Съвременните методи за анестезия съдържат достатъчно средства, които се отнасят до местната анестезия. Една от тях е спинална (спинална) анестезия. Този вид облекчаване на болката има свои собствени показания и противопоказания.

Въпреки факта, че методът се счита за по-щадящ за здравето на пациента в сравнение с общата анестезия, има случаи, когато използването му води до нарушаване на някои жизненоважни функции на човек.

За да избегнете усложнения след спинална анестезия, първо трябва да се подложите на задълбочен преглед от квалифицирани специалисти. Опитът и уменията на лекаря, който отговаря за анестезия, играе важна роля.

Анестезия в гърба

Спиналната анестезия в гръбначния стълб се извършва по различни причини. Най-честата употреба на този вид облекчаване на болката е акушерството. По време на раждането на дете често възникват трудни ситуации, когато майката може да се нуждае от анестезия, включително по време на планирано или спешно цезарово сечение.

Спиналната анестезия е най-подходящият вариант в този случай. Разделя се на гръбначна и комбинирана аналгезия, която включва и двата вида облекчаване на болката. Всички опции се отнасят до локални методи за предотвратяване на болка по време на операция. Тези методи се различават само по това, че блокадата на нервните импулси се случва в различни области.

Епидуралният метод включва въвеждането на анестетични лекарства в специално пространство между твърдата мембрана на гръбначния мозък и канала на гръбначния стълб. Спиналната анестезия се извършва по подобен начин, но крайното място за прилагане на лекарства е субарахноидалната област, пълна с гръбначно-мозъчна течност. Това е пространството между арахноидалната и меката мембрана, което съдържа корените на гръбначния мозък. На тяхно ниво болката се елиминира.

Показания за спинална анестезия

В медицинската практика има много случаи, когато е необходимо да се използват локални методи за анестезия. Понякога причината са противопоказанията за обща анестезия. По време на някои прости и сравнително кратки хирургични процедури, това просто не е необходимо. След това се използва локална анестезия. Областта на приложение е гръбначният мозък.

Ако контактният метод не елиминира достатъчно болката, която медицинските манипулации могат да доставят на пациента, тогава лекарите като правило използват въвеждането на анестетици в епидуралното или субарахноидалното пространство.

Показания за спинална анестезия:

• трудно и болезнено раждане;
• цезарово сечение;
• хирургични интервенции на органи под кръста;
• гинекологични и урологични операции;
• противопоказания за обща анестезия по здравословни причини, възраст или индивидуална лекарствена непоносимост;
• хирургични манипулации на краката, включително операция за премахване на разширени вени.

Във всеки конкретен случай екип от специалисти, ръководен от лекуващия лекар, трябва внимателно да проучи медицинската история на пациента, да проведе необходимите изследвания и да прецени какво ще има лумбалната пункция и определен вид анестетици за човек. За извършване на такъв специфичен вид анестезия е задължително да се получи съгласието на пациента.

За кого е противопоказана спиналната анестезия?

Лекарят избира конкретен метод на анестезия в зависимост от вида, потенциалната сложност и продължителността на предстоящата операция. Важна роля играе общото състояние на човешкото здраве и характеристиките на неговото тяло.

Ако пациентът има противопоказания за използването на спинална анестезия, тогава тя може да бъде тежка. Понякога човек не е психологически готов за процедура като лумбална пункция, по време на която се инжектира анестетик. Въпреки това лекарят предлага различен метод за облекчаване на болката. Но освен несъгласието на пациента, има още по-сериозни противопоказания за спинална анестезия:

Наличието на поне един такъв фактор предполага забрана за спинална анестезия. Тези видове противопоказания се наричат ​​абсолютни. Във всички останали случаи решението за използване на гръбначна аналгезия се взема от лекаря, който оценява.

Относителни противопоказания

Има ситуации, при които хирургът и анестезиологът могат да поемат рискове и да извършат операцията със спинална анестезия, въпреки наличието на относителни противопоказания:

Съвременната медицина ви позволява да комбинирате няколко вида анестезия. Ако по време на операция възникне спешна ситуация, специалистите могат бързо да вземат решение и да използват друг, по-подходящ метод за облекчаване на болката.

Техника за спинална анестезия

Спиналната анестезия е локален вид аналгезия, но за разлика от контактните методи, които включват външно приложение на анестетици върху мястото на операцията, тя изисква пункция в лумбалния гръб. Резултатът от процедурата зависи от това колко точно анестезиологът избира мястото на инжектиране и прави инжекция с високо качество.

За спинална анестезия е много важно пациентът да е в правилна стойка и да не се движи. Препоръчително е да заемете седнало положение, като огъвате гърба колкото е възможно повече и стискате коленете си с ръце. Брадичката трябва да бъде спусната към гърдите. Допуска се хоризонтално положение, ако пациентът лежи на една страна.

Тъй като анестетикът се инжектира в субарахноидалното пространство, специалистът трябва да пробие не само кожата, меките тъкани и мастната тъкан, но и няколко гръбначни връзки, епидуралната област, арахноида и твърдата обвивка на гръбначния мозък. Тази процедура е доста болезнена, така че за нея се използват 2 вида болкоуспокояващи. Първо, лекарят го въвежда, за да облекчи дискомфорта от пункцията, едва след това пристъпва към основните манипулации, които изискват лумбална пункция.

Анестезиологът избира мястото на пункция в зависимост от структурата на гръбначния стълб на пациента, нанася специална маркировка и вкарва тънка игла с дължина 13 см, снабдена с дорник - водач, който затваря неговия лумен.

Когато инструментът достигне субарахноидалното пространство, лекарят изважда дорника. Ако капки цереброспинална течност се отделят от пункцията през специална тръба (канюла), иглата се поставя правилно. В този случай към иглата се прикрепя спринцовка с лекарството и се инжектира упойката. След приключване на процедурата дупката на тялото на пациента се запечатва със стерилна превръзка. Всички манипулации се извършват при строги условия на стерилност.

Ефектът на болкоуспокояващо средство започва след 5-20 минути, в зависимост от лекарството. Първо, пациентът усеща прилив на топлина към долните крайници, след което това усещане се заменя с пълно изтръпване на тялото под кръста. По време на операцията лицето е в съзнание, но не изпитва болка.

Усещането в краката се възстановява за около 2-4 часа. В началото пациентът обикновено се чувства слаб и замаян. Това състояние може да продължи един ден. Един час след операцията вече можете да пиете вода и да ядете лека храна. Режимът и диетата трябва да бъдат съгласувани с лекуващия лекар.

Видове използвани анестетици

Най-често използваното лекарство за спинална анестезия е лидокаинът. Този анестетик ефективно блокира нервните импулси, които провокират болка. Предимствата на лекарството са, че е наличен, евтин е, отпуска мускулите на човек и има висока скорост на действие. Ефектът настъпва приблизително 5 минути след приложението на лекарството.

Въпреки това, лидокаинът има редица значителни недостатъци:

1. Този анестетик принадлежи към средната продължителност на болкоуспокояващите, но действа на всеки човек поотделно, така че е трудно да се предвиди колко бързо ще приключи блокадата на нервните корени. Това не позволява използването на лекарството за сложни и продължителни операции.
2. Лидокаинът е токсичен за нервната система. Използването на неговия 5% разтвор провокира редица усложнения; при концентрация от 2% рискът от негативни последици е намален, но все пак е възможен.

Световният стандартен анестетик за облекчаване на болки в гръбначния стълб е Бупивакаин. Той е по-скъп и по-малко достъпен. Лекарството в ниски концентрации практически не причинява усложнения от страна на нервната система. Продължителността на действие на лекарството варира от 90 до 240 минути. Аналгетичният ефект настъпва 8 минути след приложението на лекарството. Бупивакаинът обаче няма изразен релаксиращ ефект, което създава известни трудности за хирурга по време на операцията.

Най-модерният анестетик е Ropivacaine. Рискът от усложнения от употребата му е практически сведен до нула. Това лекарство трае до 6 часа. Ефектът от блокада на импулсите на болката настъпва 10-20 минути след приложението на лекарството. Основният недостатък на Ropivacaine е високата му цена. Много е трудно да се получи този анестетик дори в специализирани аптеки.

Възможни усложнения при облекчаване на болката в гръбначния стълб

Местните видове анестезия, които включват спинална анестезия, се считат за относително безопасни в сравнение с общата анестезия. Такава анестезия не натоварва сериозно дихателната и сърдечно-съдовата система.

Отсъствието на странични ефекти до голяма степен зависи от общото здравословно състояние на пациента и съпътстващите заболявания в неговата анамнеза. От голямо значение са квалификацията на лекаря, прилагащ упойката, и стриктното спазване от страна на пациента на указанията на медицинския персонал.

Този вид облекчаване на болката обаче не винаги е без усложнения. Най-често се наблюдава силно главоболие. В момента този страничен ефект се среща при 5% от пациентите. Използването на анестетици от ново поколение постепенно намалява тази цифра.

Често неправилното поставяне на иглата може да провокира епидурално кървене или нараняване на нервните окончания на гръбначния мозък. Последиците от такива случаи са различни. Понякога пациентът дори се нуждае от продължителна рехабилитация.

Всяка хирургическа интервенция изисква използването на някакъв вид анестезия. Има такива видове операции, за които е важен контролът върху пациента. Спиналната анестезия има последствия и изисква висококвалифициран анестезиолог, но запазва съзнанието на пациента през целия процес.

Техника

Спиналната анестезия се използва за десенсибилизиране само на долната част на тялото, от кръста до пръстите на краката. В този случай пациентът ще остане в съзнание и ще може да съобщи за състоянието си. Болкоуспокояващият при този метод се инжектира в гърба, близо до гръбначния мозък.

Как се прави спинална анестезия:

1. пациентът е в седнало положение, с гръб към лекаря, или лежи на една страна. В същото време той огъва гърба си и притиска брадичката към гърдите си, опитвайки се да обездвижи тялото колкото е възможно повече;
2. анестезиологът идентифицира мястото на инжектиране с пръсти;
3. мястото се обработва със специален инструмент, така че да е стерилно;
4. за начало се извършва локална анестезия. Ако е необходимо;
5. тънка игла се вкарва много бавно, лекарството се инжектира. След това иглата се отстранява внимателно и раната се запечатва със стерилна превръзка.

Пациентът може веднага да почувства странични симптоми като изтръпване на краката, топлина в цялото тяло. Пълната анестезия настъпва в рамките на 10 минути след приложението на лекарството.

Защо не можете да станете след спинална анестезия?Този вид обезболяване напълно обездвижва долната част на тялото. Опитът за изправяне може да доведе до падане и нараняване.

Показания за употреба

При необходимост се прилага спинална анестезия. За да държи пациента буден. Използва се по време на операции, засягащи перинеума, краката и гениталиите на човек.

Предимствата на спиналната анестезия:

1. намалява чувствителността на долната част на тялото;
2. разрешени за белодробни заболявания;
3. намалява мускулния тонус на тънките черва. Това ви позволява да направите операциите по-точни;
4. се разрешава при сърдечна недостатъчност.

Този метод на анестезия се използва в случай на:

• с естествено раждане ви позволява да анестезирате контракциите и процеса на раждане. Стимулира раждането преди началото му;
• по време на операции на краката, червата, които не изискват отстраняване на органи;
• цезарово сечение. Позволява ви да не навредите на бебето. Единственото противопоказание е ниско съсирване на кръвта и нарушения на сърдечния ритъм при бременна жена. Загубата на кръв по време на операция също е намалена;

За да прецени дали лекарството е подействало, лекарят с помощта на тънка игла пробива крайника на пациента, като уточнява дали изпитва болка. Също така, мокра памучна топка се използва за оценка на усещанията, ако пациентът не се чувства студен. Така че облекчаването на болката беше успешно.

Тялото след анестезия се възстановява от 2 до 4 часа, времето зависи от използваното лекарство.

Противопоказания

Спиналната анестезия все по-често се използва за провеждане на различни операции. Тя ви позволява да запазите съзнанието на пациента и да извършвате сложни манипулации. При раждане епидуралната анестезия ще облекчи непоносима болка, ще помогне за извършване на цезарово сечение.

Спиналната анестезия се използва за много операции, но има редица противопоказания:

1. кожни инфекции;
2. алергия към лекарства;
3. заболявания на централната нервна система;
4. риск от усложнения и липса на реанимация;
5. отказ на пациента от спинална анестезия.

В допълнение към противопоказанията, свързани със здравето на пациента, преди процедурата по спинална анестезия е забранено:

• тютюнопушене;
• пийте 6-8 часа преди операцията;
• прилагайте козметика;
• носете метални бижута;
• препоръчва се премахване на лещи, протези.

Усложненията след спинална анестезия могат да бъдат причинени от неспазването на тези правила. Лекарите съветват да разкажете на анестезиолога за всички хронични заболявания, алергични реакции, вътрешни страхове и преживявания.

Жените отбелязват, че спиналната анестезия улеснява пренасянето на раждането и ускорява разширяването на шийката на матката. След всяка анестезия пациентът се нуждае от време, за да се възстанови. Специалистите съветват да не ставате след спинална анестезия за 3-4 часа.

Усложнения

Невъзможно е да се предвиди реакцията на тялото към инжектирания наркотик. Последиците от спиналната анестезия могат да бъдат леки или тежки.

Леките странични ефекти, които се появяват в първите минути след анестезията, включват:

1. главоболието се появява поради понижаване на кръвното налягане и може да продължи 24 часа;
2. задържане на урина и подуване. Въпреки факта, че последствията за мъжете са практически минимални, задържането на урина при тях се среща по-често, отколкото при жените. Възниква поради спиране на функциите на пикочния мехур;
3. понижаване на кръвното налягане. Това се дължи на дехидратация на организма, а може да бъде и следствие от сърдечна недостатъчност.

Тези последици за жените и мъжете не изискват лечение и медицинска намеса. В рамките на един ден след операцията всички странични ефекти ще изчезнат.

В някои случаи последствията от спиналната анестезия след операцията са тежки. Те ще изискват сложно и продължително лечение.

Какви са последствията след спинална анестезия:

• алергична реакция към лекарството може да причини белодробен оток и да доведе до задушаване;
• травматично увреждане на корените води до пълна или частична парализа на крайниците. Причината е неправилно поставена анестезия;
• менингит - възпаление на лигавицата на мозъка, причинено от бактерии и вируси;
• гръбначен хематом - натрупване на кръв, което води до компресия на гръбначния мозък;
• постоянно главоболие, придружено от повръщане и световъртеж.
• инфекция на кръвта. Това се случва в събитието. Ако мястото за поставяне на иглата не е дезинфекцирано правилно.

Лечението на усложнения от спинална анестезия ще отнеме много време и усилия. Ако процедурата за болка се извърши правилно, няма да се появят неприятни странични ефекти.

Анестезия по време на раждане

Епидуралната анестезия се извършва само с лично съгласие на пациента. Лекарите препоръчват този вид облекчаване на болката по медицински причини, но в някои клиники може да се доставя по желание.

Спиналната анестезия по време на раждане облекчава контракциите и стимулира отварянето на шийката на матката. По време на раждане се препоръчва в случай на:

• ако раждането се извършва за кратко време, спиналната анестезия ще помогне за отпускане на тазовите мускули;
• високо кръвно налягане при бременна жена;
• слаба трудова активност или нейно отсъствие;
• фетална хипоксия;
• много болезнени контракции;
• цезарово сечение с многоплодна бременност, седалищно предлежание на плода, заплитане на връвта или голямо тегло на бебето.

Дългосрочните ефекти от следродилната спинална анестезия често са свързани с болки в гърба. Ако болката продължава дълго време, се препоръчва да се потърси медицинска помощ от лекар.

Също така след спинална анестезия не е позволено вдигането на тежести. Ако е бил използван по време на раждане, периодът на рехабилитация за жена е 24 часа. Правилното хранене и добрата почивка след операцията помагат на тялото да се възстанови.

Съдържание

Всички хирургични интервенции, процедури, които причиняват болка, в съвременната медицина се извършват под анестезия. Видът на анестезия зависи от вида, продължителността на операцията и общото състояние на пациента. Има два вида анестезия: обща анестезия и спинална анестезия, при която определена област от тялото става вцепенена.

Какво е спинална анестезия

Ако по време на операцията е необходимо да се десенсибилизира долната част на тялото на човек, се прави спинална анестезия. Същността на този метод е да се инжектира анестетик в определено място близо до гръбначния мозък (в гърба - от което този метод стана така наречен). Това е субарахноидно пространство, разположено между менингите и гръбначния мозък, изпълнено с цереброспинална течност (CSF).

Огромен брой големи нерви преминават през цереброспиналната течност, тяхното предаване на сигнали за болка към мозъка и трябва да бъдат блокирани. Спиналната анестезия се прави в лумбалната област, а зоната под лумбалната се упоява. Анестезиологът трябва да прехвърли иглата до гръбначния стълб, междупрешленните връзки, епидуралната и менингите и да инжектира подходящия анестетик.

Спинална анестезия - техника

За извършване на този метод на анестезия се използват специална (гръбначна) много тънка игла, спринцовка и избран анестетик. Много важен момент е правилната позиция на пациента. Това е фокусът на вниманието при епидуралната и спинална анестезия, за да се избегнат неуспешни пункции. Техника за спинална анестезия:

• анестезията в гръбначния стълб се извършва в това положение: пациентът е в седнало положение (трябва да наведете гърба си, да натиснете брадичката си към гърдите, ръцете ви са огънати в лактите) или лежи на ваша страна. За предпочитане е седнало положение, зоната на гръбначния стълб е по-добре видима. Необходима е пълна неподвижност, за да се избегнат усложнения при спинална анестезия;
• преди да даде анестезия на гърба, лекарят палпира оптималното място за инжектиране (зона между 5,4 и 3 прешлени);
• за да се избегне инфекция или отравяне на кръвта, мястото, където ще се извърши субдурална анестезия, се третира със специални средства, всичко трябва да бъде напълно стерилно;
• извършва се локална анестезия в областта, където е поставена спиналната игла;
• иглата за тази процедура е дълга (около 13 см) и малък диаметър (около 1 мм), поради което в някои случаи не се прави локална анестезия;
• иглата се вкарва много бавно, тя преминава през всички слоеве на кожата, епидуралния слой, твърдата мембрана на лигавицата на гръбначния мозък. На входа на субарахноидалната кухина движението на иглата се спира и от нея се изважда мандрин (проводник, който затваря лумена на иглата). Ако действието е извършено правилно, CSF изтича от канюлата на иглата;
• се инжектира анестетик, иглата се отстранява, мястото на инжектиране се затваря със стерилна превръзка.

Веднага след приложението на лекарството пациентът може да изпита страничен ефект: изтръпване в долните крайници, разпространение на топлина, продължава кратко време, това е естествен ефект от анестезията. За разлика от епидуралната (половин час), абсолютната анестезия със спинална анестезия настъпва за 10 минути. Видът на лекарството определя продължителността на анестезията и зависи от това колко време ще отнеме операцията.

Лекарства за спинална анестезия

Невроаксиалната анестезия се извършва с различни лекарства: локални анестетици и адюванти (добавки към тях). Общите лекарства за спинална анестезия включват:

• лидокаин. Подходящ за краткосрочни операции. Използва се в комбинация с фентанил за 30 до 45 минути. осигурява десетото ниво на блока;
• прокаин. Лекарството е краткотрайно. Използва се 5% разтвор. За засилване на блокадата комбинирайте с фентанил;
• бупивакаин. Разликата е в относителните показатели за ефективност. Срокът на ниво на блокада е до един час, възможно е да се използват по-високи дози (от 5 mg и повече);
• наропин. Използва се за дългосрочни операции. Спиналната анестезия може да се направи с 0,75% разтвор (3-5 часа действие) и 1% (4-6 часа);
• адюванти: адреналин (удължава времето на блокиране), фентанил (усилва анестезиращия ефект);
• в някои случаи като добавка се използва морфин или клонидин.

Спинална анестезия за цезарово сечение

Цезарово сечение - бързо отстраняване на плода с ръчно отстраняване на плацентата. Необходима е анестезия. Спинална анестезия за цезарово сечение - елиминира се рискът от излагане на лекарството върху кърмачето. За първи път спинална анестезия за цезарово сечение е приложена през 1900 г. от Kreis. Спиналната и епидуралната анестезия се използва почти навсякъде, ако няма противопоказания за употреба. Инжектирането се прави еднократно с невроаксиална анестезия (каква е основната разлика с епидуралната техника, при която се вкарва катетър за инжектиране на лекарството).

Противопоказания за използването на този метод са, както следва: ниско ниво на тромбоцити в кръвта, намалено съсирване на кръвта, нарушения на сърдечния ритъм, инфекциозни процеси в областта на приложение на лекарството. Възстановяването е бързо. Разликата и основното предимство в сравнение с общата анестезия е изключително ниският риск от опасни усложнения за детето и майката, относително ниската загуба на кръв.

Спинална анестезия по време на раждане

Най-разпространеният метод за облекчаване на родилната болка е основната цел на неговото прилагане – премахване на болката по време на раждането, осигуряване на комфорт и безопасност за родилката и бебето. Лекарството се инжектира в лумбалната област и блокира болката. Времето се изчислява така, че ефектът на лекарството да намалява с времето на опитите, с изключение на сърдечни дефекти или висока степен на миопия при родилка. Лумбалната анестезия се препоръчва в случай на:

• психологическа неподготвеност на жената за раждане;
• раждане на първо дете;
• ако плодът е голям;
• началото на преждевременно раждане;
• стимулация: след изтегляне на околоплодната течност и липса на раждане.

Спинална анестезия - противопоказания

Показанията за спинална анестезия са разнообразни, те са разделени на два вида: относителни и абсолютни. Относителните противопоказания включват:

• спешни случаи, когато няма време за извършване на всички подготвителни процедури с пациента;
• нестабилно настроение (лабилност) на пациента;
• анормални нарушения в структурата на гръбначния стълб;
• малформации на детето или смърт на плода;
• повишено вътречерепно налягане;
• риск от кървене и несигурност относно времето на операцията;
• хипоксия, заболявания на централната нервна система.

Абсолютните противопоказания за този вид анестезия включват:

• категоричен отказ на пациента;
• липса на условия за реанимация и лошо осветление;
• алергия към анестетици;
• кожни инфекции: сепсис, херпес, менингит;
• вътречерепна хипертония.

Последици от спинална анестезия

Както при всяка анестезия, CA има естествени последици. Най-голямото проучване на последствията, проведено в продължение на 5 месеца. във Франция. Анализирани са резултатите и усложненията от спиналната анестезия при повече от 40 хиляди пациенти. Броят на сериозните усложнения е както следва:

• смърт - 0,01% (6 души от общия);
• конвулсии - 0;
• асистолия - 0,06 (26);
• травма на корена или гръбначния мозък - 0,06% (24);
• синдром на опашката - 0,01 (5);
• радикулопатия - 0,05% (19).

Честите негативни последици включват:

• брадикардия, забавяне на сърдечната честота, което, ако не се предприемат мерки, може да доведе до спиране на сърцето;
• забавено уриниране (мъжете страдат по-често);
• повишено вътречерепно налягане;
• гръбначен хематом;
• гадене, дехидратация;
• PPHB е главоболие след дурална пункция, често усложнение, което причинява оплаквания на пациентите.

Цена за спинална анестезия

Повечето клиники в Москва активно използват техниката за спинална анестезия. Много хора се интересуват колко струва спиналната анестезия. Цената на тази услуга варира в зависимост от вида на използваните лекарства и други фактори. Ако необходимостта от такъв метод на анестезия е оправдана от медицински показатели, той се извършва безплатно. По-долу са цените за спинална анестезия в популярни московски клиники.

Видео

Прегледи за спинална анестезия

Карина, на 32 години Първият път, когато направих цезарово сечение под спинална упойка, беше в Америка, откакто бях там. Второто бебе беше "извадено" в Москва. Искам да кажа - няма разлика, освен в цената! Що се отнася до усложненията, те се справиха без тях, въпреки че четох отзиви, че много по-късно страдат от главоболие. Останах напълно доволен - без болка!

Нина Алексеевна на 56 години Операцията е направена за разширени вени. Усещанията от анестезия са следните: леко изтръпване, усещане за разлята топлина в левия, след това десния крак. Започна изтръпване от върховете на пръстите, все още усещах как кракът беше третиран с антисептик, а след това - абсолютно нищо. Пуснаха им да станат на следващия ден, отначало мястото на пункцията беше малко притеснено.

Майкъл на 43 години Камъните са отстранени от уретера под спинална анестезия. Операцията премина без проблеми, нямаше негативни усещания. В следоперативния период трябваше да страдам - ​​имах силно главоболие, пет дни. По съвет на лекаря той стриктно спазва режима на легло (той почти лежеше през цялото време) и пиеше много течности. Помогна, след седмица беше като краставица!

Внимание!Информацията, представена в статията, е само за информационни цели. Материалите на статията не призовават за самолечение. Само квалифициран лекар може да диагностицира и да даде препоръки за лечение въз основа на индивидуалните характеристики на конкретен пациент.

Обсъдете

Спинална анестезия - прегледи и последствия. Как и кога се извършва спинална анестезия и противопоказания

Анонимен 696

В резултат на спинална анестезия краката са отнети или не?

3 дни Отговарям

Тези методи по същество се отнасят до проводниковата анестезия, тъй като аналгетичният ефект се постига главно поради блокадата на корените на гръбначния мозък, а не директно върху него.

История.

Първата стъпка към разработването и прилагането на тези методи в практиката трябва да се считат за резултатите от изследването на Корнинг (1885), който изследва ефекта на разтвор на кокаин върху проводимостта на гръбначните нерви. По време на операции в клинични условия спиналната (спинална) анестезия е използвана за първи път от М. Биер през 1898 г. В Русия тя е използвана за първи път от Я. Б. Зельдович през 1899 г. Работите на домашните хирурзи С. С. Юдин допринесоха за широкото въвеждане на този вид анестезия. , A. G. Savinykh, B. A. Petrov, B. E. Frankenberg.

Въпреки че ефикасността на локалните анестетици върху корените на гръбначния мозък в субдуралните и епидуралните пространства като цяло е сходна, хирурзите предпочитат спиналната анестезия от самото начало. Причината очевидно е по-сложната техника за инжектиране на анестетик в епидуралното пространство.

Анатомия.

Гръбначният стълб, състоящ се от 7 шийни, 12 гръдни, 5 лумбални прешлена, сакрум и опашна кост, е солидно цяло благодарение на връзките, които държат прешлените заедно. Основните са надгръбначни, междугръбначни и жълти. Първият свързва спинозните израстъци от 7-ми шиен прешлен до сакрума. Междугръбначните връзки закрепват всички прешлени в сагиталната равнина, а интернапречните във фронталната равнина. Жълтият лигамент, който минава между вътрешните ръбове на дъгите на прешлените, е много плътен. Той покрива изцяло задната част на гръбначния канал. При пункция на гръбначния канал всички тези връзки трябва да бъдат преодолени, с изключение на напречния лигамент.

Гръбначният стълб не заема строго вертикално положение, а е извит в сагиталната равнина: в цервикалната и лумбалната област завоите са обърнати напред с изпъкналост, а в гръдния и сакралния участък - с изпъкналост назад. При спиналната анестезия това е от практическо значение, позволявайки да се предвиди ефекта на гравитацията и позицията на тялото на пациента върху разпространението на упойката и чрез промяна на извивката на лумбалния гръбначен стълб и позицията на тялото да се постигне необходимото ниво на анестезия.

Физиологичните извивки на гръбначния стълб и неравномерната форма на прешлените в различните му части също определят известна уникалност на условията за пункция на гръбначния канал. Положението на спинозните израстъци е от голямо значение в това отношение. Шийните, два горногръдни и долни лумбални спинозни израстъци са разположени почти хоризонтално и по нивото си напълно съответстват на прешлените, от които се отклоняват. Спинозните израстъци на останалите прешлени са насочени надолу и са облицовани един с друг. Следователно върховете им са почти на нивото на телата на подлежащите прешлени, покривайки жълтия лигамент отзад. При максимално огъване на шията и багажника напред, спинозните израстъци се раздалечават донякъде, което по време на пункция подобрява достъпа до гръбначния канал.

В гръбначния канал се разграничават епидуралните и субдуралните пространства. Първият от тях е пръстеновидна междина, ограничена отвън от стената на гръбначния канал, а отвътре - от твърдата мозъчна обвивка. Епидуралното пространство вертикално завършва сляпо отгоре при големия отвор на тилната кост, отдолу при опашната кост. Той е изпълнен с мастна тъкан с елементи от съединителна тъкан. Съдържа лимфни и кръвоносни съдове с широко разклонен плексус, разположен предимно отзад. Ширината на епидуралното пространство в задната част на шийния отдел на гръбначния стълб е 1 - 1,5 mm, в средногръдната област - 2,5-4,0 mm, в лумбалната област - 5,0-6,0 mm. Чрез страничните отвори на гръбначния канал това пространство се свързва с паравертебралното, където гръбначните корени, сливайки се, образуват сегментни нерви.

Разтворът, инжектиран в епидуралното пространство, се разпространява не само нагоре и надолу, но и доста свободно прониква в тъканта около корените през страничните отвори в паравертебралното пространство.

Основното място в гръбначния канал е заето от гръбначния мозък. Като продължение на продълговатия мозък, той завършва отдолу на нивото на 2-ри лумбален прешлен. Несъответствието на дължината на гръбначния мозък с размера на гръбначния стълб, възникващо в процеса на развитие на организма, е причина за нарастващото несъответствие на изхвърлянето на нервните корени с нивото на инервираните от тях сегменти от върха до дъно. Външната обвивка на гръбначния мозък е твърдата мозъчна обвивка. Това е плътно влакнесто образувание, което създава един вид торбичка, започваща от foramen magnum и завършваща в долния ръб на втория сакрален прешлен. Твърдата обвивка обвива не само гръбначния мозък, но и неговите корени, като постепенно изтънява върху тях, по пътя през страничния междупрешленен отвор. Втората обвивка на гръбначния мозък е арахноидалната. Той е много тънък и доста близо до твърдата мозъчна обвивка. Третата черупка се нарича мека. Тя директно покрива гръбначния мозък. Пространството между арахноидалната и меката мембрана е изпълнено с цереброспинална течност.

Ако гръбначният мозък завършва на нивото на 2-ри лумбален, тогава дуралната торбичка - на нивото на 2-ри сакрален прешлен. Под конуса на гръбначния мозък корените в така наречения cauda equina се простират вътре в субарахноидалното пространство по посока на съответния междупрешленен отвор. Дължината на този път за преминаване на корени е различна: основните корени отиват по-надолу по него от горните. В резултат на това общата посока на нервните влакна в cauda equina е ветрилообразна. Разглежданата част от субарахноидалното пространство е мястото, където е концентрирано най-голямо количество цереброспинална течност и следователно в аспекта на спиналната анестезия представлява най-голям интерес.

Техника на изпълнение.

Техника за спинална анестезия. Епидуралните и спиналните методи на анестезия при подготовката за провеждане и техниката на тяхното изпълнение имат много общо. При определяне на премедикация е необходимо да се изхожда от необходимостта от надеждна профилактика на тежкия психически стрес при пациентите, чието намаляване се улеснява от правилна психологическа подготовка по време на предоперативния преглед от анестезиолог. Заедно с това директната подготовка на лекарството трябва до известна степен да повиши ефективността на анестезията. Бензодиазепините играят важна роля за постигането на тази цел.

Важна предпоставка за епидурална и спинална анестезия е предварително подготвено стерилно поставяне. Тя трябва да включва: няколко големи и малки салфетки, марля топчета, гумени ръкавици, чаши за анестетичен разтвор и разтвор за търсене, две пинсети, комплект за епидурална (спинална) анестезия, спринцовки и игли за анестезия на кожата, подкожната тъкан и въвеждането на основната упойка.

Поради факта, че при разглежданите методи на анестезия не може да се изключи възможността от усложнения под формата на тежки нарушения на дишането и кръвообращението, трябва да се осигури всичко необходимо за отстраняване на тези нарушения.

Пункция на гръбначния канал.

Пункцията на гръбначния канал с разглеждания метод на анестезия се извършва в седнало положение на пациента или отстрани. Последната позиция се използва по-често. Гърбът на пациента трябва да бъде огънат възможно най-много, главата трябва да бъде приведена към гърдите, бедрата трябва да бъдат изтеглени нагоре към стомаха. Кожата в зоната на пункция се третира толкова внимателно, колкото и при операцията, след което се покрива със стерилно бельо.

Има два подхода към гръбначния канал: среден и страничен (парамедиален). В първия случай иглата се вкарва в интервала между спинозните израстъци, като се отчита образуваният от тях ъгъл спрямо оста на гръбначния стълб. При този достъп въведената игла, преминавайки през кожата и подкожната тъкан, среща съпротивление първо на supraspinatus, а след това на междугръбначните връзки. При възрастни и възрастни пациенти тези връзки обикновено са много плътни и дори калцирани. В такива случаи е за предпочитане парамедиалният подход.

При парамедиален достъп иглата се вкарва от точка, разположена на 1,5-2 см от линията на спинозните израстъци. Иглата е насочена малко медиално по такъв начин, че върхът й отива към междукожното пространство по средната линия.

Основните етапи на спиналната анестезия са: пункция на субарахноидалното пространство и въвеждане на анестетик; получаване на необходимото ниво на анестезия. Предпоставка е наблюдението на функциите на сърдечно-съдовата система и газообмена, както и профилактиката и лечението на възможните им нарушения по време на приемане и поддържане на анестезия. За спинална анестезия се използват основно тънки игли 25.26G. Използването на игли с по-голям диаметър (до 22G включително) е разрешено само ако е необходимо да се преодолее вкостенения лигаментен апарат на гръбначния стълб. Използването на по-дебели игли може да доведе до изтичане на цереброспинална течност и развитие на синдром на церебрална хипотония. Използването на по-тънки игли е свързано с трудността при поставянето им и необходимостта от използване на направляващи игли.

Техника за спинална анестезия. След канюлиране на вената и вливане на кристалоидни разтвори в обем от 10-15 ml/kg телесно тегло в позиция на "болна" страна или седнало, междупрешленните пространства на ниво L2-S1 се идентифицират с избор на най-удобен за пункция. В центъра на избраното пространство се извършва локална анестезия на кожата. Пръстите на лявата ръка се използват за фиксиране на кожата на мястото на пункцията. Иглата се взема в дясната ръка по такъв начин, че нейният павилион се държи в дланта на ръката с малкия пръст и безименния пръст, а показалецът и палецът фиксират иглата на разстояние 3-4 см от нейния край . Иглата се вкарва стриктно по средната линия в дебелината на междугръбначния лигамент на дълбочина 3 см. След като се уверите, че посоката е правилна, иглата се прокарва през междупрешленния отвор в гръбначния канал с движение на индекса напред и палеца на дясната ръка. Трябва да се избягват опити за преодоляване на твърди препятствия със сила, което може да доведе до изкривяване на иглата. Промяната на посоката на иглата чрез повторно вкарване от супраспинозния лигамент в сагитална посока обикновено позволява атравматично проникване в гръбначния канал. При спинална анестезия няма нужда от предпазни мерки за предотвратяване на дурална пункция, какъвто е случаят с епидуралната анестезия. Въпреки това, иглата трябва да се прекара през жълтия лигамент внимателно, така че, преодолявайки съпротивлението на лигамента, да не навлезе твърде дълбоко и да не повреди корените. След това, след като извадите дорника, проверете дали цереброспиналната течност идва от лумена на иглата. Ако това не е така, иглата с вкарана в нея дорника се навлиза малко по-навътре, като по този начин се постига освобождаване на цереброспинална течност. Нестабилното и недостатъчно снабдяване с него може да се дължи на три причини: непълно проникване на върха на иглата през твърдата мозъчна обвивка, покриване на лумена на иглата с един от нервните корени или проникване на върха на иглата в предния полукръг на епидуралната пространство. Във всички тези случаи помага лека промяна в позицията на иглата по дълбочината на вкарване или по оста.

При извършване на спинална анестезия пункция на субарахноидалното пространство обикновено се извършва на нивото на лумбалния гръбначен стълб - 3-ти и 4-ти лумбален прешлен.

Анестетиците се прилагат в хипо-, хипер- или изобарни, по отношение на цереброспиналната течност, разтвори, като често се използват последните два. Изобарните разтвори на анестетик в някои случаи могат да се проявят като хипо- или хипербарни, в зависимост от количественото съдържание на сол и глюкозни йони в цереброспиналната течност. Следователно само използването на умишлено хипербарни разтвори дава възможност да се осигури контрол при получаване на необходимото ниво на анестезия. Чрез промяна на позицията на тялото и огъването на лумбалния гръбначен стълб той може да се премести на значително разстояние от мястото на инжектиране или да се осигури анестезия предимно от едната страна. Първото се постига чрез накланяне на краищата на главата или краката на операционната маса в комбинация с придаване на извита позиция на гръдния и лумбалния гръбначен стълб чрез повдигане на брахиоцефалната и тазовата част на тялото, докато в най-ниската точка трябва да има прешлен, разположен на разстояние надолу от желаното горно ниво на анестезия с 2-3 сегмента; вторият - придаване на странично положение на пациента след въвеждането на анестетика, за периода на фиксирането му с тъкани (около 10-15 минути). След като разпространението на анестезията краниално достигне необходимото ниво, масата се изравнява. Трябва да се подчертае, че за да се осигури висококачествена анестезия по време на операции на органите в долната част на корема, нивото на спинална анестезия не трябва да бъде по-ниско от сегмента Th6. Хипербарните разтвори се приготвят чрез добавяне на 2 капки 40% разтвор на глюкоза към официалните анестетични разтвори. Най-често използваните анестетици са изброени в таблица 1.

Таблица 1. Характеристики на местните анестетици, използвани за спинална анестезия

Продължителността на действие на една и съща доза от лекарството може да варира значително в зависимост от размера на зоната на анестезия. С увеличаване на зоната на разпределение на анестетика в цереброспиналната течност концентрацията на последната намалява и продължителността на действие се съкращава.

През последните години наред със спиналната анестезия все по-широко се разпространи методът на спинална епидурална анестезия. Предимството му е очевидно при продължителни хирургични интервенции и се проявява във факта, че на първия етап от операцията се реализират такива предимства на спиналната анестезия като бързото начало и малка доза анестетик в сравнение с епидуралната и удължаване на ефекта. се осигурява чрез епидурално приложение на лекарството. Методът се използва в случаите, когато продължителността на операцията може да надхвърли възможностите на спиналната анестезия. Когато се използва в тези случаи епидурална анестезия, общата консумация на анестетик може да бъде значителна.

Методът може да се приложи както чрез отделна пункция на епидуралното и субарахноидалното пространство с катетеризация на епидуралната, така и чрез пункция на субарахноидалното пространство през епидурална игла. В последния случай, след идентифициране на епидуралното пространство, тънка, по-дълга спинална игла (26G, 4,5 инча) се вкарва през лумена на епидуралната игла и напредва в субарахноидалното пространство. Моментът, в който иглата премине през твърдата обвивка, обикновено се усеща добре. След пристигане на капка цереброспинална течност се прилага доза анестетик за спинална анестезия, гръбначната игла се отстранява и епидуралното пространство се катетеризира. Във всички случаи пункцията на субарахноидалното пространство не трябва да се извършва над нивото L2-L3.

Влияниеепидуралнаи спинална анестезия върху функционалните системи на тялото.

Разгледаните методи на регионална анестезия имат много общо не само в техниката на извършване и проява на аналгетичния ефект, но и в ефекта върху функционалното състояние. При единия и другите методи локалната упойка проявява своя специфичен ефект предимно на нивото на корените на гръбначния мозък. Нервните влакна, преминаващи в корените, са полиморфни, което причинява неедновременно начало на блокада на проводимостта по тях. Първо се блокират тънки вегетативни влакна, а след това последователно влакна, които носят температура, болка, тактилна чувствителност. И накрая, проводимостта на моторните влакна се изключва. За блокиране на корените в епидуралното пространство е необходима по-висока концентрация на анестетик, отколкото в субарахноидалното. Това се дължи на факта, че в епидуралното пространство корените са частично покрити с твърда мозъчна обвивка.

В субарахноидалното пространство разтворът на анестетика, смесвайки се с цереброспиналната течност, може да дифундира доста широко от мястото на инжектиране чрез дифузия. Освен това с отдалечаване от него концентрацията на анестетика в цереброспиналната течност постепенно намалява. Образува се зона, където блокира само симпатиковите влакна, тъй като те са най-тънките. В резултат на това зоната на изключване на симпатиковата инервация е с 3-4 сегмента по-широка от зоната на анестезията. При епидурална анестезия това явление е незначително.

Сърдечно-съдовата система по време на спинална анестезия се влияе от редица фактори. Най-значима е блокадата на симпатиковата инервация в областта на действие на анестетика върху корените на гръбначния мозък. Това води до:

разширяване на кръвоносните съдове в областта на разпространение на анестетика в гръбначния канал, което води до увеличаване на капацитета на съдовото легло;

с анестезия над нивото на 5-ти торакален сегмент се блокират еферентни симпатикови влакна, чрез които се реализира централен стимулиращ ефект върху сърцето, по-специално рефлексът на Бейнбридж, който възниква поради намаляване на притока на кръв към сърцето на фона увеличен капацитет на съдовото легло. В допълнение, локалният анестетик, който влиза в кръвта в резултат на резорбция, засяга сърдечно-съдовата система; намалява чувствителността на бета-адренергичните рецептори. Блокадата на симпатиковите влакна на ниво корен не е придружена от блокада на α-адренергичните рецептори на периферните кръвоносни съдове, поддържайки техния отговор към ендо- и екзогенни катехоламини, което играе важна роля в корекцията на съдовия тонус.

Така при спинална анестезия се проявява главно инхибиращ ефект върху функцията на сърдечно-съдовата система. Това се дължи на широката област на действие на анестетика върху симпатиковата инервация. Освен това при спинална анестезия блокиращият ефект се развива по-бързо, отколкото при епидурална анестезия, което ограничава мобилизирането на адаптивните механизми на сърдечно-съдовата система. Отбелязаните точки диктуват необходимостта от внимателно проследяване на състоянието на кръвообращението в непосредствен период след инжектирането на упойката и готовността за предприемане на спешни мерки, насочени към премахване на хемодинамичните нарушения, ако те възникнат.

Външното дишане обикновено не се повлиява неблагоприятно от спинална анестезия при стабилни хемодинамични условия. Когато упойката се разпространи до нивото на шийните прешлени, може да възникне и блокада на диафрагмалния нерв, което заплашва развитието на дихателна недостатъчност. Остра дихателна недостатъчност може да възникне и при дълбока хипотония, свързана с широко разпространена спинална анестезия.

Стомашно-чревният тракт при условия на анестезия в долната част на гръдния и лумбалния участък изпитва преобладаване на тонуса на парасимпатиковата инервация, което е придружено от повишена подвижност и секреция. Смята се, че тази вегетативна дистония може да бъде причина за гадене и повръщане, които понякога се появяват при разглежданите методи за анестезия.

Най-опасното усложнение на непосредствения период след прилагането на спинална анестезия е дълбокият колапс. Вероятността от появата му с правилна оценка на първоначалното състояние на пациентите, с редки изключения, може да се предвиди и да се вземат необходимите превантивни мерки. Има обаче и случаи, в които развитието на това усложнение е неочаквано за анестезиолога. Причината за тежък колапс често е въвеждането на значително количество локален анестетичен разтвор в субарахноидалното пространство. Резултатът е широка блокада на симпатиковата инервация; неговата последица е увеличаване на капацитета на съдовото легло и намаляване на съпротивлението на кръвния поток, което води до намаляване на венозното връщане към сърцето и сърдечния дебит.

Като се има предвид, че в субарахноидалното пространство условията за дифузия на анестетика по гръбначния мозък са много по-добри, отколкото в епидуралната, е необходимо не само стриктно да се спазва дозировката на анестетика, но и внимателно да се следи областта на неговата действие.

Острите нарушения на кръвообращението, свързани със спинална анестезия, изискват много бързи и рационални действия от страна на анестезиолога. Първата, бързо осъществима и доста ефективна техника е да се даде на операционната маса позиция с леко спусната глава. По този начин много бързо се постига увеличаване на притока на кръв към сърцето. Това не може да стане само със спинална анестезия, когато се използва разтвор на хипербарна анестезия. В този случай е необходимо да повдигнете крака на операционната маса. Спешните мерки включват също интензивна инфузия на кръвозаместители, болусно приложение на 5-10 mg ефедрин, капково приложение на норепинефрин (1 ml 0,2% на 250 ml 5% разтвор на глюкоза). При брадикардия трябва да се използва епинефрин вместо норепинефрин. Тъй като колапсът често е придружен от респираторна депресия, в някои случаи е показано преминаването към механична или асистирана вентилация. При спиране на сърцето се предприемат реанимационни мерки по общоприетия метод.

Други възможни усложнения са свързани с следоперативния период. Най-опасните от тях са гнойно-възпалителните процеси в гръбначния канал под формата на епидурит или менингит. Обикновено са резултат от асептични нарушения. Но на фона на сепсис тук може да възникне възпалителен фокус дори при липса на локален източник на инфекция. Ранната диагноза на това усложнение е трудна. За разпознаването му има значение нарастващата болка в областта на предишната пункция или поставен катетър, симптомите на дразнене на менингите и общите прояви на гнойна инфекция. Лечението започва с въвеждането на големи дози антибиотици, включително в епидуралното пространство. Ако с тяхна помощ не е възможно да се потуши възпалителният процес, се предприема операция за дрениране на епидуралното пространство.

Типично усложнение на спиналната анестезия е главоболието, което е проява на синдром на церебрална хипотония. Въпреки това, през последните години, поради използването на много тънки игли за пункция на субарахноидалното пространство, това усложнение стана много по-рядко. Спазването на режим на легло в продължение на 3-5 дни, пиене на много течности или вливане на глюкозно-солеви разтвори обикновено водят до излекуване.

Показания за епидурална и спинална анестезия. Показанията, както и противопоказанията за разглежданите методи са до голяма степен сходни. Изборът на едното или другото обаче не трябва да се подхожда по един и същи начин. Показанията за епидурална анестезия са много по-широки, отколкото за спинална анестезия, въпреки че и двата метода се използват по-често през последните години. Предимствата на епидуралната анестезия се проявиха ясно след въвеждането в практиката на катетеризацията на епидуралното пространство, което отвори възможността за използване на метода за всяка продължителна операция, както и за следоперативна аналгезия.

Епидуралната и спинална анестезия се прилага както в комбинация, така и без комбинация с обща анестезия. Последният вариант се използва главно при операции на долните крайници и в областта на таза. На фона на умерена седация в много случаи осигурява добри условия за операции на коремните органи, извършвани на фона на спонтанно дишане. При операции на гръдния кош и мащабни хирургични интервенции на коремните органи е по-приемливо комбинирането на обща анестезия с традиционна епидурална анестезия или епидурална аналгезия с морфин. Спиналната анестезия в комбинация с обща анестезия е много по-малко приемлива. Изобщо не се използва за операции на органите на гърдата. Също така е важно спиналната анестезия да е ограничена във времето и следователно не може да се използва за дългосрочни операции.

През последните години във връзка с усъвършенстването на разглежданите методи се оказа, че някои по-рано установени противопоказания към тях нямат достатъчно основания. По-специално, това се отнася за редица заболявания на сърдечно-съдовата система, белодробна патология и пациенти със затлъстяване. Понастоящем епидуралната и спинална анестезия се счита за противопоказана при възпалителни процеси в тъканите на гърба, значителна деформация на гръбначния стълб, предишно нараняване или заболяване на ЦНС, тежки нарушения на кървенето, както и на фона на шок и свръхчувствителност към локални анестетици. Относителни противопоказания са силно изтощение, недостатъчно компенсирана кръвозагуба, тежка сърдечно-съдова недостатъчност и употребата на нискомолекулни хепарини. За епидурален аналгезиморфин противопоказания са възпаление в тъканите на гърба, деформации на гръбначния стълб, предишни наранявания и заболявания на централната нервна система. Що се отнася до хемодинамичните нарушения, свързани с шок или сърдечно-съдова патология, те нямат значение при определянето на показанията за този метод на аналгезия.

Техника за спинална анестезия

Пункцията на гръбначното пространство се извършва, докато пациентът седи или лежи на една страна с добре извит гръбнак, бедрата са притиснати към стомаха и главата е наведена към гърдите. Асистентът трябва да държи пациента в това положение. Кожата на гърба се третира два пъти с антисептик или алкохол. Не се препоръчва използването на йодни разтвори, тъй като дори следи от него, внесени в субарахноидалното пространство, могат да причинят асептичен арахноидит (спиналната и епидуралната анестезия изисква внимателна асептика и антисептици. Работата с ръкавици е задължително условие, а при продължителна (с катетър) анестезия, използване на бактериални филтри).

Анестезията на зоната на пункция се извършва или с EMLA крем два часа преди манипулацията, или непосредствено преди манипулацията, с локална анестезия.

Използвайте дебела игла (15G), за да пробиете кожата. Иглата за спинална анестезия (фиг. 1) се извършва стриктно по средната линия между спинозните израстъци под лек ъгъл (не повече от 15-20 градуса) в съответствие с наклона на спинозните израстъци. Дълбочината, до която е необходимо да се инжектира иглата, варира от 4,5 до 6,0 cm, средно 5,5 cm, размерите на иглите за спинална анестезия са представени в Таблица 6.

Таблица 6 Външни диаметри и цветови кодове на иглите за епидурална и спинална анестезия

Маслинено кафяво 10G; 3,4 мм.

Жълто-зелено 11G; 3,0 мм.

Бледо синьо 12G; 2,7 мм.

Лилаво 13G; 2,4 мм.

Светло зелено 14G; 2,1 мм.

Сиво-синьо 15G; 1,8 мм.

Бяло 16G; 1,6 мм.

Red Violet 17G; 1,4 мм.

Розово 18G; 1,2 мм.

Крем 19G; 1,1 мм.

Жълто 20G; 0,9 мм.

Тъмно зелено 21G; 0,8 мм.

Черен 22G; 0,7 мм.

Тъмно синьо 23G; 0,6 мм.

Люляк 24G; 0,55 мм.

Портокал 25G; 0,5 мм.

Кафяв 26G; 0,45 мм.

Сив 27G; 0,4 мм.

Тюркоаз 28G; 0,36 мм.

Червен 29G; 0,33 мм.

Жълто 30G; 0,3 мм.

При бавно преминаване на иглата през лигаментния апарат се усеща съпротивление на плътни тъкани, което внезапно изчезва след пункция на жълтия лигамент. След това дорникът се отстранява и иглата се придвижва напред с 2-3 mm, пробивайки твърдата мозъчна обвивка.

До момента на пункция на твърдата мозъчна обвивка равнината на среза на иглата трябва да бъде насочена надлъжно към влакната на твърдата мозъчна обвивка. Иглата трябва да раздалечава влакната, а не да ги реже. Изтичането на цереброспинална течност от павилиона на иглата е абсолютен признак за точната й локализация в субарахноидалното пространство.

Пункцията на субарахноидалното пространство с тънки (25-26G) игли представлява определени технически затруднения, свързани с висока вероятност от огъване на иглата, до нейното счупване, при преминаване през плътни осигурени връзки или при навлизане в костните образувания на гръбначния стълб.

За да се улесни субарахноидалната пункция, бяха предложени интродуктори (проводници), които са къси дебели игли с размер 18-20G) с заточване на Crawford, описано за първи път от J.L. Corning (1894). По-късно L.S.Sise (1928), J.S. Lundy (1942) предлагат своите версии на интродуктора. Понастоящем в комплектите за спинална, спинално-епидурална, дългосрочна спинална анестезия са включени и интродусорни обвивки, произведени от фирмите "Sims Portex", "Braun". При липса на стандартен интродюсер е позволено да се използват игли за инфузия с размер 18 - 20G и дължина 40 mm.

Интродукторът се вкарва стриктно по средната линия в междугръбначното пространство на дълбочина 3-4 см, преминавайки през кожата, подкожната тъкан, супраспинозния лигамент и се спира в дебелината на междугръбначния лигамент. След това през лумена на интродуктора субарахноидалното пространство се пробива с игла за спинална анестезия. Ако иглата се опря в костната формация, е необходимо да я отстраните, да промените посоката на интродуктора и да повторите пункцията.

В друга версия, като се използва по-дълъг интродуктор, към последния се прикрепя спринцовка с изотоничен разтвор на натриев хлорид и въздушен мехур и се пробива епидуралното пространство, влизането в което се определя от „загубата на съпротивление“ и „въздушен мехур“. "методи. След това спринцовката се разединява и пункцията на субарахноидалното пространство се извършва през лумена на интродуктора.

За спинална анестезия може да се използва парамедиен подход. На нивото на междугръбначното пространство, отстъпвайки 1,5-2,0 см от линията на спинозните израстъци, иглата се вкарва под ъгъл от 25 градуса спрямо сагиталната равнина. Ако е необходимо, движението на върха на иглата може да се промени както в краниална, така и в каудална посока. Вариант на парамедианния подход е лумбосакралният, описан от T.A. Taylor през 1940 г. Пункцията се извършва на ниво L5 -S1. Иглата се вкарва на 1 cm медиално и 1 cm каудално до точката на проекция върху кожата на задната горна част на гребена на илиаката (фиг. 3).

Ориз. 3. Лумбосакрален достъп по Т.А. Тейлър

Предимствата на парамедианния достъп са липсата на плътни връзки по пътя, по-ясно усещане за пункция на твърдата мозъчна обвивка и намален риск от нараняване на венозния плексус спиналис задния, чийто най-голям клон е вграден в тъканта между костна стена на гръбначния стълб и твърдата мозъчна обвивка, точно по средната линия. Основният недостатък е възможността иглата да навлезе в коремната кухина при отклонение от необходимата траектория на движение.

Недостатъчният поток на цереброспиналната течност от иглата може да се дължи на следните причини. Първо, може би не целият участък на иглата е минал през твърдата обвивка на гръбначния мозък. В този случай иглата трябва да бъде изместена с 1-2 мм напред. Второ, възможно е върхът на иглата да е минал през субарахноидалното пространство и след като е пробил твърдата мозъчна обвивка, да премине към тялото на прешлените. В този случай венозната мрежа обикновено е наранена, а цереброспиналната течност е оцветена с кръв. В този случай иглата се изтегля назад с 1-2 mm и се отделя 1-2 ml цереброспинална течност, докато се изчисти от кръвни примеси. Възможно е разрезът на иглата, разположен в субарахноидалното пространство, да е покрит от корен на нерва. В тези случаи иглата трябва да се завърти около собствената си ос.

Ако въпреки предприетите мерки, гръбначно-мозъчната течност от павилиона на иглата не се появи, трябва или да промените достъпа и посоката, или да пробиете гръбначното пространство в съседното междупрешленно пространство.

Пункцията на гръбначния стълб трябва да се извърши анатомично поради опасност от травматични увреждания на гръбначния мозък и неговите корени, изразяващи се с парестезии, остра болка, мускулни потрепвания или внезапни движения на долните крайници. Правилно извършената спинална пункция не трябва да е придружена от неприятни усещания за пациента.

Преди да извадите гръбначната игла, в нейния лумен трябва да се постави дорник. Тази проста техника помага за намаляване на честотата на постдурален пункционен синдром (Vilming, 1988).

Трябва да се отбележи, че напоследък висока и средна спинална анестезия (в смисъл на пункция) практически не се използва поради опасността от увреждане на гръбначния мозък. За блокиране на сегментите на гръбначния мозък над нивото на Th12, пункцията на субарахноидалното пространство се извършва на ниво под L1, инжектира се хипербарен разтвор на локален анестетик (Баричността е съотношението на масата на 1 ml разтвор на локален анестетик към маса от 1 ml цереброспинална течност при температура 4 ° C), пациентът се поставя по гръб и главата на операционната маса се спуска с 10 градуса. След достигане на желаното ниво на анестезия, пациентът се връща в хоризонтално положение.

Традиционно разтворите на локални анестетици за спинална анестезия, в зависимост от специфичното тегло, се разделят на хипербарни, изобарни и хипобарни (Таблица 6).

Таблица 6 Характеристики на локалните анестетици, използвани за спинална анестезия

Хипербарни разтвори

Лидокаин

Концентрация 5% в 7,5% разтвор на глюкоза

Дозировка 60 mg (1,2 ml)

Продължителност на действие (h) 0,75 - 1,5

Бупивакаин

Концентрация 0,75% върху 8,25% разтвор на глюкоза

Дозировка 9 mg (1,2 ml)

тетракаин

Концентрация 0,5% в 5% разтвор на глюкоза

Дозировка 12 mg (2,4 ml)

Продължителност на действие (ч) 2.0 - 3.0

Изобарни разтвори

Лидокаин

Концентрация 2% воден разтвор

Дозировка 60 mg (3,0 ml)

Продължителност на действие (ч) 1.0 - 2.0

Бупивакаин

Дозировка 15 mg (3,0 ml)

Продължителност на действие (ч) 2.0 - 4.0

тетракаин

Концентрация 0,5% воден разтвор

Дозировка 15 mg (3,0 ml)

Хипобарни разтвори

тетракаин

Концентрация 0,1% воден разтвор

Дозировка 10 mg (10 ml)

Продължителност на действие (ч) 3.0 - 5.0

При въвеждане на разтвори с различно специфично тегло е задължително да се вземат предвид техните хидродинамични свойства.

в субарахноидалното пространство. Така че, в позиция Трен-Деленбург, хипобарният разтвор ще се разпространява каудално, а хипербарният разтвор - краниално, когато главата на операционната маса е повдигната, хипобарният разтвор ще се разпространява краниално, хипербарният разтвор - каудално (фиг. 4 )

През последните години все по-често се използва комбинирана спинална анестезия, включително въвеждането на наркотични аналгетици и централни адреномиметици заедно с локални анестетици. (Таблица 7).

Таблица 7 Дозировки на наркотични аналгетици и клонидин за спинална анестезия

Морфин 1-2 mg

Фентанил 50 - 100 mcg

Петидин 1,0 mg/kg

Клонидин 50 - 100 mcg

Най-рационалните комбинации от тях са представени в таблица 8.

Таблица 8 рационални комбинации от препарати за спинална анестезия

2 ml 5% разтвор на лидокаин + 50 mcg фентанил

продължителност на работа до 90 минути

продължителност на следоперативната аналгезия 60 - 70 мин

2 ml 5% разтвор на лидокаин + 75 mcg клонидин

продължителност на работа до 120 мин

продължителност на следоперативната аналгезия 4 - 5 часа

2 ml 5% разтвор на лидокаин + 50 mcg фентанил + 75 mcg клонидин

продължителност на работа до 180 мин

продължителност на следоперативната аналгезия 6,0 - 6,5 часа

Характеристика на спиналната анестезия е блокадата на преганглионните симпатикови влакна, които са част от предните корени. В същото време артериолите и венулите се разширяват, общото периферно съпротивление (с 5-20%), венозното връщане и сърдечният дебит (с 10-30%) намаляват. Намаляването на сърдечния дебит може също да се дължи на намаляване на сърдечната честота и контрактилитета на миокарда.

Това обикновено се случва при високо ниво на гръбначен блок (над Th IV. Кръвното налягане намалява с 15-30%. При пациенти с хипертония или хиповолемия понижението на кръвното налягане е по-изразено, отколкото при пациенти с нормално кръвно налягане или нормоволемия.

Спиналната анестезия няма клинично значим ефект върху дихателния обем, дихателната честота, минутната вентилация, парциалното налягане на CO 2 в алвеоларния въздух, PaCO 2 и PaO 2. мускулите.

Като анестетик е препоръчително да се използва бупивакаин (маркаин, анекаин) под формата на 0,5% разтвор. Началната доза е 15-20 mg. Сетивният блок се развива за 7-8 минути, двигателният блок се развива малко по-късно. Повторна доза от лекарството трябва да се приложи, като правило, след 3-3,5 часа, тя е 0,5-0,75 от първоначалната. По време на операцията, която продължава 7-8 часа, не се консумират повече от 40 mg бупивакаин.

Стабилизирането на хемодинамиката се извършва съгласно общите правила за спинална анестезия: поддържане на инфузия в комбинация с клинично титруване на ефедрин.

Емоционалният комфорт, който е много необходим при продължителни и травматични интервенции, трябва да бъде осигурен с мидазолам (дормикум) - водоразтворим бензодиазепин с кратък полуживот, който има отлични седативни, анксиолитични и амнестични ефекти.

Облекчаване на болката в следоперативния период.

Пациентите с катетър в субарахноидалното пространство трябва да бъдат в интензивното отделение само под наблюдението на анестезиолог.

За аналгезия се използват три вида лекарства: локални анестетици, наркотични аналгетици и клонидин.

Местните анестетици се използват в концентрация, която е половината от тази за хирургично облекчаване на болката. Маркаин под формата на 0,25% или дори 0,125% разтвор, лидокаин под формата на 1% разтвор. По-целесъобразно е да се използва бупивакаин, тъй като той има продължително действие и има по-малко изразено свойство от лидокаина да създава двигателен блок, който не е необходим в следоперативния период. Началната доза бупивакаин е 3,0-4,0 ml, повторни дози със същия обем се прилагат след 3,5-4 часа. През деня се консумират 50-60 mg анестетик, в рамките на два дни - не повече от 110 mg. Такива дози практически изключват възможността за развитие на интоксикация. При използване на 0,25% бупивакаин аналгезията е пълна, но е възможно известно ограничаване на движенията в краката, при работа с 0,125% разтвор няма двигателни нарушения. Използването на разтвори на локални анестетици с намалена концентрация в следоперативния период не предизвиква забележими промени в хемодинамиката, но достъпът до вената трябва да бъде постоянен поради възможността за повишен симпатиков блок и развитие на хипотония.

От опиоидите се предпочита фентанил в доза от 50 mcg, което създава адекватна аналгезия за 3-5 часа. Аналгезията не е придружена от дихателни и двигателни нарушения. Развитието на задържане на урина, гадене и повръщане, сърбеж, характерни за употребата на морфин, не е характерно.

Клонидин в доза 50-75 mcg създава достатъчна аналгезия с продължителност 5-6 часа, която не е придружена от хемодинамични и дихателни нарушения.

На фона на продължителна спинална аналгезия, чревната перисталтика се възстановява рано, газовете започват да излизат. Кашлицата и евакуацията на храчките са ефективни, което е превенция на усложнения в бронхопулмоналната система. Тази опция за облекчаване на следоперативната болка избягва употребата на големи дози опиати, които имат известни отрицателни ефекти.

Продължителната спинална анестезия изглежда има няколко предимства пред широко разпространената продължителна епидурална анестезия поради:

- използване на тънък и по-малко травматичен инструмент,

- значително по-ниски дози лекарства, следователно по-ниска токсичност и цена,

- високоинтензивна анестезия и аналгезия,

- рядка "мозайчна" анестезия.