Висцералната плевра е тънка серозна мембрана, която заобикаля всеки бял дроб.. Състои се от плосък епител, прикрепен към базална мембрана, която осигурява хранене на клетките. Епителните клетки имат много микровили на повърхността си. Основата на съединителната тъкан съдържа еластинови и колагенови влакна. Гладките мускулни клетки се намират и във висцералната плеврата.

Къде е плеврата

Висцералната плевра се намира по цялата повърхност на белите дробове, навлиза в пролуките между лобовете им. Той прилепва толкова плътно към органа, че не може да бъде отделен от белодробните тъкани, без да се наруши тяхната цялост. Висцералната плевра преминава в париеталната в областта на корените на белия дроб. Листата му образуват гънка, която се спуска надолу към диафрагмата – белодробния лигамент.

Париеталната плевра образува затворени джобове, където се намират белите дробове. Разделен е на три части:

• крайбрежен;
• медиастинален;
• диафрагмен.

Зоната на ребрата обхваща областите между ребрата и вътрешната повърхност на ребрата. Медиастиналната плевра отделя плевралната кухина от медиастинума и в областта на корена на белия дроб преминава във висцералната мембрана. Диафрагмената част затваря диафрагмата отгоре.

Куполът на плеврата се намира на няколко сантиметра над ключиците. Предните и задните граници на мембраните съвпадат с ръбовете на белите дробове. Долната граница е един ръб под съответната граница на органа.

Инервация и кръвоснабдяване на плеврата

Обвивката се инервира от влакна на блуждаещия нерв. Нервните окончания на вегетативния нервен плексус на медиастинума се отклоняват към париеталния лист, към висцералния - на автономния белодробен сплит. Най-висока плътност на нервните окончания се наблюдава в областта на белодробния лигамент и на мястото, където е прикрепено сърцето. Париеталната плевра съдържа капсулирани и свободни рецептори, докато висцералната плевра съдържа само некапсулирани.

Кръвоснабдяването се осъществява от междуребрените и вътрешни гръдни артерии. Трофизмът на висцералните зони се осигурява и от клонове на диафрагмалната артерия.

Какво представлява плевралната кухина

Плевралната кухина е пролуката между париеталната и белодробната плевра.. Нарича се още потенциална кухина, защото е толкова тясна, че не е физическа кухина. Съдържа малко количество интерстициална течност, която улеснява дихателните движения. Течността съдържа и тъканни протеини, които й придават мукоидни свойства.

Когато в кухината се натрупва прекалено голямо количество течност, излишъкът се абсорбира през лимфните съдове в медиастинума и горната кухина на диафрагмата. Постоянният изтичане на течност осигурява отрицателно налягане в плевралното пространство. Обикновено налягането е най-малко - 4 mm Hg. Изкуство. Стойността му варира в зависимост от фазата на дихателния цикъл.

Възрастови промени в плеврата

При новородени деца плеврата е хлабава, броят на еластичните влакна и гладкомускулните клетки в нея е намален в сравнение с възрастните. Поради това децата са по-склонни да получат пневмония и заболяването, което имат, е по-тежко. Медиастиналните органи в ранна детска възраст са заобиколени от рехава съединителна тъкан, което води до по-голяма медиастинална подвижност. При пневмония и плеврит медиастиналните органи при дете са притиснати, кръвоснабдяването им е нарушено.

Горните граници на плеврата не се простират извън ключицата, долните граници са разположени с едно ребро по-високо, отколкото при възрастните. Горната междина между куполите на мембраната е заета от голям тимус. В някои случаи висцералните и париеталните листове в областта зад гръдната кост са затворени и образуват мезентериума на сърцето.

В края на първата година от живота структурата на плеврата на детето вече съответства на структурата на мембраните на белите дробове на възрастен. Окончателното развитие и диференциране на мембраната завършва на 7-годишна възраст. Растежът му протича успоредно с цялостния растеж на цялото тяло. Анатомията на плеврата е напълно съобразена с изпълняваните функции.

При новородено дете по време на издишване налягането в плевралното пространство е равно на атмосферното, поради факта, че обемът на гръдния кош е равен на обема на белите дробове. Отрицателното налягане се появява само по време на вдишване и е около 7 mm Hg. Изкуство. Това явление се обяснява с ниската разтегливост на дихателните тъкани на децата.

В процеса на стареене се появяват съединителнотъканни сраствания в плевралната кухина. Долната граница на плеврата при възрастните хора е изместена надолу.

Участие на плеврата в процеса на дишане

Различават се следните функции на плеврата:

• защитава белодробната тъкан;
• участва в акта на дишане;

Размерът на гръдния кош по време на развитието се увеличава по-бързо от размера на белите дробове. Белите дробове винаги са в изправено състояние, тъй като са засегнати от атмосферния въздух. Тяхната разтегливост е ограничена само от обема на гръдния кош. Също така дихателният орган е засегнат от сила, която има тенденция да предизвика колапс на белодробните тъкани - еластичният откат на белите дробове. Появата му се дължи на наличието на гладкомускулни елементи, колагенови и еластинови влакна в състава на бронхите и алвеолите, свойствата на повърхностно активно вещество - течност, която покрива вътрешната повърхност на алвеолите.

Еластичният откат на белите дробове е много по-малък от атмосферното налягане, следователно не може да предотврати разтягането на белодробните тъкани по време на дишане. Но в случай на нарушение на стягането на плевралната фисура - пневмоторакс - белите дробове отшумяват. Подобна патология често се среща при разкъсване на каверни при пациенти с туберкулоза или наранявания.

Отрицателното налягане в плевралната кухина не е причина за поддържане на белите дробове в разтегнато състояние, а следствие. Това се доказва от факта, че при новородени налягането в плевралното пространство съответства на атмосферното налягане, тъй като размерът на гръдния кош е равен на размера на дихателния орган. Отрицателното налягане се появява само по време на вдишване и е свързано с ниска податливост на белите дробове на децата. В процеса на развитие растежът на гръдния кош изпреварва растежа на белите дробове и те постепенно се разтягат от атмосферния въздух. Отрицателното налягане се появява не само при вдишване, но и при издишване.

Силата на сцепление между висцералния и париеталния лист допринася за осъществяването на акта на вдъхновение. Но в сравнение с атмосферното налягане, действащо върху бронхите и алвеолите през дихателните пътища, тази сила е изключително незначителна.

Патология на плеврата

Има малки пролуки между белите дробове и границите на париеталната му мембрана - синусите на плеврата. Белият дроб влиза в тях по време на дълбоко вдишване. При възпалителни процеси с различна етиология може да се натрупва ексудат в плевралните синуси.

Същите обстоятелства, които провокират подуване на други тъкани, могат да причинят увеличаване на количеството течност в плевралната кухина:

• нарушение на лимфния дренаж;
• сърдечна недостатъчност, при която налягането в съдовете на белите дробове се повишава и възниква прекомерна екстравазация на течност в плевралната кухина;
• намаляване на колоидно осмотичното налягане на кръвната плазма, което води до натрупване на течност в тъканите.

В случай на нарушение и нараняване в плевралната фисура може да се натрупа кръв, гной, газове, лимфа. Възпалителните процеси и наранявания могат да причинят фиброзни изменения в мембраните на белите дробове. Фибротораксът води до ограничаване на дихателните движения, нарушена вентилация и циркулация на дихателната система. Поради намаляване на белодробната вентилация тялото страда от хипоксия.

Масивната пролиферация на съединителната тъкан причинява набръчкване на белите дробове. В този случай гръдният кош се деформира, образува се пулмонале, човек страда от тежка дихателна недостатъчност.

Дясната и лявата предна плеврална гънка на нивото на II-IV крайбрежни хрущяли се приближават една до друга и са частично фиксирани със съединителнотъканни въжета. Над и под това ниво се образуват горните и долните междуплеврални пространства.

• Горното междуплеврално (раздвоено) пространство area interpleurica superior (area thymica), с върха си надолу, се намира зад дръжката на гръдната кост и има формата на триъгълник. Тимусната жлеза или нейните остатъци под формата на натрупване на фибри (при възрастни) е в непосредствена близост до нея.
• Долното междуплеврално (перикардно) пространство, area interpleurica inferior (area pericardiaca) - обърнато нагоре, се намира зад долната половина на гръдната кост и прилежащите към нея предни участъци на четвърто и пето ляво междуребрие. В тази област перикардът е в непосредствена близост до стената на гръдната кухина. Долните граници на плевралните кухини минават по средноклавикуларната линия - по VII ребро, по средноаксиларната линия - по X ребро, по лопатичната линия - по XI ребро, по паравертебралната линия - по протежение на XII ребро. От лявата страна долната граница на плеврата е малко по-ниска, отколкото от дясната. В рамките на тази празнина се намира предната част на перикарда и поради липсата на плеврална обвивка е възможно да се проникне през гръдната стена директно в перикардната кухина, без да се отваря cavitas pleuralis (място на перикардна пункция).

Ориз. 3 Междуплеврални полета: 1 - горно интерплеврално поле; 2 - долно интерплеврално поле

Ориз. 4 Граници на плеврата (изглед отпред)

Ориз. 5

Задните граници на плевралните кухини се спускат от купола на плеврата по протежение на гръбначния стълб и съответстват на костовертебралните стави. Трябва обаче да се има предвид, че задната граница на дясната плевра често се простира до предната повърхност на гръбначния стълб, често достигайки до средната линия, където е в непосредствена близост до хранопровода. Границите на белите дробове не съвпадат на всички места с границите на плевралните торбички. Когато белодробните ръбове не съвпадат с плевралните граници, между тях остават свободни пространства, наречени синуси на плеврата, recessus pleurales. Белият дроб влиза в тях само в момента на най-дълбокото вдишване. Плевралните синуси са част от плевралната кухина и се образуват в точките на преход на една част на париеталната плевра в друга (често срещана грешка: „синусите се образуват от париетална и висцерална плевра“). Стените на синусите са в близък контакт по време на издишване и се отдалечават една от друга по време на вдишване, когато синусите са частично или напълно запълнени с бели дробове. Те също се разминават, когато синусите се напълнят с кръв или ексудат.

Покрити белите дробове плевра, плевра (фиг. ; виж фиг. , ). Тя, подобно на перитонеума, е гладка лъскава серозна мембрана, tunica serosa. Разграничаване париетална плевра, pleura parietalis, и висцерална (белодробна), плевра висцералис (пулмоналис), между които се образува празнина - плеврална кухина, cavitas pleuralisизпълнен с малко количество плеврална течност.

висцерален(белодробна) плеврата директно покрива паренхима на белия дроб и, като е плътно слята с него, отива в дълбочината на междулобарните бразди.

ПариеталнаПлеврата се слива със стените на гръдната кухина и се образува реберна плевра, плевра косталис, и диафрагмална плевра, pleura diaphragmatica, както и странично ограничаващ медиастинум медиастинална плевра, медиастинална плевра(виж фиг., ). В областта на портата на белия дроб париеталната плевра преминава в белодробната, покривайки корена на белия дроб отпред и отзад с преходна гънка.

Под корена на белия дроб преходната гънка на плеврата образува дупликация - белодробен лигамент, lig. pulmonale.

В областта на върха на белите дробове се образува париеталната плевра купол на плеврата, cupula pleurae, който в горните участъци граничи дорзално с главата на 1-во ребро и прилепва с предностранната си повърхност към скалните мускули.

Части от плевралната кухина под формата на остър ъгъл между два париетални листа, преминаващи от една стена в друга, се наричат плеврални синуси, recessus pleurales(виж фиг.).

Има следните синуси:

1. костодиафрагмален синус, recessus costodiaphragmaticus, намира се в точката на преход на крайбрежната плевра към диафрагмалната;
2. костомедиастинални синуси, recessus costomediastinales, се образуват на местата на преход на крайбрежната плевра към медиастиналната; преден синус - зад гръдната кост, заден синус, по-слабо изразен - пред гръбначния стълб;
3. phrenicomediastinal sinus, recessus phrenicomediastinalis, лежи на мястото на прехода на медиастиналната плевра към диафрагмалната.

Долните граници на белите дробове не съвпадат с границите на париеталната плевра (виж фиг. , , , ).

Долната граница на париеталната плевра преминава: по линията mediana anterior - на VI-VII ребро; по линията medioclavicularis (mamillaris) - на VII ребро (долен ръб); по линията axillaris media - на X ребро; по linea scapularis - на XI-XII ребро; по linea paravertebralis - на XII ребро.

По този начин дълбочината на костофреничния синус е най-голяма по протежение на linea axillaris media.

Предната граница на париеталната плевра на двата бели дроба минава от стерноклавикуларните стави надолу зад ръкохватката и тялото на гръдната кост до долния ръб на стерналните краища на IV ребра. Тук предният ръб на плеврата на десния бял дроб продължава надолу до пресечната точка на VI ребро с linea mediana anterior, а левият бял дроб на нивото на IV ребро се обръща наляво и, описвайки дъгата на сърцето прорез, следва надолу до пресечната точка на VII ребро с linea medioclavicularis.

плеврални синуси

От четирите синуса (костално-диафрагмален, преден реберно-медиастинален, заден реберно-медиастинален, диафрагмално-медиастинален) реално рентгенологично се определят само два – реберно-диафрагмален и диафрагмално-медиастинален.

Обикновено в повечето случаи диафрагмата образува остър ъгъл с ребрата (гръдната стена) (фиг. 50); при вдишване диафрагмата се придвижва надолу и синусът се отваря (фиг. 51, 52).

Закръгляването на костофреничния ъгъл не е непременно от възпалителен произход (излив, акостиране). Това се случва и при емфизем без плеврит и сраствания и се причинява от факта, че белият дроб поради загуба на еластичност вече няма долен остър ръб (Zawadowski). Предна и задна част на костофреника

синусите са ръбообразуващи в страничната проекция, а задната част на остеофреничния синус е много по-дълбока от предната.

Предните и задните крайбрежни медиастинални синуси не се виждат изцяло на рентгенови снимки; кардиофреничните синуси са добре отбелязани отпред (фиг. 53).

Топографията на десния френико-сърдечен синус е изследвана от A. E. Prozorov. Той вярваше, че сянката, която пресича и заема синуса, не принадлежи на долната празна вена, както се третира в повечето ръководства за лъчева диагностика (Schinz et al.), а не на анормално развитата област на перикарда (KbPer) или чернодробната вена (Assmann), но към десния белодробен лигамент.

Белодробният лигамент, като дубликат на плеврата, преминава от долната част на корена на белия дроб до базалните области на белодробния паренхим. Разположен във фронталната равнина и с триъгълна форма, той разделя долната част на парамедиастиналната плевра на задна и предна част. В основата на белия дроб преминава към диафрагмата. Дължина

Ориз. 51. Схема на костофреничните синуси в различни фази на диафрагмалното дишане.

а-директна проекция; b-странична проекция;

плътна линия - дихателна пауза; долната пунктирана линия е фазата на вдишване, горната пунктирана линия е фазата на издишване (според Хитценбергер).

Ориз. 52. Схема на реберно-диафрагмалните синуси в различни фази на реберното дишане.

o - директна проекция; b - странична проекция;

плътна линия - фаза на вдишване; горната пунктирана линия е фазата на издишване; долна пунктирана линия - дихателна пауза (според Ho1-zknecht, Hofbauer и Hitzenberger).

белодробен лигамент на труп при възрастен достига 6-8 см.Отляво той е разположен почти по същия начин като вдясно, с единствената разлика, че посоката му надолу върви по по-отвесна линия (фиг. 54, 55). Развит е неравномерно и при някои е слабо изразен. Отляво в директна проекция е покрита от сянката на сърцето. Най-ясно се вижда вдясно

сянката му в момента на дълбоко вдъхновение, когато сплескващата диафрагма напряга белодробния лигамент; изчезва, когато пациентът се включи

Сянката, прилежаща в пряка проекция вдясно към сянката на сърцето, принадлежи на долната куха вена (K. V. Pomeltsov). Отляво има "следните" връзки:

При вдишване гръдната кост се движи отпред и малко нагоре. Предно-медиалният ръб на белия дроб прониква между сърцето и гръдния кош. Този синус, както и дясно-костално-медиастиналния, не се вижда. Вместо това пространството между сърцето и диафрагмата е обозначено като синус. Това обаче не е истински синус, тъй като не представлява никакво свободно място за белия дроб (Schinz).

Често съдържа мазнини. "

На твърди рентгенови снимки и директни томограми се вижда ясно

ъгълът, образуван от паравертебралното разделяне на диафрагмата и прешлените

нощна светлина. Този ъгъл Барсони, Копенщайн нарича "sinus phrenico-para-vertebralis" или "sinus paravertebralis". Според тях всъщност това не е специален плеврален синус, а само задно продължение на костофреничния синус. Шинц го нарича "sinus phrenico-vertebralis". И двата синуса се сближават отпред. Тяхната дължина е ясно видима на томограмите, направени след въвеждането на въздух в околобъбречната тъкан. Това разкрива вътрешната част на сянката на диафрагмата, простираща се до лумбалните прешлени (F. Kovacs и Z. Zhebek).

На твърди директни рентгенови снимки при нормални условия се вижда ясно остър паравертебрален синус по време на вдишване (фиг. 56). Медиалната, вертикално движеща се страна е образувана от придружаващата линия на гръбначния стълб, страничната страна, изпъкнала нагоре, е диафрагмата. Положението на синуса варира от човек на човек.

Следователно на рентгеновите снимки се виждат три синуса: реберно-диафрагмален, сърдечно-диафрагмален и двойка

гръбначен. Костофренични и кардиодиафрагмални синуси също се виждат по време на флуороскопия, включително при използване

греди с нормална твърдост.

Според нас, за практически цели реберно-диафрагмален

ny sinus трябва условно да бъде разделен на три секции и да ги обозначи: външни, задни и предни крайно-диафрагмални синуси. Ю. Н. Соколов и Л. С. Розенщраух, Барсони и Копенщайн се придържат към такова разделение. При такова подразделение по време на рентгеново изследване трябва да се разграничат пет синуса от всяка страна:

предна костофренична; задна костофренална;

външна реберно-диафрагмална; кардио-диафрагмален; паравертебрална.