Просчеты в диагностике и лечении опухолей костей стопы, допускаемые практическими врачами вследствие большого количества нозологических форм и многообразия клинических проявлений опухолей, нередко приводят к очень серьезным последствиям, наиболее опасными из которых является озлокачествление ранее доброкачественного процесса.

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей костей стопы в настоящее время обычно производят на основании анамнестических, общеклинических данных, результатов рентгенологического исследования. Окончательный диагноз устанавливают с учетом результатов морфологического и цитологического исследования патологической ткани, полученной при пункционной биопсии, а также патогистологического исследования удаленной опухоли.

В проведении дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными опухолями важное значение имеют ангиографические исследования, а также радионуклидная визуализация скелета (сцинтиграфия) пораженной конечности. Для уточнения диагноза могут быть использованы данные биохимических исследований, со стороны которых, как известно, при доброкачественных опухолях костей стопы существенных отклонений от нормы не происходит.

Все доброкачественные опухоли костей стопы подлежат хирургическому лечению. Ведущийся в ЦИТО С.Т.Зацепиным и его учениками в течение многих лет поиск путей и возможностей максимального сохранения пораженных опухолевым процессом костей позволил обосновать показания для различных видов сохранных операций в зависимости от характера, локализации и степени распространения патологического процесса применительно к каждой кости скелета стопы, что важно не только для получения хороших онкологических результатов, но и сохранения функции стопы как органа опоры и движения.

Отсрочка хирургического вмешательства по разным субъективным и объективным причинам создает необходимость расширения объема операции по сравнению с первоначально планировавшимся, что ухудшает анатомический и функциональный результаты. На исход лечения может повлиять также примененный метод обезболивания. Внутрикостное обезболивание и местная инфильтрационная анестезия при операциях по поводу доброкачественных опухолей костей конечностей и, в частности, остеобластокластомы значительно увеличивают риск попадания опухолевых клеток в кровеносное русло, способствуя развитию в первую очередь метастазов опухоли в окружающие мягкие ткани.

Успешное выполнение операций на стопе возможно при использовании рациональных оперативных доступов. Доступы к пяточной кости осуществляются наиболее безопасными дугообразными подходами по наружной и внутренней поверхностям. Доступы на тыльной поверхности стопы к костям предплюсны и ко всем плюсневым костям обеспечивают широкий подход к тыльной и боковым поверхностям этих костей без нарушения целости крупных сосудов и нервов, а также сохранение сухожилий разгибателей пальцев. Доступы к дистальным фалангам осуществляются разрезом, окаймляющим ногтевую пластинку. Подошвенные доступы имеют ряд существенных недостатков и поэтому применяют их по особым показаниям. Рекомендуют использовать наружные и внутренние чрезлодыжечные доступы к блоку таранной кости. При этом осуществляют косую остеотомию латеральной лодыжки дистальнее межберцового синдесмоза или остеотомию медиальной лодыжки на уровне суставной щели.

Выбор способа резекции пораженных опухолевым процессом костей определяется нозологической формой опухоли, стадией ее течения и локализацией.

Краевая резекция . Ее применяют только при небольших по размерам очагах и показана она при поражении части кости с сохранением коркового вещества противоположной стороны. Если дефект кости составляет более 1 /3 поперечника кости, то его обязательно следует заместить ауто- или аллотрансплантатами. Краевую резекцию выполняют во всех отделах стопы как наиболее рациональное оперативное вмешательство при остеобластокластоме, паростальной остеоме, костно-хрящевом экзостозе и кисте кости небольших размеров, а также при всех случаях подногтевых экзостозов.

Сегментарную резекцию выполняют при более распространенных патологических процессах, когда патологический очаг захватывает всю диафизарную часть трубчатых костей на значительном протяжении. После выполнения этой операции возникает необходимость в замещении резецированных участков кости аллотрансплантатами. Концы трансплантата обычно внедряют в суставную часть головки и основание плюсневых костей. Сегментарную резекцию производят при обширном распространении опухолевого процесса - остеобластокластоме, остеоидной остеоме, хондроме и костно-хрящевых экзостозах.

Околосуставная резекция является редким оперативным вмешательством, производят ее при эпиметафизарной локализации патологического очага с сохранением суставной поверхности. Основным показанием к ней является сохранность гиалинового хряща, покрывающего суставной конец кости, а также субхондральной костной пластинки.

Чаще всего производят околосуставную резекцию коротких трубчатых костей. Наличие суставного хряща с субхондральной пластинкой обеспечивает правильное соотношение суставных поверхностей костей в плюснефаланговых суставах. Замещение резецированных участков кости достигается с помощью аллотрансплантатов. Операцию производят при энхондроме, кисте кости и внутрикостном ганглии.

Резекцию суставного конца производят при наличии обширного очага разрушения костной ткани вблизи суставного конца с переходом процесса на эпифиз, метафиз и диафиз. Необходимым условием выполнения операции является отсутствие нарушения целости патологического очага и окружающих его тканей. Операция показана при остеобластокластоме и кисте плюсневых костей.

Тотальное удаление кости (экстирпация) является редким и сложным оперативным вмешательством. Показаниями к экстирпации служат доброкачественные опухоли или опухолеподобные заболевания, приведшие к разрушению всей или почти всей кости, а также первичные злокачественные патологические процессы. В ЦИТО производили экстирпацию таранной, пяточной, кубовидной и ладьевидной костей. Необходимость в экстирпации кости и последующем замещении дефекта возникает при остеобластокластоме, хондробластоме, десмоидной фиброме и дисхондроплазии Оллье- Каста.

Разрушение пяточной кости в результате поражения остеобластокластомой, хондромиксоидной фибромой, хондромой и необходимость ее полного удаления ставят хирурга перед трудным выбором способа замещения костного дефекта. В ЦИТО эта задача решается заменой удаленной пяточной кости эндопротезом из метилметакрилата, по форме напоминающим кость, но несколько меньших размеров и с более округлыми поверхностями. Хорошо зарекомендовали себя в качестве пластического материала предложенные в 1982 г.

В.Н.Бурдыгиным армированные аллотрансплантаты пяточной кости. Суть предложения заключается в удалении из формализованной пяточной аллокости губчатого вещества и заполнении образовавшихся в трансплантате пустот костным цементом. Армированные аллотрансплантаты, лишенные антигенных свойств и отличающиеся большой прочностью, позволяют полностью восстановить опорную функцию стопы, сохранить больному трудоспособность.

Многообразие нозологических форм доброкачественных опухолей и пограничных процессов костей стопы делает необходимым остановиться на описании особенностей клинического течения некоторых видов патологических процессов для улучшения их диагностики.

Остеобластокластома (гигантоклеточная oпухоль)

Считается, что этот вид опухоли имеет склонность к озлокачествлению. Описаны первично-злокачественные остеобластокластомы, отличающиеся быстрым течением литического процесса.

Однако чаще опухоль рентгенологически проявляется ячеистой формой. Первым симптомом являются боли, которые вначале носят непостоянный характер и наблюдаются после продолжительной нагрузки, а затем становятся более или менее постоянными. Несколько позднее, а в некоторых случаях одновременно больные замечают припухлость, которая медленно увеличивается. При осмотре можно отметить незначительное усиление венозной сети над припухлостью; кожные покровы над опухолью слегка гиперемированы, но чаще не изменены. Часто отмечается повышение местной температуры. При пальпации обнаруживается опухоль костной плотности, безболезненная или слабо болезненная в точке наибольшей припухлости. Рентгенологическая картина в губчатых и трубчатых костях различна: в первых очаг деструкции более гомогенный, контуры его нечеткие, «вздутие» кости часто отсутствует, ячеистость выражена неотчетливо. В плюсневых костях определяется очаг деструкции ячеистого характера; контуры его более четкие, чем в губчатых костях, но менее четкие, чем при энхондроме. Очаг как бы булавовидно вздувает корковое вещество. Больным показано возможно раннее оперативное лечение.

Паростальная остеома

Этот вид опухоли имеет много общего с паростальной саркомой, но в отличие от нее редко достигает больших размеров и имеет мягкое доброкачественное течение. Опухоль выделена в самостоятельную нозологическую форму, при лечении которой исходят из ее доброкачественности. Опухоль поражает в основном плюсневые кости, окружая их частично или полностью со всех сторон. Рентгенологически опухоль представлена костным образованием, которое отделено тонкой светлой полоской от коркового вещества плюсневых костей. Единственной жалобой больного часто является наличие плотного образования на тыле стопы. Диагноз устанавливают на основании гистологической верификации пунктата опухоли до начала лечения во всех без исключения случаях. Методом выбора при паростальной остеоме является широкая резекция пораженного отдела кости, иногда допустима краевая резекция кости.

Остеоид-остеома

Основным клиническим признаком этой опухоли являются сильные боли, особенно проявляющие себя в ночное время. Часто боли принимают мучительный характер, иногда становятся причиной развития психогенных изменений. Опухоль может локализоваться практически в любой из костей стопы. В зависимости от локализации опухоли наблюдаются различия в рентгенологической картине.

ОЛ.Нечволодова и соавт. (1989) обращают внимание врачей на ряд нетипичных клинико-рентгенологических признаков остеоид-остеомы костей кисти и стоп, характерных для данной локализации опухоли. К ним относятся большие (до 3 см в диаметре) размеры «гнезда» опухоли; возможность развития, помимо классической, клинико-рентгенологической картины интракортикальной остеоид-остеомы еще субпериостальной формы опухоли (в основном в костях предплюсны), когда «гнездо» располагается вне кости, вызывая атрофию от давления подлежащих отделов; наличие на значительном протяжении изменений в тканях, окружающих «гнездо» опухоли.

При поражении костей предплюсны склеротическая реакция со стороны окружающих «гнездо» тканей весьма разнообразна: она либо отсутствует, а рентгенологическая картина напоминает воспалительный процесс или опухолевую деструкцию, либо имеется склеротическая реакция различной протяженности (уплотнена только пораженная кость или ряд смежных костей), которая делает практически невозможным обнаружение «гнезда». В таких случаях для установления диагноза требуется проведение ангиографического исследования. Авторы отмечают, что в костях предплюсны может локализоваться остеобластома - гигантская остеоид-остеома, однако по клинико-рентгенологическому проявлению она не отличается от одного из вариантов остеоид-остеомы. Таким образом, было установлено, что остеоид-остеома является локальным процессом, в него вовлекаются даже значительно удаленные ткани. Опухоль никогда не озлокачествляется. С удалением опухоли боли прекращаются, наличие их после резекции участка кости вместе с «гнездом» свидетельствует об.оставлении части «гнезда» и необходимости повторной операции.

Остеобластома - разновидность остеоид-остеомы, развивающейся в губчатом веществе. Известна как гигантская остеоид-остеома. Несмотря на большие размеры, опухоль редко озлокачествляется. Рентгенологически проявляется картиной деструкции кости, очаг которой имеет округлую или вытянутую форму. Опухоль имеет прогрессирующее течение, по мере увеличения опухоли в размерах боли усиливаются и принимают нестерпимый характер. Точный диагноз возможен только после морфологического исследования опухоли. При подозрении на остеобластому следует сделать пробу с анальгином. Прием этого препарата полностью снимает или уменьшает боли. Опухоль не чувствительна к химиотерапии и лучевому лечению. Хорошие результаты лечения достигаются выполнением широких абластичных резекций костей.

Хондробластома

Клинико-рентгенологическая картина заболевания непатогномонична, в связи с чем необходима гистологическая верификация диагноза до начала лечения [Трапезников Н.Н., Еремина Д.П., 1986]. Типичной локализацией опухоли являются таранная и пяточная кости. Поражение опухолью таранной кости сопровождается ограничением движений в голеностопном суставе, появлением синовита и реактивного отека сустава. Боли могут быть различной интенсивности. Рентгенологически опухоль представлена очагом деструкции с довольно четкими контурами, располагается эксцентрично по отношению к кости, иногда имеет пятнистый, крапчатый рисунок. От окружающих тканей отграничена полоской склероза. Специалисты обращают внимание на способность опухоли к озлокачествлению. При отсутствии признаков озлокачествления показана краевая или околосуставная резекция с замещением дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Выскабливание хондробластомы недопустимо.

Хондромиксоидная фиброма

Излюбленной локализацией опухоли являются дистальные фаланги пальцев, может поражать плюсневые кости. Клинически опухоль проявляется болями и припухлостью мягких тканей над очагом поражения.

Иногда опухоль имеет бессимптомное течение. Рентгенологически хондромиксоидная фиброма представлена вытянутым вдоль трубчатой кости очагом деструкции, имеющим гомогенную структуру. Внутренние очертания очага поражения ровные, иногда ограничены зоной склероза. Периостальная реакция отсутствует. Опухоль склонна к озлокачествлению. Выявлены [Зацепин СТ., 1984] следующие причины рецидивирования опухоли при нерадикальных оперативных вмешательствах: 1) инфильтрация опухолевыми массами костномозговых пространств; 2) склонность к образованию парабластоматозных узлов; 3) проникновение масс опухоли и межуточного вещества в сосуды самой опухоли и окружающих тканей. Методом выбора считается резекция опухоли блоком.

Невринома (неврилеммома, шваннома)

Редко встречающаяся доброкачественная опухоль в костной ткани, возникающая из шванновской оболочки периферических нервов. В зависимости от места расположения различают интраоссальные и периостальные невриномы, последние исходят из нервов надкостницы и характеризуются сильными, иногда трудно переносимыми болями. Другими клиническими признаками опухоли являются припухлость и нарушение функции стопы.

Описана локализация невриномы в фалангах пальцев, плюсневых костях. В большинстве случаев клинико-рентгенологический диагноз невриномы должен быть подтвержден гистологическим исследованием опухоли. При этом, как правило, бывает достаточно пункционной биопсии. Лечение оперативное - удаление очагов поражения путем краевой и пристеночной резекции кости.

Костно-хрящевые экзостозы

Развиваются в результате диспластического процесса, являются аномалией развития эпифизарного росткового хряща. Клиническая картина при экзостозной хондродисплазии зависит от локализации экзостозов, направления их роста, величины. Чаще они локализуются в пяточной, таранной, плюсневой и клиновидных костях, в единичных наблюдениях встречаются в кубовидной кости и проксимальных фалангах пальцев.

По характеру клинического течения костно-хрящевые экзостозы делятся на неосложненные, пролиферирующие и озлокачествленные. В целях профилактики малигнизации лица с множественными костно-хрящевыми экзостозами должны находиться на диспансерном учете и относиться к группе повышенного риска. Клинические признаки озлокачествления - появление боли и быстрый рост экзостоза. Рентгенологически при этом определяется нечеткость контуров экзостоза, очаги остеолиза, особенно у его основания, беспорядочно расположенные участки обызвествления в хрящевой части.

Лечение оперативное - удаление путем краевой резекции.

Подногтевые экзостозы стопы

Л.А.Данилова (1979) рассматривает их как реактивные периостальные образования, которые являются окостеневающей формой фиброзно-хрящевой метаплазии в ответ на хроническую травму. Локализуются, как правило, в области большого пальца и очень редко - в других пальцах. Поражение обычно бывает односторонним и проявляется разрастанием губчатой кости в области ногтевой пластинки, при этом экзостоз смещает ее кверху. Подногтевые экзостозы могут быть самой различной формы: конусовидной, шаровидной, грибовидной. Возникают на дистальном конце фаланги, где нет ростковой зоны. По этой причине их неправомерно объединять в одну группу с костно-хрящевыми экзостозами, поскольку последние располагаются, как правило, соответственно хрящевой ростковой зоне в области метафиза или ближе к диафизу трубчатой кости. В происхождении подногтевых экзостозов важное значение имеет хроническая травма пальцев стопы или хроническое воспаление при вросшем ногте. Случаи озлокачествления опухоли в литературе не описаны.

Лечение - оперативное: резекция подногтевого экзостоза вместе с прилежащей пластинкой коркового вещества дистальной фаланги. Удалению подлежит также ногтевая пластинка. При неполном удалении экзостоза может возникнуть рецидив опухоли.

Дисхондроплазия Оллье-Каста

Относится к врожденным диспластическим процессам, проявляющим себя развитием хондроматозных очагов в костях стопы. Чаще всего поражаются таранная, ладьевидная, плюсневые кости, фаланги пальцев. Клинически заболевание характеризуется выраженной деформацией соответствующих отделов стопы за счет обширных хрящевых разрастаний. По данным литературы, озлокачествление при этом заболевании наблюдается в 10,5 % случаев.

В целях профилактики озлокачествления хондроматозных узлов пациенты с этим заболеванием должны находиться на диспансерном учете в группе повышенного риска. Наиболее характерными симптомами при наступлении малигнизации являются боли в очаге, которые быстро нарастают и приобретают выраженный характер; прогрессирующее увеличение опухоли в размерах; нарастающие функциональные нарушения в стопе и выпот. Рентгенологически озлокачествление характеризуется появлением литических очагов, деструкции кости, разрушением коркового вещества и выходом опухоли в мягкие ткани, а в ряде случаев - периостальной реакцией по краям очага. Малый процент обращаемости по поводу дисхондроплазии Оллье-Каста объясняется врожденным характером заболевания - большинство таких больных наблюдаются в детских ортопедических отделениях.

Внутрикостный ганглий

Чрезвычайно редкое доброкачественное поражение костей стопы, в развитии которого основную роль играет мукоидная дегенерация, характеризующаяся накапливанием муцина, пролиферацией фибробластов и образованием в очаге поражения коллагена [Курбанов М.Т., 1986].

Содержимым кистозных образований, которые располагаются под периостом, является вязкая тягучая жидкость, напоминающая собой синовиальную. Известны следующие локализации внутрикостного ганглия: таранная и плюсневая кости, фаланги пальцев. Клинически заболевание проявляется припухлостью, постоянными болями в области поражения, которые усиливаются после длительной ходьбы и нагрузки и носят распирающий характер. По мере увеличения кисты в размерах боли приобретают характер нестерпимых. Рентгенологически в области поражения обнаруживается вздутие кости, прилегающее к субхондральной пластинке, а также истончение слоя коркового вещества. Костная структура данной области изменена. Длительное существование периостального ганглия приводит к деструкции кости. Лечение только оперативное - вылущивание ганглия с санацией костных стенок острыми ложками. Однако и в этом случае может последовать рецидив, повидимому, из-за необнаруженных во время операции и потому неудаленных дополнительных мелких периостальных ганглиев.

Фиброзная дисплазия

Расценивается как порок развития кости вследствие нарушения процесса остеогенеза на этапах развития. Чаще всего поражаются плюсневые кости. Больные предъявляют жалобы на периодические боли, преимущественно при нагрузке на стопы, припухлость в области очага поражения. Часто поводом для первичного обращения больных к врачу является патологический перелом. Процесс развивается медленно и заключается в перестройке костной ткани, возникновении деструктивных очагов, появлении дефектов в" костях с последующим замещением их фиброзно-волокнистой тканью. Патологический процесс сопровождается постепенно нарастающей атрофией коркового вещества кости и расширением костно-мозгового канала.

Диагноз устанавливают на основании результатов морфологических исследований пунктата опухоли. Рентгенологическая картина патологических изменений в костях при фиброзной дисплазии не характерна и может быть различной в зависимости от локализации, стадии и формы заболевания, реактивных изменений со стороны надкостницы и вторичных деформирующих явлений. Описаны случаи злокачественного перерождения фиброзной дисплазии с развитием полиморфно-клеточной саркомы или злокачественной остеобластокластомы.

Лечение оперативное - удаление очагов поражения путем краевой и пристеночной резекции, иногда сегментарной резекции с замещением образовавшихся дефектов костными аллотрансплантатами.

Эозинофильная гранулема

Считается истинной опухолью - доброкачественной ретикулемой. Встречается преимущественно в детском возрасте, хотя может наблюдаться в любом возрастном периоде. Различают солитарную форму заболевания и множественную, когда одновременно поражается несколько костей (кости голени, бедренная кость, череп, грудина, ключица, лопатка, кости таза и др.). На стопе чаще всего поражаются фаланги пальцев, плюсневые кости, таранная кость. Клинические проявления эозинофильной гранулемы начинаются с припухлости в области поражения, позднее появляются ноющие, тупые боли, которые носят периодический характер и усиливаются после физической нагрузки. При пальпации определяется нерезкая болезненность. Рентгенологически, наряду с характерными для костного эозинофилеза очагами деструкции (остеолиза), четко отграниченными от непораженной кости, нередко наблюдаются случаи экспансивного роста опухоли с разрушением коркового вещества. Вокруг остеолитического очага, как правило, многослойные пластинчатого типа периостальные наслоения, иногда циркулярного характера. Клинико-рентгенологический диагноз считается установленным после цитологического исследования пунктата. Санация пораженных костей достигается путем краевой, пристеночной резекции, иногда сегментарной резекции с замещением костных дефектов костными ауто- или аллотрансплантатами.

Злокачественные опухоли костей стопы

Первичные опухоли костей стопы, имеющие злокачественное течение с самого начала своего развития, встречаются очень редко. На эту локализацию приходится 0,28 % больных с остеогенной саркомой, 1,54 % больных с хондросаркомой и 1,73 % больных с ретикулосаркомой [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986]. Диагностика заболевания чрезвычайно трудна из-за полиморфизма клинических проявлений и наличия не всегда характерных для того или иного вида опухоли рентгенологических признаков. В большинстве случаев первичные саркомы костей встречаются в детском и подростковом возрасте, что накладывает особую ответственность на врачей за правильный диагноз. Для того чтобы уменьшить процент диагностических ошибок при развитии опухолевого процесса в костях стопы, следует проводить комплексное. обследование больных с использованием современных методов исследования (компьютерная томография, ангиография, пункционная биопсия и др.). Во всех сомнительных случаях больные должны быть консультированы специалистами онкологических учреждений и в дальнейшем ими наблюдаться до установления характера костной патологии.

Основной проблемой в лечении первичных сарком костей специалисты считают профилактику метастазов, поскольку первичный очаг, располагаясь в пяточной и реже в других костях стопы, излечивается хирургическими или комбинированными методами. По данным ВЛНЦ РАМН [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986], среднее время диссеминации опухолевых клеток при остеогенной саркоме составляет 7,9 мес, при саркоме Юинга (костномозговой опухоли) - 8-9 мес, при хондросаркоме - 15,3 мес. Опыт ведущих клиник костной онкологии страны подтверждает, что своевременным вмешательством хирурги могут предотвратить раннее метастазирование опухоли и тем самым спасти жизнь больных. Хирургический метод является основным и должен применяться как необходимый компонент комбинированного лечения. Это касается и опухоли Юинга, при которой обычно применяют лучевую терапию. На стопе в отличие от других локализаций этой опухоли имеется возможность для радикального выполнения операции.

Возможности лечения онкологических больных постоянно расширяются благодаря внедрению в клиническую практику новых медикаментозных средств, а также усовершенствованных и модифицированных методик применения уже апробированных лекарств. В последние годы стали известны активные в отношении остеогенных сарком и опухоли Юинга противоопухолевые препараты (адриамицин, винкристин, циклофосфан, метотрексат и др.). Их применяют для подавления развития субклинически существующих метастазов после выполнения хирургических вмешательств. Поиски новых средств и методов лечения больных со злокачественными опухолями костей продолжаются. Нам не удалось найти обобщающих статистических данных о всех редких формах злокачественных опухолей костей стопы. Эти вопросы требуют своего дальнейшего изучения и накопления клинического материала.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Врач ортопед-травматолог, хирург первой категории, НИИ, 2009 г.

Многие неблагоприятные факторы становятся причиной развития самых опасных заболеваний. Опухоли представляют собой разрастания патологических тканей, которые имеют доброкачественную либо злокачественную природу происхождения. К первому варианту опухолей относится остеома: что это такое, как она проявляется, разберемся более подробно.

Остеома – это костное образование доброкачественного характера. Развивается на фоне чрезмерного роста фиброзной ткани, которая постепенно начинает замещать здоровые клетки. Опухоль может формироваться на скелетных костях.

Встречается:

1. Остеома на бедренной кости;
2. Остеома височной кости;
3. Остеома на затылочной кости;
4. Остеома плечевой кости.

Помимо этого поражаться могут полости и орбита лицевых костей.

Классификация

Остеому разделят по различной симптоматике на виды и типы:

• По локализации;
• Происхождению;
• Специфике строения.

С учетом структуры опухоли и ее месторасположения, патология встречается трех вариантов:

По происхождению опухоль существует таких типов:

1. Гетеропластический вид, состоящий из некоей соединительной ткани разных органов, чаще всего – это остеома плечевого сустава или бедра;
2. Гиперпластическая форма, развивающаяся из костных структур – это остеома черепа, бедра, голеней и плеча.

Последний тип патологии (гиперпластические наросты) встречается следующих видов:

• Эностозы – воспаления внутри ткани;
• Экзостозы – опухоль поверх костистой ткани;
• Остеофиты – маленькие наслоения поверх костей;
• Гиперостозы – опухоль, разрастающаяся по всей окружности костной ткани.

Экзостозы с остеофитами появляются на фоне разрастаний костной ткани из-за травм либо воспалительной реакции, механической нагрузки суставов. Экзостозы обнаруживают традиционно в костях таза, что усложняет родовую деятельность женщины. Локализация патогенного воспаления в костях черепа может вызвать эстетический дефект.

Что же касается поражения частей стопы, то это может спровоцировать хромоту и сильную боль.

Причины

Провокаторы образования остеом, что это такое и почему опухоль поражает костную ткань, до конца не выяснены. Однако есть предположение, что наследственная предрасположенность либо повторная травма могут стать теми неблагоприятными факторами, которые способны спровоцировать патологию.

Имеются некоторые данные о негативном воздействии таких причин, как:

В придаточных носовых пазухах остеому провоцируют хронические воспаления ЛОР органов.

Симптомы

Остеома ребра, коленного сустава, на голове и другие варианты развития – сравнительно редкая патология. Чаще всего возникает подростковая опухоль, особенно она предпочитает представителей сильного пола. Опухоль развивается медленно и без особых болезных симптомов.

Излюбленным местом ее локализации становится бедренная и плечевая части кости, череп, гайморовы пазухи. Воспаление формируется на черепе, не причиняя никакого дискомфорта человеку.

Если остеома появляется внутри черепных костей, она способна спровоцировать следующие проявления:

1. Головную регулярную боль;
2. Острые эпилептические припадки;
3. Долговременные расстройства памяти;
4. Признаки повышенного давления внутри черепа.

Появление в зоне «турецкого седла» вызывает гормональные нарушения. При развитии опухоли в околоносовых пазухах появляются такие симптомы:

• Экзольфтальм;
• Опущение век;
• Снижение зрения;
• Расстройства зрения;
• Разные размеры у зрачков.

Неспецифические симптомы присущи остеоме, развивающейся в лобной кости:

1. Достаточно частые боли в голове;
2. Нарушения зрения;
3. Рецидивирующий продолжительный насморк;

При различных вариантах локализации и габаритах опухоли одновременно наблюдаются отклонения в деятельности нервной системы и головного мозга, кровообращении. Непосредственно сами остеомы, развивающиеся в лобной кости вызвать летальный исход не способны, поскольку не становятся злокачественными новообразованиями, но они вызывают достаточно серьезные повреждения корешков нервов, сосудов крови, оболочек внутри человеческого мозга.

Из-за этого при возникновении малейших симптомов заболевания требуется незамедлительное посещение доктора.

Патология, затрагивающая позвоночный столб, характеризуется такой симптоматикой:

Однако, в большинстве случаев, симптоматика этого заболевания носит слабо выраженный характер. Иногда, чтобы подтвердить патологию больному приходится пройти ряд обследований.

Диагностика

Специалист может назначать пациенту рентгенографию, с помощью которой удается распознать опухоль, а также выявить, где она находится, определить точные размеры. Для уточнения диагноза больному требуется компьютерная томография и биопсия. Биоматериал уплотнения извлекается оперативным вмешательством либо методом пункции.

На основании лабораторного исследования определяется стадия и степень поражения.

Также в ходе обследования могут понадобиться дополнительные диагностические мероприятия:

1. МРТ – помогающая выявить разновидность костного образования;
2. Риноскопия носа, выполняемая с помощью специального зеркального прибора;
3. Сцинтиграфия костей, позволяющая изучить тканевые структуры изотопными потоками.

Лечение

Рассматривая вопрос, что собой конкретно представляет костная остеома, требуется учитывать, что консервативно излечиться от этого недуга не удается. Не нужно тратить время на поиски действенных народных средств – панацеи не существует.

Многие народные методы базируются на воздействии целительных препаратов, что напоминает физиотерапевтические процедуры. Длительное влияние специальных растворов обладает согревающим и раздражающим действием, что противопоказано при наличии опухолевидных процессов. В случае костных образований лучше довериться опытному врачу.

Только специалист способен назначить эффективную и адекватную терапию посредством удаления опухоли либо наблюдая за ее поведением. Вопросами остеома занимаются врачи-травматологи. Когда произошло поражение лицевых костей либо черепа – нужна помощь нейрохирургов или челюстно-лицевых специалистов.

Операция

К оперативному вмешательству врачи прибегают в случае негативного влияния патологии на рост костей, деформацию опухолью конечности, а также при сильных болевых спазмах. Показаниями к оперативному вмешательству являются:

Удаление костного образования проводится разными хирургическими способами. Место локализации образования четко определяет, какой конкретно узкий специалист примется оперировать больного:

1. Зкзостазами конечностей занимаются ортопеды либо травматологи;
2. Остеомами на лобной, гайморовой либо челюстной полости занимаются лишь нейрохирурги, а также лицевые хирурги.

Опухоль удаляют, выполняя непременную резекцию доли надкостницы, а также участка ткани, принадлежащего здоровой кости, гарантируя исключение рецидива патологии. Многие специалисты утверждают, что такое уплотнение лучше всего удалить, чтобы избежать каких-либо осложнений в дальнейшем.

Для удаления остеомы используют также выпаривание. Эта хирургическая методика предполагает обжигание образования, а именно, его поверхности, лазерными квантами (удаление лазером остеомы).

Использование эндоскопии дает возможность выпаривать уплотнение любой локализации. Способ относят к тем видам вмешательства, которые менее повреждают кость, нежели открытая операция. Это способствует сокращению сроков госпитализации, а также укорачивает восстановительный период.

В ходе лечения могут использоваться медикаментозные препараты с целью купирования болевого синдрома. В схеме оздоровительных мероприятий применяют обезболивающие таблетки, мази, гели и препараты с противовоспалительным действием.

К ним относятся:

Иногда хирурги проводят кюретаж – разрез на коже, удаляя уплотнение и очищая место воспаления путем выскабливания. Немаловажным этапом успешного выздоровления после оперативных действий является корректная реабилитационная программа:

1. Нахождение в стационарных условиях с целью принятия дополнительных мер профилактики от инфекции, а также мероприятий, ускоряющих процесс тканевого восстановления;
2. Соблюдение нормализованного трудового режима с правильным режимом отдыха;
3. Назначение специальной диеты с присутствием достаточного количества кальция.

Без операции

Многие больные интересуются вопросом, возможно ли вылечить эту опухоль без хирургического вмешательства? Последние достижения в медицинской области дают возможность лечить остеому посредством радиочастотной абляции. С этой целью применяют электродные иглы. Эти устройства способны купировать даже сильно выраженный болевой синдром.

Радиочастотная абляция базируется на кратковременном нагревании тонких игл до высокой температуры. Такая реакция приводит к разрушению остеомы кости. Одновременно исчезают и иные проявления болезни. Иногда можно добиться результативности от приема капель АСД 2 фракция.

Многие исследования этого препарата показывают, что вещество отменно справляется с новообразованиями различной этиологии. Однако метод борьбы с этим недугом должен быть назначен специалистом. Попытки излечиться от уплотнения самостоятельно могут лишь навредить и утяжелить протекание патологического процесса.

Профилактика

Чтобы не допустить развитие подобных проблем, необходимо своевременно проходить диагностику. Особенно тем людям, чьи родственники имели аналогичные заболевания. Регулярно проходить врача должны пациенты, которым была назначена операция по удалению остеомы.

Прогноз

После выписки из больницы важно пациенту соблюдать предписания врача – избегать появления простудных заболеваний в первое полугодие после оперативного вмешательства. Пересмотрите непременно рацион. При своевременном выявлении подобной проблемы прогноз недуга благоприятный.

Выполненная операция даст возможность добиться гарантированного исцеления, обеспечить стойкую ремиссию, которая также относится к положительным результатам лечения, поскольку остеома не перерождается в злокачественное новообразование.

Естественно, после выполнения операции больной обязан определенное время наблюдаться лечащим врачом.

Заключение

Остеома – это доброкачественная опухоль, которая характеризуется относительно благоприятным течением. Однако своевременное обращение к специалисту позволит избежать в дальнейшем возможных осложнений.

Остеома — опухоли костей.

Н.Н. Трапезников, Л.А. Еремина, А.Т. Амирасланов, П.А. Синюков

Остеома является доброкачественной опухолью ске­лета, происходящей из остеобластов. В своем морфологи­ческом строении она повторяет нормальную компактную и губчатую ткань. В зависимости от преобладания этих составных элементов различают компактную, губчатую и смешанную остеомы.

Остеома - относительно редкая опухоль. М. В. Волков (1974) наблюдал ее у 1,9% детей с новообразованиями и дисплазиями скелета. По данным И. Г. Лагуновой (1962), остеомы составляют до 8% первичных опухолей скелета. По мнению Н. Н. Трапезникова (1968) и Т. П. Ви­ноградовой (1973), точно установить частоту этой опухоли трудно, что, по-видимому, связано с включением в эту группу рядом авторов таких заболеваний, как костно­хрящевые экзостозы, оссифицирующий миозит, гиперо- стозы.

Но данным одних авторов, остеомы наиболее часто поражают кости черепа и лицевого скелета [Лагуно­ва И. Г., 1962]. По.мнению С. А. Рейнберга (1964), губчатые и смешанные остеомы наиболее часто располагаются в длинных трубчатых костях, преимущественно в плечевой и бед|0енной. М. В. Волков (1974) наблюдал 29 детей в возрасте от 4 до 15 лет, поражение длинных трубча­тых костей он отметил у 8 и ногтевой фаланги I паль­ца стопы у 11. В костях черепа и лицевого скелета, особенно в челюстных, по мнению Т. П. Виноградовой

• , наиболее часто встречаются компактные остеомы.

Остеомы длинных трубчатых костей растут, как пра­вило, экзофитно в метадиафизарных и метафизарных отделах кости. С одинаковой частотой они встречаются у лиц обоего пола, преимущественно в возрасте от 10 до 25 лет.

Клиническое течение опухоли благоприятное. Остеомы растут очень медленно в течение многих лет. Характе­ризуя клиническую картину этой опухоли, М. В. Волков

• приводит высказывание Оаг^еоп, который считает, что из-за медленного роста остеому чаще всего диагно­стируют у взрослых, которые с детства помнят о нача­ле заболевания.

Клинические проявления зависят 9т локализации опу­холи. Небольшие остеомы, локализующиеся в длинных трубчатых костях, могут протекать совершенно бес­симптомно, их обнаруживают при обследовании по поводу другого заболевания. Остеомы костей черепа могут вызывать головную боль. Т. П. Виноградова (1973) приводит наблюдение, в котором остеома области турец­кого седла, вызвала пролежень стенки кровеносного со­суда, в результате чего возникло смертельное кровоте­чение.

На основании рентгенологических данных различают габулярные остеомы (на широком основании) и остеомы

на ножке. Форма опухоли округлая или овальная, с ровными контурами и четкими границами. Структура остеомы однородна, остеопороз и деструкция кости отсутствуют. Таким образом, поскольку при остеомах выявляются характерные клинические и рентгенологиче­ские признаки, диагностика их в большинстве случаев не представляет трудностей (рис. 14). При микроскопи­ческом исследовании остеома мало отличается от зрелой высокодифференцированной костной ткани.

Под нашим наблюдением находились 8 больных с остеомой в возрасте от 16 до 30 лет (5 мужчин и 3 женщины). У 6 больных опухоль локализовалась в длинных трубчатых костях: у 2 - в бедренной, у одного - в малоберцовой, у одного - в большеберцовой, у одно­го -в плечевой, у 2 -на стопе и у одного больного в лопатке.

В отношении лечения остеом существует единодушное мнение: методом выбора является хирургическое вмешатель­ство, заключающееся в сбивании опухоли долотом с участка здоровой кости. Операцию производят только по показаниям: при наличии болей, нарушении функции, больших размерах опухоли. Случаи рецидива остеомы, описанные в литературе [Волков М. В., 1974, и др.], свидетельствуют о нерадикальио произведенных операци­ях. Злокачественного перерождения остеом обычно не наблюдается.

ОСТЕОИДНАЯ ОСТЕОМА

Н. 1аГГе (1935) описал остеоидную остеому как само­стоятельное доброкачественное остеобластическое ново­образование костей. Большинство исследователей относят это заболевание к первичным доброкачественным опухо­лям костей. Однако существует и другая трактовка природы этого процесса - остеоидную остеому считают воспалительным процессом [Лагунова И. Г., 1960; Рейн- берг С. А., 1964].

Остеоидная остеома составляет около 10% всех доброкачественных опухолей костей. У мужчин она встре­чается в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Эта опухоль наблюдается у детей, подростков и молодых людей в возрасте от 10 до 25 лет.

Основная локализация опухоли - длинные трубчатые кости, преимущественно поражаются диафизарные отделы большеберцовой, бедренной и плечевой костей. Остеоид­ная остеома встречается и в костях таза, составляя 3% доброкачественных опухолей этой локализации [Григорова Т. М., 1974], при этом она чаще всего локали­зуется в подвздошной или крестцовой кости.

При остеоидной остеоме наблюдаются типичные клинические проявления. Для нее характерны сильные боли в очаге поражения, особенно в ночное время. Боли настолько интенсивные, что лишают больных сна. Н. 1аЯе (1961) отмечал как характерный симптом времен­ное стихание боли после приема ацетилсалициловой кислоты. Это подтверждает и М. В. Волков (1974): роди­тели в течение многих месяцев, а иногда и лет дава­ли больным детям этот препарат. Боли могут быть ир- радиирующими, а при поражении костей таза может развиться атрофия мышц конечности на стороне поражения. По данным Т. М. Григоровой (1974), в нескольких случаях при поражении костей таза боли возникали только в нижних конечностях. Описаны очень редкие случаи отсутствия болевого синдрома [Волков М. В., 1974].

При рентгенологическом исследовании в начальных фазах заболевания опухолевый очаг отчетливо виден на обычных и, особенно, послойных снимках в виде не­четко очерченного дефекта кости округлой формы диаметром 1-2 см («гнездо» опухоли). Окружающая де­фект кость на большем или меньшем протяжении реактивно утолщена и склерозирована. При субпериосталь- ном или кортикальном расположении остеоидной остео­мы в результате сопутствующего реактивного косте­образования пораженная кость асимметрично утолщает­ся (рис. 15).

В более поздних стадиях развития характерный для опухоли остеолитический очаг в кости постепенно заполняется новообразованной костной тканью и стано­вится менее проходимым для рентгеновских лучей.

Макроскопически опухоль состоит из остеоидной или остеогенной ткани, локализуется в кортикальном или губчатом слое. Размеры ее невелики: от нескольких миллиметров до 1-2 см в диаметре. Опухоль имеет вид мелоподобной крошащейся ткани, окруженной компакт­ным веществом кости большой плотности («гнездо» опухоли).

При микроскопическом исследовании «гнездо» опухоли представляет собой богатую сосудами остеогенную ткань с большим количеством клеток остеобластического ряда. Среди клеточных элементов расположены массы остеои- да и слабо обызвествленные или остеоидные балочки. Очаг поражения может быть отделен от окружающей зоны склероза фиброзной тканью.

Под нашим наблюдением находились 5 больных (1 женщина и 4 мужчины) с остеоидной остеомой в возрасте от 10 до 25 лет. У 4 больных опухоль распо­лагалась в длинных трубчатых костях и у одного - в пястной кости.

Общепринятым методом лечения остеоидной остеомы является радикальное оперативное удаление очага пора­жения («гнездо» опухоли) единым блоком вместе с тонко# полоской прилегающей склерозированной кости. С этой целью производят частичную поднадкостничную [Волков М. В., 1974] резекцию. Не следует пытаться удалить всю склерозированную кость вокруг очага пора­жения. Выскабливание «гнезда» опухоли приводит к рецидиву и в настоящее время для лечения данного заболевания не рекомендуется.

Прогноз при остеоидной остеоме благоприятный. При полном удалении опухоли наблюдается стойкое выздоров­ление. Частичное удаление опухоли вызывает рецидив заболевания, в связи с чем требуется повторное опера­тивное вмешательство. Озлокачествления остеоидной остеомы в литературе не описано.

ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА

Остеогенная саркома -одна из наиболее часто встре­чающихся форм первичных злокачественных опухолей костей. Она составляет до 80% всех злокачественных опухолей костей. В настоящее время под термином «остеогенная саркома» понимают костную саркому, возни­кающую из костной ткани и характеризующуюся не­посредственным образованием кости или остеоида опу­холевыми клетками.

В ВОНЦ АМН СССР на лечении находились 350 больных с остеогенной саркомой. Опухоль в большинстве случаев обнаруживали у лиц молодого возраста: 93,7% больных были в возрасте до 30 лет, причем 89,9% - до 20 лет. Среди наблюдавшихся нами больных пре­обладали лица мужского пола: мужчин было 207, женщин - 143.

Остеогенная саркома может возникнуть в любой кости скелета, однако чаще она поражает длинные трубчатые кости конечно­стей. Наиболее часто опу­холь локализуется в костях нижних конечностей

(88,2 %), в основном в ко­стях, составляющих колен­ный сустав (79,4 %). Кости верхней конечности были поражены у 9,7 % больных. При этом наиболее частой локализацией опухоли явилась плечевая кость (88,2 %). В длинных трубча­тых костях опухоль чаще располагалась в области метафиза (88 %) (рис. 16). В плоских костях остеоген­ная саркома локализуется редко. Реже всего остео­генная саркома поражает кости стопы.

Таким образом, в лока­лизации опухолевого про­цесса определенная законо­мерность - топическая связь опухоли с зонами роста длинных трубчатых костей. Максимальное ко­личество остеогенных сар­ком возникает в области коленного сустава, который в большей степени, чем другие отделы скелета, участвует в росте тела в длину. Закономерности возникновения остеогенной саркомы дают основание считать, что в генезе этой опухоли опре­деленную роль играет возрастное ускорение роста скелета, когда под влиянием экзогенных или эндо­генных факторов происходит нарушение процессов энхондрального остеогенеза с последующим бластоматоз- ным ростом [Краевский Н. А., Соловьев Ю. Н. ? 1971; Виноградова Т. П., 1973].

Остеогенная саркома отличается от других форм костных опухолей агрессивностью. Об этом свидетель­ствует ее склонность к раннему метастазированию, в в большинстве случаев гематогенным путем. Наиболее часто (60-95 %) метастазы возникают в легких, однако не исключено метастазирование в другие отделы скелета и лимфатические узлы [Рыбакова Н. И., 1964; Тихоми­ров Г. К., 1973; РоШагО., 1970].

Как правило, у большинства больных метастазы в легких бывают множественными и только у части из них встречается одиночное поражение. Остеогенная сар­кома обычно - монооссальное заболевание, однако известно значительное количество случаев множествен­ного поражения костей этой опухолью [Лагунова И. Г., 1962; Мочковская Г. К., 1969].

Клиническая картина. Клинические проявления остео­генной саркомы многообразны и обусловлены различными факторами: локализацией опухоли в костях скелета, степенью ее распространения на подлежащие ткани, стадией развития заболевания. Классическая триада - припухлость, боли, нарушения функций конечности - характерна не только для опухолевого поражения, но и для многих неопухолевых заболеваний опорно­двигательного аппарата. Этим, в частности, можно объяс­нить большое число ошибочных диагнозов, устанавлива­емых при первичном врачебном осмотре.

Клинически различают два вида остеогенной саркомы: быстро развивающиеся опухоли с острым началом забо­левания, резкими болями и быстро наступающим леталь­ным исходом и более медленно развивающиеся опухоли с менее выраженными клиническими проявлениями. У больных с быстротекущими формами легочные мета­стазы могут быть обнаружены одновременно с первичной опухолью. Обычно такое течение заболевания наблю­дается у детей.

Болезнь может начинаться неожиданно; у 45-50% больных в анамнезе есть указание на травму, как правило, именно того участка скелета, где впоследствии возникла опухоль. Характер и силу механической трав­мы не всегда удается установить. Срок от момента травмы до появления опухолевого роста варьирует от нескольких дней до 1 1 /2 лет, но большинство больных связывают появление симптомов с недавним ушибом или падением.

О биологической особенности опухоли - высокой скорости ее роста - в определенной мере можно судить по срокам обращаемости больных за медицинской помощью. О высокой злокачественности новообразования свидетельствует тот факт, что большинство больных обращаются к врачу через 1-3 мес после появления первых признаков заболевания. Большинство.больных (83,8%) поступают в стационар в течение первых 6 мес от начала болезни, проявляющейся главным образом в виде субъективных симптомов. Конкретный анализ причин поздней обращаемости показывает, что в поздние сроки обращаются к врачу больные с так называемой вторич­ной остеогенной саркомой (на фоне болезни Педжета и хронического остеомиелита), т. е. те, у кого практи­чески невозможно более или менее точно установить сроки появления симптомов, связанных с опухолевым ростом.

Основным симптомом заболевания являются боли. В начальных стадиях они умеренные, возникают перио­дически, чаще после физической нагрузки. Появление болей при остеогенной саркоме связано с вовлечением в процесс надкостницы. Постепенно боли становятся постоянными. Наиболее интенсивными они бывают при поражении костей голени, что связано с анатомическими особенностями этой области. У большинства больных постоянные боли носят тупой и ноющий характер. Весьма часто отмечаются ночные боли. Вместе с тем в этот период общее состояние больных хорошее, лишь у некоторых вечером наблюдается субфебрильная температура. Важный клинический симптом - появление опухоли. Следует отметить, что интенсивность ее роста может служить диагностическим признаком. Как первый признак заболевания безболезненная опухоль встречается реже, чем болевые ощущения.

По мере роста опухоли возникают вторичные симпто­мы: мягкие ткани над опухолью становятся напряженными, кожа приобретает блеск, отмечается расширение подкож­ных вен. Ограничение функции конечности проявляется в стабильной контрактуре и хромоте. Из-за недостаточной функциональной нагрузки конечности развивается атрофия мышц. Общие симптомы наблюдаются, как правило, в поздних стадиях заболевания и проявляются в виде общего недомогания, слабости, похудания, нарушения сна.

При лабораторных исследованиях у больных остео­генной саркомы не выявляют значительных изменений. В ряде случаев повышается СОЭ, увеличивается коли­чество лейкоцитов. В поздних стадиях болезни появля­ется прогрессирующая анемия, нередко отмечается увели­чение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Патологические переломы при остеогенной саркоме встречаются нечасто и более свойственны остеолитиче- ской разновидности опухоли. Исследования М. С. Цешков- ского (1979) показали, что, за исключением ретикуло- саркомы, при остеолитической остеогенной саркоме они наблюдаются в 2 раза чаще, чем при саркомах иного гистогенеза.

Таким образом, для остеогенной саркомы характерно значительное разнообразие клинических проявлений, что таит в себе реальную опасность. В ранних стадиях развития опухоли процесс чаще всего интерпретируют как ‘ проявление воспалительного заболевания. В связи с эти!^ только тщательная оценка первоначальных проявлений заболевания, давности и последовательности развития симптомов в сочетании с результатами физи­ческих исследований позволяют установить природу процесса.

Рентгенологическая картина. Рентгенологическая карти­на остеогенной саркомы в значительной степени опреде­ляется морфологическими особенностями, локализацией и темпами роста новообразования.

В нашей стране наиболее распространена схема И. Г. Лагуновой (1962), которая выделяет остеолитическую, смешанную и остеобластическую разновидности, а также центральный и периферический варианты остеобластиче- ской разновидности.

Учитывая, что эти варианты могут встречаться при любой из трех разновидностей опухоли, в ВОНЦ АМН СССР используют схему, разработанную О. Н. Хмелевым (1967): 1) остеолитическая остеогенная саркома: краевой и центральный варианты; 2) смешанная разновидность остеогенной саркомы: краевой, центральный и перифе­рический (односторонний, циркулярный) варианты; 3) остеопластическая остеогенная саркома: центральный и периферический (односторонний, циркулярный) ва­рианты.

Рентгенологические проявления остеогенной саркомы непосредственно не связаны с особенностями клиниче­ского течения заболевания и не влияют на прогноз болезни и выбор метода лечения. Деление остеогенной саркомы на подгруппы является условным и определя­ется нуждами дифференциальной диагностики.

В начальных стадиях заболевания, когда больные предъявляют жалобы на непостоянные боли в области поражения, рентгенологические проявления весьма не­показательны. При анализе рентгенологических данных основное внимание уделяют изменениям, возникающим в участках прорыва коркового слоя кости, и вторичным процессам остеогенеза, происходящим в зоне периоста на фоне прилежащих мягких тканей.

Одним из наиболее патогномоничных рентгенологиче­ских признаков остеогенной саркомы принято считать наличие своеобразных остеофитов, возникающих на гра­нице наружного дефекта компактного слоя кости и вне- костного компонента опухоли, которые имеют вид характерного козырька или треугольной шпоры, распо­ложенной под углом к длинной оси кости («козырек, или треугольник, Кодмана») (рис. 17, а). Определяющим моментом в формировании остеофитов на границе опухоли являются ее биологические особенности, глав­ным образом высокая скорость роста новообразования. При центральном расположении или более медленном рос­те остеогенной саркомы периостальный «козырек» имеет более четкое, слоистое строение. В большинстве случаев при этих опухолевых формах, отличающихся достаточно высокой скоростью роста, слоистость исчезла.

Другим симптомом, свидетельствующим о распростра­нении опухолевого процесса за пределы кости, являются спикулы - тонкие игольчатые обызвествления, располо­женные перпендикулярно по отношению к оси кости. На рентгенограммах спикулы часто представлены во взаимоотношении с другими оссификатами. При остео- пластической разновидности остеогенной саркомы они бывают наиболее выражены (рис. 17, б) [Хмелев О; Н., 1967; 1лсЫеп51ет Ь., 1977, и др.].

Большинство авторов симптом спикул считали призна­ком периостального реактивного остеогенеза. Как показали исследования М. С. Цешковского (1979), при остеогенной саркоме в отличие от опухолей нескелетогенной группы этот рентгенологический признак может быть отражением патологического костеобразования.

Распространение опухолевого процесса на окружающие ткани приводит к образованию компонента, в котором развиваются поля оссификации разных размеров и плот­ности. Оссификация внекостного компонента остеогенной саркомы, как правило, наблюдается при остеопластической и смешанной разновидностях и чаще выражается в образовании участков хлопьевидного и облаковидного уплот­нения, что обычно является отражением прямого опухо­левого остеогенеза.

Кроме описанных выше рентгенологических признаков остеогенной саркомы, при остеопластической и смешан­ной разновидностях опухоли отмечается симптом шаро­видных уплотнений. На рентгенограмме эти очаги имеют округлую форму, обычно не превышают 1 см в диаметре и расположены на некотором расстоянии от основного массива опухоли. Указанный симптом может оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике остеогенной саркомы, особенно при слабовыраженных процессах костеобразования. Однако диагностическая ценность этого симптома в значительной мере снижается в связи с тем, что он выявляется крайне редко.

Гораздо большее значение при диагностике остеоген­ной саркомы имеет другой рентгенологический признак, который наблюдается у больных в возрасте до 20 лет при локализации опухоли в зоне метаэпифизов длинных трубчатых костей конечностей, этот признак обозначают как симптом повышения эпиметафизарной или метафизар- ной плотности [Еуаш Н., 1961]. О. Н. Хмелев (1967) в процессе рентгенологического обследования больных с остеогенной саркомой, локализующейся в области мета- физа длинных трубчатых костей, обнаружил этот признак у больных в возрасте до 20 лет и назвал его симпто­мом частичного расширения метаэпифизарной хрящевой зоны в момент закрытия (до прекращения роста) эпифи­зарной хрящевой пластинки. Рентгенологически могут быть отмечены колебания ее размеров при различных патологических состояниях (хроническое воспаление, авитаминозы А и С, интоксикация и т. п.). Следователь­но, само расширение зоны эпиметафизарного хряща как будто неспецифично для опухолевого роста, но в сочетании с другими, даже косвенными рентгенологиче­скими признаками этот симптом приобретает сущест­венное значение в диагностике остеогенной саркомы при локализации новообразования в длинных трубчатых кос­тях.

Остеолитичёская разновидность остеогенной саркомы проявляется в виде крупного одиночного очага остео­деструкции неправильной формы со смазанными контура­ми, расположенного центрально или эксцентрически в метафизе трубчатых костей. С ростом опухоли на фоне этого очага, появляется мелкоочаговый рисунок, что

свидетельствует о вовлечении в процесс коркового слоя. Надкостница отслаивается, оссифицируется и приподнима­ется под острым углом, обусловливая характерную картину «козырька». Разрушение коркового слоя происхо­дит почти одновременно с образованием внекостного компонента опухоли, который не содержит известковых включений в своем массиве [Цешковский М. С., 1979].

При центральном варианте остеолитической остеоген­ной саркомы ранним рентгенологическим проявлением процесса может быть очаг деструкции, захватывающий весь поперечник кости [Лагунова И. Г., 1962; Хмелев О. Н., 1967]. При краевом варианте остеолитическая остеоген­ная саркома рентгенологически может проявляться образованием дефекта и крупного фрагмента коркового слоя на пораженном участке.

Пр^остеопластической остеогенной саркоме не отме­чается’значительного разрушения костного вещества, на первый план выступают остеопластические процессы. Ран­ним рентгенологическим признаком этой разновидности заболевания является образование эксцентрически распо­ложенных в метафизе трубчатой кости очагов гомоген­ного уплотнения структуры губчатой ткани размером до 1-1,5 см без четких очертаний. В дальнейшем поля кальцификации в костномозговом канале увеличивают­ся, диффузное уплотнение структуры в зависимости от его распространенности может быть представлено либо отдельными зонами («хлопьевидный» склероз), либо эбурнеацией всей или большей части пораженного отдела кости («облаковидный» склероз). Опухоль прорастает корковый слой, достигает надкостницы и приподнимает ее, в результате чего на рентгенограмме видна харак­терная картина «веера», состоящего из тонких спикул, расположенных перпендикулярно к длинной оси кости. Спикулы могут явиться одним из ранних симптомов в тех случаях, когда в костном массиве опухоли еще не произошли изменения, определяемые рентгенологи­чески.

При периферическом распространении опухоль возни­кает в корковом слое. При этом в длинных трубчатых костях процесс локализуется в метадиафизе, не затраги­вая эпифиза, и распространяется на диафиз, иногда захватывая половину его и более. Рост опухоли проис­ходит преимущественно односторонне, хотя встречается и циркулярная разновидность.

При центральном варианте остеопластической остео­генной саркомы к моменту распространения опухоли на окружающие мягкие ткани рентгенологические проявле­ния настолько характерны, что, по мнению ряда специа­листов, часто нет необходимости в дифференциальной диагностике.

При смешанной разновидности остеогенной саркомы наблюдаются признаки как остеолитического, так и остеопластического вариантов. Разное сочетание процес­сов деструкции, костеобразования и периостальных реакций, а также различная выраженность оссификации внекостного компонента опухоли обусловливают боль­шое разнообразие вариантов рентгенологической картины. На практике большинство ошибочных диагнозов уста­навливают при смешанной и остеолитической разновид­ностях. Наиболее трудна диагностика опухолей метадиа- физов трубчатых костей, особенно малоберцовой. В этих случаях картину мелкоочагового разрушения и фрагмен­тацию коркового слоя часто расценивают как признаки саркомы Юинга [Цешковский М. С., 1966].

Таким образом, рентгенологические признаки остео­генной саркомы достаточно разнообразны, в значительной мере не строго специфичны и нередко трудны для диагностической интерпретации.

Микроскопическое строение. В зависимости от микро­скопического строения различают следующие варианты остеогенной саркомы: остеолитический, остеопластиче- ский, смешанный.

Остеолитический вариант. Процесс опухоле­вого остеогенеза количественно выражен слабо, но в качественном отношении может быть весьма разнообра­зен: от участков необызвествленного опухолевого остео- ида до атипичных и афункциональных структур. Пре­обладает клеточный компонент опухоли, обычно поли­морфного состава (рис. 18, а).

Остеопластический (остеосклеротиче- ский) вариант. Преобладают процессы опухолевого костеобразования. Опухолевые костные структуры при всем своем атипизме обычно интенсивно обызвествлены, вплоть до эбурнеации (рис. 18, б).

Смешанный вариант. Этот вариант характеризу­ется как достаточно четко выраженным опухолевым остеогенезом, так и участками опухоли с преобладанием клеточного компонента. Характер костных структур разно­образен: от необызвествленного остеоида до атипичной костной ткани. Формирование кости может происходить

Рис. 18. Микроскопическая картина остеогенной саркомы а - остеолитической; б - остеопластической.

аппозиционно, при этом она накладывается на предшеству­ющие костные балки, возможно присутствие атипичного хряща в большем или меньшем количестве

Лечение. По поводу лечения остеогенной саркомы существуют различные взгляды; несмотря на то что в различных клиниках мира накоплен большой опыт ле­чения этой опухоли, до сегодняшнего дня нет еди­ной точки зрения на целесообразность применения того или иного метода. В настоящее время при лече­нии больных с этой опухолью используют хирургические, лучевые, лекарственные методы и различные их комби­нации.

Хирургический метод предложен в начале XX века и до настоящего времени является важнейшим и наи­более часто применяемым способом лечения. В прошлом все хирурги придерживались единого мнения о не­обходимости как можно раньше выполнять ампутацию и экзартикуляцию конечности при остеогенной саркоме. Такой радикализм был оправдан общим уровнем онко­логических знаний и диагностических возможностей в то время.

Развитие восстановительной хирургии и внедрение в клиническую практику костной пластики явились основанием для применения сохранных операций при лечении больных с остеогенной саркомой. По мере накопления клинического опыта и в связи с тем, что остеогенная саркома была выделена как самостоятельная единица, тактика лечения этого заболевания начала меняться. В дальнейшем многие авторы пришли к выводу о нецелесообразности применения сохранных операций при остеогенной саркоме из-за неизбежных рецидивов, развивающихся в ближайшем послеоперацион­ном периоде.

Применение сохранных операций как самостоятельного метода лечения недопустимо из-за нерадикальности этого вида оперативного вмешательства, что и приводит к раннему рецидивированию опухоли. Нерадикальность сохранных операций п’ри остеогенной саркоме можно объяснить двумя обстоятельствами: распространением опухолевого процесса вдоль костномозгового канала даль­ше видимой на рентгенограмме границы поражения и прорастанием остеогенной саркомы в мягкие ткани.

Неудовлетворительные результаты сохранных опера­ций при остеогенной саркоме явились основанием для отказа от этого метода лечения в пользу ампутации и экзартикуляции конечностей. Ампутация конечностей - один из наиболее часто используемых хирургических методов лечения остеогенной саркомы. Ампутацию при остеогенной саркоме производят по той же методике, что и другие планируемые ампутации. Наиболее сущест­венным моментом при выполнении этой операции явля­ется правильный выбор уровня ампутации, которую не­обходимо выполнять за пределами пораженной кости. Исключением может быть опухоль, расположенная в дистальном отделе бедренной кости. Раньше при такой локализации опухоли наиболее предпочтительным мето­дом лечения считали экзартикуляцию бедра.

Следует отметить, что при расположении опухоли в дистальном отделе бедренной кости мы отдаем пред­почтение подвертельной ампутации, а не экзартикуляции. Полученные результаты (редкое развитие рецидивов) оправдывают такой подход. Кроме того, ампутация менее травматична, чем экзартикуляция, и после нее легче осущестаить протезирование. Показанием к экзартикуля­ции конечности следует считать расположение опухоли в диафизе бедренной кости или значительное распростра­нение поражения с метафиза на диафиз, наличие выра­женного мягкотканного компонента или патологического перелома.

Значительные трудности возникают в тех случаях, когда приходится решать вопрос об объеме оператив­ного вмешательства у больных с локализацией опухоли в проксимальном отделе бедренной и плечевой костей, в костях таза. Операция такого объема, как межпод- вздошно-брюшное вычленение, не получила широкого распространения в практике применительно к больным с остеогенной саркомой. Предельно калечащий характер и травматичность такого вмешательства не оправдывают­ся отдаленными результатами. Средняя продолжитель­ность жизни больных не превышает 13 мес [Григоро- ва Т. М., 1970; Магсоуе К. е1 а!., 1970]. Мы не производим подобные операции больным с остеогенной саркомой.

Несколько иначе обстоит дело с показаниями в меж- лопаточно-грудной ампутации. Локализация опухоли в проксимальном отделе плечевой кости, довольно часто наблюдающаяся при поражении скелета, высокая частота патологических переломов, меньшая, чем при межпод- вздошно-брюшном вычленении, травматичность не позво­ляют категорически отвергать подобную операцию. Общий процент 5-летней выживаемости после этой операции соответствует показателю выживаемости боль­ных остеогенной саркомой после хирургического лечения. Исходя из изложенного, нет оснований отказывать в

радикальной хирургической помощи указанному контин­генту больных.

Результаты хирургического лечения больных с остео­генной саркомой остаются неудовлетворительными. Основная масса больных умирают в течение 2 лет от начала заболевания вследствие гематогенного метастази- рования.

В клинике ВОНЦ АМН СССР в различное время только хирургическое лечение проведено 88 больным с остеогенной саркомой. У данных больных осущест­вляли ампутацию и экзартикуляцию конечности. Рецидивы у этих больных не наблюдались и первым признаком прогрессирования заболевания было появление гемато­генных метастазов в легких. Основным показателем эффективности хирургического лечения служило время появления метастазов. Результаты хирургического лечения больных с остеогенной саркомой графически представ­лены на рис. 19.

Изучение сроков появления метастазов после хирурги­ческого лечения показало, что у 53,8% больных мета­стазы возникли в течение 6 мес после операции, а через год гематогенные метастазы обнаружены у 75,2% больных, через 2 года - у 86,9%. Из 88 больных в те­чение 5 лет метастазы появились у 93 %. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с остеогенной саркомой показывает, что еще до опера­тивного вмешательства у большинства из них могут существовать клинически непроявляющиеся метастазы опухоли.

Лучевую терапию остеогенной саркомы стали приме­нять вскоре после открытия рентгеновского излучения. Однако опыт первых десятилетий показал, что остеоген­ная саркома обладает низкой радиочувствительностью. Развитие физико-технических основ лучевой терапии, появление мощных источников излучения позволили расширить терапевтическое использование ионизирующего излучения, было установлено, что можно разрушить ткань остеогенной саркомы лучевыми агентами. В ходе дальнейших исследований было выявлено, что дозы порядка 8000-10000 рад за 6-8 нед способны приоста­новить опухолевый рост, но недостаточны для полной девитализации клеток остеогенНой саркомы [Савченко Е. Д., МитровГ.Г., 1961, и др.].доза ионизирующего излучения необходима для дости­жения клинического эффекта. Это подтвердили клиниче­ские наблюдения. Так, К. 1епкт (1966) при морфологиче­ском исследовании опухолей, облученных в дозе менее 1ООО рад, находил неповрежденные опухолевые клетки. Достоверных клинических критериев, позволяющих оце­нить эффективность лучевого лечения, не существует.

Попытки количественно оценить эффект лучевой тера­пии путем определения объема очагов некроза в ткани опухоли нельзя признать достаточно объективными, поскольку явления дистрофии и некроза в ткани опухоли могут возникать спонтанно и не имеют каких-либо специфи­ческих черт, позволяющих с достоверностью отличить их от постлучевых изменений [Ю. Н. Соловьев, 1976].

Опыт показывает, что большинство больных обращают­ся за медицинской помощью, когда клиническая карти­на заболевания уже достаточно выражена и имеется опухоль значительных размеров, для разрушения которой необходимо использовать большие дозы ионизирующего излучения. Вместе с тем известно, что при повышении дозы усиливается тяжесть и увеличивается длительность лучевой реакции, которая сопровождается выраженными трофическими расстройствами вплоть до лучевых язв и тяжелых невритов, нарушающих функцию конечности, при этом нет уверенности в том, что морфологические

изменения в опухоли станут более выраженными и улучшатся отдаленные результаты [Лушников Е. Ф., Полонская Н. Ю., 1976].

Были предприняты попытки провести массивное облучение опухоли в условиях гипоксии, понижающей радиочувствительность окружающих тканей [Уап йеп Вгепк, 1966]. По данным автора, отмечалось незначитель­ное увеличение выживаемости: из 28 больных больше года прожили только 11. Л. А. Баран (1971) предложил сочетать облучение с оксигенотерапией, чтобы повысить радиочувствительность опухоли, а Л. Г. Позднухов

• - применять в качестве радиосенсибилизатора викасол, который вводят за 30 мин до облучения, однако результаты лечения от применения этих методов существенно не улучшились.

Таким образом, применение современных методов лу­чевого лечения остеогенной саркомы может дать не­посредственный терапевтический эффект, заключающийся в уменьшении болей и объема внекостной части опухо­ли. Однако эффект в большинстве случаев нестойкий и не влияет на исход заболевания. Отдаленные резуль­таты лучевого лечения больных с остеогенной саркомой остаются крайне неблагоприятными.

Следовательно, общая оценка роли лучевой терапии как самостоятельного метода лечения больных остеоген­ной саркомой довольно пессимистична. Лучевую тера­пию следует использовать главным образом как элемент комбинированного лечения либо с паллиативной целью в тех случаях, когда не может быть выполнена ради­кальная хирургическая операция (при локализации опухо­ли в черепе, позвоночнике) или больной отказался от операции.

Возможность общего воздействия при такой склонной к быстрой генерализации опухоли, как остеогенная сар­кома, явилась причиной того, что почти все препараты из группы алкилирующих агентов, противоопухолевых антибиотиков, антиметаболитов и другие лекарственные средства были испытаны при лечении этого новообразо­вания. Лишь в последние годы стали применять меди­каментозное лечение локализованной формы остеогенной саркомы. Ранее делались попытки лечения диссеминиро­ванных форм заболевания. Результаты применения циклофосфана, сарколизина, митомицина С, винкристи- на, 5-фторурацила и других препаратов не давали по­вода для оптимизма. По сводным данным М. Рпейтап и 3. Саг1ег (1972), эффект от применения алкилирующих агентов составил 15%, а от использования митомици- на С - 14,4%.

Отсутствие терапевтического эффекта при системном введении противоопухолевых препаратов, поражение при использовании данного метода не только опухолевых, но и нормальных, активно пролиферирующих тканей обусловили необходимость в разработке методов регионар­ной химиотерапии. Принципиальной особенностью этих методов явилась возможность защитить нормальные ткани от токсического влияния вводимого препарата и одновременно повысить его концентрации в зоне изолированной опухоли. Опыт применения перфузии сарколизина больным остеогенной саркомой показал, что почти у всех больных в первые дни наступало субъективное улучшение, однако в связи с отсутствием объективных признаков регрессии опухоли возникла не­обходимость в ампутации конечности на 12-14-й день после регионарной химиотерапии [Трапезников Н. Н., 1964; Позднухов Л. Г., 1969; Коу-СатШе К. е1 а1., 1971]. Неудовлетворительные результаты регионарной химиоте­рапии связаны в первую очередь с отсутствием изби­рательного действия противоопухолевых препаратов, применявшихся в тот период, на клетки остеогенной саркомы.

В связи с неэффективностью лечения остеогенной саркомы оперативными, лучевыми и лекарственными методами велись поиски новых терапевтических подхо­дов. Одним из них является комбинированное лечение: лучевая терапия на первом этапе и последующая ради­кальная операция, - метод, достаточно широко распростра­ненный как в СССР, так и за рубежом. В литературе продолжается дискуссия по вопросу о выборе оптималь­ных очаговых доз, их фракционировании, определении сроков оперативного вмешательства после завершения лучевого лечения. Известно, что дегенеративные измене­ния в опухоли наиболее выражены при использовании доз 7000-9000 рад, поэтому наибольшее распространение получила методика облучения, предусматривающая применение этих доз за 7-8 нед до операции [Козло­ва А. В., 1969; Ва1аш е! а1., 1967].

Что касается сроков оперативного вмешательства, то одни исследователи рекомендуют оперировать больных сразу после завершения курса лучевой терапии [РЫШрз Т. е1 а1., 1967], другие отдают предпочтение отсроченной операции, которую производят спустя 4-6 мес после завершения лучевого этапа лечения [Баран Л. А., 1971; Кузнецова И. П., 1975; НеПтап Н., 1971]. Обе точки зрения имеют определенные обоснования, однако критерием объективной оценки каждого метода являются отдален­ные результаты лечения. Вместе с тем исследования Ю. Г. Елашова (1973), N. Р1е15зпег (1969) и К. 1епкш (1977) и др. показали, что результаты комбинированного лечения, когда непосредственно после лучевой терапии выполняют хирургическое вмешательство, практически не отличаются от наблюдающихся при чисто оператив­ном лечении, а некоторое улучшение результатов при втором варианте видимо и происходит за счет того, что больные, у которых в интервале между облучением и операцией выявлены метастазы, выбывают из учета.

Комбинированное лечение с лучевой терапией на пер­вом этапе и последующим хирургическим вмешательством было использовано нами у 49 больных. Следует отметить, что половина больных лечилась в тот период, когда в ВОНЦ АМН СССР при терапии больных с остеоген­ной саркомой отдавали предпочтение комбинированным методам с использованием противоопухолевых препаратов. Большая часть больных поступили на лечение в связи с болями и дальнейшим ростом опухоли после лучево­го лечения, проведенного в других лечебных учреждениях.

У 25 больных использована глубокая рентгенотерапия или дистанционная у -терапия при обычном фракциони­ровании дозы по 200-300 рад за 4-6 нед; 14 из них оперативное вмешательство проведено в течение перво­го месяца после облучения, 11-в интервале от 2 до 6 мес. Изучение отдаленных результатов показало, что 23 больных умерли в сроки от 4 до 27 мес. При изучении эффективности сокращенных курсов лечения с применением массивных разовых доз и последующей (через 3-5 дней) ампутации конечности установлено, что 9 из 13 больных умерли.

Была применена и другая методика предоперацион­ного облучения: проводили однократное облучение тяже­лыми ядерными частицами в дозе до 30 000 рад, а затем в течение 1 ч после облучения - ампутацию конечности. В качестве источника излучения применяли медицинский протонный пучок ЙТЭФ высокой интенсивности с энергией 100-200 МэВ. По такой методике лечили больных, 10 из них умерли.

При сопоставлении приведенных данных о результатах лечения первичной опухоли становится очевидным, что независимо от методов лечения большинство больных неизбежно умирают вследствие гематогенной диссемина- ции опухоли. Это заставляет рассмотреть проблему лечения больных остеогенной саркомой в ином аспекте. Клинические исследования показали, что рентгенологиче­ски определяемые метастазы выявляются в среднем через 8’/2 мес после лечения [Магсоуе К. е1 а!., 1970; Ма^узку 2., 1975; РгаП С., 1977]. Эти данные позволяют считать, что не определяемые клинически метастазы существовали уже ко времени установления диагноза. В связи с этим некоторые исследователи рассматривают остеогенную саркому как системное заболевание, при котором костное поражение, явившееся первым проявле­нием болезни, в прогностическом отношении имеет второстепенное значение [РпГопс! V/. е1 а1., 1972; 51ет К.., 1975].

Таким образом, основной проблемой в лечении остеогенной саркомы следует считать профилактику легочных метастазов, поскольку первичный очаг, распо­лагаясь у большинства больных в длинных трубчатых костях конечностей, излечивается хирургическими или комбинированными методами.

Появление в последнее время новых противоопухоле­вых препаратов, усовершенствование и модификация методик применения уже апробированных лекарственных средств несколько изменили представления о возмож­ностях медикаментозного лечения остеогенной саркомы. М. Рге1с1тап и 8. СаПег (1972) сделали вывод, что «пессимизм по поводу химиотерапии данного заболева­ния не обоснован». Исследованиями N. 1аГГе и соавт. (1973), Е. Рге1 и соавт. (1975), Ыоуй (1975) и других спе­циалистов была показана возможность добиться регрес­сии легочных метастазов остеогенной саркомы путем использования высоких доз метотрексата с лейковорином и противоопухолевого антибиотика адриамицина. Это послужило основанием для изучения их эффективности как профилактических средств.

В различных медицинских центрах за рубежом исполь­зуют три основных режима профилактической химиотера­пии: 1) адриамицин как единственный противоопухоле­вый препарт [СоПез Е., 1974]; 2) высокие дозы мето­трексата с лейковорином ; 3) комби­нированны^ режимы [РгаП С. е1 а1., 1977; Козел С., 1975].

Длительность химиотерапии устанавливают эмпириче­ски, но большинство авторов рекомендуют применять прерывистые курсы на протяжении 1-2 лет [ТеГЛМ. е1 а!., 1977; Ниуоз А. е1 а1., 1977].

В 1971 г. Е. Сог1ез и соавт. начали применять адриа- мицин через 10-14 дней после ампутации по следую­щей методике: препарат вводили из расчета 30 мг/м 2 в течение 3 дней. Лечение проводили курсами, кото­рые повторяли через каждые 4 нед на протяжении 6 мес. Суммарная доза препарата на курс составляла 540- 560 мг/м 2 . Через 18 мес у 29 (65%) больных метаста­зы не обнаружены. В контрольной группе (только хирур­гическое лечение) к этому времени были здоровы 30% больных.

Метотрексат по 1500-7500 мг/м 2 с лейковорином и винкристином в качестве профилактической химиотерапии N. 1аГГе (1974) применил у 20 больных, у 19 из них не выявлено метастазов в сроки от 2 до 20 мес.

В клинике общей онкологии ВОНЦ АМН СССР с августа 1974 г. начато изучение эффективности про­филактической полихимиотерапии, которую проводят после радикального хирургического лечения больных с остеогенной саркомой по разработанному нами прото­колу. Профилактическую химиотерапию осуществляли в течение 76 дней с использованием препаратов различного механизма действия.

Показаниями к применению профилактической химио­терапии явились: 1) радикальное хирургическое лечение;

• отсутствие признаков диссеминации опухолевого про­цесса к моменту начала медикаментозной терапии;
• использование препаратов, активных в отношении остеогенной саркомы.

В исследование включали больных с гистологически подтвержденным диагнозом, ранее не лечившихся и без признаков диссеминации к моменту начала химио­терапии. Особое внимание при обследовании больных уделяли рентгенологическому исследованию органов грудной клетки, которое выполняли до начала лечения и каждый месяц в период лечения, а также регуляр­ному исследованию всех показателей крови. Помимо того, проводили обследование сердечно-сосудистой системы с изучением электрокардиограммы до начала химиотерапии и один раз в 2 нед в процессе лечения. Все перечисленные методы исследования применяли для выявления гематогенных метастазов и возможных ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы. Известно, что противоопухолевый антибиотик адриамицин оказывает кардиотоксическое действие.

Всем больным на первом этапе комбинированного лечения проводили хирургическое вмешательство. Из 55 больных 53 (98%) произвели ампутацию и экзартику­ляцию, 2 больным - резекцию ребер. Профилактическую химиотерапию начинали на 12-14-е сутки после операции, по заживлении послеоперационной раны. Схема про­филактической химиотерапии остеогенной саркомы, используемая в клинике общей онкологии ВОНЦ АМН СССР, представлена на рис. 20:

адриамицин - по 0,75 мг/кг на 1, 3, 6, 18, 21-й и 24-й день и по 0,5 мг/кг на 36, 37, 54-й и 55-й день лечения);

циклофосфан - по 5 мг/кг ежедневно в течение 7 дней тремя курсами (с 12-го по 18-й, с 45-го по 51-й и с 66-го по 72-й день лечения;

винкристин - по 0,025 мг/кг один раз в 7 дней на протяжении 76 дней (всего 12 раз);

сарколизин - по 0,3 мг/кг на 30, 42, 60-й и 72-й день ле­чения.

После лечения больные не получали поддерживающей медикаментозной терапии. Обычно за весь курс лечения больные получали в среднем 360-400 мг адриамицина, 15-20 мг винкристина; 4500-6300 мг циклофосфана, 70-90 мг сарколизина.

При снижении показателей крови во время проведе­ния курса лечения его временно прекращали до тех пор, пока не восстанавливались показатели крови.

Профилактическую химиотерапию начали проводить 62 больным. Из них у 7 на фоне превентивной химио­терапии появились гематогенные метастазы, в связи с чем химиотерапию прерывали и заменяли химиотера­пией, которую осуществляли по другой схеме, направ­ленной на лечение метастазов. Эти больные при изуче­нии эффективности профилактической химиотерапии не учитывались. Анализу подвергнуты результаты лечения 55 больных остеогенной саркомой, получавших лечение по указанному выше протоколу. Следует отметить, что ни одному из 55 больных нам не удалось провести курс лечения за 76 дней. Из-за развившихся лейкопении и тромбоцитопении мы вынуждены были временно прекращать лечение. Лейкопения и тромбоцитопения вы­являлись обычно на 12-16-й день лечения, были не­продолжительными, и после соответствующего лечения, как правило, показатели крови восстанавливались и лечение продолжалось.

Статистическая обработка результатов хирургического и комбинированного лечения показала достоверность различия во всех временных интервалах (р < 0,05). Полу­ченные данные графически изображены на рис. 21.

Сохранные операции. Обнадеживающие результаты профилактической химиотерапии позволили разработать новый метод лечения больных остеогенной саркомой, позволяющий не только предупредить гематогенное метастазирование, но и сохранить функционирующую конечность. При этом сложность выбранного направления увеличивается в связи с тем, что при применении толь­ко хирургического метода воздействия частота рецидивов, после сохранных операций при остеогенной саркоме остается высокой.

Внутриартериальное введение противоопухолевых пре­паратов, активных в отношении остеогенной саркомы, позволит проводить радикальные операции в минималь­ном объеме и одновременно явится мерой профилактики возникновения отдаленных метастазов.

Предоперационная лучевая терапия также направлена на подавление роста опухоли, особенно в зонах микро­инфильтраций, устранение воспалительного компонента и создание абластичных условий для радикального хирур­гического удаления опухоли.

На рис. 22 представлена схема проведения сохранных операций в сочетании с химиотерапией и лучевым ле­чением. Комплексное лечение проводили в несколько этапов: а) предоперационное лечение; б) операция; в) послеоперационная профилактическая химиотерапия.

Предоперационное, лечение начинали с внутриартери- альной инфузии адриамицина, для проведения которой производили катетеризацию бедренной артерии по методу Сельдингера.

В случаях роста опухоли в области сосудисто-нервно­го пучка, когда решался вопрос о возможности выпол­нения сохранных операций, проводили ангиографию. В наших исследованиях ангиография сосудов пораженных конечностей была проведена 37 больным. Она позволяла судить о состоянии магистральных сосудов конечности и выявить границы внекостного компонента остеоген­ной саркомы.

После катетеризации бедренной артерии начинали инутриартериальную инфузию адриамицина через катетер, которую проводили в течение 3 сут. Препарат вводили из расчета 30 мг/м 2 в сутки. Для внутриартериальной пнфузии адриамицина использовали инфузатор РегГиз^п- ^)итрерр-50 А8ГО (ФРГ), комплектуемый одноразовыми стерильными шприцами емкостью 60 мл. В случае применения прибора РР-50 суточную дозу адриамицина
разводили в 60 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводили со скоростью 2-2,5 мл/ч. После окончания инфузии катетер из бедренной артерии удаля­ли и на место его введения на сутки накладывали давящую повязку. Больные соблюдали постельный режим на протяжении инфузии и в течение 24 ч после удаления катетера из бедренной артерии.

Лучевое лечение начинали сразу после окончания внутриартериальной химиотерапии и проводили его на дистанционном аппарате с использованием у-излучения («Рокус»), В объем облучения включается вся пораженная кость, за исключением противоположного метафиза.

Облучение проводили разовой очаговой дозой 3,6 Гр со всех избранных направлений ежедневно. Суммарная очаговая доза составляла 36 Гр за 10 дней лечения.

При отсутствии осложнений после предоперационной терапии хирургическое вмешательство проводили на

• 2-й день после окончания лучевой терапии. Опера­тивное лечение заключалось в широкой сегментарной резекции пораженного участка кости с последующим замещением образовавшегося дефекта. В случае поражения опухолью малоберцовой кости замещение дефекта не производили.

Для замещения дефектов, образовавшихся после широкой сегментарной резекции, мы использовали труп­ные аллотрансплантаты и металлические коленные суставы.

Применение костных трансплантатов для замещения дефектов после сегментарной резекции костей по поводу опухолей сыграло неоценимую роль в развитии костной пластики. Большие надежды возлагались на широко распространившийся с 60-х годов метод аллопластиче- ского замещения костных дефектов массивными трансплан­татами, консервированными холодом. Однако накоплен­ный опыт показал, что наряду с достоинствами данный метод имеет ряд существенных недостатков. К ним следует отнести рассасывание и перелом трансплантатов, высокий процент гнойных осложнений, неполную пере­стройку трансплантатов и т. д. Кроме того, резекция костей, требующая проведения костной аллопластики в большом объеме, надолго приковывает больных к посте­ли, они вынуждены носить тяжелые гипсовые повязки и нередко умирают от гематогенного метастазирования.

При комплексном лечении больных остеогенной саркомой у 20 для замещения дефекта после широкой сегментарной резекции была использована костная ал- лопластика,-

Осложнения у больных, получавших комплексное лечение с применением костной аллопластики, встречались довольно часто: из 20 больных они наблюдались у 13 (65%). По нашему мнению, высокий процент ослож­нений после костной аллопластики у больных с остео­генной саркомой связан с проводившимися перед операцией химиотерапией и лучевым лечением, ухудшав­шими трофику тканей пораженной конечности. В связи с этим мы отказались от данного вида пластики в области коленного сустава в пользу металлических эндопротезов Сиваша.

Комплексное лечение больных с остеогенной сарко­мой с применением искусственного коленного сустава произв#хено 44 больным. Из них у 42 эндопротезирова­ние было выполнено после широкой сегментарной резекции при остеогенной саркоме, а у 2 больных - по поводу осложнения после применения крупных костных аллотрансплантатов. Из 44 больных у 39 опу­холь локализовалась в дистальном конце бедренной кости.

Больные по характеру оперативного вмешательства распределялись следующим образом: резекция дисталь­ного метафиза бедренной кости с эндопротезированием выполнена у 39 (88,6%), резекция проксимального конца большеберцовой кости с замещением дефекта метал­лическим эндопротезом - 5 (11,4%) больным.

Широкая сегментарная резекция при остеогенной саркоме с замещением дефекта различными транспланта­тами является сложным оперативным вмешательством. При хорошей предоперационной подготовке обычно больные переносили операцию удовлетворительно. После­операционный период у этой категории больных являл­ся ответственным этапом лечения, и во многом резуль­таты лечения зависели от его течения.

После выполнения операции больных переводили в послеоперационное отделение, и в течение 2-3 сут они находились под наблюдением бригады дежурных врачей. Обычно в этом периоде у большинства больных наблю­дали повышение температуры тела до 38-38,5°С, значи­тельное увеличение СОЭ и анемию.

В раннем послеоперационном периоде лечебные мероприятия проводили по трем основным направлениям: 1) дезинтоксикационная терапия; 2) гемостимулирующая или гемотрансфузионная терапия; 3) профилактика гной­ных осложнений.

С первых же суток после операции всем больным назначали дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию: переливание изотонического раствора хлорида натрия, витаминов, гемодеза, глюкозы и т. д. Всем больным по поводу анемии проводили гемостимулирую­щую и гемотрансфузионную терапию в течение 2 нед.

Для предупреждения инфекционных осложнений профилактическую антибиотикотерапию осуществляют в течение 7-10 дней после операции. Для удаления гематомы делают пункцию послеоперационной раны, в ряде случаев неоднократно.

Температурная реакция организма выражается в повы­шении температуры тела до 38-38,5° С в течение 8-10 дней. В последующие дни температура постепенно снижается и длительное время (до месяца) может быть субфебрильНой (37,5-37,8° С).

После замещения дефектов суставных концов длин­ных трубчатых костей аллокостью до заживления раны широко применяют задние гипсовые лонгеты, которые готовят накануне операции. После заживления после­операционной раны и снятия швов конечность фиксиру­ют цилиндрической гипсовой повязкой.

Сроки фиксации в каждом конкретном случае зави­сят от клинико-рентгенологической картины аллотранс­плантата и его соединения с материнской костью. Сроки образования выраженной костной мозоли колеблятся от 8 мес до 2- лет.

Ведение больных в раннем послеоперационном периоде после замещения костных дефектов металлическими эндопротезами при широкой сегментарной резекции длинных трубчатых костей не отличается от лечения при применении костной аллопластики. У этой группы боль­ных для фиксации оперированной конечности до зажив­ления раны также применяют задние гипсовые лонгеты, в которых конечность фиксируют еще 2 нед после заживления раны. Через месяц после проведения опе­ративного вмешательства при благоприятном исходе гипсовую лонгету снимают, больные встают с постели и начинают ходить с помощью дополнительной опоры с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. При хорошем общем самочувствии и физическом со­стоянии больного ему разрешают ходить на костылях в сопровождении методиста по 15 мин 3 раза в день.

Одним из важных компонентов комплексного лече­ния больных остеогенной саркомой с использованием.эндопротезирования коленного сустава является восстано­вительное лечение. После эндопротезирования коленного сустава проводят комплекс реабилитационных мероприя­тий, включающий лечебную гимнастику, психотерапию, трудотерапию и массаж.

Через 3-4 мес после операции больные ходят без дополнительной опоры или с помощью одной палки. У большинства больных получены хорошие функциональ­ные результаты. Основным показателем эффективности комплексного лечения больных с остеогенной саркомой является время появления метастазов. Результаты комп­лексного лечения больных с остеогенной саркомой представлены на рис. 23. Анализ отдаленных результа­тов комплексного лечения остеогенной саркомой покаывает, что из 63 больных, которым произведены сохран­ные операции в сочетании с химиотерапией и луче­вым лечением, без метастазов жили в течение одного года 71%, в течение 2 лет - 50,9% и в течение 5 лет- 35,5% больных. В группе больных, получавших только хирургическое лечение по поводу остеогенной саркомы, эти показатели составляют соответственно 24,8; 13,1 и 7%. При этом различия показателей в этих группах стати­стически значимы (р < 0,05). Следует подчеркнуть, что при применении сохранных операций в сочетании с химиотерапией и лучевым лечением из 65 больных с остеогенной саркомой рецидива опухоли не отмечено ни у одного больного.

Таким образом, результаты только хирургического лечения при остеогенной саркоме остаются крайне неблагоприятными. Через 5 лет после лечения метастазов и рецидивов не было лишь у 7% больных. Использова­ние профилактической химиотерапии после радикального хирургического лечения позволило улучшить отдален­ные результаты лечения больных с остеогенной саркомой. При применении комбинированного метода лечения

• лет без метастазов и рецидивов жили 34% больных.

Применение сохранных операций при локализован­ной форме остеогенной саркомы в сочетании с химио­терапией и лучевым лечением позволило сохранить конечность, при этом значительно улучшились резуль­таты лечения. После проведения комплексного лечения

• лет без метастазов и рецидивов жили 35,5% больных.

ПАРОСТАЛЬНАЯ ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА

О. ОезсЫзкТег и М. Соре1апс1 (1951) на основании анализа 16 наблюдений выделили из группы остео­генных новообразований опухоль, которая развивалась преимущественно в метадиафизарных отделах длинных трубчатых костей и особенно часто локализовалась в зоне дистального метадиафиза бедренной кости у лиц в возрасте 20-40 лет. Опухоль длительное время протекала бессимптомно, прогноз при ней был относи­тельно благоприятным. Считая, что она возникает в области периоста как доброкачественная пролиферация оссифицирующей фиброзной ткани, авторы назвали ее «паростальная (капсулярная) остеома».

В ходе дальнейших исследований было установлено, что по своим биологическим свойствам опухоль явля­ется злокачественной, хотя при микроскопическом исследовании костной ткани могут быть обнаружены структуры, напоминающие 1 убчатую или компактную остеому. Ь. БтпеП и соавт. (1954), изучая результаты

• наблюдений, не нашли достаточных данных о первоначально доброкачественной природе новообразова­ния и назвали его «паростальная (юстакортикальная) остеогенная саркома».

За годы, прошедшие с момента первой публикации, в отечественной и зарубежной литературе появилось опи­сание более 400 наблюдений паростальной саркомы под различными наименованиями: «паростальная остеома», «оссифицирующая паростальная саркома», «злокачествен­ная паростальная остеома», которые отражают разногласия исследователей по вопросу о гистогенезе этой опухоли. Е. Ае§ег1ег и I. КлграПтк (1968) относили паростальную саркому к мезенхиомам, считая, что клетки, из кото­рых начинает свой рост паростальная саркома, могут образовывать коллагеновые волокна, остеоид, хрящ в одной и той же опухоли. По мнению Ю. Н. Соловьева (1970), фшосле прекращения энхондрального остеогенеза, связанного с ростом скелета, наибольшую костеобразова­тельную потенцию сохраняет периост, являющийся местом возникновения паростальной саркомы. Т. П. Виноградова

• исходными для паростальной саркомы считает периостальные ткани, о чем, по мнению автора, сви­детельствует метадиафизарная локализация опухоли.

В гистологической классификации костных опухолей ВОЗ паростальная саркома определена как своеобразный, самостоятельный тип остеосаркомы, возникающей на наружной поверхности кости и характеризующейся высо­кой степенью структурной дифференциации. Это ново­образование отнесено в группу костеобразующих опухолей под названием «юкстакортикальная остеосаркома (парос­тальная остеосаркома)». В отечественной литературе принят термин «паростальная остеогенная саркома», по­скольку он больше других отражает топографическое расположение опухоли, ее злокачественную природу и непосредственную связь с остеогенной группой опу­холей.

Паростальная остеогенная саркома относится к редким формам опухолей костей: частота ее, по данным ряда авторов, составляет до 2% первичных злокачественных новообразований скелета [Соре1апй М., ОезсЫскег О., 1954; Неи1 К. е1 а1., 1967]. Т. П. Виноградова (1973) отмечает, что «истинную частоту установить трудно, потому что знания о ней недостаточны».

Паростальная остеогенная саркома развивается преиму­щественно в возрасте 20-40 лет. В литературе можно встретить сообщения о возникновении этой опухоли у

детей, хотя они относятся к казуистическим наблюде­ниям. Ь. 0\уте11 и соавт. (1954) наблюдали ребенка в возрасте 6 лет с паростальной саркомой. Случаи заболе­вания детей в возрасте 8, 10 и 11 лет описали С. И. Лип- кин и Р. А. Карапетян (1969), С. Рагг и А. Ниуоз (1972). Частота опухоли, по данным литературы, увеличивает­ся с возрастом и достигает наиболее высоких цифр в период 25-40 лет, затем она снижается и в возрастном периоде 50-60 лет встречается редко. Самым пожилым больным, которого наблюдали К. МсКеппа и соавт. (1969), был мужчина в возрасте 69 лет.

По данным некоторых авторов, паростальная саркома с одинаковой частотой встречается у лиц обоего пола [Рагг О., Ниуоз А., 1972]. В наблюдениях К. Неи1 и 3. Коппеп (1967) заболевали чаще женщины. По данным В. Н. Бурдыгина (1974), основанным на анализе собствен­ных и опубликованных в литературе наблюдений, из 139 больных было 88 (63,3%) женщин и 51 (36,7%) мужчина.

Основная локализация опухоли (более 80%) - метадиа- физарный отдел длинных трубчатых костей, преимущест­венно образующих коленный сустав. Значительно реже опухоль встречается в проксимальных отделах плечевой кости и костях предплечья. Очень редко паростальная саркома локализуется в плоских костях. Мы нашли в литературе описание 4 подобных наблюдений: у 3 боль­ных была поражена лопатка и у одного - подвздошная кость [Бурдыгин В. Н., 1974; Со1еу В., 1951; МсКеппа К. е! а1., 1966]. Из наиболее редких локализаций следует назвать верхнюю и нижнюю челюсти, пястную кость.

В ВОНЦ АМН СССР находились на лечении 54 больных с паростальной остеогенной саркомой, из них 34 женщины и 20 мужчин в возрасте от 16 до 50 лет. Большинство больных 39 (71%) были в возрасте 20-40 лет,

• больных - 17-20 лет, 12 больных - 41-50 лет. Средний возраст составил 27,2 лет.

Наиболее часто опухоли локализовались в длинных трубчатых костях нижних конечностей (рис. 24).

У 3 больных отмечена редкая локализация паро­стальной саркомы - лопатка, подвздошная и седалищная кости. Весьма редкой локализацией паростальной саркомы является диафиз трубчатых костей. Мы наблюдали

• больных с подобной локализацией опухоли, у 5 из них она располагалась в диафизе бедренной кости,

у одного - большебер­цовой и у одного - в диафизе плечевой кости.

У 3 больных мы наблюдали такое редко встречающееся при па­ростальной саркоме осложнение, как патоло­гический перелом. В ли­тературе об этом сооб­щили только В. Н. Бур- дыгин (1974), а также Я. Неи1 и I. Копепп (1967). Необходимо от­метить, что у одного из наблюдавшегося нами больного патологиче­ский перелом был пер­вым проявлением забо­левания, в 2 - следстви­ем неадекватного лече­ния и распространеннос­ти процесса.

Клиническая карти­на. Клиническая картина паростальной остеоген­ной саркомы в боль­шинстве случаев харак­теризуется длительным, иногда до нескольких лет развитием симпто­мов. Заболевание начи­нается исподволь, с по­явления несильных, но­ющих болей. Иногда больные случайно обна­руживают у себя безболезненную опухоль в метаэпифи- зарном отделе пораженной кости. В этот период заболе- иания опухоль увеличивается медленно и общее состоя­ние больных остается удовлетворительным. При осмот­ре отчетливо прощупывается плотная, бугристая опухоль, Оезболезненная при пальпации. Иногда (при больших размерах опухоли) может наблюдаться незначительное ограничение движений в близлежащем суставе. В тече­ние длительного времени (в некоторых случаях до
3-5 лет) заболевание клинически протекает как добро­качественный местный процесс, а затем приобретает все черты злокачественного новообразования: резко усили­вается болевой синдром, опухоль начинает быстро расти, прорастает окружающие мягкие ткани, может изъязвить- ся. Появляются функциональные нарушения пораженной конечности.

Таким образом, в клиническом течении паростальной остеогенной саркомы различают две фазы: начальную, явно доброкачественную, и последующую, злокачествен­ную. Наряду с этим в литературе имеются указания на возможное существование варианта паростальной саркомы, когда она с самого начала имеет злокачественный характер подобно истинной остеогенной саркоме. Следует от­метить, что в этих случаях имеется четкая корреляция между клиническим проявлением заболевания и морфоло­гическим строением опухоли, характеризующейся значи­тельной степенью структурной анаплазии [Цихисели Г. Р., 1980].

Из 54 больных, находившихся под нашим наблюдени­ем, у 8 клиническое течение заболевания характеризова­лось типичными для злокачественной костной опухоли симптомами: у большинства первым проявлением забо­левания была боль, которая быстро усиливалась, прини­мая постоянный, неутихающий характер. У 2 больных через 1

По данным разных авторов, больные с паростальной саркомой обращаются к врачу в сроки от одного до 12 лет и позже [Бурдыгин В. Н; , 1974; ОезсЫск1ег О., Соре1апс1 М., 1951]. В наших наблюдениях длительность заболевания до обращения за медицинской помощью варьировала от одного месяца до 23 лет. Больные, у которых первым симптомом заболевания была боль, обра­щались в лечебные учреждения в сроки от 2 до 9 мес после ее появления. Если первым симптомом была безболезненная опухоль, то этот интервал увеличивался от одного года до нескольких лет.

Первым симптомом заболевания у 13 больных была перемежающаяся боль, которая у большинства появлялась после физической нагрузки и затем проходила самостоя­тельно. Опухоль как первый признак заболевания выявлена у 24 больных. В большинстве случаев она не причиняла страданий и обнаруживалась случайно, 17 боль­ных одновременно с появлением опухоли отметили бо­левые ощущения. Нарушение функции конечности - огра­ничение движений в соседнем суставе, наблюдалось у 21 больного. При наличии большой опухоли, которая сдавливала магистральные сосуды, выявлялись признаки нарушения кровообращения в конечности: отек ее дистальных отделов, цианоз кожи. У большинства боль­ных были большие опухоли - от 8 X 12 см и больше.

Надо отметить, что такие клинические симптомы, как отек конечности, нарушение движений в суставе, измене­ние кожных покровов над опухолью вплоть до ее изъязвления, относятся к поздним проявлениям заболева­ния, которые отмечаются в тот период, когда опухоль приобретает черты злокачественного роста.

Париетальная остеогенная саркома длительное время может оставаться в виде солитарного очага. Промежуток времени между развитием первичного поражения в кости и метастазированием варьирует в широких пределах - от одного года до 18 лет. Паростальная саркома, так же как истинная остеогенная саркома, склонна к гема­тогенному метастазированию в легкие. Метастазы могут развиваться через много лет после операции. Так, К. 11пш и соавт. (1976) приводят наблюдения, в которых больные умерли от метастазов через 15 и 18 лет после лечения.

Из 54 больных, лечившихся в ВОНЦ АМН СССР, у 16 были выявлены метастазы паростальной саркомы в легких в разное время после лечения -в интервале от 5 мес до 6 лет. Среднее время появления вторич­ных опухолевых узлов составляет 24,6 месяца.

Рентгенологическая картина. Рентгенологическая карти­на паростальной саркомы зависит от размеров опухоли, степени ее окостенения и фазы развития. По образному выражению С. А. Рейнберга (1964), «…рентгенологическое исследование поражает прежде всего несоответствием между бедной субъективной симптоматикой и большими объективными морфологическими изменениями». В боль­шинстве случаев на рентгенограмме выявляются экстраос- сально расположённые бугристые «костные массы». Сначала опухоль располагается эксцентрически у одной поверхности кости, по мере роста она может муфтообраз- по охватывать весь цилиндр кости, одновременно распро­страняясь по длиннику (рис. 25).

Своеобразным признаком паростальной саркомы является интактность подлежащего коркового слоя, на что указывает тонкая полоска просветления между ним и массой опухоли. В ряде случаев удается выявить более или менее выраженную «ножку» опухоли, с мощью которой она прикрепляется к кости. В этом месте опухоль обычно имеет наибольшую плотность, которая постепенно уменьшается к периферии. Типичная рентгенологическая картина выявляется при больших раз­мерах опухоли и бывает далеко не всегда отчетливо выражена. В большей степени это относится к рентгено­логическому симптому линейного просветления между опухолью и костью. Этот признак иногда может отсут­ствовать, что создает значительные трудности при диагностике и нередко является причиной диагностиче­ских ошибок.

В первую, доброкачественную, фазу развития паро­стальной саркомы на рентгенограмме никогда не наблюдаются разрушение кости и другие признаки злокачест­венного роста. Если костная деструкция начинается, то это несомненный признак перехода заболевания в злокачественную фазу. Чаще деструктивный процесс начи­нается в области «ножки» опухоли и постепенно перехо­дит на корковый слой и губчатую кость костномозгового пространства (рис. 27). Периостальная реакция в виде отслоенного периостоза и козырька - весьма редкая находка и также возникает при быстром прогрессирова­нии опухоли.

Рентгенологическая картина паростальной саркомы, с самого начала протекающей злокачественно, не имеет патогномоничных признаков, а свидетельствует лишь

об агрессивном, явно злокачественном характере процес­са. В большинстве случаев опухоль не достигает боль­ших размеров, имеет широкое основание, непосредст­венно прилежащее к кости. Контуры опухоли нечеткие, установить ее границу не всегда возможно. Структура опухоли пятнистая из-за чередования участков с различ­ной степенью оссификации. Кортикальный слой кости почти всегда подвергается деструктивным изменениям. Линия просветления наблюдается редко, а при ее нали­чии имеет небольшую протяженность.

Морфологическая картина. Макроскопически опухоль обычно представляет собой массивное костное образова­ние, расположенное в окружающих кость мягких тканях на широком основании. В дальнейшем в процессе роста опухоль охватывает кость с двух или трех сторон, а в наиболее поздних стадиях муфтообразно окружает ее.

На распиле опухолевая ткань имеет пестрый вид, встречаются участки белесоватого, серого цвета. Опухоль неоднородной структуры, центральная часть ее более плотная. Отмечается интимная связь опухоли с надкост­ницей, но она не прорастает кортикальный слой подлежа­щей кости. В дальнейшем, одновременно с прогрес­сированием опухолевого процесса происходит узурация, а затем и деструкция кортикального слоя кости. Опухоль замещает губчатое вещество кости и распространяется по костномозговому каналу [Бурдыгин В. Н., 1974; Неи1 К., Коппеп О., 1967].

Особенностью гистологического строения паросталь­ной саркомы является его разнообразие на разных участках одной и той же опухоли: встречаются структу­ры, характерные для остеогенной саркомы, хондро- и фибросаркомы, злокачественной остеобластокластомы, костно-хрящевого экзостоза, оссифицирующего миозита и других патологических процессов [Соловьев Ю. Н., 1970; Виноградова Т. П., 1973]. Тщательно изучив клиническую и морфологическую картину паростальнай саркомы, пришел к выводу о возможном существовании двух различных вариантов морфологиче­ского строения этой опухоли, обусловливающих прогноз заболевания.

Первый вариант, встречающийся более часто, характе­ризуется медленным ростом опухоли, менее злокачест­венным течением и относительно благоприятным прогно­зом. Такую опухоль часто принимают за доброкачест­венный процесс и больным проводят неадекватное ле­чение, что ведет к быстрому возникновению рецидива и генерализации опухолевого процесса.

Второй вариант, наблюдающийся менее часто, характе­ризуется относительно быстрым, агрессивным ростом, более злокачественным течением и менее благоприятным прогнозом. Такой вариант паростальной саркомы в более короткий период времени завершает свою эволю­цию, проявляя ярко выраженные клинические и морфо­логические признаки злокачественности.

Мнение о возможности существования двух вариантов паростальной саркомы разделяют и другие исследова­тели [Серов С. Ф., 1966; БасЫт О. е1 а1„ 1970; Рагг О., Ниуоз А., 1972; 11пт К. е1 а1., 1976]. В связи с этим Ю. Н. Соловьев (1983) пишет — «…в данной нозологической форме, еще относительно недавно получившей права самостоятельной клинико-морфологической единицы, появляются признаки того, что она также является со­бирательным Понятием и по мере накопления материала клинико-анатомических наблюдений через некоторое времяпможет оказаться, что термин «паростальная сар­кома» объединяет в себе группу опухолевых заболеваний, отличающихся как клинико-рентгено-морфологическими, так и прогностическими показателями».

Гистологическая картина типичной паростальной сар­комы представлена относительно зрелыми костными бал­ками, из которых формируется сравнительно густая, афункциональная по архитектонике сеть по типу компакт­ной или губчатой остеомы. Межбалочные пространства в отличие от истинных остеом заполнены вытянутыми клетками остеогенной, клеточно-волокнистой ткани с различной степенью анаплазии и небольшим количеством тонкостенных сосудов. В опухоли могут встречаться участки менее зрелой остеогенной ткани с образованием примитивных, явно атипичных балок или необызвест- цленного остеоида. Хрящевые и фибробластические структуры занимают в опухоли сравнительно небольшое пространство, встречаясь преимущественно на периферии, и могут иметь строение как доброкачественных образо­ваний, так. и Хондросаркомы и фибросаркомы высокой степени зрелости (рис. 28).

При первоначально злокачественном варианте паро­стальной саркомы опухоль состоит из остеогенной, хрящевой и фибробластической ткани с ярко выражен­ными саркоматозными изменениями. Остеогенная ткань п этих случаях характеризуется более выраженной пнаплазией и атипией клеточного состава, не достига­ющей, однако, степени анаплазии, свойственной истин­ной остеогенной саркоме. Хрящевые и фибробластические структуры занимают в опухоли достаточно большоепространство и в основном могут быть представлены относительно однообразными структурами, имеющими строение фибро- и хондросаркомы различной степени злокачественности со слабовыраженным остеогенезом.

Лечение. Основным методом лечения является хирур­гическое вмешательство. Существуют различные пред­ставления об объеме операции. Разносторонние подходы к решению этого вопроса обусловлены биологическими особенностями опухоли. Длительное «благополучное» течение заболевания и почти полное отсутствие боле­вого синдрома заставляют больных отказываться от радикального хирургического лечения в объеме ампута­ции или экзартикуляции конечности. В то же время в ранней стадии заболевания при гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, часто не выявляют достоверных признаков злокачествен­ности, что в свою очередь не позволяет врачу правиль­но определить течение заболевания и его исход. Как показывает опыт, в ранних стадиях заболевания при оперативном вмешательстве нередко ограничиваются удалением опухоли с краевой резекцией кости или простым иссечением, что неизбежно приводит к возник­новению рецидива с последующим более злокачественным течением заболевания.

Из 15 больных, по данным Ь. 0\утпе1 и соавт. (1954), 4 умерших от метастазов в легких перенесли по нескольку операций в связи с рецидивами опухоли. Т. Кл5зе1 (1963) после изучения 61 наблюдения, описан­ного в литературе, и 11 собственных отметил излечение после сберегательных операций у 20% больных, у остальных неизбежно возникали повторные рецидивы, в связи с которыми произведены ампутации или экзар­тикуляции конечности. По данным С. Т. Зацепина и соавт., изучавших исходы хирургического лечения 150 больных на основании данных, опубликованных в литературе, и 41, находившегося под их наблюдением, у 80% больных после сохранных операций в объеме краевой резекции кости или иссечения опухоли возни­кали рецидивы.

В связи с указанной склонностью опухоли к рециди- вированию большинство специалистов стали высказывать­ся за ампутации и экзартикуляции конечности в ран­них стадиях заболевания [Прокофьева Е. И., Серов С. Ф., 1966; Ипш К. е1 а1., 1976, и др.]. Однако клинические наблюдения показывают, что и после таких вмешательств развиваются метастазы и больные умирают. В то же время совершенствование методов диагностики злокачест­венных опухолей, введение в клиническую практику аллотрансплантации костной ткани, методов эндопротези­рования открыло возможности для разработки вариантов сохранных операций, не снижающих радикальности вмешательства при костных саркомах. Накопленный к настоящему времени клинический опыт позволяет широко использовать сегментарную резекцию суставного конца кости с полноценным анатомическим замещением дефек­та и восстановлением функции оперированной конеч­ности.

В настоящее время методом выбора при лечении паростальной саркомы считают сегментарную резекцию пораженного отдела кости с замещением дефекта металлическим эндопротезом или костным аллотрансплан­татом. В тех случаях, когда эта операция не может быть выполнена, показана ампутация или экзартикуляция конечности.

Опубликованные в литературе сведения в отношении лучевого лечения как первичной опухоли, так и ее рецидивов показывают, что этот метод неэффективен даже при использовании массивных доз и применяют его практически в неоперабельных случаях или с паллиативной целью при отказе больных от операции.

Выбор метода лечения наблюдавшихся нами больных зависел от локализации и величины опухоли, распростра­ненности процесса, общего состояния больных, характера предшествующего лечения (6 человек поступили в кли­нику с рецидивом опухоли). Основным методом лече­ния было хирургическое вмешательство, которое само­стоятельно или в комбинации с другими методами использовано у 54 больных. Из них 49 оперировали по поводу первичной опухоли, 9 -в связи с рецидивом, у 5 оперативное вмешательство проводили в комбина­ции с химиотерапией.Анализ ближайших результатов хирургического лече­ния показал, что после радикальных операций в объеме ампутации, экзартикуляции, межлопаточно-грудной ампу­тации рецидивов не было. Из 25 больных, которым были произведены сохранные операции по поводу первич­ной опухоли, у 9 возникли рецидивы. Наибольшее коли­чество рецидивов возникло после краевой резекции кости - у 6 из 7 больных (табл. 15).

Среднее время появления рецидив в этом случае составляло 16,1 мес. При сегментарной резекции кости без пластики или с замещением дефекта замороженным аллотрансплантатом (9) либо металлическим эндопротезом (4) на 13 операций рецидивы выявлены в 3 (16,4%) и среднее время их возникновения составило 27,6 мес. При лечении рецидива чаще всего применяли ампута­ции и межлопаточно-грудные ампутации. Сохранная опе­рация для лечения рецидивной опухоли проведена только одному больному, т. е. методика лечения больных с рецидивом опухоли не отличалась от лечения первич­ного поражения, за исключением объема операции. Из 9 больных, перенесших по поводу рецидива калеча­щие операции, 6 живы на протяжении 10 (3 больных), 11, 12 и 15 лет с момента первой операции.

Таким образом, можно отметить, что в случае рецидива опухоли, так же как и при первичном пора­жении, удаление конечности не предупреждает развития метастазов.

Исходы лечения и прогноз. По мнению большинства специалистов, паростальная саркома имеет более благо­приятный прогноз по сравнению с другими видами костных сарком: 5 лет после хирургического лечения живут от 32 до 81,3% [Позднухов Л. Г., 1969; Ела- шовЮ. Г., 1973; ЭаЬПп О. е1 а1., 1967]. Данные о 5-летней выживаемости, опубликованные в литературе, приведены в табл. 16. Значительные различия в про­центе выживаемости, полученные разными авторами, подтверждают мнение О. 0езсЫск1ег и соавт. (1951), Ст. Рагг и А. Ниуоз (1972) о том, что паростальная сар­кома у разных больных может иметь неодинаковый потенциал опухолевого роста. Так, в наблюдениях

Тем не менее у большинства больных течение забо­левания медленное и процент проживших более 5 лет после лечения высокий.

Изучение выживаемости больных паростальной саркомой показало, что 79,1% больных переживают года, 69,2% -5 лет, таков же показатель 10-летней выживаемости. Полученные данные свидетельствуют о более благоприятном прогнозе при паростальной сарко­ме по сравнению с другими первичными злокачественны­ми опухолями костей.

В свете этих данных представляет интерес вопрос о выборе объема оперативного вмешательства. Влияет ли объем первоначально проведенной операции на продолжительность жизни больных? Сравнив по срокам 5-летней выживаемости группу больных, которым перво­начально были произведены ампутации, экзартикуля­ции и межлопаточно-грудные ампутации, с больными, первоначальное лечение которых заключалось в выполне­нии сохранных операций, мы установили, что 5-летняя выживаемость среди больных первой группы составила 58,3 %, второй - 92,8 %. Полученные результаты подтвержда­

ло ют тот факт, что в большей степени на прогноз заболевания влияет не объем первоначального хирургиче­ского вмешательства, а та стадия, или фаза, заболевания, в которой оно было применено. Если с таких позиций рассмотреть группу больных, которым произведены сох­ранные операции, то становится очевидно, что все они оперированы в начальной стадии заболевания при не­больших по размеру опухолях и минимальных клини­ческих проявлениях. Наоборот, у больных, при лечении которых первым оперативным вмешательством были радикальные операции в объеме ампутации, экзартику­ляции, межлопаточно-грудной ампутации, имелись явно злокачественные, быстро растущие опухоли, отмечались сильные боли и нарушение общего состояния.

48 больных, поступивших в ВОНЦ АМН СССР по пЪводу первичной опухоли, у 25 лечение начинали в начальной фазе заболевания и у 23 - в поздней, злокачественной фазе. Сравнение выживаемости больных этих групп показало, что 5 лет прожили 88,8% больных первой группы и 45,4 % -второй. Следовательно, раннее радикальное оперативное вмешательство является опреде­ляющим моментом в достижении удовлетворительных отдаленных результатов.

Как видно из приведенных данных, в начальной фазе заболевания при небольших размерах опухоли методом выбора следует считать сегментарную резекцию кости; в случаях быстро растущих опухолей, имеющих клини­ческие признаки явно злокачественного роста, при морфо­логической верификации диагноза показаны операции в объеме ампутации, экзартикуляции или межлопаточно- грудной ампутации. Приведенные ниже клинические наблюдения иллюстрируют эти положения.

У больного С., 38 лет, в течение 13 лет имелась опухоль в дистальном отделе правого бедра. Постепенно стал отмечать ограниче­ние движений в правом коленном суставе и отечность правой голени. При рентгенологическом исследовании обнаружено, что дистальный отдел правой бедренной кости деформирован и утолщен за счет негомогенных костной плотности разрастаний. Заключение - паростальная саркома (рис. 29). Произведена подвертельная ампутация правого бедра. Гистологическое заключение - паростальная саркома. С момента операции прошло 16 лет. Жив без признаков заболевания.

Радикальная операция в данном наблюдении привела к стойкому выздоровлению больного. На выбор объема вмешательства в данном случае повлияли размеры опухоли, не позволившие выполнить сегментарную резекцию кости.При рентгенологическом исследовании на зад­ней поверхности левой бедренной кости определяется дополнительный костный массив с бугристой поверхностью протяженностью 15 см. Рентгенологический диагноз - паростальная саркома (см. рис. 25, а). Произведена сегментарная резекция дистального отдела левой бедрен­ной кости с пластикой дефекта замороженным костным аллотран­сплантатом. Микроскопическое исследование удаленной опухоли показало наличие паростальной саркомы. Через 13 лет после операции состояние больной удовлетворительное, свободно пользуется опери­рованной конечностью (см. рис. 25, б).

Таким образом, сегментарная резекция кости позво­ляет добиться длительного излечения с сохранением нормально функционирующей конечности.

Подведя итоги проведенному анализу результатов лечения больных паростальной саркомой, следует ска­зать, что улучшение результатов лечения может быть достигнуто при условии раннего распознавания опухоли и раннего адекватного лечения. Оперативное вмешатель­ство в поздних стадиях болезни, даже в объеме экзар­тикуляции или межлопаточно-грудной ампутации, не предупреждает гематогенного метастазирования.

Некоторым пациентам приходится внезапно столкнуться с таким диагнозом как остеома, что это такое необходимо детально изучить, прежде чем начать лечение. Так называют , развиваться которая начинает из костных тканей. Новообразование не перерождается в онкологию, отличается медленным развитием.

Остеома не образует метастаз, не проникает в ткани других органов. Встречается заболевание в основном у детей или молодых людей до 20 лет. Несмотря на то, что опухоль доброкачественная, необходимо как можно раньше диагностировать остеому, что это такое и какие методики будут эффективны, определяет врач в индивидуальном случае.

Общая характеристика

Поскольку остеома это опухоль, разрастающаяся из кости, наросты на ощупь твердые. Выделяют следующие зоны локализации:

• череп;
• лицевой скелет;
• большие пальцы ног;
• бедренные и плечевые кости.

Остеома лобной кости – редкий недуг, наросты появляются в области черепа, на лобной кости. Возникает плотное новообразование, которое можно обнаружить при прощупывании. Болевых ощущений остеома не вызывает.

В отличие от других наростов, этот невозможно удалить быстро с частицами кожи. При возникновении подобной проблемы следует обратиться к онкологу для постановки диагноза.

Лобной пазухой называют пространство в лобной кости. Такая полость имеется у всех людей без исключения. Она необходима для лучшего восприятия звуков, чтобы уменьшить общую тяжесть черепа, а также для отделения слизи.

Остеома лобной пазухи – это нарост, который и образуется в этой полости, чаще всего устремляется во внутреннюю часть кости. Когда в пазухе лба происходит формирование подобного новообразования, процессы движения воздуха, выделения слизи замедляются. У пациента возникают проблемы с дыханием, развивается хронический воспалительный процесс.

Остеома бедренной кости – разрастается в области бедра, достигает внушительных размеров, тем самым затрудняет пациенту жизнь. Нарост может локализоваться над костью или внутри.

По МКБ 10 остеома имеет код — D16. Доброкачественное костное образование подразделяется на типы:

• Состоит из твердого вещества, разрастается параллельно к новообразованию – твердая. Локализуется: кости черепа, пазухи носа, кости таза.
• Пористое новообразование в виде губки, чаще всего возникает на челюстной кости – губчатая. Остеомы такого типа могут появляться в составе смешанных новообразований.
• Полости, внутри которых находится костный мозг – мозговая.

Остеома кости появляется в большинстве случаях в виде единичного очага. Множественные разрастания возникают у людей с генетической предрасположенностью к заболеванию.

Причины

Точной причины, почему опухоли развиваются из костной ткани не выявлено. Однако есть предположение, что такой недуг формируются при травматическом повреждении кости, а также, если с отклонением сталкивались близкие родственники.

Некоторые источники свидетельствуют о связи остеомы с такими заболеваниями как подагра, ревматизм и сифилис. Подобные патологии вызывают изменения в структуре костных тканей, но не формируют развитие новообразований.

Остеома лобной пазухи нередко возникает вследствие хронических заболеваний гайморовых пазух. Особенно если в запущенной форме недуга производили прокол.

Некоторые медики не исключают возможность формирования остеомы у ребенка в утробе матери. Такие процессы могут возникнуть из-за плохих экологических условий, нервных стрессов у беременной женщины, а также под влиянием инфекций в организме.

Остеоидная остеома – это новообразование внутри, которого располагаются не только твердые костные фрагменты, но и сосуды. Поэтому некоторые исследователи вовсе не относят такой воспалительный процесс к разряду опухолей.

Кроме вышеперечисленных причин, остеома лобной кости, и остеома челюсти может появиться при наличии таких факторов:

• постоянные простудные заболевания;
• недостаток питательных веществ в организме, особенно если наблюдается дефицит кальция и витамина Д;
• облучение рентгеновскими лучами.

Остеома имеет по международной классификации код: D16. К такому типу относятся доброкачественные образования костной системы и хрящей.

Остеома бедренной кости встречается значительно реже. Причиной такого недуга могут также послужить различные травмы тазобедренного сустава, скудное питание, недостаток кальция.

Диагностика

У некоторых пациентов становится видна остеома затылочной кости при внешнем осмотре. Однако такая опухоль склонна к медленному развитию, практически не провоцирует каких-либо симптомов. Поэтому многие люди, столкнувшиеся с проблемой, редко проходят своевременную диагностику.

К методикам высокоэффективного обследования относится рентгенография. Если остеома нижней челюсти или лобной пазухи располагается во внутренней части кости, то желательно провести компьютерную томографию. Особенно такое исследование будет актуально, когда нарост имеет небольшие размеры. При помощи томографии врач с точностью определить зону локализации нароста.

Наиболее простым и безопасным методом исследования является УЗИ. Нередко медики пренебрегают подобным способом диагностики. Потому что не всегда расположение нароста позволяет поставить диагноз таким путем.

Методом ультразвукового исследования можно обнаружить поверхностные образования в лобной части. Однако если наблюдается глубокая остеома ребра, то такое обследование будет малоэффективным. Кроме того, проводить процедуру должен опытный специалист в области костных новообразований.

Пациентам, как и при любых диагностических мероприятиях назначают общие анализы крови и мочи. Потому, что при наличии остеомы могут возникать незначительные электролитные нарушения в крови, а также лейкоцитоз.

Однако в большинстве случаев даже при обнаружении новообразования внушительных размеров не возникают какие-либо изменения крови. Иногда в качестве дополнительного обследования назначают проведение биопсии, но только если имеется подозрение на злокачественное образование.

Остеоидная остеома также диагностируется методом рентгенографии. Однако для того чтобы определить, что имеется именно этот тип нароста необходимо длительное инструментальное обследование.

Остеома коленного сустава предполагает обследование, которое позволяет выявить тип опухоли и исключить возможность онкологии. Иногда пациенту назначают проведение гистологического анализа.

Опасность заболевания

Остеоидная остеома – это новообразование, которое вызывает воспалительный процесс, тем самым провоцирует болевые ощущения в области локализации. Обычно опухоль такого типа характеризуется небольшим размером. Эта патология может значительно ухудшить качество жизни, потому что в запущенной форме возникают нетерпимые боли.

Опасность в том, что если новообразование локализуется у ребенка вблизи зоны роста в ноге, то такое явление провоцирует стремительный рост самой кости. В результате подобной патологии, кости деформируются, одна конечность становится длиннее другой.

Остеома позвоночника нередко становится причиной сколиоза. А также при таком диагнозе в любой момент может произойти защемление седалищного нерва. После чего человек рискует полностью потерять способность к передвижению.

Со временем кожа над местом локализации нароста начинает краснеть, особенно часто это провоцирует губчатая остеома и другие смешанные формы недуга. Если новообразование возникает вблизи сустава, то в полости скапливается жидкость, постепенно пациент перестает сгибать суставы.

Компактная остеома – это нарост, сформированный из зрелой костной ткани. Опухоль чаще всего локализуется в лобной зоне или на челюсти. Такие остеомы могут быть множественными. Наросты представляют опасность, когда начинают активно увеличиваться в размерах, особенно если находятся в лобной пазухе.

Симптомы

Обычно при возникновении опухоли не появляются какие-либо симптомы, особенно если нарост располагается снаружи и имеет небольшой размер. Новообразование легко обнаруживается при пальпации, имеет четкую форму.

Наибольшую опасность представляет поражение костей черепа с внутренней стороны. При такой опухоли появляются следующие симптомы:

• ноющие боли в области головы;
• судорожные приступы;
• повышенное внутричерепное давление;
• нарушения эндокринного характера;
• ухудшение функций памяти.

Последствия возникновения могут спровоцировать деформацию. После чего некоторые пациенты с трудом пережевывают пищу, также подобная патология негативно отражается на речи.

После появления остеоидной остеомы можно заметить следующие признаки:

• болевые ощущения, которые периодически прогрессируют;
• остеома берцовой кости предполагает хромату;
• искривление позвоночника.

Если новообразование начинает прорастать в глазную орбиту, возникают следующие симптомы:

• выпячивание наружу глазного яблока, частичная или полная потеря его подвижности;
• деформация века;
• зрачки разного размера;
• резкое падение остроты зрения.

Во время диагностики недуга важно вовремя распознать причины, и провести лечение. Если имеются признаки рентгенологические, врач определит методику лечения.

Лечение

Для начала пациенту назначают проведение исследования, которое выявит форму заболевания. Если патология протекает без каких-либо симптомов, то не требуется медикаментозная терапия. Пациенту необходимо периодически наблюдаться у специалиста, контролировать рост опухоли.

Самой эффективной является методика хирургического лечения, когда нарост устраняют полностью. При наружном расположении проводят быстрое удаление, после чего не требуется длительная реабилитация.

Лечение остеомы хирургическим путем необходимо, если нарост влияет на формирование костей, доставляет дискомфорт. Показания к операции:

• опухоль больших размеров;
• нарост сопровождается другими отклонениями внутренних органов;
• затруднение двигательных функций;
• эстетический дефект.

Радиочастотное удаление остеомы – это современный метод лечения, который значительно снижает вероятность рецидива. Такой способ еще называют выпариванием. Процедура выполняется при помощи специального лазера.

Эффективное лечение народными средствами:

• отвар цветков боярышника в количестве 50 мл выпивать ежедневно перед приемом пищи;
• настойку бузины употреблять 2-3 раза в день, в течение 1 месяца.
• чтобы снять болевые симптомы следует прикладывать на пораженную область марлю, смоченную в разведенном яблочном уксусе.

Не стоит забывать, что методики народной медицины не могут применяться в качестве основного лечения. Прежде чем использовать какой-либо способ необходимо проконсультироваться с врачом.

Опухоли костей составляют 12,8%. Костная киста — это разновидность фиброзной остеодистрофии, характеризующаяся замещением кости волокнистой соединительной тканью. Многие исследователи костную кисту относят к группе гигантоклеточных опухолей.

Т. П. Виноградова (1973) дала подробную классификацию костных опухолей с анализом обширного материала. По данным Е. Н. Баулиной (1975), частота доброкачественных опухолей в костях кисти колеблется от 2 до 11,6%.

Причины образования костной кисты до настоящего времени неизвестны. По нашим данным, они чаще наблюдаются на дистальных и средних фалангах V и II пальца, у лиц молодого возраста.


Рис. 83. Костная киста дистальной фаланги V пальца.


Клинически опухоль проявляется одиночным, болезненным утолщением фаланги без признаков воспаления и без поражения мягких тканей и сочленений, без функциональных расстройств. Не страдает и общее состояние больного. Поводом к обращению бывает травма с патологическим переломом фаланги, обнаруживаемым при рентгенографии, реже само утолщение фаланги становится болезненным. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные черты: наличие очага просветления с ровными контурами, расположенного ближе к эпифизу, истонченность кортикального слоя без реакции периоста. Внутри кисты прослеживаются (рис. 83) отдельные ячейки, разделенные более или менее отчетливыми перегородками. Фиброзная остеодистрофия развивается в поперечном направлении, постепенно эксцентрически раздвигая и истончая корковый слой. Дифференцировать костную кисту нужно от гигантоклеточной опухоли, саркомы и остеомиелита. Клиническое и рентгенологическое обследование, за редким исключением, позволяет уточнить диагноз. Патологический перелом в зоне опухолевидного образования обычно бывает без смещения, без значительного кровоизлияния, малоболезненный и почти без нарушения функции. Патологический перелом заживает и иногда способствует излечению остеодистрофии, поэтому в этот период не следует спешить с хирургическим вмешательством. Когда обнаруживается быстрый рост кисты или значительное истончение стенок, указывающее на возможность патологического перелома, - необходимо оперативное лечение. Операция состоит в поднадкостничном вскрытии кисты, тщательном выскабливании полости, санации, заполнении ее костной стружкой, взятой из гребешка подвздошной или большеберцовой кости. При малых размерах кисты в области дистальной и средней фаланг мы пробовали простое поднадкостничное сдавление кортикального слоя без заполнения полости или заполняли ее гемостатической губкой. Выздоровление зависит от тщательности выскабливания и заполнения кистовидной полости. Рана зашивается наглухо; в зависимости от локализации на палец накладывается та или иная долгосрочная иммобилизующая повязка.

rong>Остеома, костно-хрящевой экзостоз, остеофит - это единичное доброкачественное образование зрелой костной ткани в избыточном количестве, состоящее из губчатой или компактной ткани в виде «нароста на дереве». На кисти она встречается редко, но всегда достигает значительного размера, вызывает деформацию и нарушение функции.

Рис. 84. Остеома правой кисти.

Например, 44-летняя колхозница Г . жалуется на то, что «нарост» на правой кисти, существующий у нее много лет, стал мешать. Рука быстро устает, кончики пальцев немеют. При осмотре на тыле правой кисти между II и III пястными костями обнаруживается выступ. II и III пальцы раздвинуты и не сближаются. Ограничены сгибание, разгибание и сближение указательного пальца со средним. При ощупывании опухоль гладкая, неподвижная, безболезненная. На рентгенограмме (рис. 84) межкостное пространство между II и III пястными костями выполнено опухолью костной плотности, шарообразной формы с широким основанием, исходящим из метафиза II пястной кости. Опухоль сдавливает и смещает III пястную кость к тылу и проксимально. Она имеет вид губчатой структуры, покрытой слоем компактного вещества, переходящего в корковый слой диафиза II пястной кости.

Остеопороза и деструктивных изменений не определяется. Рентгенологический и клинический диагноз - «губчатая остеома II пястной кости правой кисти» - подтвержден и патогистологическим исследованием после иссечения опухоли. Выздоровление с сохранением функции кисти.

Остеохондромы, хондромы, энхондромы на кисти встречаются сравнительно часто. Это - врожденные опухоли, возникающие из остатков хряща вследствие нарушения развития кости в ростковой зоне. Наблюдаются они преимущественно у людей молодого возраста, но за помощью обращаются пациенты уже в зрелом возрасте, когда опухоль достигает больших размеров, становится помехой и косметическим дефектом. В зависимости от расположения опухоли по отношению к кости различают: в толще кости - энхондромы, по периферии - экхондромы. Они бывают множественными и единичными, с четко отграниченной, гладкой или бугристой поверхностью. Протекают они бессимптомно, растут медленно. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз. При центральном расположении опухоли наблюдаются вздутие кости (рис. 85), изменение структуры, характеризующееся наличием участков просветления и островков обызвествления. Наружная поверхность хондромы гладкая, основная масса опухоли выступает из кости наружу.

Лечение остеохондром и хондром оперативное: широкое удаление в пределах здоровой кости. Показаниями к удалению единичной опухоли служат быстрый рост, нарушение функции, косметические соображения. Малигнизация наблюдается редко и определяется на основании быстроты роста, появления болезненных ощущений, функциональных расстройств, изменения рентгенологической картины и расстройств общего состояния пациента.

Рис. 85. Остеохондрома IV пальца (а); фоторентгеноотпетаток (б)

На рентгенограмме отмечается прорыв кортикального слоя, появление периостальных наслоений, распространение опухоли за корковый слой. При множественных энхондромах, располагающихся на одном пальце (рис. 86), возникает вопрос об ампутации пальца. Однако, как по нашим наблюдениям, так и по литературным данным, возможно излечение путем этапного кюретажа опухоли, тщательного заполнения изъяна губчатой костью с последующим моделированием фаланги. Мы произвели 18 подобных операций и имеем хороший функциональный исход, прослеженный у одного пациента уже в течение 32 лет.

Остеобластокластома - гигантоклеточная опухоль. Гистогенез и этиология неизвестны, и нет единого взгляда на характер опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гигантоклеточную опухоль проявлением фиброзной дистрофии, другие - истинной опухолью, потенциально злокачественной (А. И. Раков, Е. А. Чехарина,1968; Wilhelm, Feldmeier, 1974).

Остеобластокластома - это ограниченная опухоль различного размера, нередко бугристая, состоящая из нескольких узлов, напряженная, слегка болезненная, иногда крепитирующая, покрытая неизмененной кожей, расположенная вблизи сустава. На рентгенограмме в пораженном метафизе определяется вздутый участок кости, структура имеет ячеистый характер, корковый слой истончен, иногда не прослеживается.

Рис. 86. Энхондрома III пальца левой кисти.

Рис. 87. Схема резекции с сохранением суставного хряща при гигантоклеточной опухоли III пястной кости.

Соседние участки кости без изменений, по костномозговой полости опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. Дифференцировать гигантоклеточную опухоль нужно от остеохондромы, остеомиелита и остеогенной саркомы.

Единого мнения в отношении лечения остеобластокластомы нет. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются хирургического сберегательного метода лечения, включающего выскабливание или резекцию кости (рис. 87). Лишь немногие остаются сторонниками радикальной ампутации конечности.

М. И. Куслик (1964) и другие хирурги обращают внимание на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостью приводит к восстановлению структуры, рыхлое - ведет к образованию полостей, которые могут симулировать рецидив. Комбинированное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочетании с пред- или послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как не улучшает результатов, и даже имеются сообщения о том, что после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

Отличить доброкачественную остеобластокластому от злокачественной трудно даже при гистологическом исследовании. Только специальные способы рентгенологического исследования и метод инфракрасной спектроскопии позволяют уточнить диагноз. В настоящее время число наблюдений опухолей кисти возросло у нас в три раза, одновременно увеличилось и число пациентов, обращающихся по поводу осложнений и последствий оперативного удаления их в других лечебных учреждениях. Незаживающие, иногда изъязвляющиеся операционные раны, болезненные, стягивающие рубцы, деформации ногтя и фаланг, контрактуры, рецидивы и т. п. побуждают нас напомнить, что радикальные и „малые" операции (например, на нервах кисти) требуют специального навыка, инструментария, поэтому целесообразно направлять больных в специальные отделения.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти