Владельцы патента RU 2348403:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении временного пареза возвратного гортанного нерва после обширных операций на щитовидной железе. Для этого в конце оперативного вмешательства под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва устанавливают катетер. Затем через этот катетер последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола. Введение продолжают и в послеоперационном периоде 1 раз в сутки в течение 3-5-ти дней. По окончании курса введения катетер удаляют. Способ позволяет повысить эффективность лечения временного пареза возвратного гортанного нерва за счет создания в необходимой зоне максимальной концентрации лекарственных препаратов, оказывающих действие на различные звенья патогенеза данной патологии.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известно, что операции на щитовидной железе стабильно сопровождаются высокой частотой временного пареза возвратного гортанного нерва, также известно развитие послеоперационных парезов и после интубации трахеи . Так, при удалении опытными хирургами всей щитовидной железы паралич возвратного нерва составляет 6 - 8%, а по некоторым данным - до 23% [Ширяев Е.А. Новое в хирургии щитовидной железы // http://www.gutaclinic.ru/news-detail_595.htm (17.01.2006)].

Известен способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва, включающий внутривенное введение, проводимое во время оперативного вмешательства, преднизолона в дозе 1 мг/кг .

При осуществлении этого способа отмечают достоверное сокращение сроков восстановления подвижности гортани, в то время как частота осложнений остается на прежних цифрах. Сроки восстановления подвижности гортани составляют от 3-х дней до 4-х месяцев, а по некоторым данным и до 4-х лет.

Кроме того, применение периферических миорелаксантов, к которым и относится преднизолон, снижает достоверность идентификации подвижности голосовых связок во время операции .

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, включающий интра- и послеоперационное введение лекарственных препаратов (Хирургическая эндокринология: руководство / Под редакцией Калинина А.П. - СПб: Питер, 2004. - Стр.258-259).

Известный способ лечения включает:

1. Внутривенное введение кортикостероидного препарата (преднизолон 0,01 мг на 1 кг массы тела, 2 раза в сутки);

2. Введение антихолинэстеразного препарата (прозерин 0,05% раствор по 1 мл подкожно, 2 раза в сутки);

3. Витамины группы В, витамин Е;

4. Электростимуляция.

К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести низкую его эффективность, так как системное введение лекарственных препаратов не позволяет создать максимальную их концентрацию в зоне расположения гортанных нервов.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при обширных операциях на щитовидной железе.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности, за счет локального введения лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим, холинергическим и противовоспалительным действием.

Технический результат достигается тем, что при обширных операциях на щитовидной железе в интра- и послеоперационный период проводят введение лекарственных препаратов.

Отличие заявляемого способа заключается в том, что в конце оперативного вмешательства под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва устанавливают катетер, через который последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

К отличительным приемам заявляемого способа также относится и то, что указанное введение лекарственных препаратов продолжают проводить 1 раз в сутки в течение 3-5-ти дней послеоперационного периода, после чего катетер удаляют.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного указанными приемами и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в хирургии, не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа.

Отличительные приемы заявляемого способа позволяют улучшить результаты лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва.

Так, транскутанное введение катетера дает возможность вводить лекарственные препараты непосредственно в зону разветвления возвратного гортанного нерва.

Введение препаратов, лечебный эффект которых направлен на все этиопатеогенетические механизмы послеоперационного осложнения, позволяет в короткие сроки купировать воспалительный процесс в зоне операции и восстановить подвижность гортани.

Последовательное введение в терапевтических дозах препаратов: 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл раствора дексаметазона и 1%-ного раствора дибазола обеспечивает купирование отека и улучшение нервно-мышечной проводимости в зоне катетеризации.

Как показали клинические наблюдения авторов заявляемого способа, введение лекарственных препаратов в раннем послеоперационном периоде в вышеуказанных дозах 1 раз в сутки позволяет в короткие сроки купировать временный послеоперационный парез возвратного гортанного нерва. Эффективность способа составила 40%.

В доступных информационных источниках авторами предлагаемого технического решения не найдено сообщений о локальном введении лекарственных препаратов для профилактики временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва и его лечения. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышение эффективности способа, за счет локального введения лекарственных препаратов, обеспечивающих купирование отека и улучшение нервно-мышечной проводимости.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Перед ушиванием операционной раны после удаления щитовидной железы (или ее односторонней резекции) проводят введение лекарственных препаратов в зону разветвления возвратного гортанного нерва с двух сторон или на стороне операции - при односторонней резекции. Для этого из отдельного вкола транскутанно на стороне операции (на 3 см латеральное средней линии) по полому металлическому проводнику вводят эластический катетер диаметром 1 мм. Проксимальный конец катетера устанавливают под четвертую фасцию шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, дистальный - фиксируют лигатурой на коже. Лекарственные препараты: прозерин 0,05% - 1 мл, дексаметазон - 4 мг (1 мл), дибазол 1% - 2 мл вводят поочередно, один за другим в конце операции. В последующие дни послеоперационного периода (с 1 по 5-й день) продолжают вводить указанные препараты в указанной дозе один раз в сутки, после чего катетер удаляют.

Предложенный способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва поясняется примером конкретного выполнения.

Больная У., 10.12.1936 г.р., история болезни №10122, переведена из отделения эндокринологии, где находилась с 17.04.07 по 02.05.07 с диагнозом: смешанный токсический зоб, I ВОЗ. Тиреотоксикоз, осложненная форма, декомпенсация. Тиреотоксическое сердце. Непереносимость тиреостатиков (токсический гепатит). Сдавливание органов шеи (пищевод). Артериальная гипертензия III ст., риск 2, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1, функциональный класс (ФК) 1.

Жалобы на слабость, раздражительность, влажность ладоней, периодически дрожь всего тела и приступы жара, сердцебиение, потерю в весе, першение при глотании.

Больной себя считает с 2003 года, когда впервые появились вышеперечисленные симптомы, обратилась к эндокринологу по месту жительства, выявлен тиреотоксикоз. По УЗИ объем щитовидной железы 20,3 см 3 . Был назначен тирозол 20 мг, а через 3 дня приема - токсический гепатит, препарат отменен. В дальнейшем лечения не получала. В марте 2007 года ухудшение состояния, дрожь во всем теле, значительное похудение, сердцебиение, одышка. Направлена на обследование в г. Иркутск.

При обследовании: УЗИ от 29.03.07 - объем щитовидной железы 27 см 3 , правая доля - 13,1 см 3 , левая - 13,9 см 3 , структура неоднородная, слева в нижней трети лоцируется кистозно-солидное образование 10·5,7 мм, в средней трети гиперэхогенное образование 6 мм, васкуляризация повышена, регионарные лимфоузлы не лоцируются. Гормональный статус от 29.03.07 Т4 38,57 (11,5-22), ТТГ<0,005 (0,27-4,2).

Рентгенологическое исследование пищевода - оттеснение пищевода в шейном отделе вправо (гипертрофированной щитовидной железой), гипотония пищевода. R-графия грудной клетки - рентгенологические признаки диссеминированного процесса в легких. Легочная гипертензия. Рентгеновская компьютерная томография от 23.04.07 - двухсторонний гидроторакс. Лимфаденопатия лимфоузлов средостения. ЭХО-КГ - умеренная дилатация всех отделов. Недостаточность митрального клапана, аортального клапана. Заключение кардиолога: тиреотоксикоз, тиреотоксическое сердце, нарушение возбудимости по типу желудочковой и а/в экстрасистолии, ХСН 1. Лор-патологии не выявлено. Спирография - легкое снижение по обструктивному типу (уровень средних бронхов). Са крови общ. - 2,7 ммоль/л, паратиреоидный гормон - 23,82 (15-65).

В качестве предоперационной подготовки получала препараты йода (раствор Люголя), глюкокортикостероиды, плазмаферез.

04.05.07. Операция: тиреоидэктомия.

После обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом - воротникообразный разрез на шее по Кохеру. Мобилизованы медиальные поверхности кивательных мышц. Доступ к щитовидной железе с пересечением грудинно-подъязычных мышц. После рассечения четвертой фасции шеи выделены правый и левый сосудисто-нервные пучки шеи, медиально от них выделены правая и левая доли щитовидной железы. Щитовидная железа небольших размеров 7·5·2 см, уплотнена, выраженный рубцовый процесс в области капсулы щитовидной железы, в левой доле - узел до 2 см в диаметре, в правой доле - множественные мелкие узлы до 1 см в диаметре. Лимфатические узлы по ходу общей сонной артерии и паратрахеальные не увеличены. После пересечения непарных и верхних щитовидных артерий и вен проведена экстрафасциальная мобилизация правой и левой долей щитовидной железы с перешейком и пирамидальной долей. Щитовидная железа удалена (в области трахеопищеводной борозды - субфасциально) без выделения возвратных нервов под визуальным контролем. С обеих сторон в параневральную клетчатку возвратного гортанного нерва под визуальным контролем введен катетер. Проксимальный конец катетера установлен под четвертую фасцию шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, дистальный конец зафиксирован лигатурой на коже. Интраоперационно введены лекарственные препараты: по 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина и раствора дексаметазона (4 мг), и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

Контроль на гемостаз, послойные швы на рану до дренажа.

В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная терапия, а через установленный катетер продолжали 1 раз в сутки вводить 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл раствора дексаметазона (4 мг) и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

Препарат: щитовидная железа небольших размеров 7·5·2 см, уплотнена, на разрезе диффузно неоднородна, в левой доле узел до 2 см в диаметре, в правой доле множественные мелкие узлы до 1 см в диаметре.

Гистологическое исследование операционного материала (№38306-38316): 1- железа 21 г, доли не маркированы, 1-я доля (ст.38306-10)-4/2,5/2 см, 2-я доля (ст. 38311-14)-4,5/2/2 см. На разрезе серо-розовые плотные с фокусами серого цвета в виде узлов; гистологическая картина соответствует диффузно-узловой гиперплазии смешанного типа строения с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия, в строме редкие лимфоидные инфильтраты. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузно-узловой токсический зоб.

DS заключительный: смешанный токсический зоб, I ВОЗ. Тиреотоксикоз, осложненная форма, декомпенсация. Тиреотоксическое сердце. Непереносимость тиреостатиков (токсический гепатит). Сдавливание органов шеи (пищевод).

Сопутствующий: артериальная гипертензия III ст., риск 2, ХСН 1, ФК 1.

На 3 сутки после операции выполнена непрямая ларингоскопия - послеоперационный парез правой половины гортани с ограничением подвижности.

Непрямая ларингоскопия после операции на 5 сутки - восстановление подвижности голосовых связок. Катетеры удалены на 5 сутки.

Осмотрена через 21 день - подвижность гортани сохранена.

Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва была проведена оценка течения раннего послеоперационного периода (до 3-х недель) у больных, которым были выполнены обширные двухсторонние операции на щитовидной железе.

Медиана возраста составила 51 (46-56) год, самому молодому больному было 17 лет, самому пожилому - 77. По данным ультразвукового исследования объем щитовидной железы составил 46 (29-67) см, самый маленький объем щитовидной железы был 4 см, самый большой - 169 см. Токсические формы зоба составили 81%, сдавливание органов шеи документировано рентгенологически у 35 (51%) больных.

Основную группу составили 26 больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводили лечение временного послеоперационного пареза по предлагаемому способу.

Группу сравнения составили 43 пациента, в лечении которых не использовали заявляемый способ.

Сравниваемые группы не имели значимых различий по полу, возрасту, основным характеристикам заболевания (тиреотоксикоз, объем щитовидной железы, сдавливание органов шеи) и объему операции.

Всем больным была проведена непрямая ларингоскопия на 3 и 5-е сутки после операции. При ограничении подвижности гортани назначалось стандартное противовоспалительное лечение (прозерин 1,0 п/к, витамины B 1 , В 6 , В 12 , диадинамический ток на область шеи). Контрольную непрямую ларингоскопию выполняли на 7 и 21-е сутки после операции.

В основной группе нормальная подвижность документирована у 21-го пациента; одностороннее ограничение подвижности гортани выявлено у 5-ти из 26-ти больных. Полное восстановление подвижности гортани к 7-м суткам после операции документировано у 2, с ограничением подвижности выписаны 3.

В группе сравнения ограничение подвижности гортани выявлено у 8-ми из 43-х пациентов, в том числе с двух сторон - у 2-х. У всех больных группы сравнения на 7 и 21-е сутки после операции ограничение подвижности гортани сохранялось, в том числе с двух сторон - у 2-х больных.

Частота развития временного пареза гортани после обширных операций на щитовидной железе не имела различий в группах сравнения и составила соответственно 19,2% в основной группе и 18,6% в группе сравнения (р=0,99). При этом шанс сохранения пареза возвратного нерва на момент выписки больного из стационара составил в основной группе 3/49, в группе сравнения 5/38 (на каждый подверженный опасности возвратный гортанный нерв). Отношение шансов составило 0,46.

Эффективность заявляемого способа в лечении временного послеоперационного пареза возвратных гортанных нервов составила 40%, в то время как при лечении стандартным способом в раннем послеоперационном периоде эффекта от терапии не отмечено - эффективность равна 0.

Эффективность предлагаемого способа оказалась значимой по критерию «хи-квадрат» (р=0,032) в сравнении со стандартным способом лечения.

Таким образом, заявляемый способ позволяет достичь положительного результата - повысить эффективность лечения за счет обеспечения высокой концентрации лекарственных препаратов в зоне расположения возвратных гортанных нервов.

Способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при обширных операциях на щитовидной железе, включающий интра- и послеоперационное введение лекарственных препаратов, отличающийся тем, что в конце оперативного вмешательства устанавливают катетер под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, через который последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола, причем такое введение лекарственных препаратов продолжают проводить 1 раз в сутки в течение 3-5 дней послеоперационного периода, после чего катетер удаляют.

Обычно боль в горле, ухе и кашель ассоциируется с инфекционными заболеваниями ЛОР-органов: тонзиллит, ангина, ОРВИ, отит. В этом случае болевые ощущение в первые дни заболевания нарастают, а позже, после назначения адекватного лечения стихают и уже не появляются вновь. Воспалительные заболевания ЛОР-органов сопровождаются общей слабостью, головной болью и повышением температуры тела.

О неврогенной природе недуга

Если же указанные симптомы все вместе или по отдельности возникают внезапно и повторяются периодически в виде приступов, не сопровождаясь повышением температуры тела и общим недомоганием, стоит задуматься о неврогенной природе явления . Независимо от вида диагноз невралгия ставится только после исключения всех возможных соматических заболеваний со схожими симптомами. Поэтому тем, кто подозревает у себя наличие невралгии стоит перед посещением невропатолога пройти консультацию ЛОР-врача и стоматолога.

Если мы говорим о невралгии, то давайте сначала изучим структуру так называемого блуждающего нерва (см. рисунок)

1 - дорсальное ядро блуждающего нерва; 2 - ядро одиночного пути; 3 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 - двойное ядро; 5 - краниальный корешок добавочного нерва; 6 - блуждающий нерв; 7 - яремное отверстие; 8 - верхний узел блуждающего нерва; 9 - нижний узел блуждающего нерва; 10 - глоточные ветви блуждающего нерва; 11 - соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва; 12 - глоточное сплетение; 13 - верхний гортанный нерв; 14 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 15 - наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 16 - верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 17 - нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 18 - левый возвратный гортанный нерв; 19 - трахея; 20 - перстнещитовидная мышца; 21 - нижний констриктор глотки; 22 - средний констриктор глотки; 23 - шилоглоточная мышца; 24 - верхний констриктор глотки; 25 - нёбно-глоточная мышца; 26 - мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 - слуховая труба; 28 - ушная ветвь блуждающего нерва; 29 - менингеальная ветвь блуждающего нерва; 30 - языкоглоточный нерв

Невралгия верхнего гортанного нерва

Возвратный гортанный нерв – одна из концевых ветвей блуждающего нерва (X пара черепно-мозговых нервов). Он обеспечивает чувствительность и управляет сокращением мышц боковой стеки глотки, мягкого неба и перстнещитовидной мышцы гортани.

При поражении возвратного гортанного нерва возникает типичный для невралгии болевой синдром: присутпообразная, очень сильная боль возникает при раздражении курковых зон в области глотки или миндалин, отдающая в горло. Помимо этого приступ сопровождается сухим кашлем и выраженной вегетативной симптоматикой вплоть до потери сознания.

Кашель, изменение частоты сердечных сокращений и нарушение сознания связаны с раздражением блуждающего нерва. Невралгия возвратного гортанного нерва вне приступа не сопровождается нарушением глотания и звукоизвлечения. Появление этих симптомов свидетельствует о прогрессировании патологических изменений и переходе невралгии в стадию неврита.

Невралгия языкоглоточного нерва

Языкоглоточный нерв – IX пара черепно-мозговых нервов обеспечивает чувствительность корня и задней трети языка, слизистой оболочки среднего уха и евстахиевой трубы (соединяющей полость уха и глотку), и мышц глотки. Он также участвует в иннервации каротидного синуса – важной рефлексогенной зоны, которая располагается по ходу сонной артерии и участвует в регуляции артериального давления и сердечной деятельности.

Невралгия языкоглоточного нерва проявляется приступами типичной для этого заболевания боли: сильной, жгучей, приступообразной в области основания языка, неба и миндалин, отдающая в ухо. Языкоглоточный нерв имеет общие ядра и частично контактирует с блуждающим, поэтому при его раздражении возникают вегетативные симптомы аналогичные невралгии возвратного нерва.

Невралгия барабанной струны

Барабанная струна содержит концевые волокна лицевого, промежуточного. язычного (тройничного) и лицевого нерва. Он обеспечивает чувствительность среднего уха, слуховой трубы и вкусовых рецепторов передних двух третей языка.

Невралгия барабанной струны (глубокая невралгия лица) болью в наружном слуховом проходе, отдающая в горло и корень языка, приступ часто сопровождается слюнотечением и парестезиями в виде першения в горле, что провоцирует кашель.

Этот синдром часто носит вторичный характер, причинами боли может быть сдавление нерва опухолью или раздражение в результате воспалительного процесса в области сосцевидного отростка и каменистой части височной кости. При появлении подобных симптомов обязательно проводится полное обследование с целью выявления органической причины заболевания.

Невралгия ушного узла

Ушной узел прилежит изнутри к нижнечелюстному нерву в месте его выхода из полости черепа. Помимо основного ствола третьей ветви тройничного он связан с ушно-височным нервом и ветвью среднего менингеального сплетения. Он обеспечивает чувствительную и вегетативную иннервацию мышц, напрягающих барабанную перепонку, небную занавеску и слюнную железу.

Основным симптомом невралгии ушного узла является острая приступообразная поверхностная боль впереди ушной раковины и в височной области. Болезненные ощущения могут распространяться на нижнюю челюсть, верхнюю треть шеи и вглубь в область ушного прохода. Приступ сопровождается заложенностью уха и гиперсекрецией слюнных желез с пораженной стороны.

Невралгия ушного узла возникает как реакция на хроническое воспаление в близлежащих анатомических структурах: глотке, миндалинах, околоносовых пазухах и зубах и кости нижней челюсти.

Невралгия подчелюстного и подъязычного узла

Подчелюстной узел прилежит к одноименной слюнной железе, расположенной под мышцами и слизистой оболочкой дна полости рта. Он сформирован чувствительными ветвями язычного нерва, вегетативными – барабанной струны и симпатического сплетения наружной сонной артерии.

При невралгии подчелюстного узла отмечается постоянная ноющая боль в подчелюстной области, которая во время приступа резко усиливается и становится жгучей. Длительность приступа – от нескольких минут до часа, в это время отмечается также избыточное слюноотделение или сухость во рту. Симптомы невралгии подъязычного узла аналогичны описанным, приступ провоцируется перееданием.

Гортанный нерв: структурно-функциональные особенности

В статье будет рассказано, что такое возвратный нерв, какова его функция, признаки его повреждения и заболевания, сопровождающиеся его дисфункцией.

Гортанный нерв играет важную роль в жизни каждого человека, так как иннервирует мышцы гортани, участвуя тем самым в звукообразовании. Далее рассмотрим его особенности.

Немного об анатомии

Нерв гортанный является ветвью Х пары черепно-мозговых нервов. Он содержит в себе как двигательные, так и чувствительные волокна. Название ему – блуждающий нерв, который дает ответвления к сердцу, гортани и голосовому аппарату млекопитающих, а также к другим висцеральным единицам организма.

Название «возвратный» полностью характеризует его ход в организме человека после выхода из черепной коробки. С каждой стороны шеи подходит одна ветвь блуждающего нерва, но их маршрут при этом сходен. Интересно, что выйдя из полости черепа возвратный нерв сначала пролегает до грудной клетки, где, обходя крупные артерии, создает петлю вокруг них, и только потом возвращается в шею, к гортани.

Для некоторых такой маршрут может казаться бессмысленным, так как до его возврата к гортани, он не выполняет какой-либо функции. На самом деле, этот нерв является самым лучшим доказательством эволюции человека (более подробно – в видео).

Оказалось, что у рыб данный нерв иннервирует три последних пары жабр, проходя до них под соответствующими жаберными артериями. Такой маршрут является для них вполне естественным и наиболее кратким. В ходе эволюции у млекопитающих появилась шея, отсутствовавшая ранее у рыб, а тело приобрело большие размеры.

Данный фактор поспособствовал удлинению также сосудов и нервных стволов, и появлению, на первый взгляд, нелогичных их маршрутов. Возможно, лишние несколько сантиметров петли данного нерва у людей не имеют функциональной значимости, но представляют большую ценность для ученых.

Внимание! Так же как у человека данный нерв бежит лишний десяток сантиметров, у жирафа же такой же нерв пробегает лишние четыре метра.

Функциональная значимость

Кроме собственно моторных волокон в составе возвратного нерва, идущих к мышцам гортани, обеспечивающих голосообразовательную функцию, он дает также ветви к пищеводу, трахее и сердцу. Данные ветви обеспечивают иннервацию слизистой и мышечной оболочек пищевода, трахеи соответственно.

Верхний и нижний гортанный нервы осуществляют смешанную иннервацию сердца путем образований нервных сплетений. В состав последних входят чувствительные и парасимпатические волокна.

Клиническое значение

Особенно значимость данного нерва ощущается при выпадении его функции.

Когда такое может произойти:

1. Интраоперационное повреждение нерва. В данном случае наиболее важны хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах, а также сосудистом пучке. Близость топографического расположения данных органов внутренней секреции и залегания гортанных нервов предрасполагает к повышенному риску их повреждения.
2. Злокачественный процесс. Поражение нерва на его протяжении метастазами или собственно опухолью в процессе ее роста может возникнуть, например, при раке гортани или щитовидной железы.
3. Сердечная патология. Некоторые пороки, сопровождающиеся значительным увеличением камер сердца в размере, особенно предсердий, могут стать причиной такой патологии, как паралич гортанного нерва. К таким сердечным порокам относят тетраду Фалло, тяжелый митральный стеноз.
4. Инфекционный процесс . В данном случае имеет место невралгия верхнего гортанного нерва, или неврит. Наиболее часто этиологией являются вирусы.
5. Другие причины механического сдавления . К таковым относят гематому, образовавшуюся в ходе травмы, а также воспалительный инфильтрат в области шеи. Гипертрофия или гиперплазия ткани щитовидной железы является частой причиной, особенно в эндемичных районах по йодному дефициту.

Симптоматика

Паралич возвратного гортанного нерва имеет ряд признаков:

• нарушение дыхательной функции возникает вследствие неподвижности одной или обеих голосовых складок, что приводит к уменьшению просвета дыхательных путей по отношению к потребностям человека;
• охриплость, которая может иметь разную степень проявления;
• звучный на расстоянии вдох;
• афония (может возникнуть как следствие двустороннего процесса).

Все вышеперечисленные критерии могут быть охарактеризованы понятием «симптом возвратного гортанного нерва».

Таким образом, при парезе гортанного нерва страдают все три функции гортани – дыхательная, звукообразовательная и защитная. Цена голоса наиболее ощутима при его потере.

Важно! Паралич гортани является сложным состоянием, являющимся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей из-за расстройства двигательной функции гортани в виде нарушение или полного отсутствия произвольных движений мышц.

Тщательно собранный анамнез жизни и болезни врачом, позволит заподозрить правильный диагноз. На какие факторы из биографии важно обращать внимание при консультации с врачом, чтобы своими руками помочь выставлению точного диагноза:

• проводились ли в последнее время или ранее оперативные вмешательства на органах шеи (возможно, имеет место повреждение гортанного нерва при операциях на шее);
• скорость появления симптомов;
• известные вам патологии со стороны сердечнососудистой системы, наличие шумов в сердце, ранее установленных врачом;
• симптомы, указывающие на вероятный онкологический процесс гортани – боль, иррадиирующая в ухо, дискомфорт при глотании вплоть до дисфагии и т.д.

Диагностика

Как уже сообщалось выше, около 80% информации врач при постановке диагноза получает из опроса пациента – его жалобы, анамнез жизни. Например, человек, работающий долгое время на заводе лакокрасящих материалов имеет повышенный риск получить повреждение гортанного нерва вследствие злокачественной опухоли гортани.

При наличии инспираторной одышки (осложненного дыхания на вдохе) и охриплости важным диагностическим приемом является ларингоскопия. При ее помощи можно увидеть собственно голосовые связки и просвет голосовой щели, и новообразования данной области, если таковые имеют место быть.

Кроме всего прочего визуализация неподвижной голосовой связки при одностороннем процессе сообщит, с какой стороны дисфункция – был ли парез левого возвратного гортанного нерва, или правого.

Для подтверждения первопричины используют такие методы, как КТ, МРТ. Дополнительные методы исследования помогают уточнить предварительный диагноз процесса, рост которого осложняется раздражением блуждающего или возвратного гортанного нерва.

Внимание! В случае, если у пациента имеет место тяжелая степень дыхательной недостаточности, вначале проводится необходимая терапевтическая поддержка такого больного, и лишь в дальнейшем после нормализации состояния – обследования.

Для полной дифференциальной диагностики используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и лабораторные исследования – клинический и биохимический анализы крови на первом этапе. Парез возвратно гортанного нерва и лечение данного состояния требует исключения всех других возможных причин.

Методы лечения

Несомненно, первым правилом эффективной терапии является этиотропное лечение, то есть, направленное специфически на патологию, в сочетании с патогенетическим лечением. Исключения составляют такие состояния, как острый двусторонний парез возвратного гортанного нерва и лечение которого необходимо оказывать сиюминутно.

Состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента всегда требуют безотлагательных действий. Нередко при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности может быть назначено консервативное лечение после пареза возвратных гортанных нервов на фоне проведенной ранее струмэктомии. Но и в данном случае все достаточно индивидуально.

Лечение после пареза возвратных гортанных нервов и его прогноз зависит от того, является парез временным или постоянным. В большинстве случаев при временной дисфункции данных нервов назначается антибактериальная терапия широкого спектра и глюкокортикостероиды в малых дозах.

Важно! Инструкция к данным препаратам сообщит вам о возможных противопоказаниях к их применению. Обязательно прочтите ее.

В заключении важно сказать, что появление внезапной охриплости голоса всегда требует проверки. Иногда причиной может стать банальный вирусный фарингит, но иногда данный симптом может быть ранним признаком тяжелого процесса.

Невралгия верхнегортанного нерва проявляется сильными пульсирующими, мучительными односторонними или двусторонними притступообразными (пароксизмальными) болями, продолжающимися в течении нескольких секунд и локализованными в области гортани (обычно на уровне верхней части щитовидного хряща или подъязычной кости) и угла нижней челюсти, иррадиирущими в область глаза, уха, грудную клетку и надплечье и сопровождающимися икотой, гиперсаливацией, кашлем; невралгия усиливается в ночное время суток, не купируется анальгетиками. Провоцирующими факторами неврологических прострелов являются глотание, прием пищи, зевота, кашель, сморкание, движения головы. Курковые зоны не выявляются. Болевые пароксизмы чаще всего сопровождаются сильным кашлем, общей слабостью, нередко обморочными состояниями. На боковой поверхности шеи, выше щитовидного хряща (место прохождение гортанного нерва через щитовидную мембрану) определяется болезненная точка.

Известны методы лечения этого заболевания путем новокаиновых блокад, алкоголизации верхнегортанного нерва в зоне гиотиреоидной мембраны; также эффективен карбамазепин (или финлепсин). В резистентных случаях прибегают к пересечению нерва.

Вероятной причиной невралгии верхнего гортанного нерва является сдавление его внутренней ветви при прохождении ее через щитоподъязычную мембрану. Также, согласно данным З.Х. Шафиевой и Х.А. Алиметова (кафедра оториноларингологии Казанского государственного медицинского университета) одной из причин невропатии верхнего гортанного нерва является шейный остеохондроз. Патологическая импульсация из пораженных остеохондрозом шейных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) формирует в зоне их иннервации симптомокомплекс миофиксации, выражающейся в напряжении и сокращении мышц, связок, фасций, появление в них болезненных мышечных уплотнений, смещения органов от места их физиологического положения.

Указанными выше авторами были обследованы и пролечены 28 больных с нейропатией верхнего гортанного нерва в возрасте от 32 до 76 лет. Длительность заболевания у них составляла от 5 до 22 лет. За это время они консультировались и лечились у разных специалистов (эндокринолога, невропатолога, оториноларинголога, терапевта, психиатра и др.), чаще безуспешно, и затем вновь искали «своего» врача. Неэффективность проводимого лечения была причиной развития у них вторичного невроза вплоть до госпитализации в психоневрологический стационар. Обследование включало осмотр глотки и гортани, пальпацию органов и мышц шеи, рентгенографию и электромиографию, консультацию невролога. При эндофарингеальном пальцевом исследовании у 4 больных выявлен болезненный тяж на уровне подъязычной кости в проекции шилоподъязычной и заднего брюшка двубрюшной мышц. При непрямой ларингоскопии у всех 28 больных выявлено сужение грушевидного кармана на стороне поражения и отставание соответствующей половины гортани во время фонации. Признаков воспаления в глотке и гортани не было. Пальпаторно у всех больных выявлено резкое сокращение щитоподъязычного расстояния на стороне проявления нейропатии верхнегортанного нерва. Подъязычная кость при этом принимала косое положение, что указывало на сторону, получающую преимущественную болевую импульсацию из пораженных шейных ПДС. У 10 больных самая болезненная точка находилась в проекции верхнего рога щитовидно го хряща, у остальных - кзади от него, в щитоподъязычном промежутке. Электромиография с применением поверхностных (накожных) электродов подтвердила превышение тонуса передних мышц гортани и шеи в 2-2,5 раза по сравнению с нормой. Рентгенологическое исследование также подтвердило наличие остеохондроза шейного отдела позвоночника. Выраженность клинических проявлений остеохондроза не всегда соответствовала выраженности рентгенологических находок в ПДС. На клинические проявления заболевания больше влияют степень сдавления нервных стволов при выходе из межпозвоночных отверстий и воспалительные изменения вокруг них. Состояние больных расценено как вторичная невропатия верхнего гортанного нерва на фоне шейного остеохондроза. Патогенез невропатии верхнего гортанного нерва, вероятно, состоит из 2 моментов: 1 - сдавление нерва в месте прохождения его в гортань через щитоподъязычную мембрану; 2 - ущемление нерва в промежутке между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью.

В план лечения входили седативная терапия, массаж шейно-воротниковой зоны, постизометрическая релаксация (ПИР) передних мышц гортани шеи и щитоподъязычной мембраны, новокаиновая блокада и пунктурная аналгезия болезненных мышечных уплотнений (БМУ, триггеры). После проведения 8-10 сеансов ПИР состояние больных улучшилось, у 17 больных локальная боль исчезла, у остальных - уменьшилась. Через 1 год у 2 больных вновь появились боли прежнего характера, у остальных пациентов ремиссия длилась от 2 до 5 лет.

Анализируя вышеизложенное авторы пришли к заключению, что остеохондроз шейного отдела позвоночника и вызванная им асимметричная шейная мышечно-фасциальная патология могут быть причиной нейропатии верхнегортанного нерва, что подтверждается клиническими, рентгенологическими и электрофизиологическими методами исследования.

Невралгия возвратного нерва

Код по МКБ-10: G52.2

Невралгия верхнего гортанного нерва - один из локальных синдромов головной и лицевой боли, связанных с поражением одного нерва, как, например, невралгия тройничного или затылочного нерва.

а) Симптомы и клиника невралгии верхнего гортанного нерва . Эпизодическая колющая боль, обычно односторонняя, иррадиирующая в верхнюю часть щитовидного хряща, угол нижней челюсти и нижнюю часть уха. При надавливании на гортань больные испытывают боль в области большого рога подъязычной кости или щитоподъязычной мембраны.

б) Причины и механизмы развития . Причина невралгии неясна, но может быть связана с вирусной инфекцией, ранее перенесенной травмой (или хирургической операцией) или травмой нерва, связанной с анатомическими особенностями данной области (например, подъязычной кости).

Заболевание наблюдается у лиц в возрасте 40-70 лет. Триггерная зона располагается в грушевидном кармане и раздражается при глотании, во время разговора, при кашле.

в) Лечение невралгии верхнего гортанного нерва . Для лечения невралгии выполняют повторные блокады верхнего гортанного нерва. Раствор местного анестетика вводят в промежуток между большим рогом подъязычной кости и верхним рогом щитовидного хряща. Помогает также лечение карбамазепином.

Уважаемый Rustamfish . Вы абсолютно правы в одном - Эволюционисты не приняли вызов Кента Ховинда, чтобы доказать эволюцию .

Эволюционисты неспособны выиграть предлагаемые $250.000 Кентом Ховиндом за доказательство эволюции!

Что можно ответить по данному вопросу:

1. Строго говоря, это правда, что вызов Ховинда не был принят в том смысле, что никто официально не откликнулся на него. Тем не менее, множество людей приняли вызов Ховинда неофициально, без какого-либо внятного ответа со стороны Ховинда на полученную разгромную критику его утверждений.

2. Вызов явно и сознательно разработан так, что его невозможно принять, независимо от того, верна ли эволюция. Это серьёзное обвинение, но каждый, кто знакомился с деталями предложения Ховинда, обнаружит, что трудно утверждать как о возможности принципиального принятия вызова Ховинда, так и о том, что эта невозможность является следствием случайного просчёта.

3. Ховинд включает в понятие эволюции многие научные области, такие как космология и абиогенез. ()

4. Он хочет доказательства того, что Вселенная возникла из ничего, что не является установленным (и что не имеет отношения к эволюции). Сам Ховинд отмечает следующее:
Помимо своей странной формулировки ("научились воспроизводиться" ), лишь последнее из утверждений имеет что-либо общее с эволюцией как её определил Дарвин и лишь оно релевантно современному неодарвинистскому синтезу (СТЭ) .

5. Прежде всего, Ховинд требует доказательства того, что "эволюция... является единственно возможным способом возникновения наблюдаемых явлений." Невозможно доказать универсальное отрицание, наподобие этого. Фактически, учёные и так всерьёз рассматривают альтернативы абиогенезу (например, панспермия). Таким образом, пусть у претендента имеется окончательный, неопровержимый пакет доказательств, который насколько это только возможно сильно доказывает эволюцию и точка. Если данный пакет предоставить Ховинду и потребовать $250.000, он просто скажет: "Да, но это не объясняет то, как возникла Вселенная. Желаю удачи в следующий раз!"

6. Поскольку Ховинд владеет своим уникальным определением эволюции, не имеющим отношения к научному определению, то он может иметь свои собственные концепции того, что является адекватной поддержкой научной теории. Ховинд не желает, чтобы кто-либо продемонстрировал, что теория эволюции является лучшим объяснением имеющихся данных, чем какая-либо другая теория; скорее, он желает, чтобы ему "доказали вне всяких разумных сомнений, что процесс эволюции... является единственно возможным способом возникновения наблюдаемых явлений ".

Учёные ищут теорию, подкреплённую данными лучше, чем любая конкурирующая теория; Ховинд желает опровергнуть все до одной конкурирующие теории, в том числе ещё не сформулированные .

7. "Истинность" научных теорий не устанавливается личным мнением Ховинда. Скорее, она достигается в результате экспериментов, умозаключений и научных дискуссий. Если бы большинство учёных согласилось с тем, что проверка Ховиндом эволюции является разумным и рациональным, то она имела бы научную ценность. Однако, эта проверка не выглядит разумным испытанием эволюции. Она не содержит точное и научное определение того, какие критерии приемлемы. Далее, доказательства, необходимые для принятия вызова не могут быть получены ни в каком мыслимом эксперименте или открытии. Коротко говоря, предложение задумано скорее публичным шоу, а не научным обсуждением.

Многие из мировых наиболее выдающихся учёных, таких как Исаак Ньютон и Йоганн Кеплер , таким образом, рассматривались младоземельцами как учёные креационисты, поскольку они не были убеждены ни в эволюции, ни в теории Большого Взрыва, придерживаясь текущей парадигмы того времени, которой являлся креационизм.

Такая постановка вопроса игнорирует тот момент, что те учёные не владели информацией, которой располагает современная наука, осуществив с тех времён настолько огромный прыжок вперёд; было бы удивительно, если бы те учёные были креационистами, будучи нашими современниками.

Rustamfish , Вы написали сообщение, состоящее из одного предложения.

Мне же пришлось Вам в ответ написать целую статью.

Изучайте предложенный материал (только добросовестно).

В статье будет рассказано, что такое возвратный нерв, какова его функция, признаки его повреждения и заболевания, сопровождающиеся его дисфункцией.

Гортанный нерв играет важную роль в жизни каждого человека, так как иннервирует мышцы гортани, участвуя тем самым в звукообразовании. Далее рассмотрим его особенности.

Нерв гортанный является ветвью Х пары черепно-мозговых нервов. Он содержит в себе как двигательные, так и чувствительные волокна. Название ему – блуждающий нерв, который дает ответвления к сердцу, гортани и голосовому аппарату млекопитающих, а также к другим висцеральным единицам организма.

Название «возвратный» полностью характеризует его ход в организме человека после выхода из черепной коробки. С каждой стороны шеи подходит одна ветвь блуждающего нерва, но их маршрут при этом сходен. Интересно, что выйдя из полости черепа возвратный нерв сначала пролегает до грудной клетки, где, обходя крупные артерии, создает петлю вокруг них, и только потом возвращается в шею, к гортани.

Для некоторых такой маршрут может казаться бессмысленным, так как до его возврата к гортани, он не выполняет какой-либо функции. На самом деле, этот нерв является самым лучшим доказательством эволюции человека (более подробно – в видео).

Оказалось, что у рыб данный нерв иннервирует три последних пары жабр, проходя до них под соответствующими жаберными артериями. Такой маршрут является для них вполне естественным и наиболее кратким. В ходе эволюции у млекопитающих появилась шея, отсутствовавшая ранее у рыб, а тело приобрело большие размеры.

Данный фактор поспособствовал удлинению также сосудов и нервных стволов, и появлению, на первый взгляд, нелогичных их маршрутов. Возможно, лишние несколько сантиметров петли данного нерва у людей не имеют функциональной значимости, но представляют большую ценность для ученых.

Внимание! Так же как у человека данный нерв бежит лишний десяток сантиметров, у жирафа же такой же нерв пробегает лишние четыре метра.

Функциональная значимость

Кроме собственно моторных волокон в составе возвратного нерва, идущих к мышцам гортани, обеспечивающих голосообразовательную функцию, он дает также ветви к пищеводу, трахее и сердцу. Данные ветви обеспечивают иннервацию слизистой и мышечной оболочек пищевода, трахеи соответственно.

Верхний и нижний гортанный нервы осуществляют смешанную иннервацию сердца путем образований нервных сплетений. В состав последних входят чувствительные и парасимпатические волокна.

Клиническое значение

Особенно значимость данного нерва ощущается при выпадении его функции.

Когда такое может произойти:

1. Интраоперационное повреждение нерва. В данном случае наиболее важны хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах, а также сосудистом пучке. Близость топографического расположения данных органов внутренней секреции и залегания гортанных нервов предрасполагает к повышенному риску их повреждения.
2. Злокачественный процесс. Поражение нерва на его протяжении метастазами или собственно опухолью в процессе ее роста может возникнуть, например, при или щитовидной железы.
3. Сердечная патология. Некоторые пороки, сопровождающиеся значительным увеличением камер сердца в размере, особенно предсердий, могут стать причиной такой патологии, как паралич гортанного нерва. К таким сердечным порокам относят тетраду Фалло, тяжелый митральный стеноз.
4. Инфекционный процесс . В данном случае имеет место невралгия верхнего гортанного нерва, или неврит. Наиболее часто этиологией являются вирусы.
5. Другие причины механического сдавления . К таковым относят гематому, образовавшуюся в ходе травмы, а также воспалительный инфильтрат в области шеи. Гипертрофия или гиперплазия ткани щитовидной железы является частой причиной, особенно в эндемичных районах по йодному дефициту.

Симптоматика

Паралич возвратного гортанного нерва имеет ряд признаков:

• нарушение дыхательной функции возникает вследствие неподвижности одной или обеих голосовых складок, что приводит к уменьшению просвета дыхательных путей по отношению к потребностям человека;
• охриплость, которая может иметь разную степень проявления;
• звучный на расстоянии вдох;
• афония (может возникнуть как следствие двустороннего процесса).

Все вышеперечисленные критерии могут быть охарактеризованы понятием «симптом возвратного гортанного нерва».

Таким образом, при парезе гортанного нерва страдают все три функции гортани – дыхательная, звукообразовательная и защитная. Цена голоса наиболее ощутима при его потере.

Важно! Паралич гортани является сложным состоянием, являющимся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей из-за расстройства двигательной функции гортани в виде нарушение или полного отсутствия произвольных движений мышц.

Тщательно собранный анамнез жизни и болезни врачом, позволит заподозрить правильный диагноз. На какие факторы из биографии важно обращать внимание при консультации с врачом, чтобы своими руками помочь выставлению точного диагноза:

• проводились ли в последнее время или ранее оперативные вмешательства на органах шеи (возможно, имеет место повреждение гортанного нерва при операциях на шее);
• скорость появления симптомов;
• известные вам патологии со стороны сердечнососудистой системы, наличие шумов в сердце, ранее установленных врачом;
• симптомы, указывающие на вероятный онкологический процесс гортани – боль, иррадиирующая в ухо, дискомфорт при глотании вплоть до дисфагии и т.д.

Диагностика

Как уже сообщалось выше, около 80% информации врач при постановке диагноза получает из опроса пациента – его жалобы, анамнез жизни. Например, человек, работающий долгое время на заводе лакокрасящих материалов имеет повышенный риск получить повреждение гортанного нерва вследствие злокачественной опухоли гортани.

При наличии инспираторной одышки (осложненного дыхания на вдохе) и охриплости важным диагностическим приемом является ларингоскопия. При ее помощи можно увидеть собственно голосовые связки и просвет голосовой щели, и новообразования данной области, если таковые имеют место быть.

Кроме всего прочего визуализация неподвижной голосовой связки при одностороннем процессе сообщит, с какой стороны дисфункция – был ли парез левого возвратного гортанного нерва, или правого.

Для подтверждения первопричины используют такие методы, как КТ, МРТ. Дополнительные методы исследования помогают уточнить предварительный диагноз процесса, рост которого осложняется раздражением блуждающего или возвратного гортанного нерва.

Внимание! В случае, если у пациента имеет место тяжелая степень дыхательной недостаточности, вначале проводится необходимая терапевтическая поддержка такого больного, и лишь в дальнейшем после нормализации состояния – обследования.

Для полной дифференциальной диагностики используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и лабораторные исследования – клинический и биохимический анализы крови на первом этапе. Парез возвратно гортанного нерва и лечение данного состояния требует исключения всех других возможных причин.

Методы лечения

Несомненно, первым правилом эффективной терапии является этиотропное лечение, то есть, направленное специфически на патологию, в сочетании с патогенетическим лечением. Исключения составляют такие состояния, как острый двусторонний парез возвратного гортанного нерва и лечение которого необходимо оказывать сиюминутно.

Состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента всегда требуют безотлагательных действий. Нередко при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности может быть назначено консервативное лечение после пареза возвратных гортанных нервов на фоне проведенной ранее струмэктомии. Но и в данном случае все достаточно индивидуально.

Лечение после пареза возвратных гортанных нервов и его прогноз зависит от того, является парез временным или постоянным. В большинстве случаев при временной дисфункции данных нервов назначается антибактериальная терапия широкого спектра и глюкокортикостероиды в малых дозах.

Важно! Инструкция к данным препаратам сообщит вам о возможных противопоказаниях к их применению. Обязательно прочтите ее.

В заключении важно сказать, что появление внезапной охриплости голоса всегда требует проверки. Иногда причиной может стать банальный вирусный фарингит, но иногда данный симптом может быть ранним признаком тяжелого процесса.

Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) - ветвь блуждающего нерва, справа и слева отходит по-разному.

Левый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и огибает её спереди назад и ложится в борозду между трахеей и пищеводом. При аневризмах аорты может наблюдаться сдавление левого возвратного нерва аневризматическим мешком и снижение его проводимости (вплоть до полной её потери).

Правый возвратный гортанный нерв отходит

несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, огибает её также спереди назад и, подобно левому возвратному нерву, располагается в правой пище-водно-трахейной борозде. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) отдаёт следующие ветви.

1. Нижние шейные сердечные ветви (rami cardiaci cervicales inferiores) направляются вниз и вступают в сердечное сплетение {plexus cardiacus).

2. Пищеводные ветви (rami esophagei) и трахейные ветви (rami tracheales) отходят в области пищеводно-трахейной борозды и вступают в боковые поверхности соответствующих органов.

3. Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) - конечная ветвь возвратного нерва, проходит по пищеводно-трахейной борозде медиально от доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви - переднюю и заднюю.

мышцу (т. thyroarytenoideus), латеральную перстнечерпаловидную мышцу (т. cricoarytenoideus lateralis), черпало-надгортанную мышцу (т. aryepiglotticus), щитонадгортанную мышцу (т. thyro-epiglotticus), косую и поперечную черпа-ловидные мышцы (т. arytenoideus obliquus et т. arytenoideus transversus) . Задняя ветвь иннервирует заднюю перстнечерпаловидную мышцу (т. cricoarytenoideus posterior) и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок. При повреждении возвратного гортанного нерва возникает паралич мышц гортани. Голосовые складки расслабляются и занимают среднее положение, что проявляется в виде дисфонии - осиплости голоса. Возвратный гортанный нерв проходит вблизи долей щитовидной железы, где располагается в непосредственной близости от нижней щитовидной артерии. Поэтому при проведении струмэкто-мии при выделении опухоли во избежание расстройств голосовой функции необходима особая осторожность.

У детей нижний гортанный нерв проходит на некотором расстоянии от нижней щитовидной артерии (Ф.И. Валькер).