Ang Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay isang malubhang nakuha na patolohiya ng pangkat ng hemolytic anemias. Ang sakit na Marchiafava-Miceli o sakit na Strübing-Marchiafava, iba pang mga pangalan para sa patolohiya na ito, ay nagiging sanhi ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo. Ang sakit ay napakabihirang, bawat 500 libong populasyon, maaaring mayroong 1 tao na may ganitong patolohiya.

Upang hindi mag-alala tungkol sa pag-unlad posibleng komplikasyon at ang mga kahihinatnan ng patolohiya, dapat mong malaman kung ano ang kinakatawan ng diagnosis ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, ang mga sintomas at paggamot ng patolohiya.

Mga sanhi ng hemoglobinuria

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay isang napaka bihirang sakit Bukod dito, ang patolohiya ay madalas na matatagpuan sa mga taong may edad na 20 hanggang 40 taon. Ang mga kaso ng pag-unlad ng sakit sa katandaan o sa mga bata ay kilala rin sa medikal na kasanayan, ngunit ang kanilang bahagi ay isang bale-wala na porsyento.

Ang sanhi ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) ay itinuturing na isang mutational reaction ng stem cell gene (PIG-A), na isang bahagi ng X chromosome sa bone marrow, bilang tugon sa impluwensya ng hindi natukoy na mga salik na nakakaimpluwensya. Sinasabi ng ilang mga mapagkukunan na ang mga dahilan na nagdudulot ng mutation ng gene ay hindi alam.

Ang iba ay nagtatalo na ang hemoglobinuria ay maaaring umunlad laban sa background ng mga nakakahawang sakit, pulmonya, pinsala, pagkalasing, hypothermia at pagkasunog, at kahit na matinding pisikal na stress.

Ngunit ang isang nagkakaisang opinyon sa etiology ng patolohiya ay hindi pa naitatag.

Ang isang malinaw na koneksyon sa pagitan ng pag-unlad ng diagnosis ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria bilang isang sintomas ay nakilala kasamang mga pathologies. Napatunayan ng medikal na pananaliksik na ang PNH ay nabubuo bilang resulta ng aplastic anemia at iba pang mga pathologies vascular system sa 30% ng mga kaso.

Ang isang kilalang argumento ay na kahit isang mutated cell ay maaaring humantong sa pagbuo ng isang malubhang anyo ng pathological kondisyon. Sa panahon ng pagbuo ng mga pulang selula ng dugo, na nangyayari sa utak ng buto, ang mga stem cell ay nahahati, nagiging mature at inilabas sa daluyan ng dugo. Ang isang binagong gene ay nahahati sa isa pang pares, at ang mga iyon sa isa pang pares, atbp. Iyon ay, ang isang cell ay nagre-replicate, unti-unting pinupuno ang dugo ng mga nasirang pulang selula ng dugo.

Ang kakanyahan ng pinsala sa pulang selula ng dugo ay isang hindi kumpleto o nawawalang lamad ng protina, na nagsisilbing protektahan ang mga selula mula sa immune system. Sa pinakamaliit na depekto sa cell, sinisira ito ng immunity ng katawan, na nagreresulta sa isang diagnosis tulad ng hemolysis - intravascular pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglabas ng purong hemoglobin sa dugo.

Ang parehong proseso ay nangyayari sa talamak hemolytic anemia, samakatuwid, ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay ang analogue nito o, gaya ng madalas na sinasabi ng mga medikal na practitioner, ang talamak na nakuha nitong anyo. Ang pangunahing at tanging pagkakaiba sa pagitan ng mga pathologies na ito ay ang prinsipyo ng kanilang pag-unlad.

Ang hemolytic anemia ay isang congenital pathology, ang hemoglobinuria ay nakuha. Ang depekto ng mga pulang selula ng dugo ay maaari ring umabot sa iba pang mga solidong elemento ng vascular fluid: mga leukocytes at platelet.

Mga sintomas ng nocturnal hemoglobinuria

Ang mga sintomas ng sakit na Marchiafava-Micheli ay nakasalalay sa sanhi ng pag-uuri ng patolohiya. Tulad ng nalaman, ang sakit ay maaaring maging malaya, ayon dito, ang idiopathic na anyo ng PNH ay nakikilala. Dahil sa pag-unlad ng patolohiya laban sa background ng aplastic anemia, ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay tumatagal ng anyo ng isang sindrom. Ang pinakabihirang anyo ay itinuturing na idiomatic na anyo ng PNH, na nangyayari laban sa background ng hematopoietic hypoplasia.

Imposibleng matukoy ang mga natatanging sintomas para sa anumang anyo ng sakit, dahil ito ay napaka-variable. Ang kurso ng sakit ay maaaring panlabas na asymptomatic sa kasong ito, ang patolohiya ay maaari lamang makilala sa pamamagitan ng pagsusuri sa laboratoryo. Ang ibang mga pasyente ay nakakaranas ng malubhang anemic syndrome.

Sa pangkalahatan, posible na tukuyin ang isang maliit na generalization ng lahat ng posibleng mga manifestations ng nocturnal hemoglobin, kaya i-highlight ang pangunahing sintomas na larawan.

• Ang proseso ng hemolysis (pagkasira ng mga pulang selula ng dugo at hemoglobin) ay nangyayari pangunahin sa gabi (nocturnal hemoglobinuria), samakatuwid, kapag umiihi sa umaga, ang kulay ng ihi ay makakakuha ng isang madilim na kayumanggi na tint. Sa araw at gabi, ang tanda na ito ay hindi sinusunod.
• Dahil sa dami ng pagbaba sa mga pulang selula ng dugo, ang anemic syndrome ay sinusunod. Ang mga pagpapakita nito ay direktang nauugnay sa pagkagutom ng oxygen ng mga organo at tisyu. Samakatuwid, ang pasyente ay maaaring makaranas ng pananakit ng ulo, pagkahilo, pagkislap ng mga itim na spot sa harap ng mga mata, pangkalahatang kahinaan, pagkapagod, pag-atake ng angina at tachycardia.

• Kung magkakasabay na mga nakakahawang sakit, pagdurugo, pisikal na aktibidad atbp., ang isang hemolytic crisis ay maaaring bumuo, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang matalim na pagtalon sa dami ng hemoglobin sa vascular fluid, pati na rin ang matinding karamdaman, lagnat, sakit ng buto, yellowness ng balat at katamtamang splenomegaly(pinalaki ang pali).
• Ang Hemoglobinuria ay sinamahan ng isang paglabag sa konsentrasyon ng nitric oxide sa plasma, na, kapwa laban sa background ng mga krisis at sa mga malubhang kaso ng patolohiya, ay nagiging sanhi ng erectile dysfunction sa mga lalaki.
• Dahil sa depekto ng platelet ( mga selula ng dugo, responsable para sa pamumuo ng dugo), maaaring mangyari ang trombosis, na kadalasang sinusunod sa mga ugat. Ang parehong proseso ay maaaring ma-trigger ng isang sangkap na inilabas kapag ang mga solidong selula ng dugo ay nawasak. Nagdudulot ito ng pagtaas ng coagulability ng vascular fluid, na tumutukoy sa pagkahilig sa pagbuo ng thrombus. Ang ganitong mga paglabag ay maaaring humantong sa kamatayan.

Ang pinaka-natatanging mga sintomas ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pagsusuri sa laboratoryo. Ipapakita ng mga pag-aaral ang antas ng hemoglobin sa dugo, ang kalagayan ng mga selula, ang pagkakaroon ng thrombopenia at leukopenia, ang antas ng iron at iba pang mga elemento ng bakas, atbp. Ang isang kumpleto at tumpak na diagnosis ng hemoglobinuria ay tumatagal ng maraming oras, dahil ito ang sakit ay maaaring maingat na maitago sa ilalim ng pagkukunwari ng iba pang mga pathologies.

Samakatuwid, ang pinaka-nakapangangatwiran na paraan upang napapanahong tuklasin ang sakit na Marchiafava-Miceli ay regular na pagsusuri sa pag-iwas.

Paggamot ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Ang panahon ng pagtuklas ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay tumutukoy sa kinakailangan mga paraan ng pagpapagaling at nagtatatag ng isang pagbabala para sa kinalabasan ng patolohiya, na sa karamihan ng mga kaso ay hindi kanais-nais. Nangyayari ito dahil sa kakulangan ng isang tiyak na sanhi ng pag-unlad at ang imposibilidad na maalis ito. Samakatuwid, walang tiyak na paraan ng paggamot para sa PNH.

Ang lahat ng mga therapeutic na hakbang ay naglalayong alisin ang mga sintomas na pagpapakita. Ang nag-iisa sa mabisang paraan Ang ganap na pag-alis ng mga mutated na selula ay isang pulang transplant utak ng buto(ang lugar kung saan nabuo ang mga selula ng dugo).

Sa pag-unlad ng isang hemolytic crisis, talamak na anyo hemolysis, ang pasyente ay inireseta ng maraming pagsasalin ng mga pulang selula ng dugo. Maaaring mayroong 5 o higit pang mga naturang pagsasalin. Ang bilang ng mga pamamaraan at ang dalas ng mga ito ay tinutukoy ng paulit-ulit na mga pagsusuri at isinasagawa sa susunod na pagpaparami ng mga may sira na pulang selula ng dugo.

Sa mga bihirang kaso, ang pali ay inalis. Ang mga palatandaan na humahantong sa splenectomy ay kinabibilangan ng isang matalim na pagpapalaki ng organ at ang pagbuo ng isang infarction.

Ang natitirang mga therapeutic measure ay binubuo ng pagkuha ng iba't ibang uri ng mga gamot na nagpapagaan sa kurso ng patolohiya. Ang mga pangunahing gamot ay mga gamot mula sa mga grupo mga steroid hormone, cytostatics, pati na rin ang mga paghahanda sa bakal at folic acid.

Nerobol

Ang pinaka-madalas na inireseta na gamot ng mga manggagamot upang labanan ang mga sintomas na pagpapakita ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay ang gamot na Nerobol. Ito ay isang hormonal na gamot mula sa pangkat ng mga anabolic steroid. Ang pagkilos ng gamot ay nakadirekta:

• upang pasiglahin ang synthesis ng protina sa katawan ng pasyente, na kulang sa may sira na pulang selula ng dugo;
• ay may kapaki-pakinabang na epekto sa metabolismo ng nitrogen;
• inaantala ang paglabas ng potasa, asupre at posporus, na kinakailangan para sa normal na synthesis ng protina;
• pinupukaw ang pagtaas ng pag-aayos ng calcium sa mga buto.

Pagkatapos uminom ng gamot na ito, ang pasyente ay nakakaramdam ng pagtaas ng gana, isang matinding pagtaas sa masa ng kalamnan, acceleration ng bone calcification, at mas mabuti din pangkalahatang kondisyon katawan.

Ang paggamit ng gamot ay nagsisimula sa 10 g, unti-unting tumataas sa 30 g sa 1-2 dosis bawat araw. Para sa mga bata, ang dosis ng gamot ay 1 tablet bawat ibang araw, sa malubhang anyo araw-araw. Ang kurso ng therapy na may Nerobol ay mula 2 hanggang 3 buwan.

Matapos ihinto ang paggamit ng gamot, maraming mga pasyente ang nakakaranas ng tumaas na hemolysis.

Ang paggamit ng Nerobol ay maaaring isagawa nang mahigpit ayon sa inireseta ng dumadating na manggagamot.

Heparin

Ang Heparin ay isang direktang anticoagulant - isang paraan ng pagpigil sa pamumuo ng dugo. Para sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, ito ay inireseta upang maiwasan ang mga clots ng dugo, na nagpapalubha sa kurso ng sakit.

Ang dosis at dalas ng pangangasiwa ay ganap na indibidwal, depende sa pagiging kumplikado ng patolohiya at ang panganib ng mga clots ng dugo sa mga sisidlan.

Sa pagtatapos ng kurso ng Heparin, inireseta ng doktor ang mga hindi direktang anticoagulants upang mapanatili normal na antas coagulability.

Ang Eculizumab ay isang gamot na binubuo ng humanized monochannel antibodies. Ang prinsipyo ng pagkilos ng gamot ay upang ihinto ang intravascular hemolysis at direktang humadlang sa pandagdag ng dugo. Bilang resulta, humihinto ang natural na pagkasira ng mga may sira na pulang selula ng dugo ng immune system ng katawan.

Ang gamot na ito ay ang pinakamahal na gamot sa mundo. Ang mekanismo ng pagkilos at pag-unlad nito posibleng kahihinatnan ang mga aplikasyon ay hindi sapat na pinag-aralan.

Mga pandagdag sa iron at folic acid

Kung may mga kaguluhan sa paggana ng red bone marrow, ang kakulangan ng iron at folic acid ay nangyayari, na kinakailangan para sa normal na hematopoiesis. Kasama sa therapeutic therapy para sa PNH ang pagkuha ng mga paghahanda ng mga microelement na ito upang mabayaran ang mga pagkalugi ng pathological.

Ang dosis at paraan ng pagkuha ng gamot ay tinutukoy ng dumadating na manggagamot. Ang pinaka-madalas na inireseta ay Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls, atbp. Ang mga gamot na ito ay naglalaman ng isang kumplikadong microelement na kinakailangan para sa normal na paglikha ng mga solidong particle ng dugo sa pulang buto ng utak.

Suporta sa Atay

Ang intensified therapy sa paglaban sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay may malakas na epekto sa atay. Sa kawalan ng suportang therapy para sa atay, maaari itong mabigo. Samakatuwid, mahalagang kumuha ng mga hepatoprotective na gamot. Maaaring ito ang mga sumusunod na gamot:

• Maxar;
• Heptral;
• Karsil.

Bilang karagdagan, mayroong isang bilang ng mga produkto na tumutulong sa pagpapanumbalik ng mga selula ng atay. Kabilang dito ang kalabasa, pinatuyong mga aprikot, kelp, langis ng oliba, mga produkto ng pagawaan ng gatas at marami pang iba. Ang pangunahing bagay ay, sa mga sandali ng kahinaan ng atay, huwag itong palalain ng junk food.

Matapos matukoy ang sakit, ang mga doktor ay nagbibigay ng hindi tumpak na mga hula. Sinasabi ng mga istatistika na pagkatapos ng diagnosis, ang pasyente ay maaaring mabuhay sa maintenance therapy para sa mga 5 taon.

Dahil sa hindi kilalang pinagmulan ng sakit at kawalan ng katiyakan tungkol sa mga sanhi ng pag-unlad nito, hindi mapipigilan ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.

Mga konklusyon

Ang sakit na Marchiafava-Miceli o paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay malubhang sakit, na kahit na may masinsinang pangangalaga ay nakamamatay. Ang tanging posibleng pagbawi ay ang paglipat ng red bone marrow, kung saan nabuo ang mga selula ng dugo. Bilang karagdagan, ang patolohiya ay nangangailangan ng pag-unlad ng mga magkakatulad na sakit, na hindi gaanong mapanganib para sa kondisyon ng pasyente.

Samakatuwid, ang mga doktor ay nagkakaisang idineklara na ang pinakamahusay na paraan upang maiwasan ang anumang patolohiya ay ang regular na sumailalim sa isang buong medikal na pagsusuri. Posible na kung ang sakit ay nasa yugto lamang ng pagbuo, maaari itong permanenteng alisin. Sa ganitong mga malubhang sakit, ang pangunahing isyu ay oras. Dapat mong alagaan ang iyong sarili at ang iyong katawan.

Ang mga materyales ay ipinakita mula sa tulong sa pagtuturo Unibersidad ng RUDN

Anemia. Klinika, diagnosis at paggamot / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. – M.: Medical Information Agency LLC, 2013. – 264 p.

Ang pagkopya at pagpaparami ng mga materyales nang hindi ipinapahiwatig ang mga may-akda ay ipinagbabawal at pinarurusahan ng batas.

Ang Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) ay isang nakuhang clonal hemolytic anemia na nauugnay sa isang depekto sa lamad ng selula ng dugo, samakatuwid ang sakit ay isinasaalang-alang sa pangkat ng mga membranopathies at ang tanging nakuhang membranopathy sa mga sakit ng pangkat na ito. Ang mutation na humahantong sa depekto ng lamad sa PNH ay nangyayari sa antas ng pluripotent stem cell, at ang sanhi ng mutation ay nananatiling hindi maliwanag.

Nagaganap ang PNH na may dalas na 1:500,000 ng populasyon. Ang mga tao sa lahat ng mga pangkat ng edad ay nagkakasakit, ngunit mas madalas - sa edad na 30 - 40 taon. Parehong madalas magkasakit ang mga lalaki at babae.

Etiology at pathogenesis

Point gene mutation PIGA sa chromosome 22 o ang X chromosome ng isang pluripotent stem cell (PSC) ay humahantong sa pagkagambala sa pagbuo ng phosphatidylinolinic acid at mga protina sa ibabaw ng mga selula ng dugo CD 55 at CD 59, na bumubuo ng isang sistema sa mga normal na selula na humaharang sa nakakapinsalang epekto sa lamad ng activated complement dahil sa pagbuo ng isang kaskad CD 5 b –9 – isang complex na proteolytically nakakaapekto sa cell lamad.

Kaya, ang kawalan ng mga kadahilanan sa ibabaw ng mga selula ng dugo na nakakasagabal sa pag-andar ng pandagdag ay humahantong sa lysis ng mga may sira na erythrocytes, neutrophils at platelets.

Sa PNH, mayroong dalawang clone sa dugo ng mga pasyente: normal at pathological, at ang klinikal na larawan at kalubhaan ng sakit ay higit na nakasalalay sa ratio ng mga clone na ito.

Klinika

Ang proteolytic action ng activated complement ay humahantong sa intravascular na pagkasira ng mga may sira na pulang selula ng dugo, na nagpapakita ng sarili hemoglobinuria. Ang pag-activate ng pandagdag ay nangyayari sa gabi habang natutulog, dahil sa pagbabago ng pH sa acidic na bahagi.

Sa klinika, ang hemolysis sa panahon ng pagtulog ay ipinakita sa pamamagitan ng paglabas ng itim na ihi sa panahon ng diuresis sa umaga, mga reklamo ng malaise, pagkahilo, at ang hitsura ng yellowness ng sclera. Bilang karagdagan, ang hemolysis ay maaaring mapukaw mga nakakahawang sakit at ilang mga gamot.

Bilang karagdagan sa mga sintomas ng anemic na nauugnay sa hemolysis, mahalagang papel naglalaro sa PNG clinic mga komplikasyon ng thrombotic, sanhi ng paglabas ng thromboplastin at isang bilang ng mga aktibong enzyme mula sa mga nasirang selula.

Kadalasan, ang isa sa mga unang reklamo ng pasyente ay sakit ng tiyan, na ginagaya ang iba't ibang mga talamak na pathologies ng tiyan. Ang pananakit ng tiyan ay nauugnay sa trombosis ng maliliit na mesenteric arteries.

Thrombophlebitisnangyayari sa 12% ng mga pasyente na may PNH at maaaring mangyari sa iba't ibang paraan. Sa isa sa mga opsyon, ang kalagayan ng mga pasyente sa labas ng mga krisis ay lubos na kasiya-siya, ang nilalaman Hb – mga 80 – 90 g/l. Sa ibang mga pasyente, ang mga malubhang krisis sa hemolytic ay sunod-sunod, na humahantong sa malubhang anemya. Madalas silang sinamahan ng mga komplikasyon ng thrombotic.

Data ng laboratoryo

Sa panahon ng isang hemolytic crisis, maaaring mayroong matalim na pagbaba antas ng hemoglobin sa 20 g/l at mas mababa, at isang parallel na pagbaba sa bilang ng mga pulang selula ng dugo. Sa panahon ng pagpapatawad, nilalaman Hb at ang mga pulang selula ng dugo ay tumataas, gayunpaman, sa mga bihirang kaso umabot ito mababang limitasyon Hindi tulad ng karamihan sa mga membranopathies, ang isang depekto sa erythrocyte membrane sa PNH ay hindi sinamahan. mga pagbabago sa katangian mga anyo ng mga pathological na pulang selula ng dugo. Ang anemia sa karamihan ng mga kaso ay normocytic at normochromic sa kalikasan. Gayunpaman, na may malaking pagkawala ng bakal sa ihi (bilang resulta ng hemoglobinuria at hemosiderinuria), ang hypochromia ng mga erythrocytes ay bubuo. Ang nilalaman ng reticulocytes ay nadagdagan, ngunit sa isang mas maliit na lawak kaysa sa congenital membranopathies na may katulad na intensity ng hemolysis. Ang mga abnormal na hemoglobin at pagbaba ng aktibidad ng enzyme (maliban sa acetylcholinesterase) ay hindi nakita sa mga erythrocytes sa PNH. Ang osmotic resistance ng erythrocytes ay hindi nagbabago. Kapag ang mga erythrocytes mula sa mga pasyente na may PNH ay natupok sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, mas malaki kaysa sa normal na autohemolysis ang sinusunod, na, gayunpaman, ay hindi bumababa sa pagdaragdag ng glucose.

Ang bilang ng mga leukocytes sa karamihan ng mga kaso ay nabawasan dahil sa neutropenia. Minsan may kaliwang shift sa leukogram.

Karaniwang mababa rin ang bilang ng platelet. Ang mga function ng platelet ay hindi napinsala.

Kapag sinusuri ang bone marrow, ang erythroid hyperplasia at mga palatandaan ng bone marrow hematopoiesis deficiency ay napansin sa anyo ng kapansanan sa pagkahinog ng mga pulang selula at granulocytic na elemento, pati na rin ang pagbawas sa bilang ng mga megakaryocytes, madalas na may kapansanan sa lacing ng mga platelet ng dugo. Sa ilang mga pasyente na may PNH, kasama ang mga palatandaan ng dyshematopoiesis, ang bone marrow hypoplasia, katangian ng aplastic anemia, ay napansin.

Sa mga kaso kung saan ang mga complement-sensitive na PNH erythrocytes at mga sintomas ng intravascular hemolysis ay napansin sa mga pasyente na may dati nang itinatag na hematopoietic aplasia, ang PNH syndrome, na nabuo laban sa background ng aplastic anemia, ay nasuri.

Gayunpaman, dapat tandaan ng isa ang tungkol sa mga bihirang kaso ng PNH, na nagtatapos sa aplastic anemia dahil sa pag-ubos ng bone marrow hematopoiesis sa pamamagitan ng matinding hemolytic crises at iba pang masamang epekto (mga impeksyon, ilang mga gamot na ahente, atbp.).

Ang isang mahalagang palatandaan sa laboratoryo ng PNH ay hemoglobinuria. Ang nilalaman ng libreng hemoglobin sa plasma dahil sa pagkasira ng intravascular ng mga erythrocytes sa PNH, depende sa kalubhaan ng hemolysis, ay mula 11 hanggang 280 mg% (na may pamantayan na hanggang 4 mg%).

Ang nilalaman ng bilirubin ay karaniwang bahagyang tumaas, pangunahin dahil sa unconjugated fraction. Ang antas ng serum iron sa PNH ay nakasalalay sa yugto ng sakit: sa panahon ng mga krisis sa hemolytic, dahil sa pagpapalabas ng hemoglobin iron sa plasma, ang ferritinemia ay sinusunod, at sa isang tahimik na panahon, dahil sa pagkawala ng bakal sa ihi, Ang hypoferritinemia ay sinusunod. Ang kakulangan sa iron sa PNH, sa kaibahan sa iron deficiency anemia, ay sinamahan ng isang sabay-sabay na pagbaba sa kabuuang at nakatago na kapasidad na nagbubuklod ng bakal, tila dahil sa isang paglabag sa synthesis ng transferrin sa atay.

Ang pagsusuri sa ihi ay nagpapakita ng hemoglobinuria sa karamihan ng mga pasyente na may PNH. Sa PNH, lumilitaw ang hemoglobin sa ihi sa medyo mababang konsentrasyon nito sa plasma, na nauugnay sa pagbawas sa nilalaman ng plasma haptoglobin. Sa panahon ng paglabas ng hemoglobin ng mga bato, ang bahagi nito ay muling sinisipsip at idineposito sa tubular epithelium sa anyo ng hemosiderin, na pagkatapos ay ilalabas sa ihi. Kapansin-pansin, ang hemosiderinuria sa PNH ay maaaring matukoy nang mas madalas kaysa sa hemoglobinuria, dahil nabubuo din ito sa labas ng isang hemolytic crisis.

Mga diagnosticAng sakit ay nauugnay sa pagkilala sa isang katangian ng klinikal na larawan, mga palatandaan ng laboratoryo ng intravascular hemolysis (hemoglobinemia (pulang kulay ng serum ng dugo pagkatapos ng centrifugation), nabawasan ang haptoglobin sa dugo, bahagyang hindi direktang billirubinemia, nadagdagan ang LDH, hemoglobinuria, hemosiderinuria). Ang diagnosis ng PNH ay batay sa pagtuklas ng complement-sensitive erythrocytes na katangian ng sakit na ito. Para sa layuning ito ginagamit ang mga ito Pagsusuri ng Hema acid at mas sensitibo pagsubok ng sucrose.

Kapag nagsasagawa ng pagsusuri sa Hem, ang mga pulang selula ng dugo na sinusuri ay inilubog sa normal na serum na acidified sa pH 6.4. Sa ilalim ng mga kundisyong ito, tanging ang mga complement-sensitive na erythrocyte ang lysed. Dapat tandaan na sa mababang nilalaman ng mga pulang selula ng dugo ng PNH sa dugo ng pasyente at may mababang aktibidad ng pandagdag sa serum, ang pagsusuri sa Hem ay maaaring magbigay ng mga negatibong resulta.

Ang mas sensitibo ay ang sucrose test, kung saan ang mga pulang selula ng dugo ay sinusuri at isang maliit na halaga ng normal na serum ay inilalagay sa isang isotonic sucrose solution. Sa ilalim ng mga kondisyon ng pinababang boltahe sa isang sucrose na kapaligiran, ang mas aktibong pag-aayos ng complement sa ibabaw ng mga erythrocytes at lysis ng complement-sensitive na PNH erythrocytes ay nangyayari.

Ang katibayan ng pagkakaroon ng isang clone ng PNH ay ang pagtuklas sa lamad ng cell ng mga palatandaan na katangian ng pinsala sa gene ng PIG A na ginagawang posible ng mga modernong pamamaraan ng daloy ng cytometry upang matukoy ang pagkakaroon ng mga erythrocytes na may kumpleto o bahagyang kakulangan ng mga molekula ng CD59. ang lamad, gayunpaman, ang mga pathological erythrocytes ay hindi palaging makikita, na ibinigay ang pagkakaroon ng kanilang binibigkas na hemolysis. Ang pinaka-maaasahan ay ang pag-aaral ng monocyte granulocytes, dahil ang mga nucleated na selula ay hindi gaanong madaling kapitan sa pagkilos ng pandagdag.

Paggamot

Dahil sa kakulangan ng malinaw na ideya tungkol sa pathogenesis ng PNH, ang paggamot sa sakit na ito ay kasalukuyang nagpapakilala.

Upang labanan ang anemia, ginagamit ang kapalit na pagsasalin ng dugo, ang dalas nito ay depende sa kalubhaan ng hemolysis at compensatory activity ng bone marrow. Dapat tandaan na ang pagsasalin ng sariwang buong dugo sa mga pasyente na may PNH ay madalas na sinamahan ng pagtaas ng hemolysis. Ang dahilan para sa reaksyong ito ay hindi malinaw. Ang mga pasyente na may PNH ay mas mahusay na magparaya sa mga pagsasalin ng buong dugo o mga pulang selula ng dugo na may mahabang panahon ng pag-iimbak (higit sa 7-8 araw) at mga pagsasalin ng 3-5 beses na hugasan ng mga pulang selula ng dugo na napalaya mula sa mga leukocytes at platelet. Ang paggamit ng mga hugasan na pulang selula ng dugo ay ang pinakamahusay na paraan ng pagsasalin ng dugo sa paggamot ng PNH. Kung ang isang reaksyon ay nangyari sa hugasan na mga pulang selula ng dugo dahil sa pagbuo ng isosensitization, ang indibidwal na pagpili ng isang donor ay kinakailangan ayon sa hindi direktang reaksyon Coombs (Larawan 12).

Ang isang mahalagang lugar sa paggamot ng PNH ay inookupahan ng iron supplements at androgenic hormones. Inirerekomenda ang therapy na may mga suplementong bakal para sa mga pasyente na may PNH kapag ang hypochromia ng mga erythrocytes at pagbaba sa antas ng serum iron ay napansin sa panahon ng tahimik na kurso ng sakit. Ang mga pandagdag sa iron ay dapat gamitin nang maingat (sa maliliit na dosis at lamang peros ), dahil kilala ang kanilang kakayahang magdulot ng matinding hemolytic crises sa ilang pasyenteng may PNH.

Ang paggamit ng androgens sa PNH ay batay sa stimulating effect ng mga hormones na ito sa erythropoiesis. Ang pagrereseta ng Nerabol o mga analogue nito sa isang dosis na 30 – 40 mg/araw ay nagtataguyod ng higit pa mabilis na paggaling antas ng hemoglobin pagkatapos ng isang hemolytic episode at sa gayon ay makabuluhang binabawasan ang pangangailangan para sa pagsasalin ng dugo. Ang paggamit ng androgens ay lalong epektibo sa PNH na may hematopoietic hypoplasia.

Ang mga taktika ng paggamot para sa mga komplikasyon ng thrombotic ay nakasalalay sa lokasyon ng trombosis, ang kanilang tagal at ang estado ng sistema ng coagulation. Sa mga kaso kung saan ang komplikasyon na ito ay nagbabanta sa buhay ng pasyente, kinakailangan na gumamit ng kumplikadong thrombolytic at anticoagulant therapy (fibrinolysin o urokinase, nikotinic acid, heparin at hindi direktang anticoagulants) ayon sa mga pangkalahatang tuntunin sa therapeutic at sa sapat na dosis.

Dahil may mga ulat ng tumaas na hemolysis pagkatapos ng pangangasiwa ng heparin, ang anticoagulant na ito ay dapat gamitin nang may malaking pag-iingat.

Ang splenectomy para sa PNH ay hindi ipinahiwatig dahil postoperative period madalas na kumplikado sa pamamagitan ng trombosis ng mesenteric vessels. Ang panganib ng operasyon ay katanggap-tanggap lamang sa pagkakaroon ng malubhang sintomas ng hypersplenism: malalim na leukopenia, kumplikado ng madalas na mga impeksiyon at/o thrombocytopenia, na sinamahan ng matinding hemorrhagic syndrome.

Isang modernong genetic technology na gamot na Eculizumab (Soliris, SOLIRIS®) ang binuo, na nakarehistro ng FDA (Food and Drug Administration) para sa paggamot sa mga bata at matatandang nagdurusa sa PNH. Ang Eculizumab ay isang glycosylated humanized monoclonal antibody - immunoglobulin kappa (IgG2/4k), na nagbubuklod sa human complement protein C5 at pinipigilan ang pag-activate ng complement-mediated cell lysis. Binubuo ang antibody ng mga pare-parehong rehiyon ng immunoglobulin ng tao at mga rehiyong komplementaryong tinutukoy ng mouse immunoglobulin na naka-embed sa mga variable na rehiyon ng magaan at mabibigat na kadena ng antibody ng tao. Ang Eculizumab ay naglalaman ng dalawang mabibigat na kadena ng 448 amino acid bawat isa at dalawang light chain ng 214 amino acid bawat isa. Ang molekular na timbang ay 147870 Da. Ang Eculizumab ay ginawa sa kulturang murine myeloma cell line na NS0 at nilinis gamit ang affinity at ion exchange chromatography. Kasama rin sa proseso ng paggawa ng sangkap ang mga proseso ng tiyak na hindi aktibo at pag-alis ng mga virus.

Pinipigilan ng Eculizumab ang terminal na aktibidad ng pandagdag ng tao, na may mataas na pagkakaugnay para sa bahaging C5 nito. Bilang kinahinatnan, ang cleavage ng C5 component sa C5a at C5b at ang pagbuo ng terminal complement complex C5b–9 ay ganap na naharang. Kaya, ibinabalik ng eculizumab ang regulasyon ng aktibidad ng pandagdag sa dugo at pinipigilan ang intravascular hemolysis sa mga pasyente na may PNH. Sa kabilang banda, ang terminal complement deficiency ay sinamahan ng mas mataas na saklaw ng mga impeksyon na may naka-encapsulated na microorganism, pangunahin ang meningococcal infection. Kasabay nito, pinapanatili ng eculizumab ang nilalaman ng mga produkto ng pag-activate ng maagang pandagdag na kinakailangan para sa opsonization ng mga microorganism at pag-alis ng mga immune complex. Ang pagrereseta ng Soliris sa mga pasyente ay sinamahan ng mabilis at matatag na pagbaba sa aktibidad ng terminal complement. Sa karamihan ng mga pasyente na may PNH, ang isang plasma eculizumab na konsentrasyon na humigit-kumulang 35 μg/ml ay sapat upang ganap na mapigilan ang intravascular hemolysis na sapilitan ng terminal complement activation.

Salamat sa kakaibang bago mga klinikal na resulta at umuusbong na mga pagkakataong panterapeutika para mapanatili ng mga doktor buong buhay at ang kalusugan ng mga pasyente, ang Eculizumab ay nairehistro sa isang pinabilis na paraan, nang hindi nagsasagawa ng ikatlong yugto ng mga klinikal na pagsubok - ito ay magliligtas ng maraming buhay, parehong mga bata at matatanda.

Kaugnay nito, kasunod ng pagpaparehistro sa USA, ang European Medicines Committee ay nagbigay ng positibong opinyon sa pinabilis na pagpaparehistro ng Eculizumab sa Europe, na inaasahan din sa malapit na hinaharap.

Isinasaalang-alang ang mataas na halaga ng eculizumab, ang imposibilidad ng paggamit nito upang maimpluwensyahan ang sanhi ng sakit at ang katotohanan na dapat itong gamitin para sa buhay, ang isang diskarte sa reserba ay pinaka naaangkop dito, na partikular na inilaan para sa mga pasyente na may mataas na bilang ng mga selula ng PNH o para sa mga pasyenteng may posibilidad na magkaroon ng thrombus formation, hindi depende sa laki ng PNG clone.

Sa kasalukuyan, ang tanging radikal na paggamot para sa PNH ay allogeneic bone marrow transplantation.

Kurso at pagbabala

Ang pagbabala ay depende sa kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit, mas malala sa mga pasyente na umaasa sa mga pagsasalin ng dugo, na may matinding trombosis. Sa 10% ng mga pasyente, ang mga kusang pagpapatawad ng sakit ay sinusunod, sa iba ay nagbabago ito sa aplastic anemia, MDS, at sa 5% - sa talamak na leukemia. Sa karaniwan, ang pag-asa sa buhay ay 10 - 15 taon.

Ang PNH ay isang talamak at kasalukuyang ganap na walang lunas na sakit. Ang kalubhaan ng PNH at pagbabala ay higit na nakadepende sa laki ng complement-sensitive erythrocyte na populasyon, ang compensatory na kakayahan ng bone marrow at ang paglitaw ng mga komplikasyon, lalo na venous thrombosis. Ang ideya ng isang malubhang pagbabala para sa PNH sa mga nakaraang taon na may kaugnayan sa pagpapakilala ng aktibo symptomatic therapy ay nagbago nang malaki.

Ang bilang ng mga pasyente na nasa isang estado ng klinikal at hematological compensation sa loob ng mahabang panahon at namumuno sa isang normal na pamumuhay sa oras na ito ay tumaas. Ang dalas ng malala nagbabanta sa buhay trombosis. Sa ilang mga pasyente, sa paglipas ng panahon, mayroong isang pagpapagaan ng sakit na may pagbawas sa proporsyon ng mga complement-sensitive erythrocytes. Sa mga bihirang kaso, ang kumpletong pagkawala ng mga pathological na pulang selula ng dugo ay inilarawan, na nagpapahiwatig ng pangunahing posibilidad ng pagpapagaling ng sakit.

Ang aplastic anemia ay isang bihirang sakit ng sistema ng dugo, na nailalarawan sa pamamagitan ng pancytopenia sa peripheral na dugo at hypocellular (hanggang sa kumpletong aplasia) bone marrow na may pagpapalit ng aktibong hematopoietic tissue ng adipose tissue. Ang unang paglalarawan ng sakit, na ginawa ni P. Ehrlich, ay nagsimula noong 1888.

Ang sakit ay nangyayari sa karamihan ng mga rehiyon ng Europa at Amerika na may dalas na 2-3 kaso bawat taon bawat 1 milyong populasyon. Ang saklaw ng aplastic anemia ay 2-3 beses na mas mataas sa Silangang Asya. Mayroong dalawang peak of incidence: sa edad na 10 hanggang 25 taon at sa mga taong higit sa 60 taong gulang, na walang makabuluhang pagkakaiba ayon sa kasarian. Ang isang bihirang anyo ay congenital aplastic anemia - Fanconi anemia, na sa karamihan ng mga kaso ay nagpapakita ng sarili bilang isang autosomal recessive na sakit.

Etiology at pathogenesis
Ang etiology ng sakit sa 70-80% ng mga kaso ay hindi alam (idiopathic form), at sa ibang mga kaso ang paglitaw ng aplastic anemia ay nauugnay sa iba't ibang kemikal, pisikal na mga kadahilanan, mga impeksyon (post-hepatitis aplastic anemia, mga form na nauugnay sa cytomegalovirus, impeksyon sa parvovirus, atbp.).

Ang pinaka-karaniwan ay nakuha na mga anyo ng aplastic anemia, ngunit hanggang sa 15-20% ng mga kaso ng sakit ay maaaring constitutional/congenital variant (Fanconi anemia, anemia na nauugnay sa dyskeratosis), na sinamahan ng iba't ibang cytogenetic abnormalities. Mayroon ding variant ng aplastic anemia na nauugnay sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.

Ang pangunahing mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng hematopoietic aplasia sa aplastic anemia ay immune-mediated na pinsala sa hematopoietic stem cell. Kasabay nito, ang isang functional na depekto ng mga hematopoietic stem cell at patolohiya ng hematopoietic microenvironment ay hindi maaaring ibukod.

Ang katibayan ng mga aktibong proseso ng immune sa bone marrow ng mga pasyente na may aplastic anemia ay isang pagtaas sa nilalaman ng mature at activated T-lymphocytes, mga cell na may suppressor-killer phenotype, at isang inversion ng helper-suppressor ratio, na natural na napansin. sa grupong ito ng mga pasyente.

Nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa antas ng mga cytokine na negatibong nakakaapekto sa mga proseso ng hematopoietic, tulad ng IFN, IL-2, tumor necrosis factor (TNFα). Kasabay nito, ang pinahusay na hindi makontrol na mekanismo ng pag-trigger ng Fas-dependent apoptosis ng mga hematopoietic cells ay lumilitaw din na may mahalagang papel sa pag-unlad ng sakit. Ang mga pasyente na may aplastic anemia ay karaniwang hindi nailalarawan sa pamamagitan ng isang kakulangan ng mga salik na kumokontrol sa hematopoiesis Mayroong ilang mga pathogenetic na koneksyon sa pagitan ng aplastic anemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at myelodysplastic syndrome, ang likas na katangian nito ay hindi pa rin ganap na malinaw. Ang aplastic anemia ay maaaring tuluyang magbago sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at myelodysplastic syndrome. Ang isang maliit na clone ng PNH na walang mga palatandaan ng hemolysis ay nakita, ayon sa mga kamakailang pag-aaral, sa 50-70% ng mga pasyente na may aplastic anemia. Ang mga clone na may mga abnormal na cytogenetic, sa kawalan ng ebidensya na pabor sa myelodysplastic syndrome, ay maaaring makita sa ilang mga pasyente na may aplastic anemia.

Klinikal na larawan
Sa mga tuntunin ng kalubhaan, mataas na maagang namamatay sa mga pasyente na may malubhang aplastic anemia at ang pagiging kumplikado ng paggamot, ang kategoryang ito ay maihahambing sa pangkat ng mga pasyente na may talamak na leukemia. Mortalidad na walang paggamot sa unang 6 na buwan na may malubhang anyo ang aplastic anemia ay umabot sa 50% o higit pa. Ang mga sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente ay ang pag-unlad ng sakit at ang pag-unlad ng hemorrhagic at malubha nakakahawang komplikasyon.

Ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit ay pangunahing sanhi ng pagkakaroon ng anemic at hemorrhagic syndrome. Ang mga pasyente na may aplastic anemia ay nailalarawan sa pamamagitan ng pamumutla sa iba't ibang antas ng kalubhaan. balat at nakikitang mga mucous membrane. Bilang isang patakaran, may mga pagdurugo ng iba't ibang laki sa balat at mauhog na lamad - mula sa pinpoint hanggang sa magkasanib. Kadalasan mayroong mga pagdurugo sa fundus at retina ng mata, na sinamahan ng pagbawas sa visual acuity. Ang mga pagdurugo sa mauhog lamad ng oral cavity ay maaaring sinamahan ng mga sintomas ng stomatitis at necrotization ng malambot na mga tisyu. Sa mga malubhang anyo ng sakit na may matinding pagpapakita ng hemorrhagic, posible ang mga pagdurugo sa dingding ng bituka. Sa huling kaso, ang kaukulang klinikal na larawan ay magaganap: sakit na sindrom, bloating at pananakit sa palpation, peristalsis disorder. Kasabay nito, sa ilang mga pasyente (sa average hanggang 20%) na may paunang pagsusuri Walang nakikitang mga pagpapakita ng hemorrhagic Ang mga pagbabago sa cardiovascular system ay ipinakikita ng tachycardia, pagpapalawak ng mga hangganan ng puso, mga muffled na tunog ng puso, at systolic murmur sa ibabaw ng ibabaw ng puso.

Ang lymphadenopathy, hepato- at splenomegaly ay hindi tipikal para sa aplastic anemia. Sa malalim na granulocytopenia, mayroong mas mataas na posibilidad na magkaroon ng mga nakakahawang komplikasyon at nagpapasiklab-necrotic.

Ang talamak na simula ng aplastic anemia ay sinusunod sa 12-15% ng mga pasyente at sinamahan ng lagnat, necrotizing tonsilitis, malubhang ilong, gingival, pagdurugo ng matris, ang paglitaw ng maraming pagdurugo sa balat at mauhog na lamad. Sa higit sa 80% ng mga pasyente, ang sakit ay unti-unting umuunlad na may pagtaas ng mga pagpapakita ng anemic at hemorrhagic syndrome.

Sa Fanconi anemia, na kadalasang nakikita sa murang edad, ang mga abnormalidad ng skeletal at pigmentation ng balat - café au lait spot - ay maaaring matukoy.

Pananaliksik sa laboratoryo
Ang isang kumpletong bilang ng dugo ay karaniwang nagpapakita ng pancytopenia na may kamag-anak na pangangalaga ng mga lymphocytes. Ang anemia ay karaniwang normochromic at nailalarawan sa pamamagitan ng reticulocytopenia. Maaaring maobserbahan ang macrocytosis. Ang mga platelet ay makabuluhang nabawasan sa bilang at kadalasang maliit ang laki.

Ang larawan ng bone marrow ng mga pasyente na may aplastic anemia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pinababang bilang ng mga hematopoietic na selula at pinalaki na mga puwang ng taba. Ang erythropoiesis ay makitid o wala, madalas na sinusunod ang dyserythropoiesis, hindi sinamahan ng mga dysplastic na pagbabago sa iba pang hematopoiesis, tulad ng sa myelodysplastic syndrome. Ang bilang ng mga megakaryocytes at granulocytic cells ay makabuluhang nabawasan. Dahil ang pinsala sa utak ng buto ay hindi pantay, ang focal hyperplasia ng erythroid at granulocytic lineage ay maaaring maobserbahan, at sa pag-asam ng kanilang "mainit na bulsa" na may pokus ng buo na hematopoiesis, ang mga tagapagpahiwatig ng myelogram, lalo na sa mga unang yugto ng sakit, ay maaaring malapit. sa normal. Upang masuri ang pangkalahatang cellularity at suriin ang morpolohiya ng mga natitirang hematopoietic cells mahalaga ay may pag-aaral ng mataas na kalidad na paghahanda ng bone marrow trephine biopsy.

Differential diagnosis
Ang diagnosis ng aplastic anemia ay ginawa batay sa pagpapasiya ng pancytopenia sa peripheral blood at nabawasan ang cellularity ng bone marrow ayon sa trepanobiopsy. Ang katangian ay ang pagpapalit ng aktibong hematopoietic tissue na may adipose tissue, sa kawalan ng paglusot ng mga hindi tipikal na selula at mga palatandaan ng fibrosis. Ang maingat na pagsusuri sa mga blood smear at mga paghahanda sa bone marrow ay nagpapahintulot sa amin na ibukod ang pagkakaroon ng dysplastic neutrophils at abnormal na mga platelet, at mga selula ng tumor.

Kapag gumagawa ng diagnosis ng aplastic anemia, inirerekomenda ng mga internasyonal na grupo ng pananaliksik na isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng hindi bababa sa dalawa sa mga sumusunod na mga parameter ng dugo kasama ng mga pagbabago sa katangian sa larawan ng bone marrow: antas ng hemoglobin
Ang plano sa pagsusuri para sa mga pasyenteng may pinaghihinalaang aplastic anemia ay kinabibilangan ng kumpletong klinikal na pagsusuri sa dugo na may pagtukoy sa bilang ng mga platelet at reticulocytes, isang bilang ng myelogram at pagsusuri sa histological trephine biopsy ng bone marrow. Upang matukoy ang mga variant ng sakit na nauugnay sa pagkakaroon ng PNH clone, ang lahat ng mga pasyente na may aplastic anemia ay pinapayuhan na subukan ang mga selula ng dugo para sa paroxysmal nocturnal humoglobinuria gamit ang mataas na sensitibong daloy ng cytometry. Ang mga potensyal na tatanggap ng bone marrow ay sumasailalim sa HLA type ng mga selula ng dugo.

Upang masuri ang mga bihirang congenital form ng sakit, ang isang masusing kasaysayan at pagsusuri ng pasyente ay mahalaga. Upang maibukod ang Fanconi anemia, isang chromosomal analysis ng blood lymphocytes ang ipinahiwatig - isang pagsubok para sa sapilitan na chromosomal breakdown na may diepoxybutane o mitomycin.

Kapag nagsasagawa differential diagnosis ito ay kinakailangan upang ibukod ang cytopenias ng pangalawang pinagmulan. Ito, bilang karagdagan sa isang detalyadong kasaysayan at pagsusuri, ay maaaring mangailangan ng mga pagsusuri tulad ng pagtukoy sa antas ng bitamina B12 at folate sa dugo, mga pagsusuri sa viral, immunophenotyping ng mga selula ng utak ng buto, ultrasound at echocardiography, mga pagsusuri upang ibukod ang mga sakit na rheumatoid at iba pang mga pagsusuri bilang ipinahiwatig.

Isinasagawa din ang differential diagnosis na may nakuhang partial red cell aplasia at ang congenital form - Diamond-Blackfan anemia, kung saan ang aplasia ng erythroid lineage ng bone marrow ay nakita habang ang granulo- at thrombocytopoiesis ay napanatili.

Pag-uuri
Upang matukoy ang mga taktika sa paggamot, kinakailangan upang matukoy ang kalubhaan ng aplastic anemia. Ayon sa internasyonal na pag-uuri Nakaugalian na makilala sa pagitan ng malubha at di-malubhang anyo ng aplastic anemia. Ang pangunahing layunin ng klasipikasyong ito ay kilalanin ang isang pangkat ng mga pasyente na pangunahing mga kandidato para sa bone marrow transplantation dahil sa panganib ng maagang pagkamatay.

Paggamot
Ang diskarte sa paggamot para sa aplastic anemia ay dapat na naglalayong ibalik ang kakulangan ng hematopoietic stem cell at sugpuin ang mga mapanirang proseso ng immunological.

Ang kumpletong pagpapanumbalik ng bone marrow hematopoiesis sa mga pasyente na may aplastic anemia ay makakamit lamang sa pamamagitan ng hematopoietic stem cell transplantation, na siyang paraan ng pagpili sa mga batang pasyente na may malala at napakalubhang anyo ng sakit. Gayunpaman, ang pangunahing paraan ng therapy para sa karamihan ng mga pasyente ay immunosuppressive therapy bilang isang mas madaling paraan, na may mas kaunting contraindications at maihahambing sa pagiging epektibo sa hematopoietic stem cell transplantation.

Ang mga unang pagtatangka na gamutin ang aplastic anemia na may mga transplant sa bone marrow ay ginawa noong 1930s, ngunit ang pagiging kumplikado at di-kasakdalan ng teknolohiya sa pagpili ng donor at mga diskarte sa paglipat noong panahong iyon ay naglimita sa mga posibilidad ng paggamit ng transplant. Habang bumuti ang teknolohiya at pamamaraan ng pagpili ng donor, ang paglipat ng bone marrow ay naging bahagi ng karaniwang paggamot para sa mga pasyente na may malubhang aplastic anemia bilang isang paraan ng pagpili sa mga bagong diagnosed na pasyente na may malubhang aplastic anemia sa pagkakaroon ng isang HLA-magkaparehong nauugnay na donor at bilang isang paraan ng paggamot para sa mga pasyente na may malubhang sakit na hindi tumugon para sa paggamot na may antithymocyte immunoglobulin at cyclosporine. Ang pagtaas ng kahusayan ng allogeneic bone marrow transplantation ay nakamit bilang isang resulta ng pagbabawas ng saklaw ng mga nakakahawang komplikasyon, pagpapabuti ng mga regimen sa paghahanda bago ang transplant, pagbabawas ng saklaw ng mga reaksyon ng pagtanggi at sakit na graft-versus-host.

Ayon sa European Working Group on Bone Marrow Transplantation at Aplastic Anemia, ang survival rate ng mga pasyente na may malubhang aplastic anemia pagkatapos ng hematopoietic stem cell transplantation noong 1970-1979 ay . 43%, noong 1991-1996 tumaas sa 69%, at noong 1997-2002. - hanggang sa 72%. Ang pangmatagalang kaligtasan ng mga pasyente na may aplastic anemia pagkatapos ng paglipat ay maaaring kasalukuyang umabot sa 80-96%. Ang ginustong pinagmumulan ng hematopoietic stem cell para sa mga pasyenteng may aplastic anemia ay bone marrow.

Sa mga pasyenteng may mild aplastic anemia at malubhang aplastic anemia na higit sa 40 taong gulang at/o walang kapatid na donor na katugma ng HLA, inirerekomenda ang isang kurso ng immunosuppressive therapy. Ang paggamit ng immunosuppressive therapy ay batay sa mga ideya tungkol sa pathogenesis ng aplastic anemia bilang proseso ng pathological sanhi ng kapansanan sa immune regulation ng hematopoiesis. Karaniwang mode Ang immunosuppressive therapy na nagbibigay ng pinakamahusay na mga resulta para sa mga pasyente na may parehong malubhang aplastic anemia at hindi malubhang aplastic anemia ay ang kumbinasyon ng antithymocyte immunoglobulin at cyclosporine A. Ang mga bentahe ng kumbinasyon na therapy ay nakumpirma ng maraming grupo ng pananaliksik. Kaya, ang 11-taong resulta ng immunosuppressive therapy, ayon sa isang German group of scientist, ay nagpakita ng pagtaas sa dalas ng mga remission kapag ang antithymocyte immunoglobulin at cyclosporine ay idinagdag sa therapy mula 41 hanggang 70% sa pangkalahatang pangkat mga pasyente at mula 31 hanggang 65% sa malubhang aplastic anemia. Kasabay nito, ang median na oras upang makamit ang pagpapatawad ay bumaba mula 82 hanggang 60 araw, at ang insidente na walang pagbabalik sa dati ay tumaas ng 18%.

Ang antithymocyte immunoglobulin ay isang gamot na nakuha sa pamamagitan ng pagbabakuna sa mga hayop na may mga lymphocytes ng tao (fetal thymocytes). Ang mga gamot ng seryeng ito ay may pumipili na lymphocytotoxic na epekto laban sa mga activated T-suppressor, pinipigilan ang paggawa ng mga suppressive cytokine ng mga T-cell, at kumikilos sa apoptosis sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagpapahayag ng Fas antigen sa CD+ cells ng bone marrow ng mga pasyente.

Ang Cyclosporine A ay isang metabolite ng fungus na Tolipocladium inflatum, isang cyclic polypeptide na pili at binabaligtad na nagbabago sa paggana ng mga lymphocytes, na pinipigilan ang produksyon at pag-aayos ng mga lymphokines sa mga partikular na receptor; pinipigilan ang mga yugto ng G0 at G1 siklo ng cell immunocompetent cells, binabawasan ang aktibidad ng mga gene na responsable para sa synthesis ng IL-2 at isang bilang ng iba pang mga cytokine. Ang bentahe ng CsA ay ang tiyak na nababaligtad na epekto nito sa kawalan ng isang suppressive effect sa hematopoiesis, pati na rin ang kamag-anak na pangangalaga ng anti-infective immunity.

Ang mga kurso ng therapy na may antithymocyte immunoglobulin, na tumatagal ng 4-5 araw, ay isinasagawa sa isang ospital. Ang mga inirerekomendang dosis ng gamot para sa equine antithymocyte immunoglobulin ay 20-40 mg/kg body weight. Para sa pinabuting resulta at pag-iwas mga reaksiyong alerdyi, serum sickness, glucocorticoids ay karaniwang sabay-sabay na inireseta sa anyo ng isang maikling kurso [methylprednisolone sa isang dosis ng 1-3 mg/kg)]. Sa pagtatapos ng pangangasiwa ng antithymocyte immunoglobulin, sila ay inireseta para sa isang mahabang panahon (mula sa 6 na buwan). mga gamot sa bibig CsA sa mga dosis na 5-7 mg/kg at mas mataas sa kawalan ng makabuluhang toxicity. Kapag ginagamit ang regimen na ito, ang rate ng pagtugon ay 60-80%, na may 5-taong survival rate ng mga pasyente na may malubhang aplastic anemia na 75-85%.

Ang unang patuloy na positibong resulta sa panahon ng immunosuppressive therapy ay karaniwang sinusunod pagkatapos ng 2-3 buwan, at samakatuwid ipinapayong matukoy ang mga resulta ng therapy pagkatapos ng 3-6 na buwan mula sa simula ng paggamot. Ang pamantayan para sa pagiging epektibo ng therapy ay kumpleto at bahagyang pagpapatawad. Ang kumpletong klinikal at hematological na pagpapatawad ay nagpapahiwatig ng kawalan mga klinikal na sintomas mga sakit, kumpletong kaluwagan ng hemorrhagic syndrome, nilalaman ng hemoglobin na higit sa 110 g/l; nilalaman ng granulocyte na higit sa 1.0x109/l, nilalaman ng platelet na higit sa 100x109/l (sa ibang mga kaso - higit sa 125-150x109/l). Ang bahagyang klinikal at hematological na pagpapatawad ay nailalarawan sa kawalan mga klinikal na sintomas mga sakit at pagpapakita ng hemorrhagic syndrome, nilalaman ng hemoglobin na higit sa 80 g/l na may kalayaan mula sa hemocomponent therapy, nilalaman ng granulocyte na higit sa 0.5x109/l, mga platelet na higit sa 20.0x109/l.

Ang isang positibong resulta ay maaari ding maging klinikal at hematological na pagpapabuti, kung saan walang binibigkas na mga pagpapakita ng hemorrhagic, ang pangangailangan para sa hemocomponent therapy ay nabawasan at mayroong isang pagpapabuti sa mga hematological parameter na may granulocyte na nilalaman na higit sa 0.5x109 / l, mga platelet na higit sa 20.0x109/l.

Upang masuri ang pagiging epektibo ng paggamot para sa mga pasyente na may aplastic anemia depende sa kalubhaan ng sakit, ang European Group of Experts ay nagmumungkahi ng mga sumusunod na pamantayan. Ayon sa mga modernong rekomendasyon, ang CsA ay dapat ipagpatuloy pagkatapos makakuha ng isang maximum na hematological response [sustained partial remission na may pagpapabuti sa lahat ng hematopoietic lines, complete remission] sa loob ng 6 hanggang 12 buwan, na sinusundan ng unti-unting pag-withdraw, na nagpapaliit sa bilang ng mga relapses.

May positibong karanasan sa paggamit ng mataas na dosis ng cyclophosphamide sa unang linya ng therapy. Ang mga unang publikasyon na itinayo noong 1996 ay nagpakita ng magandang epekto ng immunosuppressive therapy sa mga gamot na ito sa mga pasyenteng may aplastic anemia, ngunit sa pagkakaroon ng malubhang komplikasyon sa panahon ng therapy, kabilang ang mga nakamamatay na impeksyon. Gayunpaman, habang nagpapabuti ang kasamang therapy, ang mga kamakailang publikasyon ay nagpapakita ng mahusay na mga resulta ng paggamot na may mas kumpleto at matibay na mga remisyon na nakamit sa mga pasyente na may malubhang aplastic anemia, bagama't ang mga resultang ito ay hindi nakumpirma ng mga random na kinokontrol na pagsubok.

Kung ang unang kurso ay hindi epektibo kumbinasyon ng therapy antithymocyte immunoglobulin/CsA para sa mga pasyenteng may malubhang aplastic anemia, ang posibilidad ng bone marrow transplantation mula sa isang katugmang hindi nauugnay na donor ay isinasaalang-alang. Bukod dito, ang posibilidad ng mga kanais-nais na resulta ay mas mataas kapag ang paglipat ay ginawa sa mas maagang petsa.

Ang mga kawalan ng immunosuppressive therapy bilang isang paraan ng paggamot sa mga pasyente na may aplastic anemia ay kinabibilangan ng:
pagpapanatili ng mga natitirang hematopoietic na depekto (sa anyo ng pangangalaga ng foci ng bone marrow hypoplasia, functional inferiority ng myelokaryocytes);
mataas ang panganib pag-unlad ng mga relapses (hanggang sa 20-30% ng mga pasyente at mas mataas);
late clonal complications (hanggang 20-60% na may pangmatagalang pagmamasid), kabilang ang myelodysplastic syndrome, acute leukemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.

Ang dalas ng mga relapses sa mga pasyente na may aplastic anemia pagkatapos ng 1st line ng immunosuppressive therapy ay medyo mataas, ngunit sa karamihan ng mga kaso ang mga naturang relapses ay matagumpay na ginagamot sa paulit-ulit na kurso ng immunosuppressive therapy at hindi makabuluhang lumala sa pangkalahatang pagbabala. Kaya, ang mga pag-aaral sa mga nakaraang taon ay nagpakita na sa kaso ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng unang matagumpay na kurso ng therapy, na kasama ang antithymocyte immunoglobulin, ang mga paulit-ulit na kurso ay humantong sa mga remisyon sa 11-65% ng mga pasyente.

Sa ika-2 at kasunod na mga linya ng therapy, posible na gumamit ng mga gamot tulad ng alemtuzumab, paghahanda ng mycophenolic acid para sa hindi pagpaparaan sa CsA. Mayroong katibayan ng positibong karanasan sa paggamit ng gamot na daclizumab (recombinant monoclonal antibodies laban sa IL-2 receptor) at isang bilang ng iba pang mga immunosuppressive na gamot, ngunit wala pang sapat na nakakumbinsi na data sa kanilang paggamit sa malalaking grupo ng mga pasyente na may aplastic. anemya.

Ang splenectomy, na dating ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may aplastic anemia, ay bihirang ginagamit na ngayon, bagaman ang ilang mga may-akda ay isinasaalang-alang ang paggamit nito na makatwiran sa ika-2-3 na linya ng therapy, lalo na sa pagkakaroon ng isang bahagi ng autoimmune.

Ito ay ipinapakita na sa pagpapabuti ng mga resulta ng therapy para sa aplastic anemia malaking halaga magkaroon ng maagang pagsisimula ng kursong paggamot at sapat na kasamang therapy. Kasama sa huli ang therapy sa pagpapalit ng dugo upang mapanatili ang antas ng mga pulang selula ng dugo at mga platelet sa isang ligtas na antas.

Ang mga indikasyon para sa paggamit ng platelet concentrate ay hemorrhagic syndrome na may mga antas ng platelet
Sa mga nakalipas na taon, sinubukang gumamit ng thrombopoietin receptor agonists (eltrombopag) upang makontrol ang hemorrhagic syndrome, na nagpakita ng magagandang resulta. Bukod dito, mayroong data na nagpapahiwatig ng kakayahan ng thrombopoietin receptor agonists na humantong hindi lamang sa isang pagtaas sa bilang ng mga platelet at kaluwagan ng hemorrhagic manifestations, kundi pati na rin sa pagpapabuti sa iba pang mga linya ng cell.

Dahil ang transfusion dependence ay kadalasang humahantong sa posttransfusion iron overload sa mga pasyenteng may aplastic anemia, ang mga pasyente na may madalas na red blood cell transfusion at serum ferritin na antas na higit sa 1000 mg/L ay ipinahiwatig para sa iron chelator therapy.

Kung ang mga nakakahawang komplikasyon ay nangyari sa mga pasyente na may aplastic anemia, ang therapy ay isinasagawa ayon sa mga patakaran na karaniwan sa mga pasyente na tumatanggap ng immunosuppressive therapy, kasama ang appointment. mga gamot na antibacterial malawak na hanay aksyon, antifungal na gamot ayon sa mga indikasyon.

Karamihan sa mga mananaliksik ay hindi isinasaalang-alang ang paggamit ng mga hematopoietic stimulant - granulocyte colony-stimulating factor at erythropoietin - sa mga pasyente na may aplastic anemia na maipapayo dahil sa kanilang mababang pagiging epektibo sa grupong ito ng mga pasyente at tumaas na panganib pag-unlad ng mga clonal na komplikasyon. Ang data mula sa mga pangmatagalang obserbasyon at meta-analysis, na regular na ipinakita noong 2000s sa mga siyentipikong kongreso at hematology conference ng American Society of Hematology, ang European Hematology Association, ang European Group of Bone Marrow Transplantation at iba pa, ay nagpakita na ang paggamit ng erythropoietin at ang G-CSF ay hindi gaanong nakakaapekto sa pagbawas sa dami ng namamatay o pagtaas sa kumpleto at pangkalahatang mga tugon sa therapy. Gayunpaman, ang mga maiikling kurso ng G-CSF ay maaaring irekomenda para sa malalang systemic na impeksyon sa mga pasyente na may malalim na granulocytopenia Ang pagbabala ng sakit ay higit na nakasalalay sa kalubhaan ng aplasia at maagang pagsisimula aktibong therapy. Kung walang paggamot sa mga malubhang anyo, hanggang 50% ng mga pasyente ang namamatay sa mga unang buwan, at kasama modernong therapy Ang pangmatagalang rate ng kaligtasan ay 70-80%.

Tulad ng para sa immunosuppressive therapy, ang mga resulta ng paggamot ay mas mahusay sa mga pasyente na may maagang granulocytic at reticulocyte na tugon. Ang magagamit na data ay nagpapahiwatig din ng isang mas mahusay na tugon sa immunosuppressive therapy sa mga pasyente na may aplastic anemia na nauugnay sa pagkakaroon ng PNH clone. Kabilang sa mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa pagbabala ng sakit ay ang pagiging epektibo ng immunosuppressive therapy at ang posibilidad ng clonal evolution kamakailan, ang pansin ay nakuha sa pagpapaikli ng haba ng telomere sa mga selula ng dugo;