Утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16 марта 1984 г. Классификация включает следующие разделы.

1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.

1. По локализации.

А. Травмы мягких тканей с повреждением:
а) языка;
б) слюнных желез;
в) крупных нервов;
г) крупных сосудов.
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти;
б) верхней челюсти;
в) скуловых костей;

г) костей носа;
д) двух костей и более.

1. По характеру ранения:

а) сквозные;
б) слепые;
в) касательные;
г) проникающие: в полоса*, рта, носа, верхнечелюс шую пазуху;
д) не проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
е) с дефектом тканей - без дефекта тканей;
ж) ведущие - сопутствующие;
з) одиночные - множественные;
и) изолированные - сочетанные.

1. По клиническому течению раневого процесса:

а) осложнённые;
б) неосложненные,

1. По механизму повреждения.

А. Огнестрельные:
а) пулевые;
б) осколочные;
в) шариковые;
г) стреловидными элементами.
Б. Неогнестрельные.

1. Комбинированные поражения.
2. Ожоги (включая электротравму)
3. Отморожения.

Повреждения мочут быть изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.
Изолированными называют ранения одной анатомической области,
Сочетанными называют повреждения двух анатомических областей и более.
Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.
Олиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).
Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, несколькими пулями или осколками).

Множественное сочетанное ранение возникает лри повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение головы, груди и т.д. несколькими пулями или осколками).
Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких травм.
Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжести ранения по сравнению с ведущими.
Ведущие и сопутствующие ранения могут меняться ролями в зависимости от сроков и эффективности лечения.
Комбинированными называют ранения одной или нескольких анатомических областей, возникающие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).
Клиническое течение ранения и его исход определяются объемом пораженных тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетанным ранениям.
В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений липа приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.
Согласно международной классификации, всё тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности В свою очередь, дополнительно выделяют следующие области головы: череп и головной мозг, ЧЛО, ЛОР-органы и органы зрения. Учитывая близость их расположения, ранения лица наиболее часто бывают сочетанными. К ним относятся такие повреждения, при которых наряду с ЧЛО повреждается хотя бы одна из областей: череп, головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы - и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста или оториноларинголога.
Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы:

• стрелковое оружие различного калибра, поражающим элементом которого являются пули;
• боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами которых являются осколки и взрывная волна.

Убойными считаются снаряды массой 4-5 г при скорости полета 200 м/с и более, т.е. сила удара 15 кг/м, Б настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с пулями массой 3-4 и 8-9 г.
В зависимости от скорости полета различают снаряды:

• низкоскоростные (до 700 м/с);
• высокоскоростные (700-990 м/с);
• сверхскоростные (более 1000 м/с).

Для повреждения тканей достаточно энергии 70-80 Дж. В то же время, например, пистолет ТГ калибра 7,62 с начальной скоростью пули 300 м/с (низкоскоростная, масса 8 г) обладает энергией 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для повреждения ткани.
Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего aienra, которая вычисляется по формуле:
Е = (М х V2) . 2,
где М - масса пули, V - её начальная скорость.
Таким образом, начальная скорость травмирующего агента (пули, осколки) в основном определяет его кинетическую энергию и, следовательно, его ударную силу и объем тканевых разрушений.
Ранящий атент (пуля, осколок) при попадании в организм вызывает поражение тканей следующих видов.

1. Прямое воздействие на ткани (непосредственное разрушение), что принято называть «прямым ударом». Оно проявляется образованием раневого канала с разршвом его стенок, их размозжением и гибелью, а также инфицированием.
2. Непрямое воздействие на тка ли, называемое «боковым, или гидродинамическим ударом», а также «молекулярным сотрясением тканей». Боковой удар возникает вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП), вызывающей нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, и выраженные патоморфологические изменения в стенке раневого капала (тромбоз мелких сосудов, кровоизлияние, клеточный лизис, некроз и т.д.). Объём зоны поражения бокового удара зависит в основном от кинетической энергии травмирмощего агента и в меньшей степени - от строения поражённых тканей.

Таким образом формирование раны происходит в 2 этапа.
На первом этапе прямой удар первично осуществляется за счет головной ударной волны. Она представляет собой спрессованный

перед летящим травматическим агентом столбик воздуха, который, контактируя с кожещ вызывает её разрыв, после чего пуля или осколок устреупяются за воздушным столбиком в образовавшуюся кожную рану, расширяет ее. продвигается вперед, в мягкие ткани, разрушает их и расслаивает, создавая тем самым раневой канал. Вслед за разрушением мягких тканей (кожа, клетчатка, фасции, чшшцы, сухожилия) может происходить разрушение костей и органов.
По ходу стенок раневого канала образуется зона тканей первичного некроза из-за непосредственного воздействия на них травмирующего агента.
Следует отметить, что во время движения пули (осколка) перед пей скапливается тканевое содержимое, состоящее из разрушенных клегок. В этой области образуется повышенное давление, в результате которого жидкостное тканевое содержимое проникает между стенками раневого канала и травмирующим агентом, после чего выходит наружу через входное отверстие. За покинувшим ткани травмирующим агентом через выходное отверстие также вылетают разрушенные ткани. Вследствие этого при повреждении кости выходное отверстие будет значительно больше входного.
Воздействие прямого удара очень непродолжительно и составляет всего от 0,0001 до 0,001 с.
На втором этапе формирования повреждения, когда снаряд покидает раневой канагг через выходное отверстие или остается в конце раны по ходу раневого канала на ткани воздействует еше одна сила в виде бокового (гидродинамического) удара за счёт образования ВПП.
Образовавшаяся ВПП приводит кочень частым сильным соприкосновениям (ударам) стенок раневого канала (по типу хлопков в ладоши), вызывая гибель прилежащих тканей за счет повреждения клегок, капилляров и мелких сосудов. Этот феномен также называют «молекулярным сотрясением», которое приводит к выраженным морфологическим (в основном кровоизлияние, тромбоз капилляров и некроз тканей) и функциональным нарушениям в тканях на значительном расстоянии от раневого канала.
Так образуется зона вторичного, или последовательного, некроза тканей. Она расположена кнаружи от тканей раневого канала, подвергшихся прямому действию пули (осколка). Её ширина прямо пропорционально зависит от кинетическои энергии травмирующего агента и может достигать нескольких сантиметров.

Гибеаь тканей в этой зоне происходит постепенно из-за кавитационного повреждения субклеточных структур (молекулярное сотрясение), последующего нарушения микроциркуляции (тромбоз и кровоизлияние капилляров) и протеолиза тканей из-за освобождения ферментов в зоне первичного некроза.
В зоне вторичного некроза происходит выраженное торможение обменных процессов, нарушение метаболизма нервных окончаний и образование большого количества нежизнеспособных тканей.
Действие ВПП длится 0,04-0,19 с (т.е. в 300-500 раз дольше, чем действие прямого удара), следовательно, и после того, как ранящий снаряд покидает ткани.
За зоной вторичного некроза следует зона парабиоза. Здесь ткани сохраняют свою жизнедеятельность, хотя какое-то время и находятся в парабиотеческом состоянии вследствие огнестрельного ранения. Это состояние обратимо, так как не происходи г тромбоза и кровоизлияния капилляров или выраженность данных изменений довольно незначительная. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) от нестрельной раны ткани необходимо иссекать до этой зоны для предотвращения развития воспалительных осложнений,
За зоной парабиоза находится непораженная ткань (рис. 1-1) Раневой канал может иметь не только прямое, но и извилистое направление из-за возможного отклонения пули во время движения в результате её соприкосновения с костной тканью. Данное явление называется «первичная девиаиия». Кроме того, извилистое направление канала может возникать вследствие разной степени сокращения мышц, связок и фасций после прохождения через них травмирующего агента. В этом случае речь идет о «вторичной девиации» раневого качала.

Таким образом, для огнестрельной раны характерно наличие следующих 4 зон (см. рис. 1-1) и следующих признаков:

• повреждение кожи;
• возможное наличие в ране инородных тел;
• первичная и вторичная девиация раневого канала;
• микробное загрязнение тканей.

Подытоживая вышесказанное, можно отметить следующее.
Степень объема разрушения тканей и органон зависит от кинетической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем значительнее тканевые разрушения.
Новые виды стрелкового оружия имеют значительно большую начальную скорость полета травмирующего агента, чем старые, и поэтому обладают большей кинетической энергией. Пуля быстро отдаёг эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в них значительные разрушения.
ВПП вызывает так называемый внутритканевой взрыв, определяющий степень поражения тканей вдоль раневого канала, разрушает гкани в течение долей секунды и продолжает действовать после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождаются образованием значительных дефектов мягких тканей и костей, формированием большого количества нежизнеспособных тканей. Эти ранения приводят к тяжёлым функциональным расстройствам и уродуют внешний вид пострадавшего. Часто возникают такие ранние осложнения, как асфиксия, шок, кровотечение и др, которые в дальнейшем приводят к инвалидизации больного или летальному исходу.
Степень разрушения тканей зависит как от мощности травмирующего агента* так и от морфологической структуры поврежденных тканей (их эластичности, прочности). При этом благодаря Вотсо- кой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань - подвергнуться полному разрушению. В то же время кости и зубы, оказывая большое сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются с взрывным эффектом. Их осколки могут превращаться во «вторичные ранящие снаряды», которые, приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно разрушают окружающие ткани. ,
Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия и яремная вена, может получить энергию по закону гидродинамики и нанести прямой удар на ткань головного

мозга. Это способно привести к его сотрясению и другим повреждениям, а также обусловить разрывы сосудов шеи и головы.
Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них, в силу прямого или бокового ударов, могут возникать нарушения проводимости, что приводит к парезам или параличам мышц.
Огнестрельные ранения могут быть сквозными, слепыми и касательными.
Сквозные огнестрельные ранения возникают, как правило, при прохождении пули только через мягкие ткани и имеют два отверстия: входное и выходное. При повреждении костной ткани сквозное ранение возникает в том случае, если травмирующий агент имеет значительную кинетическую энергию, способную не только разрушить кость, но и покинуть организм.
Сквозные ранения составляют 36,5-47,4%. Размер входного отверстия обычно значительно меньше, чем выходного, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившийся в ткани травмирующий агент отдаёт им часть своей кинетической энергии. Костная ткань, получив определенный запас энергии и став вторичным ранящим снарядом, наносит дополнительные анатомические разрушения. Разрушенные мягкие и костные ткани двигаются вместе с пулей по ef траектории, увеличиваясь в объёме, и на выходе создают дополнительное тканевое разрушение.
Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем осколками. При сквозных ранениях, особенно с поражением костной ткани, наблюдались наибольшая летальность и наиболее низкое число выписанных с полным выздоровлением.
Особенно большие разрушения лица отмечены при осколочных ранениях.
Слепые ранения возникают в случае низкой кинетической энергии травмирующего агента или быстрой отдачи энергии при его прохождении в тканях. Слепое ранение характеризуется наличием входного отверстия и раневого канала, который слепо заканчивается в тканях. Выходное отверстие отсутствует. При обследовании слепого повреждения в ране всегда обнаруживается травмирующий агент.
Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1-46,2% случаев. Чаще всею они относятся к легким и в ряде случаев не требуют радикальной хирургической обработки Однако, если осколок или пуля находятся вблизи головного мозга, крупных сосудов, гортани,
трахеи и нервных стволов, существует опасность их повреждения или последующего развития тяжелого воспалительного процесса, что наблюдается в 40% случаев. Вот почему необходимо определить месторасположение осколков, а слепые ранения считать по- юпциально тяжёлыми,
Слепые ранения чаще бывают осколочными (89,5%), реже - нулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями отмечены у 43,5% пострадавших, осколками - у 56,5%.
Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают стойкое обезображивание лица и относятся к тяжёлым. В 9,3% случаев множественных слепых ранений лица инородные тела лежали в области сосудистого пучка, что являлось потенциально тяжёлым прогностическим признаком.
Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изучение поступившей документации, пальпацию тканей в области залегания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зондирование, фистулографию и вульнерографию.
Необходимо помнить о возможности девиации раневого канала, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также фрагментацией, что значительно усложняет поиск осколка во время проведения ПХО.
Слепые ранения языка составляют 3,2% всех слепых ранений.
Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в окологлоточном и заглоточном пространствах имеется реальная опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление л породного тела является необходимым и выполняется по срочным показаниям.
11оказания к удалению пуль или осколков:

1. локализация осколка вблизи крупного сосуда;
2. локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание;
3. наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом.

Касательные ранения лица возникают при поверхностном про- хожпении травмирующею агенга по отношению к тканям. Как таловые входное и выходное отверстия не определяются, а имеется обширная раневая поверхность. Ранящие снаряды рассекают мягкие ткани лица на протяжении всей раны По её краям можно определить мелкие разрывы, образующие фестончатые контуры,
размозжение и ушибы. Иногда касательная рана напоминает рубленую рану. Как и все раны, она может быть за1рязнена частичками взрывчатого вещества.
Касательные ранения встречаются в 14,4-19,5% случаев, обычно их относят к числу легких. Однако небольшая часть (5%) касательных ранений может сопровождаться формированием дефект ов тканей; их относят к категории тяжёлых, особенно в случае от- стрсла носа или подбородка. Осложнения возникают у 30,2% пострадавших с этими ранениями.
Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы, их течение всегда тяжёлое. Следует отметить, что при проникающих ранениях в строй возвращается 55,1% пострадавших, тогда как при непропикаюицих - 80,5%. Проникающие ранения давали в 3,5-4,5 раза больше осложнений по сравнению с непроникающими.
Ранения с дефектом мягких тканей в ходе Великой Отечественной войны составляли 30,9%, с дефектом костей - 13,9%.
Многооскольчатые переломы костей после огнестрельных ранений лица встречались наиболее часто (87,8% случаев), линейные реже (12,2%). Следует отметить, что огнестрельные ранения липа с повреждением челюстей относятся к категории относительно тяжёлых
Изолированные огнестрельные повреждения ЧЛО составляют 40,2% общего числа ранений, сочетанные ранения лица - 42,8%.
При применении ядерного оружия возрастает число пострадавших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогнестрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и вторичных ранящих снарядов, т.е. отмечается возрастание числа комбинированных ранений.
Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения (70%), меньшее - слепые (43,5%) и наименьшее - касательные (30,2%) по отношению к каждой группе в отдельности. Оглавление темы "Травмы челюстно-лицевой области (чло). Повреждения зубов. Переломы челюсти. Зубная боль. Боль в зубе.":
1. Травмы челюстно-лицевой области (чло). Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло). Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло).
2. Повреждения зубов. Перелом зуба. Вывих зуба. Клиника (признаки) перелома зуба. Неотложная (первая) помощь при повреждениях зуба (переломе, вывихе зуба).
3. Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти. Клиника (признаки) перелома отростка нижней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе альвеолярного отростка нижней челюсти.
4. Перелом тела нижней челюсти. Вывих нижней челюсти. Клиника (признаки) перелома, вывиха нижней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе, вывихе нижней челюсти.
5. Переломы верхней челюсти. Переломы скуловой кости. Классификация переломов верхней челюсти. Клиника (признаки) перелома верхней челюсти. Неотложная (первая) помощь при переломе верхней челюсти, скуловой кости.
6. Зубная боль. Боль в зубе. Причины зубной боли. Пульпит. Клиника (признаки) пульпита. Неотложная (первая) помощь при зубной боли, пульпите.
7. Периодонтит. Верхушечный периодонтит. Клиника (признаки) периодонтита. Неотложная (первая) помощь при верхушечном периодонтите.
8. Пародонтит. Генерализованный пародонтит. Локализованный пародонтит. Клиника (признаки) пародонтита. Неотложная (первая) помощь при пародонтите.

Травмы челюстно-лицевой области (чло). Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло). Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло).

Выделяют открытые и закрытые повреждения лица . Для открытых ран характерно выстояние костных фрагментов челюстно-лицевой области (чло) черепа в раневую поверхность. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей и вывих нижней челюсти.

Этиология травм челюстно-лицевой области (чло) . Повреждения челюстно-лицевой области (чло) , как правило, являются результатом механического воздействия тупого или плоского ранящего предмета. Наиболее частые виды травм: бытовая (62%), транспортная (17%). производственная 12% (промышленная и сельскохозяйственная), уличная (5%) и спортивная (4%).

Патогенез травм челюстно-лицевой области (чло) . Анатомической особенностью челюстно-лицевой области является мощная сосудистая сеть наряду с наличием большого массива рыхлой подкожной клетчатки. Это обуславливает значительный отек и кровоизлияния в области лица при травме и кажушееся несоответствие между размером раны и объемом кровотечения. Ранения лица часто сочетаются с повреждением ветвей лицевого нерва и околоушной слюнной железы, а ранения нижней челюсти с повреждением крупных сосудов и нервов гортани, глотки.

Клиника (признаки) травмы челюстно-лицевой области (чло)

Диагностика травмы челюстно-лицевой области (чло) не представляет затруднений. Характерно наличие зияния раны и кровотечения, боль, нарушение функции открывания рта, приема пищи, дыхания. Возможны осложнения: шок, асфиксия, кровотечение, закрытая или открытая травма головного мозга.

Неотложная (первая) помощь при травме челюстно-лицевой области (чло)

При наличии показаний - купирование признаков ОДН и ОССН. С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз и поворачивают голову набок. Производят санацию ротовой полости. При угрозе обтурационной асфиксии в ротовую полость устанавливается S-образный воздуховод. При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, ме-стно - холод. Остановка кровотечения достигается при помощи давящей повязки, тугой тампонады раны, наложения кровоостанавливающего зажима или в экстремальной обстановке - пальцевого прижатия артерий. На рану накладывается асептическая повязка. Госпитализация в специализированное учреждение.

По происхождению травмы делятся на:

1) производственные:

а) промышленные;

б) сельскохозяйственные.

2) непроизводственные: бытовые (транспортные, уличные, спортивные и пр.).

1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица

По локализации:

А. Травмы мягких тканей с повреждением:

б) слюнных желез

в) крупных сосудов

г) крупных нервов

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти

б) верхней челюсти

в) скуловых костей

г) костей носа

д) двух костей и более

2.По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстную пазуху и полость носа

3.По механизму повреждения

а) пулевые;

б) оскольчатые;

в) шариковые;

г) стреловидные элементы.

А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами.

4.Комбинированные поражения

1) лучевые;

2) отравления химическими веществами.

6.Отморожения

Повреждения делят на: 1) изолированные, 2) одиночные, 3) изолированные множественные, 4) сочетанные изолированные, 5) сочетанные множественные.

Травма - это повреждение тканей, органов, сосудов, целости костей, в результате действия факторов внешней среды.

Нарушение целости кожных покровов, мягких тканей. Это все раны. В зависимости от механизма травмы, раны различают: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, огнестрельные.

Задача среднего медработника определить: вид раны. Колотые раны наносятся колющим орудием. Такие раны очень коварны, так как в первые часы не выдают выраженную симптоматику. При нанесении удара в живот возможно ранение желудка, печени, ног выделения ни желчи, ни желудочного сока нет из-за узости и глубины канала раны. Клиническая картина возникает через большой промежуток времени при появлении симптомов перитонита.

Сочетанная травма - повреждение 2 и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.

Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.

Перелом - частичное или полное нарушение непрерывности кости.

Травматические повреждения зубов

Выделяют острую и хроническую травму зуба.

Острая травма зуба - возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развиваются ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.

Хроническая травма зуба - возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.

Резаные раны наносятся острым предметом, чаще ножом. Эти раны более благоприятные в плане заживления, так как края ровные и рана зияет.

Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом, обычно топором. Такие раны более тяжелые, так как рана широко зияет и происходит ушиб и сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость.

Ушибленные раны - это когда удар наносится широким предметом с большой скоростью. Такие раны большие с неправильной формы с рваными краями.

Наличие в ране большого количества ушибленных и омертвевших тканей делает эти раны очень опасными в отношении инфекции.

Проникающие раны очень опасны в связи с возможностью повреждения оболочки полостей и внутренних органов.

18111 0

Эпидемиология

В возрасте 3—5 лет превалирует травма мягких тканей, в возрасте старше 5 лет — травма костей и комбинированные повреждения.

Классификация

Травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) бывают:

• изолированные — повреждение одного органа (вывих зуба, травма языка, перелом нижней челюсти);
• множественные — разновидности травмы однонаправленного действия (вывих зуба и перелом альвеолярного отростка);
• сочетанные — одномоментные травмы функционально-разнонаправленного действия (перелом нижней челюсти и черепно-мозговая травма).

Травмы мягких тканей лица делятся на:

• закрытые — без нарушения целостности кожных покровов (ушибы);
• открытые — с нарушением кожных покровов (ссадины, царапины, раны).

Таким образом, все виды повреждений, кроме ушибов, открытые и первично инфицированные. В челюстно-лицевой области к открытым относятся также все виды повреждений, проходящие через зубы, воздухоносные пазухи, полость носа.

В зависимости от источника травмы и механизма повреждения раны делятся на:

• неогнестрельные:

— ушибленные и их комбинации;
— рваные и их комбинации;
— резаные;
— укушенные;
— рубленые;
— колотые;

• огнестрельные:

— оскольчатые;
— пулевые;

• компрессионные;
• электротравма;
• ожоги.

По характеру раны бывают:

• касательные;
• сквозные;
• слепые (в качестве инородных тел могут быть вывихнутые зубы).

Этиология и патогенез

Разнообразные факторы внешней среды определяют причину детского травматизма. Родовая травма — возникает у новорожденного при патологическом родовом акте, особенностях проведения акушерского пособия или реанимационных мероприятий. При родовой травме нередко встречаются повреждения ВНЧС и нижней челюсти. Бытовая травма — самый частый вид детского травматизма, который составляет более 70% от других видов травм. Бытовая травма превалирует в раннем детском и дошкольном возрасте и связана с падением ребенка, ударами о разные предметы.

Горячие и ядовитые жидкости, открытое пламя, электроприборы, спички и другие факторы также могут стать причиной бытовых травм. Уличная травма (транспортная, нетранспортная) как разновидность бытовой травмы превалирует у детей в школьном и старшем школьном возрасте. Транспортная травма является самой тяжелой; как правило, она сочетанная, в этот вид входят черепно-челюстно-лицевые повреждения. Такие травмы приводят к инвалидности и могут быть причиной гибели ребенка.

Спортивная травма:

• организованная — бывает в школе и в спортивной секции, связана с неправильной организацией занятий и тренировок;
• неорганизованная — нарушение правил спортивных уличных игр, в частности экстремальных (роликовые коньки, мотоциклы и др.).

Учебно-производственный травматизм является следствием нарушения правил охраны труда.

Ожоги

Среди обожженных преобладают дети 1—4 лет. В этом возрасте дети опрокидывают на себя сосуды с горячей водой, берут в рот незащищенный электрический провод, играют со спичками и т.д. Отмечается типичная локализация ожогов: голова, лицо, шея и верхние конечности. В возрасте 10—15 лет, чаще у мальчиков, ожоги лица и рук возникают при игре с взрывчатыми веществами. Отморожения лица развиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже 0 С.

Клинические признаки и симптомы

Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, не в полной мере минерализованные кости, наличие зон роста костей лицевого черепа и наличие зубов и зачатков зубов) определяют общие особенности проявления травм у детей.

Травмы мягких тканей лица у детей сопровождаются:

• обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками;
• кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата);
• формированием внутритканевых гематом;
• повреждениями костей по типу «зеленой ветки».

В мягкие ткани могут внедряться вывихнутые зубы. Чаще это бывает при травме альвеолярного отростка верхней челюсти и внедрении зуба в область тканей носогубной борозды, щеки, дна носа и др.

Ушибы

При ушибах отмечается нарастающая травматическая припухлость в месте повреждения, появляется кровоподтек, имеющий синюшную окраску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. Внешний вид ребенка с ушибом часто не соответствует тяжести травмы за счет нарастающего отека и формирующихся гематом. Ушибы в области подбородка могут приводить к повреждению связочного аппарата височно-нижнечелюстных суставов (отраженно). Ссадины, царапины первично инфицированы.

Признаки ссадин и царапин:

• боль;
• нарушение целостности кожи, слизистой оболочки полости рта;
• отек;
• гематома.

Раны

В зависимости от области расположения ран головы, лица и шеи клиническая картина будет разной, но общими признаками для них являются боль, кровотечение, инфицированность. При ранах околоротовой области, языка, дна полости рта, мягкого неба нередко существует опасность асфиксии сгустками крови, некротическими массами. Сопутствующие изменения общего состояния — это черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение дыхания (условия развития асфиксии).

Ожоги лица и шеи

При небольшом ожоге ребенок активно реагирует на боль плачем и криком, тогда как при обширных ожогах общее состояние ребенка тяжелое, ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, указывающего на наличие шока. Шок у детей развивается при значительно меньшей площади поражения, чем у взрослых.

В течении ожоговой болезни различают 4 фазы:

• ожоговый шок;
• острая токсемия;
• септикопиемия;
• реконвалесценция.

Отморожения

Отморожению подвергаются главным образом щеки, нос, ушные раковины, тыльные поверхности пальцев рук. Появляется припухлость красного или синюшно-багрового цвета. В тепле на пораженных участках ощущается зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчесы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. Наблюдаются расстройства или полное прекращение кровообращения, нарушение чувствительности и местные изменения, выраженные в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. Степень отморожения определяют только через некоторое время (пузыри могут появиться на 2—5-й день).

Выделяют 4 степени местного отморожения:

• I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза;
• II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя;
• III степень — тотальный некроз кожи, включая ростковый слой, и подлежащих слоев;
• при IV степени омертвевают все ткани, включая костную.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16 марта 1984 г. Классификация включает следующие разделы.

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица. 1. По локализации. А. Травмы мягких тканей с повреждением:

б) слюнных желез;

в) крупных нервов;

г) крупных сосудов. Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти;

б) верхней челюсти;

в) скуловых костей;

г) костей носа;

д) двух костей и более.

2. По характеру ранения:

а) сквозные;

б) слепые;

в) касательные;

г) проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;

д) не проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную

е) с дефектом тканей - без дефекта тканей;

ж) ведущие - сопутствующие;

з) одиночные - множественные;

и) изолированные - сочетанные.

3. По клиническому течению раневого процесса:

а) осложнённые;

б) неосложнённые.

4. По механизму повреждения. А. Огнестрельные:

а) пулевые;

б) осколочные;

в) шариковые;

г) стреловидными элементами. Б. Неогнестрельные.

II. Комбинированные поражения.

III. Ожоги (включая электротравму).

IV. Отморожения.

Повреждения могут быть изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.

Изолированными называют ранения одной анатомической области.

Сочетанными называют повреждения двух анатомических областей и более.

Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.

Одиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).

Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, несколькими пулями или осколками).

Множественное сочетанное ранение возникает при повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение головы, груди и т.д. несколькими пулями или осколками).

Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких травм.

Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжести ранения по сравнению с ведущими.

Ведущие и сопутствующие ранения могут меняться ролями в зависимости от сроков и эффективности лечения.

Комбинированными называют ранения одной или нескольких анатомических областей, возникающие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).

Клиническое течение ранения и его исход определяются объ- ёмом поражённых тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетанным ранениям.

В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений лица приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.

Согласно международной классификации, всё тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. В свою очередь, дополнительно выделяют следующие области головы: череп и головной мозг, ЧЛО, ЛОР-органы и органы зрения. Учитывая близость их расположения, ранения лица наиболее часто бывают сочетанными. К ним относятся такие повреждения, при которых наряду с ЧЛО повреждается хотя бы одна из областей: череп, головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы - и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста или оториноларинголога.

Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы:

Стрелковое оружие различного калибра, поражающим элементом которого являются пули;

Боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами которых являются осколки и взрывная волна.

Убойными считаются снаряды массой 4-5 г при скорости полета 200 м/с и более, т.е. сила удара 15 кг/м. В настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с пулями массой 3-4 и

В зависимости от скорости полета различают снаряды:

Низкоскоростные (до 700 м/с);

Высокоскоростные (700-990 м/с);

Сверхскоростные (более 1000 м/с).

Для повреждения тканей достаточно энергии 70-80 Дж. В то же время, например, пистолет ТТ калибра 7,62 с начальной скоростью пули 300 м/с (низкоскоростная, масса 8 г) обладает энергией 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для повреждения ткани.

Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего агента, которая вычисляется по формуле:

Е = (M x V 2) : 2,

где M - масса пули, V - её начальная скорость.

Таким образом, начальная скорость травмирующего агента (пули, осколки) в основном определяет его кинетическую энергию и, следовательно, его ударную силу и объём тканевых разрушений.

Ранящий агент (пуля, осколок) при попадании в организм вызывает поражение тканей следующих видов.

1. Прямое воздействие на ткани (непосредственное разрушение), что принято называть «прямым ударом». Оно проявляется образованием раневого канала с разрывом его стенок, их размозжением и гибелью, а также инфицированием.

2. Непрямое воздействие на ткани, называемое «боковым, или гидродинамическим ударом», а также «молекулярным сотрясением тканей». Боковой удар возникает вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП), вызывающей нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, и выраженные патоморфологические изменения в стенке раневого канала (тромбоз мелких сосудов, кровоизлияние, клеточный лизис, некроз и т.д.). Объём зоны поражения бокового удара зависит в основном от кинетической энергии травмирующего агента и в меньшей степени - от строения поражённых тканей.

Таким образом формирование раны происходит в 2 этапа. На первом этапе прямой удар первично осуществляется за счет головной ударной волны. Она представляет собой спрессованный

перед летящим травматическим агентом столбик воздуха, который, контактируя с кожей, вызывает её разрыв, после чего пуля или осколок устремляются за воздушным столбиком в образовавшуюся кожную рану, расширяет её, продвигается вперед, в мягкие ткани, разрушает их и расслаивает, создавая тем самым раневой канал. Вслед за разрушением мягких тканей (кожа, клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия) может происходить разрушение костей и органов.

По ходу стенок раневого канала образуется зона тканей первичного некроза из-за непосредственного воздействия на них травмирующего агента.

Следует отметить, что во время движения пули (осколка) перед ней скапливается тканевое содержимое, состоящее из разрушенных клеток. В этой области образуется повышенное давление, в результате которого жидкостное тканевое содержимое проникает между стенками раневого канала и травмирующим агентом, после чего выходит наружу через входное отверстие. За покинувшим ткани травмирующим агентом через выходное отверстие также вылетают разрушенные ткани. Вследствие этого при повреждении кости выходное отверстие будет значительно больше входного.

Воздействие прямого удара очень непродолжительно и составляет всего от 0,0001 до 0,001 с.

На втором этапе формирования повреждения, когда снаряд покидает раневой канал через выходное отверстие или остаётся в конце раны, по ходу раневого канала на ткани воздействует ещё одна сила в виде бокового (гидродинамического) удара за счёт образования ВПП.

Образовавшаяся ВПП приводит к очень частым сильным соприкосновениям (ударам) стенок раневого канала (по типу хлопков в ладоши), вызывая гибель прилежащих тканей за счет повреждения клеток, капилляров и мелких сосудов. Этот феномен также называют «молекулярным сотрясением», которое приводит к выраженным морфологическим (в основном кровоизлияние, тромбоз капилляров и некроз тканей) и функциональным нарушениям в тканях на значительном расстоянии от раневого канала.

Так образуется зона вторичного, или последовательного, некроза тканей. Она расположена кнаружи от тканей раневого канала, подвергшихся прямому действию пули (осколка). Её ширина прямо пропорционально зависит от кинетической энергии травмирующего агента и может достигать нескольких сантиметров.

Гибель тканей в этой зоне происходит постепенно из-за кавитационного повреждения субклеточных структур (молекулярное сотрясение), последующего нарушения микроциркуляции (тромбоз и кровоизлияние капилляров) и протеолиза тканей из-за освобождения ферментов в зоне первичного некроза.

В зоне вторичного некроза происходит выраженное торможение обменных процессов, нарушение метаболизма нервных окончаний и образование большого количества нежизнеспособных тканей.

Действие ВПП длится 0,04-0,19 с (т.е. в 300-500 раз дольше, чем действие прямого удара), следовательно, и после того, как ранящий снаряд покидает ткани.

За зоной вторичного некроза следует зона парабиоза. Здесь ткани сохраняют свою жизнедеятельность, хотя какое-то время и находятся в парабиотическом состоянии вследствие огнестрельного ранения. Это состояние обратимо, так как не происходит тромбоза и кровоизлияния капилляров или выраженность данных изменений довольно незначительная. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны ткани необходимо иссекать до этой зоны для предотвращения развития воспалительных осложнений.

За зоной парабиоза находится непораженная ткань (рис. 1-1).

Раневой канал может иметь не только прямое, но и извилистое направление из-за возможного отклонения пули во время движения в результате её соприкосновения с костной тканью. Данное явление называется «первичная девиация». Кроме того, извилистое направление канала может возникать вследствие разной степени сокращения мышц, связок и фасций после прохождения через них травмирующего агента. В этом случае речь идет о «вторичной девиации» раневого канала.

Рис. 1-1. Зоны раневого канала (схема): 1 - зона первичного некроза (посттравматического); 2 - зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения); 3 - зона парабиоза; 4 - непоражённая ткань

Таким образом, для огнестрельной раны характерно наличие следующих 4 зон (см. рис. 1-1) и следующих признаков:

Повреждение кожи;

Возможное наличие в ране инородных тел;

Первичная и вторичная девиация раневого канала;

Микробное загрязнение тканей.

Подытоживая вышесказанное, можно отметить следующее.

Степень объёма разрушения тканей и органов зависит от кинетической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем значительнее тканевые разрушения.

Новые виды стрелкового оружия имеют значительно большую начальную скорость полета травмирующего агента, чем старые, и поэтому обладают большей кинетической энергией. Пуля быстро отдаёт эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в них значительные разрушения.

ВПП вызывает так называемый внутритканевой взрыв, определяющий степень поражения тканей вдоль раневого канала, разрушает ткани в течение долей секунды и продолжает действовать после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождаются образованием значительных дефектов мягких тканей и костей, формированием большого количества нежизнеспособных тканей. Эти ранения приводят к тяжёлым функциональным расстройствам и уродуют внешний вид пострадавшего. Часто возникают такие ранние осложнения, как асфиксия, шок, кровотечение и др., которые в дальнейшем приводят к инвалидизации больного или летальному исходу.

Степень разрушения тканей зависит как от мощности травмирующего агента, так и от морфологической структуры поврежденных тканей (их эластичности, прочности). При этом благодаря высокой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань - подвергнуться полному разрушению. В то же время кости и зубы, оказывая большое сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются с взрывным эффектом. Их осколки могут превращаться во «вторичные ранящие снаряды», которые, приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно разрушают окружающие ткани.

Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия и яремная вена, может получить энергию по закону гидродинамики и нанести прямой удар на ткань головного

мозга. Это способно привести к его сотрясению и другим повреждениям, а также обусловить разрывы сосудов шеи и головы.

Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них, в силу прямого или бокового ударов, могут возникать нарушения проводимости, что приводит к парезам или параличам мышц.

Огнестрельные ранения могут быть сквозными, слепыми и касательными.

Сквозные огнестрельные ранения возникают, как правило, при прохождении пули только через мягкие ткани и имеют два отверстия: входное и выходное. При повреждении костной ткани сквозное ранение возникает в том случае, если травмирующий агент имеет значительную кинетическую энергию, способную не только разрушить кость, но и покинуть организм.

Сквозные ранения составляют 36,5-47,4%. Размер входного отверстия обычно значительно меньше, чем выходного, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившийся в ткани травмирующий агент отдаёт им часть своей кинетической энергии. Костная ткань, получив определённый запас энергии и став вторичным ранящим снарядом, наносит дополнительные анатомические разрушения. Разрушенные мягкие и костные ткани двигаются вместе с пулей по её траектории, увеличиваясь в объёме, и на выходе создают дополнительное тканевое разрушение.

Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем осколками. При сквозных ранениях, особенно с поражением костной ткани, наблюдались наибольшая летальность и наиболее низкое число выписанных с полным выздоровлением.

Особенно большие разрушения лица отмечены при осколочных ранениях.

Слепые ранения возникают в случае низкой кинетической энергии травмирующего агента или быстрой отдачи энергии при его прохождении в тканях. Слепое ранение характеризуется наличием входного отверстия и раневого канала, который слепо заканчивается в тканях. Выходное отверстие отсутствует. При обследовании слепого повреждения в ране всегда обнаруживается травмирующий агент.

Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1-46,2% случаев. Чаще всего они относятся к легким и в ряде случаев не требуют радикальной хирургической обработки. Однако, если осколок или пуля находятся вблизи головного мозга, крупных сосудов, гортани,

трахеи и нервных стволов, существует опасность их повреждения или последующего развития тяжелого воспалительного процесса, что наблюдается в 40% случаев. Вот почему необходимо определить месторасположение осколков, а слепые ранения считать потенциально тяжёлыми.

Слепые ранения чаще бывают осколочными (89,5%), реже - пулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями отмечены у 43,5% пострадавших, осколками - у 56,5%.

Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают стойкое обезображивание лица и относятся к тяжёлым. В 9,3% случаев множественных слепых ранений лица инородные тела лежали в области сосудистого пучка, что являлось потенциально тя- жёлым прогностическим признаком.

Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изучение поступившей документации, пальпацию тканей в области залегания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зондирование, фистулографию и вульнерографию.

Необходимо помнить о возможности девиации раневого канала, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также фрагментацией, что значительно усложняет поиск осколка во время проведения ПХО.

Слепые ранения языка составляют 3,2% всех слепых ранений.

Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в окологлоточном и заглоточном пространствах имеется реальная опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление инородного тела является необходимым и выполняется по срочным показаниям.

Показания к удалению пуль или осколков:

1) локализация осколка вблизи крупного сосуда;

2) локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание;

3) наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом.

Касательные ранения лица возникают при поверхностном прохождении травмирующего агента по отношению к тканям. Как таковые входное и выходное отверстия не определяются, а имеется обширная раневая поверхность. Ранящие снаряды рассекают мягкие ткани лица на протяжении всей раны. По её краям можно определить мелкие разрывы, образующие фестончатые контуры,

размозжение и ушибы. Иногда касательная рана напоминает рубленую рану. Как и все раны, она может быть загрязнена частичками взрывчатого вещества.

Касательные ранения встречаются в 14,4-19,5% случаев, обычно их относят к числу легких. Однако небольшая часть (5%) касательных ранений может сопровождаться формированием дефектов тканей; их относят к категории тяжёлых, особенно в случае отстрела носа или подбородка. Осложнения возникают у 30,2% пострадавших с этими ранениями.

Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы, их течение всегда тяжёлое. Следует отметить, что при проникающих ранениях в строй возвращается 55,1% пострадавших, тогда как при непроникающих - 80,5%. Проникающие ранения давали в 3,5-4,5 раза больше осложнений по сравнению с непроникающими.

Ранения с дефектом мягких тканей в ходе Великой Отечественной войны составляли 30,9%, с дефектом костей - 13,9%.

Многооскольчатые переломы костей после огнестрельных ранений лица встречались наиболее часто (87,8% случаев), линейные реже (12,2%). Следует отметить, что огнестрельные ранения лица с повреждением челюстей относятся к категории относительно тя- жёлых.

Изолированные огнестрельные повреждения ЧЛО составляют 40,2% общего числа ранений, сочетанные ранения лица - 42,8%.

При применении ядерного оружия возрастает число пострадавших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогнестрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и вторичных ранящих снарядов, т.е. отмечается возрастание числа комбинированных ранений.

Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения (70%), меньшее - слепые (43,5%) и наименьшее - касательные (30,2%) по отношению к каждой группе в отдельности.

Похожая информация.