Органите, разположени в коремната и ретроперитонеалната област, са съвременна диагностична процедура, която дава възможност да се изследва функционалното състояние на кръвоносните съдове, лимфните възли и нервните окончания в коремната област. Тази техника е изключително информативна и изключително безопасна за пациента.

Кратко описание на техниката

Ядрено -магнитен резонанс ви позволява да оцените функционирането и структурата на коремните органи, тяхната форма, местоположение и размер. Също така, тази процедура помага да се открият патологични процеси в най -ранните етапи, да се определи степента на увреждане на близко разположени органи.

Важно! ЯМР е много важен в борбата с онкологичните заболявания на перитонеума, тъй като позволява откриване на туморна неоплазма в най -ранните етапи на формиране, както и проследяване на динамиката на патологичния процес и ефективността на терапията!

Диагностиката се извършва с помощта на мощни магнитни полета. Този метод дава по -точни и надеждни резултати от другите диагностични процедури (например или).

В същото време магнитно -резонансната томография се характеризира с максимална безопасност за здравето на пациента, тъй като по време на процедурата пациентът не е изложен на радиация дори в най -малките количества!

За разлика от други видове изследвания на коремната кухина, техниката на ядрено-магнитен резонанс е абсолютно неинвазивна, безболезнена и не изисква хирургични интервенции.

Важно! Ядрено -магнитен резонанс е задължителен за съмнителни и противоречиви резултати, получени по време на CT и ултразвуково изследване.

ЯМР на корема: кои органи се проверяват?

По време на ЯМР на коремната и ретроперитонеалната област специалист изследва функционалното състояние на следните вътрешни органи:

• стомаха;
• черен дроб;
• червата (големи и малки);
• далак;
• плавателни съдове;
• Лимфните възли;
• жлъчни пътища;
• панкреаса.

Забележка: по време на тази диагностична процедура се изследват и структурите на бъбречната тъкан, надбъбречните жлези и пикочно -половата система, костните тъкани на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб, което дава възможност да се получи пълна клинична картина.

Използвайки този диагностичен метод, можете да изследвате състоянието на коремното и ретроперитонеалното пространство според следните показатели:

Важно! Ако общата ЯМР на коремната кухина е показала наличието на патологични изменения, тогава директно се извършва сканиране на болния орган!

Кой е диагностициран?

В допълнение, тази процедура се извършва за оценка на ефективността на лечението, при откриване на туморни новообразувания със злокачествена етиология, идентифицирани в перитонеалната област!

Забележка:процедурата на ЯМР често се извършва по време на подготовката на пациента за хирургични манипулации, за да се идентифицира точното местоположение на съдовете, лимфните възли и вътрешните органи.

За кого е противопоказана процедурата?

Въпреки изключителната си безопасност, в някои случаи лекарите не препоръчват ЯМР преглед на своите пациенти.

Експертите считат следните фактори за основни противопоказания за тази процедура:

Провеждането на ядрено -магнитен резонанс с използването на контрастни вещества е категорично противопоказано за бъдещи майки, жени, които кърмят, пациенти, страдащи от бъбречна недостатъчност, както и бебета на възраст под шест години!

Важно! През първия триместър на бременността всякакъв вид магнитно -резонансна томография е противопоказан!

Наличието в тялото на пациента на пейсмейкър, импланти, протези (метал) също се счита за противопоказание за този вид изследвания. Факт е, че по време на процедурата се образува мощно магнитно поле, което може да доведе до повреда на устройства и метални части.

Забележка: повечето противопоказания за назначаването на ЯМР на коремните органи са относителни, целесъобразността на преминаването на този вид изследване се определя от специалист индивидуално, за всеки отделен клиничен случай!

Подготвителни дейности

ЯМР на коремната и ретроперитонеалната кухина не изисква дълги, специални подготвителни стъпки. Въпреки това, за да бъде диагнозата изключително информативна, все пак е необходимо да се спазват някои правила:

1. Въздържайте се от хранене в деня на изследването.
2. Ден преди ЯМР извадете киселото мляко, ръжените хлебни изделия и содата, суровите зеленчуци и плодовете от обичайната диета.
3. За да предотвратите увеличаване на образуването на газ, отделете няколко часа преди ЯМР.
4. Преди самия преглед трябва да се изпразнят червата и да се изпразни пикочния мехур. В някои случаи за тези цели може да се наложи предварително да се вземат диуретични и слабителни лекарства.
5. Не използвайте кремове, продукти за коса и декоративна козметика.
6. Половин час преди процедурата изпийте спазмолитично средство (при липса на противопоказания).

Забележка: когато отивате на процедурата за ЯМР, трябва да носите удобно, свободно облечено облекло и да премахнете всички метални бижута и аксесоари (включително пиърсинг, протези, слухови апарати и т.н.) от тялото си!

Малките деца и хората с фобия от затворени пространства могат да бъдат посъветвани да приемат успокоителни.

Как върви изследването?

По време на ядрено -магнитен резонанс е наложително пациентът да е неподвижен. Следователно процедурата започва с лежащия на масата пациент, така наречения прибиращ се томограф, след което ръцете и краката му се фиксират с помощта на специален рамен.

В случай, че се планира контрастна томография, тогава специален контрастен агент, както и физиологичен разтвор, се инжектират през катетъра в областта на лакътната вена на пациента.

След това започва самият процес на сканиране. Процедурата за ядрено -магнитен резонанс е абсолютно безболезнена и не доставя на пациента неприятни усещания, с изключение на възможния психологически дискомфорт, причинен от необходимостта да бъде в затворено пространство.

Повечето от капсулите за ядрено -магнитен резонанс обаче са оборудвани със специални сензори за разговор с лекаря. Самият процес на изследване продължава, като правило, около половин час. След края на процедурата пациентът може да напусне клиниката и да се върне към обичайния си живот. След ЯМР не се изисква период на възстановяване, а вероятността от всякакви нежелани реакции се свежда до нула!

Диагностичните резултати в повечето случаи са готови буквално в рамките на 2 часа. След като получи резултатите в ръцете си, пациентът отива при лекуващия си лекар с тесен профил, който въз основа на тях вече поставя диагноза и предписва оптималния терапевтичен курс!

Предимствата на техниката

Ядрено -магнитен резонанс се характеризира със следните предимства:

• високо информационно съдържание;
• идентифициране на туморни новообразувания със злокачествена етиология в ранните етапи на възникване;
• липса на период на възстановяване;
• минималният диапазон от противопоказания и възрастови ограничения;
• диагностика за бъдещи майки, започвайки от втория триместър на бременността;
• запазване на резултатите от изследванията върху електронни носители;
• безболезненост и бързо изпълнение;
• бързо получаване на резултатите;
• максимална безопасност за здравето на пациента;
• липса на нежелани реакции;
• минимална подготовка и няма нужда от хоспитализация на пациента;
• бързо връщане към обичайния ритъм на живот.

ЯМР на коремно-ретроперитонеалното пространство е информативна и най-важното изключително безопасна диагностична процедура, предписана за заболявания на стомашно-чревния тракт, бъбречни и чернодробни патологии. Този диагностичен метод се отличава с точни резултати, безболезненост и не излага здравето на пациента на рисковете, свързани с излагането на рентгеново лъчение!

Ретроперитонеално пространство(spatium retroperitoneale; синоним на ретроперитонеално пространство) - клетъчното пространство, разположено между задната част на париеталната перитонеума и интраабдоминалната фасция; се простира от диафрагмата до малкия таз.

В ретроперитонеалното пространство са бъбреците, надбъбречните жлези, уретерите, панкреаса, низходящите и хоризонталните части на дванадесетопръстника, възходящото и низходящото дебело черво, коремната част на аортата и долната куха вена, корените на несдвоените и полу- несдвоени вени, симпатични стволове, редица вегетативни лумбални нервни разклонения, сплетения, лимфни възли, съдове и стволове, началото на гръдния канал и мастната тъкан, която запълва пространството между тях ( ориз. 1 ). Сложната система от фасциални плочи разделя елемента z. На няколко отделения. Близо до страничния ръб на бъбрека, ретроперитонеалната фасция е разделена на два листа - пред- и ретренална фасция. Първият се свързва медиално с фасциалните обвивки на аортата и долната куха вена, преминавайки към противоположната страна, вторият е втъкан в частите на интраабдоминалната фасция, които обхващат стъблото на диафрагмата и големия мускул на псоаса. Ретроперитонеалният тъканен слой се намира между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасция. Мастната капсула на бъбрека (периренална тъкан, паранефрон) лежи между листата на ретроперитонеалната фасция, тя продължава по хода на уретера. Пери-чревната тъкан (параколона) е разположена между задните повърхности на възходящото и низходящото дебело черво и ретроперитонеалната фасция. Странично той е ограничен от сливането на последния с париеталния перитонеум, медиално достига до корена на мезентерията на тънките черва и съдържа най -плочките (фасцията на Толдт), съдове, нерви и лимфни възли на дебелото черво. Разграничава се и несдвоеното средно пространство, съдържащо коремната част на аортата, долната куха вена, разположена до тях, нервите, лимфните възли и съдовете, затворени в фасциалните им калъфи.

Изследователски методи... Използват се клинични методи - преглед, палпация, перкусия. Потърсете цвят на кожата, изпъкналост или подуване, инфилтрати или тумори на коремната стена. Най -информативна е палпацията на коремната стена в позицията на пациента по гръб с валяк, поставен под лумбалната област. Клиничният преглед позволява да се подозира пиоинфламаторно заболяване, киста или z.p., както и някои заболявания на органите, разположени в него (вж. Аорта, Дванадесетопръстника, Уретер, Панкреас, Бъбреци ). Методите за рентгеново изследване, използвани за диагностика на заболявания на z. пневмоперитонеум, пневмотроперитонеум, урография, панкреатография, аортография (вж. Ангиография ), селективна ангиография на клоните на коремната аорта, кавография, лимфография и др. Сред инструменталните методи на изследване водещата роля в диагностиката на заболявания на Z. т. играе ултразвуковото сканиране (вж. Ултразвукова диагностика ) и компютърна рентгенова томография, която може да се извърши амбулаторно в диагностичен център. Те ви позволяват да установите локализацията на патологичния фокус, неговия размер, връзка с околните органи и тъкани. Диагностична или терапевтична пункция е възможна под контрола на рентгенова телевизия.

Щета.Ретроперитонеалният, причинен от механична травма, е по -често срещан. Голям хематом, особено в първите часове, по клинични симптоми наподобява увреждане на кух или паренхимен орган на коремната кухина. Острото кървене може да бъде причина за развитието на хеморагичен а (вж. Травматичен шок ). Разкриват се симптоми на перитонеално дразнене - остра болезненост и напрежение на мускулите на коремната стена, положителен симптом на Блумберг -Щеткин, който дава възможност да се подозира развитието на перитонит. Въпреки това, за разлика от увреждането на кухите органи на коремната кухина, което се характеризира с прогресията на клиничните прояви а, с ретроперитонеален хематом, те са по -слабо изразени и постепенно изчезват. При масивен ретроперитонеален хематом стомашно -чревният тракт нараства, съдържанието на хемоглобин, хематокрит и броят на еритроцитите в кръвта намаляват. Водещата роля в диференциалната диагноза принадлежи лапароскопия. При голям ретроперитонеален х, кръвта може да проникне в коремната кухина през непокътната задна перитонеума, което прави диагностиката трудна. С помощта на рентгенови методи на изследване е възможно да се открие пневмоперитонеум с увреждане на кухия орган на коремната кухина, и с ретроперитонеален хематом - замъглени контури и изместване на бъбрека, лумбалния мускул,

пикочен мехур, ретроперитонеални черва. По-пълна и точна информация се получава с ултразвук и компютърна рентгенова томография.

Лечение на наранявания Z. т. Се извършва в болница. В някои случаи, при липса на признаци на кървене, увреждане на коремните органи и промени в кръвта и урината, е възможно амбулаторно лечение със задължително ежедневно наблюдение на състоянието на пострадалия в рамките на 2-3 дни след нараняване. Лечението на изолирани ретроперитонеални хематоми без увреждане на органите на стомашно -чревния тракт е консервативно и включва набор от мерки, насочени към борба със загубата на кръв, загуба на кръв и стомашно -чревния тракт. При продължително вътрешно кървене или разкриващи признаци на увреждане на органите на z. P. (Бъбрек, панкреас, големи съдове) е показана спешна операция.

Прогнозата за изолиран ретроперитонеален х в повечето случаи (благоприятна, ако не настъпи инфекция.

Болести.Гнойно-възпалителните процеси в ретроперитонеалната тъкан могат да бъдат серозни, гнойни и гнилостни. В зависимост от локализацията на лезията има паранефрит, параколит (вж. Червата ) и възпаление на ретроперитонеалната тъкан. Клиничната картина на гнойно-възпалителни процеси на Z. на артикула се състои от признаци на обща интоксикация (втрисане, висока телесна температура, слабост, апатия, левкоцитоза и изместване на левкоцитната кръвна картина наляво, в тежки случаи, прогресиращи дисфункции на сърдечно -съдовата система и др.). В същото време се откриват промени в контурите или изпъкналост на коремната стена в лумбалната или епигастралната област, образуване на инфилтрация, мускулно напрежение и др. Ретроперитонеалната често е придружена от флексиална контрактура в тазобедрената става на засегнатия страна. Тежки усложнения от гнойно-възпалителни процеси на Z. на т. Са пробивът на ретроперитонеален абсцес в коремната кухина с последващото развитие на а, разпространението на ретроперитонеален флегмон в медиастинума, появата на вторична кост на таза или ребра, чревна фистула, парапроктит, гнойни течове в глутеалната област, по бедрото. Диагнозата на гнойно-възпалителен процес се поставя въз основа на клиничната картина, както и на данните от ултразвуково и рентгеново изследване. Лечение на възпалителни процеси З. п. При липса на признаци на нагнояване е консервативно (антибактериална, детоксикационна и имуностимулираща терапия).

Когато се образува флегмон или а, се показва тяхното отваряне и дрениране. В резултат на отложения гноен-възпалителен процес на ретроперитонеалното пространство може да се развие ретроперитонеален (вж. Ормонова болест ).

ТумориЗ. п. Възникват от тъканите на разположените в него органи (дванадесетопръстник, уретер, бъбрек и др.) И неорганни тъкани (мастна тъкан, мускули, фасция, съдове, нерви, симпатикови нервни възли, лимфни възли и съдове) . Чрез хистогенеза, тумори с мезенхимен произход (мезенхимоми, липоми, липосаркоми, лимфосаркоми, фиброми, фибросаркоми и др.), Неврогенни (неврилемми, неврофиброми, параганглиоми, невробластоми и др.), Тератоми и др. ( ориз. 2-8 ). Разграничаване на доброкачествени и злокачествени, единични и множествени ретроперитонеални тумори.

Ранните симптоми на ретроперитонеални тумори обикновено липсват. Постепенно достига големи размери, измествайки съседни органи. Пациентите изпитват дискомфорт в коремната кухина, болки в корема и кръста. Понякога се открива случайно при палпация на корема, поява на усещане за тежест в корема, причинено от или в случай на дисфункция на червата, бъбреците ( чревна обструкция, бъбречна недостатъчност ) и т.н.

При обширни ретроперитонеални тумори се нарушава венозният и лимфният отток, който е придружен от оток и венозна задръствания в долните крайници, както и от разширяване на подкожните вени на корема. За разлика от злокачествените доброкачествени тумори на тумора, дори големите, имат малък ефект върху общото състояние на пациента, но при продължителен растеж те могат да нарушат функцията на съседните органи.

За изясняване на диагнозата се извършват рентгенова, ултразвукова и пункционна биопсия. Диференциалната диагноза се провежда с ретроперитонеални тумори на органите (бъбреци, надбъбречни жлези), някои интраабдоминални тумори (мезентерия на червата, яйчници), с ретроперитонеален ом или хематом, задръстване, аневризма на коремната аорта.

Човешката коремна кухина е облицована отвътре с тънка мембрана, наречена перитонеум, която осигурява секрецията и усвояването на малко количество течност за най -доброто функциониране на всички органи. Има обаче органи, които тази мембрана не засяга: те се намират зад перитонеума. Ето защо пространството, ограничено отпред от перитонеума, а отзад от лумбалните мускули и гръбначния стълб, се нарича ретроперитонеално или ретроперитонеално. Прегледът му с помощта на ултразвук често е включен в стандартния протокол и се извършва заедно с ултразвук на коремните органи.

Малко анатомия

За да разберете къде се намира ретроперитонеумът, просто трябва да знаете къде е лумбалната област на гърба. Сега можете точно да назовете органите, разположени в ретроперитонеалното пространство:

• бъбреци с уретери;
• надбъбречните жлези;
• аортата и долната куха вена, които минават по гръбначния стълб.

Има органи, които са частично покрити от перитонеума и са разположени в коремната кухина, докато другият участък е разположен ретроперитонеално. Тези органи включват:

• панкреас;
• дванадесетопръстника;
• част от дебелото черво: възходящо и низходящо дебело черво.

Освен с органи, ретроперитонеалното пространство е изпълнено с мастна тъкан, която изпълнява поддържаща функция.

Ултразвукова процедура

Ултразвукът на ретроперитонеалното пространство днес е един от най -достъпните методи за диагностициране на бъбречна и надбъбречна патология. Изследването на съдовете, панкреаса и червата е включено в изследването на коремните органи, но за спешни показания е възможно да се направи сонография на всяка структура, за която лекарят подозира, до меките тъкани на лумбалната област, ако има съмнение за хематом. Ретроперитонеумът се изследва за следните индикации:

Подготовка за ултразвук

В зависимост от това върху кой орган или система трябва да се съсредоточите, подготовката за процедурата е малко по -различна.

Обичайното е, че трябва да вземете със себе си пелена, на която можете да легнете по време на процедурата и да избършете останалия гел след нея. Някои медицински организации предлагат памперси за еднократна употреба, но си струва да вземете собствена кърпа, за да изсъхне. Трябва да се отбележи, че мокрите кърпички не са много добри за използване в този случай, тъй като те лошо събират гела, който остава върху кожата.

Пикочна система

Не са необходими специални подготвителни мерки. Трябва обаче да обърнете внимание на режима на пиене: не трябва да пиете много преди ултразвуково сканиране, тъй като това ще провокира активна бъбречна функция и може да доведе до погрешно тълкуване на някои показатели по време на изследването. Например, бъбречното легенче може леко да се разшири, чрез което урината се събира от бъбрека в уретера и по -нататък в пикочния мехур.

Увеличеният бъбречен таз може да показва наличието на патология или нормален физиологичен процес.

Надбъбречните жлези

Те са сдвоен ендокринен орган, разположен в горните полюси на бъбреците. Надбъбречната тъкан е практически невидима по време на ултразвук, така че лекарят визуално оценява областта на тяхното местоположение, в която всички допълнителни образувания, ако има такива, са ясно дефинирани.

Областта на дясната надбъбречна жлеза е по -добре видима, а областта на лявата е по -трудна за визуализация. Това се дължи на особеността на анатомичното разположение на самите надбъбречни жлези и съседните органи. Стомахът е в съседство с лявата надбъбречна жлеза, така че изследването се провежда на празен стомах.

На празен стомах - това означава, че не можете да ядете и пиете 8 часа преди изследването, защото както твърдата, така и течната храна ще попречат на прегледа.

Аорта и долна куха вена

За да се инспектират съдовете, е необходима диета с изключване на храни, които насърчават ферментацията и образуването на газове в червата, както и прием на лекарства като:

• активен въглен или други ентеросорбенти;
• ензимни препарати, например, Mezim, Festal, панкреатин и други;
• карминативни агенти: Симетикон и неговите аналози.

Ултразвуково изследване на ретроперитонеалното пространство

Преди да започнете изследването, е необходимо да освободите зоната за изследване от облеклото, да легнете на диван, предварително покрит с пелена, и да следвате инструкциите на специалист, който ще нанесе гела върху зоната на изследване или директно върху сензора и ще продължи към прегледа.

Трябва да сте подготвени за факта, че по време на прегледа ще трябва да промените позицията на тялото си няколко пъти. Ако аортата може да бъде изследвана в легнало положение, тогава бъбреците и надбъбречните жлези трябва да бъдат изследвани от всички страни, тоест в легнало положение, отстрани, на стомаха, седнали и изправени.

Нормални стойности и най -честата патология

Качествено изследване на ретроперитонеалното пространство с помощта на ултразвук е невъзможно без определяне на нормата.

Бъбреци

Формата на нормалния бъбрек е овална или бобовидна, очертанията са ясни и равномерни, понякога вълнообразни. Надлъжният размер не трябва да надвишава 12 см и да бъде по -малък от 10 см. Размерът на бъбреците обаче зависи от конституционалните характеристики на човек и от вида му дейност, например при професионални спортисти бъбреците може да са по -големи.

Структурата на ехото трябва да бъде хомогенна, ехогенността е средна или нормална, тоест паренхимът на бъбрека е малко по -тъмен от черния дроб по време на ултразвук. Центърът на бъбрека, напротив, изглежда бял.

Дифузни бъбречни промени

Има промяна в ехоструктурата и ехогенността на паренхима на един или на двата бъбрека.

Фокална патология

Най -честите образувания, открити чрез ултразвук на бъбреците, са кисти. Те могат да бъдат единични и множествени, малки и гигантски, кръгли и неправилни. Трябва да се наблюдават малки кисти, тоест да се изследват веднъж годишно. Премахват се много големи размери.

Уролитиазна болест

Бъбречна патология, характеризираща се с образуване на камъни с различен състав в чашката или таза. При изследване камъните изглеждат като ярко бяла структура, която дава черна сянка. Те могат да бъдат множество или единични, малки или големи, кръгли, овални или неправилни.

Надбъбречните жлези

Обикновено този сдвоен орган не се визуализира.

При провеждане на ултразвук на ретроперитонеалното пространство най -често се откриват фокални промени в надбъбречните жлези, чиято природа е доста трудно да се прецени, поради което методът на избор е компютърно или магнитно резонансно изображение.

Аорта

Нормалният диаметър на аортата е около 25 мм, ако изследването разкрие разширение на съдовия участък с диаметър повече от 30 мм, следователно те говорят за аневризма.

Също така, лекарят обръща внимание на стените на аортата, тъй като атеросклеротичните плаки често се откриват при по -възрастни пациенти.

Ако има нужда от ултразвук на ретроперитонеалните органи, не дръпнете, тъй като именно в ретроперитонеума се намират жизненоважните органи: бъбреците, надбъбречните жлези и двата най -големи съда на тялото.

ГЛАВА 9 Лумбална област и ретроперитонеално пространство, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

ГЛАВА 9 Лумбална област и ретроперитонеално пространство, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

Лумбалната област и нейните слоеве до париеталната фасция на корема, фасция на корема, париетална,може да се мисли като задната стена на корема. Много от неговите компоненти са общи за задната и предната страна на коремната стена.

Ретроперитонеалното пространство е разположено по -дълбоко от париеталната фасция, spatium retroperitoneale,част от коремната кухина, ограничена отпред от париеталния перитонеум.

Лумбална област, REGIO LUMBALIS

Външни насокиобласти са шиповидните израстъци на двата долни гръдни и всички лумбални прешлени, XII ребра, илиачни гребени. Над хоризонталната линия, свързваща най -високите точки на илиачните гребени, се изследва върхът на остистия израстък на IV лумбален прешлен.

В интервала между IV и V гръбначните процеси се вкарва игла със спинални пункции.

Остистият отросток на IV прешлен е отправна точка за определяне на остистите израстъци на горните и долните прешлени.

Задната средна линия на тялото (линия на шиповидни израстъци) разделя областта на две симетрични половини.

Границите на лумбалната област.Горна - XII ребро; по -ниско - илиачния гребен и съответната половина на сакрума; странично - задната аксиларна линия или съответната вертикална линия от края на XI ребро до илиачния гребен; медиална - задна средна линия на тялото (линия на шиповидни израстъци).

В рамките на региона се разграничава медиален участък, в който лежат гръбначният стълб и мускулът, който изправя гръбнака, м. гръбначен стълб,и странично, където са разположени широките коремни мускули.

Тук се отличава долният лумбален триъгълник, trigonum lumbale inferius,и горния лумбален триъгълник (четириъгълник), тригон (тетрагон) лумбален супериус.

Кожаудебелен, неактивен.

Подкожен слойслабо развит на върха. Повърхностната фасция е добре изразена и отделя дълбока фасциална плоча, която разделя подкожната тъкан на повърхностни и дълбоки слоеве. В долната част на региона дълбокият слой подкожна тъкан се нарича лумбално-глутеална мастна подложка.

Собствена фасция,посочени в това поле лумбално-гръдна фасция, фасция thoracolumbalis,добре изразени и образува обвивки за мускулите, влизащи в лумбалната област. Както при предната коремна стена, мускулите в лумбалната област образуват три слоя.

Първият мускулен слойпод собствената си фасция на лумбалната област има два мускула: м. latissimus dorsiи

M. latissimus dorsiзапочва от задната повърхност на сакрума и прилежащата част на илиачния гребен, спиновидни израстъци на лумбалните прешлени и шест долни гръдни прешлена и се прикрепя към crista tuberculi minoris humeri.Мускулните й снопове вървят отдолу нагоре и отзад напред.

M. obliquus externus abdominisзапочва от лумбално-гръдната фасция и осем долни ребра, редуващи се мускулни снопове със предния мускул на зъбчатия. Мускулните снопове на външния наклонен мускул на корема преминават отгоре надолу и отзад напред, прикрепяйки се към илиачния гребен по предните две трети. Предният ръб на latissimus dorsi не се доближава до тях, поради което се образува триъгълно пространство над задната трета на илиачния гребен или долния лумбален триъгълник, trigonum lumbale inferius(Petit триъгълник, или Petit) (виж фиг. 9.1).

Ограничен триъгълник предзадния ръб на външния наклонен мускул, отзад- предният ръб на латисимуса на гръбнака, отдолу- илиачния гребен. Дъното на долния лумбален триъгълник е образувано от вътрешния наклонен мускул на корема, разположен

Ориз. 9.1. Мускулни слоеве на лумбалната област:

1-м. еректор spinae; 2 - м. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - м. gluteus medius; 5 - м. obliquus internus abdominis; 6 - апоневроза m. transversus abdominis (дъното на горния лумбален триъгълник); 7 - а., Н. интеркосталис; 8 - коста XII; 9 - мм. интеркостали; 10 - м. serratus posterior inferior; 11 - м. трапец; 12 - фасция thoracolumbalis; 13 - м. latissimus dorsi

във втория мускулен слой. Поради липсата на един от мускулите на това място, лумбалният триъгълник е „слаба точка“ на лумбалната област, където понякога излизат лумбални хернии и могат да проникнат абсцеси от ретроперитонеалната тъкан.

Вторият мускулен слойлумбалната област медиално м. гръбначен стълб,странично отгоре - на дъното - м. obliquus internus abdominis.

Мускул, който изправя гръбначния стълб, м. гръбначен стълб,лежи в канала, образуван от спинозните и напречните израстъци на прешлените, и е затворен в плътна апоневротична обвивка, образувана от задната (повърхностна) и средната плоча на лумбално-гръдната фасция.

Долен заден зъбен мускул, м. serratus posterior inferior,и вътрешният наклонен мускул на корема съставляват страничния участък на втория мускулен слой на лумбалната област. Ходът на сноповете на двата мускула почти съвпада, те вървят отдолу нагоре и отвътре навън. Първият от тях, започвайки от фасция thoracolumbalisв областта на шиповидните израстъци на двата долни гръдни и два горни лумбални прешлена, завършва с широки зъби по долните ръбове на последните четири ребра, вторият със задните си снопчета се прикрепя към трите долни ребра отпред на зъбчето . И двата мускула не докосват ръбовете, в резултат на което между тях се образува три или четиристранно пространство, известно като горния лумбален триъгълник (четириъгълник), тригон (тетрагон) лумбален супериус(Ромб Lesgaft-Grunfeld). Нейните партии са по -горе XII ребро и долния ръб на долния зъбен мускул, медиално- страничният ръб на екстензора на гръбначния стълб, странично и отдолу- задният ръб на вътрешния наклонен мускул на корема. Покрийте триъгълника от повърхността м. latissimus dorsiи м. obliquus externus abdominis.Дъното на триъгълника е фасция thoracolumbalisи апоневроза м. transversus abdominis.

Подребрените съдове и нервът преминават през апоневрозата и следователно по протежение на хода си и придружаващата ги тъкан абсцесите могат да проникнат в междумускулната тъкан на лумбалната област.

Трети мускулен слойлумбалната област се формира медиално м. quadratus lumborumи mm psoas major et minor,и странично - напречния коремен мускул, м. transversus abdominis.Първоначалният му отдел е свързан с фасция thoracolumbalisи има формата на плътна апоневроза, простираща се от XII ребро до илиачния гребен. Крайният участък на ректусния коремен мускул също преминава в апоневрозата, която участва в образуването на правата обвивка (виж фиг. 9.2).

Следващият слой- париетална фасция на корема, fascia abdominis parietalis(част ендоабдоминална фасция),която обхваща дълбоката повърхност на напречния коремен мускул и се нарича тук фасция

18

Ориз. 9.2. Мускули на долната част на гърба:

1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III и IV; 3 - м. psoas minor; 4 - м. psoas major; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - фасция псоатика; 7 - м. quadratus lumborum; 8 - fascia transversalis; 9 - м. напречен корем; 10 - м. obliquus internus abdominis; 11 - м. obliquus externus abdominis; 12 - м. latissimus dorsi; 13 - тела подкожна; 14 - място на произход m. напречен корем; 15 - среднолистна фасция thoracolumbalis; 16 - задна листна фасция thoracolumbalis; 17 - fascia superficialis; 18 - м. еректор spinae; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV

трансверсално,и от медиалната страна образува дела за м. quadratus lumborumи mm psoas majoret minor,наречен съответно фасция квадратнаи фасция псоатис.

Влакно, затворено във фасциалната обвивка m. psoas major, може да служи като път за разпространение на капкови абсцеси, които се развиват с туберкулозни лезии на лумбалните прешлени. В хода на псоас мускула през мускулната лакуна гнойът може да се спусне към предно -вътрешната повърхност на бедрото.

ПРОСТРАНСТВО НА НАПИТКИ, РЕТРОПЕРИТОНАЛЕТ НА СПАТ

Ретроперитонеалното пространство е разположено в дълбините на коремната кухина - между париеталната фасция на корема (отзад и отстрани) и париеталната перитонеума на задната стена на коремната кухина (отпред). Той съдържа органи, които не са покрити от перитонеума (бъбреци с уретери, надбъбречни жлези) и части от органи, които са само частично покрити от перитонеума (панкреас, дванадесетопръстник), както и големи съдове (аорта, долна куха вена), които отделят клони за кръвоснабдяване на всички органи, лежащи както забрюшинно, така и интраперитонеално. Заедно с тях са нервите и лимфните съдове и вериги от лимфни възли.

Ретроперитонеалното пространство се простира извън границите на лумбалната област в резултат на преминаването на тъканта му в хипохондриума и илиачната ямка.

Ретроперитонеални стени

Горен- лумбалните и реберните части на диафрагмата, покрити с париеталната фасция на корема, до lig. коронарен хепатисвдясно и lig. phrenicosplenicumналяво.

Отзад и отстрани- гръбначния стълб и мускулите на лумбалната област, покрити fascia abdominis parietalis (ендоабдоминалис).

Отпред- париетален перитонеум на задната стена на коремната кухина. Висцералната фасция на ретроперитонеалните органи също участва в образуването на предната стена: панкреаса, възходящия и низходящия участъци на дебелото черво (виж фиг. 9.3).

Няма долна стена като такава... Условната долна граница е равнината, изтеглена през нея linea terminalis,отделяне на ретроперитонеалното пространство от малкия таз.

Пространството между тези стени е разделено на предна и задна секции. ретроперитонеална фасция, екстраперитонеална фасция на корема,разположени във фронталната равнина (успоредно на париеталната фасция и париеталната перитонеума). Тя започва на нивото на задните аксиларни линии, където перитонеума от страничната коремна стена преминава към задната. На това място перитонеумът и париеталната фасция нарастват заедно и образуват фасциален възел, от който започва ретроперитонеалната фасция, след което се насочва към медиалната страна. На път към средната линия фасция екстраперитонеалис

Ориз. 9.3.Слоеве на лумбалната област върху сагитален разрез (диаграма): 1 - коста XI; 2 - фасция thoracolumbalis; 3 - фасция ендоабдоминалис; 4 - м. quadratus lumborum; 5 - фасция ретроренална; 6 - м. еректор spinae; 7 - lamina profunda f. thoracolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - фасция илиака; 10 - м. илиакус; 11 - а., В. iliaca communis; 12 - processus vermiformis; 13 - fascia precaecalis (Toldt); 14 - параколон; 15 - парауретер; 16 - паранефрон; 17 - перитонеум; 18 - фасция пререналис; 19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - хепар; 22 - диафрагмена фасция; 23 - диафрагма; 24 - фасция ендоторака

по външните ръбове на пъпките, тя е разделена на две добре изразени листа, покриващи пъпките отпред и отзад. Предната листовка се нарича "преренална фасция" фасция пререналис,а задната е "постренална", фасция ретроренална(фиг.9.4).

На вътрешната повърхност на бъбрека и двата листа отново са свързани и насочени още по -медиално, участвайки във формирането на фасциалните обвивки на аортата и нейните клони и долната куха вена. В горната част аортната обвивка е здраво свързана с фасцията на диафрагмата, венозната обвивка - с туника фиброзачерен дроб. Отдолу фасциалната обвивка на долната куха вена е здраво слета с периоста на тялото на V лумбалния прешлен.

В допълнение към бъбреците, за които пререналната и ретреналната фасция образуват фасциална капсула, фасция на бъбреците(често наричани външната капсула на бъбрека), тези листа отгоре образуват фасциалната обвивка за надбъбречните жлези. Под бъбреците fascia prerenalis

Ориз. 9.4. Фасция и влакна на лумбалната област на хоризонтален разрез (червена пунктирана линия - ретроперитонеална фасция, екстраперитонеална фасция): 1 - фасция собствена; 2 - м. obliquus externus abdominis; 3- м. obliquus internus abdominis; 4 - м. напречен корем; 5 - фасция ендоабдоминалис; 6 - перитонеум; 7 - аорта коремна; 8 - мезентериум; 9- v. cava inferior; 10 - фасция ретроколика; 11 - sulcus paracolicus; 12 - параколон; 13 - уретер; 14 - ren; 15 - м. quadratus lumborum; 16 - м. latissimus dorsi; 17 - м. еректор spinae; 18 - фасция ретроренална; 19 - паранефрон; 20 - фасция пререналис

и фасция ретрореналнапреминават съответно отпред и зад уретерите, обграждайки ги под формата на обвивка до linea terminalis,където уретерите преминават в тазовата кухина.

Предната част на ретроперитонеалната фасция са задният лист на париеталната перитонеума и области от органи, лежащи мезо или екстраперитонеално (дуоденум, възходящо и низходящо дебело черво и панкреас). Задната повърхност на тези органи е покрита с висцерални фасциални листа, които са по -добре изразени зад възходящите и низходящите части на дебелото черво.

Тези листове се наричат ​​задната фасция. фасция ретроколика,или фасцията на Толдт. Частта от тази фасция зад цекума се нарича преколоректална фасция - fascia precaecocolica(Мембрана на Джаксън). Отвън фасция ретроколикаотдясно и отляво, той е слят с париеталната перитонеума в местата на нейния преход от задната стена на перитонеалната кухина към възходящата и низходящата част на дебелото черво (странични канали (канали) на долния етаж на долния етаж перитонеална кухина). От медиалната страна задната фасция е свързана с фасциалните обвивки на съдовете на ретроперитонеалното пространство и с фасциалните листове, покриващи панкреаса и дванадесетопръстника.

Между изброените фасциални листове в ретроперитонеалното пространство, три слоя влакна:всъщност ретроперитонеална, пери-бъбречна и пери-чревна (виж фиг. 9.3, 9.4).

Първият слой ретроперитонеална тъкан(в противен случай - действителната ретроперитонеална тъкан, textus cellulosus retroperitonealis),разположен зад париеталната фасция ( при достъп отзад, през всички слоеве на лумбалната област). Предтя е ограничена екстраперитонеална фасция,отзад - фасция на корема, париетална,нагоре- сливане на лумбалната част fascia abdominis parietalisот диафрагмата на нивото на XII ребро.

Възпалението на тази област от тъкан се нарича екстраперитонеален субфреничен абсцес.

На дъноторетроперитонеалната тъкан свободно преминава в тъканта на малкия таз. От медиалната странатози слой е ограничен от снаждане фасция екстраперитонеалисс фасциални обвивки на коремната аорта, долната куха вена и илиопсоасния мускул. Страничносамата ретроперитонеална тъкан е ограничена от сливането на париеталната перитонеума с fascia abdominis parietalisи фасция екстраперитонеалис.

В ретроперитонеалната тъкан често се натрупват хематоми със значителен обем, когато съдовете на ретроперитонеалното пространство са повредени.

Вторият слой ретроперитонеална тъканили периренално мастно тяло, correna adiposum pararenale,се намира между фасция ретрореналнаи fascia prerenalis(разделена ретроперитонеална фасция). Този слой е разделен на три части: горната е фасциално-клетъчната обвивка на надбъбречната жлеза, средната е мастната капсула на бъбрека, capsula adiposa renis(паранефрон), а долната е фасциално-клетъчната обвивка на уретера (парауретериум). Фасциално-клетъчната тъкан на надбъбречната жлеза е изолирана от тъканта на бъбрека, а в долната част на околопочечната тъкан е свързана с околоуретеричната тъкан.

Периренално мастно тяло, correna adiposum pararenale,представлява разхлабена мастна тъкан, изолирана от съседни клетъчни пространства, обхващаща бъбрека от всички страни и разположена между фасциалната и влакнестата капсула на бъбрека. Дебелината му варира от човек на човек, но е най -голяма в хилума и долния край (полюс) на бъбрека. Под бъбреците фасциалните листове са свързани помежду си чрез съединителнотъканни мостове и поддържат бъбрека под формата на хамак.

Периуретерична тъкан, параутериум,затворник между фасция преуретерикаи фасция ретроуретерика,отгоре е свързано с перинеума, а отдолу следва по хода на уретера по цялата му дължина до малкия таз.

Трети слой ретроперитонеална тъкансе намира зад възходящите и низходящите части на дебелото черво и се нарича периоколична тъкан, параколона.Отзадтози слой ограничава екстраперитонеална фасция,а пред - фасция ретроколика,обхващаща задната част на възходящото (или низходящо) дебело черво и париеталната перитонеума (дъното) на страничния жлеб (канал) отпред. Дебелината на влакното в това пространство може да достигне 1-2 см. Нагоре параколоназавършва в корена мезоколон трансверсум,на дънотов илиачната ямка вдясно - в слепото черво, вляво - в корена на мезентерията на сигмоидното дебело черво. Страничнопериколонната тъкан достига до съединението на париеталния перитонеум с ретроперитонеалната фасция, медиално- до корена на мезентерията на тънките черва, малко по -къси от средната линия.

В периолокуларната тъкан се намират нерви, кръвоносни съдове, лимфни съдове и възли, свързани с дебелото черво.

Коремната част на аортата, pars abdominalis aortae

Коремната част на низходящата аорта е разположена ретроперитонеално, вляво от средната линия на предната повърхност на лумбалния гръбнак, покрита фасция превертебралис(част от париеталната фасция на корема). Тя бяга от hiatus aorticusдиафрагмата до нивото на IV-V лумбални прешлени, където е разделена на дясната и лявата обща илиачна артерия. Дължината на коремната аорта е средно 13-14 см. По цялата си дължина аортата е затворена в добре изразена фасциална обвивка, образувана от ретроперитонеалната фасция.

Синтопия.Отгоре и отпредв съседство с аортата е панкреасът, възходящата част дванадесетопръстника,По-долу- горната част на корена на мезентерията на тънките черва. Заедно ляв ръбаортата е лумбалната част на левия симпатиков ствол и междумезентериалния сплит, на дясно- долна куха вена.

В тъканта по коремната аорта се намират париеталните ляви лумбални лимфни възли (странични аортни, преаортални, постаортални) и междинни лумбални лимфни възли.

Коремната част на аортата е заобиколена от клоните на коремния аортен сплит и ганглиите, които са част от нея.

Париеталните и висцералните клони се простират от коремната аорта (фиг. 9.5).

Теменни (париетални) клони.

Долни френични артерии, аа phrenicae inferiores dextra et sinistra,отклоняват се от предната повърхност на началния участък на коремната аорта веднага след излизането й от hiatus aorticusи са насочени по долната повърхност на диафрагмата нагоре, напред и отстрани.

Лумбални артерии, аа лумбали,сдвоени, четири на брой, се отклоняват от задната повърхност на аортата по първите четири лумбални прешлена и проникват в пукнатините, образувани от телата на прешлените и първоначалните снопове на псоас мускула, доставяйки кръв към долните части на предно -страничната коремна стена , лумбалната област и гръбначния мозък.

Средна сакрална артерия, а. sacralis mediana,- тънък съд, започва на нивото на V лумбалния прешлен от задната повърхност

Ориз. 9.5. Клоните на коремната аорта:

1 - диафрагма; 2 - v. cava inferior; 3 - аа. suprarenales superiores; 4 - а. gastrica sinistra; 5 - а. hepatica communis; 6 - gl. suprarenalis dextra; 7 - а. suprarenalis media; 8 - а. suprarenalis inferior; 9 - а. renalis dextra; 10 - аорта коремна; 11 - аа. лумбали; 12 - а. iliaca communis dextra; 13 - а. iliolumbalis; 14 - а. iliaca interna sinistra; 15 - а. iliaca externa sinistra; 16 - а. sacralis mediana; 17 - м. psoas major; 18 - м. quadratus lumborum; 19 - а. mesenterica inferior; 20 - уретер; 21 - аа. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - а. renalis sinistra; 24 - а. mesenterica superior; 25 - гл. suprarenalis sinistra; 26 - а. спленица; 27 - truncus coeliacus; 28 - а. phrenica inferior sinistra; 29 - хранопровод; 30 - а. phrenica inferior dextra; 31 - ст. hepaticae

аортата на мястото на разделянето й на общите илиачни артерии, се спуска по средата на тазовата повърхност на сакрума до опашната кост, доставяйки кръв м. илиопсоас,сакрум и опашната кост.

Висцералнисдвоените и несдвоените клони на коремната аорта обикновено се разклоняват в този ред: 1) truncus coeliacus; 2) аа suprarenales mediae; 3) а. mesenterica superior; 4) аа renales; 5) аа тестикулари (яйчници); 6) а. mesenterica inferior.

Целиакия, truncus meliacus,се отклонява от предната повърхност на аортата с къс ствол на нивото на долния ръб на XII гръдния кош или горния ръб на I лумбалния прешлен между вътрешните крака на диафрагмата. Проектира се непосредствено надолу от върха на мечовидния отросток по средната линия. В горния ръб на тялото на панкреаса, стволът на целиакия е разделен на три клона: аа gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacusзаобиколен от клони на слънчевия сплит. Отпред тя е покрита от париеталния перитонеум, който образува задната стена на оменталната бурса.

Средна надбъбречна артерия, а. suprarenalis media,парна баня, излиза от страничната повърхност на аортата малко под изпускането на целиакия и отива към надбъбречната жлеза.

Горна мезентериална артерия, а. mesenterica superior,започва от предната повърхност на аортата на нивото на тялото на I лумбален прешлен, зад панкреаса. След това излиза изпод долния ръб на шийката на панкреаса и лежи върху предната повърхност на възходящата част на дванадесетопръстника, отделяйки клони на панкреаса и дванадесетопръстника. По -нататък а. mesenterica superiorнавлиза в празнината между листата на корена на мезентериума на тънките черва и клоните, като доставя кръв към тънките черва и дясната половина на дебелото черво.

Бъбречни артерии, аа пренарежда.И двете аа пренареждаобикновено започват на едно и също ниво - I лумбален прешлен или хрущял между I и II лумбален прешлен; нивото на тяхното отделяне се проектира върху предната коремна стена приблизително на 5 см надолу от мечовидния отросток. Долните надбъбречни артерии започват от бъбречните артерии.

Тестикуларни (яйчникови) артерии, аа тестикулари (aa.ovaricae),сдвоени, отклоняват се от предната повърхност на коремната аорта с тънки стволове малко под бъбречните артерии. Те отиват зад париеталния перитонеум, който съставлява дъното на мезентериалните синуси, пресичайки предпо пътя си първо уретерите, а след това и външните илиачни артерии. При мъжете те са част от семенната връв близо до дълбокия ингвинален пръстен и са насочени през ингвиналния канал

към тестиса, при жените - през лигамента, който окачва яйчника, те отиват до яйчниците и фалопиевите тръби.

Долна мезентериална артерия, а. mesenterica inferior,тръгва от предно -страничната повърхност на долната трета на коремната аорта на нивото на долния ръб на III лумбален прешлен, отива ретроперитонеално зад левия мезентериален синус и захранва лявата половина на дебелото черво през а. colica sinistra, аа. sigmoideaeи а. rektalis superior.

Аортна бифуркация- разделянето му на общите илиачни артерии - обикновено се намира на нивото на IV -V лумбален прешлен.

Общи илиачни артерии, аа илиacae комуни,насочени надолу и странично, разминаващи се под ъгъл от 30 до 60 °. Дължината на общите илиачни артерии е средно 5-7 см. Дясната обща илиачна артерия е с 1-2 см по-дълга от лявата. Тя тече отпред към общата илиачна вена. При сакроилиачната става а. iliaca communisразделени на външни и вътрешни илиачни артерии.

Външна илиачна артерия, а. илиaca externa,е директно продължение на общата илиачна артерия непосредствено след заминаването на вътрешната илиачна артерия. От това място тя минава по горния ръб linea terminalis(горната граница на малкия таз) към медиалната половина на ингвиналната връзка и преминава под нея през съдовата лакуна, lacuna vasorum,на бедрото, където вече се нарича феморална артерия. A. iliaca externaотделя долната епигастрална артерия, а. епигастрика по -ниска,и дълбоката артерия, заобикаляща илиума, а. circuflexa ilium profunda.

Вътрешна илиачна артерия, а. iliaca interna,отделен от общия илиак, се спуска ретроперитонеално по задно -страничната стена на малкия таз до големия седалищен отвор, където е разделен на предни и задни клони.

Оклузивна лезия на аортата, илиачните артерии и техните клони най -често причинява атеросклероза. Наборът от клинични прояви, възникващи в този случай, като умора на долните крайници, усещане за студени крака, парестезия, се нарича Синдром на Leriche.Една от сериозните прояви на запушване на аортата и илиачните артерии е импотентността, свързана с хронична недостатъчност на кръвоснабдяването на гръбначния мозък и исхемия на тазовите органи.

Долна куха вена v. cava inferior

Долната куха вена започва ретроперитонеално на нивото на IV-V лумбални прешлени от сливането на две общи илиачни вени. Това място е покрито от дясната обща илиачна артерия. По -нататък от мястото на произхода си долната куха вена се издига нагоре, отпред и вдясно на гръбначния стълб към черния дроб и собствения си отвор в диафрагмата.

Синтопия.Напредот долната куха вена са париеталната перитонеума на десния мезентериален синус, коренът на мезентериума на тънките черва с горните мезентериални съдове, преминаващи през него, хоризонталната (долната) част на дванадесетопръстника, главата на панкреаса, портална вена, задната долна повърхност на черния дроб. Долната куха вена в началото й се пресича отпред а. iliaca communis dextra,и отгоре - а. testicularis dextra (a. ovarica).

Налявоот долната куха вена, аортата лежи почти навсякъде.

На дяснодолната куха вена е в съседство с псоас мускула, десния уретер, медиалните ръбове на десния бъбрек и дясната надбъбречна жлеза. Отгоре вената лежи в прореза на задния ръб на черния дроб, чийто паренхим обгражда вената от три страни. Освен това долната куха вена навлиза през гръдната кухина foramen venae cavaeв диафрагмата (фиг.9.6).

Отзаддолната куха вена е дясната бъбречна артерия и дясната лумбална артерия. Назад и надясное лумбалната част на десния симпатиков ствол.

Следните висцерални и париетални вени се вливат в долната куха вена ретроперитонеално.

Теменни вени: _

1. Лумбални вени, vv. лумбали,по четири от всяка страна.

2. Долна френична вена, v. phrenica inferior,парна баня, се влива в долната куха вена над черния дроб.

Висцерални вени:

1. Десна тестикуларна (яйчникова) вена, v. testicularis (ovarica) dextra,тече директно в долната куха вена, наляво- в лявата бъбречна вена.

2. Бъбречни вени, vv. пренаписва,текат в долната куха вена почти под прав ъгъл на нивото на междупрешленния хрущял I и

Ориз. 9.6.Долна куха вена:

1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - хранопровод; 4 - v. suprarenalis; 5 - ст. renalis; 6 - ст. testicularis sinistra; 7 - аорта коремна; 8 - уретер зловещ; 9 - ст. iliaca communis sinistra; 10 - ст. sacralis lateralis; 11 - ст. sacralis mediana; 12 - ст. iliaca interna; 13 - ст. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - ст. lumbalis ascendens; 16 - ст. lumbalis III; 17 - ст. testicularis dextra; 18 - ст. renalis dextra; 19 - ст. cava inferior

II лумбални прешлени. Лявата вена обикновено се изпразва малко по -високо от дясната.

3. Надбъбречни вени, vv. suprarenales (vv. centrales),сдвоени. Дясната надбъбречна вена се влива директно в долната куха вена, а лявата в лявата бъбречна вена.

4. Чернодробни вени, vv. hepaticae,тече в долната куха вена на изхода от чернодробния паренхим, по задния ръб на черния дроб, почти при отварянето на долната куха вена в диафрагмата.

В ретроперитонеалното пространство също има вени, които не се вливат в долната куха вена... Това е несдвоена вена v. azygos,и полунеспарена вена, v. hemiazygos.Те започват от възходящите лумбални вени, vv. lumbales ascendens,и се издигат по протежение на предните страни на телата на лумбалните прешлени, прониквайки през диафрагмата в гръдната кухина. При което v. azygosтече странично от дясното счупване на диафрагмата, a v. hemiazygos- вляво от левия крак.

Възходящи лумбални вени се образуват отстрани на гръбначния стълб от вертикални венозни анастомози на лумбалните вени една към друга. В долната част те анастомозират с илио-лумбалните или общите илиачни вени.

По този начин вените, които са част от системата azygos и semi-azygos, са кавалерияанастомози, тъй като азигосната вена се влива в горната празна вена, а нейният произход в долната празна вена.

При тромбоза в системата на илиачната вена, по -често (85%), лезията възниква от лявата страна поради компресия на лявата обща илиачна вена от общата и вътрешната илиачна артерия, които лежат повърхностно. При жените това се улеснява и от продължително притискане на вените от бременната матка.

При продължително обездвижване на пациенти (след травма, поради запазване на бременността и т.н.), тромбът нараства бързо в проксималната посока, достигайки областите на долната куха вена с непроменен ендотел, поради което „опашката“ на тромба към венозната стена е не е фиксиран, той плава. Това често води до отлепването му, попадане в дясното предсърдие, дясната камера с притока на кръв и последваща белодробна емболия.

Ретроперитонеални нерви Клони на лумбалния сплит

Лумбален сплит лумбален сплит,както и други съпътстващи сплетения (pl. cervicalis, pl. brachialis, pl. thoracicus),образувани от гръбначни корени, излизащи от междупрешленния отвор. Нервите, образувани от тези корени, инервират мускулите и кожата на лумбалната област, предните долни области на корема, перинеума и бедрото.

Между квадратния мускул на кръста и фасцията му преминават nn. iliohypogastricusи ilioinguinalis.Малко по -долу, под фасция илиака,преминава н. cutaneus femoris lateralis.От пропастта между м. iliacusи м. psoasизлиза н. бедрена кост.На предната повърхност м. psoas majorпреминава н. генитофеморалис,който пробива фасцията на този мускул и се дели на r amus femoralisи ramus genitalis.Освен това тези клони отиват в ретроперитонеалното пространство до уретера, пресичайки го отзад.

Висцерални (вегетативни) сплетения и възли

В ретроперитонеалното пространство се образуват мощни висцерални (автономни) нервни сплитания, инервиращи органите на ретроперитонеалното пространство и органите на перитонеалната кухина. В тях са вплетени клоните на лумбалната част на симпатиковия ствол, големите и малките вътрешни нерви (от гръдната част на симпатиковия ствол), задните блуждаещи стволове и клоните на десния френичен нерв.

Truncus sympathicus преминава от гръдната кухина в ретроперитонеалното пространство между средните и външните крака на диафрагмата. Лумбалната или коремната част на симпатиковия ствол се състои от четири, понякога три възела. Симпатичните стволове в лумбалния гръбначен стълб са разположени на по -близко разстояние един от друг, отколкото в гръдната кухина, така че възлите да лежат на антеролатералната повърхност на лумбалните прешлени по медиалния ръб м. psoas major,покрита с париетална фасция.

Висцерални клони, лумбални висцерални нерви, nn. splanchnici lumbales, 2-10 на брой се отклоняват от лумбалните възли и навлизат в сплитите, разположени около коремната аорта, свързвайки се с едноименните клони от противоположната страна.

В лумбалната област десен симпатичен стволобикновено изцяло или частично покрити от долната куха вена и рядко лежат извън нея.

Ляв симпатичен багажникнай-често разположени 0,6-1,5 см странично от коремната аорта или по нейния страничен ръб.

Бъбречните артерии и вляво в допълнение и долната мезентериална артерия са разположени отпред на симпатиковите стволове. Лумбалните артерии обикновено се намират зад тях, а лумбалните вени, особено 3 -та и 4 -та, са по -често отпред. На ниво V на лумбалния прешлен, пред симпатиковите стволове, има общи илиачни артерии и вени.

По протежение на аортата от диафрагмата до linea terminalisразположен коремен аортен сплит,аортичен плексус в корема.Тя включва: 1) цьолиакичен сплит; 2) горният мезентериален сплит; 3) междумезентериалният сплит; 4) долният мезентериален сплит; 5) илиачния сплит; 6) горния хипогастрален сплит. Както можете да видите от този списък, висцералните плексуси са разположени по протежение на аортата и нейните висцерални клони (фиг. 9.7).

Целиакичен сплит, сплит мелиакус,е най -големият и най -важен висцерален (вегетативен) нервен сплит, лежащ в ретроперитонеалното пространство (често наричан "слънчев сплит" поради многото разклонения навътре и навън). Това е най-горният периаортен сплит на ретроперитонеалното пространство. Целиакичният сплит е разположен на нивото на XII гръден прешлен на предната повърхност на аортата, отстрани на целиакия. Нагоресплитът е ограничен от диафрагмата, на дъното- бъбречни артерии, от страни- надбъбречните жлези и пред- панкреаса (това обяснява непоносимата болка с тумори и възпаление на жлезата) и се покрива от париеталната перитонеума на задната стена на оменталната бурса отгоре панкреаса.

Част plexus meliacusвключва два цьолиакични възела (десен и ляв), ganglia meliaca,две аорторенални, аортокореналии на ганглии,и неспарен горен мезентериален възел, ganglion mesentericum superius.

Няколко групи клони се простират от целиакия. В хода на клоните на аортата те отиват към органите, образувайки периваскуларен сплит. Те включват: диафрагмен плексус, чернодробен, далачен, стомашен, панкреатичен, надбъбречен, бъбречен, уретерален сплит.

Ориз. 9.7.Ретроперитонеални нерви:

1 - а. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus и ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus и ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - хранопровод; 7 - gangl. mesentericum superius и plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? багажник n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis; 9 - n. iliohypogastricus; 10 - plexus aorticus abdominalis; 11 - п. ilioinguinalis; 12 - аа. и vv. лумбали; 13 - gangl. mesentericum inferius и plexus mesentericus inferior; 14 - а. лумбалис; 15 - а. iliolumbalis; 16 - п. cutaneus femoris lateralis; 17 - м. илиакус; 18 - n. бедрена кост; 19 - а. и v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius и а. obturatoria; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - а. iliaca interna; 23 - r. genitalis n. генитофеморалис; 24 - truncus sympathicus 25 - n. бедрена кост; 26 - r. femoralis n. генитофеморалис; 27 - м. psoas major; 28 - п. cutaneus femoris lateralis; 29 - а. iliolumbalis; 30 - n. генитофеморалис; 31 - м. psoas minor; 32 - а. лумбалис; 33 - п. iliohypogastricus; 34 - п. субкосталис; 35 - gangl. аортикоренал; 36 - а. renalis и plexus renalis; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - диафрагма

Клонове коремен аортен сплитпод чревния сплит се образуват, придружаващи тестикуларните (яйчникови) артерии.

Клоновете на коремния аортен сплит, както и горен мезентериален висцерален (вегетативен) възелпо формата на горната мезентериална артерия горен мезентериален сплит, plexus mesentericus superior,инервиращи части на червата, доставяни от тази артерия, както и панкреаса.

Частта от коремния аортен сплит между горната и долната мезентериална артерия се нарича интермезентериален сплит, plexus intermesentericus.

От долния мезентериален възел и клоните на интермезентериалния сплит започва долен мезентериален сплит, plexus mesentericus inferior,минава по едноименната артерия. Той инервира лявата страна на напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво. По пътя а. rektalis superiorсе формира plexus rectalis superior.

При бифуркацията на аортата от коремния аортен сплит, две илиачен сплит, сплит илиакус.

На горната граница на малкия таз, под бифуркацията на аортата, на нивото на V лумбалния прешлен на промотора горен хипогастрален сплит, plexus hypogastricus superior (n. presacralis),раздавайки по -голямата част от клоните на тазовите органи и на връзката с долния хипогастрален сплит, разположен в тазовата кухина.

За сметка на еферентнасимпатиковата инервация забавя перисталтиката на стомаха, червата и жлъчния мехур, стеснява лумена на кръвоносните съдове и потиска секрецията на жлезите. Забавянето на перисталтиката се причинява и от факта, че симпатиковите нерви причиняват активно свиване на сфинктери: сфинктер пилори, чревни сфинктери и др.

Парасимпатиченвлакната в сплита на коремната кухина идват под формата на клони блуждаещ нерв... Заедно със симпатиковите и висцеросензорните нервни влакна те образуват смесени вегетативни сплит, които инервират почти всички органи и съдове на ретроперитонеалното пространство и перитонеалната кухина. Парасимпатикова инервация на низходящото дебело черво, както и всички органи на малкия таз, се извършва парасимпатично

ми тазови висцерални нерви, nn. splanchnici pelvini,простираща се от сакралния гръбначен мозък.

Функцията на еферентната парасимпатикова инервация е да увеличи перисталтиката на стомаха, да отпусне пилоричния сфинктер, да увеличи перисталтиката на червата и жлъчния мехур.

В допълнение към еферентните парасимпатикови и симпатикови влакна, присъстват всички автономни сплитания на коремната кухина и таза аферентначувствителни (висцеросензорни) нервни влакна, идващи от вътрешните органи.

Чрез симпатиковите влакна по -специално се предава чувство на болка от тези органи, а от стомаха - чувство на гадене и глад.

Ретроперитонеална лимфна система

Лимфната система на ретроперитонеалното пространство включва регионални лимфни възли, съдове и големи лимфни колектори, пораждащи гръдния (лимфен) канал, ductus thoracicus.

В тази система лимфата се събира от долните крайници, тазовите органи, ретроперитонеалното пространство и коремните органи. От тях първо влиза лимфата висцерални регионални възли, обикновено разположени по протежение на артериите, които доставят кръв към органите... От висцералните възли лимфата навлиза в париеталните възли на ретроперитонеалното пространство (виж фиг. 9.8).

Основните лимфни колектори са теменналяво и дясно лумбаленвъзли.

Групата на лявите лумбални възли включва странични аортни, преаортални и постаортални възли, т.е. възлите, разположени по протежение на аортата. Десните лумбални възли лежат около долната куха вена (странична кавална, прекавална и посткавална). Десният и левият еферентни лимфни съдове зад коремната аорта и долната куха вена образуват десния и левия лумбален (лимфен) ствол, trunci lumbales dexter et sinister.Тези стволове се комбинират, за да се образуват гръден канал,ductus thoracicus.

Нивото на образуване на гръдния канал при възрастни най -често варира от средата на XII гръден прешлен до горния ръб на II лумбален прешлен.

Ориз. 9.8.Ретроперитонеална лимфна система: 1 - vesica fellea; 2 - nodi lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - диафрагма; 5 - далак; 6 - а. спленица; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 - truncus coeliacus; 9 - панкреас; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 - nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 - а. et v. ovaricae; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi lymphoidei iliaci; 16 - туба матка; 17 - матка; 18 - vesica urinaria; 19 - а. et v. iliacae externae; 20 - а. et v. iliacae internae; 21 - м. илиакус; 22 - м. psoas major; 23 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 24 - уретер; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 - а. et v. renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - ст. cava inferior; 30 - хепар

Разширяването на долната (начална) част на гръдния канал се нарича цистерна за мляко. цистерна чили.Около 3/4 от възрастните имат казанче. От ретроперитонеалното пространство гръдният канал се издига в гръдната кухина през аортния отвор на диафрагмата, разположен по протежение на задната стена на аортата. Обикновено казанчето на гръдния лимфен канал се намира в десния крак на лумбалната част на диафрагмата и се слива с него. Контракциите на диафрагмата придвижват лимфата нагоре по канала.

Бъбреци, ренес

Бъбреците са разположени в горното ретроперитонеално пространство от двете страни на гръбначния стълб. По отношение на задната коремна стена бъбреците лежат в лумбалната област. По отношение на перитонеума те лежат екстраперитонеално.

На предната стена на корема бъбреците са изпъкнали в подребрените области, отчасти в епигастриума; долният край на десния бъбрек може да достигне до дясната странична област.

Десният бъбрек, като правило, се намира под левия, най-често с 1,5-2 см.

Бъбрекът има бобовидна форма. В бъбрека има горни и долни краища (полюси), предна и задна повърхност, външни (изпъкнали) и вътрешни (вдлъбнати) ръбове. Медиалният ръб е насочен не само медиално, но и малко надолу и напред. Средната вдлъбната част на медиалния ръб съдържа бъбречния хилум, хилум ренак,през които влизат бъбречните артерии и нерви и излизат вената и уретера. Вертикалният размер на бъбрека е 10-12 см, напречният е 6-8 см, дебелината е 3-5 см. Изпъкналият ръб на бъбрека е обърнат назад и навън, той е на 9-13 см от средната линия . Надлъжните оси на бъбреците образуват остър ъгъл, отворен надолу, тоест горните полюси на бъбреците се доближават един до друг (сближават се), а долните се разминават (отклоняват се).

Бъбрекът е заобиколен от три мембрани, от които влакнестата капсула, капсула фиброза,в съседство с паренхима на органа; следва я мастната тъкан, която в клиничната практика често се нарича паранефрон.Той е ограничен от мастна капсула, капсула адипоза.Най -външната обвивка е фасция на бъбреците(Gerota's; тя също е описана от Zuckerkandl), образувана от ретроперитонеалната фасция, фасция екстраперитонеално.

Скелетотопия.Горен крайлевият бъбрек е разположен на нивото на горния ръб на XI реброто, десният - на нивото на единадесетото междуребрено пространство.

Гейтслевият бъбрек лежи на нивото на XII ребро, десният - под XII реброто. Предна проекциябъбречен хилум, "предна бъбречна точка", се дефинира в ъгъла между външния ръб на ректусния коремен мускул и реберната дъга, т.е. на дясносъвпада с точката на проекция на жлъчния мехур.

Долен крайлевият бъбрек е разположен по линията, свързваща долните точки на X ръбовете, десният бъбрек е с 1,5-2 см по-нисък.

От лумбалната областбъбреците са проектирани на нивото на XII гръдни, I и II (понякога III) лумбални прешлени, а външният ръб на бъбреците е приблизително на 10 cm от средната линия (фиг. 9.9).

Портата на бъбрека се проектира на нивото на тялото на I лумбален прешлен (или хрущяла между I и II лумбален прешлен).

Задната проекция на бъбречния хилум, "задната бъбречна точка", се определя в ъгъла между външния ръб на мускула, който изправя гръбначния стълб и XII реброто.

Натискът в предната и задната точка при палпация в случай на увреждане на бъбречното легенче обикновено причинява остра болка.

На портите на бъбрека лежат бъбречната артерия, вената, клоните на бъбречния нервен сплит, лимфните съдове и възли, тазът, който преминава надолу в уретера, заобиколен от мастна тъкан. Всички тези образувания образуват така наречения бъбречен педикул.

В бъбречния педикул бъбречната вена заема най -предната и горната позиция, бъбречната артерия е разположена малко по -ниско и отзад, бъбречното легенче с началото на уретера лежи най -ниско и отзад. С други думи, както отпред назад, така и отгоре надолу, елементите на бъбречния педикул са подредени в същия ред (за запаметяване: Виена, Артерия, Лоханка - ВАля).

Синтопия.Бъбреците са в контакт с много органи на перитонеалната кухина и ретроперитонеалното пространство, но не директно, а през техните мембрани, фасциално-клетъчни слоеве и отпред, в допълнение, перитонеума.

Отзадбъбреци, за фасция ретрореналнаи фасция на корема, париетална,се намира лумбалната диафрагма, квадратният мускул на лумбалния

Ориз. 9.9. Скелетопия на бъбрека отзад:

1 - ст. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - а. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - тазов бъбрек; 8 - infermitas inferior; 9 - уретер декстер; 10 - уретер зловещ; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren зловещ; 14 - аорта коремна

ци, апоневроза на напречния коремен мускул и отвътре - псоас мускула. Зад бъбречната част, разположена над XII реброто, има плеврален косто-френичен синус.

Над всеки бъбрек отгоре и донякъде отпред и медиалноот горния му край във фасциалната капсула се намира надбъбречната жлеза, gl. suprarenalis,прилежаща задната му повърхност към диафрагмата.

Отпредповърхност десен бъбрекв горната трета или половината е покрита с перитонеум, свързващ бъбрека с черния дроб (lig. hepatorenale),и прилепва горния край към висцералната повърхност на десния лоб на черния дроб. В непосредствена близост до антеролатералната повърхност на бъбрека flexura coli dextra,към антеромедиалната повърхност (на портата) - pars descendens duodeni.Долната част на предната повърхност на бъбрека се доближава до перитонеума на десния мезентериален синус.

Изброените участъци на тези органи са отделени от бъбрека. fascia prerenalisи насипни влакна.

Отпредповърхност ляв бъбрекотгоре, където лежи срещу стомаха, и отдолу мезоколон трансверсум,където е в съседство с левия мезентериален синус, а през него към бримките на йеюнума, покрити от перитонеума. Предните от средните участъци на левия бъбрек са опашката на панкреаса, съдовете на далака и flexura coli sinistra,и низходящото дебело черво е в съседство с страничните части на бъбрека под средата му; по -високо към областта на левия бъбрек, покрита с перитонеума, е в съседство facies renalisдалака (lig.splenorenale).

Медиално, от страната на хилума на двата бъбрека, са телата на XII гръден и I и II лумбален прешлен, като медиалните участъци на диафрагмените крака започват тук. Портата на левия бъбрек е в съседство с аортата, а десният - към долната куха вена (фиг. 9.10).

Бъбрекът е фиксиран от бъбречната фасция, околната мастна тъкан, съдовете на бъбречния педикул и вътреабдоминалното налягане.

Бъбречни артерииаа пренаписва,отклоняват се от страничните стени на коремната аорта под горната мезентериална артерия на нивото на I-II лумбални прешлени и отиват към хилума на бъбреците. A. renalis dextra преминава отзаддолната куха вена и низходящата част на дванадесетопръстника, тя е по -дълга от лявата. Дължината на дясната бъбречна артерия е 5-6 см, тази на лявата е 3-4 см. Средният диаметър на артериите е 5,5 мм.

Отпред към лява бъбречна артерияопашката на панкреаса е разположена. На това място а. renalis sinistraмогат да бъдат разположени близо до слезката артерия, която минава ретроперитонеално по горния ръб на опашката на панкреаса.

От двете бъбречни артерии, тънки аа suprarenales inferiores,и надолу - rr. уретерици.

На портата на бъбрека а. renalis обикновено се разделя на два клона: по -големия преден и заден, ramus anterior et ramus posterior.Разклонявайки се в бъбречния паренхим, тези клони образуват две съдови системи: пред- и ретилохантерична.

Ориз. 9.10. Бъбреци:

I - vv. hepaticae; 2 - хранопровод; 3 - а. phrenica inferior sinistra; 4 - гл. suprarenalis sinistra; 5 - ren зловещ; 6 - а. suprarenalis sinistra; 7 - ст. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - а. renalis sinistra; 10 - уретер зловещ;

II - v. testicularis sinistra; 12 - n. генитофеморалис; 13 - а. testicularis sinistra; 14 - а., В. testicularis dextra; 15 - п. cutaneus femoris lateralis; 16 - п. ilioinguinalis; 17 - п. iliohypogastricus; 18 - уретер декстер; 19 - а. mesenterica superior; 20 - ст. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - гл. suprarenalis dextra; 24 - диафрагма

Вътре в бъбрека се разграничават пет бъбречни сегмента: горен, предно -заден, предно -заден, долен и заден. Едноименната артерия е подходяща за всяка от тях. Предният клон на бъбречната артерия доставя четири сегмента, давайки а. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferiorisи а. сегменти

подлост.Задният клон на бъбречната артерия отделя само артерията на задния сегмент, а. segmentiposterioris,и rr. уретерици.

На повърхността на бъбрека сегментите се проектират приблизително както следва. Горният и долният сегмент заемат краищата на бъбрека, разграничени от линии, преминаващи от горния и долния ъгъл на хилума на бъбрека до страничния му ръб. Предните и задните сегменти заемат предната част на бъбрека. Границата между тях минава напречно през средата на предния ръб на хилума на бъбрека. Задният сегмент заема задната част на бъбрека между апикалния и долния сегменти (фиг. 9.11).

Сегментарните артерии на бъбрека не се анастомозират помежду си, което позволява сегментарна резекция на бъбреците. Разклоненията на бъбречните тазови чаши са в съответствие с артериалните сегменти.

Доста често към един от краищата (обикновено долния) на бъбрека се приближава допълнителна бъбречна артерия, която изисква специални грижи при лигиране на съдовете по време на нефректомия.

Бъбречни вениvv. пренарежда, се вливат в долната куха вена. Дясната, естествено, е по -къса, обикновено тече под лявата.

Ориз. 9.11. Бъбречни сегменти (диаграма):

I - задната повърхност на левия бъбрек; II - предната повърхност на левия бъбрек; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius

Част от вените на надбъбречните жлези се вливат в бъбречните вени. Лява бъбречна вена преди сливането й с v. cava inferiorпресича аортата отпред. Лявата тестикуларна (яйчникова) вена се влива в нея почти под прав ъгъл, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Поради това условието за отлив вляво v. testicularis по -лошо от

за дясно, което се влива в долната куха вена под остър ъгъл.

В тази връзка застой на кръвта често се случва в лявата вена, която

може да доведе до т. нар. варикоцеле - разширени вени

семенна връв.Притоците на бъбречните вени анастомозират с вените на порталната система, образувайки портокавални анастомозис разклонения на далаковата вена, стомашни вени, горни и долни мезентериални вени.

Лявата бъбречна и далаковата вена са разположени една до друга, което прави възможно създаването на изкуствена портокавална анастомоза - спленоренална анастомоза.

Лимфни съдовеот паренхима и влакнестата капсула, бъбреците отиват към портите на бъбреците, където се сливат помежду си и отиват по -далеч като част от бъбречния педикул до регионалните лимфни възли: лумбални, аортни и кавални, откъдето лимфата се влива в cysterna chyli.

Инервациябъбреците се осъществяват от бъбречния нервен сплит, бъбречен сплит,които образуват клоните на цьолиакичния сплит, н. splanchnicus minor,и бъбречно-аортен възел. Клоните на сплит проникват в бъбреците под формата на периваскуларни нервни сплетения. Клоните се простират от бъбречния сплит до уретера и надбъбречната жлеза.

Надбъбречните жлези, glandulae suprarenales

Надбъбречните жлези са органи с вътрешна секреция, плоски сдвоени жлези, разположени ретроперитонеално в горната медиална повърхност на горните краища на бъбреците от страните на гръбначния стълб на нивото на XI-XII гръден прешлен. Надбъбречната жлеза има предна, задна и бъбречна повърхност, горен и медиален ръб.

И двете надбъбречни жлези са проектирани върху предната коремна стена в епигастралната област и малка част от всяка от тях се намира в рамките на съответния хипохондрий. Те са затворени във фасциални капсули, образувани от листовки е. екстраперитонеалис,а задните повърхности са в непосредствена близост до лумбалната диафрагма.

Синтопия.ДА СЕ надяснонадбъбречна жлеза отдолув съседство с горния край на бъбрека, пред- екстраперитонеална повърхност на черния дроб и понякога pars superior duodeni.Неговата медиален ръбс лице към долната куха вена. обратноповърхността на надбъбречната жлеза е в съседство с лумбалната част на диафрагмата (фиг. 9.12).

Налявонадбъбречната жлеза е в съседство с горната медиална повърхност на горния край на левия бъбрек. Отзаднадбъбречната жлеза е диафрагмата, пред- париетална перитонеума на оменталната бурса и стомаха, отпред и отдолу- панкреаса и съдовете на далака. Медиален маржнадбъбречна жлеза

Ориз. 9.12.Надбъбречните жлези:

I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren зловещ; 5 - диафрагма; 6 - ст. suprarenalis sinistra; 7 - ст. renalis sinistra; 8 - а. renalis sinistra; 9 - а. testicularis sinistra; 10 - ст. testicularis sinistra;

II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - ст. renalis dextra; 14 - а. mesenterica superior; 15 - гл. suprarenalis dextra; 16 - ст. suprarenalis dextra

докосва левия луковичен възел на цьолиакичния сплит и коремната аорта.

Артериално кръвоснабдяваневсяка надбъбречна жлеза се носи от горната, средната и долната надбъбречна артерия, аа suprarenales superior, media et inferior,от които горната е клон на долната френична артерия, средната е клон на коремната аорта, долната е първият клон на бъбречната артерия.

Венозен оттокпродължава v. suprarenalis (v. centralis),напускаща портата на надбъбречната жлеза, разположена на предната й повърхност. Лявата надбъбречна вена се влива в лявата бъбречна вена, дясната в долната куха вена или в дясната бъбречна вена.

Инервациясе осъществява от надбъбречните плексуси, които се образуват от клоните на цьолиакия, бъбречни, диафрагмени и коремни аортни плексуси, както и клоните на целиакия и блуждаещите нерви.

Надбъбречният сплит заема междинно положение между целиакия и надбъбречните жлези и дава до 35-40 клона на последните.

Изтичане на лимфанасочени към лимфните възли по коремната аорта и долната куха вена.

Уретери, уретери

Уретер (уретер)е гладка мускулна кухина донякъде сплескана тръба с дължина 26-31 cm, свързваща бъбречното легенче с пикочния мехур. Състои се от три части: едната е разположена в ретроперитонеалното пространство, pars abdominalis,втората - в субперитонеалната тъкан на малкия таз, pars pelvina,а третият, най -малкият, лежи в стената на пикочния мехур, pars intramuralis.

Уретера има три стеснения.Горенразположен в началото му, на изхода от таза. Тук диаметърът му е 2-4 мм. Среднотостесняване (до 4-6 мм) се намира в пресечната точка на уретера на илиачните съдове и граничната линия. Нисък(до 2,5-4 мм) - директно над мястото на перфорация на стената на пикочния мехур от уретера.

В местата на стесняване най -често се наблюдава забавяне на отделянето на камъни в урината от таза.

Удълженията са разположени между стесненията: горната е с диаметър до 8-12 мм, долната е до 6 мм.

Прогнози.На предната стена на корема уретера се издава в пъпната и срамната област, по външния ръб на ректусния коремен мускул. Задната проекция на уретера, т.е. неговата проекция върху лумбалната област, съответства на вертикалната линия, свързваща краищата на напречните израстъци на лумбалните прешлени.

Уретерът, подобно на бъбрека, е заобиколен от листа на ретроперитонеалната фасция, екстраперитонеална фасция,и фибри, параутериум,разположени между тях. Цялата дължина на уретера лежи ретроперитонеално.

Синтопия.Слизайки надолу, отвън навътре, уретера пресича големия мускул на псоаса и н. генитофеморалис.

Тази близост до нерва обяснява ирадиацията на болка в слабините, скротума и пениса при мъжете и в големите срамни устни при жените, когато камъкът преминава през уретера.

Точно такауретера се намира между долната куха вена отвътре и цекуми възходящо дебело червоотвън, и наляво- между коремната аорта отвътре и colon descendensнавън.

Пред деснияуретера се намира: pars descendens duodeni,париетален перитонеум на десния мезентериален синус, а.и v. тестикуларис (яйчник) и.и v. ileocolicaeи radix mesenteriiс лимфни възли, разположени близо до тях.

Пред ляватауретера има множество разклонения а.и v. mesentericae inferiores, a.и v. тестикуларис (яйчници),мезентерията на сигмоидното дебело черво, а над него - париеталната перитонеума на левия мезентериален синус.

Уретерите са свързани с париеталния перитонеум доста здраво, в резултат на което, когато перитонеума се отлепи, уретера винаги остава на задната си повърхност.

При преминаване в таза десният уретер обикновено пресича а.и v. iliacae externae,наляво - а.и v. iliacae комуни.Контурите на уретера на този сегмент понякога са ясно видими през перитонеума (фиг. 9.13).

Уретер в горната трета кръвоснабдяванеклони на бъбречната артерия, в средата - клони а. тестикуларис (яйчник).Венозна кръв тече през едноименните вени с артериите.

Изтичане на лимфанасочени към регионалните лимфни възли на бъбрека и по -нататък към аортните и кавалните възли.

Инервациякоремният уретер се извършва от бъбречен сплит,тазов - от plexus hypogastricus.

Ориз. 9.13. Ретроперитонеални уретери:

1 - ren dexter; 2 - а. renalis dextra; 3 - v. renalis dextra; 4 - уретер декстер; 5 - а., В. тестикуларис; 6 - а. iliaca communis; 7 - а. iliaca interna; 8 - а., В. илиaca externa; 9 - контур на уретера под перитонеума (тазова област); 10 - а. mesenterica inferior; 11 - п. генитофеморалис; 12 - ст. testicularis sinistra; 13 - а. mesenterica superior; 14 - ст. renalis sinistra; 15 - ст. suprarenalis; 16 - а. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus

ОРГАНОВИ ОПЕРАЦИИ

ОБРАТНО ПРОСТРАНСТВО

Периренална блокада.Показания: бъбречни и чернодробни колики, шок при тежки наранявания на корема и долните крайници. Положението на пациента върху здрава страна върху ролка. След обичайната кожна анестезия се вкарва дълга (10-12 см) игла на върха на ъгъла, образуван от XII реброто и външния ръб на мускула, който изправя гръбнака, перпендикулярно на повърхността на тялото. Непрекъснато изпомпване на 0,25% разтвор на новокаин, иглата се придвижва напред, докато нейният край проникне през ретрореналната фасция в периреналното клетъчно пространство. Когато иглата влезе в перинеалната тъкан, устойчивостта към навлизането на новокаин в иглата изчезва. При липса на кръв и урина в спринцовката при издърпване на буталото в перинеалната тъкан се инжектират 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин, загрят до телесна температура. Блокадата се извършва от двете страни.

Усложнения по време на периренална новокаинова блокада могат да бъдат удар с игла в бъбрека, увреждане на съдовете на бъбрека, увреждане на възходящото или низходящото дебело черво.

Поради честотата на тези усложнения са необходими много строги индикации за периренална блокада.

Хирургически подходи към органите на ретроперитонеалното пространство. Достъп до бъбреците и уретерите.Достъпът до бъбрека или уретера от лумбалната област се нарича лумботомия. Най-често използваният достъп според Федоров и Бергман-Израел (фиг. 9.14). Достъпът до уретера в средната третина се осъществява от разреза на Пирогов.

Раздел Федоров.Кожният разрез започва от върха на ъгъла, образуван от XII реброто и мускула, който изправя гръбначния стълб, на разстояние 7-8 см от шиповидните израстъци и води косо и надолу, а след това в посоката

Ориз. 9.14. Лумботомия (схематично):

1 - според Федоров; 2 - според Бергман -Израел

до пъпа. Ако бъбрекът е твърде висок или ако е необходимо повече място, разрезът може да бъде избутан черепно в единадесетото междуребрено пространство.

Секция на Бергман.Кожата и по -дълбоките слоеве са разчленени по бисектрисата на ъгъла, образуван от XII реброто и външния ръб на мускула, който изправя гръбнака. За разлика от разреза на Федоров, този разрез завършва на предната горна илиачна гръбнака на 2 напречни пръста над нея. Ако е необходимо, разрезът може да бъде удължен надолу успоредно на ингвиналната връзка (Пътят на Израел)или да удължи до XI ребра.

Участък Пирогов.Кожата и други слоеве се дисектират от точка, лежаща на 3-4 см над предната горна илиачна част на гръбначния стълб и разрезът се прави успоредно на ингвиналната връзка към външния ръб на ректусния коремен мускул. Перитонеумът се изтласква навътре и нагоре; уретера е изложен на мястото, където се влива в пикочния мехур.

Преден трансперитонеален подходпо -често се използва за хирургия на уретера, въпреки че може да се използва и при наранявания или тумори на бъбреците или надбъбречните жлези. Разрезът на кожата и меките тъкани се извършва или успоредно на реберната дъга, или трансректално. При комбинирани наранявания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство се извършва средна надлъжна лапаротомия.

Операции на бъбреците и уретерите

Травма на бъбреците.Нараняванията на бъбреците не са особено чести. Затворени наранявания възникват под въздействието на външна сила върху лумбалната област, гърба или коремната стена в епигастралната област по време на инциденти, с наранявания по време на производство и спорт. Проникващи наранявания, прободни рани и огнестрелни рани са рядкост и са склонни да се комбинират.

Малки увреждания на бъбреците под формата на контузия, пукнатини или хематоми, които не са разкъсали влакнестата капсула, се лекуват с консервативно лечение.

Умерени рани: по -дълбока пукнатина на паренхима с разкъсване на капсулата и кървене в перинефричната тъкан.

Тежко увреждане на бъбрека: отлепване на част от бъбрека, множество дълбоки пукнатини, понякога дори водещи до смачкване на бъбрека, счупване на съдовия педикул - необходима е незабавна операция

ревизия. Спешна операция е показана за всяко тежко бъбречно увреждане.

Хирургичното лечение на умерени наранявания включва достъп до лумботомия, спиране на кървенето, ревизия на бъбрека и зашиване на бъбречни фисури с помощта на матрак или U-образни конци (фиг. 9.15).

В случай на тежко увреждане, бъбреците се опитват да се ограничат до органосъхраняваща операция - резекциябъбреци (фиг. 9.16) и само при много обширна лезия произвеждат отстраняване на бъбрека - нефректомия.

В случай на признаци на исхемия или смачкване на бъбрека, преди резекция, бъбречните съдове се откриват в хилума, увреденият клон се завързва, съдовите скоби се прилагат към основния ствол на бъбречната артерия и вена.

Счупените ръбове на тъканта в останалата част на бъбрека се отстраняват със скалпел. Кървещите съдове в разреза се изрязват с тънки кетгутови конци. Ръбовете на таза или шията на чашката са зашити в дълбочина с тънък шев. Ръбовете на паренхима се изрязват косо за постигане на взаимна адхезия при приближаване и се зашиват с паренхимни матрачни конци в два реда. Периреналното пространство се дренира с тънка дренажна тръба.

Преди провеждане нефректомиянеобходимо е да се гарантира, че функцията на втория бъбрек е запазена... Операцията често се извършва от наклонена

Ориз. 9.15.Налагане на U-образни шевове върху бъбречна рана

лумбален достъп според Федоров или Бергман.

След дисекция на ретреналната фасция, бъбрекът се дислокира в раната. Съдовият педикул на бъбрека се открива, артерията и вената се изолират в него. Опитайте се да подчертаете уретера възможно най -надолу. Две здрави копринени връзки се поставят под всеки бъбречен съд на игла или дисектор на Дешан на разстояние 1 см един от друг. Първо, бъбречната артерия се лигира на място по -близо до гръбначния стълб. При лигиране на бъбречната вена се обръща специално внимание

Ориз. 9.16.Етапи на бъбречна резекция с дълбоко увреждане

не връзвайте стената на долната куха вена. След превръзка на съдовете при бъбрека или прилагане на скоба на Федоров върху тях, съдовете се кръстосват. Към уретера се прилага скоба възможно най -отдалечено от таза, а под скобата - здрава лигатура. Между тях се пресича уретера и се отстранява бъбрекът. Пътека на уретера е потопен в мека тъкан. След внимателна хемостаза, гуменият дренаж се вкарва в бъбречното легло.

Операции върху надбъбречните жлезипроизведени по -често с туморни лезии.

Бъбречна трансплантацияполучи най -голямо разпространение сред операциите за трансплантация на жизненоважни органи. Понастоящем са идентифицирани почти всички технически проблеми и са разрешени въпросите за несъвместимостта на трансплантацията. Намирането на подходящия донор е най -трудната задача.

Най -често бъбрекът (от роднина или труп) се трансплантира в илиачната ямка, анастомозирайки бъбречните съдове с илиачните съдове. Кратък участък от уретера се имплантира в пикочния мехур. Възможна е и ортотопична трансплантация на органи - на

мястото на собствения бъбрек на реципиента е премахнато. Много по -рядко бъбрекът се трансплантира в бедрото.

Разрези за отваряне на флегмона на ретроперитонеалното пространство.При

гнойни заболявания на влакното на ретроперитонеалното пространство, единственото лечение е хирургично с широк отвор на засегнатата област. Както в случая с гнойни заболявания на други области, провеждането на оперативен достъп често се превръща в оперативна техника.

При гнойни лезии на перинеалната тъкан (паранефрит), в случаите с ясно установена диагноза, се използва достъп по Федоров или Бергман. Ако лезията е надхвърлила периреналната тъкан, използвайте по-широк подход според Bergmann-Israel.

Гнойна лезия на перифорбиталната тъкан (параколит) се дренира чрез вертикален разрез от предната горна илиачна част на гръбначния стълб до реберната дъга (успоредно на външния ръб на ректусния коремен мускул). По време на достъпа е особено важно да не се повреди перитонеалната бразда или мезентериалния синус.

Във всички случаи след достъп и лечение на абсцеса в кухината му се оставя дренажна тръба с странични дупки, която е фиксирана към ръба на кожния разрез.

В медицинската практика се използват широко различни образни методи при диагностицирането на коремните органи. Сред тях са добре познати ултразвук, КТ, рентгенография. Но водещото място поради информационното съдържание е заето от ЯМР на ретроперитонеалното пространство. Тази процедура предоставя на специалистите картина на участъци от меки тъкани, органи, изпълнени в три равнини.

ЯМР на ретроперитонеалното пространство се счита за най -информативния изследователски метод от всички проведени в тази анатомична област. Ядрено -магнитен резонанс показва на рентгенолога следните органи:

• съдове (позиция, форма, размер);
• лимфни възли;
• паренхимни органи на перитонеума;
• патологичен процес (характер, разпространение, локализация);
• връзката на патологията със съседните органи.

Благодарение на най -точните данни, които диагностичен метод като ЯМР на ретроперитонеалното пространство предоставя на лекаря, специалистът може да пристъпи към необходимата терапия. По този начин предотвратява появата на нежелани последици, усложнения.

Много често експертите насочват пациента към ЯМР на ретроперитонеалното пространство, след като той вече е преминал такива методи на изследване като: рентген, компютърна томография, ултразвук. Не подценявайте нито едно медицинско състояние. Лекарите изпращат за допълнителна диагностика само когато не са сигурни в точността на диагнозата, имат съмнения.

Подготовка

Подготовката за ЯМР, извършена в перитонеалната област, е абсолютно проста. Достатъчно е да следвате няколко правила, за да бъдат данните възможно най -точни. Те са както следва:

1. За процедурата е необходимо да вземете със себе си данните от всички предишни проучвания, проведени в ретроперитонеалната област. Това могат да бъдат резултатите от КТ, ултразвук, ЯМР.
2. В деня преди ЯМР трябва да се спазва специална диета. Това изисква елиминиране на грубите фибри, храни, които провокират повишено образуване на газове (сода, зеле, млечни продукти, черен хляб, плодове).
3. Диагнозата трябва да се извършва на празен стомах. Последното хранене може да се приеме 6 часа преди процедурата.
4. При наличие на повишено образуване на газ, пациентът трябва да пие активен въглен (2 таблетки на 1 кг. Тегло). Можете също така да приемате Еспумизан.
5. Половин час преди ЯМР се препоръчва да се вземат няколко хапчета No-shpy.

Основни индикации за образно изследване

Списъкът на коремните органи, които трябва да бъдат изследвани за патология, включва:

• панкреас;
• лимфни възли, съдова система;
• далак;
• меки тъкани на коремната кухина, коремни стени;
• черен дроб;
• жлъчни пътища (общ чернодробен канал, интрахепатални жлъчни пътища, жлъчен мехур + неговите канали);
• стомашно -чревния тракт, който включва тънките черва, дебелото черво, стомаха.

В ретроперитонеалното пространство обикновено се изисква визуализация на следните органи:

• надбъбречните жлези;
• бъбреци;
• периренална тъкан.

Основните индикации за диагностика в ретроперитонеалното пространство са:

• цироза на черния дроб;
• вродени дефекти, аномалии в развитието на органите;
• мастна дегенерация;
• туморна лезия (първична, вторична);
• възпалителен процес, наличие на инфилтрати вътре в перитонеума;
• нараняване на органи;
• наличието на чужди тела (неметални);
• обструктивна жълтеница;
• нарушение на кръвообращението вътре в паренхимните органи. Тези патологии могат да се превърнат в инфаркт, исхемично разстройство;
• панкреатит (остър, хроничен);
• обемни процеси, които се характеризират с нетуморен характер (хематоми, абсцеси, кисти);
• портална хипертония;
• хепатомегалия с несигурен характер;
• метастатични лезии на лимфната система;
• холелитиаза;
• цирозни процеси;
• дифузни лезии на паренхимни органи.

Специалистите извършват тази диагностична мярка само на томографи с високо поле. Такива устройства имат капацитет от 1 Тесла. На стари машини пациентът трябваше да задържи дъха си. Днес, когато се провежда този метод на изследване, този дискомфорт отсъства. Основното нещо е да останете неподвижни по време на ЯМР.

Тази процедура обикновено отнема 20 до 30 минути.

Цената на процедурата се изчислява в зависимост от мащаба на изследването, рейтинга на лечебното заведение, в което ще провеждате диагностиката, и характеристиките на използваното устройство. Цената за изследване на органите на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство е в диапазона от 6500 - 10 000 рубли. Ако се изисква допълнителна холангиография, цената на процедурата ще бъде в диапазона от 25-30 хиляди рубли.

Какво показва диагностиката?

Какво може да покаже ЯМР сканирането, извършено в ретроперитонеалното пространство? Тази процедура даде възможност да се определи:

• кисти;
• изследване на размера на бъбреците, тъканите му (мозъчни, кортикални);
• тумори (злокачествени, доброкачествени);
• бъбречна функция;
• морфологични промени в надбъбречните жлези;
• анатомична структура на бъбреците (чаши, бъбречно легенче, розетки);
• лезии на пикочните пътища.

Ако пациентът има маси от органи като черен дроб, бъбреци, панкреас, надбъбречни жлези, лекарят трябва да изясни какви са те в природата (доброкачествени, злокачествени). Диагностиката с контраст ще помогне на специалиста в това. Контрастното вещество бързо се натрупва в лезията, което визуализира неоплазмата (метастази).

Ако лекарят трябва да оцени състоянието на панкреатичните канали, жлъчните пътища, той използва техниката на неконтрастна холангиография. Свръхполевият томограф изпълнява най-тънките участъци, които дават възможност за откриване на камъни в канали с диаметър 1 mm или повече. Оценка на пикочните пътища може да се извърши и с неконтрастна урография.

ЯМР в случай на съмнение / наличие на маси вътре в стомашно -чревния тракт се използва като допълнителен диагностичен метод.Тази диагноза, благодарение на дифузно претеглени изображения, ултратънки участъци, допълнителна томограма с воден товар, показва точното локализиране на тумора в рамките на органа, разпространението му в близките органи, наличието на увеличени лимфни възли и метастази.

Ако ще се подлагате на магнитен резонанс, трябва да вземете цялата налична медицинска документация за среща. Препоръчително е също да имате направление от Вашия лекар при себе си.