27314 0

Понастоящем техниката на операции за TBI е разработена доста пълно, което дава възможност за извършване на сложни неврохирургични интервенции върху различни структури на мозъка и черепа. Това стана възможно благодарение на въвеждането на нови неврохирургични инструменти и оборудване, усъвършенстване на методите на анестезиологията, реанимацията и интензивното лечение.

СЪВРЕМЕННО ОБОРУДВАНЕ И ОБОРУДВАНЕ НА ОПЕРАЦИОННИ

Съвременната операционна зала трябва да бъде снабдена с универсална операционна маса, която позволява извършването на всякакви неврохирургични операции върху нея, включително използване на различни позиции на пациента.

Твърдата фиксация на главата е от не по-малко значение при производството на сложни неврохирургични интервенции. Скобата Mayfield-Kees се превърна в модерен стандарт за твърдо задържане. У нас има и местни аналози. Твърдата фиксация се състои от две „костливи“ шипове, които са фиксирани от едната страна на главата и един гръбнак, който е фиксиран от противоположната страна.

Така се оформят три точки на фиксиране под формата на триъгълник, който здраво държи главата на пациента и предотвратява най-малкото й изместване. Скобата се поставя върху черепа, докато се фиксира към масата (т.е. в свободно състояние), след което се фиксира върху главата. За деца под две години не се използва твърда фиксация, а за деца от 2 до 12 години се използват специални "детски" шипове. Основният недостатък на твърдата фиксация е възможността за увреждане на вътрешната ламина на костите на черепа с развитие на вътречерепен хематом. Осветлението на операционното поле е от съществено значение.

Ориз. 1 - 1. Твърдо фиксиране на главата на пациента по време на неврохирургична операция.

Днес, наред с конвенционалните неврохирургични инструменти, се използват електрически или пневматични високоскоростни бормашини, фрези, трепани (тяхната скорост от 20 000 оборота в минута (Aesculap) до 75 000-100 000 оборота в минута (Zimmer, Midas Rex)). за подобряване на старите и разработване на нови неврохирургични подходи.

Съвременните принципи на неврохирургията изискват използването както на конвенционални, така и на микрохирургични инструменти, особено при манипулиране на дълбоки и краниобазални структури.

Ретракторите на мозъка трябва да бъдат задължителен елемент от неврохирургичния комплект. В момента са разработени прибиращи устройства, които са прикрепени не само към ръба на транспансионния прозорец, но и към твърдата система за фиксиране на главата.

Всяка неврохирургична операция изисква използването на специални смукателни устройства с подходящи накрайници, с различни конфигурации в зависимост от конкретните задачи.

Коагулаторите са най-важният инструмент на неврохирурга. Монополярните коагулатори се използват по-често за дисекция на мускулите и периоста. Биполярната коагулация се използва за спиране на кървенето на всички етапи на неврохирургичната интервенция. В допълнение, биполярният форцепс действа като манипулатор. За да се намали ефектът от карбонизация на тъканите, е необходимо да се регулират характеристиките на електрическия ток и да се напои мястото на коагулация с физиологичен разтвор. За тази цел са разработени специални биполярни форцепси с непрекъснато капково напояване на върховете на форцепсите (например коагулатор от Mails).

По време на операцията е необходимо да имате стерилен восък за спиране на кървенето от костта, както и други хемостатични материали - желатинова гъба (Gelfoam, Spongostan®), окислена целулоза (Oxycel, Surgicel) или съвременни адхезивни състави - напр. Tissucol (Immuno, Австрия), "Beriplasl" (Behring, Германия), както и абсорбиращи се плочи, покрити с фибрин-тромбиново лепило ("Nycomcd"). Освен това се използват фибринови адхезивни състави, които могат да се приготвят директно в операционната на базата на плазмен криопреципитат, тромбин и разтвор на калциев хлорид.

В неврохирургията се използват различни шевни материали. Дълго време се използват копринени нишки, които предизвикват тъканна реакция с образуване на фиброзна капсула. По-малко реакция на тъканите се причинява от неабсорбиращи се конци, изработени от полипропилен (пролен) или полиамид (референтен, нуролон). Резорбируемите конци като викрил също предизвикват минимална тъканна реакция. Материалите за шевове се различават по своята структура. Все по-често се използват конци, състоящи се от едно влакно, които при преминаване минимално травмират тъканите, но изискват налагането на няколко възела (повече от 3 възела). Плетените нишки, състоящи се от няколко влакна, повече нараняват тъканите при преминаване през тях и се използват все по-малко,

За зашиване на кожата често се използват неабсорбиращи се материали. Обикновено се използва абсорбиращ се материал, когато се прилага интрадермален шев. Апоневрозата и мускулната фасция се зашиват най-добре с прекъснати шевове от неабсорбиращ се материал. Върху мускулите могат да се прилагат както абсорбиращи, така и неабсорбиращи се материали. За фиксиране на костта са необходими нерезорбируеми шевове. Препоръчително е твърдата мозъчна обвивка да се зашие с дълготрайно резорбируем материал или с неабсорбируем материал.

За точна интраоперативна локализация на дълбоки структури и патологични образувания, интрацеребрални хематоми и чужди тела се използват ултразвукови скенери, които дават възможност да се визуализират необходимите цели на екрана на монитора.

През последните години се появиха нови навигационни системи, които осигуряват обемно CT или MRI изображение на анатомичните структури на мозъка и черепа и позволяват на хирурга да има постоянни референтни точки в операционната рана по време на операцията. Използването на такива системи намалява риска от нежелано увреждане на мозъчните структури по време на операцията.

УВРЕЖДАНЕ НА СКАЛПА
Анатомия на меката обвивка на главата

Съдовете на меката обвивка на главата са насочени отдолу нагоре успоредно на хода на нервните окончания и образуват гъста мрежа от анастомози.

Хирургичната анатомия на главните съдове и нервите на обвивката на черепа е описана подробно от V.M. Угрюмов през 1959 г. и до днес остава класика.

Предните части на скалпа се снабдяват с кръв от фронталните и супраорбиталните артерии (aa.frontales et supraorbitales), които са клонове на офталмологичната артерия (aa.ophtalmica) и напускат орбитата, огъват се през горния й ръб (incisura frontalis и incisura supraorbitalis) и разклоняват мускулите на челото ... Те вървят почти успоредно и анастомозират един с друг. Фронталната артерия лежи медиално, а супраорбиталната артерия е странично. И двете артерии са придружени от едноименни нерви (nn. Frontales et supraorbitales), които са крайните клонове на първия клон на тригеминалния нерв (item ophlalmicus).

Основният ствол на повърхностната темпорална артерия (a. Temporalis superficialis) върви на 1 см пред трагуса и се издига нагоре, разделяйки се на крайни клони, кръвоснабдявайки меките обвивки на темпоралната, частично париеталната и фронталната област, широко анастомозирайки с съответните съдови басейни.

Повърхностната темпорална артерия е придружена от темпоро-аурикуларния нерв (item auriculo-temporalis), който е крайният клон на III клон на тригеминалния нерв (item mandibularis). Задната ушна артерия (a.auricularis posterior) минава зад ушната мида, захранвайки меките обвивки на мастоидната област, ушната мида и частично тилната област. Успоредно с него преминава и едноименният нерв (item auricularis posterior), който е клон на лицевия нерв и инервиращите мускули на ушната и тилната мускулатура.

Зад мастоидния израстък в специален жлеб преминава тилната артерия (a.occipitalis), която е насочена отзад и нагоре, анастомозирайки с клоните на противоположната тилна артерия. И двете артерии доставят кръв в тилната област. Инервацията на тилната област се осъществява от големия тилен нерв (n. Occipitalis major), който е задният клон на II шиен нерв, инервиращ кожата на задната половина на главата.

Системата от венозни съдове на черепа и неговите обвивки се отличават с редица важни анатомични характеристики: повърхностните вени, действителната обвивка на черепа, обикновено придружават артериите и изобилно анастомозират както помежду си, така и с вените от противоположната страна; наличието на диплоетични вени (w. diploeticae), разположени в гъбестото вещество на костите на черепа; наличието на вени на завършили или емисари (w. emissariae), които преминават през дупките в костите на черепния свод и се вливат във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка. Характерна особеност на венозната система е наличието на анастомози между венозната мрежа на меката обвивка на главата, костите на черепа и синусите на твърдата мозъчна обвивка.

Видове наранявания на скалпа

Типичните признаци на порезни рани са прави, зейнали ръбове. Когато апоневрозата е повредена, раните често кървят интензивно. Прободните рани обикновено са дълбоки и пронизващи. Нарязаните рани често са придружени от фрактури на костите на черепа и увреждане на медулата. Наличието на дефекти на меките тъкани е характерно за разкъсванията. Най-често срещани са натъртвания на меките обвивки на главата, възникващи при удар в главата с тъп предмет или при падане от различни височини. Те могат да бъдат придружени от линейни или осколкови фрактури на костите на черепа.

Принципи на първично хирургично отстраняване на рани на скалпа

Малките повърхностни дефекти и ожулвания на кожата трябва да бъдат дезинфекцирани и покрити с асептична превръзка. Оптималният период за първично хирургично лечение на рани на меките обвивки на черепа се считат за първите 4-8 часа от момента на нараняване.

Операционното поле се подготвя по всички правила на асептика. Най-често се използва локална анестезия. След цялостно измиване на раната и отстраняване на чужди тела се извършва икономично изрязване на нежизнеспособни ръбове на раната и се спира кървенето. След това се прилага сляп шев. При обширно отлепване на кожата и наличие на джобове се прилага тръбен дренаж през контра отвора с активна аспирация за 24 часа. При разкъсни рани и наличие на кожни дефекти, хирургичното лечение на раната завършва чрез затваряне на дефектите, като се използват принципите на пластичната хирургия.

При големи дефекти на кожата и невъзможност за затварянето й се извършва първична хирургична обработка на ръбовете на раната и тя се затваря с водоразтворими мехлеми с антисептици.

Принципи на хирургията при травматични дефекти на скалпа

При малки дефекти на скалпа тяхното затваряне може да се извърши чрез завъртане или транспониране на апоневротичния кожен ламбо. Оформянето на това ламбо се извършва чрез допълнителен дъгообразен разрез, така че въртенето на клапата да е достатъчно за затваряне на дефекта (фиг. 1-2). За да се намали напрежението на апоневрозното кожно клапи, е възможно да се направят разрези на апоневрозата перпендикулярно на линията на опън, като същевременно се запазват съдовете.

При средни и големи дефекти на удължения скалп можете да приложите метода, показан на фигурата (фиг. 1-3). В този случай се правят разрези перпендикулярно и успоредно на оста на дефекта в краищата му - получава се разрез под формата на обърнат Т, след което краищата се издърпват заедно и дефектът се зашива напълно. Тази техника може да се използва при линейни сагитални дефекти на скалпа във фронталната област.

Ориз. 1-2. Схематично представяне на образуването на ротационен капак с помощта на дъгообразен разрез: 1 - област на дефект на кожата; 2 - линии на допълнителен дъгообразен разрез; 3 - посоката на въртене на кожната клапа.

Ориз. 1-3. Схематично представяне на затварянето на кожен дефект с помощта на допълнителни линейни разрези: 1 - област на кожния дефект; 2 - линия на допълнителни разфасовки; 3 - посока на смесване на кожните клапи.

Ориз. 1-4. Схематично представяне на затварянето на кожен дефект с помощта на дъговидни разрези: 1 - област на кожния дефект; 2 - линии на допълнителни дъговидни разфасовки; 3 - посока на изместване на кожните клапи.

При обширни дефекти на скалпа, в резултат на пълното му отделяне, е необходимо след почистване на раната и обработка на ръбовете на кожата по периметъра на дефекта, да се стегне и фиксира ръбът на апоневротичния кожен ламбо до костите. За това ръбът на апоневротичния кожен капак се фиксира с конци към костите на черепа (предварително се поставят малки дупки във външната плоча на костта, през която преминават нишките). Необходимо е умерено да се стегне апоневротичният кожен клап, за да не се нарушава кръвоснабдяването му. Затварянето на основната част на дефекта може да се извърши чрез трансплантация на свободно мускулно-кожно ламбо с захранващи съдове и зашиване към съдовете на скалпа с помощта на клоните на повърхностната темпорална артерия и съответната вена. Алтернатива на това може да бъде вложена декортикация на костта с излагане на спонгиозната субстанция за създаване на условия за развитие на гранулации. Впоследствие, след затваряне на откритата костна повърхност с гранулационна тъкан, се трансплантира свободно кожено ламбо. Впоследствие могат да се използват разширители за покриване на тези зони с пълноценна кожа.

ВИДОВЕ ОБУЧЕНИЕ ПРИ МОЗЪЧНА ТРАВМА

Въпросът за целесъобразността от извършване на остеопластична или резекционна трепанация винаги се решава индивидуално, в зависимост от много фактори: отворен или затворен характер на нараняването, наличието на множествена фрактура, степента на изместване на мозъка преди операцията или пролапса му в костен дефект след отстраняване на хематома и др.

Трябва да се подчертае, че вътречерепната интервенция в острия период на TBI има свои собствени характеристики, тъй като увреденият мозък е изключително чувствителен към вторични увреждащи ефекти - продължително и грубо сцепление със шпатули, неоправдани пункции на мозъка с цел търсене вътре в мозъчни хематоми, и т.н.

Основи на краниоцеребралната топография

Най-важните краниотопографски точки на черепа са следните: насион – точка, разположена в средата на шева между челната и носната кости; glabella - най-изпъкналата предна част на черепа на нивото на супраорбиталния ръб; pterion - кръстовището на челната, париеталната и клиновидна кости; stephanion - мястото на пресичане на коронарния шев и горната темпорална линия; брегма - кръстовището на сагиталните и коронарните шевове; връх - централно разположената най-висока точка на черепния свод; ламбда - кръстовището на ламбдоидния и сагиталния шев; inion - външна тилна изпъкналост; opisthion - заден ръб на foramen magnum в средната линия; asterion - кръстовището на ламбдоидния, тъмно-мастоидния и тилно-мастоидния шев; gonion е най-изпъкналата странична точка на ъгъла на долната челюст.

Предложени са различни схеми за проектиране на топографията на лобовете, жлебовете и извивките на мозъка върху повърхността на черепа.

Схема на Кронлайн

Успоредно с нея се начертава втората - горната хоризонтална линия през горния ръб на орбитата (P). Две вертикални линии са начертани перпендикулярно на тези две хоризонтални линии: предната вертикална линия минава през средата на зигоматичната дъга (В (1)); задна вертикална линия - през най-задната точка на основата на мастоидния израстък (В (2)).

Ориз. 1-5. Схема на Кронлцин.

Проекцията на централния (Роландов) жлеб върху черепа се получава чрез свързване на две точки. Първата точка се образува в резултат на пресичането на задната вертикална линия със сагиталната линия и съответства на горния край на централната бразда (P). Втората точка се образува от пресечната точка на предната вертикална линия с горната хоризонтална линия и съответства на долния край на централната бразда.

Ходът на страничния (Silvisvo) жлеб може да се определи чрез преполовяване на ъгъла, образуван от централния жлеб и горната хоризонтална линия (C). Дължината на страничната бразда се определя от сегмента на посочената линия между предния и задния вертикал.
Диаграмата на Taylor-Haughton е създадена въз основа на данни от ангиография, краниография и компютърна томография. Първо се начертава основната линия, която минава през долния ръб на орбитата и горния ръб на външния слухов канал (О). След това разстоянието от nasion до inion се измерва с обикновена нишка. Чрез просто сгъване на конеца това разстояние се разделя на две части, след това на две части. Тези разстояния са маркирани по средната линия на скалпа. След това линията на задното ухо се изчертава перпендикулярно на основната линия през върха на мастоидния израстък (B (2)). Отпред на външния слухов канал се начертава линия, перпендикулярна на основната линия през ставния израстък на долната челюст (кондиларна линия) (B (1)). След това е възможно да се определи проекцията на главните жлебове на мозъка върху повърхността на черепа.

Ориз. 1-6. Схема на Тейлър-Хотън.

Горният край на централната (Роландова) бразда се намира на 4-5,4 см зад коронарния шев или близо до пресечната точка на перпендикулярната линия (начертана перпендикулярно през средата на основната линия на черепа) със сагиталната линия. Друг ориентир на централната бразда в сагиталната област може да бъде точка 2 cm зад средата на разстоянието между nasion и inion (P). Друг ориентир за местоположението на централната бразда може да бъде точката на пресичане на вертикалата на задната ушна линия със сагиталната. Долният край на централната бразда се намира в пресечната точка на кондиларната линия с латералната бразда.

Общи принципи на краниотомията

В идеална ситуация мястото на операцията (главата на пациента) трябва да се подготви няколко минути преди разреза на кожата. Кожата се третира с антисептик преди разреза.

В преобладаващото мнозинство от случаите краниотомията в момента се извършва под обща анестезия.

Линията на кожния разрез се планира в зависимост от местоположението и формата на костното клапи, като се вземе предвид анатомията на основните съдови и нервни стволове на меките тъкани. Основата на апоневротичния кожен клап трябва винаги да е насочена към основата на черепа, към основните захранващи съдове на дадената област. В основата на клапата трябва да се стремим да запазим хранещите съдове и нервните стволове.

Кървенето от увредени кожни съдове се спира чрез налагане на хемостатични скоби на Edson, улавящи освен съда и апоневрозата. Понастоящем за спиране на кървенето от апоневротичния кожен ламбо се използват специални кожни клипси (Michel, Raney, Aesculap), които плътно притискат ръба на кожата и минаващите през нея съдове.

При отделяне на кожно ламбо е необходимо да се запазят основните съдове, захранващи клапата от страната на основата му, и да се коагулират малките кървящи съдове по вътрешната повърхност на апоневротичния ламбо.

Краниотомията се извършва или чрез метод на резекция, в който случай костта се отстранява, или чрез остеопластичен метод, при който в края на операцията костното ламбо се поставя на място. Остеопластичната трепанация може да се извърши чрез изрязване на свободно костно клапи или костно клапи на захранващата мускулна и периостална дръжка. Кървенето от съдовете на костта се спира с восък.

Отварянето на твърдата мозъчна обвивка се извършва най-често с кръстовиден или подковообразен разрез. Твърдата мозъчна обвивка трябва да се разреже в аваскуларната област, като се обърне специално внимание близо до синусите. По-добре е съдовете на твърдата обвивка да се коагулират, преди да се отвори, тъй като в този случай черупката се свива, деформира, което предотвратява по-нататъшното й херметично зашиване.

Следващите етапи на операцията зависят от конкретната цел на хирургичната интервенция (отстраняване на епидурален, субдурален или интрацеребрален хематом).

Зашиването на TMO винаги трябва да се извършва плътно. Понякога за тази цел е необходимо да се използва периостално, фасциално ламбо или негови заместители. Ако в началото на операцията черупката не е била зашита по периметъра на прозореца за трепанация, тогава това трябва да се направи, преди да бъде зашита.

Фиксирането на костното клапи може да се извърши с помощта на костни или периостални конци. Зашиването на меките тъкани се извършва на слоеве: с отделни прекъснати шевове периоста, темпоралния мускул и неговата фасция, апоневрозата и кожата. При преминаване на кожен разрез извън скалпа е препоръчително да се постави интрадермален шев.

В зависимост от надеждността на хемостазата може да се остави елидурален или подкожен дренаж, който се отстранява след един ден. Конците се отстраняват на скалпа за 7-8 дни, на лицето - няколко дни по-рано.

Диагностично (търсене) фрезоване на отвори

Страната на първата диагностична трефинация зависи от клиничните симптоми. Първият отвор за търсене се наслагва от страната на разширената зеница, противоположна на хемипарезата или хемиплегията, тъй като острите вътречерепни хематоми, причиняващи тенториално вклиняване, са по-често разположени от страната на разширената зеница и по-рядко от противоположната страна. При наличие на едностранна фрактура на костите на черепа, повечето остри хематоми са разположени отстрани на фрактурата.

При остра TBI първата диагностична трепанационна дупка се поставя в темпоралната област. Ако е необходимо, отворът се разширява до размера на малка трепанация, което ви позволява да ревизирате епидуралното и субдуралното пространство. След откриване на епидурален или субдурален хематом, прозорецът на трепанацията може да бъде увеличен до необходимия размер чрез резекция или остеопластична трепанация. Необходимостта от наслагване на няколко дупки за търсене е изключително рядка. Те се наслагват по хода на предполагаемата краниотомия в случаите, когато хирургът е сигурен в наличието на хематом от тази страна. Впоследствие, независимо от резултатите от диагностиката с помощта на дупките за търсене, е необходимо да се направи компютърна томография на мозъка.

Остеопластична трепанация в предната област

Едностранна остеопластична трепанация в предната област

Ориз. 1-7. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична трепанация и фронталната област.

След отделяне на надкостницата се поставят отвори за фрезоване по посока на основата на черепа. Първият отвор за фрезоване (ключова точка) се наслагва в челната кост в пресечната точка на горната темпорална линия с супраорбиталния ръб. Вторият отвор за фрезоване (втора ключова точка) се наслагва отзад на птериона (на кръстовището на теменната, темпоралната кост и крилото на основната кост). Третият отвор за фрезоване се наслагва върху люспите на челната кост отзад до линията на косата на 1,5-2 см навън от средната линия. При пробиване на отвори за фрезоване в средната линия е необходимо ясно да се разбере къде преминава горният сагитален синус. Освен това трябва да има ясни ориентири на фронталния синус, за които неговият размер и форма се определят от рентгенограмата на черепа. Това е необходимо, за да не бъде аутопсията му не случайна по време на операцията, а умишлена предварително, в зависимост от конкретните задачи, които се решават с този достъп на главата или по коронарната линия. Извършва се, както при едностранна фронтална трепанация, само от две страни, а в темпоралните области линията на кожния разрез може да бъде завършена на 1 - 1,5 см под дъното на предната черепна ямка.

Ключови фрези от отвора се прилагат, както при едностранна фронтална трепанация, само от двете страни. Първият се прилага в челната кост в пресечната точка на горната темпорална линия с супраорбиталния ръб, вторият е отзад на птериона. Подобни дупки се поставят от другата страна. Следните дупки се наслагват в зависимост от обстоятелствата: можете да наложите два отвора за фрезоване от двете страни на сагиталния синус и след това да загризете костта между тези дупки, или можете да наложите един отвор за фрезоване точно над синуса. За да се улесни субфронталния достъп, последният отвор се поставя възможно най-близо до основата (предварително се изчислява размерът и конфигурацията на фронталните синуси на рентгенограмите на черепа).

Отварянето на фронталния синус може да се извърши по друг начин. За това се използва длето или осцилиращ трион за трепаниране на предната стена на фронталния синус. В този случай е необходимо да се стремим долният ръб на прозореца за трепанация да съвпада с основата на предната черепна ямка. Лигавицата на фронталния синус се отстранява и в задната стена на фронталния синус се поставя отвор за фрезоване. От този отвор можете лесно да поведете направляващия проводник към ключови точки и да завършите краниотомията. В края на операцията се поставя костен фрагмент от предната стена на фронталния синус и се фиксира с шевове. Необходимо е да се стремим да се гарантира, че фрезовият отвор във фронталния синус се прилага последен, което намалява риска от следоперативни гнойно-възпалителни усложнения. Когато се използва краниотом, броят на дупките от шупли е значително намален, в зависимост от анатомичните особености на черепа в трепанационната зона.

Ориз. 1-8. Схематично представяне на едностранна остеопластична трепанация във фронталната област; 1 - линия на разрез на кожата; 2 - линия на костен разрез.

Двустранна остеопластична трепанация в предната област

Ориз. 1-9. Схематично представяне на двустранна остеопластична трепанация във фронталната област: 1 - линия на разрез на кожата; 2 - линия на костен разрез.

Остеопластична трепанация в темпоралната област

Оперираният се поставя в странично или легнало положение, докато под раменния пояс се поставя възглавница или валяк, така че тялото на пациента да се завърти на 15-20 градуса. Главата е обърната така, че да лежи хоризонтално и нейното положение не трябва да пречи на естественото изтичане на венозна кръв от черепната кухина.

Кожният разрез започва точно над зигоматичната дъга, отпред на ухото, и продължава около ухото отзад. Огъвайки се около люспите на слепоочната кост, тя следва горната темпорална линия. Възможен е и разрез под формата на подкова, който започва от средата на горния ръб на зигоматичната дъга, нагоре към париеталния туберкул, насочвайки се отзад и надолу към основата на мастоидния израстък.

Ориз. 1 -10. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична трепанация в темпоралната област.

Ако при изрязване на костно клапи се повреди един от клоните на средната менингеална артерия, тогава кървенето се спира чрез коагулация на увредените краища на съда или чрез превързване. Ако съдът е повреден в костния канал, тогава костният дефект се разширява до основата, докато средната менингеална артерия се оголи в костния канал, където се коагулира.

Твърдата мозъчна обвивка се отваря с основата, обърната към зигоматичната дъга, така че стволът на средната менингеална артерия влиза в клапата. След това започват да ревизират средната черепна ямка. Натискането на темпоралния лоб със шпатула, за да се инспектира неговата основа или полюс, трябва да се извършва внимателно, като по всякакъв начин се предпазва мозъчната тъкан от ненужно нараняване.

Ориз. 1-11. Схематично представяне на остеопластична трепанация в темпоралната област: 1 - линия на разрез на кожата: 2 - линия на костен разрез; 3 - зона на резекция на кост.

Остеопластична трепанация във фронтотемпоралната област

Пациентът лежи по гръб. Главата на пациента се обръща на 30 ° -45 ° -60 ° в зависимост от по-нататъшен достъп.

Линията на кожния разрез започва отпред на трагуса, непосредствено над зигоматичната дъга и продължава с полуовален разрез към средната линия и плавно се увива отпред. Можете да завършите разреза на кожата в пресечната точка на средната линия с линията на косата, или за по-добро "налягане" на апоневротичния кожен клап, разрезът се продължава по линията на косата към противоположната страна. При планиране на разрез на кожата е необходимо да се палпира пробега на повърхностната темпорална артерия, за да се избегне нейното пресичане. Апоневротичният кожен капак е сгънат обратно към основата. Трябва да се помни, че предният клон на лицевия нерв минава между листовете на фасцията на темпоралния мускул. Остеопластичната трепанация в тази област може да се извърши чрез задържане на костното клапи на хранещата педикула – темпоралния мускул или чрез изрязване на свободно костно клапи.

В първия случай отворите за фрезоване се наслагват, както следва. Първият отвор за фрезоване се наслагва върху люспите на темпоралната кост точно над зигоматичната дъга пред слуховия проход. Следващият отвор за фрезоване (ключова точка) се поставя във фронталната кост възможно най-близо до фронто-зигоматичния шев в пресечната точка на горната темпорална линия с супраорбиталния ръб. При поставянето на този отвор за фрезоване е възможно влизане както в орбитата, така и в предната черепна ямка, в зависимост от ъгъла на наклона на фрезата. В допълнение, още един отвор за фрезоване се поставя в челната кост над горния ръб на орбитата. В зависимост от ситуацията, тази дупка може да се постави както в средната линия, така и в средата на надводната кост. Броят и локализацията на останалите отвори за фрезоване зависи от разпространението и локализацията на вътречерепните хематоми. За да се сгъне обратно костното клапи на хранещата дръжка (слепоочния мускул), костта между първия и втория отвор за фрезоване се ухапва или пили. При изрязване на свободно костно клапи, темпоралният мускул се ексфолира от костта и се сгъва обратно към основата. В този случай част от темпоралния мускул се оставя по линията на закрепването му към костите на черепа за последващото му фиксиране в края на операцията. При използване на краниотом са достатъчни един или два отвора за фрезоване.

Ориз. 1-12. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична трепанация във фронтотемпоралната област.

Ориз. 1-13. Схематично представяне на остеопластична трепанация във фронтотемпоралната област: 1 - линия на разрез на кожата; 2 - линия на костен разрез.

За оптимизиране на достъпа до базалните структури на мозъка и основата на черепа, след като костната присадка се сгъне назад, част от крилото на основната кост и люспите на слепоочната кост се захапват до основата.

Остеопластична трепанация в париеталната област

Пациентът се поставя в легнало положение с валяк, поставен под рамото и завъртане на главата в хоризонтална равнина. При този вид трепанация пациентът може да бъде опериран и в странично положение.

Ориз. 1-14. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична трепанация в париеталната област.

Ориз. 1 - 15. Схематично представяне на остеопластична трепанация в париеталната област: 1 - линия на разрез на кожата; 2 - линия на костен разрез.

Остеопластична трепанация в тилната област

Хирургическата интервенция често се извършва в странично положение.

Използва се предимно подковообразен разрез с основа към горната нухална линия. Апоневротичният кожен клап е обърнат към напречния синус.

Границите на трепанационния прозорец в тази област са важни, тъй като медиалната линия на разрез минава успоредно на сагиталната, а хоризонталната линия минава успоредно на напречния синус. Трябва да се има предвид, че в задната трета сагиталния синус се отклонява вдясно от средната линия. Това трябва да се има предвид при поставяне на отвори за фрезоване и отваряне на твърдата обвивка.

Ориз. 1 - 16. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична и черепна трепанация в тилната област.

Ориз. 1 - 17. Схематично представяне на остеопластична трепанация в тилната област: 1 - линия на разрез на кожата; 2 - линия на костен разрез.

Трепанация на задната ямка

В зависимост от локализацията на патологичния фокус се използва медианен (горен и долен) или парамедиен достъп.

Средна субокципитална трепанация

Твърдата мозъчна обвивка се отваря с Y-образен разрез, отдолу нагоре, с основата към венозния дренаж. Дуралният капак е обърнат нагоре. В края на церебралната част на операцията клапата на твърдата обвивка се поставя на място и се зашива. Преди поставяне на мускулни шевове облегалката за глава се повдига леко, а главата на пациента се накланя леко назад, за да се намали напрежението на шийно-тилната мускулатура. Меките тъкани се зашиват на слоеве.

Парамедианна субокципитална резекция трепанация

Преди да поставите фрезовите отвори, е необходимо да имате ясна представа за проекцията на напречния синус върху костите на черепа (долният ръб на напречния синус се проектира непосредствено над горната нухална линия, а преходната област на напречния на сигмоидния синус обикновено се намира над астерията). Границите на резекционната трепанация могат да се простират странично до ръба на сигмоидния синус, нагоре до ръба на напречния синус, надолу до foramen magnum, медиално до средната линия. В случай на локализация на депресивна фрактура или вътречерепен хематом близо до средната линия, е по-добре да се извърши средна трепанация с разширяване на трепанационния прозорец от едната или другата страна.

Стандартна остеопластична трепанация във фронто-теменно-темпоралната област

Има ясно съответствие между разположението на контузните огнища във фронталния и темпоралния лоб, мястото на разкъсване на мостовите вени по средната линия и локализацията на острите субдурални хематоми, потвърдено от КТ изследвания.

Следователно, при наличие на обширен субдурален хематом и огнища на синини във фронталния и темпоралния лоб, е необходимо да се извърши такава трепанация, която ще позволи надеждно да се ревизира субдуралното пространство в парасагиталната област, конвекситалните и полюсно-базалните части на темпоралния и фронталния лоб, намерете източника на кървене и извършете задълбочена хемостаза.

Линията на кожния разрез със стандартна краниотомия във фронто-париетално-темпоралната област започва на 1 см отпред на трагуса, непосредствено над зигоматичната дъга, продължава дъгообразно нагоре и отзад в париеталната област и по-нататък отпред по парасагиталната линия до границата на скалп.

При бързо нарастване на симптомите на дислокация, операцията трябва да започне с налагане на резечен отвор или резекция трепанация в темпоралната област, последвано от бързо отстраняване на видимата част на епидуралните или субдуралните хематоми. Това бързо ще намали вътречерепното налягане и ще намали дислокацията на мозъка. След това е необходимо да продължите последователно да изпълнявате останалите етапи от краниотомията.

Костното клапи включва люспите на темпоралните и челните кости, като не достига средната линия с около 2-3 cm.

Ориз. 1-18. Схематично представяне на широка остеопластична трепанация ("стандартна краниотомия"): I - линия на разрез на кожата; 2 - линия на разрез на кост; зона на костна резекция.

Ако след отстраняване на по-голямата част от субдуралния хематом има признаци на продължаващо кървене в парасагиталната област на твърдата мозъчна обвивка, тя се отваря допълнително, за да може да се идентифицира източникът на кървене и да се извърши хемостаза.

След отстраняване на хематома и внимателна хемостаза, твърдата мозъчна обвивка се зашива херметически. Необходимостта от херметично зашиване на твърдата мозъчна обвивка се дължи на факта, че в противен случай съществува риск от ликворея на раната, вътречерепна инфекция, херниална протрузия и заклещване на мозъка в дефекта на твърдата обвивка. Ако след отстраняване на хематома твърдата обвивка се срути и има риск от епидурално кървене, мембраната се зашива по периметъра до ръба на костния прозорец

Костното клапи се поставя на място и се фиксира с конци. Меките тъкани се зашиват на слоеве. В случаите, когато след отстраняване на вътречерепните хематоми мозъкът пролабира в трепанационния прозорец, се налага да се извърши пластика на твърдата обвивка и да се отстрани костното клапи. Така операцията завършва с широка декомпресионна трепанация.

Двустранна декомпресионна краниотомия за дифузен оток и подуване на мозъка

Интракраниални хематоми
Компресиране и изместване на мозъка от вътречерепни хематоми

Развитието на градиент на налягането между полукълбо води до изместване на цингулатната извивка под фалкса, докато в басейна на предната мозъчна артерия може да се развие исхемия. Увеличаването на супра-субтенториалния градиент на налягането кара хипокампалната извивка да се измести в тенториалния форамен, причинявайки захващане на мозъчния ствол и притискане на третия нерв, а понякога и на задната мозъчна артерия. Последното обстоятелство може да бъде причина за развитието на исхемичен оток или мозъчен инфаркт в басейна на задната мозъчна артерия. При темпоромандибуларна имплантация може да възникне компресия на тилната вена с развитие на оток и некроза на тилната част, както и нарушен венозен отток от базалните вени на Розентал и вена на Гален с поява на вторични кръвоизливи в мозъчния ствол.

При натъртвания на малкия мозък и хематоми на задната черепна ямка се наблюдава повишаване на краниоспиналния градиент на налягането, което причинява смесване на мозъчните сливици в foramen magnum, което е придружено от животозастрашаваща компресия на продълговатия мозък. Много по-рядко при обемни травматични образувания на задната черепна ямка може да се наблюдава изместване на червата на малкия мозък в тенториалния отвор, което води до възходяща деформация на мозъка. Развитието на краниоспинален градиент може да се наблюдава и при дифузно подуване на мозъка, дължащо се на хиперемия или неговия оток, с нарушаване на средно-мозъчните структури, както на тенториално, така и на тилно ниво.

Епидурални хематоми

За отстраняване на остър EDH по-често се използва остеопластична трепанация, според местоположението и размера на хематома. След отстраняване на хематома се извършва търсене на увредения артериален съд в местата на проекция на средната менингеална артерия, понякога дори на мястото на излизането й от костния канал. Когато се открие кървящ клон на средната менингеална артерия, той се коагулира или лигира. При кървене от менингеалната артерия траспанационният отвор в костния канал се разширява до основата, костният канал се отваря и след това се коагулира менингеалната артерия. В подостър стадий кръвните съсиреци са плътно фиксирани към твърдата мозъчна обвивка и когато се отстранят, се забелязва обилно кървене от външния слой на твърдата мозъчна обвивка.

В края на операцията, след отстраняване на хематома, за да се предотврати повторната му поява, е необходимо да се зашие твърдата мозъчна обвивка по периметъра, както и до костната присадка.

Субдурални хематоми

Острият субдурален хематом е една от най-често оперираните патологии при TBI. Винаги се препоръчва извършването на широка краниотомия и да не се ограничава до отстраняването на остър субдурален кръвоизлив през малък отвор или малка темпорална (инфратемпорална) краниотомия. След отваряне на твърдата мозъчна обвивка, по-голямата част от хематома се отстранява с фенестрирани щипци или засмукване, малки кръвни съсиреци от повърхността на мозъка се отстраняват със струя физиологичен разтвор. Важно е да запомните, че отстраняването на кръвни съсиреци с плътното им фиксиране към повърхността на мозъка може да причини кървене от кортикалните съдове; под кръвните съсиреци могат да се открият натъртвания или смачкани мозъчни тъкани, както и съдовете, които са били източник на образуване на хематоми. В същото време отстраняването на хематома трябва да се извърши бързо, тъй като след елиминиране на компресията на мозъка може да се наблюдава прекомерна перфузия на мозъка, което ще доведе до остро увеличаване на обема на мозъка и неговия пролапс в трепанационния прозорец. В този случай могат да възникнат трудности при херметичното зашиване на твърдата мозъчна обвивка.

След отстраняване на хематома, кървенето по повърхността на мозъка се спира с желатинова гъба (Geloroam), тъкан на основата на окислена целулоза (Surgicel) или микрофибриларен колаген (Avitene), които се поставят върху кървящата повърхност на мозъка. По-тежкото кървене от кортикалните съдове или мостовите вени се контролира с биполярна коагулация.

Интрацеребрални хематоми / огнища на смачкване

Локализации. Изолираните HMG са по-характерни за шоково-шоковия механизъм на нараняване и най-често се локализират в полюсно-базалните части на фронталния и темпоралния лоб. При травма в резултат на ускорение-забавяне са по-характерни смесени еписубдурални и интрацеребрални хематоми.

При наличие на компютърна томографска диагностика индикациите за хирургично отстраняване на ВМС се основават на техния обем, локализация, тежестта на масовия ефект и степента на изместване на мозъка. За определяне на индикациите за хирургическа интервенция се използват и данни от мониторинга на вътречерепното налягане, по-специално неговото постоянно повишаване над 20 mmHg.

Отстраняването на интрацеребрални хематоми се извършва с помощта на микрохирургични техники. Кървенето се спира в леглото на хематома с помощта на хемостатична гъба или суржител, както и биполярна коагулация. За целта може да се използва и фибрин-тромбиново лепило. Препоръчително е да се отстранят дълбоко разположените интрацеребрални хематоми по стереотаксичен метод или модерни навигационни системи.

Въпросът за обема на отстраняване на мозъчната лезия винаги се решава индивидуално, в зависимост от клиничното състояние на пациента, тежестта на мозъчната дислокация, ясна представа за границите на нежизнеспособната мозъчна тъкан и интраоперативната ситуация. В този случай е необходимо да се вземе предвид и функционалното значение на зоната на контузия и смачкване на мозъка. В ситуации, при които след отстраняване на вътречерепния хематом пролапсът на увредения мозък и нарушаването му в трепанационния дефект продължава или се увеличава, се налага по-радикално отстраняване на променената мозъчна тъкан, до лобектомия. Съвсем очевидно е, че целият обем също ще бъде продиктуван от страната на интервенцията (доминантно или субдоминантно полукълбо).

Хематом на задната черепна ямка

При масивни интрагастрални кръвоизливи при пациенти с тежка TBI може да бъде показана катетеризация на мозъчните вентрикули с външен дренаж на цереброспиналната течност и течната част на кръвта.

ПОВРЕЖДА НА КЛАПАНА

Dura mater

Твърдата мозъчна обвивка в областта на форникса, за разлика от базалната мембрана, е по-дебела и слабо свързана с вътрешната костна плоча (с изключение на костните шевове, където е здраво слята с костите на черепа). Тези особености обясняват факта, че епидуралните хематоми в резултат на съдово увреждане се наблюдават най-вече в областта на черепния свод и обикновено се разпространяват в костните шевове. Силата на срастванията на твърдата мозъчна обвивка с костите на черепа не е еднаква при хора от различни възрасти. При деца и възрастни хора той е по-силно свързан с костите на черепа.

Твърдата мозъчна обвивка образува два основни процеса - големият фалциформен израстък и мозъчния тенториум, в структурата на който преминават важни венозни колектори - синуси на твърдата мозъчна обвивка. Счупванията на костите на черепа в проекцията на тези синуси могат да доведат до животозастрашаващо кървене.

Кръвоснабдяване на твърдата мозъчна обвивка

Твърдата мозъчна обвивка на предната черепна ямка се снабдява от предната и задната етмоидална артерия (aa. Ethmoidalis), които са клонове на офталмологичната артерия (a.ophthalmica). Твърдата мозъчна обвивка на задната черепна ямка се снабдява от клоните на възходящата фарингеална артерия (a.pharyngea ascendens), вертебралните артерии (aa vertcbralis) и тилните артерии (aa occipitalis). проникващи през дупките в мастоидния израстък (foramen mastoideum). Всички съдове на твърдата мозъчна обвивка изобилно анастомозират както помежду си, така и с други артерии на твърдата мозъчна обвивка.

Принципи на хирургията при раздробени и депресирани фрактури на черепа

Най-често индикациите за хирургично лечение възникват при депресивни фрактури на костите на черепния свод, ако костният фрагмент е изместен с повече от дебелината на костта, както и при наличие на фокални неврологични симптоми, причинени от локалния ефект на тази депресия.

Отворените фрактури, придружени от увреждане на твърдата мозъчна обвивка и ликворея, се наричат ​​​​проникваща TBI, която изисква хирургическа интервенция, за да се елиминира отпечатъка от костни фрагменти и да се затвори твърдата мозъчна обвивка. В някои случаи дори малкото увреждане на външната костна плоча може да бъде придружено от по-значително увреждане на вътрешната костна плоча, което от своя страна може да причини нараняване на твърдата мозъчна обвивка, нейните съдове и мозъчната тъкан. В тези ситуации, въпреки липсата или минималното изместване на цялата дебелина на костта, могат да възникнат и индикации за хирургическа интервенция. И накрая, дори и да няма значително изместване на костните фрагменти (по-малко от дебелината на костта), индикациите за операция могат да бъдат чисто козметични, например в предната област.

В зависимост от формата и площта на увредената област на костта, като се вземе предвид увреждането на меките тъкани, се изрязва кожен апоневротичен ламбо, използват се линейни, S-образни и други разфасовки.

Трябва да се подчертае, че при всяко увреждане на костите извън скалпа, трябва да се направят кожни разрези над скалпа. В този случай винаги е необходимо да се вземат предвид топографските и анатомичните особености на кръвоснабдяването и инервацията на обвивката на черепа. При раздробени фрактури, кожният разрез трябва да осигури достатъчна ревизия на цялата зона на фрактурата. Апоневротичният кожен ламбо се изрязва по такъв начин, че костният дефект да е в центъра му. С помощта на разпатор се отлепва периоста в зоната на фрактурата. Ако костните фрагменти не са здраво фиксирани, те се отстраняват внимателно, така че острите ръбове да не увредят твърдата обвивка и мозъка. Ако костните фрагменти са здраво фиксирани, може да се наложи да се изпили цялата зона на депресия по нейния периметър. Това се прави или с краниотомия, или с трион Jigli. С помощта на асансьор изрязаното костно клапи се освобождава от твърдата мозъчна обвивка с ексфолиращи движения и се отстранява. Подлежащата твърда мозъчна обвивка, субдуралното пространство и мозъчната материя се ревизират. След това ТМО се зашива плътно или се извършва пластика. Тя трябва да се стреми към най-пълното възстановяване на формата на костта в зоната на фрактурата чрез зашиване на всички големи костни фрагменти.

При открити съзнателно инфектирани вдлъбнати фрактури се отстраняват свободно лежащи костни фрагменти, раната се третира с антисептични разтвори и се извършва отложена пластична хирургия на костния дефект.

Увреждане на венозните синуси

Най-големите венозни синуси на твърдата мозъчна обвивка са горните надлъжни, напречни, сигмоидни синуси, както и прави и кавернозни синуси.

Увреждане на синусите на твърдата мозъчна обвивка може да възникне както при открита проникваща черепно-мозъчна травма, така и при затворена черепно-мозъчна травма. Горният надлъжен синус се уврежда много по-често. При затворено нараняване се наблюдава увреждане на синусите поради нараняването им от костни фрагменти, а при проникващи рани - както костни фрагменти, така и нараняващи черупки.

При открити рани и външно кървене от увредени синуси на твърдата мозъчна обвивка или вътречерепен кръвоизлив е показана спешна операция. То трябва да бъде придружено от пълен набор от мерки за компенсиране на загубата на кръв и възможно най-бързо спиране на кървенето от увредения синус.

При външно кървене временно спиране може да се постигне чрез тампонада с хемостатична гъба и поставяне на превръзка под налягане. В периода на подготовка за операцията се вземат мерки за попълване на загубата на кръв. При леки наранявания на горния сагитален синус дефектът му се затваря с мускулно парче, което се фиксира с конци. Върху тази област допълнително се нанасят плочите на хемостатичната гъба. Линейните наранявания на синусите могат да бъдат зашити с херметичен шев. Има препоръки за използване на различни съдови присадки, както и автовена, при наранявания на синусите.

Лигирането на горния сагитален синус е допустимо само в неговата предна трета, поради развитата колатерална венозна мрежа. Превързването му в средната (централна) трета може да доведе до тежко нарушение на венозния отток, вътречерепна хипертония и дълбока инвалидизация на пациента. Лигирането на синусите в задната трета почти винаги води до дълбоко увреждане и често до смърт. Ето защо, след временно спиране на кървенето от горния сагитален синус, е необходимо да се извърши пластична операция на стените му и да се възстанови притока на кръв.

ТРАВЯ НА ОСНОВАТА НА ЧЕРЕПА

Анатомия на основата на черепа, като се вземе предвид локализацията на парабазалните синуси, големите съдове и краниобазалните нерви

Предната черепна ямка отпред постепенно преминава в предната част на черепа. Тя е ограничена от средната черепна ямка от задния ръб на крилата на клиновидна кост и костен гребен (limbus sphenoidalis). Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) се образува от орбиталните части на челната кост, етмоидната плоча, част от тялото на клиновидната кост и горната повърхност на малките й крила. PSF е разделен на средна и две странични секции.

Етмоидната плоча (lamina cribrosa) с петъла (crista galli), заемаща средната част на ямката, е част от горната стена на носната кухина. На страничния ръб на плочата има отвор на предния етмоидален канал, а зад него се отваря задният етмоиден канал. Всеки канал съдържа артерия и нерв със същото име. Етмоидната плоча се отнася до слабите места на черепа, лесно се поврежда както от преки, така и от косвени наранявания. Най-голямата опасност от такова увреждане се крие във факта, че се създава комуникация на въздушните кухини, покрити с лигавица, с черепната кухина.

Размерите на етмоидната пластина: дължината при възрастни е 20,13 (13-27) мм., Ширината от гребена на петела до медиалната стена на етмоидния лабиринт е 2,07 (0,3-6) мм в предната трета, 4 инча задната трета, 2 (2-7) mm. Тази плоча винаги се намира под горния ръб на решетъчните лабиринти, следователно между гребена на петела и лабиринтите има вдлъбнатина, чиято дълбочина може да достигне 16 mm в предната третина и 10 mm в задната трета (187) . В тази депресия лежат обонятелните луковици (bulbus olfactorius). Те завършват с обонятелни нишки (от 15 до 20), състоящи се от нервни влакна - процеси на обонятелни клетки, разположени в лигавицата на горната част на носната кухина. Обонятелните нишки се издигат в черепната кухина през отвори в етмоидната плоча.

Между етмоидната плоча и клиновидна издатина (jugum sphenoidale) има плоска клиновидна област (planum shpenoidale), образувана от тялото на клиновидна кост. Странично преминава в горната повърхност на по-малките крила.

Страничните части на предната черепна ямка се образуват главно от орбиталните части на челната кост. Зад тях има малки крила (alae parvae) на клиновидната кост. Страничните участъци на предната черепна ямка образуват покрива на орбитата. В някои случаи те се пневматизират поради фронталните синуси и етмоидните клетки.

Според J. Lang дължината на предната черепна ямка при възрастни е 45 mm в медиалната част и 35 mm на нивото на най-голямото отклонение на малките крила отпред. Най-голямата ширина на предната черепна ямка в задната й част е 101,6 (93-114) mm при възрастни мъже, 100,5 (88-113) mm при жените. Дебелината на костите на основата на черепа в предната черепна ямка не е еднаква. Той е по-малък в предната и медиалната част (0,66 mm вдясно и 1,13 mm вляво) и се уплътнява в задно-латерална посока (4,52 mm отдясно и 4,4 mm отляво).

Структурата на околоносните синуси, които включват фронтални, клиновидни, максиларни синуси и етмоидни клетки, е от решаващо значение при увреждане на основата на черепа.

Решетъчните клетки са овални или кръгли кухини, разделени от тънки костни пластини, комуникиращи с носната кухина и помежду си във всяка група. Обикновено има 8-10 клетки, които са разположени в 3 или 4 реда според броя на етмоидните черупки.

Челният синус е сдвоена кухина, разположена в челната кост, разделена от преграда, най-често под формата на триъгълна пирамида, чиято основа е обърната към орбитата, а върхът - към короналния шев. Предната стена е образувана от външната плоча на челната скала, тя е най-дебелата, особено в областта на суперцилиарната дъга. Задната стена или вътрешната пластина на челната кост е тънка, отделяйки синуса от предната черепна ямка. Страничната част на долната стена е разположена над орбитата, а медиалната част е над носната кухина. Степента на развитие на фронталните синуси е променлива. Формирането му започва на 2-годишна възраст и завършва до 14-годишна възраст. При слабо развитие синусът може да не излиза извън медиалната част на ръба на веждите. В случаи на силно развитие синусът се простира странично по надорбиталния ръб до зигоматичния израстък на челната кост, до челния туберкул и дори короналния шев, обратно към орбиталните части на челната кост, достигайки до малките крила, тялото на клиновидната кост и зрителния канал. Въз основа на рентгенологични и краниологични данни се определят следните видове пневматизация: 1) централна, когато синусите са разположени в средната част на челните люспи (68% от случаите); 2) напречен, при който синусите се простират отстрани до корените на зигоматичните израстъци (7,6%); 3) люспест, характеризиращ се с разпространение на синусите нагоре по челните люспи (5,7%); 4) смесени, представляващи комбинация от напречни и люспести типове (9,1%).

Сфеноидният синус е сдвоена кухина в тялото на клиновидната кост. Образуваният сфеноиден синус има шест стени. Предната стена е обърната към носната кухина, нейната медиална част е заета от клиновидна обвивка, а страничната част е в непосредствена близост до задните етмоидни клетки. На предната стена има изрезка на сфеноидния синус, разположена на нивото на задния край на горния назален проход. Задната стена на синуса е разположена в дебелината на тялото на клиновидната кост. Долната стена граничи отпред с носната кухина, а отзад с форникса на фаринкса. Горната стена на синуса граничи отпред с преднапречната бразда, а в средната и задната част - с турското седло. Медиалната стена е преградата на сфеноидните синуси. Стените на синуса могат да бъдат узурирани, което води до цепнатини, които комуникират синуса с черепната кухина. Съществуват следните основни варианти за образуване и разположение на синусите: 1) синусът се намира в предно-горната част на тялото на клиновидната кост или липсва (в 21% от случаите); 2) синусът е отпред и под седлото (при 30%); 3) тялото на клиновидната кост е напълно пневматизирано (при 49%); 4) задната част на седлото е пневматизирана, турското седло като че ли е окачено в синуса без междинен слой от гъбеста субстанция (в 2%).

Максиларният синус е най-обширната въздушна кухина в черепа. Формата му се сравнява с пресечена триъгълна или четиристранна пирамида. Задната латерална стена в горната част граничи със задните клетки на етмоидната кост и се доближава до сфеноидния синус. Горната стена на синуса е долната стена на орбитата. Медиалната стена е образувана от част от страничната стена на носната кухина, тя съдържа отвор, водещ към средния назален проход. В задната-горна част решетъчните клетки са в непосредствена близост до медиалната стена. Долната стена е дъното на синуса.

Структурата на средната черепна ямка се формира от тялото и израстъците на клиновидната кост (os sphcnoidale), а странично - от люспите на слепоочната кост. Тя е ограничена от задната черепна ямка от горния гребен на пирамидата на слепоочната кост и задната част на sella turcica. Три независими вдлъбнатини образуват средната черепна ямка: две странични, в които са разположени темпоралните дялове на мозъка, и една между тях, в която е разположена хипофизната жлеза.

Голям брой дупки и пукнатини преминават през основата на средната черепна ямка. I. Оптичният отвор (foramen opticum), през който зрителният нерв (n. Opticus) и орбиталната артерия (a.ophtalmica) влизат в орбитата. 2. Горна орбитална цепнатина (fissura orbitalis superior) – през която се насочват окуломоторните нерви в кухината на орбитата – окуломоторна (n.oculomotoris), абдуцери (n.abducens), блокова (n/trochlearis). Тук преминават и първият клон на тригеминалния нерв (r. Ophtalmicus n.trigemini) и орбиталната вена (v. Ophtalmica). 3. Кръгла дупка (foramen rotundum) – през която от черепната кухина излиза вторият клон на тригеминалния нерв (r. Maxillaris n.trigemini). 4. Овален отвор (foramen ovale), през който преминава третият клон на тригеминалния нерв (r. Mandibularis n.trigemini). 5. Спинозен отвор (foramen spinosum), през който средната менингеална артерия (a. Meningea media) навлиза в черепната кухина. 6. През него преминава разкъсан отвор (foramen lacerum), голям повърхностен каменист (item petrosus superficial е major) и тук се отваря каналът на каротидната артерия (canalis caroticus).

На върха на пирамидата на темпоралната кост на предната й повърхност има депресия, в която се намира полулунният възел на тригеминалния нерв (gang !, semilunare, s. Gang !. Gasseri). Този възел е затворен между два листа твърда мозъчна обвивка, образуващи Мекелова кухина (cavum Meckelii).

Трябва също да се отбележат структурите, свързани с образуването на аурикуларна ликворея. Топографските и анатомичните взаимоотношения на частите на ушния канал са клинично важни. Предната стена е в непосредствена близост до темпорамандибуларната става. Задната стена е и предната стена на мастоидния израстък. Горната стена, която е част от основата на черепа, отделя слуховия проход от средната черепна ямка. Именно при фрактура на горната стена се появява аурикуларна ликворея. Долната стена граничи с паротидната слюнчена жлеза.

Тъпанчевата кухина представлява процепообразно пространство с обем 0,75 cm2. В него се обособяват шест стени. Горната стена (покривът) граничи със средната черепна ямка. Горната луковица на вътрешната югуларна вена е в непосредствена близост до долната стена. Свивайки се във фуния отпред, тъпанчевата кухина преминава в слуховата тръба, разположена в полуканала. Отзад тъпанчевата кухина комуникира през входа на пещерата. Външната стена е представена от тъпанчевата мембрана и страничната стена на кухината на тъпанчето, а медиалната стена е заета от страничния полукръг канал.

Мастоидните клетки са част от системата на дихателните пътища, която се развива във връзка със средното ухо. В тази система централно място заема пещерата, от която започва нейното формиране. Като се има предвид топографията, се разграничават следните групи клетки: 1) периантрални (близо до пещерата); 2) ъглова, разположена в горния ъгъл (ръба) на каменистата част; 3) синус, или маргинален (заобикалящ сигмоидния синус); 4) терминал (в областта на върха на мастоидния израстък); 5) периферна (в обиколката на лицевия канал); 6) перибулбарна (в обиколката на луковицата на югуларната вена); 7) клетки на темпоралните люспи; 8) зигоматичен, разположен в основата на зигоматичния израстък; 9) перитубарп, разположен на върха на пирамидата близо до слуховата тръба.

Слуховата тръба е неразделна част от средното ухо, свързваща тъпанчевата кухина с назофаринкса. Дължината му е 3,5 см, от които 1 см се пада на костния участък, а 2,5 см върху ципесто-хрущялния. Стените на последния обикновено са в срутено състояние; отварянето на тази част на тръбата става, когато мускулите се свиват по време на преглъщане. Ширината на лумена на костния участък е 3-5 mm, на мембранозния хрущял - 3-9 mm, в областта на техния преход - 3 mm.

Задната черепна ямка отпред е ограничена от пирамидите на слепоочните кости и задната част на sella turcica, а зад границата й съответства на хоризонталната линия на вътрешната кръстосана издатина (lin.horizontalis eminentiae cruciatae). която от външната страна приблизително съответства на горната линия на nuchae (lin. nuchae superior). Вътрешната повърхност на задната черепна ямка се образува главно от тялото и люспите на тилната кост. Вътрешната повърхност на тялото на тилната кост е леко вдлъбната и образува наклон (clivus Blumenbachii). На медуларната повърхност на люспите на тилната кост има кръстообразно издигане (eminentia cruciala). Средата на кота (protuberantia occipitalis interna), на нивото на която се намира мястото на сливане на синусите на твърдата мозъчна обвивка (confluens sinuum), съответства на същата кота на външната повърхност на люспите на тилната кост .

По-горе задната черепна ямка е ограничена от церебеларния тенториум (Lentorium ccrcbelli). В предната горна част, която има овален отвор или изрезка на мозъчните тентории (incisura tentorii), в която се намира мозъчният ствол.

Особеността на структурата на основата на черепа също определя особеностите на фрактурите, които се появяват на най-крехките места. Те включват ситовидната плоча на етмоидната кост, покрива на орбитата, тялото на клиновидната кост, пирамидата на слепоочната кост и люспите на тилната кост.

Базални фистули

Фрактури на петрозната част на пирамидата на темпоралната кост и областта на клетките на мастоидния израстък могат да причинят ушна ликворея с дренаж на цереброспинална течност от средната или задната черепна ямка. В този случай изтичането на CSF се осъществява през външния слухов канал или - с цяла тъпанчева мембрана - в тъпанчевата кухина, в клетките на мастоидния израстък и през слуховата тръба в носната част на фаринкса.

Ликворея се среща при 2-3% от всички случаи на TBI и при 5-11% от пациентите с фрактури на основата на черепа. Базалната ликворея представлява 1-6% от всички последствия от черепно-мозъчна травма. Посттравматичната базална ликворея при деца е по-рядка. Това се дължи на по-голямата еластичност на костите, които съставляват основата на черепа, както и на недостатъчното развитие на фронталните и клиновидни синуси в детска възраст.

При увреждане на основата на черепа в областта на предната черепна ямка с засягане на параназалните синуси или при увреждане в областта на средната черепна ямка с засягане на параназалните синуси на ухото, има базална ликворея. Естеството на фрактурата зависи от приложената сила, нейната посока, структурните особености на черепа и всеки вид деформация на черепа съответства на характерна фрактура на основата му. Изместените костни фрагменти могат да увредят менингите. В 55% от случаите ликвореята започва през първите два дни след нараняването, а в 70% от случаите - през първата седмица след нараняването.

Добре известно е, че ранната ринорза спира спонтанно през първата седмица при 85% от пациентите и се отделя в почти всички случаи поради херниално изпъкване на мозъка в цепнатината в основата на черепа и възникване на адхезивен процес .

Основната опасност от базалната ликворея е, че тя е рисков фактор за появата на посттравматичен менингит. Според различни автори при пациенти с посттравматични фистули на церебралната течност честотата на менингит варира от 3 до 50%. Вероятността от менингит е толкова по-висока, колкото по-дълго съществува ликвореята.

Съществуват различни гледни точки по отношение на индикациите за хирургично затваряне на фистули на CSF в основата на черепа и времето на операцията. Някои автори предпочитат ранните хирургични интервенции, като твърдят, че всички фистули на CSF, независимо от продължителността на тяхното функциониране, трябва да бъдат затворени, тъй като дори при спонтанно спиране на CSF, фистулата остава и следователно рискът от менингит остава през целия живот.

Наранявания, при 68% - в рамките на 48 часа и при 85% от пациентите през първата седмица след нараняването. Редица автори смятат, че е необходимо да се оперират пациенти с персистираща ликворея една до две седмици след нараняването, при неефективност на консервативното лечение.

Принципът на хирургична интервенция върху фистулата на цереброспиналната течност се свежда до херметично затваряне на дефекта на твърдата мозъчна обвивка. Използват се различни материали за заместване на дефекти в костната структура и твърдата мозъчна обвивка: периостално ламбо, фасция на темпоралния мускул, васкуларизирано ламбо на темпоралния мускул с фасция, фасция лата на бедрото, "разцепено" артериализирано ламбо на темпоралния мускул и др. Присадката към твърдата мозъчна обвивка се фиксира с помощта на прекъснати или непрекъснати шевове, както и с адхезивни състави.

Изборът на операция зависи от точното местоположение на фистулата на CSF. Неврохирурзите традиционно използват краниотомия, за да затворят фистула на цереброспиналната течност в предната ямка. Предимството на този подход е директната визуализация на дуралния дефект. Освен това присадката върху дефекта на твърдата мозъчна обвивка, смесена интракраниално, ще бъде тампонирана от съседния мозък. Показанието за бифронтална краниотомия е наличието на костни лезии в основата на черепа от двете страни, няколко CSF фистули, разположени в средната и задната част на етмоидната плоча и мястото на клиновидната кост, както и когато това е невъзможно за точно локализиране на фистулата. За подобряване на хирургическия достъп до основата на предната черепна ямка и фистулата на CSF и за намаляване на тракцията на челните лобове по време на операцията се използва дренаж на CSF от лумбалното субарахноидално пространство или пентрикуларна пункция.

След отделяне на апоневротичния кожен ламбо отпред на надцилиарните дъги във фронталната област се изрязва трапецовидно или U-образно периостално ламбо на хранещата педикула. Възможно е да се изрежат няколко такива клапи с по-малка ширина, включително в страничните им участъци слоеста фасция на темпоралния мускул.

След трепанация (виж съответните раздели) твърдата мозъчна обвивка се отваря с линеен разрез, успореден на долния ръб на отрязания костен дефект. При двустранен подход горният сагитален синус се зашива на гребена на петела и се пресича между лигатурите заедно с фалкса. Извършете одит

Интрадурално пространство от страната на локализацията на фистулата. След откриване на фистулата се пристъпва към пластиката на дефекта на твърдата мозъчна обвивка, като се възстановява херметичността на черепа. Най-добрият ефект от фиксирането на автоприсадката се постига при пробване на биологично лепило, а при липса - с прекъснати или непрекъснати шевове или с помощта на адхезивен материал като "TachoComb" (Nycomed). След пластична фистула, твърдата мозъчна обвивка се зашива плътно. Фронталният синус, отворен по време на остеопластична трепанация, се затваря херметически с помощта на периостално клапи и адхезивни състави (виж съответния раздел). Недостатъкът на субфронталния подход е увреждане на обонятелните нерви.

При малки, ясно диагностицирани фистули в предната черепна ямка, използването на микрохирургични техники, автотъканно и биологично лепило прави възможно затварянето на фистулата чрез едностранен субфронтален интрадурален подход, без да се увреждат обонятелните нерви.

При фистули на цереброспинална течност в задната стена на фронталния синус, затварянето й може да се извърши чрез екстрадурален достъп, както и чрез остеопластична дисекция на предната стена на фронталния синус.

Използва се и екстракраниален подход към фистулата на цереброспиналната течност на основата на предната черепна ямка. За първи път е използван през 1948 г. от G. Dohlman, използвайки назо-орбиталния подход и ротация на клапата на носната лигавица. Впоследствие този подход беше подобрен и някои хирурзи започнаха да му дават предпочитание за затваряне на фистулата в областта на етмоидната плоча и дори на предните етмоидни клетки.

Външната етмоидектомия е препоръчана от J.R. Chandler през 1983 г. и започна да се използва често при липса на индикации за вътречерепна интервенция. Когато фистулата на CSF е локализирана в областта на sela turcica, е оправдан трансназално-трансфеноиден подход с тампонада на сфеноидния синус с автотъкан (мускулна, мастна тъкан и др.).

Напоследък в неврохирургията започнаха да се използват ендоскопски методи за затваряне на малки CSF фистули с помощта на фибрин-тромбиново лепило. Процентът на задоволителни резултати от такива операции, като се вземе предвид квалификацията на специалистите и използвайки модерно ендоскопско оборудване, е 88-98%.

Към фистула, разположена в средната или задната черепна ямка, се подхожда с подхода, който изглежда най-удобен за неврохирурга, например инфратемпоралната за затваряне на дефекти в темпоралната ямка. Техниката за затваряне на дуралния дефект при тази локализация е същата като в предната черепна ямка.

При аурикуларна ликворея хирургичното лечение е изключително рядко. При необходимост обаче се използват основно два метода на хирургични интервенции: вътречерепен достъп (с интра- и екстрадурален подход) и трансурален - (с подход през външния слухов канал към руптурата на твърдата обвивка). Наблюденията на ликвореята спират . Методите за затваряне на фистулата са същите като при пластичната хирургия в предната черепна ямка.

При неустановена локализация на фистулата на цереброспиналната течност, при наличие на признаци на повишено вътречерепно налягане или при комбинация от ликворея с хидроцефалия, се извършват шунтиращи операции (лумбоперитонеални или вентрикулоперитонеални).

Увреждане на черепните нерви

Декомпресивна хирургия за непряко увреждане на зрителния нерв

Досега няма проспективни рандомизирани проучвания за ефективността на декомпресията на зрителния нерв при TBI, поради което индикациите за тези операции изискват изясняване. В същото време повечето автори смятат, че основната индикация за декомпресия на зрителния нерв е забавеното зрително увреждане след нараняване, при наличие на клинични и рентгенологични признаци на увреждането му в канала. В тези случаи своевременно извършената операция има положителен ефект. Хирургичното лечение е неподходящо при начална и стабилна амавроза, както и при положителна динамика на зрителните функции на фона на консервативното лечение.

Декомпресията на зрителния нерв може да се извърши чрез субфронтален или птериопален подход. След приближаване до вътречерепната част на зрителния нерв, твърдата мозъчна обвивка се ексфолира от костта в основата и се резецира горната стена на канала, докато зрителният нерв навлезе в орбитата. Ако по време на това се отворят околоносните синуси, тогава след декомпресия твърдата мозъчна обвивка е пластична. Декомпресията на зрителния нерв включва не само отваряне на канала по цялата му дължина, но и отстраняване на почти половината от горната обиколка на зрителния канал, включително точката на влизане и излизане на зрителния нерв от канала. Отваря се и твърдата мозъчна обвивка, която също може да притисне зрителния нерв на мястото на прехода му от интракраниалната към интраканалната част.

В допълнение към субфронталната интрадурална декомпресия на зрителния нерв се използва трансетмоидален подход към канала на зрителния нерв.

Декомпресивна хирургия за непряко увреждане на лицевия нерв

Показанията за хирургична декомпресия на лицевия нерв и времето за извършване на операцията варират значително. Основните индикации за хирургична декомпресия на лицевия нерв са увеличаване на клиничната картина на дисфункция на лицевия нерв и неефективността на консервативното лечение. За декомпресия на лицевия нерв се препоръчва използването на трансшоидно-транслабиринтен достъп до канала на лицевия нерв.

НАРУШЕНИЯ НА ЦЕРКУЛАЦИЯТА НА ЦСФ в острия период на черепно-мозъчна травма

Блокада на цереброспиналната течност от кръвен съсирек, извивки и деформации на акведукта на мозъка, хематоми на задната черепна ямка, аксиална дислокация на мозъка с удряне на ствола му води до появата на симетрична окутузионна хидроцефалия. Нарушение на циркулацията на гръбначно-мозъчната течност както в конвекситалните, така и в базалните субарахноидни пространства може да се наблюдава поради масивни субарахноидни кръвоизливи. Грубите нарушения на изтичането на цереброспиналната течност променят баланса между нейното производство и резорбция. Прекомерното натрупване на цереброспинална течност в вентрикулите на мозъка допринася за развитието на интерстициален мозъчен оток и се превръща в допълнителна или дори основна причина за вътречерепна хипертония.

Нарушенията на циркулацията на цереброспиналната течност в острия период на TBI изискват главно дренажни операции. При оклузивна симетрична хидроцефалия се извършва външно дрениране на предния рог на латералния вентрикул на субдоминантното полукълбо. Развитието на дислокационна хидроцефалия, когато мозъкът е притиснат от вътречерепни хематоми, може да изисква дрениране на разширения вентрикул в допълнение към основната интервенция - отстраняване на интракраниалния хематом. Операциите с имплантиране на маневрени системи се използват главно за развитие на хидроцефалия в междинните и дългосрочните периоди на нараняване.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

А.А. Потапов, Е.И. Гайтур

Травматично мозъчно увреждане (TBI)

Сред хората на възраст под 50 години нараняванията на главата са по-склонни да доведат до смърт и инвалидност, отколкото при всяко друго неврологично заболяване, въпреки факта, че мозъкът е защитен от дебелите кости на черепа.

Мозъкът може да бъде увреден дори ако се запази целостта на костите на черепа. Много от нараняванията му са свързани с внезапно ускорение, което черепът придобива след удар, причинен от силен удар в главата или внезапно спиране при сблъсък с неподвижен обект, като увреждането на мозъка може да бъде както в точката на удара, така и на противоположната страна.

TBI включва всички видове наранявания, които са придружени от мозъчни и фокални симптоми, които са признаци на увреждане на мозъка, менингите и черепните нерви, независимо от нарушаването на целостта на костите на черепа.

Общите мозъчни симптоми включват:

• загуба на съзнание;
• главоболие;
• световъртеж;
• амнезия;
• гадене и повръщане;
• шум в ушите;
• тахи-, брадикардия;
• менингеални симптоми (ригидност на тилната мускулатура - пациентът не може да достигне гръдния кош с брадичката; Кернига - кракът, огънат в тазобедрената и колянната става, не се простира в коляното; Брудински - когато главата е наклонена, краката неволно се огъват) ;
• конвулсивен синдром.

Фокални симптоми:

• асиметрия на лицето (ъгълът на устата е спуснат, бузата е "плаване");
• анизокория;
• пареза и парализа;
• нарушения на говора, зрението, слуха, преглъщането и др.

Видове травматично мозъчно увреждане:

• затворени и отворени (проникващи и непроникващи);
• със или без увреждане на костите на черепа:
  • - фрактури на свода на черепа: вдлъбнати, перфорирани, раздробени, пълни и непълни;
  • - фрактура на основата на черепа;
  • - увреждане на лицевия череп;
• със или без увреждане на мозъчни структури:
• - сътресение на мозъка;
• - контузия на мозъка (с различна тежест);
• - компресия на мозъка.

Всички видове TBI се подразделят според тяхната тежест:

• на белите дробове - сътресение, лека контузия на мозъка;
• средна тежест - умерена мозъчна контузия, субарахноиден кръвоизлив, фрактури на черепа;
• тежка - фрактура на основата на черепа, разрушаване на мозъчното вещество, компресия на мозъка.

На доболничния етап обаче няма специални методи за изследване и леката ЧМТ може внезапно да прерасне в тежка, така че фелдшерът на линейка трябва да третира всяка травма на главата като тежка.

Счита се, че откритото нараняване е придружено от увреждане на апоневрозата, проникващо - целостта на твърдата мозъчна обвивка.

Методи на проучване:

• рентгенография в две или повече проекции;
• гръбначен кран;
• ECHO-EG;
• изследване на фундуса;
• профил на кръвното налягане;
• енцефалоангиография.

Необходими са консултации с невролог и офталмолог.

Удар в главата с тъп твърд предмет или удар по главата в твърд предмет може да бъде придружен от смачкване на кожата, подкожната тъкан, увреждане на апоневрозата и фрактура на костите на черепа. Ъгълът на нараняване е важен. Директните леки натъртвания на меките тъкани на главата завършват с образуването на "бум" - подкожен хематом. При тангенциални удари възниква насилствено изместване на апоневрозата с увреждане на рехавата субгалеална тъкан и образуване на обширен и плосък хематом в нея. Фрактури на костите със затворено нараняване без деформация на черепа се откриват само рентгенографски.

Първа помощ при увреждане на меките тъкани на главата, повърхностни рани: косата наоколо е широко подстригана, раната се измива с водороден прекис, фурацилин, ръбовете й се третират с антисептик и суха стерилна ("шапачка") или натискане ("юзда") се поставя превръзка. Не проверявайте дълбочината на нараняването с пръст или сонда.

Пострадали с обширни наранявания, съмнения за фрактури на костите на черепа, увреждане на апоневрозата, мозъчни структури се транспортират в болницата в легнало положение.

Раните по лицето лекуват предимно. Раните на скалпа са предразположени към нагнояване.

Сътресение на мозъка.Травмата причинява функционални нарушения на мозъка без морфологични увреждания. По правило се проявява само с общи мозъчни симптоми, чиято продължителност и тежест зависят от тежестта на нараняването. Краткотрайният вазоспазъм се заменя с тяхното разширяване, което води до мозъчен оток и повишаване на вътречерепното налягане.

Пострадалият за кратко губи съзнание, може да има повръщане. След връщане на съзнанието се появяват пропуски в паметта (ретроградна амнезия), продължително се задържат главоболие, гадене, шум в ушите, световъртеж, асиметрия на кръвното налягане при измерване на двете ръце, субфебрилно състояние, нарушение на съня и др.

Контузия на мозъка.Този вид нараняване принадлежи към категорията на тежките и винаги е придружено от анатомично (морфологично) увреждане на мозъчното вещество. Контузиите могат да бъдат леки (петехиални кръвоизливи), умерени (накисване на кръв) и тежки (разрушаване на мозъчната материя) степен. В тази връзка, в допълнение към общите мозъчни, има фокални симптоми, а фокалните симптоми се появяват от момента на нараняване. Броят и яркостта на проявата на фокални симптоми зависят не толкова от степента на разрушаване на мозъчната тъкан, колкото от локализирането на засегнатата област (например разрушаването на зрителните ядра причинява загуба на зрение, увреждане на ядра на лицевия нерв - асиметрията на лицето и др.). Контузиите на "тъпите" части на мозъка (фронталните лобове) не дават фокални симптоми, но впоследствие се проявяват като намаляване на интелигентността. Контузията често се съчетава с кръвоизливи с различна локализация, хематоми и е придружена от фокален или общ травматичен мозъчен оток. Натъртените зони се втечняват и разтварят, образувайки кисти или белези.

Компресия на мозъка.Травматично притискане на мозъка се получава при депресивни фрактури, увреждане на съдовете на мозъка и съдовете на менингите, дори без увреждане на костите. По-често се уврежда средната мозъчна артерия или венозните синуси, образувани от твърдата обвивка в местата на непълното й прилепване към костите на черепа. В тази връзка се разграничават епидурални и субдурални хематоми. Увреждането на менингите може да бъде придружено от увреждане на околните области на мозъка. Има интрацеребрални хематоми.

Класическата картина на притискането на мозъка от хематом в първия момент наподобява клиниката на сътресение, но известно време след подобряване на състоянието, наречено светлинен интервал, състоянието на жертвата започва бързо да се влошава. Появяват се и се засилват общи мозъчни и фокални симптоми (анизокария, мидриаза от страна на притискане, лицева асимметрия, зъби, отклонение на езика, пареза, парализа и др.) и пациентът изпада в кома. Тежестта и продължителността на подобрение на състоянието, така наречената светлинна празнина, зависи от локализацията и скоростта на растеж на хематома. При депресивни фрактури няма светлинна празнина. Фокалните симптоми са по-изразени при епидурална локализация на хематома. Кръв с лумбална пункция се открива със субдурална локализация и интрацеребрални хематоми, комуникиращи с вентрикулите на мозъка.

Без навременна помощ смъртта настъпва от вклиняване на мозъка в foramen magnum.

Фрактура на основата на черепа.Фрактура на основата на черепа възниква в резултат на непряко нараняване. Линията на счупване може да започне от свода и да се простира до основата.

Обикновено жертвата е в безсъзнание с нарушено дишане и хемодинамика, чиято тежест зависи от тежестта на нараняването. Налице са симптоми на синини или компресия на мозъка. Травмата често е придружена от кървене от носа (увреждане на етмоидната кост), ушите и изтичане на цереброспинална течност (увреждане на твърдата мозъчна обвивка). В първите часове цереброспиналната течност се смесва с кръвта. За да се определи наличието на цереброспинална течност в кръвта, е необходимо марлята да се навлажни с кървава течност. При наличие на цереброспинална течност върху марля около кървавото петно ​​се образува лек пръстен (ръб). Изтичането на веществото на мозъка е изключително рядко. Има признаци на пареза и парализа на черепните нерви, простиращи се до основата на черепа. Обикновено на следващия ден има синини около очите - "симптом на очила", в областта на мастоидните израстъци (травма на задната черепна ямка), под лигавицата на фаринкса.

Прогнозата е лоша, особено при фрактури на средната черепна ямка, тъй като хирургичната интервенция тук е почти невъзможна, а шансовете за проникване на инфекция в черепната кухина са много високи.

В чист вид, контузия и компресия на мозъка, увреждането на менингите са редки.

При диференциалната диагноза е важно да се има предвид следното:

• сътресение на мозъка се проявява само с общи мозъчни симптоми;
• с мозъчна травма (разрушаване на мозъчното вещество) се появяват фокални симптоми веднага след нараняването;
• вътречерепният хематом се характеризира с наличието на лека междина - периодът между възстановяването на съзнанието непосредствено след нараняване и многократната му загуба;
• при епидурален хематом светлинният интервал е кратък и няма да има кръв в цереброспиналната течност. Няма да има кръв с хематом вътре в мозъчната тъкан, ако не комуникира с вентрикулите на мозъка;
• субдуралният хематом има по-дълъг светлинен интервал и ще има кръв в цереброспиналната течност, тъй като субдуралното пространство комуникира с интратекалното пространство на гръбначния мозък.

Също така трябва да се помни, че увреждането на мозъка и хематомът могат да бъдат разположени от противоположната страна на нараняването.

Неотложна помощс различни видове TBI. В сътресение на мозъка:

• обработете и превържете раната;
• с прекомерна възбуда: интравенозно 2-L ml 0,5% разтвор на диазепам на 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 20 ml 40% глюкоза;
• задължителна хоспитализация в болница (хирургично или неврологично отделение).

В натъртвания и компресия на мозъка:

• стабилизиране на шийния отдел на гръбначния стълб - яка на Шанц до изясняване на естеството на нараняването;
• възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища (троен прием на Safar, отстраняване на слуз, храчки, чужди предмети от устната кухина, настройка на въздуховода);
• вдишване на кислород - започнете от 100%, след което постепенно намалете концентрацията до 40%;
• при наличие на апнея, хипопнея, нарастваща цианоза - прехвърляне на пациента на механична вентилация в режим на умерена хипервентилация (дихателна честота - 16-20 в минута, дихателен обем - 600-800 ml);
• хоспитализация в болница с неврохирургична услуга; при нарушена дихателна функция и сърдечна дейност - хоспитализация в интензивно отделение;
• по време на транспортиране вземете всички мерки за предотвратяване на потъване на езика, изтичане на кръв в дихателните пътища. Трябва да се помни, че загуба на съзнание, спиране на сърцето и дишането могат да възникнат по всяко време по време на транспортирането.

Контузиите и компресията на мозъка могат да бъдат придружени от гърчове, хипертонични и болкови синдроми.

В възбуда и конвулсии:

Интравенозно приложение на 2-4 ml 0,5% разтвор на диазепам (10-20 mg - 0,2 mg / kg) със скорост 2-5 mg / min на 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 20 ml 5% глюкоза (ако гърчовете не престанат, след 15 минути интравенозното приложение на диазепам се повтаря в същата доза).

В наличието на признаци на хипертоничен синдром:

• интравенозно приложение 2-А ml 1% разтвор на фуросемид (не инжектирайте фуроземид в случай на декомпенсирана кръвозагуба, съпътстващо нараняване);
• интравенозно приложение на 30-90 mg преднизолон или 4-12 mg дексаметазон;
• Механична вентилация в режим на хипервентилация (дихателна честота 16-20 в минута, дихателен обем - 600-800 ml).

В болков синдром:

Интравенозно приложение на 2 ml 50% разтвор на метамизол или 50-100 mg трамадол (1-2 ml 5% разтвор), или струя или интрамускулно приложение на 10-30 mg кеторолак на 10 ml 0,9% натрий хлориден разтвор...

Принципи на лечение на жертви с TBI.В болница пациентите с тежка ЧМТ се приемат в интензивното отделение, ако имат нужда от механична вентилация, или в неврохирургичното отделение. Извършват се необходимите диагностични процедури, пациентите се преглеждат от невролог, невроокулист. При липса на индикации за операция (хематом, депресивни фрактури) се предписва лекарствена терапия за декомпресия на мозъка (диуретици, магнезиев сулфат, 40% глюкоза), подобряване на кръвоснабдяването и защита от хипоксия; при възбуда - успокоителни.

Усложнения при отворена травма на главата: енцефалит, менингит, мозъчни абсцеси, травматична хидроцефалия (нарушен отток на цереброспинална течност), травматична епилепсия.

ПЛАН НА ТЕОРЕТИЧЕСКИ УРОК

Дата: по календарно-тематичен план

Брой часове: 4

тема: VI / VII-3 ЗАТВОРЕНО Черепно-мозъчна травма. Фрактура на свода и основата на черепа

Тип обучение: урок за изучаване на нов учебен материал

Тип обучение: лекция, разговор, разказ

Целите на обучението, развитието и образованието:

Формиране: знания по дадена тема.

въпроси:

- Анатомични и физиологични особености на главата.

TBI. Причини. Класификация, общи симптоми.

- Затворена TBI: сътресение, контузия, компресия на мозъка; клиника, принципи на диагностика, предоставяне на първична помощ в доболничен етап, принципи на лечение, грижи. Организация на сестринския процес.

- Контузия на меките тъкани на главата. Фрактура и дислокация на долната челюст. Счупвания на костите на свода и основата на черепа. Причини, клиника, принципи на диагностика, предоставяне на първична помощ в доболничен етап, принципи на лечение, грижи. Организация на сестринския процес.

развитие: съзнание, мислене, памет, реч, емоции, воля, внимание, способности, креативност.

възпитание: чувства и личностни черти (мио-визия, разказ, естетически, трудови).

В резултат на усвояването на учебния материал учениците трябва: да получите теоретични знания по дадена тема.

Материално-техническо осигуряване на обучителния сеанс: презентация, таблици 118-123

Интердисциплинарни и интрадисциплинарни връзки: анатомия, физиология, травматология, фармакология.

Актуализирайте следните понятия и дефиниции: Черепно-мозъчна травма. Сътресение на мозъка. Интракраниален хематом. краниотомия.

ПРОЦЕС НА УРОКА

1. Организационен и образователен момент: проверка на присъствието в часовете, външния вид, защитните средства, облеклото, запознаване с учебния план - 5 минути .

2. Студентско проучване - 10 минути .

3. Запознаване с темата, въпроси, поставяне на образователни цели и задачи - 5 минути:

4. Представяне на нов материал (разговор) - 50 минути

5. Осигуряване на материала - 5 минути :

6. Рефлексия – 10 минути.

7. Задание у дома - 5 минути . Общо: 90 минути.

Задача за дома:, стр. 19-22; , стр. 517-523; ,

литература:

1. LI Kolb et al. Учебник: "Частна хирургия".

5. И. Р. Грицук "Хирургия"

2. LI Kolb et al. Учебник: "Сестрински грижи в хирургията."

4. Работилница: "Хирургията в тестове и задачи"

6. Уебсайт: www.site

7. Личен уебсайт на учителя: www.moy-vrach.ru

VI / VII-3 ЧЕРЕПНА ТРАВМА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА СТРУКТУРАТА НА ЧЕРЕПА

Основната анатомична характеристика на черепа е затворена кухина с твърди стени. Поради това често срещаният отговор при нараняване на меките тъкани е отокът, който води до притискане на мозъка, което изисква спешна операция.

I. Мозъчен череп

1. Фондация Вътрешната страна на черепа е представена от 3 черепни ямки:

Предна черепна ямка

Средна черепна ямка (отварят се следващите отвори: оптичният канал, долната орбитална цепнатина, кръгли, овални и спинозни отвори. Чрез тези отвори черепната кухина комуникира с околната среда.)

Задна черепна ямка (малък мозък, продълговатия мозък)

Ако мозъкът е увреден, в резултат на оток, продълговатият мозък може да се вклини в foramen magnum, което може да бъде фатално, тъй като всички жизненоважни центрове са в продълговатия мозък.

2. Горната челюст, клиновидната кост, челната кост и етмоидната кост съдържат дихателните пътища и са облицовани с лигавица. Ако дихателните пътища са повредени през дупка в основата на черепа, е възможно инфекция на менингите, медулата и последващо развитие на менингит или мозъчни абсцеси.

3. В мозъка твърдата обвивка образува венозните мозъчни синуси (кавернозният синус и сагиталния синус са от най-голямо значение)

4. Наличието в мозъка на менингите (твърди, арахноидни, меки, които участват в метаболизма и са част от кръвно-мозъчната бариера) представлява комплексна имунологична защита на мозъка от токсични вещества, бактерии и вируси.

5. Наличието на апоневротичен шлем върху черепа, което води до възможност за скалпирани рани.

6. Богатата инервация и кръвоснабдяване на главата водят до несъответствие между външния вид на раната и състоянието на пациента.

7. Наличието на лицеви мускули води до зейнали рани по лицето.

8. Наличието на анастомози на венозното легло на лицето и мозъка може да доведе до тромбоза на мозъчните синуси и смърт.

Основата на черепа, изглед отвътре:

1. Предна черепна ямка

23. Средна черепна ямка

20. Задна черепна ямка

18. Тилен отвор

11. Пирамида на слепоочната кост

II. Лицев череп- приемник за сетивата: зрение, обоняние, начален отдел на храносмилателната и дихателната система.

Формирана несдвоенкости:

Долна челюст

Vomer (костна част на носната преграда)

Хиоидна кост

Сдвоено:

Горна челюст

Палатинска кост

Долна носна раковина

Носната кост

Слъзна кост

Скула

Основната анатомична характеристика на мозъка, влияещ върху появата, протичането и изхода от нараняването му, естеството на медицинската помощ, както и последствията от нея, е, че мозъкът е поставен в твърд (костлив) череп, който не позволява промяна на обема му по време на оток поради травма.

ПРИЧИНИ ЗА Черепно-мозъчна травма

Такива причини са недвусмислени. Това е удар с тежък тъп предмет по мозъка (предимно) или по предния (по-рядко) череп. Произход: Пътнотранспортно произшествие, падане от високо върху твърда повърхност, агресия.
КЛАСИФИКАЦИЯ

Според състоянието на кожата:

Затворено TBI

Отворете TBI

Според състоянието на менингите:

Проникващи

Непроникващи

Затворено TBI - сътресение, контузия, компресия. Това е нараняване на главата, без да се нарушава целостта на кожата или увреждане на меките тъкани на главата, без да се увреди апоневрозата.

Отворете TBI - сътресение, контузия, компресия, рани на меките тъкани, фрактура на черепния свод, фрактура на основата на черепа. Това е увреждане на меките тъкани на главата, апоневроза, фрактура на основата на черепа, придружена от увреждане на дихателните пътища.

При отворена, особено проникваща TBI, има условия за инфекция на мозъка и неговите мембрани.
Отворено TBI:

1.непроникващи - без увреждане на твърдата мозъчна обвивка.

2. Проникващи – с увреждане на твърдата мозъчна обвивка.
Клинични форми на TBI:

1 сътресение

2. Контузия на мозъка

3. Компресия на мозъка
Класификация по тежест на TBI:

Лека TBI: сътресение, лека контузия

Умерена TBI: умерена мозъчна контузия, хронична и подостра мозъчна компресия

Тежка TBI: тежка контузия на мозъка, остра компресия на мозъка поради вътречерепен хематом.

Общ изглед на пациент с TBI

КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ

Клатя мозък - черепно-мозъчна травма без явни анатомични увреждания.

Отнася се за лека TBI. Смята се, че при сътресение няма увреждане на анатомичните структури на мозъка, а само функционални нарушения на мозъка. Но това се отнася само до анатомични лезии. Има увреждания на клетъчно и молекулярно ниво. Това говори за относителността на такова разделение. Характеризиран церебрални симптоми, основните, които позволяват да се установи диагноза, са:
1. краткотрайна загуба на съзнание от няколко секунди до 20 минути;
2. ретроградна амнезия - загуба на съзнание при събития, предшестващи момента на нараняване;
3. гадене, еднократно повръщане;
В допълнение, притеснени от главоболие, замаяност, шум в ушите, сънливост, болка при движение на очните ябълки, от вегетативни реакции - изпотяване, при преглед е възможен нистагъм.

диагностика:

1. Клиничен преглед + преглед от офталмолог (фундус) и невропатолог (топична неврологична диагноза)

2. Допълнителни методи на изследване:

Рентгенова снимка на черепа в 2 проекции

Ехоенцефалография (за изключване на мозъчна компресия)

лечение:

Въпреки че сътресението е лека TBI, е необходимо пациентът да бъде хоспитализиран, тъй като понякога, под прикритието на сътресение, мозъкът е притиснат. По-нататъшното поведение и състояние на пациента е просто непредвидимо. Леката TBI може да стане тежка с течение на времето. Лечението се провежда в неврохирургичен или в отделението по чиста хирургия.

назначения:

Строга почивка на легло

IV ненаркотични аналгетици

Антихистамини

Терапия за дехидратация

витамини от група В

Ако е необходимо, успокоителни (успокоителни)

нараняване

Контузията на мозъка е травматично увреждане на медулата от незначително (леки кръвоизливи, оток) до тежко (контузия, раздробяване на тъкани), вече придружено от анатомични промени в мозъчната тъкан. Следователно, фокални неврологични симптоми.

Има 3 степени на тежест:

- светлина:загуба на съзнание до 1 час, умерено изразени общомозъчни симптоми (амнезия, гадене, повръщане, главоболие, виене на свят). Появяват се фокални симптоми: нарушено движение, чувствителност). Характеризира се с нарушение на говора, зрението, пареза на лицевите мускули, езика, нистагъм, анизокория. Налягането на цереброспиналната течност се повишава.

- средна степен:загуба на съзнание до няколко часа, главоболие, многократно повръщане, психично разстройство, брадикардия, повишено кръвно налягане, ниска телесна температура, тахипнея, фокални симптоми - нистагъм, анизокория, окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушение на чувствителността, повишено налягане на цереброспиналната течност. Умерените синини често са придружени от фрактури на основата и свода на черепа, както и от субарахноиден кръвоизлив.

- тежка степен:загуба на съзнание от няколко часа до няколко седмици, изразени са фокални симптоми (нистагъм, анизокория, пареза, окуломоторни нарушения), изразени са стволови симптоми - хипертермия, плаващи очни ябълки, тонизиращ широкообхватен нистагъм, нарушения на дихателния ритъм, брадикардия, повишено кръвно налягане , нарушена реакция на зеницата към светлина, отсъствие или намаляване на рефлекса на гълтане. Налягането на гръбначно-мозъчната течност, изтичаща с поток (вместо честота от 1 капка в секунда) с лумбална пункция значително се увеличава, възможно е общото състояние на изключителна тежест, гърчове, неволно уриниране, неволна дефекация и смърт.

диагностика:

1. Клиничен преглед

2. Допълнителни диагностични методи:

Лумбална пункция

Ехоенцефалография

Рентгенова снимка на черепа в 3 проекции (особено когато има подозрение за фрактура на основата на черепа)

3.преглед от офталмолог (фундус), невропатолог (топична неврологична диагностика)

лечение:

Лека степен (вижте лечение на сътресение) + лекарства, подобряващи микроциркулацията и мозъчното кръвообращение (трентал, ковентон, аминофилин). Терапия за дехидратация (20% глюкоза - 400 ml, магнезиев сулфат 25% - 5 ml, инсулин 24 единици _ - всички трябва да се инжектират интравенозно).

За умерена и тежка мозъчна контузия:

1. въвеждане на лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта (реополиглюцин, курантил, аскорбинова киселина, хепарин).

2. антихипоксични лекарства (натриев оксибутират, седуксен)

3. спазмолитици (папаверин 2%, натоварване 2%)

4. лекарства, подобряващи мозъчното кръвообращение (кавентон, трентал, аминофилин).

5.протеазни инхибитори (контрикални)

6.ноотропни лекарства (ноотропил, аминалон)

7.профилактични антибиотици (цефтриаксон, тиенам)

8.Литични смеси (дифенхидрамин + пипалфен + хлорпромазин)

9.дехидратираща терапия (40% глюкоза 40-60 мл, 30% урея 100 мл, 20% манитол 30-40 мл, лазикс)

10. сърдечни гликозиди (строфантин и коргликон не повече от 1 ml на 5% глюкоза с аскорбинова киселина и инсулин).

Фрактура на основата на черепа

При него почти винаги има контузия на мозъка. Ако линията на фрактурата преминава през един от дихателните пътища, тогава такава фрактура се счита за отворена.

Отворените фрактури са най-опасни, защото мозъкът и менингите могат да се инфектират през дупка в средната ямка.

Клиника на фрактура на основата на черепа (снимка):

Изтичане на цереброспинална течност, смесена с кръв от носа или ушния канал (ринорея - изтичане на цереброспинална течност от носа, оторея - от ухото).

За определяне на ликворея се прави ДВОЙНО ТОЧКО ТЕСТ (в центъра на марлевата салфетка - жълто петно ​​от цереброспинална течност, а по периферията на марлевата салфетка - кафяво венче от изтекла кръв).

При фрактура на пирамидата на слепоочната кост или тялото на костта е възможна латентна ликворея: изтичане на цереброспинална течност в назофаринкса и нейното поглъщане, симптом на очила (параорбитални хематоми), симптом на Betla (хеморагия в областта на мастоидния израстък) - това се случва, когато тялото на основната кост или пирамидата на слепоочната кост е счупено.

Симптомът на очилата и симптомът на Бел не се появяват веднага, а често 6-24 часа от момента на нараняването.

Увреждане на черепно-мозъчните нерви – най-често се увреждат слуховият, лицевият, глософарингеалния нерв.

Диагностика на фрактурата на основата на черепа:

1. Клиничен преглед

2. Допълнителни методи на изследване:

Рентгенова снимка в 3 проекции

Ехоенцефалография

CT сканиране

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

Лечението зависи от това дали синината е лека или тежка.

Компресия

Компресията на мозъка е травматично увреждане на медулата с груби анатомични изменения в нея, в комбинация с компресията му (хипертония).
NSпричини:

Впечатлени фрактури на костите на черепа

Фокуси на нараняване от смачкване в мозъка и в резултат на това възпалителен оток в тези огнища;
- интрацеребрални хематоми

Субдурални хидроми (натрупване на гръбначно-мозъчна течност под твърдата мозъчна обвивка)

Пневмоенцефалия

Тумори, мозъчни абсцеси.

Остра компресия на мозъка - не са минали повече от 24 часа от момента на нараняване до прегледа.

Подостра компресия - не са минали повече от 14 дни от момента на нараняване до прегледа.

Най-честите причини за компресия сатежка TBI и интрацеребрален хематом

Триада от симптомиХарактерно за вътречерепните хематоми:

1. Наличие на лек интервал (след 1 загуба на съзнание има интервал от време преди повторната загуба на съзнание и този интервал може да продължи от няколко часа до 14 дни, по-често 2 дни.

2.Хомолатерална хемипареза е разширяването на зеницата от страната на компресията.

3.Контролатерална хемипареза е пареза на крайник от страната, противоположна на огнището на компресия.

Други симптоми на мозъчна компресия:

Психомоторна възбуда

Многократно повръщане

Обширен нистагъм

Психомоторната възбуда постепенно се заменя с летаргия, сънливост, кома

Стволови нарушения: брадикардия, хипертония, конвулсии, нарушение на дихателния ритъм, понякога понижаване на кръвното налягане.

Лечениекомпресия на мозъка:

Вижте лечение на тежки мозъчни натъртвания + хирургична трепанация на черепа.

Характеристика характеристика на клиничния ход на мозъчната травма в детска възрастчесто липсата на изразени неврологични симптоми по време на прегледа е вече няколко часа след лека мозъчна травма. В своята клинична изява черепно-мозъчната травма при деца има редица съществени разлики от тази при възрастните. Те се дължат преди всичко на анатомичните и физиологични характеристики на детството, като:

Непълнота на процеса на осификация на черепа,

Незрялост на мозъчната тъкан

Лабилност на съдовата система.

Всички горепосочени факти оказват влияние върху клиничната картина на травмата при деца, която се проявява в следното:

Относителната стойност на анамнестичната информация,

Загубата на съзнание по време на травма е много рядка при малки деца, а при по-големи деца се среща в 57% от случаите,

Неяснота и следователно субективност в интерпретацията на неврологичната картина,

Преходността на неврологични симптоми,

Преобладаването на общите церебрални симптоми над фокалните,

Липса на менингеални симптоми при малки деца със субарахноиден кръвоизлив,

Относителната рядкост на вътречерепните хематоми,

Мозъчният оток е по-чест, отколкото при възрастни

Добра регресия на неврологичните симптоми.

По предложение на М.М. Здрач, препоръчително е децата да се разделят на три възрастови групи, във всяка от които симптомите и протичането на травмата са повече или по-малко сходни. Първият - от 0 до 3 години, вторият - 4-6 години, в третия има деца в училищна възраст.

МЕТОДИ НА ПРОУЧВАНЕ

Клинични методипроучвания с TBI:

1. Анамнеза (ако жертвата е в безсъзнание, тогава анамнезата се събира от медицински работник, очевидци, полицаи).

2. Определяне на състоянието на жизнените функции (пропускливост на горните дихателни пътища, ниво на съзнание, състояние на дихателната система, кожа, сърдечно-съдова дейност, температура)

3. Преглед, палпация (при изследване на главата обръщаме внимание на целостта на кожата, наличието на деформации, параорбитални хематоми в мастоидния израстък. При палпация наличие на локална болка, крепитус на костни фрагменти, подкожен крепитус в горната част клепач и чело).

4. Оценка на неврологичен статус:

Оценка на съзнанието по скалата на Глазгоу, изследване на функциите на 12 двойки черепни нерви.

Определяне на обема на активните и пасивните движения в крайниците.

Определяне на силата и мускулния тонус на крайниците.

Наличието на нистагъм и анизокория.

5. Консултация с офталмолог (фундус) и невропатолог (топична неврологична диагностика)

Допълнителни методиизследване:

Рентгенова снимка на костите на черепа в 2 проекции, със съмнение за фрактура на основата на черепа в 3 проекции.

Лумбална (лумбална пункция) с лабораторно изследване на цереброспиналната течност

Ехоенцефалография - за определяне на липсата или наличието на изместване на средните структури на мозъка

Електроенцефалографията помага да се определи нивото на жизненост на мозъка.

Реоенцефалография - определяне на функцията на мозъчните съдове.

КТ на мозъка - определяне на наранявания от смачкване и наличие на хематоми.

ЯМР - по-точна локализация на хематоми, абсцеси, наранявания от смачкване.

За оценка на състоянието на пациент с TBI, познания за някои неврологични концепции:

1.Амнезия - загуба на паметта.

Ретроградна - загуба на памет за предишни травматични събития.

Антеградна - загуба на памет за травма и последващи събития.

2.Общи мозъчни симптоми:

Загуба на паметта

Загуба на съзнание

Световъртеж

гадене

Повръщане

фотофобия

Болка в областта на очните ябълки

3. Менингеални симптоми:

Тилна скованост

Симптом на Керниг- симптом, който е един от важните и ранни признаци на дразнене на менингите при менингит, кръвоизливи под мембраните и някои други състояния.Този симптом се проверява по следния начин: кракът на пациента, лежащ по гръб, се огъва пасивно под ъгъл от 90 ° в тазобедрените и коленните стави (първата фаза на изследването), след което изследователят прави опит да изправи това крак в колянната става (втора фаза). Ако пациентът има менингеален синдром, е невъзможно да се изправи крака му в колянната става поради рефлексно повишаване на тонуса на мускулите на сгъвките на подбедрицата; при менингит този симптом е еднакво положителен и от двете страни. В същото време трябва да се има предвид, че ако пациентът има хемипареза от страна на парезата поради промяна в мускулния тонус, симптомът на Керниг може да бъде отрицателен.

Симптомите на Брудзински- група от симптоми, които възникват в резултат на дразнене на менингите. Те са един от менингеалните симптоми и могат да се появят при редица заболявания.

Разпределете:

ГоренСимптомът на Брудзински е неволно огъване на краката и издърпването им към стомаха, докато се опитвате пасивно да огънете главата. Описан за първи път през 1909 г.

Средно аритметично(срамна) Симптом на Брудзински - при натиск върху пубиса, краката се огъват в тазобедрените и коленните стави. Описан през 1916 г.

НисъкСимптом на Брудзински - при проверка от едната страна на симптома на Керниг, другият крак, сгънат в коленните и тазобедрените стави, се издърпва нагоре към стомаха. Описан през 1908 г.

БузаСимптом на Brudzinsky - при натискане на бузата под зигоматичната дъга, раменете са рефлекторно повдигнати и ръцете са огънати в лакътните стави при пациента.

Повишена чувствителност към зрителни и слухови стимули.

СКАЛА ГЛАЗГО

Общо точки:

15 - ясно съзнание

13-14 - ступор (зашеметяване)

9-12 - ступор (затъмнение)

По-малко от 9 - кома (липса на съзнание)

Стволови симптоми:

Плаващи очни ябълки, тонизиращ множествен нистагъм, нарушено дишане, преглъщане, терморегулация.

Фокални симптоми:

Пареза, парализа, нарушена чувствителност, загуба на зрение, слух, моторна и сензорна афазия.

Епидуралният хематом е натрупване на кръв между костите на черепния свод и твърдата мозъчна обвивка.

Субдуралният хематом е натрупване на кръв под твърдата мозъчна обвивка.

Субарахноидалния хематом е натрупване на кръв между арахноида и гръбначния мозък, дължащо се на увреждане на пиа матер и мозъчната материя.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКАна различни видове ЧМТ е изключително важно за определяне на времето за болнично и амбулаторно лечение, времето на инвалидизация, прогнозиране на резултатите от всяко конкретно нараняване, предотвратяване на късните последици от ЧМТ и идентифициране на група пациенти, нуждаещи се от хирургично лечение.

Като се има предвид факта, че по-голямата част от травматични хематоми се образуват на фона на мозъчна травма, основното правило за диференциална диагноза на различни видове TBI трябва да бъде следното: всеки път, когато се диагностицира сътресение на мозъка, то трябва да бъдат изключени и всеки път, когато се диагностицира мозъчна травма, е необходимо да се изключи вътречерепния хематом.

Диагнозата на мозъчна контузия при липса на фокални симптоми на лезия на кората трябва да се поставя винаги, когато загубата на съзнание е продължила, мозъчните симптоми са значително изразени и удължени, има многократно повръщане, амнезия, менингеални симптоми, фрактура на на рентгеновата снимка се вижда свод на черепа, с лумбална пункция в кръвта на цереброспиналната течност. Кръвта в цереброспиналната течност и наличието на фрактура на черепа са несъмнени симптоми на контузия на мозъка. Ето защо на всеки пациент трябва да се направи рентгенограма на черепа в две проекции и да се направи лумбална пункция при най-малкото съмнение за мозъчна травма.

Много е важно във всеки случай на мозъчна травма да се изключи възможността за притискане на мозъка от вътречерепен хематом. Хематомът се характеризира с "светла празнина" (двустепенна загуба на съзнание), нарастваща брадикардия, разширени зеници от страната на хематома, повишено налягане и кръв в гръбначно-мозъчната течност, задръствания на очното дъно. Трябва да се отбележи, че "светлинната празнина", намаляването на пулса и разширяването на зеницата от страната на хематома (класическата триада на вътречерепния хематом на Кушинг) се срещат в съвкупност само при 15% от пациентите с интракраниални хематоми. Ето защо, дори ако има поне един от тези симптоми, тогава е необходимо пациентът да се прегледа по най-внимателния начин, като се прибягва до специални методи, за да се изключи възможността за притискане на мозъка. Но дори и да няма нито един от тези три класически симптома на хематом, няма фокални симптоми на лезия на кората, но има доказателства за мозъчно увреждане, тогава все пак във всеки такъв случай е необходимо да се предполагат възможността за вътречерепен хематом. Ето защо, когато пациент с мозъчна травма е хоспитализиран, след формулиране на диагнозата на увреждането, напишете думите от нов ред: „В момента няма данни за вътречерепен хематом“. И непременно в назначенията е необходимо да напишете: "Почасово измерване на пулса, регистрация на съзнанието." Дежурната медицинска сестра на отделението, където е хоспитализиран пациентът, трябва да знае, че влошаването или изчезването на съзнанието („светлинна празнина“) и нарастващата брадикардия са характерни симптоми на притискане на мозъка от хематом. Тя трябва да постави отделен лист за наблюдение на пулса и запазване на съзнанието в историята на заболяването и да отбелязва на всеки час или на всеки два часа в този лист запазването на съзнанието и честотата на пулса. При влошаване на съзнанието и намаляване на пулса тя трябва да извика дежурния лекар на пациента, без да чака сутрешния кръг.

И разбира се, в големите болници, където има компютърна томография, всеки пациент с контузия на мозъка трябва да се подложи на ехолокация на мозъка (ехолокационни устройства вече има във всяка областна болница) и компютърна томография.

Остеопластична краниотомия (снимка на хирургичната рана)

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА Черепно-мозъчна травма

Първите мерки при оказване на първа помощ на пациенти с черепно-мозъчна травма на местопроизшествието трябва да са насочени към нормализиране на дишането и предотвратяване на аспирацията на повръщане и кръв, което обикновено се случва при пациенти в безсъзнание. За да направите това, поставете жертвата настрани или с липата надолу.

Задачата на линейката е да изчисти дихателните пътища от слуз, кръв, повръщане, при необходимост да извърши интубация, а при недостатъчно дишане да осигури адекватна вентилация на белите дробове. В същото време се вземат мерки за спиране на кървенето (ако има такова) и поддържане на сърдечно-съдовата дейност.

Черепно-мозъчната травма при деца е на първо място сред нараняванията, изискващи хоспитализация.

В ранна детска възраст най-честата причина за травма на черепа и мозъка е падане от малка височина (от легло, диван, маса, от количка, често има случаи на падане на деца от ръцете на възрастни). Малко дете, лишено от целенасочени рефлекторно-координиращи движения, пада с относително тежка глава надолу и получава нараняване на главата.

За деца от предучилищна и начална училищна възраст типична причина за нараняване е падане от височина (от прозорец, от балкон, дърво и др.), понякога значително (3-5 етаж); при деца в средна и старша училищна възраст преобладават нараняванията, получени по време на игри на открито, както и при пътно-транспортни произшествия.

Тежестта на общото състояние и клиничното протичане на черепно-мозъчната травма при деца зависи не само от механизма и силата на въздействието, локализацията и характера на увреждането на мозъка и костите на черепа, съпътстващите наранявания и преморбидния статус, но и от възрастта. свързани анатомични и физиологични характеристики: временен дисбаланс в развитието на мозъка и черепа, тежестта на резервните пространства на черепната кухина; наличието на фонтанели и слаба връзка на костите на черепния свод с шевове при кърмачета; еластичност на костите и кръвоносните съдове; относителна функционална и морфологична незрялост на мозъка; наличието на относително голямо субарахноидно пространство, плътно съединение на твърдата мозъчна обвивка с костта; изобилието от съдови анастомози; висока хидрофилност на мозъчната тъкан и др.

Реагирайки бурно на травма, дори лека, децата бързо излизат от тежко състояние. Неврологичните симптоми често персистират само няколко часа с преобладаване на общомозъчните явления над фокалните симптоми и колкото по-младо е детето, толкова по-слаби са локалните неврологични симптоми.

Класификация

През 1773 г. J.L. Petit (Petit) за първи път раздели затворената черепно-мозъчна травма на три основни форми: сътресение, контузия и компресия на мозъка. Понастоящем следната работна класификация, която разработва схемите на Petit, изглежда най-рационална за ясното решаване на проблемите на диагностиката и лечението на черепно-мозъчните наранявания (Likhterman L.B., Khitrin L. Kh., 1973).

I. Затворена травма на черепа и мозъка.

А. Без увреждане на костите на черепа.

а) лека;

б) среден;

3. Компресия на мозъка (причини и форми):

а) хематом - остър, подостър, хроничен: епидурален,

субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен, множествен;

г) мозъчен оток;

д) пневмоцефалия.

4. Съпътстваща травма с екстракраниални наранявания

Б. С увреждане на костите на черепа.

а) лека;

б) среден;

в) тежка степен, вкл. дифузно аксонално увреждане на мозъка.

2. Компресия на мозъка (причини и форми):

а) хематом - остър, подостър, хроничен: епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен, множествен;

б) субдурална хидрома: остра, подостра, хронична;

в) субарахноиден кръвоизлив;

г) мозъчен оток;

д) пневмоцефалия;

е) депресивна фрактура.

3. Комбинация с екстракраниални наранявания

II. Отворена травма на черепа и мозъка.

1. Непроникващи, т.е. без увреждане на твърдата мозъчна обвивка

2. Проникващи, т.е. с увреждане на твърдата мозъчна обвивка

3. Огнестрелни рани.

Затворена травма на главата

Към затворените наранявания спадат онези черепно-мозъчни увреждания, при които няма нарушения на целостта на меката обвивка на главата; ако са налице, местоположението им не съвпада с проекцията на фрактурата на черепа.

Компресия на мозъка

Сред посттравматичните причини за церебрална компресия водеща роля принадлежи на вътречерепните хематоми и нарастващия мозъчен оток. В зависимост от локализацията на хематомите по отношение на мембраните и веществото на мозъка се разграничават епидурални, субдурални, интрацеребрални, интравентрикуларни и субарахноидни кръвоизливи.

В зависимост от скоростта на развитие, всички видове вътречерепни хематоми имат следните форми на протичане:

Остра, проявяваща се през първите 3 дни от момента на нараняване;

Подостра, клинично проявена на 4-14-ия ден след нараняването;

Хронична, клинично проявяваща се в периода от 2 седмици до няколко години след нараняването.

Тази донякъде условна градация е необходима от гледна точка на хирургичната тактика. Синдромът на компресия обикновено се комбинира с остро сътресение, мозъчна травма или фрактура на костите на черепа, но за разлика от последното се проявява след определен период от момента на нараняване - няколко минути, часове или дни, в зависимост от калибърът и естеството на повредения съд, освен това прогресивно нарастващият, заплашва смърт. Най-важният диагностичен момент в клиниката на мозъчната компресия - повтаряща се загуба на съзнание след "светлия интервал" с увеличаване на мозъчните и фокални неврологични симптоми - ви кара да наблюдавате внимателно хода на затворените мозъчни травми при деца, особено в първите часове и дни. Въпреки това, при деца, особено малки деца, често няма „светла празнина“, тъй като развиващият се реактивен мозъчен оток в комбинация с вътречерепен хематом задълбочава първичната загуба на съзнание.