Н.А.Петунина, Л.В.Трухина, О.А.Одинокова
ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, Кафедра эндокринологии ФППОВ, Москва

Диффузным нетоксическим зобом (синоним – диффузный эутиреоидный зоб) называется диффузное увеличение щитовидной железы, не связанное с нарушением функции и не являющееся последствием воспалительных и неопластических процессов в ней.
Как правило, диффузный зоб обнаруживают у лиц молодого возраста, причем у женщин он встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Особенно часто увеличение щитовидной железы обнаруживают у женщин в период пубертата, беременности, лактации и постклимактерическом периоде.
Основной причиной развития эндемического зоба является йодный дефицит. Этот этиологический фактор действует на всей территории Российской Федерации. Критериями, свидетельствующими о том, что регион свободен от йододефицита, являются частота зоба у подростков менее 5%, частота врожденного гипотиреоза менее 3%, медиана йодурии более 100 мг/л. Для всех регионов нашей страны характерно наличие легкого и умеренного йодного дефицита. Также существует ряд струмогенных веществ, при избыточном поступлении которых в организм в условиях дефицита йода, происходит формирование зоба. Некоторые бактерии содержат прогойтрин, который под влиянием определенных ферментов преобразуется в гойтрин, активный фермент, ингибирующий органификацию йода. Тиоционаты, содержащиеся в отдельных видах овощей, угнетают поглощение йода щитовидной железой, однако это их действие нивелируется дополнительным приемом йода, в то время как подобные эффекты гойтрина устранить данным способом невозможно. Также следует отметить негативное воздействие недостатка ряда витаминов и микроэлементов в условиях дефицита йода, таких как ретинол, кобальт, медь, цинк, молибден.
Кроме этих, существуют другие причины развития диффузного эутиреоидного зоба. Дефект ферментных систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов, приводит к формированию спорадического зоба. При развитии некоторых вариантов аутоиммунной патологии щитовидной железы характерно ее диффузное увеличение при сохранении эутиреоза на начальных этапах развития (например, гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита).

Воздействие вышеперечисленных факторов в сочетании с дефицитом йода и приводит к развитию зоба.
Учитывая тот факт, что все-таки главной причиной развития диффузного нетоксического зоба является йододефицит, далее подробно рассмотрим с помощью каких механизмов недостаточное поступление йода в организм приводит к формированию зоба. По мнению ряда исследователей, и в частности В.В.Фадеева , патогенез диффузного нетоксического зоба включает несколько основных компонентов: гиперпластический, связанный с последствиями непосредственного дефицита йода и гипертрофический, развитие которого прямо связано с изменением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (рис. 1).
Дефицит йода в клетках щитовидной железы приводит к снижению содержания йодированных липидов, нормальное содержание которых обеспечивает угнетение активности местных тканевых ростовых факторов. При их недостатке тканевые факторы роста (ИФР-1, ЭРФ, ФРФ) способствуют делению тиреоцитов, увеличению количества клеток щитовидной железы (гиперплазии).
Главный трофический стимулятор щитовидной железы – тиреотропный гормон. При закономерном снижении количества тиреоидных гормонов в условиях йодного дефицита несколько повышается продукция ТТГ, а также в большей степени чувствительность к нему клеток со снижением интратиреоидного содержания йода. Стимуляция клеток ТТГ приводит к увеличению клеток щитовидной железы в размере (гипертрофии). В сочетании оба этих механизма и вызывают диффузное увеличение щитовидной железы.
Впоследствии в условиях йодной недостаточности развиваются адаптационные механизмы: повышение поглощения щитовидной железой йода, а также преимущественная секреция более активного Т3. Предположить наличие зоба может опытный врач-клиницист, при пальпации определивший увеличение щитовидной железы.
В настоящее время во всем мире используется классификация зоба, предложенная ВОЗ в 1962 г., пересмотренная в 2001 г., согласно которой выделяют следующие степени увеличения щитовидной железы: 0 степень – зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого); I степень – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой щитовидной железы; II степень – зоб четко виден при нормальном положении шеи. Течение зоба, как правило, бессимптомное. При его больших размерах возможно наличие косметического дефекта, компрессия трахеи и пищевода.
Подтвердить данный диагноз позволит ультразвуковое исследование с определением объема щитовидной железы. При ее диффузном увеличении у женщин более 18 мл, у мужчин более 25 мл можно говорить о наличии зоба (увеличении щитовидной железы) (рис. 2).
Следующим этапом обследования является определение функционального состояния щитовидной железы. Скрининговым методом исследования является определение уровня тиреотропного гормона. При значении ТТГ, выходящим за границы нормы, следует определить у пациента уровень свободных фракций тиреоидных гормонов с целью диагностики субклинического или манифестного гипотиреоза или тиреотоксикоза. При нормальном значении ТТГ необходимо исключить возможное наличие хронического аутоиммунного тиреоидита, о котором будут свидетельствовать повышение уровня антител к ТПО и изменение эхографической картины при проведении ультразвукового исследования (гипоэхогенность и неоднородность ткани щитовидной железы). При отсутствии больших диагностических признаков, характерных для хронического аутоиммунного тиреоидита (согласно клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов, 2002 г.), пациенту может быть диагностирован диффузный нетоксический зоб.
При наличии загрудинного зоба показана сцинтиграфия щитовидной железы. При больших размерах зоба с возможным сдавлением трахеи и пищевода целесообразно проведение рентгенографии грудной клетки с контрастированием пищевода барием.
Существует несколько вариантов консервативного лечения диффузного нетоксического зоба:
Первым этапом является использование монотерапии препаратами йода в физиологических дозах. Эта терапия этиотропная, направленная на восстановление интратиреоидного содержания йода. Редукция зоба несколько отсрочена, однако этот вариант лечения достаточно эффективен для детей и подростков.
Использование препаратов тиреоидных гормонов позволяет добиться быстрого регресса увеличения щитовидной железы, однако после прекращения их использования возможно возникновение синдрома отмены. Он развивается вследствие того, что при приеме левотироксина интратиреоидное содержание йода в щитовидной железе снижается, и после отмены препарата происходит увеличение щитовидной железы за счет гиперпластических процессов (на фоне дефицита йода) и гипертрофических (за счет устранения эффекта подавления ТТГ). Терапию левотироксином (Эутироксом) (монотерапию или в сочетании с препаратами йода) необходимо проводить под контролем уровня тиреотропина. Целевой диапазон – уровень ТТГ, близкий к ближней границе нормы (0,4-0,7 мЕд/л). После отмены препарата целесообразно начать прием калия йодида.
Наиболее патогенетически оправданным вариантом лечения диффузного нетоксического зоба является использование комбинированной терапии: сочетание левотироксина и йодида калия. Терапия проводится в 2 этапа: на первом этапе (в среднем он может занять от 6 мес до 2 лет) добиваются редукции зоба. Препараты тиреоидных гормонов обеспечивают достаточно быстрый эффект за счет подавления трофического влияния тиреотропина. Влияние препаратов йода направлено на подавление гиперпластического эффекта йододефицита. Второй этап наступает после достижения нормальных размеров щитовидной железы. Левотироксин отменяют, продолжают прием калия йодида в профилактических дозах. При комбинированной терапии потребность в левотироксине меньше, чем при монотерапии. Удобным вариантом является комбинированный препарат, содержащий 100 мкг левотироксина натрия и 100 мкг калия йодида – Йодтирокс.
Хирургическое лечение диффузного нетоксического зоба показано при больших размерах зоба (сопровождающегося косметическим дефектом) и/или компрессии окружающих органов.
Также появились сообщения о возможном применении терапии радиоактивным йодом. Лечение йодом 131 вызывает редукцию до 50% объема щитовидной железы. Также как и при хирургическом методе лечения, последствием является развитие гипотиреоза (до 14% всех случаев). Причем эти случаи чаще зафиксированы у людей с повышенным уровнем антител к ТПО.
Отдаленными последствиями отсутствия лечения диффузного нетоксического зоба является формирование узлового/многоузлового зоба, с возможным развитием в последующем функциональной автономии щитовидной железы, тиреотоксикоза с соответствующим влиянием на все органы и системы человека (особенно сердечно-сосудистую систему).
Именно поэтому особенно важно своевременное начало лечения диффузного нетоксического зоба.
Меры предупреждения развития йододефицитных заболеваний включают в себя массовые и индивидуальные методы.
Мерами массовой профилактики служит употребление йодированной соли.
В качестве индивидуальной профилактики развития йододефицитных заболеваний, Американская тиреологическая ассоциация сформулировала рекомендуемые профилактические ежедневные дозировки йодида калия для различных групп: для новорожденных до 6 мес – 110 мкг; 7-10 мес – 130 мкг; 1-8 лет – 90 мкг; 9-13 лет – 120 мкг; 14 и более – 150 мкг; беременные женщины – 220 мкг; кормящие женщины – 290 мкг.
Одним из препаратов, использующихся в качестве средств индивидуальной профилактики и лечения диффузного нетоксического зоба, является Йодбаланс®. Это современный препарат йода, выпускающийся в удобных дозировках: одна таблетка содержит 100 или 200 мкг калия йодида. Принимать его следует утром, после завтрака.

Рекомендуемая литература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология. 2007; 661-676.
2. Бенкер Г. Медикаментозное лечение эутиреоидного зоба. Сб. лекций. Тироид России. 1997; 13-18.
3. Герасимов Г.А., Джатдоева Ф.А. Что Вы хотели бы знать о йоддефицитных заболеваниях. М.: 1999; 48.
4. Фадеев В.В., Абрамова Н.А. Генетические факторы в патогенезе эндемического зоба. Проблемы эндокринологии. 2002; 2: 12-14.
5. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы в схемах. М.: 2008; 25.
6. Фадеев В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение 2003 г. Клин. тиреоидология. 2003; 1: 3-13.
7. Berghout A., Wiersinga W.M., Smits N.J., Touber J.L. Interrelationships between age, thyroid volume, thyroid nodularity, and thyroid function in patients with sporadic nontoxic goiter. Am. J. Med. 1990; 89: 5: 602-608.
8. Edmonds C. Treatment of sporadic goitre with thyroxine. Clin. Endocrinol. 1992; 36: 1: 21-23.
9. Hintze G; Emrich D; Koebberling J. Treatment of endemic goitre due to iodine deficiency with iodine, levothyroxine or both: results of a multicentre trial. Eur. J. Clin. Invest. 1989; 19: 6: 527-534.

Под понятием нетоксического зоба подразумевается стойкое увеличение размеров в области расположения щитовидной железы. Данная форма патологии указывает на отсутствие изменений уровня гормонов в крови. В свою очередь причины увеличения щитовидки заключается в гиперплазии её тканей. Развитие нетоксического зоба не сопровождается нарушением правильного размножения, роста и функционирования клеток. Увеличенная щитовидка не связана с воспалительными процессами или наличием опухолей злокачественного характера. При этом, увеличение может происходить, как равномерно, так и неравномерно, сопровождаясь соответствующими симптомами, причиняющими пациенту дискомфорт.

Причины

То, от чего может быть нетоксический зоб у несовершеннолетнего пациента, зависит, в первую очередь, от вида патологии. На сегодняшний день, на основании того, как проявляется нарушение, различаются три самостоятельных вида нетоксического зоба, а именно:

• Диффузный. Данное состояние не сопровождается нарушением или полной дисфункцией щитовидной железы. Под понятием эндемического зоба подразумевают сам факт увеличения органа. При этом, патология отмечается у каждого 10-го человека на земле. Как правило, развитие диффузного нетоксического зоба обуславливается негативной экологической обстановкой или генетическими, наследственными факторами.
• Коллоидный узловой. Причиной, которая влечет за собой развитие данного вида зоба, является недостаток йода в употребляемых ребёнком продуктах и напитках. Эта форма заболевания особенно распространена среди жителей регионов, где уровень йода в почте минимален, а сама местность не имеет близкого выхода к морю. Кроме того, развитие коллоидного узлового зоба нетоксического типа обуславливается наследственностью и наличие случаев зоба среди кровных родственников ребёнка.
• Многоузловой. Специалисты по-прежнему не готовы дать ответ на вопрос, что может вызвать развитие нетоксического зоба этого вида. Формирование узелков в соединительных тканях происходит в результате различия показателей скорости роста отдельных участков органа. Повышать риски могут нарушения на генетическом уровне, неправильное питание.

Симптомы

По мере того, как проявляется нетоксический зоб, пациент не чувствует признаков болезненности. Увеличение происходит постепенно, и ускоряется, в случае, когда в любом из узелков присутствуют признаки кровоизлияния. Ярким проявлением патологии является ощущения сжатой трахеи. Несовершеннолетний пациент часто кашляет, у него начинаются проблемы с дыханием, если речь идёт о тяжёлой форме.

Первые признаки патологии являются базовыми и выглядят следующим образом:

• у ребёнка можно определить незначительное повышение температуры;
• отмечаются приступы сухого кашля и частые одышки;
• голос ребёнка «садится» становится более хриплым;
• отмечается резкое повышение потливости, особенно в ночное время суток;
• ребёнок начинает с трудом переносить жару или низкие температуры, чувствительность кожных покровов повышается;
• психоэмоциональное состояние меняется, появляются признаки раздражительности, тревожности, нарушений сна;
• ребёнок жалуется на проблемы со стулом, которые не связаны с его рационом.

Диагностика нетоксического зоба у ребёнка

Для того чтобы с точностью до деталей диагностировать зоб нетоксического типа, врачом оцениваются все параметры увеличения. А именно:

• форма,
• симметричность,
• структура,
• размеры и др.

Перед тем как назначить пациенты анализы и аппаратную диагностику, врач проводит визуальный осмотр с пальпацией зоны шея в целях определения расположения и веса патологии. В случае наличия единичного узелка или сразу нескольких узлов, несовершеннолетнему пациенту назначается биопсия. Дополнительно для постановки диагноза применяется метод оценки по признаку дисфункции органов. Биопсия не требуется, если речь идёт о зобе узелкового или диффузного типов.

Осложнения

Как и любые патологии щитовидной железы, нетоксический зоб более чем опасен. Проблемы с эндокринной системой вызывают тяжёлые и необратимые последствия в случае отсутствия адекватного лечения. Таким образом, существенно ухудшается качество будущей взрослой жизни ребёнка.

Лечение

Нетоксический зоб - самый «медленный» он может развиваться бессимптомно на протяжении многих лет. В случае если яркие признаки ухудшения состояния в виде кашля, проблем с дыханием и т. д. отсутствуют, лечить зоб нет необходимости. Решать, что делать нужно только тогда, когда очевидна динамика роста органа или отдельного образовавшегося узелка. Аналогичным образом первая помощь ребёнку оказывается в случаях, когда увеличение щитовидной железы сопровождается реальным дискомфортом за счёт сдавливания трахеи или пищевода.

Что можете сделать вы

Методы нетрадиционной медицины не помогают вылечить нетоксический зоб у ребёнка. В свою очередь самостоятельное назначение препаратов (гормональных и йодосодержащих), является не только нежелательным, но и потенциально опасным. Задача родителей обеспечить ребёнку комфортную психоэмоциональную обстановку, проследить за соблюдением рекомендаций врачей.

Что делает врач

Хирургическое удаление увеличенной щитовидной железы осуществляется крайне редко, когда патология достигла внушительных размеров. В остальных случаях врач назначает тиреоижэктомию, терапию препаратами с йодом в составе, соответствующими возрасту и состоянию ребёнка. Гормональное лечение начинается, когда нет других методов, способных обеспечить эффективный результат в виде выздоровления.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие нетоксического зоба у ребёнка, важно следить за его питанием, укреплять иммунитет, защищать от стрессов и негативных факторов окружающей среды. Обязательно регулярное посещение врача, особенно, если ребёнок проживает в регионе, где уровень распространенности нетоксического зоба особенно высок.

Диффузный эутиреоидный зоб

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Нетоксический диффузный зоб (E04.0)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Диффузный эутиреоидный зоб - общее диффузное увеличение щитовидной железы (ЩЖ) без нарушения ее функции. Наиболее частой причиной является дефицит йода.
Формирование эндемического зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в условиях дефицита йода.
Клиническая симптоматика может отсутствовать, проявляться косметическим дефектом шеи ("толстая" шея) или синдромом сдавления трахеи, пищевода, что напрямую зависит от степени увеличения ЩЖ.

Классификация

Диффузное увеличение объема щитовидной железы с сохраненной функцией наблюдают как при эндемическом зобе (встречается в йоддефицитных регионах, так и при спорадическом зобе (не связанном с недостатком йода в среде, а обусловленным врожденными или приобретенными дефектами биосинтеза гормонов щитовидной железы).

Этиология и патогенез

Этиология
Наиболее частой причиной увеличения щитовидной железы (зоба) является йодный дефицит.
Зоб, выявляемый в условиях йодного дефицита, обозначается термином эндемический , а в регионах с нормальным потреблением йода - спорадический .
Достаточно редко эндемический зоб связан не с дефицитом йода, а с действием других зобогенных факторов (флавоноиды, тиоцианаты).
Этиология спорадического зоба мало изучена, и, судя по всему, гетерогенна. В части случаев он связан с врожденными дефектами ферментных систем, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов.

Патогенез
Наиболее изучен патогенез йоддефицитного зоба. Формирование эндемического зоба - компенсаторная реакция, направленная на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме в условиях йодной недостаточности. Повышению пролиферативной активности тиреоцитов способствуют ТТГ, а также локальные ростовые факторы (ИФР-1, эпидермальный ростовой фактор, фактор роста фибробластов, трансформирующий ростовой фактор ß). Мощными ингибиторами продукции локальных ростовых факторов служат йодированные липиды (йодлактоны).

Эпидемиология

Диффузный эутиреоидный зоб развивается чаще у лиц молодого возраста до 20 лет - в 50% случаев, еще в 20% случаев - до 30 лет
У женщин встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
Как правило, эутиреоидный зоб возникает в периоды повышенной потребности в йоде - полового развития, беременности и кормления грудью.

Факторы и группы риска

Основная группа риска развития йоддефицитных заболеваний:
- дети в возрасте до 3-х лет;
- беременные;
- кормящие грудью;

Группа особого риска по формированию наиболее угрожающих в медико-социальном плане последствий йододефицита:
- девочки в период полового созревания;
- женщины детородного (фертильного) возраста;
- беременные и кормящие;
- дети и подростки.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина диффузного эутиреоидного зоба зависит от степени увеличения щитовидной железы, так как ее функция остается нормальной.
Сам по себе факт небольшого увеличения щитовидной железы при ее нормальной функции практически не отражается на работе других органов и систем.
В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йододефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании.
В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. Также возможно проявление синдрома сдавления близлежащих органов (пищевод, трахея), что проявляется затруднением глотания и дыхания, дискомфортом в области шеи.

Диагностика

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо учитывать регион проживания, количество беременностей, курение. Как правило, диффузный эутиреоидный зоб протекает бессимптомно, при значительном увеличении размеров щитовидной железы (ЩЖ) может проявляться сдавлением трахеи и пищевода.

Физикальное обследование. Пальпация ЩЖ является основным методом оценки структуры ЩЖ и ее необходимо проводить всем пациентам. Если по результатам пальпации сделан вывод об увеличении размеров ЩЖ или о наличии узловых образований, пациенту показано дальнейшее проведение УЗИ ЩЖ.

УЗИ щитовидной железы
Исследованиепозволяет охарактеризовать размеры, форму и объем ЩЖ, наличие в ней узлов, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру.
С помощью УЗИ уточняются данные пальпаторного обследования и определяется степень увеличения ЩЖ. Объем каждой доли подсчитывается по формуле:

V = V левой доли + V правой доли
V доли = (a+b+c) x 0.479

Нормальный объем ЩЖ для жителей Европы у женщин - до 18 мл, у мужчин - до 25 мл. Нижней границы нормы объема ЩЖ не установлено.
У ребенка объем ЩЖ зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряют рост и вес ребенка и по специальной шкале или формуле вычисляется площадь поверхности тела. У детей объем ЩЖ сопоставляется с нормативными показателями (в зависимости от возраста или площади поверхности тела), полученными в регионах без дефицита йода.

Сцинтиграфию ЩЖ проводят для диагностики загрудинного зоба.

Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием рекомендуют при наличии зоба больших размеров, сопровождающегося симптомами компрессии трахеи и пищевода.

Лабораторная диагностика

Основными гормональными маркерами при диагностике заболеваний щитовидной железы являются ТТГ и свободный тироксин (Т 4).
При эутиреозе уровень ТТГ и свободного Т 4 в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз

Диффузный эутиреоидный зоб дифференцируют с хроническим аутоиммунным тиреоидитомАутоиммунный тиреоидит - хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы (ЩЖ) аутоиммунного генеза, при котором в результате хронически прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция ткани ЩЖ, чаще всего приводящая к развитию первичного гипотиреоза
и спорадическим зобомЗоб спорадический - болезнь, характеризующаяся возникновением зоба, как правило, без выраженных нарушений функции железы, развивающаяся у лиц, проживающих вне эндемичных по зобу районов
.

Осложнения

Основным осложнением диффузного нетоксического зоба могут быть явления компрессии окружающих органов из-за больших размеров зоба, в таких случаях показано хирургическое лечение.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Целью лечения является уменьшение размеров щитовидной железы (ЩЖ).

На сегодняшний день существуют три варианта консервативной терапии диффузного эутиреоидного зоба:
1. Монотерапия препаратами йода.
2. Супрессивная терапия левотироксином натрия (L-тироксином).
3. Комбинированная терапия йодом и L-тироксином.

1. Монотерапия препаратами йода
На первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков и людей до 45-50 лет показано назначение йода в дозе 100-200 мкг/сут., что приводит к достаточно быстрому подавлению гипертрофического компонента зоба (увеличение размеров тироцитов).

Преимущества терапии йодом: этиотропный характер, безопасность, отсутствие необходимости в подборе дозы и в проведении частых гормональных исследований. Длительность лечения - 1,5-2 года.
Эффективность оценивается через 6 месяцев после начала лечения. В случае выявления тенденции к уменьшению размеров ЩЖ продолжают терапию в течение 1,5-2 лет. После отмены калия йодида рекомендуют употребление поваренной соли, морепродуктов.

2. Супрессивная терапия L-тироксином

При отсутствии эффекта от монотерапии препаратами йода через 6 месяцев, проводят терапию L-тироксином в дозах, позволяющих поддерживать уровень ТТГ на нижней границе нормы.
Цель терапии L-тироксином при диффузном эутиреоидном зобе - поддержание ТТГ в пределах 0,1-0,4 мМЕ/л, что у взрослых требует назначения не менее 100-150 мкг L-тироксина.
Эффективность лечения оценивают через 6 месяцев. При достижении нормального объема ЩЖ L-тироксин отменяют и назначают препараты йода, на фоне чего контролируют объем ЩЖ.

Недостатки супрессивной терапии левотироксином натрия: высокая вероятность рецидива зоба после отмены препарата, риск осложнения медикаментозного тиреотоксикоза, необходимость подбора дозы, что требует частых гормональных исследований.
Супрессивную терапию левотироксином натрия не считают лечением выбора при диффузном эутиреоидном зобе.

3. Комбинированная терапия йодом и L-тироксином

Хорошо зарекомендовала себя в клинических исследованиях комбинированная терапия препаратами йода и L-тироксином (200 мкг йода и 100-150 мкг L-тироксина).
Основное преимущество комбинированной терапии - быстрое достижение уменьшения объема ЩЖ за счет йода, который предотвращает снижение интратиреоидного содержания йода, возникающего при монотерапии L-тироксином.
Возможно и последовательное назначение вначале L-тироксина, а затем добавление йода. В случае нормализации объема ЩЖ прием йода в физиологической дозе назначают пожизненно.

Особенности наблюдения пожилых пациентов
У лиц старше 60 лет при зобе небольшого размера с узловыми изменениями или без них наиболее оправдано активное наблюдение, подразумевающее УЗИ и определение ТТГ с интервалом в 1-2 года.

Лечение во время беременности
Всем беременным, проживающим в йододефицитном регионе, наряду с йодированной солью целесообразно назначение 250 мкг йода. При беременности лечение выбора - монотерапия йодом, реже - комбинированная терапия йодом и L-тироксином. И в том, и в другом случае необходим контроль функции ЩЖ, поскольку за небольшой срок беременности существенного уменьшения объема ЩЖ не происходит, и при достаточном потреблении йода объем ЩЖ закономерно несколько увеличивается.

Хирургическое лечение при диффузном эутиреоидном зобе может быть показано лишь при его гигантском размере и/или при явлениях компрессии окружающих органов.

Прогноз

Прогноз при диффузном эутиреоидном зобе благоприятный. Нормализация объема щитовидной железы происходит через 1,5-2 года лечения. Для исключения рецидива заболевания рекомендуют постоянное употребление в пищу йодированной соли.

Госпитализация

Госпитализация не показана.

Профилактика

Целью профилактики является нормализация потребления йода населением. Потребность в йоде составляет:
- 90 мкг в сутки - в возрасте 0-59 месяцев;
- 120 мкг в сутки - в возрасте 6-12 лет;
- 150 мкг/сутки - для подростков и взрослых;
- 250 мкг/сутки - для беременных и кормящих.

Обеспечение нормального потребления йода в регионах йодного дефицита возможно путем внедрения методов массовой, групповой и индивидуальной профилактики.

Массовая профилактика
Всеобщее йодирование соли рекомендовано ВОЗ, Минздравом РК и РФ, в качестве универсального и высокоэффективного метода массовой йодной профилактики.
Всеобщее йодирование соли означает, что практически вся соль для употребления человеком (т.е. продающаяся в магазинах и используемая в пищевой промышленности) должна быть йодирована. Для достижения оптимального потребления йода (150мкг/сут.) ВОЗ и Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями рекомендуют добавления в среднем 20-40 мг йода на 1 кг соли. В качестве йодированной добавки рекомендовано использовать йодид калия.
В дальнейшем проведение массовой йодной профилактики приводит к значительному снижению распространенности всех форм зоба.

Групповая и индивидуальная йодная профилактика проводится в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и подростковый периоды), когда физиологическая потребность в йоде возрастает, и заключается в приеме фармакологических средств, содержащих физиологическую дозу калия йодида.
В группах повышенного риска допустимо использовать только фармакологические средства, содержащие точно стандартизированную дозу йода. В этих группах населения особенно высока распространенность именно эндемического зоба, и, следовательно, прием препаратов с точной дозировкой имеет не только профилактическое, но и лечебное значение.
Рекомендуемые дозы йодида калия для проведения профилактики в группах повышенного риска:

Калий йодид длительно внутрь 50-100 мкг/сут. - дети до 12 лет;
- 100-200 мкг/сут. - подростки и взрослые;
- 200 мкг/ сут. - беременные и кормящие женщины.

Информация

Источники и литература

1. Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003
2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006
3. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006
5. Кубарко А.И., S.Yamashita Щитовидная железа. Функциональные аспекты, Минск-Нагасаки, 1997
6. Кэттайл У.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы /пер. с англ. под ред. Смирнова Н.А., М.: Binom publisher, С.-Пб.:Невский диалект, 2001 (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Диффузный нетоксический зоб представляет собой рассеянное , носящее эпизодический и нерегулярный характер. Развитие заболевания не связано с функциональными расстройствами или протеканием воспалительных и опухолевых процессов эндокринной структуры. Оно встречается у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин. Обострение проявляется особенно в период полового созревания, беременности, лактации и окончания климакса.

Условия и факторы риска, способствующие патогенезу ДНЗ, до сих пор окончательно не выяснены. Считается, что появляется в зонах с пониженным уровнем содержания йода. Этот стрессор характерен для всей территории России. Показатель отсутствия в регионе — это частота образования эутиреоидного зоба у подростков до 5%, а наследственного гипотиреоза — до 3%.

Значительное поступление кальция, тиоцианатов в организм (с чем раньше связывали увеличение эндокринной железы) имеет токсичный характер. Отмечен ряд моментов, когда в растительных продуктах находили реагенты — тиоцианаты, из-за которых формировался нетоксичный рассеянный зоб. При экспериментах у животных кормление капустой и полевой репой приводило к увеличению щитовидной железы.

Следующей причиной развития болезни может быть нехватка микроэлементов на фоне дефицита йода. К ним, прежде всего, относятся: кобальт, молибден, цинк, медь. Дисфункции систем ферментообразования влияют на синтезирование тиреоидных гормонов, что также служит одним из признаков заболевания спорадическим зобом. Не исключается и аутоиммунный вариант, вызывающий диффузное расширение органа на первоначальной фазе гипертрофии.

Процесс недостаточного поступления йода, приводящий к развитию нетоксического зоба на ранних стадиях, включает 2 основных направления: гиперплазию (дефицит йода) и гипертрофию (изменение уровня гормонов). Гиперпластический эффект возникает в случае угнетения активности тканевых элементов роста, что вызывает деление тиреоцитов и рост числа клеток щитовидной железы (гиперплазию).

Гипертрофический синдром формируется на основе стимуляции клеток тиреотропного гормона вследствие недостатка йода. В результате клетки щитовидной железы увеличиваются в размере (гипертрофия). В комбинации оба механизма приводят к появлению признаков расстройства.

Признаки зоба

Симптомы патологии заметны по припухлости в области шеи. Опытный эндокринолог во время пальпации определяет уже небольшой по величине зоб (1 степень), а на серьезное разрастание ткани железы (2 степень) указывает изменение формы шеи.

Зоб 1 степени имеет мягкую структуру и умеренную плотность. Железа подвижна при глотании, а ее увеличение рассеянное. Иногда определяются узлы. Признаки компрессии при спорадическом нетоксическом зобе не наблюдаются по причине их незначительности в размерах и приемлемой плотности.

Симптомы компрессии проявляются при одновременном образовании в железе узла, диагностирование которого при сильно увеличенном рассеянном зобе усложняется. Ему свойственно наличие видимого дефекта, компрессия трахеи и верхнего отдела ЖКТ — пищевода.

У лиц старшего возраста могут развиться узловые формы. Но относится ли их появление конкретно к случаю рассеянного зоба, еще необходимо установить.

При длительном игнорировании заболевания постепенно переходит в гипотиреоз. Первый признак выражается в снижении уровня интеллекта, нарушениях речи и глухоте. Затем сдавливаются сосуды, нервные волокна, нарушается кровообращение, которое приводит к гиперфункции и расширению правых сердечных отделов — образованию «зобного сердца». В результате развивается злокачественная опухоль.

Диагностика и терапия

Определение спорадического происходит на основании рассеянного увеличения щитовидного органа и при отсутствии признаков гипертиреоза или гипотиреоза. Показатели основного обмена и уровня йода, связанного с белками кровяной субстанции, находятся в пределах нормы.

Полное обследование после опроса и осмотра включает в себя следующие виды тестов:

• лабораторные;
• инструментальные;
• дополнительные;
• дифференциальные.

Лабораторные анализы берутся для количественного определения уровня гормонов, антител и йодного дефицита. Инструментальная диагностика включает в себя УЗИ на плотность, размеры, структуру зоба. Дополнительная проверка — допплерография, рентгенография, биопсия материала. Дифференциальное исследование проводится с токсическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом, кистой шеи и опухолью щитовидной железы.

Лечение патологии с применением йодистых медикаментов нерезультативно. Из этого следует вывод, что патогенез зоба по причине недостатка йода не имеет места. Основанием для терапии данным элементом является его низкое содержание в моче. Для устранения дефицита вещества необходимо потребление йодированной соли, морских продуктов питания. Лечение может длиться до 6 месяцев.

При гормональной недостаточности — гипотиреозе — показано принимать средства, содержащие левотироксин. На протяжении всего курса проводятся клинические и инструментальные исследования. Хирургическое вмешательство возможно в случае появления узловой формы, когда диффузный нетоксический зоб мешает нормальному функционированию рядом расположенных органов.

Пациенты, страдающие спорадическим зобом, подвергаются диспансеризации с полным эндокринологическим обследованием, особенно если патология обнаружена у ребенка. Грамотная профилактика йодного дефицита и своевременное лечение исключают отрицательный прогноз — зоб практически не растет.