медиастинална компресия медиастинална

Медиастинумът (медиастинум) се разбира като комплекс от органи и анатомични образувания, който заема средно положение в гръдната кухина и е ограничен отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош и странично от медиастиналните части на париеталната плевра.

В домашната анатомия и медицина е обичайно медиастинумът да се разделя на преден и заден, а предният - на горен и долен дял.

Границата между предния и задния медиастинум е фронталната равнина, която минава по задните стени на трахеята и главните бронхи. Трахеята е разделена на ляв и десен главен бронх на нивото на IV-V гръдни прешлени.

В горната част на предния медиастинум, последователно отпред назад са разположени: тимусната жлеза, дясната и лявата брахиоцефална и горната куха вена, аортната дъга и началото на брахиоцефалния ствол, простиращ се от нея, лявата обща каротидна и подключични артерии и гръдната трахея.

Най-масивна е долната част на предния медиастинум, представена от сърцето и перикарда. Задният медиастинум съдържа гръдния хранопровод, гръдната аорта, несдвоените и полунесдвоените вени, левия и десния блуждаещи нерви и гръдния канал.

В международната анатомична терминология се дава различна класификация, според която се разграничават горният и долният медиастинум, а в долния - преден, среден и заден.

Според тази терминология предният медиастинум е клетъчното пространство между задната повърхност на гръдната кост и предната стена на перикарда, в което са разположени лявата и дясната вътрешни млечни артерии с придружаващи вени и прекардиални лимфни възли. Средният медиастинум съдържа сърцето с перикарда.

Лимфните съдове и възлите на гръдната кухина са разделени на две групи: лимфни съдове и възли на предния медиастинум и лимфни съдове и възли на задния медиастинум.

1. Предните медиастинални лимфни възли включват възли, разположени в горния медиастинум. Те включват редица единични възли, лежащи на предната повърхност на аортната дъга и брахиоцефалните вени.

2. Парастернални (парастернални) лимфни възли са разположени по а. thoracica interna.

3. Периторакалните (парамамарни) лимфни възли лежат по долната част на a. thoracica lateralis.

4. Преперикардните лимфни възли и страничните перикардни лимфни възли са представени от единични възли, разположени съответно на долната предна и странична повърхност на перикарда.

Ориз. 1. Топография на медиастиналните органи. Десен изглед (от: Petrovsky B.V., изд., 1971):

1 - брахиален сплит; 2 - дясна подклавиална артерия; 3 - ключица; 4 - дясна подклавиална вена; 5 - хранопровода; 6 - трахея; 7 - десен блуждаещ нерв; 8 - десен диафрагмен нерв и перикардно-диафрагмална артерия и вена; 9 - горна празна вена; 10 - вътрешна гръдна артерия и вена; 11 - лява белодробна артерия и вена; 12 - лява белодробна вена; 13 - сърце с перикард; 14 - десен блуждаещ нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - несдвоена вена; 18 - симпатичен ствол; 19 - десен главен бронх; 20 - междуребрена артерия, вена и нерв

Ориз. 2. Топография на медиастиналните органи. Изглед отляво (от: Petrovsky B.V., изд., 1971):

1 - купол на плеврата; 2, 12 - ребра; 3, 8 - интеркостални мускули; 4 - ляв блуждаещ нерв; 5 - възвратен нерв; 6 - симпатичен ствол; 7 - междуребрие невроваскуларен сноп; 9 - ляв главен бронх; 10 - голям цьолиакен нерв; 11 - полунесдвоена вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сърце с перикард; 16 - диафрагмен нерв; 17 - перикардно-френична артерия и вена; 18 - белодробни вени; 19 - белодробна артерия; 20 - вътрешна гръдна артерия и вена; 21 - горна празна вена; 22 - хранопровода; 23 - гръдния лимфен канал; 24 - ключица; 25 - лява подключична вена; 26 - лява подключична артерия; 27 - брахиален сплит

5. Горните диафрагмални лимфни възли са разположени както в предния, така и в задния медиастинум. В предния медиастинум те лежат в мястото на прикрепване на диафрагмата към VII ребро и мечовидния израстък и пред долната куха вена.

В задния медиастинум се разграничават следните възли.

1. Междуребрените лимфни възли са разположени на главите на ребрата. В допълнение, единични лимфни възли лежат в задната част на междуребрените пространства.

2. Превертебралните лимфни възли са представени от единични възли, разположени по протежение на предната и страничните повърхности на долната половина на гръдния кош.

3. Задни медиастинални лимфни възли, представени от множество лимфни възли, разделени на групи според топографските характеристики:

Белодробните юкстаезофагеални възли са разположени в близост до хранопровода, главно на нивото на хилума на белите дробове;

· Трахеобронхиалните лимфни възли, лежат в областта на гръдната част на трахеята и корените на белите дробове, вариращи от главните бронхи до медиастиналната повърхност на белите дробове. Има горни и долни трахеобронхиални лимфни възли. Първите са разположени по дължината от портите на белите дробове до разделението на трахеята, а вторите - под разделението на трахеята между главните бронхи. Единични лимфни възли се намират в областта на портите на белите дробове и в ъглите на разклоняване на лобарните и сегментните бронхи и съдове;

Перитрахеалните лимфни възли лежат на страничните повърхности на трахеята, както и пред нея.

4. Горните диафрагмални лимфни възли са разположени на диафрагмата близо до аортния отвор. Някои от тези възли се намират в предния медиастинум.

15487 0

Медиастинум- сложна анатомична и топографска област на гръдната кухина. Страничните му граници са десният и левият лист на медиастиналната плевра, задната стена образува гръдния кош, предната - гръдната кост, долният ръб ограничава диафрагмата. Медиастинумът няма горна анатомична бариера, отваряща се в клетъчното пространство на шията, а горният ръб на гръдната кост се счита за негова условна граница. Средното положение на медиастинума се поддържа от интраплеврално отрицателно налягане, променя се с пневмоторакс.

За удобство при определяне на локализацията на патологичните процеси медиастинумът е условно разделен на преден и заден, горен, среден и долен. Границата между предния и задния медиастинум е фронталната равнина, която минава през центъра на стволовите бронхи на корена на белия дроб. Според това разделение, възходящата аорта, аортната дъга с безименната, лявата обща каротидна и лявата подклавиална артерия, както безноминната, така и горната куха вена, долната празна вена при сливането с дясното предсърдие, белодробната артерия и вените, сърце с перикард, тимус, диафрагмални нерви, трахея и медиастинални лимфни възли. В задния медиастинум се намират хранопровода, несдвоени и полунесдвоени вени, гръдни лимфни канали, блуждаещи нерви, низходяща аорта с междуребрени артерии, граничен ствол на симпатиковите нерви отдясно и отляво, лимфни възли.

Всички анатомични образувания са заобиколени от рехава мастна тъкан, която е разделена от фасциални листове и покрити отстрани от плеврата. Фибрите са неравномерно развити; особено добре е изразен в задния медиастинум, най-слабо между плеврата и перикарда.

Органи на предния медиастинум

Възходящата аорта произхожда от лявата камера на сърцето на нивото на третото междуребрие. Дължината му е 5-6 см. На нивото на стернокосталната артикулация вдясно възходящата аорта се обръща наляво и назад и преминава в аортната дъга. Вдясно от нея се намира горната куха вена, вляво - белодробната артерия, заемаща средно положение.

Аортната дъга се хвърля отпред назад през корена на левия бял дроб. Горната част на дъгата се проектира върху дръжката на гръдната кост. Отгоре към нея граничи лявата безименна вена, отдолу - напречният синус на сърцето, бифуркацията на белодробната артерия, левият възвратен нерв и заличеният дуктус артериозус. Белодробната артерия излиза от conus arteriosus и лежи вляво от възходящата аорта. Началото на белодробната артерия съответства на II междуребрие вляво.

Горната празна вена се образува в резултат на сливането на двете безименни вени на нивото на II костално-стернална става. Дължината му е 4-6 см. Влива се в дясното предсърдие, където преминава частично интраперикардиално.

Долната празна вена навлиза в медиастинума през едноименния отвор на диафрагмата. Дължината на медиастиналната част е 2-3 см. Влива се в дясното предсърдие. Белодробните вени излизат две по две от портите на двата бели дроба и се изпразват в лявото предсърдие.

Гръдните нерви се отклоняват от цервикалния сплит и се спускат по предната повърхност на предния скален мускул и проникват в гръдната кухина. Десният гръден нерв минава между медиастиналната плевра и външната стена на горната куха вена. Лявата прониква в гръдната кухина отпред на аортната дъга и преминава през перикардио-пекторалните артерии - клонове на вътрешната интраторакална артерия.

Сърцето е разположено предимно в лявата половина на гръдния кош, заемайки предния медиастинум. От двете страни тя е ограничена от листове на медиастиналната плевра. Разграничава основата, върха и две повърхности - диафрагмална и стернокостална.

Отзад, според местоположението на гръбначния стълб, хранопровода с блуждаещи нерви, гръдната аорта е в непосредствена близост до сърцето, несдвоената вена е отдясно, полуаортната вена е вляво, а гръдният канал е в несдвоена аортна бразда. Сърцето е затворено в сърдечна риза - в една от 3-те затворени серозни торбички на целомичната телесна кухина. Сърдечната торбичка се слива с сухожилийната част на диафрагмата, за да образува леглото на сърцето. В горната част сърдечната риза е прикрепена към аортата, белодробната артерия и горната празна вена.

Ембриологични, анатомични, физиологични и хистологични особености на тимуса

Ембриологията на тимуса се изучава от много години. Тимусната жлеза се намира във всички гръбначни животни. За първи път през 1861 г. Коликер, докато изучава ембрионите на бозайниците, стига до заключението, че тимусът е епителен орган, тъй като е във връзка с фарингеалните пукнатини. Сега е установено, че тимусната жлеза се развива от епитела на фарингеалното черво (бранхиогенни жлези). Зачатъците му се появяват като израстъци на долната повърхност на 3-та двойка хрилни джобове; подобни зачатъци от 4-та двойка са малки и бързо намаляват. По този начин данните от ембриогенезата показват, че тимусът произлиза от 4 джоба на фарингеалното черво, тоест той е заложен като ендокринна жлеза. Ductus thymopharyngeus атрофира.

Тимусната жлеза е добре развита при новородени и особено при деца на двегодишна възраст. И така, при новородените желязото е средно 4,2% от телесното тегло, а на 50 години и повече - 0,2%. Теглото на жлезата при момчетата е малко по-голямо, отколкото при момичетата.

В постпубертетния период настъпва физиологичната инволюция на тимуса, но функциониращата му тъкан се запазва до напреднала възраст.

Теглото на тимусната жлеза зависи от степента на затлъстяване на субекта (Hammar, 1926 и др.), както и от конституцията.

Размерът и размерите на тимусната жлеза са променливи и зависят от възрастта. Това се отразява на анатомичните и топографските взаимоотношения на тимусната жлеза и други органи. При деца под 5-годишна възраст горният ръб на жлезата излиза зад дръжката на гръдната кост. При възрастни, като правило, цервикалният тимус отсъства и заема интраторакална позиция в предния медиастинум. Трябва да се отбележи, че при деца под 3-годишна възраст цервикалната част на жлезата се намира под стернотиреоидните и стернохиоидните мускули. Задната му повърхност е в непосредствена близост до трахеята. Тези особености трябва да се вземат предвид по време на трахеостомия при деца, за да се избегне нараняване на тимусната жлеза и безименната вена, лежаща непосредствено под нея. Страничната повърхност на тимуса отдясно е в контакт с югуларната вена, общата каротидна артерия, блуждаещия нерв, отляво е в съседство с долната щитовидна и общата каротидна артерия, блуждаещия и по-рядко възвратния нерв.

Гръдната част на жлезата граничи със задната повърхност на гръдната кост, като долната й повърхност е в съседство с перикарда, задната с горната куха вена и лявата безименна вена и a. анонимен. Под тези образувания желязото е в непосредствена близост до аортната дъга. Предностранните му части са покрити с плеврата. Отпред жлезата е обвита в лист от съединителна тъкан, който е производно на цервикалната фасция. Тези снопове се свързват отдолу с перикарда. В фасциалните снопове се откриват мускулни влакна, които ветрилообразно се вграждат в сърдечната риза и медиастиналната плевра. При възрастни тимусната жлеза се намира в предно-горния медиастинум и нейната синтопия съответства на гръдната част на жлезата при децата.

Кръвоснабдяването на тимусната жлеза зависи от възрастта, нейния размер и като цяло от функционалното състояние.

Източникът на артериално кръвоснабдяване е а. raat-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. анонимна и аортна дъга.

Венозният отток се осъществява по-често в лявата безименна вена, относително по-рядко в щитовидната и интраторакалните вени.

Добре известно е, че до 4 седмици ембрионален живот тимусът е чисто епителна формация. В бъдеще маргиналната зона е населена с малки лимфоцити (тимоцити). Така, докато се развива, тимусът се превръща в лимфоепителен орган. Основата на жлезата е мрежест епителен ретикулум, който е населен от лимфоцити. До 3 месеца от живота на матката се появяват особени концентрични тела в жлезата, специфична структурна единица на тимусната жлеза (V. I. Puzik, 1951).

Въпросът за произхода на телата на Хасал отдавна е спорен. Многоклетъчните тела на Gassall се образуват от хипертрофия на епителните елементи на тимусния ретикулум. Морфологичната структура на тимусната жлеза е представена главно от големи прозрачни овални удължени епителни клетки, които могат да бъдат с различни размери, цветове и форми, и малки тъмни клетки от лимфоидната серия. Първите съставляват пулпата на жлезата, а вторият - главно кората. Клетките на медулата достигат по-високо ниво на диференциация от клетките на кората (Sh. D. Galustyan, 1949). Така тимусната жлеза е изградена от два генетично разнородни компонента - епителната мрежа и лимфоцитите, тоест представлява лимфоепителна система. Според Sh D. Galustyan (1949) всяко увреждане води до нарушаване на връзката между тези елементи, които съставляват единна система (лимфоепителна дисоциация).

Данните от ембриогенезата не дават съмнение, че тимусът е ендокринна жлеза. Междувременно многобройни проучвания, насочени към изясняване на физиологичната роля на тимуса, остават неуспешни. Достигайки най-голямото си развитие в детството, тимусната жлеза претърпява физиологична инволюция с растежа и стареенето на тялото, което се отразява на теглото, размера и морфологичната му структура (V. I. Puzik, 1951; Hammar, 1926 и др.). Експериментите върху животни с отстранен тимус дават противоречиви резултати.

Изследването на физиологията на тимуса през последното десетилетие позволи да се стигне до важни заключения за функционалното му значение за организма. Изяснена е ролята на тимусната жлеза в адаптацията на организма под въздействието на вредни фактори (E. 3. Yusfina, 1965; Burnet, 1964). Получени са данни за водещата роля на тимуса в имунните отговори (S. S. Mutin и Ya. A. Sigidin, 1966). Установено е, че тимусът е най-важният източник на нови лимфоцити при бозайниците; тимусният фактор води до лимфоцитоза (Burnet, 1964).

Авторът смята, че тимусната жлеза, очевидно, служи като център за образуване на "девствени" лимфоцити, чиито предшественици нямат имунологичен опит, докато в други центрове, където се образуват повечето от лимфоцитите, те идват от предшественици, които вече съхраняват нещо в тяхната "имунологична памет". Малките лимфоцити играят ролята на носители на имунологична информация. По този начин физиологията на тимуса остава до голяма степен неясна, но значението му за организма не може да бъде надценено, което е особено очевидно при патологични процеси.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

медиастинум, медиастинум- пространството между вътрешните повърхности на белите дробове с покриващата ги плеврата. Разделя се на горен и долен етаж.

Горният медиастинум включва всички анатомични структури, лежащи над горния ръб на перикарда; границите на горния медиастинум са горният отвор на гръдния кош и линията, проведена между ъгъла на гръдната кост и междупрешленния диск Th4-Th5.

Долният медиастинум е ограничен от горния ръб на перикарда отгоре и от диафрагмата отдолу. Разделя се на преден, среден и заден отдел.

Преден медиастинум.Предният медиастинум е ограничен от гръдната кост отпред, перикарда и брахиоцефалните съдове отзад. Съдържа сърцето с перикард, тимус, възходяща аорта, аортна дъга, артериален канал на белодробната артерия, горна и долна празна вена, белодробни вени, както и коремни нерви и съдове.

Тимус, glandula тимус, лежи в area interpleurica superior, зад дръжката на гръдната кост. Достига пълно развитие при дете на 2-3 години, след което преминава процес на обратно развитие. Отгоре на известно разстояние от тимусната жлеза е щитовидната жлеза; отдолу на предно-задната повърхност на сърдечната торбичка; отстрани граничи с медиастиналната плевра. В обиколката на жлезата в дебелината на мастната тъкан, повече отпред, има предни медиастинални лимфни възли, l-di mediastinales anterioresв размер на 10-12.

Перикард,перикард. кухина на сърдечната торбичка, cavum pericardiiима конична форма, основата на която е неговата диафрагмална повърхност, facies diaphragmatica, разположен отдолу и прикрепен към сухожилната част на диафрагмата. Върхът, постепенно стесняващ се нагоре, заобикаля началната част на аортата.

Има следните части от сърдечната торбичка:

1. Pars sternocostalis pericardii- стернокостална част на сърдечната торбичка - насочена напред и прилежаща към долната част на тялото на гръдната кост, както и към вътрешните части на четвъртото и петото междуребрие.

2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra- дясната и лявата медиастинална част на сърдечната торбичка - разположени са отстрани на сърцето и граничат с медиастиналните части на плеврата. Тук лежат диафрагмалните нерви, nn phreniciи перикардно-гръдни съдове, vasa pericardiacophrenica.

З. Pars vertebralis pericardii- гръбначната част на сърдечната торбичка - е насочена обратно към гръбначния стълб. Хранопроводът, несдвоената вена, гръдният канал и гръдната аорта са в непосредствена близост до задната повърхност.

4. Pars diaphragmatica- коремната повърхност на сърдечната торбичка е здраво прикрепена към центъра на сухожилието и частично към мускулната част на диафрагмата.

Сърдечната торбичка е фиксирана в своето положение:

1. Диафрагмалната повърхност на сърдечната торбичка е здраво слята със сухожилната част на диафрагмата. Тук се образува така нареченото легло на сърцето.

2. Перикардът в горната част е прикрепен към аортата, белодробната артерия и горната празна вена.

3. Специален лигаментен апарат участва в укрепването на торбата:

но) lig. sternocardiacum superius- горен стернокардиален лигамент - простира се от дръжката на гръдната кост до сърдечната торбичка;

б) lig. sternocardiacum inferius- долен стернокардиален лигамент - се простира между задната повърхност на мечовидния израстък и предната повърхност на перикарда.

Кръвоснабдяването на перикарда се осигурява от следните съдове:

1. а. перикардиакофреника- перикардио-френичната артерия е клон но. thoracica interna, придружава н. френикуси разклонения в сърдечната торбичка и диафрагмата, снабдяващи кръвта към нейната странична и предна страна.

2. Рами перикарди- перикардни разклонения - се отклоняват директно от гръдната аорта и доставят кръв към задната стена на сърдечната торбичка.

Венозният отток се осъществява през перикардните вени, vv. перикарди, директно в системата на горната празна вена.

Инервацията на сърдечната торбичка се осъществява от клонове от блуждаещия и диафрагмалния нерв и симпатиковите клони от сърдечните сплитове.

Изтичането на лимфа от сърдечната торбичка се осъществява към следните лимфни възли:

1. L-ди стернали- гръдни лимфни възли - разположени отстрани на гръдната кост по протежение на хода vasa thoracica interna.

2. L-di mediastinales anteriores- предни медиастинални лимфни възли - лежат на предната повърхност на аортната дъга.

3. L-di phrenici anteriores- предни диафрагмални лимфни възли - под това име се разграничават предните медиастинални лимфни възли, лежащи върху диафрагмата на нивото на мечовидния израстък.

4. L-di mediastinales posterioresЗадните медиастинални лимфни възли събират лимфа от задната стена на перикарда.

Лимфните съдове от предните и задните медиастинални възли достигат до гръдния канал отляво, а десния лимфен канал отдясно.

Топография на сърцето.Сърцето в по-голямата си част се намира в лявата половина на гръдния кош в предния медиастинум. Отстрани е ограничен от листове на медиастиналната плевра. Една трета от сърцето се намира вдясно от средната линия и се простира в дясната половина на гръдния кош.

Горната граница на сърцето минава по хрущялите на III ребра. Долната граница минава косо от мястото на закрепване на хрущяла на V ребро към петото междуребрие от лявата страна. Дясната граница започва под горния ръб на III ребро на 1,5-2 см навън от ръба на гръдната кост, след това продължава до точката на закрепване на хрущяла на дясното V ребро към гръдната кост. Лявата граница е изпъкнала, на 3-3,5 см навън от ръба на гръдната кост и под 1,5 см навътре от средноключичната линия.

Синтопия на сърцето.Отпред – покрита е в различна степен от листове на медиастиналната плевра. Външните части на сърцето от двете страни са покрити от белите дробове, които изпълват предните реберно-средни синуси. Зад сърцето се намират органите на задния медиастинум: хранопровода с блуждаещи нерви, гръдната аорта, отдясно - несдвоената вена, отляво - полунесдвоената вена и в нечифтената аортна бразда, Sulcus azygoaortalis- гръдния канал дуктус торакус. Отстрани париеталните листове на медиастиналната плевра са в непосредствена близост до сърцето, а зад тях са белите дробове. Над сърцето има големи съдове. В предната част, тимусната жлеза също е в непосредствена близост до нея, glandula тимус, при възрастни - неговите остатъци. По-долу сърцето е разположено на предния лист на центъра на сухожилието folium anterius diaphragmaticum. Системата от коронарни артерии и венозни съдове на сърцето образуват третия кръг на кръвообращението при хората.

Вродени дефекти на преградата на предсърдията и вентрикулите на сърцето. Размерът на дупките варира от няколко милиметра до 2 см или повече. Те могат да бъдат затворени чрез функциониращи клапани тендинална хордаи специален папиларен мускул за него. При липса на междупредсърдна и междукамерна преграда и двата атриовентрикуларни отвора се сливат в едно. Дефектът на предсърдната преграда със стесняване на бикуспидалната клапа се характеризира с левокамерна хипоплазия. В дясната половина на сърцето и в белодробната циркулация в такива случаи има излишък на кръв.

възходяща аорта. Възходяща аортазапочва от лявата камера на сърцето на нивото на третото междуребрие. Намира се зад гръдната кост. Дължината му е 5-6 см. На нивото на втората дясна стернокостална артикулация се обръща наляво и назад, преминавайки в аортната дъга, arcus aortae. От трите големи съда на основата на сърцето, възходящата аорта е вторият съд по ред: вдясно от него v. cava superior, а отляво - но. pulmonalis.

Аортна дъга, arcus aortae. Аортната дъга започва на нивото на втората дясна стернокостална артикулация и образува дъга, чиято горна част съответства на центъра на ръкохватката на гръдната кост. Отгоре лявата безименна вена е в непосредствена близост до дъгата, v. анонимна синстра, напречният синус на сърцето преминава отдолу, синус трансверсус на перикарда, бифуркация на белодробната артерия, ляв рецидивен нерв, н. повтарящ се зловещи заличен дуктус артериозус, ductus arteriosus (Botalli).

Коарктация на аортата.Стеснението на провлака на аортата има различни вариации. При деца стеснението може да се случи над няколко сантиметра. При възрастни се изчислява в милиметри, докато и двата са рязко увеличени в диаметър. аа subclaviaeдо размера на аортата. След това всички клони се увеличават в диаметър аа subclaviae, особено truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, а. transversa colli, а. thoracica interna, - клоните на коремната стена, всички интеркостални и лумбални артерии, както и съдовете на гръбначния канал и гръбначния мозък, са рязко разширени.

дуктус артериозус. Ductus arteriosus (Botalli)или ботален канал е анастомоза между аортната дъга и белодробната артерия, която е от голямо значение в маточното кръвообращение. При дете, до 3-6 месеца от живота, той става празен и се превръща в заличен артериален лигамент, lig. артериозум.

Ако каналът не се затвори през отвора, част от кръвта от аортата се изхвърля в белодробната артерия. В резултат на това недостатъчно количество кръв навлиза в системното кръвообращение, а излишната кръв навлиза в малкия кръг.

белодробна артерия. A. pulmonalisизлиза от conus arteriosus артериален конус, дясна камера. Намира се вляво от възходящата аорта. Началото му съответства на второто междуребрие вляво.

Стеноза на белодробната артерия. Когато се появи този дефект, налягането в дясната камера се повишава, което причинява хипертрофия на миокарда, времето на изхвърляне на кръвта в белодробната артерия се увеличава и целият цикъл се нарушава.

Тетралогията на Фало.Вродено сърдечно заболяване, включващо: запушване на изходящия участък на дясната камера, дефект на камерната преграда, декстропозиция на аортата и хипертрофия на дясната камера. В този случай венозната кръв от кухите вени навлиза предимно в аортата през дефекта. Наблюдава се смесване на артериална и венозна кръв, което води до появата на цианоза, задух и редица други симптоми, характерни за този дефект.

горна празна вена. V. cava superiorобразуван от сливането на две брахиоцефални вени vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, на нивото на закрепване на първия реберен хрущял към гръдната кост. Дължината му е 4-5 см. Клапите му се намират в голям брой на кръстовището на подключичните вени с вътрешните югуларни вени. На нивото на третия крайбрежен хрущял се слива в дясното предсърдие. Долната му част стърчи в кухината на сърдечната торбичка под нейното вливане v. азигос.

долна празна вена. V. cava inferiorперфорира диафрагмата, преминавайки през отвора на долната празна вена или четириъгълен отвор, foramen venae cavae inferioris s. четириъгълник, и прониква в кухината на сърдечната торбичка. Отгоре се влива в долната част на дясното предсърдие.

гръдни нерви. диафрагмен нерв, н. френикус- тръгва от цервикалния сплит, слиза по предната повърхност на предния скален мускул и прониква през горния торакален отвор в гръдната кухина.

Десен гръден нерв, лежащ до а. перикардиакофреника, преминава между дясната медиастинална плевра и горната куха вена.

Ляв торакален нерв, придружен също а. перикардиакофреника, прониква в гръдната кухина пред аортната дъга и лежи между лявата медиастинална плевра и сърдечната торбичка.

Трахея и бронхи.Трахеята е на 3-4 см от гръдната стена в изрезката на гръдната кост и на 6-12 см в зоната на бифуркация. Разделя се зад аортната дъга на десен и ляв главен бронх, образувайки трахеална бифуркация, която се проектира върху IV-V гръдни прешлени, разделя горния медиастинум и трите долни).

Десният бронх е по-къс и по-широк от левия, посоката му почти съвпада с посоката на трахеята. Дясната белодробна артерия минава пред бифуркацията, дясното предсърдие е разположено надолу. Зад гърба и горната стена на десния главен бронх преминава v. азигос,. По дясната повърхност на трахеята в перитрахеалната тъкан се намира н. вагус декстър.

Отпред на левия бронх преминава аортната дъга, която я заобикаля отпред назад, зад нея са разположени: хранопровода, аортната дъга и н. vagus зловещ. Пред двата бронха съответната белодробна артерия частично приляга.

Заден медиастинум.Предната граница на задния медиастинум е перикардът и трахеята, задната граница е гръбначният стълб. Съдържа: гръдната аорта, несдвоените и полунесдвоените вени, гръдния канал, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите гранични стволове с простиращи се от тях спланхнични нерви.

хранопровода, хранопровода, се простира от VI шиен до XI торакален прешлен. Това е мускулна тръба с вътрешен пръстеновиден и външен надлъжни мускулни слоеве. Около 15 см заема разстоянието от зъбите до началото на хранопровода. Ако 3-4 см падат на цервикалната част на хранопровода, 1-1,5 см на коремната част, тогава средната дължина на хранопровода в гръдния участък е приблизително 20 см.

Синтопия на хранопровода.Когато хранопровода преминава от шията в гръдната кухина, трахеята се намира пред него. Прониквайки в задния медиастинум, хранопроводът постепенно започва да се отклонява наляво и на нивото на петия торакален прешлен левият бронх го пресича отпред. От това ниво гръдната аорта постепенно преминава към задната повърхност на хранопровода. До IV торакален прешлен хранопроводът лежи между гръбначния стълб и трахеята, съседна на предната част. Под това ниво хранопровода покрива жлеба между несдвоената вена и аортата, Sulcus azygoaortalis. Зад хранопровода, гръдният канал и гръбначният стълб са съседни; пред него покриват сърцето и кръвоносните съдове; на дясно - v. азигос; ляво - гръдна аорта.

Атрезия на хранопровода- малформация, при която горният сегмент на хранопровода завършва сляпо. Долният сегмент на органа често комуникира с трахеята. Анатомичните форми на атрезия на хранопровода са или без връзка с трахеята, или с трахеоезофагеална фистула. При втория вариант на атрезия горният сегмент на хранопровода е на нивото на II-III торакален прешлен, а долният сегмент е свързан с фистулозен тракт към задната или страничната стена на трахеята или бронха.

Фистули на хранопровода. Необходимо е да се прави разлика между фистули с дихателни органи, медиастинум, плевра и външни. Външните фистули в цервикалната област комуникират с хранопровода, в гръдния - през плевралната кухина. Фистулите са ракови, травматични, инфекциозни и следоперативни.

низходяща аорта. Спускаща се аортае третият участък на аортата. Разделя се на гръдна и коремна. гръдна аорта, аорта thoracalis, простира се от IV до XII торакален прешлен. На нивото на XII торакален прешлен, аортата през аортния отвор на диафрагмата, хиатус аортус, отива в ретроперитонеалното пространство. Гръдната аорта отдясно граничи с гръдния канал и несдвоената вена, отляво - с полунесдвоената вена, отпред - перикарда и левия бронх, а отзад - гръбначния стълб. Клоните се отклоняват от гръдната аорта към органите на гръдната кухина - висцерални клони, rami visceralisи париетални клони, rami parietales. Париеталните клони включват 9-10 двойки междуребрени артерии, а.а. междуребрие.

Вътрешните клонове включват:

1. Рами бронхиалес- бронхиални разклонения - включително 2-4, по-често 3 кръвоснабдяват бронхите и белите дробове.

2. Rami esophageae- хранопровода артерии - сред 4-7 кръвоснабдяват стената на хранопровода.

З. Рами перикарди- клоните на сърдечната торбичка доставят кръв към задната му стена.

4. Рами медиастиналес- медиастинални разклонения - кръвоснабдяват лимфните възли и тъканите на задния медиастинум.

Нечифтена вена, v. азигосе директно продължение на дясната възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens dextra. Тя, преминавайки между вътрешните и средните крака на диафрагмата в задния медиастинум, се издига нагоре и се намира вдясно от аортата, гръдния канал и телата на прешлените. По пътя си получава 9 долни междуребрени вени от дясната страна, както и вени на хранопровода, vv. хранопровода, задните бронхиални вени, vv. задните бронхии вени на задния медиастинум, vv. mediastinales posteriores. На нивото на IV-V гръдни прешлени, несдвоената вена, като закръгля десния корен на белия дроб отзад към предната част, се отваря в горната празна вена, v cava superior. Може да се оттича в дясното предсърдие, дясната субклавиална вена, дясната безименна вена, лявата безименна вена или лявата горна празна вена, когато синус инверсус.

Полу-несдвоена вена, v. хемиазигос- е продължение на лявата възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens sinistra, прониква през процепен отвор между вътрешния и средния крака на диафрагмата и се изпраща към задния медиастинум. Той минава зад гръдната аорта, след това нагоре от лявата страна на телата на прешлените и приема повечето от междуребрените вени от лявата страна.

Горната половина на интеркосталните вени се отваря в спомагателната вена v. hemiazygos accessoria, който се влива директно в несдвоената вена. Пресичането с полунесдвоената вена на гръбначния стълб се извършва по различни начини: на нивото на VIII, IX, X или XI гръдни прешлени.

гръдния лимфен канал. Гръдният канал се намира в задния медиастинум. pars thoracalis ductus thoracici, който минава от аортния отвор на диафрагмата до горния торакален вход. След това гръдният канал се оттича в азиготния аортен жлеб. Sulcus azygoaortalis. Близо до диафрагмата, гръдният канал остава покрит от ръба на аортата; по-високо, той е покрит отпред от задната повърхност на хранопровода. В гръдната област междуребрените лимфни съдове се вливат в нея отдясно и отляво, събирайки лимфа от задната част на гръдния кош, както и от бронхо-медиастиналния ствол, truncus bronchomediastinalis, отклоняващ лимфата от органите на лявата половина на гръдната кухина. Достигайки до III-IV-V гръден прешлен, каналът прави завой наляво към лявата подклавиална вена зад хранопровода, аортната дъга и по-нататък към VII шиен прешлен през горна апертура на гръдния кош. Дължината на гръдния канал обикновено достига 35-45 см с диаметър 0,5-1,7 см. Гръдният канал е най-тънък в средната си част, на нивото на IV-VI гръдни прешлени. Гръдните канали се наблюдават под формата на единичен ствол - мономагистрален, сдвоени гръдни канали - бимагистрални, раздвоени гръдни канали или образуващи една или повече бримки по пътя си - бримкови. Има единични, двойни и тройни бримки и дори в редки случаи четири бримки. Кръвоснабдяването на канала се осъществява от клони на междуребрените артерии и артериите на хранопровода.

блуждаещи нерви. Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между общата каротидна и лявата субклавиална артерия и пресича аортната дъга отпред. На нивото на долния ръб на аортата, вляво н. вагусОтдава ляв рецидивен нерв n.recurrens зловещ, който обикаля дъгата на аортата отзад и се връща към шията. Под левия блуждаещ нерв следва задната повърхност на левия бронх и по-нататък по предната повърхност на хранопровода.

Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположена в пролуката между десните подключични съдове - артерия и вена. След като заобикаля подключичната артерия отпред, блуждаещият нерв дава н. рекурренс декстър, който зад дясната подключична артерия също се връща към шията. Под десния блуждаещ нерв минава зад десния бронх и след това лежи на задната повърхност на хранопровода.

Блуждаещите нерви на хранопровода образуват бримки и техните силни опънати клони се наричат ​​​​езофагеални струни, chordae oesophageae.

Следните клонове се отклоняват от гръдния блуждаещ нерв:

1. Rami bronchiales anteriores- предни бронхиални клони - преминават по предната повърхност на бронха към белия дроб и образуват предния белодробен плексус с клоните на симпатиковия граничен ствол, преден плексус пулмонален.

2. Rami bronchiales posteriors- задни бронхиални клони - също анастомозират с клоните на симпатиковия граничен ствол и влизат в портите на белите дробове, където образуват задния белодробен плексус, plexus pulmonalis posterior.

3. Рами езофагеи- езофагеални клони - на предната повърхност на хранопровода образуват предния езофагеален сплит, преден плексус на хранопровода(поради левия блуждаещ нерв). Подобен плексус - plexus esophageus posterior(поради десния блуждаещ нерв) - намира се в задната част на хранопровода.

4. Рами перикарди- клони на сърдечната торбичка - отклоняват се на малки клони и инервират сърдечната торбичка.

симпатични стволове. Truncus sympathicus- сдвоена формация - разположена отстрани на гръбначния стълб. От всички органи на задния медиастинум, той е разположен най-странично и съответства на нивото на крайбрежните глави.

Всеки възел на граничния ствол, ganglion trunci sympathici s. вертебрален, излъчва бяло свързващо клонче, ramus communicans albusи сив свързващ клон, ramus communicans griseus. Белият свързващ клон е представен от центробежни пулпи нервни влакна, преминаващи през предния корен, преден радикс, към клетките вертебрален ганглий. Тези влакна се наричат ​​преднодални влакна. fibrae praeganglionares. сив свързващ клон, ramus communicans griseus, носи немесести влакна от вертебрален ганглийи се изпраща като част от гръбначния нерв. Тези влакна се наричат ​​влакна след възел. постганглионарни фибри.

Медиастинумът, медиастинум, е комплекс от органи, разположени между дясната и лявата плеврална кухина. Медиастинумът е ограничен отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош, странично от дясната и лявата медиастинална плевра. Отгоре медиастинумът се простира до горния отвор на гръдния кош, отдолу - до диафрагмата. Медиастинумът е разделен на две части: горен медиастинум и долен медиастинум.

Горният медиастинум, mediastinum superius, се намира над хоризонталната равнина, изтеглена от кръстовището на дръжката на гръдната кост с тялото (отпред) до междупрешленния хрущял между телата на IV и V гръдни прешлени (отзад). В горния медиастинум се намират тимусът (тимус), дясната и лявата брахиоцефална вена, горната част на горната куха вена, аортната дъга и съдовете, излизащи от нея (брахиоцефалният ствол, лявата обща каротидна и лявата подключична артерия) , трахеята, горната част на хранопровода и съответните участъци торакален (лимфатичен) канал, десен и ляв симпатичен ствол, блуждаещи и диафрагмални нерви.

Долният медиастинум, mediastinum inferius, е под хоризонталната равнина. Разделя се на преден, среден и заден медиастинум. Предният медиастинум, mediastinum anterius, разположен между тялото на гръдната кост отпред и предната стена отзад, съдържа вътрешните гръдни съдове (артерии и вени), парастернални, предни медиастинални и преперикардни лимфни възли. В средния медиастинум, медиастиналната среда, се намират перикардът със сърцето, разположено в него и интракардиалните участъци на големите кръвоносни съдове, главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги френико-перикардни съдове, долната трахеобронхиална и страничен перикарден Лимфните възли. Задният медиастинум, mediastinum posterius, е ограничен от стената на перикарда отпред и гръбначния стълб отзад. Органите на задния медиастинум включват гръдната низходяща аорта, несдвоените и полунесдвоените вени, съответните участъци на левия и десния симпатиков ствол, спланхничните нерви, блуждаещите нерви, хранопровода, гръдния превервертебрален медиастинален канал, гръдния превервертебрален медиастинален канал.

В клиничната практика медиастинумът често се разделя на две части: преден медиастинум, mediastinum anterius и заден медиастинум, mediastinum posterius. Те са разделени от фронтална равнина, условно изтеглена през корените на белите дробове и трахеята. В предния медиастинум се намират сърцето с напускащи и попадащи в него големи съдове, перикард, аортна дъга, тимус, диафрагмални нерви, диафрагмално-перикардни кръвоносни съдове, вътрешни гръдни кръвоносни съдове, парастернална, медиастинална и горна част. диафрагмални лимфни възли. В задния медиастинум се намират хранопровода, гръдната аорта, гръдния лимфен канал, несдвоените и полунесдвоените вени, десния и левия блуждаещи и спланхничните нерви, симпатиковите стволове, задна медиастинална и превертебрална лимфа.

3. Портална вена. Неговите притоци, тяхната топография, разклоняване на порталната вена в черния дроб. Анастомози на порталната вена и нейните притоци.

Портална вена [на черния дроб], v. portae (hepatis), намира се в дебелината на хепатодуоденалния лигамент зад чернодробната артерия и общия жлъчен канал заедно с нервите, лимфните възли и съдовете. Образува се от вените на стомаха, тънките и дебелите черва. Влизайки през портите на черния дроб, порталната вена се разделя на десния клон, r. dexter, и левия клон, r. sinister. Всеки от разклоненията се разделя първо на сегментни, а след това на клони с все по-малък диаметър, които преминават в междулобуларните вени. Вътре в лобулите те отделят широки капиляри - синусоидални съдове, които се вливат в централната вена. Сублобуларните вени, излизащи от всяка лобула, сливайки се, образуват чернодробните вени, vv. hepaticae. По този начин кръвта, вливаща се в долната празна вена през чернодробните вени, преминава по пътя си през две капилярни мрежи: разположени в стената на храносмилателния тракт, откъдето произлизат притоците на порталната вена, и образувани в паренхима на черния дроб от капилярите на лобулите му.

Преди да влезе в портала на черния дроб, вената на жлъчния мехур се влива в порталната вена, v. cystlca (от жлъчния мехур), дясна и лява стомашна вена, vv. gastricae dextra et sinistra и препилорна вена, v. prepylorica, доставяща кръв от съответните части на стомаха. Лявата стомашна вена анастомозира с езофагеалните вени - притоци на несдвоената вена от системата на горната куха вена. В дебелината на кръглия лигамент на черния дроб, параумбиликалните вени, vv. paraumbilicales. Те започват от пъпа, където анастомозират с горните епигастрални вени - притоци на вътрешните гръдни вени (от системата на горната куха вена) и с повърхностните и долните епигастрални вени (vv. epigdstricae superficiales et inferior) - притоци на бедрената и външната илиачна вена от системата на вените на долната куха вена.

Притоци на портала:

1. Горна мезентериална вена, v. mesenterica superior, отива до корена на мезентериума на тънкото черво вдясно от едноименната артерия. Неговите притоци са вените на йеюнума и илеума, vv. еджундли и илеали; панкреатични вени, vv. pancreaticae; панкреатодуоденални вени, vv. pancreaticoduodenales; илиококолова вена, v. ileocolica; дясна гастроепиплоична вена, v. gastroepiploica dextra; десни и средни коликови вени, vv. colicae media et dextra; вена на апендикса, v. appendicularis. В горната мезентериална вена тези вени доставят кръв от стените на йеюнума и илеума и апендикса, възходящото дебело черво и напречното дебело черво, отчасти от стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса и по-големия оментум.

2. Вена на далака, v. lienalis, разположен по горния ръб на панкреаса под далачната артерия, се слива с горната мезентериална вена. Неговите притоци са панкреатичните вени, vv. pancreaticae; къси стомашни вени, vv. gastricae breves и лявата стомашно-епиплоична вена, v. gastroepiploica sinistra. Последният анастомозира по по-голямата кривина на стомаха с едноименната дясна вена. Вената на далака събира кръв от далака, част от стомаха, панкреаса и големия оментум.

3. Долна мезентериална вена, v. mesenterica inferior, се образува в резултат на сливането на горната ректална вена, v. rectalis superior, лява коликова вена, v. colica sinistra и сигмоидни вени, vv. sigmoideae. Долната мезентериална вена се оттича във вената на далака. Тази вена събира кръв от стените на горната част на ректума, сигмоидното дебело черво и низходящото дебело черво.

4. Тригеминален нерв, неговите клони, тяхната анатомия, топография, области на инервация.

Тригеминален нерв, n. trigeminus, смесен нерв. Двигателните влакна на тригеминалния нерв произлизат от моторното му ядро, което се намира в моста. Сетивните влакна на този нерв се доближават до ядрото на моста, както и до ядрата на мезенцефалния и гръбначния тракт на тригеминалния нерв. Този нерв инервира кожата на лицето, предната и темпоралната област, лигавицата на носната кухина и параназалните синуси, устата, езика, зъбите, конюнктивата на окото, дъвкателните мускули, мускулите на пода на устата (максилохиоидния мускул и предна част на корема на двустомашния мускул), както и мускули, напрягащи палатинната завеса и тъпанчето. В областта на трите клона на тригеминалния нерв има вегетативни (автономни) възли, образувани от клетки, излезли от ромбоидния мозък по време на ембриогенезата. Тези възли са идентични по структура с вътрешноорганните възли на парасимпатиковата част на вегетативната нервна система.

Тригеминалният нерв навлиза в основата на мозъка с два корена (сензорен и двигателен) в точката, където мостът преминава в средната дръжка на малкия мозък. Чувствителният корен, radix sensoria, е много по-дебел от двигателния корен, radix motoria. По-нататък, нервът отива напред и малко странично, навлиза в разцепването на твърдата обвивка на мозъка - тригеминалната кухина, cavum trigeminale, която се намира в областта на тригеминалната депресия на предната повърхност на пирамидата на слепоочната кост. В тази кухина се намира удебеляване на тригеминалния нерв - тригеминалния ганглий, ganglion trigeminale (възел на Гасер). Тригеминалният възел има формата на полумесец и представлява натрупване на псевдо-униполярни чувствителни нервни клетки, чиито централни израстъци образуват чувствителен корен и отиват към неговите чувствителни ядра. Периферните процеси на тези клетки се изпращат като част от клоните на тригеминалния нерв и завършват с рецептори в кожата, лигавиците и други органи на главата. Моторният корен на тригеминалния нерв е в непосредствена близост до тригеминалния ганглий отдолу и неговите влакна участват в образуването на третия клон на този нерв.

От тригеминалния възел се отклоняват три клона на тригеминалния нерв: 1) офталмологичният нерв (първи клон); 2) максиларен нерв (втори клон); 3) мандибуларен нерв (трети клон). Очният и максиларният нерв са чувствителни, а мандибуларният е смесен, съдържа сетивни и двигателни влакна. Всеки от клоните на тригеминалния нерв в началото отдава чувствителен клон към твърдата обвивка на мозъка.

Очният нерв, p. ofthalmicus, се отклонява от тригеминалния нерв в областта на неговия възел, намира се в дебелината на страничната стена на кавернозния синус, прониква в орбитата през горната орбитална пукнатина. Преди да влезе в орбитата, зрителният нерв отделя тенториален клон (обвивка), r. tentorii (meningeus). Този клон отива отзад и се разклонява в малкия мозък. В орбитата зрителният нерв се разделя на слъзния, фронталния и назоцилиарния нерв.

Максиларният нерв, n. maxillaris, се отклонява от тригеминалния възел, отива напред, излиза от черепната кухина през кръгъл отвор в крилонебната ямка.

Дори в черепната кухина менингеалният (среден) клон, г-н meningeus (medius), се отклонява от максиларния нерв, който придружава предния клон на средната менингеална артерия и инервира твърдата обвивка на мозъка в областта на средната черепна ямка. В крилонебната ямка от максиларния нерв се отклоняват инфраорбиталните и зигоматичните нерви и възловите клонове към крилопалатинния ганглий.

Мандибуларният нерв, n. mandibuldris, излиза от черепната кухина през овалния отвор. Съдържа двигателни и сетивни нервни влакна. При излизане от овалния отвор двигателните клони се отклоняват от долночелюстния нерв към едноименните дъвкателни мускули.

Медиастинумът е комплекс от органи и нервно-съдови образувания, разположени в гръдната кухина и ограничени от медиастиналната плевра отстрани, отзад - от гръдния кош, отдолу - от диафрагмата, отгоре директно комуникира с органите на шията през горния отвор на гръдния кош.

Положението на медиастинума е асиметрично, размерът и формата му в различните отдели не са еднакви. Тъй като разстоянието от гръдната кост до гръбначния стълб е по-голямо отдолу, отколкото отгоре, сагиталният размер на медиастинума се увеличава надолу. Гръдната кост е по-къса от гръдния кош, така че медиастинумът е по-къс отпред, отколкото отзад. Медиастиналните участъци на плеврата, които съставляват страничните граници на медиастинума, не са разположени в сагиталната равнина, те се разминават значително отгоре и отдолу поради положението на сърцето и други анатомични структури. В областта на корените на белите дробове медиастиналната плевра се събира и следователно във фронталната равнина медиастинумът има формата на пясъчен часовник.

Отчитайки особеностите на топографията на медиастиналните органи, както и във връзка с оперативния достъп до тях, сред топографските анатоми доскоро се приемаше разделянето на медиастинума на преден и заден. Условната граница между тези отдели е фронталната равнина, изтеглена през трахеята и главните бронхи. Предният медиастинум е разделен на горна част, съдържаща тимусната жлеза, големи съдове и нерви, и долна част, съдържаща перикарда и сърцето. Задният медиастинум е представен отгоре и отдолу от едни и същи органи, така че няма нужда да се разделя.

Международната анатомична номенклатура (PNA) разграничава 5 участъка на медиастинума (фиг. 66): горната - от горната граница на гръдната кухина до бифуркацията на трахеята (условна хоризонтална равнина, изтеглена през ъгъла на гръдната кост и междупрешленния диск между IV и V гръдни прешлени) и долния, в който се разпределят преден (между гръдната кост и перикарда), среден (между предния и задния слой на перикарда) и заден (между перикарда и гръбначния стълб) . Горният медиастинум включва следните анатомични образувания: тимусната жлеза, брахиоцефалните вени, горната празна вена, аортната дъга и клоните, излизащи от нея, трахеята, хранопровода, гръдния канал, симпатиковите стволове, блуждаещи и диафрагмални нерви. Средният медиастинум съдържа перикарда със сърцето и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви и перикардните диафрагмални съдове. Задният медиастинум съдържа хранопровода, низходящата аорта, несдвоените и полунесдвоените вени, гръдния канал, симпатиковите стволове, спланхничните нерви и блуждаещите нерви.

По време на практическото занятие на базата на знанията по анатомия се разглобяват скелетията, синтопията и холотопията на медиастиналните органи, както и тяхното кръвоснабдяване, инервация и лимфен отток.

Наранявания на перикарда и сърцето при проникващи наранявания на гръдния кош са доста чести (12%). Клиничната картина и особеностите на хирургичната тактика зависят от местоположението, размера и дълбочината на сърдечната рана. Възможността за нараняване на сърцето е по-голяма, колкото по-близо е входът до неговата проекция върху предната стена на гръдния кош. Често има кървене в перикардната кухина, което може да доведе до сърдечна тампонада. С натрупването на кръв в перикардната кухина, дясното предсърдие и тънкостенната празна вена се притискат, след което има нарушение на функцията на вентрикулите на сърцето поради тяхното механично притискане. Острата сърдечна тампонада се проявява с триадата на Бек (понижаване на кръвното налягане, рязко повишаване на централното венозно налягане и отслабване на сърдечните тонове).

Един от начините за диагностициране на кръвоизлив в перикардната кухина и предоставяне на спешна помощ при сърдечна тампонада е перикардна пункция. Пункцията се извършва с дебела игла или тънък троакар. По-често се прави перикардна пункция по метода на Larrey (фиг. 67).

Ориз. 67. Пункция на перикардната кухина по метода на Larrey. а - изглед отпред; b - на сагиталната секция.

Пункцията се прави в ъгъла между прикрепването на левия седми крайбрежен хрущял и основата на мечовидния израстък на дълбочина 1,5-2 см, след което иглата се прекарва в краниалната посока, докато се усети, че пада в кухината . Не трябва да се страхувате, ако иглата е проникнала в кухината на сърцето. Необходимо е бавно да изтеглите иглата в перикардната кухина и да отстраните съдържанието.

Успехът на лечението на сърдечна травма зависи от времето за доставка на пострадалия в лечебно заведение, скоростта на хирургическата интервенция и ефективността на интензивното лечение. Ако жертва със сърдечна травма оцелее, за да влезе в операционната, тогава животът му, като правило, е спасен.

Хирургическият достъп в случай на нараняване на сърцето трябва да бъде прост, по-малко травматичен и да осигурява възможност за ревизия на всички органи на гръдната кухина. През последните години широко се използва преднолатерална торакотомия по протежение на четвъртото междуребрие вляво. За зашиване на сърдечната рана като шев трябва да се използват синтетични конци с атравматични игли. Шевът върху вентрикулите на сърцето трябва да обхване цялата дебелина на миокарда, но не и да прониква в кухината на сърцето, за да се избегне образуването на кръвни съсиреци. При малки рани на сърцето се прилагат прекъснати шевове, при рани със значителен размер се използват матрачни шевове. При зашиване на стената на сърцето не трябва да се допуска зашиване на клоните на коронарните артерии, тъй като това може да доведе до инфаркт на миокарда и спиране на сърцето. Ако коронарните артерии са увредени, трябва да се направи опит да се приложи съдов шев за възстановяване на притока на кръв. Цикълът на сърцето по време на зашиване няма практическо значение. Зашиването на перикарда се извършва с редки прекъснати единични шевове, за да се осигури адекватен отток на остатъци от кръв от перикарда.

Вродените сърдечни дефекти и големите кръвоносни съдове се разделят на три групи: изолирани сърдечни дефекти (камерен или предсърден септален дефект, незатваряне на овалния форамен); изолирани дефекти на големите съдове (коарктация на аортата, стеноза на белодробния ствол, незатваряне на ductus arteriosus); комбинирани малформации на сърцето и големите кръвоносни съдове (триада, тетрада, пентада на Фало и др.). Триадата на Fallot се характеризира със стесняване на белодробния ствол, хипертрофия на дясната камера и дефект на вентрикуларната преграда. Тетралогия на Фало – стесняване на белодробната артерия, дяснокамерна хипертрофия, дефект на камерна преграда и декстрапозиция на аортата (фиг. 68). В пентадата на Fallot, петият признак е наличието на дефект на предсърдната преграда.

Хирургичното лечение на комбинирани сърдечни дефекти и големи кръвоносни съдове се разделя на две групи: радикални операции - зашиване на дефекти в междукамерната или междупредсърдната преграда, изрязване на стеснен участък на аортата или белодробния ствол (протеза); палиативни операции - насочени към създаване на анастомози между съдовете на големия и малкия кръг на кръвообращението (между аортата и белодробната артерия, между подклавиалната артерия и лявата белодробна артерия, между горната куха вена и дясната белодробна артерия).

Изборът на метод на лечение обикновено зависи от общото състояние на пациента. Радикалната сърдечна хирургия изисква използването на сърдечно-бял апарат (AIC) (фиг. 69). AIC замества дейността на сърцето и белите дробове. Сърцето може да бъде изключено от кръвообращението и отворено само ако кръвообращението се поддържа изкуствено. AIC се състои от две основни устройства: помпа, която извършва работата на лявата камера; оксигенатор, който насища кръвта с кислород вместо нефункциониращи бели дробове. AIC е свързан със съдовата система на тялото с помощта на тръби, изработени от синтетичен материал. Чрез тях екстракорпоралната кръв се подава от пациента към апарата сърце-бял дроб, където се насища с кислород, след което с помощта на помпа се връща обратно в тялото на пациента.

За да се свърже сърдечно-белият апарат към пациента, сърцето се излага и венозните катетри на машината се вкарват през ухото на дясното предсърдие в горната куха вена, а втората през стената на дясното предсърдие в долната Главна артерия. И двата венозни катетъра са внимателно фиксирани с кисетни шевове. Чрез тези катетри кръвта от пациента влиза в оксигенатора. В него кръвта е наситена с кислород, идващ от кислороден цилиндър. Към оксигенатора е свързан термостат, с помощта на който кръвта при необходимост се охлажда или загрява, като се използва за тази цел различни пропорции на студена и топла вода. От оксигенатора кислородната кръв влиза в помпата на AIK. Помпата изпълнява функцията на лявата камера, така че артериалната канюла се вкарва във възходящата аорта (по-често в бедрената артерия под ингвиналния лигамент). Артерията се отваря с напречен разрез, който след приключване на операцията и отстраняване на канюлата се зашива с тънки конци върху атравматична игла. След като се достигнат тези условия, сърцето и белите дробове могат да бъдат прекъснати от кръвообращението. За поддържане на жизнената дейност на сърцето в процеса на кардиопулмонален байпас, целият организъм се охлажда до 26-27 0 . При тази температура сърдечният мускул понася пълно

аноксия в рамките на 30 минути, без най-малки признаци на нараняване.

Палиативната корекция на тетралогията на Фало (12-14% от всички вродени сърдечни дефекти), извършена през 1945 г., е първата операция, която поставя началото на съвременната сърдечна хирургия. В онези дни все още нямаше AIC. Цианотичните, бързо уморени пациенти бяха подпомогнати от факта, че част от обилната кръв, навлизаща в аортата, заобикаляйки стеснението, се връщаше в белодробния ствол. При такова сърдечно заболяване недостатъчно количество кръв навлиза в белодробната циркулация, следователно хирургичната корекция се състои в създаване на изкуствени анастомози между съдовете на големите и малките циркулации.

И така, Blalock (1945) предлага анастомоза между лявата подклавиална артерия и белодробната артерия. Potts (1946) разработва техника за анастомоза между низходящата аорта и белодробната артерия. A. N. Bakulev и E. N. Meshalkin предложиха анастомоза между горната куха вена и дясната белодробна артерия. Използването на AIC изтласка палиативната хирургия на заден план. Понастоящем гореспоменатите палиативни шънтове се използват само при деца под тригодишна възраст. И тогава извършват радикални операции. Радикалното премахване на тетрадата на Фало не е лесна операция, но техниката й е добре развита.

В заключение трябва да се подчертаят методите за хирургично лечение на хронична коронарна недостатъчност, тъй като коронарната болест на сърцето остава водеща причина за заболеваемост и смъртност (10% от общото население). През последните години за лечение на атеросклеротични лезии на коронарните артерии са разработени и широко се използват методи за ендоваскуларна ангиопластика (балонна ангиопластика, стентиране), които са разгледани в лекция по оперативна хирургия на кръвоносните съдове. Въпреки това, коронарен артериален байпас е показан за 70% оклузия на коронарната артерия. Развитието на хирургията на сърдечните съдове следва пътя на създаване на автовенозни аортокоронарен байпас, предложен от американски хирурзи. В този случай засегнатата коронарна артерия, под мястото на стесняване, е свързана с възходящата аорта с автовенозна присадка. На шунтиране подлежат дясната коронарна артерия, предните интервентрикуларни и обвивните клонове на лявата коронарна артерия. Като съдова присадка в повечето случаи се използва голямата подкожна вена. Изпълнението на такава операция обаче е трудно при пациенти със заболяване на вените на долните крайници (разширени вени, тромбофлебит).

През последните години все по-голям брой хирурзи на коронарните артерии използват вътрешната млечна артерия за реваскуларизация на миокарда. Топографо-анатомичната обосновка на използването на вътрешната млечна артерия (създаване на торакално-коронарна анастомоза) за реваскуларизация на миокарда при хронична коронарна недостатъчност е дадена подробно в началото на тази лекция.

Така хирургичното лечение на органи и съдове на гръдния кош изисква добра топографска и анатомична подготовка – познаване на външни и вътрешни (интраоперативни) ориентири, възможности за индивидуална и възрастова вариабилност на анатомичните структури. Извършването на операции на гръдния кош е сложна задача, която изисква познаване не само на основите на общите хирургични техники, но и на правилата за извършване на хирургични интервенции на всеки от органите на гръдната кухина.

литература

1. Болшаков, О.П. Лекции по оперативна хирургия и клинична анатомия / О.П. Болшаков, Г.М. Семенов. – Санкт Петербург: Петър, 2001.

2. Болшаков, О.П. Оперативна хирургия и топографска анатомия. Работилница / О.П. Болшаков, Г.М. Семенов. – Санкт Петербург: Петър, 2001.

3. Войно-Ясенецки, В.Ф. Есета по гнойна хирургия / V.F. Войно-Ясенецки - Медгиз. - М., 1956.

4. Греъм Дж, Постън. Принципи на оперативната хирургия / Дж. Постън Греъм. - М., 2003 г.

5. Исаков, Ю.Ф. Детска хирургия / Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецки - М., Медицина, 1978 г.

6. Каган И.И. Топографска анатомия и оперативна хирургия в термини, понятия, класификации (учебник) / И.И. Каган. - Оренбург, 1997.

7. Кирпатовски, И.Д. Клинична анатомия / И.Д. Кирпатовски, Е.Д. Смирнова. - Принц. 1. Глава, шия, торс. – М.: МВР, 2003.

8. Кирпатовски, И.Д. Клинична анатомия / И.Д. Кирпатовски, Е.Д. Смирнова. - Принц. 2. Горни и долни крайници. – М.: МВР, 2003.

9. Клинична анатомия и оперативна хирургия / под редакцията на В.К. Татянченко. - Ростов на Дон: Феникс, 2000.

10. Кованов, В.В. Хирургична анатомия на човешките артерии / V.V. Кованов, Т.И. Аникина - М .: Медицина, 1974.

11. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическа анатомия на човешки крайници / V.V. Кованов, А.А. Травин - М.: Медицина, 1983.

12. Корнинг, Г.К. Топографска анатомия (превод от немски от P.I. Karuzin) / G.K. Корнинг - М.; Л.: Биомедгиз, 1936.

13. Loit, A.A. Хирургична анатомия на главата и шията / A.A. Лойт, А.В. Каюков. – Санкт Петербург: Петър, 2002.

14. Любоцки, Д.Н. Основи на топографската анатомия / D.N. Любоцки - М.: Медгиз, 1953.

15. Матюшин И.Ф. Ръководство за оперативна хирургия / I.F. Матюшин. - Горки, 1982г.

16. Нетър, Ф. Атлас на човешката анатомия / под редакцията на Н.О. Бартош: Пер. от английски. А.П. Киясов. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2007.

17. Огнев, Б.В. Топографска и клинична анатомия / B.V. Огнев, В.Х. Фраучи. – М.: Медиус, 1960.

18. Оперативна хирургия / под редакцията на И. Литман. – Будапеща, 1982 г.

19. Фениш, Х. Джобен атлас на човешката анатомия на базата на международната номенклатура / Х. Фениш. – Минск, 2001.

20. Шилкин, В.В. Анатомия по Пирогов (Атлас на човешката анатомия). Горен крайник. Долен крайник / В.В. Шилкин, В.И. Филимонов. - Т. И. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2011.

21. Анатомия на Пернкопф. Атлас Топографска и приложна човешка анатомия / Edd. W. Platzer, M.D. Университет в Инсбрук. - Балтимор-Мюнхен, 1997. - Т. 1.2.

22. Собота Атлас на човешката анатомия / под редакцията Р. Пуц, Р. Пабст. – Т.I: Ръководител. Врат. Горен крайник. – М.: Рийд Елсивър, 2010.

Дата на публикуване: 2015-09-17 ; Прочетено: 10181 | Нарушение на авторски права на страницата | Поръчайте писмена работа

уебсайт - Studiopedia.Org - 2014-2019. Studiopedia не е автор на публикуваните материали. Но предоставя безплатно използване(0,004 с) ...

Деактивирайте adBlock!
много необходимо