Първата стъпка в лечението на критично болен пациент е осигуряването на дихателните пътища.

Обструкция на горните дихателни пътища обикновено възниква при пациенти, които са в безсъзнание или дълбоко седирани. Може да се появи и при жертви с наранявания на долната челюст или мускулите, които поддържат ларингофаринкса. В тези ситуации има изместване на езика назад в горните дихателни пътища, когато пациентът е в легнало положение.

Рискът от запушване на горните дихателни пътища, причинен от прибран език, може да бъде значително намален чрез промяна на позицията на главата, шията и долната челюст; използването на назофарингеални или орофарингеални въздуховоди; или непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP).

Пулсовата оксиметрия (SpO2) значително подобри способността за проследяване на оксигенацията при пациенти с риск от обструкция на дихателните пътища. SpO2 мониторите ви позволяват бързо да разпознаете появата на критична ситуация, свързана с нарушена оксигенация. SpO2 мониторите вече са стандартно оборудване в отделенията за спешна медицинска помощ и интензивни грижи.

Ръчно управление на дихателните пътища

Запушване на дихателните пътища при пациенти в безсъзнание може да възникне поради ретракция на езика; въпреки това изследванията за сънна апнея и CPAP показват, че концепцията за деформация на дихателните пътища, като гъвкава тръба, е по-точна.

Обструкцията на горните дихателни пътища може да се прояви с хъркане или стридор, но пациентите с апнея често не показват звукови признаци на обструкция на горните дихателни пътища. Следователно всеки пациент в безсъзнание потенциално има обструкция на горните дихателни пътища.

Преди повече от 30 години Guildner сравнява различни методи за осигуряване на горните дихателни пътища и открива, че методи като наклон на главата, повдигане на брадичката и тласък на долната челюст са доста ефективни.

Съвременните наръчници все още включват техники с глава назад/брадичка и изтласкване на челюстта, но също така описват т.нар. троен прием Сафар”, което е комбинация от накланяне на главата, изпъкване на долната челюст и отваряне на устата.

Широко прието е, че трябва да се извършва само избутване на челюстта (без накланяне на главата) при пациенти със съмнение за нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб, но тази техника понякога е неефективна и няма доказателства, че е по-безопасна от техниката на накланяне на главата/повдигане на брадичката.

През 2005 г. Американската сърдечна асоциация (AHA) определи, че ръчното управление на дихателните пътища е безопасно със съпътстващо обездвижване на шийния отдел на гръбначния стълб, но подчерта факта, че всички тези интервенции причиняват известно движение в шийния отдел на гръбначния стълб. Доказано е, че както повдигането на брадичката, така и избутването на челюстта предизвикват известно движение в шийния отдел на гръбначния стълб.

Насоките на AHA за пациенти със съмнение за увреждане на гръбначния стълб и обструкция на дихателните пътища посочват, че техниките за накланяне на главата/повдигане на брадичката или избутване на челюстта (с накланяне на главата) са приложими и могат да бъдат ефективни за освобождаване на дихателните пътища. Подчертава се, че поддържането на дихателните пътища и адекватната вентилация е най-високият приоритет при лечението на пациент със съмнение за гръбначно увреждане.

Въпреки липсата на доказателства, техниката на избутване на челюстта (без накланяне на главата назад) е доста ефективна и ценна. Разбира се, разумно е да опитате, просто да изпъкнете челюстта, преди да използвате метода за накланяне на главата/повдигане на брадичката при пациенти с възможно нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб.

Важно е, че добавянето на CPAP може да намали обструкцията на дихателните пътища, когато обикновените мануални интервенции са неуспешни.

За да извършите маневрата за накланяне на главата/повдигане на брадичката, поставете средните пръсти под брадичката на пациента. Притиснете брадичката към главата си и я повдигнете. Когато главата е наклонена назад по време на тази интервенция, шията ще се върне в естествената си позиция. Прилагайте натиск само върху костните изпъкналости на брадичката, а не върху меките тъкани на субмандибуларната област. Последната стъпка от тази интервенция е да използвате палеца си, за да отворите устата на пациента, докато главата е наклонена и вратът е изправен.

За да извършите мандибуларна тяга, поставете средния или показалеца си зад ъгъла на долната челюст. Повдигнете долната челюст нагоре, докато долните резци са по-високи от горните. Тази интервенция може да се извърши в комбинация с наклон на главата/повдигане на брадичката или с врат в неутрално положение по време на активно обездвижване.

Запушване на дихателните пътища от чуждо тяло

През 2005 г. Международната консенсусна конференция по кардиопулмонална реанимация и спешна кардиопулмонална помощ оцени доказателствата за облекчаване на различни чужди тела при обструкция на дихателните пътища. Те признаха доказателства за използването на тласъци в гърдите, коремни тласъци и удари/шамари отзад по гърба.

Предимството на отделните методи обаче не е достатъчно доказано, коя техника е по-добра и трябва да се използва на първо място. Има доказателства, че тласъците в гърдите могат да доведат до по-високо пиково налягане в дихателните пътища, отколкото маневрата на Хаймлих.

Техниката на субдиафрагмен абдоминален тласък за облекчаване на обструкцията на дихателните пътища е популяризирана от д-р Хенри Хаймлих и обикновено се нарича "". Техниката е най-ефективна, когато голямо парче храна покрива ларинкса.

Поставете пациента в съзнание изправен. Отзад обкръжете ръцете около пациента, поставете радиалната страна на стиснатия юмрук върху предната коремна стена, в средата на разстоянието между пъпа и мечовидния процес. Хванете юмрука с противоположната ръка и направете вътрешен и нагоре тласък на коремната кухина. Успешната интервенция ще накара чуждото тяло да бъде отстранено от дихателните пътища на пациента чрез силата на въздуха, излизащ от белите дробове.

Коремни тласъци могат да се извършват и при пациенти в безсъзнание, лежащи по гръб. За да направите това, коленете до таза на пациента, който лежи с отметната назад глава. Поставете основите на дланите върху горната част на корема, в същата точка, както при вертикалната техника. Натиснете навътре, нагоре.

Относително противопоказание за извършване на маневрата на Хаймлих е бременността и пациентите с изпъкнал корем. Потенциалните рискове от субдиафрагмални тласъци включват руптура на стомаха, перфорация на хранопровода и нараняване на мезентериума. При бременни жени маневрата на Хаймлих се извършва с полагане на ръце.

По време на кардиопулмонална реанимация, запушването на дихателните пътища от чуждо тяло се облекчава чрез компресии на гръдния кош (удари по гърба при обърнато бебе). Механизмът на действие е същият като при коремните тласъци, за да се отстрани чуждо тяло, въздухът се изстисква от белите дробове.

Някои автори смятат, че гръдните компресии могат да създадат по-високо пиково налягане в дихателните пътища, отколкото маневрата на Хаймлих. Комбинираната (едновременна) компресия на гръдния кош и субдиафрагмен абдоминален тласък може да доведе до дори по-високи пикови налягания в дихателните пътища и трябва да се обмисли, когато стандартните методи се провалят.

Плесниците по гърба често се препоръчват при бебета и малки деца с обструкция на дихателните пътища от чуждо тяло. Някои автори твърдят, че ударите в гърба могат да бъдат опасни и да избутат чужди тела по-дълбоко в дихателните пътища, но няма убедителни доказателства за този факт.

Що се отнася до други източници, се приема, че ударите в гърба са доста ефективни. Въпреки това, няма убедителни доказателства, които да доказват, че ударите в гърба са повече или по-малко ефективни от ударите в корема или гърдите. Ударите в гърба могат да доведат до по-изразено повишаване на налягането в дихателните пътища, но за по-кратък период от време в сравнение с други методи.

AHA препоръчва използването на гръбни удари за бебета и малки деца в позиция с главата надолу. AHA не препоръчва избутване на корема при кърмачета, тъй като кърмачетата са изложени на по-висок риск от ятрогенно нараняване. От практическа гледна точка ударите в гърба трябва да се нанасят на пациентите в положение с главата надолу, което е по-лесно за постигане при бебета, отколкото при по-големи деца.

засмукване

Правилното позициониране на пациента и използването на мануални техники често не е достатъчно, за да се постигне напълно отворен дихателен път. Продължаващото кървене, повръщането и наличието на прахови частици често изискват аспирация.

Има няколко вида смукателни накрайници. голям диаметър зъбен типСмукателният накрайник е най-ефективен за изчистване на повърнатото от горните дихателни пътища, защото е най-малко податлив на запушване от твърди частици.

смукателен накрайник върха на сливицитеможе да се използва за изчистване на дихателните пътища от кървене и секрети. Неговият заоблен връх е по-малко травматичен за меките тъкани; диаметърът му обаче не е достатъчно голям за ефективна абсорбция на повърнатото.

дентални накрайници за засмукване, напр. Всмукателен накрайник HI-D Big Stickтрябва да бъдат подготвени и лесно достъпни до леглото на пациента в интензивните отделения. Големият диаметър на върха ви позволява бързо да изчистите устната кухина от повръщане, кървене и секреторни секрети.

Дръжте смукателното оборудване свързано и готово за употреба; всеки, който участва в спешната помощ, трябва да знае как да го използва. Няма специфични противопоказания за аспирация на дихателните пътища.

Позиционирането на върха възможно най-близо до аспиратора намалява възможността за запушване на тръбата от отломки. Накрайник, монтиран директно върху ендотрахеална ендотрахеална тръба, е описан с помощта на това устройство, за да позволи ефективна аспирация по време на интубация.

Усложненията на аспирацията могат да бъдат избегнати, като се предвидят проблемите и се гарантира, че процедурата се извършва внимателно. Рядко е необходимо назално изсмукване, главно при кърмачета, тъй като повечето запушвания на дихателните пътища при възрастни възникват в устата и орофаринкса.

Избягвайте продължително засмукване, тъй като това може да доведе до значителна хипоксия, особено при деца. Не превишавайте интервалите на засмукване от 15 секунди и дайте допълнителен O2 преди и след процедурата.

Аспирация под визуален контрол или с ларингоскоп. Сляпото изсмукване може да доведе до нараняване на меките тъкани или да превърне частично запушване в пълно запушване.

Монтаж на канали

След като дихателните пътища са били отворени с помощта на ръчни техники и аспирация, поставянето на дихателни пътища, орофарингеални или назофарингеални, може да улесни спонтанното дишане и да маскира вентилацията с торба Ambu.

При пациенти с депресия на съзнанието, след прекратяване на използването на ръчни методи, може да се развие хипоксия поради повторна поява на обструкция. Вдишването на O2 и назофарингеалните дихателни пътища предотвратяват тези резултати.

Най-простите и широко достъпни дихателни пътища са орофарингеалните и назофарингеалните дихателни пътища. И двете са предназначени да предотвратят запушването на езика на дихателните пътища чрез притискане към задната част на гърлото. Въздушните канали също могат да предотвратят стискането на зъби.

Орофарингеалният дихателен път може да бъде вкаран чрез една от двете техники:

1. вкарайте дихателния път в обърната позиция по протежение на твърдото небце на пациента, след това го завъртете на 180° и го придвижете до крайната му позиция по протежение на езика на пациента, дисталният край на дихателния път трябва да лежи в хипофаринкса.

1. отворете широко устата, използвайте държача за езика, за да преместите езика и след това просто прокарайте дихателните пътища в орофаринкса. Не е необходимо завъртане при поставяне на канала по този начин. Тази техника може да е по-малко травматична, но отнема повече време.

Назофарингеалният дихателен път е много лесен за инсталиране. Преместете въздуховода в ноздрата по дъното на носния проход към задната част на главата, а не краниално. Напредвайте напълно, докато външният връх на дихателните пътища достигне назалния отвор.

Както орофарингеалните, така и назофарингеалните дихателни пътища се предлагат в различни размери. За да определите правилния размер на дихателния път, поставете го срещу лицето на пациента. Подходящо оразмерен орофарингеален дихателен път ще се простира от ъгъла на устата до ушната мида. Подходящо оразмерен назофарингеален дихателен път ще се простира от върха на носа до ушната мида.

Назофарингеалните дихателни пътища се понасят по-добре от пациенти с депресия на съзнанието, повръщането е по-малко вероятно.

Назофарингеалният дихателен път може да причини кървене от носа и поставянето му е опасно при пациенти със значителни фрактури на лицевите кости и фрактури на основата на черепа.

Орофарингеалните дихателни пътища могат да предизвикат повръщане, когато се поставят при пациенти с непокътнат рефлекс за повръщане. Орофарингеалните дихателни пътища също могат да причинят запушване на дихателните пътища, ако езикът се притисне към задната фарингеална стена по време на въвеждане.

Робърт Ф. Риърдън, Филип Е. Мейсън, Джоузеф Е. Клинтън

Възстановяване и поддръжка

проходимост на дихателните пътища

Причини за обструкция на горните дихателни пътища
Необходимостта от възстановяване и/или поддържане на проходимостта на дихателните пътища възниква в много клинични ситуации, причинени от патология не само на дихателната система (което е съвсем логично), но и на други жизненоважни органи. По този начин нараняванията и възпалителните заболявания на мозъка много често са придружени от загуба на съзнание и загуба на способността на мозъчния ствол да поддържа проходимостта на горните дихателни пътища (ГДП).

Мускулите на езика, дъното на устата, фаринкса и ларинкса участват в осигуряването на проходимостта на горните дихателни пътища. Всеки от четиримата участници има свой собствен източник на инервация, всеки от които може да загуби способността си да осигурява функцията на инервирания орган. От друга страна, в резултат на локални нарушения (оток, кръвоизлив, пълноценна възпалителна реакция), работният орган може да загуби способността си да реагира на нервните импулси.

Възпалителните процеси в тъканите около горните дихателни пътища са придружени от оток на лигавичните и субмукозните слоеве и повишено кръвоснабдяване на тъканите. Причината за тези промени е действието на сигналните молекули, освободени в отговор на микробна агресия. Това води до стесняване на лумена на горните дихателни пътища, а увеличеното количество произведена гъста и много вискозна слуз може да причини запушване на горните дихателни пътища.

Друг механизъм на нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища е кръвоизлив в тъканите на шията, който се развива най-често след операции на неговите органи. Непременно води до оток на тъканите (кръвта в междуклетъчното тъканно пространство е чужда течност, причинява освобождаване на сигнални молекули) и дисфункция на тези органи, където това се е случило.

Доста рядка, но изключително неприятна причина за блокада на горните дихателни пътища са чужди тела на фаринкса и ларинкса. Много често това е парче храна, въпреки че не са изключени и други предмети. Парче храна (например лошо сдъвкано парче месо), попаднало във фаринкса и не преминавайки в хранопровода, уплътнява дихателните пътища доста плътно, притискайки освен това епиглотиса към входа на ларинкса, който надеждно затваря въздушната пътека. Чуждите тела, които проникват в ларинкса и се забиват в него, като правило не блокират напълно лумена на ларинкса и оставят известно пространство за преминаване на въздух. Въпреки това, те могат да причинят развитие на ваго-вагусен рефлекс, водещ до сърдечен арест. Това е първо. Второ, твърди чужди тела (например фрагмент от орехова черупка) могат да пробият лигавицата и субмукозния ларинкс и да причинят подуване на тъканите му. Изваждането на такова чуждо тяло е много трудно.

Причините, които възпрепятстват поддържането на проходимостта на горните дихателни пътища при определени условия (например при обща анестезия), включват конституционните характеристики на пациентите. На първо място от тези характеристики е късата дебела шия. „За щастие“ в този случай няма диагностични проблеми - прост преглед е достатъчен, за да се постави диагноза. Втората причина за диагнозата не е толкова проста - дългият спинозен процес на втория шиен прешлен. Такъв процес предотвратява удължаването на главата по време на различни манипулации, насочени към поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища. Можете да подозирате такава функция по време на планирана работа, като помолите пациента да изправи главата си. Рентгеновото изследване помага да се направи окончателна диагноза. В спешен случай лекарят се сблъсква с неприятен факт - главата не се изправя и няма начин да разбере причините за това.

Клинична физиология на обструкцията

горните дихателни пътища
Клиничните и физиологичните промени в нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища зависят от няколко обстоятелства. При запазено съзнание пациентът инстинктивно се стреми да придаде на тялото, шията и главата позиция, която улеснява дишането. Най-често това е седнало положение с изпънат врат и умерено наклонена напред глава. По време на вдишване има изразено свиване на предната мускулна група на шията, което изчезва по време на дихателна пауза. Натоварването на диафрагмата се увеличава рязко. Разреждането в гръдната кухина може да достигне стойности, близки до максималните. Вентилацията на белите дробове обаче намалява, но венозното връщане и белодробният кръвоток се увеличават. Резултатът от тези промени е растежът на съдовия алвеоларен шънт. Тъй като при тези условия се увеличава консумацията на кислород, хипоксията, дължаща се на намалена белодробна вентилация, прогресира както поради повишената работа на дихателните мускули, така и поради нарастването на шунта.

При липса на съзнание (ступор, кома) няма защитна реакция чрез поза, може да се наблюдава само леко отваряне на устата при опит за вдишване. Хипоксията в същото време нараства като лавина.

При запазено спонтанно дишане при пациенти със стенотичен ларингит мускулното усилие води до увеличаване на линейната скорост на газовия поток, налягането в което според закона на Бернули ще бъде ниско и изпарението на течността от повърхността на лигавицата ще бъде Високо. Това означава, че изпотяването на течност от капилярите и секрецията на слуз от лумена на жлезите се увеличават, слузта изсъхва бързо, образуват се хлабави корички, които проникват в „корените“ си в лигавицата на ларинкса и заемат по-голям обем от слузта, от която са се образували. Обструкцията нараства.
Механизми на нарушение на бронхиалната проходимост.
Основният механизъм на бронхиалната обструкция е производство на храчки което само по себе си е защитно. Започвайки да се образува в алвеолите, докато се движите нагоре по трахеобронхиалното дърво, обемът му се увеличава поради производството на бронхиални жлези. Луменът на бронхите съответно намалява.
Характеристики на бронхиалното кръвообращение и неговата роля при нарушаване на бронхиалната проходимост
Друг механизъм е свързан с промяна в обема на лигавицата и субмукозния слой, което е свързано с особеностите на бронхиалното кръвообращение. В ембрионалния период бронхиалният кръг (!) на кръвообращението започва да се развива като част от белодробния кръг. Но на 19-23 гестационна седмица настъпва глобално преструктуриране в кръвоносната система, в резултат на което бронхиалните съдове стават част от голям кръг. „Паметта“ остава за ранния стадий на съдово развитие под формата на бронхопулмонални съдови анастомози с минимален кръвен поток поради еднаквото вътресъдово налягане в тези системи. Въпреки това, с увеличаване на градиента на налягането между белодробните и бронхиалните съдове, този кръвен поток може да се увеличи. Посоката на кръвния поток се определя от по-високото налягане. Тази "изхвърлена" кръв може да съдържа сигнални молекули, които ще покажат своята активност в непокътната, т.е. система, която не е увредена от първичната патология, като по този начин я уврежда.

Периферната част на бронхиалния кръг е разделена на субепителна капилярна мрежа и мукозна капацитивна система.

Субепителната капилярна мрежа е хомогенна система от началото на дихателния тракт (в носната лигавица) до неговия край (в лигавицата на респираторните бронхиоли от трети ред), с изключение на една особеност. Капилярите на носната лигавица се характеризират с т.нар обща сума фенестрация, капилярите на трахеобронхиалното дърво имат фенестрация само в областта на невроепителните тела. Това означава, че активността (или обемът) на изхода на течната част на кръвта от капилярите с последващо развитие на тъканен оток в носните проходи е много по-висока, отколкото в трахеобронхиалното дърво. (В скоростта на развитие на оток на носната лигавица вероятно никой не се съмнява). Въпреки това (очевидно, според принципа всяко семейство си има черна овца) има едно много неприятно изключение от този принцип. При пациенти с бронхиална астма фенестрацията на капилярите на бронхиалната лигавица е същата като тази на носната лигавица, т.е. обща сума . Това означава, че отокът на лигавицата и субмукозния слой на бронхите при тези хора се развива много бързо и е много стабилен.

Мукозна капацитетна система представлява мрежа от вени, венули, венозни синуси и артериовенозни анастомози. Тези съдове се различават от обикновените съдове с добре развити клапи, които могат бързо да се затворят и да блокират кръвта в съдовете. Този механизъм е наречен бронхиална ерекция. Механизмът на развитие на тази ерекция има рефлекторен характер. Рефлекторният тригер е повишаване на интрабронхиалното налягане. Необходими са секунди, за да се реализира рефлексът. По време на кашлица се наблюдава типично развитие на ерекция на бронхите. Физиологичният смисъл на това явление е да направи бронхиалната стена твърда, така че да няма пролапс на отделни участъци от бронхиалната стена (например междухрущялни пространства) навън. Как работи този механизъм (ако изобщо работи) при пациенти с бронхиектазии не е известно. Но е известно, че при пациенти с бронхиална астма действа много бързо, но се решава бавно. Напълнените съдове на лигавичната капацитивна система са намаляване на лумена на бронхите и увеличаване на аеродинамичното дихателно съпротивление.
Бронхиална мускулатура и бронхиална проходимост
Промените в тонуса на бронхиалната мускулатура могат да възникнат под въздействието на различни фактори. Най-грубият "фактор" е механичното дразнене на мукозните рецептори, което води до рефлекторно свиване на бронхиалната мускулатура. Дразненето на холинергичните рецептори и α-адренергичните рецептори повишава тонуса на бронхиалната мускулатура. Възбуждането на β-адренорецепторите води до активно намаляване на този тонус. Най-непредсказуемата промяна в тонуса на бронхиалните мускули възниква под въздействието на сигнални молекули, тъй като сред тях има както повишаване, така и намаляване на тонуса на гладките мускули. И тъй като в критично състояние има масивно лавинообразно освобождаване на тези медиатори, може да възникне ситуация, когато тонусът на бронхиалните мускули на два съседни участъка може да се промени по различни начини - единият е спазматичен, другият е разширен. Развива се бронхиална дистония, тяхната проходимост се влошава.

Доста отдавна беше показано, че бронхиалната подвижност има перисталтичен характер. Как обаче този характер се променя в критично състояние (т.е. с масивно освобождаване на сигнални молекули, които причиняват многопосочна промяна в тонуса на бронхиалните мускули) не е известно. Логично погледнато, просто е необходимо да се приеме, че бронхомоторната активност при такива условия не може да остане нормална и следователно трябва да се промени бронхиалната проходимост.

Чужди тела и проходимост на дихателните пътища
Друг механизъм за нарушаване на бронхиалната проходимост са чуждите тела. Според тяхната локализация се различават чужди тела на трахеята (фиксирани и плаващи, т.е. подвижни) и бронхите, по-често отдясно. Чуждите тела на левите бронхи са доста редки и представляват значителни диагностични затруднения, т.к в повечето случаи остава неясно каква сила пречи на чуждото тяло просто да проникне по продължението на трахеята в десния бронх и да го накара да се търкаля под значителен ъгъл наляво.

Най-голямата опасност представляват плаващите чужди тела на трахеята, тъй като когато се движат нагоре (при кашлица или просто при активно издишване), те могат да проникнат в ларинкса. Тук има две ужасни опасности. Първо, тежка блокада на дихателните пътища с нарастваща хипоксия и бавна смърт на пациента поради тази причина. Второ, рефлекторен сърдечен арест поради прилагането на ваго-вагусния рефлекс. Реанимацията и в двата случая се затруднява от трудностите на трахеалната интубация, които се определят от естеството на чуждото тяло.

Клинична физиология на бронхиалната обструкция
Основните клинични и физиологични промени при бронхиална обструкция се дължат на увеличаване на аеродинамичното дихателно съпротивление. Това от своя страна означава увеличаване на натоварването на дихателните мускули и намаляване на минутната вентилация на белите дробове. Натоварването се увеличава както върху инспираторните, така и върху експираторните дихателни мускули. В същото време цената на енергията и кислорода при дишане се увеличава. Ако по време на спокойно дишане на здрав човек дихателните мускули поемат 0,5% от сърдечния дебит, по време на физическа активност - до 3%, тогава при тежки обструктивни нарушения - до 15% от сърдечния дебит се използва за осигуряване на функционирането на мускулите. апарат на гръдния кош и раменния пояс.

Механизмът на такова увеличаване на усвояването на кислород и енергийни носители, който съпътства увеличаването на мускулната работа, не е толкова прост, колкото изглежда на пръв поглед. Увеличаването на аеродинамичното дихателно съпротивление причинява (вероятно рефлексивно) увеличаване на неврореспираторния импулс, преминаващ от медуларния дихателен център (разположен в продълговатия мозък) към диафрагмалния дихателен център (разположен в C3-C5 сегментите на гръбначния мозък) . Силата на този импулс може да се определи чрез измерване на P 100, т.е. налягане (или по-скоро разреждане) в горните дихателни пътища през първите 100 милисекунди от вдишването. Съвременното оборудване позволява това да се направи в хода на стандартно изследване на дихателните функции. При здрави хора P 100 \u003d - 2 ± 0,5 cm вода. Увеличаването на този показател (увеличаване на разреждането) означава увеличаване на свиването на диафрагмата.

И тук обаче не всичко е просто. Първо, диафрагмалният център е не само диафрагмалният нерв, той е функционално свързан с невроните на гръдния гръбначен мозък, които инервират мускулите на гръдния кош. Колкото по-силен е импулсът, толкова повече ще "получат" по-ниско разположените неврони, толкова по-силни ще работят съответните мускули и по-активно ще абсорбират кислород и енергийни носители. На второ място, до диафрагмалния дихателен център са неврони, които образуват брахиалния сплит, който инервира мускулите на раменния пояс. Мощен нервно-респираторен импулс също ще възбуди тези неврони, което ще доведе до свиване на съответните мускули. От древни времена тези мускули се считат за спомагателни дихателни, въпреки че „помощта“ от тяхното свиване в процеса на дишане се състои главно в усвояването на кислород и енергийни носители, необходими за всяко напрежение (да не говорим за критично състояние) на други жизненоважни органи.

Намаляването на минутната вентилация на белите дробове се случва неравномерно. При пациенти с чужди тела на бронхите, поради локален бронхоспазъм, може да настъпи пълна блокада на бронхите с развитие на ателектаза на съответната част на белите дробове. Блокадата на бронхите от храчки рядко е пълна, но винаги варира в различните зони на белите дробове, което зависи от възможностите на така нареченото трахеобронхиално почистване на тези зони. Долните зони са склонни да бъдат по-малко изчистени от горните зони, което не се дължи на течащата тук храчка (тя е твърде вискозна, за да тече), а на по-ранно затваряне на дихателните пътища при издишване (ECDA) в сравнение с горните зони.

Повишената работа на дихателната мускулатура, съчетана с нарушена проходимост на дихателните пътища и ранен ECDP, води до значителни флуктуации в интраторакалното налягане и флуктуации във венозното връщане в зависимост от фазата на дихателния цикъл. Резултатът е вентилационно-перфузионни нарушения със спад на PaO 2 и повишаване на съдовия алвеоларен шънт, т.е. прогресия на хипоксията. Освен това трябва да се помни, че отрицателното налягане в гръдната кухина по време на вдишване се предава на CVP, което е рисков фактор за въздушна емболия по време на катетеризация на централните вени на системата на горната вена кава.
Методи за възстановяване и поддържане на проходимостта

горните дихателни пътища
Възстановяването на проходимостта на горните дихателни пътища, първо, зависи от причините за тези, които са го нарушили, и, второ, трябва да се започне с прости методи и да се премине към сложни и надеждни.
Отстраняване на чужди тела
При запушване на горните дихателни пътища от чуждо тяло е необходимо то да бъде отстранено (кой би се съмнявал?!). Методът на отстраняване зависи от местоположението на чуждото тяло и в някои случаи от "въоръжението" на лекуващия лекар. Когато тялото е локализирано във фаринкса, най-лесно е да го отстраните с ларингоскоп и някаква надеждна скоба. Най-подходящ за това е форцепсът. Ако тези инструменти не са налични, се препоръчва да се използва техниката на Хаймлих - първо вдигнете ръцете на пациента нагоре (с надеждата, че се запазва частичната проходимост на дихателните пътища и по този начин е възможно да се осигури на пациента поне малко дъх ), след това поставете юмрук в епигастралната област на пациента, поставете другата ръка върху първата. След това с рязко движение натиснете юмрука си в корема на пациента и с двете предмишници стиснете долната част на гърдите. Такова движение ще осигури на пациента рязко издишване, а потокът от издишан въздух ще избие парче храна от гърлото. Ако тази техника се окаже неефективна, трябва да влезете в гърлото с два пръста на работната ръка, да хванете чуждото тяло и да го извадите. Тази работа обикновено отнема по-малко от минута, но този кратък период от време спасява живота на пациента.

Отстраняването на чуждо тяло от ларинкса (това обаче вече не са горните дихателни пътища) е доста сложна манипулация с бронхоскоп, изискваща подходящо обучение и опит на лекаря.

Въздушни канали за поддържане на проходимостта на дихателните пътища
Техника, насочена към възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища, незапушени от чуждо тяло, и понастоящем наричана тройна техника Safar, включва удължаване на главата в атланто-окципиталната артикулация, изпъкване на долната челюст и отваряне на устата . Ако пациентът има наранен шиен отдел на гръбначния стълб, екстензията на главата е изключена, а тройната техника се превръща в двойна. Най-добре е приемът да се извършва, стоейки зад главата на лежащ пациент. С четири пръста (II-V) хващат долната челюст отдолу-зад за ъглите, а с първия - отгоре-страни за тялото й от всяка страна. След това челюстта се разгъва, дърпайки я напред и надолу. В същото време устата се отваря, езикът се отдалечава от задната стена на фаринкса и горните дихателни пътища стават проходими. Невъзможно е долната челюст да се задържи в това положение дълго време - това е енергоемка работа. Следователно следващата стъпка ще бъде въвеждането на въздуховод.

Орофарингеалните и назофарингеалните дихателни пътища се различават според мястото на инжектиране. Орофарингеалните канали са плоско извити. За да ги въведете, ви е необходима извита шпатула, която подхваща и повдига корена на езика, като по този начин освобождава място за въздуховода. Въздуховодът се вкарва с изпъкналата си страна към небцето, като вътрешният му край трябва да е разположен във фаринкса над входа на ларинкса. При липса на шпатула е необходимо да избутате долната челюст напред, да поставите въздуховода в устната кухина с изпъкналата страна към езика, след което, завъртайки въздуховода около надлъжната ос на 180 °, да го прекарате в фаринкса. Тази техника е изпълнена с болка на френулума на езика.

Орофарингеалният дихателен път не освобождава лекаря от необходимостта да поддържа долната челюст на пациента, изпъната напред. Назофарингеален, т.е. въздуховодът, въведен в фаринкса през носа, е малко по-надежден от орофарингеалния.

Назофарингеалните канали са кръгли в напречно сечение и извити по дължина. Те се въвеждат през долния носов проход, така че вътрешният край да се намира във фаринкса над входа на ларинкса. При тази манипулация са възможни две усложнения с различна степен на опасност.

Първо, травма на съдовете на носната лигавица, последвана от кървене, изпълнено с аспирация на кръв. За да се предотврати този проблем, носната лигавица трябва да се третира с някакъв α-адренергичен агонист (например нафтизин), а самият въздуховод трябва да се смаже с вазелиново масло.

Второ, травмата на лигавицата на задната фарингеална стена с проникването й в субмукозния слой на фаринкса. Образува се така нареченият фалшив ретрофарингеален проход. При фарингоскопия въздуховодът няма да се вижда - той е затворен от фарингеалната лигавица. Това усложнение е по-опасно от предишното, т.к. възпалението, което се е развило тук, може да се разпространи надолу в медиастинума. За да избегнете този проблем, въздуховод, изработен от модерен материал, трябва да се спусне в гореща вода за няколко секунди. Въздушният канал, който е станал мек, ще повтори всички характеристики на долния носов проход и няма да повреди лигавицата. Ако все пак се развие усложнение, тогава е необходима инхалаторна терапия и ако има съмнение за възпаление, антибиотичната терапия няма да бъде излишна.

По-надеждно, проходимостта на горните дихателни пътища се стабилизира с помощта на т. нар. ларингеална маска или въздуховод на ларингеалната маска (LMV). Структурно това е кръгъл въздуховод, в дисталния край на който има специален маншет, предназначен да покрива външната страна на ларинкса. В момента вече са създадени въздуховоди с вграден дренажен канал, въздуховоди, подсилени с тел, както и ларингеална маска, оборудвана с течнокристален монитор, който позволява детайлно визуализиране на процеса на интубация.

Въвеждането на LMA изисква определено умение (обаче, както всяка манипулация за поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища). Пациентът се препоръчва да бъде положен с повдигната глава и леко извита шия. Отстранете въздуха от маншета на маската. Отворете устата на пациента, поставете маската в устата и, плъзгайки я по небцето и задната част на фаринкса, достигнете съпротивление, което показва, че маската е достигнала входа на хранопровода. Надуйте маншета, фиксирайте тръбата. Правилно инсталираният LMV не само изолира дихателната система от аспирация на стомашно съдържимо при спонтанно дишане, но също така позволява вентилация под налягане до 20 cm воден стълб, а при някои видове - до 60 cm.

Трахеална интубация
Въпреки това, най-надеждният метод за поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища и изолиране на дихателната система от храносмилателната система е трахеалната интубация. Извършва се, с много редки изключения, под ларингоскопски контрол.

В момента са проектирани много разновидности на ларингоскопи, които се различават един от друг не само по външен вид, но и по батерии, осветителни системи, видове остриета и метод за визуализиране на ларинкса.

Разнообразие от ларингоскопи

Като батерии могат да бъдат обикновени битови батерии с различни размери, акумулаторни батерии, както и системи за свързване към електрическата мрежа. Всеки вид има своите положителни и отрицателни страни. Предпочитаната в момента осветителна система е оптична система с LED лампи.

Остриетата се отличават по външен вид - прави и извити - и по размер. Външният вид на острието е важен за техниката на трахеална интубация, която се обсъжда по-долу. Правите остриета са доста монотонни - само малка част от дисталния му край е извита нагоре за удобство при вдигане на епиглотиса. Извитите остриета са по-разнообразни.

Най-често срещаният и доста стар („по възраст“) - острието Макинтош има променящ се радиус на кривина с увеличаване на дисталната му част. Това острие се използва успешно и днес. Острие с постоянен радиус на кривина практически не се използва поради неудобството при визуализиране на ларинкса. През последните години беше предложено острие с намаляващ радиус на кривина в дисталната част (острие D-BLADE). Това острие, наред с други неща, има страничен направляващ канал за въвеждане на катетър за изсмукване на нежелано съдържание от фаринкса.

Малко по-различен от всички остриета на McCoy. Има подвижна дистална част, чиято позиция се променя от интубатора с помощта на специален лост. По този начин кривината на дисталното острие може да се променя произволно.

През последните години начинът за визуализиране на ларинкса се промени - появиха се видеоларингоскопи, оборудвани с видеокамера и ви позволяват да видите ларинкса на екрана на монитора. Съвременните апарати имат дистанционни (т.е. поставени не върху тялото на ларингоскопа) монитори с програма за запис на манипулации.

Техника на трахеална интубация

Трахеалната интубация е може би една от най-честите манипулации, които анестезиологът-реаниматор трябва да извърши. Когато го изпълнявате, трябва да се придържате към определени правила.

Първо, позицията на пациента. Най-лесният начин за извършване на интубация е в положение на пациента по гръб, но при определени показания и умения е възможно и в други позиции на пациента - седнал или легнал настрани. Препоръчително е да поставите плътна възглавница с дебелина 8-10 см под главата - така наречената подобрена позиция на Джексън. Правилното полагане ще бъде, при което хоризонталната линия, минаваща през външния отвор на ушния канал, отива към предната повърхност на гръдния кош. Когато главата е изпъната в това положение, е възможно да се съчетаят осите на трите кухини, които обикновено минават под различни ъгли една спрямо друга: осите на устата, фаринкса и ларинкса.

Второ, ларингоскопът трябва да се вземе в лявата ръка: всички остриета имат канал или място за поставяне на тръбата отдясно. Главата на пациента трябва да бъде извита с две ръце и внимателно, без да насилвате това движение, за да не увредите шийния отдел на гръбначния стълб. При грубо и принудително разширение може да се счупи дългият спинозен или одонтоиден израстък на втория шиен прешлен. При пациенти с травма на шийния отдел на гръбначния стълб това движение не се препоръчва - можете да получите вторично изместване на увредените прешлени и да нараните шийния гръбначен мозък. Огънатата глава трябва да се държи в това положение с дясната ръка, с два пръста на която - вторият и третият - трябва да се отвори устата на пациента.

Трето, внимателното вкарване на острието на ларингоскопа в устата и фаринкса. Езикът трябва да се избута напред и наляво с острието и се отваря първият ориентир - увулата на мекото небце на фона на задната фарингеална стена. Придвижвайки острието по-нататък, ние се разделяме с първия ориентир, но оставаме с неговия фон. Повдигайки езика и дъното на устната кухина, отиваме до втората забележителност - епиглотиса. Виси отгоре надолу. Когато работите с право острие, то трябва да се вземе отдолу и тогава ще се отвори най-важният ориентир - гласните гънки. Те са бели и образуват равнобедрен триъгълник с основа 2-2,5 пъти по-къса от страните.

Когато ларингоскопията се извършва последователно, има четири възможности за визуализиране на ларинкса, известни като образни степени на Cormak-Lehane. Първа степен - ясно се вижда целият (или почти целият) глотис. Втора степен - вижда се върхът на епиглотиса, а зад него - задните (аритеноидни и сфеноидни) хрущяли на ларинкса. Глотисът се отгатва само зад епиглотиса. Трета степен - вижда се само епиглотисът, по-точно неговият връх. Глотисът не се вижда и не се отгатва. Четвърта степен - дори епиглотисът не се вижда. Интубацията по стандартния начин в такива случаи изглежда почти неразрешима задача.

Техниката на трахеална интубация с помощта на извито острие включва повдигане на епиглотиса чрез натискане на човката на острието върху хиоидно-епиглотичния лигамент - епиглотисът сякаш се придържа към дисталната част на острието отдолу и отваря входа на ларинкса. В този случай рецепторите на долната повърхност на лигавицата на епиглотиса са непокътнати - вероятността от развитие на нежелани рефлексни реакции е по-малка.

За да се улесни последният етап от интубацията - въвеждането на ендотрахеалната тръба - се препоръчва да се въведе стабилизиращ дорник в тръбата, който може да се огъне до желания ъгъл, улеснявайки въвеждането на тръбата. При трудни интубации могат да се използват различни фиброоптични стилети, които се вкарват в трахеята, след което върху тях се нанизва тръба.

Ако е необходимо да се интубира пациент, който лежи настрани (и такива ситуации, макар и рядко, се случват), първо трябва да обърнете внимание на положението на пациента. Главата му трябва да бъде положена така, че да няма странично огъване на шийния отдел на гръбначния стълб, т.е. под него е необходимо да поставите възглавница с подходяща дебелина. След мускулна релаксация, тежките мускули на езика и дъното на устата придвижват ларинкса надолу от сагитална позиция към долно-странична. Именно там, „отдолу“ трябва да го намерите при ларингоскопия. Ендотрахеалната тръба с вмъкнатия в нея мандрин трябва да бъде огъната под ъгъл от 135 ° над маншета. Колкото и да е странно, пациентите с тънък дълъг врат създават повече трудности при интубация, отколкото къси вратове.

Интубацията на трахеята през носа е по-трудна, отколкото през устата. Тръбата се вкарва през долния носов проход във фаринкса и едва след това се извършва ларингоскопия. Тръбата, оставяйки долната хоана, отива направо в хранопровода. Има два начина да промените посоката му. Първо използвайте специални клещи Meigill, които хващат тръбата и я насочват в ларинкса. Сега се предлага тяхната модификация - форцепс Boedeker, която според авторите е по-удобна във функционално отношение. Второ, можете да промените позицията на пациента: поставете дебела възглавница с дебелина 8-10 см под лопатките и дебелина 12-15 см под главата.В резултат на това се променят не само външните очертания на горната част на тялото (а лек наклон напред на главата, шията и горната трета на гръбначния стълб), но и хода на вътрешните канали - фаринкса и ларинкса. Тръбата, напускаща носния проход, се изпраща в ларинкса. В краен случай тази посока може да се коригира чрез лек натиск отвън върху ларинкса. Най-лесно е да се интубира през носа и без допълнителни инструменти в седнало положение на пациента, но това изисква специални показания.

Усложнения на трахеалната интубация

Ако по време на последното движение на ларингоскопията (вдигане на епиглотиса) острието е прекарано твърде дълбоко, тогава можете да се окажете зад ларинкса и след това или хипофаринкса (дупка с овална форма с хоризонтална дълга ос) или вход на хранопровода - ще се отвори кръгъл отвор. Във всеки случай трябва внимателно да преместите острието навън - глотисът ще бъде в зрителното поле, в което трябва да поставите ендотрахеалната тръба, като я прекарате надясно и под острието.

Какво не трябва да се прави по време на интубация. Първо, не можете да се опрете на зъбите си с острие, т.е. не можете да използвате ларингоскопа като лост с опорна точка върху зъбите. Необходимо е да повдигнете езика и дъното на устата, без да разчитате на зъбите, като използвате „повдигащата сила“ на собствената си лява ръка. В противен случай зъбите задължително ще бъдат повредени или грубо отстранени. Второ, много е опасно да поставите ендотрахеална тръба, без да имате основния ориентир пред вас - глотиса. Последствията могат да бъдат различни.

Най-безопасното последствие е езофагеалната интубация. Думата "безопасен" е в кавички, защото няма безопасни последствия в интензивното лечение, а трахеалната интубация се отнася към методите на интензивно лечение. При „проветряване на стомаха“ газът, издухан в стомаха, ще измести съдържанието на стомаха, разбира се, във фаринкса, откъдето ще проникне в трахеята - ще настъпи аспирация на химически активно стомашно съдържание, последвано от развитие бронхоспазъм и увреждане на алвеоларния епител. Острото белодробно увреждане (ALI) ще започне да се проявява след няколко минути, но може да не бъде забелязано в началото. След няколко десетки минути клиниката на ALP ще се прояви с пълна сила - "необяснима" хипоксия, крепитативни хрипове на фона на отслабено везикуларно дишане по време на аускултация на белите дробове.

Диагностицирането на такава интубация не винаги е лесно - при "дихателен обем" на изкуствена вентилация на стомаха над един литър, надутият стомах ще измести диафрагмата нагоре и ще намали обема на базалните участъци на белите дробове. Аускултаторната картина в този случай може да се тълкува като отслабено везикуларно дишане. За правилната диагноза е от решаващо значение още един звуков феномен - бълбукане, излизащо от хранопровода освен тръбата. Това е надеждно доказателство за езофагеална интубация. Това усложнение се среща, за съжаление, доста често, но при навременна диагноза не причинява опасни последици. Необходимо е само да се вземе чиста тръба за последваща правилна интубация.

По-опасно усложнение - за щастие доста рядко - е инвагинацията на епиглотиса в ларинкса. Среща се, като правило, при възрастни хора, при които ларинксът е разположен в задния наклон. Равнината на входа на ларинкса образува остър предно-горен ъгъл с фронталната равнина. Висящият епиглотис в такива случаи има дорзално-каудална посока. Може да бъде много трудно да го хванете с право острие, а ако е и лошо визуализирано, инвагинацията е напълно възможна.

Ако се случи това - инвагинация на епиглотиса - тогава последствията зависят от продължителността на престоя на епиглотиса в кухината на ларинкса и степента на нарушение на кръвообращението в него. Продължителната исхемия на епиглотиса може да бъде придружена от постисхемичен епиглотит, проявяващ се с тежък оток на епиглотиса, затварящ входа на ларинкса. Клиниката наподобява остър стенотичен ларингит, но за разлика от последния, възпалението се разпространява не по вътрешните, а по външните слоеве на трахеята, т.е. води до развитие на медиастинит, който се лекува много по-трудно от трахеобронхита. Смъртността съответно е много по-висока.

Друго много опасно усложнение на сляпата интубация е медиастиналната интубация. Ендотрахеалната тръба навлиза в медиастинума през пириформения синус, обикновено десния. Лекарят обикновено не изпитва никакво специално съпротивление към тръбата. При липса на дихателни шумове над белите дробове по време на опит за механична вентилация се диагностицира езофагеална интубация и опитът за интубация се повтаря. Ранна диагноза на това усложнение може да се направи въз основа на емфизем на тъканите на шията, но за това трябва да има причина (или желание без причина) да се палпира шията. Късната диагноза се поставя въз основа на "безпричинна" хипертермия след сравнително проста операция, оплаквания от болки в гърдите, които не са свързани с дишането (но може и да не са) и рентгенова картина, характерна за медиастинит. Диагнозата, поставена 12 часа след медиастиналната интубация, е лош прогностичен белег.

Усложненията, характерни за етапа на преминаване на ендотрахеалната тръба през носния проход по време на трансназална интубация, са същите като при въвеждането на назофарингеалния канал, но ендотрахеалната тръба може да проникне много по-дълбоко от канала - в медиастинума. Методите за профилактика, диагностика и лечение са едни и същи.

Разбира се, има много повече усложнения на трахеалната интубация, тук са изброени само най-опасните.

Неуспешна интубация

Интубацията се определя като трудна, ако са необходими повече от два опита за интубация с едно острие от опитен анестезиолог, смени острието или използването на помощни устройства (бужи и др.) или алтернативна техника след неуспешна интубация с директна ларингоскопия. Три неуспешни опита на опитен клиничен специалист е вече неуспешна интубация. Процентът на неуспешните интубации е обратно пропорционален на опита на лекаря, но дори и при най-опитните също е възможно. Най-малко трудната интубация може да се предвиди дори с обикновен преглед на пациента. Къс дебел врат, ограничено разширение на главата (да не говорим за нейната фиксация в резултат на развита остеосклероза на шийните прешлени), ограничено (не повече от 2 см) отваряне на устата, голям, едематозен език. Всичко това трябва да предупреди лекаря.

Оценката на състоянието на устната кухина се извършва по скалата на Mallampati. Клас 1 на Mallampati означава, че мекото небце, фаринкса, увулата и задната фарингеална стена са ясно видими, когато устата е отворена. Степен 2 - виждат се мекото небце, фаринкса и увулата. Клас 3 - меко небце и основа на увулата. Степен 4 - вижда се само твърдото небце. Тази скала корелира с вече споменатата скала на Cormak-Lehane, но е много по-лесно да се оцени. Степени 3 и 4 на двете скали гарантират затруднения при интубация.

Ако вторият опит за интубация на трахеята е неуспешен, трябва да се определи дали пациентът може да бъде вентилиран през маска. Ако е възможно, се посочва статусът: „Не мога да интубирам, но мога да вентилирам“. По-нататъшни действия могат да се предприемат само след принудителна вентилация на пациента и елиминиране на хипоксията. Действията са разделени на няколко "плана". План А е още един опит за интубация. Ако не успее, се предприема план Б - използва се LMV. При успешно поставяне трябва да се прецени дали може да се извърши трахеална интубация с тръба през LMA или операцията може да се извърши без интубация. Ако монтирането на ларингеалната маска не е успешно (или просто не съществува), можете да използвате комбинираната езофагеално-трахеална комбинирана тръба като част от същия план.

Използване на Combitube

Предложен е през 1987 г. от Майкъл Фрас, професор в Университетската болница във Виена, за медицински персонал, който няма опит с конвенционалната ендотрахеална интубация. Структурно комбитубата е тръба с двоен лумен с два маншета за създаване на уплътнение и защита на дихателните пътища от аспирация. По-дългата синя тръба е хранопроводът, който има запушен край с 8 странични отвора между двата маншета. Трахеалният канал има отворен край - като ендотрахеална тръба.

Комбитубата се поставя на сляпо, без ларингоскоп, обикновено с глава на пациента в "неутрално" положение. Почти всички такива вмъквания ще доведат до навлизане на тръбата в хранопровода (97-98%). Проверката на местоположението се извършва чрез аускултация на белите дробове, както при ендотрахеална интубация. Комбинираната тръба се вкарва, докато двата черни пръстена (маркери за дълбочина) са между зъбите или венците на жертвата. Ако тръбата е вкарана твърде дълбоко, вентилацията ще бъде неуспешна поради факта, че фарингеалният балон ще блокира входа на трахеята. Инжектирайте препоръчителния обем въздух (обикновено 80 ml) в големия, проксимален (фарингеален) маншет с доставената спринцовка от 140 ml през синия контролен балон, докато маншетът прилепне плътно. След това малкият дистален маншет се надува с предоставената спринцовка през белия контролен балон. Обикновено този маншет (обем 20 ml) се надува в хранопровода - създава се бариера срещу аспирация на стомашно съдържимо и стомашно раздуване.

Чрез синия канал е необходимо да се започне вентилация на белите дробове със задължителен аускултаторен контрол. Ако се чуват шумове при дишане, вентилацията трябва да продължи. Ако не се чуват шумове, комбитубата е в трахеята, вентилацията трябва да продължи през прозрачния канал. Необходимо е отново да се прослушат шумовете над белите дробове, за да се уверите, че решението е правилно.

За да извадите комбитубата, първо издухайте големия маншет, след това малкия (с помощта на предоставените спринцовки), след което тръбата се отстранява.

Противопоказания за употребата на combitube: обструкция на дихателните пътища, свързана с чуждо тяло, оток на лигавицата или ларингоспазъм; нараняване на хранопровода; ненарушен фарингеален рефлекс; установено заболяване на хранопровода (включително хиатална херния); отравяне с разяждащи или разяждащи вещества; пациенти с ръст под 122 см.

Ако операцията е спешна, тя може да се извърши с помощта на комбинирана тръба. Съдбата на планирана операция трябва да се реши индивидуално, без да се изключва отмяната на операцията.

Интубация с фибробронхоскоп

Ако план Б е неуспешен, се препоръчва да се премине към план С - трахеална интубация с фиброоптичен бронхоскоп: ендотрахеалната тръба се поставя върху тръбата на бронхоскопа, вкарва се в трахеята, бронхоскопът се отстранява. Ако тази интубация е неуспешна, може да се опита ретроградна интубация. Трахеята се пробива с дебела игла през крикотироидната мембрана, през лумена на иглата отдолу нагоре се прокарва достатъчно еластична въдица, която трябва да премине през глотиса във фаринкса, откъдето се отстранява с помощта на ларингоскоп и всяка скоба. На въдицата се поставя ендотрахеална тръба като проводник, който се вкарва през този проводник в трахеята. Иглата заедно с въдицата се отстраняват. Не се опитвайте да издърпате въдицата през иглата - можете да отрежете част от нея, която ще остане в трахеята.

Всеки преход от един план към друг трябва да бъде предшестван от надеждна вентилация на белите дробове. Ако и този план не успее или статусът „Не мога да интубирам и не мога да вентилирам“ е диагностициран от самото начало, работата се обявява по план D: хирургичен достъп до дихателните пътища.

План D или операция на отчаянието

Най-логичният начин да направите това е със стандартен кониотом. Представлява извит кух стоманен стилет (нещо като крива дебела игла), върху който е поставена тръба от пластмаса (всяка фирма има свой материал), завършваща със стандартен конектор за свързване към респиратор или апарат за анестезия. Техниката на кониотомията е доста проста: над крикотиреоидната мембрана се прави кожен разрез с дължина не повече от 2 cm, посочената мембрана се разкрива и се пробива с кониотом. Стилетът се отстранява, кониотомичната тръба остава в трахеята и се фиксира. Кожната рана се зашива.

Ако няма кониотом, може да се извърши операция, наречена ларингофисура: след като се разкрие крикотироидната мембрана, тя се изрязва с тесен (най-добре очен) скалпел, трахеостомна канюла или тънка ендотрахеална тръба се вкарва през получения отвор в трахеята (което, разбира се, е по-лошо).

Ако това не е възможно, можете да пробиете трахеята през крикотиреоидната мембрана с дебела игла, да поставите през нея най-дебелия катетър (можете субклавиален - 1,4 mm) и да започнете вентилация на белите дробове с помощта на високочестотен респиратор.

Можете, разбира се, да извършите класическа трахеостомия, но времето от момента на вземане на решение до въвеждането на канюлата в трахеята и началото на вентилацията трябва да бъде не повече от минута. И дори в този случай, ако пациентът не може да бъде вентилиран през маска, няма гаранция, че пациентът няма да има неврологичен дефицит в бъдеще.

Методи за възстановяване и поддръжка

бронхиална проходимост
Възстановяването и поддържането на проходимостта на така наречените долни дихателни пътища, или трахеобронхиалното дърво, като правило е трудна задача, чието изпълнение зависи от причините за нарушението на проходимостта. Най-рядко срещаната причина е чуждо тяло.

Както вече споменахме, най-често чуждите тела навлизат в системата на десния главен бронх – долнодоловия или среднодоловия бронх. Проникването на чужди тела в системата на левия главен бронх е много рядко явление, трудно се диагностицира, а отстраняването им е много трудна задача.

Тази работа се извършва по време на бронхоскопия, като понастоящем се използва фибробронхоскоп под обща анестезия. При дълъг престой на тялото в бронхите е необходим сериозен аерозолен препарат за разреждане на храчките, разположени върху тялото, спиране на бронхоспазма и намаляване на кръвоснабдяването на лигавицата. За да се намали кръвоснабдяването на лигавицата, има смисъл да се лекува бронхиалната лигавица с α-агонист, тогава чуждото тяло ще стане по-мобилно. След отстраняване на чуждото тяло също е необходимо да се проведе пълен курс на респираторна терапия.
Аерозолна терапия
Блокадата на трахеобронхиалното дърво от храчки се среща при почти всички заболявания на дихателната система - от обикновено възпаление до травма с нарушение на целостта на гръдния кош. Храчките в повечето случаи са гъсти, вискозни, добре фиксирани към бронхиалната лигавица. Премахването му е енергоемък бизнес. Само енергията на ресничестия епител не е достатъчна. Дори енергията на импулса за кашлица не е достатъчна. Необходимо е да се променят свойствата на храчките и да се спре бронхиолоспазъм. Всичко това се постига чрез рационално планирана и точно проведена дихателна терапия.

Основата на респираторната терапия е инхалационната аерозолна терапия. Извършва се с помощта на аерозолни генератори. Генераторите, които произвеждат аерозоли с различен размер на аерозолните частици, се наричат ​​пулверизатори, а аерозолите, които произвеждат аерозоли с еднакъв размер на частиците, се наричат ​​пулверизатори (от латинското nebula - облак). Времето на пулверизаторите отмина, сега е времето на пулверизаторите, доставящи аерозоли до частта от бронхиалното дърво, от която се нуждаем.

Дълбочината на проникване на аерозолна частица в бронхиалното дърво се определя от нейната стойност. Размер на частиците 2-5 микроннаречени фини, те проникват в крайните участъци на бронхиалното дърво. Размер на частиците 6-8 микрон- средно диспергирани - проникват в средните дялове, 9-12 микрон- груби - остават в самото начало на бронхиалното дърво. В съответствие с наименованията на частиците се наричат ​​и пулверизаторите - фини, средни и груби. Частици над 12 микроннаречени малки капчици, те се установяват в горните дихателни пътища, ларинкса и горната част на трахеята.

Кои пулверизатори да използвате (т.е. какви размери да използвате аерозолни частици) зависи от локализацията на патологичния процес. При стенотичен ларингит няма смисъл да се вдишват дори груби частици - необходими са фини капчици. При бронхиолит - само фино диспергирани.

Всички тези аерозолни генератори са от атомизиращ тип, т.е. използвайки енергията на газова струя. Размерът на частиците зависи от два параметъра - скоростта на газовия поток и диаметъра на капиляра, през който инхалираният разтвор навлиза в газовия поток. Колкото по-висока е скоростта, толкова по-малък е диаметърът, толкова по-фин е аерозолът. За отлагането на големи частици по пътя на аерозолната струя понякога се поставят рефлектори от различни видове - топки, "огледала", решетки и др.

В момента така наречените ултразвукови аерозоли, които проникват в алвеолите, практически не се използват. Механизмът за получаване на такива аерозоли се дължи на ултразвуковата честота (повече от 20 килохерца) на вибрациите на плочата, която получава разтвора на инхалираното лекарство. Това устройство е по-сложно от пулверизатора.

Размерът на частиците на тези аерозоли е не повече от 2 микрон, частици по-малко от 1 микронсе държи като газ, т.е. влизат в белодробните капиляри. Основната част от ултразвуковия аерозол се утаява в алвеолите, нарушавайки тяхната разтегливост. При вдишване за повече от 5 минути пациентите започват да се оплакват от затруднено дишане - ограничаване на вдишването. Това е доста надежден признак за развитие на рестриктивни респираторни нарушения, причинени от хиперхидратация на алвеолокапилярната мембрана.

Разпространени са т. нар. КИОДи - джобни инхалатори с дозирана доза, в които лекарството се смесва с пропелент, най-често фреон. При натискане на клапата се изпуска строго премерена доза газ и лекарство. Необходимо е да се научите как да вдишвате с KIOD, така че изхвърленото лекарство да не остава в устната кухина, където бързо се абсорбира през лигавицата и има общ (системен), а не локален ефект. За улесняване на тази неприятна работа се използват специални приспособления - дистанционери, които представляват контейнер с обем около 1 л, където лекарството се инжектира от инхалатора и едва след това тази смес се вдишва от спейсера. Разпределението на лекарството в този случай става равномерно в трахеобронхиалното дърво.

Първият обект на излагане на аерозоли е храчки . Основната задача, решена с помощта на инхалационната терапия, е да направи храчките по-малко вискозни и следователно по-лесни за отстраняване. За да направите това, храчките трябва да бъдат хидратирани. За тази цел могат да се извършват инхалации с вода, физиологичен разтвор на натриев хлорид или 1% разтвор на натриев бикарбонат. От тази "троица" ефектът на натриевия бикарбонат, който доста активно разтваря слуз от храчки, е по-ефективен. Леко алкалната среда, създадена от лекарството, стимулира работата на ресничестия епител, ускорявайки отстраняването на храчките; по-концентрираните разтвори на това вещество инхибират ресничестия епител до неговата парализа.

Ацетилцистеинът и лазолванът (амбраксол) имат по-ефективен муколитичен ефект. Чрез отслабване на междумолекулните връзки на протеина, съдържащ се в храчките, тези лекарства подобряват реологичните свойства на храчките, като по този начин улесняват отстраняването им. Трябва обаче да се помни, че ацетилцистеинът в големи дози инхибира активността на ресничките, така че трябва да внимавате с дозировката му.

Следващата цел за излагане на аерозол е лигавица респираторен тракт. За ефекта върху активността на ресничките, в допълнение към вече казаното, може да се добави, че прекалено сухата или напоена с вода повърхност на лигавицата влияе неблагоприятно върху функционирането на ресничките.

Въздействието върху кръвонапълването на лигавицата и субмукозата е възможно с α-адренергични агонисти, от които най-широко използвани са нафтизин и санорин - краткодействащи лекарства. Доста често се използват за стенотичен ларингит. Спазъм на съдовете на лигавицата на ларинкса води до намаляване на тяхното кръвоснабдяване и увеличаване на лумена на ларинкса. Трябва обаче да помним, че пристрастяването и резистентността се развиват много бързо към тези лекарства, така че планираната им систематична употреба е изключена. В допълнение, те практически не действат върху съдовете на бронхиалната лигавица. Към тях прилагаме друг метод, който ще бъде разгледан по-долу.

Третият важен обект на влияние - бронхиални мускули . Тъй като при всяка респираторна патология, най-често нейният тонус се повишава, бронходилатацията е много важна задача на респираторната терапия. Тонусът на бронхиалната мускулатура може да бъде намален чрез използване на m-антихолинергици и β-агонисти. И двете групи лекарства със своето системно действие могат да причинят много неприятности, засягайки сърдечната дейност, така че е необходимо специално внимание при дозирането.

Atrovent е блокер на m-холинергичните рецептори, чието активно вещество е ипратропиев бромид. Atrovent има както директен бронходилатиращ ефект, така и подобен превантивен ефект. Той причинява намаляване на секрецията на бронхиалните жлези и предотвратява развитието на бронхоспазъм. Това е лекарство на избор, когато е необходима продължителна базисна бронходилататорна терапия. При хроничен обструктивен бронхит Atrovent в повечето случаи превъзхожда β-агонистите по своя бронходилатативен ефект, но е по-нисък от тях при бронхиална астма.

Беротек (фенотерол), албутерол (салбутамол) стимулират β2-адренергичните рецептори на бронхите и се използват както при бронхиална астма, така и при хроничен бронхит с астматичен компонент, както и в следоперативния период при пациенти, оперирани на белите дробове.

Berodual е комбинирано бронходилататорно лекарство, състоящо се от ипратропиум бромид (0,25 mg) и фенотерол (0,5 mg), т.е. комбинация от atrovent с berotek, антихолинергик с β-агонист. Комбинираната употреба на тези активни вещества насърчава бронхиалната дилатация чрез различни фармакологични пътища и разширява терапевтичния обхват на употреба при хроничен обструктивен бронхит.

Използването на глюкокортикоиди трябва да се обсъди отделно. Основното им действие е да потискат освобождаването на сигнални молекули и да намалят чувствителността на специфичните рецептори към тях. В същото време на всички е известна само способността на глюкокортикоидите да повишават чувствителността на α-адренергичните рецептори към техните медиатори, но това не е най-важното в тяхното действие. Ефектът от действието на глюкокортикоидите не е пряк, медииран и започва да се проявява след 15-20 минути. При остри заболявания се използва хидрокортизон или преднизолон. Особеността на тяхното действие е, че се абсорбират добре от респираторната лигавица, което обяснява системното им действие, което не е излишно при остра патология. При хронични заболявания (например при бронхиална астма) се използват лекарства, които се абсорбират слабо в трахеобронхиалното дърво, следователно техният системен ефект ще бъде минимален. Тези лекарства включват бекотид (беклометазон дипропионат) и пулмикорт (будезонид). Има и други лекарства, но това са най-често използваните при КИОД.

Всички ефекти на глюкокортикоидите са медиирани - чрез инхибиране на освобождаването на сигнални молекули, удебеляване на мембраната (антиедематозен ефект), намаляване на тонуса на гладката мускулатура на бронхите (бронходилатация), само повишаване на тонуса на мускулите на съдовете (намаляване на кръвоснабдяването на тъканите) възниква чрез повишаване на чувствителността на α-адренергичните рецептори.

Специални режими на спонтанно дишане
При провеждане на аерозолна терапия все още е необходимо да се запомнят страничните (най-често системни) ефекти на инхалаторните лекарства. До известна степен специалните режими на спонтанно дишане са лишени от този недостатък, но имат ефект и върху други органи и системи (с изключение на дихателната). Под специални режими на спонтанно дишане разбираме умишленото отклонение на режима на дишане от естествения по отношение на обема, скоростта, ритъма, редуването на фазите на дихателния цикъл и налягането в дихателните пътища.

Най-ефективният начин за подобряване на проходимостта на дихателните пътища е чрез методи, които повишават налягането в дихателните пътища. Това е, първо, положително крайно експираторно налягане (PEEP) и, второ, осцилаторна модулация на спонтанното дишане (OMSD).

PEEP - най-щадящият метод, изискващ минимално участие на пациента в прилагането му. По време на вдишване налягането извън дихателните пътища е нула, по-точно атмосферно, издишването се извършва срещу съпротивление, осигурявайки в края на издишването налягането в дихателните пътища над атмосферното налягане. Резултатът от такъв "завой" на налягането е повишаване на средното интрабронхиално налягане (т.е. алгебричната сума на наляганията на двете фази на дихателния цикъл) над нулата. Именно това повишено над нулата (т.е. атмосферно) налягане е основният терапевтичен фактор. Съдовете на лигавичната капацитивна система се компресират - кръвоснабдяването й намалява. В резултат на това, както и на действието на натиск върху стената на бронха, луменът на бронхиалното дърво се увеличава, предотвратява се ранното експираторно затваряне на дихателните пътища (ECDA), създават се условия за вентилация на белите дробове и отделяне на храчки. подобрява се и вискозното дихателно съпротивление се намалява. Поради повишаване на интраалвеоларното налягане, ателектатичните алвеоли се отварят, кръвотокът в техните капиляри се възстановява и вентилационно-перфузионните отношения се подобряват. Повишеното интрабронхиално налягане увеличава функционалния остатъчен капацитет (FRC), което подобрява газообмена.

Увеличаването на вътребелодробното налягане се отразява и на интраторакалното налягане, което води до промени в кръвоносната система. Първо, венозното връщане намалява, което може да играе както отрицателна роля (например при пациенти с хиповолемия, с интракраниална хипертония), така и положителна (например при белодробен оток). Второ, повишаването на интраалвеоларното налягане води до компресия на белодробните капиляри с намаляване на тяхното кръвоснабдяване и увеличаване на белодробното съдово съпротивление. Последствията от този ефект също зависят от състоянието на пациента (например разтегливостта на белите дробове ще се увеличи - рестриктивните респираторни нарушения ще намалеят). Трето, високото PEEP (повече от 7 cm воден стълб) толкова увеличава FRC, че т.нар. външна сърдечна тампонада. Това последствие може да има положителна стойност при пациенти с миокардиодилатация. Четвърто, намаляването на венозното връщане през рецепторите за ниско налягане на устията на празната вена води до навлизане на антидиуретичен хормон в кръвния поток и намаляване на диурезата.

Тежестта на горните последствия зависи от височината на PEEP: 2-3 cm воден ъгъл. практически не засяга функцията на сърдечно-съдовата система, дори не намалява изтичането на кръв от мозъка; 4-6,5 cm причиняват леки смени, включително известно стимулиране на сърдечната дейност; 8-10 см водят до промени, които се нуждаят от постоянно наблюдение. PEEP повече от 10 cm w.g. много лошо се понася от пациенти в съзнание. Продължителността на PEEP сесията също има значение: ако тя продължава повече от 15 минути, настъпва или адаптация към новите условия, или се развива или прогресира декомпенсация.

Функционални промени, развиващи се на фона OMSD , по същество същото като при PEEP, като се различава основно количествено. От сериозните промени трябва да се отбележи увеличаване на инерционното дихателно съпротивление (поради високата честота на трептенията), динамично разтягане на белите дробове (поради сериозно повишаване на интрабронхиалното налягане), изсушаване на бронхиалното дърво (поради висок газов поток) и зависимостта на бронхиалния клирънс от съотношението Вдишай издишайапарат. При традиционно съотношение - 1: 2 - храчките се "забиват" дълбоко в трахеалното дърво, при обърнато съотношение - 2: 1, 3: 1 - храчките се "избиват" от бронхите, за което този режим се нарича " режим на експулсиране“.

След всяка сесия на аерозолна терапия в комбинация (или без комбинация) със специален режим на дишане, пациентът трябва да кашля (ако е способен на това, а не на вентилатор). В този случай трябва да бъдат изпълнени две условия. Първо, следвайте правилото COPT (кашлица, оптимизирана според позицията на тялото ) . Факт е, че импулсът за кашлица е принудително издишване, при което ECDP се развива доста рано, преди да достигне нивото на FRC. Това се случва предимно в долните части на белите дробове, т.е. най-близо до земята. Храчките в бронхите на тази зона на белите дробове са блокирани. Ще бъдат отстранени храчки от горните зони, от които все още протича експираторният въздушен поток. Оттук и заключението - пациентът трябва да получи такова положение в леглото, при което зоните на белия дроб с най-високо съдържание на храчки да са отгоре. Това ще бъде оптимизирането на кашлицата от позицията на тялото на пациента в леглото.

Второто условие се дължи на факта, че пациент в критично състояние може да няма достатъчно сила да кашля ефективно. Така че, трябва да му помогнете, като притискате долната част на гръдния кош с ръцете си по време на всеки шок от кашлица. Това е енергоемка работа за персонала, но при системно и правилно приложение е много възнаграждаваща.

масаж на гърдите
Ефективното трахеобронхиално почистване се улеснява от методите на външно въздействие върху гръдния кош. Това са различни методи на масаж - класически, вибрационен, вакуумен. Пациентът изпитва най-„мащабното“ въздействие от класическия масаж. Тук има и рефлекторни ефекти върху трахеобронхиалното дърво и кръвоносните съдове, и механично въздействие върху мускулите на гръдния кош (с изключение на диафрагмата), и психологически ефект върху настроението на пациента. Продължителността на масажа е 20-25 минути.

Вибромасажът се извършва със специален уред – вибромасажор. Вибрацията на работния елемент на устройството се предава на тъканите на гръдната стена и съседните слоеве на белите дробове с бронхиоли, включително тези, пълни с храчки. Подвижността му се увеличава, пациентът го изкашля относително лесно. Особено ефективно е използването на такива устройства при деца. Продължителността на сесията е 10-15 минути за възрастни, 5-10 минути за деца (в зависимост от възрастта и състоянието на детето).

Ефективността на вакуумния масаж зависи от рефлексния ефект върху бронхиалното дърво. "Добрите стари банки" по силата на такова въздействие и "не можеха да мечтаят." За извършване на този масаж в момента се произвеждат специални еластични буркани, чиято форма и размер наподобяват стари стъклени буркани. Бурканът се притиска отстрани, поставя се върху кожата и се освобождава - бурканът се изправя и заема размера си. Барометричното налягане вътре в буркана е под атмосферното и в него се засмукват тъканите на купчината на стената - кожата с подкожната тъкан. В това състояние бурканът се движи по протежение на гръдната стена, като стриктно се следи да не се отдели от кожата. Зоната на въздействие е междулопаточното пространство от двете страни на гръбначния стълб и зоната на яката. Продължителността на сесията е 12-15 минути. Механизмът на действие вероятно е стимулиране на симпатиковата и парасимпатиковата система. Ефектът се наблюдава след 10-12 минути - отделянето на достатъчно течна за това храчка.
Фибробронхоскопия
Развитието на ендоскопските техники се отрази и на методите за прочистване на бронхите. Трябва обаче да се помни, че тази манипулация, която създава впечатлението за високоефективна, която може да замени цялата трудоемка респираторна терапия, описана по-горе, не е такава. Във всеки случай фибробронхоскопията ви позволява да премахнете храчките само от големи бронхи - третото или четвъртото разделение на трахеобронхиалното дърво. Основните "резерви" на храчки са в по-малки бронхи, където е невъзможно да се влезе с какъвто и да е бронхоскоп. Това, разбира се, не означава, че този метод трябва да бъде изоставен. Методът носи определени ползи, особено при пациенти, които са на изкуствена белодробна вентилация в условия на пълна мускулна релаксация. Но в тази категория пациенти фиброоптична бронхоскопия е един от многото методи за респираторна терапия.

РЕЗЮМЕ
Поддържането и възстановяването на проходимостта на дихателните пътища на всяко ниво е много трудна и енергоемка (във всякакъв смисъл) работа. Изпълнението му изисква ясно разбиране на целта на работата, плановете за нейното изпълнение с всички възможни варианти, навременна разумна промяна на плановете, стриктно изпълнение на всички действия, включени в планираните или променени планове, внимателен обективен контрол на резултатите от работата в всички негови етапи.

Възстановяването на проходимостта на дихателните пътища е най-важният етап, без който е невъзможно психическото провеждане на ефективна CPR.

Причините за нарушена проходимост на дихателните пътища могат да бъдат различни: ретракция на езика, наличие на слуз, храчки, повръщане, кръв, чужди тела. Изборът на метод за възстановяване на дихателните пътища зависи от нивото на обструкцията и обстоятелствата, при които възниква обструкцията. На улицата, в транспорта, а не на мястото на инцидента, бедствието трябва да се овладее с минимални средства.

Алгоритъм на действие:

1. Поставете жертвата по гръб върху твърда основа.

2. Разхлабете тесните дрехи.

3. С пръстите на двете си ръце хванете долната челюст на жертвата близо до ушната мида и преместете челюстта напред и нагоре, така че долните и горните зъби да са разположени в една равнина.

4. Преместете долната челюст с палци и отворете устата на жертвата (тези техники се използват, когато езикът е заседнал).

5. Обръщайки главата на пострадалия настрани, с пръсти, увити в носна кърпа или марля, с кръгови движения огледайте устната кухина и я почистете от слуз, повръщано, кръв, храчки и др.

6. Ако има чуждо тяло в устната кухина с 2-3 пръста, като пинсета, опитайте да го хванете и извадите (ако е възможно). За да отстраните чужди тела от други части на дихателните пътища, използвайте една от описаните по-горе техники.

7. Поставете лявата ръка под врата, а дясната ръка поставете на челото и наклонете главата на жертвата назад.

внимание!Ако подозирате фрактура на гръбначния стълб на жертвата, не се препоръчва да накланяте главата назад.

8. Поставете ролка под лопатките. В това положение езикът се издига и се отдалечава от задната част на фаринкса, като по този начин елиминира препятствието на пътя на въздуха, а луменът на дихателните пътища е най-голям. Тези мерки са необходими, тъй като в легнало положение и отпуснати мускули луменът на дихателните пътища намалява и коренът на езика затваря входа на трахеята. След като се уверите, че дихателните пътища са свободни, преминете към механична вентилация.

Изкуствена вентилация на белите дробове IVL трябва да се извърши в случаите, когато дишането липсва или е нарушено до такава степен, че застрашава живота на жертвата.

IVL се извършва чрез метода на активно издухване на въздух в белите дробове на жертвата.

Задача за вентилация - за заместване на загубения или отслабен обем на вентилация на белодробните олвиоли. IVL може да се извърши по няколко начина. Най-простият от тях е IVL "уста в уста" или "уста в нос".

Алгоритъм на действие:

1. Поддържайте свободни дихателни пътища.

2. С палеца и показалеца на ръката, разположена на челото на пострадалия, затиснете носа и направете вентилация по метода уста в уста. 3. Поемете дълбоко въздух.

4. Притиснете плътно устата си към устата на жертвата, изолирана с марля (или носна кърпа), направете дълбоко енергично издишване в дихателните му пътища. Опитайте се да вдухате достатъчно въздух, така че гърдите да са добре изправени.

5. След това отстъпете назад, като държите главата на жертвата наклонена назад, и оставете да настъпи пасивно издишване.

6. Веднага след като гърдите се спуснат и заемат първоначалната си позиция, повторете цикъла.

Помня!Продължителността на вдишването трябва да бъде 2 пъти по-кратка от издишването. Честотата на инжекциите трябва да бъде средно 12-14 в минута.

Когато се извършва механична вентилация по метода "уста в нос", позицията на жертвата е същата, но в същото време устата му е затворена и в същото време долната челюст се измества напред, за да се предотврати езикът от потъване. Издухването се извършва през носа на жертвата, изолиран с марлена салфетка или носна кърпа.

Помня!Ако пострадалият има подвижни протези, те се оставят в устата по време на механична вентилация за по-близък контакт с устата на спасителя. При провеждане на механична вентилация чрез трахеостомия главата на жертвата не се огъва.

Критерий за ефективност на IVL

1. Едновременно разширяване на гръдния кош с надуване.

2. Слушане и усещане на движението на издуханата струя по време на вдъхновение.

Усложнения на механичната вентилация

Въздухът навлиза в стомаха, което води до подуване на епигастричния регион. Това може да доведе до пасивно изтичане на съдържанието, първо в устата от стомаха, а след това в дихателните пътища.

Причините за механично нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища са прибирането на езика към задната част на фаринкса в безсъзнание (кома); натрупване на кръв, слуз или повръщане в устата; чужди тела, подуване или спазъм на горните дихателни пътища.

В случай на пълно запушване на дихателните пътища, когато жертвата се опитва да вдиша, гръдният кош и предната повърхност на шията потъват. Смъртоносна е не само пълната, но и частичната обструкция на дихателните пътища, която е причина за дълбока церебрална хипоксия, белодробен оток и вторична апнея в резултат на изчерпване на дихателната функция. Трябва да се помни, че опитът да се постави възглавница под главата може да допринесе за прехода на частична обструкция на дихателните пътища до пълна и да доведе до смърт, особено когато коренът на езика се прибира.

Жертвата трябва да бъде положена по гръб върху твърда повърхност и след това да се приложи тройната техника Safar, като последователно се изпълняват следните стъпки:

1. Наклонете главата на жертвата назад. С едната ръка повдигат врата отзад, а с другата натискат челото, хвърляйки главата назад. В повечето случаи (до 80%) се възстановява проходимостта на дихателните пътища. Не трябва да забравяме, че накланянето на главата на пациента назад при увреждане на шийните прешлени е противопоказано.

2. Избутайте долната челюст напред. Тази техника се изпълнява чрез издърпване на ъглите на долната челюст (с две ръце или за брадичката с една ръка).

3. Отворете и огледайте устата. Ако в устата и фаринкса има кръв, слуз, повръщане, които пречат на дишането, е необходимо да ги отстраните с марля или носна кърпа на пръста. По време на тази манипулация главата на пациента е обърната настрани. Въпреки че тази техника ви позволява да изчистите само горните части на дихателните пътища, тя трябва да се изпълни.

Всички тези стъпки трябва да бъдат изпълнени за по-малко от 1 минута. Издишването се извършва в устата на пациента, следвайки екскурзията на гръдния кош и пасивното издишване. Ако дихателните пътища са проходими и въздухът навлиза в белите дробове при издухване, IVL продължава. Ако гърдите не се подуват, може да се предположи, че има чуждо тяло в дихателните пътища. В този случай е необходимо:
1) опитайте се да отстраните чуждото тяло II или II и III с пръсти, вкарани във фаринкса до основата на езика под формата на пинсети;
2) в положение на пациента отстрани, направете четири или пет силни удара с длан между лопатките;
3) в положение на жертвата по гръб, направете няколко активни удара в епигастралната област отдолу нагоре по посока на гърдите.

Последните две техники предизвикват повишаване на налягането в дихателните пътища, което допринася за изхвърлянето на чуждо тяло.

Ако жертвата все още е в съзнание, и двете техники се изпълняват в изправено положение.
При предоставянето на медицинска помощ е важно да можете не само да елиминирате асфиксията, но и, ако е възможно, да предотвратите появата й. Най-голямата опасност от асфиксия заплашва жертвите, които са в безсъзнание (кома), при които кървене в устната кухина, повръщане, прибиране на езика могат да доведат до смърт. Ако не е възможно постоянно да сте близо до жертвата и да наблюдавате състоянието му, трябва:

1) обърнете жертвата или, в случай на тежки наранявания, главата му на една страна и я фиксирайте в това положение (това ще позволи на кръвта или повръщането да изтече от устната кухина);
2) издърпайте от устата и фиксирайте езика, като го пробиете с щифт или го зашиете с лигатура.

Отдръпването на езика е много по-опасно от възможните последици от тази манипулация, извършена без спазване на правилата на асептиката. S-образните дихателни пътища могат да се използват за предотвратяване на обструкция и задържане на корена на езика. Въздуховодът се въвежда с въртеливо движение. Въздушните канали обаче лесно се изместват, така че трябва постоянно да се наблюдават.

Първична кардиопулмонална реанимация

В основата на дейностите, извършвани при пациенти със спиране на кръвообращението и дишането, е концепцията за "верига на оцеляване". Състои се от действия, извършвани последователно на място, по време на транспортиране и в лечебно заведение. Най-важната и уязвима връзка е първичният реанимационен комплекс, тъй като няколко минути след момента на спиране на кръвообращението в мозъка се развиват необратими промени.

Възможни са както първично спиране на дишането, така и първично спиране на кръвообращението.

Причината за първичен арест на кръвообращението може да бъде инфаркт на миокарда, аритмии, електролитни нарушения, белодробна емболия, руптура на аневризма на аортата и др. Има три варианта за сърдечен арест: асистолия, камерно мъждене и електромеханична дисоциация.

По-рядко се среща първично спиране на дишането (чужди тела в дихателните пътища, електрическо нараняване, удавяне, увреждане на ЦНС и др.). Докато започне спешната медицинска помощ, като правило има време да се развие вентрикуларна фибрилация или асистолия.

Признаците на спиране на кръвообращението са изброени по-долу.

Загуба на съзнание.

Липса на пулс в каротидните артерии.

Спиране на дишането.

Разширяване на зениците и липса на реакция към светлина.

Промяна в цвета на кожата.

За потвърждаване на сърдечния арест е достатъчно наличието на първите два признака.

Първичният реанимационен комплекс се състои от следните дейности:

възстановяване на проходимостта на дихателните пътища;

IVL и оксигенация;

Индиректен сърдечен масаж.

Специализираният реанимационен комплекс включва следните дейности:

Ø електрокардиография и дефибрилация;

Ø осигуряване на венозен достъп и приложение на лекарства;

Ø Трахеална интубация.

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПРОИЗВОДИТЕЛНОСТТА НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА

В случай на спешност проходимостта на дихателните пътища често е нарушена в резултат на ретракция на езика, аспирация на повръщано, кръв. Необходимо е да се освободи орофаринкса и да се извърши тройната маневра на Сафар: изправете главата в шийния отдел на гръбначния стълб, избутайте долната челюст напред и нагоре и отворете устата (фиг. 2-2). В случаите, когато е невъзможно да се изключи фрактура на шийния отдел на гръбначния стълб и е невъзможно да се разгъне главата, трябва да се ограничи до напредване на челюстта и отваряне на устата. Ако протезата е непокътната, тя се оставя в устната кухина, тъй като това запазва контура на устата и улеснява механичната вентилация.

Ориз. 2-2. Сафар тройна техника

При запушване на дихателните пътища от чуждо тяло, пострадалият се полага настрани и се правят 3-5 резки удара с долната част на дланта в междулопатъчната област, след което се опитват да извадят чуждото тяло от орофаринкса с пръст на ръката. Ако този метод е неефективен, тогава се извършва маневрата на Хаймлих: дланта на помагащия се поставя върху стомаха между пъпа и мечовидния процес, втората ръка се поставя върху първата и се прави тласък отдолу нагоре по протежение средната линия и те също се опитват да отстранят чуждото тяло от орофаринкса с пръст (фиг. 2 -3).

Изправен Хаймлих

Ориз. 2-3. Маневрена техника на Хаймлих

Поради риска от инфекция на реаниматора при контакт с лигавицата на устата и носа, както и за подобряване на ефективността на механичната вентилация, се използват редица устройства (фиг. 24, 25).

Ø Устройство "ключ на живота".

Ø Орални дихателни пътища.

Ø Трансназален канал.

Ø Фаринго-трахеален канал.

Ø Езофаго-трахеален дихателен път с двоен лумен (комбитуба).

ларингеална маска.

Ø Използване на назофарингеална тръба

Ориз. 25. Използването на допълнителни устройства за изкуствена вентилация на белите дробове.

Въздушният път на ларингеалната маска е тръба за вдишване, която не преминава през глотиса в трахеята, а има миниатюрна маска в дисталния край, която се поставя върху ларинкса. Маншетът в съседство с ръба на маската се надува около ларинкса, осигурявайки плътно уплътнение. Ларингеалната маска има много предимства, включително възможността да се избегне удължаване на главата в цервикалната област, ако има противопоказания за това.