Рак у пожилых людей: как распознать развитие онкологического заболевания. Когда рак

Раком называется заболевание, при котором быстро развиваются клетки, образующие опухоль.

Данный недуг образовывается посредством перерождения эпителиальных здоровых клеток в злокачественные, которые начинают расти в человеческом организме.

Сегодня проблема онкологических заболеваний среди людей преклонного возраста очень актуальна.

Согласно исследованиям и статистическим данным больше половины всех больных раком – это пожилые люди старше 65 лет.

Причины онкологических заболеваний

Основные причины:

Влияние ионизирующей радиации.
Плохая экология.
Механические травмы тканей.
Некачественная и жирная пища.

Чаще всего у представительниц прекрасного пола развивается рак молочной железы.

Канцерогены — один из факторов развития рака

Его развитие провоцирует:

Отказ от грудного вскармливания.
Гормональный дисбаланс.
Поздний климакс.

Канцерогенны

Канцерогены – это факторы окружающей среды, которые при попадании в человеческий организм значительно повышают вероятность возникновения онкологических заболеваний.

Таблица: канцерогены

Симптомы раковых заболеваний у пожилых людей

Симптоматика рака зависит от его вида.

Диагностика онкологии

Для распознавания рака у пожилых людей и его диагностики применяются различные методы.

Таблица: методы диагностики при разных типах онкологических заболеваний

Стадии развития рака

Развитие рака у пожилых людей зависит в первую очередь от его типа и степени.

Таблица: стадии развития

Стадия	Краткое описание
Нулевая	Новообразование не выходит за пределы эпителия. При своевременном лечении полностью излечивается.
Первая	Размер новообразования обычно не превышает 3 см. На первой стадии еще нет ярко-выраженной симптоматики.
Вторая	Характеризуется опухолью от 5 до 7 см. Иногда возможны метастазы в лимфатических узлах.
Третья	Размер опухоли превышает 7 см, метастазы распространяются на жизненные органы человека.
Четвертая	Метастазы поражают все органы человека, а само новообразование выходит за пределы органа.

Особенности лечения рака в пожилом возрасте

Химиотерапия

Лечение рака у пожилых людей чаще всего осуществляется посредством проведения химиотерапии.

Это введение специальных медицинских препаратов, которые воздействуют на мутировавшие клетки.

Сегодня среди учёных ведутся активные дебаты относительно влияния химиотерапии на пожилой организм, ведь известно, что использование таких препаратов убивает не только раковые клетки, но и здоровые, а у человека с возрастом снижается способность к восстановлению клеток, поэтому химиотерапия в преклонном возрасте переносится тяжело.

Но согласно последнему исследованию было установлено, что последствия от химиотерапии зависят только от состояния здоровья самого больного и возраст на это не влияет никаким образом.

Химиотерапия подавляет активный рост мутированных клеток на молекулярном уровне.

Препараты химиотерапии выпускаются в разных формах: таблетки, ампулы, мази.

Но чаще всего проведение химиотерапии осуществляется посредством введения лекарственных препаратов с помощью катетеров или интралюмбально (ведение в спинномозговой канал на уровне поясничного отдела).

Таблица: классификация химиопрепаратов

Группа препаратов	Описание	Название популярных препаратов
Алкилирующие агенты	Препараты данной группы разрушают белки и контролируют рост раковых клеток.	· «Циклофосфамид».
Противораковые антибиотики	Используются для замедления деления генов раковых клеток.	· «Адриамицин».
Антиметаболиты	Действие антиметаболитов направлено на разрушение мутированной клетки посредством проникновения в нее путем встраивания компонентов лекарственного средства.	· «Гемзар». · «Гемцитабин». · «5-фторурацил».
Антрациклины	Препараты данной группы повреждают ДНК онкологических клеток	· «Рубомицин». · «Адрибластин».
Винкаалкалоиды	Лекарственные препараты с минимальными побочными эффектами за счет своего растительного происхождения. Как показывают исследования, данные лекарства практически не затрагивают здоровые клетки организма, разрушая лишь мутированные.	· «Винбластин». · «Виндезин». · «Винкристин».
Препараты платины	Препараты данной группы разрушают структуру ДНК онкологических клеток.	· «Оксалиплатин». · «Циклоплатам». · «Сатраплатин». · «Пикоплатин». · «Недаплатин». · «Триплатина». · «Тетранитрат».
Эпиподофиллотоксины	Синтетические аналоги экстракта мандрагоры.	· «Тенипозид». · «Этопизид».

Чаще всего для проведения химиотерапии при онкологии у пожилых людей применяется сразу несколько препаратов.

Последствия от проведения химиотерапии:

Выпадение волос.
Анемия.
Изменение цвета кожного покрова.
Нарушения памяти.
Тошнота.
Рвота.
Диарея.
Влияние на фертильность.
Кровотечение.

Оперативное вмешательство

Если онкология в пожилом возрасте не поддается медикаментозному лечению и размер опухоли велик, то в таком случае врачи проводят операцию.

Оперативное вмешательство проводится с 2 целями:

Удаление опухоли целиком.
Удаление опухоли частично.

Частичное удаление новообразования значительно повышает эффективность химиотерапии. Как правило, подобные операции проводятся уже на 4 стадии рака.

Во время операции удаляется не только опухоль, но и пораженные лимфатические узлы, размещенные вблизи.

Виды операций:

Лапароскопия (операция проводится через небольшие разрезы).
Криохирургия (разрушение опухоли низкой температурой).

Оперативное вмешательство противопоказано в таких случаях, как:

Опухоль выходит за пределы органа.
Опухолевая инфильтрация (скопление инородных частиц) тканей.
Прорастание костей в новообразование.
Наличие прорастающих вен.
Обширное гематогенное метастазирование.

Новые методики лечения

Безусловно, вылечить рак без губительных последствий для человеческого организма невозможно.

Поэтому учёными находятся в постоянном поиске инновационных методов лечения, которые бы не так сильно влияли на человека.

Одним из таких способов является лучевая терапия. Это воздействие на опухоль ионизирующим излучением.

Для лечения онкологии проводят от 3 до 4 сеансов лучевой терапии. Лечение лучами более щадящее, чем химиотерапия.

Больной после лучевой терапии также может ощущать такие негативные последствия, как:

Рвоту.
Снижение массы тела.
Утрата аппетита.

Сегодня, как правило, лечение лучами применяется наряду с химиотерапией для большей эффективности, но если рак находится на первых стадиях развития, то метод применяется в качестве монотерапии.

Если у пожилого человека рак простаты или молочной железы, то сегодня актуально применение гормональной терапии, которая помогает замедлить рост и развитие онкологических клеток.

Для большей эффективности лечения людям часто назначается иммунотерапия. Всё дело в том, что в большинстве случаев раковые клетки не воспринимаются организмом как чужеродные из-за того, что в свое время они мутировали. Поэтому организм не борется с ними и рак продолжает активно развиваться.

Чтобы остановить этот процесс, человеку назначается курс иммунотерапии (приём препаратов, усиливающих иммунитет).

Под воздействием данных лекарственных средств организму удается распознать раковые клетки, поэтому тимус активно воспроизводит Т-лимфоциты для борьбы с ними.

Недавним открытием в области лечения онкологических заболеваний стала генная инженерия. Впервые данный метод был испробован в 2016 году на человеке больным раком лёгких.

Суть генной инженерии заключается в том, что изначально у больного человека при помощи системы «CRISPR-CAS 9» извлекли лейкоциты и отредактировали их гены таким образом, чтобы они были настроены на уничтожение пораженных клеток. Затем отредактированные гены размножаются в лаборатории и вводятся обратно в организм больного.

Реабилитация после заболевания

Этап реабилитации после борьбы с раком у пожилого человека является одним из составляющих успешного лечения и выздоровления человека.

Стоит помнить, что реабилитация должна затрагивать не только физическое здоровье, но и психологическое.

Ведь человеку, который пережил операцию или химиотерапию страшно вновь столкнуться с данным заболеванием, поэтому больному очень важно в первое время посещать психолога для восстановления психоэмоционального здоровья.

Немаловажную роль в реабилитационном процессе играет физиотерапия и лечебная физкультура, которая помогает восстановить двигательную активность и устранить последствия от проводимой онкологической терапии.

Сразу же после лечения онкологических заболеваний человек на протяжении 2 – 3 недель проходит курс защиты от рецидивов.

Он заключается во введении специальных препаратов, которые помогают:

Очистить организм от химиотерапии.
Усилить иммунную систему.

После этого человеку назначается курс витаминов и минералов, прием которых помогает воздействовать на обменные процессы, нарушившиеся во время проведения химиотерапии.

Необходима только тем людям, которые пережили рак простаты, груди или яичников. В этом случае человек на протяжении 2 – 3 месяцев должен соблюдать диету, которая основывается на продуктах, богатых кальцием и витаминов D.

Диета — как один из этапов реабилитации после рака

Это необходимо для того, чтобы укрепить костную систему и предотвратить появление остеопороза.

Согласно статистике с проблемой застоя лимфы после проведения медикаментозного лечения сталкивается более 30% больных.

Часто последствиями от лечения онкологии у пожилого человека является нарушение когнитивных функций (внимание, память, сосредоточенность и др.).

Поэтому для их восстановления необходимо принимать препараты, которые способствуют нормализации работы сосудов головного мозга.

Заключение

Как показывают исследования, людям преклонного возраста сложнее бороться с онкологическими заболеваниями, чем молодому поколению.

Это связано не только с физиологическим старением организма, а и с психологической стороной.

Ведь многие люди в возрасте узнав, что больны теряют надежду на выздоровление, решив, что уже достаточно пожили.

Течение рака осложняет еще и наличие сопутствующих заболеваний у людей преклонного возраста. Прогноз рака у пожилых людей зависит в первую очередь от его вида и стадии развития.

Так если диагностирован рак легких у пожилого человека на ранней стадии, то шанс человека на полное излечивание составляет примерно 80%.

Если рак легких у стариков выявлен на последней стадии развития недуга, то шансов выжить немного – всего около 10%.

Также продолжительность жизни зависит от формы рака. Если у человека обнаружен мелкоклеточный рак, то без лечения он проживет максимум полгода.

Проведение химиотерапии увеличивает срок жизни до 5 лет. С другой любой формой рака человек без лечения проживет не дольше 2 лет.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте

На правах рукописи

ПЫНЗАРЬ ВИТАЛИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Московский Государственный медико-стоматологический Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и Государственном Учреждении «Российский Онкологический Научный Центр имени H.H. Блохина» Российской Академии Медицинских Наук.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

Емельянов Сергей Иванович

Заслуженный врач РФ,

Нечушки н Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Протасов

Андрей Витальевич

Доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владимирович

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «СЪюксах 2007 г. в " " часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6). Автореферат разослан « / / » ^¿-¿/¿¿¿^ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 5,2 млн. смертей от них. В России в 2000 г. выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования.

Продолжительность жизни во многих странах увеличивается, и вместе с этим возрастает заболеваемость злокачественными опухолями пожилых людей (согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лет признан пожилым, от 75 до 89 -старческим, а 90 лет и более - возрастом долгожителей). За период с 1980 по 2000 год заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до 38,3%0000.

В России заболеваемость в возрастных группах после 50 лет резко возросла. На конец 2004 г. на учёте состояло 408,4 тыс. больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005).

Рак молочной железы в России занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г.), т.е. прирост составил 10,2 тыс. (85%) (Давыдов М.И., Двойрин В.В., 2005).

Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточного внимания. Так, в международных научных исследованиях возраст 65-70 лет часто является критерием исключения. По существу, лишь недавно появились специальные научные программы по этой проблеме.

Как известно, онкологические заболевания у пожилых имеют некоторые особенности. Состояние здоровья таких пациентов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний (Hillen H.F., Mäher ML, Dreyfus H., 2000).

Несомненно, имеются определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, однако доминирующее значение продолжает занимать хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план всех лечебных мероприятий (Иванов В.М. 1993).

Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И. Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - первый этап регионарного метастазирования (Баженова А.П., 1983).

Эволюция хирургической тактики привела к постепенному отказу хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдина и предпочтению органо- и функционально-сберегающих вмешательств в сочетании с химио- и лучевой терапией (Иванов В.М., 1993). Однако, постоянно появляющиеся сообщения о возникновении различных серьезных осложений после проведения дистанционной гамма-терапии со стороны органов, попадающих в зону облучения (Кудрявцев Д.В. 2001), ведет к постоянному поиску новых методик облучения и определению более узких показаний к проведению дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на зоны регионарного метастазирования при раке молочной железы, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Благодаря достижениям маммографического скрининга и успехам ранней диагностики рака молочной железы, стало возможно выполнение хирургических вмешательств меньшего объема, что имеет немаловажное значение при лечении рака у пожилых, позволяет добиться быстрой реабилитации оперированных пациентов и улучшить качество их жизни.

Изменение хирургической тактики в сторону органосохранных операций связано и с появлением биологической системной модели рака молочной железы В^зЬег, (1977) показавшей, что данное заболевание на этапе клинической манифестации является системным заболеванием, сопровождающимся скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Эта гипотеза сделала необходимым смещение акцента при выборе тактики лечения в сторону системной терапии (Пак Д.Д., 2001).

В настоящее время существует ряд нерешенных проблем, связанных с оптимизацией дальнейшего лечения пожилых пациентов, перенесших органосохраняющие операции. Лучевая терапия несет определенный риск, учитывая наличие сопутствующей патологии. Лекарственная терапия может быть высокоэффективной, хотя ее применение так же проблематично в большинстве случаев, из-за повышенного риска токсичности препаратов. В пожилом возрасте становится значительнее роль гормонотерапии, что определяется более частым содержанием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли. При ранних стадиях рака молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет при ЭР+ и/или ПР+ лечение вообще может быть начато с применения тамоксифена (Тюляндин С.А., 2003).

По сути, нет четкого алгоритма лечебной тактики при раке молочной железы у пациентов старшего возраста. Как упоминалось ранее, в международных научных исследованиях возраст пациенток старше 65-70 лет обычно является критерием исключения.

Все вышеизложенное и побудило нас предпринять настоящее исследование особенностей лечения рака молочной железы у пациенток в возрасте 70 лет и старше.

Цель работы

Улучшить результаты лечения рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста за счет разработки алгоритма хирургического и комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Сравнить результаты лечения больных раком молочной железы старше 70 лет при различных объемах оперативного вмешательства.

2. Определить эффективность послеоперационного лечения в данной возрастной группе с применением адъювантной терапии и без нее.

3. Выявить особенности влияния прогностических факторов на общую и безрецидивную выживаемость пациентов в данной возрастной группе.

4. Изучить по-стадийно трех- и пятилетнюю выживаемость больных раком молочной железы, вошедших в исследуемую группу.

5. Изучить причины смерти больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.

6. На основе полученных данных разработать объемы оперативного вмешательства и сформировать алгоритм послеоперационного лечения пациенток, в возрасте 70 лет и старше.

Научная новизна

На собственном клиническом материале изучены результаты лечения пожилых больных раком молочной железы. Произведена сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства и разработан алгоритм комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы в данной возрастной группе. Практическая ценность

Данное исследование позволяет применять рекомендации по выбору объема оперативного вмешательства и комплексному лечению больных раком молочной железы пожилого возраста; применению адъювантной эндокринотерапии, что приводит к оптимальной тактике лечения больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста. Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным объёмом оперативного вмешательства при раке молочной железы в стадиях 1-И, является радикальная резекция, при стадиях Ш-1У - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

2. Необходимость проведения дополнительного адъювантного лечения при ранних стадиях рака молочной железы.

3. При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным, но соответствовать общесоматическому статусу пациента.

4. При раке молочной железы у пожилых пациенток, факторами, обладающими высокой прогностической значимостью являются: возраст; критерии: Т, N. гормональный статус, центральная локализация опухоли.

5. Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов является важным элементом операции, позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.

6. При наличии в опухоли положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.

7. Структура смертности больных раком молочной железы в пожилом и старческом возрасте различна в зависимости от стадии заболевания.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 3 ноября 2006 года на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедры общей хирургии, сотрудников Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», сотрудников отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина.

Публикации по теме диссертации

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста и включают введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 41 таблицей. Указатель литературы содержит 140 источников, из них 78 - отечественных и 62 - зарубежных.

В основу работы положен анализ лечения 272 больных раком молочной железы женщин в возрасте 70 лет и старше, оперированных и получавших дальнейшее лечение на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН за период с 1998 по 2003 гг.

Математическая обработка материала произведена на персональном компьютере с использованием статистических программ STATISTICA 6.0, SPSS 13.0.

Распределение по возрасту показало, что заболевание наиболее часто встречается у лиц в возрасте 71-75 лет (54,4%), меньше было больных в возрасте 70 лет (14,7%) и 76 - 80 лет (25,7 %). В Возрасте 81 и старше, всего 5,1 % больных. Медиана возраста в группе исследования составила 74 года (интерквартильный размах 71-76 лет).

На основании данных амбулаторного обследования, изучения операционного материала и гистологических препаратов, были установлены следующие стадии онкологического заболевания, согласно Международной классификации опухолей (TNM, 2002г.): рак молочной железы I стадии установлен у 77 пациенток, что составило 28,3% от всей группы наблюдения. Рак молочной железы стадии IIA был выявлен у 104 (38,2%) пациенток, стадии IIb - у 25 (9,2%), IIIA стадии- у 24 (8,8%), ШЬ - у 18 (6,6%) и IIIC - у 17 пациенток (6,3%). Рак молочной железы IV стадии был установлен в 4 случаях, что составило 1,5% от всей исследованной группы, а 0 st - у 3 (1,1%). (табл. 1).

Выявление сопутствующих заболеваний, их числа и выраженности проводилось на основании анамнеза, жалоб больных, данных осмотра терапевта и инструментальных методов обследования. Важно отметить, что абсолютно все больные имели какую-либо сопутствующую патологию, а большинство 2 диагноза и более.

Большинство больных (185 - 68,0%) страдали заболеваниями сердечнососудистой системы, куда вошли ИБС, гипертоническая болезнь,

недостаточность кровообращения, перенесенные инсульты и инфаркты миокарда. У 65 (23,9%) наблюдалась патология эндокринной системы -тиреотоксический зоб, сахарный диабет, ожирение 3-4 ст. Заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит) отмечены у 22 больных, что составило 8,1%.

У большинства пациенток размеры опухоли соответствовали критериям Т1-43,8% и Т2-44,9%. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы выявлено в 106 (39,0%) случаях. В основном имелось единичное метастазирование в аксиллярные лимфатические узлы N1 - 57 (21,0%) наблюдений; а наличие метастазов в парастернальную зону в сочетании с аксиллярными метастазами выявлено у 9 (3,3%) пациенток. Не имели регионарных метастазов -166 (61,0%) больных.

Таблица 1.

Распределение больных раком молочной железы пожилого возраста по стадиям заболевания

Стадия Количество больных

Абс. число %

0 ТШОМО 3 1,1

I ТШОМО 77 28,3

НА ТШ1М0 тгшмо 28 76 10,3 27,9

ПЬ Т2И1М0 тзиомо 24 1 8,8 0,4

ША ТШ2аМ0 Т2К2аМ0 тзтмо ТЗЮаМО 10 12 1 1 3,7 4,4 0,4 0,4

ШЬ Т41Ч0М0 Т4ШМ0 Т4№аМ0 7 4 7 2,6 1.5 2.6

ШС ТШЗаМО ТШЗЪМО Т2ЮаМ0 Т2ШЬМ0 ТЗЫЗЬМО Т4ШаМ0 Т4ЫЗЬМ0 2 1 5 4 3 1 1 0,7 0,4 1,8 1,5 1,1 0,4 0,4

IV Т1-ЗШ-ЗМ1 4 1,5

Всего 272 100

Отдалённое метастазирование, было выявлено у 4 (1,5%) больных. Из них у 3 - метастазы в кости, у 1 - в лёгкие.

Морфологические формы опухоли определены после операции при плановом гистологическом исследовании и представлены в основном инфильтративно-протоковым раком - 184 (67,6%) наблюдения.

Исследование рецепторного статуса опухоли показало, что опухоли по рецепторам эстрогена и/или прогестерона были рецептор-положительными в 133 (48,9%) случаях, а рецептор-отрицательными в 79 (29,0%). В 60 (22,1%) случаях рецепторный статус не определялся, в связи с техническими проблемами.

Количество выполненных радикальных резекций (132) и мастэктомий (140) было примерно одинаковое. При наличии ТЗ-4 выполнялись только мастэктомии, а при Т1-2 выполнялись как мастэктомии, так и радикальные резекции. Таким образом, одним из факторов, определяющих выбор объёма операции, явился размер первичного опухолевого узла, критерий Т.

Диагностика реального состояния парастернальной лимфатической цепочки на дооперационном периоде крайне затруднительна, в связи с ее расположением непосредственно за грудиной. Таким образом, показания к проведению лучевой терапии на парастернальную зону, в настоящее время, основываются на локализации и размере первичной опухоли и состоянии аксиллярного лимфатического коллектора. Само же проведение лучевой терапии может неблагоприятно сказаться на общем состоянии больных пожилого и старческого возраста, особенно при поражении левой молочной железы, когда в зону облучения попадает сердце.

В связи с этим, в случае выполнения радикальной резекции и локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы, операция дополнялась открытой биопсией парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения, и была выполнена у 17 больных. При мастэктомии, независимо от локализации первичной опухоли, данная манипуляция проводилась в 115 случаях. В 9 случаях подтверждено наличие MTS рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы. У этих больных была произведена коррекция стадии заболевания и только у них послеоперационная дистанционная лучевая терапия была дополнена полем на парастернальную зону. Остальным пациенткам, в послеоперационном периоде лучевая терапия на парастернальную зону не проводилась.

В послеоперационном периоде у пациенток имелось 20 (7,4%) осложнений различного характера и локализации. Со стороны п/о шва отмечено 12 воспалительных осложнений (по 6 после мастэктомии и резекции). К общим, не хирургическим осложнениям, мы отнесли возникшую у пациенток в послеоперационном периоде патологию: ЦНС (инсульт - 2), сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда 2), лёгочной системы (пневмония) - 3 случая, лимфатический отёк верхней конечности - 1. Таким образом, по отношению к послеоперационным осложнениям, между группами больных по объёму оперативного вмешательства нет значимой разницы и выбор типа операции не может быть продиктован тем или иным возможным послеоперационным осложнением.

Лучевая терапия является важным компонентом лечения рака молочной железы. Проведённая операция в 72 (26,47%) случаях была дополнена ДЛТ. После радикальной резекции ДЛТ проводилась на оставшуюся часть молочной железы и регионарные зоны (при наличии метастазов опухоли в 4 и более лимфатических узлах) РОД 2-2,5 Гр. до СОД 50 Гр. В 7 случаях (после радикальной мастэктомии) только на аксиллярную зону (Ш-1У стадии). В 9 случаях на парастернальную зону до СОД 46 Гр. Учитывая возраст и наличие сопутствующей патологии, далеко не всем пациенткам, кому это было необходимо, было возможно провести курс послеоперационной ДЛТ. Поэтому распределение больных по признаку проведения послеоперационной лучевой терапии было особым. При выполнении радикальной мастэктомии и отсутствии регионарных метастазов (рЫО), ДЛТ у пациенток с наличием критерия рТ1-3 не проводилась (63 пациентки). В 4 случаях, при наличии критерия рТ4 - лучевая терапия проводилась на область послеоперационного рубца (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение назначения ДЛТ в группах по типу операции

с наличием/отсутствием регионарных MTS

Критерий рт Тип операции Регионарные МТБ Лучевая терапия Итого

рТ1-2 радикальная резекция нет 57 (59,4%) 39 (40,6%) 96 (100%)

есть 15 (41,7%) 21(58,3%) 36 (100%)

Итого 72 (54,5%) 60 (45,5%) 132(100%)

рТ1-2 мастэктомия нет 59(100%) 0 59(100%)

есть 45 (90,0%) 5 (10,0%) 50 (100%)

Итого 104(95,4%) 5 (4,6%) 109(100%)

рТЗ-4 мастэктомия нет 4 (50,0%) 4 (50,0%) 8 (100%)

есть 18(90,0%) 2(10,0%) 20(100%)

Итого 22 (78,6%) 6(21,4%) 28 (100%)

Всего 198(73,6%) 71 (26,4%) 269 (100%)

Адъювантное полихимиотерапевтическое лечение назначалось пациенткам при раке молочной железы в стадиях IIB, III, IV. Однако, при наличии выраженной сопутствующей патологии, а так же, достаточно частым отказом пациенток от данного вида лечения, плохой переносимостью химиотерапии, всего получили химиотерапевтическое лечение по схеме CAF (6 курсов) только 23 пациентки - 8.5%). При назначении химиотерапии, обращалось внимание на стадию, критерии Т и N.

Гормонотерапия тамоксифеном по 20 мг. в сутки проводилась всего 156 (57,4%) пациенткам (133 - с положительными рецепторами стероидных гормонов и 23 - с длительным анамнезом заболевания, после радикальной резекции и получавшим ДЛТ. Три пациентки, имевшие Ш-Г/ стадии основного заболевания, получали химиолучевое и гормональное лечение в адъювантном режиме после открытой биопсии опухоли для определения гормонального статуса.

При дальнейшем наблюдении за оперированными пациентками, было выявлено 10 (3,7%) локальных рецидивов основного заболевания. При сравнении групп при рТ1-2 по типу операции, выявляется, что разница между группами статистически не значима, р=1,0 и р=0,26 соответственно (использовался двухсторонний точный критерий Фишера). Имелось 4 рецидива после мастэктомии и 1 после радикальной резекции и ДЛТ. Таким образом, объём оперативного вмешательства не повлиял на частоту появления локального рецидива в группах пациенток при рТ1-2, где выполнялись и резекции и мастэктомии. В группах с критерием рТ 3 имелся 1 рецидив, с критерием рТ 4 имелось 4 рецидива, но по критерию объёма операции они статистически не сравнивались в связи с тем, что при данных показателях Т, выполнялись только мастэктомии.

Выполненные радикальные резекции (132 случая), при наличии показаний и возможности проведения, дополнялись послеоперационной ДЛТ (в 60 случаях). Разница между группами пациенток, которым проводилась или не проводилась ДЛТ по статусу локального рецидива отсутствует, р=1,0 (двухсторонний точный критерий Фишера). Вынужденный отказ от проведения ДЛТ после радикальных резекций в исследуемой нами группе пожилых пациенток в связи с соматическими противопоказаниями, не повлиял на частоту появления локальных рецидивов по сравнению с теми больными, которым в подобной ситуации ДЛТ проводили.

Важнейшим критерием, характеризующим правильность диагностики и лечения больного, является показатель выживаемости. В нашей работе приведены данные 3- и 5- летней выживаемости, для расчета показателей которой использован метод Каплан-Мейера (одномерный анализ). Анализировалась общая выживаемость (учитывающая смерть как от рака молочной железы, так и от другого заболевания) и безрецидивная выживаемость (учитывающая факт любого проявления прогрессирования рака молочной железы). При сравнении полученных показателей общей и безрецидивной выживаемости, выявлена необычная ситуация их взаимораспределения, когда показатели 3- и 5- летней безрецидивной выживаемости несколько выше, чем общей, что отличается от привычной картины распределения показателей этих видов выживаемости. Этот факт можно объяснить влиянием особенности рассматриваемых больных, а именно большой частотой смерти от других заболеваний, что связано с пожилым возрастом пациенток. Для объяснения особого распределения показателей выживаемости в исследуемой группе пожилых пациентов, проведён расчёт показателей болезньспецифической выживаемости

(выживаемости, учитывающей смертность только от рака молочной железы). Сравнивая показатели болезньспецифической и безрецидивной выживаемости, мы увидели привычную картину, когда болезньспецифическая выживаемость выше безрецидивной. Данное распределение показателей выживаемости подтверждает влияние большой частоты смерти от других заболеваний в данной группе больных на снижение показателей общей выживаемости по сравнению с безрецидивной.

Влияние прогностических факторов рака молочной железы на показатели выживаемости в исследуемой группе пациентов следующее: фактор возраста, критерии Т и N являются главенствующими, т.к. влияют на все виды выживаемости. Гормональный статус имеет статистически значимое влияние на безрецидивную и болезньспецифическую выживаемость. При расчёте общей выживаемости гормональный статус всё же оказывал своё влияние, но оно было статистически не значимо. Можно однозначно подтвердить вывод, что при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, выживаемость выше, чем при отрицательных.

Наличие сопутствующей патологии, как фактора прогноза, естественно, влияет на болезньспецифическую выживаемость. Однако, влияние данного фактора на другие виды выживаемости, по-видимому, нивелируется мощным влиянием фактора возраста в данной группе пациентов, который, наряду с другими особенностями пациентов, включает в себя и наличие сопутствующей патологии у пожилых. Степень злокачественности влияет на общую выживаемость у пациенток в нашей группе исследования. Влияние центральной локализации рака молочной железы на все виды выживаемости является важным фактором прогноза значительного ухудшения выживаемости в данной возрастной группе.

Полученные при одномерном анализе результаты были оценены посредством многофакторного анализа, т.е. изучено взаимное влияние прогностических факторов на выживаемость. При оценке показателей общей, безрецидивной и болезньспецифической выживаемости при мультифакторном анализе, выявляется, что при расчёте общей выживаемости, влияющими факторами прогноза были: возраст пациенток (р=0,048), критерии Т (р<0,001) и N (р<0,001), гормональный статус (р=0,014), степень злокачественности (р=0,013), а при расчёте безрецидивной выживаемости - факторы Т (р=0,007) и N (р<0,001), гормональный статус (р=0,011), а так же фактор локализации опухоли (р=0,013). При расчёте болезньспецифической выживаемости получены статистически значимыми те же факторы, что и при безрецидивной выживаемости: Т (р=0,001); N (р<0,001), гормональный статус (р=0,003) и локализация опухоли (р=0,040).

Таким образом, полученные нами данные при мультифакторном анализе влияния прогностических факторов на показатели трёх- и пятилетней общей и безрецидивной, а также болезньспецифической выживаемости, позволяют сделать вывод, что у данной группы пациенток имеется статистически значимое влияние на все виды выживаемости таких прогностических факторов, как рТ, рИ и гормонального статуса.

При оценке влияния на выживаемость различных применяемых методов лечения, получена следующая картина:

1. Местное воздействие, т.е. непосредственно на опухоль, оказывается посредством оперативного вмешательства и применения ДЛТ.

а). Объём операции. Общая выживаемость при резекциях и мастэктомиях в группах с I - II стадиями (при III всем выполнялась мастэктомия). Статистически значимой разницы между группами с различными объёмами оперативных вмешательств при общей и безрецидивной выживаемости нет. (При сравнении показателей общей выживаемости р=0,75 при I стадии, р=0,1 при II стадии; безрецидивной выживаемости р=0,2 при I стадии, р=0,46 при II стадии) (табл. 3).

б). Послеоперационная дистанционная лучевая терапия. Общая и безрецидивная выживаемость при проведении послеоперационной дистанционной лучевой терапии и отказе от неё у больных после радикальной резекции, которые выполнялась только при I или II стадии. Больным с I и II стадиями, после мастэктомии, в случае N0, не проводилась ДЛТ. При стадии III, послеоперационная ДЛТ применялась в 15 случаях. Статистически значимой разницы между группами, которым проводилась и не проводилась лучевая терапия не выявлено (Показатели р при общей выживаемости: р=0,5 при I стадии, р=0,2 при II и III стадиях, показатели р при безрецидивной выживаемости: р=0,15 при I стадии, р=0,61 при II стадии, р=0,12 при III стадии) (табл. 4).

Таблица 3

Выживаемость при различных объёмах операции_

ст. объём операции Абс. 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank) 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank)

I мастэктомия 21 95,2 (4,6) 89,6 (7,0) 0,2 90,5 (6,4) 84,4 (8,3) 0,75

резекция 56 97,8 (2,2) 97,8 (2,2) 91,3 (4,2) 81,1 (10,3)

II мастэктомия 64 91,6 (3,6) 91,6 (3,6) 0,46 85,6 (4,4) 57,1 (7,2) 0,1

резекция 65 95,4 (2,6) 95,4 (2,6) 92,9 (3,5) 66,7(12,5)

Таблица 4

Выживаемость в зависимости от применения ДЛТ

Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость

ст. ДЛТ Абс. 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank) 3-х летняя 5-ти летняя p(log-rank)

I нет 57 100 100 0,15 90,1 (5,4) 90,1 (5,4) 0,5

да 20 93,3 (6,4) 93,3 (6,4) 94,1 (5,7) 94,1 (5,7)

II нет 94 96,8 (3,2) 96,8 (3,2) 0,61 100 66,7 (27,2) 0,2

да 35 94,0 (4,1) 94,0 (4,1) 85,9 (6,7) 59,6(14,3)

III нет 44 38,8 (7,9) 21,2 (7,3) 0,12 49,3 (8,0) 25,1 (7,4) 0,2

да 15 60,0(15,5) 60,0(15,5) 56,0(17,1) 56,0(17,1)

2. Системное (общее) воздействие. Под общим или системным воздействием, подразумевается применение полихимиотерапии, либо гормонотерапии, а так же их сочетание. При лечении пациенток данной возрастной группы, не редко, и по объективным причинам, приходится отказываться от дополнительного лечения вообще. Чаще всего это связано с наличием сердечно-сосудистой патологии. Выявлено, что проводимая в послеоперационном периоде системная терапия пациенткам нашей группы, не оказывает статистически значимого влияния на показатели 3- и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости при I и II стадиях (р>0,2). Однако, отказ от проведения системной терапии при III стадии рака молочной железы, оказывает статистически значимое влияние (р=0,009) на общую выживаемость и приводит к значительному снижению её показателей. При отказе от системной терапии при III стадии, показатели 3- и 5- летней общей выживаемости составили 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, по сравнению с показателями 3- и 5-летней общей выживаемости в группе больных, которым проводилась гормонотерапия 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно (табл 5, 6).

Таблица 5

Безрецидивная выживаемость в зависимости от системной терапии.

1.нет терапии 30 96,6(3,4) 1 91,5(5,9) 0,39

2.гормонотерапия 47 97,4 (2,6) 1 97,4 (2,6)

1 .нет терапии 49 93,2 (3,8) 93,2 (3,8) 0,92(1-2)

2.гормонотерапия 74 92,5 (3,3) 92,5 (3,3) 0,51 (2-3)

З.химиотерапия 6 100 100 0,53 (1-3)

Стадия III

1.нет терапии 11 62,3 (15,0) 62,3 (15,0) 0,24(1-2)

2.гормонотерапия 32 68,8 (8,7) 68,8 (8,7) 0,67 (2-3)

З.химиотерапия 16 62,5 (14,5) 62,5 (14,5) 0,56(1-3)

Таблица 6 Общая выживаемость в зависимости от системной терапии.

Стадия Абс. число 3 летняя (ст. ошибка) 5 летняя (ст. ошибка) Р (log-rank)

1 .нет терапии 30 92,7 (5,0) 92,7 (5,0) 0,329

2.гормонотерапия 47 90,7 (4,5) 85,6 (6,5)

1.нет терапии 49 89,1 (4,6) | 61,5 (9,2) 0,79(1-2)

2.гормонотерапия 74 88,3 (3,9) 60,8 (8,2) 0,26 (2-3)

З.химиотерапия 6 100 100 0,20(1-3)

Стадия III

1.нет терапии 11 27,3 (13,4) 9,1 (8,7) 0,009(1-2)

2.гормонотерапия 32 66,3 (8,8) 47,6(10,2) 0,141 (2-3)

З.химиотерапия 16 43,8 (12,4) 26,3 (12,1) 0,298 (1-3)

Из 272 (100%) пациенток, 55 (20,2%) умерли от прогрессирования рака молочной железы, 27 (9,9%) - от других заболеваний (сопутствующей патологии), 190 (69,9%) пациенток на момент последнего наблюдения (начало 2006 года) были живы.

Анализируя данные по-стадийного распределения статуса больных и причин их смерти, выявлено, что среди больных, у которых опухолевый процесс на момент операции был в начальных стадиях, живых значительно больше - 168 (80,1%), чем погибших - 41 (19,9%). Причём отмечено, что смерть чаще наступала от сопутствующей патологии - в 23 случаях (11,2%), чем от рака - в 18 (8,7%). При рассмотрении группы пациенток с Ш-1У стадиями процесса, выявляется, что у них смерть наступает чаще - 41 (65%) случай, при 22 (34,9%) живых. Причём структура смертности такова: от рака умерло 37 (58,7%) больных, что почти в 10 раз чаще, чем от сопутствующей патологии - 4 (6,3%) и, в основном, в сроки до Зх лет наблюдения.

Учитывая полученные нами данные, мы можем рекомендовать следующий алгоритм лечения рака молочной железы у пациенток в пожилом и старческом возрасте: при наличии стадии 1-П, выполняется радикальная резекция молочной железы. Далее, при стадиях 1-Иа имеется возможность отказаться от проведения дополнительного лечения в адъювантном режиме, т.к. оно не оказывает статистически значимого улучшения показателей 3- и 5-летней выживаемости. При стадии Пб - послеоперационное дополнительное лечение сводится к применению гормонотерапии при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, а при их отсутствии, если возможно, необходимо проводить химиотерапевтическое лечение. При раке молочной железы III стадии, необходимо выполнение радикальной мастэктомии. В случае наличия тяжёлой сопутствующей патологии, когда риск объёмной операции высок, возможно выполнение радикальной резекции молочной железы с последующим облучением оставшейся части молочной железы и зон регионарного метастазирования в адъювантном режиме. При наличии положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначить гормонотерапию, при их отсутствии -химиотерапию. Лечение пациенток с IV стадией опухолевого поражения молочной железы, сводится к выполнению мастэктомии с последующим химиолучевым лечением. Гормонотерапия при наличии положительных рецепторов стероидных гормонов.

1. Ведущим методом лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте является хирургический метод. Оптимальным объёмом оперативного вмешательства является: при стадиях 1-П - радикальная резекция молочной железы, при стадиях Ш-1У - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

2. При раке 1-Н стадии хирургический метод лечения обеспечивает стойкое пятилетнее выздоровление в 80,1% случаев. Проведение дополнительного адъювантного лечения не улучшает показатели выживаемости.

3. При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным и соответствовать общесоматическому статусу пациента. Риск адъювантного лечения не должен превышать возможный лечебный эффект.

4. Одномерный анализ позволил выделить факторы, обладающие высокой прогностической значимостью. При 3- и 5-летнем прогнозе это - возраст, критерии Т и И, гормональный статус, центральная локализация опухоли.

5. Многофакторный анализ позволил выделить факторы, обладающие высокой прогностической значимостью. При 3- и 5-летнем прогнозе это -критерии Т и N. гормональный статус.

6. Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения является важным элементом операции (в случае возможности выполнения), позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.

7. При наличии положительных стероидных рецепторов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.

8. При 1-П стадиях процесса структура смертности такова: смерть чаще наступает от сопутствующей патологии (11,2%), чем от рака (8,7%). При III-IV стадиях от рака умирают 58,7% больных, что почти в 10 раз чаще, чем от сопутствующей патологии (6,3%) и, в основном, в сроки до Зх лет наблюдения.

Данные, полученные при выполнении работы, могут быть использованы специалистами при выборе объёма операции у пациенток пожилого возраста. Наш опыт проведения послеоперационного дополнительного лечения может явиться помощью для специалистов, которые проводят адъювантное лечение оперированных по поводу рака молочной железы пожилых пациенток. Дальнейшего углубленного изучения требует метод открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов у пациенток пожилого и старческого возраста.

Список работ по теме диссертации.

1. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А. Рак молочной железы у пожилых женщин. Современное состояние проблемы // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, т. 17, №4, 2006. -С. 13-18.

2. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Отличительные особенности лечения рака молочной железы у пациенток пожилого и старческого возраста // Материалы конференции, посвященной 60-летию Национального Центра Онкологии. - Ереван. - 2006. - С. 167-168.

3. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Современное состояние проблемы рака молочной железы в пожилом возрасте // Иероглиф. - 2006. - Том 9, 31.- С.1272-1274

4. Стельмах O.K., Нечушкин М.И., Тюляндин С.А., Пынзарь В.А., Геворкян B.C. Адъювантное химиолучевое лечение больных раком молочной железы после органосохранных операций // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике». - Барнаул. -2005.-С. 105-106.

5. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И, Геворкян B.C. Рак молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет. Особенности лечения // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике». - Барнаул. - 2005. - С. 162-163.

6. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И. Особенности лечения рака молочной железы у женщин в возрасте старше 70 лет // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Ю.А. Ратнера «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы». - Казань. - 2005. - С. 255-257.

7. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И. Особенности лечения рака молочной железы у пациенток пожилого возраста // Материалы III конгресса онкологов закавказских государств. Национальный Центр Онкологии им. В.А. Фанарджяна. - Армения. - 2004. - С. 200.

8. Пынзарь В.А., Емельянов С.И., Нечушкин М.И Лечение рака молочной железы у женщин, старше 70 лет // Материалы первой международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». -С.Пб. - 2004.-С.133-134.

9. Пынзарь В.А. Лечение рака молочной железы у женщин старше 70 лет // Тез.докл. III конф. молодых учёных России с международным участием Научно-исследовательский центр ММА им. И.М. Сеченова. " Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". - М. -2004.-С. 217.

10. Пынзарь В.А., Нечушкин М.И., Уйманов В.А. Лечение операбельного рака молочной железы у пациенток, старше 70 лет // Тез. докл. 50-ой науч.-практич. Конф. Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сины с международным участием "Актуальные проблемы клинической онкологии". - Таджикистан. -2002,-С. 51-52.

11. Петровский A.B., Триголосов A.B., Нечушкин М.И., Пынзарь В.А. Роль открытой биопсии парастернальных лимфоузлов в стадировании рака молочной железы // Тез. докл. 50-ой науч.-практич. Конф. Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сины с международным участием "Актуальные проблемы клинической онкологии". - Таджикистан. - 2002.- С. 33-37.

Пынзарь Виталий Алексеевич (Россия) Особенлофи-дачешш рак» молочной железы в ложилом и старческом

возрасте.

Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. С учётом увеличивающейся продолжительности жизни, эта патология всё чаще встречается у пожилых пациенток. Течение онкологических заболеваний и их лечение у пожилых пациентов имеют некоторые особенности. В свете проблем пожилого возраста и наличия широкого спектра сопутствующей патологии, рассмотрены основные характеристики опухоли, а так же основные методы лечения рака молочной железы, такие как хирургическое вмешательство, послеоперационная лучевая терапия, адъювантная химиотерапия и гормонотерапия.

Pynzar Vitaly Alexeevich (Russia) The particulars treatment of breast cancer in elderly females.

Breast cancer is one of the commonest female malignancies. The disease occurrence in females of advanced age is increasing with the rise in life span. The course and treatment of malignancies in elderly patients have certain specific features. The dissertation considers principal characteristics of the tumor and main treatment approaches in breast cancer such as surgery, postoperative radiotherapy, adjuvant chemotherapy and hormonotherapy in light of specific problems of advanced age and the associated broad range of concurrent diseases.

Подписано в печать 1 ?. Q2.0 7 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 12.1

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

I лим 1. (Mhop .iHTtpinpu

1 I Актуальность проблемы рака молочной железы у жешлнн в пожилом вотрэстс

J .2 Особенности он колотичеекнх заболеваний у пожилых IО

13 Общепринятая тактика лечения рака молочной железы 11 1 4 Виды оперативных вмешатышв при роке молочной железы, юс эволюция

1,5 Вехирурп1чсскис способы лечебного (ютдействиа

I 6 Выбор тзктн кн лечения у больных гюжилого шчрастп

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при роке молочной железы

2.2 Морфологическое изучение операционного материала

2.3 Характеристика исследуемой группы бальных

Глава 3. Аиалв* нровелённого лечение н ouiiciihui реп.зыя юв 50 Пива 4, Ад ыиваишое.течение пожилых больных, перенесши! оперативное вмгшательство

П рактн чески е ре ко ч енд а ни и

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пынзарь, Виталий Алексеевич, автореферат

Актуальность темы:

Ежегодно в мире регнсфнруется S млн, новых случае» злокачественных новообразований м более 5,2 млн. смертей or них. В России в 2000 г выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жнзин установленным диагнозом злокачественного новообразования

По сведениям ВОЗ каждый год в мире выявляют около I млн, новых случаев рака молочной железы, прогнозируя рост заболеваемости к 2010 году до 1,45 млн.

На протяжении жнши 1 из Я женщин в США страдает ттим заболеванием. В структуре онкозаболеваемосгн женщин доля этой локализации в России составила в 2000 году 19т3%.

В России ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев РМЖ, что в структуре онхологичеекой -заболеваемости женского населения составляет 19% За период с 1980 но 2000 юл заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до ЭК,3%40М. Начиная с 1990 года, в России показатели качества онкологической помощи больным раком молочной железы, в том числе, доля выявления ранних стадий, практически не менялись, Однако, заболеваемость в возрастных t-рунпах после 50 лег резко возросла. На конец 2004 г на учСте состояло 408.4 тыс больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более [ 17}.

Рак молочной железы является одной Ю наиболее частых причин смерти женщин, по сравЕкнню с другими формами злокачественных новообразований По уровню смертности от рака этой локализации первые три места занимают Дания, Ирландия и Нидерланды Россия в этом списке находится на 28-ом ранговом месте. В России зга форма рака занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом, гак, например, составляя в возрасте 35-54 лет - 9,0% Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г X т.е прирост составил 10,2 тыс (85%) |17,19].

Продолжительность жншн но многих странах увеличивается, и вместе с я им, возрастает заболеваемость злокачественными опухолями у пожилых людей. Согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лег признан пожилым, от 75 до 89 - старческим, а 90 лет к более - возрасюм долгожителей Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточное внимания Так, в международных научных нс&ммюваниях вотрасг старше 65-70 лет обычно является критерием исключения. Но существу, только недавно 1юявнлись специальные научные программы для разработки этой проблемы

Как известно, онкологические заболевания в данной возрастной категории имеюг некоторые особенности Состояние здоровья таких паннеитов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний! 110,) 18J, lie смотря па определенные успехи в комбинированном н комплексном.течении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой н лекарственной терапии, доминирующие значение занимает хируршчсское вмешательство, которое до настоящего креме) ut остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий Jl 30, 31, 35, 38, 39, 51, 52, 59. 60, 77, 87, 96, 117, 130], Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в I960 г. ЛИ Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических углов н клетчатки - первый этап регионарного метастаз нровання (21.

В 50 - 70с голы получила распространение расширенная частил омня по Урбану - Ходдину. включающая в себя подмышечную, подключичную, подлопаточную лнмфаденэктомию, резекцию хряхцекых частей ребер на стороне поражения для вьптолнсния нарастерналыюй лнмфоднееекцнн 5, 27, 59, 72, 73J, Несмотря на очевидный радикализм, тто вмешательство являлось калечащим, приводило к выраженным косметическим дефектам, а по эффективности было сопоставимо с результатами «снес 17x10матичных операций (Холстсда), дополненных лучевой терапией на юны регионарного мсгастазирования

Традиционно считается, что современная история лечения больных раком молочной железы начинается с гипотезы W. IIaisled (1895) об этапном процессе мегасгазироаання В течение 70 лет операция Halsied (радикальная масгзктомня), предусматривающая удаление в одном блоке молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечио-подключнчно-поддопаточноЙ клетчатки, содержащей соответствующие регионарные лимфатические коллекторы, считалась станлартом хирургического лечения рака молочной железы Предложенная в 1948 году Р Patey и W.Dyson "модифицированная* масгэктомня с сохраненном большой грудной мышцы явилась более функционально щадя шей операцией, как и разработанная в 1958 году модификация радикальной масгжгомнн J. L. Madden с сохранением обеих грудных мышц |1. 27, 59, 70, 861.

Эволюция хирургической тактики привела к гюстспсшюму откату хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдннз н предпочтетоо органе- и функщюнатыю-сбсрсгающих вмешательств в сочетании с хнмно- н лучевой терапией .- Москва, 2007.- 0 с.: ил.

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1.Актуальность проблемы рака молочной железы у женщин в пожилом возрасте 9

1 2 Особенности онкологических заболеваний у пожилых 10

1 3 Общепринятая тактика лечения рака молочной железы 11

1.4 Виды оперативных вмешательств при раке молочной железы, их эволюция 12

1.5 Нехирургические способы лечебного воздействия 18

1 6 Выбор тактики лечения у больных пожилого возраста 22

Глава 2. Материалы и методы 30

2 1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при раке

молочной железы 31

2 2 Морфологическое изучение операционного материала 38

2.3 Характеристика исследуемой группы больных 41

Глава 3. Анализ проведённого лечения и отдалённых результатов 50

Глава 4. Адъювантиое лечение пожилых больных, неренесшнх оперативное вмешательство 95

4.1. Послеопреационное лечение больных, алгоритм лечения пожилых пациенток 96

Заключение 97

Список литературы 112

Введение к работе

Актуальность темы

Изменение хирургической тактики в сторону органосохранных операций связано и с появлением биологической системной модели рака молочной железы B.Fisher, (1977) показавшей, что данное заболевание на этапе клинической манифестации является системным заболеванием, сопровождающимся скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Эта гипотеза сделала необходимым смещение акцента при выборе тактики лечения в сторону системной терапии (Пак Д.Д., 2001).

Цель работы

Задачи исследования

Сравнить результаты лечения больных раком молочной железы старше 70 лет при различных объемах оперативного вмешательства.

Определить эффективность послеоперационного лечения в данной возрастной группе с применением адъювантнои терапии и без нее.

Выявить особенности влияния прогностических факторов на общую и безрецидивную выживаемость пациентов в данной возрастной группе.

Изучить по-стадийно трех- и пятилетнюю выживаемость больных раком молочной железы, вошедших в исследуемую группу.

Изучить причины смерти больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.

На основе полученных данных разработать объемы оперативного вмешательства и сформировать алгоритм послеоперационного лечения пациенток, в возрасте 70 лет и старше.

Научная новизна

Практическая ценность

Данное исследование позволяет применять рекомендации по выбору объема оперативного вмешательства и комплексному лечению больных раком молочной железы пожилого возраста; применению адъювантнои эндокринотерапии, что приводит к оптимальной тактике лечения больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

Оптимальным объёмом оперативного вмешательства при раке молочной железы в стадиях 1-Й, является радикальная резекция, при стадиях III-IV - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

Необходимость проведения дополнительного адъювантного лечения при ранних стадиях рака молочной железы.

При местно-распространённом раке лечение должно быть комплексным, но соответствовать общесоматическому статусу пациента.

При раке молочной железы у пожилых пациенток, факторами, обладающими высокой прогностической значимостью являются: возраст; критерии: Т, N, гормональный статус, центральная локализация опухоли.

Проведение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов является важным элементом операции, позволяющим правильно сталировать заболевание и назначать дополнительную терапию.

При наличии в опухоли положительных рецепторов стероидных гормонов, необходимо назначать гормонотерапию в адъювантном режиме.

Структура смертности больных раком молочной железы в пожилом и старческом возрасте различна в зависимости от стадии заболевания.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 3 ноября 2006 года на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедры общей хирургии, сотрудников Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», сотрудников отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Публикации по теме диссертации

Объем и структура диссертации

Особенности онкологических заболеваний у пожилых

По выявляемости при профилактических осмотрах в России рак молочной железы занимает 4-е место (14,9%) после рака шейки матки (22,7%), губы (15,6%), легкого (15,2%). Среди больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, на долю І-ЇІ стадии приходится 56,4%, Ш стадии - 29,6% и IV - 12,6%. Общая пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы составляет после радикального лечения от 41 до 65 % .

В отношении продолжительности жизни, пожилые люди без злокачественных опухолей имеют различные перспективы. Так, по средним показателям (учитывая средний возраст в популяции), люди в возрасте 70 лет имеют шанс прожить еще 14 лет, в 80 лет - 7,7 лет, а в 85 лет - 5,4 года

Состояние пожилых больных со злокачественными опухолями существенно отличается от других возрастных групп, что обусловлено, в первую очередь, наличием сопутствующих заболеваний. Так, в возрасте 65 лет и старше только 8% больных со злокачественными опухолями не имеют сопутствующих заболеваний, 37% больных имеют примерно 2 болезни, у 55% больных обычно 3 и более сопутствующие патологии .

У пожилых больных также выявлены некоторые отличительные характеристики и самой опухоли. Так, чаще обнаруживается множественная лекарственная устойчивость, приводящая к снижению эффективности некоторых цитостатических препаратов. С увеличением возраста, опухоль теряет способность к физиологической гибели (апоптозу); обнаружено нарастание гена Вс1-2, препятствующего апоптозу. С другой стороны, с возрастом снижается продукция сосудистого эпителиального фактора роста и опухолевый неоангиогенез. ! го может затруднять рост и метастазирование опухоли .

1.3 Тактика лечения рака молочной железы.

В настоящее время, когда для терапии рака молочной железы (РМЖ) может быть использовано большое количество вариантов лечебных методик, нет другого онкологического заболевания, по вопросу лечения которого существовало бы столько противоречивых мнений . Все многообразие лечебной тактики при РМЖ может быть разделено на 2 условных типа: местное воздействие, включающее хирургическое лечение и лучевую терапию, и системное воздействие (химиотерапия, гормонотерапия). В последние годы активно развиваются дополнительные методы воздействия на опухолевую клетку, разрабатываются новые противоопухолевые агенты, включая иммунотерапию. Изучаются возможности применения адаптогенов, моноклональных антител, ингибиторов неоангиогенеза, ведутся активные разработки генной инженерии. Однако, в настоящее время именно хирургическое лечение считается основным. Весь лечебный план строится на основе проведения оперативного вмешательства с дополнительной терапией .

В последние двадцать лет онкологами, как нашей страны, так и всего мира, разрабатываются альтернативные подходы к лечению больных раком молочной железы, в основе которых лежат органосохраняющие и функционально-щадящие операции, как этап комбинированного и комплексного лечения. Такие операции приобретают особую актуальность при лечении пациенток старше 70 лет. Это связано, в первую очередь, с их общесоматическим состоянием. Известно, что рандомизированные клинические исследования, проведенные в Италии, США, Франции и Англии в 70-80-х гг. при I и II А стадиях рака молочной железы, показали почти одинаковую эффективность органосохраняющего лечения в объеме секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией и лучевой терапией в 60 Гр и мастэктомии по Холстеду. В итальянском исследовании 10-летняя безрецидивная выживаемость больных оказалась одинаковой при органосохраняющем лечении (77%) и мастэктомии по Холстеду (76%) .

В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и хнмиогормональной терапии позволили начать широкое применение органосохраняющего лечения не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы.

Нехирургические способы лечебного воздействия

С 1998 по 2003 гг. на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и в отделении радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН получили оперативное лечение по поводу рака молочной железы более 300 пациенток, в возрасте 70 лет и старше. В группу нашего исследования вошли 272 пациентки, у которых на первом этапе лечения было проведено оперативное вмешательство в том или ином объёме. В ходе предваряющей операцию подготовки и обследования, у всех пациенток было цитологически верифицировано злокачественное опухолевое поражение молочной железы. Учитывая сопутствующую соматическую патологию, больные были осмотрены терапевтом и другими специалистами, при необходимости, получили терапевтическое пособие и предоперационную подготовку. За сутки до операции все были осмотрены анестезиологом.

При том, что объем и продолжительность оперативного вмешательства относительно небольшие, проведение общей анестезии необходимо. Вероятность развития тяжелых, в том числе фатальных, осложнений у таких пациенток обусловлена не столько самой операцией, сколько инвазией и токсичностью анестезии. Многие больные пожилого и старческого возраста страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями и синдромами - такими, как ИБС, гипертоническая болезнь, выраженная недостаточность кровообращения, атеросклероз, политопные аритмии, постинфарктный кардиосклероз, состояние после инсульта, пневмосклероз и тяжелые формы бронхиальной астмы и др. Поэтому в связи с преклонным возрастом и выраженными сопутствующими заболеваниями, им часто отказывают в хирургическом, а в последующем - лучевом и химиотерапевтическом лечении. Появившиеся новые методы мониторинга и лекарственные препараты для анестезии значительно расшили показания к оперативному лечению. 2.1 Техника типичных оперативных вмешательств, выполняемых при раке молочной железы.

Анестезиологическое пособие. Важное значение имеет премедикация, дозировка которой у пожилых пациентов должна быть снижена. С противорвотной целью перед анестезией внутривенно вводится дексаметазон (4 мг) и метоклопрамид (25 мг). Для достижения достаточной, и в то же время управляемой, анестезии, у этих больных целесообразно применение многокомпонентной комбинированной анестезии. Использование гортанной маски позволяет обойтись без интубации трахеи. При минимальной инвазии, гортанная маска обеспечивает надежную искусственную вентиляцию легких и спонтанное дыхание. Это позволяет отказаться от деполяризующих миорелаксантов. Комбинация внутривенного и ингаляционного компонентов с использованием короткодействующих анестетиков и миорелаксантов (фентанил, пропофол, изофлюран, цисатракуриум) позволяет значительно (более чем в 2 раза) уменьшить их дозы и уверенно контролировать глубину анестезии на различных этапах операции. Следует особо отметить свойство пропофола быстро потенцировать общую анестезию на короткое время, что делает его очень удобным для усиления обезболивания на травматичных этапах операции и в то же время способствует скорейшему восстановлению адекватного сознания и самостоятельного дыхания. Свойство пропофола значительно замедлять сердечный ритм обычно проявляется при вводной анестезии, в большинстве случаев оно нивелируется медленным дробным введением небольших доз (10 мг) или добавлением атропина и не является абсолютным противопоказанием у больных с исходной брадикардией. Анестезия поддерживается по методике комбинированной нейролептаналгезии. Дыхание осуществляется аппаратом ИВЛ в соотношении N20: 02 - 1: 1. Техника операции. При раке молочной железы типичными оперативными вмешательствами являются радикальная мастзктомия с сохранением грудных мышц и радикальная резекция молочной железы. Следует отметить, что в случае радикальной резекции, открытая биопсия возможна только при внутреннем или центральном расположении первичной опухоли. Положение больной на операционном столе типичное - на спине с разведенными руками. I. Радикальная мастзктомия.

При выполнении мастэктомии производится два полуовальных разреза, окаймляющих молочную железу в поперечном направлении. Рис. 1. Вид операционного поля в начале выполнения радикальной мастэктомии справа. Верхний и нижний кожные лоскуты отсепаровываются с целью максимальной мобильности для ушивания операционной раны. Начиная с медиального края, электроножом, молочная железа с фасцией отделяется от большой грудной мышцы до наружнего края последней. Препарат отводится в латеральном направлении. Также электрохнрургически пересекается фасция Жерди, после чего визуализируется подмышечный сосудистый пучок. Производится выделение жировой клетчатки с подмышечными лимфатическими узлами. Рис. 2 Вид операционного поля по окончании основного этапа операции.

С наружной стороны кожный лоскут раны отсепаровывается до края широчайшей мышцы спины. Освобождаются от окружающей клетчатки подлопаточные сосуды и нервы. Далее, ассистенты крючками Фарабефа поднимают края большой грудной мышцы. Выделяется межпекторальная клетчатка, малая грудная мышца смещается латерально для облегчения доступа к апикальной группе подключичных лимфоузлов Острым путем производится удаление всей клетчатки с лимфоузлами из пространства Лисфранка. Затем малую и большую грудные мышцы отводят кверху для удаления лимфоузлов подключичной области. Мелкие сосуды, отходящие от подключичной вены, коагулируют, пересекается межреберно-плечевой нерв у межреберной мышцы. Длинный грудной нерв освобождается от клетчатки и сохраняется. Таким образом, производится удаление молочной железы в едином блоке с межпекторалъными, поключячнымн, подмышечными и подлапаточными лимфатическими узлами.

Характеристика исследуемой группы больных

В 132 случаях оперативное вмешательство было дополнено открытой биопсией парастернальных лимфатических узлов на стороне поражённой молочной железы по ранее описанной методике. Метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов, что соответствует критерию pN3b, выявлено и гистологически подтверждено только у пациенток с метастазами в подмышечные лнмфатическиие узлы (9 из 67). У 65 пациенток при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов, наличия метастазов в парастерналъные лимфатические узлы не выявлено.

Пациентки с наличием критерия pN3b распределились по отношению к критерию рТ и количеству подмышечных лимфатических узлов {критерии N2a, N3a) следующим образом: T1N1 - 1 случай, T2N1 - 3 случая, T2N3a - 1 наблюдение, T3N1 - 2 наблюдения, T3N2a - 1 случай, T4N2a - 1 случай. По локализации первичной опухоли в молочной железе, эти 9 случаев распределились так: у 5 пациенток опухоль располагалась в наружных квадрантах, у 2-х занимала место в центральном квадранте, а ещё в 2-х случаях опухоль располагалась во внутренних квадрантах.

Интересным наблюдением является то, что по данному распределению можно видеть, что в нашей выборке частота появления метастазов в парастернальной зоне никак не связана с количеством выявленных поражённых аксиллярных лимфатических узлов.

Влияние открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов на стороне поражённой молочной железы на принятие решения о дальнейшей тактике лечения видно даже на нашей относительно небольшой выборке пациенток. В вышеописанных 9 случаях, при выявлении метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, были скорректированы стадии заболевания у пациенток и назначено соответствующее дополнительное лечение, с учетом показателя pN3b, локализации первичной опухоли в молочной железе, а именно: послеоперационная ДЛТ на зоны регионарного метастазирования была дополнена полем на область парастерналъной цепочки. Особо важной данная манипуляция оказалась для тех 5 пациенток, у которых опухоль располагалась в наружных квадрантах, так как при локализации опухоли в центральном или внутреннем квадранте ДЛТ проводится и на парастернальную зону, а при наружной локализации первичной опухоли - нет. В нашем случае, проведя открытую биопсию, мы доказали необходимость в этих 5 случаях проведения послеоперационной дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.

Таким образом, при назначении ДЛТ, когда не было выявлено метастазов в регионарные лимфатические узлы, мы принимали во внимание значение рТ, а при их наличии, основой для назначения послеоперационной ДЛТ служил именно показатель pN.

Для дальнейшего определения отдалённых результатов лечения (сроков выживаемости, рецидивнрования), наблюдаемые пациентки (за исключением Зх случаев рака Педжета) были разделены на две основные группы: первая группа больных после выполнения мастэктомии, вторая группа - после выполнения радикальной резекции. Внутри каждая группа была разделена по наличию или отсутствию метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов.

Необходимо отметить, что пациенткам с наличием критерия первичной опухоли рТ1-2 в группах с позитивными и негативными аксиллярными лимфатическими узлами выполнялись как радикальные резекции, так и мастэктомии, а при наличии критерии рТ 3-4 выполнялись исключительно радикальные мастэктомии.

По назначению послеоперационной ДЛТ, больные распределились следующим образом: лучевая терапия выполнялась при метастатически поражённых аксиллярных лимфатических узлах в случае выполнения мастэктомии - в 7 наблюдениях, при выполнении радикальной резекции - в 21 случае. Назначение ДЛТ при не пораженных аксиллярных лимфатических узлах после выполнения радикальной мастэктомии не проводилось при рТ1-2 и в 4 случаях назначалось при рТ4 (эти случаи вошли в группу пациенток с критерием рТЗ-4), а при радикальной резекции, послеоперационная дистанционная лучевая терапия назначалась в 39 случаях (таблица 15). Распределение назначения послеоперационной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при различных объёмах оперативного вмешательства на молочной железе при наличии или отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов представлено в таблице 15.

Послеопреационное лечение больных, алгоритм лечения пожилых пациенток

При анализе данных таблицы, выявляется, что при I стадии химиотерапевтическое лечение не назначалось вообще, в 61% случаев проводилось гормонотерапия, а в 39% - больным системная терапия не проводилась. При II стадии гормональное лечение назначалось примерно в той же частоте: в 57,4% случаев, никакой системной терапии не проводилось в 38% случаев, но уже имело место назначение ПХТ в 4,7% случаев. При III же стадии заболевания наиболее часто применялась гормонотерапия в 54,2% случаев, химиотерапевтическое лечение становится значимым и назначается уже в 27,1% случаев, а без системной терапии остались лишь 18,6% пациенток. Таким образом, гормонотерапия при всех стадиях заболевания у данного контингента больных была наиболее часто использована. Химиотерапевтическое лечение используется тем чаще, чем выше стадия заболевания. При увеличении стадии заболевания, уменьшается количество пациенток, у которых имеется возможность обойтись без системной терапии.

Важнейшим критерием, характеризующим правильность проводимого лечения, являются показатели общей и безрецидивной выживаемости, достигнутые при проведении данной терапии (таблица 39 и 40).

При анализе общей выживаемости, в зависимости от проводимой системной терапии, выявляется, что при I и II стадиях рака молочной железы проводимая системная терапия не оказывала статистически значимого влияния (р 0,2) на результаты 3- и 5- летней общей выживаемости. При анализе общей выживаемости при ПТ стадии рака, имеется статистически значимое (р=0,009) различие показателей 3- и 5-летней общей выживаемости между группой из 11 больных, которым не проводилось дополнительной системной терапии 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, по сравнению с 3- и 5- летней выживаемостью в группе из 32 больных с гормонотерапией 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно.

А при сравнении 3- и 5- летней выживаемости в группе из 11 больных без системной терапии с группой больных из 16 человек, которым применялась химиотерапевтическое лечение, имеется статистически не значимое (р=0,298), но заметное снижение показателей 3- и 5- летней общей выживаемости, у больных без системной терапии 27,3±13,4 и 9,1±8,7 соответственно, чем у больных, которым проводилась ПХТ -43,8±12,4 и 26,3±12,1 соответственно.

При анализе данных безрецидивной выживаемости по-стадийно, в зависимости от проводимой системной терапии, выявляется, что при всех изученных нами стадиях рака молочной железы, проводимая системная терапия не оказывала статистически значимого влияния (все р 0,2) на результаты 3- и 5- летней безрецидивной выживаемости.

Вывод: Проводимая в послеоперационном периоде системная терапия, не оказывает статистически значимого влияния на показатели 3- и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у исследуемой группы больных при I и II стадиях. Однако, отказ от проведения системной терапии при 111 стадии рака молочной железы, оказывает статистически значимое влияние (р=0,009) на обитую выживаемость и приводит к значительному снижению показателей выживаемости. При отказе от системной терапии при III стадии, показатели трёх и пятилетней общей выживаемости составили 27,3+13,4 и 9,1+8,7 соответственно, по сравнению с показателями 3- и 5- летней общей выживаемости в группе больных, которым проводилась гормонотерапия 66,3±8,8 и 47,6±10,2 соответственно.

В послеоперационном периоде применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя как системную терапию, так и местное воздействие. Распределение терапии представлено в таблице 41.

После проведённого оперативного лечения, в большинстве случаев (41,5%), пациентки получали исключительно гормонотерапию, никакого дополнительного лечения не получали 26% пациенток. В плане комбинированного лечения (операция+ДЛТ), лучевая терапия применялась у 7,9% пациенток; химиотерапевтическое воздействие в качестве монотерапии применялось у 3% больных. Комбинированное лечение (операция+ДЛТ+ХТ) получали 1,1% пациенток. Комбинацию ДЛТ+ гормонотерапия применяли в 16,2% случаев, а системное воздействие в виде химиотерапевтического лечения с дальнейшим назначением гормонотерапии использовали в 3% случаев. Полный комплекс воздействия, включающий в себя послеоперационную лучевую терапию. химиотерапевтическое лечение с дальнейшим назначением гормонотерапии применялся в 1,1% случаев. При анализе того же лечения, но покггадийно, отмечаются следующие тенденции: при всех описанных стадиях, ведущим методом является гормонотерапия (в среднем в 40-43% случаев), комбинированный метод лечения (операция+ДЛТ) применяется в случае радикальных резекций (1-І! стадии) в среднем в 10,2% случаев. Комбинация же ДЛТ + гормонотерапия применима наиболее часто и при всех стадиях (16,2%) Химиотерапевтическое воздействие, как самостоятельный вид лечения, так и в комплексе с другими видами воздействия применяется тем чаще, чем выше стадия заболевания. Отказ от проведения какого-либо дополнительного лечения был возможен при I-II стадиях лишь в 28,2 % случаев, в то время как при Ш стадии заболевания, это было возможно значительно реже, лишь в 18,6% случаев.

Проблема рака вообще - это проблема старости. Последняя ведет организм к гормональной перестройке, к изменениям обмена, анатомическим изменениям органов и тканей.

Однако старение всего организма или его отдельных систем не всегда идет параллельно с возрастом. Перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности, могут быть причиной старения организма или отдельных органов и у лиц молодого возраста.

То же может быть у женщин в отношении молочных желез. Встречаются женщины, у которых инволюция молочных желез наступила рано, не по возрасту. Исходя из экспериментальных данных, можно полагать, что при ранней инволюций молочных желез отмечается усиленная эстрогенная стимуляция.

Эти данные показывают, что повышенное в течение длительного времени эстрогенное воздействие вызывает старение эпителия молочных желез и его дегенерацию, выходящую за пределы физиологической нормы. При этом происходит расширение протоков и альвеол с образованием кист; количество соединительной ткани увеличивается; уменьшается васкуляризация молочных желез. Эти изменения явно препятствуют рассасыванию детрита, накапливающегося в ткани молочных желез.

Подобные явления можно отметить и в связи с возрастными изменениями молочных желез, когда рассасывание конечных продуктов дегенерации эпителия происходит не в полной мере и эпителиальный детрит скопляется в расширенных протоках и альвеолах.

При инволюционных изменениях у женщин, приближающихся к менопаузе , в молочных железах отмечаются регрессивные изменения как в их эпителиальных, так и в соединительнотканных структурах. Количество железистой ткани при этом уменьшается, строма уплотняется и гиалинизируется. Железистые дольки у женщин в возрасте от 30 до 40 лет (когда клинически в молочных железах не определяются патологические очаги) представляются в виде ненормальных структур с диффузными очагами пролиферации эпителия концевых протоков, с кистозными расширениями и метаплазией эпителия в так называемый эпителий потовых желез.

Следующая стадия, сопутствующая более пожилому возрасту, характеризуется сморщиванием и исчезновением долек, а также сдавленней альвеол и протоков вследствие уплотнения и увеличения окружающей их стромы. В преклонном возрасте эти явления выступают значительно резче.

Предрасположение к раку молочных желез увеличивается с возрастом. Так, рак молочной железы до 29-летнего возраста был установлен в 1,5%, а в возрасте от 40 до 50 лет - в 48,8% случаев.

Учитывая тот факт, что у большинства женщин климактерическая перестройка падает на пятую декаду жизни, а рак молочной железы встречается наиболее часто в возрасте от 40 до 50 лет, можно предположить, что наступившие в этот период в ткани молочных желез инволюционные изменения затрудняют рассасывание продуктов эпителиальной функции, накапливающихся в связи с продолжающимися менструальными циклами.

Эпителиальный детрит застаивается от менструации к менструации и при соответствующих условиях может способствовать малигнизации железистого эпителия.

При возникновении рака молочной железы в более молодом возрасте можно предполагать раннюю инволюцию, связанную с повышенной эстрогенной стимуляцией.

Таким образом, при продолжающихся менструальных циклах у пожилых женщин с инволюционными изменениями молочных желез или у женщин с ранней инволюцией происходит затрудненное рассасывание продуктов эпителиальной функции. Накопление эпителиального детрита в альвеолах и протоках молочной железы может быть химическим раздражителем, способствующим малигнизации железистых структур, или фактором, подготовляющим почву для неизвестного нам до сих пор малигнизирующего начала, способного проявить свое действие в измененных тканевых структурах.

По наблюдениям отечественных и зарубежных авторов, заболеваемость раком молочной железы наиболее часто встречается в возрасте от 45 до 55 лет, т. е. когда в организме женщины совершается эндокринная перестройка. Около 60% случаев рака молочной железы надает на четвертую или пятую декаду жизни женщины.

Taylor считает, что в 73,5% рак молочной железы встречается после 40 лет. По данным Dever и McFer-land, до 40-летнего возраста рак молочной железы наблюдается в 33,6% случаев, а от 20 до 30 лет, по подсчетам Rodman, - в 9%.

По Lewison, средний возраст больных, поступивших в стационар для операции по поводу различных заболеваний молочной железы, представляется следующим образом: рак молочной железы - 53 года, мастопатия - 42 года, фиброаденома - 30 лет.

Все изложенное выше характеризует положение, что женщины наиболее часто заболевают раком молочной железы в тот период, когда в организме происходят эндокринные сдвиги, связанные с началом инволюции яичников, т. е. в период старения организма. Однако следует иметь в виду, что в любом возрасте женщины могут быть дисгормональные состояния, опасные в смысле возможности развития рака молочной железы.

Е. И. Пальчевский, обследуя молочные железы женщины в различных возрастах, находил, что от 45 до 50 лет, как правило, сохраняются дольки, но некоторые из них представляются атрофичными, сдавленными. В молочных железах женщины старше 55 лет сохранялись лишь млечные ходы, которые в концевых отделах иногда были колбовидно расширены. При этом в млечных ходах автор находил пролиферацию эпителия, которая приближалась к картине явно патологического характера.

По мнению Е. И. Пальчевского, соединительная ткань, так же как и железистые элементы молочных желез, сохраняется только до тех пор, пока в яичниках происходит созревание фолликулов (хотя бы нерегулярно). Когда эта функция выключается, наступают инволюционные процессы не только в обычных тканях молочной железы, но и в очагах дисгормональной гиперплазии, если таковые имеются.

Riedel обнаружил в возрасте старше 50 лет гиперплазию эластики вокруг протоков и сосудов.

Geschickter эти возрастные изменения представляет следующим образом: беспорядочность дольковых структур (от 35 до 40 лет), сморщивание железистых элементов (старше 40 лет), кистозное расширение протоков (от 46 до 50 лет), склероз и облитерация сосудов и мелких протоков (старше 50 лет).

Однако нельзя забывать, что для развития опухоли молочной железы необходим, помимо описанных выше местных изменений, которые столь ярко выражены в пожилом возрасте, еще и ряд других факторов.

Здесь появляется мысль о нарушениях центральной нервной системы, которые наблюдаются при старении организма.

Развитие злокачественных опухолей при наступивших изменениях в нервной системе может идти в двух направлениях. С одной стороны, нервная система способна оказывать присущее ей трофическое влияние на ткани и создавать качественные изменения обмена, которые лежат в основе беспрерывного опухолевого роста; с другой стороны, снижение контроля над органами в связи с ослаблением функции коры головного мозга может быть причиной снижения резистентности организма к злокачественному росту (Р. Е. Кавецкий).

Таким образом, для проявления малигнизирующего начала в более пожилом возрасте женщины имеются явные предпосылки. Они выражаются в изменениях центральной нервной системы и подчиненной ей эндокринной системы, а также в изменениях местного характера, происходящих как в тканях самой молочной железы, так и в яичниках.

Вам также будет интересно:

Что мы знаем о Дагестанской кухне?

Любые орехи — один из лучших ингредиентов вкусных десертов. Предлагаем начать с грецких и...

Кремль не пошел на уступки татарстану по вопросу изучения языка в школах Сделать исключение для татарстана: сначала татарский, а потом изменения во фгосах

Сегодня, 8 ноября, президент Татарстана Рустам Минниханов на заседании Госсовета...

Монгольское завоевание и его влияние на историю России

Рождение Монгольской империи . В начале XIII в. на Русь стали доходить смутные слухи о...

Знаменитые русские судебные ораторы Ораторы 19 века

Ораторское искусство помогает человеку донести до других свои мысли и убеждения ярко,...

Понятие «премия» и основания для ее выплаты Премия есть одной из самых

Накануне Дня российской науки в Москве наградили лучших популяризаторов и научных...

Популярное

Маточные трубы, они же фаллопиевы

Прокуратура Башкортостана: «Преподавание башкирского языка вопреки согласию родителей не допускается Из истории вопроса

Что мы знаем о Дагестанской кухне?

Кремль не пошел на уступки татарстану по вопросу изучения языка в школах Сделать исключение для татарстана: сначала татарский, а потом изменения во фгосах

Монгольское завоевание и его влияние на историю России

Знаменитые русские судебные ораторы Ораторы 19 века

Понятие «премия» и основания для ее выплаты Премия есть одной из самых