Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальныхмультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается какуникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии. Началоизучению АФС было положено около ста лет назад в работах A. Wassermann,

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальныхмультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается какуникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии.

Начало изучению АФС было положено около ста лет назад в работах A.Wassermann, посвященных лабораторному методу диагностики сифилиса. Припроведении скрининговых исследований стало очевидным, что положительнуюреакцию Вассермана можно обнаружить у многих людей без клиническихпризнаков сифилитической инфекции. Этот феномен получил наименование«биологическая ложноположительная реакция Вассермана». Вскоре былоустановлено, что основным антигенным компонентом в реакции Вассерманаявляется отрицательно заряженный фосфолипид, названный кардиолипином.Внедрение радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного метода(ИФМ) определения антител к кардиолипинам (аКЛ) способствовало болееглубокому пониманию их роли при заболеваниях человека. По современнымпредставлениям, антифосфолипидные антитела (аФЛ) - это гетерогеннаяпопуляция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательнозаряженными, реже нейтральными фосфолипидами и/илифосфолипидсвязывающими сывороточными белками. В зависимости от методаопределения, аФЛ условно подразделяются на три группы: выявляемые спомощью ИФМ с использованием кардиолипина, реже других фосфолипидов;антитела, обнаруживаемые с помощью функциональных тестов (волчаночныйантикоагулянт); антитела, которые не диагностируются с помощьюстандартных методов (антитела к белку С, S, тромбомодулину,гепарансульфату, эндотелию и др.).

Следствием пристального интереса к изучению роли аФЛ исовершенствования методов лабораторной диагностики явилось заключение,что аФЛ являются серологическим маркером своеобразногосимптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы,различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, а также широкийспектр неврологических, кожных, сердечно-сосудистых нарушений. Начинаяс 1986 г. этот симптомокомплекс стал обозначаться как антифосфолипидныйсиндром (АФС), а в 1994 г. на международном симпозиуме по аФЛ былопредложено также использовать термин «синдром Hughes» - по именианглийского ревматолога, внесшего наибольший вклад в изучение этойпроблемы.

Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор неизвестна.Поскольку синтез аФЛ возможен и в норме, низкий уровень антител нередковстречается в крови здоровых людей. По различным данным, частотавыявления аКЛ в популяции варьирует от 0 до 14%, в среднем же онасоставляет 2–4%, при этом высокие титры обнаруживаются достаточно редко- примерно у 0,2% доноров. Несколько чаще аФЛ выявляются у лиц пожилоговозраста. При этом клиническое значение аФЛ у «здоровых» лиц (т. е. неимеющих явных симптомов заболевания) не вполне ясно. Часто приповторных анализах уровень повышенных в предшествующих определенияхантител нормализуется.

Нарастание частоты встречаемости аФЛ отмечено при некоторыхвоспалительных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях,злокачественных новообразованиях, на фоне приема лекарственныхпрепаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и проч.).Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к повышенномусинтезу аФЛ и более частом их выявлении у родственников больных АФС.

Доказано, что аФЛ не только серологический маркер, но и важный«патогенетический» медиатор, вызывающий развитие основных клиническихпроявлений АФС. Антифосфолипидные антитела обладают способностьювоздействовать на большинство процессов, составляющих основу регуляциигемостаза, нарушение которых приводит к гиперкоагуляции. Клиническоезначение аФЛ зависит от того, связано ли их наличие в сыворотке крови сразвитием характерной симптоматики. Так, проявления АФС наблюдаютсятолько у 30% больных с положительным волчаночным антикоагулянтом и у30–50% больных, имеющих умеренный или высокий уровень аКЛ. Заболеваниеразвивается преимущественно в молодом возрасте, при этом АФС может бытьдиагносцирован у детей и даже у новорожденных. Как и другиеаутоиммунные ревматические заболевания, данный симптомокомплекс чащевстречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1).

Клинические проявления

Самыми частыми и характерными проявлениями АФС являются венозныеи/или артериальные тромбозы и акушерская патология. При АФС могутпоражаться сосуды любого калибра и локализации - от капилляров докрупных венозных и артериальных стволов. Поэтому спектр клиническихпроявлений чрезвычайно разнообразен и зависит от локализации тромбоза.По современным представлениям, основу АФС составляет своеобразнаяваскулопатия, обусловленная невоспалительным и/или тромботическимпоражением сосудов и заканчивающаяся их окклюзией. В рамках АФС описаныпатология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек,печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта. С тромбозомсосудов плаценты склонны связывать развитие некоторых форм акушерскойпатологии ( ).

Венозный тромбоз, особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей, -наиболее типичное проявление АФС, в том числе в дебюте заболевания.Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, номогут нередко встречаться в печеночных, портальных, поверхностных идругих венах. Характерны повторные эмболии легочных артерий, что можетприводить к развитию легочной гипертензии. Описаны случаи развитиянадпочечниковой недостаточности вследствие тромбоза центральной венынадпочечников. Артериальные тромбозы в целом встречаются примерно в 2раза реже венозных. Они проявляются ишемией и инфарктами мозга,коронарных артерий, нарушениями периферического кровообращения. Тромбозвнутримозговых артерий - самая частая локализация артериальноготромбоза при АФС. К редким проявлениям относится тромбоз крупныхартерий, а также восходящего отдела аорты (с развитием синдрома дугиаорты) и брюшной аорты. Особенностью АФС является высокий рискрецидивирования тромбозов. При этом у больных с первым тромбозом вартериальном русле повторные эпизоды также развиваются в артериях. Еслиже первым тромбозом был венозный, то повторные тромбозы, как правило,отмечаются в венозном русле.

Поражение нервной системы относится к наиболее тяжелым (потенциальносмертельным) проявлениям АФС и включает транзиторные ишемические атаки,ишемический инсульт, острую ишемическую энцефалопатию, эписиндром,мигрень, хорею, поперечный миелит, нейросенсорную тугоухость и другиеневрологические и психиатрические симптомы. Ведущей причиной пораженияЦНС является ишемия мозга вследствие тромбоза мозговых артерий, однаковыделяют ряд неврологических и нейропсихических проявлений,обусловленных другими механизмами. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)сопровождаются потерей зрения, парестезиями, двигательной слабостью,головокружением, транзиторной общей амнезией и нередко за много недельи даже месяцев предшествуют инсульту. Рецидивирование ТИА ведет кмультиинфарктной деменции, которая проявляется когнитивныминарушениями, снижением способности к концентрации внимания и памяти идругими неспецифичными для АФС симптомами. Поэтому ее нередко труднодифференцировать от сенильной деменции, метаболического (илитоксического) поражения мозга и болезни Альцгеймера. Иногда ишемиямозга связана с тромбоэмболией, источниками которой служат клапаны иполости сердца или внутренняя сонная артерия. В целом частотаишемического инсульта выше у больных с поражением клапанов сердца(особенно левых отделов).

Головные боли традиционно рассматриваются как одно из наиболеечастых клинических проявлений АФС. Характер головных болей варьирует отклассических интермиттирующих мигренозных до постоянных, невыносимыхболей. Имеется ряд других симптомов (синдром Гийена–Барре,идиопатическая внутричерепная гипертензия, поперечный миелит,паркинсонический гипертонус), развитие которых также ассоциируется ссинтезом аФЛ. У больных с АФС нередко наблюдаются вено-окклюзивныезаболевания глаз. Одной из форм такой патологии является преходящаяпотеря зрения (amaurosis fugax). Другое проявление - нейропатиязрительного нерва относится к числу самых частых причин слепоты приАФС.

Поражение сердца представлено широким спектром проявлений,включающих инфаркт миокарда, поражение клапанного аппарата сердца,хроническую ишемическую кардиомиопатию, внутрисердечный тромбоз,артериальную и легочную гипертензию. Как у взрослых, так и у детейтромбоз коронарных артерий является одним из основных локализацийартериальной окклюзии при гиперпродукции аФЛ. Инфаркт миокардаразвивается приблизительно у 5% аФЛ-положительных больных, при этом он,как правило, встречается у мужчин моложе 50 лет. Самым частымкардиологическим признаком АФС является поражение клапанов сердца. Оноварьирует от минимальных нарушений, выявляемых только приэхокардиографии (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов),до порока сердца (стеноз или недостаточность митрального, режеаортального и трикуспидального клапанов). Несмотря на большоераспространение, клинически значимая патология, ведущая к сердечнойнедостаточности и требующая оперативного лечения, наблюдается редко (у5% больных). Однако в некоторых случаях может быстро развиваться оченьтяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленнымитромботическими наслоениями, неотличимое от инфекционного эндокардита.Выявление вегетаций на клапанах, особенно если они сочетаются сгеморрагиями в подногтевое ложе и «барабанными пальцами», создаетсложные диагностические проблемы и необходимость проведениядифференциального диагноза с инфекционным эндокардитом. В рамках АФСописано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому.

Почечная патология весьма разнообразна. У большинства пациентовнаблюдается только бессимптомная умеренная протеинурия (менее 2 г всут), без нарушения функции почек, но может развиваться острая почечнаянедостаточность с выраженной протеинурией (вплоть до нефротическогосиндрома), активным мочевым осадком и артериальной гипертонией.Поражение почек связано главным образом с внутриклубочковыммикротромбозом и определяется как «почечная тромботическаямикроангиопатия».

Больные с АФС имеют яркое и специфичное поражение кожи, в первуюочередь сетчатое ливедо (встречающееся более чем у 20% больных),посттромбофлебитические язвы, гангрену пальцев рук и ног, множественныегеморрагии в ногтевое ложе и другие проявления, обусловленные тромбозомсосудов.

При АФС встречаются поражение печени (синдром Бадда–Киари, узловаярегенераторная гиперплазия, портальная гипертензия),желудочно-кишечного тракта (желудочно-кишечные кровотечения, инфарктселезенки, тромбоз мезентериальных сосудов), опорно-двигательногоаппарата (асептические некрозы костей).

К числу характерных проявлений АФС относится акушерская патология,частота которой может достигать 80%. Потеря плода может наступить влюбые сроки беременности, но несколько чаще отмечается во II и IIIтриместре. Кроме того, синтез аФЛ ассоциируется и с другимипроявлениями, в том числе с поздним гестозом, преэклампсией иэклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременнымиродами. Описано развитие тромботических осложнений у новорожденных отматерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарнойпередачи антител.

Для АФС типична тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитовколеблется от 70 до 100 х109/л и не требует специального лечения.Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило,связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертываниякрови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередконаблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия (10%), режевстречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитическойанемии).

Диагностические критерии

Полиорганность симптоматики и необходимость проведения специальныхподтверждающих лабораторных тестов обусловливают в ряде случаевтрудности в постановке диагноза АФС. В связи с этим в 1999 г. былипредложены предварительные классификационные критерии, в соответствии скоторыми диагноз АФС считается достоверным при сочетании, по крайнеймере, одного клинического и одного лабораторного признака.

Клинические критерии:

• Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов тромбоза(артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов). Тромбоз долженбыть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически(морфология - без значительного воспаления сосудистой стенки).
• Патология беременности может иметь один из трех вариантов:

  – один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед беременности;

  – один и более эпизодов преждевременных родов морфологическинормального плода до 34 нед беременности из-за выраженной преэклампсии,или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности;

  – три и более последовательных случаев спонтанных абортовдо 10 нед беременности (при исключении анатомических дефектов матки,гормональных нарушений, материнских и отцовских хромосомных нарушений).

Лабораторные критерии:

• положительные аКЛ класса IgG или IgM в сыворотке в средних ивысоких титрах, определенные, по крайней мере, дважды, с интервалом неменее 6 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
• положительныйволчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме, по крайней мере, синтервалом не менее 6 нед стандартизованным методом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика АФС проводится с широким кругомзаболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. Следует помнить,что при АФС наблюдается очень большое количество клиническихпроявлений, которые могут имитировать различные заболевания:инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит,нефрит и др. АФС в ряде случаев сочетается с системными васкулитами.Полагают, что АФС должен быть заподозрен при развитии тромботическихнарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычнойлокализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого исреднего возраста при отсутствии факторов риска возникновения этихпатологических состояний. Его следует исключать при необъяснимомтромбозе у новорожденных, в случаях некроза кожи на фоне лечениянепрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным активированнымчастичным тромбопластиновым временем при скрининговом исследовании.

АФС вначале был описан как вариант системной красной волчанки (СКВ).Однако очень скоро было установлено, что АФС может развиваться и придругих аутоиммунных ревматических и неревматических заболеваниях(вторичный АФС). Более того, оказалось, что связь между гиперпродукциейаФЛ и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер иможет наблюдаться в отсутствие достоверных клинических и серологическихпризнаков других заболеваний. Это послужило основанием для введениятермина «первичный АФС» (ПАФС). Полагают, что примерно половина больныхАФС страдают первичной формой заболевания. Однако является ли ПАФСсамостоятельной нозологической формой до конца не ясно. Обращает насебя внимание высокая частота развития ПАФС среди мужчин (соотношениемужчин к женщинам составляет 2:1), что отличает ПАФС от другихаутоиммунных ревматических заболеваний. Отдельные клиническиепроявления или их сочетания встречаются у больных с ПАФС с неодинаковойчастотой, что, вероятно, связано с гетерогенностью самого синдрома. Внастоящий момент условно выделяют три группы больных ПАФС:

• больные с идиопатическим тромбозом глубоких вен голени,который часто осложняется тромбоэмболиями, прежде всего в системулегочной артерии, приводя к развитию легочной гипертензии;
• больныемолодого возраста (до 45 лет) с идиопатическими инсультами,транзиторными ишемическими атаками, реже окклюзией других артерий, втом числе коронарных; наиболее ярким примером этого варианта ПАФСявляется синдром Снеддона;
• женщины с акушерской патологией (повторные спонтанные аборты);

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений принем непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменениемуровня аФЛ и активностью заболевания (при вторичном АФС). У некоторыхбольных АФС может проявляться острой, рецидивирующей коагулопатией,часто в сочетании с васкулопатией, затрагивающей многие жизненно важныеорганы и системы. Это послужило основанием для выделения такназываемого «катастрофического АФС» (КАФС). Для определения данногосостояния предлагались названия «острая диссеминированнаякоагулопатия–васкулопатия» или «разрушительная невоспалительнаяваскулопатия», что также подчеркивает острый, фульминантный характерэтого варианта АФС. Основным провоцирующим фактором КАФС являетсяинфекция. Реже его развитие связано с отменой антикоагулянтов илиприемом некоторых лекарственных препаратов. КАФС встречается примерно у1% больных АФС, но несмотря на проводимую терапию в 50% случаевзаканчивается летальным исходом.

Лечение АФС

Профилактика и лечение АФС представляют сложную проблему. Этообусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, полиморфизмомклинических проявлений, а также отсутствием достоверных клинических илабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивированиетромботических нарушений. Не существует общепринятых международныхстандартов лечения, а предлагаемые рекомендации основаны главнымобразом на результатах открытых испытаний лекарственных препаратов илиретроспективного анализа исходов заболевания.

Лечение глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами при АФС,как правило, неэффективно, за исключением ситуаций, когдацелесообразность их назначения продиктована активностью основногозаболевания (например, СКВ).

Ведение больных с АФС (как и с другими тромбофилиями) основываетсяна назначении антикоагулянтов непрямого действия (варфарин,аценокумарол) и антиагрегантов (в первую очередь низких дозацетилсалициловой кислоты – АСК). Это связано прежде всего с тем, чтодля АФС характерен высокий риск повторных тромбозов, значительнопревосходящий таковой при идиопатических венозных тромбозах. Полагают,что большинство больных АФС с тромбозами нуждаются в профилактическойантиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии в течение длительноговремени, а иногда и пожизненно. Кроме того, риск первичных и повторныхтромбозов при АФС необходимо снижать путем влияния на такиекорригируемые факторы риска, как гиперлипидемия (статины: симвастин -симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардиостатин; правастатин -липостат; аторвастатин - авас, липримар; фибраты: безафибрат -холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор),артериальная гипертензия (ингибиторы АПФ - капотен, синоприл, диротон,моэкс; b-блокаторы - атенолол, конкор, эгилок, беталок ЗОК, дилатренд;антагонисты кальция - амловас, норваск, нормодипин, лацидипин),гипергомоцистеинемия, малоподвижный образ жизни, курение, приеморальных контрацептивов и др.

У больных с высоким уровнем аФЛ в сыворотке, но без клиническихпризнаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологиив анамнезе) следует ограничиться назначением небольших доз АСК (50–100мг/сут). Наиболее предпочтительны препараты аспирин кардио, тромбо АСС,обладающие рядом преимуществ (удобная дозировка и наличие оболочки,устойчивой к действию желудочного сока). Такая форма позволяетобеспечивать не только надежный антиагрегантный эффект, но и уменьшитьнеблагоприятное действие на желудок.

Больные с клиническими признаками АФС (в первую очередь стромбозами) нуждаются в более агрессивной антикоагулянтной терапии.Лечение антагонистами витамина К (варфарин, фенилин, аценокумарол)несомненно более эффективный, но менее безопасный (по сравнению с АСК)метод профилактики венозных и артериальных тромбозов. Применениеантагонистов витамина К требует тщательного клинического илабораторного контроля. Во-первых, это связано с увеличением рискакровоточивости, а риск развития данного осложнения из-за его тяжестипревосходит пользу от профилактики тромбоза. Во-вторых, у части больныхрецидивирование тромбоза отмечается после прекращения терапииантикоагулянтами (особенно в течение первых 6 мес после отмены).В-третьих, у больных АФС могут наблюдаться выраженные спонтанныеколебания международного нормализованного отношения (МНО), чтозначительно затрудняет использование этого показателя для мониторингалечения варфарином. Однако все вышеперечисленное не должно являтьсяпрепятствием для проведения активной антикоагулянтной терапии у техбольных, которым она жизненно необходима ( ).

Схема лечения варфарином заключается в назначении насыщающей дозы (5–10мг препарата в день) в течение первых двух дней, а затем в подбореоптимальной дозировки, обеспечивающей поддержание целевого МНО. Всюдозу целесообразно принимать в утренние часы, до определения МНО. У лицпожилого возраста для достижения того же уровня антикоагуляции следуетиспользовать более низкие дозы варфарина, чем у молодых. Необходимоиметь в виду, что варфарин взаимодействует с рядом лекарственныхпрепаратов, которые при сочетанном назначении как снижают (барбитураты,эстрогены, антациды, противогрибковые и противотуберкулезныепрепараты), так и усиливают его антикоагулянтное действие (нестероидныепротивовоспалительные средства, антибиотики, пропранолол, ранитидин идр.). Следует дать определенные рекомендации по поводу диеты, так какбогатая витамином К пища (печень, зеленый чай, листовые овощи -брокколи, шпинат, брюссельская и кочанная капуста, репа, салат-латук)способствует развитию резистентности к варфарину. Во время терапииварфарином исключается алкоголь.

При недостаточной эффективности монотерапии варфарином возможнопроведение комбинированной терапии непрямыми антикоагулянтами и низкимидозами АСК (и/или дипиридамолом). Такое лечение наиболее оправдано улиц молодого возраста без факторов риска кровотечений.

В случае избыточной антикоагуляции (МНО>4) при отсутствиикровотечения рекомендуется временно отменить варфарин до возвращенияМНО к целевому уровню. В случае гипокоагуляции, сопровождающейсякровотечениями, недостаточно назначения только витамина К (вследствиеотсроченного начала действия - через 12–24 ч после введения);рекомендуется свежезамороженная плазма или (что предпочтительнее)концентрат протромбинового комплекса.

Аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин - плаквенил, хлорохин -делагил) могут обеспечивать довольно эффективную профилактику тромбозов(по крайней мере, при вторичном АФС на фоне СКВ). Наряду спротивовоспалительным действием, гидроксихлорохин обладает определеннымантитромботическим (подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов,уменьшает размер тромба) и гиполипидемическим эффектами.

Центральное место в лечении острых тромботических осложнений при АФСзанимают прямые антикоагулянты - гепарин и особенно препаратынизкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан). Тактика ихприменения не отличается от общепринятой.

При КАФС используется весь арсенал методов интенсивной ипротивовоспалительной терапии, применяемой при критических состояниях упациентов с ревматическими заболеваниями. Эффективность лечения вопределенной степени зависит от возможности устранить факторы,провоцирующие его развитие (инфекция, активность основногозаболевания). Назначение высоких доз глюкокортикоидов при КАФСнаправлено не на лечение тромботических нарушений, но определяетсянеобходимостью терапии синдрома системного воспалительного ответа(распространенный некроз, дистресс-синдром взрослых, надпочечниковаянедостаточность и др.). Обычно проводится пульс-терапия по стандартнойсхеме (1000 мг метилпреднизолона внутривенно в день в течение 3–5 дней)с последующим назначением глюкокортикоидов (преднизолон,метилпреднизолон) перорально (1–2 мг/кг/сут). Внутривенныйиммуноглобулин вводят в дозе 0,4 г/кг в течение 4–5 дней (особенноэффективен он при тромбоцитопении).

КАФС является единственным абсолютным показанием для проведениясеансов плазмафереза, которые следует сочетать с максимальнойинтенсивной антикоагулянтной терапией, использованием свежезамороженнойплазмы и проведением пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.Циклофосфамид (цитоксан, эндоксан) (0,5–1 г/сут) показан при развитииКАФС на фоне обострения СКВ и для предотвращения «синдрома рикошета»после проведения сеансов плазмафереза. Оправдано использованиепростациклина (5 нг/кг/мин в течение 7 дней), однако ввиду возможностиразвития «рикошетных» тромбозов лечение должно проводиться состорожностью.

Назначение глюкокортикоидов женщинам с акушерской патологией внастоящее время не показано, в связи с отсутствием данных опреимуществах такого вида терапии и из-за большой частоты побочныхэффектов у матери (синдром Кушинга, диабет, артериальная гипертензия) иплода. Применение глюкокортикоидов оправдано только при вторичном АФСна фоне СКВ, поскольку направлено на лечение основного заболевания.Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в принципепротивопоказано ввиду их тератогенного действия.

Стандартом профилактики рецидивирующих потерь плода являются малыедозы АСК, которые рекомендуется принимать до, в течение беременности ипосле рождения ребенка (по крайней мере, в течение 6 мес). Во времябеременности малые дозы АСК желательно комбинировать с препаратаминизкомолекулярного гепарина. При родоразрешении с помощью кесаревасечения введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2–3 дня ивозобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на приемнепрямых антикоагулянтов. Длительная терапия гепарином у беременныхженщин может приводить к развитию остеопороза, поэтому для уменьшенияпотери костной массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция(1500 мг) в сочетании с витамином D. Следует иметь в виду, что лечениенизкомолекулярным гепарином реже вызывает остеопороз. Одним изограничений к применению низкомолекулярных гепаринов является опасностьразвития эпидуральной гематомы, поэтому, если существует вероятностьпреждевременного родоразрешения, лечение низкомолекулярными гепаринамипрекращается не позднее 36 нед беременности. Применение внутривенногоиммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц) не имеетпреимуществ перед стандартным лечением АСК и гепарином, и показанотолько при неэффективности стандартной терапии.

Умеренная тромбоцитопения у больных АФС не требует специальноголечения. При вторичном АФС тромбоцитопения хорошо контролируетсяглюкокортикоидами, аминохинолиновыми препаратами и в некоторых случаях- низкими дозами АСК. Тактика лечения резистентной тромбоцитопении,создающей угрозу кровотечений, включает применение глюкокортикоидов ввысоких дозах и внутривенного иммуноглобулина. В случае неэффективностивысоких доз глюкокортикоидов методом выбора является спленэктомия.

В последние годы интенсивно разрабатываются новые антитромботическиеагенты, к которым относят гепариноиды (гепароид лечива, эмеран,сулодексид - вессел дуэ), ингибиторы тромбоцитарных рецепторов(тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрель, плавикс) идругие препараты. Предварительные клинические данные свидетельствуют онесомненной перспективности этих лекарственных средств.

Все больные АФС должны находиться под длительным диспансернымнаблюдением, первоочередной задачей которого является оценка рискарецидивирования тромбозов и их профилактика. Необходим контрольактивности основного заболевания (при вторичном АФС), своевременноевыявление и лечение сопутствующей патологии, в том числе инфекционныхосложнений, а также воздействие на корригируемые факторы рискатромбозов. Установлено, что прогностически неблагоприятными факторами вотношении летальности при АФС являются артериальные тромбозы, высокаячастота тромботических осложнений и тромбоцитопения, а из лабораторныхмаркеров - наличие волчаночного антикоагулянта. Течение АФС, тяжесть ираспространенность тромботических осложнений непредсказуемы;универсальные схемы терапии, к сожалению, отсутствуют. Вышеупомянутыефакты, а также полиорганность симптоматики требуют объединения врачейразличных специальностей для решения проблем, связанных с ведениемданной категории больных.

Н. Г. Клюквина , кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Антифосфолипидный синдром – это заболевание аутоиммунного происхождения, для которого характерно появление антител к фосфолипидам, основным компонентом мембран клеток. Антифосфолипидный синдром и беременность тесно связаны, он является одним из ведущих факторов в невынашивании плода. Его удельный вес в этом составляет около 30-35%. Среди здоровых людей антитела к фосфолипидам находят у 3-4%, их высокие показатели находят у 0,3% исследуемых.

Больше этой патологии подвержены молодые женщины, частота встречаемости афс у них выше в 6-7 раз, чем у мужчин. Также данный синдром наблюдается у детей.

Впервые этот недуг был описан в 1986 году английским ученым Huhges.

Почему возникает?

Причины, по которым развивается АФС, до сих пор точно не установлены. Неясным является, почему у некоторых людей, которые имеют высокие титры антифосфолипидных антител, заболевание не проявляет? Есть ряд факторов, которые инициируют его развитие. Условно их можно разделить на факторы, вызывающие первичные тромбофилии и обуславливающие вторичные.

Первичные тромбофилии инициируют:

• гипергомоцистеинемия;
• синдром слипающихся тромбоцитов
• малое количество противосвертывающих веществ;
• большое количество и высокая активность 8 фактора свертывания;
• малое количество 11 и 12 факторов свертывания крови;
• явление полиморфизма в протромбиновом гене и в гене 5 фактора свертывания крови.

Для вторичных тромбофилий пусковыми факторами будут следующие явления:

• инфекции вирусного и бактериального характера (гепатиты А, В, С, мононуклеоз, эндокардит, который вызван инфекцией);
• злокачественные новообразования;
• лекарственные средства (гормоны, психотропы);
• генетическая предрасположенность (носительство антигенов определенного характера) и наследственность (возникновение болезни у лиц, чьи родственники ею страдали);
• болезни, которые имеют аутоиммунную природу (скв, ревматоидный артрит, узелковый периартериит);
• травмы;
• беременность и роды;
• болезни миелопролиферативного характера;
• антифосфолипидный синдром;
• сердечная недостаточность с явлениями застоя;
• воспалительный процесс в кишечнике;

Механизм болезни

Основание болезни это тромбозы артерий и вен невоспалительного генеза. Существует двухфакторная теория, она выдвигает АФС в качестве фактора, который может вызывать тромбоз. Этот фактор осуществляет реализацию при наличии пускового механизма тромбофилии.

Патогенез антифосфолипидного синдрома состоит в том, что в организме больного человека вырабатываются в том или ином количестве антитела к фосфолипидам. Последние являются важным компонентом всех клеток человеческого тела. В результате взаимодействия антител и фосфолипидов возникает нарушение регуляции гомеостаза (постоянство в системе крови) в сторону гиперкоагуляции. Проявляется это тем, что тромбоциты приобретают усиленное свойство к адгезии (оседанию) и агрегации (склеиванию).

Кроме того, меняется соотношение между производством тромбоксана и простациклина, которые являются компонентами свертывающей системы крови. Также снижается уровень противосвертывающих веществ в крови, что ведет к тромбозам внутри сосудов. Тромбоз приобретает распространенный характер, у беременных он поражает фетоплацентарный комплекс, приводя к невынашиванию плода. На ранних стадиях беременности нарушается процесс имплантации яйцеклетки в матку, а на более поздних происходит снижение и последующее прекращения питания плода через систему плаценты.

В основе клинических проявлений антифосфолипидного синдрома лежит генерализованный тромбоз

Виды антифосфолипидного синдрома

В основу классификации положен принцип происхождения и клиники. Различают следующие виды заболевания:

• первичный антифосфолипидный синдром (нет взаимосвязи с другой патологией, которая могла бы инициировать его);
• вторичный (возникает вместе с другим заболеванием);
• катастрофический (протекает в виде молниеносной коагулопатии с возникновением множественных тромбозов);
• АФЛ-негативный вид болезни (маркеры болезни не находят при анализе, но клинические признаки есть);
• АФС с волчаночно-подобным проявлением.

Клиническая картина

Симптомы антифосфолипидного синдрома многообразны, однако, самыми частыми проявлениями будут тромбозы и патология беременности.

В большом количестве образуются тромбы, они способны появляться в сосудах разного размера, начиная от капилляров и заканчивая крупногабаритными артериями и венами. Этот факт влияет на то, что поражаются все системы организма: сердечно-сосудистая, нервная и многие другие.

АФС начинает дебютировать с тромбозов вен

Это могут быть вены нижних конечностей поверхностно и глубоко расположенные, поражаются сосуды сетчатки глаза, печеночной ткани. При этом тромбозы в венах явление во много раз более частое, чем в артериальном русле.

Тромбозы проявляют себя следующими патологиями:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• синдромы Бадди-Киари и нижней полой вены;
• недостаточность надпочечников.

Что же касается проявлений тромбоза в артериальном русле, то тут преобладает инсульт на фоне ишемического характера, транзиторные ишемические атаки.

Нередким симптомом является гипертония. Она может развиваться из-за ишемии внутри почки, тромбами в ней либо инфарктом этого органа. Если артериальная гипертензия сочетается с сетчатым ливедо, тромботическим поражением сосудистого русла головного мозга, то ряд таких признаков называется синдромом Снеддона.

Неврологические поражения дают о себе знать тугоухостью нейросенсорного характера, прогрессирующей деменцией, поражение зрительного нерва, судороги, миелиты, гиперкинезы.

Сердце всегда включается в процесс при афс. Возникает инфаркт миокарда, кардиомиопатия, которая связана с ишемией. Нередко появляются и клапанные патологии, может быть сужение и недостаточность различных клапанов, на фоне чего возможно возникновение сердечной астмы, тяжелой недостаточности. Утолщению подвергается чаще митральный клапан (у 80% пациентов), трехстворчатый поражается в 9% случаев. Такое явление, как клапанные вегетации более характерны для первичного афс.

Симптомами со стороны почек будет белок в моче, при тяжелом течении не исключена острая недостаточность этих органов.

Желудочно-кишечный тракт при антифосфолипидном синдроме дает о себе знать увеличением печени, кровотечениями различной локализации, тромбозом мезентериальных сосудов также может быть инфаркт селезенки.

При постановке диагноза врачу на помощь приходят клинические проявления болезни на коже. Самым характерным является сетчатое ливедо. Оно представляет собой истонченную сосудистую сетку на коже, которая становится ярко выраженной при низкой температуре. Также наблюдаются множественные кровоизлияния в ногте, эритема на подошвах и ладонях, могут быть трофические язвы и даже гангрены.

Сетчатое ливедо у пациента с антифосфолипидным синдромом

Кости тоже подергаются разрушению, самое часто встречающее проявление со стороны опорно-двигательной системы это некроз головки бедренной кости.

Нарушения в кровяной системе бывают всегда при антифосфолипидном синдроме, это тромбоцитопенические расстройства, геморрагии.

Стоит отметить, что у людей с таким недугом часто наблюдается снижение остроты зрения вплоть до слепоты.

Особенности АФС у детей

О беременности

Антифосфолипидный синдром и беременность довольно тяжелое сочетание.

Объясняется тяжесть этого сочетания тем, что тромбы при этом синдроме образуются и в сосудах плаценты, а она, как известно, отвечает за питание ребенка. В результате к нему не поступают питательные вещества и появляются различного рода осложнения. Самые распространенные из них это фетоплацентарная недостаточность, гестозы, отслоение плаценты, гибель ребенка внутри матери. По статистике чаще всего смерть плода наблюдается во втором и третьем триместрах.

Подозрение на афс возникает при наличии анамнезе у женщины случаев мертворождения, 1и большее количество выкидышей на сроке более 10 недель, 3 и более выкидышей на ранней стадии формирования плода, гибель ребенка с момента рождения по 28 день жизни, как результат осложнения преждевременных родов или гестоза. Также на мысль о наличии антифосфолпидного синдрома наталкивают эпизоды тромбоза у женщин, которые младше 45 лет и патологии со стороны разных систем с невыясненной причиной возникновения. Пациенткам с такими симптомами обязательно нужно проводить скрининг на наличие афс.

Обязательно проводится скрининг и женщинам с установленным антифосфолипидным синдромом не менее 2 раз перед планируемой беременностью

В акушерстве пациенткам с афс отводится особое место, они требуют постоянного наблюдения медицинского персонала.

Как распознать?

Диагностика антифосфолипидного синдрома базируется на данных клинической картины и лабораторном обследовании. Но стоит знать, что симптоматика бывает очень смазанной, поэтому без анализов не обойтись.

Врач, в первую очередь, проводит сбор анамнеза. Пациент должен рассказать, были ли эпизоды тромбозов, патологии беременности, в том числе у близких родственников.

В 2006 году критерии этого заболевания были пересмотрены.

Существуют критерии клинические и лабораторные.

Среди клинических различают следующие признаки:

• Как минимум 1 эпизод тромбоза в любом сосуде. Он обязан быть инструментально зафиксирован, т.е. при помощи доплеровского обследования или ангиографии. Также обязательно должна быть проведена морфология, по результатам которой воспалительный процесс в сосудистой стенке должен быть минимален.
• Патологически протекающая беременность, а именно 1 или больше ситуаций, при которых произошла гибель плода после 10 недели внутриутробного развития (должно быть зафиксировано с помощью инструментального обследования, что плод имел нормальные морфологические признаки).
• Один и более случаев родов раньше срока в 34 недели по причине недостаточности в системе мать-плацента, а также эклампсии.
• Три и больше внезапных абортов до 10 недели внутриутробного развития, если исключены иные причины.

Лабораторные критерии:
А также волчаночный антикоагулянт. Нормы иммуноглобулинов класса G до 25 E/мл, а класса м до 30Е/мл. Такой анализ сдается дважды. Если после первого раза он оказывается положительным, то следующая проба назначается через 6 недель. Необходимость в двукратном исследовании крови объясняется тем, что иногда у абсолютно здорового человека возникает ложноположительный результат.

Специфическим проявлением этой болезни является присутствие средних или высоких титров антител к кардиолипину вида Ig M и Ig G как минимум в 2 исследуемых жидкостях в сроки 12 недель

Рост времени свертывания крови, присутствие антител к бета2- гликопротеину (минимально два раза за 12 недель) также признак антифосфолипидного синдрома. Одним из критериев наличия болезни является отсутствие иных коагулопатий.

Диагноз выставляется, если есть хотя бы один клинический и лабораторный признак.

Степень тяжести и контроль над назначенным лечением помогут оценить дополнительные методики постановки диагноза, а именно:

• общий анализ крови (снижен уровень тромбоцитов);
• коагулограмма (определяют показатели свертываемости МНО, протромбиновое время, уровень фибриногена);
• кровь на RW (наблюдается ложноположительный результат);
• реакция Кумбса (имеет позитивную реакцию);
• иммунологическое обследование крови (определяется высокое содержание ревматоидного фактора, антинуклеарных антител);
• биохимическое исследование крови.

Важно знать, что для беременных коагулограмму нужно сдавать 1 раз в 14 дней, а после родов на 3 и 5 день. Кроме того им проводят УЗИ плода в динамике, выполняют КТГ, мониторят кровообращение в системе мать-плацента путем доплеровского обследования.

С целью подтвердить наличие тромбов в различных органах врач назначает УЗИ почек, вен и артерий головного мозга и шеи, нижних конечностей, глаза. Применяют также катетеризацию сердца и ангиографическое обследование коронарной системы, чтобы определить присутствия атеросклероза.

КТ и МРТ выполняют, чтобы различить тромб внутри полости сердца и миксоидное образование. Радиоизотопная сцинтиграфия назначается для исследования легких, выявления в них тромботических элементов.

Клапанные пороки, которые сформировались под влиянием антифосфолипидного синдрома, определяют посредством Эхо-КГ.

Лечение

Лечение антифосфолипидного синдрома направлено на предотвращение образования тромбов.

Из немедикаментозных приемов пациенту следует выполнять следующие рекомендации врача:

• избегать долгого нахождения в одинаковом положении;
• умеренно заниматься физической активностью;
• не заниматься спортом, который может привести к травме;
• у женщин с выставленным диагнозом афс противопоказан прием оральных контрацептивов;
• перед тем как забеременеть женщина должна посетить гинеколога и пройти скрининг.

После оценки тяжести болезни доктор назначает одно лекарство или группу лекарственных средств.

Если речь идет о беременной, то такой больной нужно весь срок вынашивания ребенка принимать антиагреганты, глюкокортикостероиды в малых дозах, иммуноглобулины. Также в виде инъекций им назначают Гепарин.

Основные группы препаратов для лечения афс это:

• непрямые антикоагулянты (Варфарин);
• прямые (Гепарин);
• антиагреганты (Аспирин, Курантил, Пентоксифиллин);
• аминохолины (Плаквинил).

Самым эффективным средством является Варфарин, дозировка такого препарата подбирается нелегко, она контролируется посредством международного нормализованного времени (МНО). Лучшим при афс считается значение МНО от 2 до 3.

Однако, при длительном приеме Варфарина могут развиваться многочисленные осложнения. В таком случае доктор назначает низкомолекулярный Гепарин. Он хорош тем, что благодаря своим свойствам, его можно длительно применять без побочных явлений. Кроме того, достаточно одной инъекции в день, что очень удобно для больного. При беременности его с успехом применяют, т.к он не проходит сквозь плацентарный барьер.

Аминохолиновые средства, которые используют при СКВ, хорошо подходят и при антифосфолипидной патологии. Они имеют противотромботический эффект.
Современные и высокоэффективные лекарства, которые назначают пациентам с системной красной волчанкой при наличии катастрофического варианта афс, отлично зарекомендовали себя и активно назначаются (Ретуксимаб).

В качестве симптоматического лечения для борьбы с гипертонией препаратами выбора будут ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора.

Если синдром принял тяжелое течение, то в ход идут высокие дозы глюкокортикостероидов, антикоагулянтных средств. Иногда показаны плазмоферез (очищение плазмы крови) и переливание плазмы в свежезамороженном виде.

Женщинам в положении назначают препараты железа, фолиевой кислоты, витаминные комплексы

Чего ожидать от этого синдрома?

При современном уровне медицины иметь надежду на хороший итог беременности и родов можно. При помощи ряда препаратов получается контролировать болезнь, а именно минимизировать тромбозы. Если речь идет о вторичном афс, то важно вылечить инициировавшую его болезнь.

В плане прогноза считается тяжело сочетанный антифосфолипидный синдром и скв (системная красная волчанка), рост антител к кардиолипину, гипертония.

Больные с таким синдромом состоят на диспансерном учете у ревматолога. Им показана регулярная сдача коагулограммы и показателей серологического вида.

Заключение

Антифосфолипидный синдром – это серьезная патология. Профилактическими мерами станет обследование перед тем, как завести детей.

С какими только проблемами не сталкивается будущая мама за все девять месяцев своей беременности! Одно дело, если на приеме у врача вас беспокоит только насморк или горло. Это хоть и неприятное дело, но поправимое. Но что делать, если после очередного анализа вы столкнулись с куда более серьезными проблемами?

Поговорим сегодня про антифосфолипидный синдром и беременность. Что это за диагноз, насколько опасным он может быть для вас и вашего ребенка, и как предотвратить его появление.

С антифосфолипидным синдромом или синдромом хьюза может столкнуться любая женщина, ранее имевшая проблемы с вынашиванием беременности. Связано это заболевание с выработкой в женском организме антител к необходимым фосфолипидам, что приводит к формированию тромбов в сосудах плаценты.

Естественно, такие нарушения не проходят просто так: нормальное развитие малыша приостанавливается и происходит неправильно, могут появляться осложнения, и, что еще хуже, женщина может потерять ребенка.

Когда может развиться антифосфолипидный синдром и почему

Причины появления антифосфолипидного синдрома могут быть совершенно разными. Например, если будущая мама заболела красной волчанкой, склеродермией, артритом, или является носителем инфекций хронического характера, злокачественных опухолей, вероятность того, что она столкнется с проблемой антифосфолипидного синдрома, возрастает в разы.

Как избежать подобного диагноза, и насколько он опасен

На этапах планирования беременности вы в обязательном порядке должны пройти полное медицинское обследование. Это необходимо для того, чтобы определить наличие у вас хронических заболеваний и того же антифосфолипидного синдрома, и своевременно справиться с этими проблемами.

Правда не всегда случается так, как советуют медики, и будущая мама может узнать о наличии антифосфолипидного синдрома уже будучи беременной. В такой ситуации доктора стараются назначить максимально щадящую и эффективную терапию, которая помогла бы организму женщины восстановить обмен веществ, справиться с нормализацией окислительно-восстановительных процессов клеточного уровня и наладить кровообращение в плаценте.

Подобная терапия, как правило, состоит из специальных препаратов и витаминов. Весь курс лечения женщина должна находиться под строгим присмотром специалистов, чтобы они могли контролировать состояние и будущего малыша, и его мамы.

Не стоит слишком сильно переживать, если на приеме вы услышали диагноз антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидный синдром и беременность, при грамотной терапии, понятия вполне совместимые. Если проблема обнаружена своевременно, скорее всего и беременность, и роды пройдут благополучно.

Признаки антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидный синдром при беременности может проявляться совершенно по-разному. Но среди основных симптомов можно назвать появление на коже женщины сосудистых стенок, хронические язвы голеней и периферическая гангрена. Антифософлипидный синдром может быть первичным и вторичным. Они не слишком отличаются друг от друга, но вторичный более схож с заболеваниями аутоиммунного характера. Появление этого заболевания на первом триместре практически всегда ведет к выкидышу.

Для того, чтобы уберечь себя от нежелательных последствий, вы должны определить для себя, насколько необходимо регулярное и своевременное обследование. Не думайте, что если вас ничего не беспокоит, то вы абсолютно здоровы.

Беременность – штука тонкая, и требует особой ответственности. Обязательно проверьте себя на наличие антифосфолипидного синдрома, если ранее вы уже сталкивались с такой проблемой, как преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш. Правильная и точная диагностика – эта половина пути к успешному и результативному лечению. Берегите себя, и оставайтесь здоровыми!

Антифосфолипидный синдром, имеющий также сокращенное название АФС, впервые был описан всего лишь около сорока лет назад лондонским врачом Грэмом Хьюзом. Иногда АФС называют синдром Хьюза (или Хьюджа – в зависимости от перевода фамилии).

Патология связана с аутоиммунными процессами, которые не всегда поддаются адекватной регулировке. В чем же опасность антифосфолипидного синдрома? В повышении тромбообразования в сосудах (как в венозных, так и в артериальных). Сами понимаете, чем грозят тромбы.

Еще одна особенность синдрома – чаще всего этой патологии подвержены женщины. И особенно это касается репродуктивного возраста (20 – 40 лет). Повышенное тромбообразование негативным образом влияет на процесс беременности, в состоянии спровоцировать его преждевременное прекращение с гибелью плода в итоге.

• Нарушение системы гемостаза.
• Агрегация (склеивание) тромбоцитов.
• Изменения стенок сосудов.
• Закупорка сосудов различного калибра.

Считается, что АФС – это ведущая причина иммунной тромбофилии и основа тяжелой акушерской патологии.

Главной мишенью при антифосфолипидном синдроме являются фосфолипиды – одни из основных компонентов мембран клеток крови, сосудов, нервной ткани. Также они отвечают за транспорт жирных кислот, жиров, холестерина.

Те фосфолипиды, которые локализованы в клеточных мембранах занимают важное место в процессе свертывания крови. Такие фосфолипиды выступают как антигены. Они отличны по своему строению и способности формировать иммунный ответ, что разделяет их на две основные, наиболее часто встречающиеся, группы:

• Нейтральные.
• Анионные (отрицательно заряженные).

К таким клеточным и тканевым компонентам при сбое иммунного ответа вырабатываются антифосфолипидные антитела (АФЛА) – это серологические маркеры антифосфолипидного синдрома, которые являются гетерогенной группой антител, которые между собой различаются по специфичности.

Исходя из методов определения, выделяют два основных вида антител:

• , который идентифицируется фосфолипидзависимыми коагуляционными тестами. Представлен иммуноглобулинами G или М.
• Антитела, которые вырабатываются к:
  • Кардиолипину – представлены иммуноглобулинами классов G, M, А.
  • Фосфатидилсерину.
  • Фосфатидилхолину.
  • Фосфатидилэтаноламину.
  • Фосфатидиловой кислоте.
  • Бета-2 гликопротеину – 1.
  • Аннексину V.
  • Протромбину.

Такой диагноз, как АФС и его выявление, характеризуются постепенным ростом среди населения, что указывает, несмотря на современные методы лечения, на тяжесть патологии.

Насколько часто встречается

Истинный АФС не является распространенным явлением. Точные данные о эпидемиологии указанного заболевания предоставить не представляется возможным, так как основные антитела – волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину встречаются у здорового населения, при воздействии различных причин.

Ориентировочно оценить количество случаев антифосфолипидного синдрома можно по таким показателям:

• Кардиолипиновые антитела у здоровых людей обнаруживаются до 4% населения.
• Волчаночный антикоагулянт также может находиться в сыворотке крови у абсолютно здорового человека.
• В таких ситуациях, как, прием психотропных препаратов, оральных контрацептивов, наличие ВИЧ – инфекции, гепатитов, онкологической патологии, АФЛА могут присутствовать в крови, но это не говорит о наличии антифосфолипидного синдрома.
• Среди всех пациентов, у которых диагностирован АФС, до 50% случаев составляет первичный антифосфолипидный синдром.
• У женщин с акушерской патологией, которая сопровождается спонтанными абортами, невынашиванием АФС диагностируется до 42% случаев.
• При установленном антифосфолипидном синдроме у женщин репродуктивного возраста частота патологии зачатия, беременности, мертворождения достигает 90%.
• У женщин до 50 лет, у которых развился инсульт, в 40% подтверждается связь с наличием антифосфолипидных антител.
• При наличии венозных тромбозов антифосфолипидные антитела выявляются в 10% случаев.

В целом, вторичный антифосфолипидный синдром до 9 раз чаще диагностируется у женщин, так как они более подвержены развитию болезней соединительной ткани.

Важно! К сожалению, последние эпидемиологические данные не радуют, так как еще несколько лет назад по приблизительным подсчетам частота АФС не превышала 5%. Сейчас этот показатель уверенно приближается к 10%.

Одним из факторов успеха в лечении указанного заболевания является правильное классифицирование найденной патологии, что в дальнейшем позволит подобрать правильную тактику ведения пациента.

Классификация

• Первичный антифосфолипидный синдром.
• Вторичный, который возникает в следующих случаях:
  • Аутоиммунная патология.
  • Ревматические заболевания.
  • Злокачественные опухоли.
  • Инфекционные факторы.
  • Прочие причины.

Среди прочих форм различают:

• Катастрофический – отличается внезапным началом, стремительной недостаточностью органов и систем вследствие массивных тромбозов.
• Микроангиопатии типа тромбоцитопенической, тромботической пурпуры, гемолитико – уремического синдрома (характеризуется тремя ведущими признаками – тромбоцитопения, гемолитическая анемия, острая недостаточность функции почек), HELLP – синдром (осложнение при нормальной беременности во 2 и 3 триместрах с развитием тяжелых гемолиза, поражения печени, тромбоцитопении, тромбозов).
• Гипотромбинемия.
• ДВС – синдром.
• Комбинации антифосфолипидного синдрома с васкулитами.
• Синдром Снеддона – сосудистая патология невоспалительного генеза, при которой отмечаются рецидивирующие тромбозы сосудов головы, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия.

В зависимости от серологических данных выделяют разновидности АФС:

• Серопозитивный – определяются антикардиолипиновые антитела с/без волчаночного антикоагулянта.
• Серонегативный:
  • Антитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилхолином, определяются.
  • Анитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилэтаноламином.

Все указанные выше патологические состояния имеют свои причины, определение которых крайне важно для понимания возникшей ситуации и того, что врачу и пациенту предпринимать далее.

Причины развития

Этиологические факторы АФС до сих пор изучены недостаточно. Основными предположительными причинами развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время считаются:

• Аутоиммунные процессы.
• Бактериальные инфекции.
• Вирусные возбудители.
• Генетическая предрасположенность.
• Онкологические болезни.
• Поражения центральной нервной системы.
• Длительное лечение интерферонами, препаратами ряда изониазида, гидралазина, оральными контрацептивами, различными психотропными средствами.

Любая из указанных причин запускает в организме ряд патологических изменений, которые неизбежно ведут к тромбозам и мультиорганному поражению.

Механизмы развития

Как и причины, так и механизмы развития АФС изучены недостаточно. Но, согласно заключениям многих исследователей, один синтез
анитифосфолипидных антител не может приводить к значимой патологии системы гемостаза.

Поэтому в настоящее время существует теория «двойного удара», суть которой заключается в:

• Повышенные уровни антифосфолипидных антител создают условия для развития патологических процессов свертывания – это, так называемый, первый удар.
• Под воздействием медиаторов запускается формирование тромба и тромбозов, что еще более усугубляет активацию реакций свертывания крови, которая предварительно была вызвана АФЛА, что является вторым ударом.

При этом антифосфолипидные антитела образуют комплексы с белками системы свертывания, которые высокочувствительны к расположенным на клеточных мембранах фосфолипидам.

Это приводит к не только нарушению функций фосфолипидов, но и также к потере способности указанных белков обеспечить нормальный процесс коагуляции. Это, в свою очередь, ведет к дальнейшим «сбоям» – АФЛА способны вызывать внутриклеточный сигнал, который ведет к трансформации функций клеток-мишеней.

Важно! Антифосфолипидные антитела поражают не только фосфолипиды, а также белки, принимающие участие в процессах свертывания крови. Это влечет за собой сбой в процессах свертывания крови. Более того, АФЛА «подают» сигнал внутрь клеток, который приводит к поражению органов-мишеней.

Именно так запускается процесс образования тромбозов сосудов артериального и венозного русла – патогенетической основы антифосфолипидного синдрома, при котором ведущие механизмы следующие:

• Для обеспечения нормальных антикоагуляционных процессов необходимо полноценное функционирование белка С и S. АФЛА обладают способностью подавлять функции этих белков, что обеспечивает беспрепятственное образование тромбов.
• При уже развившихся тромбозах сосудов наблюдается нарушение между факторами, которые обеспечивают сужение и расширение сосудов.
• Усиленная выработка и повышение концентрации основного вазоконстриктора ТхА2 приводит к активации других сосудосуживающих компонентов и веществ, которые вызывают свертывание крови. Одним из ведущих таких компонентов является эндотелин – 1.

Таким образом, от начала развития заболевания и до появления первых клинических признаков антифосфолипидного синдрома появляются следующие патологические реакции:

• Антифосфолипидные антитела повреждают клетки эндотелия сосудов. При этом снижается выработка простациклина, который расширяет сосуды и не позволяет тромбоцитам склеиваться.
• Происходит ингибирование деятельности тромбомодулина – белка, который оказывает антитромботическое действие.
• Происходит торможение синтеза факторов свертывания, начало выработки, высвобождение веществ, которые приводят к тромбоцитарному склеиванию.
• Взаимодейтствие антител с тромбоцитами еще больше стимулирует образование веществ, которые также приводят к их агрегации и последующей гибели тромбоцитов с развитием тромбоцитопении.
• В крови постепенно понижается уровень антикоагулянтных агентов и ослабляется действие гепарина.
• Результатом этого становится появление высокой вязкости крови, в сосудах любого калибра и любой локализации образуются тромбы, развивается органная гипоксия, развиваются клинические симптомы.

Такие реакции на разных этапах ведут к клиническим проявлениям антифосфолипидного синдрома.

Симптомы АФС

Наиболее частыми, присущими только антифосфолипидному синдрому признаками, являются:

• Тромбозы сосудов.
• Акушерская патология.

В зависимости от вида тромбозов и развиваются симптомы заболевания:

• Венозные – наиболее частый вид АФС, особенно патология нижних конечностей. С такого признака очень часто начинается заболевание. Практически у 50% пациентов диагностируется тромбоэмболии легочных артерий. Реже регистрируются патологические процессы в портальных, поверхностных, почечных сосудах. Важно, что антифосфолипидный синдром занимает второе место в причинах развития синдрома Бадда-Киари, при котором происходит обструкция вен печени, ведущая к нарушению оттока крови и венозному застою.
• Артериальные – диагностируются реже венозных. Основное проявление такого процесса – это развитие нарушений периферического кровообращения, ишемии, инфарктов. Самой частой локализацией такой патологии являются мозговые, немного реже – коронарные.

Одной из особенностей антифософлипидного синдрома является высокий риск рецидивов всех видов тромбозов.

Так как симптоматика АФС многообразна, легче будет представить ее в виде поражений отдельных систем:

1. Поражение ЦНС – наиболее частое и опасное проявление анифосфолипидного синдрома. Проявляется развитием следующих патологий:
   • Транизиторные ишемические атаки и энцефалопатии.
   • Ишемические инсульты.
   • Эпилептический синдром.
   • Хорея.
   • Рассеянный склероз.
   • Мигрень.
   • Миелиты.
   • Внутричерепная гипертензия.
   • Транзиторная амнезия.
   • Тугоухость.
   • Гипертонус по типу паркинсонического.
   • Нарушения зрения вплоть до полной потери.
   • Психозы.
   • Деменция.
   • Депрессия.
2. Поражения сердечно – сосудистой системы, которые проявляются в виде:
   • Тромбозы крупных коронарных артерий.
   • Инфаркт миокарда.
   • Внутрисердечные тромбозы.
   • Повторное стенозирование после аорто-коронарного шунтирования и чрескожной ангиопластики.
   • Недостаточность/стеноз любого из клапанов сердца.
   • Фиброз, утолщение, кальциноз створок клапанов.
   • Ишемическая кардиомиопатия.
   • Артериальная гипертензия.
   • Легочная гипертензия.
   • Синдром дуги аорты.
   • Атеросклероз.
3. Поражение почек:
   • Бессимптомная протеинурия.
   • Нефротический синдром.
   • Острая почечная недостаточность.
   • Ренальная гипертензия.
   • Почечная недостаточность.
   • Гематурия.
   • Инфаркт почки.
4. Легочные поражения:
   • Эмболии.
   • Инфаркт легких.
   • Легочная гипертензия.
   • Острый респираторный дистресс – синдром взрослых.
   • Кровоизлияния внутри альвеол.
   • Тромбозы сосудов различного уровня.
   • Фиброзирующий альвеолит.
   • Послеродовый кардиопульмональный синдром, основными признаками которого являются плеврит, одышка, повышение температуры тела, развитие инфильтратов в легких.
   • Устойчивое поражение легочных сосудов невоспалительного генеза.
5. Поражение пищеварительного тракта:
   • Ишемические, некротические поражения любых отделов органов пищеварения, которые приводят к развитию кровотечений.
   • Боли в животе.
   • Некроз, перфорация пищевода.
   • Нехарактерные, большие язвенные очаги желудка и 12-перстной кишки.
   • Острый холецистит.
   • Окклюзионные процессы селезенки с преимущественным поражением вен.
6. Поражение надпочечников:
   • Двусторонний геморрагический инфаркт.
   • Тромбоэмболия сосудов.
7. Поражения печени:
   • Синдром Бадда–Киари.
   • Портальная гипертензия.
   • Печеночная вено–окклюзионная болезнь.
   • Узловая гиперплазия печени.
   • Инфаркты печени, преимущественно во время беременности.
   • Гепатит.
8. Поражение кожи:
   • Сетчатое ливедо.
   • Язвы различного размера.
   • Пурпура.
   • Пустулы.
   • Ладонная, подошвенная эритема.
   • Узелки.
   • Гангрена пальцев рук, ног.
   • Поверхностные некрозы кожи.
   • Кровоизлияния в ногтевое ложе.
   • Тромбофлебиты подкожных вен.
   • Атрофические папулоподобные поражения.
9. Поражение костей:
   • Асептические некрозы.
10. Нарушения со стороны крови:
    • Тромбоцитопения.
11. Катастрофический АФС:
    • Стремительное развитие смертельной полиорганной недостаточности.
    • Массивные тромбозы как вен, так и артерий.
    • Быстрое развитие дистресс – синдрома.
    • Нарушения мозгового кровообращения.
    • Ступор.
    • Нарушение ориентации во времени и пространстве.

Указанные признаки антифосфолипидного синдрома могут развиваться на любом этапе, часто без каких-либо видимых причин, когда пациент еще не знает о своей болезни.

Важно. Особую категорию составляют беременные женщины, для которых антифосфолипидный синдром и развитие тромбозов, к сожалению, оставляет мало шансов на материнство.

Усиленная выработка антифосфолипидных антител во время беременности приводит к развитию нескольких видов патологии:

• Внутриутробная гибель плода на сроках после 10й недели беременности, что приводит к привычному невынашиванию.
• Ранняя преэклампсия и эклампсия тяжелой степени.
• Плацентарная ишемия.
• Фетоплацентарная недостаточность.
• Задержка роста плода, аритмия у плода.
• Развитие трех и более необъяснимых спонтанных выкидыша до 10й недели беременности.
• Тромбозы вен и артерий у матери.
• Внутриутробная гибель плода.
• Артериальная гипертензия.
• Хорея.
• Hellp – синдром.
• Ранняя отслойка плаценты.
• Мертворождение.
• Неудачное проведение ЭКО.

Очень важно! У ребенка, который родился у матери, страдающей АФС, уже с первых дней жизни возможно развитие тромбозов различной локализции, что подтверждает генетическую предрасположенность антифосфолипидного синдрома. Такие дети больше подвержены риску развитию аутизма, дисциркуляторных расстройств.

Антифосфолипидный синдром у детей

Справочно. Клинические проявления, диагностика и тактика лечения у детей такие же, как и у взрослых.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Такое заболевание менее характерно для мужчин. Основные различия при этом возникают при системной красной волчанке, так как в патогенезе указанной патологии одно из мест занимают половые гормоны. При этом практически у половины мужчин достаточно быстро развиваются гематологические нарушения.

Справочно. Более чем в 65% случаев у лиц мужского пола наблюдаются нервно – психические расстройства.

Такое тяжелое заболевание требует своевременной, качественной диагностики, так как любое промедление может привести к летальному исходу.

Диагностика АФС

Для того, чтобы определить АФС у пациента необходим полный спектр обследований, так как, только обнаружение АФЛА не говорит о наличии заболевания:

• Сбор анамнеза.
• Физикальное обследование.
• Лабораторная диагностика, основой которой является определение волчаночного антикоагулянта, титров антифосфолипидных антител, антикардиолипиновых антител. Также проводится скрининговая диагностика с исследованием АЧТВ, тест Рассела, время свертывания плазмы, протромбиновое время. Важное место в диагностике занимают определение гомоцистеина, антител к бета2-гликопротеину-1, МНО.
• Инструментальная диагностика состоит в проведении ультразвукового допплеровского исследования сосудов, Эхо-КГ, радиоизотопная сцинтиграфия легких, ЭКГ, катетеризация сердца, коронарная ангиография, МРТ, КТ.

Важно, что у каждой женщины во время беременности должен быть исключен АФС. При подозрении на него требуется провести:

• Исследование свертывающей системы крови.
• Эхо-КГ.
• Исследование сосудов головы, шеи, почек, нижних конечностей, глаз.
• УЗИ плода.
• Допплерография маточно-плацентарного кровотока.

Для определения антифосфолипипдного синдрома определены специальные критерии, благодаря подтверждению или исключению которых решается окончательный вопрос о диагнозе.

Клинические критерии АФС :

• Тромбоз сосудов – один или более эпизодов тромбоза любого сосуда, локализации. Такое состояние должно быть зафиксировано инструментально или морфологически.
• Патология при беременности:
  • Один или более случаев внутриутробной гибели нормального здорового плода после 10й недели.
  • Один или более случаев преждевременных родов здорового плода до 34 недели по причине тяжелой преэклампсии/эклампсии/плацентарной недостаточности.
• Три и более случаев спонтанного выкидыша до 10 недели при отсутствии видимых причин.

Лабораторные критерии АФС :

• Определение в сыворотке крови как минимум дважды в течение 12 недель антикардиолипиновых антител IgG или IgM, бета-2 гликопротеина-1 в средних или высоких концентрациях.
• Определение волчаночного антикоагулянта в двух или более анализах в течение 12 недель.
• Удлиненное время свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых тестах: АЧТВ, протромбиновое время, тесты Рассела, КВС.
• Отсутствие коррекции удлинения свертывающего времени в тестах с донорской плазмой.
• Укорочение или коррекция при добавлении фосфолипидов.

Для постановки диагноза требуется один клинический признак и один лабораторный.

Справочно. Исключается антифосфолипидный синдром, если до 12 недель или более 5 лет определяются различные уровни антифосфолипидных антител без проявления клинической симптоматики или есть клинические проявления, но без наличия антифосфолипидных антител.

И только после этого необходимо переходить к определению тактики ведения пациентов.

Лечение АФС

1. Взрослые и дети:
   • Антикоагулянты – гепарин с последующим переводом на варфарин при контроле МНО.
   • Антиагреганты – аспирин.
   • Иммунодепрессанты – гидроксихлорохин.
   • Симптоматическое лечение.
2. Женщины при беременности:
   • Антикоагулянты.
   • Антиагреганты.
   • Глюкокортикосетроиды (если АФС сочетается с системной красной волчанкой).
   • Плазмаферез.
   • Иммуноглобулины.
   • Иммунодепрессанты.

В настоящее время начинают применять новые лекарственные препараты, которые являются антикоагулянтами с селективной точкой приложения на факторы свертывания крови. Такие средства более эффективны в лечении и предупреждении тромбозов, чем гепарины и варфарин, а также более безопасными.

Справочно. Основной целью лечения антифосфолипидного синдрома является профилактика и препятствие тромбозов и их осложнений.

Признаками антифосфолипидного синдрома являются спонтанность, непредсказуемость. На сегодня, к сожалению, универсальные методы лечения не представлены, нет четкого понимания этиологических факторов заболевания и его патогенеза. На данном этапе все «ориентировочно, предположительно, может быть».

Надежду на успех в лечении вселяют появление новых лекарственных средств, постоянные исследования о причинах заболевания с возможностью синтезировать препараты для этиологического лечения антифосфолипидного синдрома.

Видео: Лекции по АФС

Среди причин привычного невынашивания беременности особое значение отведено влиянию образование антител (аутоиммунных реакций) к некоторым собственным фосфолипидам на процессы имплантации, роста, развития эмбриона и плода, течение беременности и исход родов.

Термином «Антифосфолипидный синдром» (АФС) обозначается группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся значительным количеством антител к содержащимся в плазме крови фосфолипидам (антифосфолипидные антитела), а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (β2-гликопротеину-I, аннексину V и/или протромбину).

АФС встречается до 5% случаев. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности частота данной патологии увеличивается до 27-42%. Актуальность АФС заключается в том, что основным осложнением данной патологии являются тромбозы. Опасность тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде существенно возрастает.

Факторы риска

Одним из факторов возникновения АФС является генетическая предрасположенность к данной патологии. Так, у больных с АФС чаще, чем в популяции встречаются антигены системы HLA. Также известны семейные случаи АФС, составляющие до 2% наблюдений. Другим важным фактором является наличие бактериальной и/или вирусной инфекции, что не исключает возможность развития тромботических осложнений в рамках АФС.

Для реализации патологического процесса необходимо присутствие в организме не только антител к фосфолипидам, но и так называемых кофакторов, при связывании с которыми формируются истинные комплексы антиген-антитело. В результате действия различных факторов внешней и внутренней среды (вирусная инфекция, злокачественные новообразования, действие лекарственных средств) происходит взаимодействие АФА с кофакторами, что приводит к серьезным нарушениям в системе свертывания крови. При этом, прежде всего, нарушены процессы микроциркуляции и имеют место изменения сосудистой стенки.

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром является одним из наиболее часто встречающихся видов патологии свертывающей системы крови, его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, нарушениями зрения и другими проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши).

Типы антифосфолипидного синдрома

Выделяют первичный и вторичный АФС. Наличие вторичного АФС обусловлено аутоиммунными заболеваниями (с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и др.), онкологическими, инфекционными заболеваниями, а также с воздействием ряда лекарственных препаратов и токсичных веществ. Соответственно, при первичном АФС перечисленные заболевания и состояния отсутствуют.

В некоторых случаях выделяют так называемый катастрофический АФС, который характеризуется внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью, чаще всего в ответ на такие факторы, как инфекционные заболевания или оперативные вмешательства. Катастрофический АФС проявляется острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением мозгового и коронарного кровообращения, ступором, дезориентацией, возможно развитие острой почечной и надпочечниковой недостаточности, тромбозов крупных сосудов.

Симптомы и осложнения заболевания

Одним из основных и наиболее опасных клинических проявлений АФС являются рецидивирующие тромбозы. Чаще всего имеют место венозные тромбозы, локализующиеся в глубоких венах голеней, что сопряжено с риском развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Однако нередки случаи тромбозов почечных и печеночных вен. Могут возникать тромботические поражения воротной, подключичной, нижней полой вен, мозговых сосудов, артерий и вен сетчатки, крупных сосудов нижних конечностей, различных отделов аорты. Клиническими проявлениями артериального тромбоза являются периферическая гангрена, синдром дуги аорты, слепота, нарушения мозгового кровообращения и др. Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и в послеродовом периоде.

Известно, что АФС приводит к неразвивающейся беременности , задержке внутриутробного роста плода, вплоть до его гибели плода во II и III триместрах. В I триместре беременности АФА могут оказывать прямое повреждающее воздействия на плодное яйцо с последующим спонтанным прерыванием беременности.

С ранних сроков беременности отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, снижаются белковосинтезирующая и гормональная функции плаценты. При отсутствии соответствующего лечения присоединяется повышение активности свертывающей системы крови. При этом возникают тромбозы в сосудах плаценты, развиваются плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и нередко гибель плода вследствие недостатка кислорода.

Диагностика и лечение

Для эффективной диагностики АФС синдрома важной представляется комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных, что позволяет правильно оценить риск развития осложнений и своевременно назначить необходимую терапию. При ведении беременных и родильниц, страдающих АФС, необходимы тщательный контроль за активностью аутоиммунного процесса, состоянием системы свертывания крови, профилактика, диагностика и лечение возникающих нарушений.

Клиническими критериями диагностики АФС являются указания на эпизоды венозных и артериальных тромбозов, подтвержденных данными лабораторных или инструментальных исследований. Важное значение имеют также данные о патологическом течении предыдущих беременностей: самопроизвольные аборты до 10 недель беременности по невыясненным причинам, когда маловероятна гибель эмбриона (плода) вследствие генетических причин; гибель плода в сроки более 10 недель, преждевременные роды , на фоне тяжелого гестоза и плацентарной недостаточности.

Лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома:

• Наличие в крови антикардиолипиновых антител класса IgG или IgM в среднем или в высоком титре с интервалом в 6 недель.
• Выявление волчаночного антикоагулянта (ВА) в плазме крови с интервалом 6-8 нед с повышением как минимум двукратно.

Предположить развитие АФС можно при наличии аутоиммунных заболеваний, привычного невынашивания беременности (не связанного с эндокринными, генетическими причинами, аномалиями развития половых органов, органической или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью), при раннем развитии гестоза, особенно тяжелых его форм, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода в течение предыдущих беременностей, ложноположительных реакциях Вассермана.

Для подавления аутоиммунного процесса целесообразно назначение глюкокортикоидной терапии уже в качестве подготовки к беременности. Малые дозы преднизолона (5 мг) или метипреда (4 мг в сутки) позволяют снизить активность аутоиммунного процесса и предотвратить развитие нарушений со стороны свертывающей системы крови. Стероидную терапию следует проводить на протяжении всей беременности и в течение 10-15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой. Для профилактики реактивации вирусной инфекции на фоне приема глюкокортикоидов у больных с АФС проводят внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25 мл через день (3 дозы). Введение подобных малых доз иммуноглобулина целесообразно в I триместре беременности, в сроке 24 нед и перед родами.

Особое внимание уделяется коррекции нарушений в системе свертывания крови. При активации тромбоцитов назначаются антиагреганты: курантил (75-150 мг ежедневно), трентал (300-600 мг) или теоникол (0,045 мг в сутки). Контроль свертывающей системы крови следует проводить 1 раз в 2 нед. В случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с повышением активности в плазменном звене и появлением признаков внутрисосудистого свертывания обоснованным является применение малых доз гепарина (по 5 000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно). Длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений. Использованием малых доз аспирина (80-100 мг в сутки) способствует потенцированию действия гепарина. Для лечения АФС широко применяют низкомолекулярные гепарины. Использование этих препаратов в малых дозах не требует строгого контроля за состоянием свертывающей системы крови как при использовании обычного гепарина.

В качестве дополнительного метода лечения АФС используют плазмаферез. Применение данного метода позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить избыточную активацию свертывающей системы крови, уменьшить дозу кортикостероидных препаратов и гепарина, что особенно важно при плохой их переносимости. К основным лечебным эффектам плазмафереза относят: детоксикацию, коррекцию реологических свойств крови, иммунокоррекцию, повышение чувствительности к эндогенным веществам и медикаментозным препаратам. Особое значение в лечении больных с АФС приобретает удаление в процессе процедуры антифосфолипидиых аутоантител, иммунных комплексов, иммуногенных плазменных белков, аутоантигенов, что позволяет снизить активность аутоиммунного процесса. Плазмаферез может быть использован как в качестве подготовки к беременности, так и во время нее и является эффективным методом лечения больных с АФС.

Обследование и медикаментозную подготовку пациенток с АФС следует начинать до наступления беременности. При этом тщательно анализируют жалобы и анамнез пациентки на предмет выявления возможных признаков заболевания. Проводят лабораторные исследования для выявления антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта. При их выявлении исследование повторяют через 6-8 недель. Одновременно проводят обследование для выявления сопутствующих заболеваний, и при необходимости - их лечение. При наличии повторных положительных тестов на наличие антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта начинают лечение АФС с индивидуальным подбором препаратов.

При наступлении беремености, с ранних ее сроков проводят контроль за характером течения заболевания с применением соответствующих лабораторных тестов и проводят необходимое лечение. С помощью УЗИ осуществляют контроль темпов роста плода с интервалом в 3-4 недели, а также оценивают функциональное состояние фетоплацентарной системы. Особое диагностическое значение имеет ультразвуковая допплерометрия , которая проводится с 20 нед с интервалом 3-4 нед до родоразрешепия. Допплерометрия позволяет своевременно диагностировать снижение фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока и позволяет оценивать эффективность проводимой терапии. Данные кардиотокографии после 32 нед беременности, также позволяют оценить функциональное состояние плода. В родах осуществляют тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода, а также повышенного риска отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой гипоксии плода на фоне хронической. Целесообразно определить состояние свертывающей системы крови непосредственно перед родами и в родах.

Особое значение приобретает наблюдение за состоянием родильниц, так как именно в послеродовом периоде возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений. Стероидная терапия продолжается в течение 2 нед с постепенной отменой. Целесообразно проводить контроль системы гемостаза на 3-й и 5-е сутки после родов . При выраженной гиперкоагуляции необходим короткий курс гепарина по 10 000-15 000 ЕД в сутки подкожно. Пациенткам, которым назначают антикоагулянты и антиагреганты, лактацию подавляют. Больные, у которых был диагностирован АФС во время беременности, подлежат тщательному наблюдению и контролю за состоянием свертывающей системы крови в связи с риском прогрессирования заболевания.

Таким образом, своевременная диагностика, подготовка и рациональное ведение беременности у больных с АФС с использованием адекватного лечения снижает риск развития осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.