Рефлюкс-нефропатия является тубулоинтер-стициальным нефритом, развивающимся на фоне персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса (точнее сказать, пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса ), и характеризуется развитием грубых рубцов в почечной ткани.

По-видимому, не вполне оправдано относить к рефлюкс-нефропатии все случаи обнаружения рефлюкса в мочевом тракте. Рефлюксы периодически могут наблюдаться как у здоровых индивидов (на фоне интенсивной водной нагрузки и принудительного удержания мочи в мочевом пузыре), так и у лиц, страдающих различными заболеваниями почек (пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз, обструктивная уропатия и пр.). При этом морфологические субстраты рефлюкса мочи - рубцы в почечной ткани (или его эквиваленты, выявляемые при визуализирующих инструментальных обследованиях) - могут образоваться через годы течения болезни и лишь тогда, постфактум, можно с уверенностью говорить о наличии рефлюкс-нефропатии. В то же время многие случаи рефлюкса не сопровождаются развитием рубцового процесса или же нельзя исключить формирования рубцов под влиянием основного заболевания (пиелонефрит, уролитиаз и пр.).

Среди рефлюксов, которые могут развиваться в мочевом тракте, выделяют также лоханочно-почечный (из почечной лоханки - в паренхиму почки и ее сосуды), мочеточниково-венозный (из мочеточника - в крупные вены и лимфатические сосуды), мочеточниково-лимфатический (из мочеточника - в лимфатические сосуды), уретро-венозный (из уретры - в вены таза), уретроэякуляторный (из уретры - в семявыносящий проток), а также такую редкую разновидность, как пиелопиелярный рефлюкс (рефлюкс мочи в удвоенной почке: из одной лоханки этой же почки - в другую). He все из указанных рефлюксов имеют большое клиническое значение в нефрологии (являясь прерогативой урологии), а их своевременная диагностика нередко затруднена.

Распространенность. Истинную распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии установить весьма затруднительно. С определенностью можно говорить о том, что эти патологические состояния преобладают среди женщин и детей.

Хотя, по-видимому, около 0,5 % новорожденных имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, однако рубцевание наблюдается лишь у малой части таких детей. Если в период новорожденности рефлюкс отмечается примерно с одинаковой частотой среди младенцев мужского и женского пола, то в последующем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляется преимущественно среди женщин, а среди лиц, у которых определяются рубцовые процессы, вызванные рефлюксом, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

У 1-2 % школьниц обнаруживается бактериурия, а из этого числа у 20-35 % - пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что свидетельствует о его распространенности в популяции порядка 0,5 %. Точно такие же данные, полученные при исследовании взрослых женщин, 3-5 % из которых имеют бактериурию, показывают, что около 10-20 % из этого числа имеют рубцы в почках; все это свидетельствует о распространенности рефлюкс-нефропатии среди женщин, составляющей 0,3-0,5 %.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что прогрессирование процесса в сторону развития рефлюкс-нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани, наблюдается лишь у определенной части детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом; максимальную цифру (30-60 %) приводят Smelie и соавт..

Этиология. Многие врожденные и приобретенные патологические состояния, сопровождающиеся нарушениями уродинамики и обструкцией мочевого тракта, могут приводить к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса (обструктивная уропатия, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, нефроптоз, пиелонефрит, у пожилых мужчин - аденома предстательной железы). В то же время существует мнение, что необходимым условием для развития рефлюкса, а тем более рефлюкс-нефропатии являются пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов уретры), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии, поскольку у 10 % таких детей старше 5 лет выявляется задержка дифференцировки элементов нефрона.

Исследования в семьях позволяют предполагать, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс детерминирован генетически; полагают также, что наследование имеет аутосомно-доминантный характер с неодинаковой пенетрантностью соответствующего гена. Частота рефлюкса, описываемая у сибсов (братьев и сестер от одних и тех же родителей) детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом достигает 45 %.

Есть данные о том, что DD-генотип АПФ ассоциируется не только с высоким уровнем АПФ, но и с 9-кратно повышенным риском рубцевания почек при рефлюкс-нефропатии.

Сложность оценки каузальной роли тех или иных этиологических факторов состоит в том, что рубцовые изменения в почках (основные морфологические субстраты рефлюкс-нефропатии) могут вызываться весьма разнообразными причинами, поэтому подчас трудно отграничить патологию, индуцированную самим рефлюксом, от изменений, вызванных другими имеющимися факторами (обструкция, мочевая инфекция). Так, в англоязычной научной литературе рефлюкс-нефропатию традиционно связывают с мочевой инфекцией; примечательно, что прежним термином, обозначавшим это состояние, был «хронический необструктивный атрофический пиелонефрит».

Патогенез. В норме, если давление в мочевом пузыре превышает таковое в мочеточнике (например, при мочеиспускании или при переполнении мочевого пузыря), рефлюксу мочи вверх по мочеточнику препятствует наличие клапанного механизма в месте пузырно-мочеточникового сочленения. Одностороннее направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточниковый тоннель проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, что находит выражение в протяженности интрамурального сегмента мочеточника. Считается, что примерно у 0,5 % новорожденных этот механизм развит недостаточно: мочеточниковый тоннель проходит под слишком большим углом, и моча забрасывается в мочеточник, в особенности при мочеиспускании (так называемый активный рефлюкс), что может быть выявлено при микционной цистографии, причем через цистоскоп видно, что устье мочеточника шире нормального и располагается более латерально, чем в норме. По мере взросления индивида мочеточниковый тоннель удлиняется: это приводит к прекращению рефлюкса у большинства индивидов по достижении ими подросткового возраста, что наиболее вероятно при слабой выраженности рефлюкса.

По-видимому, рефлюксу способствует та или иная степень врожденных нарушений нейро-мышечного аппарата, контролирующего уродинамику, что подтверждается наличием в таких случаях везико-перинеальной дискоординации в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, а также частым сочетанием рефлюкса с неврологической патологией, в частности с менингомиелоцеле (незаращением дужек позвонков). He исключено, что возникновению рефлюкса способствует также врожденная патология соединительной ткани, что находит выражение в нередком сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса, нефроптоза, пролапса митрального клапана и наличия spina bifida.

У некоторых детей при микционной цистографии можно наблюдать заброс рентгеноконтрастного вещества вплоть до сосочковых протоков.

Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто наблюдается в области полюсов почек, где в последующем и формируются рубцы. Сосочки почек могут быть простыми и сложными. Почти у 90 % почек выявляются один или более сложных сосочков. Почечный сосочек (усеченная и закругленная верхушка почечной пирамиды) имеет 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки, являющиеся продолжением собирательных почечных трубочек почечных пирамид. Место расположения этих отверстий называют решетчатым полем. Внутрипочечный рефлюкс, как правило, имеет место в сложных (составных) сосочках на полюсах почек, где часто наблюдаются расширенные рефлюксирующие устья сосочковых протоков (решетчатое поле), непохожих на щелеподобные нерефлюксирующие устья протоков, характерных для простых сосочков. В связи с этим при выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе моча может забрасываться во внутрипочечные структуры, распределяясь при этом соответственно наличию сложных сосочков. В последующем это определяет характер и закономерности процесса рубцевания.

Проспективные исследования, проведенные среди детей, не исключают того, что инициирующим событием, ведущем к рубцеванию почки, является инфекция мочевого тракта . Считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид. В этом сегменте почки патологический процесс прогрессирует в направлении фиброзного сморщивания, тогда как остальная часть почки нормально растет или даже гипертрофируется; соответственно этому глубина рубца увеличивается параллельно возрасту ребенка.

Было высказано предположение, что процесс рубцевания развивается вслед за первыми 1-2 эпизодами мочевой инфекции. Соответственно этому больные часто уже имеют рубцы на момент, когда болезнь проявляется клинически, а новые рубцы нечасто развиваются в ранее нормальных почках.

В то же время у некоторых больных (в основном мужского пола) с рубцеванием, типичным для рефлюкс-нефропатии, предшествующий анамнез не позволяет думать о мочевой инфекции. В эксперименте показано, что внутрипочечный рефлюкс может вызывать фокальное рубцевание даже без сопутствующей мочевой инфекции - за счет повышения внутри-почечного давления; это так называемый стерильный рефлюкс. Полагают, что рефлюкс может быть врожденным и сочетаться с пороками развития мочевой системы.

С учетом пропорционального «вклада» реф-люкса и мочевой инфекции фактически все рубцовые процессы в почках полностью развиваются в отрочестве, последующее же прогрессирование болезни по существу не зависит от вышеупомянутых факторов, а определяется в основном развитием сегментарного гломерулосклероза в остаточных нефронах.

Патоморфология. Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия). Каждый рубец обычно включает одну или более фиброзно-измененных почечных пирамид. В непораженной ткани почки наблюдается компенсаторная гипертрофия, усиливающая неровность контура почки.

Микроскопически рефлюкс-нефропатия проявляется фокальными очагами хронического тубулоинтерстициального нефрита с атрофией и дилатацией почечных канальцев, а также коллагеновыми рубцами и клеточными инфильтратами в интерстиции. Канальцы часто находятся в состоянии белковой дистрофии, «тиреоидизации» вплоть до полной атрофии.

Изменения клубочков могут включать мезангиальную пролиферацию в отсутствие фокального гломерулосклероза, даже при наличии нарушения функции почек. Описаны отложения иммуноглобулинов классов М, G, СЗ- фракции комплемента. Часто выражен периваскулярный и перигломерулярный фиброз. Изменения клубочков могут распространяться на его отдельные сегменты или же на весь клубочек. Описаны склероз или гиалиноз клубочков.

Как уже указывалось, обсуждается возможная связь рефлюкс-нефропатии и дисплазии почечной ткани. Так, у 10 % детей в возрасте до 5 лет наблюдается задержка дифференциров-ки элементов нефрона, причем после хирургического лечения рефлюкса процесс дифференциации почечной ткани у детей в возрасте до 10 лет ускорялся, а у больных старше 10 лет рост «маленькой» почки не возобновлялся.

Классификация. Пузырно-мочеточнико-во(-лоханочный) рефлюкс может классифицироваться по степени выраженности в соответствии с данными микционной цистографии. По классификации Хейкеля и Парккулайнена выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

I степень: моча забрасывается до средней трети мочеточника;

II степень: моча забрасывается до почечной лоханки;

III-IV степень: контраст заполняет чашечно-лоханочную систему;

IV степень: пиелоэктазия и огрубения сводов;

V степень: деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

Возможно подразделение рефлюкса на пассивный и активный. Первый вариант при повышении внутрипузырного давления вне акта мочеиспускания, второй - при мочеиспускании, что диктует необходимость его исключения с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) в ходе акта мочеиспускания (А.В. Амосов).

Клиническая картина. Проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть: боль в области почек в момент мочеиспускания, симптомы нейрогенного мочевого пузыря (редкое мочеиспусканиё в связи с отсутствием позывов; потребность в сильном натуживании для начала мочеиспускания; частое мочеиспускание без дизурии; энурез, в том числе и ночной, двухтактное мочеиспускание).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно и манифестироваться только в случае присоединения мочевой инфекции (что наблюдается далеко не всегда) или при появлении симптомов далеко зашедшего поражения почек - никтурии, полиурии, артериальной гипертонии.

При рефлюкс-нефропатии может наблюдаться протеинурия, которую связывают с поражением клубочков (фокальный гломерулосклероз). Около 45 % взрослых с рефлюкс-нефропатией экскретируют с мочой более 0,2 г белка в сутки, а 20 % - более 1 г в сутки. Протеинурия более часто встречается у больных с нарушением функции почек; существует мнение, что наличие и выраженность протеинурии коррелирует с почечным прогнозом.

Гематурия, как изолированная, так и в сочетании с протеинурией, может наблюдаться при рефлюкс-нефропатии.

Симптомы инфекции мочевого тракта могут сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией. При выраженном рефлюксе стаз мочи, вызванный большим объемом забрасываемой мочи, хотя бы частично обусловливает предрасположенность к инфекции мочевого тракта, однако в менее тяжелых случаях такая предрасположенность к развитию инфекции в мочевом пузыре может быть случайным совпадением.

У новорожденных мочевая инфекция нередко проявляется в виде лихорадки и ухудшения общего состояния, что может влиять на развитие ребенка. У более взрослых и пожилых больных обычные симптомы - дизурия, изменение частоты мочеиспускания, может развиться острый пиелонефрит. Первый зафиксированный эпизод мочевой инфекции может развиться в детстве, у женщин с началом половой жизни или в период беременности. У большинства таких больных мочевые инфекции склонны к рецидивированию.

Рефлюкс-нефропатия часто вызывает развитие артериальной гипертонии, и она ответственна за развитие более чем 60 % случаев этого заболевания у детей. Около 60 % взрослых больных с рефлюкс-нефропатией имеют артериальную гипертонию в момент обращения к врачу.

Описывают образование камней в почках как проявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Рефлюкс-нефропатия является причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) примерно у 10 % больных, поступающих на хронический диализ в Австралии и Европе и имеющих средний возраст 30 лет; в Турции, по данным некоторых статистик, около 24 % больных в возрасте до 17 лет поступают на хронический гемодиализ в связи с терминальной уремией, развившейся в исходе рефлюкс-нефропатии. Это наиболее низкий средний возраст начала заместительного лечения среди больных с наиболее распространенными причинами ХПН. Частота развития почечной недостаточности, вызванной рефлюкс-нефропатией, примерно одинакова у обоих полов.

Рубцовый процесс в почках и предрасположенность к мочевым инфекциям могут оказывать значительное влияние на беременность. Атаки острого пиелонефрита, артериальная гипертония, развивающаяся при беременности, преэклампсия и недоношенность плода - нередкие осложнения беременности у женщин с рефлюкс-нефропатией. У женщин с рефлюкс-нефропатией, уже имевших нарушенную функцию почек, в ходе беременности почечная недостаточность может развиваться ускоренными темпами.

Диагностика. Заподозрить наличие рефлюкса можно на основании ряда анамнестических и клинических данных: рефлюкс в семейном анамнезе, наличие симптомов нейрогенного мочевого пузыря, энуреза, лихорадки, рецидивирующей мочевой инфекции и пр. Имеющиеся предположения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики.

Следует отметить, что наличие пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса и признаков рефлюкс-нефропатии как таковой - это не одно и то же. Первое должно подтверждаться установлением факта обратного заброса мочи или контрастного вещества из мочевого пузыря в верхние мочевые пути и/или их транзиторной обструкции, второе - наличием специфических признаков рубцевания почечной ткани.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы не является абсолютно точным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. В то же время его неинвазивность, сравнительная простота и доступность позволяют рекомендовать его в качестве скрининг-метода, а также метода «первой линии», позволяющего предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса.

Дилатация лоханки, регистрируемая в условиях физиологически наполненного мочевого пузыря (240-260 мл) и исчезающая или уменьшающаяся после акта мочеиспускания, является признаком так называемого пассивного пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса. Следует подчеркнуть, что перерастяжение мочевого пузыря приемом или удержанием заведомо избыточного количества жидкости (болee 300-350 мл), может сопровождаться развитием рефлюкса даже у здорового индивида, однако такое диагностическое заключение не является достоверным.

УЗИ также позволяет выявить рубцовые изменения почек и чашечек, рассматриваемые в подразделе «Рентгенологические исследования», причем УЗИ не уступает в информативности и имеет преимущество в отсутствие лучевой нагрузки и необходимости контрастирования чашечно-лоханочной системы.

Данные, касающиеся применения УЗИ почек плода, находящегося в утробе матери, позволяют предполагать, что выявление дилатированной почечной лоханки может использоваться для предсказания выраженного рефлюкса. УЗИ, проводимое после рождения, тоже может способствовать установлению диагноза рефлюкса.

Рентгенологические исследования . Диагностика рефлюкс-нефропатии главным образом зависит от идентификации типичного рубцевания при внутривенной урографии. Над дилатированными чашечками определяются грубые впадины коркового слоя. Это может иметь место во всех отделах почки, однако ее полюса повреждаются наиболее часто. Характерна гипертрофия неповрежденной ткани, часто отмечается значительное уменьшение размеров почки. В итоге могут возникать различного рода искривления конфигурации почки, определяющиеся выраженностью и распределением рубцов.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с обструктивной уропатией, при которой дилатация чашечек и утоныпение коркового слоя приобретают генерализованный характер (если только обструкция не повредила ишь часть почки); с некрозом почечных совочков, при котором обычно обе почки поражены одинаково и рубцовый процесс выражен не так грубо; с туберкулезом почек, когда стриктуры наблюдаются так же часто; с сосудистым инфарктом почечных пирамид, при котором чашечки не должны быть булавовидно изменены. В связи с последним замечанием следует привести данные Gedroyc и соавт, которыми было показано, что обнаружение рубцов в почечной паренхиме в сочетании с неизмененными чашечками, типичное, так считалось раньше, для сосудистой этиоло-и нефропатии, все же может наблюдаться и при рефлюкс-нефропатии, подтверждаемой дикционной цистографией.

Микционная цистография и цистоскопия . Диагноз может быть подтвержден микционной цитографией, демонстрирующей наличие рефлюкса (заброс контрастного вещества из мочевого пузыря в верхние мочевые пути), или цистоскопией, при которой могут быть видны зияющие устья мочеточников. Поскольку результаты этих двух исследований редко изменяют тактику ведения больных, то в связи с их инвазивностью и неудобством для больных не рекомендуется проводить их в рамках обычного обследования; исключение составляют необходимость обследования очень маленьких детей и ситуации, когда обсуждается возможность хирургического лечения.

Радионуклидные исследования с использованием соединений, задерживаемых клетками проксимальных канальцев, таких как меченная 99mTc димеркаптосукциновая кислота (DMSA), показали высокую чувствительность в выявлении ранних признаков рубцевания или участков воспаленной, но еще не сморщенной ткани, у детей младшего возраста.

Биопсия почки обычно не показана больным с рубцово-измененными рефлюксирующими почками. Иногда биопсия почки у больного с кажущейся нормальной внутривенной урограммой дает гистологическую картину, соответствующую рефлюкс-нефропатии. Тщательное изучение данных внутривенной урографии и DMSA-сцинтиграфии зачастую выявляет небольшие отклонения. Существование рефлюкс-нефропатии без рубцевания, диагностируемой лишь гистологически, вызывает противоречивые мнения, но теоретически это возможно, тем более что визуализирующие методы, применяемые для выявления рубцов в почках, в определенной мере малочувствительны.

Лечение. Существуют консервативные и оперативные методы лечения рефлюкса. По мнению некоторых специалистов, наиболее важным аспектом консервативной тактики ведения при рефлюкс-нефропатии является контроль мочевой инфекции и артериальной гипертонии. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или рефлюкс-нефропатией рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия для предотвращения мочевой инфекции или регулярное наблюдение по поводу асимптоматической бактериурии. Рекомендуют профилактическую терапию антибиотиками до достижения пубертатного возраста или же до тех пор, пока не будет обнаружено исчезновение рефлюкса.

Вместе с тем убедительные признаки мочевой инфекции присутствуют далеко не у всех больных, а применение антибактериальной терапии в исследовании Н. Seruca сопровождалось полной регрессией рефлюкса у 53,7 % больных, его уменьшением - у 19,4 %, отсутствием эффекта - у 22,4 %, усугублением - у 4,5 % обследованных. В то же время применение антихолинергических препаратов (баклофен, флавоксат, дицикломин) и диазепама (альтернативой являются седуксен, амитриптилин) сопровождалось полной регрессией рефлюкса в 91,8 % и значительным его уменьшением - в 8,2 % случаев.

He без успеха применяют также методы электростимуляции мочевого пузыря.

Контроль артериальной гипертонии . Около 20 % детей с рефлюкс-нефропатией становятся гипертониками, а сама болезнь является одной из наиболее распространенных причин ускоренного развития артериальной гипертонии в детском возрасте. Свыше 60 % взрослых с рубцовыми изменениями почек, вызванными реф-люксом, страдают артериальной гипертонией, которая является основным фактором риска не только для сердечно-сосудистых заболеваний, но и для последующего снижения функции почек. Особенно быстрое снижение функции может отмечаться в случае ускоренного развития и нарастания артериальной гипертонии. В соответствии с этим следует регулярно контролировать артериальное давление и своевременно его корректировать. Подростковый возраст - время особой заботы и внимания, поскольку многие больные в этот период выпадают из наблюдения, а затем появляются уже с тяжелой артериальной гипертонией и нарушенной функцией почек.

В последние годы в связи с данными о связи частоты рубцевания почек с DD-генотипом АПФ предлагается лечить таких больных ингибиторами АПФ.

Антирефлюксные хирургические операции . Значение антирефлюксной хирургии и различных оперативных манипуляций в предотвращении прогрессирования болезни достаточно противоречиво. Парадоксально, но при этой болезни, возникающей именно вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, имеется мало доказательств того, что устранение рефлюкса изменяет ход болезни.

Антирефлюксные операции обычно основываются на формировании для мочеточника нового, более длинного интрамурального тоннеля. В 1984 г. О’Доннелом и Пьюри был разработан новый, менее инвазивный метод, при котором в ходе цистоскопии осуществляют инъекции таких материалов, как, например, политетрафторэтилен или коллаген, вокруг устья мочеточника, что в итоге усиливает и укрепляет интрамуральный тоннель и в ряде случаев позволяет устранить рефлюкс. Эффективность этих методов в устранении рефлюкса может достигать 70-98 %, однако, как указывалось выше, ликвидация рефлюкса не означает остановки прогрессирования рефлюкс-нефропатии.

Мнения о применении антирефлюксных методов у очень маленьких детей с выраженным рефлюксом противоречивы. Хотя два широкомасштабных испытания, проведенных среди детей, получавших профилактически также и антибиотики, так и не смогли показать уменьшения рубцевания при проведении антирефлюксных операций, эти испытания еще не завершены и многие педиатры-урологи по-прежнему рекомендуют в такой ситуации хирургическое лечение. Несомненно, в случае плохой переносимости профилактических мероприятий, направленных против мочевой инфекции, не следует отказываться от хирургических методов.

Как у взрослых, так и у детей антирефлюксные методы, по-видимому, не снижают частоты рецидивов цистита; вместе с тем, поскольку атаки острого пиелонефрита встречаются реже, хирургические методы могут быть показаны больным с рецидивирующим пиелонефритом, не поддающимся контролю с помощью профилактической терапии антибиотиками. У взрослых устранение рефлюкса не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, в связи с чем хирургическое лечение не должно выполняться для этих целей.

Рефлюкс-нефропатия: симптомы, диагностика и лечение

Ведущие специалисты в области нефрологии

Автор проекта — Профессор Круглов Сергей Владимирович — Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатова М. С.)

Рефлюкс-нефропатия: симптомы, диагностика и лечение

Рефлюкс-нефропатия занимает несколько обособленное место среди заболеваний почек, связанных с дизэмбриогенезом ОМС. Подобное положение связано прежде всего с тем, что в основе заболевания лежит ПМР - гидродинамический феномен, связанный с несостоятельностью уретеровези-кального соустья.

Причины этой несостоятельности могут быть различными [Державин В. М. и др., 1984]. Если речь идет о так называемом «первичном» рефлюксе, то при нем выявляется нередко сегментарная или тотальная дисплазия мышц дистального отдела мочеточника [Виноградов В. И., Ческис A. JI., 1984].

При «вторичном» рефлюксе в основе патологии может лежать неполноценность иннервации, также, возможно, связанная с нарушениями формирования нервно-мышечного аппарата, хотя возможны и другие причины, в частности хронический цистит.

Правда, формирование последнего, в свою очередь, может зависеть от наличия у ребенка дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа, что, несомненно, связано также с недостаточностью регуляторных систем мочевого пузыря . Однако только наличие ПМР не определяет развитие рефлюкс-нефропатии. Длительное время считалось, что причиной развития последней оказывается сочетание рецидивирующей инфекции мочевой системы с ПМР.

Специальное международное изучение причин развития рефлюкс-нефропатии показало, что кроме наличия ПМР и ИМС должны существовать другие причины образования рубцовых изменений почечной ткани и снижения почечных функций, свойственных данной патологии .

Возможно, речь идет о сочетании дизэмбриогенеза мочевых путей и определенных участков нервной системы с нарушениями структуры почечной ткани. Высказывается мнение, что более целесообразно говорить не о рефлюкс- нефропатии, а о так называемой “delay nephropathy’” (отсроченная нефропатия), как предлагает J. Winberg (1984).

Последнее обосновывается тем, что заболевание развивается при несвоевременном и недостаточном использовании антибактериальных средств в связи с рецидивирующей ИМС.

Конечно, не следует сбрасывать со счетов выраженность рефлюкса, которая, согласно международной классификации , имеет степени:

I - происходит заброс контрастного вещества при микционной цистографии только в мочеточник,

II степень - в мочеточник, лоханку и чашечки без дилатации и поражения форниксов,

III степень характеризуется слабым расширением и извилистостью мочеточника, слабой дилатацией лоханки и минимальным огрублением сводов чашечек.

Наиболее тяжелые степени ПМР - IV, когда имеется расширение и извилистость мочеточника, умеренная дилатация лоханки и чашечек при сохранности папиллярного рисунка в большинстве чашечек, и V, при которой большинство форниксов огрублено, отсутствует папиллярный рисунок в большинстве чашечек, имеется дилатация почечной лоханки и чашечек .

При этих тяжелых степенях ПМР и развивается, как правило, рефлюкс-нефропатия. Когда речь идет о меньшей выраженности ПМР - развитие рефлюкс-нефропатии связано с другими привходящими моментами.

Важность учета степени ПМР в том, что большая его тяжесть имеет больше оснований для формирования лоханочнопочечного рефлюкса. Не менее важным оказывается вопрос терапевтической тактики в зависимости от степени рефлюкса и выраженности микробновоспалительного процесса в почечной ткани.

При использовании компьютера в качестве «судьи» при решении вопроса о целесообразности оперативного или консервативного лечения ПМР получены результаты, представленные

Международным комитетом по изучению рефлюкса у детей (1985), говорящие практически о равнозначности этих видов терапии в однородных группах больных. Антирефлюксная терапия не решает проблему прогноза рефлюкс-нефропатии.

Наблюдения за детьми с ПМР на протяжении до 14 лет показывают, что нарушения структуры почек у ряда детей имеют склонность к прогрессированию, несмотря на хирургическую коррекцию ПМР и успешную борьбу с ИМС . При первичном исследовании, в среднем в возрасте 2,9 года, рентгенологические параметры почек оказываются неизмененными; приблизительно через 6 лет отмечается снижение почечных функций, а еще через 1 х/2 - 2 года появляются признаки артериальной гипертензии.

При морфобиоптическом исследовании сначала выявляются признаки тубулярной атрофии, а затем гломерулярного склероза . Причина иммунной нефропатии при ПМР может лежать в развитии аутоиммунных сдвигов в связи с избыточным накоплением в интерстиции почки белка Тамма -Хорсфилла . Диагностика рефлюкс-нефропатии подразумевает выявление ПМР.

Однако возможности его обнаружения изменяются с возрастом ребенка - чем ребенок моложе, тем больше возможностей определения наличия ПМР, но меньше данных за выраженные признаки рефлюкс-нефропатии и наоборот. В связи с этим считается необходимым раннее максимально широкое исследование детей для своевременного определения у них ПМР. Для этой цели может быть рекомендована эхолокация в реальном масштабе времени с последующим динамическим наблюдением .

У тех больных, у кого подозревается наличие рефлюкс-нефропатии, но ПМР не определяется, ультразвуковое и рентгеноконтрастное исследование может помочь в диагностике, так как выявляются рубцовые втяжения почечной паренхимы, напоминающие проявления почки Аск-Упмарка (см. гл. 6).

В рубцово-измененных участках почечной паренхимы в увеличенном количестве продуцируется ренин. Считается, что прогностически неблагоприятным критерием рефлюкс-нефропатии является нарастание протеинурии . С момента начала интенсивных исследований в области рефлюкс-нефропатии накоплены наблюдения за семейными случаями подобной патологии.

По данным С. Carter (1984), частота наличия ПМР у сибсов ребенка с указанной патологией равна 1 %, а у родителей - 10%. Эти факты в определенной мере говорят о наследственном характере изучаемой патологии.

Поиск маркеров предрасположенности к развитию рефлюкс-нефропатии касается исследования антигенов HLA. Имеются сведения о частоте ассоциации ПМР у ребенка с наличием HLA-B14. Лечение рефлюкс-нефропатии в основном симптоматическое. Перспективно раннее профилактическое использование антибактериальной терапии при наличии микробно-воспалительного процесса, своевременная хирургическая коррекция при малой эффективности антибактериальной терапии.

Эффективность лечения рефлюкс-нефропатии при развитии признаков почечной недостаточности зависит от степени рубцовых изменений и компенсаторных сдвигов в неповрежденных участках почечной ткани. При неэффективности консервативной терапии ХПН показана заместительная терапия методом диализа с последующей почечной трансплантацией (см. гл. 20).

Итак, включение раздела о рефлюкс-нефропатии в главу, посвященную почечному дизэмбриогенезу, не случайно. Оно связано с представлением авторов о том, что развитие Рефлюкс-нефропатия - сложный процесс, условно связанный только с ПМР. В формировании этой тяжелой в прогностическом отношении патологии, очевидно, имеет место неправильное развитие не только мочевыводящей системы и/или нервно-регуляторных механизмов, но и самой почечной ткани.

В связи с этим все положения, высказываемые о почечном дизэмбриогенезе, в той или иной мере имеют отношение и к рефлюкс-нефропатии. Таким образом, изучение нефропатий у детей, находящихся в специализированной клинике, показывает, что довольно большую группу среди них составляет патология, в той или иной мере связанная с почечным дизэмбриогенезом.

Следует обратить внимание на большую клиническую вариабельность патологии, относящейся к группе почечного дизэмбриогенеза. Типичные формы почечных дисплазий: сегментарная гипоплазия, олигомеганефрония - встречаются сравнительно редко.

Нарушение эмбриогенеза даже в одной семье по-разному проявляется не только у представителей различных поколений, но даже у сибсов. Особый вопрос, который возникает при наблюдении за больными с ГД, касается причин и характера декомпенсации почечных функций, которые возможны у таких детей.

Ведь именно декомпенсация почечных функций дает картину нефропатии у детей с ГД sui generis. Однако, каков механизм этого явления и почему оно развивается, если исключить наслоение приобретенного заболевания, далеко не ясно.

Причина развития ГД любого органа, в том числе и почек, может заключаться во врожденном дефекте мембранных структур, недоразвитии иммунокомпетентных органов, что не позволяет иммунной системе «распознать» и элиминировать эмбриональные структуры.

В экспериментальных условиях показано, что недифференцированные клетки мышц имеют на своей поверхности АГ Th, который исчезает по мере развития зрелых элементов ткани. Допустимо предположить, что отсутствие такого АГ на мембранах незрелых клеток останавливает процесс дифференцировки.

Согласно другой гипотезе, причиной ГД является недостаточность иммунокомпетентных клеток, не распознающих незрелые структуры. И, наконец, третье допущение - это задержка развития и созревания тканей в связи с недостаточностью или подавлением активности факторов тканевого роста, соматомединов, фактора роста фибробластов и др.

Все мероприятия лечебного характера, которые используются при дисплазиях, являются симптоматическими или синдромологическими. Нестабильность мембран у детей с ГД sui generis и при сочетании с дизметаболическими расстройствами - один из наиболее характерных клинико-лабораторных признаков; именно эти нарушения должны корригироваться соответствующими мероприятиями.

Не решены вопросы, возможно ли «дозревание» клеточных элементов у ребенка с нефропатией, связанной с ГД, и что можно использовать для стимуляции.

Рефлюкс-нефропатии - это заболевание из группы нефритов, а точнее тубулоинтерстициальный нефрит, развившийся на фоне персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерной чертой рефлюкс-нефропатии становится образование грубых рубцов в почечной ткани.

Не каждый рефлюкс в мочевом тракте влечет к рефлюкс-нефропатии. Рефлюксы периодически могут наблюдаться как у здоровых индивидов (на фоне интенсивной водной нагрузки и принудительного удержания мочи в мочевом пузыре), так и у лиц, страдающих различными заболеваниями почек (пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз, обструктивная уропатия и пр.). При этом морфологические субстраты рефлюкса мочи - рубцы в почечной ткани или их эквиваленты, выявляемые при визуализирующих инструментальных обследованиях, - могут образовываться через годы течения болезни и лишь тогда, постфактум, можно с уверенностью говорить о наличии рефлюкс-нефропатии. В то же время многие случаи рефлюкса не сопровождаются развитием рубцового процесса или же нельзя исключить формирования рубцов под влиянием основного заболевания.

Истинную распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии установить весьма затруднительно. С определенностью можно говорить о том, что эти патологические состояния преобладают среди женщин и детей. Если сразу после рождения рефлюкс отмечается примерно с одинаковой частотой среди младенцев мужского и женского пола, то в последующем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляется преимущественно среди женщин, а среди лиц, у которых определяются рубцовые процессы, вызванные рефлюксом, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

У 1-2% школьниц обнаруживается бактериурия, а из этого числа у 20-35% пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что свидетельствует о его распространенности в популяции порядка 0,5%. Точно такие же данные, полученные при исследовании взрослых женщин, 3-5% из которых имеют бактериурию, показывают, что около 10-20% из этого числа имеют рубцы в почках; все это свидетельствует о распространенности рефлюкс-нефропатии среди женщин, составляющей 0,3-0,5%. Необходимо еще раз подчеркнуть, что прогрессирование процесса в сторону развития рефлюкс-нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани, наблюдается лишь у определенной части детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Основным условием для развития рефлюкса и рефлюкс-нефропатии оказываются пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов уретры), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии. Рубцовые изменения в почках обычно провоцируются самыми разнообразными причинами, а потому трудно отграничить первичную патологию.

В норме, если давление в мочевом пузыре превышает таковое в мочеточнике, например, при мочеиспускании или при переполнении мочевого пузыря, рефлюксу мочи вверх по мочеточнику препятствует наличие клапанного механизма в месте пузырно-мочеточникового сочленения. Одностороннее направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточниковый тоннель проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, что находит выражение в протяженности интрамурального сегмента мочеточника. Считается, что примерно у 0,5% новорожденных этот механизм развит недостаточно. По мере взросления индивида мочеточниковый тоннель удлиняется, что приводит к прекращению рефлюкса у большинства индивидов по достижении ими подросткового возраста, что наиболее вероятно при слабой выраженности рефлюкса.

Рефлюксу способствует та или иная степень врожденных нарушений нейромышечного аппарата, контролирующего уродинамику, что подтверждается наличием в таких случаях везико-перинеальной дискоординации в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, а также частым сочетанием рефлюкса с неврологической патологией. Не исключено, что возникновению рефлюкса способствует также врожденная патология соединительной ткани, что находит выражение в нередком сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса, нефроптоза, пролапса митрального клапана.

Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто наблюдается в области полюсов почек, где в последующем и формируются рубцы. Сосочки почек могут быть простыми и сложными. Проспективные исследования, проведенные среди детей, не исключают того, что инициирующим событием, ведущем к рубцеванию почки, является инфекция мочевого тракта. Считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид.

Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия).

Проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть:

• боль в области почек в момент мочеиспускания;
• симптомы нейрогенного мочевого пузыря:
• редкое мочеиспусканиё в связи с отсутствием позывов;
• потребность в сильном натуживании для начала мочеиспускания;
• частое мочеиспускание без дизурии;
• энурез, в том числе и ночной;
• двухтактное мочеиспускание.

При выраженном рефлюксе стаз мочи, вызванный большим объемом забрасываемой мочи, хотя бы частично обусловливает предрасположенность к инфекции мочевого тракта, однако в менее тяжелых случаях такая предрасположенность к развитию инфекции в мочевом пузыре может быть случайным совпадением.

Рефлюкс-нефропатия часто вызывает развитие артериальной гипертонии, и она ответственна за развитие более чем 60 % случаев этого заболевания у детей. Около 60 % взрослых больных с рефлюкс-нефропатией имеют артериальную гипертонию в момент обращения к врачу. Описывают образование камней в почках как проявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Частота развития почечной недостаточности, вызванной рефлюкс-нефропатией, примерно одинакова у обоих полов.

Как лечить рефлюкс-нефропатия?

Лечение рефлюкс-нефропатии проводится консервативными и оперативными методами - на усмотрение лечащего врача, ознакомленного с особенностями конкретного случая, результатами диагностики пациента.

Самый важный аспект консервативной тактики - контроль мочевой инфекции и артериальной гипертонии. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или рефлюкс-нефропатией рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия. Она предупреждает развитие мочевой инфекции. Необходимо и регулярное наблюдение по поводу асимптоматической бактериурии.

В то же время применение антихолинергических препаратов и сопровождается полной регрессией рефлюкса в 91,8% и значительным его уменьшением - в 8,2% случаев. Не без успеха применяют также методы электростимуляции мочевого пузыря.

Особое значение необходимо уделить контролю артериальной гипертонии. Рефлюкс становится причиной ускоренного развития артериальной гипертонии в детском возрасте. В связи с этим следует регулярно контролировать артериальное давление и своевременно его корректировать.

Значение антирефлюксной хирургии и различных оперативных манипуляций в предотвращении прогрессирования болезни достаточно противоречиво. Имеется мало доказательств того, что устранение рефлюкса изменяет ход болезни. Антирефлюксные операции обычно основываются на формировании для мочеточника нового, более длинного интрамурального тоннеля.

Несомненно, в случае плохой переносимости профилактических мероприятий, направленных против мочевой инфекции, не следует отказываться от хирургических методов. Как у взрослых, так и у детей антирефлюксные методы не нацелены на снижение частоты рецидивов цистита. В то же время атаки острого пиелонефрита встречаются реже, а значит, хирургические методы могут быть показаны больным с рецидивирующим пиелонефритом, не поддающимся контролю с помощью профилактической терапии антибиотиками.

У взрослых устранение рефлюкса не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, в связи с чем хирургическое лечение не должно выполняться для этих целей.

С какими заболеваниями может быть связано

Рефлюкс-нефропатии являются разновидностью , которой может предшествовать , уролитиаз, или обструктивная уропатия.

Рефлюкс-нефропатия подчас становится следствие пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса. Последний может классифицироваться по степени выраженности в соответствии с данными микционной цистографии. Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• I степень - моча забрасывается до средней трети мочеточника;
• II степень - моча забрасывается до почечной лоханки;
• III-IV степень - контраст заполняет чашечно-лоханочную систему;
• IV степень - пиелоэктазия и огрубения сводов;
• V степень - деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

При рефлюкс-нефропатии может наблюдаться протеинурия, которую связывают с поражением клубочков (фокальный гломерулосклероз). Около 45% взрослых с рефлюкс-нефропатией экскретируют с мочой более 0,2 г белка в сутки, а 20% - более 1 г в сутки. Протеинурия более часто встречается у больных с нарушением функции почек; существует мнение, что наличие и выраженность протеинурии коррелирует с почечным прогнозом. Гематурия, как изолированная, так и в сочетании с протеинурией, может наблюдаться при рефлюкс-нефропатии. Симптомы инфекции мочевого тракта могут сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

Лечение рефлюкс-нефропатии в домашних условиях

Лечение рефлюкс-нефропатии в домашних условиях не проводится, обычно требуется госпитализация. Исключением могут быть случаи нефропатии начальных стадий, когда пребывание в стационаре разделяется на курсы, между которыми пациент находится дома, но в точности соблюдает все медицинские предписания.

Важно соблюдение щадящего режима и ограниченного рациона питания.

Какими препаратами лечить рефлюкс-нефропатия?

Из антихолинергических препаратов предпочтение отдается , флавоксату, . Целесообразно назначение (альтернативой ему могут быть и ). Дозировка определяется доктором индивидуально с учетом возраста пациента, стадии патологии, перспектив лечения.

Лечение рефлюкс-нефропатии народными методами

Применение народных средств не оказывает ни малейшего влияния на формирование рефлюкс-нефропатии и обратный механизм ее развития. Потому эти средства не должны применяться в лечении столь сложного заболевания.

Лечение рефлюкс-нефропатии во время беременности

Рефлюкс-нефропатия если и не оказывается противопоказанием к наступлению беременности, то существенным образом ее осложняет. Пациентка с таким диагнозом должна находитсья на особом контроле и у гинеколога, и у нефролога.

Рубцовый процесс в почках и предрасположенность к мочевым инфекциям могут оказывать значительное влияние на беременность. Атаки острого пиелонефрита, артериальная гипертония, развивающаяся при беременности, преэклампсия и недоношенность плода обычно становятся осложнениями беременности. У женщин с рефлюкс-нефропатией, уже имеющих нарушенную функцию почек, в ходе беременности почечная недостаточность может развиваться ускоренными темпами.

К каким докторам обращаться, если у Вас рефлюкс-нефропатия

Заподозрить наличие рефлюкса можно на основании ряда анамнестических и клинических данных:

• рефлюкс в семейном анамнезе,
• наличие симптомов нейрогенного мочевого пузыря,
• наличие энуреза,
• наличие лихорадки,
• наличие рецидивирующей мочевой инфекции.

Имеющиеся предположения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики:

• УЗИ мочевой системы - популярно по причине неинвазивности, сравнительной простоты и доступности, подходит в качестве скрининг-метода, а также метода первой линии, позволяющего предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса; также позволяет выявить рубцовые изменения почек и чашечек, не уступает в информативности и имеет преимущество в отсутствие лучевой нагрузки и необходимости контрастирования чашечно-лоханочной системы;
• микционная цистография и цистоскопия - в связи с их инвазивностью и неудобством для больных не рекомендуется проводить их в рамках обычного обследования; исключение составляют необходимость обследования очень маленьких детей и ситуации, когда обсуждается возможность хирургического лечения;
• радионуклидные исследования с использованием соединений, задерживаемых клетками проксимальных канальцев, демонстрируют высокую чувствительность в выявлении ранних признаков рубцевания или участков воспаленной, но еще не сморщенной ткани;
• биопсия почки обычно не показана больным с рубцово-измененными рефлюксирующими почками.

Существование рефлюкс-нефропатии без рубцевания, диагностируемой лишь гистологически, вызывает противоречивые мнения, но теоретически это возможно, тем более что визуализирующие методы, применяемые для выявления рубцов в почках, в определенной мере малочувствительны.

По данным городской нефрологической службы г. Санкт-Петер-бурга хронический вторичный пиелонефрит диагностируется в 29%, сочетаясь в 30-50% с ПМР.

Под термином пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) пони-мают аномалию развития пузырно-мочеточникового соустья, приводя-щую к ретроградному току мочи из мочевого пузыря в верхние отде-лы мочевыводящего тракта.

У здоровых детей пузырно-мочеточниковый сегмент обеспечива-ет эвакуацию мочи только в одном направлении - из мочеточника в мочевой пузырь. При повышении внутрипузырного давления происхо-дит пассивное сдавление стенок подслизистого отдела мочеточника, препятствующее возникновению

рефлюкса. Эффективность этого механизма обеспечивается косым прохождением, достаточной длиной и оптимальным соотношением длины и диаметра внутрипузырного отде-ла мочеточника.

При проведении популяционных исследований у детей от 0 до 15 лет ПМР был диагностирован в 0,4%—1,8% случаев.

С возрастом происходит рост, изменение положения внутрипу-зырного отдела мочеточника и формирование взрослого типа мочеис-пускания, объясняющие различную распространенность заболевания в отдельных возрастных группах и возможность его спонтанной регрес-сии. Так, в возрасте до года ПМР диагностируется в 70%, до 4-х лет -25%, до 12 лет - 15% и старше 15 лет лишь 5,2% случаев.

Этиология ПМР полиморфна, большинство авторов признают ве-дущую роль в генезе этого заболевания аномалий развития пузырно-мочеточникового соустья, среди которых наиболее часто выявляют латеральную эктопию устьев мочеточника, тригональную гипоплазию, укорочение интрамуралыюго отдела мочеточника.

Функциональное единство пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря свидетельствует о важной роли дисфункции мочеис-пускания в формировании ПМР, которая диагностируется в 50%~75% случаев. В ее структуре преобладает НДМП по гиперрефлекторному типу (52,43%). С несколько меньшей частотой диагностируется НДМП по гипорефлекторному типу (33,01%), сопровождающаяся наиболее тяжелыми структурными изменениями пузырно-мочеточникового со-устья и высокой частотой III—V степени ПМР.

Многие клиницисты приписывают важную роль в возникновение ПМР длительно персистирующей инфекцией нижних мочевых путей и повышению внутрипузырного давления, которое сопутствует таким заболеваниям, как НДМП по гиперрефлекторному типу, меаталытый стеноз, клапаны уретры, фимоз, приводящие к нарушению взаимодей-ствия между устьями мочеточников, шейкой мочевого пузыря и дистальным отделом уретры.

Интернациональный комитет по изучению ПМР, проанализировав классификации Heikelu Р.Е. (1966) и J.Y.Dwoskin, A.D.Perlemutter (1973) рекомендовал к применению классификацию, со-гласно которой выделяют 5 степеней тяжести заболевания.

Учитывая гетерогенность анатомических вариантов данной пато-логии, наряду с оценкой степени тяжести принято выделять понятия о первичном и вторичном ПМР.

Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию разви-тия, характеризующуюся различными видами дисплазии пузырно-мочеточиикового соустья. Тогда как при ее сочетании с другими аномалия-ми развития мочевого тракта принято говорить о вторичном ПМР.

Не имея характерной клинической картины, ПМР в большинстве случаев проявляется симптомокомплексом инфекции мочевой систе-мы. Как правило, первые симптомы заболевания удается отметить еще на первом году жизни в виде немотивированных, кратковременных подъемов температуры, длительного субфебрилитета неясного гепеза, диспептических проявлений, беспокойства во время мочеиспускания или сразу после него. В большинстве случаев описанные симптомы амбулаторно расцениваются как ОРВИ или острая кишечная инфек-ция, обуславливая позднюю диагностику заболевания и проведение неадекватной терапии. У детей старшего возраста в клинической кар-тине наряду с симптомокомплексом ИМС (подъемы температуры, боли в животе или поясничной области, частые болезненные мочеиспуска-ния), удается отметить появление болевого абдоминального синдрома вне проявлений ИМС на фоне или сразу после мочеиспусканий, а так же двухфазного опорожненния мочевого пузыря. В случае сочетания ПМР с НДМП появляются жалобы на недержание мочи, императив-ные позывы, изменение ритма мочеиспускания.

Несмотря на возможность спонтанной регрессии, при поздней ди-агностике и нерациональной терапии сохраняется высокая вероятность развития рефлюкс-нефропатии (РН).

Под термином рефлюкс-нефропатия (РН) понимают заболева-ние, возникающее на фоне ПМР часто в сочетании с ИМС и характе-ризующееся образованием фокального нефросклероза.

В основе развития РН лежит возникновение внутрипочечного рефлюкса, характеризующегося ретроградным током мочи из лоханки в собирательную систему почек при повышении виутрилоханочного давления.

При ПМР рефлюкс-нефропатия диагностируется в 30%-60%. Ее формирование может происходить в антенатальном и постнатальпом периоде, соответственно характеризуясь различной морфологи-ческой картиной и прогнозом заболевания.

В настоящее время для оценки тяжести РН используется класси-фикация J.M.Smellie (1981), основанная на результатах экскреторной урографии и иефросцинтиграфии:

1. Внутривенной урографии

А степень. Умеренное склерозирование, не более 2-х очагов не-фросклероза.

В степень. Выраженный нефросклероз (более 2-х очагов), но с сохранением участков нормально функционирующей паренхимы.

С степень. Характеризуется диффузным истончением почеч-ной паренхимы, дилатациеи полостной системы, уменьшением почки в размерах.

Диагноз следует подозревать у детей с ИМП или отягощенным семейным анамнезом. Диагностика с помощью экскреторной цистоуретрографии или радионуклидной цистографии. Детей с умеренным или тяжелым рефлюксом лечат профилактическим назначением антибиотиков или хирургически.

Традиционно считалось, что к сморщиванию почки приводит пиелонефрит. Однако, рефлюкс - это, возможно, единственный важнейший фактор, но также могут играть роль другие факторы, не связанные с рефлюксом или пиелонефритом (например, наследственность). Везикоуретральный рефлюкс (ВУР) поражает примерно 1% новорожденных и 30-45% маленьких детей с фебрильной ИМП; часто встречается среди детей с Рубцовыми изменениями почек и по неизвестным причинам менее распространена среди детей черной расы, чем белой. Дети с выраженным рефлюксом (вплоть до почечной лоханки + дилатация мочеточника) имеют наибольший риск сморщивания почки и впоследствии почечной недостаточности.

Рефлюкс развивается вследствие несостоятельности уретровезикальных клапанов или механической обструкции мочевого тракта. Наиболее подвержены этому маленькие дети с более короткими внутрипузырными частями мочеточников; нормальное развитие обычно приводит к спонтанному исчезновению внутрипочечного и везикоуретрального рефлюкса к 5 годам. Новые участки сморщивания почки у детей >5 лет нехарактерны, но могут формироваться после острого пиелонефрита.

Симптомы и признаки рефлюкс-нефропатии

Немногие клинические признаки, помимо периодической ИМП, характерны для маленьких детей, и диагноз часто не устанавливается до подросткового возраста, когда пациентов беспокоит полиурия, никтурия, артериальная гипертензия, проявления почечной недостаточности, изменения лабораторных показателей или все вместе.

Диагностика рефлюкс-нефропатии

• Экскреторная цистоуретрография и радионуклидная цистография.

Диагноз можно заподозрить и до, и после рождения ребенка. Диагноз и стадия рефлюкс-нефропатии (пренатально или постнатально заподозренной) определяются с помощью цистоуретрографии (ЦУГ), которая показывает степень дилатации мочеточника. Радионуклидная цистография (РНЦ) также может применяться; она дает менее подробное анатомическое описание, но предполагает меньшее радиационное воздействие. Так как эти тесты требуют катетеризации (которая является фактором риска ИМП), а также лучевого воздействия, показания к их проведению могут быть противоречивы. Сморщивание почки диагностируют радионуклидным сканированием с 99ммеченной димеркаптосукциновой кислотой (ДИСК).

Пренатальные проявления. Диагноз можно заподозрить пренатально, если УЗИ, сделанное из-за отягощенного семейного анамнеза или по несвязанным причинам, показывает наличие гидронефроза; 10-40% таких пациентов после рождения диагностируют ВУР. Некоторые эксперты рекомендуют ЦУГ или РНЦ только при наличии семейного анамнеза заболевания или если на УЗИ после рождения сохраняются значительные постоянные аномалии; однако остается неясным, является ли УЗИ почек достаточно чувствительным методом для определения ВУР. Новорожденным обычно проводится ДМСК-сканирование (так же как детям младше 6 мес), которые страдают вызывающей тревогу ИМП (например, фебрильной или рецидивирующей ИМП).

Постнатальные проявления. ВУР можно заподозрить после рождения при наличии любого из нижеперечисленных признаков:

• ИМП в возрасте <3 лет.
• Фебрильная ИМП в возрасте <5 лет.
• Рецидивирующая ИМП у детей.
• ИМП у мужчин.
• Отягощенный семейный анамнез, такой как сибсы с ВУП (противоречиво).
• Взрослые с рецидивирующей ИМП, у которых при УЗИ почек определяется сморщивание почек или аномалии строения мочеполового тракта.

Возможные отклонения лабораторных показателей: протеинурия, потеря натрия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, почечная недостаточность или их сочетание. Диагностика у этих пациентов осуществляется РНЦ или ЦУГ. ДМСК-сканирование может быть выполнено новорожденным детям с ИМП, как указано выше.

Для более старших детей, у которых рефлюкс больше неактивен, ЦУГ может показывать рефлюкс, но ДМСК-сканирование может показать сморщивание почек; при цистоскопии обнаруживается предсуществующий рефлюкс из устий мочеточника. Таким образом, ДМСК-сканирование и цистоскопию можно выполнять, если есть прежнее неподтвержденное подозрение на рефлюкс.

Лечение рефлюкс-нефропатии

• Обычно профилактическая антибиотикотерапия.
• Хирургическое лечение, если имеет место ВУР средней или тяжелой степени.

Лечение основано на недоказанном предположении, что уменьшение рефлюкса и ИМП предотвращает сморщивание почки. Детям с очень небольшим ВУР лечение не требуется, но необходимо тщательно следить за симптомами ИМП у них. Детям со средней выраженностью рефлюкса часто дают антибиотики. Однако лекарственная терапия способствует новым эпизодам острого пиелонефрита, и пока не ясно, является ли профилактическое лечение антибиотиками более эффективным, чем просто динамическое наблюдение. У пациентов с выраженным рефлюксом более высокий риск почечной недостаточности, поэтому они обычно получают профилактическую антибиотикотерапию или подвергаются хирургическому лечению, включая уретральную реимплантацию или эндоскопическое введение материалов позади мочеточника для предотвращения рефлюкса (сокращение мочевого пузыря во время мочеиспускания сокращает мочеточник между мочевым пузырем и материалом). Частота появления новых участков сморщивания почки одинакова у пациентов, леченых как хирургически, так и медикаментозно.

Рефлюкс спонтанно проходит у около 80% маленьких детей младше 5 лет.