№ 2 (17), 2000 г. - "" КЛИНИЧНА МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБИАЛНА ТЕРАПИЯ

V.B. BELOBORODOV, Доктор по медицина, професор на катедрата по инфекциозни заболявания. Треска с неизвестна етиология (FEB) е клинична диагноза, обозначаваща патологично състояние, основното проявление на което е треска, докато причината не може да бъде установена чрез комплекс от съвременни диагностични възможности. Предпоставка за LNE е четирикратно (или повече) повишаване на температурата над 38,3 ° C в рамките на 3 седмици.

Според изследванията инфекциозните заболявания са най-честата причина за ВНЕ, делът на системния васкулит остава същият, а ракът е намалял. Някои изследователи смятат системния васкулит за най-честата причина за ВНЕ (28%). През последните години броят на ендокардитите, абдоминалните абсцеси и заболявания на хепатобилиарната зона в структурата на LNE значително намалява, докато туберкулозата и цитомегаловирусната инфекция (CMV) се увеличават.

Приносът на заболявания, свързани с инфекция, остава значителен (23-36%). Най-важните причини за VNE в тази група са туберкулозата, инфекциозният ендокардит, причинени от бавно растящи микроорганизми или не потвърдени от кръвната култура; гноен холецистохолангит, пиелонефрит; абсцеси на коремната кухина; септичен тромбофлебит на тазовите вени; CMV инфекция, вирус Epstein-Barr (EBV), първична HIV инфекция.

Онкологичните заболявания представляват 7 до 31% от всички VEL. Лимфом, левкемия, метастази на рак на яйчниците са най-честите видове тумори. Последните проучвания отбелязват намаляване на броя на случаите на бъбречно-клетъчен карцином и тумори на стомашно-чревния тракт. Предполага се, че това се дължи на широкото въвеждане на компютърна томография (КТ) и методи за ултразвукова диагностика (САЩ).

Системният васкулит е 9-20%. Системният лупус еритематозус, ревматоидният артрит, нарушения на съединителната тъкан, интермитентният артерит, ювенилен ревматоиден артрит при възрастни (болест на Still) и васкулит могат да се проявят като VNE.

Други причини за VNE (17-24%) включват лекарствена треска, повтаряща се белодробна емболия, възпалително заболяване на червата (особено заболяване на тънките черва), саркоидоза или трескава треска. Съществуват обаче много други необичайни причини за LNE.

При възрастни, при 10% от LNE, причината за заболяването остава неясна. Едно проучване установи необичайно голям брой такива случаи (26%). Дизайнерското проучване се различаваше в това, че заболявания като грануломатозен хепатит или перикардит бяха класифицирани като недиагностицирани, а не като LNE поради други причини. Редица изследвания показват, че при повечето пациенти треската отзвучава самостоятелно без диагноза.

При възрастните хора (над 65 години) причините за ВНЕ не се различават от цялото население. Придобитите от Общността инфекции (абсцеси, туберкулоза, ендокардит, остра HIV и CMV инфекция) представляват около 33% от всички LNE; онкологични заболявания, предимно лимфоми, - 24%; системен васкулит - 16%. Алкохолни хепатити и повтаряща се белодробна емболия са често срещани в тази група. Най-честите причини за VNE в напреднала възраст са левкемии, лимфоми, абсцеси, туберкулоза и артерит на темпоралната артерия.

Изследване. Следните симптоми имат важна диагностична роля.

• Характерен обрив по кожата и лигавиците се среща при 20-30% от пациентите с инфекциозен ендокардит.
• Подутите лимфни възли изискват биопсия и хистологично изследване.
• Хепатомегалията изисква биопсия и хистологично изследване.
• Увеличение на обема на коремната кухина може да показва наличието на вътреабдоминални абсцеси.
• Ректално и вагинално изследване изключва наличието на абсцес или възпалително заболяване на таза.
• Изследването на сърцето разкрива предразполагащите условия за развитие на ендокардит. Липсата на патологични шумове не позволява да се изключи диагнозата ИЕ, особено при хора над 60 години, тъй като една трета от пациентите с подостра IE не са имали аускултативна картина на IE.
• Динамичното наблюдение на появата на нови признаци е задължително: увеличаване на нови групи лимфни възли, поява на аускултаторни признаци на IE, обрив.

Симулираната треска е треска, причинена изкуствено от самия пациент. Диагнозата на симулирана треска трябва да се има предвид във всеки случай на ВНЕ, особено при млади жени или лица с медицинско образование, със задоволително състояние, температура и пулс. С появата на електронните термометри броят на такива случаи намалява значително. Ако се подозира треска, е необходимо да се обърне внимание на отсъствието на дневни температурни колебания, препоръчително е да се направят няколко измервания на температурата в присъствието на медицинска сестра или лекар и да се използва електронен термометър, за да се получат незабавни резултати. Измерването на температурата на урината също може да потвърди симулацията на треска в резултат на манипулиране на стъклен термометър. Симулираната треска може да бъде причинена от приложение на пироген или приемане на перорално вещество, което може да причини повишаване на телесната температура.

Принципи на диагностиката на BLE

Клиничното изследване на пациент с LNE е индивидуализирано, обаче има алгоритъм за диагностициране на това заболяване.

За да се изключат най-честите инфекции на дихателната система, пикочните пътища и стомашно-чревния тракт, рани и възпалителни заболявания на малкия таз, флебит на повърхностни и дълбоки вени, придружени от треска, е необходимо да се събере подробна история, да се получат данни от обективни и лабораторни изследвания (анализ на кръв и урина, култура урина, рентген на гръдния кош, изследване на изпражненията, 2-3 пъти кръвни култури) и изключване на употребата на лекарства, които могат да причинят висока температура.

Подозрението за LNE е оправдано, ако треската продължава (преди началото на изследването трябва да бъде най-малко 3 седмици) и няма определена диагноза след рутинния преглед.

При изследване на пациент с ПОЛ е необходимо да се изключат други заболявания, включително и тези, протичащи в нетипична форма. Всяка диагностична версия трябва постоянно да се изключва.

Лабораторни изследвания и биопсия

Културите на кръв, урина и храчки, рентгеново изследване на гръдните органи са задължителни. Определянето на нивото на антитела срещу EBV и CMV, особено клас М, може да бъде много полезно. В бъдеще планът за проучване трябва да бъде индивидуализиран.

Засяване на кръв

При продължителна бактериемия (инфекциозен ендокардит - IE) обикновено се вземат три кръвни проби за инокулация, ефективността достига 95%. Пероралните или парентералните антибиотици преди кръвната култура намаляват ефективността на изследването (т. Нар. Частично третиран IE). Някои бавнорастящи микроорганизми се нуждаят от култивиране в продължение на няколко дни или седмици на специални хранителни среди (бруцела, Haemophilus influenzae), следователно, лабораторията трябва да бъде информирана за съмнение за IE - това ще промени протокола на микробиологичното изследване.

IE без микробиологично потвърждение се наблюдава в 5-15% от случаите, дори при липса на употреба на антибиотици преди кръвната култура, такива случаи са описани в ерата преди антибиотиците. IE трябва да се предполага при пациенти с ВНЕ, отрицателни кръвни култури и предразполагаща патология на сърдечните клапи (ревматизъм, вродена сърдечна болест, клапни пролапси).

Тъканна биопсия

Лимфните възли. Провежда се с увеличаване на лимфните възли в ранните стадии на заболяването, за да се изключат злокачествени и грануломатозни заболявания.

Черен дроб. Провежда се с хепатомегалия с нарушени функционални тестове, милиарна туберкулоза или системна микоза. Позволява хистологично изследване и култура. Грануломатозният хепатит може да има различен произход, като в 20-26% от случаите причината не е идентифицирана. Когато е необходима биопсия, за да се извърши инокулация върху среда за аероби и анаероби, микобактерии и гъбички.

Кожа. Кожни възли и обриви могат да възникнат с метастатични процеси или васкулит.

Артерии. Биопсия на артериите (и от двете страни) се извършва за потвърждаване на темпоралния артериален артерит при пациенти в напреднала възраст с повишена СУЕ.

Серологична диагностика

Използва се изследването на "сдвоени серуми". Една серумна проба се взема в острата фаза на заболяването, замразява се и се оставя за изследване. Втора проба от серум се взема 2-4 седмици след първата. Може да е необходимо изследване на тази проба, ако не бъде поставена диагноза по време на наблюдение на пациента. Серологичните тестове имат диагностична стойност, когато титърът се увеличава 4 пъти или повече. Реакцията на свързване на комплемента при диагнозата на остра хистоплазмоза се оценява положително само ако титърът се увеличава 32 пъти или повече, докато отрицателният резултат от теста не изключва диагнозата.

Понякога се използва единична серумна проба. При определени условия титърът на антителата може да бъде повишен или дори да достигне диагностично ниво. Например, реакцията на непряка имунофлуоресценция на антитела в титър от 1: 1024 и по-горе е индикация за инфекция, причинена от Toxoplasma gondii. Увеличаването на нивото на специфични антитела от клас М, за разлика от антителата от клас G, показва наличието на остра инфекция.

Трескавите аглутинини се откриват при тестове за аглутинация със Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus OXK, 0X2 и 0X19. Инфекцията със салмонела се проявява от коремен тиф, патогенът често се изолира от биологични течности при подходящи културни условия. Атипичният ход на бруцелоза може да бъде причина за диагнозата VEL, следователно серологичните тестове имат голямо практическо значение.

Скорост на утаяване на еритроцитите

Клиничното значение на повишеното СУЕ при диагностицирането на VEL е широко дискутирано. ESR често се повишава с ендокардит или, например, уремия. В повечето случаи VEL ESR не е повишен. При пациенти в напреднала възраст с LNE, СУЕ може да надвишава 100, в тези случаи е необходимо да се изключи артерит на темпоралната артерия - да се вземе анамнеза за главоболие, зрително увреждане и миалгия, да се палпира темпоралните артерии, за да се определи тяхното напрежение. За потвърждаване на диагнозата е необходима двустранна биопсия на темпоралните артерии. Използването на високи дози кортикостероиди (60-80 mg / ден преднизолон) може да запази зрението, тъй като влошаването му е основното усложнение на заболяването.

Възможности на серологична диагностика на LNE

Вирусни инфекции. Ако треската продължава повече от 3 седмици, повечето вирусни инфекции могат да бъдат изключени. CMV и EBV обаче могат да причинят мононуклеоза при малки деца. CMV при възрастни (особено на средна възраст) може да възникне при продължителна температура.

Токсоплазмоза. Диагнозата на токсоплазмоза може да бъде предизвикателна и се провежда имунофлуоресцентен тест за откриване на антитела от клас М за лабораторно потвърждение.

Rickettsioses. Диагнозата се потвърждава от тестове за аглутинация с един или повече антигени Proteus vulgaris (OXK, 0X2.0X19), които кръстосано реагират с основна рикетсия. Серологичните тестове имат спомагателна диагностична роля. Ензимният имуноанализ, тестът за имунофлуоресценция и тестът за фиксиране на комплемента са полезни при диагностициране на Q треска, като ELISA е най-чувствителният от тях.

Легионелоза. Потвърждава се чрез изолиране на културата чрез директна флуоресценция на бактерии в храчки, бронхиален аспират, плеврален излив или тъкани. Използва се и методът на непряката флуоресценция на антителата. Диагностично е нивото на антитела в серума на възстановяващ се 1: 256 и по-високо, или четирикратно увеличение на титъра, ако нивото на антитела в първия серум е било 1: 128. Директната флуоресценция на антителата се използва за откриването им в тъканите.

Psittarcosis. Диагностицира се с четирикратно увеличение на титъра на антителата в реакцията на свързване на комплемента.

Диагностика на системен васкулит

До 15% от възрастните пациенти с PNE имат системен васкулит. За скрининг обикновено се използва изследване на СУЕ и антиядрени антитела. Допълнителни изследвания са биопсия на мускули и подозрителни кожни участъци.

Рентгенови изследвания с контраст

Екскреторната урография (ЕС) може да бъде ефективна при откриване на хипернефрома, една от възможните причини за VNE или бъбречни абсцеси, като открива до 93% от случаите на бъбречна туберкулоза. Компютърната томография и ултразвук постепенно заместват EI.

Туморите на стомашно-чревния тракт рядко причиняват VLED. Възпалителните заболявания, особено на тънките черва, обаче могат да бъдат причина за повишена температура. Рентгеновете с повишен контраст помагат да се открият междучерепни абсцеси. Колоноскопията и иригоскопията се допълват взаимно. Рентгеновите изследвания на червата трябва да се извършват по строги показания, само в случай на симптоми, показващи участието на червата във възпалителния процес.

Радиоизотопни изследвания

Сканирането с изотоп на галий може да открие скрити абсцеси, лимфоми, тиреоидит и редки тумори (лейомиосарком, феохромоцитом). Изотопите на индий се натрупват слабо в невъзпалителни огнища. Изследването на костите с помощта на индий-111 ви позволява да правите разлика между остеомиелит и целулит, който се развива до костната тъкан.

Сцинтиграфията на Галий-67 може да диагностицира пневмония при пациенти със СПИН, които имат признаци на хипоксия с нормална рентгенова снимка на белите дробове. Сканирането с галий-67 и индий-111 трябва да се счита за втори или трети ред диагностични процедури. По принцип радиоизотопните изследвания рядко се използват за диагностициране на VEL. Това се дължи на нарастващите възможности на компютърната томография.

Ултразвукова процедура

В случаи на клинично вероятно, но бактериологично отрицателен ендокардит, ултразвуковото изследване на сърцето може да открие растителност. Трансезофагеалната ехокардиография има по-висока чувствителност за откриване на растителност на сърдечните клапи, особено протезните и сърдечната смес.

Изследването на коремните и тазовите органи помага при идентифицирането и диференциалната диагноза на абсцеси и тумори. Ултразвуковото изследване е много ефективно при изследване на патологията на хепатобилиарната зона и бъбреците, дисецираща аневризма на коремната аорта, което понякога се проявява с VNE.

Компютърна томография (КТ)

КТ е ефективен и чувствителен метод за диагностициране на абсцеси в мозъка, корема и гърдите. КТ има значителни предимства пред рентгенологичното изследване. Това доведе до по-малко диагностични биопсии. Повечето пациенти с VNE се нуждаят от коремна томография, за да изключат абсцес.

Магнитен резонанс

Магнитният резонанс също е високоефективно диагностично проучване, използва се за диагностициране на токсоплазмотичен енцефалит, гноен епидурит и сложни случаи на остеомиелит. Ролята на ЯМР в диагностиката на LNE все още не е напълно определена.

Болести, които могат да причинят VNE

Грануломатозният хепатит може да бъде потвърден чрез чернодробна биопсия за диагнозата VNE. Хистологично това е неспецифична възпалителна реакция към различни причини, сред които могат да бъдат туберкулоза, хистоплазмоза, бруцелоза, треска Q, сифилис, саркоидоза, болест на Ходжкин, борелиаза, грануломатоза на Вегенер или реакция на токсични лекарства (лекарства). Пациентът се нуждае от консултация със специалист по инфекциозни заболявания.

Ювенилен ревматоиден артрит се среща при деца с висока температура, моно- или полиартрит, краткосрочна поява на оранжево-розов петнист или макулопапуларен обрив без сърбеж, генерализирана лимфаденопатия и понякога перикардит (рядко миокардит). Често се среща иридоциклит, който се открива чрез офталмологично изследване дори при липса на други симптоми. В кръвта няма ревматоиден фактор. Подобна картина може да се появи при млади възрастни.

Семейната средиземноморска треска (периодично заболяване) е наследствено заболяване, предавано по автозомно рецесивен начин на мъже от арменски, италиански, еврейски или ирландски произход. Характеризира се с периодично повишаване на телесната температура, клинични признаци на перитонит, плеврит, артрит и обрив.

Болестта на Уипъл се среща при мъже на средна възраст и по-възрастни. Ниска температура, загуба на тегло, диария, малабсорбция и проблеми с храносмилането, болки в ставите и корема, повишена пигментация на кожата и лимфаденопатия са чести симптоми. Биопсия на тънките черва може да помогне за потвърждаване на диагнозата.

Бактериалният хепатит протича като хронична бактериална инфекция на черния дроб, обикновено причинена от Staphylococcus aureus, без да причинява грануломи. Треската и минималното повишаване на алкалната фосфатаза може да са единствените признаци на заболяване. Чернодробната биопсия може да бъде полезна, тъй като е много вероятно да се инокулира аеробна и анаеробна флора.

Хипергаммаглобулинемия D и рецидивираща треска е синдром, описан при шестима холандски пациенти през 1984 г. Клиничната картина е подобна на фамилната средиземноморска треска.

Ерлихиоза. Заболяването започва остро с повишена температура, втрисане и главоболие, често придружено от гадене, болка в мускулите и ставите и неразположение. Наскоро бяха описани шест пациенти с продължителност на треската, варираща от 17 до 51 дни, късната диагноза беше свързана със забавен достъп до медицинска помощ.

Показания за диагностична лапаротомия при LNE

Диагностичната лапаротомия е показана и рядко се използва, не е често срещана диагностична процедура, но се използва като принудителен последен етап от изследването, ако е необходима биопсия или дренаж. Лапаротомията трябва да бъде предшествана от лапароскопия.

Пробно лечение на пациенти с NDE

По принцип използването на пробно лечение при липса на определена диагноза е неправилно. Въпреки това, пробно лечение се предприема след цялостно изследване, култура, при наличие на клинични и лабораторни данни, показващи вероятната причина за заболяването, при липса на определена диагноза. Преди започване на лечението пациентът трябва да бъде прегледан от специалист по инфекциозни заболявания.

Ако се подозира грануломатозен хепатит, се препоръчват противотуберкулозни лекарства за 2-3 седмици. Ако симптомите на възпаление продължават, могат да се предписват кортикостероидни лекарства.

Без употребата на антибиотици, пациентите с инфекциозен ендокардит, които не са потвърдени чрез посев на патогена от кръвта, имат висока степен на смъртност. С голяма вероятност от това заболяване антибиотичната терапия се провежда според жизнените показания. Препоръчва се комбинация от пеницилин и аминогликозид. Пациентите с изкуствени сърдечни клапи трябва да получават антибиотици, които са активни срещу Staphylococcus epidermidis.

Ако се подозира туберкулоза, се прилага 2-3 седмичен курс на антитуберкулозна терапия, което би трябвало да доведе до намаляване на треската.

При пациенти с онкологична патология с VNE температурата, свързана с неопластичния процес, може да бъде понижена с индометацин.

Повтарящи се или периодични LNE

При някои пациенти треската може спонтанно да отзвучи в рамките на 2 седмици и след това да се повтори. При допълнително изследване само 20% от тях имат инфекция, заболявания на съединителната тъкан или тумори. По-често се откриват други причини - болест на Крон, пристъпна треска и др. В бъдеще тези пациенти като правило се възстановяват и могат да бъдат наблюдавани в поликлиника.

Разнообразието от причини за VNE води до необходимост от подробно изследване на пациентите. На преден план в диагностиката на преден план излиза подробна колекция от анамнеза, идентифициране на лабораторни маркери за възпаление на признаците и използване на методи за директна визуализация (ултразвук, КТ, ЯМР). Уместността на рентгеноконтрастните и изотопните методи намалява. Серологичната диагностика може да диагностицира редица инфекциозни заболявания. Към днешна дата обаче няма данни за използването на такива методи на генна диагностика като полимеразна верижна реакция, която вече е намерила широко клинично приложение при диагностицирането на инфекции, причинени от CMV и EBV, и туберкулозата за диагнозата VNE.

Треската с неизвестен произход (LNG) е клиничен случай, при който повишаването на телесната температура е водещ или единствен симптом и причините за нея не могат да бъдат установени чрез стандартно изследване и допълнителни техники.

ICD-10	R50
ICD-9	780.6
бримка	D005335
MedlinePlus	003090

Причините

Терморегулацията на човешкото тяло се осъществява рефлекторно. Треска (хипертермия) се диагностицира, ако телесната температура надвишава:

• когато се измерва в подмишницата - 37,2 ° C;
• орално или ректално - 37,8 ° C.

Повишаването на температурата е защитна и адаптивна реакция на организма към заболяване. Тя може да бъде причинена от различни патологични процеси. По правило треската е един от редица симптоми на заболяването. Но в някои случаи това е единственият или водещ клиничен признак, което затруднява установяването на неговата етиология.

Най-честите причини за треска с неизвестен произход:

• инфекциозни и възпалителни заболявания (40% от случаите) - туберкулоза, вирусни инфекции, хелминтиаза, ендокардит, пиелонефрит, абсцеси, остеомиелит;
• рак (20%) - левкемия, рак на белия дроб или стомаха с метастази, лимфом, хипернефрома;
• системни патологии на съединителната тъкан (20%) - ревматизъм, артрит, лупус, алергичен васкулит, болест на Крон;
• други заболявания (10%) - наследствени, метаболитни, психогенни.

В 10% от случаите причината за ВПГ не може да бъде установена. По правило това се случва с нетипичен ход на често срещано заболяване или с развитието на нестандартна реакция към фармакологични средства.

2-3 дни след приема на лекарството може да се появи лекарствена треска. Групите лекарства, които най-често причиняват хипертермия:

• антибиотици;
• нестероидни противовъзпалителни средства;
• слабителни с фенолфталеин;
• лекарства за подобряване на работата на сърдечно-съдовата система;
• фенобарбитал, халоперидол и други лекарства, които засягат централната нервна система;
• цитостатици.

Треска с неизвестен произход при деца най-често се появява на фона на инфекциозни патологии и заболявания на съединителната тъкан.

Симптоми

Основните признаци на треска с неизвестен произход:

• телесната температура е по-висока от нормалната;
• продължителност - за възрастни - повече от 3 седмици, за деца - повече от 8 дни;
• невъзможност за поставяне на диагноза след рутинен преглед.

В много случаи има патологични симптоми, причинени от нарушена терморегулация и интоксикация - втрисане, изпотяване, усещане за липса на въздух, болка в сърцето.

Различават се няколко вида ВПГ в зависимост от характеристиките на състоянието на пациента.

По естеството на потока:

• класически (протича с болести, известни на науката);
• нозокомиален (появява се при хора, които са в интензивното отделение на болницата повече от 2 дни);
• неутропеничен (броят на неутрофилите в кръвта е под 500 на 1 μl);
• ХИВ-асоциирани (комбинирани с заболявания, характерни за заразени с ХИВ).

Въз основа на покачването на температурата (° C):

• субфебрилна (37.2-37.9);
• фебрилна (38-38,9);
• пиретика (39-40,9);
• хиперпиретично (над 41).

По вид промяна на температурата:

• постоянна (дневните промени не надвишават 1 ° С);
• отслабване (колебанията през деня са 1-2 ° C);
• периодични (редуват се периоди на нормални и повишени температури с продължителност 1-3 дни);
• забързан (резки промени в температурата);
• вълнообразно (ежедневно температурата постепенно намалява и след това се повишава);
• извратен (температурата е по-висока сутрин, отколкото вечер);
• грешно (без модели).

Продължителната треска с неизвестен произход може да продължи повече от 45 дни и се класифицира като хронична.

Диагностика

Алгоритъм за диагностично търсене в случай на треска с неизвестен произход:

• събиране на анамнеза - установяване на симптоми, изясняване на времето на възникване на хипертермия, изясняване на списъка на приетите лекарства, идентифициране на семейни (наследствени) заболявания;
• физикален преглед - аускултация и перкусия на гръдния кош, палпация на вътрешните органи, изследване на устната кухина, очите и ушите, проверка на рефлекси;
• основни лабораторни и инструментални изследвания;
• прилагане на допълнителни методи.

Диагностичните стандарти за необяснима треска включват следните основни лабораторни тестове:

• клинични анализи на кръв, урина, изпражнения;
• coagulogram;
• кръвна биохимия;
• туберкулинов тест;
• аспиринов тест (с инфекциозния характер на температурата, той се нормализира след приемане на антипиретици).

Основни инструментални методи:

• рентгенография на белите дробове;
• ЕКГ, EchoCG;
• Ултразвук на пикочно-половата система и бъбреците;
• КТ или ЯМР на мозъка.

Допълнителни методи за диагностика:

• микробиологичен анализ на урина, кръв, намазка на носоглътката - дава възможност да се идентифицира причинителят на инфекцията;
• тест за ХИВ;
• определяне на титри на вирусни антитела в кръвта - ви позволява да идентифицирате вируса на Epstein-Barr, токсоплазмоза;
• пункция на костен мозък;
• CT сканиране на корема;
• fibrogastroduodenoscopy;
• тестове за алергия и т.н.

Диференциалната диагноза на треска с неизвестен произход се основава на отчитане на следните заболявания:

• бактериални - синузит, пневмония, туберкулоза, бруцелоза, остеомиелит, мастоидит, абсцес, салмонелоза, туларемия, лептоспироза;
• вирусни - хепатит, цитомегаловирусна инфекция, СПИН, мононуклеоза;
• гъбична - кокцидиоидомикоза;
• смесени - малария, лъжи, лаймска болест, планинска треска;
• тумор - левкемия, лимфом, невробластом;
• свързани с увреждане на съединителната тъкан - ревматична треска, лупус;
• други - възпалителни патологии на стомашно-чревния тракт, тиреоидит, странични ефекти на лекарства.

лечение

Ако пациентът е стабилен, не се провежда лечение на треска с неизвестен произход. В тежки случаи се провежда пробна терапия, същността на която зависи от предполагаемото заболяване:

• туберкулоза - противотуберкулозни лекарства;
• тромбофлебит на дълбоки вени, белодробна емболия - хепарин;
• остеомиелит, инфекциозни патологии - антибиотици;
• вирусни инфекции - имуностимуланти, интерферон;
• тиреоидит, болест на Стил и ревматична треска - глюкокортикоиди.

Ако се подозира хипертермия на лекарството, лекарствата на пациента трябва да бъдат прекратени.

прогноза

Прогнозата на LNG зависи от основното заболяване.

Предотвратяване

Предотвратяване на треска с неизвестен произход:

• разумен прием на лекарства;
• адекватно лечение на соматични патологии.

Намерихте бъг? Маркирайте го и натиснете Ctrl + Enter

версия за печат

Понякога има случаи, когато телесната температура на пациента се повишава (повече от 38 ° C) почти на фона на пълно здраве. Такова състояние може да е единственият признак на заболяване и многобройни изследвания не позволяват да се определи каквато и да е патология в организма. В тази ситуация лекарят, като правило, поставя диагноза - треска с неизвестен произход, след което предписва по-подробно изследване на тялото.

ICD код 10

Треска с необяснима етиология R50 (с изключение на раждане и следродилна треска, както и неонатална треска).

• R 50.0 - треска, придружена от втрисане.
• R 50.1 - упорита треска.
• R 50.9 - нестабилна треска.

ICD-10 код

R50 Треска с неизвестен произход

Симптоми на треска с неизвестен произход

Основният (често единствен) настоящ симптом на треска с неизвестен произход се счита за повишаване на температурата. За дълъг период може да се наблюдава повишаване на температурата без съпътстващи симптоми или може да протече с втрисане, повишено изпотяване, сърдечна болка, задух.

• Повишаване на температурните стойности задължително е налице.
• Видът на повишаване на температурата и температурните характеристики, като правило, не правят малко, за да разкрият картината на заболяването.
• Може да има и други признаци, които обикновено придружават треска (главоболие, сънливост, болки в тялото и др.).

Температурните показания варират в зависимост от вида на треската:

• субфебрилна (37-37.9 ° С);
• фебрилна (38-38,9 ° С);
• пиретика (39-40,9 ° С);
• хиперпиретично (41 ° C\u003e).

Продължителната треска с неизвестен произход може да бъде:

• остър (до 2 седмици);
• подостър (до един месец и половина);
• хроничен (повече от един месец и половина).

Треска с неизвестен произход при деца

Треската при дете е най-често срещаният проблем, с който се консултира педиатър. Но каква температура при децата трябва да се счита за треска?

Лекарите отделят треска от просто висока температура, когато показанията надвишават 38 ° C при кърмачета и над 38,6 ° C при по-големи деца.

При по-голямата част от младите пациенти треската е свързана с вирусна инфекция, по-малък процент от децата страдат от възпалителни заболявания. Често такива възпаления засягат отделителната система или се наблюдава латентна бактериемия, която може да бъде допълнително усложнена от сепсис и менингит.

Най-честите патогени на микробни лезии в детска възраст са следните бактерии:

• стрептококи;
• грам (-) ентеробактерии;
• листерия;
• хемофилна инфекция;
• стафилококи;
• салмонела.

Диагностика на треска с неизвестен произход

Според резултатите от лабораторни изследвания:

• общ кръвен тест - промени в броя на левкоцитите (с гнойна инфекция - изместване на левкоцитната формула вляво, с вирусна лезия - лимфоцитоза), ускорен СУЕ, промяна в броя на тромбоцитите;
• общ анализ на урината - левкоцити в урината;
• кръвна биохимия - повишени нива на CRP, повишени нива на ALT, AST (чернодробно заболяване), D-фибриногенен димер (PE);
• кръвна култура - демонстрира възможността за бактериемия или септицемия;
• бактериална култура на урина - за изключване на бъбречна туберкулоза;
• бактериална култура на бронхиална слуз или изпражнения (според показанията);
• бактериоскопия - при съмнение за малария;
• комплексна диагностика за туберкулозна инфекция;
• серологични реакции - при съмнение за сифилис, хепатит, кокцидиоидомикоза, амебиаза и др .;
• сПИН тест;
• изследване на щитовидната жлеза;
• изследване за съмнения за системни заболявания на съединителната тъкан.

Според резултатите от инструменталните изследвания:

• кош;
• томографски изследвания;
• сканиране на костите;
• ултразвукова процедура;
• ехокардиография;
• колоноскопия;
• електрокардиография;
• пункция на костен мозък;
• биопсии на лимфни възли, мускулна или чернодробна тъкан.

Алгоритъмът за диагностициране на треска с неизвестен произход се разработва от лекаря индивидуално. За това се определя поне един допълнителен клиничен или лабораторен симптом при пациента. Това може да бъде заболяване на ставите, ниско ниво на хемоглобин, увеличаване на лимфните възли и пр. Колкото повече такива помощни признаци се открият, толкова по-лесно ще бъде да се установи правилната диагноза, стесняване на обхвата на предполагаемите патологии и определяне на целенасочена диагноза.

Диференциална диагноза на треска с неизвестен произход

Диференциалната диагноза обикновено се разделя на няколко основни подгрупи:

• инфекциозни заболявания;
• онкология;
• автоимунни патологии;
• други заболявания.

При разграничаване се обръща внимание не само на симптомите и оплакванията на пациента в даден момент, но и на тези, които са били преди, но вече са изчезнали.

Необходимо е да се вземат предвид всички заболявания, предшестващи треската, включително хирургични интервенции, травми, психоемоционални състояния.

Важно е да се изяснят наследствените характеристики, способността да се приемат каквито и да било лекарства, тънкостите на професията, скорошни пътувания, информация за сексуални партньори, за животните, присъстващи у дома.

В самото начало на диагнозата е необходимо да се изключи умишлеността на фебрилния синдром - не е толкова рядко, че има случаи на планирано въвеждане на пирогенни агенти, манипулации с термометъра.

Кожни обриви, сърдечни проблеми, уголемяване и болезненост на лимфните възли, признаци на нарушения на фундуса са от голямо значение.

Лечение на треска с неизвестен произход

Експертите не съветват сляпо да предписват лекарства за треска с неизвестен произход. Много лекари бързат да прилагат антибиотична терапия или кортикостероидно лечение, което може да замъгли клиничната картина и да усложни по-нататъшната надеждна диагноза на заболяването.

Въпреки всичко, повечето лекари са съгласни, че е важно да се установят причините за фебрилното състояние, като се използват всички възможни методи. Междувременно причината не е установена - трябва да се проведе симптоматична терапия.

По правило пациентът е хоспитализиран, понякога изолиран, ако се подозира инфекциозно заболяване.

Лечението с лекарства може да бъде предписано, като се вземе предвид откритото основно заболяване. Ако такова заболяване не се открие (което се случва при около 20% от пациентите), тогава могат да се предписват следните лекарства:

• антипиретични лекарства - нестероидни противовъзпалителни средства (прием на индометацин 150 mg на ден или напроксен 0,4 mg на ден), парацетамол;
• началния етап на приемане на антибиотици - пеницилиновата серия (гентамицин 2 mg / kg три пъти на ден, цефтазидим 2 g интравенозно 2-3 пъти на ден, azlin (azlocillin) 4 g до 4 пъти на ден);
• ако антибиотиците не помогнат, започнете да приемате по-силни лекарства - цефазолин 1 g интравенозно 3-4 пъти на ден;
• амфотерицин В 0,7 mg / kg на ден или флуконазол 400 mg на ден интравенозно.

Лечението продължава до пълното нормализиране на общото състояние и стабилизиране на кръвната картина.

Предотвратяване на треска с неизвестен произход

Превантивните мерки са за своевременно откриване на заболявания, които по-късно могат да станат причина за повишаване на температурата. Разбира се, също толкова важно е правилното лечение на откритите патологии, въз основа на препоръките на лекаря. Това ще позволи да се избегнат много неблагоприятни последици и усложнения, включително треска с неизвестен произход.

Какви други правила трябва да спазвате, за да избегнете заболявания?

• Трябва да се избягва контакт с носители и източници на инфекция.
• Важно е да укрепите имунната система, да повишите съпротивлението на организма, да се храните добре, да консумирате достатъчно витамини, не забравяйте да бъдете физически активни и да спазвате правилата за лична хигиена.
• В някои случаи може да се използва специфична профилактика под формата на ваксинации и инокулации.
• Желателно е да имате постоянен сексуален партньор и в случай на случайни отношения трябва да се използват бариерни методи за контрацепция.
• Когато пътувате до други страни, е необходимо да избягвате да ядете непознати храни, стриктно да спазвате правилата за лична хигиена, да не пиете сурова вода и да не ядете немити плодове.

Треска с неизвестен произход (син. LNG, хипертермия) е клиничен случай, при който повишената телесна температура е водещ или единствен клиничен признак. Такова състояние се казва, когато стойностите продължават 3 седмици (при деца - повече от 8 дни) или повече.

Възможните причини могат да бъдат онкологични процеси, системни и наследствени патологии, предозиране с лекарства, инфекциозни и възпалителни заболявания.

Клиничните прояви често са ограничени до повишаване на температурата до 38 градуса. Това състояние може да бъде придружено от втрисане, повишено изпотяване, пристъпи на задушаване и болезнени усещания с различна локализация.

Обект на диагностичното търсене е първопричината, поради което от пациента се изисква да се подложи на широк спектър от лабораторни и инструментални процедури. Необходими са първични диагностични мерки.

Алгоритъмът на терапията се избира индивидуално. При стабилно състояние на пациента лечението изобщо не се изисква. В тежки случаи се използва пробна схема, в зависимост от предполагаемия патологичен провокатор.

Според международната класификация на болестите от десетата ревизия треската с неизвестен произход има свой код. Код ICD-10 - R50.

етиология

Фебрилно състояние, което продължава не повече от 1 седмица, показва инфекция. Предполага се, че продължителната треска е свързана с хода на всяка сериозна патология.

Треска с неизвестен произход при деца или възрастни може да бъде резултат от предозиране с лекарства:

• антимикробни средства;
• антибиотици;
• сулфонамиди;
• нитрофураните;
• противовъзпалителни лекарства;
• лекарства, които се предписват при стомашно-чревни заболявания;
• сърдечно-съдови лекарства;
• цитостатици;
• антихистамини;
• йодни препарати;
• вещества, които влияят на централната нервна система.

Лекарствената природа не се потвърждава в случаите, когато температурните стойности остават високи до 1 седмица след отказ от лекарството.

класификация

Въз основа на естеството на курса, треска с неизвестен произход е:

• класически - на фона на известни на науката патологии;
• нозокомиален - възниква при хора, които са в интензивното отделение повече от 2 дни;
• неутропеничен - има намаляване на броя на неутрофилите в кръвта;
• HIV-свързана.

Според нивото на повишаване на температурата на ВПГ става:

• субфебрилна - варира от 37,2 до 37,9 градуса;
• фебрилна - 38–38,9 градуса;
• пиретика - от 39 до 40,9;
• хиперпиретично - над 41 градуса.

По вида на промените в стойностите се разграничават следните видове хипертермия:

• постоянни - дневните колебания не надвишават 1 градус;
• отслабване - променливостта през целия ден е 1-2 градуса;
• периодично - има редуване на нормално състояние с патологично, продължителността е 1–3 дни;
• забързано - има резки скокове в температурните индикатори;
• вълнообразни - индикаторите на термометъра постепенно намаляват, след което отново се увеличават;
• извратен - показателите са по-високи сутрин, отколкото вечер;
• погрешно - няма модели.

По отношение на продължителността треска с неизвестен произход може да бъде:

• остър - продължава не повече от 15 дни;
• подостър - интервалът е от 16 до 45 дни;
• хроничен - повече от 1,5 месеца.

Симптоми

Основният, а в някои случаи - и единственият - симптом с треска с неизвестен произход е повишаване на телесната температура.

Особеността на това състояние е, че патологията за доста дълъг период от време може да бъде напълно безсимптомна или с изтрити симптоми.

Основни допълнителни прояви:

• мускулни и ставни болки;
• виене на свят;
• усещане за задух;
• повишена сърдечна честота;
• втрисане;
• повишено изпотяване;
• болка в сърцето, долната част на гърба или главата;
• липса на апетит;
• разстроен стол;
• гадене и повръщане;
• слабост и слабост;
• чести промени в настроението;
• силна жажда;
• сънливост;
• бледност на кожата;
• намалена производителност.

Външни признаци се срещат както при възрастни, така и при деца. При втората категория пациенти обаче тежестта на съпътстващите симптоми може да бъде много по-висока.

Диагностика

За да се установи причината за треска с неизвестен произход, е необходимо цялостно изследване на пациентите. Преди провеждането на лабораторни и инструментални изследвания са необходими първични диагностични мерки, проведени от пулмолог.

Първата стъпка за установяване на правилна диагноза включва:

• проучване на медицинската история - за търсене на хронични заболявания;
• събиране и анализ на житейска история;
• задълбочен физически преглед на пациента;
• слушане на човек с фонендоскоп;
• измерване на температурни стойности;
• подробен разпит на пациента за първи път на поява на основния симптом и тежестта на съпътстващите външни прояви и хипертермия.

Лабораторни изследвания:

• общи клинични и биохимични кръвни изследвания;
• микроскопско изследване на изпражненията;
• общ анализ на урината;
• бактериална инокулация на всички човешки биологични течности;
• хормонални и имунологични тестове;
• bacterioscopy;
• серологични реакции;
• PCR тестове;
• манту тест;
• тестове за СПИН и.

Инструменталната диагностика на треска с неизвестен произход включва прилагането на следните процедури:

• радиография;
• КТ и ЯМР;
• сканиране на костите;
• ехография;
• ЕКГ и EchoCG;
• колоноскопия;
• пункция и биопсия;
• сцинтиграфия;
• денситометрия;
• EFGDS;
• MSCT.

Необходими са консултации със специалисти от различни области на медицината, например, гастроентерология, неврология, гинекология, педиатрия, ендокринология и др. В зависимост от това при кой лекар идва пациентът, могат да бъдат предписани допълнителни диагностични процедури.

Диференциалната диагноза се разделя на следните основни подгрупи:

• инфекциозни и вирусни заболявания;
• онкология;
• автоимунни заболявания;
• системни нарушения;
• други патологии.

лечение

Когато състоянието на човек е стабилно, експертите препоръчват да се въздържат от лечение на треска с неизвестен произход при деца и възрастни.

Във всички останали ситуации се провежда пробна терапия, същността на която ще се различава в зависимост от предполагаемия провокатор:

• за туберкулоза се предписват противотуберкулозни вещества;
• инфекциите се лекуват с антибиотици;
• вирусни заболявания се елиминират с помощта на имуностимуланти;
• автоимунни процеси - пряка индикация за употребата на глюкокортикоиди;
• при заболявания на стомашно-чревния тракт, в допълнение към лекарствата се предписва диетична терапия;
• при откриване на злокачествени тумори се посочват операция, химиотерапия и лъчетерапия.

При съмнение за втечнен природен газ, лекарствата на пациента трябва да бъдат прекратени.

Що се отнася до лечението с народни средства, то трябва да бъде съгласувано с лекуващия лекар - ако това не бъде направено, вероятността от влошаване на проблема не е изключена, рискът от усложнения се увеличава.

Профилактика и прогноза

За да се намали вероятността от развитие на патологично състояние, е необходимо да се придържат към превантивни препоръки, насочени към предотвратяване на появата на евентуално провокаторно заболяване.

Предотвратяване:

• поддържане на здравословен начин на живот;
• пълноценно и балансирано хранене;
• избягване на влиянието на стресови ситуации;
• предотвратяване на всякакви наранявания;
• постоянно укрепване на имунната система;
• приемане на лекарства в съответствие с препоръките на клинициста, който ги е предписал;
• ранна диагностика и пълно лечение на всякакви патологии;
• редовен пълен превантивен преглед в лечебно заведение с посещения на всички специалисти.

Треската с неизвестен произход има нееднозначна прогноза, която зависи от основната причина. Пълното отсъствие на терапия е изпълнено с развитието на усложнения на едно или друго основно заболяване, което често е фатално.

Правилно ли е всичко в статията от медицинска гледна точка?

Отговорете само ако имате доказани медицински познания

За да извърши квалифицирана диференциална диагноза при фебрилни пациенти, терапевтът трябва да знае клиничните прояви и особености на протичането не само на многобройни заболявания на вътрешните органи, но и на прилежащата патология, което е в компетенцията на специалистите по инфекциозни заболявания, онколози, хематолози, фтизиатри, невропатолози и неврохирурзи. Трудностите се увеличават от факта, че няма пряка връзка между височината на треската и обективно откриваемите данни.

припомняне

На първия етап от схемата за диагностично търсене е необходимо да се анализира анамнестичната информация, да се проведе задълбочен клиничен преглед на пациента и да се извършат най-простите лабораторни изследвания.

При събиране на анамнеза се обръща внимание на професията, контактите, болестите в миналото, алергичните реакции в миналото, предишните лекарства, ваксинациите и др. Определя се естеството на треската (ниво на температура, вид на извиване, втрисане).

Клиничен преглед

По време на прегледа се анализира състоянието на кожата, лигавиците, сливиците, лимфните възли, ставите, венозната и артериалната система, белите дробове, черния дроб и далака. Обстойният клиничен преглед помага да се открие засегнатият орган или система, което трябва да бъде последвано от търсенето на причината за фебрилния синдром.

Лабораторни изследвания

Извършват се най-прости лабораторни изследвания: общ кръвен тест за определяне на нивото на тромбоцитите и ретикулоцитите, общ тест на урината, общите протеинови и протеинови фракции, кръвна захар, билирубин, AST, ALT, урея.

За да се изключат тифоидни паратифозни заболявания и малария, на всички фебрилни пациенти с неясна диагноза се предписва кръвен тест за кръвна култура, реакция на Видал, RSK, за малария (гъста капка), антитела срещу ХИВ.

Прави се рентгенова снимка (не флуороскопия!) На гръдните органи, взема се ЕКГ.

Ако на този етап се открие патология на която и да е система или определен орган, по-нататъшно търсене се извършва целенасочено според оптималната програма. Ако треската е единственият или водещ синдром и диагнозата остава неясна, е необходимо да се премине към следващия етап от търсенето.

Трябва да се проведе разговор с фебрилен пациент, така че когато телесната температура се повиши, той не изпада в паника и не става „роб на термометъра“.

Консултации на тесни специалисти

В случай на моносимптомна хипертермия на фона на нормални лабораторни параметри е необходимо да се изключат: изкуствена хипертермия, тиреотоксикоза и нарушения на централната терморегулация. Субфебрилното състояние може да се появи след тежък работен ден, емоционален стрес и физическо натоварване.

Ако има промени в лабораторните параметри, като се вземат предвид клиничните прояви, характеристиките на кръвната реакция, естеството на фебрилната крива, подходящите специалисти могат да бъдат включени в диагностичния процес. Ако е необходимо, пациентът може да бъде консултиран от специалист по инфекциозни заболявания, гинеколог, хематолог, УНГ лекар, онколог и други специалисти. Прегледът на пациента от тесен специалист, за да се изясни диагнозата, не премахва отговорността и необходимостта от пълнота на прегледа от лекуващия лекар.

Ако причината за треската остане неясна, преминете към следващия етап от търсенето. Като взема предвид възрастта, състоянието на пациента, естеството на температурната крива и кръвната картина, лекарят трябва да се ориентира по отношение на естеството на треската и да я причисли към една от групите: инфекциозна или соматична.