История болезни

Клинический диагноз: Одонтогенная флегмона подчелюстной области справа

1. Жалобы

На момент поступления: на боли и припухлость в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа, умерено выраженную боль при глотании, чувство болезненности при жевании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.90 С.

На момент курации: на боль в области раны после перевязки, ограничение открытия полости рта.

2. История развития заболевания

Считает себя больной с 06.11.14 когда в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.90 С. За медицинской помощью не обращалась. 10.11.14 вновь обратилась в Сакмарскую ЦРБ, где был поставлен диагноз: поднижнечелюстной абсцесс справа. Была направлена в ЧЛХО ГБУЗ ГКБ №1. Была госпитализирована для стационарного лечения. После проведённого лечения состояние улучшилось: уменьшился отёк, глотание безболезненное и свободное, жевание безболезненно, ограничение открытия полости рта на 1,5 пальца, t 36.9 0 С.

3. История жизни

Родилась в Сакмарском районе в п. Красный Коммунар. Нормальное умственное и физическое развитие, от сверстников не отставала, в школу пошла вовремя. Имеет высшее образование. Замужем. Материальные и жилищные условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает. ВИЧ, гепатит, туберкулёз отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты не отмечает. Травм и операций не было. Гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез не отягощён.

Менструация с 14 лет регулярная, безболезненная, не обильная. Имеет троих детей, беременность и роды протекали без осложнений. Три аборта.

. Данные объективного исследования

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентируется во времени и пространстве, свободно и правильно отвечает на вопросы. Выражение лица спокойное. Положение активное. Питание удовлетворительное. Гипостенический конституциональный тип. Вес - 42 кг. Рост - 154 см. ИМТ - 17. Дефицит массы тела. Температура тела - 36, 6 0 С.

Цвет кожи и слизистых не изменен. Эластичность, тургор и влажность не изменены. Придатки кожи не изменены. Оволосение по женскому типу. Подкожножировая клетчатка не выражена, распределена равномерно, по женскому типу. При пальпации затылочных, околоушных, подподбородочных, задних и передних шейных лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Деформации суставов нет, околосуставные ткани не измены. Пассивные и активные движения в полном объёме, безболезненны.

Деформации костей нет. Степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц нормальная и симметричная. При пальпации болезненных ощущений не возникает.

5. Локальный статус

Система дыхания

Гипостенический тип грудной клетки, симметрично участвует в акте дыхания, смешанный тип дыхания. ЧДД 16 раз/мин. При пальпации эластичность не изменена, болезненности нет, голосовое дрожание спереди и сзади в симметричных участках не изменено.

При сравнительной перкуссии спереди и сзади в симметричных участках ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии границ легких без отклонений от нормы.

В лёгких везикулярное дыхание, побочных шумов нет. При форсированном дыхании обструкции не выявляется. Бронхофония спереди и сзади в симметричных участках не изменена.

Сердечнососудистая система

Область сердца без видимых изменений, патологических пульсаций сердца и сосудов нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 ом межреберье кнаружи от средне-ключичной линии на 1,5 см, невысокий, локализованный. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс на a. radialis 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый, пульс на обеих руках симметричный. АД 125/85 мм. рт. ст. на правой и левой руке.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.

Тоны сердца ясные, ритмичные, с частотой 70 уд/мин.

Система пищеварения

Живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота не напряжён, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации областей сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной, восходящей и нисходящей толстой кишки безболезненные, мягкие. Большая кривизна пальпируется на два пальца выше пупка. Область желудка безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Край печени пальпируется по краю рёберной дуги, мягкий, безболезненный, острый. Размеры печени по Курлову 10 см*9 см*8 см. Селезенка не пальпируется, при перкуссии размеры 6*7см.

Шум перистальтики. Стул регулярный, ежедневный, безболезненный. Кал коричневого цвета, без патологических примесей, оформленный.

Система мочевыделения

Область почек не изменена. При пальпации области почек и мочеточниковых точек болезненных ощущений не возникает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Диурез в пределах нормы. Моча светлая, соломенно-жёлтого цвета, без патологических примесей.

Нервная система и органы чувств

Нарушения памяти и сна нет. Состояние спокойное. Внимание, ориентировка не нарушены. Критика окружающего адекватны. Расстройств умственного развития, речи, письма нет. Рефлексы не нарушены, тонус мышц, сила, объем движений и координация в норме. Все виды чувствительности сохранены. Симптом Ромберга отрицательный. Слух, зрение и обоняние без отклонений.

Эндокринная система

Общее развитие соответствует полу и возрасту. Степень развития вторичных половых признаков удовлетворительная.

Лицо симметричное, правильное. Придатки кожи не изменены. Оволосение по женскому типу. Подкожножировая клетчатка не выражена, распределена равномерно, по женскому типу. Щитовидная железа при пальпации расположена спереди щитовидного хряща, не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная.

6. Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи

одонтогенный флегмона челюстной лицевой

При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа. Кожа над отёком в границе поднижнечелюстной области гиперемирована, в складку не собирается, лоснится. При пальпации в поднижчелюстной области определяется плотный болезненный инфильтрат, в глубине которого ощущается флюктуация. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа пропальпировать не удаётся из-за плотного инфильтрата, слева узлы умеренно увеличены в размерах, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Открывание полости рта ограничено, на 1 палец, глотание затрудненно, болезненно. Жевание болезненно. Слюна тягучая, густая, сплёвывается с трудом. Язык влажный, с белосоватым налётом, не увеличен. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, несколько отёчна в области зуба 48. Слизистая оболочка челюстно-язычного желобка справа гиперемирована, отёчна, при пальпации определяется умеренно болезненный инфильтрат в подлежащих тканях.

7. Лабораторные методы исследования

ОАК от 10.11.14- 125 г./л

Лейкоциты - 20х10^9/лОЭ - 28 мм/ч

палочкоядерные - 3%

сегментоядерные - 82%

лимфоциты - 7%

моноциты - 8%

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилёз, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ.

ОАК от 13.11.14

Лейкоциты - 6.25*109/л

Эритроциты - 3.56*1012/л

Тромбоциты - 322*109/л

СОЭ - 55 мм/ч

Палочкоядерные - 3%

Сегментоядерные - 60%

Лимфоциты - 30%

Моноциты - 3%

Эозинофилы - 4%

Заключение: анемия, ускоренная СОЭ.

Биохимия крови от 10.11.14

Мочевина - 4.4 ммоль/л

Креатинин 71 мкм/л

Общий белок - 96 г./л

Билирубин прямой - 5.0 мкм/ л

Билирубин непрямой - 14.0 мкм/л

ОАМ от 10.11.14

Реакция - слабокислая

Прозрачная

Удельный вес - 1011

Белок - отриц.

Сахар - отриц.

Желчные пигменты - отриц.

Ацетон - отриц.

Лейкоциты - 3-4 в п/з

Эпителий - 0-1 в п/з

Эритроциты - 7-8 в п/з

Цилиндры - отсутств.

Соли - отсутств.

Заключение: микрогематурия

ОАМ от 12.11.14

Цвет соломенно-соломенно-желтый

Реакция - слабокислая

Прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок - отриц.

Сахар - отриц.

Желчные пигменты - отриц.

Ацетон - отриц.

Лейкоциты - 1-3 в п/з

Эпителий - 6-8 в п/з

Эритроциты - отсутств.

Цилиндры - отсутств.

Соли - отсутств.

Заключение: все показатели в норме

ОАМ от 13.11.14

Цвет соломенно-желтый

Реакция - слабокислая

Прозрачная

Удельный вес - 1011

Белок - отриц.

Сахар - отриц.

Желчные пигменты - отриц.

Ацетон - отриц.

Лейкоциты - 2-3 в п/з

Эпителий - 4-6 в п/з

Эритроциты - отсутств.

Цилиндры - отсутств.

Соли - отсутств.

Заключение: все показатели в норме

8. Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 10.11.14: Синусовый ритм с частотой 93 уд/мин. Полувертикальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в нижней стенке и передней септальной области.

9. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на момент поступления: боли и припухлость в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа, умерено выраженную боль при глотании, чувство болезненности при жевании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.90 С.

Из анамнеза известно, что 06.11.14 когда в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.90.

На основании данных объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи: при внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа. Кожа над отёком в границе поднижнечелюстной области гиперемирована, в складку не собирается, лоснится. При пальпации в поднижчелюстной области определяется плотный болезненный инфильтрат, в глубине которого ощущается флюктуация. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа пропальпировать не удаётся из-за плотного инфильтрата, слева узлы умеренно увеличены в размерах, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Открывание полости рта ограничено, на 1 палец, глотание затрудненно, болезненно. Жевание болезненно. Слюна тягучая, густая, сплёвывается с трудом. Слизистая оболочка полости рта несколько отёчна в области зуба 48. Слизистая оболочка челюстно-язычного желобка справа гиперемирована, отёчна, при пальпации определяется умеренно болезненный инфильтрат в подлежащих тканях.

ОАК от 10.11.14: Лейкоциты - 20х10^9/л, CОЭ - 28 мм/ч, сегментоядерные - 82%, лимфоциты - 7%.Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилёз, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ.

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции справа от 10.11.14: зуб 48 отсутствует полностью, на его уровне киста размером 18*10 мм.

На основании этих данных можно поставить диагноз: Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области справа.

10. Дифференциальный диагноз

Флегмоны необходимо дифференцировать по происхождению, а так же от имеющих сходство с ними заболеваний, таких как абсцесс, гнойный лимфоденит, аденофлегмона, остеофлегмона.

При абсцессе и флегмоне наблюдаются качественно одинаковые клинические симптомы: заболевание чаще всего начинается остро и связано с наличием «причинного» зуба, наблюдается отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Определяется ограничение открывания полости рта, нарушения и резкая болезненность акта глотания и жевания. Нарушение слюноотделения, слюна густая, тягучая, трудно сплёвывается. Появляются неспецифические симптомы, обусловленные реакцией организма на воспалительный процесс: недомогание, повышение температуры тела. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В сыворотке крови определяется С - реактивный белок.

Однако для абсцесса характерны ограниченная припухлость, инфильтрат небольших размеров, четкие границы гиперемии кожи, отсутствие тенденции к распространению нагноительного процесса.

У курируемой больной припухлость имеет разлитой характер, гиперемия над припухлостью без четких границ, кожа натянута, блестящая, в складку не берется. Инфильтрат более обширных размеров, имеет тенденцию к распространению на соседние области. Общие неспецифические симптомы при флегмонах в значительно большей степени выражены, чем при абсцессах.

11. Этиология и патогенез

В зависимости от локализации входных ворот инфекционные процессы в челюстно-лицевой области делят:

одонтогенные (84%)

стоматогенные

тонзилогенные

риногенные

дерматогенные

посттравматические

Возбудителями одонтогенных воспалительных заболеваний является постоянная микрофлора полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, Гр+ и Гр - палочки, протей.

Чаще всего это ассоциации микроорганизмов: стафилококки со стрептококками, стафилококки с диплококками, Гр - палочки. Часто анаэробы утяжеляют течение заболевания.

Развитие обострения хронической очаговой инфекции может быть связанна с изменением функционального состояния иммунологической системы под влиянием переохлаждения, перегревания, физического и эмоционального перенапряжения, чрезмерного УФ излучения. Утяжеляют течение грипп, ангина, инфекционный гепатит, иммунодефицитные состояния различного генеза и другие заболевания.

Одонтогенные инфекционно воспалительные заболевания возникают в результате распространении инфекции из апикальных очагов инфекции:

при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости

нагноение радикулярной или фолликулярной кисты челюсти

инфицирование лунки удалённого зуба

Флегмоны могут развиваться как осложнение острого периостита челюсти, а так же сопутствовать хроническому одонтогенному остеомиелиту. Неодонтогенные источники инфекции:

язвенно-некротический гингивит, стоматит, глоссит

травматическое воспаление оболочки рта и языка

обострение хронического или острое воспаление окологлоточных миндалин

наличие воспалительного процесса в полости носа, носоглотки

инфекционно-воспалительные процессы в верхне-челюстных пазухах

нагноение костной раны при переломе челюсти

инфекционные процессы на голове - фурункул, карбункул, нагноение атеромы и другие

нарушение правил асептики при инъекциях.

Развитие и течение обусловлено:

концентрацией и вирулентностью микроорганизмов

общими и местными специфичекими и неспецифическими факторами защиты

состояние органов и систем органов организма

анатомо-топографические особенности тканей

У курируемой больной флегмона поднижнечелюстной области одонтогенной природы, этиологией которой является нагноение радикулярной кисты челюсти.

12. Лечение

Протокол операции 10.11.14 21:00-21:40 Вскрытие флегмоны правой подчелюстной области.

Под м/а Sol. Novocaini 1% - 30 мл + НЛА. Проведён разрез в правой подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти, длиною 7 см. Тупо и остро пройдены мягкие ткани, гемостаз по ходу. Выделены, пересечены, перевязаны лицевые сосуды. Обнажена кость. Пройдено по внутреннему краю нижней челюсти. Свободного гноя нет. Пройдено в крыло-челюстное пространство и в окологлоточное пространство, получено большое количества гноя. Гной взят на бактериологический посев. Пройдено под подчелюстную слюнную железу, свободного гноя нет. Рана многократно промыта 3% раствором перикиси водорода, перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

Послеоперационное лечение:

Режим постельный

Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

Sol. Analgini 50% - 2.0 мл

Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

13. Дневник

14.11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, после перевязки, ограничение открытия полости рта. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный с белым налётом, не увеличен. Ротовая полость открывается на 1.5 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 68 уд/мин, АД 120/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 раз/мин. t 36.80 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы умеренно увеличены, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Выпито 1.5 литра. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

Назначения: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

Sol. Metronidazoli 100 мл* 3 раза в день в/в капельно

Sol. Natrii chloridi 0.9% 800 мл в/в капельно

Sol. Glucosea 5% 400 мл в/в капельно

Sol. Analgini 50% - 2.0 мл

Sol. Dimedroli 1%-1.0 мл в/м при повышенной температуре и боли

Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, после перевязки, ограничение открытия полости рта. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный с белым налётом, не увеличен. Ротовая полость открывается на 2 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 65 уд/мин, АД 125/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 раз/мин. t 36.70 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы умеренно увеличены, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Выпито 3 литра. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

Перевязка: в правой поднижнечелюстной области имеется рана длиной около 7 см, на всем протяжении края раны гиперемированы, отёчны. При пальпации дна полости рта и переднебоковой области шеи умеренная болезненность и незначительная инфильтрация. В ране небольшое количество гнойно-некротических тканей с гнойным экссудатом. После снятия повязки раны обработана УФО. Рана многократно промыта 3% раствором перекиси водорода, перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

Назначения: те же.

18.11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный, розового цвета, не увеличен. Ротовая полость открывается на 2,5 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 67 уд/мин, АД 125/90 мм. рт. ст. ЧДД 18 раз/мин. t 36.60 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы не увеличены, безболезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

Перевязка: в правой поднижнечелюстной области имеется рана длиной около 7 см, на всем протяжении края раны гиперемированы, отёчны. При пальпации дна полости рта и переднебоковой области шеи слабая болезненность и незначительная инфильтрация. В дне раны небольшое количество грануляций, розового цвета, блестящие. Рана многократно промыта раствором перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

Назначения: Назначения: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

Sol. Metronidazoli 100 мл*3 раза в день в/в капельно

Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками.

14. Прогноз заболевания

Жизненный и трудовой прогноз благоприятный

15. Эпикриз

года, поступила 10.11.14 в ЧЛХО ГБУЗ ГКБ №1 с целью стационарного лечения. Клинический диагноз: Одонтогенная флегмона подчелюстной области справа. На момент поступления жаловалась на боли и припухлость в правой поднижнечелюстной области, умерено выраженную боль при глотании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.90 С.

Из анамнеза известно, что 06.11.14 в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.90.

Было проведено лечение: 10.11.14 21:00-21:40 Вскрытие флегмоны правой подчелюстной области.

Послеоперационное лечение: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м, Sol. Metronidazoli 100 мл* 3 раза в день в/в капельно, Sol. Natrii chloridi 0.9% 800 мл в/в капельно, Sol. Glucosea 5% 400 мл в/в капельно, Sol. Analgini 50% - 2.0 мл, Sol. Dimedroli 1%-1.0 мл, в/м при повышенной температуре и боли. Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

После проведённого лечения состояние улучшилось: уменьшился отёк, глотание безболезненное и свободное, жевание безболезненно, ограничение открытия полости рта на 1,5 пальца, t 36.9 0 С.

Список литературы

1. Бажанов Н.Н. Стоматология. М., Медицина 1990.

Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. Медицина 1990.

Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М., Медицина 1985.

Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. Л., Медицина 1985

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области

Флегмоны, как и абсцессы, развиваются в результате воспаления в клетчатке. Однако, в отличие от разлитого характера воспаления клетчатки с последующим расплавлением ее при флегмоне абсцесс характеризуется ограниченным участком расплавления клетчатки. Флегмона и абсцесс, имея общие этиологические истоки и патогенез, рассматриваются совместно еще и потому, что нередко клиническое проведение четкой дифференциальной диагностики между ними оказывается невыполнимой задачей. Только динамическое наблюдение в Таких случаях помогает установить точный диагноз. Как правило, флегмона протекает значительно тяжелее, чем ограниченный процесс.

Флегмона челюстно-лицевой области является тяжелым и крайне опасным заболеванием. Тяжесть состояния при разлитом воспалительном процессе определяется высокой интоксикацией организма. Хорошо выраженная иннервация челюстно-лицевой области определяет резкую болезненность при развитии воспалительного инфильтрата. Кроме того, при этом часто нарушаются такие важные функции, как жевание, глотание, дыхание. Опасность флегмоны челюстно-лицевой области обусловливается как близостью жизненно важных образований, так и анатомотопографическими особенностями этой области, способствующими распространению воспалительного процесса в соседние отделы организма (средостение глазница, парафарингеальные пространства и т. д.). Наличие венозных сплетений, а также вен без цапанной системы способствуют быстрому распространению воспалительного процесса по сосудистой систему.

Так, проникновение гноя в венозную систему лица может привести к развитию вначале флебита, а затем тромбофлебита. Этот процесс через глазную вену восходящим путем может быстро распространиться на венозную систему черепа с развитием тромбоза его синусов. Аналогичным может быть исход в случае проникновения инфекции через крыловидное сплетение к основанию черепа.

При анаэробном характере воспалительного процесса течение, характер и исход флегмон челюстно-лицевой области значительно отягощаются.

Ввиду быстроты развития флегмон челюстно-лицевой области и возможности тяжелых, а иногда смертельных осложнений (несмотря на современные методы лечения) при воспалительных процессах такого рода требуется экстренное вмешательство. Отсрочка операции даже на несколько часов в некоторых случаях может привести к серьезным последствиям. Поэтому оказание помощи больным с флегмоной челюстно-лицевой области должно быть экстренным, безотлагательным. Вполне естественно, что с такими больными может встретиться врач любой специальности, особенно в ночное время. Это накладывает особую ответственность на врачей, не являющихся стоматологами.

Топографически различают флегмоны лица, околочелюстные, дна полости рта, окологлоточные, языка и шеи. Однако локализация гнойного воспалительного процесса на лице может быть разнообразной, по существу везде, где имеется клетчатка. Нередко флегмоны Распространяются на ряд областей, обусловливая разлитой характер острого воспаления (рис. 100).

Флегмоны челюстно-лицевой области по этиологии в основном одонтогенные. Появлению их обычно предшествуют периодонтит, периостит, остеомиелит, перикоронарит, лимфаденит, слюннокаменная болезнь, нагноившаяся киста или нагноившаяся гематома, гнойничковые заболевания кожи лица (фурункул, карбункул), перелом челюстей и др. Флегмона может развиться в результате заноса инфекции гематогенным путем или при внесении микробов с иглой в случае инъекционного обезболивания.

Флегмона развивается в клетчатке, куда инфекция попадает percontinuitatem или непосредственно (травмы, нарушение асептики). По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную флегмону.

Возбудителями флегмоны челюстно-лицевой области чаще всего являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, пневмококк синегнойная палочка, зубная спирохета, а также различные анаэробы. В последнее время преобладание стафилококка как возбудителя флегмон стало очевидным. Стафилококк оказался наиболее стойким к лекарственным препаратам и вследствие этого стал наиболее частым видом бактерий, обусловливающим развитие гнойного процесса. Чаще, чем раньше, причиной флегмон являются бактероиды, кишечная и синегнойная палочки. Последнее обстоятельство особенно требует индивидуального подхода к выбору и назначению антибактериальных средств.

Особой тяжестью течения и прогноза отличается газовая флегмона, вызываемая анаэробами или анаэробами в симбиозе с другими бактериями (смешанная инфекция). При газовой флегмоне наступает некроз тканей. Мышцы напоминают вареное мясо, бледны, не кровоточат. В пораженных тканях образуются пузырьки газа.

Воспалительный процесс в клетчатке челюстно-лицевой области чаще развивается остро. Характер развития флегмоны зависит от вирулентности микробов и защитных сил организма. При остро развивающейся флегмоне воспаление нарастает очень быстро. При этом развитие местных изменений (инфильтрат, гиперемия, боль и др.) сочетается с высокой интоксикацией организма, поэтому даже в первые сутки заболевания наблюдаются подъем температуры тела до 38-40°С, общая слабость, потрясающий озноб, иногда сменяющийся ощущением жара, головная боль, изменения со стороны крови и мочи. В случае более медленного развития флегмоны, в частности при аденофлегмоне, нередко этому предшествуют зубная боль (периодонтит), явления периостита, лимфаденита. Не исключена возможность стихания этих явлений и вновь нарастания их. Даже при возникновении воспалительного процесса в клетчатке острота заболевания может возрастать медленно. В связи с этим больные часто привыкают к длительно продолжающимся болевым ощущениям и в момент развития уже истинной флегмоны за врачебной помощью долго не обращаются, поэтому врач в таких случаях впервые осматривает больного с уже длительное время развивающимся гнойным воспалительным процессом.

Иногда воспалительный процесс, несмотря на подострое развитие, приобретает характер разлитого с распространением гноя в соседние отделы и ткани, без четкого выявления инфильтрата. Этому способствует анатомотопографические особенности области, когда гной распространяется по межмышечным и межфасциальным пространствам в глубоких слоях тканей без внешнего проявления типичного инфильтрата и гиперемии кожи. Поэтому одной из особенностей лечения флегмон челюстно-лицевой области является необходимость хирургического вмешательства даже без наличия видимого воспалительного инфильтрата и флюктуации. Это особенно относится к подъязычной области и области шеи. Вскрытием гнойника, дренированием его достигается пересечение путей распространения экссудата в сторону грудной клетки. С той же целью в некоторых случаях бывает показано проведение нескольких поперечных разрезов на шее вплоть до уровня ключицы. Важным моментом при этом является рассечение подкожной мышцы шеи, под которой обычно идет миграция экссудата.

Наиболее частым источником инфекции при развитии флегмон челюстно-лицевой области является острый или обострившийся хронический периодонтит. В 96-98% случаев флегмоны челюстно-лицевой области являются одонтогенными, поэтому возникновению их обычно предшествует заболевание зуба. Развитие флегмоны может протекать чрезвычайно бурно и, наоборот, весьма медленно. Для флегмоны, исходящей из лимфатического узла (аденофлегмона), характерно медленное развитие.

Обычно флегмона челюстно-лицевой области начинается с появления болезненного инфильтрата и нарастающих болей. По мере развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, боли нарастают, приобретая характер пульсирующих. При поверхностном расположении флегмоны кожа над инфильтратом становится гиперемированной, лоснящейся, в складку не собирается.

Инфильтрат и воспалительный отек тканей резко изменяют привычные черты лица больного: естественные складки лица исчезают, иногда отек приводит к сужению глазной щели и полному закрытию ее. Локализация процесса вблизи жевательных мышц вызывает развитие воспалительного сведения челюстей, затрудняя возможность приема обычной пищи.

Как правило, флегмоны челюстно-лицевой области сопровождаются регионарным лимфаденитом. Лимфатические узлы увеличены и резко болезненны.

Развитие флегмоны может продолжаться от 2-3 до 7-10 дней. Появление размягчения, наличие флюктуации свидетельствуют о расплавлении инфильтрата и образовании гноя. При глубоко расположенной флегмоне воспалительный инфильтрат долгое время ни визуально, ни пальпаторно не выявляется. По мере развития инфильтрата контуры его приобретают более расплывчатые черты, чем при поверхностном расположении. Отсутствие в первые дни развития Флегмоны отчетливо ощущаемого при обследовании инфильтрата затрудняет как постановку диагноза, так и проведение лечения. Однако динамическое наблюдение за больным, появление, местной симптоматики (сведение челюстей, гиперемия кожи, слизистой оболочки и др.) Позволяют установить истинную причину заболевания в ближайшие 1 -2 дня. Правильной диагностике способствует также локализация болевых ощущений, возникающих при пальпации.

Местный процесс при флегмоне сочетается с общими проявлениями заболевания. Уже в начальной стадии развивающейся флегмоны Температура тела поднимается до высоких цифр (38-40°С), появляются общая слабость, головная боль, исчезает аппетит, нарушается сон.

В тяжелых случаях высокая интоксикация обусловливает расстройства сердечной деятельности и сознания. При анаэробной природе инфекции, вызвавшей развитие флегмоны, тяжесть общего состояния значительно усугубляется. В таких случаях уже на 2-3-е сутки заболевания на фоне периодической потери сознания у больных возникают опасные для жизни нарушения сердечной деятельности и дыхания.

Со стороны крови при флегмонах челюстно-лицевой области наблюдается лейкоцитоз - 10-12·109/л (до 10 000-12 000 в 1 мкл), повышенная СОЭ (до 30-40 мм/ч), снижение числа эозинофилов или исчезновение их, сдвиг формулы крови влево. В случаях возникновения (как осложнения) токсического нефрита в моче обнаруживаются белок, иногда цилиндры и эритроциты.

Следует отметить, что развитие флегмон челюстно-лицевой области может протекать атипично, без резкого подъема температуры тела, существенного изменения общего состояния и заметных проявлений воспаления. Это затрудняет распознавание заболевания и требует внимательного динамического наблюдения.

При несвоевременно начатом лечении развитие гнойного процесса может обусловить прорыв гноя в полость рта или через кожу наружу, либо миграцию гноя по межтканевым пространствам в близлежащие органы и ткани с развитием в них воспалительного процесса. Опорожнение гнойника в полость рта или наружу по существу может привести к самоизлечению. Однако распространение гноя в окружающие органы и ткани чревато крайне тяжелыми осложнениями, о которых говорилось выше.

Лечение. При первых признаках развития воспалительных явлений в мягких тканях челюстно-лицевой области, еще до возникновения выраженного инфильтрата, при удовлетворительном состоянии больного следует провести консервативное лечение. Назначают сухое тепло, соллюкс, полоскание полости рта теплыми растворами, сульфаниламиды, хлорид кальция. Такое лечение бывает иногда достаточным для купирования и ликвидации воспалительных явлений. Для предупреждения рецидива заболевания необходимо выявить больной зуб, послуживший источником инфекции, и предпринять меры для лечения или удаления его.

В случаях, когда воспалительный процесс имеет тенденцию к нарастанию, несмотря на проводимое лечение, показано хирургическое вмешательство.

Аналогичная и единственно правильная тактика врача необходима при уже развившейся флегмоне. Применение тепловых процедур и отсрочка операции в таких случаях могут только усугубить течение процесса и способствовать распространению гноя. Проведение операции вскрытия флегмоны челюстно-лицевой области имеет свои особенности, отличающиеся от вскрытия флегмоны другой локализации. Эти особенности заключаются в следующем: 1) вскрытие флегмоны преследует цель не только опорожнения гнойника, но и пересечения и дренирования путей возможного распространения гноя; 2) операция производится часто не только в тех случаях, когда определяется размягчение инфильтрата, но обязательно тогда, когда имеется угроза миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею, даже при отсутствии флюктуации; 3) учитывая эстетическое значение лица разрез для вскрытия производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага 4) наличие в оперируемой области ветвей лицевого нерва требует соблюдения осторожности - остро рассекают кожу и клетчатку, а дальнейший подход к гнойнику осуществляют тупо. Предлагаемая схема иллюстрирует наиболее выгодные линии разрезов для вскрытия флегмоны.

Наилучшим видом обезболивания при вскрытии флегмоны является наркоз (фторотан + закись азота + кислород, либо даже только закись азота + кислород). Наркоз позволяет, не травмируя больного как психически, так и физически, произвести обязательную пальцевую ревизию полости гнойника, ликвидировать карманы, перемычки и, если необходимо, создать контрапертуру.

После опорожнения полости от гноя в нее рыхло вводят йодоформный тампон или резиновую полоску. Если гной при вскрытии инфильтрата не получен или когда ткани в ране ареактивны, рекомендуется вводить тампон с гипертоническим раствором. Сверху накладывают ватно-марлевую повязку, удерживаемую ходами бинта. Обычно тампон, начиная со следующего после операции дня, подтягивают и конец обрезают.

В случаях сильного пропитывания гноем, тампона менять его следует чаще (2 раза в сутки), иначе он обтурирует просвет раны и затруднит отток гноя. Полость гнойника очищается от гноя и омертвевшей клетчатки на 7-10-е сутки. Чтобы ускорить очищение гнойной полости, широко используют метод диализа. С этой целью полость гнойника при перевязках промывают струйно различными антисептиками (растворы фурацилина 1:1000, хлордиксидина 0,5% и др.).

При хроническом диализе, когда в полость гнойника капельно вводится жидкость на протяжении иногда нескольких суток, используется изотонический раствор хлорида натрия или слабый раствор какого-либо антисептика.

Иногда в результате проведенной операции не удается предупредить развитие нового воспалительного очага, возникшего вследствие проникновения инфекции в соседние отделы. В подобных случаях показано повторное хирургическое вмешательство для ликвидации воспалительного процесса иной локализации.

При анаэробном характере флегмоны вскрытие полости гнойника производят более широким разрезом, а иногда 2-3 разрезами. Рану многократно промывают раствором перекиси водорода. Вводимые в рану тампоны смачивают в 1-20Jo растворе перманганата калия.

Хорошие результаты получены у больных с тяжелыми формами флегмоны челюстно-лицевой области (особенно при наличии анаэробов) после проведения 3-4 сеансов гипербаротерапии. Благотворное влияние повышенного содержания кислорода на организм в целом и на область острого гнойного воспаления в частности способствует более быстрому выздоровлению больных, предупреждая активизацию анаэробов, сокращая продолжительность течения гнойного процесса, режим сеансов гипербаротерапии обычный: давление в камере 2 ата, время компрессии и декомпрессии по 15 мин, время насыщения (сатурации) 45 мин. Обычно 3-4 сеансов бывает достаточно для существенного улучшения состояния больных с флегмоной челюстно-лицевой области. В тяжелых случаях анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация абсолютно показана.

В последнее время успешно используют ультразвук. «Озвучание» полости гнойника, которая предварительно заполняется тем или иным раствором (фурацилин, изотонический раствор хлорида натрия, серебряная вода и пр.), приводит к уничтожению бактерий в ране и способствует нормализации микроциркуляции.

Получены первые положительные результаты воздействия на полость гнойника и саму рану лучей гелий-неонового лазера. При этом ускоряется процесс очищения и заживления раны.

Все большее место в лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области занимают протеолитические ферменты, которые применяются как местно (на тампонах), так и в виде внутримышечных инъекций. Применение этих ферментов существенно ускоряет процесс очищения раны от омервевшей клетчатки, что способствует более быстрому выздоровлению.

Большое значение в исходе заболевания лиц с флегмоной челюстно-лицевой области имеет общее лечение. Антибиотики являются мощным средством борьбы с инфекцией, однако различная чувствительность бактерий к тем или иным антибиотикам в ряде случаев сводит на нет их лечебное значение. В связи с этим необходимо при вскрытии флегмоны брать гной для лабораторного определения чувствительности бактерий к антибиотикам. При отсутствии такой возможности следует назначать больным антибиотик широкого спектра действия или сочетание 2-3 антибиотиков. Вводить антибиотики в случаях средней тяжести следует через 3 ч. Эффективны цепорин (по 500 мг 3-5 раз в сутки), олеандомицин (200 000-300 000 ЕД 3-5 раз в сутки), тетраолеан (по 250-500 мг 4 раза в сутки), ампициллин (по 500 мг 4-6 раз в сутки внутрь). В тяжелых случаях назначают сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первые сутки заболевания, затем по 0,5 г 2 раза в день). При явлениях непереносимости антибиотиков увеличивают дозы сульфаниламидов.

При выраженной интоксикации организма для более активного выведения токсинов назначают внутривенное вливание изотонического Раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, антисептических и белковых растворов до 1500-3000 мл в сутки, обязательно поливитамины.

При наличии анаэробной инфекции противогангренозную сыворотку Применяют по схеме. При сильных болях назначают анальгин, инъекции Раствора промедола или омнопона. По показаниям, особенно в случаях высокой интоксикации организма и при пожилом возрасте больных, следует применять сердечные средства.

В последнее время все большее значение для лечения гнойно воспалительных процессов приобретает иммунотерапия. С этой целью больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, производится одноразовая внутримышечная инъекция 0,5 мл стафилококкового анатоксина, а также вводится 100 мг раствора кристаллического лизоцима (заводской фасовки) 3 раза в сутки в течение 5 дней, гамма-глобулин и др. В случаях более тяжелого течения флегмоны дополнительно внутривенно или внутримышечно вводят по 4 мл 2 раза в день антистафилококковый гамма-глобулин (2-3 дня), гипериммунную плазму. Включение иммунотерапии в лечение острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области способствует ускорению выздоровления больных и уменьшает число тяжелых осложнений.

Большое значение имеет организация питания больных. В связи с тем что у больных с флегмоной челюстно-лицевой области, как правило, бывает нарушен акт жевания, а иногда и глотания, пища должна быть жидкой. Кроме того, из-за резких болевых ощущений, возникающих при попытке произвести жевательное или глотательное движение, больные едят крайне мало, поэтому пища должна быть высококалорийной (сливки, сметана, яйца, какао, масло, крепкий бульон, сахар и т. д.), В связи с отсутствием нормального акта жевания естественное самоочищение полости рта таких больных резко нарушается, поэтому они нуждаются в специальном уходе: 3-4-кратном промывании с помощью резинового баллона полости рта раствором фурацилина (1:5000) или бледно-розовым (0,1%) раствором перманганата калия. Заключительным и обязательным этапом лечения должна быть тщательно проведенная санация полости рта.

Наиболее часто в практике встречаются флегмоны подчелюстной и подподбородочной области, дна полости рта.

Флегмона подчелюстной области. Подчелюстная область ограничена нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. В этой области расположены подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, клетчатка.

Обычно подчелюстные флегмоны возникают в результате одонтогенной инфекции. Развитие воспалительного процесса чаще начинается с аденита, который переходит в периаденит и аденофлегмону, реже как следствие перехода воспаления из соседних областей либо в результате периостита или остеомиелита нижней челюсти (остеофлегмона).

При флегмоне область подчелюстного треугольника теряет свои очертания, появляется болезненная припухлость (рис. 105).

Цвет кожи вначале не изменен. По мере развития процесса появляется гиперемия, нарастает напряжение, кожа не собирается в складку. Пальпация становится все более болезненной. Появляется коллатеральный отек. Открывание рта болезненно. Сведение челюстей бывает различной степени. Иногда болезненно глотание. Общее состояние больных зависит от вирулентности инфекции.

Лечение подчелюстной флегмоны заключается во вскрытии ее разрезом параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 1,5-2 см. Этим предотвращается повреждение лицевой артерии и краевой ветви лицевого нерва, которое может вызвать кровотечение и опущение угла рта. Рану дренируют марлей. Заживление наступает вторичным натяжением. Образование рубца не вызывает серьезных эстетических нарушений.

Флегмона подподбородочной области. Подподбородочная область ограничена передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью. В межмышечной жировой клетчатке расположены подподбородочные лимфатические узлы.

Очагами инфекции чаще всего служат нижние фронтальные зубы. Входными воротами инфекции могут быть слизистая оболочка переднего отдела полости рта при нарушении ее целостности, а также травмы, ссадины и гнойничковые заболевания кожи подбородочной области. При наличии одонтогенной инфекции появляются признаки лимфаденита. Незначительно повышается температура тела. По мере нарастания воспалительных явлений она поднимается до 38°С. Увеличивается припухлость. Открывание рта свободное, глотание безболезненное (рис. 106).

Однако поражение лимфатических узлов вблизи подъязычной кости вызывает затруднение глотания. Общее состояние больных чаще остается удовлетворительным. С целью лечения вскрывают подбородочную флегмону по средней линии либо поперечным разрезом.

Флегмона дна полости рта . Дно полости рта - совокупность мягких тканей, расположенных между слизистой оболочкой, выстилающей дно полости рта, и кожей. Основу дна полости рта составляет челюстно-подъязычная мышца, расположенная между обеими половинками нижней челюсти и подъязычной костью. Отдельные мышечные группы разделены фасциальными листками и прослойками рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Воспалительный процесс в данной области обычно носит разлитой характер, захватывая всю или большую часть дна полости рта. Плотная болезненная припухлость захватывает подподбородочную и подчелюстные области. Подъязычные валики приподняты, гребни их покрыты фиброзным налетом, язык отекает, часто не помещается во рту, обложен. Изо рта вытекает густая слюна. Речь, жевание и глотание затруднены, болезненны (рис. 107).

Лечение флегмоны дна полости рта (вскрытие ее) не терпит отлагательства. Необходимы широкие разрезы, обеспечивающие отток экссудата и достаточную аэрацию глубоко расположенных тканей.

Отвечает этим требованиям широкий воротниковый разрез, иногда с Дополнительным разрезом по средней линии шеи.

Некротическая флегмона дна полости рта (ангина Людвига) . Особый вид флегмоны дна полости рта получил название по имени автора, описавшего его в 1836 г. Несмотря на то что флегмона встречается редко, ее клиника и лечение заслуживают внимания. Это заболевание отличается особой тяжестью течения и наиболее тяжелым исходом. Начинается процесс чаще всего в подчелюстном треугольнике или сразу поражает все дно полости рта. Входными воротами инфекции являются разрушенные кариесом зубы. Вначале появляется плотная, сравнительно малоболезненная припухлость дна полости рта. Воспалительный инфильтрат захватывает подчелюстные и подподбородочную области и спускается на шею. Рот обычно полуоткрыт, язык отечен. Подъязычные валики приподняты и покрыты сухим фиброзным налетом, полость рта сухая. Пульс частый, температура повышается до 38-39°С. Общее состояния больного прогрессивно ухудшается. При отсутствии лечения смерть обычно наступает вследствие развившегося сепсиса и падения сердечной деятельности.

Лечение ангины Людвига заключается в широких разрезах области дна полости рта в возможно ранние сроки. Применяют воротниковые разрезы по шейной складке от одного угла нижней челюсти до другого в сочетании с разрезом по средней линии шеи. Типично для этого вида флегмоны почти полное отсутствие гнойного экссудата. При разрезе в глубине тканей обнаруживаются некротические очаги со скудным количеством кровянистой жидкости с резким гнилостным запахом, выделением пузырьков газа, что свидельствует об анаэробном характере бактерий, вызвавших флегмону. Однако в посевах материала, взятого из раны, часто обнаруживают гемолитический стрептококк. Очевидно, процесс вызывается смешанной инфекцией (анаэробы и кокковая флора), в то время как особенность течения заболевания в основном определяют анаэробы.

Рану необходимо часто орошать выделяющими кислород препаратами, для чего перевязку производят несколько раз в сутки.

В комплекс лечения входят противогангренозная сыворотка, ударные Дозы антибиотиков широкого спектра действия, внутривенное введение больших количеств изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы, витамины. Необходимо поддерживать сердечную Деятельность. В случаях затрудненного дыхания, возникающего в результате сдавления верхних дыхательных путей отечными тканями, Иногда необходима трахеотомия. Промедление с оперативным вмешательством и началом активного терапевтического лечения грозит летальным исходом. До эры антибиотиков смерть при ангине Людвига наступала в 80% случаев.

Топографическая анатомия

(рис. 75): верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной по-кров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) - лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis). Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника - язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова. Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальней-шее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства - рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).

9. Окончательный гемостаз.

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 79, Л).

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

Абсцесс челюсти - серьезное заболевание, которое при отсутствии должного своевременного лечения может дать неприятные последствия. В большинстве случаев абсцессы возникают из-за развития гнойного процесса при обострении хронического периодонтита или при его острой форме. Также он может появиться при сложных случаях прорезывания зубов мудрости, попадания инфекции в лунку удаленного зуба, радикулярной кисте. Ангина, перелом челюсти и остеомиелит также могут спровоцировать появление данного заболевания.

Абсцессы и флегмоны подбородочной области возникают при заболеваниях центральных зубов нижней челюсти или распространении инфекции при кожных гнойничковых заболеваниях. В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.

Исходя из наличия у человека верхней и нижней частей челюсти, можно разделить данные воспалительные процессы на два вида: абсцесс нижней челюсти (к этому же виду можно отнести и абсцесс подчелюстной, поскольку источники происхождения у них одинаковы) и верхней челюсти.

Абсцесс верхней челюсти возникает из-за источника распространения инфекции – верхних зубов мудрости. Вызывает затруднение при открывании рта и глотании. Абсцесс нижней челюсти распространяется от нижних больших коренных зубов (моляров и премоляров). Жалобы пациента по большей части связаны с болью при жевании и глотании. Абсцесс подчелюстной области характеризуется визуально заметным и болезненным отеком в подчелюстном треугольнике, при этом может быть искажена форма лица.

• Абсцессы челюсти