В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Амиодарон . Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Амиодарона в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Амиодарона при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения аритмий и экстрасистолий у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью. Состав и взаимодействие препарата с алкоголем.

Амиодарон - антиаритмическое средство класса 3, обладает антиангинальным действием.

Антиаритмический эффект связан со способностью увеличивать длительность потенциала действия кардиомиоцитов и эффективного рефрактерного периода предсердий, желудочков сердца, AV узла, пучка Гиса, волокон Пуркинье. Это сопровождается снижением автоматизма синусового узла, замедлением AV-проводимости, снижением возбудимости кардиомиоцитов. Полагают, что механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блокадой калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Блокируя инактивированные "быстрые" натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмических средств 1 класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков 4 класса).

Антиангинальный эффект обусловлен коронарорасширяющим и антиадренергическим действием, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы (без полной их блокады). Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, тонус коронарных сосудов; увеличивает коронарный кровоток; урежает ЧСС; повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинсульфата, аденозина и гликогена). Снижает ОПСС и системное АД (при внутривенном введении).

Полагают, что амиодарон может повышать уровень фосфолипидов в тканях.

Содержит йод. Влияет на метаболизм гормонов щитовидной железы, ингибирует превращение T3 в T4 (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирует захват этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, что приводит к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард (дефицит T3 может привести к его гиперпродукции и тиреотоксикозу).

При приеме внутрь начало действия - от 2-3 дней до 2-3 месяцев, длительность действия также вариабельна - от нескольких недель до нескольких месяцев.

После внутривенного введения максимальный эффект достигается через 1-30 минут и продолжается 1-3 ч.

Состав

Амиодарона гидрохлорид + вспомогательные вещества.

Фармакокинетика

После приема внутрь медленно абсорбируется из ЖКТ, абсорбция составляет 20-55%. Проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и плацентарный барьер (10-50%), выделяется с грудным молоком (25% дозы, полученной матерью). Интенсивно метаболизируется в печени с образованием активного метаболита десэтиламиодарона, а также, по-видимому, путем дейодирования. При продолжительном лечении концентрации йода могут достигать 60-80% концентрации амиодарона. Является ингибитором изоферментов CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7 в печени. Выводится главным образом с желчью через кишечник, может наблюдаться небольшая энтерогепатическая рециркуляция. В очень небольших количествах амиодарон и десэтиламиодарон выводится с мочой. Амиодарон и его метаболиты не выводятся при диализе.

Показания

• угрожающие жизни желудочковые аритмии (в т.ч. желудочковая тахикардия);
• профилактика фибрилляции желудочков (в т.ч. после кардиоверсии);
• суправентрикулярные аритмии (как правило, при неэффективности или невозможности другой терапии, особенно связанные с синдромом WPW), в т.ч. пароксизм мерцания и трепетания предсердий;
• предсердная и желудочковая экстрасистолия;
• аритмии на фоне коронарной недостаточности или хронической сердечной недостаточности;
• парасистолия;
• желудочковые аритмии у больных с миокардитом Шагаса;
• стенокардия.

Формы выпуска

Таблетки 200 мг.

Раствор для внутривенного введения 5% (уколы в ампулах для инъекций).

Инструкция по применению и дозировка

При приеме внутрь для взрослых начальная разовая доза составляет 200 мг. Для детей доза составляет 2.5-10 мг в сутки. Схему и длительность лечения устанавливают индивидуально.

Для внутривенного введения (струйно или капельно (в виде капельницы)) разовая доза составляет 5 мг/кг, суточная доза - до 1.2 г (15 мг/кг).

Побочное действие

• синусовая брадикардия (рефрактерная к м-холиноблокаторам);
• AV блокада;
• прогрессирование ХСН;
• желудочковая аритмия типа "пируэт";
• усиление существующей аритмии или ее возникновение;
• снижение АД;
• развитие гипо- или гипертиреоидизма;
• кашель;
• одышка;
• интерстициальная пневмония или альвеолит;
• фиброз легких;
• плеврит;
• бронхоспазм;
• апноэ (у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью);
• тошнота, рвота;
• снижение аппетита;
• притупление или потеря вкусовых ощущений;
• ощущение тяжести в эпигастрии;
• боль в животе;
• запоры, диарея;
• метеоризм;
• токсический гепатит;
• холестаз;
• желтуха;
• цирроз печени;
• головная боль;
• слабость;
• головокружение;
• депрессия;
• ощущение усталости;
• парестезии;
• слуховые галлюцинации;
• периферическая нейропатия;
• тремор;
• нарушение памяти, сна;
• неврит зрительного нерва;
• внутричерепная гипертензия;
• увеит;
• отложение липофусцина в эпителии роговицы (если отложения значительные и частично заполняют зрачок - жалобы на светящиеся точки или пелену перед глазами при ярком свете);
• микроотслойка сетчатки;
• тромбоцитопения;
• гемолитическая и апластическая анемия;
• кожная сыпь;
• эксфолиативный дерматит;
• фоточувствительность;
• алопеция;
• серо-голубое окрашивание кожных покровов;
• тромбофлебит;
• эпидидимит;
• миопатия;
• снижение потенции;
• васкулит;
• повышенное потоотделение.

Противопоказания

• синусовая брадикардия;
• синдром слабости синусового узла (СССУ);
• синоатриальная блокада;
• AV блокада 2-3 степени (без использования кардиостимулятора);
• кардиогенный шок;
• гипокалиемия;
• коллапс;
• артериальная гипотензия;
• гипотиреоз;
• тиреотоксикоз;
• интерстициальные болезни легких;
• прием ингибиторов МАО;
• беременность;
• период лактации;
• повышенная чувствительность к амиодарону и к йоду.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применение при беременности и в период лактации.

Амиодарон и десметиламиодарон проникают через плацентарный барьер, их концентрации в крови плода, составляют соответственно 10% и 25% от концентрации в крови матери.

Амиодарон и десметиламиодарон выделяются с грудным молоком.

Применение у детей

C осторожностью применять в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены).

Применение у пожилых пациентов

C осторожностью применять у пациентов пожилого возраста (высокий риск развития тяжелой брадикардии).

Особые указания

Не следует применять у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Перед началом применения амиодарона следует провести рентгенологическое исследование легких и функции щитовидной железы, при необходимости, провести коррекцию электролитных нарушений.

При длительном лечении необходим регулярный контроль функции щитовидной железы, консультации окулиста и рентгенологическое исследование легких.

Парентерально можно применять только в специализированных отделениях стационаров под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

Пациенты, получающие амиодарон, должны избегать прямого воздействия солнечного света.

При отмене амиодарона возможны рецидивы нарушений сердечного ритма.

Может оказывать влияние на результаты теста накопления радиоактивного йода в щитовидной железе.

Не следует применять амиодарон одновременно с хинидином, бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, дигоксином, кумарином, доксепином.

Лекарственное взаимодействие

Лекарственное взаимодействие амиодарона с другими препаратами возможно даже через несколько месяцев после окончания его применения за счет длительного периода полувыведения.

При одновременном применении амиодарона и антиаритмических средств класса 1 А (в т.ч. дизопирамида) увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия на его величину и увеличивается риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт".

При одновременном применении амиодарона со слабительными средствами, которые могут вызывать гипокалиемию, повышается риск развития желудочковой аритмии.

Средства, вызывающие гипокалиемию, включая диуретики, кортикостероиды, амфотерицин В (в/в), тетракозактид при одновременном применении с амиодароном вызывают увеличение интервала QT и повышение риска развития желудочковой аритмии (в т.ч. типа "пируэт").

При одновременном применении средств для общей анестезии, оксигенотерапии возникает риск развития брадикардии, артериальной гипотензии, нарушений проводимости, уменьшения ударного объема сердца, что, по-видимому, обусловлено аддитивным кардиодепрессивным и вазодилатирующим эффектами.

При одновременном применении трициклические антидепрессанты, фенотиазины, астемизол, терфенадин вызывают увеличение интервала QT и повышение риска развития желудочковой аритмии, особенно типа "пируэт".

При одновременном применении варфарина, фенпрокумона, аценокумарола усиливается антикоагулянтное действие и повышается риск развития кровотечений.

При одновременном применении винкамина, сультоприда, эритромицина (внутривенно), пентамидина (внутривенно, внутримышечно) повышается риск развития желудочковой аритмии типа "пируэт".

При одновременном применении возможно повышение концентрации декстрометорфана в плазме крови вследствие уменьшения скорости его метаболизма в печени, что обусловлено ингибированием активности изофермента CYP2D6 системы цитохрома P450 под влиянием амиодарона и замедлением выведения декстрометорфана из организма.

При одновременном применении дигоксина значительно повышается концентрация дигоксина в плазме крови за счет снижения его клиренса и, вследствие этого, увеличивается риск развития дигиталисной интоксикации.

При одновременном применении дилтиазема, верапамила усиливается отрицательное инотропное действие, брадикардия, нарушение проводимости, AV-блокада.

Описан случай повышения концентрации амиодарона в плазме крови при его одновременном применении с индинавиром. Полагают, что ритонавир, нелфинавир, саквинавир будут оказывать подобное действие.

При одновременном применении колестирамина уменьшается концентрация амиодарона в плазме крови вследствие его связывания с колестирамином и уменьшения абсорбции из ЖКТ.

Имеются сообщения о повышении концентрации лидокаина в плазме крови при одновременном применении с амиодароном и развитии судорог, по-видимому, вследствие ингибирования метаболизма лидокаина под влиянием амиодарона.

Нежелательно совместное употребление Амиодарона с алкоголем и этанолсодержащими продуктами.

Полагают, что возможен синергизм в отношении угнетающего действия на синусовый узел.

При одновременном применении лития карбоната возможно развитие гипотиреоидизма.

При одновременном применении прокаинамида увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия на его величину и риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт". Повышение концентрации в плазме крови прокаинамида и его метаболита N-ацетилпрокаинамида и усиление побочных эффектов.

При одновременном применении пропранолола, метопролола, соталола возможны артериальная гипотензия, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

При одновременном применении тразодона описан случай развития аритмии типа "пируэт".

При одновременном применении хинидина увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия на его величину и риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт". Повышение концентрации хинидина в плазме крови и усиление его побочных эффектов.

При одновременном применении описан случай усиления побочных эффектов клоназепама, что, по-видимому, обусловлено его кумуляцией вследствие ингибирования окислительного метаболизма в печени под влиянием амиодарона.

При одновременном применении цизаприда значительно увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия, риск развития желудочковой аритмии (в т.ч. типа "пируэт").

При одновременном применении повышается концентрация циклоспорина в плазме крови, риск развития нефротоксичности.

Описан случай легочной токсичности при одновременном применении циклофосфамида в высоких дозах и амиодарона.

Повышается концентрация амиодарона в плазме крови вследствие замедления его метаболизма под влиянием циметидина и других ингибиторов микросомальных ферментов печени.

Полагают, что вследствие ингибирования под влиянием амиодарона ферментов печени, при участии которых происходит метаболизм фенитоина, возможно повышение концентрации последнего в плазме крови и усиление его побочных эффектов.

Вследствие индукции микросомальных ферментов печени под влиянием фенитоина повышается скорость метаболизма амиодарона в печени и происходит уменьшение его концентрации в плазме крови.

Аналоги лекарственного препарата Амиодарон

Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов (ААП). Его даже называют «аритмолитическим препаратом». Хотя амиодарон был синтезирован в 1960 г., а сообщения о его антиаритмической активности впервые появились в 1969 г., до настоящего времени ни один из новых ААП не может сравниться с ним по эффективности. На долю амиодарона приходится около 25 % от общего числа назначений всех ААП.

Амиодарон обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее и антиоксидантное действие. Однако основным антиаритмическим свойством амиодарона является удлинение потенциала действия и эффективного рефрактерного периода всех отделов сердца.

Вместе с тем отношение кардиологов к амиодарону с самого начала его использования для лечения аритмий было очень противоречивым. Из-за большого списка экстракардиальных побочных эффектов амиодарон, несмотря на то что его высокая антиаритмическая эффективность уже была известна, достаточно долго считали препаратом резерва: рекомендовали применять только при опасных для жизни аритмиях и лишь при отсутствии эффекта от всех остальных ААП. Препарат завоевал «репутацию» «последнего средства», применяющегося «только для лечения опасных для жизни аритмий», «препарат резерва» (L. N. Horowitz, J. Morganroth, 1978; J. W. Mason, 1987; J. C. Somberg, 1987).

После ряда исследований, в том числе CAST, было выявлено, что на фоне приема ААП I класса смертность у больных с органическим поражением сердца может вырасти более чем в 3 раза; оказалось, что амиодарон является не только самым эффективным, но и самым безопасным (после β-блокаторов) ААП. Многочисленные крупные контролируемые исследования эффективности и безопасности применения амиодарона не только не выявили увеличения общей смертности — напротив, было установлено снижение данного показателя и частоты аритмической и внезапной смерти. Частота возникновения аритмогенных эффектов, в частности желудочковой тахикардии типа «пируэт», на фоне приема амиодарона составляет менее 1 %, что гораздо ниже, чем при приеме других ААП, удлиняющих интервал QT. Для сравнения: аритмогенный эффект соталола гидрохлорида у больных с желудочковыми аритмиями составляет 4-5 %, а аритмогенный эффект зарубежных препаратов Iс класса достигает 20 % и более. Таким образом, амиодарон стал препаратом первого выбора при лечении аритмий. Амиодарон является единственным ААП, назначение которого, по мнению известных кардиологов, считается наиболее безопасным при амбулаторном лечении даже у больных с органическим поражением сердца. Аритмогенный эффект амиодарона наблюдается редко, и это не позволяет выявить достоверную связь между возникновением аритмогенных эффектов и наличием органического поражения сердца (E. M. Prystovsky, 1994, 2003; L. A. Siddoway, 2003).

Следует подчеркнуть, что амиодарон является единственным препаратом, применение которого безопасно при сердечной недостаточности. При любых требующих лечения аритмиях у больных с сердечной недостаточностью в первую очередь показано назначение амиодарона. Более того, при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) (синусовая тахикардия или тахисистолия при мерцательной аритмии), когда применение β-блокаторов противопоказано, а назначение дигоксина малоэффективно и приводит к опасным последствиям, урежения ЧСС, улучшения гемодинамики и состояния больного можно добиться с помощью амиодарона.

Побочные эффекты амиодарона

Как уже было отмечено, основным недостатком амиодарона является вероятность развития множества экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме препарата наблюдаются у 10-52 % больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5-25 % больных (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Практически все эти побочные эффекты обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона.

Нарушения функции щитовидной железы наблюдаются в 10 % случаев. При этом намного чаще наблюдается субклинический гипотиреоз. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. При гипертиреозе требуется отмена амиодарона (за исключением опасных для жизни аритмий) и лечение гипертиреоза (I. Klein, F. Ojamaa, 2001).

Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. По данным разных авторов, частота поражения легких составляет от 1 до 17 % (J. J. Heger et al., 1981; B. Clarke et al., 1985, 1986). Однако эти данные были получены в 1970-е годы, когда амиодарон назначали длительно и в больших дозах. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут (до 600 или даже 1200 мг/сут). В России такие дозы применяют крайне редко, обычно поддерживающая суточная доза составляет 200 мг (5 дней в неделю) или даже меньше. В настоящее время частота «амиодаронового поражения легких» составляет не более 1 % в год. В одном из исследований частота поражения легких на фоне приема амиодарона и при приеме плацебо не различалась (S. J. Connolly, 1999; M. D. Siddoway, 2003). Клинические проявления «амиодаронового поражения легких» напоминают острое инфекционное заболевание легких: самая распространенная жалоба — одышка, одновременно наблюдаются небольшое повышение температуры, кашель, слабость. Рентгенологически отмечается диффузная интерстициальная инфильтрация легочной ткани, могут наблюдаться локализованные изменения, в том числе так называемые «воздухосодержащие затемнения» (J. J. Kennedy et al., 1987). Лечение «амиодаронового поражения легких» заключается в отмене амиодарона и назначении кортикостероидов.

Основные схемы терапии амиодароном

Cледует отдельно остановиться на некоторых особенностях применения амиодарона. Для наступления антиаритмического эффекта амиодарона необходим период «насыщения».

Прием амиодарона внутрь. В России наиболее распространенной схемой назначения амиодарона является прием по 600 мг/сут (по 3 таблетки в день) в течение 1 нед, далее по 400 мг/сут (по 2 таблетки в день) еще 1 нед, поддерживающая доза — длительно по 200 мг в день (по 1 таблетке в день) или менее. Более быстрого эффекта можно добиться при назначении препарата в дозе по 1200 мг/сут в течение 1 нед (по 6 таблеток в день), далее — постепенное снижение дозы до 200 мг в день и менее. Одна из схем, рекомендуемых в международном руководстве по кардиологии Heart Disease (2001 г.): прием амиодарона в течение 1-3 нед по 800-1600 мг/сут (т. е. по 4-8 таблеток в день), далее прием по 800 мг (4 таблетки) в течение 2-4 нед, после этого — по 600 мг/сут (3 таблетки) в течение 1-3 мес и затем переход на поддерживающие дозы — 300 мг/сут и менее (титрование в зависимости от чувствительности пациента до минимальных эффективных доз).

Есть сообщения об эффективном применении высоких нагрузочных доз амиодарона — по 800-2000 мг 3 раза в день (т. е. до 6000 мг/сут — до 30 таблеток в день) у больных с тяжелыми, рефрактерными к другим способам лечения, опасными для жизни желудочковыми аритмиями с повторными эпизодами фибрилляции желудочков (N. D. Mostow et al., 1984; S. J. L. Evans et al., 1992). Однократный прием амиодарона в дозе 30 мг/кг веса официально рекомендован в качестве одного из способов восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии.

Таким образом, использование больших нагрузочных доз амиодарона является сравнительно безопасным и эффективным. Чтобы добиться антиаритмического эффекта не обязательно добиваться достижения устойчивой концентрации препарата в организме. Кратковременное назначение больших доз, возможно, даже более безопасно, чем длительный прием препарата в меньших суточных дозах, и позволяет быстро оценить антиаритмическую эффективность средства (L. E. Rosenfeld, 1987). Можно рекомендовать в период «насыщения» прием амиодарона в дозе 1200 мг/сут в течение первой недели. После достижения антиаритмического эффекта дозу постепенно уменьшают до минимально эффективной. Показано, что эффективными поддерживающими дозами амиодарона могут быть 100 мг/сут и даже 50 мг/сут (A. Gosselink, 1992; M. Dayer, S. Hardman, 2002).

Внутривенное введение амиодарона. Эффективность внутривенного применения амиодарона менее изучена. При болюсном внутривенном введении амиодарон обычно назначают из расчета 5 мг/кг веса в течение 5 мин. В последние годы рекомендуют более медленное внутривенное введение амиодарона. При быстром введении может происходить уменьшение эффективности препарата вследствие вазодилатации, снижения артериального давления и активации симпатической нервной системы. Одна из наиболее популярных схем внутривенного введения амиодарона: болюс 150 мг за 10 мин, затем инфузия со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч (360 мг за 6 ч), далее — инфузия со скоростью 0,5 мг/мин. Однако есть данные о безопасном и эффективном внутривенном введении амиодарона в дозе 5 мг/кг веса в течение 1 мин или даже 30 с (R. Hofmann, G. Wimmer, F. Leisch, 2000; D. E. Hilleman et al., 2002). Антиаритмическое действие амиодарона начинает проявляться в течение 20-30 мин. Побочные явления при внутривенном введении встречаются редко и, как правило, не имеют симптомов. У 5 % больных отмечается брадикардия, у 16 % — снижение АД (L. E. Siddoway, 2003).

Интересно, что внутривенное введение амиодарона по влиянию на электрофизиологические показатели резко отличается от приема нагрузочной дозы препарата внутрь. При проведении электрофизиологического исследования после внутривенного введения отмечаются только замедление проведения по АV-узлу (увеличение интервала АН) и увеличение рефрактерного периода АV-узла. Таким образом, при внутривенном введении амиодарона возникает только антиадренергическое действие (нет эффекта III класса), в то время как после приема нагрузочной дозы амиодарона внутрь, кроме замедления проведения по АV-узлу, наблюдается увеличение продолжительности интервала QT и эффективных рефрактерных периодов во всех отделах сердца (предсердия, АV-узел, система Гиса-Пуркинье, желудочки и дополнительные пути проведения). На основе этих данных эффективность внутривенного введения амиодарона при предсердных и желудочковых аритмиях трудно объяснить (H. J. J. Wellens et al., 1984; R. N. Fogoros, 1997).

Внутривенно амиодарон вводят в центральные вены через катетер, так как при длительном введении в периферические вены возможно возникновение флебитов. При введении препарата в периферические вены надо сразу же после инъекции быстро ввести 20 мл физиологического раствора.

Принципы подбора эффективной антиаритмической терапии

При отсутствии противопоказаний амиодарон является препаратом выбора практически при всех аритмиях, требующих проведения антиаритмической терапии. Применение амиодарона целесообразно при всех вариантах наджелудочковых и желудочковых аритмий. Эффективность ААП при лечении основных клинических форм нарушений ритма примерно одинакова: при лечении экстрасистолии у большинства из них она составляет 50-75 %, при терапии с целью предупреждения рецидивирования наджелудочковых тахиаритмий — от 25 до 60 %, при тяжелых желудочковых тахикардиях — от 10 до 40 %. При этом один препарат более эффективен у одних больных, а другой — у других. Исключением является амиодарон — его эффективность нередко достигает 70-80 % даже при аритмиях, рефрактерных к другим ААП в этой группе больных.

У больных с аритмиями, но без признаков органического заболевания сердца считается допустимым назначение любых ААП. У больных с органическим заболеванием сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия желудочков и/или дилатация сердца) препаратами первого выбора являются амиодарон и β-блокаторы. Многочисленные исследования установили, что применение ААП I класса у больных с органическим поражением сердца сопровождается значительным увеличением смертности. Таким образом, амиодарон и β-блокаторы являются не просто препаратами выбора у больных с органическим поражением сердца, а практически единственными средствами для лечения аритмий.

С учетом безопасности ААП оценку их эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность сочетания амиодарона и β-блокаторов. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, можно сочетать с амиодароном любой β-блокатор.

У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов в значительно большей степени снижает смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем каждый из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDD) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона применяют ААП I класса. При этом препараты I класса, как правило, назначают на фоне приема β-блокатора или амиодарона. Исследование CAST показало, что совместный прием β-блокаторов устраняет отрицательное влияние ААП I класса на выживаемость больных с аритмиями. Кроме препаратов I класса, возможно назначение соталола гидрохлорида (β-блокатора со свойствами препарата III класса).

Комбинации амиодарона и других ААП

При отсутствии эффекта от монотерапии назначают комбинации амиодарона не только с β-блокаторами, но и с другими ААП. Теоретически, естественно, наиболее рациональным считается сочетание препаратов с различными механизмами антиаритмического действия. Например, амиодарон целесообразно сочетать с препаратами Ic класса: пропафеноном, лаппаконитина гидробромидом, этацизином. Препараты Iс класса не удлиняют интервал QT. Одновременное назначение препаратов, обладающих одинаковым влиянием на электрофизиологические свойства миокарда, представляется опасным. Например, амиодарон и соталола гидрохлорид удлиняют интервал QT, поэтому считается, что при одновременном приеме этих препаратов риск увеличения интервала QT и возникновения связанной с этим желудочковой тахикардии типа «пируэт» возрастает. Однако при комбинированной терапии ААП их назначают в уменьшенных дозах. Поэтому можно ожидать как отсутствия влияния комбинированной терапии на частоту аритмогенного действия, так и снижения частоты нежелательных эффектов. В этом плане представляют интерес результаты одного исследования, в ходе которого ибутилид (препарат, удлиняющий интервал QT, на фоне введения которого частота возникновения тахикардия типа «пируэт» достигает 8 %) вводили больным с рецидивом мерцательной аритмии, постоянно принимавшим амиодарон. Восстановления синусового ритма удалось достичь у 54 % с трепетанием предсердий и у 39 % с мерцанием предсердий. При этом у 70 больных был отмечен только один случай тахикардии типа «пируэт» (1,4 %). Следует отметить, что в этом исследовании введение ибутилида не прекращали при удлинении интервала QT или возникновении брадикардии (K. Glatter et al., 2001). Таким образом, амиодарон, возможно, даже уменьшает риск возникновения тахикардии типа «пируэт», при сочетании с препаратами III класса. В таком случае получают объяснение сообщения о случаях купирования амиодароном тахикардии типа «пируэт», в том числе у больных с врожденными вариантами удлинения интервала QT. Кроме того, удлинение интервала QT на 15 % и более является одним из предикторов эффективности амиодарона при его длительном приеме.

Примерную последовательность подбора ААТ при рецидивирующих аритмиях у больных с органическим поражением сердца можно представить в следующем виде:

• β-блокатор или амиодарон;
• β-блокатор + амиодарон;
• соталола гидрохлорид;
• амиодарон + ААП Ic (Ib) класса;
• β-блокатор + любой препарат I класса;
• амиодарон + β-блокатор + ААП Iс (Ib) класса;
• соталола гидрохлорид + ААП Iс (Ib) класса.

Применение амиодарона при отдельных клинических формах аритмий

Поскольку амиодарон является наиболее эффективным препаратом практически при всех вариантах нарушений ритма сердца, и особенно в случае необходимости предупреждения рецидивирования аритмий, схема подбора противорецидивной ААТ применима для всех рецидивирующих аритмий, начиная от экстрасистолии и заканчивая опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями, вплоть до «электрического шторма».

Мерцательная аритмия. В настоящее время в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема все большую актуальность приобретает восстановление синусового ритма при мерцательной аритмии с помощью приема внутрь однократной дозы амиодарона. Рекомендуемая доза для однократного приема препарата составляется из расчета 30 мг/кг веса. Среднее время восстановления синусового ритма после приема такой дозы — около 6 ч.

G. E. Kochiadakis и соавторы (1999) сравнивали две схемы применения амиодарона для восстановления синусового ритма при мерцании предсердий: 1) в первый день — прием внутрь 2 г амиодарона (по 500 мг 4 раза в день), во второй день — 800 мг (по 200 мг 4 раза в день); 2) внутривенное капельное введение амиодарона: 300 мг за 1 ч, далее — 20 мг/кг в течение первых суток, вторые сутки — 50 мг/кг.

Восстановление синусового ритма было отмечено у 89 % больных на фоне приема амиодарона внутрь (первая схема), у 88 % — при внутривенной инфузии амиодарона (вторая схема) и у 60 % на фоне плацебо. При внутривенном введении отмечались несколько случаев снижения АД и возникновения тромбофлебитов. Прием амиодарона внутрь не вызвал каких-либо побочных явлений.

На кафедре терапии РГМУ изучалась эффективность применения однократного приема внутрь амиодарона (кордарона) в дозе 30 мг/кг веса при мерцании предсердий. Восстановление синусового ритма было достигнуто у 80 % больных. При этом существенных побочных эффектов не отмечалось (Джанашия и соавт., 1995, 1998; Хамицаева и соавт., 2002).

Амиодарон является наиболее эффективным препаратом для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии. В ходе прямого сравнения с соталола гидрохлоридом и пропафеноном оказалось, что эффективность амиодарона в 1,5-2 раза выше, чем соталола гидрохлорида и пропафенона (исследования CTAF и AFFIRM).

Есть сообщения об очень высокой эффективности амиодарона даже при назначении его больным с выраженной сердечной недостаточностью (III, IV классы по NYHA): из 14 больных синусовый ритм сохранялся в течение 3 лет у 13 пациентов (93 %), а из 25 больных — у 21 (84 %) в течение 1 года (A. T. Gosselink et al., 1992; H. R. Middlekauff et al., 1993).

Желудочковая тахикардия. Для купирования желудочковой тахикардии рекомендуется использовать: амиодарон — 300-450 мг внутривенно, лидокаин — 100 мг внутривенно, cоталола гидрохлорид — 100 мг внутривенно, прокаинамид — 1 г внутривенно. После восстановления синусового ритма при необходимости проводят инфузию эффективного ААП.

Интервалы между введением каждого препарата зависят от клинической ситуации. При выраженных нарушениях гемодинамики на любом этапе проводят электрическую кардиоверсию. Правда, авторы международных рекомендаций по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологии (2000 г.) не рекомендуют вводить более одного препарата, а при отсутствии эффекта от первого препарата считают целесообразным сразу применять электрическую кардиоверсию.

Клиническая эффективность амиодарона в предотвращении рецидивирования желудочковых тахиаритмий составляет от 39 до 78 % (в среднем — 51 %) (H. L. Greene и соавт., 1989; Голицын и соавт., 2001).

Для характеристики особенно тяжелого течения желудочковых тахиаритмий иногда используют некоторые «жаргонные» определения, например «электрический шторм» — рецидивирующая нестабильная полиморфная желудочковая тахикардия и/или фибрилляция желудочков. Количественные определения, по данным разных авторов, включают от «более 2 раз в течение 24 ч» до «19 эпизодов в течение 24 ч или более 3 эпизодов в течение 1 ч» (K. Nademanee et al., 2000). Больным с «электрическим штормом» проводятся повторные дефибрилляции. Одним из наиболее эффективных способов преодоления этого тяжелого осложнения является назначение β-блокаторов в сочетании с внутривенным введением и приемом внутрь больших доз амиодарона (до 2 г и более в сутки). Есть сообщения об успешном использовании очень больших доз амиодарона. При тяжелых рефрактерных к медикаментозной терапии (неэффективность лидокаина, бретилия тозилата, прокаинамида и других ААП) угрожающих жизни рецидивирующих желудочковых тахиаритмиях («электрический шторм») с успехом назначался амиодарон внутрь до 4-6 г в сутки (50 мг/кг) в течение 3 дней (т. е. по 20-30 таблеток), далее по 2-3 г в сутки (30 мг/кг) в течение 2 дней (по 10-15 таблеток) с последующим снижением дозы (S. J. L. Evans et al., 1992). Если у больных с «электрическим штормом» отмечается эффект от внутривенного введения амиодарона, который сохраняется при переходе на прием амиодарона внутрь, выживаемость таких больных составляет 80% в течение первого года (R. J. Fogel, 2000). При сравнении эффективности амиодарона и лидокаина у больных с рефрактерной к электрической кардиоверсии и дефибрилляции желудочковой тахикардии амиодарон оказался существенно более эффективным в плане увеличения выживаемости таких пациентов (P. Dorian et al., 2002).

Вторым термином, употребляющимся для обозначения тяжелого течения тахикардии, является термин incessant («непрерывная», «упорная», «трудноизлечимая», «непрекращающаяся») — непрерывно-рецидивирующая мономорфная желудочковая тахикардия тяжелого течения. При этом варианте течения желудочковой тахикардии применяют комбинации ААП, например амиодарон в сочетании с лидокаином, мексилетином или антиаритмиками класса Iа и Iс. Есть сообщения об эффективности блокады левого звездчатого ганглия. Имеются также данные о высокой эффективности применения внутриаортальной баллонной контрпульсации. При проведении этой процедуры полное прекращение рецидивирования тахикардии достигается у 50 % пациентов, а заметное улучшение контроля тахикардии — у 86 % (E. C. Hanson et al., 1980; H. Bolooki, 1998; J. J. Germano et al., 2002).

Повышенный риск внезапной смерти. В течение продолжительного периода времени основным способом терапии больных с повышенным риском внезапной смерти являлось применение ААП. Наиболее эффективным способом подбора антиаритмической терапии считалась оценка ее эффективности с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования и/или повторного суточного мониторирования ЭКГ до и после назначения ААП.

В ходе исследования CASCADE у больных, перенесших внезапную смерть, эмпирическое назначение амиодарона также было признано намного более эффективным, чем применение препаратов I класса (хинидин, прокаинамид, флекаинид), подобранных с помощью повторных электрофизиологических исследований и мониторирования ЭКГ (соответственно 41 и 20 %).

Установлено, что для предотвращения внезапной смерти наиболее целесообразно назначать β-блокаторы и амиодарон.

В исследовании CAMIAT применение амиодарона у постинфарктных больных сопровождалось достоверным снижением аритмической смертности на 48,5 % и сердечно-сосудистой смертности — на 27,4 %. В ходе исследования EMIAT отмечалось достоверное снижение аритмической смертности на 35 %. При проведении метаанализа 13 исследований эффективности амиодарона у постинфарктных больных и больных с сердечной недостаточностью (АТМА) было выявлено достоверное снижение аритмической смертности на 29 % и общей смертности на 13 %.

Еще более эффективно одновременное назначение β-блокатора и амиодарона. На фоне приема β-блокатора и амиодарона у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечалось дополнительное снижение аритмической смертности в 2,2 раза, сердечной смертности — в 1,8 раза и общей смертности — в 1,4 раза (исследования EMIAT и CAMIAT). В некоторых группах больных эффективность амиодарона в снижении общей смертности не уступает имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам (ИКД).

Разряды ИКД очень болезненны (боль, испытываемую больным во время разряда ИКД, принято сравнивать с «ударом копытом лошади в грудную клетку»). Назначение амиодарона больным с ИКД значительно снижает частоту разрядов дефибриллятора — за счет снижения частоты аритмий. В недавнем исследовании OPTIC сравнивались эффективность использования β-блокаторов, сочетания амиодарона и β-блокаторов, соталола гидрохлорида с целью снижения частоты разрядов ИКД. Назначение сочетания амиодарона и β-блокаторов было в 3 раза более эффективным, чем применение β-блокаторов в виде монотерапии, и более чем в 2 раза по сравнению с приемом соталола гидрохлорида (S. J. Connolly et al., 2006).

Таким образом, несмотря на ряд недостатков препарата, амиодарон по-прежнему представляет собой ААП первого выбора.

Следует отметить, что применение дженерических форм амиодарона чревато отсутствием эффективности лечения и развитием осложнений (J. A. Reiffel и P. R. Kowey, 2000). Исследование С. Г. Канорского и А. Г. Старицкого выявило увеличение в 12 раз частоты рецидивов мерцания предсердий при замене оригинального препарата на дженерики.

В США и Канаде ежегодно примерно 20 000 госпитализаций можно было бы избежать, так как они являются следствием замены амиодарона на дженерические копии (P. T. Pollak, 2001).

П. Х. Джанашия,
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Рыжова
РГМУ, Москва

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место по распространенности среди патологий всех систем организма человека. Из этой статьи можно узнать, из чего состоит Амиодарон, как действует препарат, может ли он помочь при нарушениях сердечного ритма, особенности его применения, и какова стоимость лекарственного средства.

Состав и форма выпуска

Амиодарон – лекарственное средство, относящееся к антиаритмическим средствам 3-го класса (блокаторы калиевых каналов), для которых характерно увеличение длительности процесса реполяризации и удлинение потенциала действия.

В состав препарата входит активное вещество – амиодарона гидрохлорид , а также дополнительные элементы:

• магния стеарат;
• лактозы моногидрат;
• кукурузный крахмал;
• натрия кроскармеллоза;
• кремния диоксид коллоидный безводный.

Выпускается лекарственное средство в виде белых таблеток плоскоцилиндрической формы с риской, массой в 200 мг.

Кроме того, можно встретить Амиодарон в ампулах по 3 мл 5-процентного раствора.

Механизм действия

Для Амиодарона характерно снижение повышенной сократительной способности миокарда. Кроме того, препарат уменьшает сопротивление в коронарных сосудах, чем способствует увеличению коронарного кровотока. Благодаря вазодилатирующему действию на периферические артериальные и венозные сосуды приводит к снижению частоты сердечных сокращений, уменьшению уровня артериального давления.

Количество креатин фосфата и гликогена вследствие приема препарата увеличивается, что доказывает положительное влияние Амиодарона на энергетический обмен.

Кроме блока калиевых каналов, для Амиодарона также характерно блокирующее действие на:

• натриевые каналы;
• бета-адренорецепторы;
• кальциевые каналы (выражено меньше всего).

В целом, для препарата характерен механизм действия, который совмещает свойства антиаритмических средств первой, второй и четвертой группы, но все же основа действия Амиодарона заключается в снижении автоматизма, проводимости и возбудимости синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов.

Противоаритмическое действие препарата развивается медленно. Длительное использование лекарственного средства сопровождается увеличением продолжительности потенциала действия, эффективного рефрактерного периода предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков. Механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блоком калиевых каналов, который приводит к снижению выделения соответствующих ионов из кардиомиоцитов. Реполяризация при этом будет замедляться. На электрокардиограмме интервал QT удлиняется.

Фармакокинетика

После приема внутрь препарат всасывается в органах желудочно-кишечного тракта на 50%. Вводиться обычно 1 раз в сутки. Эффект наступает спустя несколько недель после приема таблеток. При попадании в печень метаболизируется.

Для Амиодарона ярко выражена материальная кумуляция, которая является причиной медленного выведения препарата через кишечник, в который он попадает вместе с желчью. Накапливается активное вещество препарата в самой печени в неизмененном виде либо в качестве метаболитов, а также в легких и селезенке и депонируется в жировой ткани. Лекарственное средство имеет высокий уровень сродства с белками плазмы крови – 96%.

При использовании Амиодарона в форме раствора для медленного (капельного) внутривенного введения можно сократить время возникновения эффектов средства до 1-2 часов после приема.

Показания к применению

Препарат используется для лечения:

• Суправентрикулярной тахикардии – приводит к уменьшению либо замедлению .
• Ишемической болезни сердца.
• Патологий, которые приводят к нарушению функционирования левого желудочка – в качестве комплексной терапии, так как мало влияет на другие заболевания и помогает нормализовать проводимость и сократимость миокарда.

Эффективность средства при (как клинической формы ишемической болезни сердца) заключается в уменьшении потребности миокарда в кислороде.

Амиодарон используется в качестве профилактического средства при рецидивах:

• , которая угрожает жизни больного. Лечение при этом нужно начинать в стационарных условиях либо при наличии возможности постоянного контроля над состоянием пациента.
• Симптоматической желудочковой тахикардии, которая приводит к нетрудоспособности человека.
• , которая требует лечения. Чаще всего используется при неэффективности других противоаритмических средств.
• Фибрилляции желудочков.

Правила использования

Начальная терапия заключается в приеме 1 таблетки в 200 мг 3 раза на день. Рекомендуют использовать Амиодарон до приема пищи, не разжевывая.

В некоторых случаях больному требуется назначить более высокую дозу, которая может составлять 4-5 таблеток в сутки. При этом такая терапия – кратковременна, сопровождается регулярным электрокардиографическим контролем (может быть использован метод суточного ЭКГ-мониторинга по Холтеру).

При переходе на поддерживающую терапию пациенту назначают минимальную дозу, при которой будет наблюдаться необходимый эффект. В зависимости от тяжести случая, реакции больного на препарат, дозирование может составлять от полтаблетки до 2-х таблеток в сутки.

Учитывая, что для Амиодарона характерна ярко выраженная материальная кумуляция, средство принимают 5 дней в неделю с перерывом в 2 дня.

Назначение препарата детям, беременным и кормящим грудью женщинам

Активное вещество лекарства проникает через гистогематические барьеры, включая трансплацентарный, гематоэнцефалический. В связи с этим Амиодарон запрещено назначать беременным женщинам. Лекарственное средство оказывает негативное влияние на щитовидную железу плода. Препарат может использоваться при беременности только в тех случаях, когда положительный эффект для матери значительно превышает риск возникновения осложнений у ребенка.

Если женщина принимала Амиодарон до установления факта беременности, средство отменяют и оповещают пациентку о возможных последствиях.

Препарат строго противопоказан в период грудного вскармливания, так как активное вещество проникает к малышу вместе с молоком и вызывает необратимые нарушения. Если женщина страдает тахикардией, которая угрожает ее здоровью и жизни, Амиодарон может быть назначен только в случае перевода ребенка на искусственное вскармливание.

Лекарственное средство не назначается детям, не достигшим 18-летнего возраста.

Противопоказания

Кроме несовершеннолетнего возраста, периода беременности и грудного вскармливания у женщин, среди противопоказаний к употреблению Амиодарона выделяют:

• гиперчувствительность к препарату, его компонентам, йоду;
• синоатриальную блокаду сердца при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора в качестве искусственного водителя сердечного ритма;
• синдром слабости синусового узла без кардиостимулятора у больного – связано с высоким риском остановки синусового узла;
• нарушение атриовентрикулярной проводимости тяжелой степени развития без кардиостимулятора у пациента;
• нарушение функции щитовидной железы.

Побочные эффекты

Среди наиболее распространенных эффектов у пациентов возможны:

• диспепсические явления;
• чрезмерное снижение частоты сердечных сокращений;
• предсердно-желудочковый блок;
• обратимое отложение микрокристаллов в роговице;
• пигментация кожи, при которой покров человека будет принимать серо-голубой цвет;
• фотодерматиты (у больного наблюдается повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению, ввиду этого во время терапии с использованием Амиодарона стоит избегать длительного пребывания на солнце);
• дисфункция щитовидной железы;
• фиброз легких;
• нейропатия зрительного нерва, которая может прогрессировать до полной слепоты;
• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона – наблюдается в редких случаях, чаще всего при совместном использовании с препаратами, которые вызывают значительное снижение уровня ионов натрия в крови (гипонатриемию);
• бронхоспазм – наиболее частая жалоба больных, которые страдают острой дыхательной недостаточностью и бронхиальной астмой;
• эпидидимит или воспалительное поражение придатка яичка – побочный эффект лекарственного средства, связь с которым недостаточно ясна на данный момент; может привести к импотенции;
• поражение почек, сопровождающееся повышением показателя клиренса креатинина;
• ангионевротический отек;
• гемолитическая либо апластическая анемия, тромбоцитопения.

Употребление препарата в дозах, превышающих терапевтические, часто приводит к возникновению неврологических нарушений, среди которых у пациентов наиболее распространены парестезии и тремор.

При лечении с использованием Амиодарона следует также учитывать, что побочные эффекты даже после отмены лекарственного средства могут сохраняться довольно длительное время. Пигментация, обусловленная приемом препарата, пропадает только спустя 1-2 года после его длительного приема.

Совместимость с другими препаратами и алкоголем

При совместном использовании Амиодарона с другими противоаритмическими средствами можно обеспечить лучший терапевтический эффект, особенно в случаях, когда препараты относятся к разным классам либо группам. Но процесс лечения требует более внимательного наблюдения за реакцией организма пациента и показателями сердечной активности.

Использовать Амиодарон с препаратами этой же группы, такими как Орнид, Соталол и Дофетилид, противопоказано, так как это может вызвать учащение и усиление проявления побочных эффектов.

Следует также помнить о том, что использование в качестве комбинированной терапии нескольких лекарственных средств, которые могут вызвать пируэтную тахикардию, запрещено. К таким препаратам относят Амиодарон, Соталол, хинидиновые соединения, Дизопирамид. Также риск возникновения патологии возрастает при снижении уровня калия в крови, что характерно для многих диуретиков, при брадикардии, врожденном либо приобретенном удлиненном интервале QT.

Среди строгих противопоказаний к совместному использованию с Амиодароном можно выделить:

• антиаритмические средства Ia класса (Хинидин, Гидрохинидин);
• противоаритмические лекарства III класса;
• соединения мышьяка, Цизаприд, Винкамицин, Торемифен, Спирамицин, Эритромицин (особенно при энтеральном введении лекарственных средств).

Все вышеперечисленные комбинации приводят к учащению и усилению побочных эффектов со стороны сердца, при этом чаще наблюдаются нарушения сердечного ритма.

Совместное использование Амиодарона со следующими средствами должно строго контролироваться лечащим врачом:

1. Циклоспорин – лекарство, которое принадлежит к циклическим полипептидным антибиотикам и иммунодепрессантам. Для препаратов этой группы характерна значительная нефротоксичность, которая при использовании вместе с Амиодароном проявляется чаще.
2. Дилтиазем в форме раствора для инъекций. У больного повышается риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады.
3. Нейролептики, которые могут вызвать пируэтную тахикардию. К этим средствам принадлежат: Амисульприд, Хлорпромазин, Циамемазин, Дроперидол, Галоперидол. Кроме того, такие комбинации могут привести к возникновению других желудочковых аритмий.
4. Метадон. Риск возникновения нарушений сердечного ритма повышается.
5. Верапамил в форме раствора для инъекций. Учащает проявление побочных эффектов препаратов, особенно со стороны сердца – возникновение у пациента атриовентрикулярного блока, снижение частоты сердечных сокращений.

При совместном использовании Амиодарона с Пилокарпином больному необходимо проводить мониторинг электрокардиограммы, так как комбинированный эффект обоих лекарственных средств часто приводит к замедлению сердечного ритма.

Употреблять во время лечебной терапии спиртные напитки не рекомендуется. Связано это с влиянием этанола на тонус периферических сосудов и влиянием алкоголя на уровень артериального давления.

Где можно приобрести препарат?

Амиодарон можно приобрести в таких аптеках:

• Планета здоровья;
• Неофарм;
• Космотека;
• Маяк;
• Мелодия здоровья;
• Самсон-Фарма;
• Аптека ИФК.

Цена препарата колеблется в области 89-208 рублей.

Препарат Амиодарон имеет довольной широкий спектр противопоказаний и побочных эффектов, но при строгом соблюдении правил приема, мониторинге ЭКГ, показателях гемодинамики и общего состояния здоровья, пациент получает отличный шанс справиться с тяжелыми патологиями и нарушениями сердечного ритма.

Покоя и напряжения (Отзывы можно прочесть в конце статьи).

Также проводится профилактика рецидива пароксизмальных нарушений ритма:

• фибрилляция желудочков, тахикардия желудочковая и другие опасные для жизни желудочковые аритмии;
• аритмии суправентрикулярные, включая органические заболевания сердца, при неэффективности и невозможности применения другой терапии против аритмии;
• документированные приступы рецидивирующей устойчивой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии у пациентов, болеющим на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• аритмии мерцательной и трепетании предсердий.

Как принимать таблетки?

Принимать таблетки следует до еды, хорошо запивая жидкостью. Дозировка назначается врачом индивидуально, при необходимости корректируется.

Доза нагрузочная

В стационаре начальная дозировка, которую разделяют на несколько раз приема, составляет в сутки 600-800 мг (максимальная 1200 мг). Принимается до достижения суммарной дозы в 10 г на протяжении 5-8 дней.

Амбулаторная доза в начале, которая разделена на несколько приемов, в сутки составляет 600-800 мг по достижению общей дозы в 10 г на протяжении 10-14 дней.

Применяют наименьшую эффективную дозу, исходя из индивидуальной реакции больного, и в сутки составляет 100-400 мг (1-2 таблетки) в один-два приема.

Если препарат применяется длительный период времени, можно сделать перерыв и выпить следующую дозу через день или не принимать препарат дважды в неделю.

Средняя разовая терапевтическая доза - 200 мг.

Средняя суточная терапевтическая доза - 400 мг.

Максимальная доза (разовая) - 400 мг.

Максимальная доза (суточная) - 1200 мг.

Форма выпуска, состав

Выпускается в виде таблеток белого цвета круглой, плоскоцилиндрической формы, имеющие одностороннюю фаску и риску.

Амиодарона гидрохлорид - в 1 табл. 200 мг.

Содержит следующие вспомогательные вещества: повидон, крахмал кукурузный, Mg стеарат, кремния диоксид каллоидный, Na крахмала гликолят, микрокристаллическую целлюлозу.

Таблетки расфасованы в блистеры (10 шт), упаковка картонная.

Полезные свойства

Препарат обладает следующими свойствами:

• антиаритмическое;
• антиангинальное;
• коронародилатирующее;
• альфа- и бета-адреноблокирующее;
• тиреотропное;
• гипотензивное.

Антиаритмической действие характеризуется воздействием на электрофизиологический процесс в миокарде. Препарат способен удлинять потенциал действия кардиомиоцитов, увеличивать эффективный рефрактерный период желудочков и предсердий.

Антиангинальный эффект объясняется коронорасширяющим воздействием, уменьшением потребности сердечной мышцы в кислороде. Оказывается тормозящее влияние на рецепторы: альфа- и бета-адренорецепторы сердца и сосудов. Уменьшается чувствительность к стимулированию симпатической нервной системы и сопротивление коронарных сосудов, увеличивается коронарный кровоток, ЧСС становится реже, повышается энергетический резерв миокарда.

Побочные явления

Частота: очень часто (больше 10%), часто (больше 1% и менее 10%), нечасто (больше 0.1% и менее 1%), редко (больше 0.01% и менее 0.1%), очень редко (меньше 0.01% + отдельные случаи), частота неизвестна.

Сердечно-сосудистая система:

• часто - дозозависимая умеренная брадикардия;
• нечасто - синоатриальная и AV блокады различной степени, усиление имеющейся аритмии или возникновение новой, включая остановку сердца);
• очень редко - брадикардия, приостановка синусового узла;
• частота неизвестна - ухудшение симптомов хронической сердечной недостаточности.

Пищеварительная система:

• очень часто - рвота и тошнота, ухудшение аппетита, нарушение вкусовых качеств, ощущение тяжести в желудке, рост активности "печеночных" трансаминаз;
• часто - токсический гепатит острой стадии (возможна печеночная недостаточность, включая фатальная);
• очень редко - хроническая недостаточность печени, включая и фатальную.

Дыхательная система:

• часто - пневмонит альвеолярный или интерстициальный, плеврит, облитерирующий бронхолит вместе с пневмонией, в том числе со смертельным исходом, легочный фиброз;
• очень редко - спазм в бронхах при тяжелой дыхательной недостаточности, острый синдром респираторный, в том числе смерть;
• частота неизвестна - кровотечение в легких.

Органы чувств:

• очень часто - отложение в эпителии роговицы глаза липофусцина;
• очень редко - неврит нерва зрительного или зрительная нейропатия.

Эндокринная система:

• часто - повышение показателя Т4 при снижении Т3. При долгом применении может возникать гипотиреоз, реже -гипертиреоз (препарат отменяют);
• очень редко - нарушение секреции АДГ.

Дерматологическая реакция:

• очень часто - фотосенсибилизация;
• часто - пигментация кожи в синие оттенки;
• очень редко - эритема, кожная сыпь, дерматит эксфолиативный, алопеции, васкулит.

Нервная система:

• часто - тремор, нарушение сна, ночные кошмары;
• редко - периферическая нейропатия, миопатия;
• очень редко - атаксия мозжечковая, гипертензия доброкачественная внутричерепная, головная боль.

Очень редко при долгом употреблении возможны тромбоцитопения, анемия гемолитическая и апластическая.

Очень редко возникает эпидидимит, понижение потенции, васкулит.

Передозировка

Симптомы передозировки:

• понижение артериального давления;
• синусовая брадикардия;
• атриовентрикулярная блокада;
• нарушение работы печени;
• ухудшение симптомов сердечной недостаточности ;
• остановка сердца.

При передозировке следует промыть желудок и принять активированный уголь, если прием препарата был недавно. В обратном случае назначают симптоматическую терапию.

В случае брадикардии возможно применение бета-адреностимуляторов, атропина или установка кардиостимулятора. Притахикардии назначают внутривенное введение солей Мg или проводят кардиостимуляцию.

Противопоказания

• синдром слабости синусового узла;
• атриовентрикулярная блокада 2-3 степеней, двух- и трехпучковые блокады без кардиостимулятора;
• артериальная гипотензия;
• дисфункция щитовидной железы;
• беременность и лактация;
• одновременный прием с лекарствами, которые увеличивают QT-интервал и вызывать возникновение пароксизмальных тахикардий (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, дофетилид, соталол , ибутилид, бретилия тозилат, ибутилид, соталол и другие не антиаритмические средства винкамин, бепридил, некоторые нейролептики, цизаприд, трициклические антидепрессанты; эритромицин, спирамицин; азолы; хинин, мефлохин, хлорохин, галофантрин; пентамидин; дифеманила метилсульфат; астемизол, мизоластин, терфенадин и фторхинолоны;
• гипокалиемия и гипомагниемия;
• врожденное (приобретенное) удлинение интервала QT;
• интерстициальные заболевания легких;
• прием в комплексе ингибиторов моноаминооксидазы;
• дети до 18 лет;
• непереносимость лактозы, нехватка лактазы (глюкозо-галактозная мальабсорбция);
• высокая чувствительность к йоду и амиодарону, к другим составляющим препарата.

С осторожностью можно принимать при: печеночной недостаточности, астме бронхиальной, пожилым пациентам, хронической сердечной недостаточности, AV блокаде I степени.

Лекарственное взаимодействие

Комбинации противопоказаны:

• с препаратами антиаритмическими классов Iа и III, соталолом;
• с другими не антиаритмические средства: бепридилом, винкамином, некоторыми нейролептиками: фенотиазином (хлорпромазином, циамемазином, левомепромазином, тиоридазином, трифлуоперазином, флуфеназином), бензамидами (амисульпридом, сультопридом, сульпиридом, вералипридом, тиапридом), бутирофенонами (дроперидолом, галоперидолом), сертиндолом, пимозидом; трициклическими антидепрессантами, цизапридом, макролидами (эритромицином при внутривенном введении, спирамицином), азолами; противомалярийными лекарственными средствами (хинином, хлорохином, мефлохином, галофантрином, лумефантрином); пентамидином (парентерально), дифеманилом метилсульфатом, мизоластином, астемизолом, терфенадином, фторхинолонами (в т.ч. моксифлоксацином).

Амиодарон – это лекарство, которое применяют у кардиологических больных. Препарат активно назначают для лечения стенокардии, нарушений ритма сердца. Средство допустимо использовать при наджелудочковой, желудочковой тахикардии, трепетании предсердий, а также различных видах экстрасистолии.

У пациентов на фоне использования медикамента приступы стенокардии становятся реже, нормализуется сердечный ритм. Цель статьи: ознакомить читателя с областью применения лекарства, описать правила приема средства, возможные нежелательные проявления.

Амиодарон относится к противоаритмическим средствам. Международное непатентованное название лекарства – Амиодарон. Код ОКПД – 24.42.13.727.

Механизм действия

Медикамент относится к 3 классу противоаритмических средств, ингибирует реполяризацию (расслабление сердечной мышцы). Помимо этого, он воздействует на организм следующим образом:

Фармакокинетика

Средство начинает воздействовать на организм только на 2-3 сутки использования, даже если назначены очень большие дозировки. Иногда действие начинается только через несколько месяцев приема. Лечебный эффект может сохраняться до полугода и более после отмены терапии.

Фармакокинетические свойства определяются следующими характеристиками:

1. Всасывание активного вещества в кровь составляет 30-50%.
2. Биодоступность имеет те же показатели.
3. Максимум концентрации в кровеносном русле регистрируется уже после 4-7 часов. Препарат хорошо распределяется по тканям.

Амиодарон отлично растворяется в жирах, поэтому концентрация медикамента достаточно высокая в подкожно-жировой клетчатке и висцеральном жире. Лекарство хорошо всасывается в печени, почках, сердце. Препарат попадает в головной мозг, плаценту, женское молоко.

Амиодарон метаболизируется в печеночной ткани. Основным веществом в ходе метаболизма является дезэтиламиодарон. Выводится вещество почками и печенью с желчным секретом. Процент выведения через почечную ткань очень мала (1 %), поэтому для больных с патологиями почек коррекция дозы не производится.

При длительном курсе применения лекарство может циркулировать по крови после отмены еще до 40 суток. Амиодарон при передозировке не выводится при помощи диализа.

Формы и цена

Лекарство производится в таких формах:

Стоимость лекарства в Москве составляет 88-120 рублей. Цена в аптеках Санкт-Петербурга равна 96-117 рублей. По России стоимость Амиодарона составляет от 100 до 136 рублей. Ампулы стоят дороже: в пределах 208 рублей.

Показания и ограничения

Амиодарон имеет свои показания и ограничения (Табл. 1). При назначении лекарства врач обязательно должен это учитывать, чтобы избежать осложнений.

Таблица 1 – Показания и ограничения к приему Амиодарона

Показания к назначению лекарства

Ограничения к использованию средства

профилактические и лечебные мероприятия по коррекции аритмий (желудочковые, наджелудочковые тахикардии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, экстрасистолии (желудочковая, наджелудочковая)); профилактика повторных приступов фибриляции предсердий и желудочков; восстановительный период после инфаркта сердечной мышцы, наличие аритмий в анамнезе.

Абсолютные: аллергическая реакция и непереносимость Амиодарона и йода; атриовентрикулярная блокада 2-3 степени; брадиаритмия; слабость водителя ритма; синоатриальная блокада; гипер- и гипофункция щитовидной железы; недостаточная функция сердца; совместный прием с лекарствами, провоцирующими тахиаритмию; низкий уровень калия; патологии легких; использование ингибиторов МАО; период вынашивания плода, грудное вскармливание; возраст (до 18 лет). Относительные: недостаточная функция печени; бронхиальная астма; возраст старше 75 лет.

У пожилых людей необходимо аккуратно назначать лекарство, так как у них повышается вероятность возникновения тяжелой брадиаритмии. У беременных лекарственное средство не используется. Во время клинических испытаний препарата не было получено достаточной информации о действии на плод.

При грудном вскармливании лекарство не применяют, так как активная составляющая легко проникает в материнское молоко. Если есть необходимо использовать Амиодарон у кормящей матери, то кормление грудью лучше временно прекратить до окончания курсового лечения. Чтобы лактация сохранилась, при лечени молоко сцеживают. После отмены препарата можно возобновить грудное вскармливание.

Лекарственный препарат используется только у взрослых пациентов. У детей до достижения 18 лет препарат не применяют. Во время клинических испытаний было недостаточно информации о влиянии препарата на детский организм. У пациентов с почечной недостаточностью лекарство использовать можно, так как метаболизм средства в основном осуществляется в печени.

Инструкция по приему лекарственного средства

Дозировка лекарства подбирается индивидуально в соответствии с состоянием больного. Может быть назначена как таблетированная, так и инъекционная форма

Как принимать таблетки Амиодарон (200 мг)?

Препарат назначают в таблетках во время или после еды. Таблетированную форму не разжевывают, запивают водой. Стартовая дозировка за сутки равна 600-800 мг (максимум 1200 мг). Количество препарата нужно равномерно распределить на три приема. Такая дозировка (600-800 мг) используется на протяжении 8-15 суток. Если эффективность обычной дозировки низкая, то ее увеличивают до 1200 мг за сутки.

Если у больного возникли признаки накопления препарата, то доктор переходит к поддерживающей дозировке лекарственного средства. Для поддержания концентрации лекарства подходит доза 100-400 мг. Ее разделяют на 2 приема. Если у пациента хорошее самочувствие, нет признаков аритмий, то 1 раз в неделю делают перерыв на 2 суток.

Дозы препарата:

• терапевтическая за 1 раз – 200 мг;
• терапевтическая за сутки – 400 мг;
• максимум дозы за 1 прием – 400 мг;
• максимум за сутки – 1200 мг.

Препарат в ампулах

В некоторых случаях можно использовать лекарственный препарат в форме ампул. В частности, эта форма назначается при тяжелых, угрожающих жизни нарушениях сердечной функции, когда пероральный прием препарата не дает необходимого эффекта или же он невозможен.

Содержимое ампулы разводят в растворе глюкозы. Нельзя смешивать Амиодарон с другими средствами в одной капельной системе. Для одной капельницы необходимо 2 ампулы на 500 мл глюкозы.

Иглу от капельницы вводят в центральную вену. Если нет доступа к этой вене, используют периферические вены. Расчет стартовой дозировки препарата производится следующим образом: 5 мг на 1 кг массы пациента. Инфузионная терапия проводится 20-120 минут. Введение лекарства можно проводить трижды за сутки в зависимости от тяжести состояния больного.

Поддерживающая дозировка: 10-20 мг на 1 кг массы больного. Для такой дозы понадобится 250 мл глюкозы. Введение производится на протяжении 3 суток. С начала поддерживающей терапии больному начинают давать пероральный препарат, после чего полностью переводят на таблетированную форму.

Если больному требуются реанимационные мероприятия, при наличии центрального катетера лекарство вводят в него. Если нет доступа к центральной вене, инфузия осуществляется через периферическую крупную вену. Стартовая дозировка равна 300 мг. Ее нужно развести в 20 мл раствора глюкозы. Вводят препарат струйно. При неэффективности терапии дополнительно вливают еще 150 мг.

Амиодарон нельзя смешивать с другими препаратами в одном шприце.

Нежелательные реакции организма

Препарат оказывает влияние на нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную системы, орган зрения, обменные процессы. У больного возможна тошнота, утомляемость, вестибулопатии, слуховые обманы, тремор рук, плохая память, неврит зрительного нерва. Препарат способен вызвать увеиты, незначительную отслойку сетчатки.

На фоне применения лекарственного средства у больных часто возникает замедление ритма сердца, тахикардия «пируэт». Возможен переход в более тяжелую форму аритмии при ее наличии до назначения препарата. У больных может появиться симптоматика сердечной недостаточности.

Амиодарон имеет влияние на органы дыхания. У пациентов может выявляться кашель, затруднение дыхания, симптомы пневмонии (интерстициального типа), альвеолит, фиброзирование ткани легкого, плеврит. Возможно появление изменений в пищеварительной системе.

Больные жалуются на диспепсию, гастралгии, неприятные ощущения в области желудка, неустойчивый стул. Может возникать гепатит, застойные явления в желчных путях, желтушный синдром, цирротическое поражение печени.

В анализах крови возможно повышение уровня печеночных ферментов, анемия. Иногда бывают случаи аллергической реакции. Они проявляются в виде сыпи, дерматита.

Развитие индуцированного препаратом тиреотоксикоза

Амиодарон может вызывать нарушение функции щитовидки. Такая патология называется амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Заболевание развивается чаще после 3-летнего использования препарата, но у некоторых больных патология может появиться в начале лечения Амиодароном.

Соотношение частоты заболеваемости у мужчин и женщин составляет 3:1. Симптоматика заболевания может сохраняться даже после отмены средства, так как оно накапливается в тканях организма, длительно выводится. Существует несколько вариантов развития патологии вследствие приема препарата (Табл. 2).

Таблица 2 – Разновидности форм индуцированного Амиодароном тиреотоксикоза

У больных может возникать также смешанный тип тиреоидита на фоне приема Амиодарона. При любой из форм у пациентов наблюдаются такие симптомы:

• уменьшение веса;
• учащение ритма сердца;
• слабость мышц;
• изменчивость настроения;
• послабление стула;
• повышенная утомляемость;
• снижение количества крови во время менструации.

У пациентов при индуцированном Амиодароном тиреотоксикозе симптоматика также может быть стертая, что затрудняет диагностику заболевания. Но при появлении даже незначительных симптомов тиреотоксикоза при приеме Амиодарона нужно отменить лечение и срочно обратиться к специалисту.

Передозировка

При бесконтрольном использовании высоких доз Амиодарона наблюдаются снижение частоты сердечных сокращений, аритмии, дисфункция печени, АВ-блокада. При выявлении признаков передозировки лекарственный препарат нужно срочно отменить.

Если состояние больного тяжелое, необходимо провести промывание желудка, дать больному . Уголь и промывание помогают только, если препарат еще не успел всосаться. При симптомах отравления Амиодароном использование диализа не помогает снять интоксикацию. Выраженную брадиаритмию можно купировать назначением Атропина, бета-адреномиметиков. Если мероприятия неэффективны, больному требуется использование кардиостимулятора.

Аналоги препарата

У Амиодарона имеются структурные и неструктурные аналоги (Табл. 3). Структурные аналоги содержат такое же действующее вещество. Неструктурные – по составу отличаются, но имеют похожие лечебные эффекты.

Таблица 3 – Аналоги Амиодарона

Структурные	Неструктурные
	,

Кордарон – это аналог Амиодарона, с тем же активным веществом. Кордарон производится в ампулах и таблетках. Дозирование активного компонента рассчитывается тем же образом, что и для Амиодарона. Специалисты утверждают, что эти препараты отличаются: дополнительные компоненты, входящие в состав препаратов, позволяют относить их к разным классам антиаритмических средств (Амиодарон – к первому, а Кордарон – к третьему).

Практикующие врачи говорят о большей эффективности именно Амиодарона, плюсом последнего также можно считать более низкую стоимость. За Кордарон же придется отдать сумму практически в два раза больше – от 280 до 350 рублей за 30 таблеток. При непереносимости компонентов средства для нормализации сердечного ритма могут быть назначены препараты на основе других действующих веществ.

Среди наиболее эффективных неструктурных аналогов можно назвать такие:

1. Препараты на основе пропафенона гидрохлорида – Пропафенон, Ритмонорм и Пропранорм. Обладают анестезирующим и мембраностабилизирующим действием, блокируют ß-адренорецепторы и кальциевые каналы. В отличие от Амиодарона, могут назначаться в детском возрасте, однако их прием ограничен людям пожилого возраста. Цена на препараты этого ряда колеблется в диапазоне 210-250 руб.
2. Этацизин – препарат на основе этацизина, обладает активным противоаритмическим действием, характеризуется длительным действием. Не применяется для симптоматической терапии, так как при разовом применении не снижает ЧСС. Противопоказан для лечения детей. Цена достаточно высокая – 1200-1300 руб.