Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним из наиболее острых грозных синдромов, встречающихся в абдоминальной хирургии. Характеризуется она прекращением пассажа содержимого кишечника в естественном направлении. Неуклонное внимание к этой проблеме определяется частотой данной патологии, которая в настоящее время наблюдается у 6-9% ургентных больных. В 30-33% больные поступают в стационар поздно, более 24 часов от начала заболевания. Хотя послеоперационная летальность снизилась в последние годы и составляет примерно 10%, она остается пока еще высокой в группе больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Отмечается превалирование острой спаечной кишечной непроходимости.

Классификация

I. По морфофункциональной природе:

• динамическая: (функциональная) кишечная непроходимость

Паралитическая

Спастическая

Острая кишечная непроходимость динамического типа встречается в 2-хвариантах: спастическая и наиболее часто встречающаяся - паралитическая. Последняя часто в виде синдрома сопутствует послеоперационным состояниям, перитониту, сепсису и пр. заболеваниям. Причинами спастической непроходимости являются заболевания нервной системы, истерия, дискенезия, отравления.

• механическая кишечная непроходимость

Механическая непроходимость имеет место у 88% больных ОКН и встречается в трех вариантах:

Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление).

Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид и пр.)

Смешанная - куда относятся варианты непроходимости, где сочетаются обтурация и странгуляция (инвагинация, спаечная непроходимость).

II. По уровню обструкции

• тонкокишечная непроходимость

Высокая

• толстокишечная непроходимость

III. По клиническому течению

• Острая непроходимость
• Хроническая непроходимость
• Полная непроходимость
• Частичная непроходимость

При разборе этиологических механизмов следует обратить внимание на то, что в возникновении острой кишечной непроходимости играют роль факторы предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят анатомофизиологические изменения желудочно-кишечного тракта, как врожденные, так и приобретенные (в результате перенесенных воспалительных заболеваний, операций, травм, спайки и сращения). Следует обратить внимание на вопросы патофизиологии и патоморфологии спаечного процесса брюшной полости.

К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры.

Следует обратить внимание на особенности механизмов кишечной непроходимости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. При этом отсутствует препятствие к передвижению содержимого кишечника, и нарушения данной функции вторичны, обусловлены утратой жизнеспособности элементов кишечной стенки в результате нарушения ее кровоснабжения.

В результате возникающего препятствия к продвижению содержимого по кишечной трубке, появляется резкое нарушение постоянства внутрикишечной среды, происходят глубокие изменения в стенке кишечника, сопровождающиеся интоксикацией и изменениями функций органов.

Основные нарушения происходят в приводящем отделе кишечника, куда поступает содержимое желудка, печени, поджелудочной железы и кишечных желез. В течение суток в кишечник поступает около 8 литров различных соков, из них поступает в организм около 30.0 белка и 4.0 азота, а при непроходимости больной их теряет, таким образом возникает белковый дефицит. Белки теряются с транссудатом в ткани, брюшную полость, просвет кишечника, с рвотными массами, выделяются с мочой. Одновременно с белками теряются и электролиты, приводя к глубоким нарушениям водно-электролитного обмена.

Нарушения гидроионного равновесия при кишечной непроходимости тесно связаны с нейроэндокринной регуляцией и ведут к резким нарушениям водного обмена. Эти нарушения настолько очевидно значительны, что была выдвинута теория, согласно которой смерть при ОКН является результатом обезвоживания организма.

Патологические изменения в кишечнике и брюшной полости при острой непроходимости кишечника зависят, прежде всего, от вида непроходимости и состояния кровообращения в нем. В развитии нарушений играет ряд факторов:

• вздутие кишечника, обусловленное накапливающимися в просвете газами и жидкостью с повышение внутрикишечного давления и сдавлением в стенке кишки капилляров и таким образом, затруднениями крово- и лимфообращения и развитием гипоксии кишечной стенки. Если накопление жидкого содержимого происходит за счет пищеварительных соков, то газ в кишечнике состоит из проглоченного воздуха (68%), от диффундирования из крови в непроходимую петлю кишечника (22%) и от гниения (10%).
• характер нарушенного кровообращения по системе брыжеечных сосудов.

Летальность при острой кишечной непроходимости до настоящего времени остается очень высокой (8-24%) и зависит прежде всего от сроков госпитализации. Следует обратить внимание на непосредственные причины смерти при кишечной непроходимости. Предложено много теорий летальных исходов при ОКН:

• интоксикационная;
• токсическая (построенная на гипотезе о специфическом токсине)
• дегидратационная

В настоящее время нельзя отрицать значения всех этих факторов, однако они являются лишь звеньями в динамике процесса.

При теоретическом разборе клинических проявлений при учете большого разнообразия форм кишечной непроходимости необходимо обратить внимание на ряд общих черт:

• начало заболевания бывает преимущественно внезапным;
• боли в животе - наиболее частый признак, встречающийся в 100% наблюдений;
• задержка стула и газов у 81%:
• вздутие живота у 75% больных:
• рвота встречается у 60% больных:
• мягкий живот в начале заболевания.

По развитию патологического процесса выделяют: 1 - стадию острого нарушения кишечного пассажа, 2 - стадию острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции, 3 - стадию перитонита. При разборе заболевания наряду с указанными симптомами, выясняемыми уже при расспросе, необходимо детально оценить и объективную информацию, получаемую у постели больного в виде отдельных симптомов.

Температура тела обычно значительно не меняется, Пульс вначале не изменен, затем прогрессивно нарастает тахикардия. Наибольшее количество симптомов определяется при осмотре органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на внешний вид языка, вздутие живота и его асимметрию, определить наличие растянутой кишечной петли, видимой перистальтики кишок, шума «плеска», неравномерность распределения тимпанического звука, шумной перистальтики кишок при аускультативном выслушивании.

Обследование должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием , которое в ряде случаев помогает выявить наличие инвагината, опухоли, баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки.

При разборе рентгенограмм следует обратить внимание, что рентгенологический метод при кишечной непроходимости является одним из основных и обязательных. При прочтении рентгенограмм выявляются важнейшие объективные симптомы - арки, уровни, чаши Клойбера. В затруднительных случаях следует прибегнуть к даче бария с последующим рентгенологическим контролем уровня его задержки (проба Шварца). В норме пассаж бария должен завершиться за 6-8 часов. Рентгенологическому методу отводится важная роль в уточнении вида непроходимости: динамическая или механическая. Для динамической наиболее характерен симптом смещения рентгенологических признаков более диффузного их расположения. При разборе рентгенологической семиотики следует обратить внимание на наличие проявлений тонко- и толстокишечной непроходимости. Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии. При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

При разборе клинических проявлений кишечной непроходимости у различных больных следует обратить внимание, что наряду с рядом общих характеристик каждому виду непроходимости соответствует ряд специфических черт, что помогает дооперационному уточнению диагноза.

Спастическая кишечная непроходимость встречается в 4-10% всех случаев кишечной непроходимости. В патогенетической основе лежит процесс парабиотизации нервных регуляторных механизмов, при отсутствии механического препятствия; тяжелые местные изменения в кишке отсутствуют. Спастическая кишечная непроходимость чаще встречается в молодом возрасте, сопровождается резкими спастическими болями при втянутом животе, диагностически трудна. Помогает диагностике учет этиологических моментов (интоксикация, спинная сухотка). Отсутствие симптомов интоксикации и гемодинамических нарушений позволяет предположить функциональную природу и активизировать консервативные лечебные мероприятия.

Паралитическая кишечная непроходимость имеет место у 30% больных, перенесших лапаротомию и является постоянным спутником перитонита. Диагнозу помогает мягкий, вздутый живот, малоболезненный при пальпации, и не эффективность проводимых консервативных мероприятий. Летальность при этом виде достигает 13%.

Заворот - составляет до 15 % всех случаев непроходимости. Чаще в заворот вовлекаются тонкий кишечник и сигмовидная кишка, реже слепая и поперечноободочная. Клиническая картина заболевания ярка, с тяжелыми нарушениями общего состояния больного, гемодинамическими и обменными нарушениями. Интенсивность нарушений определяется местом заворота - высокая непроходимость протекает более тяжело с более яркими и рано начинающимися клиническими проявлениями. При завороте слепой кишки характерен симптом пустой подвздошной ямки справа, при завороте сигмовидной кишки характерна проба Цеге-Монтейфеля, при которой с клизмой удается ввести лишь 200-300 мл воды. Характерен симптом Обуховской больницы. Методом лечения является операция раскручивания (деторсии) заворота и мезосигмопликации Гаген-Торна. При нежизнеспособности сигмовидной кишки и наличии перитонита выполняют резекцию по Гартману.

Узлообразование составляет 2-5% всех видов кишечной непроходимости. Варианты самые разнообразные. Клиника заболевания ярка. Диагноз уточняется во время операции, где устраняется узел, при некрозе выполняется резекция кишки.

Инвагинация является наиболее частым видом кишечной непроходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начинается внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделений из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной полости. Лечение заключается в попытках дезинвангинации или резекции кишки.

Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагностике указание на перенесенное оперативное вмешательство. Чаще спаечная кишечная непроходимость развивается после аппендэктомии, операций по поводу острой кишечной непроходимости и гинекологических операций. Выявлению локализации спаечного процесса может помочь рентгенологическое (рентгеноконтрастные метки) и УЗ-исследования. Методом лечения является рассечение спаек при «открытой» или лапароскопической операциях.

Острые нарушения мезентериального кровообращения встречаются в 1-2% всех случаев и чаще в пожилом возрасте, летальность чрезвычайно высока. Диагнозу помогает выявление источника эмболов. Существуют 2 варианта формирования инфаркта - артериальный и венозный. Формирование венозного инфаркта сопровождается более тяжелым нарушением общего состояния. В течение заболевания выявляют стадию ишемии, стадию инфаркта и стадию перитонита. В стадию ишемии характерны нестерпимые боли в животе, в стадию инфаркта - появляется симптом Мондора - определение инфарктной кишки в виде плотноватого образования, при перитоните - тяжелое состояние больного. Постановке диагноза и выработке тактики лечения помогает визуализация кишечной стенки и оценка распространения зоны некроза при лапароскопическом исследовании.

На долю толстокишечной непроходимости приходится 29-40%. Наиболее часто толстокишечная непроходимость развивается при опухолевой обтурации кишки.

Лечение.

При разборе лечения прежде всего необходимо решить вопросы врачебной тактики.

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть направлен в стационар. Сроки поступления во многом определяют летальность: в первые 6 часов от момента заболевания она достигает 9%, до 12 часов - уже 13%, при 24-часовой задержке - 32%, среди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.

Успешное лечение острой кишечной непроходимости возможно только при условии применения всего комплекса мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечного тракта, борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, коррекцию нарушений гидроионного равновесия, обмена белков и витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма.

Характер лечения (консервативное или оперативное) - определяется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства.

Лечебные мероприятия, носящие характер дифференциально-диагностической терапии, начинают с опорожнения желудочно-кишечного тракта от содержимого, воздействия на вегетативную нервную систему в виде паранефральной новокаиновой блокады, дезинтоксикации, нормализации водно-солевого обмена.

Консервативное лечение оказывается эффективным при динамической кишечной непроходимости и у больных с алиментарной острой кишечной непроходимостью (копростаз).

Применение консервативного лечения недопустимо при механической непроходимости с признаками интоксикации и обезвоживания, при наличии «каловой рвоты» или признаков перитонита.

Оперативное лечение показано при кишечной непроходимости во всех случаях, когда неэффективно консервативное лечение. В процессе реализации этого метода хирург должен решить ряд вопросов:

• выбор обезболивания - эндотрахеальный наркоз
• вид разреза - широкая срединная лапаротомия
• определение локализации препятствия - ниже места наибольшего раздутия петель кишечника
• опорожнение кишечника (декомпрессия) - пункция, сцеживание, интубация, энтеротомия
• устранение причин ОКН и определение жизнеспособности кишечной стенки
• определение показаний к резекции кишки, интубации кишечника, устранение возможных причин рецидива непроходимости
• санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита
• правильное ведение послеоперационного периода

Следует обратить внимание, что особенностями послеоперационного периода при кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, интоксикации и обезвоживания организма, что подчеркивает необходимость комплексной интенсивной терапии с применением методов дезинтоксикации.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

диспансеризация больных

Для благоприятного исхода лечения больных с кишечной непроходимостью чрезвычайно важным является правильное ведение послеоперационного периода. Интоксикация, шок, нарушение функций жизнеобеспечивающих органов и систем обусловливают неблагоприятный исход заболевания. Среди больных до 50 лет без сердечной патологии летальность в послеоперационном периоде при этом заболевании составляет 18%, в то время как при наличии сопутствующей сердечной патологии она достигает 58%.

Мероприятия, направленные на опорожнение кишечника и восстановление перистальтики, борьбу с обезвоживанием, интоксикацией и шоком, проводимые в предоперационном периоде, должны продолжаться и после операции. Опорожнение желудочно-кишечного тракта достигается промыванием желудка или трансназальной интубацией кишки. Этому также способствуют очистительные клизмы, но надо учесть, что при резекции кишки применять клизмы нельзя. В этих случаях поможет введение газоотводной трубки в прямую кишку, на 1.5-2 часа. Хороший дренирующий эффект оказывает пальцевое растяжение сфинктера.

С целью стимуляции перистальтики кишечника применяют ганглиоблокаторы, внутривенное введение 20-40 мл 10% раствора хлорида натрия, паранефральную блокаду, электростимуляцию.

Внутривенное введение концентрированных и слабых растворов глюкозы с витаминами группы В и С, полиионных растворов, переливание сухой и нативной плазмы, белковых растворов составляет мощный комплекс мероприятий, направленных на коррекцию всех видов обмена и стимуляцию моторной функции кишечника.

В профилактике и лечении воспаления легких большое значение имеют полусидячее положение больного, дыхательная гимнастика и антибиотикотерапия.

Предупреждение и лечение перитонита представляет одну из самых главных задач послеоперационного периода. Главную роль в этом играет антибактериальная терапия с использованием самых мощных антибиотиков, коррекция диспротеинемии, возмещение белковых потерь путем переливаний крови, плазмы, белковых гидролизатов. Большое значение имеет правильный выбор методов детоксикации (энтеросорбция, ГБО, лазерное облучение крови и др.)

Высокая санитарно-гигиеническая культура в уходе за больными, оксигенотерапия, раннее применение лечебной гимнастики с активизацией больного в постели и ранним вставанием являются мощным комплексом средств профилактики тяжелых осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем а также таких грозных осложнений как тромбоэмболия.

Экспертиза трудоспособности у больных проводится индивидуально в зависимости от вида проведенного лечения, объема операции и течения послеоперационного периода.

Контрольные вопросы

1. 1. Клиническая классификация острой кишечной непроходимости.
2. 2. Методика обследования больного при острой кишечной непроходимости.
3. 3. Методика рентгенологического обследования больных с илеусом.
4. 4. Патогенез и биохимические сдвиги при илеусе.
5. 5. Клинические проявления острой кишечной непроходимости.
6. 6. Особенности клинического проявления странгуляционной кишечной непроходимости.
7. 7. Клиника и лечение инвагинации.
8. 8. Клинические проявления заворота сигмовидной кишки.
9. 9. Клиника и лечение динамической кишечной непроходимости.

Ситуационные задачи

1. У больного внезапно появились схваткообразные боли и вздутие живота, повторные рвоты съеденной пищей, затем кишечным содержимым, тахикардия, тяжелое общее состояние. При осмотре выявляются асимметрия, болезненность в левой половине живота, расширение пустой ампулы прямой кишки.

Ваш диагноз и тактика?

2. У больного внезапно появились сильные и постоянные боли в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется резкая болезненность в правой подвздошной области и ощущение пустоты на месте слепой кишки, резко положительные симптомы раздражения брюшины. Общее состояние тяжелое.

Ваш диагноз и тактика? Вид операции?

3. У больного внезапно появились боли в левой подвздошной области, в зоне проекции сигмовидной кишки резкая болезненность, при проведении очистительной клизмы, введено лишь 300 мл воды, что сопровождается усилением болей. Состояние больного тяжелое.

Ваш диагноз и тактика?

4. У ребенка 5 лет отмечается внезапное появление схваткообразных болей в животе, отмечаются кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируется в левой половине живота колбасовидное образование.

Ваш диагноз и тактика?

5. У больного на протяжении 2-х суток после перенесенной лапаротомии по поводу разрыва селезенки отмечается на фоне умеренных болей по всему животу равномерное его вздутие, отсутствие значительной болезненности при пальпации, задержка отхождения газов.

6. У больного на протяжении 2-х дней на фоне внезапного появления приступообразных болей в животе определяется нерезкая болезненность в правой половине живота. В анамнезе - аппендэктомия. При осмотре живот умеренно вздут, симметричен, перитонеальные симптомы отсутствуют, шум плеска не определяется.

Ваш диагноз, диагностические мероприятия?

7. На протяжении последних 2-х лет больной отмечает слабость, потерю веса, запоры. За последние сутки появились нерезкие нарастающие боли в левой половине живота, вздутие и асимметрия живота. При осмотре прямой кишки пальцем определяется плотное бугристое образование.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответы

1. У больного клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости, вероятно заворот. Необходима экстренная операция.

2. У больного заворот слепой кишки. Показана экстренная операция. Имеются данные за наличие гангренозного изменения кишки. При подтверждении диагноза показана резекция правой половины толстого кишечника с наложением илеотрансверзоанастомоза.

3. У больного клиника заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция.

4. У ребенка клиника инвагинации. Можно попытаться провести попытку дезинвагинации с помощью контрастных клизм. При неудаче - операция.

5. У больного динамическая кишечная непроходимость в виде послеоперационного пореза кишечника. Необходимо проведение комплекса консервативных мероприятий.

6. У больного клиника подостро протекающей спаечной кишечной непроходимости. Необходима обзорная рентгенография и при отсутствии рентгенологических симптомов - дача бариевой взвеси с последующим рентгенологическим контролем за пассажем бария.

7. У больного обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная опухолью прямой кишки. Показана срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. - М., - 1971. - 270 С.
2. 2. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь. - М.: Медицина. - 1989. - 191С.
3. 3. Макаренко Т. П., Хаитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. М.: Медицина. - 1989. - 349 С.
4. 4. Петров В.И., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина. - 1989. - 288 С.
5. 5. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - М.: Медицина. - 1991. - 240 С.
6. 6. Савельев В. С., Абакумов М. М., Бакулева Л. П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.
7. 7. Щекотов Г.М. Непроходимость кишечника. - М.: Медицина. - 1966. - 230 С.

Острая кишечная непроходимость – это нарушение нормального продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту, вызванное механическими (обструкция просвета кишечника изнутри или снаружи), функциональными или динамическими (спазм или паралич кишечной стенки) причинами. Учитывая вышесказанное, выделяют механическую и динамическую кишечную непроходимость.

Причины острой кишечной непроходимости.

Среди механических факторов, приводящих к кишечной непроходимости, можно выделить следующие:

Ущемление грыжи;
образование и перекрытие просвета спайками, развивающимися после операций на брюшной полости;
инвагинация кишечной стенки, когда один участок кишки втягивается в другой, перекрывая его просвет;
рак кишки или опухоль рядом расположенного органа;
заворот кишки и узлообразование;
обструкция просвета кишки желчными или каловыми камнями, инородными телами, клубком глистов.

Динамическая кишечная непроходимость может возникать сразу после операции на брюшной полости, при перитоните , при отравлении (например, свинцом – развивается свинцовая колика, встречается у лиц, работающих на предприятиях по производству аккумуляторов).

Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, долихосигма (аномально длинная сигмовидная кишка), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, грыжи передней брюшной стенки, воспалительные болезни органов живота могут способствовать развитию кишечной непроходимости.

Симптомы острой кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость не развивается внезапно. Обычно ей предшествуют симптомы нарушения функций кишечника: периодические боли вздутие и урчание в животе, чередование запоров с поносами.

Симптомы кишечной непроходимости весьма разнообразны и зависят главным образом от уровня обструкции кишечника: препятствие может находиться в верхних и нижних отделах тонкой кишки или в толстой кишке. Мы перечислим основные симптомы, встречающиеся при непроходимости кишечника. Следует понимать, что они редко присутствуют все одновременно, поэтому отсутствие нескольких из них не исключает наличие кишечной непроходимости.

Итак, к симптомам острой кишечной непроходимости относят: боль, рвота, запор, вздутие и напряжение живота, усиленная перистальтика и шок.

Боль всегда резко выражена с самого начала. Обычно она локализуется в эпигастрии (под ложечкой) или вокруг пупка, реже в нижних отделах живота, носит характер спазмов.

Рвота - один из самых постоянных симптомов острой кишечной непроходимости. Чем выше расположено препятствие в кишечнике, тем раньше и сильнее будет рвота. При обструкции толстой кишки рвота может отсутствовать, но обязательно будет тошнота. Начинается рвота содержимым желудка, затем рвотные массы приобретают желтоватый цвет, постепенно становясь зелеными и зеленовато-коричневыми.

Отсутствие стула достаточно поздний симптом (развивается через 12 – 24 часа после начала болезни), поскольку первые часы после развития непроходимости нижележащие отделы могут рефлекторно опорожняться, создавая иллюзию нормы.

Выраженность вздутия и напряжения живота зависит от уровня обструкции кишечника. При непроходимости толстой кишки живот может быть вздут, как «барабан».

При развитии кишечной непроходимости порой на расстоянии слышно бурление, плеск, урчание в животе, что говорит об усиленной перистальтике кишечника. При отсутствии лечения эти звуки могут исчезать, что может ввести в заблуждение об улучшении состояния. В действительности это может говорить о развитии перитонита . Редко у худых людей можно через стенку живота увидеть перистальтику кишечника.

Учитывая большие потери жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацию застойным содержимым кишечника, достаточно быстро при отсутствии лечения появляется учащение пульса, падение артериального давления, что может говорить о начале шока.

Указанные симптомы могут развиваться и при других заболеваниях. Среди последних: острый аппендицит , острый панкреатит , прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки , острый холецистит , перитонит , перекрут кисты яичника , внематочная беременность , тромбоэмболия мезентериальных сосудов кишечника, почечная колика и инфаркт миокарда . Однако в любом случае указанные заболевания так же требуют неотложной медицинской помощи и срочного осмотра врачом.

Диагностика острой кишечной непроходимости.

При возникновении указанных симптомов следует обратиться к врачу-хирургу. После осмотра потребуется сдать общий анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое обследование.
При рентгеноскопии органов брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника, переполненные жидким содержимым и газом, так называемые чаши Клойбера и кишечные арки – это специфические симптомы кишечной непроходимости.

Раздутые петли кишечника на рентгенограмме.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно определить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что позволит подтвердить диагноз.
При наличии симптомов, а также типичной рентгенологической и ультразвуковой картины необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

В качестве метода обследования в хирургическом отделении возможно проведение повторного рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь сульфата бария) видна при рентгеноскопии и позволяет установить уровень обструкции, а также оценить динамику течения болезни. Для выявления патологии со стороны толстой кишки выполняют экстренную ирригоскопию – постановка клизмы с бариевой взвесью. При этом заполняют всю толстую кишку и оценивают ее состояние при рентгеноскопии.

Более инвазивным методом является колоноскопия . После очищения толстой кишки через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп и осматривают всю толстую кишку. С помощью колоноскопии можно обнаружить опухоль толстой кишки, взять биопсию, а также интубировать суженный участок, разрешив тем самым проявления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

В диагностически сложных случаях выполняют лапароскопию – через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Лечение острой кишечной непроходимости.

Лечение острой кишечной непроходимости начинают с консервативных мероприятий. Независимо от причины, вызвавшей данное состояние, всем больным показан голод и покой. Через нос в желудок проводят назогастральный зонд. Он необходим для опорожнения желудка, что способствует прекращению рвоты. Начинают внутривенное введение растворов и лекарственных препаратов (спазмолитических, обезболивающих и противорвотных средств). Проводят стимуляцию моторики кишечника подкожным введением прозерина. При ущемлении грыжи необходимо выполнение экстренной операции – купировать кишечную непроходимость в такой ситуации без оперативного вмешательства невозможно. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также необходимо проведение оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразования в венах голеней.

Операцию по поводу кишечной непроходимости выполняют под общим обезболиванием (интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). При данной патологии необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии – срединный разрез на передней брюшной стенке. Такой разрез необходим для адекватного осмотра органов брюшной полости и поиска заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. В зависимости от установленной причины выполняют соответствующее оперативное пособие.

Особенности послеоперационного периода.

Первые сутки после операции показан постельный режим. Принимать пищу и воду можно по согласованию с лечащим врачом, поскольку это зависит от объема операции. Вставать и ходить можно только со специальным ортопедическим бандажом, который снижает нагрузку на швы и уменьшает боли при движении. Для того, чтобы правильно подобрать бандаж, необходимо знать объем талии больного. В послеоперационном периоде, вплоть до выписки из стационара, ноги должны быть забинтованы эластическим бинтом.

Профилактика острой кишечной непроходимости.

Основным методом профилактики возникновения и рецидива кишечной непроходимости является своевременное лечение заболеваний, вызывающих нарушение пассажа пищи по кишечнику. Сюда относится своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, плановое диспансерное обследование толстого кишечника на предмет наличия онкологического заболевания и радикальное лечение опухолей толстой кишки.

При выполнении операций на органах брюшной полости предпочтение следует отдавать видеолапароскопическим методам оперативного лечения, после которых спаечный процесс минимально выражен, соответственно меньше вероятность развития спаечной болезни.

После операций на органах брюшной полости важно поменять пищевой режим. Необходимо питаться дробно (каждые 2 – 3 часа) небольшими порциями с ограничением продуктов, содержащих в большом объеме клетчатку и различные специи, которые раздражают слизистую оболочку кишечника.

Нужно своевременно бороться с запорами . Часто помогают свечи Бисакодил, вазелиновое масло, которое принимают при хронических запорах по 1 - 2 столовых ложки во время еды, а при острых состояниях 50 мл в день, клизмы.

Осложнения острой кишечной непроходимости.

Отсутствие своевременного адекватного лечения может привести к некрозу стенок кишки с излитием содержимого кишечной трубки в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Перитонит (воспаление брюшины) - тяжелое состояние, трудно поддающееся лечению с высоким процентом летальных исходов приводит, в свою очередь, к абдоминальному сепсису (заражение крови) и смерти.
Поэтому положительный исход при данном заболевании возможен только при раннем обращении за медицинской помощью.

Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Врач-хирург Тевс Д.С.

Видео об острой кишечной непроходимости:

1. Синдром Валя (синдром приводящей петли): живот «волнами», рас­ширение приводящей петли, перкуторно над ней - тимпанит, усиленная перистальтика приводящей петли.

2. Симптом Матье-Склярова - шум «плеска» (обусловлен секвестра­цией жидкости в кишечнике).

3. Симптом Спасокукоцкого - симптом «падающей капли».

4. Симптом Грекова (Обуховской больницы) - зияющий анус, рас­ширенная и пустая прямая кишка (обусловлен развитием толстокишечной непроходимости на уровне левой половины толстой кишки).

5. Симптом Голда - при бимануальном ректальном осмотре определя­ется расширенная (колбасообразная) приводящая кишечная петля.

6. Симптом Данса - западение правой подвздошной области при илеоцекальной инвагинации (отсутствие слепой кишки на «своем месте»).

7. Симптом Цеге-Мантейфеля - при проведении сифонной клизмы входит только до 500 мл жидкости (обструкция на уровне сигмовидной кишки).

8. Симптом Байера - «косой» живот.

9. Симптом Аншютца - вздутие слепой кишки при толстокишечной непроходимости.

10. Симптом Бувре - спавшаяся слепая кишка при тонкокишечной не­проходимости.

11. Симптом Ганголфа - притупление в отлогих местах живота (выпот).

12. Симптом Кивуля - металлический перкуторный звук над животом.

13. Симптом Руше - пальпация гладкого, болезненного образования при инвагинации.

14. Симптом Алапи - при инвагинации отсутствие мышечной защиты брюшной стенки.

15. Симптом Омбредана - при инвагинации геморрагические или типа «малинового желе» выделения из прямой кишки.

16. Симптом Бабука - при ингвагинации появление крови в промывных водах после пальпации живота (зоны инвагинации) при первичной или повторной клизме.

Значение лечебно-диагностического комплекса при кишечной непроходимости.

1. отличает механическую КН от функциональной,

2. разрешает функциональную КН,

3. исключает необходимость операции у 46-52% больных,

4. предупреждает развитие дополнительных спаек,

5. сокращает сроки лечения больных КН,

6. снижает количество осложнений и летальность,

7. дает врачу мощный метод лечения КН.

ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛДП.

при отсутствии явной механической КН:

1. введение подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата

2. двусторонняя новокаиновая околопочечная блокада 0,25%-ным ра­створом новокаина

3. пауза 30-40 минут + лечение сопутствующих нарушений,

4. аспирация желудочного содержимого,

5. сифонная клизма с оценкой ее эффекта хирургом,

6. определение показаний к операции.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА ЛДП

1. по субъективным данным,

2. по эффекту сифонной клизмы, по объективным данным:

Ø диспептический синдром исчез,

Ø нет вздутия и асимметрии живота,

Ø нет «шума плеска»,

Ø прослушиваются упорядочные перистальтические шумы,

Ø разрешаются «чаши Клойбера», после приема взвеси бария определяется его пассаж по кишечнику.

ПРИЧИНЫ ЛОЖНОЙ ОЦЕНКИ ЛДП

1. обезболивающий эффект новокаина,

2. оценка результата только по субъективным данным,

3. не учитываются объективные симптомы и их динамика,

4. эффект сифонной клизмы оценивается неправильно.

67.Современные принципы лечения пациентов с кишечной непроходимостью, исходы, профилактика.

ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИСрочная операция при кишечной непроходимости показана:

1. При наличии признаков перитонита.

2. При наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.

В остальных случаях:

1. Проводится лечебно-диагностический прием; при отрицательном приеме выполняется срочная операция, при положительном - проводится кон­сервативное лечение.

2. Перорально дается 250 мл жидкого сульфата бария.

3. Проводится инфузионная терапия.

4. Осуществляется оценка пассажа бария - при его прохождении (через 6 час в толстую кишку, через 24 часа - в прямую) диагноз кишечной непрохо­димости снимается, а больной подвергается детальному обследованию.

Решение вопроса об операции при острой непроходимости кишечника должно быть осуществлено в течение 2-4 часов после поступления. При поста­новке показаний для хирургического лечения больным должна быть проведена краткая предоперационная подготовка.

Операция при непроходимости кишечника включает выполнение ряда последовательных этапов:

1. Проводится под эндотрахеальным наркозом с миоплегией; в большин­стве случаев хирургическим доступом служит срединная лапаротомия.

2. Осуществляются поиск и ликвидация илеуса: рассечение спаек, шварт, энтеролиз; дезинвагинация; раскручивание заворота; резекция кишки и т.д.

3. После новокаиновой блокады рефлексогенных зон проводится деком­прессия (интубация) тонкой кишки:

а) назогастроинтестинальная

б) по Ю.М. Дедереру (через гастростому);

в) по И.Д. Житнюку (ретроградно через илеостому);

г) по Шедэ (ретроградно через цекостому, аппендикоцекостому).

Интубация тонкой кишки при кишечной непроходимости необходи­ма для:

Декомпрессии кишечной стенки с целью восстановления в ней микро­циркуляции и интрамурального кровотока.

Для удаления из ее просвета высокотоксичного и интенсивно инфици­рованного кишечного химуса (кишечник при непроходимости кишечника -основной источник интоксикации).

Для проведения в послеоперационном периоде интестинального лече­ния (кишечного диализа, энтеросорбции, оксигенации, стимуляции моторики, восстановления барьерной и иммунной функции слизистой, раннего энтерального кормления и др.).

Для создания каркаса (шинирования) кишечника в физиологическом положении (без ангуляции по «большим радиусам» кишечных петель). Интубация кишечника осуществляется от 3 до 8 суток (в среднем 4-5 су­ток).

4. В отдельных случаях (резекция кишки в условиях перитонита, резек­ция толстой кишки, крайне тяжелое состояние больного) показано наложение кишечной стомы (концевой, петлевой или по Майдлю).

5. Санация и дренирование брюшной полости по принципу лечения пе­ритонита. Это обусловлено тем, что при наличии выпота в брюшной полости при илеусе в 100% случаев из него высеваются анаэробные микроорганизмы.

6. Завершение операции (ушивание брюшной полости).

Операция при непроходимости кишечника не должна быть травматичной и грубой. В ряде случаев не следует заниматься длительным и высокотравма­тичным энтеролизом, а прибегать к наложению обходных соустий. При этом хирург должен использовать те приемы, которыми он владеет в совершенстве.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы этого лечения должны быть сформулированы четко и конкретно - оно должно быть: интенсивным; гибким (при отсутствии эффекта должна проводится быстрая смена назначений); комплексным (должны быть использованы все возможные методы лечения).

Послеоперационное лечение проводится в отделении интенсивной тера­пии и реанимации, а затем - в хирургическом отделении. Больной в постели находится в полусидячем положении (Фовлера), соблюдается правило «трех ка­тетеров». Комплекс послеоперационного лечения включает:

1. Обезболивание (используются ненаркотические анальгетики, спазмо­литики, продленная перидуральная анестезия).

2. Проведение инфузионной терапии (с переливанием кристаллоидов, коллоидных растворов, белков, по показаниям - крови, аминокислот, жировых эмульсий, корректоров кислотно-основного состояния, калий-поляризующей смеси).

3. Проведение дезинтоксикационной терапии (осуществление «форсиро­ванного диуреза», выполнение гемосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации, непрямого электрохимического окисления крови, интестинального диализа эн­теросорбции, повышение активности «системы резервного депонирования» и др)-

4. Проведение антибактериальной терапии (по принципу лечения пери­тонита и абдоминального сепсиса):

а) с назначением препаратов: «широкого спектра» с воздействием на аэ­робы и анаэробы;

б) введение антибиотиков в вену, аорту, брюшную полость, эндолимфатически или лимфотропно, в просвет ЖКТ;

в) назначение максимальных фармакологических доз;

г) при отсутствии эффекта - осуществление быстрой смены назначений.

5. Лечение синдрома энтеральной недостаточности. В его комплекс вхо­дят: декомпрессия кишечника; проведение интестинального диализа (солевыми растворами, гипохлоритом натрия, антисептиками, оксигенированными раство­рами); проведение энтеросорбции (с использованием декстранов, после появле­ния перистальтики - угольных сорбентов); введение препаратов, восстанавли­вающих функциональную активность слизистой ЖКТ (антиоксидантов, вита­минов группы А и Е); раннее энтеральное питание.

6. Купирование активности системной воспалительной реакции организ­ма (синдрома системного воспалительного ответа).

7. Проведение иммунокорригирующей терапии. При этом больному вво­дятся гипериммунная плазма, иммуноглобулин, иммуномодуляторы (тактивин, спленин, имунофан, полиоксидоний, ронколейкин и др.), проводится ультра­фиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови, акупунктурная нейроиммуностимуляция.

8. Осуществляется комплекс мероприятий по профилактике осложнений (в первую очередь, тромбоэмболических, со стороны дыхательной, сердечно­ сосудистой, мочевыделительной систем, со стороны раны).

9. Проводится корригирующее лечение сопутствующих заболеваний.

Осложнения гастродуоденальных язв.

68.Этиология, патогенез, гастродуоденальных язв. Механизмы патогенеза гастродуоденальных язв.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ – это заболевание, в основе которого лежит образование и длительное течение язвенного дефекта на слизистой оболочке с поражением различных слоёв стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология . Причины возникновения:

Социальные факторы (табакокурение, неправильное питание, злоупотребление алкоголем, плохие условия и нерациональный режим жизни и др.);

Генетические факторы (у ближайших родственников риск возникновения язвенной болезни выше в 10 раз);

Психосоматические факторы (чаще болеют типы личностей, у которых наблюдается постоянная внутренняя напряжённость, склонность к депрессии);

Этиологическая роль Helicobacter pylori – грам-отрицательный микроб располагаясь внутриклеточно, разрушает слизистую (однако есть группа больных с хронической язвой, у которых данный микроб в слизистой оболочке отсутствует);

Физиологические факторы – повышенная желудочная секреция, гиперацидность, снижение защитных свойств и воспаление слизистой, местные нарушения микроциркуляции.

Современная концепция этиопатогенеза язв – «Весы Шея»:

Агрессивные факторы: 1. Гиперпродукция HCl и пепсина: ­ гиперплазия фундальной слизистой ­ ваготония ­ гиперпродукция гастрина ­ гиперреактивность обкладочных клеток 2. Травматизация гастродуоденальной слизистой (в т.ч. лекарствами – НПВС, ГКС, CaCl 2 , резерпин, иммунодепрессанты и др.) 3. Гастродуоденальная дисмоторика 4. Н.р. (!)

Таким образом, снижение защитных факторов играет главную роль в ульцерогенезе.

Клиника, диагностика осложнений гастродуоденальных язв, показания для хирургического лечения: прободные и пенетрирующие гастродуоденальные язвы;

ПРОБОДЕНИЕ (ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ):

Это наиболее тяжёлое, бурно развивающееся и абсолютно смертельное осложнение язвенной болезни.

Спасти больного можно только с помощью экстренного хирургического вмешательства,

Чем меньше срок с момента прободения до операции, тем больше шансов больному выжить.

Патогенез прободной язвы 1. поступление содержимого желудка в свободную брюшную полость; 2. химически агрессивное желудочное содержимое раздражает огромное рецепторное поле брюшины; 3. возникает и неуклонно прогрессирует перитонит; 4. вначале асептический, затем неминуемо перитонит становиться микробным (гнойный); 5. в результате нарастает интоксикация, которую усиливает тяжёлая паралитическая кишечная непроходимость; 6. интоксикация нарушает обмены всех видов и угнетает клеточные функции различных органов; 7. это приводит к нарастающей полиорганной недостаточности; 8. она становиться непосредственной причиной смерти.

Периоды или стадии прободной язвы (перитонита) I стадия болевого шока или раздражения (4-6 часов) - нервно-рефлекторные изменения, клинически проявляется сильнейшими болями в животе; II стадия экссудации (6-12 часов) в основе лежит воспаление, клинически проявляется «мнимым благополучием» (некоторое уменьшение болей связано с частичной гибелью нервных окончаний, покрытием брюшины пленками фибрина, экссудат в животе уменьшает трение листков брюшины); III стадия интоксикации – (12 часов – 3е суток) - нарастет интоксикация, клинически проявляется тяжелым разлитым гнойным перитонитом; IV стадия (более 3 суток с момента перфорации) – терминальный период, клинически проявляется полиорганной недостаточностью.

Клиника

Классическая картина перфорации наблюдается в 90-95% случаев:

Внезапно возникшая сильнейшая “кинжальная” боль в эпигастральной области,

Боль быстро распространяется по всему животу,

Состояние резко ухудшается,

Боли сильные и больной иногда впадает в состояние шока,

Больные жалуются на жажду и сухость во рту,

Больной хватается руками за живот, ложится и застывает в вынужденной позе,

Малейшее движение вызывает усиление болей в животе,

АНАМНЕЗ

Перфорация обычно наступает на фоне длительного течения язвенной болезни,

Перфорации часто предшествует кратковременное обострение язвенной болезни,

У некоторых больных прободение язвы возникает без язвенного анамнеза (примерно 12%),

это бывает при «немых» язвах.

Данные осмотра и объективного исследования:

ü больные лежат и стараются не делать никаких движений,

ü лицо землисто-серое, черты заострены, взгляд страдальческий, покрыт холодным потом, губы и язык суховаты,

ü артериальное давление несколько снижено, а пульс замедлен,

ü главный симптом - напряжение мышц передней брюшной стенки, живот “доскообразный”, не участвует в дыхании, (у худощавых людей вырисовываются сегменты прямых линий живота и отмечаются поперечные складки кожи на уровне пупка -симптом Дзбановского),

ü пальпация живота сопровождается резкой болезненностью, усилением болей в животе, больше в эпигастральной области, правом подреберье, затем болезненность становится разлитой,

ü резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга - вначале в эпигастральной области, а затем и по всему животу.

Похожая информация.

И . Высокая вероятность крайне тяжелого течения с зачастую неизбежным летальным исходом делает ее настолько опасной, что распознавать ее должен уметь каждый врач. Да и не только он.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

Под термином «кишечная непроходимость» понимается задержка или полное отсутствие прохождения содержимого по пищеварительной трубке вследствие ряда причин. Именно по этому признаку в основном и разделяют заболевание на виды:

А) Механическая , при которой имеется физическое препятствие прохождению пищевого комка. В свою очередь делится на:

1. Обтурационную КН , возникающую вследствие закупорки кишечника:
   • каловыми камнями;
   • безоарами (комок волос, скапливающихся в желудке в основном у дам, любящих погрызть собственные локоны);
   • крупными желчными камнями;
   • инородными телами;
   • сдавливающими кишечник извне опухолями, кистами других локализаций.
2. Странгуляционную , при которой непроходимость обусловлена:
   • заворотом петли кишечника вокруг самой себя;
   • образованием узла из нескольких петель;
   • ущемлением кишки, ее брыжейки и сосудов в грыжевых воротах;
   • спайками или рубцовыми тяжами, сдавливающими кишку извне.
3. Смешанную , сочетающую в себе оба механизма - инвагинация, или внедрение одной части кишки в другую.

Б) Д инамическую , при которой содержимое кишечника не проходит по нему вследствие:

1. Постоянного спазма гладкой мускулатуры ;
2. Ее стойкого паралича.

Последствия кишечной непроходимости

Это заболевание при отсутствии лечения приводит к массе серьезных осложнений. Так, выключение части кишечника, омертвевающего вследствие нарушения в нем кровоснабжения, провоцирует нарушение в нем пищеварения и всасывания питательных веществ.

Снижение защитных функций слизистой оболочки приводит к увеличению проницаемости стенки кишечника для бактерий и продуктов их жизнедеятельности - возникает тяжелая интоксикация, а впоследствии и бактериальные осложнения: перитонит, полиорганная недостаточность.

Прекращение всасывания в омертвевшей кишке касается и воды. Недостаточное поступление ее в кровь вкупе с частой рвотой приводит к быстрому обезвоживанию организма.

Все эти явления развиваются сравнительно быстро и в течение нескольких суток приводят к неизбежному летальному исходу, если пациент не будет своевременно доставлен в хирургический стационар.

Симптомы кишечной непроходимости

В развитии КН выделяют три периода, в каждом из которых имеется своя симптоматика.

Ранний период (до 12 часов)

Болезнь дебютирует болями, чей характер и интенсивность отличаются в зависимости от типа непроходимости. При обтурации боли накатывают в виде приступа, длятся несколько минут, после чего полностью стихают. При странгуляции они постоянны, однако меняют свою интенсивность от умеренных, до невыносимых, иногда провоцирующих болевой шок.

Рвота в этом периоде возникает редко и лишь при наличии препятствия в самом начале тонкого кишечника.

Промежуточный период (от 12 до 24 часов)

Спустя 12 часов после появления болей клиническая картина становится максимально яркой. Боли перестают быть приступообразными при любом типе КН, живот вздувается, отмечается частая обильная рвота. Из-за этого, а также из-за невозможности приема жидкостей через рот, отека кишки и прекращения всасывания воды стремительно нарастает обезвоживание.

Поздний период (>24 часов)

В этот период нарастают явления системного ответа организма на имеющееся заболевание:

• увеличивается частота дыхания;
• повышается температура тела, что свидетельствует о нарастании отравления организма бактериальными токсинами;
• прекращается выработка мочи;
• возникают тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия;
• появляются признаки поражения брюшины - перитонит;
• возможно развитие сепсиса.

Прекращение стула и отхождения газов - частый, хоть и не постоянный симптом КН. Он более выражен при низкой непроходимости (препятствие в толстой кишке) и гораздо меньше - при верхней непроходимости. Впрочем, даже в последнем случае при начале перитонита отмечается паралич двигательных функций кишечника, приводящий к остановке пассажа каловых масс по нему.

Состояние больного прогрессивно ухудшается от среднетяжелого до критического, отмечается нарастающая тахикардия, температура повышается постепенно до высоких цифр (иногда до сверхвысоких - в случае сепсиса).

При отсутствии лечения заболевание неизбежно приводит к развитию полиорганной недостаточности и смерти больного.

Диагностика кишечной непроходимости

Одних объективных данных об истории развития болезни и ее симптомах часто бывает недостаточно для постановки точного диагноза. Тут на помощь врачам приходит аппаратура и лабораторные анализы:

• или колоноскопия позволяют уточнить диагноз при непроходимости толстого кишечника.
• УЗИ и в некоторых случаях дают ценную информацию о наличии, например, опухоли, спровоцировавшей непроходимость.
• Весьма информативным диагностическим методом считается лапароскопия, во время которой можно непосредственно увидеть место непроходимости и даже провести некоторые лечебные манипуляции - рассечь спайки, развернуть петлю кишки при ее завороте.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

В довольно редких случаях при неосложненной обтурационной непроходимости врачи могут прибегнуть к консервативному лечению. Такой подход применяют на самых ранних стадиях, когда процесс деструкции стенки кишечника еще не вызвал системных эффектов. В рамках консервативного лечения применяют:

• постоянное откачивание содержимого желудка и кишечника через зонд;
• сифонные клизмы;
• колоноскопию, позволяющую иногда устранить заворот кишок или «пробить» препятствие, например, устранив камень;
• спазмолитики, устраняющие спазм кишечника.

В подавляющем большинстве случаев все же приходится прибегать к оперативному лечению кишечной непроходимости. Это связано с тем, что часто начало лечения запаздывает из-за позднего обращения или затянутой транспортировки больного и запоздалой диагностики заболевания. «Золотые 6 часов», во время которых есть шанс устранить непроходимость без операции, оказываются упущенными и больной оказывается на столе хирурга.

Существует множество видов операций, позволяющих восстановить пассаж пищевого комка по кишечнику. В некоторых случаях производится удаление части омертвевшей кишки и сшивание краев разрезов, в других операцию проводят в два этапа:

• выведение стомы (верхний конец кишки выводят на переднюю брюшную стенку);
• сшивание концов кишки через несколько месяцев.

При ущемленной грыже проводится пластика грыжевых ворот и вправление петли кишечника, если она жизнеспособна или удаление ее в случае некроза. При завороте кишок узел расправляют и оценивают жизнеспособность кишки. При обтурационной непроходимости может понадобиться вскрытие кишки и удаление из нее каловых камней, безоаров и т. д.

Перед операцией больного в течение короткого времени готовят путем внутривенного вливания растворов, то же самое происходит и в отделении реанимации уже после хирургического вмешательства. Одновременно применяют и противовоспалительные препараты, средства, стимулирующие двигательную функцию кишечника, а при перитоните - антибиотики.

Шанс человека на выживание при кишечной непроходимости напрямую зависит от скорости оказания ему медицинской помощи. Люди, прооперированные в первые 6 часов после начала заболевания, практически все выздоравливают, тогда как при операции, проведенной через сутки, погибает каждый четвертый. Удручающая статистика позволяет уверенно сказать одно - не тяните время! При долгом отсутствии газов и стула, нарастании болей и вздутия живота немедленно звоните в «Скорую». Время - единственная валюта, за которую вы сможете купить жизнь при кишечной непроходимости.

Больной с подозрением на острую кишечную непроходимость должен обследоваться, наблюдаться и лечиться только в условиях хирургического стационара. Если заподозрено наличие у больного илеуса, должны быть принять все меры к экстренной госпитализации. Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем. Как и в других случаях "острого живота" недопустимо применение наркотических анальгетиков. В приемном покое проводится обследование больного и в случае установления диагноза острой механической кишечной непроходимости решается вопрос о тактике лечения. В экстренном оперативном лечении нуждается около 25% больных. Экстренная, то есть, выполненная в течение 2 часов с момента поступления, операция показана при ОКН в следующих случаях:

При непроходимости с признаками перитонита;

При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

После подготовки операционного поля и обязательной постановки назогастрального зонда для эвакуации содержимого из желудка (для уменьшения вероятности осложнений во время вводного наркоза и интубации), больного подают в операционную. Иногда тяжесть состояния пациента требует дополнительной предоперационной подготовки – симптоматической терапии. В крайне тяжелых случаях целесообразно проводить ее непосредственно на операционном столе . Необходимо катетеризировать центральные вены, что позволяет увеличить скорость и объем инфузии и контролировать центральное венозное давление. Если экстренная операция не показана, а также при неясном диагнозе, больной должен быть госпитализирован на хирургическое отделение для дальнейшего обследования, динамического наблюдения и лечения. Примерно у 40% больных консервативные мероприятия позволяют разрешить непроходимость . Консервативное лечение ОКН должно включать следующие элементы:

Декомпрессию желудочно-кишечного тракта;

Заместительную терапию;

Лечение энтеральной недостаточности;

Лечение эндотоксикоза.

Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта используются разного рода зонды. Самый простой и распространенный метод – назогастральное дренирование – позволяет постоянно эвакуировать содержимое из желудка. Кроме декомпрессионного и детоксикационного эффекта это позволяет несколько уменьшить желудочную и кишечную секрецию. Кроме назогастрального дренирования предложены способы консервативного дренирования верхних отделов тонкой кишки . Предполагается проводить зонды за пилорический жом с помощью эндоскопа, или рассчитывать на их самостоятельное продвижение с перистальтикой. Установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии ЖКТ. При толстокишечной непроходимости роль декомпрессионного мероприятия играет сифонная клизма . Этот метод позволяет консервативно разрешить некоторые формы обтурационной ОКН. Описана эффективность сифонной клизмы в лечении ранних стадий заворота сигмовидной кишки и устранении инвагинатов. Обычные очистительные клизмы при ОКН будут малоэффективными , а стимулирующие перистальтику масляно-гипертонические клизмы при механической непроходимости противопоказаны . Сифонная клизма также может быть противопоказана: на стадии интоксикации, когда прогрессируют дистрофические изменения в приводящих отделах кишки, выполнение сифонной клизмы в силу повышения внутрибрюшного давления может спровоцировать диастатический разрыв измененной кишки. Эффективность сифонной клизмы во многом зависит от правильности выполнения этой процедуры. Лечащий или дежурный врач должен лично участвовать в постановке сифонной клизмы, следя за правильностью выполнения манипуляции и оценивая ее результат. При постановке сифонной клизмы используется длинный толстый резиновый зонд, соединенный через стеклянную трубку со шлангом с воронкой емкостью 1-1,5 л. Вода должна быть комнатной температуры, необходимый объем ее составляет 10-12 л. Результативной сифонная клизма признается тогда, когда промывные воды становятся бурыми, начнется обильное выделение газов, на этом фоне полностью купируются боли и вздутие живота. В противном случае следует думать о необходимости оперативного лечения . Инфузионная терапия при ОКН позволяет возместить водные и электролитные потери, а также играет роль детоксикационного лечения. После определения дефицита ОЦК и потребности в основных электролитах, инфузионную терапию следует планировать так, чтобы не только возместить требуемый объем, но и обеспечить больному умеренную гемодилюцию, что снизит концентрацию токсических субстанций в крови. Кроме солевых растворов (кристаллоидов) необходимо применение коллоидных растворов и препаратов белка - альбумина и плазмы. Высокомолекулярные соединения «удерживают» воду в кровеносном русле, несколько снижая темпы потерь. Кроме того, некоторые препараты обладают собственным лечебным действием: реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, гемодез обладает способностью осаждать на своих молекулах токсины. Возмещение ОЦК и электролитного состава крови вместе с декомпрессией ЖКТ и детоксикацией окажет положительное влияние на кровообращение в кишечной стенке, а также на состояние мышечных клеток, обеспечение нервно-мышечной передачи, что создаст условия для восстановления перистальтики. Важным элементом консервативного лечения ОКН является терапия энтеральной недостаточности . Отчасти этим целям служит уже описанная декомпрессия ЖКТ, восстановление водно-электролитных соотношений и детоксикация . Для нормализации моторики кишки рекомендуют новокаиновые блокады , преимущественно, паранефральную, ганглиоблокаторы и спазмолитики. Применение средств, стимулирующих перистальтику (ингибиторы холинэстеразы - прозерин) и слабительных противопоказано . Эффективным консервативное лечение признается в случае, когда у больного купируются боли, прекращается тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов . При удачном консервативном разрешении ОКН больному показано дальнейшее обследование в условиях хирургического стационара для выяснения причин заболевания. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 1,5-2 часов , больного следует оперировать . Проведенная терапия в этом случае становится интенсивной предоперационной подготовкой.

Операция выполняется под общим обезболиванем , предпочтительным методом является эндотрахеальный наркоз. Если состояние больного позволяет выполнить эпидуральную анестезию, то эту методику обязательно следует использовать, причем катетер в эпидуральном пространстве должен быть оставлен и после операции для проведения продленной анестезии и борьбы с парезом кишечника. Объем операции при ОКН зависит от формы непроходимости, однако существуют общие закономерности. Оперируя больного с илеусом, вы должны решить следующие задачи:

Устранить непроходимость;

Удалить некротизированные участки кишки;

Опорожнить приводящую кишку;

При необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника;

Санировать и дренировать брюшную полость при перитоните.

Главной целью операции по поводу ОКН является устранение непроходимости . При этом объем операции в каждом конкретном случае избирается, исходя из состояния больного и характера заболевания, вызвавшего непроходимость. При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет заключаться в рассечении спаек. В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции необходимо развернуть перекрученные петли кишки. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром, желчным камнем и т.д. может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего объекта. Сложнее выбор тактики при толстокишечной непроходимости, особенно, опухолевого характера. Общее правило таково: чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции . Например, при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см. проксимальнее и 15-20 см. дистальнее опухоли). Если же давность непроходимости составляет несколько суток (учитывая имеющиеся тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, – следует ограничиться двуствольной колостомией , а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости. Наложение первичных толсто–толстокишечных анастомозов в условиях ОКН недопустимо. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз. Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:

Цвет кишки. Синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке.

Состояние серозной оболочки кишки. В норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.

Состояние перистальтики. Ишемизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

В ряде случаев, когда странгуляция была непродолжительной, и не все названные признаки выражены, целесообразно провести мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке . Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0,25% - 80-100 мл.) . Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции. К сожалению, в настоящее время не существует общепризнанного метода объективной диагностики жизнеспособности кишки. Иногда при спаечной кишечной непроходимости кишка бывает деформирована рубцовыми сращениями до такой степени, что выделение ее невозможно или опасно. В подобных ситуациях также приходится прибегать к резекции рубцово измененных участков кишки . Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом . Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину . Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невзоможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование. Продленная декомпрессия ЖКТ показана при спаечной непроходимости с травматизацией кишки в ходе выделения ее из массивов спаек, при тонкокишечной непроходимости с выраженными явлениями перерастяжения кишечной стенки, ее отека, венозного застоя и лимфостаза в ней (особенно при необходимости наложения анастомозов в таких условиях), а также при формах толстокишечной непроходимости, когда в паралитические изменения вовлечена тонкая кишка . Основными задачами продленной декомпрессии является:

Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;

Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;

Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности;

Раннее энтеральное питание больного.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot , хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.

Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.

Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка , который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому. (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.

Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide , 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик. Зонд из тонкой кишки удаляют обычно на 4-5 сутки после операции. При спаечной непроходимости, вызванной обширным спаечным процессом, рекомендуется продлить декомпрессию до 7 суток , поскольку зонд в таком случае играет роль каркаса, препятствуя образованию новых стенозирующих сращений. Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения из гастро–, энтеро– и цекостом. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт. , 1988). Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы . В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой. Санация и дренирование брюшной полости при ОКН показаны в случаях развития разлитого перитонита и осуществляются по общеизвестным принципам.

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления:

Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;

Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия;

Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

В первые - вторые сутки после операции по поводу ОКН показатели, характеризующие эндотоксикоз, нарастают . Этот период опасен возможным развитием декомпенсации состояния больного и требует пристального внимания и интенсивного лечения. Как правило, в раннем послеоперационном периоде пациенты с ОКН лечатся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Проводится инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию ее электролитного и белкового состава. Собственно детоксикационное лечение начинается с гемодилюции и форсированного диуреза. При этом тщательно оценивается состояние кровообращения, системы органов дыхания, печени и почек, при необходимости проводится симптоматическая терапия. Предложены методики внутрикишечной детоксикационной терапии. При этом через находящийся в просвете кишки зонд проводится ее промывание: фракционное или проточное через двухпросветный зонд. На втором этапе в просвет кишки вводятся жидкие сорбенты (гемодез), а по мере востановления моторики кишечника - дисперсные сорбенты (полифепан в виде 15% водной суспензии). Из экстракорпоральных методов детоксикации при ОКН чаще применяют сорбционные методики, так как токсические субстанции большей частью циркулируют в плазме. Применение плазмфереза затруднено, поскольку предполагает выведение из организма определенного объема плазмы, что нежелательно в условиях дефицита жидкости и белка. Важным этапом лечения ОКН в послеоперационном периоде является антибактериальная терапия . До операции и во время нее больным с ОКН следует вводить антибиотик широкого спектра действия в комбинации с внутривенным введением препаратов метронидазола. При операциях по поводу запущенной толстокишечной непроходимости (2 и 3 фаза заболевания), при некрозе кишки, особенно толстой, дозы антибиотика должны быть максимально возможными. Терапию антибиотиками широкого спектра в сочетании с метронидазолом следует продолжать в течении 5-7 суток после операции. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений

Антибактериальная терапия выбора:

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефепим 1-2 г

в/м в/в 2 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

или Ципрофлоксацин - 0,6 г

Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Цефоперазон / сульбактам

Ванкомицин 1г

в/в 1 р/с или

Линезолид 0,6 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м /в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с

Альтернативная терапия

Левофлоксацин 0,5 г в/в

Ципрофлоксацин

0,4 - 0,6 г в/в 2 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефоперазон / сульбактам

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Эртапенем 1 г

Моксифлоксацин 0,4 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

1 - 2 р/с или

Ципрофлоксацин 0,4

0,6 г в/в 2 р/с

Метронидазол 0,5 г

Ванкомицин 1 г

Амикацин 15 - 20 мг/кг

в/м в/в 1 р/с или

Ципрофлоксацин 0,6 г в/в

Профилактика тромбоэмболических расстройств.

Гепарина до 20 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начи­нать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, клива­рин, фраксипарин). Кливарин - 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Эластическое бинтование нижних конечностей.

Лечение энтеральной недостаточности заключается в первую очередь в коррекции моторной деятельности кишки, то есть, в борьбе с послеоперационным парезом. Она начинается еще во время операции: необходимо манипулировать с кишками осторожно, сводя травматизацию их к минимуму. Декомпрессия кишки уменьшает внутрикишечное давление и растяжение кишечной стенки. Введение в брыжейку раствора новокаина улучшает кровообращение в кишке, улучшает трофику тканей, блокирует эфферентную импульсацию и спастические парасимпатические влияния. Аналогично, но более эффективно действует продленная эпидуральная анестезия. Важную роль в восстановлении перистальтики играет детоксикационная терапия и возмещение водно-электролитных потерь . Примерно на 2-е сутки после устранения непроходимости становится возможной стимуляция моторики кишки. Для этого применяют ингибиторы холинэстеразы (прозерин 0,5мг), ганглиоблокаторы (бензогексоний), препараты метаклопрамида (реглан, церукал). Эффективно применение спазмолитиков (папаверин, дротаверин (но-шпа), платифиллин и т.д.). Хороший эффект дает применение масляно-гипертонических клизм. Появление перистальтики, самостоятельного стула и отхождения газов свидетельствует о результативности проведенного лечения. Особое место в терапии энтеральной недостаточности занимют внутрикишечные методики. Для улучшения трофики кишечной стенки рекомендуют вводить через интестинальный зонд осмотически активные растворы (глюкозу, многоатомные спирты - маннит, сорбит) и проводить внутрикишечную оксигенацию (как правило, введением обогащенных кислородом растворов или доноров кислорода). Для коррекции тканевой гипоксии рекомендуют внутрикишечное введение антигипоксанта - раствора мафусола (фумарата натрия). Учитывая роль свободнорадикального окисления в процессах альтерации тканей целесообразно использование антиоксидантов - димексида и аллопуринола, - также вводимых внутрикишечно.

(Руководство по клиническому питанию. Под ред. В.М. Луфта, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдермана. СПб,

ДОНАТОРЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИЛА:

1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот - Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль

Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот),

Аминосол 800 (14 аминокислот)

2. Специализированные по возрасту и патологии растворы - Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот),

Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), Нефрамин (8 аминокислот),

Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот)

3. Растворы с низкой концентрацией аминокислот - Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4%

(14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот)

ДОНАТОРЫ ЭНЕРГИИ:

1. Жировые эмульсии - Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интралипид

10% и 20% (ЛСТ-эмульсия)

2. Растворы глюкозы - 20%, 25%, 30%

СИСТЕМЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ВСЕ В ОДНОМ»

1. Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240

2. Кабивен Центральный и Периферический

3. Оликлиномель

Энтеральное питание.

СТАНДАРТНЫЕ БЕЗЛАКТОЗНЫЕ ИЗО и ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИЕ СМЕСИ: Нутрикомп (Стандарт-Энергия),

Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые)

ОРГАН-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ:

1. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна)

2. При почечной недостаточности (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)

3. При заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер)

4. При дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо)

5. При печеночной недостаточности (Нутриен Гепа)

ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ: Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен

ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА: Нутридринк, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал,

Нутрикомп Файбер

Определение метаболических потребностей

Стартовая терапия:

Потребность в энергии - 35 ккал/кг или 2200 - 2500 ккал в сутки

Потребность в белке - 1,5 г/кг или 80 - 100 г в сутки

Расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:

Потребность в белке (г) = экскреции азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2 - 4 г на анаболические процессы.

Расчет потребности в энергии по потерям белка:

Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность в белке (г): 6,25 х 130

Виды нутритивной поддержки

Метод нутритивной поддержки Назначаемые среды, дозировка

Энтеральное зондовое питание

Стандартная энтеральная смесь:

1-е сутки 500 мл

2-е сутки 1000 мл

Смешанное энтерально-паренте ральное питание + Энтеральная смесь 1500 мл и менее

Аминокислоты 10% 500,0 в/в

Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в

Глюкоза 20% 500,0 в/в

Полное парентеральное питание

Аминокислоты 10% 1000,0 в/в

Жировая эмульсия 20% 1000,0 в/в

Глюкоза 20% 500,0 в/в

При благоприятном послеоперационном течении больной может быть выписан на амбулаторное лечение на 12-14 сутки после операции. Рекомендации, даваемые пациенту при выписке, должны учитывать особенности перенесенной ОКН. При спаечной непроходимости и странгуляционных формах илеуса рекомендуется упорядочить питание, избегать пищевых нагрузок . При ОКН, связанной с органическими заболеваниями кишечника следует рекомендовать плановое оперативное лечение по поводу этих заболеваний.

Лечение динамических форм острой кишечной непроходимости основывается на выявлении причины функционального илеуса и ее устранении. Задачи, которые должны быть решены при планировании лечения динамической кишечной непроходимости асолютно соответствуют задачам послеоперационного ведения больного с механической ОКН. В большинстве случаев консервативное дренирование (назогастральное или энтеральное - с применением эндоскопии), спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная, детоксикационная терапия дают хороший результат. В некоторых случаях при неэффективности консервативного лечения динамической кишечной непроходимости становится необходимым оперативное лечение, главной задачей которого является дренирование тонкой кишки. Послеоперационное ведение целиком соответствует таковому при механических формах ОКН.