:100 000, что является значительно меньшим показателем, нежели чем при применении зарубежных препаратов, содержащих коклюшные микробные клетки. Введение АКДСвакцины может также явиться причиной появления пронзительного крика, продолжающегося в течение нескольких часов и, повидимому, связанного с развитием внутричерепной гипертензии. При возникновении сильных общих реакций назначается симптоматическая терапия.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Что касается поствакцинальных осложнений, то такие патологические процессы, как вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), генерализованная БЦЖ-инфекция, энцефалит после коревой прививки, менингит после живой паротитной вакцины, встречаются в одном и менее случае на миллион вакцинированных. В таблице приведены осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией.

Сам факт чрезвычайно редкого развития поствакцинальных осложнений свидетельствует о значении индивидуальной реактивности организма прививаемого в реализации побочного действия той или иной вакцины. Особенно ярко это проявляется при анализе осложнений после применения живых вакцин. Так, частота вакциноассоциированного полиомиелита у детей первого года жизни с первичным иммунодефицитом более чем в 2000 раз превышает таковую у иммунокомпетентных детей того же возраста (16,216 и 7,6 случаев на 10 млн привитых соответственно). Проведение вакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) в 3 и 4,5 месяца жизни (согласно календарю прививок России) решило проблему ВАП. Такое тяжелое осложнение, как генерализованная БЦЖинфекция, встречающееся с частотой менее 1 случая на 1 млн первично привитых, обычно развивается у детей с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета (комбинированные иммунодефициты, синдром клеточной иммунной недостаточности, хроническая грануломатозная болезнь). Поэтому все первичные иммунодефициты являются противопоказанием к введению живых вакцин.
Вакциноассоциированный менингит после прививки паротитной вакцины возникает обычно в сроки с 10-го по 40-й день после вакцинации и мало чем отличается от заболевания серозным менингитом, вызванном вирусом эпидемического паротита. При этом помимо общемозгового синдрома (головная боль, рвота) могут определяться слабо выраженные менингеальные симпомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В анализах спинномозговой жидкости содержится нормальное или слегка повышенное количество белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Для проведения дифференциального диагноза с менингитами другой этиологии проводят вирусологическое и серологическое исследования. Лечение заключается в назначении противовирусных, дезинтоксикационных и дегидратационных средств.

При инъекции в область ягодицы может наблюдаться травматическое повреждение седалищного нерва, клинические признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой был сделан укол, наблюдаются с первого дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакциноассоциированного полиомиелита.

Тромбоцитопения входит в число возможных осложнений на введение краснушной вакцины. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори.

Таблица

Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ Необходимо выделять побочные реакции, наступающие после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка). Они связанны с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 4-го по 15-й день после прививки и не имеют ничего общего с поствакцинальными осложнениями. При этом могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении коревой вакцины), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации краснушной вакциной). Как правило, эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии.

АНАМНЕЗ

Для того чтобы выяснить, явилось ли ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением на прививку, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе. Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета. У детей раннего возраста этими интеркуррентными заболеваниями чаще всего бывают ОРЗ (моно- и микст-инфекции): грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции. Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, последние могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В плане дифференциальной диагностики следует помнить о необходимости исключения интеркуррентной энтеровирусной инфекции (ECHO, Коксаки), которая характеризуется острым началом с подъемом температуры до 39–40° С, сопровождается головной болью, болью в глазных яблоках, рвотой, головокружением, расстройством сна, герпетической ангиной, экзантемой, симптомами поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весеннелетнюю сезонность («летний грипп») и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, для которых характерно сочетание общей интоксикации с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциального диагноза с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевыводящих путей, характеризующаяся острым началом, высокой температурой и изменениями в анализах мочи. Таким образом, учитывая возможность возникновения осложнений на введение различных вакцин, следует иметь в виду, что развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Поэтому диагноз поствакцинального осложнения правомерно выставлять только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины, приведшие к развитию той или иной патологии.

ПРОФИЛАКТИКА

Важным следует считать постоянное медицинское наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде, оберегать их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание и на питание детей перед и после вакцинации. Это особенно важно для детей, страдающих пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употребляемые ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение играет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское или дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс, все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Определенное значение может иметь выбор времени года для проведения прививок. Показано, что в теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами, столь необходимыми в процессе иммунизации. Осень и зима - пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно.

Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей-аллергиков лучше прививать зимой, вакцинация их весной и летом нежелательна, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

Имеются данные, что при проведении вакцинации с целью профилактики поствакцинальной патологии следует учитывать суточные биологические ритмы. Рекомендуется проведение прививок в утренние часы (до 12 часов).

К мерам профилактики поствакцинальных осложнений относится постоянный пересмотр календаря прививок, который осуществляется на государственном уровне, с использованием последних достижений науки в области иммунопрофилактики. Рационализацией сроков и последовательности проведения иммунизации необходимо заниматься каждому педиатру при составлении индивидуального календаря прививок. Иммунопрофилактика по индивидуальному календарю проводится, как правило, детям с отягощенным анамнезом.

В заключение следует сказать, что во избежание развития поствакцинальной патологии необходимо четко следовать инструкции к вакцине, где даются рекомендации относительно доз, схем и противопоказаний к введению препарата.

Вакцинация не проводится в период острого инфекционного заболевания. Противопоказанием к введению живых вакцин является первичный иммунодефицит. Патологическая реакция, обусловленная прививкой, является противопоказанием к использованию в дальнейшем данной вакцины.

Применяемые для профилактических прививок биологические препараты вызывают со стороны организма общие и местные ответные реакции. Сущность этих реакций заключается в мобилизации защитных физиологических функций организма, связанных с возникновением вакцинального инфекционного процесса и формированием специфического иммунитета.

Поствакцинальные реакции у лиц, не имеющих клинических противопоказаний к вакцинации при правильном проведении профилактических прививок, не носят патологического характера и не требуют терапевтического вмешательства.

Степень выраженности и длительность поствакцинальных реакций зависят не только от реактогенных свойств препарата, но и в не меньшей степени от индивидуальной чувствительности и других физиологических особенностей организма.

Наиболее реактогенными являются убитые вакцины, вводимые подкожно, наименее реактогенны пероральная живая полиомиелитная вакцина и живые накожные вакцины.

Для оценки интенсивности общих реакций принято применять следующие критерии: реакция считается слабой при повышении температуры до 37,5° С, средней - от 37,6 до 38,5° С, сильной - свыше 38,5° С. Кроме того, учитываются субъективные и объективные клинические симптомы: общее недомогание, головные боли, головокружение, кратковременное обморочное состояние, тошнота, рвота, катаральные явления в носоглотке, конъюнктивит, высыпания и др.

Для оценки степени интенсивности местных реакций, возникающих после введения убитых и химических бактериальных вакцин, анатоксинов и сывороточных препаратов, приняты следующие критерии: слабой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см, средней - инфильтрат диаметром от 2,6 до 5 см, сильной - инфильтрат диаметром свыше 5 см, а также таковой с лимфангоитом и лимфаденитом.

Местные реакции, возникающие после введения живых бактериальных и вирусных вакцин, общепринятых оценок интенсивности не имеют.

Общие реакции с повышением температуры после введения убитых и химических бактериальных вакцин и анатоксинов возникают лишь у части привитых и достигают максимального развития через 9-12 ч, после чего в течение 36-48 я температура постепенно снижается до нормальной и одновременно восстанавливаются нарушения общего состояния организма.

Местные реакции появляются через 1-2 дня после прививки и наблюдаются в течение 2-8 суток. У незначительной части привитых препаратами, сорбированными на гидроокиси алюминия, на месте введения препарата может оставаться безболезненное уплотнение, медленно рассасывающееся в течение от 15 до 30-40 дней.

В табл. 3 представлены общая характеристика и оценка общей и местной реакции на прививки.

После вакцинации и ревакцинации против оспы, бруцеллеза и туляремии время возникновения, характер реакций и их интенсивность имеют специфические особенности, зависящие от индивидуальной чувствительности, и иммунологического состояния привитого.

В наставлениях по применению биологических препаратов определена допустимая степень их реактогенности. В том случае, если частота резко выраженных (сильных) реакций среди привитых превышает допустимый наставлением процент, дальнейшие прививки данной серией препарата прекращаются. Так, например, прививки против кори данной серией вакцины прекращаются, если среди привитых окажется более 4% лиц с резко выраженной общей реакцией, с температурой выше 38,6° С. Вакцина АКДС допускается к применению в том случае, если количество сильных реакций не превышает 1%.

Перед проведением массовых прививок препарата--ми с повышенной реактогениостью (тифозные, холерная, коревая, АКДС - вакцины и др.) рекомендуется предварительное проведение прививок на ограниченной группе людей (50-100 человек) соответствующего возраста с целью выявления реактогенности данной серии препарата.

Перед введением гетерогенных сывороточных препаратов обязательно производится предварительное определение индивидуальной чувствительности организма к белкам лошадиной сыворотки путем внутри-кожной пробы, техника постановки которых и оценка реакций описываются в соответствующих наставлениях.

При тщательном проведении предварительного медицинского обследования подлежащих иммунизации контингентов населения и отстранении от прививок лиц, имеющих клинические противопоказания, необычные резко выраженные поствакцинальные реакции и осложнения наблюдаются в исключительно редких случаях. Важнейшую роль в их возникновении играет состояние повышенной аллергической чувствительности организма, которое не всегда выявляется при медицинском обследовании.

Причиной повышения реактивности организма может быть предшествовавшая сенсибилизация лекарственными, бактериальными, сывороточными, пищевыми и другими аллергенами, а также изменение реактивности у лиц с наличием хронических «дремлющих» инфекционных очагов, экссудативного диатеза, у лиц, перенесших незадолго до прививки острые инфекционные заболевания и у привитых повторно без соблюдения установленных наставлениями интервалов между прививками против отдельных инфекций или между вакцинацией и ревакцинацией. Дефекты и ошибки в технике вакцинации, нарушения гигиенического режима после прививок: переутомление, перегревание, переохлаждение, заносы вторичной инфекции, перенос вируса осповакцины при расчесах и др.- также осложняют течение вакцинального процесса.

Основными клиническими формами поствакцинальных осложнений являются:

1) сывороточная болезнь и анафилактический шок, чаще всего возникающие при повторном, но иногда и при первичном введении гетерогенных сывороточных препаратов;

2) кожные аллергические реакции - сыпи, местные и общие отеки, крапивница и др., которые могут возникнуть после введения оспенной, коревой, антирабической и АКДС-вакцин;

3) поражения центральной или периферической нервной системы - энцефалит, менингоэнцефалит, мононеврит, полиневрит и др., в исключительно редких случаях возникающие после прививок против натуральной оспы и коклюша.

Хотя поствакцинальные осложнения наблюдаются чрезвычайно редко, медицинский персонал, проводящий прививки, должен иметь соответствующий набор медикаментов и инструментов, необходимых для оказания неотложной помощи: адреналин, кофеин, эфедрин, кордиамин, димедрол, глюкозу, препараты кальция и др. в ампулах, стерильные шприцы, иглы, бинты, спирт и др. После введения гетерогенных сывороток привитые в течение одного часа должны оставаться под медицинским наблюдением.

Для предупреждения возможности возникновения необычных реакций и осложнений необходимо:

1) строгое соблюдение общих правил, гигиенических условий и техники проведения прививок;

2) недопущение нарушений сроков проведения профилактических прививок и интервалов между ними, установленных приказом министра здравоохранения СССР № 322 от 25 апреля 1973 года;

3) тщательное проведение предварительного медицинского обследования и отстранение от прививок лиц, имеющих клинические противопоказания;

4) медицинский осмотр и измерение температуры непосредственно перед прививками.

Патологию, возникающую в поствакцинальном периоде, делят на 3 группы.

Присоединение интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде и осложнения, связанные с сочетанным течением инфекционного и вакцинального процессов. Присоединение какой-либо интеркуррентной инфекции может изменить и утяжелить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев - и способствовать развитию поствакцинальных осложнений.

Обострение хронических и первичные проявления латентных заболеваний. При этом прививки служат не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

Вакцинальные необычные реакции и осложнения, вызванные самой вакциной («истинные»).

К вакцинальным реакциям относят комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного препарата. Их выраженность и частоту определяет реактогенность вакцины.

К поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

Вакцинальные реакции. Различают местные и общие вакцинальные реакции.

К местным реакциям относят все, возникающие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение 1-х суток после прививки в виде гиперемии и отека продолжительностью 24-48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Эти реакции имеют аллергическую природу, общее состояние ребенка не нарушается.

Местные реакции, как правило, не требуют лечения; при развитии чрезмерно сильных местных реакций следует дать внутрь один из антигистаминных препаратов. Сильная местная реакция (отек, гиперемия диаметром более 8 см) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки и служат непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6-8 нед развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Обратное развитие изменений занимает 2-4 мес, а иногда и больше. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм. При атипичной реакции ребенка нужна консультация фтизиатра.

К общим вакцинальным реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов, их продолжительность обычно не превышает 48 ч. При повышении температуры до 38 °С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, т. е. через 4-7 сут. Помимо вышеперечисленной симптоматики, они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов, кореподобной сыпью (коревая вакцина), одноили двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфоаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина). При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалических) реакций составляет для АКДС-вакцины 4:100 000, что значительно меньше, чем при применении зарубежных препаратов, содержащих коклюшные микробные клетки. Введение АКДС-вакцины может стать причиной непрерывного пронзительного крика в течение нескольких часов. По-видимому, это связано с внутричерепной гипертензией.

При сильных общих реакциях назначают симптоматическую терапию.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 18.12.97 № 375 температурная реакция на дозу вакцины, превышающая 40 °С, является противопоказанием к последующему введению данного препарата.

К числу наименее реактогенных препаратов национального календаря профилактических прививок относятся полиомиелитная, паротитная, краснушная, гепатитная В вакцины и анатоксины.

Поствакцинальные осложнения

Поствакцинальные осложнения в виде вакцинно-ассоциированного полиомиелита, генерализованной БЦЖ-инфекции, энцефалита после коревой прививки встречаются с частотой 1 и менее на 1 млн вакцинированных. Возможность случайного совпадения развившейся патологии с вакцинацией достаточно велика. Рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие понятия:

Местные неблагоприятные явления (абсцесс в месте введения, гнойный лимфоаденит, тяжелая местная реакция);

Неблагоприятные явления со стороны центральной нервной системы (острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги);

Прочие неблагоприятные события (аллергические реакции, анафилактический шок, артралгии, генерализованная БЦЖ-инфекция, остит/ остеомиелит, гипотензивно-гипореспонсивное (коллаптоидное) состояние, пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока). В табл. 2 приведены основные клинические формы осложнений после

применения вакцин национального календаря прививок и время их развития после иммунизации.

Таблица 2. Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

Кроме того, различают:

Осложнения, вызванные программными ошибками, т. е. связанные с нарушениями правил и техники вакцинации;

Осложнения, вызванные вакциной как таковой (поствакцинальные осложнения);

События, косвенно связанные с вакцинацией (например, фебрильные судороги в результате температурной реакции, вызванной вакциной);

Случайные совпадения (например, интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде).

Осложнения вследствие ошибок. К осложнениям, развивающимся при нарушении техники вакцинации, относят холодные абсцессы при подкожном введении вакцины БЦЖ, а также длительно сохраняющиеся инфильтраты после поверхностного подкожного введения адсорбированных препаратов.

Нарушение стерильности вакцин является причиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся синдромом токсического шока с летальным исходом. Необходимо строго соблюдать сроки и условия хранения препаратов во вскрытых ампулах (флаконах), определенные инструкциями по их применению. Особое внимание при этом должно быть уделено вакцинам, в составе которых отсутствуют консерванты. Категорически запрещается преждевременное вскрытие ампул (флаконов) независимо от наличия в препарате консерванта.

К развитию сильных общих и местных реакций может привести введение вакцины в большей дозе, что происходит или в результате ошибки, или при плохом перемешивании адсорбированного препарата.

При выявлении факта введения увеличенной дозы инактивированной вакцины необходимо однократно парентерально ввести один из антипиретиков и антигистаминный препарат, а при увеличении дозы живых бактериальных вакцин - провести курс терапии соответствующим антибиотиком (4-5 дней при введении живых вакцин против особо опасных инфекций, более длительный срок - при введении вакцины БЦЖ).

При увеличении дозы живых вакцин (коревой, паротитной, краснушной, полиомиелитной) достаточно ограничиться наблюдением за привитым.

Причиной развития аллергических осложнений немедленного типа может служить нарушение «холодовой цепи». При повышении температуры или замораживании-оттаивании адсорбированных препаратов происходит десорбция антигенов, что приводит к их быстрому поступлению в систему циркуляции. В случае высокого титра антител у прививаемого может произойти реакция антиген-антитело. На нарушения температурного режима хранения и транспортировки адсорбированных препаратов указывает образование быстро оседающих агломератов.

Аллергические реакции немедленного типа, в том числе анафилактический шок, не исключены при введении сенсибилизированным лицам гетерологичных сывороточных препаратов без соблюдения правил, определенных инструкциями. Инструкции предусматривают:

Обязательную предварительную внутрикожную пробу с разведенным 1:100 препаратом;

Последующее подкожное введение (в область плеча) лицам с отрицательной кожной пробой (размер гиперемии и/или отека через 20 мин менее 1 см) 0,1 мл неразведенного препарата;

При отсутствии через 30-60 мин общей и местной реакции - внутримышечное введение всей дозы препарата.

Положительная реакция на внутрикожное введение разведенного препарата или 0,1 мл неразведенной сыворотки является противопоказанием к их применению в профилактических целях.

Истинные поствакцинальные осложнения. Они могут быть обусловлены:

Инфекционным вакцинальным процессом (живые вакцины);

Сенсибилизацией;

Аутосенсибилизацией;

Реверсией вирулентных (живые вакцины) или токсигенных (анатоксины) свойств;

Влиянием на генетический аппарат клетки.

На практике достаточно часто встречается сочетание перечисленных механизмов, при этом благодаря первым 4 вакцинация может спровоцировать проявление вялотекущей или латентной инфекции или послужить причиной первого проявления заболевания неинфекционной природы.

В развитии сенсибилизации решающая роль принадлежит неспецифическим компонентам препарата (белки субстрата культивирования, антибиотики, консерванты). Присутствие этих веществ в прививочной дозе вакцин национального календаря прививок отражено в табл. 3.

Современная технология производства вакцин, методы, применяемые для контроля их качества (в том числе на этапах изготовления) требования, предъявляемые к результатам контроля, гарантируют выпуск отличных препаратов. Российские фармакопейные статьи, определяющие вышеуказанное качество, полностью соответствуют стандартам ВОЗ, и все отечественные вакцины национального календаря прививок по эффективности и реактогенности не отличаются от лучших зарубежных препаратов, а в ряде случаев и превосходят их.

Таблица 3. Вещества, входящие в состав вакцин

* Перепелиного - отечественные вакцины; куриного - зарубежные вакцины.

Чтобы избежать неблагоприятного воздействия веществ, не определяющих иммуногенность вакцин, требованиями ВОЗ введены их строгие лимиты. Так, содержание белков гетерологичной сыворотки в прививочной дозе ограничено 1 мкг, а гетерологичной ДНК - 100 пкг. При изготовлении вакцин запрещено использование антибиотиков с высокой сенсибилизирующей активностью и токсичностью (пенициллин, стрептомицин, тетрациклины). Применяются антибиотики из группы аминогликозидов, содержание которых в препаратах живых вирусных вакцин находится на минимальном уровне (см. табл. 1).

Дифференциальная диагностика поствакцинальной патологии

Афебрильные судороги, возникшие в поствакцинальном периоде, надо дифференцировать с эпилепсией, опухолью мозга, прогрессирующей энцефалопатией, лейкодистрофией и др. Их следует также отличать от спазмофилических судорог, развивающихся при активном рахите с гипокальциемией. При установлении диагноза спазмофилии нужно учитывать избыточную массу тела ребенка, клинические признаки рахита, преобладание в рационе каш, снижение уровня кальция в крови.

Из заболеваний неинфекционной природы, возникающих из-за инъекции вакцины в область ягодицы, возможно травматическое повреждение седалищного нерва, признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой была сделана инъекция, наблюдаются с 1-го дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакцинноассоциированного полиомиелита.

Тромбоцитопения входит в число вероятных осложнений после введения краснушной вакцины. Фебрильные судороги в поствакцинальном периоде могут быть связаны с интеркуррентным заболеванием (грипп, ОРВИ и др.).

При возникновении на фоне фебрильной температуры общемозговых симптомов, судорог и менингеальных знаков необходимо в первую очередь исключить менингококковую инфекцию.

Своевременное распознавание менингококковой инфекции имеет решающее значение для судьбы ребенка. Если начало клинических проявлений генерализованной инфекции пришлось на вакцинальный период, то можно ошибочно предположить, что резкий подъем температуры до 38- 40 °С, часто с ознобом и рвотой, является реакцией на прививку. При сохранении этих симптомов более 2-3 дней и/или появлении менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига, выбухание родничка и др.), потере сознания, а также при геморрагической сыпи следует немедленно госпитализировать больного и сделать спинномозговую пункцию. Однако даже при отсутствии этих симптомов необычная реакция на прививку в виде резкого угнетения или возбуждения ребенка, бледности, адинамии должна насторожить врача. При менингококковом менингите на первый план выступают гиперестезия, упорная церебральная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения, клонико-тонические судороги и пронзительный монотонный плач у детей грудного возраста, а также менингеальные знаки.

Наряду с менингококковым менингитом в поствакцинальном периоде могут развиться гнойные менингиты другой этиологии, а также серозные менингиты, вызванные энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита и др.

Общемозговой симптоматикой порой сопровождаются токсические формы гриппа, пневмония, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.), развитие которых также не исключено в поствакцинальном периоде.

Для дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений с интеркуррентными заболеваниями необходимо учитывать не только клинические проявления, но и время их развития. Так, после прививок АКДС, АДС, АДС-М и других инактивированных вакцин повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, судорожный синдром возникают в первые 2 дня, чаще в 1-е сутки после вакцинации.

Побочные реакции после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка), связанные с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 5-го по 15-й день после прививки. В эти сроки могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении коревой вакцины), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации краснушной вакциной). Обычно эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии, если же они наблюдаются до 4-5-го дня или после 15-20-го дня от введения живых вирусных вакцин, то, как правило, не связаны с прививкой. Что касается относительно редкой формы вакцинальной патологии после применения паротитной вакцины, - серозного менингита, то его развитие наступает в более поздние сроки: от 10-го до 25-го дня после прививки.

Чтобы выяснить, явилось ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением прививки, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе, по возможности установить других заболевших со схожими клиническими симптомами.

У детей раннего возраста интеркуррентными заболеваниями чаще всего являются ОРЗ (моно- и микст-инфекции), грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции.

Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, они могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

Необходимо исключить интеркуррентную энтеровирусную инфекцию (ЕСНО, Коксаки) с острым началом (подъем температуры до 39- 40 °С, головная боль, боль в глазных яблоках, рвота, головокружение, расстройство сна), герпетическую ангину, экзантему и симптомы поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность («летний грипп») и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, когда общая интоксикация сочетается с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта, что несвойственно прививочной патологии. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциальной диагностики с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевых путей. Она начинается остро, с высокой температуры и изменений в анализах мочи. При этом нередко удается обнаружить врожденную патологию мочевых путей.

Таким образом, развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Диагноз поствакцинального осложнения правомерно устанавливать только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины нарушения состояния ребенка.

Лечение поствакцинальной патологии

Комплексная терапия поствакцинальных осложнений предусматривает проведение как специфического (этиотропного), так и неспецифического (патогенетического) лечения. Важное место в терапии этих больных занимают правильный режим, рациональная диета и тщательный уход. В условиях присоединения интеркуррентного заболевания или обострения хронической болезни проводится интенсивное лечение этих заболеваний.

Поствакцинальные реакции в большинстве случаев не требуют специальной терапии и проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней.

При повышении температуры до высоких значений дают обильное дробное питье, применяют физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты (панадол, тайленол, парацетамол, бруфен-сироп и др.). В настоящее время в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств рекомендуют использовать ибупрофен и ацетоминофен (парацематол) - препараты с высокой эффективностью и минимальным риском развития побочных реакций.

При возникновении после прививки аллергической сыпи можно использовать один из антимедиаторных препаратов (зиртек, фенкарол, тавегил, перитол, диазолин) 1-3 раза в день в возрастной дозе в течение 2-3 дней.

Некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ требуют этиотропной терапии.

К наиболее тяжелым осложнениям при иммунизации БЦЖ относится генерализованная инфекция микобактериями вакцинного штамма, развившаяся на фоне гранулематозной болезни или иных нарушений клеточного иммунитета. Лечение обычно проводится в условиях специализированного стационара, при этом назначают 2-3 противотуберкулезных препарата (изониазид и пиразинамид или тизамид) из расчета 20-25 мг/ (кг. сут) на срок не менее 2-3 мес.

Наиболее распространенным осложнением при иммунизации вакциной БЦЖ является гнойный лимфоаденит, который, по отечественным данным, наблюдается у 0,01% вакцинированных детей в возрасте до 2 лет. В этом случае делают пункцию пораженного узла с удалением казеозных масс и последующим введением в его полость 5% раствора салюзида в возрастной дозе или стрептомицина. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Противотуберкулезную терапию назначают в зависимости от распространенности поражения групп лимфатических узлов и фазы воспалительного процесса. При поражении одной группы лимфатических узлов (например, подмышечных) в фазе инфильтрации назначают изониазид внутрь из расчета 10-15 мг/ (кг. сут), в качестве местного лечения применяют аппликации водного раствора рифампицина с димексидом или 10% фтивазидовую мазь.

Лечение поствакцинальных осложнений, развившихся после применения других профилактических препаратов, проводится по синдромному принципу.

Для профилактики интеркуррентных заболеваний у часто болеющих детей перед плановой вакцинацией целесообразно использовать профилактические курсы топических иммуномодуляторов (ИРС 19, Имудон).

Лечение экстренных состояний. Экстренные состояния требуют оказания немедленной медицинской помощи в поликлинике или на дому, госпитализации больного и продолжения терапии в условиях стационара.

Поствакцинальный энцефалит требует восстановительной терапии в зависимости от остаточных явлений.

При коллаптоидной реакции со спазмом периферических сосудов назначают вазодилататоры и спазмолитики: папаверин, эуфиллин, никотиновую кислоту, но-шпу (0,2 мл на год жизни внутримышечно), растирания кожи 50% спиртом или уксусом (1 столовая ложка на 1 стакан воды). При двигательном беспокойстве, возбуждении, непрерывном пронзительном крике рекомендуется седуксен внутрь 1,25-5 мг детям от 6 мес до 2 лет, 2,5-7,5 мг детям от 2 до 6 лет, 5-15 мг детям от 7 до 14 лет.

Наиболее эффективным средством терапии судорожного синдрома является 0,5% раствор седуксена, который вводят внутримышечно или внутривенно в разовой дозе 0,05 мг/кг. При достижении эффекта дозу седуксена снижают, затем переходят на прием внутрь. Хороший противосудорожный эффект дает 25% раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг внутримышечно.

Противосудорожное, снотворное и спазмолитическое действие оказывает фенобарбитал, который назначают в разовой дозе 0,005 г 2 раза в сутки, детям от 6 мес до 1 года - 0,01 г 1-2 раза в сутки.

В комплексную терапию энцефалитического синдрома наряду с противосудорожной терапией включают дегидратацию, глюкокортикостероиды, сердечно-сосудистые средства и ведут борьбу с дыхательной недостаточностью. При возникновении поствакцинального коревого энцефалита назначают внутривенное введение нормального иммуноглобулина человека.

В основе лечения выраженных аллергических реакций лежит десенсибилизирующая терапия, включающая парентеральное введение антигистаминных препаратов - 1% раствора димедрола 0,5 мг/ (кг. сут) внутримышечно, тавегила 0,025 мг/ (кг. сут) внутримышечно, 2% раствора супрастина 2-4 мг/ (кг. сут) внутримышечно.

Отсутствие эффекта от антигистаминных средств служит показанием к назначению глюкокортикостероидной терапии, которая может снизить тяжесть или предотвратить развитие тяжелых системных реакций (круп, бронхоспазм, отек Квинке, спазм кишечника и др.) в последующие часы. Для этого внутривенно или внутримышечно вводят 100- 200 мг гидрокортизона или 10-40 мг метилпреднизолона каждые 4-6 ч. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии дают внутрь перорально преднизолон из расчета 1-2 мг/ (кг. сут), дексаметазон 0,15- 0,3 мг/ (кг. сут) с дальнейшим постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены препарата.

При развитии анафилактического шока отмечаются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Развивается острая сердечная недостаточность с резким падением артериального давления, возникают удушье, клонические судороги.

Симптомы шока иногда появляются в момент введения аллергена. Однако у некоторых детей признаки шока нарастают медленнее: сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, затем зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе. При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5-30 мин. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Во-первых, нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть вбок для предупреждения аспирации рвотных масс, очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить поступление свежего воздуха.

Во-вторых, нужно срочно прекратить введение вакцины, вызвавшей реакцию. Немедленно ввести адреналина гидрохлорид (0,1%) или норадреналина гидротартрат (0,2%) подкожно или внутримышечно в дозе 0,01 мл/кг. Следует повторять инъекции каждые 10-15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы уменьшить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необходимо обколоть место инъекции раствором адреналина (0,15-0,75 мл 0,1% раствора адреналина). Выше места инъекции накладывают жгут (с целью замедления всасывания вакцинного антигена).

В-третьих, рекомендуются инъекции глюкокортикостероидов (преднизолона из расчета 1-2 мг/кг или гидрокортизона из расчета 5-10 мг/кг), которые могут снизить или предотвратить развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отеки и др.).

Ребенку в очень тяжелом состоянии нужно ввести 2-3 разовые дозы глюкокортикостероидов, при необходимости эту дозу можно повторить.

В-четвертых, в качестве десенсибилизирующей терапии вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил) от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации артериального давления, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Супрастин противопоказан детям с аллергией к эуфиллину.

При резком бронхоспазме и затруднении дыхания дополнительно к адреналину внутримышечно вводят раствор эуфиллина из расчета 6-10 мг чистого вещества на 1 кг массы тела. Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном внутривенном введении 2,4% раствора эуфиллина в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл.

После оказания неотложной помощи больного обязательно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Профилактика поствакцинальной патологии

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок включают перинатальную энцефалопатию, стабильные неврологические нарушения, анемию, увеличение рентгенологической тени тимуса, аллергию, экзему, врожденные пороки, дисбактериоз, а также указания в анамнезе на недоношенность, сепсис, болезнь гиалиновых мембран, гемолитическую болезнь новорожденных, осложнения после вакцинации в семье, аллергию у родственников, эпилепсию, внезапную смерть в семье.

В настоящее время абсолютные противопоказания к вакцинации сведены до минимума (табл. 4).

Таблица 4. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок*

*Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

**Сильной реакцией считаются температура выше 40 °С, в месте введения вакцины - отек, гиперемия диаметром более 8 см.

Более всего противопоказаний имеется к применению АКДС-вакцины: помимо реакций на предыдущие дозы вакцины, к ним относятся также аллергия, неврологические расстройства только в острой фазе.

Для введения коревой и паротитной вакцины единственным противопоказанием является иммунодефицитное состояние. В зависимости от метода производства вакцин отвод от прививок могут получить лица с анафилактическими реакциями на куриное яйцо и чувствительные к неомицину. Противопоказаниями для введения туберкулезной вакцины являются недоношенность и первичный иммунодефицит.

Согласно современным представлениям, профилактика поствакцинальной патологии проводится по направлениям создания минимально реактогенных вакцин, рационализации прививочного календаря, правильного отбора детей для прививки, разработки наименее травматичного способа введения вакцинных препаратов.

Существенную роль в предупреждении поствакцинальных осложнений играют общие профилактические мероприятия. К ним относится прежде всего правильный отбор детей для вакцинации. Детей, подлежащих иммунизации, должны отбирать квалифицированные медицинские работники, способные адекватно оценить состояние ребенка и стремящиеся привить максимальное число детей без вреда их здоровью.

Важно учитывать, что современные вакцины имеют минимум противопоказаний и применяются без специального обследования, но обязательно после беседы с матерью и объективного осмотра ребенка.

Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает состояние, может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета.

При квалифицированном отборе детей для вакцинации, включающем при необходимости лабораторное обследование и консультацию специалистов, выявляют противопоказания к прививкам (чаще всего временные). Выявленные противопоказания позволяют назначить соответствующее лечение, использовать для вакцинации менее реактогенные вакцины и прививать ребенка по индивидуальному календарю.

За привитыми в поствакцинальном периоде организуют постоянное медицинское наблюдение, оберегают их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание на питание детей перед вакцинацией и после нее. Это особенно важно для тех, кто страдает пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употреблявшиеся ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение имеет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс. Все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Для проведения прививок определенное значение может иметь сезон года. В теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами. Осень и зима - пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно. Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей-аллергиков лучше прививать зимой; а вакцинировать их весной и летом нежелательно, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений

Система мониторинга поствакцинальных осложнений в нашей стране закреплена законом, и несоблюдение требований их регистрации и расследования является его нарушением. Цель мониторинга заключается в осуществлении надзора за безопасностью вакцин при использовании их в медицинской практике и совершенствовании системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений. В задачи мониторинга входят выявление осложнений; определение частоты и характера осложнений для каждого препарата; выявление отдельных территорий и групп населения с повышенной частотой осложнений; определение факторов риска, способствующих развитию осложнений.

Приказом Минздрава России от 31.12.96 № 433 поствакцинальные осложнения включены в перечень заболеваний, информация о которых должна направляться в департамент Госсанэпиднадзора в виде внеочередных донесений. Предусмотрено также последующее представление акта расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) на вакцинацию. Эти акты и выписки из истории болезни направляются в адрес Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Л. А. Тарасевича. На необходимость информации ГИСК о случаях повышенной реактогенности препарата и развития поствакцинальных осложнений указано также во всех инструкциях по применению вакцин.

Вышесказанное распространяется как на осложнения, перечисленные в табл. 2, так и на другие формы заболеваний в поствакцинальном периоде, которые можно связать с проведенной прививкой.

Каждый случай заболевания, потребовавший госпитализации, а также с летальным исходом расследуется комиссией с составлением акта расследования.

Федеральным Законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» впервые законодательно закреплено право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений, которое реализуется в виде государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

Так, при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда, а в случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, члены его семьи имеют право на получение государственного единовременного пособия в размере 300 минимальных размеров оплаты труда (статья 19). Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 10 минимальных размеров оплаты труда (статья 20). Гражданин, у которого временная утрата трудоспособности связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Это же положение распространяется и на получение пособия по временной нетрудоспособности за все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением (статья 21).

Мониторинг с целью предупреждения поствакцинальной патологии должен включать следующие мероприятия:

Соблюдение показаний и противопоказаний к вакцинации;

Соблюдение правил хранения и введения вакцин;

Подготовка детей по группам риска к вакцинации;

Составление индивидуального календаря прививок;

Использование вакцин с уменьшенным содержанием антигенов;

Выбор времени года для введения вакцин;

Соблюдение сроков наблюдения, диеты и охранительного режима в поствакцинальном периоде.

цину вводят в переднебоковую область верхней части бедра, де­ тям старше 18 мес - в область дельтовидной мышцы.

Отказ от введения вакцины в ягодицу помимо возможности повреждения нервов и сосудов, проходящих в области ягодицы, мотивируется также и тем, что у детей раннего возраста ягодич­ ная область состоит преимущественно из жировой ткани, а четы­ рехглавая мышца бедра хорошо развита с первых месяцев жизни. Кроме того, в переднебоковой области верхней части бедра нет важных нервов и кровеносных сосудов.

У детей в возрасте старше 2 - 3 лет вакцину предпочтительнее вводить в дельтовидную мышцу (посредине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью). Инъекций в трехглавую мышцу необходимо избегать из-за возможности трав­ мирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глу­ бокой артерии плеча.

Противопоказания к вакцинации. Противопоказания к вакци­ нации разделяют на постоянные (абсолютные) и временные (от­ носительные). Абсолютно противопоказаны:

все вакцины - в случае чрезмерно сильных реакций или дру­ гих поствакцинальных осложнений на предыдущее введение;

все живые вакцины - лицам с иммунодефицитными состоя­ ниями (первичными); иммуносупрессией, злокачественными но­ вообразованиями; беременным женщинам;

БЦЖ-вакцина - при массе тела ребенка при рождении менее 2 ООО г; келоидных рубцах, в том числе после введения предыду­ щей дозы;

АКДС-вакцина - при прогрессирующих заболеваниях нервной системы, афебрильных судорогах в анамнезе;

живые коревая, паротитная, краснушная вакцины - при тя­ желых формах аллергических реакций на аминогликозиды; ана­ филактических реакциях на яичный белок (кроме краснушной вак­ цины);

вакцина против вирусного гепатита В - при аллергических реакциях на пекарские дрожжи.

При временных противопоказаниях плановая вакцинация от­ кладывается до окончания острых и обострений хронических за­ болеваний; вакцина вводится не ранее чем через 4 недели после выздоровления.

4.6. Вакцинальные реакции и осложнения

4.6.1. Вакцинальные реакции

Нормальная вакцинальная реакция. Вакцинальный процесс обычно протекает бессимптомно, но у привитых лиц возможны

проявления нормальной вакцинальной реакции, под которой по­ нимают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием той или иной вакцины. Клинические проявления и частота их возникновения описываются в инструк­ ции к каждому медицинскому иммунобиологическому препарату. Таким образом, вакцинальные реакции - это комплекс клини­ ческих и параклинических проявлений, стереотипно развиваю­ щийся после введения конкретного антигена и определяющийся реактогенностью вакцины.

Патологические состояния при вакцинальном процессе. Наряду с нормальной вакцинальной реакцией введение вакцин может сопро­ вождаться побочными эффектами. Патологические состояния, воз­ никающие в поствакцинальном периоде, подразделяют на три груп­ пы: 1) присоединение острой интеркуррентной инфекции или обо­ стрение хронических заболеваний; 2) поствакцинальные реакции; 3) поствакцинальные осложнения (рассмотрены в подразд. 4.6.2).

Неспецифические инфекционные заболевания. У детей после введения вакцин могут возникать неспецифические (по отноше­ нию к вакцине) инфекционные заболевания: острые респиратор­ ные вирусные инфекции (ОРВИ) (нередко с проявлениями ней­ ротоксикоза, синдрома крупа, обструктивного бронхита), пнев­ мония, инфекция мочевых путей, нейроинфекция и др. Как пра­ вило, повышенную инфекционную заболеваемость в поствакци­ нальном периоде объясняют простым совпадением во времени прививки и болезни. Однако она может быть связана и с измене­ ниями в иммунной системе после введения вакцин. Это обуслов­ ливается тем, что при введении вакцин в иммунной системе воз­ никают однотипные двухфазные изменения.

Первая фаза - иммуностимуляции - сопровождается увели­ чением числа циркулирующих лимфоцитов, в том числе Т-хелпе­ ров и В-лимфоцитов.

Вторая фаза - транзиторного иммунодефицита - развивается через 2 - 3 недели после введения вакцины и характеризуется сни­ жением численности всех субпопуляций лимфоцитов и их функ­ циональной активности, в том числе способности отвечать на митогены и синтезировать антитела. Эта фаза необходима для огра­ ничения иммунного ответа на антигены вакцины. Помимо этого вакцинация вызывает изменения и в системе врожденного имму­ нитета: интерфероновую гипореактивность (начиная с 1-х суток после вакцинации), угнетение активности комплемента, лизоцима, фагоцитарной активности лейкоцитов. Это ограничение, од­ нако, распространяется на посторонние по отношению к вакци­ не, неродственные антигены.

Патогенетически поствакцинальный иммунодефицит неотли­ чим от вторичных иммунодефицитов, возникающих в ходе вирус­ ных или бактериальных инфекций, и именно он лежит в основе

повышенной инфекционной заболеваемости неспецифическими (по отношению к вакцине) инфекциями. В поствакцинальном пе­ риоде у детей чаще, чем в другое время, регистрируются различ­ ные острые инфекции, при этом отмечается два пика: в первые 3 сут и на 10 -30-е сутки после вакцинации.

К этой же группе можно отнести осложнения, развивающиеся

в результате нарушении техники вакцинации. К числу крайне опас­ ных относится нарушение стерильности вакцин. Это является при­ чиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся развитием инфекционно-токсического шока и летальным исходом.

Патологические постеакциналъные реакции. У некоторых детей при проведении профилактической прививки возникают кли­

нические расстройства, несвойственные обычному течению вак­ цинального процесса. Такие патологические вакцинальные реак­ ции делят на местные и общие.

К м е с т н ы м п а т о л о г и ч е с к и м в а к ц и н а л ь н ы м р е а к ­ ц и я м относят все реакции, возникающие в месте введения вакци­

ны. Неспецифические местные реакции появляются в 1-е сутки после прививки в виде гиперемии и отека, сохраняющихся в течение 24 - 48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно под­ кожном, в месте введения может сформироваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиться чрезмерно силь­ ные местные аллергические реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро.

Различают три степени выраженности местной реакции. Сла­ бой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см; средней реакцией - инфильтрат до 5 см, силь­ ной реакцией - инфильтрат свыше 5 см, а также инфильтрат с лимфангиитом и лимфаденитом. В основе появления таких реакций лежит повышение сосудистой проницаемости, а также развитие ба­ зофильной инфильтрации под действием адъюванта. При их возник­ новении назначают антигистаминные препараты, компрессы.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются спе­ цифические местные реакции, обусловленные инфекционным процессом в месте аппликации препарата. Так, при внутрикожной иммунизации вакциной БЦЖ в месте введения через 6 - 8 не­ дель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диа­ метром 5 - 1 0 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки; в ряде случаев на месте введения возникают пустулы. Обратное развитие изменений занимает 2 - 4 мес. На месте реак­ ции остается поверхностный рубчик 3 - 10 мм. При возникнове­ нии местной атипичной реакции ребенок нуждается в консульта­ ции фтизиатра.

О б щ и е в а к ц и н а л ь н ы е р е а к ц и и сопровождаются из­ менением состояния и поведения ребенка. Они нередко выража­

ются повышением температуры тела, беспокойством, нарушени­ ем сна, анорексией, миалгией.

После введения инактивированных вакцин общие реакции раз­ виваются спустя несколько часов; их продолжительность обычно не превышает 48 ч. Тяжесть реакции оценивается по высоте тем­ пературы тела, с которой прямо коррелируют и другие проявле­ ния. Реакция считается слабой при повышении температуры тела до 37,5 °C, средней - при температуре от 37,6 до 38,5 °C, силь­ ной - при повышении температуры тела более 38,5 °C. В основе этих проявлений лежит развитие ответа острой фазы.

У детей с перинатальным поражением нервной системы после вакцинации может развиться энцефалическая реакция, сопровож­ дающаяся повышением температуры тела и кратковременными судорогами. Проявлением такой реакции на введение противококлюшной вакцины является также непрерывный пронзительный крик ребенка в течение нескольких часов. Механизм развития энцефалической реакции обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки, следствием чего является повышение внутри­ черепного давления и развитие отека-набухания головного мозга.

Чаще всего энцефалические реакции развиваются после вак­ цинации цельноклеточной противококлюшной вакциной, что связано с ее сенсибилизирующим действием, наличием перекре­ стно реагирующих с тканью головного мозга антигенов. Вместе с тем частота судорог после вакцины АКДС ниже, чем у зарубеж­ ных аналогов.

Терапия энцефалических поствакцинальных реакций аналогична терапии, проводимой при нейротоксикозе (см. гл. 6). К проявлени­ ям общих реакций на вакцинацию относится и аллергическая сыпь. При ее возникновении показаны антигистаминные препараты.

4.6.2. Поствакцинальные осложнения

№ 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»

к поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и(или) стой­ кие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок (табл. 4.3). Поствакцинальные ос­ ложнения разделяют на специфические, зависящие от вида мик­ роорганизма, содержащегося в составе вакцины, и неспецифи­

Случаи поствакцинальных осложнений и подозрений на них, представленные в табл. 4.3, расследуются комиссиями (педиатр, терапевт, иммунолог, эпидемиолог и др.), назначаемыми глав­ ным врачом центра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

Специфические поствакцинальные осложнения. Среди таких ос­ ложнений выделяют вакциноассоциированные инфекции, обу­ словленные остаточной вирулентностью вакцинного штамма, ре­ версией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной си­ стеме (первичные иммунодефициты).

Таблица 4 . 3

Основные заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и расследованию

Персистирующая и генерализованная БЦЖ-инфекция про­ является развитием остеитов (протекающих как костный туберку­ лез), лимфаденитов (двух и более локализаций), подкожных ин­ фильтратов. При генерализованной инфекции наблюдаются по­ лиморфные клинические проявления. У лиц с первичными ком­ бинированными иммунодефицитами возможен летальный исход.

При развитии БЦЖ-инфекции проводят этиотропную терапию. При генерализованной БЦЖ-инфекции на 2 - 3 мес назначают изониазид или пиразинамид. При гнойном лимфадените делают пункцию пораженного лимфатического узла с удалением казеоз­ ных масс и вводят стрептомицин или другие противотуберкулез­ ные препараты в дозе, соответствующей возрасту. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нару­ шения техники вакцинации и подкожном введении вакцины БЦЖ.

Осложнения после вакцинации БЦЖ развиваются редко. Так, регионарный БЦЖ-лимфаденит регистрируется с частотой 1: 1 0 ООО, генерализованная БЦЖ-инфекция - 1: 1 ООО ООО.

Диагноз «вакциноассоциированный полиомиелит» ставится на основании критериев, предложенных ВОЗ:

а) возникновение в сроки от 4-х до 30-х суток у привитых, до 60 сут - у контактных;

б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чув­ ствительности и с остаточными явлениями после истечения 2 мес болезни;

в) отсутствие прогрессирования заболевания; г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра

типоспецифических антител не менее чем в 4 раза.

В странах с широким охватом вакцинацией большинство слу­ чаев полиомиелита в современных условиях могут быть расцене­ ны как вакциноассоциированные. Вакциноассоциированный по­ лиомиелит встречается у одного ребенка из 500 000 привитых де­ тей оральной полиомиелитной вакциной. В России с 1997 г. еже­ годно отмечают от 2 до 11 случаев вакциноассоциированного по­ лиомиелита, что в среднем не выходит за рамки международной статистики (О. В. Шарапова, 2003).

Такое осложнение, как энцефалит , при вакцинации как инак­ тивированными, так и живыми вакцинами встречается в соотно­ шении 1:1 000 000.

Митигированная корь, поствакциналъный коревой энцефа­ лит, подострый склерозирующий панэнцефалит и коревая пнев­ мония могут возникнуть после вакцинации коревой вакциной.

Острый паротит и паротитный менингит развиваются после вакцинации паротитной вакциной.

Артрит и артралгии могут возникнуть после введения крас-

нушной вакцины; синдром врожденной краснухи, прерывание бе­ ременности - при вакцинации беременных краснушной вакциной.

Неспецифические поствакцинальные осложнения. Такие ослож­ нения связаны прежде всего с индивидуальной реактивностью прививаемого. Вакцинация может выступать в качестве фактора выявления генетической предрасположенности прививаемого, а сами поствакцинальные осложнения у маленьких детей являются предикторами развития в последующем иммунопатологических заболеваний. По ведущему механизму возникновения данные ос­ ложнения условно можно разделить на три группы: аллергиче­ ские (атопические), иммунокомплексные, аутоиммунные.

К аллергическим осложнениям относятся анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции (отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, многоморфная экссудативная эритема), начало и обострения атопи­ ческого дерматита, бронхиальной астмы.

Аллергия, возникающая при вакцинации, связана с повышен­ ной выработкой общего и специфических IgE как к протективным антигенам вакцины, так и к антигенам, не обладающим протективным действием (белок яйца, антибиотики, желатин). Ал­ лергические реакции возникают в большей степени у предраспо­ ложенных к атопии лиц. Единичные случаи сильных местных (в том числе отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и общих (в том числе температура более 40 °C, фебрильные судороги) реакций на вакцинацию, а также легкие проявления кожной и респира­ торной аллергии подлежат регистрации в установленном порядке без информирования вышестоящих органов здравоохранения.

Самым тяжелым осложнением группы является анафилактичес­ кий шок. При парентеральном попадании аллергена вакцины через несколько секунд или минут после короткого периода предвестни­ ков (слабость, чувство страха, беспокойство) появляются гипере­ мия кожи и зуд (прежде всего кистей, стоп, паховой области), чиханье, боли в животе, уртикарная сыпь, ангионевротический отек. Могут возникнуть и отек гортани, бронхо- и ларингообструкция. Снижается АД, появляются мышечная гипотония, потеря со­ знания, резкая бледность кожи, проливной пот, пена изо рта, не­ держание мочи и кала, судороги, кома. При развитии анафилакти­ ческого шока смерть может наступить в течение нескольких минут. Необходимо очень быстро провести следующие мероприятия:

1) немедленно прекратить введение вакцины, вызвавшей ре­ акцию, и уложить ребенка на бок во избежание асфиксии в ре­ зультате аспирации рвотных масс, западения языка. При отсут­ ствии рвоты больного укладывают на спину и приподнимают ниж­ нюю часть туловища. Пациента обкладывают грелками, обеспечи­ вают доступ свежего воздуха, проходимость дыхательных путей, проводят кислородотерапию;

2) немедленно ввести адреналин из расчета 0,01 мкг/кг, или 0,1 мл на год жизни до 4 лет, 0,4 мл детям 5 лет, 0,5 мл 0,1 %

раствора внутривенно детям старше 5 лет (возможно подкожное или внутримышечное введение). Инъекции повторяют каждые 10 - 15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы умень­ шить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необ­ ходимо обколоть место инъекции раствором адреналина (0,15 - 0,75 мл 0,1 % раствора). Выше места инъекции накладывают жгут

с целью замедления распределения вакцинного антигена;

3) парентерально ввести ГКС (преднизолон 1 - 2 мг/кг или гидрокортизон 5 - 10 мг/кг), которые снижают или предотвраща­ ют развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отек). Ребенку в очень тяжелом состоянии можно ввести 2 - 3 разовые дозы. При необходимости инъекции делают повторно;

4) парентерально ввести антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлорпирамин, клемастин), но только при четкой тен­ денции к нормализации АД. В этом случае разовая доза дифенгидрамина у детей от 1 мес до 2 лет составляет 2 - 5 мг, от 2 до 6 лет - 5 -15 мг, от 6 до 12 лет - 15 - 30 мг; разовая доза хлорпир-

амина у детей до 1 года равна 6,25 мг, от 1 года до 7 лет - 8,3 мг, от 7 до 14 лет - 12,5 мг; клемастин внутримышечно детям назна­ чают в разовой дозе 0,0125 мг/кг (суточная доза - 0,025 мг/кг).

Для восстановления объема циркулирующей жидкости прово­ дится инфузионная терапия коллоидными и(или) кристаллоид-

ными растворами (5 - 1 0 мл/кг). При затруднении дыхания, бронхоспазме назначают раствор аминофиллина из расчета 1 мг/кг в 1 ч. В случае развития сердечной недостаточности показаны сер­ дечные гликозиды. После оказания неотложной помощи больной подлежит обязательной госпитализации.

Вакцинация может приводить к инициации и(или) обостре­ нию иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний. К пер­ вым относятся геморрагический васкулит, сывороточная болезнь, узелковый полиартериит, гломерулонефрит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Аутоиммунный механизм имеют поствакцинальные осложне­ ния с поражением центральной и периферической нервной си­ стемы. Поражение ЦНС выражается в развитии энцефалита, эн­ цефаломиелита. При поражении периферической нервной систе­ мы могут возникнуть мононеврит, полиневрит, синдром Гийена -Барре. Помимо этого в качестве осложнений вакцинации раз­ виваются «вторые» болезни: аутоиммунная гемолитическая ане­ мия, идиопатическая и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, миокардит, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит, си­ стемная склеродермия, ювенильный ревматоидный артрит, рас­ сеянный склероз. Введение вакцин может стимулировать образо­ вание аутоантител, аутореактивных лимфоцитов, иммунных ком­

– различные стойкие или тяжелые нарушения здоровья, развившиеся вследствие проведения профилактической вакцинации. Поствакцинальные осложнения могут быть местными (абсцесс в месте инъекции, гнойный лимфаденит, келоидный рубец и др.) или общими (анафилактический шок, БЦЖ-инфекция, энцефалит, менингит, сепсис, вакцино-ассоциированный полиомиелит и др.). Диагностика поствакцинальных осложнений основана на анализе клинических данных и их связи с недавно проведенной прививкой. Лечение поствакцинальных осложнений должно включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую общую и местную терапию.

Общие сведения

Поствакцинальные осложнения – патологические состояния, имеющие причинную связь с профилактической прививкой, нарушающие состояние здоровья и развитие ребенка. Проведение профилактической вакцинации в педиатрии направлено на формирование протективного иммунитета, не позволяющего развиться инфекционному процессу при повторном контакте ребенка с патогенном. Кроме индивидуального типоспецифического иммунитета, массовая вакцинация детей преследует цель создания коллективного (популяционного) иммунитета, призванного прекратить циркуляцию возбудителя и развитие эпидемий в обществе. С этой целью в России принят Национальный календарь профилактических прививок, регламентирующий перечень, сроки и порядок проведения обязательной и дополнительной вакцинации детей от рождения и до совершеннолетия.

В некоторых случаях у ребенка возникает неожидаемый, патологический ответ организма на вакцинацию, который расценивается как поствакцинальное осложнение. Частота поствакцинальных осложнений сильно варьируется в зависимости от вида прививки, используемых вакцин и их реактогенности. Согласно имеющимся в литературе данным, «лидером» по развитию поствакцинальных осложнений является прививка против коклюша, дифтерии и столбняка – частота осложнений составляет 0,2-0,6 случаев на 100 тыс. привитых. При вакцинации против полиомиелита , против кори , против паротита нежелательные последствия наступают в 1 и менее случае на 1 млн. вакцинированных.

Причины поствакцинальных осложнений

Возникновение поствакцинальных осложнений может быть связано с реактогенностью препарата, индивидуальными особенностями организма ребенка, ятрогенными факторами (техническими погрешностями и ошибками при проведении иммунизации).

Реактогенные свойства той или иной вакцины, т. е способность при введении в организм вызывать поствакцинальные реакции и осложнения, зависят от ее компонентов (бактериальных токсинов, консервантов, стабилизаторов, растворителей, адъювантов, антибиотиков и др.); иммунологической активности препарата; тропности вакцинных штаммов к тканям организма; возможного изменения (реверсии) свойств вакцинного штамма; контаминации (загрязнения) вакцины посторонними веществами. Различные вакцины значительно отличаются по количеству и тяжести побочных реакций; наиболее ректогенными из них считаются БЦЖ и АКДС-вакцины, наименее «тяжелыми» - препараты для прививок против полиомиелита , против гепатита В , против паротита, против краснухи и др.

Индивидуальные особенности организма ребенка, обусловливающие частоту и тяжесть поствакцинальных осложнений, могут включать фоновую патологию, обостряющуюся в постпрививочном периоде; сенсибилизацию и изменение иммунной реактивности; генетическую предрасположенность к аллергическим реакциям, аутоиммунной патологии, судорожному синдрому и пр.

Как показывает практика, частой причиной поствакцинальных осложнений выступают ошибки медицинского персонала, нарушающего технику прививки. К их числу может относиться подкожное (вместо внутрикожного) введение вакцины и наоборот, неправильное разведение и дозировка препарата, нарушение асептики и антисептики при проведении инъекции, ошибочное использование в качестве растворителей других лекарственных веществ и т. д.

Классификация поствакцинальных осложнений

К числу патологических состояний, сопровождающих вакцинальный процесс, относятся:

• интеркуррентные инфекции или хронические заболевания, присоединившиеся либо обострившиеся в поствакцинальном периоде;
• вакцинальные реакции;
• поствакцинальные осложнения.

Повышенная инфекционная заболеваемость в поствакцинальном периоде может быть обусловлена совпадением болезни и прививки во времени либо транзиторным иммунодефицитом, развивающимся после вакцинации. В этот период у ребенка может возникать ОРВИ , обструктивный бронхит , пневмония , инфекции мочевыводящих путей и др.

К вакцинальным реакциям относятся различные нестойкие расстройства, возникающие после прививки, сохраняющиеся кратковременно и не нарушающие жизнедеятельность организма. Поствакцинальные реакции однотипны по клиническим проявлениям, обычно не нарушают общего состояния ребенка и проходят самостоятельно.

Местные вакцинальные реакции могут включать гиперемию, отек, инфильтрат в месте инъекции и пр. Общие вакцинальные реакции могут сопровождаться повышением температуры, миалгией, катаральными симптомами, кореподобной сыпью (после вакцинации против кори), увеличением слюнных желез (после вакцинации против паротита), лимфаденитом (после вакцинации против краснухи).

Поствакцинальные осложнения делятся на специфические (вакциноассоциированные заболевания) и неспецифические (чрезмерно сильные токсические, аллергические, аутоиммунные, иммунокомплексные). По выраженности патологического процесса поствакцинальные осложнения бывают местными и общими.

Характеристика поствакцинальных осложнений

Чрезмерные по силе токсические реакции расцениваются как поствакцинальные осложнения, если развиваются в первые трое суток после вакцинации, характеризуются выраженным нарушением состояния ребенка (подъемом температуры выше 39,5°С, ознобами, вялостью, нарушением сна , анорексией , возможно – рвотой, носовыми кровотечениями и др.) и сохраняются в течение 1-3 суток. Обычно такие поствакцинальные осложнения развиваются после введения АКДС, Тетракока, живой коревой вакцины, противогриппозных сплит-вакцин и др. В отдельных случаях гипертермия может сопровождаться кратковременными фебрильными судорогами и галлюцинаторным синдромом.

Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций, делятся на местные и общие. Критериями локального поствакцинального осложнения выступает гиперемия и отек тканей, которые распространяются за область ближайшего сустава либо на площадь более 1/2 анатомической зоны в месте введения вакцины, а также гиперемия, отек и болезненность, сохраняющиеся свыше 3-х дней не зависимо от размеров. Наиболее часто местные аллергические реакции развиваются после введения вакцин, содержащих сорбент гидроксид алюминия (АКДС, Тетракок, анатокисны).

Среди поствакцинальных осложнений также встречаются общие аллергические реакции: анафилактический шок , крапивница , отек Квинке , синдром Лайелла , синдром Стивенса-Джонсона , многоморфная экссудативная эритема , манифестация и обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей . Иммунизация может вызвать инициацию иммунокомплексных поствакцинальных осложнений - сывороточной болезни , геморрагического васкулита , узелкового периартериита , гломерулонефрита , тромбоцитопенической пурпуры и др.

К поствакцинальным осложнениям с аутоиммунным механизмом развития относятся поражения центральной и периферической нервной системы (поствакцинальный энцефалит , энцефаломиелит, полиневрит, синдром Гийена-Барре), миокардит , ювенильный ревматоидный артрит , аутоиммунная гемолитическая анемия , системная красная волчанка , дерматомиозит , склеродермия и др.

Своеобразным посвакцинальным осложнением у детей первого полугодия жизни является пронзительный крик, имеющий упорный (от 3 до 5 часов) и монотонный характер. Обычно пронзительный крик развивается после введения коклюшной вакцины и обусловлен связанным с этим изменением микроциркуляции в головном мозге и острым приступом внутричерепной гипертензии .

Наиболее тяжелые по своему течению и последствиям поствакцинальные осложнения представляют так называемые вакциноассоциированные заболевания – паралитический полиомиелит, менингит , энцефалит, клиническая симптоматика которых не отличается от таковых заболеваний с другим механизмом возникновения. Вакциноассоциированные энцефалиты могут развиваться после вакцинации против кори, против краснухи, АКДС. Доказана вероятность заболевания вакциноассоциированным менингитом после получения прививки против эпидемического паротита.

Поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ включают локальные поражения, персистирующую и диссеминированную БЦЖ-инфекцию. В числе локальных осложнений наиболее часто встречаются подмышечный и шейный лимфадениты , поверхностные или глубокие язвы, холодные абсцессы , келоидные рубцы . Среди диссеминированных форм БЦЖ-инфекции описаны остеиты (оститы, остеомиелиты), фликтенулезные конъюнктивиты , иридоциклиты , кератиты . Тяжелые генерализованные поствакцинальные осложнения обычно возникают у детей с иммунодефицитом и нередко заканчиваются летальным исходом.

Диагностика поствакцинальных осложнений

Поствакцинальное осложнение может быть заподозрено педиатром на основании появления в разгар вакцинального процесса тех или иных типичных клинических признаков.

Обязательным для дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений и осложненного течения вакцинального периода является лабораторное обследование ребенка: общий анализ мочи и крови, вирусологические и бактериологические исследования крови, мочи, кала. Для исключения внутриутробных инфекций (. Дифференциальная диагностика поствакцинальных осложнений в этих случаях осуществляется с эпилепсией , гидроцефалией , и пр.

Диагноз поствакцинального осложнения устанавливается только после того, как исключаются все другие возможные причины нарушения состояния ребенка.

Лечение поствакцинальных осложнений

В рамках комплексной терапии поствакцинальных осложнений проводится этиотропное и патогенетическое лечение; организуется щадящий режим, тщательный уход и рациональная диета. С целью лечения локальных инфильтратов назначаются местные мазевые повязки и физиотерапия (УВЧ , ультразвуковая терапия).

При выраженной гипертермии показано обильное питье, физическое охлаждение (обтирания, лед на голову), жаропонижающие препараты (ибупрофен, парацематол), парентеральное введение глюкозо-солевых растворов. При аллергических поствакцинальных осложнениях объем помощи диктуется тяжестью аллергической реакции (введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, адреномиметиков, сердечных гликозидов и пр.).

В случае поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы назначается посиндромная терапия (противосудорожная, дегидратационная, противовоспалительная и т. п.). Лечение поствакцинальных БЦЖ-осложнений проводится с участием детского фтизиатра .

Профилактика поствакцинальных осложнений

Профилактика поствакцинальных осложнений предусматривает комплекс мероприятий, среди которых первое место занимает правильный отбор детей, подлежащих вакцинации, и выявление противопоказаний. С этой целью проводится предвакцинальный осмотр ребенка педиатром, при необходимости – консультации детских специалистов, наблюдающих ребенка по основному заболеванию (детского аллерголога-иммунолога , детского невролога, детского кардиолога, детского нефролога, детского пульмонолога и др.). В поствакцинальном периоде за привитыми детьми должно быть организовано наблюдение. Важное значение имеет соблюдение техники иммунизации: к проведению вакцинации детей должен допускаться только опытный, специально обученный медперсонал.

Детям, перенесшим поствакцинальное осложнение, вакцина, вызвавшая реакцию, больше не вводится, однако в целом плановая и экстренная иммунизация не противопоказаны.