• 1) Pangkalahatan
• 1. Hindi paglanghap
• 2. Paglanghap
• 3. Multi-component
• 4. Paggamit ng mga non-pharmacological na pamamaraan
• 2) Lokal
• 1. Mababaw (Application) (Isinasagawa nang walang iniksyon. Nagmumula ito sa anyo ng isang gel o spray. Ang mga modernong topical anesthetics ay makukuha pa sa mga lasa ng berry at prutas. Ginagamit ang anesthesia para sa pag-alis ng dental plaque, pagtanggal ng mga mobile na ngipin, at para sa pagdidisimpekta sa mauhog lamad bago magsagawa ng mas malalim na uri ng kawalan ng pakiramdam , at para maibsan din ang pananakit ng iniksyon.)
• 2. Infiltration (Ito ang pinakakaraniwang uri ng anesthesia. Ang anesthetic ay ibinibigay sa pamamagitan ng iniksyon sa ilalim ng mucous membrane, periosteum o intraosseously. Ang infiltration anesthesia ay ginagamit sa paggamot ng mga ngipin at mga kanal ng ngipin, mga operasyon sa dental pulp. Ang tagal ng Ang kawalan ng pakiramdam ay hindi bababa sa 60 minuto.)
• 3. Panrehiyon:
  • - konduktor
  • - plexus
  • - intravenous sa ilalim ng tourniquet
  • - central neuraxial blockades (spinal, epidural, sacral, pinagsama)

Mga bahagi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam:

• 1. Pagpigil sa pang-unawa sa kaisipan o pag-alis ng kamalayan. Ang pagsugpo sa mga emosyonal na reaksyon ng bata bago ang operasyon ay sinisiguro ng premedication o basic anesthesia. Sa panahon ng operasyon, ang kamalayan ay pinapatay ng anumang inhalational o non-inhalational anesthetic, o kumbinasyon nito. Ang pag-off o pagsugpo sa kamalayan ng bata sa panahon ng operasyon o masakit na pagmamanipula ay sapilitan!
• 2. Pagbibigay ng central o peripheral analgesia (pawala ng sakit). Ang central analgesia ay ibinibigay sa pamamagitan ng blockade ng central mga istruktura ng nerve kasangkot sa pang-unawa ng sakit. Ang analgesia ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagbibigay ng narcotic analgesics; morphine, promedol, fentanyl; lahat ng pangkalahatang anesthetics ay mayroon ding medyo binibigkas na analgesic effect. Nangangahulugan ang peripheral analgesia na patayin ang pagtanggap at/o pagdadala ng mga impulses ng sakit sa kahabaan ng mga axon ng nocisensory system lokal na anesthetics ipinasok sa anumang paraan. Ang kumbinasyon ng central at peripheral analgesia ay makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. preoperative premedication anesthesiological
• 3. Neurovegetative blockade. Sa isang tiyak na lawak, ang neurovegetative blockade ay ibinibigay ng anesthetics at analgesics. Ito ay mas mapagkakatiwalaan na nakakamit sa pamamagitan ng paggamit ng ganglion blockers, neuroplegics, central at peripheral anticholinergic at adrenergic agent, sa tulong lokal na kawalan ng pakiramdam. Binabawasan ng mga gamot ng mga pangkat na ito ang labis na autonomic at hormonal na reaksyon ng pasyente sa mga salik ng stress na nanggagaling sa panahon ng operasyon, lalo na kung ang operasyon ay mahaba at traumatiko.
• 4. Pagpapahinga ng kalamnan. Ang katamtamang pagpapahinga ng kalamnan ay kinakailangan upang makapagpahinga ang mga kalamnan ng bata sa halos lahat ng operasyon, ngunit kapag ang likas na katangian ng interbensyon sa kirurhiko ay nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon o kumpletong pagpapahinga ng mga kalamnan sa lugar ng operasyon, ang pagpapahinga ng kalamnan ay nagiging isang partikular na mahalagang bahagi. Ang isang tiyak na antas ng pagpapahinga ay ibinibigay ng pangkalahatang anesthetics. Ang pagpapahinga ng kalamnan nang direkta sa lugar ng kirurhiko ay maaaring makamit gamit ang lahat ng mga pamamaraan ng lokal na kawalan ng pakiramdam (maliban sa paglusot). Ang kabuuang myoplegia ay isang ipinag-uutos na kinakailangan sa thoracic surgery at kapag nagsasagawa ng ilang mga operasyon. Upang makamit ito, ginagamit ang mga relaxant ng kalamnan - mga gamot na humaharang sa pagpapadaloy ng mga impulses sa neuromuscular synapses.
• 5. Pagpapanatili ng sapat na palitan ng gas. Ang mga karamdaman sa palitan ng gas sa panahon ng kawalan ng pakiramdam at operasyon ay nakasalalay sa iba't ibang dahilan: ang likas na katangian ng pinagbabatayan na sakit o pinsala sa operasyon, ang lalim ng kawalan ng pakiramdam, ang akumulasyon ng plema sa respiratory tract ng bata, ang pagtaas ng konsentrasyon ng carbon dioxide sa sistema ng pasyente-device, ang posisyon ng pasyente sa operating table, at iba pa ang mabisang pulmonary ventilation kung matutugunan ang mga sumusunod na kondisyon: 1) tamang pagpili kusang o kontroladong paghinga ng bata sa panahon ng operasyon; 2) pagpapanatili ng libreng airway patency; 3) mga laki ng mask, endotracheal tubes, connectors, at breathing circuits na pinili ayon sa edad at anatomical na katangian. Ang mga probisyon sa itaas ay dapat isaalang-alang hindi lamang para sa inhalation anesthesia, kundi pati na rin para sa lahat ng iba pang uri ng anesthesia.
• 6. Pagtiyak ng sapat na sirkulasyon ng dugo. Ang mga bata ay lalong sensitibo sa pagkawala ng dugo at mga kondisyon ng hypovolemic, dahil ang mga compensatory na kakayahan ng pumping function ng puso na may kaugnayan sa kapasidad ng kanilang mga vessel ay nabawasan. Sa bagay na ito, ang pagpapanatili ng sapat na sirkulasyon ng dugo ay nangangailangan ng maingat na pagwawasto ng mga kaguluhan sa tubig at electrolyte at anemia bago ang operasyon. Kasama nito, kinakailangan upang sapat na mapanatili ang dami ng dugo sa panahon ng operasyon at sa panahon postoperative period. Ang dami ng pagkawala ng dugo sa karamihan ng mga kaso mga interbensyon sa kirurhiko sa mga bata ay tinatayang kilala. Karamihan sa mga anesthesiologist sa kanilang praktikal na trabaho ay gumagamit ng gravimetric na pamamaraan para sa pagtukoy ng pagkawala ng dugo, pagtimbang ng "basura" na materyal sa pag-opera at sa pag-aakalang 55-58% ng kabuuang masa nito ay dugo. Ang pamamaraan ay napaka-simple; ngunit napaka-approximate. Naturally, ang functional na estado ng sirkulasyon ng dugo ay isa sa mga pamantayan para sa kasapatan ng kawalan ng pakiramdam. Upang mapanatili normal na antas at pagwawasto ng mga umuusbong na hemodynamic disorder, ang anesthesiologist ay maaaring gumamit hindi lamang ng infusion media, kundi pati na rin ang mga gamot na may cardio- at vasoactive effect.
• 7. Ang pagpapanatili ng sapat na metabolismo ay pagtiyak ng mga kinakailangang mapagkukunan ng enerhiya ng katawan, protina at metabolismo ng karbohidrat, regulasyon ng balanse ng tubig at electrolyte, CBS, diuresis at temperatura ng katawan.

"Bago sa kanya, ang operasyon ay palaging isang paghihirap"

Epitaph sa monumento kay W. Morton sa Boston.

Panimula.

Sa nakaraang panayam, nabanggit na ang lahat ng mga paraan ng pag-alis ng sakit ay nahahati sa tatlong uri: pangkalahatan, lokal at pinagsamang kawalan ng pakiramdam.

Ayon sa kaugalian, ang mga terminong "general anesthesia" at "anesthesia" ay itinuturing na magkasingkahulugan. Pakitandaan na hindi ito ganap na totoo. Ang kawalan ng pakiramdam ay isang artipisyal na sapilitan na nababaligtad na pagsugpo sa gitnang sistema ng nerbiyos, na sinamahan ng pagkawala ng kamalayan, sensitivity, tono ng kalamnan at ilang mga uri ng reflexes. Sa panahon ng kawalan ng pakiramdam, ang kamalayan ay pinapatay at sakit sa antas ng cerebral cortex. Gayunpaman, dahil ang tugon sa pinsala at sakit ay nabuo sa mga istrukturang subcortical, hindi ito sapat upang sapat na maprotektahan ang katawan sa panahon ng operasyon. Samakatuwid, ang terminong "pangkalahatang kawalan ng pakiramdam" ay nauunawaan bilang isang estado kapag ang kinakailangang pagsugpo sa lahat ng mga istruktura ng sistema ng nerbiyos ay nakamit, na nauugnay sa pagbuo at pagpapakita ng reaksyon sa sakit at pinsala. Ang estado na ito ay maaaring makamit gamit ang iba't ibang paraan, kabilang ang kawalan ng pakiramdam.

Mga bahagi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay nalulutas ang dalawang problema. Una, pinipigilan nito ang hindi kanais-nais na mga kahihinatnan ng pagsalakay sa pagpapatakbo. Pangalawa, lumilikha ito ng pinakamahusay na mga kondisyon para sa pagsasagawa ng operasyon. Ito ay ibinibigay ng iba't ibang bahagi. Ang mga bahagi ng anesthesia ay nauunawaan bilang mga hakbang na pumipigil sa hindi kanais-nais na mga pathophysiological na reaksyon ng katawan sa surgical trauma: mental discomfort, sakit, pag-igting ng kalamnan, neurovegetative at neuroendocrine disorder, mga pagbabago sa sirkulasyon ng dugo, paghinga at metabolismo.

Ang mga sumusunod na sangkap ay nakikilala pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

1. Anesthesia (mula sa Greek narke - pamamanhid, pamamanhid).

2. Analgesia (mula sa Greek an-denial, algos-pain).

3. Neurovegetative blockade.

4. Myorelaxation (immobilization at relaxation ng mga kalamnan).

5. Pagpapanatili ng sapat na palitan ng gas.

6. Pagpapanatili ng sapat na sirkulasyon ng dugo.

7. Regulasyon ng mga proseso ng metabolic.

Kaya, ang kawalan ng pakiramdam ay kasalukuyang dapat isaalang-alang bilang pangunahing, ngunit hindi ang tanging elemento ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Pag-uuri ng kawalan ng pakiramdam.

Mayroong ilang mga klasipikasyon ng kawalan ng pakiramdam.

Ayon sa mga kadahilanan na nagiging sanhi ng kawalan ng pakiramdam.

Pharmacodynamic anesthesia.

Electronarcosis.

Hypnonarcosis.

Ang electronarcosis ay nangyayari bilang resulta ng pagkakalantad sa isang electric field. Hypnonarcosis ay sanhi ng hipnosis. Dapat itong agad na tandaan na sa kasalukuyan ang mga uri na ito ay halos hindi ginagamit. Ang pangunahing isa ay pharmacodynamic anesthesia. Ito ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng mga pharmacological na gamot.

Ayon sa paraan ng pangangasiwa ng mga pharmacological na gamot.

May inhalation at non-inhalation anesthesia.

Sa panahon ng inhalation anesthesia, ang anesthetic ay ibinibigay sa pamamagitan ng respiratory tract. Para sa non-inhalation anesthesia, ang iba pang mga ruta ng pangangasiwa ng mga anesthetic na gamot ay ginagamit (intravenous, intramuscular, rectal).

Ang inhalation anesthesia, depende sa paraan ng pangangasiwa ng anesthetic na gamot, ay nahahati sa mask, endotracheal at endobronchial anesthesia.

Ayon sa anyo ng pampamanhid na ginamit.

Depende sa kung ang likido o gas na pampamanhid ay ginagamit, ang gas anesthesia, anesthesia na may likidong pabagu-bago ng mga sangkap, at halo-halong ay nakikilala.

Sa dami ng gamot na ginamit.

Mononarcosis (pure anesthesia) - isang narcotic substance ang ginagamit.

Mixed - dalawa o higit pang mga gamot ang ginagamit nang sabay-sabay.

Pinagsamang kawalan ng pakiramdam - sa iba't ibang yugto ng operasyon, ang iba't ibang mga narkotikong gamot ay ginagamit o ang mga ruta ng pangangasiwa ay pinagsama (isang gamot ay ibinibigay sa paglanghap, ang isa ay intravenously).

Para sa paggamit sa iba't ibang yugto ng operasyon.

Mayroong panimula, pagpapanatili, at pangunahing kawalan ng pakiramdam.

Ang induction anesthesia ay ginagamit upang mabilis na ma-euthanize ang pasyente at mabawasan ang dami ng pangunahing narcotic substance. Ito ay panandalian at mabilis na nangyayari nang walang yugto ng paggulo.

Ang pagsuporta (pangunahin, pangunahin) ay anesthesia na ginagamit sa buong pamamaraan ng operasyon. Kung ang isa pang sangkap ay idinagdag sa pangunahing epekto, ito ay tinatawag na karagdagang kawalan ng pakiramdam.

Ang pangunahing kawalan ng pakiramdam (basic anesthesia) ay isang mababaw na kawalan ng pakiramdam kung saan ang isang gamot ay ibinibigay bago o kasabay ng pangunahing pampamanhid upang mabawasan ang dosis ng pangunahing narcotic substance.

Mayroon ding multicomponent combined at combined anesthesia.

Ang multicomponent combined anesthesia ay isang kumbinasyon ng mga narcotic na gamot na may mga pharmacological substance na kumikilos sa mga indibidwal na function ng katawan (muscle relaxant, ganglion blockers, analgesics, atbp.)

Ang pinagsamang kawalan ng pakiramdam ay ang sabay-sabay na paggamit ng mga pangkalahatang at lokal na pamamaraan ng pangpamanhid.

Panimula

Tinukoy ng mga diksyunaryo ang terminong "sapat" bilang "ganap na naaangkop." Kaugnay ng kawalan ng pakiramdam, nangangahulugan ito na matugunan ang mga kinakailangan na inilalagay ng lahat ng mga kalahok sa isang interbensyon sa kirurhiko: ang pasyente ay hindi nais na "naroroon" sa kanyang sariling operasyon, ang siruhano ay nangangailangan ng isang "tahimik" at maginhawang matatagpuan na larangan ng operasyon, ang Ang anesthesiologist ay naglalayong maiwasan ang mga hindi gustong pathological reflexes, ang nakakalason na epekto ng anesthetics at sa wakas, lahat sila ay nagnanais ng isang normal, hindi komplikadong operasyon at postoperative period.

Ang pagtiyak sa "kawalan" ng pasyente sa panahon ng kanyang sariling operasyon o isang komportable at "tahimik" na larangan ng operasyon ay isang hindi maihahambing na mas madaling gawain kaysa sa pangunahing isa na nakaharap sa anesthesiologist. Sa bagay na ito, nakatuon kami sa posisyon ng anesthesiologist.

Ang isang pagsusuri sa kasalukuyang estado ng isyung ito ay nagpapahiwatig na ang problema ng kasapatan ng kawalan ng pakiramdam ay malayo pa rin sa isang pangwakas na solusyon. Ito ang nagsisilbing tema ng mga kongreso ng beta All-Union Congress of Anesthesiologists at Reanimatologists. Riga, 1983), tinalakay sa mga kumperensya. Malinaw, ang dahilan para sa pangmatagalang kaugnayan ng isyung ito ay higit sa lahat ay nakasalalay sa walang humpay na pagnanais ng mga anesthesiologist na bawasan o ganap na alisin ang mga salungat na reaksyon ng pasyente sa surgical stress sa tulong ng mga pharmacological agent at mga espesyal na pamamaraan na gumagawa ng minimal na side at toxic effect.

Sa pagsasalita tungkol sa problemang ito, kagiliw-giliw na isaalang-alang ang pinakamahalagang tanong:

1) kung ano ang maaari o dapat na maunawaan ng "kasapatan ng kawalan ng pakiramdam";

2) ano ang mga paraan upang makamit ang sapat na kawalan ng pakiramdam;

3) dapat ba nating pag-usapan ang kasapatan ng anesthesia mismo o dapat nating suriin ang buong pangangasiwa ng anesthetic sa kabuuan.

Gustuhin man natin o hindi, ang interbensyon sa kirurhiko ay isang binibigkas na anyo ng pagsalakay, kung saan ang reaksyon ng katawan sa isang kumplikadong mga kumplikadong reaksyon. Ang kanilang batayan ay mataas na antas neuroendocrine tension, na sinamahan ng isang makabuluhang intensification ng metabolismo, binibigkas ang mga pagbabago sa hemodynamics, mga pagbabago sa pag-andar ng mga pangunahing organo at sistema. Malinaw, ang kawalan ng pakiramdam ay dapat mabawasan ang kalubhaan ng mga reaksyong ito o ganap na maiwasan ang mga ito. Kung mas ganap na nakakamit ito, mas sapat ito.

Napakahalaga na ang sanhi ng mga reaksyong ito ay hindi lamang mga impulses ng sakit, kundi pati na rin ang mekanikal, kemikal na pangangati, pagkawala ng dugo, mga pagbabago sa palitan ng gas, na masakit na nagpapahusay ng neurohormonal at reflex na aktibidad sa lahat ng antas. Sa madaling salita, pinag-uusapan natin hindi lamang ang tungkol sa mga nociceptive effect at, nang naaayon, mga receptor, kundi pati na rin ang tungkol sa isang malawak na hanay ng mga impluwensya na lumampas sa nociceptive system. Dito ay dapat idagdag ang madalas na malinaw na mga pagbabago na dulot ng mga pharmacodynamic na katangian ng mga gamot na ginagamit ng anesthesiologist.

Subukan nating maunawaan ang kumplikadong larawan ng reflex at iba pang mga reaksyon na naobserbahan sa panahon ng operasyon, dahil ito ay ang pagkakaroon o kawalan ng mga reaksyong ito bilang layunin na pamantayan na nagpapahintulot sa amin na hatulan ang kasapatan ng kawalan ng pakiramdam.

Ang una at pinakamahalagang target ng mga agresibong impluwensya ay ang central nervous system. Sa kasamaang palad, sa klinikal na kasanayan, maliban sa EEG, kami ay pinagkaitan ng iba pang layunin na ebidensya ng reaksyon ng CNS. Bilang karagdagan, ang pagtaas sa functional na aktibidad ng utak kung minsan ay naitala sa EEG ay maaaring ipaliwanag hindi sa pamamagitan ng kakulangan ng kawalan ng pakiramdam, ngunit sa pamamagitan ng pagka-orihinal ng epekto. pharmacological na gamot, tulad ng ketamine. Sa ilang lawak, ang pag-aaral ng H-reflexes ng mga motor neuron ng spinal cord ay makakatulong sa pagtukoy ng reaksyon ng nervous system.

Ang parehong mahalaga ay ang mga pagkagambala endocrine system: nadagdagan ang pagpapalabas ng mga catecholamines, corticosteroids, adrenocorticotropic hormone (ACLT), activation ng kallikrein-kinin at renin-angiotensin system, nadagdagan ang produksyon ng antidiuretic at somatotropic hormones.

Ang pag-activate at pag-igting ng mga sistema ng regulasyon ay nagdudulot ng mas marami o hindi gaanong malinaw na mga pagbabago sa mga function iba't ibang organo at metabolismo. Sa unang lugar, kapwa sa kahalagahan at sa atensyon na binabayaran ng mga anesthesiologist, ay mga hemodynamic na reaksyon: pagbabagu-bago sa presyon ng dugo at rate ng puso, pagtaas o pagbaba output ng puso at kabuuang peripheral resistance (TPR) at, sa partikular, mga microcirculation disorder. Ang pag-andar ng bato ay sumasailalim sa mga makabuluhang pagbabago: bumababa ang daloy ng dugo sa bato, glomerular filtration, diuresis. Kasama sa mga systemic na pagbabago ang pagtaas ng aktibidad ng coagulation ng dugo at pagbaba ng immune reactivity.

Ang mga pagbabago sa metabolismo ay ang pagtindi ng metabolismo ng karbohidrat (nadagdagang antas ng glucose sa dugo, pagtaas ng glycolysis), isang paglipat sa acidic na bahagi ng metabolic link ng CBS (nadagdagang nilalaman ng lactic at pyruvic acid, negatibong mga halaga ng BE, mga pagbabago sa nilalaman ng tissue hormones (serotonin, histamine) at ang aktibidad ng proteolytic enzyme inhibitors , pagkagambala ng metabolismo ng enerhiya sa antas ng cellular.

Malayo dito buong listahan mga reaksyon ng stress, ang paglitaw nito ay posible laban sa background ng hindi sapat na kawalan ng pakiramdam. Alalahanin natin na ang ilan sa mga ito ay maaari ding simulan sa pamamagitan ng anesthetics at iba pang mga gamot na ginagamit sa panahon ng anesthesia dahil sa kanilang mga partikular na pharmacodynamic properties.

Ang katotohanan na ang mga inilarawan na reaksyon ay maaaring makilala ang antas ng proteksyon mula sa surgical stress na naging posible na gamitin ang mga ito para sa isang paghahambing na pagtatasa ng kasapatan ng parehong panrehiyon at pangkalahatang mga pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam. Ang layunin ng pamantayan para dito ay kinabibilangan ng mga pagbabago sa hemodynamics, ang nilalaman ng iba't ibang mga sangkap sa dugo (mga hormone, biologically active substance, cyclic nucleotides, enzymes, atbp.), EEG, mga tagapagpahiwatig ng pag-andar ng bato, myocardial contractility, potensyal ng balat, mga resulta ng awtomatikong pagsusuri ng ritmo ng puso gamit ang isang computer at iba pa. Natural, ang mga naitala na mga tagapagpahiwatig ay sumasalamin lamang sa mga kumplikadong proseso na nagaganap sa katawan sa ilalim ng impluwensya ng stress sa pagpapatakbo. Ang paggamit ng alinman sa isa o isang kumplikado sa mga ito ay hindi nagbubukod ng ilang tinatayang konklusyon. Gayunpaman, ang isang tinatayang pagtatasa ng kasapatan ng kawalan ng pakiramdam gamit ang mga pamantayang ito ay tiyak na posible.

Ang optimismo ng iginuhit na konklusyon ay nababawasan ng dalawang pangyayari na nararapat talakayin. Ang una ay may kinalaman sa mga praktikal na kakayahan ng anesthesiologist sa pagtatasa ng kasapatan ng kanyang kawalan ng pakiramdam sa isang tiyak na panahon. Sa kasamaang palad, karamihan sa mga nabanggit na pamantayan ay nagpapahintulot sa amin na hatulan ang kalidad ng kawalan ng pakiramdam lamang sa retrospectively at makilala ang pamamaraan sa mga pangkalahatang tuntunin, at hindi partikular sa kasong ito. Maipapayo na gamitin ang mga palatandaang iyon na simple at nagbibigay-daan sa iyo upang makatotohanang masuri ang kurso ng kawalan ng pakiramdam. Kasama sa mga naturang indicator ang kulay at moisture ng balat, pulse rate at presyon ng dugo, at oras-oras na diuresis. Ang mainit, tuyo, normal na kulay ng balat, kawalan ng tachycardia at hypertension, ang diuresis na hindi bababa sa 30-50 ml / h ay nagpapahiwatig ng isang normal na kurso ng kawalan ng pakiramdam. Sa kabaligtaran, ang malamig, basa-basa na marmol na balat, tachycardia, hypertension (o matinding hypotension), ang diuresis na mas mababa sa 30 ml/h ay nagpapahiwatig ng problema at nangangailangan ng naaangkop na mga hakbang na dapat gawin. Sa kasamaang palad, ang lahat ng mga tagapagpahiwatig na ito ay mahalaga sa kalikasan at maaaring magpakita ng impluwensya ng iba't ibang mga kadahilanan, at hindi lamang ang mga pagkukulang ng kawalan ng pakiramdam. Ang kanilang pagtatasa ay higit na subjective. Kasabay nito, ang layunin ng mga pamamaraan ng hardware ay nangangailangan ng mga kumplikadong kagamitan kapwa para sa pagtatala ng mga tagapagpahiwatig at para sa kanilang pagsusuri.

Pangalawa, hindi malinaw kung paano, batay sa mga pagbabago sa halaga ng tagapagpahiwatig, ang isa ay makakagawa ng isang konklusyon tungkol sa kasapatan o, sa kabaligtaran, kakulangan ng kawalan ng pakiramdam. Halimbawa, ano ang ipinahihiwatig ng pagbabagu-bago sa presyon ng dugo sa pagitan ng 10-15 at 20-25%? Maaari bang ituring na isang negatibong kababalaghan ang pagtaas ng mga antas ng catecholamine ng 50% kumpara sa paunang antas? Ano ang isang katanggap-tanggap na paglilipat? Dapat ba tayong magsumikap sa pangkalahatan para sa ganap na invariance ng tagapagpahiwatig o dapat ang layunin ay ang pag-aalis lamang ng labis na binibigkas na mga pathological reflexes? Ang mga sagot sa mga tanong na ito, pati na rin ang mga paraan upang malutas ang mga ito, ay hindi maliwanag o hindi alam.

Una sa lahat, pag-usapan natin ang isang problema na hindi karapat-dapat na pansin. Kapag ang tanong ng kahalagahan ng mga pagbabago sa mga pag-andar ng iba't ibang mga organo na nakita sa panahon ng kawalan ng pakiramdam at operasyon ay napagpasyahan, ang isang paghahambing ay ginawa sa tinatawag na mga normal na halaga, i.e. mga tagapagpahiwatig na naitala sa pahinga. Samantala, ang mga kondisyon para sa paggana ng katawan sa panahon ng operasyon ay ganap na naiiba at naglalagay ng mas mataas na mga pangangailangan sa aktibidad ng mga pangunahing sistema at organo at ang antas ng metabolismo. Ang isa ay dapat magpatuloy mula sa tinatawag na pamantayan ng stress at ihambing dito ang mga tagapagpahiwatig na naitala sa panahon ng operasyon. Naturally, ang pamantayan ng stress ay maaaring mag-iba nang malaki mula sa iba pang pamantayan: upang matiyak ang isang mas mataas na antas ng mga pangangailangan ng katawan, ang isang katumbas na mas mataas na antas ng operasyon ng parehong mga sistema ng regulasyon at effector ay kinakailangan. Moderate stimulation ng neuroendocrine system, circulatory system, metabolic changes, atbp. kumpara sa pahinga. dapat kilalanin bilang isang naaangkop na reaksyon ng katawan. Ang paglitaw nito ay maaaring ituring bilang ang pangangalaga ng reaktibiti at kakayahang umangkop ng organismo. Ang pagpunta lamang sa malayo sa pamantayan ng stress ay nagpapahiwatig ng pag-activate ng mga pathological reflexes, na dapat na hadlangan. Ang pamantayan ng stress para sa bawat tagapagpahiwatig ay hindi pa natutukoy (ito ay dapat na paksa ng karagdagang pananaliksik), ngunit maaari nating ipagpalagay, halimbawa, na ang isang pagbabago sa mga parameter ng hemodynamic sa loob ng 20-25% ay lubos na katanggap-tanggap.

May isa pang punto ng view, na ipinahayag sa mga nakaraang taon sa isang kilalang pagkahumaling para sa napakalaking dosis ng narcotic analgesics, na dapat na ganap na harangan ang lahat ng mga reaksyon sa pinsala, na nagbunga ng pagtawag sa pamamaraang ito na "walang stress na kawalan ng pakiramdam". Ang pagbabahagi ng opinyon tungkol sa mga benepisyo at pagpapayo ng paggamit ng narcotic analgesics sa panahon ng anesthesia, naniniwala kami na ang kumpletong pagbara sa lahat ng mga reaksyon sa pinsala, na ipinapalagay ng pamamaraang ito, ay halos hindi makatwiran, ay sinamahan ng motor respiratory depression at nangangailangan ng paggamit ng matagal na mekanikal na bentilasyon. . Bilang karagdagan, ang isang naaangkop na compensatory reaction ay maaari ding ma-block (at madalas itong mangyari) kung sakaling magkaroon ng anumang komplikasyon.

Kaya, ang pagpapanatili ng reaktibiti ng mga pangunahing sistema ng regulasyon at pagpigil lamang sa labis na mga pathological reflexes ay ang pinakamainam na solusyon sa problema ng pagkamit ng kasapatan ng kawalan ng pakiramdam.

Ano ang mga paraan upang makamit ang layuning ito? Ang pagkahilig sa ito o sa pamamaraang iyon o ahente ng pharmacological ay hindi sa lahat ay nagpapahiwatig ng kanilang mga pakinabang. Ang mas mahalaga ay ang prinsipyo na nagbibigay sa anesthesiologist ng mga nababaluktot na taktika upang makamit ang kasapatan ng kawalan ng pakiramdam. Ang nasabing prinsipyo ay ang konsepto ng componential anesthesia, na maaaring ituring bilang isang teoretikal na batayan (isang uri ng pilosopiya) ng lahat ng kasalukuyang ginagamit na uri ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Hindi masasabi na ang konsepto ng componential anesthesia ay lumitaw nang wala saan. Halimbawa, ang pagsasagawa ng anesthesia na may isang anesthetic ay batay sa konsepto ng lalim ng anesthesia, at kahit na noon ay malinaw na sa pamamagitan ng pagbabago ng lalim ng anesthesia, maraming mga problema ang maaaring malutas (i-off ang kamalayan, lunas sa sakit, relaxation ng kalamnan, atbp.). Sa kasamaang palad, ang isang layunin ay sumalungat sa isa pa. Ang anesthesiologist ay pinagkaitan ng kakayahang makatwirang pamahalaan ang kawalan ng pakiramdam upang makamit ang iba't ibang mga layunin, na ang bawat isa ay nangangailangan ng ibang lalim ng kawalan ng pakiramdam.

Sa pagpapatupad sa klinikal na kasanayan muscle relaxant, nagawang kontrolin ng anesthesiologist ang isang partikular na function sa unang pagkakataon. Sa kasalukuyan, ang perpektong pagpapahinga at kontrol sa paghinga ng pasyente ay lubos na makakamit, anuman ang antas ng kawalan ng pakiramdam. Ang kawalan ng pakiramdam ay nagsimulang maunawaan bilang proseso ng pagkontrol sa maraming mga pag-andar. Ito ay higit pa sa paggamit lamang ng mga narkotikong gamot, na naging isang kumplikadong hanay ng mga hakbang na wastong nakatanggap ng pangalang "kapaki-pakinabang na pampamanhid."

Anong mga pangunahing proseso at function ang dapat subaybayan sa panahon ng anesthesia? Ang sagot sa tanong na ito ay malapit na nauugnay sa mga layunin ng kawalan ng pakiramdam. Sa panahon ng operasyon, ang mga sumusunod ay dapat ibigay:

1) mental (emosyonal) kalmado ng pasyente;

2) kumpleto at kumpletong kawalan ng pakiramdam;

3) pag-iwas at pagsugpo sa mga hindi gustong pathological reflexes;

4) pinakamainam na antas ng palitan, pangunahin ang mga gas;

6) komportableng kondisyon sa pagtatrabaho para sa surgeon, pangunahin dahil sa pagpapahinga ng kalamnan.

Dahil sa mga kilalang kondisyon, ang mga layuning ito ay maaaring pinakamahusay na makamit sa pamamagitan ng paggamit ng ilang mga sangkap na may higit o mas kaunting naka-target at pumipili na epekto (ang ideal ay isang pharmacological agent na may mahigpit na naka-target at nag-iisang epekto) sa mga indibidwal na link reflex arc. Ang mga nakasaad na probisyon ay nagbibigay-katwiran sa tinatawag na polypharmacy, na kung saan ang anesthesiologist ay pinilit na gamitin, dahil walang at, malinaw naman, ay hindi maaaring lumikha ng isang pharmacological ahente na maaaring ganap at ligtas sa iba't ibang mga antas na matugunan ang lahat ng mga kinakailangan para sa. modernong kawalan ng pakiramdam. Pinag-uusapan natin ang tungkol sa selective anesthesia, sa kaibahan sa broad-spectrum anesthesia, na nangyayari sa single-component anesthesia.

Ang pag-unawa sa gawaing kinakaharap ng anesthesiologist ay humantong sa pagbabalangkas ng konsepto ng pumipili na regulasyon ng mga function sa panahon ng kawalan ng pakiramdam. Ayon sa konseptong ito, ang kawalan ng pakiramdam ay binubuo ng ilang mga bahagi, ang bawat isa ay tinasa at kinokontrol ng anesthesiologist gamit ang mga partikular na pamamaraan at mga ahente ng pharmacological.

Ang mga bahagi ng modernong pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay:

1) pagsugpo ng pang-unawa sa kaisipan (pagtulog);

2) blockade ng sakit (afferent) impulses (analgesia);

3) pagsugpo ng mga autonomic na reaksyon (areflexia o, mas tiyak, hyporeflexia);

4) pag-off ng pisikal na aktibidad (myorelaxation);

5) kontrol ng gas exchange;

6) kontrol sa sirkulasyon ng dugo;

7) pamamahala ng metabolismo.

Ang mga pangkalahatang sangkap na ito ng kawalan ng pakiramdam ay nagsisilbing mga bahagi nito para sa lahat ng operasyon. Sa ilang mga kaso, sa mga espesyal na lugar ng operasyon (neurosurgery, cardiac surgery), maaaring kailanganing isama karagdagang mga bahagi, na A.3. Iminungkahi ni Manevich (1973) na tawagan silang tiyak.

Ang pinakamahalagang bagay tungkol sa ipinakita na konsepto ay ang kakayahang umangkop ng mga taktika na ibinibigay nito. Hindi nito idinidikta ang ipinag-uutos na paggamit ng kumplikado at multicomponent na mga pamamaraan at hindi nangangahulugan na ang mga anesthesiologist ay ganap na inabandona sa teknikal na paraan. mga simpleng pamamaraan. Sa kabaligtaran, ang prinsipyo ng indibidwalisasyon ng lunas sa sakit ay ngayon lamang nakatanggap ng tunay na sagisag sa posibilidad ng paggamit ng mas simple o mas kumplikadong mga diskarte, depende sa mga pangangailangan ng operasyon. Para sa panandalian at mababang-traumatic na mga interbensyon, higit pa mga simpleng paraan kawalan ng pakiramdam, kung sa mga kasong ito ay natutugunan nila ang nakasaad na mga kinakailangan. Sa kabilang panig, kinakailangan Ang tagumpay ng masalimuot, mahaba at traumatikong mga operasyon ay ang paggamit ng pinagsamang pamamaraan ng anesthesia gamit ang isang bilang ng mga basic at auxiliary na paraan na umakma sa isa't isa.

Kung, mula sa pananaw ng konsepto ng componential anesthesia, sinusubukan naming pag-aralan ang ilan makabagong pamamaraan anesthesia, pagkatapos ay maaari tayong makarating sa konklusyon na ang paggamit ng analgesic sa malalaking dosis bilang ang tanging narcotic, gaya ng inirerekomenda sa paraan ng "stress-free anesthesia", ay isang panig na solusyon bilang isang pagtatangka sa sapat na anesthesia gamit ang, halimbawa, isang inhaled na gamot. Ang paggamit ng analgesics ay ipinapayong upang masiyahan lamang ang isang bahagi ng kawalan ng pakiramdam - analgesia. Ang isang katanggap-tanggap na alternatibo ay ang epidural anesthesia, na maaaring magbigay ng kumpletong analgesia.

Alinsunod sa konsepto ng mga bahagi, ang bawat isa sa mga bahagi ng kawalan ng pakiramdam ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang numero mga klinikal na palatandaan, na nagpapahintulot sa amin na hatulan kung sapat ang lalim nito. Sa pagtatasa ng mga palatandaang ito, ang anesthesiologist ay nagsasagawa ng ilang mga hakbang upang lumikha ng pinakamainam na kondisyon para sa pasyente. Pangunahing prinsipyo ay binubuo sa pagpili ng mga pharmacological agent na may pumipili na epekto sa iba't ibang bahagi ng reflex arc. Ang paglimot sa prinsipyong ito ay nagtatanggal sa konsepto ng component-based na anesthesia ng anumang kahulugan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pagkahilig sa paggamit para sa kawalan ng pakiramdam na ganap na hindi makatwiran na kumplikadong mga kumbinasyon ng maraming mga gamot na nagpapalakas sa isa't isa at nagdudulot ng labis na malalim na pagsugpo, na sa ilang mga kaso ay maaaring humantong sa malubhang komplikasyon, ay nakakaalarma. Halimbawa, alam natin ang isang kaso ng paggamit ng pinaghalong may kasamang droperidol, propanidide, sodium hydroxybutyrate, seduxen, analgesic, at barbiturate.

Tulad ng ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral, sa makatwirang paggamit ng mga rekomendasyon na nagmumula sa konsepto ng sangkap, anumang uri ng pinagsamang kawalan ng pakiramdam batay sa mga ahente ng paglanghap o mga intravenous na gamot ay maaaring magbigay ng sapat na mga kondisyon. Sa pagsasalita tungkol sa "kasapatan", dapat magkaroon ng kamalayan na ang kahulugan na ito ay hindi tungkol sa anesthesia o anesthetic agent mismo, ngunit sa halip ang buong benepisyo ng anesthetic at, samakatuwid, higit sa lahat (kung hindi ganap) ay sumasalamin sa karanasan at mga kwalipikasyon ng anesthesiologist, ang kanyang kasanayan, batay sa konsepto ng componential anesthesia, gamitin ang buong gamut ng mga kilalang pharmacological agent at anesthetic techniques.

Ang neuroleptanalgesia ay maaaring magsilbi bilang isa sa mga kinikilalang opsyon para sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, na isinasagawa batay sa pagpapatupad ng konsepto ng bahagi. Nitrous oxide sa loob nito ay gumaganap ng papel na ginagampanan ng isang hypnotic at bahagyang analgesic, Bukod pa rito pinangangasiwaan fentanyl Pinahuhusay analgesia, droperidol ay nagbibigay-daan sa isa upang makamit ang hyporeflexia, kalamnan relaxants lumikha ng kalamnan relaxation, laban sa background kung saan ang mekanikal na bentilasyon ay nagpapanatili ng pinakamainam na antas ng gas exchange. Tulad ng nakikita mo, ang lahat ng mga bahagi ng kawalan ng pakiramdam ay ipinakita. Kung sa kumbinasyong ito ay pinapalitan namin ang nitrous oxide ng alinman sa mga intravenous anesthetics o hypnotics sa isang dosis na nagsisiguro ng pagtulog (halimbawa, drip administration ng barbiturate, sodium hydroxybutyrate o ketamine), pagkatapos ay makakatanggap kami ng isang katanggap-tanggap na alternatibo sa anyo ng " purong” intravenous combined anesthesia.

Sa wakas, kailangan nating ituro ang ilang mga pakinabang. Una sa lahat, ang paghahati ng anesthesia sa magkakahiwalay na bahagi, na piling kinokontrol ng isang anesthesiologist, ay lumilikha ng isang panimula na bagong metodolohikal na batayan para sa pamamahala ng kawalan ng pakiramdam. Ang pagkakaroon ng isang tiyak na taktikal na pamamaraan, ang anesthesiologist ay kumikilos depende sa sitwasyon. Ang pagkakaroon ng gayong pamamaraan ay tumutukoy din sa pangalawang bentahe ng konseptong ito - pinapadali ang proseso ng pag-aaral ng pinagsamang kawalan ng pakiramdam sa lahat ng mga varieties nito.

Sa wakas, isa pang aspeto na maaaring patunayang napakahalaga sa hinaharap. Sa mga nagdaang taon, ang mga mananaliksik ay naghahanap ng mga paraan upang i-automate ang kawalan ng pakiramdam. Ang pagsasaalang-alang ng kawalan ng pakiramdam bilang isang hanay ng ilang mga bahagi ay dapat makatulong sa praktikal na solusyon ng isyung ito. Sa katunayan, upang makamit ang kasapatan ng kawalan ng pakiramdam, kinakailangan na magbigay ng mga kilalang bahagi nito.

Maaaring masuri ang resulta sa isang binary system ng uri ng "oo - hindi", i.e. kung ang kinakailangang lalim ng bahagi ay natiyak. Maaaring makuha ang impormasyon batay sa pagpaparehistro ng hardware, pagmamasid sa pagmamasid at pagsusuri ng isang hanay ng mga palatandaan na tumutukoy sa kinakailangang antas at ang batayan para sa pagprograma ng pagpapatakbo ng makina. Kinakailangang ihambing ang programa, piliin o matukoy ang laki at limitasyon ng mga pagbabago sa mga pangunahing makabuluhang tampok ("gumagana") na nagsisilbing batayan para sa pagpapatakbo ng computer. Ang pananaliksik sa direksyon na ito ay napaka-promising at makakatulong sa kumpletong automation ng kawalan ng pakiramdam.

Mga sanggunian

Beloyartsev F.F. Mga bahagi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam - M Medicine, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. at iba pa Sa kasapatan ng kawalan ng pakiramdam // Anest. at resuscitator. - 1984 - No. 5 - Mula 8-11

Gologorsky V.A. Ang ilang bahagi ng modernong pinagsamang kawalan ng pakiramdam // Klin. hir. - 1963 - No. 8 - C 50-56.

Gologorsky V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. at iba pa. Ang mga pagbabago sa metabolismo bilang isang pamantayan para sa kasapatan ng ilang uri ng pinagsamang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam // Anest at resuscitation - 1980 - No. 2-C 13-17

Gologorsky V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. Sa problema ng kasapatan ng kawalan ng pakiramdam // Anest. at resuscitator. - 1988 - No. 2 - S 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. at iba pa Neurovegetative inhibition bilang isang bahagi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam // Anest at resuscitation - 1983 - No. 2 - P 3-9.

Zilber A.P. Clinical physiology sa anesthesiology at resuscitation M Medicine, 1984

Manevich A.3. Pangkalahatan at partikular na mga bahagi ng kawalan ng pakiramdam // Surgery - 1973 - No. 4 - P 19-24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. at iba pa. Surgical stress at homeostasis // Med. ref. magazine - 1978 - IV - No. 11 - Mula 1 - 10

Tsygany A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. at iba pa. Pagtatasa ng kasapatan ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam na may morphine, promedol, fentanyl, dipidolor at pentazocine sa mga pasyente na may mga depekto sa mitral na puso sa mga tuntunin ng myocardial contractility at relaxation, systemic, pulmonary at intracardiac hemodynamics // Anest at resuscitator - 1986 - No. 2 - P 3-5 .

Blunme W R, Mcflroy PDA, Merrett J D et al Cardiovascular at biochemical na ebidensya ng stress sa panahon ng pangunahing operasyon na nauugnay sa iba't ibang mga diskarte ng kawalan ng pakiramdam // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis FR, Humphrey D C Mga klinikal na aspeto ng endocrine at metabolic na pagbabago na nauugnay sa kawalan ng pakiramdam at operasyon // Trauma, stress at kaligtasan sa sakit sa kawalan ng pakiramdam at operasyon - Butterworth, London, 1982 - P 189-208

Mga emosyonal at sikolohikal na tugon sa kawalan ng pakiramdam at operasyon/Eds F Guerra, JA Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980

Endocrinology and the anesthetist/Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Dami ng surgical stress sa pamamagitan ng paggamit ng blood at tissue glucose at glycolytic metabolic levels // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgesia at ang mga metabolic na tugon sa operasyon // Stress free anesthesia Analgesia at ang pagsugpo sa mga tugon sa stress / Ed C Wood - London, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Iba pang mga modulator ng tugon ng stress sa operasyon // Regional anesthesia 1884-1984/Ed D In Scott et al - Sweden, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Epekto ng fentanyl sa cortisol at hyperglycemic na tugon sa abdominal surgery // Acta anesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Ang pagbabago ng epekto ng pangkalahatan at rehiyonal na kawalan ng pakiramdam sa endocrine metabolic na tugon sa operasyon // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin D M, Coggms S I et al Renal finction at stress response sa panahon ng halothane o fentanyl anesthesia // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narcotic "anesthesia" noong dekada otsenta // Anesthesiology - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197

Leve S. J. Mga pagbabago sa kimika ng plasma na nauugnay sa stress // Trauma, stress at kaligtasan sa sakit sa kawalan ng pakiramdam at operasyon - Butterworth, London, 1982 - P 141 - 143

Linn BS, Jensen J Edad at immune response sa isang surgical stress // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409

Mark J.V., Greenberg L.M. Intraoperative awareness at hypertensive crisis sa panahon ng high dose fentanyl diazepam oxygen anesthesia // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. et al. Mga tugon ng cortisol at antidiuretic hormone sa stress sa mga pasyente ng cardiac surgical // Canadian Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Mga antas ng plasma catecholamme sa panahon ng anesthesia at surgical stress // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts C Cardiovascular effects ng anesthesia at surgery review ng hemodynamic measures at ang kanilang interpretasyon // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen MF, Horngan RW, Frazer B M Mga dosis ng pampamanhid na humaharang sa adrenergic (stress) at mga tugon ng cardio vascular sa paghiwa MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endocrine response sa anesthesia at surgery // Trauma, stress at immunity sa anae sthesia at surgery Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Mga hormonal na tugon sa high dost fentanvl anat sthesia. Isang pag-aaral sa mga pasyenteng sumasailalim sa cardiac surgery // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Opioid anesthesia fact o fallacy? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Opioids at stress free anesthesia fact o fiction // Regional anesthesia 1884 1984/bD D B Scott et al - ICM AB, Sweden 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Trauma, stress at immumtv m anesthesia at operasyon - Butterworth London 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - P 23 N9

Wynands J E Townsend G E, Wong P et al Tugon sa presyon ng dugo at mga konsentrasyon ng fentanyl sa plasma sa panahon ng mataas at iba't ibang mataas na dosis ng fentanyl anesthesia para sa operasyon ng coronary artery // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al Mga kinakailangan sa narcotic para sa intravenous anesthesia // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al Paghahambing ng hemodynamic at hormonal effect ng malaking solong dosis na fentanyl anesthesia at halothane/nitrous oxide anesthesia para sa coronary artery surgery // Anesth Analg 1982 - Vol N6 P 521-526.

"" No. 2 "99 (Lektura. Bahagi 1)

A.U. Lekmanov, A.I. Saltanov

Ang modernong konsepto ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay pangunahing nakabatay sa mga konsepto tulad ng kasapatan at mga bahagi ng kawalan ng pakiramdam. Sa pamamagitan ng kasapatan ng kawalan ng pakiramdam, ang ibig naming sabihin ay hindi lamang ang pagsusulatan ng antas nito sa kalikasan, kalubhaan at tagal ng pinsala sa operasyon, ngunit isinasaalang-alang din ang mga kinakailangan para dito alinsunod sa edad ng pasyente, magkakatulad na patolohiya, kalubhaan ng paunang kondisyon, mga katangian ng katayuan ng neurovegetative, atbp. Kasabay nito, ang kasapatan ng kawalan ng pakiramdam ay tinitiyak sa pamamagitan ng pagkontrol sa iba't ibang bahagi ng pangangalaga sa kawalan ng pakiramdam. Ang mga pangunahing bahagi ng modernong pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay napagtanto ang mga sumusunod na epekto: 1) pagsugpo sa pang-unawa ng kaisipan (hipnosis, malalim na pagpapatahimik); 2) blockade ng sakit (afferent) impulses (analgesia); 3) pagsugpo ng mga autonomic na reaksyon (hyporeflexia); 4) patayin ang aktibidad ng motor (myorelaxation o myoplegia).

Upang mapanatili ang sapat na kawalan ng pakiramdam at matupad ang prinsipyo ng maraming sangkap, ang modernong anesthesiology ay gumagamit ng iba't ibang mga ahente ng pharmacological, naaayon sa isa o isa pang pangunahing bahagi ng kawalan ng pakiramdam - hypnotics, analgesics, muscle relaxant. Ang paggamit ng mga gamot na ito sa anesthesiology ay nagtatakda ng pangunahing kinakailangan para sa mga gamot - marahil ay malapit sa 100% na bisa, dahil ang kawalan o kakulangan ng epekto ay maaaring humantong sa mga malubhang komplikasyon.

Bilang karagdagan, ginagawang posible ng modernong pharmacology na mapagtanto ang karagdagang mahahalagang katangian mga gamot para sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang kanilang mga pharmacokinetic na katangian ay dapat kabilang ang: linearity ng pamamahagi, maikling kalahating buhay ng gamot, clearance na independiyente sa mga function ng katawan, organ-independiyenteng pag-aalis ng gamot, kakulangan ng akumulasyon ng gamot sa katawan, hindi aktibong metabolites. Sa kasong ito, ang mga parameter ng pharmacokinetic ay hindi dapat depende sa edad, timbang at kasarian ng pasyente.

Maaari ring i-highlight ng isa ang mga kanais-nais na katangian para sa mga pharmacodynamics ng mga bagong anesthetic agent: ang tagal ng epekto na nakasalalay sa dosis, ang posibilidad ng pangangasiwa bilang isang pagbubuhos (na nagpapahintulot sa paggamit ng mga modernong gamot sa isang tuluy-tuloy na mode ng titration), mabilis na paggaling, walang pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot.

Kaugnay nito, ang konsepto ng tinatawag na "ideal" na pharmacological na gamot ay inilagay kamakailan. Malamang na imposibleng lumikha ng isang gamot na nakakatugon sa lahat ng mga kinakailangan sa pharmacokinetic at pharmacodynamic, ngunit ang diskarte na ito ay nagmumungkahi ng mga pangunahing direksyon at uso sa pagbuo ng pharmacology.

Alam ng mga Pediatrician ang mga naturang tampok ng katawan ng bata bilang isang pagbawas sa kapasidad ng pagbubuklod ng mga protina, isang pagtaas ng dami ng pamamahagi, isang pagbawas sa proporsyon ng taba at masa ng kalamnan, na makabuluhang nagbabago sa mga pharmacokinetics at pharmacodynamics ng karamihan sa mga anesthetic agent. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga paunang dosis at agwat sa pagitan ng paulit-ulit na pangangasiwa sa mga bata ay kadalasang naiiba nang malaki mula sa mga pasyenteng nasa hustong gulang. Dapat ding isaalang-alang na sa pediatric anesthesiology, ang karamihan sa mga interbensyon sa kirurhiko (kabilang ang pinaka "menor de edad") at mga diagnostic na pag-aaral ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Mga ahente ng anesthesia sa paglanghap

Ang paglanghap (sa panitikang Ingles - "volatile" (volatile) anesthetic mula sa evaporator ng anesthesia machine sa panahon ng bentilasyon ay pumapasok sa alveoli, ang kabuuang ibabaw nito ay higit sa 90 m 2. Unti-unti, ang bahagyang presyon (tension) ng anesthetic ay tumataas , at mula sa mga baga kasama ang dugo ay pumapasok ito sa lahat ng mga tisyu Kasabay nito, sa mga organo tulad ng utak, atay, bato, at puso, ang pampamanhid na pag-igting ay mabilis na tumataas, na katumbas ng pagtaas ng pag-igting nito sa mga baga kaibahan, sa mga kalamnan at lalo na sa adipose tissue, ang anesthetic na pag-igting ay lumalaki nang napakabagal at nahuhuli nang malaki sa paglaki sa baga.

Ang metabolismo ng inhalant sa katawan ay gumaganap ng ilang papel sa pagbuo ng kawalan ng pakiramdam. Ang talahanayan 1 ay nagbibigay ng data sa mga katangian ng physicochemical ng mga modernong ahente ng paglanghap. Dahil ang metabolic transformation ay hindi gaanong mahalaga (20% para sa halothane) o napakababa (para sa iba modernong gamot), mayroong isang tiyak na kaugnayan sa pagitan ng dami ng inhaled na konsentrasyon at ang pagkamit ng konsentrasyon na ito sa mga tisyu ng katawan. Ang direktang proporsyonal na relasyon ay nalalapat lamang sa nitrous oxide, na hindi nag-metabolize. Para sa iba pang anesthetics, ang epektong ito ay nangyayari lamang sa napakataas na konsentrasyon ng inhaled.

Sa mekanismo ng pamamahagi at kasunod na pagsipsip, dalawang yugto ang nakikilala. Sa unang bahagi ng pulmonary, ang inhalational anesthetic tension ay unti-unting tumataas mula sa mga daanan ng hangin patungo sa alveoli at higit pa sa pulmonary capillaries. Kapag ang supply ng anesthetic ay tumigil, ang proseso ay napupunta sa kabaligtaran na direksyon. Pinakamainam na pagganap panlabas na paghinga mag-ambag sa pinabilis na saturation ng katawan, at pinipigilan ito ng kanilang mga paglabag. Sa yugto ng sirkulasyon, ang anesthetic ay nasisipsip sa dugo at inilipat sa mga tisyu.

Samantala, ang lalim ng anesthesia ay pangunahing nakasalalay sa pag-igting nito sa utak. Sa turn, ito ay nauugnay sa pag-igting ng anesthetic sa dugo. Ang pag-igting ng anesthetic ng dugo sa ilang lawak ay nauugnay sa mga physiological parameter tulad ng dami ng alveolar ventilation (pulmonary phase) at cardiac output ng pasyente, kaya ang pagbaba sa alveolar ventilation o pagtaas ng cardiac output ay nagpapatagal sa induction period. Ang baligtad na pagbabago sa mga tagapagpahiwatig na ito, halimbawa, matalim na pagbaba cardiac output sa panahon ng shock ay sinamahan ng isang napakabilis na deepening ng kawalan ng pakiramdam, na maaaring humantong sa mga mapanganib na kahihinatnan dahil sa isang labis na dosis ng anesthetic. Kapag gumaling mula sa kawalan ng pakiramdam, ang isang mababang dami ng alveolar ventilation ay partikular na kahalagahan, na humahantong sa isang makabuluhang pagpapahaba ng panahong ito.

Ang isang mas mahalagang impluwensya ay ang solubility ng anesthetic sa dugo - ang tinatawag na Oswald solubility coefficient. Tulad ng makikita mula sa ipinakita na data (Talahanayan 1), ang solubility ng inhalation anesthesia agent ay mababa (desflurane, sevoflurane, nitrous oxide) o mataas (halothane, isoflurane, enflurane). Sa kabaligtaran, ang diethyl ether, methoxyflurane, chloroform at trichlorethylene, na hindi gaanong ginagamit ngayon, ay may napakataas na solubility.

Talahanayan 1 Physicochemical properties ng inhalational anesthetics

Talahanayan 2 Mga katangian ng mga ahente ng paglanghap

Kung mas mataas ang solubility ng anesthetic sa dugo, mas matagal ito upang maabot ang equilibrium. Samakatuwid, kapag gumagamit ng mataas na natutunaw na anesthetics, kapag nagpapakilala ng anesthesia, gumagamit sila ng mga konsentrasyon na malinaw na mas mataas kaysa sa kinakailangan para sa pagbuo ng estado ng kawalan ng pakiramdam, at kapag naabot ang kinakailangang lalim, binabawasan nila ang inhaled na konsentrasyon. Ito ay hindi kinakailangan para sa mababang solubility anesthetics.

Ang mataas na solubility ng anesthetic ay nauugnay sa isang binibigkas na pagkawalang-galaw ng pagkilos nito sa utak, upang ang isang pagbabago sa inhaled na konsentrasyon nito ay sinamahan ng isang naantala sa oras na paglilipat sa anesthetic boltahe sa utak, sa kaibahan sa mga mababang natutunaw na gamot. , isang pagbabago sa konsentrasyon kung saan ay sinamahan ng isang halos madalian na pagbabago ng boltahe sa utak. Dahil dito, ang paggamit ng mababang solubility anesthetics ay nagpapahintulot sa anesthesiologist na mas madaling makontrol at mabilis na baguhin ang lalim ng anesthesia. Alinsunod dito, kapag gumaling mula sa kawalan ng pakiramdam, ang prosesong ito ay nangyayari nang mas mabilis kapag gumagamit ng mahinang natutunaw na anesthetics.

Ang anesthetic potency ng inhalational anesthetic ay kadalasang sinusuri ng pinakamababang konsentrasyon ng alveolar (MAC), i.e. na ang pinakamababang exhaled concentration ng anesthetic, na sa 50% ng mga pasyente ay ganap na pumipigil sa pagtugon ng motor sa isang karaniwang masakit na stimulus. Sa modernong anesthesiology, ang halogen-containing anesthetics ay pangunahing ginagamit, na, batay sa lakas ng kanilang anesthetic potential, ay maaaring mai-rank ayon sa MAC (Talahanayan 1) sa pababang pagkakasunud-sunod: halothane, isoflurane, enflurane/sevoflurane at desflurane. Imposibleng makamit ang MAC na may nitrous oxide, kaya ginagamit lamang ito bilang isang bahagi ng kawalan ng pakiramdam.

Sa pediatric anesthesiology, ang isang non-reversible circuit ay mas madalas na ginagamit, na kung saan ay may isang bilang ng mga disadvantages kumpara sa isang reversible circuit, sa partikular, pagkawala ng init ng pasyente, polusyon sa operating room na kapaligiran, at mataas na pagkonsumo ng anesthetic gas. Sa mga nagdaang taon, dahil sa pagdating ng isang bagong henerasyon ng anesthesia-respiratory equipment at pagsubaybay, ang reverse circuit na paraan ng low-flow na anesthesia ay nagsimula nang lalong gamitin. Ang kabuuang daloy ng gas ay mas mababa sa 1 l/min.

Ang talahanayan 2 ay nagpapakita ng data sa epekto ng halogen anesthetics na ginagamit ngayon sa Russia sa ilang mga parameter ng homeostasis. Tandaan natin ang mga karaniwang katangian bilang isang cardiodepressive effect, isang pagtaas sa potency ng non-depolarizing muscle relaxants at isang pagtaas sa intracranial pressure. Hindi natin dapat kalimutan ang tungkol sa isang potensyal na mapanganib, bagaman medyo bihirang kalidad ng halogen-containing inhalational anesthetics bilang nakakapukaw ng malignant hyperthermia. Mas madalas itong umuunlad sa mga bata (1 kaso sa 15,000-50,000) kaysa sa mga matatanda (1 kaso sa 50,000-100,000 na pasyente). Ang mga mapanganib na sintomas ng malignant hyperthermia ay kinabibilangan ng hitsura ng skeletal muscle rigidity na kahanay ng isang progresibong pagtaas sa temperatura ng katawan pagkatapos ng paglanghap ng volatile anesthetics.

Sa wakas, ang isang napakalaking kawalan ng inhalational anesthetics ay ang kanilang napatunayang negatibong epekto sa mga tauhan ng operating room, lalo na ang mga anesthesiologist at nurse anesthetist.

Sa istraktura ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang mga ahente ng paglanghap ay ginagamit sa mga bata nang mas madalas kaysa sa mga pasyenteng may sapat na gulang. Pangunahing ito ay dahil sa malawakang paggamit mask anesthesia sa mga bata. Ang pinakasikat na anesthetic sa Russia ay halothane (fluorothane), na kadalasang ginagamit kasama ng nitrous oxide. Hindi gaanong karaniwan, sa kasamaang-palad, ang enflurane at isoflurane. Ang bagong inhalation anesthetics desflurane at sevoflurane ay hindi pa ginagamit sa Russia.

Dapat tandaan na ang anesthetic potency ng inhaled anesthetics ay higit sa lahat ay nakasalalay sa edad (MAC ay pinaniniwalaang bumababa sa pagtaas ng edad). Sa mga bata, lalo na sa mga sanggol, ang MAC ng inhalational anesthetics ay mas mataas kaysa sa mga pasyenteng nasa hustong gulang. Upang mapanatili ang parehong lalim ng kawalan ng pakiramdam sa mga sanggol, humigit-kumulang 30% na pagtaas sa konsentrasyon ng anesthetic ay kinakailangan kumpara sa mga pasyenteng nasa hustong gulang. Ang mga dahilan para dito ay nananatiling hindi malinaw.

Kasama rin sa mga kakaibang katangian ng pagkabata ang mas mabilis na pagkonsumo at pamamahagi ng mga pabagu-bagong anesthetics sa mga bata kumpara sa mga matatanda. Ito ay maaaring dahil sa mabilis na pagtaas ng konsentrasyon ng alveolar anesthetic sa mga bata dahil sa mataas na ratio sa pagitan ng alveolar ventilation at functional residual capacity. Mahalaga rin ang mataas index ng puso at ang medyo mataas na proporsyon nito sa daloy ng dugo sa tserebral. Ito ay humahantong sa katotohanan na sa mga bata, ang pagpapakilala at pagbawi mula sa kawalan ng pakiramdam, lahat ng iba pang mga bagay ay pantay, ay nangyayari nang mas mabilis kaysa sa mga matatanda. Kasabay nito, ang isang napakabilis na pag-unlad ng isang cardiodepressive effect ay posible, lalo na sa mga bagong silang.

Ang Halothane (Ftorotan, Narcotan, Fluotan) ay ang pinakakaraniwang pampamanhid sa Russia ngayon. Kumakatawan malinaw na likido na may matamis na amoy ("ang amoy ng bulok na mansanas"), na nakaimbak sa madilim na mga bote. Ang mga singaw nito ay hindi nag-aapoy o sumasabog.

Ang Halothane sa mga bata ay nagdudulot ng unti-unting pagkawala ng kamalayan (sa loob ng 1-2 minuto), ay hindi nakakainis sa mauhog lamad ng respiratory tract. Sa karagdagang pagkakalantad at pagtaas ng inhaled na konsentrasyon sa 2.4-4 vol%, ang kumpletong pagkawala ng kamalayan ay nangyayari sa loob ng 3-4 minuto mula sa simula ng paglanghap. Ang Halothane ay medyo mababa ang analgesic na katangian, kaya karaniwan itong pinagsama sa nitrous oxide o narcotic analgesics. Ang Halothane ay may natatanging bronchodilator effect, na maaaring dahil sa beta-adrenergic stimulation, isang epekto sa cAMP at, samakatuwid, relaxation ng makinis na kalamnan ng bronchiole. Kaugnay nito, maaaring maging kapaki-pakinabang ito lalo na sa mga batang may bronchial hika. Kasabay nito, ang halothane ay nakakaapekto sa paghinga - binabawasan nito ang tidal volume, pinatataas ang rate ng paghinga, at nagiging sanhi ng pagpapanatili ng carbon dioxide. Ang mga bata, maliban sa mga bagong silang, ay hindi gaanong sensitibo sa pagbabawal na epekto ng gamot sa paghinga.

Ang Halothane ay naiiba sa iba pang mga anesthetics na naglalaman ng halogen dahil ito ay matalas na nagpapataas ng sensitivity sa mga exogenous catecholamines, samakatuwid ang kanilang pangangasiwa sa panahon ng halothane anesthesia ay kontraindikado. Mayroon din itong cardiodepressive effect (pinipigilan ang inotropic na kakayahan ng myocardium), lalo na sa mataas na konsentrasyon, at binabawasan ang peripheral vascular resistance at presyon ng dugo. Ang Halothane ay makabuluhang tumataas daloy ng dugo ng tserebral at hindi maaaring irekomenda sa mga bata na may tumaas na intracranial pressure.

Ang metabolismo ng halothane ay nangyayari sa atay, na nagreresulta sa pagbuo ng trifluoroacetylethanolamide, chlorobromodifluoroethylene at trifluoroacetylic acid. Ang mga metabolite na ito ay inaalis mula sa katawan sa karaniwan sa loob ng tatlong linggo. Ito ay kilala na ang halothane ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng tinatawag na halothane hepatitis, bagaman ang mga pagsusuri upang makilala ang nagreresultang hepatitis bilang halothane hepatitis ay wala pa. Ang dalas nito sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay humigit-kumulang 1:30,000 Sa mga bata, ang mga ulat ng pag-unlad ng halothane hepatitis ay napakabihirang. Gayunpaman, ang paggamit ng halothane ay hindi maaaring irekomenda sa mga batang may sakit sa atay.

Enflurane (Etran) - dahil ang solubility ng dugo/gas nito ay bahagyang mas mababa kaysa sa halothane, ang induction at pagbawi mula sa anesthesia ay bahagyang mas mabilis. Mayroon itong analgesic properties. Ang depressive effect sa paghinga ay binibigkas. Ang cardiodepressive effect ng Etran ay mas malinaw kaysa sa halothane, ngunit pinapataas nito ang sensitivity sa exogenous catecholamines nang 3 beses na mas mababa at samakatuwid ay maaaring gamitin sa mga bata na tumatanggap ng epinephrine (adrenaline). Ang tachycardia sa panahon ng pagkakalantad sa Etran ay sanhi ng mga reflexes mula sa mga baroreceptor. Pinapataas ng Etran ang espasyo ng utak at presyon ng intracranial, ang epekto sa pagkilos ng mga non-depolarizing muscle relaxant ay mas mataas kaysa sa halothane

Ang data sa hepatotoxicity ng Etran ay bahagyang naiiba sa mga may halothane. May mga ulat ng nephrotoxic effect ng Etran metabolites sa mga pasyenteng may sapat na gulang dahil sa pagtaas ng konsentrasyon ng mga inorganic fluoride ions na may matagal na pagkakalantad sa gamot, samakatuwid ito ay hindi inirerekomenda para sa pangmatagalang kawalan ng pakiramdam sa mga bata na may kapansanan sa pag-andar ng bato.

Kapag ang konsentrasyon ng Etran ay higit sa 2.5%, ang EEG ay nagpapakita ng mga spike ng aktibidad ng epileptiform, na tumataas kasama ng hypocapnia at bumababa kasama ng hypercapnia, kahit na sa klinikal sa mababang konsentrasyon (0.5-1.5%) ang aktibidad na antiepileptiform ay napansin. Kaugnay nito, ang mataas na konsentrasyon ng Etran ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga batang may epilepsy.

Ang Isoflurane ay hindi gaanong natutunaw kaysa sa ethane; nag-metabolize ng humigit-kumulang 0.2% ng gamot, kaya ang isoflurane anesthesia ay mas madaling pamahalaan at mas mabilis ang induction at recovery kaysa sa halothane. May analgesic effect. Hindi tulad ng halothane at ethrane, ang isoflurane ay walang makabuluhang epekto sa myocardium lamang kapag ginamit sa mataas na dosis ay maaaring maobserbahan ang cardiac depression. Binabawasan ng Isoflurane ang presyon ng dugo dahil sa vasodilation at bahagyang pinapataas ang rate ng puso dahil sa baroreceptor reflex bilang tugon sa vasodilation. Hindi pinadaramdam ang myocardium sa mga catecholamines. Mas mababa sa halothane at ethane, nakakaapekto ito sa brain perfusion at intracranial pressure. Ang mga disadvantages ng isoflurane ay kinabibilangan ng pagtaas sa induction ng produktibong pagtatago ng respiratory tract, ubo at medyo madalas (higit sa 20%) na mga kaso ng laryngospasm sa mga bata. Samakatuwid, may mga rekomendasyon para sa induction sa mga bata na may halothane na sinusundan ng paglipat sa isoflurane.

Ang desflurane at sevoflurane ay ang pinakabagong henerasyon ng inhalational anesthetics.

Ang metabolismo ng desflurane ay minimal, ang potency ay hindi mataas (MAC - 6-7.2%) na may napakababang ratio ng dugo/gas. Ang paggamit nito sa mga bata ay nagpakita na sa induction ito ay gumagawa ng kaguluhan sa halos 100% ng mga bata, at ang mga kaso ng laryngospasm ay karaniwan. Ang operasyon ay nagpapatuloy nang napaka-maayos na may desflurane inhalation sa ilalim ng mga kondisyon ng lubhang matatag na hemodynamics. Ang gamot ay inalis nang napakabilis, kaya ang pagbawi ay tumatagal ng mga 9 minuto (na may halothane anesthesia - 19 minuto).

Ang Sevoflurane ay halos hindi nakakairita sa itaas na respiratory tract at kaaya-aya para sa paglanghap. Ang oras ng induction ay makabuluhang mas maikli kaysa kapag gumagamit ng enflurane at 1.5-2 beses kaysa sa halothane. Ang Sevoflurane ay inalis nang mas mabilis kaysa sa halothane, ngunit mas mabagal kaysa sa desflurane. Bahagyang binabawasan ng Sevoflurane ang systemic na presyon ng dugo at may maliit na epekto sa rate ng puso. Ang mga epekto ng sevoflurane, tulad ng desflurane, sa CBF at intracranial pressure ay katulad ng sa isoflurane. Kasabay nito, ang konsentrasyon ng plasma ng mga fluoride ions ay kapansin-pansing tumataas pagkatapos ng sevoflurane anesthesia, at samakatuwid ay posible ang isang nephrotoxic effect. Ang isa pang negatibong kalidad ng gamot ay hindi ito matatag sa pagkakaroon ng soda lime, na nagpapahirap sa paggamit ng isang reversible circuit.

Kaya, ngayon, nagsasalita tungkol sa "ideal" na ahente para sa inhalation anesthesia sa mga bata, maaari nating sabihin na ang sevoflurane para sa pag-udyok ng anesthesia at desflurane para sa pagpapanatili at pagpapanumbalik nito ay pinakamalapit dito.

Ang nitrous oxide ay isang walang kulay na gas na mas mabigat kaysa sa hangin na may katangiang amoy at matamis na lasa; Ibinibigay sa likidong anyo sa mga cylinder, upang ang 1 kg ng likidong nitrous oxide ay gumagawa ng 500 litro ng gas. Hindi nag-metabolize sa katawan. Ito ay may mahusay na analgesic properties, ngunit ito ay isang mahinang pampamanhid, samakatuwid ito ay ginagamit bilang isang bahagi ng inhalation anesthesia o kasama ng mga intravenous na gamot. Ginagamit sa mga konsentrasyon na hindi hihigit sa 3: 1 na may kaugnayan sa oxygen (mas mataas na konsentrasyon ay puno ng pag-unlad ng hypoxemia). Ang cardiac at respiratory depression at mga epekto sa cerebral bed ay minimal. Ang mga disadvantages ng nitrous oxide ay kinabibilangan ng pangangailangan na bawasan ang inhalable fraction ng oxygen (FiO2). Bilang karagdagan, ito ay maraming beses na mas natutunaw kaysa sa nitrogen, na siyang pangunahing bahagi ng hangin sa mga saradong espasyo ng katawan. Samakatuwid, sa panahon ng induction, ang nitrous oxide ay maaaring maging sanhi ng napakabilis na pag-aalis ng nitrogen, at samakatuwid ay magdulot ng matinding distension ng bituka, isang matalim na pagtaas sa congenital pulmonary emphysema, o isang pagtaas sa pneumothorax. Samakatuwid, sa panahon ng induction, ang denitrogenation ay unang ginanap sa pamamagitan ng paglanghap ng 100% na oxygen sa pamamagitan ng isang maskara sa loob ng 4-5 minuto, at pagkatapos lamang magsisimula ang paglanghap ng nitrous oxide. Sa kabaligtaran, sa pagtatapos ng kawalan ng pakiramdam, pagkatapos ihinto ang paglanghap ng nitrous oxide, ito ay patuloy na dumadaloy mula sa dugo papunta sa mga baga para sa isang tiyak na oras, alinsunod sa mga batas ng pagsasabog. Kaugnay nito, hindi ka maaaring agad na lumipat sa paghinga gamit ang hangin sa atmospera, ngunit bigyan ang pasyente ng oxygen sa loob ng 4-5 minuto.

Bilang karagdagan, ang pangmatagalang pagkakalantad sa nitrous oxide ay maaaring humantong sa pagbuo ng myelodepression at agranulocytosis. Napag-alaman na kahit na ang mga bakas na konsentrasyon ng nitrous oxide ay nag-oxidize ng bitamina B12, ang kakulangan nito ay binabawasan ang aktibidad ng methionine synthetase na kinakailangan para sa synthesis ng DNA. Ang US Public Health Service at karamihan sa mga bansa sa Europa ay nagpakilala ng mga halaga ng threshold para sa pinahihintulutang konsentrasyon ng nitrous oxide sa panloob na hangin (25-100 ppm), na lumalampas sa kung saan ay nakakapinsala sa kalusugan ng mga tauhan.

Ang oxygen ay isang mahalagang bahagi ng anumang inhalation anesthesia. Gayunpaman, alam na ngayon na ang hyperoxygenation ay maaaring humantong sa mga pathological effect. Sa gitnang sistema ng nerbiyos, humahantong ito sa pagkagambala sa thermoregulation at mental function, at convulsive syndrome. Sa mga baga, ang hyperoxia ay nagiging sanhi ng pamamaga ng mucosa ng daanan ng hangin at pagkasira ng surfactant. Ang paggamit ng 100% oxygen ay lalong mapanganib sa napaaga na mga bagong silang, na, kaugnay nito, ay nagkakaroon ng retrolental fibroplasia, na humahantong sa pagkabulag. Ito ay pinaniniwalaan na sa gayong mga bata ito ay dahil sa isang matalim na vasoconstriction ng mga sisidlan ng wala pa sa gulang na retina sa mataas na konsentrasyon ng oxygen. Pagkatapos lamang ng 44 na linggo ng pagbubuntis ang hyperoxia ay hindi humantong sa retinal vasospasm. Samakatuwid, ang pangangasiwa ng mataas na konsentrasyon ng oxygen ay kontraindikado sa naturang mga bata! Kung kinakailangan, ang pagsubaybay ay dapat isagawa kasama ang supply ng oxygen sa mga konsentrasyon na sinamahan ng isang arterial blood oxygen tension (PaO2) na hindi hihigit sa 80-85 mmHg. Sa mas matatandang mga bata, kung may malubhang panganib ng hypoxia, ang 100% na konsentrasyon ng oxygen ay dapat na iwasan kung maaari, kahit na sa matinding mga kaso maaari kang gumamit ng paglanghap nang hindi hihigit sa isang araw. Ang konsentrasyon ng oxygen sa inhaled mixture hanggang 40% ay maaaring gamitin sa loob ng ilang araw.

Upang maunawaan ang kakanyahan ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, dapat isa alalahanin ang mga bahagi ng kawalan ng pakiramdam, ang pangunahing nito ay analgesia at sedation. Kapag nagpaplano ng mga taktika ng iminungkahing kawalan ng pakiramdam, iniisip ng anesthesiologist kung anong gamot (o mga gamot) ang gagamitin niya para matiyak ang tulog ng pasyente, at kung anong gamot (o mga gamot) ang gagamitin niya para maibsan ang sakit.

Ang mga narcotics tulad ng fentanyl, morphine, promedol, stadol, atbp. ay itinuturing na analgesics.

Ang Diazepam, Dormicum, GHB, barbiturates, Recofol ay may sedative, hypnotic effect.

May mga gamot na pinagsasama ang sedative at analgesic effect, halimbawa ketamine (Calipsol).

Ang inhalational anesthetics ay may magandang sedative effect, ang analgesic component ay katamtaman.

Ang mga sedative at analgesics ay synergists, i.e. pagandahin ang epekto ng bawat isa.

May mga gamot na hindi pampakalma o analgesics, ngunit pinapahusay ang epekto ng mga ito. Ang mga gamot na ito - droperidol, ganglion blockers, clonidine - nagpapahusay ng proteksyon sa neurovegetative.

Modernong pangkalahatang kawalan ng pakiramdam para sa mga operasyon sa tiyan kadalasang multicomponent o pinagsama, minsan tinatawag itong multicomponent (pinagsama) balanse. Ano ang tumutukoy sa balanse?

Ang gawain ng anesthesiologist ay pumili ng mga bahagi batay sa mga katangian ng pasyente, at mas madalas mula sa mga magagamit, upang matukoy ang mga dosis ng mga gamot na isinasaalang-alang ang timbang ng katawan, kondisyon ng pasyente at ang traumatikong katangian ng operasyon.

Sa panahon na ng operasyon, kadalasang ginagawa ang mga pagsasaayos depende sa reaksyon ng katawan, kapwa sa mga gamot at sa pagkawala ng dugo, mga traumatikong manipulasyon, atbp. Normal na baguhin ang mga dosis, gumamit ng mga karagdagang gamot o iwanan ang mga inilaan.

Sa kasalukuyan, ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay kadalasang ginagamit sa dalawang bersyon - intravenous o inhalation. Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay karaniwang isinasagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng artificial pulmonary ventilation (ALV), dahil dahil sa paggamit ng malalaking dosis ng mga gamot at sedatives, ang kusang paghinga ay pinipigilan, at upang matiyak ang pagpapahinga ng kalamnan, ginagamit ang mga relaxant ng kalamnan, na pinapatay din ang mga kalamnan sa paghinga.

Para sa ilang di-traumatic na operasyon, kapag imposible o imposibleng gumamit ng lokal o rehiyonal na pangpamanhid, ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay ginagawa habang pinapanatili ang kusang paghinga. Sa ganitong mga kaso, bawasan ang dosis ng mga bahagi ng anesthesia upang hindi mapigilan ang kusang paghinga. Aktibidad ng motor nagpapatuloy ang mga pasyente, na nagpapalubha sa trabaho ng siruhano.

Intravenous general anesthesia nagsasangkot ng paggamit ng narcotic analgesic (fentanyl, promedol) at isang sedative (diazepam, recofol). Ang pamamaraan ay itinuturing na unibersal para sa binalak at pang-emergency na anesthesiology, dahil na may pinakamainam na pagpili ng mga gamot, tinitiyak nito ang pinakamaliit na epekto sa hemodynamics at pagkontrol ng sitwasyon.

Sa paglanghap pangkalahatang kawalan ng pakiramdam (endotracheal) Ang mga modernong inhalational anesthetics ay ginagamit - sevoflurane, sevorane. Ang analgesic na bahagi ay pupunan ng narcotic analgesics sa mga dosis na mas mababa kaysa sa intravenous anesthesia. Kung ikukumpara sa intravenous anesthesia, ang inhalational anesthesia ay may mas malaking epekto sa hemodynamics, ngunit mas madaling pamahalaan - ang mga pasyente ay gumising nang mas mabilis. Batay sa mga tampok na ito, mas madalas itong ginagamit sa nakaplanong anesthesiology.

Pinagsama (pinagsama) na mga pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam. Ang epidural anesthesia o analgesia ay ginagamit bilang isang analgesic component (sa halip na narcotic analgesics) sa panahon ng general anesthesia. Yung. ang pasyente ay natutulog dahil sa mga sedative o inhalational anesthetic, at ang pag-alis ng sakit ay isinasagawa gamit ang isang rehiyonal na pamamaraan. Ayon sa ilang mga may-akda, ang pamamaraan na ito ay may mga pakinabang mga klasikal na pamamaraan sa partikular na mga traumatikong operasyon.

Analgesics

MORPHIN (morphine hydrochloride) – narcotic analgesic, ay bihirang ginagamit para sa kawalan ng pakiramdam, ay may malakas at pangmatagalang epekto. Ito ay hindi kanais-nais na gamitin ito sa mga maikling operasyon; Nagbibigay ng pangmatagalang lunas sa sakit pagkatapos ng operasyon at ang posibilidad ng matagal na mekanikal na bentilasyon.

Ang PROMEDOL ay isang synthetic narcotic analgesic, pangunahing ginagamit para sa premedication at postoperative pain relief, ngunit maaari ding gamitin upang mapanatili ang general anesthesia, lalo na mas mainam para sa malakihan at pangmatagalang operasyon.

Ang butorphanol tartrate (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) ay isang sintetikong narcotic analgesic (agonist/antagonist) na pangunahing ginagamit para sa pagtanggal ng sakit pagkatapos ng operasyon, ngunit maaari ding gamitin upang mapanatili ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

FENTANYL – synthetic short-acting narkotikong gamot. Malakas, mabilis, ngunit maikling pagkilos.

Dosis: 5-12 o higit pang mcg kada kg kada oras, depende sa traumatikong katangian ng operasyon (Talahanayan 1).

Mga side effect: nabawasan ang sensitivity sa carbon dioxide, central respiratory depression, bradycardia, tigas ng kalamnan, pagduduwal at pagsusuka, pagtaas ng intracranial pressure, miosis, sphincter spasm, minsan ubo na may mabilis na pangangasiwa.

Hindi maaaring gamitin para sa labor pain relief.

KETAMINE (calypsol) – may pangkalahatang analgesic at hypnotic effect.

Isang gamot na may binibigkas na hypnotic effect. Hindi pumipigil sa paghinga o laryngeal reflexes. Praktikal na hindi nalulumbay ang cardiovascular system. Ang analgesic effect ay nangingibabaw kapag ginamit sa isang dosis na hanggang 1 mg/kg. Habang tumataas ang dosis, nangingibabaw ang hypnotic effect. Posible ang intramuscular na paggamit ng gamot.

Mga pahiwatig (monoanesthesia): masakit na pagbibihis, menor de edad na interbensyon sa operasyon, kawalan ng pakiramdam sa mga bata.

Mga kamag-anak na kontraindiksyon: arterial hypertension, myocardial ischemia, eclampsia, mataas na intracranial pressure, epilepsy, alkoholismo, sakit sa isip, hyperthyroidism, mga aksidente sa cerebrovascular, malubhang dysfunction ng atay.

Dapat alalahanin na ang malalaking dosis ng ketamine dahil sa malakas na dissociative effect nito sa central nervous system pahabain ang oras ng paggising at gawin itong masakit para sa pasyente.

Mga side effect: catatonia, hindi kasiya-siyang panaginip at guni-guni, hypertension at tachycardia. Hypertonicity ng kalamnan. Ang mga side effect ay nababawasan kapag pinagsama sa diazepam at droperidol.

Sa postoperative period, ang kaguluhan ay hinalinhan sa pamamagitan ng pagbibigay ng 4-5 ml ng 0.5-1% novocaine solution intramuscularly o intravenously. Ang parehong mga dosis ng novocaine ay maaari ding gamitin upang maiwasan ang paglitaw ng pagkabalisa at pagkahilo, pangangasiwa ng mga ito bago ang calypsol anesthesia.

Mga pampakalma

Ang THIOPENTAL SODIUM ay isang barbiturate na may hypnotic at banayad na analgesic effect na may mabilis na pagsisimula. Ginagamit para sa mga menor de edad na manipulasyon na nangangailangan ng panandaliang pagpapahinga at pagpapatahimik - tracheal intubation, pagbabawas ng mga dislokasyon, reposition, atbp.

Mga kamag-anak na contraindications: pagpalya ng puso, pericarditis, obstructive pulmonary disease, malubhang pulmonary dysfunction (bronchial asthma), hypovolemia, matinding hypotension, myocardial ischemia, shock, arterial hypertension, Addison's disease, acidosis, dysfunction ng atay. Hindi ginagamit para sa caesarean section, dahil dumadaan sa placental barrier at maaaring magdulot ng apnea sa fetus. Maaaring gamitin sa mga pasyenteng may pre- o eclampsia. Para sa respiratory depression at cardiac dysfunction, ginagamit ang bemegride bilang antagonist.

Pharmacology: Lubos na natutunaw sa mga lipid, bahagyang na-ionize, ganap na na-metabolize sa atay. Maaaring magdulot ng paglabas ng histamine.

Mga disadvantages: walang analgesic properties; maaaring maging sanhi ng ubo, hiccups, laryngo- at bronchiolospasm; pinatataas ang pharyngeal reflexes; myocardial depression na may nabawasan na cardiac output; Ang respiratory depression at apnea ay madalas na nabubuo sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pangangasiwa; arrhythmias: pinakakaraniwan ventricular extrasystoles. Sa malalim na kawalan ng pakiramdam: dilatation ng peripheral veins, nabawasan ang venous return, hypotension, may kapansanan sa pag-andar ng atay, nabawasan ang mga antas ng antidiuretic hormone at, dahil dito, nabawasan ang pag-ihi.

HEXENAL - may epekto na katulad ng thiopental. Hindi tulad ng thiopental, ang hexenal ay hindi naglalaman ng sulfur, kaya mas mababa ang panganib na magkaroon ng bronchiolo- at laryngospasm. Mas kaunting lokal na pangangati.

benzodiazepines (sibazon, seduxen, relanium)

Mayroon silang sedative, hypnotic, muscle relaxant at anticonvulsant effect.

Mga pahiwatig: premedication, induction, bilang pangunahing sedative component ng anesthesia.

Midazolam (dormicum).

Isang gamot na nalulusaw sa tubig mula sa grupong benzodiazepine. Nagdudulot ng pagtulog at pagpapatahimik, antegrade amnesia. May anticonvulsant at muscle relaxant effect. Ito ay pinaniniwalaan na may mas malakas at mas maikling pangmatagalang epekto kumpara sa iba pang mga diazepam. Mayroong malinaw na binibigkas na mas kaunting epekto - pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam at paggising, ang mga pasyente ay hindi gaanong inaantok, mas aktibo at sapat.

Mga pahiwatig: induction at pagpapanatili ng kawalan ng pakiramdam, pagtulog at pagpapatahimik.

PROPOPHOL

Ang hitsura ng Propofol, isang intravenous hypnotic, sa arsenal ng mga anesthesiologist, ay naging posible upang madagdagan ang controllability ng anesthesia at bawasan ang oras ng paggising ng ilang beses.