Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, это - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и "свежими" очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит и основной патогенетический механизм развития пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

В случаях же повреждения механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов организма, что также приводит к развитию пневмонии.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, хотя точно установить их этиологическую значимость сложно:

• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
• Mycoplazma pneumoniae;
• Legionella pneumophila.

К типичным, но редким возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии;
• Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп.

Препаратами выбора при лечении пневмококковой пневмонии являются беталактамные антибиотики - бензилпенициллин, аминопенициллины, в том числе защищенные; цефалоспорины II-III поколения. Также высокоэффективны новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Достаточно высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью обладают макролидные антибиотики (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин,) и линкозамиды. Но все же макролидные антибиотики при этой пневмонии являются резервными средствами при непереносимости бета-лактамов.

Haemophilus influenzae

клинически значимый возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины (амоксициллин), "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат), цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны (ранние - ципрофлоксацин, офлоксацин и новые - левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae

обычно характеризуются нетяжелым течением. Микоплазменные пневмонии - чаще встречается у лиц моложе 40 лет. Средствами выбора для лечения этих пневмоний являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны новые фторхинолоны.

Legionella pneumophila

обычно характеризуется тяжелым течением. Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии являются макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Высокоэффективны также ранние и новые фторхинолоны.

Staphylococcus aureus

Нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у пожилых людей, у лиц принимающих наркотики, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также эффективны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae

и другие энтеробактерии очень редкие возбудители внебольничной пневмонии, имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени). Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение, особенно по ночам.

Такие признаки пневмонии, как остролихорадочное начало, боли в груди и.т.д. могут отсутствовать - особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.

При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случаях наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от 14 до 21 дня.

При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии. Выделение больных с тяжелой пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии.

Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) обусловливает худший прогноз заболевания.

К сожалению, пневмония может иметь различные осложнения, такие как:

• плевральный выпот;
• эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости);
• деструкция/абсцедирование легочной ткани (формирование ограниченных полостей в легочной ткани);
• острая дыхательная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• сепсис;
• перикардит, миокардит (заболевания сердца);
• нефрит (заболевание почек) и другие.

При пневмонии нужно проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как:

• туберкулез легких;
• новообразования (первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома);
• тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого;
• иммунопатологические заболевания (идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, аллергический бронхолегочный аспергиллез, волчаночный пневмонит, системные васкулиты);
• прочие заболевания/патологические состояния (застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония, округлый ателектаз).

В заключении надо сказать, что поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания и прогноз может только врач. При наличии у больного повышенной температуры тела, сухого кашля или кашля с отделением мокроты, одышки, боли в груди, немотивированной слабости, утомляемости, сильном потоотделении, особенно по ночам, обратитесь к врачу-терапевту.

Собственная лаборатория и инструментальная база «СМ-Клиника» позволяет быстро провести диагностику и поставить диагноз пневмонии. Вам будет назначено своевременное лечение пневмонии, индивидуальное для каждого, с учетом тяжести заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний. Врач-терапевт поможет Вам снова стать здоровым.

Несмотря на то, что острая пневмония относится именно к тем заболеваниям, которые принято считать постоянными спутниками человека и врачи или народные целители в любую эпоху старались найти эффективный метод ее лечения, даже современная медицина не смогла создать эффективных методик диагностики и лечения этой опасной болезни.

Особенности пневмонии сегодня

Этому заболеванию было посвящено огромное количество исследований, целью которых было изучение особенностей развития пневмонии в эру широкого внедрения в клиническую практику антибиотиков, и их результаты доказывают, что:

• даже использование самых современных методик обследования не позволяет своевременно диагностировать развитие острых экссудативно-воспалительных процессов в альвеолах и интерстициальной (соединительной) ткани легкого – на каждый случай выявленной пневмонии приходиться 3-4 случая заболевания, которые не были обнаружены своевременно;
• у некоторых пациентов даже назначение высокоэффективных антибиотиков не гарантирует отсутствия осложнений, опасных для жизни и здоровья, и полного выздоровления;
• пневмонии, возникающие в условиях стационара (внутрибольничные) и амбулаторно (внебольничные), вызываются совершенно разными возбудителями, имеют отличия в клинической картине и требуют взвешенного подхода к заболеванию для назначения эффективного лечения.

В основу такого деления положена зависимость клинической картины и прогноза заболевания от условий возникновения патологического процесса в легких, особенностей инфицирования легочной ткани и состояния иммунной системы пациента.

Амбулаторные и госпитальные пневмонии – в чем сходство и различие

Доказано, что в подавляющем большинстве случаев внебольничные пневмонии развиваются у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов (здоровых или практически здоровых до начала пневмонии), имеют благоприятное течение и чаще всего возникают в период эпидемических вспышек ОРВИ и простудных заболеваний. Чаще это заболевание обнаруживается у пациентов, которым по роду своей профессиональной деятельности приходится постоянно контактировать с большим количеством людей в тесных коллективах, или работать с птицами или животными (некоторые возбудители пневмонии могут вызывать заболевания у теплокровных представителей фауны и человека).

Внутрибольничными принять считать все пневмонии, которые возникают у пациента не ранее, чем через 48 часов от момента госпитализации в стационар независимо от его профиля. Для этого варианта заболевания характерно тяжелое течение и быстрое нарастание клинических симптомов, частое возникновение осложнений и достаточно высоких процент летальных исходов (даже при своевременно назначенном лечении она достигает 20-25%). Чаще всего этот вариант пневмонии возникает у лиц со значительными изменениями в иммунной системе – у новорожденных непосредственно в родильном доме, у пожилых пациентов на фоне тяжелой соматической патологии, в том числе сахарного диабета, болезней крови и органов кровообращения. Отдельно выделяют внутрибольничные пневмонии, возникающие у людей на фоне тяжелых иммунодефицитов, и аспирационные, связанные с попаданием в дыхательные пути инфицированного секрета верхних дыхательных путей (носоглотки и ротоглотки) и изменениями в формуле белой крови (определяемого по данным клинического анализа).

В патогенезе (механизме развития) госпитальной пневмонии обнаружены характерные особенности, связанные с быстрыми изменениями микрофлоры верхних дыхательных путей и кожи – у больных очень быстро происходит «заселение» эпителиальных покровов микроорганизмами, циркулирующими в конкретном отделении больницы, количество которых прогрессивно увеличивается на фоне снижения функций местной системы защиты в бронхах мелкого калибра и альвеолах.

Источником инфекции в этом случае могут быть персонал отделений, растворы, используемые для переливания и инфузий, оборудование (катетеры, эндоскопы, зонды). Самыми частыми возбудителями этого варианта пневмонии становятся грамотрицательные микроорганизмы, синегнойная палочка, стафилококк, анаэробная инфекция.

Клиническая картина — есть ли различие между внебольничной и внутрибольничной пневмонией

Существует целый перечень типичных проявлений (симптомов) пневмонии, внимательный анализ которых поможет поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение. Конечно, во многом успех диагностики будет зависеть от возможностей врача направить на всестороннее и тщательное обследование. Но уже на основании беседы и данных осмотра вольного врач может поставить правильный диагноз.

Для внебольничной пневмонии характерно появление первых симптомов заболевания на воне предшествующих явлений простуды и ОРВИ, но относительно нормального самочувствия больного до начала вирусной инфекции. Заболевание обычно имеет односторонний характер, протекает относительно благоприятно и практически никогда не дает осложнений при своевременном начале лечения. Первые проявления воспаления легких у пациентов без существенного угнетения иммунитета появляются еще в амбулаторных условиях (дома) – собственно, именно они заставляют человека обратиться за медицинской помощью.

При внутрибольничной пневмонии первые симптомы заболевания внезапно появляются среди полного благополучия у больного, который к этому времени не менее 48 часов находится в стационаре. Заболевание потакает тяжело, с двухсторонним или крупозным воспалением легких, высокой температурой, одышкой, частыми осложнениями. При этом у пациента может появляться легочно-сердечная недостаточность, отек легких, септические и метаболические расстройства, что требует назначения массивной этиотропной (направленной на возбудителя) антибактериальных препаратов.

Лечение пневмонии в зависимости от ее происхождения

Выбор антибиотика при пневмонии определяется несколькими факторами, и , назначаемых сегодня, чрезвычайно широк. Тем не менее, большинство специалистов, которые исследовали эффективность антибиотиков при пневмонии, отметили, что определяющим фактором на начальной стадии заболевания должен становиться вид пневмонии.

При внебольничной, возникающей в амбулаторных условиях на фоне нормального общего иммунитета, пневмонии, препаратами выбора остаются:

• пенициллины и ингибиторозащищенные пенициллины – бензилпенициллина, амоксициллин, амоксиклав;
• макролиды – макропен, сумамед, рокситромицин, азитромицин;
• цефалоспорины I-IV поколений – цефалоридин, цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, зиннат;
• фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин (абактал),

причем большинство из этих препаратов может назначаться как внутрь, так и в виде инъекций, что дает возможность подбирать оптимальную схему лечения для конкретного пациента.

При внутрибольничных пневмониях, возникающих на фоне какого-то серьезного сопутствующего заболевания и вызываемых устойчивыми к антимикробным средствам возбудителями, могут назначаться:

• ингибиторозащищенные пенициллины — амоксиклав;
• цефалоспорины II, III и IV поколения – цефтазидим, цефотаксим, цефепим, цефтриаксон;
• аминогликозиды – гентамицин, тобрамицин, амикацин;
• респираторные фторхинолоны — моксифлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин;
• карбапенемы - тиенам,

но назначаться эти лекарственные препараты должны только парентерально (внутривенно, внутримышечно), в возрастных дозировках и с учетом совместимости.

Идеальным условием для назначения антибактериальной терапии становится получение результатов микробиологического и бактериологического исследования мокроты, что практически осуществимо далеко не всегда – ожидание результата может затянуться на 5-7 дней. Поэтому в подавляющем большинстве случаев врачу приходится основываться на результатах пациентов, которые находились в отделении ранее (состав микрофлоры в отделениях имеет постоянный характер, и существенно изменить его не могут самые современные и эффективные антисептики). Именно поэтому при обнаружении в отделении синегнойной палочки для лечения пневмонии приходится назначать ингибиторозащищенные пенициллины и аминогликозиды, цефалоспорины и аминогликозиды, цефалоспорины и макролиды.

Обязательным компонентом комплексной терапии внутрибольничных пневмоний становятся нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, диклофенак), препараты для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы, витамины, средства, улучшающие дренажные функции бронхов – бронходилататоры и муколитики. При развитии осложнений обязательно назначается соответствующая симптоматическая терапия, в которую обязательно включаются глюкокортикоиды, дезинтоксикационная терапия, иммуно-заместительные препараты, лекарственные средства, устраняющие расстройства микроциркуляции в тканях организма, ингаляции кислорода.

Для улучшения состояния легочной ткани при любой пневмонии показано назначение физиотерапевтического лечения, в состав которого могут включаться индуктотермия, УВЧ, амплипульстерапия, а для ускорения рассасывания воспалительных локусов используется электрофорез и лазеротерапия.

Особенности течения пневмоний, которые возникают в амбулаторных условиях и стационаре, обуславливают необходимость разделения этих заболеваний на две большие клинические группы. Для каждой из этих форм необходим отдельный подход к назначению антибактериальных препаратов и средств симптоматической терапии

№ 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ , доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация

В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

• внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
• нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония - симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
• аспирационная пневмония;
• пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Основные возбудители внебольничной пневмонии

Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии - вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей - менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.

Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии

Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя - М.pneumoniae и C.pneumoniae - наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический "вклад" в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus - наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.

Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести - на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка - число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании - рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз > 20*10 9 /л или лейкопения < 4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания

В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.

При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.

S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.

Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).

Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью - так называемые респираторные фторхинолоны - (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.

Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.

H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.

Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.

Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.

S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, "защищенные" аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).

Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Особенности нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae	Оральные аминопенициллины или макролиды	Доксициклин
Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями	S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae	"Защищенные" оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды	-	Микробиологическая диагностика (?) 1
Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae	Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения 2 + парентеральные макролиды	Парентеральныe фторхинолоны 3	Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика

Примечания. 1 Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального перпатата.
2 При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3 Офлоксацин или ципрофлоксацин.

3. Дозы и кратность введения антибиотиков

Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.

Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии

Антибиотики	Доза (для взрослых)
Бензилпенициллин	1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч
Оксациллин	2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч
Ампициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч
	500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин/клавулановая кислота	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч
	750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч
Ампициллин/сульбактам (сультамициллин)	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч
Цефазолин	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч
Цефуроксим натрий	0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч
Цефуроксим-аксетил
Цефаклор	500 мг внутрь и интервалом 8 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч
Цефтриаксон	1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки
Эритромицин	1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч
Эритромицин	500 мг внутрь с интервалом 6 ч
Кларитромицин
Кларитромицин	500 мг внутрь с интервалом 12 ч
Спирамицин	1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч
Спирамицин	3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч
Азитромицин	3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч; 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24 ч
Мидекамицин	400 мг внутрь с интервалом 8 ч
Ципрофлоксацин
Офлоксацин	400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Рифампицин	500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Доксициклин	200 мг внутрь с интервалом 24 ч

4. Пути введения антибиотиков

В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:

• уменьшение интенсивности кашля;
• уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
• уменьшение одышки;
• нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

5. Длительность антибактериальной терапии

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) - 2-3 недели и 3 недели, соответственно.

Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.

6. Основные ошибки антибактериальной терапии

Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.

Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.

Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.

Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.

Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности.

Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.

Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания (очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.) вплоть до их полного исчезновения.

Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии (прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).

Частое назначение антибиотиков с нистатином.

Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты.

С наступлением холода и ослабленным иммунитетом, организм подвергается разным заболеваниям. В холодное время года первыми страдают органы дыхания, а потому очень часто они заболевают пневмонией. И чаще всего внебольничной формой. Так что же это такое – внебольничная пневмония, и как ее лечить?

Внебольничная пневмония – это форма пневмонии, которой подвергся организм вне больничных учреждений. Человек заражается ей в домашних условиях, либо при контакте с внешним миром или же в учреждениях со скопившейся толпой народа. Сопровождается она кашлем, отдышкой, мокротой и лихорадкой. Поражает нижние отделы дыхательных путей.

Чаще всего возбудителями являются: пневмококки, стафилококки, вирусы, и другие.

В зависимости от месторасположения болезни, делится она на правостороннюю пневмонию, левостороннюю пневмонию и двустороннюю пневмонию. Возникают эти формы из-за попадания инфекций сначала в верхние дыхательные пути, а затем в правую, левую или обе части легких соответственно. Самыми тяжелыми формами являются и .

Также существует классификация заболевания, в зависимости от размера поражения:

• Очаговая – болезнь захватывает небольшую часть легкого;
• Сегментарная – захватывает несколько очагов;
• Тоталитарная – поражает целое легкое, или даже сразу оба.

По степени протекания болезни, бывают такие формы — легкая, средняя и тяжелая. Каждая из них отличается способом лечения. Например, легкую форму можно лечить в амбулаторных условиях — дома, но с посещениями врача. При средней – необходима госпитализация в отделение терапии, чтобы не допустить перетекание пневмонии в хроническую форму. А вот тяжелая форма – требует только лечения в интенсивной терапии, а при острых недугах – даже в реанимации.

Важно! При пневмонии нельзя заниматься самолечением, лечить недуг нужно только под наблюдением специалиста! Болезнь может привести к тяжелым и опасным для здоровья последствиям.

Внебольничная пневмония в амбулаторных условиях:

Причины ее появления

Главной причиной появления болезни является пониженный иммунитет организма. А вот возбудителями пневмонии являются – бактерии, различные вирусы и грибы.

Главными бактериями-возбудителями являются: пневмококк, хламидийная и , синегнойная палочка.

Вирусы, вызывающие болезнь – аденовирус, вирус гриппа, вирус парагриппа.

Из грибков, это может быть – гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и другие.

К основным причинам пневмонии относятся:

• Переохлаждение
• Вирусная инфекция
• Недавно перенесенные полостные хирургические операции
• Старость
• Никотиновая, алкогольная и наркотическая зависимость
• Болезни дыхательной системы
• Длительный постельный режим при другой болезни

У детей признаки внебольничной пневмонии вызывает чаще всего пневмококк. А вот у взрослых самыми частыми возбудителями являются микоплазма, хламидия и .

Симптомы и признаки

Подозрение на болезнь у врача и больного возникает при условии наличия определенных симптомов и признаков. К симптомам внебольничной пневмонии относятся:

• слабость;
• вялость;
• высокая температура (на ранних стадиях может быть небольшая);
• озноб;
• лихорадка;
• сильное потоотделение;
• боли в области груди;
• кашель;
• сильная мокрота;
• тошнота, плохое самочувствие;
• при острой форме – понос и рвота;
• пониженный аппетит
• ломота в костях;
• сильные головные боли;
• отдышка, даже при минимальной нагрузке;
• при тяжелой форме – полубредовое состояние с потерей ориентации.

При выявлении большинства симптомов, перечисленных выше, нужно обратиться к терапевту, для дальнейшей диагностики и лечения болезни.

Важно! У людей с ослабленным иммунитетом или у пожилых людей, некоторые симптомы могут отсутствовать, поэтому при появлении главных признаков острой внебольничной пневмонии – кашель, озноб, хрипы – нужно немедленно обратиться к врачу.

Внебольничная пневмония у детей отличается от внебольничной пневмонии у взрослых. Например, у детей дополнительно возникают беспокойство и раздражительность, а у пожилых людей – спутанность сознания.

Из всех форм болезни, чаще всего встречается внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Ее основными признаками являются сильные боли и покалывания в области правого подреберья, которые усиливаются при кашле.

Аналогичные признаки в левом подреберье при левосторонней нижнедолевой пневмонии.

При правосторонней у детей появляется реакция ГНТ в местах поражения инфекцией, что приводит к затрудненному дыханию и удушью.

Существует аспирационная форма болезни, она, как и внутрибольничная пневмония у ребенка, происходит из-за проглатывания чего-либо из желудка при рвоте. Распознать ее легко, так как больные оказываются в реанимации с дыхательной недостаточностью и непроходимостью в легких.

Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония проявляется очень остро, у нее более длительный инкубационный период. Здесь нужна быстрая госпитализация, в связи с тем, что она также вызывает недостаточность дыхания.

Диагностика

Лечение можно назначить лишь при выявлении болезни, а главное – при обнаружении возбудителя пневмонии. Именно поэтому серьезное внимание нужно уделить диагностике заболевания.

Что же такое диагностика? Сначала нужна консультация пациента с врачом о его недугах, далее происходит первичный осмотр с пальпацией и аускультации легких. В легких врач прослушивает хрипы, дрожание голоса, дыхание бронхиального типа и другие признаки пневмонии.

Следующий этап обследования – . Делают ее в профиль и в анфас легких. Рентгеновский снимок необходим для обнаружения области затемнения. Возникает оно из-за утолщения тканей легких.

Также для выявления возбудителя, дополнительно назначают анализ мочи и крови, фибробронхоскопию и ЭКГ.

Анализ мочи проводят для выявления антигена легионеллы и пневмококка. Тест на эти антигены простой и быстрый. Легионелла – самая частая причина пневмонии, тест на нее назначают в случае тяжелого течения болезни, злоупотребления алкоголем, невосприимчивости к антибиотикам, после недавнего путешествия. Анализ на пневмококк проводят при тех же симптомах, но дополнительно еще и при наличии тяжелых заболеваний печени.

Анализ крови делают для обнаружения патогенов бактерий, при бактериемии.

Фибробронхоскопия – анализ мокроты – берут с мазками слизистой либо это отхаркивающая жидкость. Помогает выявить вирусные патогены. Также проводят анализ мокроты на микобактерии и грибки.

Во время диагностики пневмонии, одновременно стоит исключить такие заболевания:

• туберкулез легких;
• опухоли;
• тромбоэмболию легочной артерии;
• инфаркт легких;
• и другие болезни, связанные с дыхательной системой.

Несвоевременный диагноз и позднее начало лечения, может привести к тяжелому протеканию болезни, а также к опасным осложнениям.

Лечение

После точной диагностики, выявления очагов инфекции и обнаружения возбудителя пневмонии, нужно незамедлительно приступить к лечению.

Как уже говорилось ранее, лечение может быть амбулаторным или с госпитализацией, в зависимости от степени тяжести болезни.

Лечение внебольничной пневмонии у взрослых происходит по-разному – зависит от возраста. Взрослых делят на две категории – до 60 лет без тяжелых сопутствующих болезней; и после 60-ти лет или пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. И, конечно же, есть отдельные категории – дети и младенцы. Поэтому назначение определенного курса лечения, зависит от того, в какой категории находится больной.

Важно! Внебольничная пневмония у детей при наличии воспаления легочной паренхимы, требует немедленной госпитализации, в не зависимости от степени тяжести заболевания.

Основой лечения внебольничной пневмонии является антибактериальная терапия. Здесь, в зависимости от возбудителя, назначают эмпирические антибиотики. Лечится болезнь данной терапией 7-10 дней.

Важно! Терапию нужно начать не позднее, чем через 8 часов, после выявления болезни.

Вместе с антибиотиками назначают жаропонижающие, болеутоляющие, пенициллин, макролиды, отхаркивающие препараты, иммуномодуляторы и витамины.

У 90% пациентов при данной терапии наблюдаются улучшения – мокроты становится меньше, отдышка пропадает, температура приходит в норму.

В случае ухудшения состояния или неэффективного лечения, применяют противовирусную терапию. Препараты для лечения внебольничной пневмонии тяжелой степени выбирает врач, в зависимости от анализов. Тут используют Ацикловир, Осельтамивир и пр.

Через полтора месяца с начала лечения делают повторную флюорографию для наблюдения улучшения или ухудшения протекания болезни.

После улучшений проводят поддерживающую терапию с жаропонижающими, витаминами и иммуномодуляторами.

Профилактика

Профилактика внебольничной пневмонии – ответственная мера предосторожности. Данное заболевание очень часто вызывает тяжелые осложнения, а потому лучше обезопасить себя от нее.

А это значит, что необходимо придерживаться таких советов и правил:

1. Здоровое и правильное питание, которое должно содержать в себе все необходимые макро и микроэлементы, витамины.
2. Здоровый сон и отдых
3. Закалятся с раннего возраста
4. При порезах и других ранениях – нужно проводить дезинфекцию
5. Занятия спортом
6. Отказаться от наркотиков, никотина и алкоголя
7. Вакцинация

Вакцинация важна. Особо важная профилактика внебольничной пневмонии у детей и у людей со слабым иммунитетом.

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония - жизненно опасное заболевание. Только профилактические действия помогут ее избежать.

Выше описанная профилактика поможет не заразиться внебольничной пневмонией. Правила профилактики абсолютно простые, а это значит, что поддерживать свой организм в отличном состоянии не сложно.

Важно! Курение повышает риск заболевания пневмонией, туберкулезом и раком.

Легкие – очень важный орган, без которого невозможно существование организма, а значит, их нужно беречь. Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют заниматься профилактикой болезни. А при выявлении симптомов заболевания не заниматься самолечением, а незамедлительно обратиться к специалисту. Будьте здоровы!

Пневмония - это наличие воспалительного процесса в лёгких. А название болезни "внебольничная пневмония" говорит о том, что она возникает в результате воздействия этиологического фактора вне больничного учреждения. Воспалению подвергается лёгочная паренхима, при этом поражено может быть одно лёгкое, его доля или небольшой участок. Если в процесс вовлекаются оба лёгких, тогда диагноз будет звучать - двусторонняя внебольничная пневмония.

Причины болезни

Причиной воспаления могут быть множество разнообразных микроорганизмов, грибов, вирусов. Среди них наиболее часто встречаются: стрепто-, стафило- и пневмококки, клебсиеллы, вирусы гриппа и парагриппа, микоплазмы и другие возбудители. К болезни может привести ослабление иммунитета, сильное переохлаждение, длительное и постоянное воздействие вредных химических веществ на производстве. Внебольничная пневмония может развиться как осложнение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и др.), а также при наличии аллергической предрасположенности организма.

Патогенез заболевания следующий: возбудитель, проникнув воздушным или гематогенным путём в ткань лёгких, начинает усиленно размножаться. Этому способствует бронхиальный секрет и жидкость, образующаяся в результате отёка долей лёгкого. Немаловажную роль играет иммунологическая реакция на наличие повреждения ткани. При вирусной этиологии заболевания пневмония может осложниться присоединением бактериальной инфекции. Она обычно присоединяется через семь-десять дней от начала вирусного заболевания, на фоне резко ослабленного иммунитета и сниженной антибактериальной активности макрофагальной системы лёгких. Хроническая внебольничная пневмония у взрослых может явиться следствием недолеченной острой формы.

Клинические проявления заболевания

Легкие формы пневмонии можно лечить в домашних условиях, под контролем терапевта. Другие формы лечат в стационаре. Обязательным компонентом терапии являются антибиотики. Их применяют с учетом чувствительности возбудителя. Одновременно, с целью детоксикации, проводится назначаются антигистаминные и отхаркивающие препараты, поливитамины. Эффективным бывает физиотерапевтическое лечение,