Ang mga taong nagdurusa mula sa mga talamak na pathologies ng baga, puso at atay ay maaaring magkaroon ng hitsura ng flask. Sa gamot, ito ay tinatawag na drumstick syndrome. Ang sakit, bilang panuntunan, ay hindi nagiging sanhi ng kapansin-pansing sakit at hindi nakakaapekto sa tissue sistema ng kalansay. Ang malambot na mga tisyu ng lahat ng mga daliri ng parehong mga kamay at paa ay nagbabago ng kanilang kapal, binabago ang anggulo pataas sa pagitan sa pagitan ng nail plate at ng nail fold pader sa likod pako Ang kuko ay kumukuha ng isang pangit na hitsura at nagiging deformed.

Pangkalahatang impormasyon

Unang nalaman ng mundo ang tungkol sa pagkakaroon ng mga daliri na hugis drumstick mula kay Hippocrates, na binanggit ang mga ito sa kanyang paglalarawan ng purulent accumulations sa katawan at maselang bahagi ng katawan. Pagkatapos noon patolohiya na ito ang mga limbs ay nagsimulang tawaging mga daliri ni Hippocrates.

Kinilala ng mga doktor na si Eugene Bamberger, isang Aleman sa pamamagitan ng kapanganakan, at isang Pranses, si Marie Pierre, ang osteoarthropathy noong ikalabinsiyam na siglo. hypertrophic etiology, kung saan nabuo ang isang patolohiya sa mga phalanges ng mga daliri na tinatawag na drumsticks. Noon natukoy ng mga doktor na ang dahilan ng sakit na ito ay mga talamak na pathogenic na impeksyon.

Mga anyo ng sakit

Kadalasan, ang mga daliri na kahawig ng mga drumstick ay lumilitaw sa mga paa at kamay sa parehong oras. Gayunpaman, may mga kaso kapag ang patolohiya ay nangyayari sa paghihiwalay, lamang sa mga binti o braso. Ang mga espesyal na cyanotic na pagbabago sa mga paa't kamay ay lumilitaw sa mga taong may malalang sakit sa puso, kapag kalahati lamang ang binibigyan ng dugo katawan ng tao: ibaba o itaas, ayon sa pagkakabanggit.

Ang "drum sticks" sa phalanges ng mga limbs ay may ilang uri:

• Lumalaki ang malambot na mga tisyu sa paligid ng buong phalanx. Tunay na mga stick na hugis prasko.
• Ang distal phalanx ay tumataas lamang sa isang panig. Biswal sila ay kahawig ng tuka ng isang loro.
• Ang kuko ay nagiging deformed dahil sa paglaki ng malambot na mga tisyu sa ilalim ng plato. Ang ganitong uri ay katulad ng salamin ng relo.

Pangunahing dahilan

Ang mga pangunahing dahilan na pumukaw sa sintomas ng drumsticks:

• Mga sakit sa baga, kabilang ang: abscesses, mga sakit sa oncological, pleurisy, lung cyst, fibrous type alveolitis, talamak na proseso ng suppuration.
• Mga sakit cardiovascular system: depekto sa puso ng congenital etiology, endocarditis ng nakakahawang pinagmulan. Sa ganitong mga kaso, ang sakit ay sinamahan ng karagdagang pamamaga at sianosis. balat sa mga braso at binti.
• Mga sakit sa gastrointestinal bituka ng bituka: gastric ulcers, liver cirrhosis, colitis, enteropathy.

Mayroong ilang iba pang mga sakit na nagdudulot ng mga sintomas:

Ang patolohiya na ito ng mga paa't kamay ay ang pangunahing uri ng Marie-Bamberger syndrome, na nakakaapekto sa mga tubular na buto sa katawan at pinalala ng isang bronchogenic na uri ng kanser. Ang pangalawang pangalan ay hypertrophic osteoarthropathy.

Mga dahilan na pumukaw sa hitsura ng unilateral na patolohiya ng mga limbs:

• Ang pagkakaroon ng isang nagpapasiklab na proseso sa mga lymphatic vessel.
• Ang pagbuo ng Pancoast ay isang tumor na lumilitaw sa unang bahagi ng baga.
• Paggamit ng arteriovenous fistula sa panahon ng paggamot pagkabigo sa bato, sa pamamagitan ng hemodialysis.

Mekanismo ng pag-unlad ng sakit

Kahit ngayon ay walang malinaw na sagot sa tanong: bakit nagkakaroon ng sintomas ng drumsticks sa mga limbs at kung paano ito nabubuo. Itinatag ng medisina na ang patolohiya ay nangyayari sa pamamagitan ng mga pagkagambala sa microcirculation ng dugo, na nagiging sanhi ng kakulangan ng pagpapalitan ng oxygen sa mga tisyu. Bilang isang resulta, ang hypoxia ay bubuo talamak na uri, na naghihikayat sa pagpapalawak mga daluyan ng dugo sa mga daliri at paa. Tumataas ang daloy ng dugo sa mga phalanges.

Ang mga malfunctions sa hormonal system ay humantong sa kanilang pagtaas sa pamamagitan ng paglaki sa pagitan ng mga kuko at buto. Pinatataas nito ang panganib ng hypoxemia, pati na rin ang endogenous intoxication. Ang mga daliri ay nagsisimulang makapal, kumukuha ng mga magaspang na hugis.

Sa mga taong nagdurusa sa mga talamak na pathologies ng bituka, ang hypoxemia ay hindi bubuo. Ang mga daliri ay nagbabago sa pagkakaroon ng sakit na Crohn sa katawan, pagpapalala ng mga bituka na anyo ng pagpapakita ng sakit.

Ano ang mga sintomas

Halos palaging, ang sakit ay bubuo nang walang sakit o kapansin-pansing kakulangan sa ginhawa, na pumipigil sa pasyente na bigyang-pansin ang problema sa oras. Mga nakikitang sintomas:

Sa paglipas ng panahon, lumilitaw ang iba pang mga palatandaan ng sakit. Ang Osteoarthropathy ay idinagdag sa mga pangunahing sakit, na sinamahan ng karagdagang bilang ng mga sintomas:

• Neurovascular pathology sa paa.
• Ang mga subcutaneous tissue ay nagiging magaspang.
• Availability sakit na sindrom sa skeletal system.
• Ang isa o ilang mga joints ay binago tulad ng sa arthritis.

Diagnosis

Upang matukoy nang tama ang pagkakaroon ng sintomas ng drumstick, kailangan mong makipag-ugnay sa isang kwalipikadong espesyalista at sumailalim sa isang serye ng mga pag-aaral. Ang pagkakaroon ng mga pamantayang ito ay makakatulong sa pagtatatag ng diagnosis:

• Kapag palpated, ang pagtaas ng pagkalastiko ng kuko ay nararamdaman. Sa pamamagitan ng pagpindot sa balat sa paligid at pagkatapos ay ilalabas ito, nangyayari ang isang springy effect.
• Hindi lubusang nakikita ang sulok ni Lovibond. Maaari itong suriin gamit ang isang lapis. Mag-apply sa haba ng daliri, kung ang puwang ay hindi nakikita, ito ay magiging sintomas ng patolohiya sa mga phalanges.
• Labis na ratio ng buong kapal ng distal phalanx ng cuticle at ang joint sa pagitan ng mga phalanges. Kung ang isang tao ay may drumstick syndrome, ang ratio ay mas mataas kaysa sa normal na pamantayan, na 0.895.

Kapag nagsasagawa ng mga diagnostic upang makilala ang patolohiya na ito, kinakailangan upang matukoy ang mismong sanhi ng sakit gamit ang mga sumusunod na pamamaraan:

• Mga regular na pagsusuri sa ihi at dugo.
• Pag-aaral ng medikal na kasaysayan.
• Isang serye ng mga pagsusuri sa ultrasound: puso, atay, baga.
• X-ray dibdib.
• Suriin kung paano gumagana ang panlabas na paghinga.
• Tukuyin ang komposisyon ng gas sa dugo.

Paano gamutin?

Upang gamutin ang mga apektadong daliri, una sa lahat, kailangan mong alisin ang sanhi na humantong sa problemang ito. Para dito, inirerekomenda ng mga doktor ang pagsunod sa isang diyeta, pag-inom ng mga gamot upang palakasin ang immune system, at magreseta din ng mga anti-inflammatory na gamot at antibiotics. Sa pamamagitan ng pag-alis ng dahilan, maaari mong ibalik ang mga limbs sa kanilang orihinal na normal na hitsura.

Ang "Drumstick" syndrome ay isang malinaw na minarkahan na pampalapot ng mga plato ng kuko sa isang matambok na hugis, na malabo na nakapagpapaalaala sa mga curved na salamin sa relo. Mula sa malayo, tila ang mga dulo ng daliri ng isang tao ay tila pinalaki ng malalaking lobo, na matatagpuan sa indibidwal na species tubig palaka o lagyan ng bilog na didal ang mga ito. Dahil sa pagkakahawig nito sa ibabaw ng isang dial, ang sakit ay madalas na tinatawag na "watch glass" syndrome.

Paano?

Ang inilarawan sa itaas na pagbabago ng ibabaw ng kuko ay nangyayari bilang resulta ng pagbabago ng tissue na nakahiga sa pagitan ng nail plate at ng buto. Ang tissue ay lumalaki, ngunit ang buto mismo ay nananatiling hindi nagbabago.

Ang "drumsticks" ay maaaring mangyari sa parehong mga braso at binti. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, tulad ng isang isda na nabubulok mula sa ulo, ang sindrom ay nagsisimulang bumuo mula sa mga daliri. Sa pinakadulo simula ng sakit, ang anggulo sa pagitan ng nail plate at ng posterior nail fold (kilala bilang "Lovibond angle") ay nagiging humigit-kumulang isang daan at walumpu't degree, pagkatapos ay tumataas (ito ay nagkakahalaga na tandaan na ang pamantayan ay isang daan at animnapung digri). Sa mga huling yugto ng pag-unlad, ang mga phalanges ng kuko ay nakausli halos kalahati ng laki ng kuko. Ito ay sinamahan ng isang pakiramdam ng patuloy na kakulangan sa ginhawa.

kailan?

Ang Drumstick syndrome ay maaaring mangyari sa anumang edad. Kung katulad na sakit Kung ang isang bata ay naghihirap, ito ay malamang na sanhi ng ilang uri ng congenital defect (kadalasan ang isang depekto sa puso, halimbawa, ay humahantong dito). Sa isang may sapat na gulang, ang "watch glass" syndrome ay maaaring mangyari bilang isang resulta ng ilang uri ng mga sakit: pulmonary, gastrointestinal, cardiovascular. May mataas na panganib na magkaroon ng "drumsticks" sa mga mabibigat na naninigarilyo, dahil ang mga baga ng grupong ito ng mga tao ay medyo mahina. Ang mga taong dumaranas ng liver cirrhosis, bronchogenic lung cancer, iba't ibang talamak na purulent na sakit sa baga, at cystic fibrosis ay maaari ding ituring na nasa panganib.

Kung mapapansin mo ang mga ganitong sintomas, dapat kang kumunsulta agad sa doktor upang sumailalim sa isang buong medikal na pagsusuri at matukoy ang sanhi ng sakit. Sa klinika ng Pulmonology Center, bibigyan ka ng de-kalidad na pangangalaga at sasailalim sa isang komprehensibong pagsusuri, dahil upang gamutin ang problemang ito, napakahalagang tumpak na matukoy ang ugat nito. Sa ospital, dapat kang magkaroon ng x-ray upang matukoy kung ito ba talaga ang sindrom na inilarawan sa itaas o bunga ng congenital hereditary osteoarthropathy, ang pangunahing pagkakaiba nito ay ang pagbabago ng buto.

Diagnostics:

• pagkuha ng anamnesis;
• Ultrasound ng mga mahahalagang organo (baga, atay, puso);
• x-ray ng dibdib;
• computed tomography;
• ECG at ultrasound cardiovascular system;
• pag-aaral ng function panlabas na paghinga;
• pagpapasiya ng komposisyon ng gas ng dugo;
• pangkalahatang pagsusuri dugo;
• pangkalahatang urinalysis.

Paggamot:

Ang doktor ay maaaring pumili ng isang indibidwal na programa ng paggamot batay sa mga resulta pananaliksik sa laboratoryo, diagnosis at kalubhaan ng sakit. Maaaring magreseta ang doktor ng mga antibiotics, anti-inflammatory, immunomodulatory, antiviral na gamot, pati na rin ang vitamin therapy, physical therapy, diet, infusion o drainage therapy. Ang pangunahing bagay para sa iyo ay agad na humingi ng medikal na tulong mula sa mga nakaranasang espesyalista sa Pulmonology Center upang malaman ang mga dahilan na nagresulta sa paglitaw ng mga "salamin sa relo".

Tandaan:

Ang Drumstick syndrome ay madalas na tinatawag na "mga daliri ni Hippocrates," ngunit ang sikat na sinaunang manggagamot na Greek ay walang ganoong sakit. Si Hippocrates lamang ang unang siyentipiko na naglalarawan sa sakit na ito, at sa loob ng mahigit dalawang libong taon ng kasaysayan, ang medisina ay mahusay na humarap sa "mga salamin sa relo."

Ang mga daliri ni Hippocrates (sintomas ng drumstick) ay katangian sintomas maraming sakit. Ang patolohiya na ito ay tinatawag ding "watch glass", dahil ang mga daliri ng mga limbs ay nakakakuha ng hindi regular na hugis. Nagiging matambok ang mga ito sa mga dulong lugar, lumapot, at ang nail plate ay bilugan. Kadalasan, ang mga daliri - drumsticks - ay makikita sa mga matatandang tao, ngunit ang pag-unlad ng sakit ay hindi nauugnay sa edad ng pasyente.

Ang pangunahing mekanismo ay hypoxia, iyon ay, kakulangan ng oxygen sa mga tisyu. Ang kababalaghan ay walang sakit at hindi nagiging sanhi ng kakulangan sa ginhawa, ngunit bumalik sa mga daliri pamilyar na anyo halos imposible. Kahit na ang paggamot sa pinagbabatayan na sakit ay matagumpay, ang reverse development ay hindi nangyayari.

Kahulugan at pangkalahatang impormasyon

Ang sindrom ay pinangalanan pagkatapos ng doktor na unang inilarawan ito at nauugnay ito sa pag-unlad ng mga sakit ng respiratory system: tuberculosis, empyema, abscesses at iba't ibang mga neoplasma. Ang mga pagbabago sa hugis ng mga phalanges ng mga daliri ay sinamahan ng mga pangunahing sintomas ng sakit o nauna sa kanilang pag-unlad. Ngayon, ang mga daliri ni Hippocrates ay itinuturing na isang tanda ng hypertrophic osteoarthropathy - isang sakit kung saan ang mga mekanismo ng pagbuo ng periosteum ay nagambala, at mayroong matinding paglaki dito. malaking bilang tissue ng buto.

Ang diagnosis ay maaaring gawin kung ang dalawang sintomas ay naroroon nang sabay-sabay:

• "mga baso ng relo" - ang kuko ng plato ay nagiging bilog at tumataas ang laki;
• "drumsticks" - pampalapot ng distal phalanges ng mga daliri.

Maaaring mabuo ang mga daliri ni Hippocrates sa loob ng ilang linggo. Ang prosesong ito ay maaaring ihinto sa pamamagitan ng paggamot sa pinagbabatayan na patolohiya, ngunit ang reverse development ay halos hindi nakakamit.

Mga sanhi at mekanismo ng pag-unlad

Ang pangunahing pag-trigger para sa pagbuo ng mga Hippocratic na mga daliri ay itinuturing na hypoxia, iyon ay, isang kakulangan ng oxygen sa mga tisyu. Hindi posible na pag-aralan ito nang detalyado, ngunit ang mga doktor ay may ilang mga pagpapalagay. Kaya, ang pagbaba sa rate ng supply ng dugo sa periosteum at hindi sapat na paggamit sustansya nangyayari ang pagpapapangit nito. Sa panahon ng hypoxia, ang mga reaksyon ng compensatory ay isinaaktibo, nangyayari ang pagpapalawak maliliit na sisidlan. Pinipukaw nito ang pinabilis na paghahati ng cell nag-uugnay na tisyu, na sumasailalim sa pagbuo ng mga daliri ni Hippocrates.

Ang sakit ay mas madalas na masuri nang sabay-sabay sa itaas at mas mababang mga paa't kamay, ngunit ang mga sintomas nito ay lumilitaw lamang sa mga braso o binti. Ito ay pinaniniwalaan na ang rate ng pag-unlad ng sakit ay nakasalalay sa antas ng kakulangan ng mga mahahalagang gas, kabilang ang oxygen: mas mababa ang supply nito sa mga tisyu, mas mabilis ang pagpapapangit ng mga phalanges ng mga daliri ay nangyayari.

Sa una, ang mga sanhi ng patolohiya ay itinuturing na talamak na impeksyon sa baga na nangyayari sa mga sintomas purulent na pamamaga at pangkalahatang hypoxia. Gayunpaman, ngayon ang isang malaking bilang ng mga sakit ay natuklasan na maaaring magpakita bilang isang sintomas ng drumsticks. Karaniwang inuri sila ayon sa lokasyon ng apektadong organ.

1. Ang mga sakit ng sistema ng paghinga na pumukaw sa hitsura ng mga daliri ni Hippocrates ay malubhang mga pathology na nagbabanta sa buhay para sa pasyente. Kabilang dito ang kanser, talamak na progresibo purulent na proseso, tuberculosis, pagbuo ng bronchiectasis (lokal na pagluwang ng bronchi), abscesses, empyema (akumulasyon ng nana sa pleural cavity) at iba pa. Lumilitaw din silang lahat pagkabigo sa paghinga, pangkalahatang hypoxia, masakit na sensasyon sa lukab ng dibdib at isang pangkalahatang pagkasira sa kalusugan.
2. Ang mga sakit sa puso at mga daluyan ng dugo ay isa pang pangkat ng mga pathologies na nangyayari sa mga sintomas ng hypoxia. Ang mga daliri ni Hippocrates ay maaaring mga palatandaan mga depekto sa panganganak asul na uri ng mga puso. Nakuha nila ang kanilang pangalan dahil ang mga pasyente ay nakakaranas ng mala-bughaw na pagkawalan ng kulay ng balat (Fallot's disease, tricuspid atresia, pulmonary venous drainage, transposition ng mitral vessels, common truncus arteriosus). At din ang sindrom ay maaaring samahan ng tamad na nagpapaalab na sakit ng mga lamad ng puso ng isang nakakahawang kalikasan.
3. Ang mga sakit ng gastrointestinal tract ay maaari ding sumailalim sa pag-unlad ng mga daliri ni Hippocrates. Kabilang dito ang cirrhosis ng atay, ulcerative colitis (pamamaga ng mucous membrane ng malaking bituka), Crohn's disease (isang nagpapasiklab na proseso ng autoimmune na pinagmulan na maaaring magpakita mismo sa anumang lugar. digestive tract), iba't ibang enteropathies.

Ang iba pang mga pathologies ay natuklasan na nailalarawan sa pamamagitan ng mga pagbabago sa hugis ng distal phalanges ng mga daliri ng itaas at mas mababang mga paa't kamay. Wala silang kaugnayan sa mga nakakahawang ahente o may mga sintomas ng hypoxia. Kabilang dito ang:

Karaniwan, dapat mayroong isang puwang sa pagitan ng base ng dalawang mga kuko, sa antas ng cuticle - ang kawalan nito ay nagpapahiwatig ng drumstick syndrome.

Ang mga hippocratic na daliri sa karamihan ng mga kaso ay lumilitaw sa itaas at mas mababang mga paa't kamay nang sabay-sabay. Gayunpaman, sa ilang mga kaso mapapansin ng isang tao ang kanilang one-sided formation. Ito ay maaaring dahil sa ilang mga phenomena:

• Ang pancoast tumor ay isang partikular na neoplasma na naka-localize sa itaas na bahagi ng baga;
• lymphangitis - nagpapasiklab na proseso sa mga dingding ng mga lymphatic vessel;
• atriovenous fistula - isang koneksyon sa pagitan ng isang arterya at isang ugat, ay maaaring mabuo ng artipisyal upang linisin ang dugo sa pamamagitan ng hemodialysis para sa mga pasyente na may malubhang anyo ng pagkabigo sa bato.

Ang mga daliri ng hypocrates ay madalas na isa sa mga sintomas ng Marie-Bamberger complex. Ito ay isang sindrom na nagpapakita ng sarili sa malapit mga katangiang katangian. Sa mga pasyente, ang periosteum ay lumalaki nang sabay-sabay sa ilang mga lugar; At ang mga nagpapasiklab na reaksyon ay sinusunod din sa lugar ng mga terminal na seksyon ng mahabang tubular bones (tibia, ulna at radius), na ipinakikita ng isang reaksyon ng sakit. Ang mga sanhi ng Marie-Bamberger syndrome ay itinuturing na mga sakit sa baga, puso at mga daluyan ng dugo, digestive tract at iba pang mga partikular na pathologies. Sa radikal (kirurhiko) na pag-alis ng ugat na sanhi ng sakit, may posibilidad ng reverse development. Sa ilang mga kaso, ang kondisyon ng periosteum ay bumalik sa normal sa loob ng ilang buwan.

Mga sintomas

Ang mga daliri ni Hippocrates ay makikilala na sa paunang pagsusuri. Dahil ang mga pagbabago ay nakikita sa mata, ang diagnosis ay naglalayong linawin ang sanhi ng sintomas. Ang proseso ng pagbuo ng mga daliri na kahawig ng mga drumstick ay hindi sinamahan ng masakit na mga sensasyon at nangyayari nang unti-unti, kaya maraming mga pasyente ang laktawan ang mga unang yugto ng pag-unlad nito.

Sa hinaharap, ang diagnosis ay maaaring gawin batay sa maraming mga palatandaan ng katangian:

• compaction at paglaganap ng connective tissue sa distal phalanges ng mga daliri, ito ay humahantong sa pagkawala ng anggulo ng Lovibond (ito ay nabuo sa pamamagitan ng base ng kuko at ang mga nakapaligid na tisyu);
• Sintomas ng Shamroth - ang kawalan ng isang puwang sa pagitan ng mga base ng dalawang mga kuko, kung sila ay inilapat sa bawat isa;
• labis na paglaki ng nail plate;
• ang malambot na mga tisyu na matatagpuan sa base ng nail bed ay nagiging masyadong malambot at maluwag;
• Ballooning ng kuko - kapag ang presyon ay inilapat sa nail plate, ito ay nagiging nababanat at shock absorbent.

Ang lahat ng mga sukat ay maaaring isagawa sa bahay. Ito ay nagkakahalaga ng pag-unawa na ang hitsura ng mga daliri ni Hippocrates - mapanganib na sintomas at sinasamahan ng mga sakit na nagbabanta sa buhay ng pasyente. Kung pinaghihinalaan mo ang isa sa mga katangiang palatandaan, dapat kang mapilit na humingi ng medikal na tulong para sa agarang pagsusuri at paggamot, sa kabila ng kawalan ng sakit ng proseso.

Mga anyo ng sakit

Ang hugis ng mga digital phalanges ay depende sa uri ng hypoxia at indibidwal na katangian pasyente. Mas madalas, ang mga pagbabago ay nangyayari nang simetriko at nakakaapekto sa parehong itaas at mas mababang mga paa't kamay. Ang unilateral na pinsala ay tipikal para sa mga tiyak na pathologies ng puso at baga, kung saan kalahati lamang ng katawan ang naghihirap mula sa hypoxia. Kaya, mayroong ilang mga uri ng mga daliri ni Hippocrates depende sa kanilang hitsura:

• "parrot beak" - nauugnay sa paglaki ng mga itaas na seksyon ng mga terminal phalanges ng mga daliri;
• "mga baso ng oras" - ay nabuo kapag ang nag-uugnay na tissue ay lumalaki sa paligid ng kuko plate, bilang isang resulta kung saan ito ay nagiging bilog at malawak;
• "drumsticks" - ang distal phalanges ay pantay na lumapot at tumataas sa dami.

Ang pampalapot ng mga daliri ay isang walang sakit na proseso, ngunit ang mga pathological na pagbabago ay maaaring humantong sa nagpapasiklab na pagbabago at reaksyon ng pananakit sa lugar ng periosteum.

Mga pamamaraan ng diagnostic

Ang diagnosis ng Hippocratic na mga daliri ay maaaring gawin sa pamamagitan ng simpleng pagsusuri. Pangunahing diagnosis kasama ang kumpirmasyon ng mga pangunahing palatandaan ng sindrom. Kung ito ay nangyayari sa paghihiwalay mula sa Marie-Bamberger complex, ang mga sumusunod na aspeto ay dapat na maitatag:

• kawalan ng isang normal na anggulo ng Lovibond - maaari itong suriin sa pamamagitan ng pagsandal sa harap na bahagi ng digital phalanx laban sa anumang patag na ibabaw, pati na rin sa pamamagitan ng pag-diagnose ng sintomas ng Schamroth;
• nadagdagan ang pagkalastiko ng nail plate - kapag pinindot tuktok na bahagi ng kuko na ito ay lumulubog sa malambot na tisyu at pagkatapos ay unti-unting lumalabas;
• isang pagtaas sa ratio sa pagitan ng dami ng terminal phalanx ng daliri sa lugar ng cuticle at ang interphalangeal joint, ngunit ang sign na ito ay hindi lilitaw sa lahat ng mga pasyente.

Upang matukoy ang sanhi ng paglitaw ng mga Hippocratic na mga kuko, ang isang buong pagsusuri ay isinasagawa. Kasama dito ang x-ray ng mga baga, ultrasound ng puso at mga organo lukab ng tiyan, klinikal at mga pagsusuri sa biochemical dugo at ihi. Kung kinakailangan, maaari mong suriin ang mga kondisyon ng mga indibidwal na organo gamit ang MRI o CT - ang mga diagnostic na pamamaraan na ito ay itinuturing na pinaka maaasahan.

Maaari mong matukoy ang hitsura ng mga daliri ni Hippocrates sa iyong sarili, ngunit ang mas detalyadong pagsusuri at paggamot ay dapat isagawa lamang sa isang institusyong medikal.

Paggamot at pagbabala

Ang mga pamamaraan ng therapy ay pinili nang paisa-isa, depende sa sanhi ng paglitaw ng mga daliri ng Hippocratic. Maaaring kabilang dito ang antibiotic therapy, tiyak na paraan, sugpuin ang mga reaksiyong autoimmune, mga anti-inflammatory na gamot at iba pang mga gamot. Sa ilang mga kaso ito ay ipinapakita operasyon(pag-alis ng mga tumor). Ang pagbabala ay nakasalalay sa tagumpay ng paggamot ng pinagbabatayan na sakit, edad ng pasyente at mga indibidwal na katangian.

Ang mga daliri ni Hippocrates ay isang sintomas na maaaring unang lumitaw sa pagtanda. Maaaring mabagal ang pag-unlad nito at hindi nakakaabala sa pasyente sa loob ng ilang taon, ngunit sa ilang mga kaso mabilis itong nangyayari. Posibleng gumawa ng diagnosis, kabilang ang sa bahay, ngunit ang sanhi ng sintomas na ito ay maaari lamang matukoy batay sa karagdagang pananaliksik. Karagdagang paggamot iba rin at depende sa mga resulta ng kumpletong diagnosis.

Ang unang pagbanggit ng gayong problema bilang mga daliri ng drumstick ay natagpuan sa mga akda ni Hippocrates, kaya naman ang sakit ay tinatawag ding "mga daliri ng Hippocrates." Nakilala niya ang isang katulad na paglihis sa isang pasyente na may empyema - isang akumulasyon ng nana sa anumang organ. Ang sintomas at mga sanhi nito ay inilarawan nang mas detalyado sa simula ng ika-20 siglo, ngunit noong mga araw na iyon ay itinuturing ng mga doktor na ang sakit ay isang tanda lamang ng mga malalang impeksiyon.

Drumstick syndrome

Ang mga daliri ng drum, o ang sintomas ng drumsticks, ay isang hugis prasko na walang sakit na pampalapot ng unang (terminal) phalanges sa mga kamay at paa. Kasabay nito, nangyayari ang isang tiyak na pagpapapangit ng mga plate ng kuko, na tinatawag na "watch glass nails." Ang ICD-10 code para sa patolohiya na ito ay R68.3.

Kung ang pinsala sa mga daliri at kuko ay advanced, hindi mo mapapansin panlabas na mga palatandaan mahirap. Ang tissue sa pagitan ng nail plate at buto ay nagiging spongy, kaya ang kuko ay nagiging convex na hugis, at kapag pinindot mo ito, may pakiramdam ng kadaliang kumilos. Ang mga daliri ng drum ay hindi nagiging isang independiyenteng patolohiya; malubhang sakit panloob na organo o immune system.

Mga anyo ng sakit

Kadalasan, ang mga daliri ay nagiging parang drumstick sa itaas at ibabang paa ng magkasabay. Mas madalas, ang mga pampalapot ay nangyayari lamang sa mga braso o nakahiwalay sa mga binti, na maaari lamang mangyari sa mga espesyal na anyo ng mga circulatory disorder (kapag ang isa sa mga kalahati ng katawan ay hindi gaanong natustos ng dugo).

Batay sa hitsura, ang mga sumusunod na anyo ng mga sintomas ay nakikilala:

• "parrot's beak" - ang proximal na bahagi ng pasyente ng terminal phalanx ng mga daliri ay lumapot at nagiging deformed;
• "mga baso ng relo" - ang mga pagbabago ay kapansin-pansin pangunahin sa mga kuko - sa base ang mga plato ng kuko ay lumalaki nang malaki;
• "klasikal" na anyo - ang mga daliri ay lumapot sa buong circumference ng terminal phalanx.

Sintomas ng drumsticks at salamin ng relo

Hindi lahat ng mga pasyente ay agad na binibigyang pansin ang patuloy na mga pagbabago sa pathological, dahil ang mga daliri ng drum ay hindi nagiging sanhi ng sakit o iba pang kakulangan sa ginhawa. Ngunit sa maingat na pagsusuri, maaari pa rin paunang yugto kilalanin ang mga paglabag sa anyo ng mga sumusunod na palatandaan:

• visually at tactilely noticeable increase malambot na tela sa laki - sa kasong ito ang phalanx ay nagiging mas malawak, mas malaki, at ang natural na anggulo sa pagitan ng base ng daliri at ang fold nito ay nawawala;
• pagpapakinis ng puwang sa pagitan ng mga kuko kapag tumutugma sa kaukulang mga daliri sa kanan at kaliwang kamay at paa;
• pagtaas ng curvature at convexity ng kuko, paglaki ng nail bed, labis na lambot ng lugar sa base ng kuko;
• Baloting ng kuko - pagkakaroon ng lakas at tiyak na pagkalastiko.

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga daliri ay nagsisimulang magbago sa isang seryosong yugto ng pinagbabatayan na sakit, kaya lumilitaw din ang mga sintomas nito.

Maraming mga pasyente ang nasuri na, ngunit ang ilan ay hindi pa rin alam ang tungkol sa mga karamdaman na nagaganap sa katawan. Kung ang sakit ay nakakaapekto sa baga, ang tao ay dumaranas ng talamak na ubo, mayroong plema na mahirap paghiwalayin, at lumalabas ang uhog at dugo. Madalas na natagpuan at sistematikong sakit

• joints - hypertrophic pulmonary osteoarthropathy. Sa kasong ito, ang mga daliri ng tympanic na may periostosis ay nasuri - isang hindi nagpapasiklab na pagbabago sa periosteum sa anyo ng isang layering ng osteoid tissue sa cortical layer ng tubular bones. Bilang resulta, nangyayari ang calcification ng buto, pati na rin ang isang bilang ng mga degenerative na proseso. Ang Osteoarthropathy ay katangian ng mga metastases ng kanser sa baga sa mga buto, pati na rin ang cystic fibrosis at talamak na empyema. Sa kasong ito, ang mga sintomas ay iba-iba:
• patuloy na pananakit sa mga buto - banayad o mas matindi, pananakit at pagkibot;
• sakit kapag nakakaramdam ng mga buto;
• simetriko magkasanib na pinsala;
• coarsening ng malambot na mga tisyu sa lugar ng mga kamay, paa, at, mas madalas, sa mukha;

nadagdagan ang pagpapawis ng mga kamay at paa, nabawasan ang sensitivity. Matapos makumpleto ang operasyon o therapeutic na paggamot

lahat ng mga sintomas ay bumaba o ganap na nawawala (kung ang sakit ay hindi umabot sa isang malubhang yugto).

Mga sanhi ng patolohiya Kadalasan, ang sintomas ng mga daliri ng tympani ay sanhi ng mga sakit sa baga at puso. Among mga sakit sa baga

• May mga talamak at talamak, at sa unang kaso, ang pampalapot ng mga daliri ay posible pagkatapos ng 7-10 araw mula sa pag-unlad ng pangunahing patolohiya. Ang mga malalang sakit sa baga ay maaaring maging sanhi ng mga daliri ng drumstick:
• kanser sa baga, bronchi, pleura, dayapragm;
• lymphoma, lymphogranulomatosis;
• metastases sa bronchi, baga;
• talamak na bronchiectasis;
• cystic fibrosis sa cystic fibrosis;
• alveolitis ng iba't ibang anyo;
• purulent na sakit;
• COPD;
• altitude sickness;

silicosis, asbestosis at iba pang sakit sa trabaho ng respiratory system. Ang kanilang mga sakit sa puso at vascular sa etiology ng sintomas ay nilalaro ng iba't ibang mga congenital defect, lalo na ang asul na uri - tetralogy ng Fallot, TMS, pulmonary atresia. Ang mga daliri ay maaaring magbago ng hugis pagkatapos magdusa ng pamamaga ng mga balbula - endocarditis. Bihirang-bihira ang isang sintomas ay nagiging kahihinatnan pangmatagalang paggamit

Sa mga advanced na anyo ng celiac disease (nang hindi sumusunod sa isang diyeta), ang Crohn's disease at ulcerative colitis, liver cirrhosis, ang hugis ng mga daliri ay maaari ring magbago. Ang mga katulad na palatandaan ay sinusunod kapag ang katawan ay nahawaan ng mga whipworm at trichuriasis. Ang hindi gaanong karaniwang mga sanhi ng patolohiya ay erythremia, nagkakalat ng nakakalason na goiter at hyperthyroidism, HIV at AIDS, nagkakalat ng mga sakit sa connective tissue. Kung ang mga daliri ay apektado lamang sa isang panig, ang problema ay maaaring sanhi ng:

• hemodialysis;
• lymphangitis;
• apical na kanser sa baga.

Sa pagkakaroon ng mga sakit na ito, nangyayari ang abnormal na paglaki ng connective tissue ng phalanges. Ang mga dahilan ay paglabag humoral na regulasyon, pag-unlad ng talamak gutom sa oxygen tissues, compensatory dilation ng mga daluyan ng dugo sa mga daliri.

Mga diagnostic

Mark panlabas na pagbabago at ang pagkakaroon ng isang sintomas ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng isang bilang ng mga pisikal na pagsusuri:

• pagpapakinis ng anggulo ng Lovibond, na tinutukoy sa pamamagitan ng paglalagay ng lapis at pagtukoy ng maliit na agwat sa pagitan ng base ng kuko at ng nakapalibot na balat (karaniwang mas mababa sa 180 degrees);
• Sintomas ni Shamroth - kapag ang baluktot hintuturo Karaniwan, ang isang hugis-brilyante na lumen ay nakikita sa mga kuko, ngunit sa sakit ay nawawala ito;
• pagboto - kapag pinindot mo ang balat sa itaas ng kuko, ang daliri ay tila lumulubog dito, at kapag inilabas, ang kuko ay bumubulusok pabalik;
• pagsukat ng mga phalanges - ang ratio ng kapal ng distal phalanx sa lugar ng cuticle at ang kapal ng interphalangeal joint ay tumataas (karaniwan ay halos 0.895).

Tulad ng para sa huling pagsubok, sa mga taong may malubhang sakit sa baga ang tagapagpahiwatig ay maaaring 1 o higit pa, halimbawa, na may cystic fibrosis, ang problemang ito ay matatagpuan sa karamihan ng mga bata.

Upang malaman ang sanhi ng sakit, ang mga karagdagang pagsusuri ay dapat isagawa:

• CT scan ng baga o radiography;
• Ultrasound ng puso, ECG;
• Ultrasound ng mga panloob na organo;
• bone radiography o scintigraphy;
• biochemistry ng dugo, atbp.

Paggamot at pagbabala

Dahil ang sanhi ng patolohiya ay pagbuo ng mga pinagbabatayan na sakit, ang paggamot ay naglalayong sa kanilang pagwawasto o pag-aalis. Para sa mga depekto sa puso at mga tumor, ang mga operasyon ay isinasagawa (kung maaari). Ang mga kanser na tumor ay nangangailangan ng radiation at chemotherapy. Sa endocarditis, purulent na sakit Inooperahan din nila ang pasyente at nagbibigay ng masinsinang kurso ng paggamot sa antibiotic.

Kaayon, para sa anumang dahilan para sa mga sugat sa daliri, inirerekomenda ang therapy na may mga immunomodulators, bitamina, at balanseng diyeta. Ang pagbabala ay depende sa uri at yugto ng pinagbabatayan na sakit. Para sa mga advanced na tumor ng kanser, ang pagbabala ay nakakabigo para sa cystic fibrosis, ang pagbabala ay seryoso para sa mga gastrointestinal na sakit; Ang mga pangmatagalang remisyon o kumpletong lunas ay posible.

Ipagpatuloy

Ang mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "drumsticks" at mga kuko tulad ng "watch glasses" (Hippocratic fingers) ay isang kilalang klinikal na kababalaghan, na nagpapahiwatig ng posibleng pagkakaroon ng iba't ibang mga sakit, kung saan ang nangungunang posisyon ay inookupahan ng mga nauugnay sa matagal na endogenous intoxication at hypoxemia, pati na rin ang mga malignant na tumor. Gayunpaman, ang posibilidad ng pagpapakita na ito ay dapat isaalang-alang klinikal na sindrom at para sa iba pang mga sakit (Crohn's disease, HIV infection, atbp.).

Ang hitsura ng Hippocratic na mga daliri ay madalas na nauuna sa mas tiyak na mga sintomas, at samakatuwid ay ang tamang interpretasyon ng klinikal na palatandaan na ito, na pupunan ng mga resulta. mga pamamaraan sa laboratoryo nagbibigay-daan ang pananaliksik para sa isang napapanahon at maaasahang pagsusuri.

Mga keyword

Mga daliri ni Hippocrates, differential diagnosis, hypoxemia.

Kahit noong sinaunang panahon, 25 siglo na ang nakalilipas, inilarawan ni Hippocrates ang mga pagbabago sa hugis ng distal phalanges ng mga daliri, na nangyari sa talamak na patolohiya ng baga (abscess, tuberculosis, cancer, pleural empyema), at tinawag silang "drum sticks." Simula noon, ang sindrom na ito ay tinawag sa kanyang pangalan - Hippocratic fingers (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Kasama sa Hippocrates finger syndrome ang dalawang senyales: "hour glass" (Hippocrates nails - ungues Hippocraticus) at hugis club na pagpapapangit ng mga terminal phalanges ng mga daliri tulad ng "drumsticks" (Finger clubbing).

Sa kasalukuyan, ang PG ay itinuturing na pangunahing pagpapakita ng hypertrophic osteoarthropathy (HOA, Marie-Bamberger syndrome) - maramihang ossifying periostosis.

Ang mga mekanismo ng pag-unlad ng PG ay kasalukuyang hindi lubos na nauunawaan. Gayunpaman, alam na ang pagbuo ng PG ay nangyayari bilang isang resulta ng mga kaguluhan sa microcirculation, na sinamahan ng lokal na tissue hypoxia, pagkagambala ng periosteal trophism at autonomic innervation laban sa background ng matagal na endogenous intoxication at hypoxemia. Sa proseso ng pagbuo ng PG, ang hugis ng mga plato ng kuko ("mga baso ng oras") ay unang nagbabago, pagkatapos ay ang hugis ng mga distal na phalanges ng mga daliri ay nagbabago sa isang hugis ng club o hugis ng flask. Ang mas binibigkas ang endogenous intoxication at hypoxemia, mas malala ang mga terminal phalanges ng mga daliri at paa ay binago.

Ang mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri ayon sa uri ng "drumstick" ay maaaring maitatag sa maraming paraan.

Kinakailangang tukuyin ang pagpapakinis ng karaniwang umiiral na anggulo sa pagitan ng base ng kuko at ng fold ng kuko. Ang paglaho ng "window", na nabuo kapag ang distal phalanges ng mga daliri ay pinagsama sa kanilang dorsal surface na nakaharap sa isa't isa, ay ang pinaka. maagang tanda pampalapot ng mga terminal phalanges. Ang anggulo sa pagitan ng mga kuko ay hindi karaniwang umaabot pataas sa kalahati ng haba ng nail bed. Habang lumalapot ang distal phalanges ng mga daliri, nagiging malapad at malalim ang anggulo sa pagitan ng mga plate ng kuko (Larawan 1).

Sa hindi binagong mga daliri, ang distansya sa pagitan ng mga punto A at B ay dapat na lumampas sa distansya sa pagitan ng mga punto C at D. Sa "drum sticks" ang relasyon ay kabaligtaran: Ang C - D ay nagiging mas mahaba kaysa sa A - B (Larawan 2).

Isa pa mahalagang tanda Ang PG ay ang halaga ng anggulong ACE. Sa isang normal na daliri ang anggulong ito ay mas mababa sa 180°; na may "drumsticks" ito ay higit sa 180° (Fig. 2).

Kasama ng "mga daliri ni Hippocrates," sa paraneoplastic Marie-Bamberger syndrome, ang periostitis ay lumilitaw sa lugar ng mga dulong seksyon ng mahabang tubular na buto (karaniwan ay ang mga bisig at binti), pati na rin ang mga buto ng mga kamay at paa. Sa mga lugar ng mga pagbabago sa periosteal, ang matinding ossalgia o arthralgia at sakit sa lokal na palpation ay maaaring maobserbahan, na may X-ray na pagsusuri ang isang double cortical layer ay ipinahayag, dahil sa pagkakaroon ng isang makitid na siksik na strip na pinaghihiwalay mula sa compact bone substance ng isang light gap (sintomas ng "tram rails") (Fig. 3). Ito ay pinaniniwalaan na ang Marie-Bamberger syndrome ay pathognomonic para sa kanser sa baga ay mas madalas na nangyayari sa iba pang mga pangunahing intrathoracic tumor (benign lung neoplasms, pleural mesothelioma, teratoma, mediastinal lipoma). Paminsan-minsan, ang sindrom na ito ay nangyayari sa cancer ng gastrointestinal tract, lymphoma na may metastases sa mediastinal lymph nodes, at lymphogranulomatosis. Kasabay nito, ang Marie-Bamberger syndrome ay bubuo din sa mga non-oncological na sakit - amyloidosis, talamak na nakahahadlang na sakit sa baga, tuberculosis, bronchiectasis, congenital at nakuha na mga depekto sa puso, atbp. Ang isa sa mga natatanging tampok ng sindrom na ito sa mga sakit na hindi tumor ay pangmatagalan (sa paglipas ng mga taon) pag-unlad nito mga pagbabago sa katangian osteoarticular apparatus, habang may malignant neoplasms ang prosesong ito ay kinakalkula sa mga linggo at buwan. Pagkatapos ng radikal paggamot sa kirurhiko Ang cancer Marie-Bamberger syndrome ay maaaring mag-regress at ganap na mawala sa loob ng ilang buwan.

Sa kasalukuyan, ang bilang ng mga sakit kung saan ang mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri ay inilarawan bilang "drumsticks" at mga kuko bilang "watch glasses" ay tumaas nang malaki (Talahanayan 1). Ang paglitaw ng PG ay madalas na nauuna sa mas tiyak na mga sintomas. Lalo na kailangan nating tandaan ang "masamang" koneksyon ng sindrom na ito na may kanser sa baga. Samakatuwid, ang pagtukoy ng mga palatandaan ng PG ay nangangailangan tamang interpretasyon at pagsasagawa ng instrumental at laboratoryo na mga pamamaraan ng pagsusuri para sa napapanahong pagtatatag ng isang maaasahang diagnosis.

Relasyon sa pagitan ng GHG at malalang sakit Ang mga baga, na sinamahan ng matagal na endogenous intoxication at respiratory failure (RF), ay itinuturing na halata: ang kanilang pagbuo ay lalo na madalas na sinusunod sa pulmonary abscesses - 70-90% (sa loob ng 1-2 buwan), bronchiectasis - 60-70% (sa loob ng ilang taon. ), pleural empyema - 40-60% (para sa 3-6 na buwan o higit pa) ("magaspang" mga daliri ni Hippocrates, Fig. 4).

Sa tuberculosis ng mga organ ng paghinga, ang mga PG ay nabuo sa kaso ng isang laganap (higit sa 3-4 na mga segment) na mapanirang proseso na may mahaba o talamak na kurso(6-12 buwan o higit pa) at pangunahing nailalarawan sa pamamagitan ng sintomas ng "clock glass", pampalapot, hyperemia at cyanosis tiklop ng kuko("magiliw" na mga daliri ni Hippocrates - 60-80%, Fig. 5).

Sa idiopathic fibrosing alveolitis (IFA), nangyayari ang PG sa 54% ng mga lalaki at 40% ng mga kababaihan. Ito ay itinatag na ang kalubhaan ng hyperemia at cyanosis ng nail fold, pati na rin ang mismong presensya ng PG, ay nagpapahiwatig ng pabor sa mahinang pagbabala na may ELISA, na sumasalamin, sa partikular, ang paglaganap ng aktibong pinsala sa alveoli (mga lugar ng salamin sa lupa na nakita na may computed tomography) at ang kalubhaan ng vascular proliferation makinis na mga selula ng kalamnan sa foci ng fibrosis. Ang PH ay isa sa mga kadahilanan na pinaka-maaasahang nagpapahiwatig ng isang mataas na panganib ng pagbuo ng hindi maibabalik na pulmonary fibrosis sa mga pasyente na may IFA, na nauugnay din sa pagbaba ng kanilang kaligtasan.

Sa nagkakalat na mga sakit nag-uugnay na tissue na kinasasangkutan ng pulmonary parenchyma, ang PH ay palaging sumasalamin sa kalubhaan ng DN at ito ay isang lubhang hindi kanais-nais na prognostic factor.

Para sa iba pang mga interstitial na sakit sa baga, ang pagbuo ng PG ay hindi gaanong karaniwan: ang kanilang presensya ay halos palaging sumasalamin sa kalubhaan ng DN. J. Schulze et al. inilarawan ang klinikal na hindi pangkaraniwang bagay na ito sa isang 4 na taong gulang na batang babae na may mabilis na progresibong pulmonary histiocytosis X. V. Holcomb et al. nagsiwalat ng mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "drumsticks" at mga kuko tulad ng "watch glasses" sa 5 sa 11 mga pasyente na nasuri na may pulmonary veno-occlusive disease.

Habang umuunlad ang mga sugat sa baga, lumilitaw ang mga PG sa hindi bababa sa 50% ng mga pasyente na may exogenous allergic alveolitis. Dapat itong bigyang-diin ang nangungunang kahalagahan ng isang patuloy na pagbaba sa bahagyang presyon ng oxygen sa dugo at tissue hypoxia sa pagbuo ng HOA sa mga pasyente na nagdurusa mula sa malalang sakit sa baga. Kaya, sa mga bata na may cystic fibrosis, ang bahagyang presyon ng oxygen sa arterial na dugo at sapilitang dami ng expiratory sa 1 segundo ang pinakamaliit sa pangkat na may pinakamadalas na pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri at kuko.

May mga nakahiwalay na ulat ng paglitaw ng PG sa bone sarcoidosis (J. Yancey et al., 1972). Naobserbahan namin ang higit sa isang libong mga pasyente na may intrathoracic sarcoidosis mga lymph node at baga, kabilang ang mga pagpapakita ng balat, at sa anumang kaso ay hindi nakita ang pagbuo ng PG. Samakatuwid, isinasaalang-alang namin ang presensya / kawalan ng PG bilang isang kaugalian na diagnostic na pamantayan para sa sarcoidosis at iba pang mga pathologies ng mga organo ng dibdib (fibrosing alveolitis, tumor, tuberculosis).

Ang mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "drum sticks" at mga kuko tulad ng "watch glasses" ay madalas na naitala kapag mga sakit sa trabaho nagaganap sa paglahok ng pulmonary interstitium. Ang medyo maagang hitsura ng GOA ay tipikal para sa mga pasyente na may asbestosis; ang tanda na ito ay pabor sa mataas ang panganib kamatayan. Ayon kay S. Markowitz et al. , sa panahon ng 10-taong pag-follow-up ng 2709 na mga pasyente na may asbestosis, sa pag-unlad ng PG, ang kanilang posibilidad ng kamatayan ay tumaas ng hindi bababa sa 2 beses.
Ang mga PG ay nakita sa 42% ng mga nasuri na manggagawa sa minahan ng karbon na dumanas ng silicosis; Sa ilan sa kanila, kasama ang nagkakalat na pneumosclerosis, natagpuan ang foci ng aktibong alveolitis. Ang mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "drumsticks" at mga pako tulad ng "watch glasses" ay inilarawan sa mga manggagawa ng mga pabrika na gumagawa ng mga posporo na nakikipag-ugnayan sa rhodamine na ginamit sa kanilang produksyon.

Ang koneksyon sa pagitan ng pag-unlad ng PH at hypoxemia ay nakumpirma ng paulit-ulit na inilarawan na posibilidad ng pagkawala ng sintomas na ito pagkatapos ng paglipat ng baga. Sa mga batang may cystic fibrosis, ang mga pagbabago sa katangian sa mga daliri ay bumabalik sa unang 3 buwan. pagkatapos ng paglipat ng baga.

Ang hitsura ng PG sa isang pasyente na may interstitial na sakit baga, lalo na sa mahabang kasaysayan ng sakit at sa kawalan mga klinikal na palatandaan aktibidad ng pinsala sa baga, ay nangangailangan ng patuloy na paghahanap para sa isang malignant na tumor sa tissue sa baga. Ipinakita na sa kanser sa baga na bubuo laban sa background ng ELISA, ang dalas ng GOA ay umabot sa 95%, habang sa mga kaso ng pinsala sa pulmonary interstitium na walang mga palatandaan ng neoplastic transformation, ito ay mas bihira - sa 63% ng mga pasyente. .

Ang mabilis na pag-unlad ng "drumstick"-type na mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri ay isa sa mga indikasyon para sa pag-unlad ng kanser sa baga kahit na sa kawalan ng mga precancerous na sakit. Sa ganoong sitwasyon, ang mga klinikal na palatandaan ng hypoxia (syanosis, igsi ng paghinga) ay maaaring wala at itong tanda bubuo ayon sa mga batas ng paraneoplastic reactions. W. Hamilton et al. nagpakita na ang posibilidad ng isang pasyente na magkaroon ng PG ay tumaas ng 3.9 beses.

Ang GOA ay isa sa mga pinakakaraniwang paraneoplastic na pagpapakita ng kanser sa baga sa kategoryang ito ng mga pasyente ay maaaring lumampas sa 30%. Ang pag-asa ng dalas ng pagtuklas ng PG sa morphological form ng kanser sa baga ay ipinapakita: umaabot sa 35% sa di-maliit na cell variant, sa maliit na cell variant ang figure na ito ay 5% lamang.

Ang pagbuo ng HOA sa kanser sa baga ay nauugnay sa hyperproduction ng growth hormone at prostaglandin E2 (PGE-2) ng mga tumor cells. Ang bahagyang presyon ng oxygen sa peripheral na dugo ay maaaring manatiling normal. Napag-alaman na sa dugo ng mga pasyente na may kanser sa baga na may sintomas ng PG, ang antas ng pagbabago ng growth factor β (TGF-β) at PGE-2 ay makabuluhang lumampas sa mga pasyente na walang pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri. Kaya, ang TGF-β at PGE-2 ay maaaring ituring na mga kamag-anak na inducers ng pagbuo ng PG, medyo tiyak para sa kanser sa baga; Tila, ang tagapamagitan na ito ay hindi kasangkot sa pagbuo ng tinalakay na klinikal na kababalaghan sa iba pang mga talamak na sakit sa baga na may DN.

Ang paraneoplastic na katangian ng uri ng "drumstick" ay nagbabago sa distal phalanges ng mga daliri ay malinaw na ipinakita sa pamamagitan ng paglaho ng klinikal na hindi pangkaraniwang bagay na ito pagkatapos ng matagumpay na pagputol. mga tumor sa baga. Sa turn, muling paglitaw Ang clinical sign na ito sa isang pasyente na ang paggamot sa kanser sa baga ay naging matagumpay ay isang malamang na indikasyon ng pag-ulit ng tumor.

Ang PG ay maaaring isang paraneoplastic na pagpapakita ng mga tumor na naisalokal sa labas ng lugar ng baga, at maaaring mauna pa ang una. mga klinikal na pagpapakita malignant na mga tumor. Ang kanilang pagbuo ay inilarawan sa mga malignant na tumor ng thymus, cancer sa esophagus, colon, gastrinoma, na nailalarawan sa klinikal na tipikal na Zollinger-Ellison syndrome, at pulmonary artery sarcoma.

Ang posibilidad ng pagbuo ng PG sa mga malignant na bukol sa suso at pleural mesothelioma, na hindi sinamahan ng pag-unlad ng DN, ay paulit-ulit na ipinakita.

Ang mga PG ay nakita sa mga sakit na lymphoproliferative at leukemia, kabilang ang talamak na myeloblastic, kung saan sila ay nabanggit sa mga braso at binti. Pagkatapos ng chemotherapy, na huminto sa unang pag-atake ng leukemia, ang mga palatandaan ng GOA ay nawala, ngunit muling lumitaw pagkatapos ng 21 buwan. sa kaso ng pag-ulit ng tumor. Sa isa sa mga obserbasyon, ang regression ng mga tipikal na pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri ay sinabi na may matagumpay na chemotherapy at radiation therapy lymphogranulomatosis.

Kaya, ang PG, kasama ang iba't ibang uri ng arthritis, erythema nodosum at migratory thrombophlebitis, ay kabilang sa mga madalas na extraorgan, nonspecific na pagpapakita ng mga malignant na tumor. Ang paraneoplastic na pinagmulan ng mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "drumsticks" ay maaaring ipalagay kapag sila ay mabilis na nabuo (lalo na sa mga pasyente na walang DN, pagpalya ng puso at sa kawalan ng iba pang mga sanhi ng hypoxemia), pati na rin kapag pinagsama sa iba posibleng extra-organ, di-tiyak na mga palatandaan ng isang malignant na tumor - isang pagtaas sa ESR, mga pagbabago sa peripheral blood picture (lalo na ang thrombocytosis), patuloy na lagnat, articular syndrome at paulit-ulit na trombosis iba't ibang lokalisasyon.

Isa sa pinaka karaniwang dahilan Ang hitsura ng PG ay itinuturing na congenital heart defects, lalo na ang "asul" na uri. Sa 93 mga pasyente na may pulmonary arteriovenous fistula na naobserbahan sa Mauo Clinic sa loob ng 15 taon, ang mga katulad na pagbabago sa mga daliri ay naitala sa 19%; lumampas sila sa dalas ng hemoptysis (14%), ngunit mas mababa sa mga murmur sa pulmonary artery (34%) at igsi ng paghinga (57%).

R. Khouzam et al. (2005) inilarawan ang isang ischemic stroke ng embolic na pinagmulan na nabuo 6 na linggo pagkatapos ng kapanganakan sa isang 18 taong gulang na pasyente. Ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa katangian sa mga daliri at hypoxia, na nangangailangan ng suporta sa paghinga, ay humantong sa isang paghahanap para sa isang anomalya sa istraktura ng puso: transthoracic at transesophageal echocardiography ay nagsiwalat na ang mas mababang vena cava binuksan sa lukab ng kaliwang atrium.

Maaaring "tuklasin" ng mga PG ang pagkakaroon ng pathological shunting mula sa kaliwang bahagi ng puso papunta sa kanan, kabilang ang nabuo bilang resulta ng cardiac surgery. M. Essop et al. (1995) napansin ang mga pagbabago sa katangian sa distal phalanges ng mga daliri at pagtaas ng cyanosis sa loob ng 4 na taon pagkatapos ng pagluwang ng lobo ng rheumatic mitral stenosis, ang komplikasyon na kung saan ay isang maliit na depekto. interatrial septum. Sa panahon mula noong operasyon, ang hemodynamic significance nito ay tumaas nang malaki dahil sa ang katunayan na ang pasyente ay nakabuo din ng rheumatic stenosis ng tricuspid valve, pagkatapos ng pagwawasto kung saan ang mga sintomas na ito ay ganap na nawala. J. Dominik et al. nabanggit ang hitsura ng PG sa isang 39-taong-gulang na babae 25 taon pagkatapos ng matagumpay na pagkumpuni ng isang atrial septal defect. Ito ay lumabas na sa panahon ng operasyon ang inferior vena cava ay nagkamali na itinuro sa kaliwang atrium.

Ang PG ay itinuturing na isa sa mga pinakakaraniwang hindi tiyak, tinatawag na extracardiac, mga klinikal na palatandaan ng infective endocarditis (IE). Ang dalas ng mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "drumsticks" sa IE ay maaaring lumampas sa 50%. Ang mataas na lagnat na may panginginig, pagtaas ng ESR, at leukocytosis ay nagpapatunay na pabor sa IE sa isang pasyente na may PG; Anemia, isang lumilipas na pagtaas sa aktibidad ng serum ng hepatic aminotransferases, at iba't ibang uri ng pinsala sa bato ay madalas na sinusunod. Upang kumpirmahin ang IE, ang transesophageal echocardiography ay ipinahiwatig sa lahat ng mga kaso.

Ayon sa ilang mga klinikal na sentro, ang isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng hindi pangkaraniwang bagay ng PH ay ang cirrhosis ng atay na may portal hypertension at progresibong pagluwang ng mga daluyan ng sirkulasyon ng baga, na humahantong sa hypoxemia (ang tinatawag na pulmonary-renal syndrome). Sa ganitong mga pasyente, ang GOA ay karaniwang pinagsama sa cutaneous telangiectasias, kadalasang bumubuo ng "mga larangan ng spider veins» .
Ang isang koneksyon ay naitatag sa pagitan ng pagbuo ng HOA sa liver cirrhosis at nakaraang pag-abuso sa alkohol. Sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay na walang concomitant hypoxemia, kadalasang hindi nakikita ang PG. Ang klinikal na hindi pangkaraniwang bagay na ito ay katangian din ng mga pangunahing cholestatic na sugat sa atay na nangangailangan ng paglipat ng atay sa pagkabata, kabilang ang congenital atresia mga duct ng apdo.

Ang mga paulit-ulit na pagtatangka ay ginawa upang matukoy ang mga mekanismo ng pag-unlad ng mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "drum sticks" sa mga sakit, kabilang ang mga nabanggit sa itaas ( malalang sakit baga, congenital heart defects, IE, liver cirrhosis na may portal hypertension), na sinamahan ng patuloy na hypoxemia at tissue hypoxia. Ang hypoxia-induced activation ng tissue growth factors, kabilang ang platelet growth factors, ay gumaganap ng isang nangungunang papel sa pagbuo ng mga pagbabago sa distal phalanges at fingernails. Bilang karagdagan, sa mga pasyente na may PH, ang isang pagtaas sa antas ng serum ng hepatocyte growth factor ay napansin, pati na rin ang vascular factor paglago. Ang koneksyon sa pagitan ng pagtaas sa aktibidad ng huli at isang pagbawas sa bahagyang presyon ng oxygen sa arterial na dugo ay itinuturing na pinaka-halata. Gayundin, sa mga pasyente na may PH, ang isang makabuluhang pagtaas sa pagpapahayag ng hypoxia-inducible factor type 1a at 2a ay natagpuan.

Sa pagbuo ng mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri ng uri ng "drumstick", ang endothelial dysfunction na nauugnay sa isang pagbawas sa bahagyang presyon ng oxygen sa arterial na dugo ay maaaring magkaroon ng isang tiyak na kahalagahan. Ipinakita na sa mga pasyente na may GOA, ang serum na konsentrasyon ng endothelin-1, ang pagpapahayag na kung saan ay sapilitan pangunahin ng hypoxia, ay makabuluhang mas mataas kaysa sa mga malusog na tao.
Ang mga mekanismo ng pagbuo ng PG sa mga malalang sakit ay mahirap ipaliwanag. nagpapaalab na sakit bituka, kung saan ang hypoxemia ay hindi pangkaraniwan. Gayunpaman, madalas silang matatagpuan sa sakit na Crohn (na may ulcerative colitis ang mga ito ay hindi pangkaraniwan), kung saan ang mga pagbabago sa mga daliri tulad ng "drumsticks" ay maaaring mauna sa aktwal na mga pagpapakita ng bituka ng sakit.

Numero posibleng dahilan, na nagiging sanhi ng mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "mga salamin sa panonood", ay patuloy na tumataas. Ang ilan sa kanila ay napakabihirang. K. Packard et al. (2004) naobserbahan ang pagbuo ng PG sa isang 78 taong gulang na lalaki na umiinom ng losartan sa loob ng 27 araw. Ang klinikal na hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nagpatuloy nang ang losartan ay pinalitan ng valsartan, na nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ito hindi kanais-nais na reaksyon para sa buong klase ng angiotensin II receptor blockers. Pagkatapos lumipat sa captopril, ang mga pagbabago sa mga daliri ay ganap na bumabalik sa loob ng 17 buwan. .

A. Harris et al. natagpuan ang mga pagbabago sa katangian sa distal phalanges ng mga daliri sa isang pasyente na may pangunahing antiphospholipid syndrome, habang walang natukoy na mga palatandaan ng thrombotic lesions ng pulmonary vascular bed. Ang pagbuo ng mga PG ay inilarawan din sa sakit na Behçet, bagama't hindi ganap na maitatanggi na ang kanilang hitsura sa sakit na ito ay hindi sinasadya.
Ang mga PG ay itinuturing na kabilang sa mga posibleng hindi direktang marker ng paggamit ng droga. Sa ilan sa mga pasyenteng ito, ang kanilang pag-unlad ay maaaring nauugnay sa isang variant ng pinsala sa baga o katangian ng IE ng mga adik sa droga. Ang mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri tulad ng "drum sticks" ay inilarawan sa mga gumagamit ng hindi lamang intravenous, kundi pati na rin ang mga inhaled na gamot, halimbawa, hashish smokers.

Sa pagtaas ng dalas (hindi bababa sa 5%), ang PG ay nakarehistro sa mga taong nahawaan ng HIV. Ang kanilang pagbuo ay maaaring batay sa iba't ibang anyo Ang mga sakit sa baga na nauugnay sa HIV, ngunit ang klinikal na hindi pangkaraniwang bagay na ito ay sinusunod sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV na may buo na mga baga. Ito ay itinatag na ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa katangian sa distal phalanges ng mga daliri sa impeksyon sa HIV ay nauugnay sa isang mas mababang bilang ng mga CD4-positibong lymphocytes sa peripheral na dugo bilang karagdagan, ang interstitial lymphocytic pneumonia ay mas madalas na naitala sa naturang mga pasyente. Sa mga batang nahawaan ng HIV, ang hitsura ng PG ay malamang na indikasyon ng pulmonary tuberculosis, na posible kahit na walang Mycobacterium tuberculosis sa mga sample ng plema.

Ang tinatawag na pangunahing anyo ng GOA, na hindi nauugnay sa mga sakit ng mga panloob na organo, ay kilala, kadalasang may likas na familial (Touraine-Solant-Gole syndrome). Ito ay nasuri lamang pagkatapos na ibukod ang karamihan sa mga sanhi na maaaring maging sanhi ng paglitaw ng PG. Mga pasyenteng may pangunahing anyo Ang GOA ay madalas na nagreklamo ng sakit sa lugar ng mga nabagong phalanges, nadagdagan ang pagpapawis. R. Seggewiss et al. (2003) naobserbahan ang pangunahing GOA na kinasasangkutan lamang ng mga daliri ng mas mababang mga paa't kamay. Kasabay nito, kapag itinatag ang pagkakaroon ng PH sa mga miyembro ng parehong pamilya, kinakailangang isaalang-alang ang posibilidad ng kanilang pagkakaroon ng mga congenital heart defects (halimbawa, patent ductus botallus). Ang pagbuo ng mga pagbabago sa katangian sa mga daliri ay maaaring magpatuloy sa loob ng halos 20 taon.

Ang pagkilala sa mga sanhi ng mga pagbabago sa distal phalanges ng mga daliri ayon sa uri ng "drumstick" ay nangangailangan differential diagnosis iba't ibang mga sakit, kung saan ang nangungunang posisyon ay inookupahan ng mga nauugnay sa hypoxia, i.e. clinically manifested DN at/o heart failure, pati na rin ang mga malignant na tumor at subacute IE. Ang mga interstitial na sakit sa baga, pangunahin ang ELISA, ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng PG; ang kalubhaan ng klinikal na hindi pangkaraniwang bagay na ito ay maaaring gamitin upang masuri ang aktibidad ng pinsala sa baga. Ang mabilis na pagbuo o pagtaas ng kalubhaan ng GOA ay nangangailangan ng paghahanap para sa kanser sa baga at iba pang mga malignant na tumor. Kasabay nito, dapat isaalang-alang ng isa ang posibilidad ng paglitaw ng klinikal na hindi pangkaraniwang bagay na ito sa iba pang mga sakit (Crohn's disease, HIV infection), kung saan maaari itong mangyari nang mas maaga kaysa sa mga tiyak na sintomas.

Mga sanggunian

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopathic fibrosing alveolitis at bronchiolo-alveolar cancer // Arch. Sinabi ni Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Mga maskara" ng subacute infective endocarditis // Ter. arko. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Mga daliri ni Hippocrates: klinikal na kahalagahan, differential diagnosis// Kalang. honey. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Mga modernong representasyon sa pathogenesis ng fibrosing alveolitis // Ter. arko. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Ang Vascular endothelial growth factor (VEGF)-A at platelet-derived growth factor (PDGF) ay may mahalagang papel sa pathogenesis ng digital clubbing // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Pagbabalik ng digital clubbing pagkatapos ng paglipat ng baga sa mga pasyente ng cystic fibrosis: isang pahiwatig sa pathogenesis ng clubbing // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Paglaganap ng digital clubbing sa bronchogenic carcinoma ng isang bagong digital index // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hippocratic na mga daliri sa Behcet's disease // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reversible digital clubbing sa acute myeloid leukemia // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing sa human immunodeficiency virus infection // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastic syndromes sa 68 kaso ng resectable non-small cell lung carcinoma: makakatulong ba sila sa maagang pagtuklas? //Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Clubbing ng mga daliri sa heroin addiction // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Clubbing sa Crohn's disease // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Courts I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Kahalagahan ng finger clubbing sa asbestosis // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Ang etiology ng clubbing at hypertrophic osteoarthropathy // Eur. J. Clin. Mamuhunan. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Iatrogenic clubbing ng mga daliri // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrophic osteoarthropathy bilang indicator para sa bronchial carcinoma // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastic rheumatic syndromes // Pinakamahusay na Kasanayan ni Bailliere. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonary syndrome // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Digital clubbing na nauugnay sa polymyositis at interstitial lung disease // Chest. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonary hypertension at hepatopulmonary syndrome // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Clubbing ng mga daliri at makinis-muscle proliferation sa fibrotic na pagbabago sa baga sa mga pasyente na may idiopathic pulmonary fibrosis // Chest. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Central cyanosis at clubbing sa isang 18-taong-gulang na babaeng postpartum na may stroke // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonary syndrome na may progresibong hypoxemia bilang isang indikasyon para sa paglipat ng atay: mga ulat ng kaso at pagsusuri sa panitikan // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Pamilyang pangunahing hypertrophic osteoarthropathy na may kaugnayan sa congenital cardiac disease // Cardiol. Bata pa. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing sa hypersensitivity pneumonitis. Ang pagkalat nito at posibleng prognostic role // Arch. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Pagbabalik ng digital clubbing pagkatapos ng lung transplant // Chess. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Vascular endothelial growth factor at hypertrophic osteoarthropathy // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., English J.S. Clubbing: isang update sa diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, at klinikal na kaugnayan // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Digital clubbing at kanser sa baga // Dibdib. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Ang ESC Task Force. Mga Alituntunin ng ESC sa pag-iwas, pagsusuri at paggamot ng infective endocarditis // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Pangunahing hypertrophic osteoarthropathy (Touraine - Solente - Gole syndrome) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Pagsusuri sa hypertrophic osteoarthropathy at digital clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Clubbing ng mga daliri sa sarcoidosis // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Ang kaugnayan sa pagitan ng digital clubbing at serum growth hormone level sa mga pasyenteng may kanser sa baga // Monaldi Arch. Dibdib Dis. - 1996. - 51. - 185-187.