С начала XX века сочетание артериальной гипертензии (АГ) с ожирением и сахарным диабетом (СД) являлось предметом активного внимания теоретической и практической медицины. Многолетний поиск причин, объединяющих эти заболевания, позволил в 1988 г. G. Reaven высказать предположение о том, что в развитии такого патофизиологического состояния, объединяющего АГ, нарушение углеводного, липидного обменов и ожирение, важную роль играют инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) . В последующем множество проведенных исследований подтвердили связь известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и ИР. В настоящее время «метаболический синдром» (МС) по-прежнему является объектом пристального внимания врачей разных специальностей. Критерии диагностики МС постоянно претерпевают изменения, периодически дополняются новыми характеристиками, однако неизменно со времен G. Reaven в него включаются повышение артериального давления (АД), нарушение углеводного обмена, дислипидемия и ожирение .

В 2007 г. Всероссийское научное общество кардиологов разработало следующие критерии МС: абдоминальное ожирение (окружность талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин), АГ, повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (< 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (> 3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л) .

Патогенез АГ при МС. Нарушение утилизации глюкозы и повышение ее содержания в крови в результате инсулинорезистентности оказывают стимулирующее действие на бета-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы и являются основной причиной развития адаптивной ГИ. Патогенетическая роль ГИ в возникновении АГ при МС в настоящее время не вызывает сомнений и хорошо документирована. Имеются убедительные доказательства непосредственного участия хронического избытка инсулина в манифестации АГ как в виде прямого влияния на тонус гладких мышц сосудов и активность бета-адренорецепторов сосудистой стенки, так и в усилении реабсорбции воды и натрия в почках, повышении активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. Наряду с этим доказано стимулирующее действие инсулина на процессы пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки. Однако не только изменениями метаболизма и архитектоники сосудистой стенки обусловлено воздействие ГИ на становление АГ, но и влиянием на эндотелий сосудов и тромбоциты в виде усиления продукции эндотелина, тромбоксана А2, простагландина F2 и уменьшения секреции простациклина и оксида азота .

Терапия АГ при МС. Согласно третьему пересмотру российских рекомендаций по АГ основной целью лечения больных АГ по-прежнему остается максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них . Поскольку больные с МС относятся к категории лиц с высоким уровнем риска, эффективность антигипертензивной терапии должна определяться не только способностью препарата снижать уровень артериального давления, но и возможностью оказывать максимальное влияние на суммарный сердечно-сосудистый риск. Кроме того, при подборе антигипертензивной терапии должны учитываться и возможные отрицательные метаболические эффекты ряда препаратов. Как показало известное исследование TROPHY, эффективность низких доз тиазидных диуретиков у пациентов с ожирением в большинстве случаев оказывается недостаточной. Для достижения адекватного антигипертензивного эффекта требуется существенное повышение дозы препарата. Однако больным с нарушениями углеводного обмена назначение высоких доз препаратов нежелательно в связи с усугублением инсулинорезистентности и отрицательным действием на другие виды метаболизма. Диуретикам свойственно вызывать гипергликемию, гиперлипидемию, гиперурикемию, гипокалиемию, гиперкальциемию.

Блокаторам бета-адренорецепторов также свойственно ухудшение липидного профиля и усугубление инсулинорезистентности, поэтому они вряд ли могут считаться препаратами выбора у больных с МС. Подобные проатерогенные и продиабетогенные эффекты антигипертензивной терапии нежелательны, поскольку в долгосрочной перспективе могут повысить риск развития СД и снизить эффективность терапии в плане профилактики ССО. Кроме того, как показывают исследования, по способности вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка и замедлять снижение скорости клубочковой фильтрации бета-блокаторы существенно уступают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистам кальция (АК) и антагонистам рецепторов к ангиотензину II (АТII), которые в целом являются метаболически нейтральными и не оказывают отрицательного влияния на чувствительность тканей к инсулину .

Ингибиторы АПФ весьма перспективная группа в лечении больных с АГ и МС, поскольку патогенетическая обоснованность их применения связана с активацией ренина-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при ИР. Кроме того, механизм их действия предрасполагает ко многим положительным эффектам, доказанным в крупномасштабных рандомизированных исследованиях. Так, известны уменьшение ИР и улучшение гликемического контроля; отсутствие отрицательного влияния на липидный и пуриновый обмены (исследования CAPPP, FASET, ABCD, HOPE, UKPDS). Получены вазопротективное, антиатеросклеротическое (SECURE-HOPE-substudy), а также нефропротективное действие иАПФ при диабетической и недиабетической нефропатии (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT). Обоснованы коррекция эндотелиальной дисфункции, благоприятное воздействие на тромбоцитарный гемостаз и фибринолиз (TREND) .

Не менее перспективными препаратами для лечения больных с АГ и МС являются АК пролонгированного действия, главное достоинство которых — метаболически нейтральное действие на углеводный, липидный, пуриновый обмен при высокой антигипертензивной активности. В основе антигипертензивного действия АК лежит способность вызывать периферическую вазодилятацию посредством инактивации потенциал-зависимых кальциевых каналов стенки сосудов.

Несомненная эффективность использования АК различных групп весьма убедительно продемонстрирована в многочисленных международных многоцентровых исследованиях. Наряду с высокой антигипертензивной активностью доказано благоприятное влияние на частоту фатальных и нефатальных инсультов, инфаркта миокарда, внезапной смерти, смерти от сердечно-сосудистых причин (SHE, SHC, NORDIL, VHAT, ALLHAT, HOT, NICS-EH, АССТ, STOP-Hypertension 2, VALUE, SYST-EUR). Обнаружено снижение ИР, уменьшение базального и стимулированного глюкозой уровня инсулина, нормализация инсулинового ответа на гликемическую нагрузку. Показано замедление прогрессирования атеросклеротического процесса вне зависимости от гипотензивного эффекта (INSIGHT, ELSA, CAMELOT). Зарегистрировано также антиспастическое действие АК и влияние на ишемию миокарда (САРЕ). Отмечено нефропротекторное, вазопротекторное действие (PREVENT, INSIGHT, ELSA MIDAS). Кроме того, обоснована регрессия гипертрофии левого желудочка (TOMH). Чрезвычайно перспективным в настоящее время видится применение АК III поколения — амлодипина, кардио- и нефропротекторное действие которого сопоставимо с иАПФ .

Таким образом, современные требования, предъявляемые к антигипертензивной терапии, первоочередной задачей которой, несомненно, является адекватное снижение АД, базируются, как минимум, на ее метаболической нейтральности, а также на возможности оказывать дополнительные благоприятные эффекты в отношении кластера сопутствующих метаболических изменений.

Поскольку больные с МС входят в группу высокого риска, то основной стратегией лечения АГ является комбинированная терапия с применением препаратов разных групп . Важными преимуществами комбинированной терапии являются: возможность потенцирования антигипертензивного эффекта как за счет разнонаправленного действия препаратов на совокупность индивидуальных прессорных механизмов развития АГ у конкретного больного, так и за счет взаимного подавления контррегуляторных механизмов, снижающих их эффективность; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет меньших доз комбинируемых препаратов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО.

В последнее время наблюдается неподдельный интерес к использованию в клинической практике комбинации иАПФ с дигидропиридиновыми АК. Основополагающим в данном аспекте стало закончившееся в 2004 году исследование АSCOT-BPLA, которое убедительно продемонстрировало значительное и достоверно большее влияние комбинации «дигидропиридиновый АК (амлодипин 5-10 мг/сут) плюс иАПФ (периндоприл 4-8 мг/сут)» по сравнению с комбинацией «бета-блокатор (атенолол 50-100 мг/сут) плюс диуретик (бендрофлуметиазид 1,25-2,5 мг/сут)» не только на уровень АД, но и на развитие сердечно-сосудистых осложнений. Так, было отмечено снижение на 11% случаев смерти от всех причин, на 13% — нефатального инфаркта миокарда и всех случаев смерти от ишемической болезни сердца (ИБС), на 24% — всех случаев смерти по сердечно-сосудистым причинам, на 23% — фатальных и нефатальных инсультов, на 13% — нефатальных инфарктов миокарда, фатальных исходов ИБС, фатальной и нефатальной сердечной недостаточности, стабильной и нестабильной стенокардии («общая коронарная точка»), на 16% — всех сердечно-сосудистых событий и процедур реваскуляризации. Более того, на 30% ниже оказалась вероятность развития новых случаев СД в группе больных, получавших амлодипин и периндоприл, что доказало безопасность комбинации «дигидропиридиновый АК плюс иАПФ» .

Взаимодополняющее действие иАПФ и АК заключается в возможном эффективном влиянии на звенья патогенеза АГ при МС. Ренин-ангиотензиновая система (РАС) и симпатическая нервная система (СНС) являются системами интерактивными, обеспечивающими тонкую регуляцию деятельности сердца и сосудов на разных уровнях: центральном, барорецепторном, надпочечниковом, постсинаптическом АТI-рецепторов. АТII, связываясь с пресинаптическими рецепторами норадренергических нейронов СНС, повышает уровень пресинаптического высвобождения норадреналина, вызывая тем самым вазоконстрикцию и повышение периферического сопротивления сосудов. Наряду с этим, действуя постсинаптически, усиливает сократительный ответ на стимуляцию альфа-адренорецепторов сосудов. Далее формируется порочный круг: АТII активирует эфферентную симпатическую активность, что приводит к стимуляции бета-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек и способствует образованию ренина почками. В результате происходит увеличение количества АТII, облегчающего высвобождение норадреналина в адренергических синапсах надпочечников. Именно повышение симпатического тонуса патофизиологически связано с формированием ГИ, которая является одним из ключевых механизмов изменений, развивающихся при МС.

На определенном этапе вполне успешной антигипертензивной терапии снижение АД нередко способствует рефлекторной активации СНС и РАС. В результате эффективность антигипертензивной терапии снижается. Кроме того, важнейшим гемодинамическим последствием автономного дисбаланса может стать повышение потребности миокарда в кислороде, являющееся важным предрасполагающим фактором формирования осложнений, что особенно важно при наличии у больных гипертрофии левого желудочка, коронарного атеросклероза, эндотелиальной дисфункции.

Дигидропиридиновые АК (особенно короткодействующая форма нифедипина), снижая АД, вызывают достаточно выраженную вазодилятацию, которая становится причиной рефлекторной активации СНС. Наличие у дигидропиридиновых АК собственного натрийуретического действия может способствовать компенсаторному повышению активности РАС. Добавление к терапии иАПФ позволяет преодолеть активацию САС и РАС, усиливая, таким образом, гипотензивный эффект АК. При низкорениновой форме АГ, когда активность иАПФ недостаточна, добавление к терапии дигидропиридинового АК обеспечивает некоторое повышение активности РАС и, таким образом, усиливает действие иАПФ.

Управление сердечно-сосудистым риском предполагает помимо снижения АД воздействие на возможные механизмы поражения органов-мишеней на этапах сердечно-сосудистого и ренального континуумов. В связи с этим комбинация «дигидропиридиновый АК плюс иАПФ» вполне обоснована, поскольку имеются убедительные данные о значимом нефропротективном действии комбинации АК и иАПФ. Так, показана эффективность комбинации верапамила с иАПФ трандолаприлом у больных с диабетической нефропатией (EDICTA, TRAVEND, BENEDICT). Имеются данные об уменьшении выраженности микроальбуминурии у больных СД на фоне применения нитрендипина (SYST-EUR), более медленном снижении почечной функции при применении нифедипина в виде гастроинтестинальной терапевтической системы (INSIGHT) . Интересны также результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования (РКИ), в котором у больных СД 1-го типа и нефропатией, находившихся на постоянной терапии максимальными дозами лизиноприла, наблюдалось достоверное снижение отношения альбумин/креатинин в моче на 54% при добавлении к основному лечению амлодипина (10 мг/сут) и на 56% — при добавлении к лечению кандесартана (16 мг/сут). При этом уменьшение альбуминурии в обеих группах не коррелировало со степенью снижения АД, что доказывает собственно нефропротективный эффект препаратов .

Возможность существенного антиатеросклеротического эффекта при применении комбинации «дигидропиридиновый АК и иАПФ» также перспективна. Сегодня антиатерогенные свойства АК являются их наиболее значимым клиническим преимуществом и зарегистрированы абсолютно у всех представителей этого класса. Поэтому фиксированная комбинация «дигидропиридиновый АК плюс иАПФ» вполне способна обеспечить органопротекцию у больных с АГ и МС.

Комбинация дигидропиридинового АК и иАПФ позволяет также предупреждать появление некоторых неблагоприятных эффектов, свойственных входящим в них компонентам. Так, несомненным достоинством указанной комбинации является способность иАПФ профилактировать отечность голеней, развивающуюся на фоне приема АК и являющуюся следствием артериолярной вазодилятации, приводящей к внутрикапиллярной гипертензии и усилению экссудации жидкости из капилляров в интерстициальное пространство. Поскольку повышения объема циркулирующей плазмы и задержки натрия на фоне применения АК в связи с их собственным натрийуретическим действием не происходит, отеки не уменьшаются при использовании диуретиков, но развиваются реже при назначении препаратов с венодилятирующими свойствами, в частности, иАПФ.

Такие дозозависимые эффекты АК, как рефлекторная тахикардия, головные боли, приливы и покраснение лица, также являющиеся результатом артериолярной вазодилятации, реже возникают на фоне совместного применения АК и иАПФ, поскольку фиксированные комбинации позволяют использовать АК в меньших дозах без потери общей антигипертензивной эффективности .

Таким образом, как предсказывал еще в 1992 г. F. Messerli , получение высокоэффективной фиксированной комбинации метаболически нейтральных дигидропиридинового АК и иАПФ действительно может стать «роллс-ройсом» современной антигипертензивной терапии у пациентов с МС.

Среди существующих в настоящее время комбинаций дигидропиридинового АК и иАПФ особый интерес представляет фиксированная комбинация амлодипина (Нормодипин) 5 мг и лизиноприла (Диротон) 10 мг, недавно зарегистрированная в России под наименованием Экватор®.

Наиболее интересные данные об использовании комбинации амлодипина и лизиноприла в препарате Экватор® были получены в ходе многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования HAMLET, в котором изучалась эффективность и безопасность новой фиксированной комбинации . В исследование были включены 195 больных (109 мужчин и 86 женщин) с нелеченной или плохо контролируемой АГ I-II степени (АД 140-179/90-99 мм рт. ст.) в возрасте 18-65 лет (средний возраст 48,6 ± 10 лет), индексом массы тела 27,7 ± 3,7 кг/м2. Критерии исключения: симптоматическая АГ; наличие в анамнезе инфаркта или мозгового инсульта в течение трех предшествовавших исследованию месяцев. Кроме того, больных не включали в исследование, если у них имелись хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования, тяжелые заболевания печени или легких, гиперкалиемия, ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2).

В течение вводного периода продолжительностью 14 дней пациенты принимали плацебо. В дальнейшем больных распределяли в группу приема лизиноприла по 10 мг/сут, или группу амлодипина (5 мг/сут), или группу приема лизиноприла в сочетании с амлодипином в тех же дозах. Продолжительность наблюдения составила 8 недель. Уровень АД измеряли в день включения (-14 день), в начале исследования (0 день), а также к концу 2-й и 8-й недели приема препаратов. В качестве критериев положительного ответа на лечение являлось снижение уровня АД не менее чем на 20/10 мм рт. ст.

Досрочно прекратили прием препаратов в связи с нежелательными явлениями 3 пациента (один — в связи с головной болью, второй — в связи с повышением АД в период приема плацебо, третий — в связи с необходимостью внутрисердечного исследования и предстоящей операцией на сердце). В группе лизиноприла жалобы, связанные с лечением, были выявлены у 8 больных, не связанные с лечением — в 5 случаях. В группе амлодипина нежелательные эффекты, связанные с терапией, отметили 9, а не связанные с терапией — 7 больных. В группе комбинированной терапии у 7 пациентов отмечались явления, вероятно связанные с терапией, и у 7 — не были обусловлены приемом препарата. Хотя имеющиеся во всех группах жалобы не препятствовали продолжению лечения.

К концу наблюдения в группе амлодипина АД снизилось со 155,4 ± 10,2/97,7 ± 4,9 до 140,8 ± 13,7/86,3 ± 7,1 мм рт. ст.; в группе лизиноприла — со 156,4 ± 10,4/97,3 ± 5,7 до 139,8 ± 12,9/87,2 ± 7,7 мм рт. ст.; в группе комбинированной терапии — со 156,4 ± 9,6/97,5 ± 5,0 до 136,3 ± 11,9/86,0 ± 6,6 мм рт. ст.

Причем в группе комбинированной терапии систолическое АД (САД) снижалось достоверно значимее по сравнению с группой амлодипина (-20,1 ± 13,6 и -14,7 ± 13,0 мм рт. ст. соответственно). Снижение САД в группе комбинированной терапии также превосходило изменения давления в группе лизиноприла (-16,8 ± 10,2), однако различия были статистически недостоверны. Статистически достоверны были различия между группой комбинированной терапии и обобщенной группой, получавшей любой вид монотерапии (р < 0,0236). Максимальный эффект препаратов в отношении диастолического АД (ДАД) не показал статистически достоверных различий между тремя группами.

К концу исследования доля лиц, достигших целевого уровня АД, согласно установленным критериям, была достоверно больше в группе комбинированной терапии по сравнению с группой амлодипина (90,1% против 79,3%; р = 0,0333) или лизиноприла (75,8%; р = 0,0080), а также по сравнению с обобщенными данными больных, получавших любой вид монотерапии (р = 0,0098). Статистически достоверных различий между двумя группами больных, получавших монотерапию, выявлено не было.

Исследование HAMLET — единственное РКИ, оценившее антигипертензивную эффективность фиксированной комбинации двух хорошо изученных препаратов лизиноприла и амлодипина (Экватор®). Безусловно, аддитивный органопротективный эффект препарата не может основываться на простом суммировании эффектов, полученных в самостоятельных исследованиях с участием амлодипина и лизиноприла. Очевидно, в этой области еще предстоят дополнительные исследования. Однако уже сегодня высокий антигипертензивный эффект и хороший профиль переносимости позволяет рекомендовать препарат Экватор® к применению в клинической практике у пациентов с АГ и МС. Что ждет нас в пути? Имея опыт, надеемся, что применение фиксированной комбинации обеспечит многократное потенцирование органопротективных свойств входящих в нее компонентов, сведет к минимуму частоту побочных реакций, что очень важно для повышения приверженности больных АГ к лечению и снижения риска ССО.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

М. И. Щупина , кандидат медицинских наук, доцент
ОмГМА, Омск

Предпочтительные комбинации

Диуретик + -АБ;

Диуретик + ИАПФ (или блокатор АТ 1);

БКК (дигидропиридинового ряда) + -АБ;

БКК + ИАПФ;

 1 -АБ +-АБ;

Менее предпочтительные комбинации

БКК + диуретик;

-АБ + верапамил или дилтиазем;

БКК +  1 -АБ.

-АБ + диуретик	Вискалдикс (10 мг пиндолола + 10 мг клопамида) Теноретик (100 или 50 мг атенолола + 25 мг хлорталидона) Корзид (40 или 80 мг надолола + 5 мг бендрофлуметиазида) Лопрессор (100 или 50 мг метопролола + 50 или 25 мг гидрохлортиазида)
Диуретик + ИАПФ	Капозид (50 или 25 мг каптоприла + 25 или 15 мг гидрохлортиазида) Вазеретик (10 мг эналаприла + 25 мг гидрохлортиазида) Зесторетик (20 мг лизиноприла + 25 или 12,5 мг гидрохлортиазида)
-АБ + БКК (дигидропиридины)	Нифтен (нифедипин + атенолол)
Ингибитор АПФ + БКК	Тарка (трандолаприл + верапамил)
Блокатор АТ 1 + диуретик	Ко-диован (80 мг или 160 мг диована + гидрохлортиазид)

Лечение аг в особых группах и ситуациях аг в пожилом возрасте

АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а в последующие 5 лет её частота в этой группе существенно увеличивается. У больных 40-50 лет, страдающих АГ, продолжительность жизни на 10 лет меньше, чем при отсутствии АГ. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено.

Повышение САД на 10 мм. рт. ст. при его уровне 140 мм. рт. ст. в возрасте старше 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.

Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связанно с тем, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных, почечных и мозговых осложнений (более сильная, чем в случае диастолического). Недавно было установлено, что ещё больше значение имеет повышенное пульсовое давление.

По мере старения (начиная с 40-45 лет) максимальное АД повышается на 3-6 мм. рт. ст. за 1 году, у мужчин этот процесс идёт постепенно, а у женщин после менопаузы отмечается более значительное повышение конечного систолического АД. В возрасте старше 60 лет ДАД снижается до 70-80 мм. рт. ст. Эти изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и её ветвей.

NB! Гипертензию нельзя ни в коем случае считать неизбежным результатом старения.

Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:

Высокая частота АГ, особенно изолированной систолической;

Давность заболевания;

Скудность объёктивных симптомов;

Функциональная недостаточность мозга, почек;

Высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);

Гипокинетический тип гемодинамики;

Увеличение ОПС;

Псевдогипертензия – «гипертензия» в результате увеличения жесткости сосудов;

Часто встречается гипертензия белого халата, постпрандиальная и ортостатическая гипотензия;

Меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме реноваскулярной); если гипертензия начинается после 60 лет необходимо исключить гипертензию в результате атеросклероза почечных артерий.

Отличия нейрогуморальных факторов, участвующих в генезе АГ у пожилых:

Снижение уровня ренина в плазме крови;

Уменьшение функционирующих -АР при нормальной функции-АР.

Повышение АД у пожилых имеет 2 основные причины:

Изолированная систолическая гипертензия – возникает на фоне предшествующего нормального давления;

ЭГ, имеет место в более молодом возрасте и сохраняется при переходе в более старшую возрастную группу, часто приобретает черты ИСГ.

Причин, рассматривать АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую гипертензию, отдельно от первичной гипертензии нет. Причина – в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, в той же степени, что и у пациентов среднего возраста. При этом необходимо помнить, что ИСГ – симптоматическая гипертензия с известной причиной – уплотнение стенок аорты и крупных эластических артерий.

Лечение ЭГ у пожилых

Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого возраста.

Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию (-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные 2 -АМ).

Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.

Лечение ИСГ

Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:

Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может способствовать мозговой и почечной недостаточности);

Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;

Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;

Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;

Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными методами;

Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.

Тактика гипотензивной терапии:

До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?

Или до нормальных,

Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,

Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180 мм. рт. ст.

Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах 90 мм. рт. ст.

Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?

При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;
В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).

Особенности медикаментозной терапии ИСГ

Диуретики

В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день);

Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.

Исследование SystEyrпродемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться пролонгированные нифедипины:

Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL– содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг) высвобождающегося нифедипина.

Терапевтические системы – GITS(желудочно-кишечная терапевтическая система) – адалат и прокардиаXLпо фармакокинетике отличаются от других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация активного вещества без пиков и спадов.

При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических сосудов, подагра).

Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг 1 раз в сутки.

-АБ

Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.

Ингибиторы АПФ

К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3 раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки; фозиноприл 10-20 мг/сутки.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни показано всем больным с артериальным давлением выше, чем 160/100 мм рт. ст., а также тогда, когда мероприятия по модификации образа жизни не привели к нормализации показателей давления и оно сохраняется выше, чем 140/90 мм рт. ст. Препаратов, понижающих артериальное давление, очень много. В зависимости от состава и механизма действия они разделены на группы и даже подгруппы.

Данные лекарственные средства называют антигипертензивными, или гипотензивными. Предлагаем вашему вниманию обзор препаратов для понижения артериального давления.

Принципы медикаментозного лечения гипертонической болезни

Прежде, чем рассмотреть отдельно каждую из групп препаратов, поговорим вкратце об основных принципах медикаментозного лечения эссенциальной гипертензии, или гипертонической болезни.

Препараты, понижающие артериальное давление, должны приниматься пациентом непрерывно на протяжении всей жизни.
Гипотензивное средство должно быть назначено исключительно врачом. Выбор его зависит от индивидуальных особенностей течения болезни определенного пациента, от наличия или отсутствия недостаточности венечных сосудов сердца или аритмии, типа гемодинамики, поражения органов-мишеней, наличия или отсутствия факторов риска болезней сердца и сосудов, сопутствующей патологии и, наконец, от переносимости данного лекарственного препарата больным.
Лечение начинают с минимально возможной дозы препарата, таким образом оценивают реакцию на него организма больного и уменьшают выраженность возможных побочных эффектов. Если лекарственное средство переносится хорошо, однако снижения давления до желаемых цифр не отмечается, то дозу препарата увеличивают, но не сразу до максимально возможной, а постепенно.
Быстро снижать артериальное давление недопустимо: это может привести к ишемическим повреждениям жизненно-важных органов. Особенно этот пункт актуален для пациентов пожилого и старческого возраста.
Препараты длительного действия принимают один раз в день. Именно таким средствам следует отдавать предпочтение, поскольку при приеме их суточные колебания артериального давления выражены в меньшей степени, плюс пациенту проще принять 1 таблетку утром и забыть о ней до завтра, чем принимать 3 раза в день, периодически пропуская приемы по собственной невнимательности.
Если при приеме минимальной или средней терапевтической дозы препарата, содержащего лишь одно действующее средство, желаемого эффекта не наступает, не следует увеличивать дозу до максимума: правильнее (эффективнее) будет добавить к первому препарату небольшую дозу гипотензивного средства другой группы (с иным механизмом действия). Таким образом не только обеспечится более быстрый гипотензивный эффект, но и побочные реакции обоих препаратов сведутся к минимуму.
Существуют препараты, содержащие сразу несколько действующих гипотензивных средств из разных групп. Пациенту гораздо удобнее принять такой препарат, нежели 2 или 3 отдельных таблетки.
Если эффект от проводимого лечения отсутствует вовсе или же оно плохо переносится больным (побочные эффекты ярко выражены и причиняют пациенту неудобства), не следует комбинировать данный препарат с другим или, тем более, увеличивать его дозу: правильнее будет отменить этот препарат и перейти к лечению лекарственным средством другой группы. Благо, выбор гипотензивных средств достаточно велик, и, методом проб и ошибок, каждому конкретному больному все-таки удастся подобрать адекватную, эффективную антигипертензивную терапию.

Классификация гипотензивных препаратов

Препараты, применяемые с целью снижения артериального давления можно разделить на 2 большие группы:
I. Препараты первой линии. Являются препаратами выбора при лечении гипертонической болезни. Подавляющему числу пациентов-гипертоников рекомендовано назначать именно их. Эта группа включает в себя еще 5 групп лекарственных средств:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно – иАПФ);
диуретики, или мочегонные препараты;
ингибиторы рецепторов ангиотензина II;
β-адреноблокаторы, или β-блокаторы;
антагонисты кальция.

II. Препараты второй линии. Для продолжительного лечения эссенциальной гипертензии используются лишь у отдельных классов пациентов, например, у женщин, или же у лиц с невысоким уровнем доходов, которые по финансовым причинам не могут позволить себе приобретение препаратов первой линии. К этим препаратам относятся:

α-адреноблокаторы;
алкалоиды раувольфии;
α2-агонисты центрального действия;
вазодилататоры прямого действия.

Рассмотрим каждую из указанных групп отдельно.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, или иАПФ

Группа наиболее эффективных гипотензивных препаратов. Снижение артериального давления при приеме этих лекарственных средств происходит за счет расширения сосудов: общее периферическое сопротивление их уменьшается, а следовательно, снижается и давление. На величину сердечного выброса и частоту сокращений сердца иАПФ практически не влияют, поэтому широко применяются и при сопутствующей хронической сердечной недостаточности.

Уже после приема первой дозы препарата этой группы пациент отмечает снижение артериального давления. При применении его на протяжении нескольких недель гипотензивный эффект усиливается и, достигнув максимума, стабилизируется.

Побочные реакции на иАПФ отмечаются достаточно редко и проявляются в основном навязчивым сухим кашлем, нарушением вкуса и признаками гиперкалиемии (повышения уровня калия в крови). Редко отмечаются реакции гиперчувствительности на иАПФ в виде ангионевротического отека.

Поскольку иАПФ выводятся преимущественно почками, при тяжелой у больного дозу этих препаратов следует снизить. Противопоказаны препараты данной группы в период беременности, в случае двустороннего стеноза почечных артерий, а также при гиперкалиемии.

Основными представителями класса ингибиторов АПФ являются:

эналаприл (Энап, Берлиприл, Ренитек) – суточная доза препарата колеблется в пределах 5-40 мг в 1-2 приема;
каптоприл – принимается в дозе 25-100 мг в сутки за 2-3 приема;
квинаприл (Аккупро) – суточная доза составляет 10-80 мг в 1-2 приема;
лизиноприл (Лоприл, Диротон, Витоприл) – рекомендовано принимать по 10-40 мг в сутки, кратность приема – 1-2 раза;
моэксиприл (Моэкс) – 7.5-30 мг суточная доза, кратность приема – 1-2 раза; стоит отметить, что этот препарат – один из иАПФ, рекомендованных для приема лицами с тяжелой степенью хронической почечной недостаточности;
периндоприл (Пренеса, Престариум) – суточная доза составляет 5-10 мг в 1 прием;
рамиприл (Тритаце, Амприл, Хартил) – суточная доза 2.5-20 мг в 1-2 приема;
спираприл (Квадроприл) – принимается в дозе 6 мг 1 раз в сутки;
трандолаприл (Гоптен) – принимается в дозе 1-4 мг 1 раз в день;
фозиноприл (Фозикард) – принимают по 10-20 мг 1-2 раза в день.

Мочегонные препараты, или диуретики

Как и иАПФ, широко применяются в лечении гипертонической болезни. Эти препараты увеличивают объем выделяемой мочи, в результате чего уменьшается объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, снижается сердечный выброс и расширяются сосуды, – все эти механизмы в результате обеспечивают снижение артериального давления. Стоит отметить, что на фоне приема диуретиков возможно развитие .

Мочегонные препараты зачастую используются в составе комбинированной терапии гипертонической болезни: они выводят из организма лишнюю воду, которая задерживается при приеме многих других гипотензивных средств. Противопоказаны они при .

Диуретики также можно разделить на несколько групп.
1. Тиазидные диуретики. Наиболее часто применяются с именно гипотензивной целью. Как правило, рекомендуются низкие дозировки. Неэффективны при выраженной почечной недостаточности, которая одновременно является противопоказанием к их приему. Наиболее часто из тиазидных диуретиков применяется гидрохлортиазид (Гипотиазид). Суточная доза этого препарата составляет 12.5-50 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки.
2. Тиазидоподобные диуретики. Наиболее ярким представителем этой группы лекарственных средств является индапамид (Индап, Арифон, Равел-SR). Принимают его, как правило, по 1.25-2.5-5 мг 1 раз в сутки.
3. Петлевые диуретики. Существенной роли препараты данной группы в лечении гипертонической болезни не играют, однако в случае сопутствующей или почечной недостаточности у гипертоника являются препаратами выбора. Нередко применяются в острых состояниях. Основными петлевыми диауретиками являются:

фуросемид (Лазикс) – суточная доза этого препарата составляет от 20 до 480 мг в зависимости от степени тяжести болезни, кратность приема – 4-6 раз в сутки;
торасемид (Трифас, Торсид) – принимают в дозе 5-20 мг два раза в сутки;
этакриновая кислота (Урегит) – суточная доза колеблется в диапазоне 25-100 мг в два приема.

4. Калийсберегающие диуретики. Оказывают слабый гипотензивный эффект, а также выводят из организма небольшое количество натрия, сохраняя калий. Самостоятельно для лечения гипертонической болезни применяются редко, чаще – в комбинациях с препаратами других групп. Не применяются при . Наиболее яркими представителями данного класса являются следующие калийсберегающие диуретики:

спиронолактон (Верошпирон) – суточная доза препарата составляет 25-100 мг, кратность приема – 3-4 раза в сутки;
триамтерен – принимают по 25-75 мг 2 раза в сутки.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина II

Второе название препаратов данной группы – сартаны. Это сравнительно новый класс гипотензивных лекарственных средств, отличающихся высокой эффективностью. Обеспечивают эффективный 24-часовой контроль артериального давления при приеме препарата 1 раз в сутки. У сартанов отсутствует наиболее частый побочный эффект ингибиторов АПФ – сухой надсадный кашель, поэтому пи непереносимости иАПФ, как правило, заменяют их на сартаны. Противопоказаны препараты данной группы при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, а также при гиперкалиемии.

Основными представителями сартанов являются:

ирбесартан (Ирбетан, Конвериум, Апровель) – рекомендовано принимать по 150-300 мг 1 раз в сутки;
кандесартан (Кандесар, Касарк) – принимают в дозе 8-32 г 1 раз в сутки;
лозартан (Лозап, Лориста) – суточная доза препарата 50-100 мг в 1 прием;
телмисартан (Прайтор, Микардис) – рекомендованная суточная доза 20-80 мг, в 1 прием;
валсартан (Вазар, Диован, Вальсакор) – принимают в дозе 80-320 мг в сутки за 1 прием.

β-адреноблокаторы

Снижают артериальное давление за счет блокирующего воздействия на β –адренорецепторы: уменьшается сердечный выброс и активность ренина в плазме крови. Особенно показаны при артериальной гипертензии, сочетающейся со стенокардией и некоторыми видами . Поскольку одним из эффектов β-блокаторов является снижение частоты сердечных сокращений, эти препараты противопоказаны при брадикардии.
Препараты этого класса делят на кардиоселективные и некардиоселективные.

Кардиоселективные β-адреноблокаторы действуют исключительно на рецепторы сердца и сосудов, а на другие органы и системы воздействия не оказывают.
К препаратам данного класса относят:

атенолол (Атенол, Тенолол, Тенобене) – суточная доза данного препарата составляет 25-100 мг, кратность приема – два раза в сутки;
бетаксолол (Бетак, Бетакор, Локрен) – принимают в дозе 5-40 мг один раз в сутки;
бисопролол (Конкор, Коронал, Бипрол, Бикард) – принимают в дозе 2.5-20 мг в сутки за один прием;
метопролол (Беталок, Корвитол, Эгилок) – рекомендованная суточная доза препарата составляет 50-200 мг в 1-3 приема;
небиволол (Небилет, Небилонг, Небивал) – принимают по 5-10 мг один раз в сутки;
целипролол (Целипрол) – принимают по 200-400 мг один раз в сутки.

Кардионеселективные β-адреноблокаторы воздействуют на рецепторы не только сердца, но и других внутренних органов, поэтому они противопоказаны при ряде патологических состояний, таких, как , хроническое обструктивное заболевание легких, перемежающаяся хромота.

Наиболее часто используемыми представителями данного класса лекарственных средств являются:

пропранолол (Анаприлин) – принимается по 40-240 мг в сутки в 1-3 приема;
карведилол (Кориол, Медокардил) – суточная доза препарата составляет 12.5-50 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки;
лабеталол (Абетол, Лабетол) – рекомендовано принимать по 200-1200 мг в сутки, разделив дозу на 2 приема.

Антагонисты кальция

Хорошо снижают артериальное давление, однако в силу механизмов своего действия могут оказывать весьма серьезные побочные эффекты.

1. Производные фенилалкиламина. Верапамил (Финоптин, Изоптин, Вератард) – рекомендовано принимать в дозе 120-480 мг в сутки в 1-2 приема; может вызвать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.
2. Производные бензотиазепина. Дилтиазем (Алдизем, Диакордин) – суточная доза его равна таковой верапамила и составляет 120-480 мг в 1-2 приема; вызывает брадикардию и АV-блокаду.
3. Производные дигидропиридина. Оказывают выраженный сосудоросширяющий эффект. Могут вызывать , ускорение частоты сокращений сердца, . Основные представители данного класса антигонистов кальция следующие:

амлодипин (Азомекс, Амло, Аген, Норваск) – суточная доза препарата составляет 2.5-10 мг в один прием;
лацидипин (Лаципил) – принимают по 2-4 мг в сутки за один прием;
лерканидипин (Занидип, Леркамен) – принимают по 10-20 мг один раз в сутки;
нифедипин (ретардные – длительного действия – формы: Коринфар ретард, Нифекард-XL, Никардия) – принимают по 20-120 мг в сутки за один прием;
фелодипин (Фелодип) – суточная доза препарата составляет 2.5-10 мг в один прием.

Комбинированные препараты

Нередко гипотензивные лекарственные средства первого ряда входят в состав комбинированных препаратов. Как правило, она содержат 2, реже – 3 действующих вещества, относящихся к разным классам, а значит, снижающих артериальное давление разными путями.

Приведем примеры таких препаратов:

Триампур – гидрохлортиазид + триамтерен;
Тонорма – атенолол + хлорталидон + нифедипин;
Каптопресс – каптоприл + гидрохлортиазид;
Энап-Н – эналаприл + гидрохлортиазид;
Липразид – лизиноприл + гидрохлортиазид;
Вазар-Н – валсартан + гидрохлортиазид;
Зиак – бисопролол + гидрохлортиазид;
Би-Престариум – амлодипин + периндоприл.

α-адреноблокаторы

В настоящее время применяются сравнительно редко, как правило, в комбинации с препаратами 1-й линии. Основным весьма серьезным недостатком лекарственных средств данной группы является то, что длительный прием их увеличивает риск развития сердечной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) и внезапной смерти. Однако у α-блокаторов есть и положительное свойство, отличающее их от других препаратов: они улучшают показатели обмена углеводов и липидов, из-за чего являются препаратами выбора для лечения гипертонической болезни у лиц с сопутствующим сахарным диабетом и дислипидемиями.

Основными представителями лекарственных средств данного класса являются:

празозин - принимают его по 1-20 мг 2-4 раза в сутки; для этого препарата характерен эффект 1-й дозы: резкое снижение артериального давления уже после первого приема;
доксазозин (Кардура, Зоксон) – рекомендованная доза – 1-16 мг 1 раз в сутки;
теразозин (Корнам, Альфатер) – 1-20 мг в сутки за 1 прием;
фентоламин – по 5-20 мг в сутки.

Препараты раувольфии

Оказывают хороший гипотензивный эффект (развивается примерно через 1 неделю регулярного приема препарата), однако имеют множество побочных эффектов, таких, как сонливость, депрессия, кошмарные сны, бессонница, сухость во рту, чувство тревоги, брадикардия, бронхоспазм, ослабление потенции у мужчин, рвота, аллергические реакции, . Конечно, эти препараты стоят дешево, поэтому многие пожилые гипертоники продолжают их принимать. Однако среди препаратов 1-й линии тоже есть финансово доступные большинству больных варианты: следует по возможности принимать их, а от препаратов раувольфии постепенно отказаться. Противопоказаны эти лекарственные средства при выраженном , эпилепсии, паркинсонизме, депрессии, брадикардии и тяжелой степени сердечной недостаточности.
Представителями препаратов раувольфии являются:

резерпин – рекомендовано принимать по 0.05-0.1-0.5 мг 2-3 раза в день;
раунатин – принимают по схеме, начиная с 1 таблетки (2 мг) в сутки на ночь, увеличивая каждый день дозу на 1 таблетку, доводя до 4-6 таблеток в день.

Чаще применяют комбинации этих препаратов:

Адельфан (резерпин + гидралазин + гидрохлортиазид);
Синепрес (резерпин + гидралазин + гидрохлортиазид +хлорид калия);
Неокристепин (резерпин + дигидроэргокристин + хлорталидон).

Центральные агонисты α2-рецепторов

Препараты данной группы снижают артериальное давление путем воздействия на центральную нервную систему, снижая симпатическую гиперактивность. Могут вызывать достаточно серьезные побочные эффекты, однако в определенных клинических ситуациях являются незаменимыми, например, препарат метилдопа при артериальной гипертензии у беременных. Побочные эффекты центральных агонистов α2-рецепторов обусловлены их воздействием на ЦНС – это сонливость, снижение внимания и скорости реакций, заторможенность, депрессия, слабость, утомляемость, головная боль.
Основными представителями лекарственных средств данной группы являются:

Клонидин (Клофелин) – применяют по 0,75-1,5 мг 2-4 раза в день;
Метилдопа (Допегит) – разовая доза составляет 250-3000 мг, кратность приема – 2-3 раза в день; препарат выбора для лечения артериальной гипертензии у беременных.

Вазодилататоры прямого действия

Обладают мягким гипотензивным действием за счет умеренного расширения сосудов. Более эффективны в форме инъекций, нежели при пероральном приеме. Главным минусом этих препаратов является то, что они вызывают синдром «обкрадывания» – грубо говоря, нарушают кровоснабжение головного мозга. Это ограничивает их прием у лиц, страдающих атеросклерозом, а это – основная масса больных с высоким давлением.
Представителями данной группы препаратов являются:

бендазол (Дибазол) – внутрь применяют по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки; чаще используют внутримышечно и внутривенно для быстрого снижения артериального давления – по 2-4 мл 1% раствора 2-4 раз в сутки;
гидралазин (Апрессин) – начальная доза – 10-25 мг 2-4 раза в сутки, средняя терапевтическая – 25-50 г в сутки в 4 приема.

Лекарственные средства для лечения гипертензивных кризов

С целью лечения неосложненных , давление рекомендовано снижать не сразу, а постепенно, в течение 1-2 суток. Исходя из этого, препараты назначаются в форме таблеток.

Нифедипин – применяют внутрь или под язык (такой способ введения по эффективности приравнивают к внутривенному) по 5-20 мг; при приеме внутрь эффект наступает через 15-20 минут, при сублингвальном же – уже через 5-10 минут; возможно появление таких побочных эффектов, как головная боль, выраженная гипотензия, тахикардия, покраснение кожи лица, симптомы стенокардии;
Каптоприл – применяют по 6.25-50 мг под язык; действовать начинает через 20-60 минут;
Клонидин (Клофелин) – принимают внутрь по 0.075-0.3 мг; эффект наблюдается уже через полчаса-час; из побочных эффектов следует отметить эффект седации, сухость во рту; стоит соблюдать осторожность, применяя этот препарат у больных с ;
Нитроглицерин – рекомендованная доза – по 0.8-2.4 мг сублингвально (под язык); гипотензивный эффект наступает быстро – уже через 5-10 минут.

При лечении осложненных гипертензивных кризов пациенту назначают внутривенные инфузии (вливания) препаратов. При этом осуществляют постоянный контроль артериального давления. Большинство препаратов, применяемых с данной целью, начинают действовать уже через несколько минут после введения. Как правило, используют следующие лекарственные средства:

Эсмолол – вводят внутривенно капельно; начало действия отмечают уже через 1-2 минуты после начала инфузии, продолжительность действия составляет 10-20 минут; является препаратом выбора при расслаивающей аневризме аорты;
Нитропруссид натрия – применяют внутривенно капельно; эффект отмечается сразу же после начала инфузии, продолжается – 1-2 минуты; на фоне введения препарата возможно появление тошноты, рвоты, а также резкое снижение артериального давления; следует соблюдать осторожность, используя нитропруссид натрия у лиц с азотемией или высоким внутричерепным давлением;
Эналаприлат – вводят внутривенно по 1.25-5 мг; гипотензивный эффект начинается через 13-30 минут после инъекции и продолжается он в течение 6-12 часов; особенно эффективен данный препарат при острой недостаточности левого желудочка;
Нитроглицерин – вводят внутривенно капельно; эффект развивается через 1-2 минуты после инфузии, продолжительность действия – 3-5 минут; на фоне инфузии часто возникает интенсивная головная боль, тошнота; прямым показанием к применению данного препарата являются признаки ишемии сердечной мышцы;
Пропранолол – вводят внутривенно капельно, эффект развивается через 10-20 минут и продолжается в течение 2-4 часов; особо эффективен данный препарат при остром коронарном синдроме, а также в случае расслаивающей аневризмы аорты;
Лабеталол – вводят внутривенно струйно по 20-80 мг каждые 5-10 минут или же внутривенно капельно; снижение артериального давления отмечается после 5-10 минут, продолжительность эффекта – 3-6 часов; на фоне приема препарата возможно резкое снижение давления, тошнота, бронхоспазм; противопоказан он в случае острой сердечной недостаточности;
Фентоламин – вводят внутривенно по 5-15 мг, эффект отмечается уже через 1-2 минуты и продолжается в течение 3-10 минут; возможно появление тахикардии, головной боли, а также покраснение лица; особенно показан данный препарат при гипертензивном кризе на фоне опухоли надпочечников – феохромоцитомы;
Клонидин – внутривенно вводят по 0.075-0.3 мг, эффект развивается через 10 минут; из побочных эффектов следует отметить тошноту и головную боль; возможно развитие толерантности (нечувствительности) к препарату.

Поскольку осложненные гипертензивные кризы зачастую сопровождаются задержкой в организме жидкости, лечение их следует начинать с внутривенного струйного введения диуретика – фуросемида или торасемида в дозе 20-120 мг. Если же криз сопровождается усиленным мочеотделением или выраженной рвотой, мочегонные препараты не показаны.
В Украине и России при гипертензивном кризе зачастую вводят такие препараты, как магния сульфат (в народе – Магнезия), папаверин, дибазол, эуфиллин и подобные. Большинство их не оказывают желаемого эффекта, снижения артериального давления до определенных цифр, а, наоборот, приводят к рикошетной гипертензии: повышению давления.

К какому врачу обратиться

инфузионного введения

Для назначения антигипертензивной терапии необходимо обратиться к терапевту. Если заболевание обнаружено впервые или оно с трудом поддается лечению, терапевт может направить пациента к кардиологу. Дополнительно всех больных с гипертонией осматривают невролог и офтальмолог для исключения поражения этих органов, а также проводится УЗИ почек для исключения вазоренальной или ренальной вторичной гипертонии.

В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ) , поскольку даже снижением артериального давления (АД) всего на 13/6 мм рт.ст. достигается уменьшение риска возникновения мозгового инсульта (МИ) на 40 % и инфаркта миокарда (ИМ) – на 16 %.

В большинстве случаев гипертоническая болезнь (ГБ) и симптоматические АГ протекают бессимптомно, и потому ликвидация субъективных признаков болезни не может служить целью антигипертензивной терапии.

Более того, при выборе метода коррекции повышенного артериального давления (ПАД) вообще, и в особенности бессимптомных и малосимптомных вариантов течения болезни, чрезвычайно важно, по возможности, отдавать предпочтение тем гипотензивным средствам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни (КЖ) и доступны (по стоимости) конкретному пациенту; имеет значение кратность их приема (1 или в крайнем случае 2 раза в день).

Цели и стратегия лечения больных артериальной гипертонией

сахарным диабетом (

СД)

Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное изменение:

– в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

– в почках – уменьшить микро и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации;

– в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих вне – и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг;

– в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, ИМ, внезапная смерть (ВС) , сердечной и почечной недостаточности , и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз, по возможности, не допуская при этом ухудшения качества жизни больного.

Стратегия лечения больных артериальной гипертонией в виде схемы представлена в табл. 24.

Таблица 24. Стратегия лечения больных с АГ с учетом уровней АД, наличия ФР и ПОМ

Из таблицы видно, что фундаментом антигипертензивной терапии является моделирование образа жизни, настойчивая и систематическая работа по искоренению факторов риска (ФР) . Это начальная, обязательная ступень в процессе врачебного наблюдения больных АГ. На начальных стадиях болезни коррекция образа жизни – основной способ достижения необходимого уровня артериального давления.

Даже при высоком нормальном АД целесообразно изменение образа жизни в связи с высокой вероятностью развития в последующем АГ. Вместе с тем, при наличии сахарного диабета и (или) клинических признаков ПОМ, тем более при обнаружении нескольких ФР, медикаментозное лечение реализуется уже при артериальной гипертонии I ст. и даже при высоком нормальном АД.

Лекарственная терапия больных с АГ II и III ст. становится определяющей, но не единственной. У водителей автотранспорта (ВА) и других лиц операторских профессий (ЛОП) , как в целом по популяции, важное значение приобретает работа по первичной профилактике гипертонии у членов семьи (отягощенная наследственность). Новые случаи АГ всегда должны быть информационным сигналом для работы с родственниками первого поколения по программе первичной профилактики артериальной гипертонии.

Учитывая эффективность немедикаментозных методов – положительную динамику уровней АД и снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем – их следует применять больным с АГ всегда до начала лекарственного лечения.

Итак, основу современной стратегии ведения больных АГ составляют:

– снижение артериального давления до максимально переносимых пациентом уровней;

– ограничение и (или) сведение к минимуму медикаментозного лечения;

– устранение или уменьшение ФР (частоты и уровня) ССЗ;

– первичная профилактика артериальной гипертонии и других ССЗ в семье.

В настоящее время главным критерием начала антигипертензивной терапии считается не уровень АД, а принадлежность пациента к определенной группе риска. При высоком риске лечение начинают немедленно, а при низком риске гипотензивной терапии предшествует немедикаментозное воздействие продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

При наличии СД, сердечной и/или почечной недостаточности больным с верхней границей нормального АД (130-139/85-90 мм рт.cт.) показана лекарственная терапия (при этом следует отдавать предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) ). Достижения в гипертензиологии, особенно последних лет, – основание для выделения и определения целевого АД в процессе курации больных АГ. Для каждого конкретного больного врач, формулируя терапевтические цели, использует все возможности для достижения оптимального или нормального уровня артериального давления и уменьшения общего сердечно-сосудистого риска.

Коррекция артериального давления

Таблица 25. Целевые уровни АД
Для определения целевого значения артериального давления чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения иных ФР. При этом следует помнить о недопустимости в большинстве случаев достижения жестких уровней АД в короткие сроки применением короткодействующих средств.

Соблюдение этого принципа особенно важно при появлении и (или) усугублении признаков регионарной недостаточности кровообращения. В связи с этим повышенного внимания требуют лица пожилого возраста, ранее не принимавшие медикаментозной терапии, а также больные с цереброваскулярной и коронарной болезнями.

Заслуживает особой оценки непременное условие успешности ведения больных с артериальной гипертонией – достижение терапевтического согласия, осознанное желание и готовность пациента «работать» совместно с врачом для эффективной борьбы с заболеванием. Доверительные, высокопрофессиональные и человеческие отношения между ними, учитывающие особенности психологического состояния больного, его социальный статус, следует расценивать как существенный фактор, влияющий на результат лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

При этом пациент – активный участник определения стратегии и тактики лечения, достаточно информированный о последствиях нелеченной болезни, возможных побочных эффектов (ПЭ) терапии, влияниях отягощенного вредными привычками и иными факторами образа жизни, характера и особенностей профессиональной деятельности на состояние здоровья и течение АГ.

Демонстрация врачом искренней заинтересованности в лечении, привлечение специалистов-невропатологов, психологов и психотерапевтов, диетологов к решению индивидуальных (медицинских, психологических и социальных, личностных, профессиональных и иных) проблем, безусловно, содействует достижению эффективности длительного, нередко пожизненного лечения лиц с АГ для предупреждения прогрессирования болезни и разнообразных осложнений.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1999) выбор препарата для начала терапии следует осуществлять среди 6 классов лекарств (диуретики, бета-блокаторы, БКК, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и альфа-блокаторы), а при наличии неосложненной АГ лечение рекомендуется начинать с диуретиков или бета-блокаторов либо их комбинации.

Бета-блокаторы считаются препаратами первой линии в лечении артериальной гипертонии. Многолетний опыт применения бета-блокаторов в качестве гипотензивной терапии доказал высокую эффективность как в осуществлении контроля за уровнями АД, так и в профилактике осложнений АГ.

Современные перспективы использования бета-блокаторов у больных АГ связаны с поиском более совершенных препаратов, отличающихся высокой селективностью к бета1-рецепторам, а также обладающих дополнительными вазодилатирующими свойствами. Небиволол – бета-блокатор с высокой селективностью к бета1-рецепторам, оказывающий дополнительное вазодилятирирующее действие, связанное с модуляцией высвобождения эндотелийрелаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов.

В отличие от иных бета-блокаторов, небиволол не приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) , что особенно важно при лечении АГ, обладает продолжительностью действия более 10 часов. Показана эффективность небиволола при монотерапии (67,9 %), а в 32,1 % случаев потребовалась комбинация с гидрохлортиазидом (в основном при артериальной гипертонии II ст.).

Небиволол через 6 мес. лечения оказывает значимое влияние на гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ (регресс ГЛЖ проявился достоверным снижением массы миокарда левого желудочка на 9,7 % и индекса массы миокарда – на 5,1 %, у 1/3 пациетов с ГЛЖ наблюдалась нормализация массы миокарда). Установлена результативность терапии небивололом в 59-70 %.

Преимущество бета-блокаторов перед диуретиками показано в ходе многоцентрового исследования MAPHY (Metoprolol Atherisclerosis Prevention in Hypertensives, 1991), где смертность от коронарных осложнений и МИ среди больных АГ была достоверно ниже, чем при лечении диуретиками.

Кроме этого, бета-блокаторы обладают способностью постепенно снижать артериальное давление и предотвращать его повышение и учащение ЧСС, индуцированные стрессом, вызывают снижение повышенной активности ренина в плазме крови, не приводят к ортостатической гипотонии, уменьшают гипокалиемию, вызванную диуретиками.

Высоко эффективен при контроле за ПАД бета-блокатор Беталок ZОК – первая пролонгированная форма метопролола. Показана его способность предотвращать основные осложнения АГ и снижать смертность от них: улучшение КЖ пациентов, безопасность при длительном применении, снижение степени риска развития кардиоваскулярных осложнений и ПОМ, предупреждение эпизодов пикового повышения АД в ранние утренние часы, что снижает риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, ВС и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Преимущества новой формы метопролола доказаны в ряде многоцентровых исследований: MERIT-HF, MDC и др., в которых была продемонстрирована высокая эффективность беталока ZOK при лечении сердечной недостаточности.

Также зарегистрирована эффективность метопролола SR (беталок ZOK) в дозе 50-100 мг в режиме монотерапии у 72 % больных артериальной гипертонией I и II ст. Отмечена хорошая переносимость препарата: при 4-х недельном лечении не выявлено ПЭ, потребовавших отмены препарата. Беталок ЗОК благоприятно влияет на микроциркуляцию, уменьшая активацию симпато-адреналовой системы; в 77,8 % случаев после лечения регистрировался нормоциркуляторный тип гемодинамики.

Высококардиоселективный бета-блокатор целипролол (200-400 мг 1 раз в сутки) обеспечивает эффективный контроль АД у больных АГ I и II ст., улучшает КЖ и психологический статус пациентов. Установлена метаболическая нейтральность целипролола в отношении липидного и углеводного обмена.

На основе современных представлений лечение АГ I и II ст. не обязательно начинать с монотерапии. В ряде случаев можно, да и нужно назначать комбинацию антигипертензивных лекарственных средств (ЛС) .

Эксперты ВОЗ (1999) считают рациональными следующие комбинации:

1) диуретик и бета-блокатор,
2) диуретик и ИАПФ,
3) диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина,
4) бета-блокатор и БКК (дигидропиридинового ряда),
5) бета-блокатор и альфа1-адреноблокатор,
6) ИАПФ и БКК.

Одна из немногих комбинаций диуретика (6,25 мг гидрохлортиазида) и бета-блокатора (высокоселективный липофильный бисопролол, 2,5-5,0-10,0 мг) – патентованное название «зиак» (Ziac) – считается оптимальной и эффективной. Высокая антигипертензивная эффективность логимакса (особая ретардная комбинация фелодипина и метопролола (форма в дозе 5 мг и 100 мг соответственно) и ее хорошая переносимость продемонстрирована в нескольких контролируемых проектах.

По данным Международного комитета медицинской статистики (IMS MIDAS 3Q97) первое место в мире при выборе антигипертензивных ЛС занимают БКК (36 %), второе ИАПФ (34 %), третье – бета-блокаторы (13 %), за ними следуют диуретики (7 %) и антагонисты рецепторов ангиотензина (2 %).

Одними из наиболее популярных гипотензивных препаратов в настоящее время являются БКК.

По современным представлениям, «идеальный» БКК должен отвечать следующим требованиям:

1) избирательная селективность к сосудам и миокарду,
2) высокая тканевая селективность,
3) медленное начало действия,
4) большая продолжительность действия,
5) постоянство концентрации в крови,
6) минимальное число ПЭ.

Современные БКК в разной степени соответствуют этим требованиям. К недостаткам препаратов 1-го поколения (нифедипин, никардипин) относятся: быстрое начало действия, ведущее к нейрогуморальной активизации; большие колебания между максимальной и минимальной концентрацией на протяжении междозового интервала; небольшая продолжительность действия и необходимость повторного приема; высокая степень пресистемного метаболизма и вариабельная биодоступность; низкая тканевая селективность и высокая частота ПЭ.

Недостатками БКК второго поколения (нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, никардипин SR; новые соединения – бенидипин, исрадипин, нилвадипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин) являются быстрое снижение активности, вызывающее потерю эффективности, возможная преходящая активация симпатической нервной системы. К так называемым БКК 3-го поколения можно отнести новые соединения, отличающиеся ионизированным состоянием молекулы, – амлодипин, либо ее липофильностью – лацидипин (лаципил).

У пожилых больных с АГ в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями фармакодинамики антигипертензивных ЛС и большим числом ПЭ выбор метода лечения особенно сложен. Препаратом выбора может быть амлодипин (норваск), обладающий высокой эффективностью у пожилых лиц с артериальной гипертонией I и II ст. и обеспечивающий регресс ГЛЖ.

Особое внимание привлекает к себе лацидипин, клиническая эффективность которого представлена в ряде работ. Показано: при пероральном приеме лацидипин (2 мг/сут.) вызвает отчетливый гипотензивный эффект. При внезапном бессимптомном повышении артериального давления однократный прием лацидипина (4 мг) оказался даже более эффективным и безопасным, чем использование нифедипина в дозе 20 мг.

Монотерапия лацидипином (4-6 мг/сут.) была эффективной у 91 % больных с АГ I и II ст., у остальных 9 % пациентов АД удалось стабилизировать комбинацией лацидипина с гидрохлортиазидом. По данным двойного слепого многоцентрового исследования, систолическое артериальное давление (САД) после применения лацидипина в дозе 1 мг снизилось на 12,1 мм рт.ст., в дозе 2 мг – на 17,7 мм рт.ст., в дозе 4 мг – на 20,9 мм рт.ст., в дозе 6 мг – 17,7 мм рт.ст., по сравнению с 9,3 мм рт.ст. на фоне плацебо.

В открытом многоцентровом проекте 2206 амбулаторных пациентов получали лацидипин в течение 12 недель (начальная доза 2 мг для лиц старше 65 лет и 4 мг для более молодых больных; доза увеличивалась на 2 мг, если не достигались целевые уровни АД). Через 8 недель 29 % больных получали лацидипин в дозе 2 мг, 64,7 % – 4 мг и 6,3 % – 6 мг, что указывало на эффективность данного гипотензивного препарата в абсолютном большинстве случаев (93,7 %) в дозе 2-4 мг/сут.

В другом открытом многоцентровом исследовании уровень артериального давления на фоне терапии лацидипином оценивался у 2127 больных в течение 1 года. Устойчивое гипотензивное действие препарата сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (снижение САД и диастолическое артериальное давление (ДАД) на 20 и 14 мм рт.ст. соответственно), т.е. толерантность при длительном применении лацидипина не развивается. На фоне терапии лацидипином САД и ДАД достоверно снижаются не только в покое, но и на высоте нагрузки, что было подтверждено как при велоэргометрии, так и при изометрической нагрузке.

В настоящее время оптимальным считается применение длительно действующих антигипертензивных ЛС, улучшающих приверженность пациента к лечению, уменьшающих суточные колебания АД и позволяющих более результативно предотвращать развитие кардиоваскулярных осложнений и поражение органов-мишеней.

По данным СМАД и коэффициенту «конечный/пиковый» гипотензивный эффект лацидипина сохраняется в течение 24 ч после его приема. В ряде сравнительных исследований показано, что гипотензивная активность лацидипина, по крайней мере, не уступает эффектам нифедипина, амлодипина, атенолола, гидрохлортиазида, эналаприла и каптоприла.

В большом (1229 пациентов) многоцентровом открытом исследовании CHRIS (Cardiovascular Risk in Hypertension Study) изучалась сравнительная гипотензивная эффективность лацидипина (4-6 мг 1 раз в сутки), атенолола (50-100 мг 1 раз в сутки), эналаприла (10-20 мг 1 раз в сутки) и комбинации гидрохлортиазида (25-50 мг) и амилорида (2,5-5 мг) 1 раз в сутки.

После месячной терапии число пациентов, достигших хороших показателей АД, было наибольшим в группе лацидипина (77,5 %). АД снизилось во всех группах, но САД и ДАД наиболее значимо снижалось под влиянием лацидипина и атенолола. Важно еще и то, что лацидипин приводит к достоверному регрессу ГЛЖ. Кроме того, получены первые подтверждения благоприятного влияния лацидипина на липидный спектр и наличия антиатерогенного свойства у этого препарата.

Частота ПЭ на фоне терапии лацидипином была оценена за период с 1985 по 1995 гг. у 16590 пациентов. У 5297 (31,9 %) пациентов были отмечены ПЭ, частота которых была у женщин (35,2 %) выше, чем у мужчин (27,4 %). Наиболее частые из них – головная боль, приливы, отеки, головокружение и сердцебиение.

Не отмечено изменений картины крови или значимых биохимических сдвигов; терапия лацидипином не влияет на уровень глюкозы у больных сахарным диабетом II типа. При лечении лацидипином в течение 8 недель не выявлено статистически значимых колебаний уровня норадреналина в плазме крови по сравнению с группой плацебо. При ретроспективном анализе результатов лечения лацидипином 16 590 больных за 10 лет неблагоприятного влияния препарата на частоту коронарных событий не выявлено.

В крупнейшем исследовании ALLHAT (42 448 чел.), цель которой сравнение эффективности амлодипина (БКК), лизиноприла (ИАПФ) и доксазозина (блокатора альфа-адренергических рецепторов) с эффективностью диуретика хлорталидона у людей 55 лет и старше с АГ и по крайней мере одним ФР, включая перенесенные ИМ и МИ, установлено преобладание числа любых сердечно-сосудистых событий в группе доксазозина (26 %) и общее превышение риска их возникновения по сравнению с группой хлорталидона (25 %).

Хлорталидон несколько превосходил доксазозин по снижению САД (уровень ДАД был одинаковым); у лечившихся хлорталидоном реже требовалось назначение дополнительных антигипертензивных ЛС. Вопреки распространенному заблуждению о худшей переносимости диуретиков, через 4 года большее число больных продолжало принимать хлорталидон (86 %), чем доксазозин или какой-то другой альфа-блокатор (75 %).

Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности хлорталидона в отношении предупреждений АГ, а не как указание на какое либо отрицательное действие доксазозина. Все же в США издан документ – клиническое предостережение «Альфа-блокаторы для гипертонии», в котором врачам рекомедуется пересмотреть свое отношение к использованию препаратов этой группы для лечения артериальной гипертонии.

В 1982 г. японские исследователи (Y. Furukawa et al.) показали, что производные имидазола могут действовать в качестве антагонистов прессорного действия ангиотензина II. В конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века были синтезированы лекарственные препараты, которые оказывают более селективное и более специфическое влияние на эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Это блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, действующие как антагонисты ангиотензина II в отношении АТ1-рецепторов, опосредующих основные сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Первым производным имидазола, получившим клиническое применение, был лозартан (коаар). Этот препарат и другие блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов выделяются среди современных антигипертензивных препаратов превосходной переносимостью.

Опыт клинического изучения лозартана почти у 3000 больных ГБ свидетельствует, что ПЭ его применения встречаются с такой же частотой, что и при назначении плацебо (15,5 % против 15,5 %). Самыми частыми ПЭ являются головная боль (4,2 %), головокружение (2,4 %) и слабость (2,0 %), однако лишь головокружение регистрируется чаще, чем при назначении плацебо (1,3 %). Безопасность лозартана при длительном применении у больных гипертонической болезнью была продемонстрирована в 4-летнем проспективном исследовании LIFE.

В группе больных, принимавших лозартан, смертность была на 10 % ниже, чем в группе пациентов, леченных бета-блокатором атенололом. В настоящее время имеются прямые доказательства того, что лозартан улучшает отдаленный прогноз жизни у больных ГБ и хронической сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

С 1994 г., когда впервые был зарегистрирован представитель класса блокаторов рецепторов АII (лозартан), в клинической практике с успехом используются (наряду с лозартаном) ирбесартан, вальсартан, кандесартан и эпросартан (теветен). Установлено достижение адекватного контроля артериального давления при лечении теветеном и благоприятные метаболические эффекты у больных АГ.

Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Выделяемые в настоящее время группы низкого, среднего, высокого и очень высокого риска ССЗ позволяют индивидуализировать подходы к лечению больных АГ. Особое внимание уделяется наличию у пациентов ФР ССЗ, ПОМ и АКС.

В ряду ПОМ важное место занимает ГЛЖ, которая приводит к снижению коронарного резерва вследствие эндотелиальной дисфункции, гипертрофии миоцитов и других причин. Не вызывает сомнения, что ГЛЖ – самостоятельный ФР, ассоциированный с повышенной сердечно-сосудистой смертностью, прежде всего вследствие инфаркта миокарда, мозгового инсульта и ВС. ГЛЖ относят к 1 категории ФР ССЗ, при коррекции которых показано снижение кардиоваскулярной смертности.

Внимания заслуживает принцип терапии больных артериальной гипертонией с и без ГЛЖ, ибо оценка влияния применяемой антигипертензивной терапии на ГЛЖ у пациентов с АГ имеет особое значение, так как антигипертензивная терапия, приводящая к регрессу ГЛЖ, позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Если учесть, что ГЛЖ – важный прогностический маркер кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, то не вызывает сомнения целесообразность при лечении больных АГ с ГЛЖ предпочтения антигипертензивным средствам, способствующим, помимо снижения АД, обратному развитию ГЛЖ, так как препараты, снижающие АД без влияния на массу миокарда левого желудочка, по-видимому, не уменьшают риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Наиболее перспективными в плане профилактики и лечения больных АГ с ГЛЖ считается изучение ИАПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторов, БКК и диуретики. Проект «Исследование ветеранов» (452 мужчин, которым назначался один из 6 групп препаратов – бета-блокатор, ИАПФ, БКК, альфа-адреноблокатор и симпатолитик центрального действия в режиме двойного слепого рандомизированного метода в течение 2 лет под контролем ЭхоКГ) установил: а) отсутствие влияния любого препарата коротким курсом (8 недель) на ГЛЖ, б) наибольшее уменьшение массы миокарда левого желудочка через 2 года лечения в группе каптоприла (15 г; р=0,08) и гидрохлортиазида (14 г; р=0,05); менее выраженный эффект атенолола и клонидина, празозин и дилтиазем не изменяли массу миокарда левого желудочка.

Обнаружено результативное влияние БКК на ГЛЖ, как и ИАПФ. Клинические исследования также установили уменьшение миокардиальной гипертрофии при использовании БКК, обусловленной артериальной гипертонией. Продемонстрирована способность нифедипина, верапамила и лацидипина вызывать регресс ГЛЖ.

После длительной антигипертензивной терапии каптоприлом, пропранололом, гидрохлортиазидом или нифедипином, в т.ч. и комбинированной, уменьшается частота ГЛЖ, а также число неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем, мета-анализ небольших, но хорошо спланированных исследований влияния терапии на обратное развитие ГЛЖ показал, что наиболее эффективны ИАПФ, далее по убывающей – БКК, диуретики, бета-блокаторы. В научном проекте TOMHS изучалась мягкая гипертония, оценивалась регрессия ГЛЖ у 902 пациентов АГ.

Установлен выраженный эффект немедикаментозной терапии гипертонии и не было подтверждено мнение об отсутствии влияния диуретиков на массу микарда левого желудочка. В отношении влияния на прогностически значимые показатели (АД, ЭКГ, ЭхоКГ, массу миокарда левого желудочка, уровни липидов крови) препараты из пяти изучавшихся групп различались незначительно.

Длительная терапия ИАПФ приводит к уменьшению ГЛЖ, нормализации диастолической функции ЛЖ, уменьшению протеинурии и замедлению прогрессирования почечной недостаточности. Многочисленными исследованиями было показано, что диуретики менее влияют на обратное развитие ГЛЖ, чем ИАПФ.

Ряд авторов отмечают положительное влияние БКК на КЖ (общее самочувствие, физическую и социальную активность, личную жизнь, качество сна и память). В то же время результаты мета-анализа показали, что БКК дигидропиридинового ряда (нифедипин, нитрендипин, никардипин) оказывают менее выраженное влияние на ГЛЖ по сравнению с негидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем).

В отдельных работах установлено уменьшение ГЛЖ и улучшение диастолической функции ЛЖ при достаточно длительном применении (более 6 месяцев) блокаторов рецепторов ангиотензина. В проекте LIFE cравнивались эффекты лозартана и атенолола на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных АГ с ГЛЖ.

Блокатор рецепторов ангиотензина телмисартан в дозе 40 и 80 мг при однократном приеме является эффективным антигипертензивным средством, равномерно корригирующим САД и ДАД в дневные и ночные часы, восстанавливающим исходно нарушенный суточный ритм артериального давления, снижающим максимальное АД в утренние часы. Телмисартан безопасен при длительном применении (24 недели) и приводит к достоверному регрессу ГЛЖ.

Пациенты пожилого возраста тоже относятся к группе высокого риска, ибо у них отмечается значительное число ФР, ПОМ и АКС. К тому же у пожилых больных высока распространенность изолированной систолической АГ. Отношение к последней ранее было спокойным, и тяжесть артериальной гипертонии обычно связывали с повышением ДАД. Однако ряд исследований выявил связь систолической АГ и смертности от ССЗ, в связи с чем повышение САД расценивается как самостоятельный ФР, усугубляющий прогноз при АГ.

Подбор антигипертензивных лекарственных средств

Его антигипертензивная активность продолжается 24 часа; высокая эффективность и безопасность индапамида сочетается с безопасным метаболическим профилем, благоприятным влиянием на ГЛЖ. В то же время монотерапия, в т.ч. арифоном ретард, у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертонией, особенно в группах высокого и очень высокого риска, не всегда позволяет достичь целевых уровней АД.

У большинства больных требуются два или более антигипертензивных средства для достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст. или 130/80 мм рт.ст. у больных СД или хроническим заболеванием почек). Если артериальное давление превышает целевое более чем на 20/10 мм рт.ст., следует рассмотреть целесообразность начала терапии двумя средствами, одним из которых должен быть тиазидный диуретик.

Самая эффективная терапия, назначенная квалифицированным врачом, позволит добиться контроля АД только в случае достаточной мотивации больных. Мотивация возрастает, если больные уже имеют положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяют ему. Сочувствие создает доверие и является мощным мотиватором.

При организации лечения (прежде всего медикаментозного) важны изменения не только клинико-гемодинамических параметров пациентов, но и удовлетворенность последних в психическом, социальном и эмоциональном плане. Ведь применение многих лекарственных средств нередко сопровождается развитием ПЭ.

К тому же хронические заболевания протекают бессимптомно и нетяжело (например, АГ), и появление нежелательных признаков, ограничивающих образ жизни и трудовую деятельность, приводят к отказу от терапии. Именно поэтому в последнее время особый клинический интерес представляет изучение КЖ больных вообще и лиц различных специальностей, в частности.

Изучение КЖ при АГ может быть источником дополнительной информации о состоянии больного, его трудоспособности, результативности антигипертензивой терапии, что чрезвычайно важно у ЛОП или ОП. Выполненными в стране и за рубежом научными работами изучено влияние гипотензивной терапии на КЖ. В отдельных исследованиях установлено, что повышенное артериальное давление снижает КЖ, при этом определена корреляционная зависимость между уровнем АД и рядом показателей, характеризующих КЖ.

Учитывая необходимость пожизненного приема лекарств, у 90-95 % больных АГ остро возникает вопрос о необходимости подбора таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать АД, но и не ухудшать КЖ, а по возможности улучшать его. Этой проблеме уделено внимание многих зарубежных и отечественных ученых.

В частности, установлено статистически достоверное улучшение КЖ при использовании ИАПФ, БКК, бета-блокаторов и диуретиков; при этом эффект первых двух групп препаратов в отношении как стабилизации артериального давления, так и улучшения КЖ наиболее выражен у пожилых пациентов. Эналаприл и амплодипин эффективно снижают АД до 142/91 мм рт.ст.; ухудшения КЖ не выявлено, напротив, отмечено небольшое (2-5 %) повышение его уровня.

Подчеркивается, что динамика КЖ достоверно зависит от его уровня до лечения. Так, у пациентов с исходно низким КЖ его уровень после курса гипотензивной терапии либо повышался, либо не изменялся. В то же время у обследуемых с изначально более высоким КЖ при приеме каптоприла он не менялся, а при лечении эналаприлом – ухудшался. Ломир (исрадипин) через 12 месяцев терапии достоверно улучшает ряд характеристик КЖ (память, субъективная оценка пациентами своей личной жизни и общего уровня жизни, нормализация сна, тенденция к уменьшению депрессии).

Отмечено достоверное повышение как отдельных показателей, характеризующих КЖ, так и общего его уровня при лечении верапамилом пациентов с артериальной гипертонией. Достоверное повышение КЖ при лечении диуретиком индапамидом сопровождается значительным снижением АД, улучшением биохимических показателей крови. Наиболее противоречивы данные литературы о влиянии на КЖ бета-блокаторов, что связано с разнообразием препаратов данного класса и прежде всего большими различиями между неселективными (пропранолол) и селективными (бисопролол и др.) в плане появления ПЭ.

Следовательно, терапия неселективными бета-блокаторами за счет ПЭ (в частности, отрицательное влияние на сексуальную жизнь мужчин) может приводить к ухудшению КЖ. О неблагоприятном воздействии на КЖ пропранолола (в т.ч. ассоциация с депрессией) свидетельствуют ряд научных публикаций.

Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого перекрестного исследования, посвященного оценке влияния монотерапии нифедипином и пропранололом на психологические характеристики и КЖ больных АГ, подтверждают положительное влияние БКК нифедипина на психологический, социальный статус, жизненную активность и другие параметры КЖ. В то же время пропранолол после 4 недель лечения привел к дезадаптации, ипохондрии и депрессии.

Резюмируя, следует отметить, что ИАПФ, БКК, ряд диуретиков (кроме гидрохлортиазида) и селективные ББ не ухудшают КЖ больных АГ. Вместе с тем, неселективные бета-блокаторы и диуретик гидрохлортиазид оказывают отрицательное влияние на КЖ пациентов.

Приведенные сведения должны стать достоянием практического здравоохранения для исключения разрыва между теорией и практикой в области гипертензиологии, и прежде всего – профилактики, диагностики и лечения больных артериальной гипертонией в соответствии с современными научно обоснованными рекомендациями.

А.А. Эльгаров, А.Г. Шогенов, Л.В. Эльгарова, Р.М. Арамисова

Гипотензивные препараты: принципы терапии, группы, перечень представителей

Гипотензивные препараты (антигипертензивные) включают широкий спектр лекарственных средств, призванных снижать артериальное давление. Примерно с середины прошлого столетия они стали производиться в больших объемах и массово применяться у пациентов с гипертонией. До этого времени врачи рекомендовали лишь диету, изменение образа жизни и успокоительные средства.

Бета-адреноблокаторы изменяют углеводный, жировой обмен, могут провоцировать повышение веса, поэтому они не рекомендованы при сахарном диабете и других метаболических нарушениях.

Вещества с адреноблокирующими свойствами вызывают спазм бронхов и замедление частоты сердечных сокращений, в связи с чем они противопоказаны астматикам, при тяжелых аритмиях, в частности, атриовентрикулярной блокаде II-III степени.

Другие препараты с гипотензивным действием

Помимо описанных групп фармакологических средств для лечения артериальной гипертензии, успешно применяются и дополнительные препараты – агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямые ингибиторы ренина (алискирен), альфа-адреноблокаторы (празозин, кардура).

Агонисты имидазолиновых рецепторов воздействуют на нервные центры в продолговатом мозге, уменьшая активность симпатической стимуляции сосудов. В отличие от препаратов других групп, в лучшем случае не влияющих на углеводный и жировой обмен, моксонидин способен улучшать метаболические процессы, повышать чувствительность тканей к инсулину, снижать триглицериды и жирные кислоты в крови. Прием моксонидина пациентами с излишним весом способствует похуданию.

Прямые ингибиторы ренина представлены препаратом алискиреном. Алискирен способствует снижению концентрации ренина, ангиотензина, ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови, оказывая гипотензивное, а также кардиопротекторное и нефропротекторное действие. Алискирен можно комбинировать с антагонистами кальция, диуретиками, бета-адреноблокаторами, а вот одновременное применение с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина чревато нарушением работы почек ввиду схожести фармакологического действия.

Альфа-адреноблокаторы не считают препаратами выбора, их назначают в составе комбинированного лечения в качестве третьего или четвертого дополнительного гипотензивного средства. Лекарства этой группы улучшают жировой и углеводный обмен, повышают кровоток в почках, но противопоказаны при диабетической нейропатии.

Фармакологическая промышленность не стоит на месте, ученые постоянно занимаются разработкой новых и безопасных лекарственных средств для снижения давления. Препаратами последнего поколения можно считать алискирен (расилез), олмесартан из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. Среди диуретиков хорошо зарекомендовал себя торасемид, который пригоден для длительного применения, безопасен для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.

Широко применяются и комбинированные препараты, включающие представителей разных групп «в одной таблетке», например, экватор, сочетающий амлодипин и лизиноприл.

Народные гипотензивные средства?

Описанные лекарства оказывают стойкий гипотензивный эффект, но требуют длительного приема и постоянного контроля уровня давления. Опасаясь побочных эффектов, многие пациенты-гипертоники, особенно, пожилые люди, страдающие и другими заболеваниями, предпочитают приему таблеток растительные средства и народную медицину.

Гипотензивные травы имеют право на существование, многие действительно оказывают хороший эффект, а действие их связано большей частью с успокоительными и сосудорасширяющими свойствами. Так, наибольшей популярностью пользуются боярышник, пустырник, мята перечная, валериана и другие.

Существуют уже готовые сборы, которые в виде пакетированного чая можно купить в аптеке. Чай Эвалар Био, содержащий мелиссу, мяту, боярышник и другие растительные компоненты, Травиата – наиболее известные представители растительных гипотензивных средств. Неплохо зарекомендовал себя и . На начальной стадии заболевания он оказывает на пациентов общеукрепляющее и успокаивающее действие.

Конечно, растительные сборы могут быть эффективными, особенно, у эмоционально лабильных субъектов, но следует подчеркнуть, что самостоятельное лечение гипертонии недопустимо. Если пациент пожилой, страдает сердечной патологией, диабетом, то эффективность лишь народной медицины сомнительна. В таких случаях требуется медикаментозная терапия.

Для того чтобы медикаментозное лечение было более эффективным, а дозировки лекарственных средств минимальны, больным артериальной гипертензией врач посоветует первым делом изменить образ жизни. Рекомендации включают отказ от курения, нормализацию веса, диету с ограничением потребления поваренной соли, жидкости, алкоголя. Важное значение имеют адекватная физическая нагрузка и борьба с гиподинамией. Немедикаментозные меры по снижению давления позволяют снизить потребность в лекарственных препаратах и увеличить их эффективность.

Видео: лекция по гипотензивным препаратам

Вам также будет интересно:

Маточные трубы, они же фаллопиевы

Женский организм полон тайн. Он подвергается ежемесячным циклическим изменениям. Этого...

Прокуратура Башкортостана: «Преподавание башкирского языка вопреки согласию родителей не допускается Из истории вопроса

Прокуратура Башкирии в результате многочисленных проверок признала вопрос обязательного...

Что мы знаем о Дагестанской кухне?

Любые орехи — один из лучших ингредиентов вкусных десертов. Предлагаем начать с грецких и...

Кремль не пошел на уступки татарстану по вопросу изучения языка в школах Сделать исключение для татарстана: сначала татарский, а потом изменения во фгосах

Сегодня, 8 ноября, президент Татарстана Рустам Минниханов на заседании Госсовета...

Монгольское завоевание и его влияние на историю России

Рождение Монгольской империи . В начале XIII в. на Русь стали доходить смутные слухи о...

Популярное

Международная номенклатура алканов

Обеспечение клеток энергией

Маточные трубы, они же фаллопиевы

Прокуратура Башкортостана: «Преподавание башкирского языка вопреки согласию родителей не допускается Из истории вопроса

Что мы знаем о Дагестанской кухне?

Кремль не пошел на уступки татарстану по вопросу изучения языка в школах Сделать исключение для татарстана: сначала татарский, а потом изменения во фгосах

Монгольское завоевание и его влияние на историю России

Медикаментозная гипотензивная терапия. Что такое гипотензивная терапия

Лечение аг в особых группах и ситуациях аг в пожилом возрасте

Принципы медикаментозного лечения гипертонической болезни

Классификация гипотензивных препаратов

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, или иАПФ

Мочегонные препараты, или диуретики

Ингибиторы рецепторов ангиотензина II

β-адреноблокаторы

Антагонисты кальция

Комбинированные препараты

α-адреноблокаторы

Препараты раувольфии

Центральные агонисты α2-рецепторов

Вазодилататоры прямого действия

Лекарственные средства для лечения гипертензивных кризов

К какому врачу обратиться

Цели и стратегия лечения больных артериальной гипертонией

Коррекция артериального давления

Подбор антигипертензивных лекарственных средств

Гипотензивные препараты: принципы терапии, группы, перечень представителей

Другие препараты с гипотензивным действием

Народные гипотензивные средства?

Видео: лекция по гипотензивным препаратам

Вам также будет интересно:

Форма поиска

Популярное

Международная номенклатура алканов

Обеспечение клеток энергией

Маточные трубы, они же фаллопиевы

Прокуратура Башкортостана: «Преподавание башкирского языка вопреки согласию родителей не допускается Из истории вопроса

Что мы знаем о Дагестанской кухне?

Кремль не пошел на уступки татарстану по вопросу изучения языка в школах Сделать исключение для татарстана: сначала татарский, а потом изменения во фгосах

Монгольское завоевание и его влияние на историю России

Медикаментозная гипотензивная терапия. Что такое гипотензивная терапия

Лечение аг в особых группах и ситуациях аг в пожилом возрасте

Принципы медикаментозного лечения гипертонической болезни

Классификация гипотензивных препаратов

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, или иАПФ

Мочегонные препараты, или диуретики

Ингибиторы рецепторов ангиотензина II

β-адреноблокаторы

Антагонисты кальция

Комбинированные препараты

α-адреноблокаторы

Препараты раувольфии

Центральные агонисты α2-рецепторов

Вазодилататоры прямого действия

Лекарственные средства для лечения гипертензивных кризов

К какому врачу обратиться

Цели и стратегия лечения больных артериальной гипертонией

Коррекция артериального давления

Подбор антигипертензивных лекарственных средств

Гипотензивные препараты: принципы терапии, группы, перечень представителей

Другие препараты с гипотензивным действием

Народные гипотензивные средства?

Видео: лекция по гипотензивным препаратам

Вам также будет интересно: