Проблема восполнения операционной кровопотери Восполнение объема Восполнение объема Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Восполнение состава Восполнение состава Кислородно-транспортная функция крови; Кислородно-транспортная функция крови; Коагуляционный потенциал; Коагуляционный потенциал; Коллоидно-осмотическое давление. Коллоидно-осмотическое давление.

Современная эра ИРК Начинается с 1968 г. Начинается с 1968 г. Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови. Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови г г. «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; Только фильтрация. Только фильтрация. Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994 Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994

Современная эра ИРК 1968 г г. J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно- поточное центрифугирование для ИРК J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно- поточное центрифугирование для ИРК Металлическая центрифуга Latham; Металлическая центрифуга Latham; Стало возможно отмывание клеточных компонентов. Стало возможно отмывание клеточных компонентов г г. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови г г. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов.

Центрифуга Основная часть аппарата Основная часть аппарата От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Новый этап развития метода ИРК Новый этап развития метода ИРК Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Jimenez D.F. et al., 1995

Относительная плотность форменных элементов крови Элементы кровиОтносительная плотность Плазма Тромбоциты1.040 Лимфоциты Бласты. Промиелоциты Моноциты Миелоциты. Базофилы1.070 Ретикулоциты1.078 Метамиелоциты1.080 Нейтрофилы Эритроциты1.078

Общие недостатки Дискретный технологический процесс Дискретный технологический процесс Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.). Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.).

Современная эра ИРК В 90-х годах В 90-х годах Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии.

Недостатки аппаратной реинфузии Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Факторы свёртывания; Факторы свёртывания; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Альбумин и другие белки; Альбумин и другие белки; Гемолиз Гемолиз

Гемолиз – причины Техника аспирации раневой крови Техника аспирации раневой крови Слишком сильное разрежение отсоса; Слишком сильное разрежение отсоса; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Контакт с инородными материалами и воздухом; Контакт с инородными материалами и воздухом; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Коагуляция; Коагуляция; Недостаточное отмывание эритромассы; Недостаточное отмывание эритромассы; Интенсивная работа роликовых насосов; Интенсивная работа роликовых насосов; Недостаток глюкозы для питания эритроцитов. Недостаток глюкозы для питания эритроцитов.

Недостатки аппаратной реинфузии Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Ткани и жидкости организма; Ткани и жидкости организма; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Обычные фильтры для переливания крови (мкм) их не задерживают. Обычные фильтры для переливания крови (мкм) их не задерживают.

Осложнения аппаратной реинфузии Коагулопатии Коагулопатии Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Гемолиз Гемолиз Роликовые насосы и длинные магистрали. Роликовые насосы и длинные магистрали.

Типы аппаратов для ИАРЭ CATS ® – Fresenius; CATS ® – Fresenius; Cell Saver ® – Haemonetics; Cell Saver ® – Haemonetics; BRAT ® – СОВЕ; BRAT ® – СОВЕ; Solcotrans ® Plus Intraoperative System – Davol; Solcotrans ® Plus Intraoperative System – Davol; Sorensen, Compact, STAT – Dideco/Shiley/Sorin; Sorensen, Compact, STAT – Dideco/Shiley/Sorin; Bloodstream – Harvest; Bloodstream – Harvest; Sequestra, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Sequestra, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Autovac BP – Boehringer. Autovac BP – Boehringer.

Типы аппаратов для ИАРЭ С прерывистым циклом обработки крови С прерывистым циклом обработки крови Cell Saver ® – Haemonetics; Cell Saver ® – Haemonetics; BRAT ® – СОВЕ; BRAT ® – СОВЕ; STAT – Dideco/Shiley/Sorin. STAT – Dideco/Shiley/Sorin. Непрерывного действия Непрерывного действия CATS ® – Fresenius; CATS ® – Fresenius; CATS CATS-2.02.

Cell Saver ® – Режимы Ручной (Manual); Ручной (Manual); Управляется оператором. Управляется оператором. Автоматический (Auto); Автоматический (Auto); Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола. Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола.

Дискретная обработка Преимущества Преимущества Контролирование процесса оператором; Контролирование процесса оператором; Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Недостатки Недостатки Более медленное функционирование системы; Более медленное функционирование системы; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. M.O. Columb, 1991 M.O. Columb, 1991

"Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – мл/мин; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл. Поток – мл/мин; Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius

"Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 350" – то же, но скорость мл/мин; "Экстренный 350" – то же, но скорость мл/мин; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius Противопоказания к реинфузии эритроцитов Абсолютные Абсолютные Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Относительные Относительные Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач. Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач.

Возможно применение в следующих областях медицины:

• Сердечно-сосудистая хирургия;
• Ортопедия;
• Педиатрическая хирургия (объем кровопотери от 100 мл);
• Экстренная хирургия;
• Травматология;
• Трансплантология.

Аутотрансфузия

Аутотрансфузия крови применяется при обильной кровопотери во время операции. Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии. Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвеси эритроцитов в физрастворе, в которой содержится 137 мл чистых эритроцитов. Скорость насоса регулируется в пределах от 0 мл/мин до 1000 мл/мин. Максимальная скорость центрифуги: не менее 5600 об/мин. Отсутствуют ограничения по объему обрабатываемой крови. Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритромассу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме. Система очень проста в управлении и позволяет практически мгновенно начать процедуру, что делает ее незаменимой при хирургических операциях. Также возможен переход на ручное управление, что, увеличивая гибкость системы, расширяет область ее применения.
Вес аппарата 30 кг, что обеспечивает мобильность и легкость внутрибольничной транспортировки. Аппарат имеет дисплей, непрерывно отображающий параметры процесса. Благодаря конструкции аппарата оператор имеет возможность визуально контролировать колокол и ход процедуры отмывки.

Контроль за качеством продукта осуществляется с помощью:

• Многолучевого оптического датчика контроля концентрации гематокрита эритромассы;
• Детектора свободного гемоглобина;
• Оптического датчика наличия эритроцитов в промывочном растворе.

Также аппарат производит контроль давления в магистрали и автоматически регулирует объем промывочного раствора для получения необходимого уровня промывки эритроцитов.

Система обеспечения безопасности пациента включает:

• Режим автоматической самодиагностики при включении аппарата и блокировка при неисправности;
• Возможность вмешательства оператора в процесс при работе в автоматическом режиме;
• Ограничитель превышения числа оборотов центрифуги;
• Защита от превышения/ падения давления;
• Датчик разгерметизации колокола в центрифуге;
• Контроль соответствия режима работы насоса (направление вращения и скорость) в соответствии с режимом работы аппарата;
• При возникновении ошибки в работе аппарата, ее код записывается в журнал ведения ошибок. Программное обеспечение может регулярно обновляться.

Электрические характеристики: 220-240 В, 50 Гц. Аппарат имеет сертификат соответствия Госстандарта России и регистрационное удостоверение Минздрава РФ. В комплекте с аппаратом поставляются необходимые соединители, кабели, программный продукт, документация на русском языке. Гарантийное обслуживание (12 месяцев с момента монтажа), монтаж и пусконаладочные работы осуществляют авторизованные фирмой-производителем специалисты. Также проводится обучение персонала на рабочем месте.

Комплект расходных материалов к аппарату Cell Saver 5+:

1. Магистраль аутотрансфузионная (высокоскоростная магистраль с колоколом 225 мл, мешком для реинфузии 1000 мл и сливным мешком 10000 мл) (кат.№ 263);
2. Магистраль аутотрансфузионная (высокоскоростная магистраль с колоколом 125 мл, мешком для реинфузии 1000 мл и сливным мешком 10000 мл) (кат.№ 261);
3. Магистраль аутотрансфузионная (высокоскоростная магистраль с колоколом 70 мл, мешком для реинфузии 1000 мл и сливным мешком 10000 мл) (кат.№ 291Е);
4. Резервуар кардиотомический (резервуар для сбора крови 3000 мл с фильтром 150 мкм) (кат.№ 205);
5. Магистраль для аспирации и антикоагуляции крови (кат.№ 208);
6. Фильтр 40 мкм с системой для трансфузий для удаления микроагрегатов из компонентов крови и реинфузии;
7. Катетер к отсосу (одноразовый), средний размер;
8. Аппарат отсасывающий вакуумный электронный безмаслянный (30 л\мин);

* Аутотрансфузия (autotransfusion) - переливание больному крови, которую взяли у него же во время проведения хирургической операции.

Данная система предлагает альтернативу обычному в хирургии использованию донорской крови.
Возможно применение в следующих областях медицины:

• Сердечно-сосудистая хирургия;
• Ортопедия;
• Педиатрическая хирургия (объем кровопотери от 100 мл);
• Экстренная хирургия;
• Травматология;
• Трансплантология.

Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии. Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвеси эритроцитов в физрастворе, в которой содержится 137 мл чистых эритроцитов. Скорость насоса регулируется в пределах от 0 мл/мин до 1000 мл/мин. Максимальная скорость центрифуги: не менее 5600 об/мин. Отсутствуют ограничения по объему обрабатываемой крови. Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритромассу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме. Система очень проста в управлении и позволяет практически мгновенно начать процедуру, что делает ее незаменимой при хирургических операциях. Также возможен переход на ручное управление, что, увеличивая гибкость системы, расширяет область ее применения.
Вес аппарата 30 кг, что обеспечивает мобильность и легкость внутрибольничной транспортировки. Аппарат имеет дисплей, непрерывно отображающий параметры процесса. Благодаря конструкции аппарата оператор имеет возможность визуально контролировать колокол и ход процедуры отмывки.

Интраоперационная реинфузия аутоэритоцитов с использованием современных аппаратов типа является одним из наиболее эффективных методов кровесбережения во время операции.

Методика интраоперационной реинфузии аутоэритоцитов обеспечивает сбор теряемой крови из операционной раны, отмывание эритроцитов в центрифуге и возврат отмытых аутоэритроцитов в сосудистое русло пациентки при проведении миомэктомии или гистерэктомии.

Показания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов:

Абсолютным показанием для проведения является кровопотеря более 20% ОЦК, а также предстоящее оперативное вмешательство на фоне анемии.

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов.

Абсолютные:

Наличие в брюшной полости гнойного содержимого;

Наличие в брюшной полости кишечного содержимого;

Наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

Относительные:

Наличие у больной злокачественного новообразования.

До недавнего времени проведение интраоперационной реинфузии во время операций по удалению злокачественных опухолей считалось абсолютно противопоказанным, ввиду высокого риска гематогенной диссеминации, опухолевых клеток. Разрабатываются и внедряются эффективные методы очистки полученных аутоэритроцитов от лейкоцитов и опухолевых клеток. Одним из таких способов является инфузия отмытых эритроцитов через лейкоцитарный фильтр.

Материально-техническое обеспечение:

Аппарат для аутотрансфузий, а так же наборы одноразовых магистралей к ним. Данные аппараты могут работать как в ручном, так и в автоматическом режимах. Однако наивысшее качество получаемых аутоэритроцитов гарантирует работа в автоматическом режиме;

Раствор натрия хлорида изотонический физиологический (раствор NaCl 0,9%) 200 мл или 400 мл, пластиковый контейнер 500 мл или 1000 мл;

Антикоагулянт - гепарин, из расчета 30 тыс. ед/литр;

Фильтр медицинский антиагрегантный, лейкоцитарный.

Технология использования метода.

Принцип процедуры заключается в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученных аутоэритроцитов (Ht 60%) обратно в сосудистое русло пациентки.

Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции. Стерильный отсос передается операционной сестре.

Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мм.рт.ст.

Кровь, аспирируемая из раны, смешивается с раствором антикоагулянта, проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собирается в резервуар. Когда объем собранной крови станет адекватным объему резервуара, начинается первая фаза работы аппарата - заполнение промывочной чаши (колокола).

Данная фаза состоит из нескольких этапов:

Разгон центрифуги до 5600 об/мин.

Перенос крови из резервуара в промывочный колокол с помощью перистальтического насоса, начало процесса центрифугирования.

Наполнение промывочного колокола продолжается до тех пор, пока эритроциты не заполнят весь объем колокола (объем колокола может быть 125 мл, 175 мл, 225 мл). Отделяющаяся в процессе центрифугирования плазма, удаляется вместе с антикоагулянтом в соответствующую емкость. После этого в автоматическом или ручном режиме начинается вторая фаза - отмывание эритроцитов в стерильном физиологическом растворе 0,9% NaCl.

Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (1000-1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты. Все это время происходит центрифугирование.

Заключительная фаза работы аппарата - опустошение колокола:

Центрифуга останавливается, и перистальтический насос начинает вращение в обратном направлении.

Отмытые эритроциты переводятся из промывочного колокола в мешок для реинфузии.

Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры: скорость вращения центрифуги, скорость вращения насоса, количество перенесенного раствора. После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов.

Реинфузия отмытых эритроцитов должна осуществляться в течении шести часов после их получения, с обязательным использованием микроагрегатного или лейкоцитарного фильтра.

Контролируемые лабораторные параметры: уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов; гемостазиограмма перед операцией, во время кровотечения, в послеоперационном периоде; биохимические параметры: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор. Общий анализ мочи, почасовой диурез.

Эффективность использования метода:

ИРА должна выполняться только квалифицированным медицинским персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. Должно быть получено согласие пациента на проведение ИРА .

Доказательством безопасности применения реинфузии служат результаты оценки морфологического состава получаемых при интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов и данные электронно-микроскопического исследования получаемой суспензии эритроцитов: реинфузируемая жидкость представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов. Изучение срока жизни отмытых эритроцитов показало, что он равен обычным эритроцитам (В-2).

Показатели уровня свободного гемоглобина в реинфузате и расчет процента гемолиза свидетельствуют о высокой степени отмывки реинфузата от разрушенных эритроцитов и отсутствии гемолиза в нем.

Отсутствие прокоагулянтной и антикоагулянтной активности отмытых аутоэритроцитов подтверждает безопасность данного метода в плане развития тромбогеморрагических осложнений.

Применение ИРА у гинекологических больных эффективно и целесообразно, процедура обеспечивает быструю стабилизацию морфометрических и электрокинетических показателей свойств эритроцитов, способствует восстановлению гемореологических свойств крови и улучшению общего состояния пациенток в послеоперационном периоде.

Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов является наиболее эффективным методом кровесбережения, позволяя своевременно и адекватно восполнить глобулярный объем при кровопотере любого уровня, минимизировать использование донорских компонентов крови и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Местные гемостатические и барьерные средства как метод кровесбережения.

Ключевым аспектом успеха любой хирургической операции является гемостаз. В то время как для остановки массивных кровотечений обычно используют наложение швов и клипсы, борьба с диффузными кровотечениями может оказаться непростой. В таких случаях, для достижения гемостаза во время оперативного вмешательства разработан ряд средств, которые используют локально, накладывая на участок кровотечения. Эти гемостатические средства могут быть природными или синтетическими и могут включать несколько различных компонентов. Идеальное гемостатическое средство должно характеризоваться легкостью применения, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций, полностью рассасывающимся и недорогим.

Одним из новейших гемостатических средств является фибриноген-тромбиновый пластырь на основе коллагена, показанный для применения у взрослых пациентов в качестве дополнительного средства для повышения гемостаза при хирургических операциях, для улучшения лигирования тканей и усиления швов в сосудистой хирургии, где стандартные подходы недостаточно эффективны. Пластырь имеет губчатую основу, выполненной из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтая) фибриногеном человека (5,5 мг/кв. см) и тромбином человека (2,0 МЕ/кв. см). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются в поверхность раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу нормального процесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пластыря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и снижая кровотечение.

Быстрый эффективный контроль кровотечения во время операции является ключевым аспектом при операции и может снизить частоту послеоперационных осложнений . Использование гемостатических средств, таких как фибриноген-тромбиновый пластырь, может стать полезным в комбинации с традиционными методами достижения гемостаза (включая швы, клипсы и электрокоагуляцию). Пластырь начали использовать в хирургии пищеварительного тракта и гепатобилиарной хирургии, вместе с тем была показана его эффективность в ряде других областей, таких как сердечнососудистая хирургия , урологических операциях , торакальная хирургия и нейрохирургия .

В проведенном недавно ретроспективном исследовании было показано, что пластырь эффективен в акушерской и гинекологической хирургии . Основными показаниями к использованию пластыря в акушерстве и гинекологии являются: кесарево сечение, миома матки, рак яичника, рак молочной железы и рак эндометрия.

Еще одно проспективное рандомизированное исследование было направлено на оценку использования коллаген-фибринового пластыря после лапароскопической миомэктомии . Было обнаружено, что применение пластыря после миомэктомии снижает потерю крови во время и после операции. Снижение потери крови, очевидно, имеет большое значение для здоровья пациентки, а также способствует быстрому возвращению пациентки к нормальной социальной жизни и повседневной деятельности. Помимо этого, при уменьшении послеоперационной потери крови снижается риск образования тромба и тазовых спаек, позволяя повысить вероятность сохранения репродуктивных, функций. Несмотря на то, что оценка репродуктивного здоровья после лапароскопической миомэктомии не являлась основной целью данного исследования, в случае использования фибриноген-тромбинового пластыря отмечалась незначимая тенденция к повышению вероятности зачатия при сравнении с пациентками, у которых не использовали гемостатическое средство.

Наконец, в данном исследовании показано, что пластырь легко устанавливать, на что указывает отсутствие значимых различий во времени проведения операции между двумя группами. Очень короткое время, требующееся для установки пластыря, служит подтверждением простоты установки пластыря.

Таким образом, анализ доступной литературы и наш собственный опыт показывают, что использование фибриноген-тромбинового пластыря не вызывает технических затруднений даже при лапароскопической операциях, а также данное средство эффективно снижает потерю крови во время и после операции (В-2).

Приложение N 1

КЛАССИФИКАЦИЯ

Таблица N 2

Уровни доказательств	Описание
	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев
	Мнение экспертов

Приложение N 2

ПРОТОКОЛ

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕИНФУЗИИ КРОВИ

Фамилия, И., О. женщины ___________________________________________________

N ист. болезни, родов __________________ Дата операции ____________________

Клинический диагноз _______________________________________________________

Хирургический диагноз _____________________________________________________

Кровопотеря во время операции _________ Общая кровопотеря _________________

Название аппарата для реинфузии ___________________________________________

Объем израсходованного физиологического раствора __________________________

Объем собранных эритроцитов _____________ Из них перелито _________________

Реакция на реинфузию ______________________________________________________

Гемотрансфузия донорской эр. массы ________________________________________

Трансфузия донорской плазмы _______________________________________________

Показатели гомеостаза: до операции / 1-е сутки / 3-е сутки

НВ ____/____/____ г/л Ht ____/____/____ л/л Эр. ____/____/____

Общий белок ____/____/____ г/л Общий билирубин ____/____/____ мкмоль/л

ИТП тромбоэластограммы ____/____/____ у.е.

Подпись врача,

проводившего реинфузию _____________________________________________________

Аппарат для реинфузии крови CELL SAVER 5

(система для очистки и аутотрансфузии крови)

Данная система предлагает альтернативу обычному в хирургии использованию донорской крови.

Возможно применение в следующих областях медицины:

Сердечно-сосудистая хирургия

Ортопедия .

Педиатрическая хирургия

Экстренная хирургия, травматология

Трансплантология

Принцип действия аппарата

Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью периc тaльтическоrо насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время, как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гемакрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты.

Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии . Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвези эритроцитов в физрастворе в которой содержится 137мл чистых эритроцитов.

Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритромассу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме..

Система очень проста в управлении и позволяет практически мгновенно начать процедуру, что делает ее незаменимой при хирургических операциях. Также возможен переход на ручное управление, что, увеличивая гибкость системы, расширяет область ее применения. Вес аппарата 30 кг.

Cell saver

Аппарат имеет следующие режимы обработки: ручной (Manual ) и автоматический (Auto ). Автоматический может быть: стандартным (Normal ), ортопедическим (Orthopedic ) и малообъёмным (Low Volume ). "Стандартный" режим может быть запрограммирован на 1-2-3 цикла отмывания. "Ортопедический" предусматривает возможность менять объёмы моющего раствора и скорость насоса. "Малообъёмный" режим используется в сочетании с меньшим по объёму колоколом центрифуги в случаях, когда не предвидится большой кровопотери.
Особенностью этих систем является то, что они имеют один роликовый насос. Поэтому каждый цикл выполняется отдельно. Сначала насос заполняет систему моющим раствором, затем собранной кровью, после этого идет процесс сепарации, затем насос снова накачивает раствор - процесс повторяется до полного отмывания. Наконец, насос опорожняет систему от готовой эритромассы , и всё начинается снова.

Использование Cell Saver"а во много раз ускоряет процесс обработки, что жизненно важно при массивной кровопотере. Ультразвуковые и инфракрасные датчики аппарата позволяют осуществлять тонкий контроль над качеством эритромассы , практически недоступный при обработке вручную.

Преимущества .

Преимуществом данных систем можно считать возможность контролирования процесса оператором. Такая возможность даётся режимом Return (возврат), когда при недостаточном качестве промывания эритромассы оператор может повторить цикл отмывания до оптимального результата. Кроме того, программа ручного отмывания (Manual ) даёт полный простор для контроля оператора над процессом обработки эритромассы .

Современные аппараты позволяют достичь такой степени очистки эритроцитной массы, что появилась возможность применять Cell Saver в ситуациях, ранее числившихся в списке противопоказаний для реинфузии : при загрязнении крови амниотической жидкостью, содержимым тонкого кишечника и т. п.

• Современный микропроцессорный контроль
• Полная автоматизация, с возможностью переключения в ручной режим
• Компактный дизайн, легко транспортируется
• Возможно использование225, 125 и 70 мл мешков для сбора крови
• Встроенная система безопасности