Феномен Сомоджи или рикошетная гипергликемия - это выброс контринсулярных гормонов в кровь в ответ на бессимптомную ночную гипогликемию, проявляющийся высоким уровнем глюкозы крови натощак.

Вывод из этого определения: если у человека с сахарным диабетом высокий уровень глюкозы крови натощак, то причиной может быть пропущенная гипогликемия ночью. А ночью, в большинстве случаев, действует базальный инсулин. Следовательно, чтобы предотвратить ночную гипогликемию и последующий выброс гормонов стресса, нужно снизить дозировку базального инсулина. Логично? Да. И думаем, что вы читали об этом или слышали от врачей. Давайте разберем феномен Сомоджи подробнее.

Обратимся к первоисточнику

Оригинальная статья Майкла Сомоджи была опубликована в 1959 году. Ученый рассказывает о пяти пациентах с неконтролируемым сахарным диабетом, которые проходили лечение в период с 1935 по 1938 годы. Пациенты поступали в отделение в тяжелом состоянии: имели ежедневные гипогликемии с потерей сознания и частые госпитализации по поводу диабетических кетоацидозов. Эти люди не могли ни работать, ни даже обслуживать себя и считались безнадежными, пока за лечение не взялся Сомоджи и его команда.

Напомним, что первый инсулин продолжительного действия появился в конце 1930-х годов. Пациентов же из статьи Майкла Сомоджи вели на инсулине короткого действия, единственно доступном на тот момент. Препарат при этом вводили 2 или 3 раза в день.

Кроме того, в середине 20 века врачи назначали пациентам фиксированные дозы инсулина, которые, к тому же, значимо превышали современные: на момент начала исследования пациенты получали от 66 до 110 ЕД инсулина в сутки.

Также в то время в лечении сахарного диабета широко использовалась низкоуглеводная диета. Людям с сахарным диабетом рекомендовалось съедать до 100 г углеводов в сутки. Сомоджи первым сказал, что людям с сахарным диабетом на инсулинотерапии наоборот нужна диета с нормальным содержанием углеводов.

А теперь просто представьте, что будет, если ввести 30-50 ЕД короткого инсулина, а съесть 3 ХЕ. Да, будет гипогликемия. Вот, что пишет об этом Майкл Сомоджи: «Через 4 часа после введения инсулина у пациентов отмечались симптомы гипогликемии и резко падал уровень глюкозы в моче. После таких периодов отсутствия глюкозы в моче возникала глюкозурия , которая постепенно нарастала до следующего введения дозы инсулина и в течение 2 часов после него».

Таким образом, командой Майкла Сомоджи было установлено, что между гипогликемией и последующей гипергликемией есть причинно-следственная связь. С целью предотвращения гипогликемий врачи снизили дозировки инсулина своим пациентам в несколько раз. После этого они увидели, что в дни без симптомов гипогликемии уровень глюкозы в моче пациентов оставался низким. Но также исследователи отметили дни, когда выделение глюкозы с мочой сохранялось. Тогда Сомоджи предположил, что после легких гипогликемий, в том числе и возникших в ночное время, когда нет снижения уровня глюкозы в моче или симптомов гипогликемии, тоже возможна гипергликемия.

Обратите внимание, что в статье речь идет об уровне глюкозы в моче, а не в крови. В то время массовое определение уровня глюкозы в крови технически было невозможно. При этом вы понимаете, что уровень глюкозы в моче меняется медленнее, чем в крови, и он показывает средний уровень глюкозы за несколько предыдущих часов.

И Майкл Сомоджи это понимал. Но улучшение самочувствия пациентов после значительного снижения доз инсулина, отсутствие у них гипогликемий с потерей сознания, диабетических кетоацидозов, привели ученого к мысли, что тяжелое состояние наблюдаемых было вызвано хронической передозировкой инсулина.

Впервые Сомоджи рассказал о своих наблюдениях на заседании медицинского общества в Сент-Луисе в 1938 году. Врачей заинтересовал доклад исследователя, и они стали применять на практике новый подход в лечении пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом. Они снижали дозы инсулина своих пациентов, на фоне чего наблюдали снижение глюкозурии и улучшение самочувствия больных.

Причину постгипогликемической гипергликемии Майкл Сомоджи видел в действии контринсулярных гормонов, которые выделяются в кровь в ответ на стресс. Стрессом для организма в данном случае является гипогликемия. У пациентов из исследования уровень гормонов не оценивался. Предположение было сделано ученым на основе других исследований - экспериментов на животных и добровольцах, которым вводили инсулин.

Дальнейшие исследования феномена Сомоджи

Одним из первых интересных исследований феномена Сомоджи стала работа Эдвина Гейла , опубликованная в 1979-1980 годах. Гейл оценивал уровень контринсулярных гормонов и свободного инсулина крови у людей с бессимптомной или легкой гипогликемией в течение ночи. Как указано в статье, исследователь выбрал ночь для анализа с целью минимизации влияния повседневной активности на результаты, а также проведения исследования при спокойном состоянии организма.

Кстати, все исследования феномена Сомоджи, кроме самой работы Майкла Сомоджи, о которой написано выше, анализируют уровень глюкозы ночью, хотя утверждение М.Сомоджи, что «гипогликемия порождает гипергликемию», относится ко всем гипогликемиям - и ночным, и дневным.

Эдвин Гейл установил, что уровень глюкозы крови поднялся после ночной гипогликемии только у людей с низким уровнем активного инсулина в крови. У этих пациентов уже закончил действовать инсулин, и не было никакой связи гипергликемии с ответом контринсулярных гормонов. В дальнейшем, в ряде клинических исследований , в том числе в работах с использованием непрерывного мониторирования уровня глюкозы , было показано, что связи ночных гипогликемий с гипергликемией натощак нет. При этом прослеживалась связь ночных гипогликемий с низким уровнем глюкозы натощак. Более того, P. Choudhary и соавторы утверждают, что уровень глюкозы крови натощак <5,0 ммоль/л с вероятностью 94% говорит о гипогликемии в предыдущую ночь.

Обратите внимание, что речь идет о ночной гипогликемии, когда человек спит. Если человек в ночные часы бодрствует, то возможный выброс контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемию не отрицается.

Таким образом, доказательная медицина говорит о том, что гипергликемия натощак не связана с выбросом гормонов стресса в ответ на бессимптомную ночную гипогликемию. Исследования показывают, что после пропущенной ночью гипогликемии, вероятнее всего, уровень глюкозы крови натощак будет низким.

Цель нашей статьи не произвести революцию в умах людей, а призвать вас искать более реальные причины гипергликемии натощак. Просто попробуйте взглянуть на показания своего глюкометра по-новому и, в первую очередь, исключать не феномен Сомоджи, а другие причины.

Э.Гейл - известный профессор из Великобритании, с 2003 по 2010 годы он был главным редактором журнала Европейской ассоциации по изучению диабета

T. Hoi-Hansen и соавт. 2005г., L. Guillod и соавт. 2007г., P. Choudhary и соавт. 2013г., S. Mitsuishi и соавт. 2015г

Феноменом Сомоджи называют постгликимическую гипергликемию . То есть повышение сахара в ответ на пропущенную гипогликемию.
Человек может не почувствовать признаки приближающейся гипогликемии и пропустить ее. В таком случае в организме происходит выброс гормонов – адреналина, гормонов роста, кортизола, глюкагона. Это приводит к повышению сахара в крови и останавливает гипогликемию.

Чаще всего скрытие гипогликемии происходят ночью, когда человек спит и не чувствует признаков падения сахара.
Когда же с утра человек измеряет сахар, то наблюдает, что он сильно повышен. При постоянно повышенном сахаре врач дает рекомендацию увеличить дозу продленного инсулина, а это в свою очередь усиливает гипогликемию и повышает сахар после пропущенной гипогликемии. Получается замкнутый круг: гипогликемия – гипергликемия – увеличение дозы инсулина – еще более сильная гипогликемия…

Важно отличить феномен Сомоджи от . Для этого надо несколько ночей промерить сахар перед сном и в течение ночи каждые два часа. Только так можно определить что поднимает сахар – нехватка инсулина или же его избыток.
Точно также, частыми замерами, определить причину повышенного сахара днем.

Симптомы, на которые стоит обратить внимание и которые могут быть признаками избыточной дозы инсулина:

• Частые гипогликемии в течение дня и ночью;
• Частые случаи высокого сахара;
• Увеличение массы тела при декомпенсированном диабете;
• Повышенный ацетон в моче.

Когда будет выяснено, что причина повышенного сахара в феномене Сомоджи, необходимо будет снизить дозу инсулина. Обычно снижают дозу постепенно, сначала на 1-2 единицы. Продолжают снижать до тех пор, пока не исчезнут гипогликемии.

46 Комментарии

1. Здравствуйте.
   Беременность, гестационный диабет, поставленный по пограничным показателям тощакового 5.2 и теста на толлерантность (там тоже один показатель был пограничным). Стала мерить тощаковый, перед едой и после. Показатели были в норме. Придерживалась диеты, но могла съесть фрукт или рисовую кашу, мороженое — сахар не пригал. Прыгнул один раз после шаурмы с картошкой фри, большая порция после половины дня впроголодь. И после чая с сахаром после дневного сна. После первого триместре сахар перестал подпрыгивать совсем, диета была ослаблена, углеводов стало больше. К концу второго триместра сахар подрос. Тощаковый был 4.0, стал 4.5. После еды снова 5.8-6.8, чуть выше, чем в первом триместре. А сейчас после дневного сна и последнего приёма пищи 4 часа назад, — 7.1, что редкость для меня. Снова придерживаюсь диеты. Итого, сейчас с возвратом диеты, на тощак 4.3, чз 2 часа после еды 5.0-6.5. И вдруг 7.1 после дневного сна, а через 15 минут уже 5.3. Что это было? Стоит ли идти на очередной приём к эндокринологу? Она дала мне тайм аут, пока сахар в норме. Спасибо

2. Добрый день! Нахожусь на 15 неделе беременности, (до беременности сахар в норме). В течение дня сахар в пределах 5,1-6,2 через 2 часа после еды. А ночью сахар растет: в 24:00 5,9; в 02:00 6,2; в 5:00 6,5; в 7:00 6,5. Эндокринолог поставил диагноз гестационный диабет. Лечение: диета. Подскажите, правильно ли это? Достаточно ли диеты?

3. Добрый вечер. Мне очень нужна помощь. Подскажите, пожалуйста, почему вечером начиная с 18:00 жутко подскакивает уровень сахара. Не после гипы, это уже исключено. Не зависимо от еды (может и натощак скакануть). Колим вечером лантус в 23:00, перед приемами пищи апидра. Скачек до 32 ммоль. Компенсируем ТРОЙНОЙ дозой апидры. Помогите пожалуйста.

   1. Добрый вечер.
      Высокий сахар может быть в двух случаях — при нехватке инсулина и при переизбытке.
      Вам сначала необходимо проверить дозу фонового инсулина — натощак и без подколок короткого промеряется сахар каждый час. Сначала пропускаете завтрак — измеряете, на след.день без обеда и опять замеры, потом то же самое с ужином. Смысл в том, чтобы посмотреть динамику сахара на продленном инсулине без подколок короткого. И только после этого, если сахар не изменяется в течение суток, можно переходить на определение дозы короткого инсулина. Без тщательной подборки продленного почти бесполезно что-то предпринимать.
      Если сахар ползет вверх, то продленный добавить, если падает — то снизить.
      Потом подбирать Апидру.

      Пока, не имея ваших замеров, могу предположить все-таки пропущенные гипогликемии. Об этом говорит очень высокий уровень сахара, а также то, что его потом сложно снизить. Эти две причины процентов на 99 говорят о гипо. Тем более, что вы пишите, что с едой эти подъемы не связаны,то есть это происходит и при коротком инсулине и еде, и без них.

      Промерьте сахар таким образом, во второй половине дня в вашей ситуации желательно измерять каждые 30 минут. Записывайте результаты. Скорее всего сами увидите, в чем причина таких подъемов

4. Здравствуйте. У моей дочери 3 года месяц назад выявлен диабет 1 типа, через 2 недели начался медовый месяц, инсулин не кололи неделю. Ночь, утро, до обеда сахар — норма, осле обеда через 2 часа -12 -16,причём потом сам снижается до нормы, вчера сделали актропид 0,5 при сахаре 17, через 1 час был 3; сегодня сделали актропид 0,5 перед обедом, через 2 часа-15. Объясните,что происходит?

Сахарный диабет – болезнь с абсолютным или относительным недостатком в организме инсулина.

• высокое содержание «плохого» холестерина в крови;

Рассмотрим особенности диабета первого и второго типов.

Первый тип

Это инсулинозависимая форма болезни. Отличительная особенность – невыработка или, как вариант, сниженная секреция гормона инсулина.

Этим и объясняется зависимость человека от . Особенность диабета первого типа – стремительное развитие симптоматики, вплоть до гипергликемической комы.

Второй тип

Основная группа риска для возникновения диабета второго типа – это люди с избыточным весом старше 40 лет.

Выработка инсулина находится в норме, но адекватной реакции клеток на этот нет. Их чувствительность к вырабатываемому инсулину уменьшена.

Глюкоза не проникает в ткани, а накапливается в крови. Заболевание проявляется не сразу, а спустя годы. Неярко выраженное течение затрудняет диагностику.

Говоря о признаках болезни, нередко путают такие определения, как симптом и синдром. На самом деле, синдром представляет собой определенную группу признаков.

Основные синдромы сахарного диабета 1 и 2 типа

Рассмотрим основные синдромы СД подробнее.

Гипергликемический

Это состояние связано с продолжительным и значительным увеличением уровня сахара в организме (от 0,5-11,5 ммоль/л).

сочетается с нарушением функций организма:

• . Наличие глюкозы в моче приводит к повышению ее осмолярности;
• гипогидратация. Вследствие полиурии количество жидкости, содержащейся в организме, уменьшается;
• жажда, повышенное употребление воды из-за обезвоживания;
• снижение цифр АД. Гипотония также является следствием обезвоживания;
• гипергликемическая кома – самое грозное, смертельно опасное проявление.

Гипогликемический

Это сложная группа симптомов, спровоцированная меньше чем 3,5 ммоль/л и проявляющаяся нервными, вегетативными и психическими нарушениями. Чаще всего, проявляется в утреннее время.

Чрезмерная утилизация глюкозы может быть вызвана передозировкой инсулина, а также секрецией этого гормона опухолью - инсулиномой. Гипогликемия может быть спровоцирована новообразованиями , поджелудочной железы и заболеваниями надпочечников.

Первые проявления гипогликемического синдрома:

• тремор;
• сильное чувство голода;
• слабости;
• увеличение потоотделения;
• нарушения поведения (оно похоже на алкогольное опьянение).

Если больной в сознании, явления снимают приемом или сладким . Если сознания нет, гипогликемический синдром купируют введением глюкозы внутривенно.

Избавиться от гипогликемического синдрома опухолевого происхождения помогает оперативное вмешательство или химиотерапия. При болезни Аддисона – заместительная гормонотерапия. Профилактика – своевременное выявление причин, которые провоцируют симптоматику.

Неврологический

Наблюдается при обоих типах заболевания. Иногда заявляет о себе с самого начала болезни, иногда до первых проявлений проходят годы.

Неврологический синдром сопровождается такими явлениями:

• нарушения деятельности периферической нервной системы: чувство жжения в конечностях (особенно – в области стоп), снижение чувствительности, появление , недержание мочи;
• нарушения ВНС – при длительном течении болезни (головные боли, боли в животе, снижение АД);
• нейропатия зрительного нерва на фоне СД, ;
• поражение головного мозга, риск развития инсульта.

Метаболический

Это сочетание СД с ожирением, увеличением уровня холестерина в крови и . Такой «букет» резко повышает риск развития атеросклеротического поражения сосудов и связанных с этим патологий: инфарктов и инсультов.

Основные признаки метаболического синдрома:

• ожирение;
• АД, превышающее 135/85 мм. рт. ст.;
• сахар в крови натощак превышает 6,1 ммоль/л;
• склонность к тромбообразованию;
• высокий уровень холестерина.

Феномен Сомоджи

Этот феномен также известен под наименованием «хронической передозировки инсулина». Это своеобразный «ответ» организма на частые явления понижения сахара в организме (гипогликемия).

Причем, касается это не только ярко выраженных, но и скрытых гипогликемий. Наблюдается у больных в том случае, когда одна инъекция инсулина превышает 80 ЕД.

К проявлениям феномена Сомоджи относятся:

• значительные перепады уровня глюкозы;
• периодические гипогликемии;
• ухудшение состояния при увеличении дозировки инсулина;
• в моче и крови - кетоновые тела;
• увеличение массы тела без видимой причины, частое чувство голода.

Синдром проявляется существенными колебаниями суточного уровня сахара.

Диагностика сводится к измерению сахара в крови, в том числе и ночью. При подозрении на этот синдром уменьшают на 20% дозировку инсулина. Необходимо также строгое соблюдение диеты, дробное питание в течение суток (количество приемов пищи 5-6).

Если состояние на фоне указанных мероприятий улучшается, значит, диагноз поставлен правильно. При малоэффективном амбулаторном лечении необходима госпитализация, чтобы скорректировать дозу инсулина в условиях стационара.

Явление «утренней зари» у диабетиков

Этот термин был придуман врачом Д. Герихом в 1984 г. Уровень сахара в крови повышается утром: от 4 до 9 часов.

Причины явления “утренней зари” – обильная еда на ночь, стрессы и введение недостаточного количества инсулина.

Причина феномена в том, что в утреннее время наблюдается наибольшее содержание в крови котринсулярных гормонов.

Под действием печень вырабатывает больше глюкозы, что и способствует повышению уровня сахара. Данный синдром имеет место при СД обоих типов, причем, при первом типе заболевания он часто проявляется у детей и подростков. Провоцирующим фактором является гормон роста соматотропин.

Для выявления феномена необходимо проводить ночные замеры уровня сахара, с 2 до 3 часов ночи. Равномерное возрастание показателей глюкометра указывает на наличие синдрома.

Синдромы сахарного диабета у новорожденных и детей

Самыми распространенными «детскими» синдромами СД являются синдромы Мориака и Нобекура.

Мориака

Это одно из тяжелых осложнений детского и подросткового СД из-за продолжительной декомпенсации заболевания при частых и . В настоящее время при адекватной и постоянном наблюдении за сахаром в организме этот синдром стал редкостью.

Признаки синдрома Мориака:

• отставание в росте, половом и физическом развитии. Формирование вторичных половых признаков замедлено, у девочек нерегулярные менструации;
• остеопороз;
• увеличение печени;
• умеренное ожирение, характерное «лунообразное» лицо.

Увеличение живота при этом синдроме имеет место не только за счет жирового слоя, но и из-за увеличенной печени.

При этом функционирование печени остается нормальным. Лечение заключается в и ее поддержании. При своевременном лечении прогноз для жизни благоприятный.

Нобекура

Клинические признаки данного синдрома схожи с синдромом Мориака.

Возникает осложнение при длительно у детей без избыточной массы тела.

Синдром проявляется дистрофией печени, а также задержкой полового и физического развития.

Лечение такое же, как и для синдрома Мориака: стабильная компенсация заболевания.

Состояния, характерные для синдромов Мориака и Нобекура, в большинстве случаев обратимы. Компенсация метаболических процессов приводит к нормализации развития роста и вторичных половых признаков.

Видео по теме

Возможные острые и хронические осложнения сахарного диабета:

Как видите, все синдромы СД опасны для здоровья человека. Своевременная тщательная диагностика, правильное лечение и соблюдение предписаний специалиста-эндокринолога – залог стабилизации состояния больного.

Дэниел У . Фостер (Daniel W. foster)

Недостаточность контррегуляторных гормонов особенно сильно проявляется при интенсивной инсулинотерапии. Вероятность гипогликемии обратно пропорциональна среднему уровню глюкозы в плазме. К сожалению, предвидеть клинические проявления контррегуляторной недостаточности весьма трудно. В экспериментальных условиях для этого можно использовать пробу с инфузией инсулина, но на практике эта процедура, вероятно, неосуществима. При проведении данной пробы показателем нарушений в контррегуляторной системе служит появление нейрогликопенических симптомов или задержка восстановления исходного уровня глюкозы в плазме после его максимального снижения, вызванного инфузией стандартного количества инсулина. По-видимому, наиболее убедительным доказательством контррегуляторной недостаточности являются частые приступы гипогликемии, которые нельзя связать с погрешностями диеты или физической активностью. Следует учитывать и сообщения о том, что интенсивная инсулинотерапия (жесткий контроль) может сама по себе нарушать контррегуляцию метаболизма глюкозы.

Вопрос заключается в том, могут ли появиться симптомы гипогликемии без гипогликемии как таковой, например, в ответ на быстрое снижение высокой концентрации глюкозы в плазме. Хотя точно ответить на этот вопрос нельзя, имеются данные, что ни скорость, ни степень такого снижения не служат сигналами для выброса контррегуляторных гормонов; единственным сигналом является лишь низкий уровень глюкозы в плазме. Пороговые значения этого уровня у разных людей различны, но при нормальной или повышенной концентрации глюкозы секреция контррегуляторных гормонов не возрастает. Адренергические симптомы, наблюдаемые на фоне гипергликемии, обусловлены, по всей вероятности, возбуждением или сердечно-сосудистыми механизмами.

Гипогликемию у больных диабетом могут вызывать и другие причины. Например, поражение почек при диабете нередко сопровождается снижением потребности в инсулине и, если не изменить его дозу, может развиться явная гипогликемия. Механизм снижения потребности в инсулине в таких случаях неясен. Хотя при диабетической нефропатии увеличивается период полужизни инсулина в плазме, но несомненна роль и других факторов.

Гипогликемия может быть следствием недостаточности надпочечников аутоиммунной природы - одним из проявлений синдрома Шмидта, который у больных диабетом встречается чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных развитие гипогликемии связано с высоким титром антител к инсулину в крови. В таких случаях точный механизм возникновения гипогликемии неизвестен. Иногда у больных диабетом может развиться инсулинома. Очень редко наблюдается постоянная ремиссия внешне типичного диабета. Причины этого неясны, но первым признаком часто могут служить симптомы гипогликемии у ранее хорошо компенсированных больных.

Следует подчеркнуть, что приступы гипогликемии опасны и, если повторяются часто, предвещают тяжелые осложнения или даже смертельный исход.

Реактивную гипергликемию, развивающуюся после приступа гипогликемии вследствие выброса контррегуляторных гормонов, называют феноменом Сомоджи. Его следует предполагать всякий раз, когда за короткое время выявляются резкие колебания уровня глюкозы в плазме, даже если больной и не предъявляет жалоб. Такие быстрые колебания отличаются от сдвигов, наблюдаемых при отмене инсулина у ранее хорошо компенсированных больных; в последнем случае гипергликемия и кетоз развиваются постепенно и равномерно за 12-24 ч. На избыточность дозы инсулина могут указывать чрезмерный аппетит и увеличение массы тела на фоне роста гипергликемии, поскольку для ухудшения компенсации при недостатке вводимого инсулина обычно характерно снижение массы тела (вследствие осмотического диуреза и потерь глюкозы). При подозрении на феномен Сомоджи следует попытаться снизить дозу инсулина даже в отсутствие специфических симптомов избыточной инсулинизации. У больных, использующих инфузионные инсулиновые насосы, феномен Сомоджи встречается, по-видимому, реже, чем у тех, кто получает обычную инсулинотерапию или множественные разовые инъекции инсулина.

Феноменом утренней зари называют повышение уровня глюкозы в плазме ранним утром, что требует больших количеств инсулина для поддержания эугликемии. Хотя, как отмечалось выше, гипергликемия ранним утром может быть связана с ночной гипогликемией, феномен утренней зари как таковой считают независимым от механизма феномена Сомоджи. Основное значение придают ночному выбросу гормона роста. В ранние утренние часы отмечено и ускорение клиренса инсулина, но это, вероятно, не играет ведущей роли. Отличить феномен утренней зари от постгипогликемической гипергликемии можно, как правило, путем определения уровня глюкозы в крови в 3 ч утра. Это важно, так как феномен Сомоджи можно исключить, понизив дозу инсулина на определенный срок, а феномен утренней зари, напротив, требует увеличения дозы инсулина для поддержания нормального уровня глюкозы.

Пероральные средства. Для лечения больных инсулиннезависимым диабетом, который не удается компенсировать диетическим питанием, часто приходится применять препараты сульфонил-мочевины. Использовать эти вещества нетрудно, и они, по-видимому, безвредны. Опасения, высказанные в докладах Университетской Диабетологической Группы (УДГ) о возможном повышении смертности от ишемической болезни сердца в результате применения этих средств, во многом рассеялись из-за сомнительности плана проведенного исследования. С другой стороны, широкому применению пероральных средств препятствует мнение, согласно которому лучшая компенсация диабета может замедлить развитие его поздних осложнений. Хотя у некоторых больных с относительно легким течением диабета уровень глюкозы в плазме под влиянием пероральных средств нормализуется, но у больных с высокой гипергликемией она, если и снижается, то не до нормы. Поэтому в настоящее время большой процент больных инсулиннезависимым диабетом получают инсулин.

Препараты сульфонилмочевины действуют в основном как стимуляторы секреции инсулина р- клетками. Они увеличивают также число инсулиновых рецепторов в тканях-мишенях и ускоряют опосредуемое инсулином исчезновение глюкозы из крови, независимое от повышения связывания инсулина. Поскольку на фоне существенного снижения средней концентрации глюкозы лечение этими средствами не приводит к повышению среднего уровня инсулина в плазме, внепанкреатические эффекты препаратов сульфонилмочевины могли бы играть важную роль; Однако парадоксальное улучшение метаболизма глюкозы в отсутствие постоянного повышения уровня инсулина нашло объяснение, когда было показано, что при увеличении содержания глюкозы до уровня, наблюдавшегося до начала лечения, концентрация инсулина в плазме у таких больных возрастает до более высоких показателей, чем были до лечения. Таким образом, эти вещества сначала усиливают секрецию инсулина и тем самым снижают содержание глюкозы в плазме. По мере снижения концентрации глюкозы уровень инсулина также снижается, поскольку именно глюкоза плазмы служит основным стимулом секреции инсулина. В таких условиях инсулиногенный эффект лекарственных средств удается выявить путем увеличения содержания глюкозы до исходного повышенного уровня. Тот факт, что препараты сульфонилмочевины неэффективны при ИЗСД, при котором уменьшена масса р -клеток, подтверждает представление о ведущей роли именно панкреатического действия этих препаратов, хотя внепанкреатические механизмы их действия, несомненно, также имеют значение.

Из : R. H. Unger, D. W. Foster, Diabetes mellitus, in Williams Textbook of Endocrinology, 7th ed. J. D. Wilson, D. W. Foster (eds), Philadelphia, Saunders, 1985, p. 1018-1080. Адаптировано по H . E . Le - bowitz a M . N. Feinglos .

Такие соединения, как глипизид и глибенкламид, эффективны в меньших дозах, но в других отношениях мало отличаются от давно применяющихся средств, таких как хлорпропамид и бутамид. Больным со значительным поражением почек лучше назначить бутамид или толазамид (Tolazamide ), поскольку они метаболизируются и инактивируются только в печени. Хлорпропамид способен сенсибилизировать почечные канальцы к действию антидиуретического гормона. Поэтому он помогает некоторым больным с частичным несахарным диабетом, но при сахарном диабете может вызывать задержку воды в организме. При использовании пероральных средств гипогликемия встречается реже, чем при употреблении инсулина, но если она возникает, то проявляется обычно сильнее и длительнее. Некоторые больные нуждаются в массивных вливаниях глюкозы спустя несколько дней после приема последней дозы препарата сульфонилмочевины. Поэтому в случае появления гипогликемии у получающих такие препараты больных необходима их госпитализация.

К другим пероральным средствам, эффективным при диабете взрослых, относятся только бигуаниды. Они снижают уровень глюкозы в плазме предположительно за счет ингибирования глюконеогенеза в печени, хотя фенформин (Phenformin ) может и повышать число инсулиновых рецепторов в некоторых тканях. Эти соединения применяют обычно лишь в комбинации с препаратами сульфонилмочевины, когда с помощью только последних не удается достичь адекватной компенсации. Поскольку во многих публикациях отмечается связь между применением фенформина и развитием лактацидоза, Управление санитарного надзора за качеством пищевых продуктов и медикаментозов запретило клиническое использование этого соединения в США, за исключением отдельных случаев, когда оно продолжает применяться с исследовательской целью. В остальных странах фенформин и другие бигуаниды все еще применяются. Их не следует назначать больным с почечной патологией и нужно отменять при появлении тошноты, рвоты, поноса или любых интеркуррентных заболеваниях.

Мониторинг компенсации диабета. Те больные, которые часто определяют у себя концентрацию глюкозы в крови для подбора дозы инсулина, могут легко установить среднюю концентрацию сахара. В настоящее время большинство диабетологов с целью проверки точности самоконтроля пользуются определением уровня гемоглобина А 1с, позволяющего оценить степень компенсации за длительное время. Гемоглобин А 1с - минорный компонент гемоглобина (быстро движущийся при электрофорезе) присутствует и у здоровых людей, но при гипергликемии его процентное содержание возрастает. Повышенная электрофоретическая подвижность гемоглобина А„ обусловлена содержанием в нем неферментативно гликозилированных аминокислот валина и лизина.

На данной схеме p - NH 2 означает концевой валин в р -цепи гемоглобина. Реакция образования альдимина обратима, так что пре-А 1с представляет собой лабильный продукт, но реакция образования кетоамина необратима, и поэтому последний продукт стабилен. Уровень пре-А 1с зависит от концентрации глюкозы в среде и не отражает степени компенсации диабета за длительное время, хотя и регистрируется при использовании хроматографических методов определения гемоглобина А 1с. Для точного определения уровня НЬА 1с нужно предварительно удалить пре-А 1с. Во многих лабораториях для этого применяют жидкостную хроматографию высокого разрешения (ЖХВР). При колориметрическом методе с использованием тиобарбитуровой кислоты лабильная фракция пре-А 1с также не определяется. При адекватном определении процентное содержание гликозилированного гемоглобина позволяет оценить компенсацию диабета за предшествующий 3-месячный период. Нормальные показатели следует устанавливать в каждой лаборатории. У здоровых лиц содержание НЬА 1с в среднем составляет около 6%, а у плохо компенсированных больных диабетом может достигать 10-12%. Определение гликозилированного гемоглобина позволяет объективно оценивать степень компенсации нарушений обмена веществ. Расхождения между уровнями глюкозы в плазме и концентрациями НЬА 1с свидетельствуют лишь о неточности определений. Для мониторинга компенсации диабета за 1-2-недельный период можно использовать определение гликозилированного альбумина, так как он имеет короткий период полужизни, но в клинической практике это применяется редко.

Острые метаболические осложнения. Помимо гипогликемии, у больных диабетом часто наблюдают и два других острых метаболических осложнения - диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную некетозную кому. Первое - это осложнение инсулинзависимого диабета, а второе встречается обычно при инсулиннезависимом диабете. При истинном диабете II типа кетоацидоз, если и встречается, то чрезвычайно редко.

Образование в печени больших количеств ацетоацетата и бета-гидроксибутирата требует достаточного притока свободных жирных кислот (в качестве субстрата) и активации их окисления. Причиной липолиза служит в основном дефицит инсулина, тогда как путь окисления жирных кислот активируется главным образом глюкагоном. Непосредственной причиной ускоренного окисления служит падение содержания манония-КоА. (По J. D. McGarry, D. W. Foster, Amer. J. Med., 61:9, 1976)

Диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз возникает, по-видимому при инсулиновой недостаточности и относительном или абсолютном повышении концентрации глюкагона. Это осложнение часто проявляется при отмене инсулина, но может индуцироваться также физическим (например, инфекцией, хирургической операцией) или психическим стрессом даже на фоне продолжающейся инсулинотерапии. В первом случае при отмене инсулина повышается концентрация глюкагона, тогда как при стрессе провоцирующим фактором служит, вероятно, адреналин и/или норадреналин. Выброс адреналина не только стимулирует секрецию глюкагона, но и, предположительно, блокирует остаточную секрецию небольших количеств инсулина, сохраняющуюся у некоторых больных с ИЗСД, и тем самым ингибирует вызываемое инсулином поглощение глюкозы периферическими тканями. Эти гормональные сдвиги вызывают множество нарушений в организме, но два из них особенно неблагоприятны: это 1) максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилизации глюкозы и 2) активация процесса кетогенеза.

1. Максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилизации глюкозы приводит к выраженной гипергликемии. Глюкагон облегчает глюконеогенез, вызывая снижение уровня фруктозо-2,6-дифосфата-интермедиата, который стимулирует гликолиз за счет активации фосфофруктокиназы и блокирует глюконеогенез вследствие ингибирования фруктозодифосфатазы. При снижении концентрции фруктозо-2,6-дифосфата гликолиз тормозится, а глюконеогенез усиливается. Возникающая гипергликемия вызывает осмотический диурез, что приводит к уменьшению объема жидкости и дегидратации, столь характерным для кетоацидоза.

2. Активация процесса кетогенеза и тем самым индукция метаболического ацидоза. Чтобы возник кетоз, изменения должны затрагивать как жировую ткань, так и печень. Основным субстратом образования кетоновых тел служат свободные жирные кислоты из жировых запасов. Если кетогенез ускоряется, то повышается концентрация свободных жирных кислот в плазме. Однако если печеночные механизмы окисления жирных кислот не активированы, то жирные кислоты, поступающие в печень, реэстерифицируются и либо запасаются в форме печеночных триглицеридов, либо превращаются в липопротеины очень низкой плотности и вновь попадают в кровоток. Хотя высвобождение жирных кислот усиливается из-за недостатка инсулина, более быстрое окисление их в печени обусловлено в основном глюкагоном, влияющим на систему карнитинацилтрансферазы (фермента, обеспечивающего транспорт жирных кислот в митохондрии после их эстерификации коэнзимом А). Карнитинацилтрансфераза I (карнитинпальмитоилтрансфераза I) трансэстерифицирует жирный ацил-КоА в жирный ацилкарнитин, который уже свободно проникает через внутреннюю мембрану митохондрий. Обратная реакция происходит внутри митохондрий и катализируется карнитинацилтрансферазой II (карнитинпальмитоилтрансферазой II). У сытого человека карнитинацилтрансфераза I неактивна, в результате чего длинноцепочечные жирные кислоты не могут вступить в контакт с ферментами р -окисления, что необходимо для образования кетоновых тел. При голодании или некомпенсированном диабете система активна; в этих условиях скорость кетогенеза оказывается функцией первого порядка концентрации жирных кислот, достигающих трансферазы I .

Глюкагон (или изменение соотношения глюкагон/инсулин) активирует систему транспорта двумя путями. Во-первых, он вызывает быстрое падение уровня малонил-КоА в печени. Этот эффект обусловлен блокадой последовательности реакций глюкозо-6-фосфат - пируват - цитрат - ацетил-КоА - малонил-КоА вследствие упомянутого выше снижения уровня фруктозо-2,6-дифосфата. Малонил-КоА - первый важный интермедиат на пути синтеза жирных кислот из глюкозы, является конкурентным ингибитором карнитинацилтрансферазы 1, и снижение его концентрации активирует этот фермент. Во-вторых, глюкагон вызывает повышение концентрации карнитина в печени, что по закону действующих масс сдвигает реакцию в сторону образования жирного ацилкарнитина. При высокой концентрации жирных кислот в плазме их захват печенью оказывается достаточным, чтобы насытить как окислительный, так и эстерифицирующий пути, что приводит к ожирению печени, гипертриглицеридемии и кетоацидозу. Главной причиной кетоза служит чрезмерное образование кетонов в печени, но определенную роль играет и ограничение периферической утилизации ацетоацетата и р -гидроксибутирата.

Клинически кетоз проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой и повышением скорости образования мочи. Могут возникать боли в животе. Без надлежащего лечения могут иметь место нарушение сознания и кома. При обследовании обращают на себя внимание дыхание Куссмауля и признаки уменьшения объема жидкости в организме. Последнее редко достигает степени, достаточной для развития коллапса сосудов и прекращения функции почек. При неосложненном кетоацидозе температура тела остается нормальной или снижается, лихорадка же указывает на наличие инфекции. Лейкоцитоз, часто очень выраженный, характерен для диабетического ацидоза как такового и необязательно свидетельствует об инфекции.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

При сахарном диабете очень важен правильный подбор дозы инсулина. При неправильном подборе, а особенно если доза завышена и вы часто допускаете ошибки при подборе индивидуальной дозы, может развиваться синдром Сомоджи. Как проявляется этот синдром, почему возникает, как его предупредить и лечить - читайте дальше.

• access_time

Синдром Сомоджи - синдром хронической передозировки инсулина. Еще называют постгипогликемическая гипергликемия или рикошетная гипергликемия. Эти названия сами говорят о том, что он может развиваться на фоне частых гипогликемий, как явных, так и скрытых.

Синдром проявляется значительным повышением уровня глюкозы в крови после гипогликемической реакции.

Он встречается только у людей, которые для лечения диабета используют инсулин.

Симптомы синдрома Сомоджи:

1. Сильные и резкие скачки глюкозы в крови в течение суток от низких до высоких.

2. Плохое самочувствие, которое характеризуется частыми приступами слабости, нарушением сна, головными болями, состоянием сонливости, разбитости и головокружением.

3. Частые явные и скрытые гипогликемии.

4. Постоянное ощущение голода и набор веса.

5. Плохой контроль диабета при повышении дозы инсулина и наоборот хороший при ее снижении.

6. При простуде характерно улучшение показателей уровня сахара в крови, так как именно в таком состоянии повышается потребность организма в инсулине и доза, которую вы вводили раньше, становится подходящей вашему состоянию.

Конечно, чтобы избежать синдрома Сомоджи важно еще и уметь распознавать скрытую гипогликемию. А признаки у нее такие:

Плохой, беспокойный, тревожный и поверхностный сон. Например, дети во сне могут кричать, плакать и даже наблюдается спутанное сознание. После таких тяжелых ночей ребенок весь день капризный, вялый, апатичный и раздражительный;

Резкая слабость и головная боль, которая исчезает, если съесть углеводы;

Могут встречаться немотивированные и неожиданные изменения настроения (чаще негативные)

Внезапная «пелена,» мелькание ярких точек, «туман» перед глазами, которые очень быстро проходят;

- «разбитость» утром, сложно проснуться;

Сильная сонливость в течение дня

Сложность гипогликемии состоит в том, что она может продолжаться до 72 часов, а иногда и дольше. Именно поэтому очень сложно «выровнять» сахара, если гипогликемии у вас возникают каждый день.

Еще один важный признак синдрома Сомоджи - это отсутствие реакции на дозу инсулина, которую вы вводили раньше. То есть, если вы хотите снизить уровень сахара и вводите привычную дозу, организм никак не реагирует на инсулин. Или же реагирует, но не так, как должен. В ответ на полученную правильно рассчитанную дозу инсулина, вы получаете симптомы гипогликемии. Через некоторое время самочувствие улучшается, но при этом сахар зашкаливает.

Что делать при возникновении синдрома Сомоджи?

Конечно, первым, что будет делать диабетик, когда увидит высокие показатели на глюкометре, увеличит дозу инсулина. Но для начала было бы лучше понять почему уровень сахара «позволил» себе прыгнуть так высоко. Попробуйте изначально проанализировать свой сон, еду, физические нагрузки и дозу инсулина, которую вводили перед этим. Конечно, если такая ситуация повторяется регулярно, то лучше обратиться к врачу за консультацией.

Синдром Сомоджи довольно таки часто встречается у людей, которые регулярно ходят с высокими сахарами, например постоянный уровень глюкозы в крови примерно 11-12 ммоль/л, а после еды повышается до 15-17 ммоль/л. И вот когда такой человек таки решился изменить ситуацию и приблизиться к нормальным показателям уровня сахара в крови, его организм считает это ненужным, так как привык к высоким показателям уровня сахара в крови и считает это нормой. При увеличении дозы инсулина и попытке снизить уровень сахара в крови до нормы возникнет гипогликемия, а дальше синдром Сомоджи.

Улучшать свой уровень сахара в крови лучше всего постепенно, ведь такая резкая спешка ни к чему хорошему точно не приведет. Со временем при правильном контроле вы сможете вернуть чувствительность к нормальному уровню глюкозы в крови.

При подозрении на данный синдром (если гипогликемия была ночью) необходимо снизить вечернюю дозу инсулина на 10-20% и усилить гликемический контроль.

Конечно, иногда просто снижение дозы инсулина не помогает при Синдроме Сомоджи, а требует целого комплекса мероприятий, среди них уменьшение употребления углеводов и регулярные физические нагрузки.

Если у вас регулярно высокий уровень сахара в крови утром не спешите повышать дозу базального инсулина, ведь очень важно уметь отличить синдром Сомоджи от синдрома утреней зари или же просто обычного дефицита базального инсулина.