Инфузионная терапия – это метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма.

Инфузионноя терапия преследует несколько целей:

– восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови,

– восстановление и поддержание объема и ионного состава всех водных секторов организма,

– восстановление и поддержание адекватного диуреза,

– обеспечение адекватного питания.

Принципы гидратации:

– Для предупреждения водно-электролитных нарушений объем инфузируемой жидкости определяют из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела в день.

– Дефициты крови и жидкостей должны быть устранены своевременно, только тогда можно предупредить и ограничить неизбежные компенсаторные и патологические реакции.

– Объем инфузий подлежит обязательной коррекции в процессе динамического наблюдения в зависимости от потерь.

– Объем инфузируемой жидкости должен складываться из суммы дефицита жидкости и суточной потребности организма в воде.

– Ренальные потери жидкости возмещают введением 5% раствора глюкозы и изотонических солевых растворов.

– Патологические потери, потери внеклеточной жидкости возмещают полиионными растворами.

– Потери крови возмещают переливанием плазмы, плазмозамещающих растворов и препаратов крови. Переливать препараты крови следует при снижении гематокрита до 0,30 - 0,28. Оптимальные условия для микроциркуляции создаются при гематокрите 0,30 - 0,35.

– Нормальную осмоляльность внеклеточной жидкости поддерживают с помощью введения изотонических электролитных растворов со сбалансированным составом (лактасол, лактат Рингера), создающих осмотическое равновесие. Особое внимание следует уделять коллоидному или белковому компоненту инфузионной терапии (плазма, альбумин). Сочетание этих сред позволяет избежать нарушения осмотического и онкотического гомеостаза.

– Специально корригируют дефицит калия и гидрокарбоната натрия, добавляя молярные растворы к инфузионным средам.

– Потери кальция и магния выполняют введением соответствующих официальных растворов.

– Избранные среды должны обеспечить адекватное поступление калорий и белка.

– Инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов больного в интервале времени суток с 6 до 24 ч под интенсивным наблюдением дежурного персонала.

– Мониторное наблюдение при инфузионной терапии включает контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, центрального венозного давления, диуреза, учет патологических потерь.

– При ухудшении состояния больного инфузии временно прекращают и возобновляют только после выяснения его причины.

– Подводят баланс поступлений и потерь за сутки, проводят доступные лабораторные исследования.

Осложнения инфузионной терапии. Их профилактика:

Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред: локальные гематомы; повреждения соседних органов и тканей; флебиты; тромбозы, эмболии; сепсис.

Осложнения как последствия измененного гомеостаза: водная интоксикация при избыточном введении жидкостей; анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением от длительного интенсивного введения изотонического раствора хлорида натрия; изменение изотоничности крови при нарушении адекватной осмоляльности вводимых растворов.

Специфические осложнения: гипертермии, трансфузионные реакции при введении холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка преператов калия; побочное действие ингредиентов инфузионных сред.

Важнейшей мерой профилактики циркуляторной перегрузки является постоянный контроль за объемом и скоростью внутривенного введения инфузионных сред. Простым и действенным методом контроля при возмещении объема служит динамическое измерение центрального венозного давления. При центральном венозном давлении свыше 1,5 кПа (15 см вод. ст.) следует воздержаться от дальнейших инфузий, необходимо проводить лечение сердечной недостаточности. Возобновлять инфузии при имеющемся дефиците объема следует только после снижения центрального венозного давления до верхней границы нормы.

Отек легких как осложнение инфузионной терапии может возникнуть в результате гипертонической и изотонической гипергидратации.

Профилактика этого осложнения заключается в строгом соблюдении всех правил проведения инфузионной терапии, измерении центрального венозного давления, учет диуреза, исследования электролитов плазмы, измерение осмоляльности плазмы и мочи, выявление нарушений водного и электролитного баланса, кардиомониторный контроль. Для уменьшения гидростатического давления в легочных капиллярах применяют ганглиоблокаторы, нейролептики и мочегонные средства.

Терапия анафилактического шока : немедленное прекращение введения препарата, вызвавшего шок, внутривенно 0,1 % раствор адреналина в дозе 1 мл и более или другие препараты положительного инотропного действия, дозу которых устанавливают в зависимости от эффекта. Внутривенно вводят большие дозы глюкокортикоидов, применяют антигистаминные препараты, производят инфузии растворов декстранов, глюкозы и солей для приведения в соответствие объема крови и емкости сосудистого русла.

Инфузионная терапия являет собой парентеральное вливание жидкостей для поддержания и восстановления их объемов и качественных составов в клеточном, внеклеточном и сосудистом пространствах организма. Такой способ терапии используется только тогда, когда энтеральный путь усвоения электролитов и жидкости ограничен или невозможен, а также в случаях значительной кровопотери, требующей незамедлительного вмешательства.

История

Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.

Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.

В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.

Показания и противопоказания

Проведение инфузионной терапии показано при:

• любых разновидностях шока;
• гиповолемии;
• кровопотере;
• потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
• отравлениях;
• нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
• алкалозе;
• ацидозе.

Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.

Цели, задачи, направления

Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:

Программа

Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.

Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.

С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.

Система для переливания инфузионных растворов

В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:

• Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
• Воздушную металлическую иглу.
• Магистральную трубку.
• Инъекционный узел.
• Регулятор тока жидкости.
• Насос инфузионный.
• Коннектор.
• Инъекционную иглу.
• Роликовый зажим.

Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.

Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена - препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.

Расчет инфузионной терапии

Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.

Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:

• если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
• при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
• при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.

Волюмокоррекция

Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.

Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях.

Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил», «Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»).

Если говорить про самые современные методы лечения, то в настоящее время все большее внимание привлекается к новому раствору «Полиоксидин», созданному на основе полиэтиленгликоля. Для восстановления адекватного объема циркулирующей крови в интенсивной терапии используются препараты крови.

Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.

Регидратация

При такой инфузионной терапии применяются изоосмотичные или гипоосмотичные электролитные растворы Рингера, натрия хлорида, препараты «Лактосол», «Ацесоль» и другие. Регидратация может осуществляться посредством разных вариантов введения жидкости в организм:

• Сосудистый способ может реализовываться внутривенно при условии функциональной сохранности легких и сердца и внутриаортально в случае острого легочного повреждения и перегрузки сердца.
• Подкожный способ удобен, когда нет возможности выполнить транспортировку пострадавшего или отсутствует сосудистый доступ. Такой вариант наиболее эффективен, если совмещать вливание жидкостей с приемом препаратов гиалуронидазы.
• Интестинальный способ целесообразен, когда нет возможности использовать стерильный набор для инфузионной терапии, к примеру, в полевых условиях. В таком случае введение жидкости осуществляется через кишечный зонд. Инфузию желательно проводить на фоне приема гастрокинетиков, таких как медикаменты «Мотилиум», «Церукал», «Координакс». Этот вариант может применяться не только для регидратации, но также и для волюмокоррекции, поскольку темпы поступления жидкости достаточно большие.

Гемореокоррекция

Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.

Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса

Чтобы быстро купировать внутриклеточные электролитные расстройства, созданы специальные инфузионные растворы - «Ионостерил», «Калия и магния аспарагинат», раствор Хартмана. Коррекция некомпенсированных метаболических нарушений кислотно-основного равновесия при ацидозе производится растворами бикарбоната натрия, препаратами «Трометамоп», «Трисаминол». При алкалозе используется раствор глюкозы в соединении с раствором HCI.

Обменкорригирующая инфузия

Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.

К обменкорригирующим инфузиям также относят полиионные среды, которые содержат субстратные антигипоксанты: сукцинат (препарат «Реамберин») и фумарат (средства «Полиоксифумарин», «Мафусол»); вливание кислородпереносящих кровезаменителей, основанных на модифицированном гемоглобине, которые за счет повышения доставки к тканям и органам кислорода оптимизируют в них энергетический обмен.

Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.

К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.

Инфузии у детей

Одним из основных компонентов интенсивной терапии у маленьких пациентов, находящихся в разных критических состояниях, выступает парентеральное вливание жидкостей. Иногда возникают трудности в вопросе о том, какие препараты следует применять при проведении такого лечения. Часто критические состояния сопровождаются выраженной гиповолемией, поэтому инфузионная терапия у детей проводится с использованием коллоидных солевых растворов («Стабизол», «Рефортан», «Инфукол») и кристаллоидных солевых растворов («Трисоль», «Дисоль», раствор Рингера, 0,9-процентный раствор натрия хлорида). Такие средства позволяют в кратчайшие сроки нормализовать объем циркулирующей крови.

Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.

При гиповолемическом шоке, развившемся на фоне дегидратации, применяются кристаллоидные растворы в дозировке 15-20 миллилитров на один килограмм в час. Если такая интенсивная терапия оказывается неэффективной, вводится в такой же дозировке 0,9-процентный раствор натрия хлорида или препарат «Йоностерил».

100 - (3 х возраст в годах).

Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.

Осложнения

При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:

• Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
• Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
• Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
• Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.

Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов - к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.

В заключение

Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.

Тело человека на 75 — 80 % состоит из воды, это уже давно доказанный факт.

Правильное функционирование всех органов зависит от количественного и качественного состава этой жидкости. Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) — это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.

Инфузионная терапия — является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

• причина и степень гиповолемии;
• возраст пациента;
• сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

• степень гемодилюции;
• распределение водных сред в организме;
• смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

• внутривенная (наиболее частое использование);
• внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
• внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

• нормализует состав циркулирующей крови;
• восстанавливает объем крови при кровопотере;
• поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
• способствует выведению токсичных веществ;
• нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
• приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
• с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
• осуществляет парентеральное питание;
• позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
• нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

• любые разновидности шока;
• заболевания почек;
• обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
• тяжелые ожоги;
• отказ от приема жидкости;
• нарушение содержания основных ионов;
• алкалоз и другие отравления;
• ацидоз;
• кровопотеря;
• гиповолемия;

Противопоказания к ИТ:

• отек легких;
• анурия;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

Принципы ИТ:

1. Противошоковые мероприятия . Проводятся на протяжение 2 — 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее — солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
2. Возмещение ДВО . Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
3. Поддерживание ВЭО . Продолжается на протяжение 2 — 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.

   При лечении гипергидрации применяются следующие методы:

   • ограничивают введение соли и воды;
   • применяют диуретики;
   • с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
   • проводят гемодиализ.

   При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.

4. Энтеральное лечебное питание на необходимый период.

   Наблюдения за ходом ИТ:

   • измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
   • 3 — 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
   • оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
   • корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
   • прекращают ИТ при ухудшении.

Расчет ИТ:

Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.

1. При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 — 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
2. Патологические потери измеряются по следующим показателям:
   • повышенной температуре тела;
   • рвоте;
   • диарее;
   • частоте дыхания;
   • объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
3. Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:

Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:

• коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
• кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.

Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.

• При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
• частотой сердечных сокращений;
• артериальным давлением;
• состоянием сознания;
• цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

• капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
• роликовым зажимом;
• коннектором;
• инъекционной иглой;
• инъекционным узлом;
• воздушной металлической иглой;
• магистральной трубкой;
• регулятором тока жидкости.

Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.

Для ИТ применяются следующие растворы:

• коллоидные;
• кристаллоидные;
• препараты крови.

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

• из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
• быстро восполняют объем крови;
• стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

Состав:

• плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
• рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

• способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
• легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
• отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
• можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
• солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток — быстрое выведение из организма.

Состав:

• глюкоза;
• реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким — гипертоническими.

На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.

Препараты крови, действие:

• детоксикация организма;
• восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
• корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
• при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток ;
• недостаток — могут вызвать аллергию и отторжение.

Состав:

• плазма;
• тромбоцитарная масса;
• лейкоцитарная масса;
• эритроцитарная масса;
• альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:

Тело примерно на 60% состоит из воды, 2/3 которой содержится внутри клеток, а 1/3 во внеклеточном пространстве. Примерно 75% внеклеточной воды находится в интерсти-ции, 25% в сосудистой системе (примерно 10% общего объема воды в организме, т.е. 3,5-5,5 л, находится внутри сосудов). Регулирование водного обмена осуществляется главным образом через систему гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (антидиуретический гормон или вазопрессин и натрийуремические гормоны ренин-анги-отензин- альдостероновой системы), через почки и частично печень и сердце (ангио-тензиноген или натрийуретический пептид).

Обезвоживание возникает в результате пониженного поступления жидкости в организм, вследствие потерь жидкости (диуретики, понос, рвота), ее испарения (кожа при лихорадке, дыхательные пути при искусственном дыхании, обширные раневые поверхности), а также в процессе дренажа и кровотечений. Потери жидкости могут затрагивать внутриклеточное и внеклеточное, а также внутрисосудистое пространство.

Потери жидкости можно уравновесить внутрисосудистым замещением. Однако вблюметрический эффект в значительной мере зависит от распределения инфузионных растворов. Следует учесть, что молекулы с молекулярным весом более 30 кДа не способны проходить через эндотелий сосудов. Замещение, например, 5% раствором глюкозы (= «свободная вода») практически не влияет на внутрисосудистый объем, поскольку свободно проникающая глюкоза распределяется по всему внутри- и внеклеточному пространству (только примерно 7% вводимого объема остается внутри сосудов).

Доминирующими электролитами в интерстиции являются натрий и хлорид (NaCl), доля которых достигает 75%. Соответствующим образом ведет себя и попадающий внутрь сосудов кристаллоидный раствор NaCl, введение которого приводит преимущественно к «наполнению» интерстиция и в меньшей степени - внутрисосудистого объема.

При выборе инфузионного раствора всегда следует обращать внимание на физиологический электролитный состав плазмы крови (например, гипотонические растворы могут вызвать вытеснение воды во внутриклеточное пространство и в результате привести к отеку мозга).

Имеющиеся инфузионные растворы представляют собой компромисс по отношению к физиологическому составу плазмы крови и всегда должны вводиться, исходя из клинического контекста (электролиты, значение рН) (о подробном составе инфузионных растворов имеется специальная информация).

Инфузионные растворы

Кристаллоидные растворы

Раствор Рингера, NaCI 0,9%, Tutofusin, лактат Рингера, Jonosteril, глюкоза 5%, 10% и др. Среди кристаллоидных растворов различают полностью сбалансированные растворы, по составу ионов похожие на плазму (внимание: чисто кристаллоидные растворы по своему составу не являются физиологическими), сбалансированные растворы (по составу катионов в значительной мере соответствующие плазме), растворы, в которых электролиты составляют 1/3, 1/2, 2/3 с пониженной концентрацией натрия (часто в пользу более высокого содержания калия) и не содержащие калия растворы (NaCI, глюкоза и др.).

Коллоидные растворы

Коллоидные растворы содержат крупномолекулярные вещества, которые практически не проникают через оболочку сосудов, вследствие чего обладают повышенным внутрисосудистым периодом полураспада и увеличивают объем плазмы («плазменные экспандеры»). Кроме того, благодаря коллоидно-осмотическому (или онкотическому) давлению они способны привлекать воду внутрь сосудов и таким образом противодействуют «естественному» гидростатическому давлению. Чем выше коллоидно-осмотическое давление, тем больше воды привлекается внутрь сосудов. Увеличение объема плазмы зависит от концентрации раствора (например, 3%, 6%, 10%) и может превзойти собственный объем введенного раствора.

В коллоидных растворах используются прежде всего растворы синтетического коллоида гидроксиэтилового крахмала (ГЭК), желатин и декстран. Чаще всего применяются растворы ГЭК, поскольку имеются гидроксиэтиловые крахмалы с различными (средними) молекулярными массами и степенями молярного замещения (отношением единиц глюкозы к гидроксильным группам).

Желатин получают из бычьего коллагена, и поскольку его молекулярный вес меньше, чем у ГЭК (30000-35000 Да), волюметрический эффект желатина меньше по объему и менее продолжительный по времени.

Декстран получают из сиропа сахарозы после нескольких этапов переработки. Растворы декстрана предлагаются в различных концентрациях и оказывают выраженное волюметрическое действие (10% декстран 40 175-200%, 6% декстран 70 110-130%). Они обладают положительными реологическими свойствами (улучшают микроциркуляцию) и препятствуют свертыванию крови (повышают склонность к кровотечениям).

Природный коллоид альбумин служит прежде всего для поддержания коллоидно-осмотического давления, является транспортным белком для многих веществ, белковым резервуаром и частью буферной системы. Его назначают в настоящее время только по специальным показаниям (например, дефицит белка вследствие нарушений функции печени, замещение объема после пункции брюшной полости при асците, тяжелая ожоговая травма). На препараты человеческого альбумина распространяется закон о трансфузиях, и их назначение оформляется документально.

Гипертонические гиперонкотические растворы

Эти растворы представляют собой комбинацию из гипертонического кристаллоидного и коллоидного раствора. Такая комбинация вследствие наличия сильного гипертонического кристаллоидного раствора приводит, с одной стороны, к мобилизации жидкости из внесосудистого пространства в просвет сосудов, а с другой стороны, благодаря коллоидной составляющей, к продлению такого объемного эффекта, желательного, прежде всего, при остром гиповолемическом шоке. Кроме того, благодаря сильному гиперонкотическому действию, в том числе при мозговом отеке, можно добиться уменьшения клеточного отека, а тем самым понижения повышенного мозгового давления.

Недостатком является сравнительно короткое время действия в пределах 30 минут из-за быстрого распределения кристаллоидных составляющих. Кроме того, существует опасность острой гиперосмолярности вследствие применения хлорида натрия (осмолярность около 2500 мосм/л), а также опасность центрального понтинного миелиноза, поэтому предел дозы составляет 4 мл/кг массы тела (примерно 250 мл).

Специальные инфузионные растворы

Дополнительно к вышеназванным инфузионным растворам имеются еще специальные растворы для парентерального питания с различным содержанием белков, углеводов и электролитов, а также инфузионные растворы (например, при почечной или печеночной недостаточности).

Показания и выбор инфузионного раствора

В принципе необходимо различать возмещение жидкости (компенсацию имеющегося или угрожающего дефицита жидкости) и замещение объема (устранение гиповолемии с целью поддержания гемодинамики).

Кроме того, инфузии часто применяются также для введения растворов-носителей лекарственных препаратов. Соответствующие назначения следует также учитывать в общем балансе. Для базовых потребностей в жидкости подходят изотонические сбалансированные электролитные растворы.

Если для острого замещения объема применяется исключительно кристаллоидный раствор, то для «наполнения» он должен вводиться в гораздо большем количестве, чем в случае коллоидных инфузионных растворов. Вследствие диффузии в интерстициальное пространство это может привести к более выраженному отеку тканей.

На практике при остром дефиците наиболее подходящей будет, скорее всего, комбинированная терапия - например, % кристаллоидного и Уз коллоидного растворов. Для парентерального питания имеются различные инфузионные растворы, в которых помимо жидкости (обычно 1000 мл) и электролитов содержатся также углеводы, аминокислоты и частично жиры в определенной комбинации. В зависимости от клинической картины (лихорадка, ИВЛ, лекарственные препараты) нередко требуется еще дополнительное поступление жидкости (следует ориентироваться, например, на почасовой диурез).

При угрозе или наличии гипергликемии следует применять преимущественно растворы, не содержащие калия (NaCl 0,9%, глюкоза 5%).

В случае гипернатриемии, в зависимости от степени выраженности, следует назначать инфузии с пониженным содержанием натрия (NaCl 0,45%) или без натрия (глюкоза 5%).

Осложнения инфузионной терапии

• Ятрогенная гипереволемия: может привести к повреждению эндотелия с последующей экстравазацией и усилением внутрисосудистой гиповолемии.
• Сложность определения целевых параметров: во избежание гиперволемии при проведении волюметрической терапии необходимо определение адекватных целевых параметров. Частота сердечных сокращений, артериальное давление крови, центральное венозное давление и диурез довольно вариабельны и подвержены влиянию различных факторов, так что с волюметрическим статусом они коррелируют лишь условно. Поэтому роль этих показателей в оценке статуса ограничена.
• Ацидоз разведения.
• Наличие кальция в растворе Рингера при сочетании с некоторыми препаратами (например, амфотерицином В и тиопенталом) может привести к флокуляции; поэтому его не следует применять в качестве раствора-носителя. В консервированной крови кальций может вызвать образование тромбов.
• Большие объемы 0,9% раствора NaCl могут привести к гиперхлоридемии и ацидозу. У больных с поражением почек это иногда может спровоцировать почечную недостаточность.
• Гипертонический раствор хлористого натрия - осложнения:
  • перегрузка жидкостью
  • отек легких
  • гипокалиемия
  • нарушения сердечного ритма
  • гиперхлоремический метаболический ацидоз
  • дилюционная коагулопатия
  • ретроградный отек мозга и рост мозгового давления при слишком быстрой инфузии с подъемом уровня натрия (риск меньше при медленной инфузии с максимальным подъемом сывороточного уровня натрия 12 ммоль/л в сутки).
• Коллоидные растворы: нежелательные действия зависят в большей или меньшей мере от дозы, поэтому рекомендованы следующие максимальные ежедневные дозы:
  • 1,5 г/кг массы тела для медленно расщепляющихся растворов ГЭК,
  • 2,0 г на кг массы тела для быстро расщепляющихся растворов ГЭК,
  • 3,0 г на кг массы тела для очень быстро расщепляющихся растворов ГЭК.
• Коллоидные растворы - осложнения:
  • нарушения свертываемости крови, прежде всего при применении декстрана и растворов ГЭК.
  • дилюционная коагулопатия при уменьшении концентрации факторов коагуляции.
  • гиперонкотическое действие «изо-онкотических» коллоидных растворов с увеличением внеклеточного и уменьшением внутриклеточного объема у критически больных пациентов, обусловленное регулярно
    присутствующей гипопротеинемией и гипоальбуминемией -> во избежание дегидратации поэтому необходима также субституция кристаллоидными растворами, анафилактические реакции (прежде всего при введении желатина и декстрана); при назначении декстранов рекомендуется предварительная аппликация низкомолекулярного декстрана с целью связывания антител (гаптеновая профилактика).
  • нарушение функции почек при применении коллоидных растворов с высоким молекулярным весом; поскольку выделение происходит через почки, одновременное введение кристаллоидных растворов предотвратит значительное нарушение функции почек.
  • зуд при длительном применении без кожных высыпаний.