Версия: Справочник заболеваний MedElement

Стеноз заднего прохода и прямой кишки (K62.4)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Стеноз анального канала и прямой кишки - стойкое патологическое сужение просвета анального канала и нижней части прямой кишки, вследствие замещения эпителия рубцовой тканью. Приобретенный стеноз (кодируемый в данной подрубрике) чаще называется стриктуройСтриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Функциональный (мышечный) стеноз обусловлен гипертрофиейГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
или спазмом мышечных волокон сфинктераСфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
.
Истинный стеноз обусловлен рубцовыми процессами с замещением эпителия и мышечных слоев фиброзной тканьюФиброзная ткань (син. ткань соединительная волокнистая) - соединительная ткань, межклеточное вещество которой состоит главным образом из коллагеновых, эластических и (или) ретикулярных волокон
.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз заднего прохода без свища" (Q42.3);

- "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз прямой кишки без свища" (Q42.1);

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): не указан

Максимальный инкубационный период (дней): 100

В 90% случаев заболевание развивается в течение 3 месяцев после оперативного вмешательства, чаще всего через месяц.

Классификация

Единая классификация отсутствует. В качестве наиболее употребительной применяется классификация Milsom-Maziner (1986). Данная классификация основана на степени тяжести стеноза, прямо коррелирующей, по мнению авторов, с прохождением в анальный канал пальца или ретрактора определенного размера.

По выраженности стеноза :
1. Слабый - при хорошей смазке возможно введение в канал указательного пальца или ретрактора среднего размера без выраженных усилий.
2. Умеренный - требуется усилие при введении мизинца или ретрактора среднего размера.
3. Тяжелый - введение пальца невозможно, ретрактор малого диаметра вводится с усилием.

Стеноз по уровню поражения:
- низкий - 0,5 см ниже зубчатой линии (около 65% случаев);
- средний - промежуток 0, 5 см по обе стороны от зубчатой линии (около 18,5% случаев);
- высокий - 0,5 см проксимальнее зубчатой линии (около 8,5% случаев);
- диффузный - анальный канал захвачен целиком (около 65% случаев).

При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях прямой кишки образующиеся тяжи, вызывающие стеноз, принято разделять (по ширине фиброзного тяжа) на:
- кольцеобразные (протяженность до 2 см);
- трубчатые (протяженность более 2 см).

Этиология и патогенез

Взрослые
90% случаев возникновения заболевания связаны с оперативными вмешательствами на заднем проходе (сфинктерах) и прямой кишке. В подавляющем большинстве оперативные вмешательства проводились по поводу геморроя и связаны с избыточным иссечением слизистой.
При оперативных вмешательствах развитие стеноза отмечалось приблизительно у 5-10% пациентов, в основном после перенесенной операции по поводу геморроя, реже - фистулэктомии, фиссурэктомии.

Прочие причины стеноза:

Облучение (лучевой проктит);

Разрыв прямой кишки;

Хроническая диарея;

Последствия операций на заднем проходе / нижнем отделе прямой кишки;

Новообразования (рак заднего прохода или перианальной области, лейкоз, болезнь БоуэнаБолезнь Боуэна - разновидность карциномы, поражающей чешуйчатые клетки эпидермиса кожи, но не распространяющейся на ее базальные слои
, болезнь ПеджетаБолезнь Педжета (деформирующий остоз) - наследственное заболевание человека, характеризующееся дистрофией одной или нескольких костей (трубчатые кости изгибаются и утолщаются, поражение костей черепа приводит к увеличению окружности головы и т.п.); наследуется по аутосомно-доминантному типу, локус PDB расположен на участке p21.3 хромосомы 6
);

Воспалительные заболевания (болезнь КронаБолезнь Крона - заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
, туберкулез, амёбиаз, венерическая лимфогранулёма, актиномикозАктиномикоз - хроническая инфекционная болезнь человека и животных, вызываемая актиномицетами и характеризующаяся гранулематозным поражением тканей и органов с развитием плотных инфильтратов, образованием абсцессов, свищей и рубцов
);

Спастические причины (хроническая анальная трещина, ишемия).

Стеноз заднего прохода может быть вызван продолжительным постоянным приемом слабительных, в особенности минеральных масел, однако при этом чаще возникают функцио-нальные нарушения расслабления анального сфин-ктера, а не морфологический стеноз.

Дети
Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии.
Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30%.
Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса. Описаны случаи возникновения стенозов после некротических колитов у младенцев (в 10-25%).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Взрослые
Поскольку заболевание является, прежде всего, осложнением оперативного лечения геморроя, статистически группы пациентов практически совпадают с таковыми при геморрое тяжелой степени.
Средний возраст пациента - 40-48 лет. Второй всплеск наблюдается в группе пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями или моторными дисфункциями прямой кишки.
Различий по полу не выявлено.

Дети
Страдают, как правило, дети младенческого возраста. Именно они оперируются по поводу врожденных патологий толстой кишки или страдают некротическим энтероколитом.

Факторы и группы риска

- оперативные вмешательства на дистальнойдистальный - (лат. distalis) - расположенный дальше от центра или срединной линии
части прямой кишки и анальном канале;
- колитыКолит - воспаление слизистой оболочки толстой кишки
различной этиологии;
- опухоли заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Запоры; уменьшение диаметра вы­деляющихся каловых масс; затруднение дефекации, требующее избыточного натуживания; неполное опорожнение; гематохезия; постпрандиальное вздутие живота

Cимптомы, течение

Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают:
- запоры и уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс ("тонкий", "узкий" стул; стул в виде карандаша) - встречаются в около 77% случаев;
- затруднения дефекации, требующие избыточного натуживания - около 69%;
- чувство неполного опорожнения;
- вздутие живота после приема пищи (чаще всего у детей);
- кровотечения из кишечника (гематохезияГематохезия - наличие неизмененной крови в испражнениях, кровянистый стул. Является признаком кровотечения в нижних отделах кишечника
) - около 23%.
В тяжелых случаях через задний проход может проходить лишь жидкий стул.

Врач должен учитывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах.
При травматической дефекации, сопровождающейся трещиной, может возникать кровотечение. Однако анальная трещина может выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нарушения, препятствующие дефекации. Степень анатомических изменений может не полностью соответствовать тяжести симптомов.

Физикальные исследования

Осмотр . Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области. Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза.

Пальцевое исследование . В некоторых случаях проведение исследования настолько затруднено, что невозможно даже введение указательного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.

Диагностика

Методы визуализации позволяют выявить сопутствующую стенозу патологию прямой кишки и определиться с этиологией процесса. Они являются обязательными у детей (в целях дифференциальной диагностики) и проводятся у взрослых по показаниям (не в полном перечне).

1. УЗИ и компьютерная томография для исключения наличия злокачественных новообразований.
2. Обзорный снимок брюшной полости с захватом области таза.
3. ИрригоскопияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
(ирригография), возможно с двойным тугим наполнением.
4. Биопсия выполняется в обязательном порядке при наличии предположений о предрасполагающем факторе анального стеноза.

Примечание
1. Эндоскопия (ректоскопия, аноскопия, гибкая сигмоскопия), как правило, технически невозможна, вследствие узости просвета ануса или прямой кишки. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести жесткий ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.
2. Исследования могут проводиться под общим наркозом для исключения болевого синдрома.

Лабораторная диагностика

Специфических признаков, подтверждающих диагноз стеноза анального канала и прямой кишки, нет.
Анализы проводятся, исходя из возраста, общего состояния и предполагаемой этиологии.

Дифференциальный диагноз

Стеноз анального канала и прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
- врожденные пороки развития прямой кишки и заднего прохода;
- спаечная непроходимость или стеноз ободочной кишки;
- спазм анального сфинктера;
- трещина заднего прохода с формированием "боязни дефекации".

Дифференциальная диагностика проводится с учетом наличия оперативного вмешательства в анамнезе, данных пальцевого исследования прямой кишки и методов визуализации.

Осложнения

К осложнениям относятся:
- запор и копростазКопростаз - застой кала в толстой кишке
с непроходимостью;
- развитие дивертикуловДивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.
вследствие повышения давления в прямой кишке при дефекации;
- дилатацияДилатация - стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
прямой кишки;
- язвы прямой кишки.
Опасные для жизни осложнения встречаются редко.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Общие положения
Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяжести и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции.

Подходы включают в себя следующие методы:
- увеличение объема каловых масс;
- увеличение размера выходного отверстия;
- исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддержанием достигнутого размера;
- при сужении сфинктера - сфинктеротомия внутреннего сфинк-тера;
- иссечение кожных рубцов;
- поддержание достигнутых при лечении результатов;
- пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь);
- пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу);
- выведение колостомы.

Консервативная терапия

При стенозе анального канала осуществляется дилатация (дивульсия) заднего прохода.
Легкий или умеренный стеноз (тугой анальный канал, позволяющий введение указательного пальца под давлением или при сильном растяжении) можно лечить путем назначения слабительных, увеличивающих объем ка-ловых масс, что постепенно приводит к увеличению диаметра каловых масс и оказывает расширяющее действие на задний проход. Эту методику можно дополнить периодическим растяжением, которое пациент выполняет самостоятельно пальцем или при помощи специально подобранного по размеру дилататора (например, анальный дилататор клиники Святого Марка или расширитель Хегара № 18). Первоначально для выполнения дивульсии может потребоваться анестезия.

Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объяснить ему, как пользоваться дилататором. Процедуру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазанный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 недель. Этим методом можно добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки после операции.
Нет подтверждений каких-либо преимуществ при дополнительном местном применении стероидов.

Хирургия
Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяющий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуирован-ных расширителей Хегара под анестезией.

1. Ручная дивульсия . Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем более, что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод (особенно в исполнении новичка) может вызвать избыточное повреждение анального сфинкте-ра, что приводит к недержанию.
Исследователи сообщают о высокой частоте недержания кала после дилатации (39% и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал.
При сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона, пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с помощью расширителей Хегара после начальной гра-дуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

2. Сфинктеротомия при стенозе анального канала. Если стеноз анального канала появляется вследствие гипертрофии внутреннего анального сфинктера, для лечения показана боковая сфинктеротомия. Отдельные рубцы анального канала обычно не приводят к стенозу.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пласти-ческого замещения, обычно при помощи анопластики. Сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при неэффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных местах.
Еще одно преимущество сфинктеротомии - возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр.
Сфинктеротомия дает немедленное устранение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией.

Осложнения сфинктеротомии (встречаются довольно редко и обычно нетяжелые):
- случайное повреждение геморроидальных сосудов (0,3-0,8%);
- нарушение заживления послеоперационной раны (2-6%);
- развитие парапроктита (0-2%), если при геморроидэктомии с ушиванием ран случайно повреждена кожа заднего прохода;
- развитие недержания стула (11-25%).
В отдаленном периоде частота нарушений различной степени тяжести варьирует от 4 до 35%.
При циркулярном рубцовом поражении слизистой или кожи характерны рестенозы.

3. Пластическое замещение:

3.1 Перемещенный слизистый лоскут. Метод подразумевает перемещение участка анальной слизистой оболочки в область стеноза при помощи вертикального разреза, перпендикулярного зуб-чатой линии, в боковой области на уровне стеноза. Сфинктеротомия и иссечение рубцов позволяют расширить зону стеноза. Затем область разреза раздвигают в стороны приблизительно на 2 см и ушивают в поперечном направлении викрилом 3/0, подтягивая край слизистой оболочки к коже заднего прохода. Это позволяет получить небольшой выворот слизистой оболочки, что создает условия для поддержания зоны стеноза открытой.

3.2 Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный. Данная методика подразумевает выполнение Y-образного разреза, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y расходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3.
После иссечения подлежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, лоскут мобилизуют в сторону анального канала и подшивают на месте.
Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85-92% случаев. В 10-25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

3.3 Перемещенный островковый лоскут. При лечении стеноза анального канала по этой методике можно сформировать лоскут различной формы (например, ромбовидный, домикообразный или И-образный). После иссечения рубцовой ткани в области стеноза лоскут с подкожной клетчаткой мобилизуют от бокового края. При этом можно до-полнительно выполнять сфинктеротомию. Широ-кий кожный лоскут (до 50% окружности) можно полностью переместить по всей длине анального ка-нала и одновременно закрыть донорскую площадку. Уменьшение симптомов при 3-летнем наблюдении достигает 91%. 18-50% пациентов испытывают небольшой дискомфорт в области донорского участка.

3.4 8-образная пластика заднего прохода при стенозе анального канала. При данной методике после иссечения до зубча-той линии рубцовой ткани мобилизуют с двух сторон кожу ягодичной области и перемещают в область анального канала. Разрез кожи выполняют в виде цифры 8, что и дало название методике. Отношение ширины лоскута к длине должно составлять более 1, причем основание 8 составляет около 7-10 см. Кожу переворачивают, чтобы без натяжения закрыть анальный канал. Эту усложненную методику применяют достаточно редко. Перед выполнением данной пластики рекомендовано провести полную подготовку кишечника и назначить профилактическую антибиотикотерапию.

Большая часть приведенных методов консервативного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом анального канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). Существует мнение, что в таких случаях достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более рас-тяжим. Однако при перианальном стенозе, обусловленном болезнью Крона, чтобы избежать осложнений со стороны раны, пытаются провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследования под анестезией.

Прием предложений (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

recti , syti . stenosis recti ) - редкий вид проктологической патологии, который подразделяют на врожденные и приобретенные стриктуры.

Этиология

Приобретенные сужения по этиологии делятся на травматические, воспалительные и опухолевые. Травматические и воспалительные сужения в подавляющем большинстве случаев обусловлены развитием рубцов - рубцовые сужения прямой кишки (stenosis recti cicatricalis ). Если в период травматических эпидемий, каковыми являются войны, преобладают травматические сужения вследствие ранений прямой кишки (при этом среди другой сложной патологии прямой кишки, вызванной ее ранением, сужения по частоте занимают одно из последних мест, составляя около 4,5%), то в мирное время это в основном послеоперационные осложнения (особенно часто после геморроидэктомии по Уайтхеду, а также после операций по поводу рака прямой кишки; у детей - после проктопластики по поводу атрезии). Стриктуры в результате ожога - термический, химический (в том числе клизмы) - слизистой оболочки прямой кишки в настоящее время встречаются (описываются) крайне редко. В 2-5% случаев сужений прямой кишки у женщин, причиной явилась кюритерапия по поводу рака шейки матки. Воспалительные заболевания прямой кишки (дизентерия и др.), в том числе специфические - сифилис, паховая лимфогранулема, а также парапроктит, в настоящее время служат причиной сужения редко. Одной из причин приобретенного сужения является неспецифический язвенный колит, у 11,2% больных НЯК отмечаются стриктуры (в два раза чаще в ампуле прямой кишки, чем в анальном канале).

В мирное время разница в частоте сужений прямой кишки у мужчин и женщин практически отсутствует, травматические сужения военного времени, по понятным причинам, значительно чаще отмечаются у мужчин. В целом, приобретенные сужения прямой кишки чаще всего наблюдаются у лиц наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет.

В зависимости от локализации выделяют сужения заднего прохода (strictura ani ) - самый частый вид, прямой кишки (strictura recti ) и их сочетанное поражение (strictura ani et recti ) . Поражение может захватывать всю окружность кишки или часть окружности, быть более распространенным или ограниченным по длине (ширине), одиночным или локализованным в нескольких участках.

В зависимости от этиологии сужения, степени его выраженности, локализации и распространенности клиническая картина приобретенных сужений может быть различной. При травматических сужениях клиническим проявлениям предшествовала травма или операция, что больные четко фиксируют и сообщают врачу уже в процессе сбора анамнеза; при этом в области заднего прохода и промежности часто имеются грубые рубцовые изменения. При воспалительных и опухолевых заболеваниях клинические проявления нарастают постепенно, начало заболевания нередко больными не фиксируется.

В подавляющем большинстве случаев больные предъявляют жалобы на затруднение дефекации. Парадоксальная ситуация возникает у больных с травматическим сужением прямой кишки при наличии недостаточности наружного сфинктера - больной испытывает огромные затруднения при дефекации, требующей от него значительного напряжения, натуживания; в то же время он отмечает различные проявления недержания (газ, жидкий кал).

В результате длительного застоя кала могут образоваться каловые камни, присоединяется воспаление слизистой оболочки толстой кишки и хроническая интоксикация. Трудоспособность у этих больных резко понижена. Без оперативного пособия излечение невозможно. Больные со временем, приобретают скорбный, страдальческий вид, напоминая тяжело отравленных. Погибают они от истощения, амилоидоза, тазовой флегмоны, сепсиса. Поэтому так важно своевременно диагностировать стеноз и предпринять операцию в период, когда сопротивляемость организма и силы больного не истощены.

Диагноз

Диагноз в подавляющем большинстве случаев легок, достаточно внимательно выслушать больного и осмотреть его. Обязательно пальцевое исследование во всех случаях, где это позволяет диаметр сужения (это же относится к ано- и ректороманоскопии; эффективна фиброколоноскопия). Большую помощь в постановке диагноза, особенно при высоком или множественном поражении, оказывает рентгенологическое исследование (при выраженном сужении лучше использовать не взвесь сернокислого бария, а йодолипол и др. современные рентгеноконтрастные препараты).

Лечение

Лечение бужированием эффективно у детей при врожденном и приобретенном (особенно после проктопластики) стенозе прямой кишки.

Приобретенные стриктуры у взрослых требуют оперативного лечения, дифференцированного в соответствии с уровнем и выраженностью поражения. Описаны многочисленные варианты оперативного пособия: от рассечения суженного участка до радикальных операций - резекции кишки с последующим наложением анастомоза, а при сужении анального канала - различные пластические методы. Все операции должны выполняться со щажением наружного сфинктера, по показаниям следует производить его пластику. Наложение временного противоестественного заднего прохода; после улучшения состояния проводят радикальную операцию. Показания к операции - прогрессирующее затруднение кишечного пассажа, противопоказания - общие. Как паллиативная мера или подготовительный этап радикальной операции в исключительных случаях (крайнее истощение больного и др.) - наложение временной колостомы или противоестественного заднего прохода, обходный анастомоз без резекции суженного участка (при стриктурах толстой кишки). Положение больного на операционном столе и способ обезболивания определяется характером оперативного вмешательства.

Резекция стриктуры с анастомозом конец в конец целесообразна при ее локализации в любом участке ободочной и прямой кишки за исключением анального канала. При резекции стриктуры ободочной и проксимального участка сигмовидной кишки ее производят внутрибрюшинно. Вскрыв брюшную полость одним из лапаротомных разрезов (определяется локализацией стриктуры), в рану выводят участок кишки с сужением, выше которого кишка обычно значительно расширена. Сосуды брыжейки резецируемого участка перевязывают и пересекают между лигатурами; кишку пересекают между лигатурами или мягкими зажимами, отступив от стриктуры: оральный конец ->- перпендикулярно продольной оси кишки, аморальный - перпендикулярно или косо для получения культей одинакового диаметра. На культи, обработанные спиртовым раствором йода, накладывают анастомозы конец в конец двухрядным швом; кишку погружают в брюшную полость, рану брюшной стенки ушивают послойно.

Стриктура анального канала может быть резецирована со стороны промежности; таким же образом можно устранить и сужение заднего прохода. Однако в последнем случае более целесообразно применить пластические способы ликвидации сужения, в частности, по методу Аминева.

В послеоперационном периоде для предотвращения рецидива сужения применяют лечебную физкультуру, тренировку сфинктера, электрофорез новокаина, гепарина, лидазы. После выписки больные должны быть взяты на длительное диспансерное наблюдение и трудоустроены (освобождение от тяжелой физической работы сроком до двух лет).

Профилактика

Профилактика сводится прежде всего к предупреждению, раннему выявлению и адекватному лечению воспалительных заболеваний, технически совершенному, щадящему оперированию на тканях прямой кишки и заднего прохода, диспансерному наблюдению за больными, перенесшими проктологические заболевания, особенно оперированными по поводу них (дает возможность раннего выявления сужения, когда можно рассчитывать на эффективность консервативной терапии - бужирование, физиопроцедуры: диатермия, электрофорез с лидазой и др.).

Для нормального функционирования все отделы желудочно-кишечного тракта человека должны быть хорошо проходимыми. Стойкое уменьшение просвета в какой-либо части ЖКТ называется стенозом. Это патологическое состояние может быть врожденным и приобретенным, иметь различную протяженность и выраженность клинических проявлений. Стенозы или сужения кишечника представляют угрозу для жизни человека, поэтому требуют оказания квалифицированной медицинской помощи. Если проблема расположена в области , то ее решением занимаются врачи-проктологи, об этом подробнее.

Стеноз прямой кишки является достаточно редким заболеванием с разной степенью выраженности – от стриктуры (сжатия) отдельного участка до сужения просвета по всей длине.

С морфологической точки зрения эта патология представляет собой замещение нормального эпителия и мышечных слоев кишки на нефункциональную рубцовую ткань .

Данное патологическое состояние следует отличать от функционального стеноза, при котором просвет кишки сужен из-за гипертрофии или спазма мышц (например, при хронической анальной трещине, ишемии, длительном приеме слабительных средств).

Врожденные стенозы (их еще называют внутренними) – это следствие нарушения нормального формирования органа во внутриутробном периоде. Они представляют собой пороки развития, которые выявляются в раннем детском возрасте в виде полной или частичной кишечной непроходимости.

Приобретенное сужение прямой кишки чаще всего развивается у людей среднего или пожилого возраста в силу разных причин, а именно:

• хирургические вмешательства в перианальной зоне – хронический парапроктит, анальная трещина, осложненный геморрой, разрывы промежности в родах и т.д.;
• травмы с ;
• злокачественные заболевания – аноректальный рак, болезнь Педжета, Боуэна, лейкоз;
• новообразования соседних органов, сдавливающие кишечник;
• хронические воспалительные заболевания – рубцы на месте язвенных дефектов при неспецифическом колите, болезни Крона;
• хронические инфекционные процессы – туберкулез кишечника, венерические болезни, дизентерия, актиномикоз;
• агрессивное действие некоторых химических соединений, введенных в прямую кишку при самолечении;
• последствие лучевой терапии при онкологии органов малого таза;
• ишемия кишки вследствие нарушения кровоснабжения (атеросклероз, пороки сердца и т.д.).

Классификация

Общепринятого деления стенозов прямой кишки на виды нет. В клинической практике наиболее распространенной является классификация, основанная на выделении трех степеней тяжести в зависимости от возможности прохождения в пальца или ректального ретрактора (расширителя) определенного размера. Что это за степени:

1. Слабая стриктура – возможно свободное введение в анальный канал указательного пальца или ректального ретрактора среднего размера.
2. Умеренный стеноз – для обследования требуется усилие даже при введении мизинца или среднего размера ретрактора.
3. Тяжелое сужение – ввести палец нельзя, ретрактор малого калибра очень трудно проходит.

Врожденные стенозы прямой кишки чаще всего располагаются в зоне сфинктера, реже в более высоких отделах. Длина стриктуры обычно небольшая. Сужения приобретенного генеза могут образоваться в любой части прямой кишки и иметь разную протяженность. В зависимости от уровня поражения различают:

• низкую стриктуру – расположение на 0,5 см ниже аноректальной (зубчатой) линии встречается в большинстве случаев;
• средний стеноз – локализация в промежутке на 0,5 см по обеим сторонам от зубчатой линии;
• высокое сужение – находится более чем на 0,5 см выше зубчатой линии;
• диффузный стеноз – анальный канал охвачен патологией полностью.

О клинике

Врожденный стеноз прямой кишки проявляется уже в периоде новорожденности. У ребенка затруднено отхождение первичного кала (мекония) – он выдавливается отдельными порциями по типу зубной пасты из тубы. При значительном сужении из ануса может только просачиваться жидкость. Постепенно у ребенка увеличиваются размеры живота, он плохо спит, отказывается от еды. При небольшом сужении заболевание выявляется через несколько месяцев или лет после рождения ребенка. Недостаточное опорожнение кишечника приводит в дальнейшем к формированию мегаколона (расширение толстой кишки) и хронических запоров.

Для приобретенных стенозов характерно медленное развитие симптоматики, первые признаки появляются через определенное время после операции, травмы или другой причины.

Обычно люди за это время успевают приспособиться к особенностям акта дефекации и обращаются к врачу в случае развития осложнений, например, недержания кала. Каковы первые симптомы заболевания:

• постоянные запоры;
• изменение характера каловых масс («стул в виде тонкого карандаша») с примесью слизи, гноя или кровяными прожилками;
• в тяжелых случаях проходят только жидкие испражнения;
• чувство неполного опорожнения после дефекации;
• вздутие живота после каждой еды;
• ректальные кровотечения.

Клинически выделяют 3 стадии стеноза прямой кишки:

1. Компенсация – незначительные затруднения при каждой дефекации, эвакуаторная функция кишечника сохранена.
2. Субкомпенсация – непостоянная симптоматика и умеренное нарушение эвакуации каловых масс.
3. Декомпенсация – явные признаки кишечной непроходимости, наличие вторичных патологических изменений (воспаление, язвенные дефекты, недержание кала и т.д.).

К осложнениям относятся:

• копростаз (застой кала) с развитием кишечной непроходимости;
• формирование дивертикулов (выпячиваний) в кишечной стенке вследствие постоянно повышенного давления при дефекации;
• образование язвенных дефектов.

Методы диагностики

Диагноз стеноза прямой кишки для опытного лечащего врача очевиден при обычном внешнем осмотре перианальной области – выявляются рубцы и участки мацерации кожи (разрыхления от постоянных жидких выделений). резко сужен либо зияет. При врожденной патологии прямой кишки у ребенка вместо нормально сформированного ануса иногда обнаруживается углубление с дырочкой в центре.

Пальцевое ректальное исследование и аноскопия могут быть затруднены. Если удается ввести палец, то у пациента нет клинически значимого стеноза. Для исключения болевого синдрома эндоскопические исследования проводятся под наркозом, при этом обычно обнаруживаются очаги инфильтрации (уплотнения) кишечной стенки, значительное расширение вышележащих отделов кишки, вызванное скоплением каловых масс. По показаниям проводятся следующие исследования:

• УЗИ и (или) компьютерная томография – позволяет исключить наличие злокачественных новообразований;
• обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и малого таза;
• ирригография – делается для оценки длины сужения, степени расширения вышерасположенных отделов и нарушений эвакуаторной функции кишки;
• биопсия – выполняется во время эндоскопии путем взятия материала с подозрительных участков.

Методы лечения

Симптомы и лечение стеноза прямой кишки тесно взаимосвязаны. Чем сильнее сужение и ярче клиника, тем меньше шансов на успех консервативной терапии. При стенозе легкой и умеренной степени назначают слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс, что постепенно способствует увеличению диаметра фекалий и оказывает расширяющее действие на анальный канал. Этот метод можно дополнить периодическим растягиванием, которому пациент обучается и выполняет его самостоятельно пальцем или с помощью специального дилататора, подобранного по размеру. Процедуру рекомендуется выполнять в положении лежа на левом боку дважды в день в течение пары недель. Методика оправдывает себя при стенозах, сформировавшихся в короткие сроки после операций на промежности. Используются физиотерапевтические процедуры (парафин, грязелечение), спорным является вопрос о введении кортикостероидов в пораженную область.

Тяжелый стеноз требует хирургического вмешательства – сфинктеротомия, иссечение кожных рубцов; пластика, выведение колостомы. При высоких или диффузных сужениях возможна резекция либо полная ампутация прямой кишки.

Прогноз при правильной тактике лечения вполне благоприятный – почти у 90% пациентов возможно полное выздоровление эвакуаторной функции нижних отделов кишечника.

Самыми сложными считаются стенозы, сопровождающиеся энкопрезом (недержанием). В таких случаях восстановить функцию сфинктера удается только путем поэтапных хирургических вмешательств в сочетании с консервативными терапевтическими мероприятиями.

Посмотрев видео, вы узнаете, что такое сужение кишечника:

Стеноз кишечника характеризуется сужением просвета в разных частях пищеварительного тракта из-за органического поражения или влияния неблагоприятных внешних факторов.

Пищеварительная система человека устроена таким образом, что кишечник имеет возможность пропускать достаточно большие объемы пищи. В ряде случаев отделы желудочно-кишечного тракта патологически сужены, что и получило название стеноз кишечника.

Заболевание может наблюдаться как у взрослых, так и у детей. Для взрослых эта патология является приобретенной, а некоторые дети имеют стеноз кишечника как врожденную патологию.

Симптомы стеноза

Патологическое сужение просвета пищеварительного тракта характеризуется специфическими симптомами, которые безошибочно дают возможность врачу поставить диагноз. Подтверждается диагноз на ультразвуковом обследовании. Среди симптомов, сигнализирующих о патологии, отметим следующие:

• вздутие живота;
• болезненность в верхней части брюшины;
• наличие примесей желчи в рвотных массах;
• побледнение кожных покровов, приобретение кожей серого цвета;
• потеря веса;
• метеоризм;
• тошнота и рвота;
• резкое исхудание;
• отсутствие нормального стула;
• снижение объема выделяемой мочи;
• сухость кожных покровов.

Тошнота и рвота один из признаков стеноза

Уже по перечисленным выше симптомам можно с большой вероятностью подозревать стеноз кишечника, однако клиническая картина может напоминать и атрезию, когда просвет не просто сужен до минимальных размеров, а полностью перекрыт.

Причины стеноза

Появление стеноза возможно у людей всех возрастов. Заболевание носит как врожденный, так и приобретенный характер. Патология возникает по следующим причинам:

• нарушение метаболизма;
• спазмы гладкой мускулатуры;
• заворот кишечника (чаще встречается при завороте тонкого кишечника или сигмовидной кишки);
• наличие воспалительных процессов в органах пищеварения;
• инвагинация кишечника;
• спайки после операции на кишечнике;
• увеличение в размерах опухоли, локализованной в кишечнике;
• травмы;
• копростаз.

Стеноз кишечника – сложное хирургическое заболевание, поэтому вылечить его нелегко. Зачастую пациенты не знают что это такое – стеноз кишечника, поэтому при появлении симптомов недуга пытаются лечиться самостоятельно, списывая признаки на отравление или другие причины. Чтобы не стать жертвой этого заболевания, при любых нарушениях не стоит заниматься самолечением – необходимо обратиться к специалистам, которые знают, что это такое, и как вылечить стеноз кишечника.

Диагностика в первую очередь начинается с визуального осмотра. Врач тщательно расспрашивает пациента о симптомах недуга и делает предварительный вывод. Чтобы подтвердить или опровергнуть возможный диагноз, проводится ультразвуковое исследование с применением контрастного вещества. Также рекомендовано проводить биохимическое исследование крови, рентгеновское исследование.

Обследование пациента на предмет наличия заболевания

Стеноз может поражать любой участок пищеварительного тракта. Врачу необходимо знать при стенозе кишечника, что это такое стало причиной патологии. При помощи ультразвукового исследования удается обнаружить и причину, и место сужения. Это может быть толстая кишка, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник.

Разновидности стеноза

Врачи выделяют несколько типов патологии в зависимости от локализации патологии и с учетом развития. Каждый тип имеет свои особенности течения, симптоматику и подходы к лечению. Среди разновидностей перечислим следующие:

• пилорический стеноз – в данном случае место сужения локализовано в районе желудка или тонкой кишки;
• дуоденальный стеноз – сужение кишечника в двенадцатиперстной кишке;
• атрезия – патологическое состояние, при котором просвет кишки настолько сужен, что пища не может передвигаться и кишка не функционирует.

Виды стеноза также можно классифицировать по локализации сужения – стеноз бывает у толстого кишечника, тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишки и т.д.

Патологические изменения при стенозе кишечника

В большинстве случаев патология проявляет свои симптомы при протекании заболевания в острой форме. Острая форма возникает как самостоятельно, так и при длительном хроническом сужении, являясь, по сути, обострением заболевания. Например, при стенозе толстой кишки симптомы появляются не сразу, а с нарастанием в течение определенного времени.

Уже на начальной стадии развития недуга у пациента наблюдается тяжелое состояние, которое ухудшается с каждой минутой из-за сильного болевого шока, обезвоживания организма и интоксикации продуктами распада. Выражение лица приобретает страдальческий вид, губы синеют, кожа теряет здоровый цвет. Больные отмечают у себя сильнейшие болевые симптомы в области кишечника, которые полностью не исчезают даже после приема обезболивающего препарата. Вслед за первичными симптомами сужения кишечника добавляются такие признаки, как вздутие живота, рвота только что съеденной непереваренной пищей, а через время может выйти и застойное содержимое пищеварительного тракта.

В первые часы после резкого стеноза может наблюдаться нормальный стул, поскольку организм выведет переваренную пищу из тех отделов, которые лежат ниже места патологии. Обычно температура тела не повышается, а в ряде случаев может быть на несколько градусов ниже нормы. Дыхание становится чаще, чем обычно. На языке у таких пациентов обнаруживается белый налет, они жалуются на сухость во рту. Незначительно вздувается живот, а при прослушивании живота в проекции к стенозу определяется усиленная перистальтика.

Специфические признаки стеноза

Если у пациента развился стеноз кишечника, симптомы дополняются следующими признаками:

• неравномерное вздутие живота с правой стороны, в то время как левая половина немного «западает»;
• живот при прощупывании мягкий, а с левой стороны отмечается болезненность при надавливании;
• сотрясения брюшной стенки вызывают характерные звуки всплеска;
• парез пищеварительного тракта способствует изменение аускультативных звуков – отчетливо становятся слышны сердцебиения, вдохи и выдохи, поскольку звук усиливается скопившимися в области стеноза газами;
• при развитии некроза могут начаться кровянистые выделения из анального отверстия.

Достаточно редко, но все же патология имеет такой симптом, как узлообразование. Чаще всего в узлах участвуют тонкий кишечник и сигмовидная кишка, при этом сигмовидная кишка ущемляется петлями тонкой. Некротические изменения стремительнее происходят в тонкой петле, нежели в сигмовидной, поскольку сосуды этой кишки защищены в некоторой степени больше, нежели у тонкой.

Образование узлов

Если узлообразование при стенозе имеет место, то симптомы стеноза кишечника у пациентов усугубляются. Больные становятся беспокойными, у некоторых может начаться паника. Болезненность в месте узлообразования выражена очень сильно, пациенты беспрестанно стонут, но в ряде случаев не могут точно указать, где болит. Наблюдается частая рвота, сильнейшая слабость. Боли настолько сильные, что при учащенной перистальтике пациенты могут кратковременно потерять сознание. При этом внешнее обследование не дает выраженных симптомов – живот вздут лишь слегка, наблюдается асимметрия.

Инвагинация

Еще один тяжелый симптом – инвагинация. Встречается она в любом возрасте, но чаще всего ею страдают маленькие дети до пяти лет. При таком виде стеноза кишечник внедряет свои отделы один в другой. Происходит словно наслоение различных отделов. Как правило, в просвет входит та часть, где и образовалось сужение. Инвагинация может состоять как из двух слоев, так доходить и до пяти-семи слоев. В результате сдавления сосудов быстро наступают симптомы венозного застоя и некротических изменений. При этом у пациентов начинаются кровянистые выделения из анального отверстия.

Опухолевый стеноз

Если сужение вызвано развивающейся рядом опухолью, то клинические проявления будут во многом зависеть от локализации новообразования. При злокачественной опухоли толстой кишки, особенно в правой половине, новообразование чаще всего прорастает внутрь. При вялом течении процесса сужение может долгое время не обнаруживать себя, а симптомы появляются постепенно, нарастая одновременно с увеличение роста опухоли и прогрессированием стеноза. Наличие патологического процесса подтверждается лишь субфебрильной температурой, ухудшением показателей крови (анемия), потерей веса.

Опухоль, локализующаяся в левой половине, обладает признаками инфильтрационного роста, поэтому картина стеноза будет выражена более ярко. Перистальтика становится более активной и напряженной, поскольку кишечника старается протолкнуть перевариваемую пищу. У худых людей перистальтику можно заметить невооруженным глазом. По мере усиления стеноза кишечника симптомы обостряются – боль в животе появляется все чаще, возникает она через несколько часов после приема пищи, появляется вздутие живота из-за скопления газов. Дефекация нерегулярна – у пациентов наблюдается то задержка стула, то понос из-за разжижения каловых масс под влиянием начавшегося воспалительного процесса.

Копростаз

Этот признак характерен для людей пожилого возраста. Возникает он из-за естественной, старческой атонии, хронической задержки стула, слабого брюшного пресса и длительного употребления слабительных средств. При копростазе и стенозе толстой кишки симптомы следующие:

долгое отсутствие дефекации;
боль в животе;
чувство распирания живота;
метеоризм и вздутие;
отхождение кала при сильном натуживании в виде тонкой ленты.
В большинстве случаев при оперативном обращении в клинику копростаз удается устранить без проведения оперативного вмешательства.

Стеноз кишечника камнями желчного пузыря

Эта патология встречается довольно редко. Частичное закрытие просвета кишечника наблюдается при попадании в него желчных камней размеров более 5 см в диаметре. Чаще всего камни застревают в дистальном отделе тонкого кишечника. К симптомам сужения добавляется наличие газов в желчевыводящих протоках и желчном пузыре. Очень важно вовремя удалить камни из просвета кишечника, чтобы не начались гангренозные изменения. Пораженная участь кишечника подлежит резекции.

Лечение стеноза

Вылечить стеноз консервативным путем в большинстве случаев нельзя, поскольку необходимо восстановление проводимости хирургическим путем. Способ проведения операции и ее план зависят от:

• локализации стеноза кишечника;
• причин, вызвавших стеноз;
• наличия осложнений в процессе сужения кишечника.

Лишь выявив причину и оценив состояние больного, врачи переходят к планированию операции. При наличии опухоли в большинстве случаев часть кишечника подлежит резекции. Удаляют часть кишечника и в том случае, если начались некротические изменения.

Основная послеоперационная проблема таких пациентов – возникновение спаек. К сожалению, этот угрожающий фактор нельзя исключить при проведении ни одной полостной операции. Значительно лучше прогнозы в случае малоинвазивного, эндоскопического вмешательства.

Стоит отметить, что успех лечения стеноза кишечника зависит от всех стадий врачебных консультаций – как от качественной диагностики на амбулаторном приеме, грамотно выполненном оперативном вмешательства квалифицированным хирургом, так и от успешного периода послеоперационной реабилитации.

Сужения прямой кишки могут иметь врожденный характер, а также являться результатом травм, воспалений или опухолевых процессов.

Врожденные сужения прямой кишки локализуются в огромном большинстве в области анального кольца, реже на 2-3 см выше его и крайне редко на остальном протяжении прямой кишки.

Обычно уже в первые дни после рождения ребенка отмечается затруднение дефекации. Кишечное содержимое тонкой лентой выдавливается через суженный задний проход, или же вытекает мутная застойная жидкость. Объем живота увеличивается. Нарастает беспокойство. Больной мало ест, плохо спит. Реже клинические симптомы врожденной стриктуры проявляются не в первые дни, а в первые недели или даже месяцы после рождения.

Для лечения врожденной стриктуры прямой кишки применяются следующие мероприятия: 1) систематическое расширение бужами Гегара, а также пальцем хирурга или матери; 2) одномоментное рассечение суживающего кольца, расширение пальцем места сужения с последующим бужированием или без его; 3) продольное рассечение суживающего кольца и сшивание раны слизистой оболочки в поперечном направлении; 4) циркулярное иссечение рубцового кольца и сшивание вышележащей здоровой слизистой оболочки с ниже-лежащей или с кожей.

Мероприятия, отмеченные в пунктах 3 и 4, у новорожденных трудно выполнимы, поэтому они применяются очень редко.

Иногда можно ограничиться самым простым методом. В анальное кольцо вводится кончик зажима Пеана, и максимально расширяются его бранши. Затем инструмент удаляется, и вместо него несколько раз в задний проход вводится мизинец хирурга с одетой и смазанной вазелином перчаткой так, чтобы палец полностью, до межпальцевой складки вошел в прямую кишку. Обычно этого мероприятия бывает достаточно для того, чтобы в последующем у ребенка установился нормальный процесс дефекации. Если затруднения при дефекации появятся снова, то расширение бужами или пальцем. 1-2 раза в неделю нужно повторять еще на протяжении 1-2 месяцев. Этой манипуляции можно обучить мать ребенка.

При высоко расположенных стойких врожденных стриктурах прямой кишки, при безуспешности бужирования производят иссечение суживающего кольца из парасакрального разреза. Предварительно может быть наложен противоестественный задний проход, или же операция производится без этого профилактического этапа.

Сужения после травм могут иметь ограниченный характер или поражать прямую кишку на большом протяжении.

При ограниченных, кольцевых рубцовых сужениях, могут быть рекомендованы перечисленные выше четыре метода лечения. Кроме того, как при больших, так главным образом при распространенных рубцовых сужениях могут быть применены еще несколько методов оперативного лечения этих сужений.

Накладывается противоестествешный задний проход. Во второй этап парасакральным доступом подходят к месту сужения кишки и рассекают этот участок продольно на всем протяжении. Иссекается излишняя подкожная клетчатка. Слизистую оболочку и остальные слои стенки прямой кишки по всей окружности раны подшивают к краям кожного разреза. Получается широкий губовидный свищ. По прошествии 3-4 недель этот свищ может быть закрыт двумя методами. По обе стороны от свища мобилизуются достаточно широкие кожные лоскуты, поворачиваются эпителием внутрь, подкожной клетчаткой наружу и сшиваются кетгутовыми швами. Они будут возмещать заднюю стенку прямой кишки. Путем простой мобилизации кожи крестцовой и ягодичных областей с послабляющими разрезами или перемещением встречных лоскутов восстанавливается кожный покров над погруженными лоскутами.

По второй методике губовидный свищ закрывается филатовским лоскутом. Оба конца лоскута приживляются к концам свища. Затем лоскут продольно рассекается с двух сторон. Производятся линейные разрезы кожи у краев свища, сходящиеся с разрезами на лоскуте. Края ран лоскута подшивают в два этажа к краям ран кожи вокруг свища. При этом передняя стенка филатовского лоскута идет на построение задней стенки прямой кишки, но можно заднюю стенку кишки образовать только из взятых сбоку от губовидного свища, повернутых эпителием внутрь и сшитых между собой кожных лоскутов. Получающаяся на месте выкраивания и сшивания этих лоскутов рана закрывается филатовским лоскутом, который в этом случае распластывается в одну плоскость и воссоздает только наружный, эпителиальный покров. После стойкого заживления всех ран ликвидируется противоестественный задний проход.

Сужения после воспалительных процессов. Эта группа рубцовых стриктур в некоторой части повторяет предшествующую группу травматических стриктур, так как травма, как правило, сопровождается воспалительным процессом, который может закончиться рубцовым изменением кишки. Следовательно, и методы лечения будут аналогичными. Воспалительные стриктуры являются наиболее частыми среди всех остальных сужений прямой кишки.

Кроме общеизвестных, типовых операций при простых рубцовых стриктурах анального отверстия могут быть различные варианты вмешательств. Иногда операция становится индивидуальной для каждого больного. В подтверждение этого приводим пример из собственных наблюдений.

Сужения при опухолях могут быть от сдавления снаружи или вследствие прорастания стенки опухолью и экзофитного роста в просвет кишки с одной стороны, а также путем циркулярного охвата до полного закрытия просвета. При этом расстройства функции прямой кишки бывают двоякого рода. Как правило, наступает прогрессирующее сужение прямой кишки и нарушение эвакуационной функции. При низко расположенных раковых опухолях, прорастающих сфинктер, его сократительная деятельность иногда так нарушается, что одновременно со стриктурой кишки имеются и выраженные явления недержания кишечного содержимого.

Экстраорганные, доброкачественные, чаще всего дермоидные опухоли удаляются в пределах капсулы. Наблюдаются здесь и органоидные опухоли - тератомы, не имеющие капсулы, но растущие большею частью медленно.

Интраорганные, обычно злокачественные опухоли иссекаются в пределах здоровых тканей, то есть удаляется большая часть или вся прямая кишка. При высоком расположении опухоли сфинктер заднего прохода может быть сохранен. При низком расположении, что бывает чаще (6 см от сфинктера и меньше), прямая кишка удаляется со сфинктером.

Если опухоль распространяется на значительном протяжении по ходу прямой кишки до уровня мыса и выше, то при радикальной операции приходится удалять и дистальную часть сигмы. Для низведения свободного конца оставшейся части сигмы до анальной области иногда остается так мало органа, что его слизистая с кожей сшивается с некоторым натяжением. Такое натяжение, а также наличие вирулентной инфекции в отдельных случаях приводят к нагноению и прорезыванию швов. Сигма сокращается и отходит вверх. Между ее слизистой и краем кожи анального кольца остается канал, покрытый грануляциями. Постепенно этот дефект покрывается эпителием слизистой сверху и кожи снизу. В то же время происходит рубцевание тканей, лежащих в основе канала, покрытого грануляциями, и сужение его просвета. К моменту окончания эпителизации или даже позднее на протяжении ближайших месяцев после операции стриктура может достигать такой степени, что дефекация становится совершенно невозможной.

Нелегко иногда решать вопрос: от чего зависит эта структура от рецидива опухоли или от циркулярного рубца, оставшегося на месте вторично зажившей операционной раны? Если через суженное место удается провести палец, то необходимо установить, является ли место сужения ограниченным рубцовым процессом без инфильтрации окружающих тканей или, наоборот, сужение произошло в результате рецидива и прорастания опухолью стенки кишки и тазовой клетчатки. При резком сужении анального отверстия и невозможности ввести через него палец у женщин в значительной степени помогает решить этот вопрос пальпаторное исследование через влагалище.

При подозрении на рецидив нужно сделать биопсию. Если подозрение подтвердится, то при подвижной опухоли необходимо снова ее радикально удалить. Если же имеющаяся опухоль спаяна с костями таза, то следует наложить противоестественный задний проход в подвздошной области или выше, использовав для этого поперечную ободочную кишку.