Кровоснабжение надпочечника при стенозе почечной артерии* Митрофанова М. С.

Blood supply of adrenals in renal artery stenosis

Mitrofanova M.S.

Исследование посвящено изучению почечных источников кровоснабжения надпочечников в норме, а также выявлению особенности кровоснабжения унилатеральных надпочечника и почки при стенозе почечной артерии. Делается вывод, что при стенозе почечной артерии необходимо включать в ангиографический алгоритм исследование надпочечных артерий.

Ключевые слова: стеноз почечной артерии, надпочечные артерии, особенности кровоснабжения.

«Renal» blood supply sources of adrenals in the norm are studied in the work as well as blood supply peculiarities of unilateral adrenal and kidney in renal artery stenosis are revealed. It is concluded that including the study of adrenal arteries into angiographic algorithm in case of renal artery stenosis is of necessity.

Key words: renal artery stenosis, adrenal arteries, blood supply peculiarities.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

© Митрофанова М.С.

УДК 616.136.7-007.271-02:616.45-005

Введение

Еще в 1564 г. итальянский врач и анатом, один из основоположников научной анатомии Евстахий Бар-толомео открыл надпочечники как самостоятельный анатомический орган. Многочисленная отечественная и зарубежная литература, посвященная кровоснабжению надпочечников, свидетельствует о том, что этот вопрос изучен довольно хорошо . Так же хорошо изучено кровоснабжение почки . Однако, учитывая тесную взаимосвязь артериальных русел надпочечников и почек на ранних стадиях пренатального онтогенеза , кровоснабжение данных органов необходимо рассматривать комплексно, и не только в норме, но и при патологии, например при стенозе почечной артерии. Характер таких взаимоотношений до сих пор не изучен.

Материал и методы

На первом этапе исследования материалом служили 67 органокомплексов забрюшинного пространства, взятые у трупов взрослых людей в возрасте от 20 до 86 лет, погибших скоропостижно, не имевших патологии органов забрюшинного пространства. Анатомические препараты включали в себя почки, надпочечники, брюшную аорту, нижнюю полую вену. После формалиновой фиксации органокомплексов проводили макропрепарирование почечных артерий и отходящих от них нижних надпочечных артерий. При изучении вариантов почечных артерий пользовались классификацией А.В. Айвазян и А.М. Войно-Ясенецкого (1988).

Цель работы - изучение особенностей кровоснабжения надпочечника при стенозе почечной артерии.

Задачи: 1) изучить почечные источники кровоснабжения надпочечников в норме; 2) выявить особенности кровоснабжения унилатеральных надпочечника и почки при стенозе почечной артерии.

На втором этапе исследования материалом для исследования служили ангиографические данные 58 пациентов (36 (62%) мужчин, 22 (38%) женщин) с диагнозами «вазоренальная гипертензия», «стеноз почечных артерий». Был использован архив отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово) за период с 2003 по

* Работа выполнена под руководством доктора медицинских наук, профессора В.Ф. Байтингера.

Бюллетень сибирской медицины, № 3, 2011

2010 г. Возраст пациентов варьировал от 15 до 72 лет.

Ангиографию выполняли с диагностической и лечебной целью трансфеморальным доступом на аппарате Innova, Coroscop (США). Контрасты: ксенетикс, ультравит, гек-сарабикс, гадовист в объеме от 100 до 350 мл.

Анализ ангиографических данных проводили в два этапа. На первом этапе изучали почечные артерии: определяли вариант почечной артерии, измеряли ее внутренний диаметр, место ветвления на сегментарные артерии. Вторым этапом оценивали место (уровень) отхождения надпочечных артерий и их отношение к стенозу почечной артерии, их диаметр и количество. Контролем служили ангиографические данные почек и надпочечников при отсутствии стеноза почечной артерии, а также результаты исследований сосудов почек и надпочечников в норме, выполненных авторами в 2009, 2010 гг.

Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера. Количественные данные проверяли на нормальность распределения по критерию согласия Колмогорова-Смирнова и в дальнейшем обрабатывали по правилам непараметрической статистики. Для описания данных использовали медиану Ме, нижний LQ и верхний UQ квартили. Определение достоверности различий количественных признаков проводили при помощи критериев Манна-Уитни .

Результаты

По данным ангиографических исследований в 52 случаях (89,6%) был выявлен стеноз почечной артерии магистрального варианта. Остальные 6 (10,4%) случаев стенозирования почечной артерии приходились на долю двойных артерий почки.

В норме магистральный вариант почечной артерии встретился в 53,7% случаев, остальные 46,3% приходились на долю множественных (22,4%), пробо-

дающих (16,4%) и добавочных (7,5%) почечных артерий. Количество нижних надпочечных артерий при ветвлении почечной артерии у ворот почки может достигать пяти. При других вариантах почечной артерии (кроме нижней прободающей и добавочной почечных артерий) нижние надпочечные артерии определялись на всех препаратах. В ходе исследования была выявлена закономерность: чем больше почечных артерий, тем больше вариантов отхождения нижних надпочечных артерий.

Частота встречаемости нормальных и стенозиро-ванных почечных артерий представлена в табл. 1. Сте-нозирование почечной артерии чаще всего встречается при магистральном ее варианте.

Ветвление магистральной почечной артерии на сегментарные в 65,4% случаев происходило в дис-тальной трети (у ворот), в 28,9% - в области средней трети и в 5,7% - в проксимальной трети. Существенных различий между сторонами (слева, справа) не было. Протяженность сужения почечной артерии составляла от 4 до 15 мм. Справа в 94,2% случаев стеноз локализовался в проксимальной трети (область устья), слева здесь же - в 87,2%. Остальные стенозы приходились на среднюю треть почечной артерии, сужение которой варьировало от 20 до 95%.

При ангиографическом исследовании надпочечных артерий были отмечены определенные трудности, поскольку исследования выполняли либо селективно (исследуя только почечную артерию), либо введением контраста в брюшную аорту. В связи с этим проследить верхнюю надпочечную артерию оказалось практически невозможно (из-за наслоения контуров других артерий брюшной полости). Среднюю надпочечную артерию (одиночную, непостоянную) удалось проследить всего в 48,5% случаев; она брала свое начало

от аорты либо от артерии жировой капсулы почки и контурировалась на 6-18 мм выше уровня почечной артерии. Среднее значение ее диаметра составило 1,3 (1,1-1,8) мм.

Таблица 1

Частота встречаемости нормальных и стенозированных почечных артерий

Показатель Вариант почечной артерии, абс. (%)

Магистральная почечная артерия Множественные почечные артерии Прободающие почечные артерии Добавочные почечные артерии

Норма (67) Стеноз (58) 36* (53,7) 52* (89,6) 15 (22,4) 6 (10,4) 11 (16,4) 5 (7,5)

Примечание. В скобках (67), (58) указано общее число исс *- р < 0,05.

Нижняя надпочечная артерия (непостоянная, нередко множественная), происходящая из почечной артерии, определялась достаточно точно при любой локализации стеноза последней (рис. 1-3). Нижние надпочечные артерии при стенозе магистральной почечной артерии выявлены в 94,2% случаев. Они локализовались дистальнее стеноза в 85,3% случаев, в области стеноза - в 17,6%, проксимальнее стеноза - всего в 2,9%. Количество нижних надпочечных артерий достигало четырех при любом сужении почечной артерии; средний диаметр составил 1,0 (0,8-1,8) мм. Частота встречаемости и морфометрические параметры нижних надпочечных артерий при магистральном варианте почечной артерии (в норме и при стенозе) представлены в табл. 2.

Рис. 1. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление магистральной почечной артерии у ворот почки. Нижние надпочечные артерии (показаны стрелками) берут начало дистальнее стеноза

ний аутопсийного и ангиографического материалов соответственно;

Рис. 2. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление почечной артерии на уровне средней трети. Нижняя надпочечная артерия (показана стрелкой) берет свое начало на уровне стеноза

Рис. 3. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление почечной артерии в проксимальной трети. Нижние надпочечные артерии (показаны стрелками) берут свое начало дистальнее стеноза

Таблица 2

Частота встречаемости и морфометрические параметры нижних надпочечных артерий при магистральном варианте почечной артерии

Показатель Магистральный вариант почечной артерии

Норма 36 (67) Стеноз 52 (58)

Диаметр нижних надпочечных артерий (Ме (¿2; UQ)), мм Наличие нижних надпочечных артерий (критерий Фишера), абс. (%) 1,45 (0,9; 1,9) 1,0 (0,8; 1,8) 18* (50,0) 49* (94,2)

Примечание. Указанные данные, например 36 (67), говорят о количестве случаев магистрального варианта почечной артерии (36) из общего числа исследований (67); *-р < 0,05.

Диаметры нижних надпочечных артерий, происходящих из магистральной почечной артерии в норме и при стенозе, достоверно не отличались друг от друга, что свидетельствует об отсутствии разницы в кровоснабжении надпочечных желез (табл. 2). При исследовании нижних надпочечных артерий в норме и при стенозе магистральной почечной артерии установлено, что показатель наличия данных артерий является статистически значимым (р < 0,05) и свидетельствует о том, что вероятность присутствия нижних надпочечных артерий гораздо выше при стенозе почечной артерии, чем в норме.

Результаты исследований молодых ученых и студентов

На аутопсийном материале имел место случай, когда при стенозе правой почечной артерии кровоснабжение надпочечника осуществлялось из нижней надпочечной артерии, которая брала свое начало от почечной артерии перед стенозом (на 3,5 мм проксимальнее). Если в норме нижняя надпочечная артерия имеет средний диаметр 1,0 мм, то в данном случае диаметр составил 2,7 мм. Средняя и верхняя надпочечные артерии при этом отсутствовали. Все это подтверждает высокую функциональную значимость нижней надпочечной артерии в поддержании адекватного кровоснабжения надпочечника. Почечная артерия в данном случае имела магистральный вариант, стеноз локализовался в области проксимальной ее трети, сужение достигало до 90% (рис. 4). Почка в этом случае была уменьшена в размерах (80 х 40 мм), сморщена, капсула легко отслаивалась, определялись кистозные изменения (тонкостенные, с жидкостным содержимым, до 1,0 см), корковое вещество почки истончено по отношению к мозговому. В надпочечной железе отклонения от нормы отсутствовали (размер в пределах возрастной нормы, аденомы, гиперплазии отсутствовали). Кроме того, исследуя медицинскую карту умершего, обнаружили отсутствие постоянного приема гипотензивных препаратов, а артериальное давление за последние 6 мес не превышало 150/100 мм рт. ст.

Рис. 4. Стеноз магистральной почечной артерии на уровне проксимальной трети (показан пунктиром). Деление нижней надпочечной артерии (показаны стрелками) на три ветви: к диафрагме, к жировой капсуле почки, к надпочечнику

Обсуждение

В 1935 г. Г.М. Щекотов обнаружил четкую взаимосвязь сосудистого русла почек и надпочечников человека на ранних стадиях пренатального онтогенеза. У зародыша длиной 12 мм на уровне 21-22-го аортальных сегментов развиваются первичные почечные артерии. К концу 2-го мес эмбриогенеза эти артерии начинают кровоснабжать половые железы и надпочечники, а в начале 3-го мес - почки. В этот период развития надпочечники имеют больший размер (объем), чем почки, и вполне сформировавшееся кровообращение; почки в этот период не имеют собственных артерий и кровоснабжаются артериями надпочечников. В последующем почки опережают в своем развитии надпочечники и уже кровоснабжа-ются не только артериями надпочечников, но и собственными почечными артериями, развивающимися из аорты на уровне 22-го аортального сегмента .

Известно, что через почечные артерии при каждом сокращении сердца почки получают не менее 20% от сердечного выброса, т.е. около 1 200 мл крови в минуту, что составляет 350 мл/мин на 100 г почечной паренхимы, или 3,5 мл на 1 г паренхимы, тогда как 1 г надпочечника в минуту получает 6 мл крови . Масса надпочечников составляет 10-12 г . Значит, теоретически каждая надпочечная артерия (верхняя, средняя, нижняя) должна обеспечивать питание железы в объеме не менее 2 мл/мин при одинаковых диаметрах артерий, однако, учитывая вариабельность данных артерий, это маловероятно. Надпочечники, как известно, основной эффекторный орган гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, регулирующий основные виды обменов в организме, являясь также составной частью тимико-адреналовой системы. Клубочковая зона коркового вещества надпочечника, синтезирующая минералокортикоиды, является наиболее чувствительной к нарушению кровоснабжения . Нижние надпочечные артерии при стенозе унилатеральной почечной артерии присутствуют почти во всех случаях. Таким образом, при стенозе почечной артерии (обычно магистрального типа) уни-латеральный надпочечник, возможно, находится в особых условиях кровоснабжения.

В этой связи становится необходимым включение в ангиографический алгоритм обязательного исследо-

вания надпочечных артерий при стенозе почечной артерии. Вероятно, у этих пациентов стеноз почечной артерии носит компенсаторный характер ради сохранения адекватного кровоснабжения надпочечника. К тому же необходимо считаться и с известной функциональной асимметрией надпочечников. С возрастом усиливается левостороннее доминирование массы надпочечников за счет увеличения массы коркового вещества левого надпочечника .

1. В проведенных исследованиях магистральная почечная артерия встречается в 53,7% случаев. При ее делении на сегментарные ветви у ворот почки количество нижних надпочечных артерий варьирует от 0 до 5. При других вариантах почечной артерии (кроме нижних прободающих и добавочных) нижние надпочечные артерии выявлены на всех препаратах.

2. При стенозе магистральной почечной артерии нижние надпочечные артерии присутствуют в 94,2% случаев, тогда как в норме - в 50,0%. Количество нижних надпочечных артерий может достигать четырех. Они отходят от почечной артерии в области стеноза либо дистальнее его независимо от стороны поражения. Верхнюю надпочечную артерию при ангиографии проследить практически невозможно из-за наслоения контуров других артерий брюшной полости. Среднюю надпочечную артерию (одиночную, непостоянную) в связи с отсутствием избирательного контрастирования удалось проследить всего в 48,5% наблюдений.

3. Ангиографический алгоритм исследования почечных артерий должен включать выявление особенностей артериального русла надпочечника (оценивая наличие, диаметр и место отхождения артерий по отношению к почечной артерии и ее стенозу).

Литература

1. Анри М., Анри И., Полидор А. и др. Эндоваскулярное лечение стеноза почечных артерий: техника, показания и результаты. Роль противоэмболической защиты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Т. 13, № 2. С. 35-40.

2.Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 384 с.

3. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточников. М., 1988. 359 с.

4. Алябьев Ф.В., ПадеровЮ.М., Петров В.В. Феномен асимметрии надпочечников при различных причинах насильственной смерти // Морфология. 2004. Т. 126, № 4. С. 8-13.

5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косьянов А.Н. Хирургия вазоренальной гипертензии. М., 2007. 265 с.

6. Белов Ю.В., Богопольская О.М. Вазоренальная гипертен-зия: частота, этиология, патогенез. Медикаментозное лечение // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - Т. 13, № 2. С. 135-140.

7. Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А. Ошибки при обследовании больных с симптоматическими артериальными ги-пертензиями // Анналы хирургии. 2008. №1. С.7-14.

8. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. 1976. 417 с.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 447 с.

10. Гудков А.В., Пугачёв А.Г. Сосудисто-чашечно-лоханочные конфликты. М., 2007. 130 с.

11. Зографски С. Эндокринная хирургия / пер. с болг. Т.В. Матвеевой. 1977. 525 с.

12. Корнев М.А, Надъярная Т.Н. Анатомия человека от эмбриогенеза до зрелости. СПб., 2002. 197 с.

13. Карлсон Б.Н. Основы эмбриологии по Пэттэну: пер. с англ. М., 1983. 357 с.

14. Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д. Нормальная физиология. М., 2005. 687 с.

15. Петровский Б.В., Гавриленко А.В. 40-летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертен-зии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 2. С. 8-12.

16. Сапин М.Р. Сосуды надпочечных желез. М., 1974. 207 с.

17. Сергиенко И.В., Шария М.А., Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография и ангиография в оценке состояния почек и почечных артерий у больных реноваскуляр-ной гипертонией // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1998. № 4. С. 50-59.

Поступила в редакцию 09.03.2011 г.

Утверждена к печати 01.04.2011 г.

М.С. Митрофанова - соискатель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. Э.Г. Салищева СибГМУ (г. Томск). Для корреспонденции

Надпочечники (glandulae suprarenales) - парные железы внутренней секреции, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI–XII грудных позвонков.

Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области.

Каждый надпочечник заключен в фасциальную капсулу, являющуюся производным предпочечной фасции.

Синтопия

Правый надпочечник сзади прилежит к поясничной части диафрагмы, спереди к нему прилежит правая доля печени, медиальной стороной при-легает к нижней полой вене, нижней - к почке. Левый надпочечник сзади прилегает к диафрагме, спереди - пристеночной брюшине сальниковой сумки и желудку, спереди и снизу - к поджелудочной железе. Медиаль-ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревно-го сплетения.

Кровоснабжение

Кровоснабжают надпочечник 3 надпочечниковые артерии: верхняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis superior) - ветвь нижней диа-фрагмальной артерии (a. phrenica inferior) (из брюшной аорты), средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) - ветвь брюшной аорты, нижняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis inferior) - ветвь почеч-ной артерии (a. renalis, из брюшной аорты).

Венозный отток

Венозная кровь от надпочечников оттекает по надпочечниковой вене (v. suprarenalis), выходящей из ворот надпочечника. Правая надпочечнико-вая вена впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior) , левая - в левую почечную вену (v. renalis sinistra).

Лимфа от надпочечников оттекает по поверхностным (от капсулы) и глубоким (выходят совместно с веной) лимфатичесим сосудам, которые направляются в лимфатические узлы по ходу аорты и нижней полой вены.

Иннервируют надпочечники ветви надпочечниковых сплетений, кото-рые образуются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшно-го аортального сплетений.

5.5 Топография мочеточников: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Почечная лоханка, суживаясь, переходит в мочеточник (ureter) , кото-рый представляет собой цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем. Длина мочеточника у мужчин равна 30–32 см, у женщин - 27–29 см. Диаметр его на всем протяжении неоди-наков и колеблется от 0,5 см до 1см.

Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует на-ружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живо-та - околопозвоночная линия, т. е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.

Различают 2 отдела мочеточника: брюшной и тазовый (pars abdominalis et pars pelvina) .

На протяжении мочеточника в нем чередуются расширенные и су-женные участки. Сужений имеется 3: 1) у места перехода лоханки в моче-точник; 2) у места перекреста мочеточника с подвздошными сосудами; 3) у места впадения в мочевой пузырь. В местах физиологического сужения диаметр мочеточника не превышает 3–4 мм.

Мочеточник расположен забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциаль-ным футляром, который является продолжением наружной капсулы почки. Соединительнотканными перемычками мочеточник тесно связан с парие-тальным листком брюшины. Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брю-шиной. Оба мочеточника лежат на передней поверхности m. psoas major, пересе-кая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Приблизительно на середине подвздошной мышцы мочеточник пересекает своей передней поверхностью яичковые сосуды (у женщин - яичниковую вену), а несколько ниже - своей задней стенкой бед-ренно-половой нерв. У терминальной линии правый мочеточник пересекает спе-реди наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную артерию. В полости малого таза мочеточник направляется вниз, медиально к мочевому пу-зырю под ductus deferens , у женщин проходит через клетчатку широкой связки матки, пересекает сзади и снизу маточную артерию и по переднелатеральной стенке дна влагалища подходит к мочевому пузырю (Ю. Л. Золотко).

К правому мочеточнику прилегают: спереди - нисходящая часть 12-перстной кишки, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и пра-вые ободочные сосуды, корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально - восходя-щая ободочная кишка; медиально - нижняя полая вена.

К левому мочеточнику прилегают: спереди - пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды, корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально - нисходящая ободочная кишка; медиально - аорта.

Стенка мочеточника состоит из 3-х слоев. Наружный слой - адвентиция. Средний слой - мышечная оболочка. Стенка мочеточника, кроме тазовой его части, состоит из 2-х мышечных слоев: наружного циркулярного и внутренне-го - продольного. В тазовой части мочеточник получает добавочный 3-й слой, расположенный в продольном направлении - «мочеточниковое влага-лище» Вальдейера. Внутренний слой мочеточника - слизистая оболочка.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми вет-вями (rr. ureterici) из 3-х источников, анастомозирующих между собой. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается ветвями от почечной артерии (a. renalis) , средняя - от яичковой (яичниковой) артерии (a. testicularis - ovarica) , нижняя - от нижней мочепузырной артерии. Венозная кровь от-текает, соответственно, по почечной вене, в среднем отделе - по яичковой (яичниковой) вене, в нижнем - по нижней мочепузырной вене.

Лимфоотток

Регионарными лимфатическими узлами для верхнего отдела мочеточ-ника являются лимфатические узлы у ворот почки, для среднего - лимфа-тические узлы на нижней полой вене и на аорте, для нижнего - лимфати-ческие узлы на подвздошных сосудах.

Иннервация мочеточника осуществляется в верхнем отделе от почеч-ного сплетения, в среднем отделе - от нервного сплетения семенных со-судов, в нижнем - от верхнего и нижнего подчревных сплетений, а у мес-та впадения его в мочевой пузырь - от мочепузырного сплетения.

VII. Пренатальная диагностика и пренатальное лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников

А. Оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

А. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Анатомия мышц живота, их топография, функции, кровоснабжение и иннервация. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия.

Анатомо-морфологическое строение матки, кровоснабжение, иннервация

Артерии, входящие в капсулу, распадаются до артериол, образующих густую субкапсулярную сеть, и капилляров фенестрированного и синусоидного типа, снабжающих кровью кору. Из сетчатой зоны капилляры проникают в мозговое вещество, где превращаются в широкие синусоиды, сливающиеся в венулы. Венулы переходят в вены, формирующие венозное сплетение мозгового вещества. Из подкапсулярной сети в мозговое вещество проникают также артериолы, распадающиеся в нем до капилляров.

Мозговое вещество надпочечников образуется несколько позже (на 6-7-й неделе эмбриогенеза) из общего с симпатическими ганглиями зачатка - нервного гребня. Симпатобласты мигрируют в интерреналовое тело, размножаются, формируя мозговые эндокриноциты хромаффинной ткани.

47. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

48. Строение коры надпочечников.

Надпочечники это эндокринные железы, которые расположены над верхним полюсом каждой почки. Надпочечники состоят из:

·мозгового (внутреннего слоя)

·коркового вещества или коры надпочечников.

Размеры надпочечника у взрослого человека 4х2х0,3 см. Вес надпочечника от 6 до 7 г.

Верхняя часть коры надпочечника представляет собой клубочковую зону. В ней образуются минералокортикоиды – альдостерон. Большую часть коры надпочечников занимает пучковая зона. В пучковой зоне происходит синтез глюкокортикоидов.

Внутренний слой коры надпочечника называется сетчатой зоной и синтезирует половые гормоны.Во внутреннем, мозговом слое надпочечникасодержатся адреналин и норадреналин. Гормоны, продуцируемые надпочечниками называются кортикостероиды. Все они синтезируются из холестерина. Скорость синтеза гормонов и их выделение в кровь контролируется гормоном гипофиза адренокортикотропином.

Глюкокортикоиды. Основным глюкокортикоидом в организме человека является кортизол, который синтезируется в пучковой зоненадпочечника . Менее активные глюкокортикоиды:

·кортизон

·кортикостерон

·11- дезоксикортизол

·11- дегидрокортикостерон.

Транспортируются по крови глюкокортикоиды при помощи специальных белков-переносчиков. Выводятся из организма в основном печенью. Глюкокортикоиды принимают участие в регуляции обмена веществ в организме. Они увеличивают распад белка, повышают концентрацию глюкозы в крови, уменьшают образование жиров и изменяют распределение жировой клетчатки в организме, увеличивая количество свободных жиров в крови.

Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное действие, снижая все компоненты воспалительных реакций в организме. Влияют на иммунитет. Они участвуют в регуляции уровня артериального давления, активируют работу почек. При избытке глюкокортикоидов возникает атрофия лимфатических узлов.

Минералокортикоиды. К минералокортикоидам относятся:

·альдостерон

·дезоксикортикостерон

·18- оксикортикостерон.

Наиболее активный из них альдостерон. Он регулирует обратное всасывание воды в канальцах почек, снижает выведение натрия и усиливает выведение калия из организма. Контроль синтеза альдостерона осуществляется ренин-ангиотензиновой системой, уровнем калия в крови и адренокортикотропным гормоном гипофиза.

В сетчатом слое надпочечников образуются половые гормоны – андрогены, эстрогены и небольшое количество прогестерона.

Катехоламины. В мозговом слое надпочечника образуются катехоламины:

·дофамин

·адреналин

·норадреналин.

Катехоламины являются нейромедиаторами, которые служат передатчиками нервного импульса в симпатической нервной системе. Синтез их происходит из аминокислоты тирозина. Катехоламины также принимают участие в регуляции секреции некоторых гормонов в организме, влияют на обмен веществ.

49. Схема стероиогенеза.

СХЕМА СТЕРОИДОГЕНЕЗА В КОРЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

холестерин

прегненолон

Прогестерон ___________________

Надпочечники , glandulae suprarenalis , - парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве над верхним полюсом почки на уровне Х-XII грудных позвонков.
Внешне надпочечники ограничены почечной фасцией, fascia renalis, и жировой капсулой почки. Справа надпочечник имеет треугольную форму, сплющенную в передне-заднем направлении, верхней изогнутой поверхностью он охватывает верхний конец почки и прилегает к задней поверхности печени.
Левый надпочечник имеет форму полумесяца, прилегающей к верхнему полюсу почки и ее медиальному краю, своей верхней поверхностью она касается селезенки, и кардиальной части желудка.
Надпочечники имеет три поверхности: переднюю, fades anteroir, заднюю, fades posterior; и почечную, fades renalies. Внешняя поверхность надпочечника покрыта соединительнотканной капсулой, от которой в паренхиму проникают тонкие трабекулы, составляющие строму органа.
На передней поверхности имеется участок бороздок, которые получили название ворот, через них проникают артерии и нервы, а выходят вены. Общий вес надпочечников взрослого человека составляет 10-20 г, вертикальный размер - 30-60 мм, передне-задний - 5-8 мм.
Паренхима надпочечников состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество, cortex, имеет желтый цвет на свежем разрезе и расположено с внешней стороны. Паренхима коры образована эпителиальной тканью, которая в свою очередь, образовалась из целодермального эпителия. Она делится на три зоны: клубочковую - расположенную снаружи, пучковую - посередине и сетчатую, расположенную глубже.
Мозговое вещество, medualla, имеет бурый цвет и расположена присредне, представлена хромаффинными клетками, которые являются производными нервной ткани, между ними находятся широкие кровеносные капилляры.
С коры надпочечников выделено более 50 биологически активных соединений. Учитывая физиологическое действие гормонов коры надпочечников на организм человека их подразделяют на три группы:
- Минералокортикоиды - гормоны, которые регулируют преимущественно минеральный и водный обмен;
- Глюкокортикоиды - гормоны, которые влияют главным образом на углеводный и белковый обмен;
- Половые гормоны - андрогены (андрогенстероидные гормоны, по химической природе и физиологическими свойствами близки к тестостерону яичек), эстрогены и прогестерон - женские половые гормоны.
Функция. Мозговое вещество надпочечников вырабатывает гормоны: адреналин и норадреналин, которые усиливают сократимость сердца, суживают сосуды кожи, повышают артериальное давление.
Кровоснабжения надпочечников осуществляется за счет верхней, средней и нижней надпочечниковой артерии. Венозный отток осуществляется правой и левой надпочечниковой венами. Правая надпочечниковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая после соединения с v. treniса - в левую почечную вену.
Лимфоотток от коры и капсулы почки осуществляется через поверхностные отводные лимфатические сосуды. Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу от мозгового вещества и сетчатой зоны коры. Лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация. Эфферентная иннервация надпочечников осуществляется за счет волокон брюшного, почечного и надпочечникового нервного сплетения.

Парные эндокринные железы расположены на верхних полюсах почек и выполняют целый ряд важных функций: выбрасывают в кровь норадреналин и адреналин при стрессе, определяют вторичные половые признаки, влияют на артериальное давление путем выделения альдостерона.

В статье рассмотрены такие вопросы: что такое надпочечники, строение надпочечников, их основные функции и гормоны.

Где в организме располагаются надпочечники? Анатомически они размещены за брюшиной, ограждаются подкожно-жировой прослойкой и почечной фасцией.

Где у человека находятся почки и надпочечники, видно на фото.

Для левого и правого надпочечника характерно несимметричное место расположения. При правильном месторасположении надпочечников в организме они контактируют с другими органами. Задней поверхностью они соприкасаются с поясничной частью диафрагмы.

Левая железа граничит с аортой, кардиальной частью желудка, хвостовой частью поджелудочной железы. Правая - с двенадцатиперстной кишкой, нижней полой веной и печенью.

Строение

Надпочечники – это парный орган, вырабатывающий гормоны для регуляции работы основных систем организма.

Форма и размеры надпочечников: в ширину — до 3-4 см, в длину — 5-6 см, не больше 1 см толщиной, левый надпочечник в форме полумесяца и немного крупнее правого, который имеет вид трехгранной пирамиды. Их масса в среднем составляет 7-10 г.

Как устроены надпочечники? Анатомия надпочечников: латеральная и медиальна ножка, тело. Основные составляющие тела надпочечника — корковое и мозговое вещество. Работа коркового вещества координируется гормонами эндокринной системы, вырабатываемыми гипофизом.

Структура желез слоистая:

Каждый слой имеет анатомические, функциональные и структурные различия, в результате чего клетки коры продуцируют разные гормоны: минералокортикоиды, глюкокортикоиды и кортикостероиды. При отсутствии функциональных сбоев кора синтезирует около 30-40 мг гормонов в сутки.
Кора надпочечников состоит из трех частей (зон, слоев): клубочковой, пучковой и сетчатой. Эту зональность можно отследить только под микроскопом.

Клубочковая зона представлена ячейками прямоугольной формы, которые соединены в арки (клубочки). Эта зона — главное место синтеза минералокортикоидов (альдостерона), регулирующих артериальное давление в организме.

Пучковая зона - самая широкая зона. Этот слой составляют светлые и длинные многогранные (кубические) клетки, которые расположены перпендикулярно поверхности органа и образуют пучки.

Тут синтезируются стероидные гормоны (глюкокортикоиды): кортизол, кортикостерон, 11-дезоксикортикостерон. Кортизол является главным глюкокортикоидом, который координирует обмен веществ. Также кортизол активизирует другие гормоны (катехоламин и глюкагон).

Сетчатая зона - средняя часть коры, которая представлена образующими сетку эндокриноцитами. Тут продуцируются андрогены: DHEA сульфат, дегидроэпиандростерон, андростендион (превращается в тестостерон).

Мозговой слой - центральная часть железы, состоящая из больших хромаффинных клеток. В этих клетках синтезируется катехоламины: норадреналин (составляет 80%) и адреналин (20%).

В случае угрозы для организма катехоламины активизируют защитную реакцию. Реакция активации запускается после получения сигнала по нервным окончаниям спинного мозга. В этом процессе также принимает участие кортизол, синтезируемый корковым веществом.

По сравнению с другими органами, железы имеют большое кровоснабжениев расчете на 1 г ткани. Снабжение надпочечников артериальной кровью осуществляется одновременно с почками тремя крупными артериями:

• Выходящей из нижне-диафрагмальной артерии главной надпочечниковой артерией.
• Выходящей из брюшной аорты средней надпочечниковой.
• Выходящей из почечной артерии нижней надпочечниковой.

Отток крови осуществляется из правой надпочечниковой вены, впадающей в нижнюю полую вену, и левой надпочечниковой вены, которая соединяется с левой почечной веной и нижней веной диафрагмы.

Часть сосудов снабжает кровью корковый слой, часть проходит через него в мозговой.

Основные функции

Функция надпочечников – производство гормонов и активных биологических веществ, которые непосредственно влияют на рост, развитие и функционирование жизненно важных органов.

Одни являются строительным материалом различных биологических веществ, другие служат для регуляции метаболических процессов в организме, третьи способствуют выработке половых гормонов.

Основное влияние надпочечников на организм - включение защитных механизмов при различных стрессовых ситуациях (синтез норадреналина и адреналина). Нарушение функции желез может привести к развитию заболеваний.

Гормоны надпочечников

Продукция гормональных веществ является главной функцией надпочечников.

Гормоны могут различаться:

• воздействием на организм;
• биохимическим строением и исходными веществами для синтеза.

В корковом слое синтезируется три основные группы гормонов:

• Минералокортикоиды (альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон).
• Глюкокортикоиды (кортизол, кортизон).
• Половые гормоны (эстроген, тестостерон, 17-гидрооксипрогестерон, адреностерон, дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон сульфат).

Альдостерон

Альдостерон является натрийсберегающим гормоном, то есть он непосредственно воздействует на дистальные извитые и собирательные канальца почек. Альдостерон принимает участие в поддержании водно-электролитного гомеостаза в организме.

Он увеличивает обратный осмос ионов натрия и выделение ионов водорода и калия в почках. В случае обезвоживания из-за усиленного потоотделения или частой диареи гормон задерживает в организме натрий посредством регуляции реабсорбции в потовых железах и толстом кишечнике.

Ангиотензин-II является основным стимулятором альдостерона и возбуждает в почках юкстагломерулярные клетки при снижении систолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и ниже.

Функции:

• повышение кровяного давления;
• прямое влияние на водно-солевой обмен (задержка натрия и воды, усиленное выделения калия и водорода).

Глюкокортикостероиды (кортизол и другие) вызывают различные реакции в организме:

• Антистрессовую:

1. обеспечение стрессоустойчивости (повышение чувствительности клеток миокарда и кровеносных и сосудов к катехоламинам, повышение кровяного давления);
2. участие в координировании выработки эритроцитарных клеток в костном мозге;
3. организация максимальной защитной реакции при кровопотерях, травмах, шоковом состоянии.

• Воздействие на метаболические процессы:

1. блокирование утилизации глюкозы;
2. увеличение содержания глюкозы в крови посредством синтеза ее из аминокислот в клетках печени (глюконеогенез);
3. усиление образования жиров и разрушения белков;
4. восстановление содержания гликогена в мышечной ткани и печени;
5. способствуют удержанию в клетках воды, натрия и хлора и выведению калия и кальция.

• Антиаллергическую и противовоспалительную:

1. снижение количества лейкоцитов;
2. уменьшение проницаемости стенок сосудов и тканевых барьеров;
3. блокирование процессов образования свободных радикалов;
4. угнетение выработки аутоантител;
5. торможение разрастания рубцовой ткани;
6. уменьшение чувствительности клеток к серотонину, гистамину, но повышение - к адреналину.
   угнетение синтеза тучных клеток, выделяющих медиаторы для поддержания аллергической реакции.

• Воздействие на иммунную систему:

1. угнетение деятельности лимфоидных клеток и блокирование созревания Т- и B- лимфоцитов;
2. торможение выработки антител;
3. угнетение выработки лимфокинов и цитокинов клетками, отвечающими за иммунитет;
4. угнетение поглощения клеток лейкоцитами.

Функции:

• Регулируют развитие вторичных половых признаков у женщин и мужчин (определенный тип жироотложения и развития мускулатуры, формирования волосяного покрова).
• Принимают участие в процессе вынашивания плода.
• Андрогены являются строительным материалом мышц.
• Мозговое вещество осуществляет синтез адреналина и норадреналина (катехоламинов).

Катехоламины

Подготовка организма к стрессовой ситуации. Физиологическое действие проявляется при взаимодействии с α- и β-адренорецепторами клеток (гладких мышц сосудов, сердца, бронхов, желудочно-кишечного тракта), которые участвуют в работе симпатической нервной системы, и характеризуется:

• расширением просвета бронхов;
• спастическим сужением артерий;
• повышением кровяного давления.

Норадреналин оказывает более сильное сосудосуживающее воздействие, но меньше влияет на сокращение мышц сердца, на гладкие мышцы бронхов и кишечника, чем адреналин.

• Влияние на метаболические процессы в клетках печени: липолиз, гликонеогенез, термогенез.
• Блокирование образования инсулина.

На выработку глюкокортикостероидов и половых гормонов в надпочечниках влияет адренокортикотропный гормон (АКТГ), синтезируемый гипофизом.

Сбой работы надпочечников приводит к патологическим реакциям организма и болезням.

Заболевания надпочечников

Нарушение функции надпочечников (недостаточная/усиленная выработка гормонов в организме или смешанная форма) может привести к целому ряду заболеваний.

Повышенная секреция гормонов:

• синдром Иценко-Кушинга. Развивается на фоне усиленного образования гормона адренокортикотропина. Больной жалуется на следующие симптомы болезни:

1. общее недомогание;
2. долгое заживление ран;
3. головную боль;
4. гнойничковые заболевания кожи;
5. ломкость сосудов и постоянное образование гематом;
6. появление волос на груди, лице, животе и ногах у женщин.

• синдром Конна. Ярко выраженные симптомы для синдрома не характерны;
• гиперкатехоламинемия. Причиной патологического состояния бывают онкологические изменения в клетках мозгового слоя. Клинические признаки могут быть невыразительные. Отмечается чередование пиков высокого и низкого кровяного давления;
• гиперандрогения. Избыток в крови женщин андрогенов может проявляться развитием вторичных мужских половых признаков;
• вторичный инсулинозависимый сахарный диабет первого типа. Характеризуется увеличением уровня сахара в крови.

Недостаточное количество гормонов приводит к развитию заболеваний надпочечниковых желез:

• Болезнь Аддисона. Возникает при низком уровне в крови человека гормона кортизола и проявляется нарушением всех метаболических процессов. Характеризуется следующими симптомами:

1. общая слабость;
2. снижение кровяного давления;
3. кожа приобретает темный загорелый оттенок (гиперпигментация);
4. тошнота, рвота;
5. незначительные расстройства центральной нервной системы.

• Гипокортицизм. Заболевание всегда имеет внезапное и острое начало и напоминает симптомы шока, поэтому его трудно диагностировать. Симптомы:

1. нарушение сердечного ритма;
2. резкое снижение кровяного давления;
3. расстройство пищеварения;
4. снижение температуры тела;
5. нарушение работы сердечно-сосудистой системы (синдром ее недостаточности);
6. отек головного мозга.

• Смешанная форма:

1. Новообразования. Симптомы болезни могут отсутствовать и зависят от работы надпочечников и других органов, в том числе и внутренней секреции.

Лечение

При нарушении функционирования надпочечников необходимо обратиться к специалисту для их тщательного обследования.

Важно определить содержание гормонов в крови (увеличение или снижение их уровня). Так как некоторые заболевания имеют общие симптомы, необходимо полное обследование и дифференциальная диагностика. В случае наличия заболевания врач подберет подходящее лекарственное вещество, самолечение категорически запрещено.

Заключение

Железы внутренней секреции надпочечники выполняют жизненно необходимые функции, влияют на большинство процессов в организме. В надпочечниках происходит синтез целого ряда гормонов.

Нарушение работы этих органов приводит к различным заболеваниям, которые нуждаются в неотложном лечении.