Съдържание

Урологични усложнения при заболявания на гръбначния стълб

За първи път описанието на „миелопатията на нивото на шийния отдел на гръбначния стълб е нелечимо заболяване“ се среща в древни папируси. В началото на 20-ти век смъртността на пациентите с гръбначни заболявания от урологични усложнения в рамките на 2 години е 80%. През последните години отношението към пациентите с нарушена функция на долните пикочни пътища, свързана с травми и заболявания на гръбначния стълб, претърпя сериозна ревизия. В момента продължителността на живота на такива пациенти за повече от 10 години се доближава до 85% (Lightner D.J., 1998). Увеличаването на продължителността на живота на "гръбначните пациенти" позволи значително да се разширят възможностите на методите за диагностициране на дисфункция на пикочните пътища и ефективно лечение на такива пациенти.

Епидемиология на наранявания на гръбначния стълб

За съжаление нараняванията на гръбначния стълб не са рядкост. Според Ditunno J. F. (1994), около 10 000 нови случая се съобщават годишно в Съединените щати. Преобладаващото мнозинство (82%) са млади мъже (от 16 до 30 години). Сред причините за наранявания на гръбначния стълб преобладават автомобилна травма (45%), падане от височина и гмуркане във вода (22%), побой (16%), спортна травма (13%). Най-честите наранявания са средно-цервикалния и тораколубалния гръбначен стълб.

Ниво на нараняване на гръбначния стълб

Нивото на увреждане на гръбначния стълб обикновено се описва според нивото на неврологично увреждане и степента на увреждане. Концепцията за пълно увреждане включва отсъствието или частичното запазване на функцията не повече от три сегмента под нивото на неврологичното увреждане. За непълно увреждане се говори, когато нерефлексно неврологично детерминирана функция се запазва повече от три сегмента под нивото на увреждане. Като цяло приблизително 50% от всички травматични наранявания на гръбначния стълб са завършени. Една четвърт от пациентите могат да бъдат класифицирани в следните категории:

• Частична параплегия
• Пълна параплегия
• Частична квадриплегия
• Пълна квадриплегия

Има две класификационни схеми, които се използват за описване на неврологични разстройства:

1. система Франкел

система Франкел
(въз основа на описанието на степента на дисфункция под нивото на увреждане)

• Пълна дисфункция
• Поддържане на чувствителност
• Загуба на волева двигателна функция
• Запазва се произволна двигателна функция
• Нормална сензорна и двигателна функция

Скала на Американската асоциация за гръбначни заболявания (ASIA).

• Пълно увреждане: липса на двигателна и сетивна функция, запазена на нивото на сакралните сегменти S4 и S5.
• Частично: нарушено усещане, двигателната функция се поддържа под нивото на увреждане, разпространявайки се през сакралните сегменти S4 и S5.
• Частично: двигателната функция е запазена под нивото на неврологично увреждане, мускулната сила е под степен 3 в ключови мускулни групи под нивото на неврологично увреждане
• Частично: двигателната функция е запазена под нивото на неврологично увреждане, мускулната сила от степен 3 и по-висока в ключови мускулни групи е под нивото на неврологично увреждане
• Нормална сензорна и двигателна функция.

Скала за мускулна сила

1. липса на движение
2. фини движения
3. движение изцяло, но изпълнено със значително усилие
4. пълно движение, изискващо усилие
5. пълно движение с малко съпротивление
6. нормална мускулна сила и движение

По този начин нивото на увреждане се определя главно от функционалността и т.нар. независимост (необходимостта от грижи за болния медицински персонал)

Приблизителна степен на функционалност в зависимост от нивото на неврологично увреждане

* (способността да се храниш, да се обличаш, да се миеш)

Синдроми на нараняване на гръбначния стълб

Известни са няколко уникални синдрома с характерни клинични прояви, произтичащи от увреждане на гръбначния стълб.

Централен синдром- е следствие от хеморагична некроза на централното сиво вещество и медиалните участъци на бялото вещество, с относително запазване на странично разположените участъци на гръбначния мозък. При този синдром се наблюдава персистиране на чувствителност и двигателна слабост, която обикновено е по-изразена в горните крайници. Този синдром се проявява при наранявания на шийните прешлени и съдова стеноза на паравертебралните артерии на шийните прешлени.

Синдром на Браун-Секуарде следствие от асиметрично увреждане и се проявява с контралатерално нарушение на болката и температурната чувствителност и двигателна слабост.

Синдром на преден гръбначен мозък- е следствие от нарушение на кръвоснабдяването на частите на гръбначния мозък, получаващи захранване от предната артерия на гръбначния стълб. Проявява се с нарушена флексия, съдови удари, „остри“ хернии на централните ядра. Поради факта, че задните колони и дорзалните дъги на гръбначния мозък остават непокътнати, клиничните прояви на този синдром са слабост и загуба на болка и температурна чувствителност под нивото на увреждане.

Синдром на кауда equina- е следствие от наранявания под лумбално-гръдния отдел на гръбначния стълб. Проявява се с дисфункция на долните двигателни неврони (отпусната парализа) и загуба на сакрални рефлекси.

Остра фаза на заболявания на гръбначния стълб

Острата фаза на гръбначните нарушения настъпва след фазата на спинален шок и продължава от 2 до 12 седмици. По време на тази фаза пациентите имат детрузорна арефлексия. Понастоящем повечето пациенти първо използват уретрален катетър за дрениране на пикочния мехур. След стабилизиране на общия и неврологичен статус се прилагат алтернативни терапии. 80-те години на миналия век са период на оптимистично отношение към ранното дрениране на пикочния мехур чрез цистостомия, но в момента този метод не се използва като стандарт в по-голямата част от клиниките. Предпочитаният метод за изпразване на пикочния мехур е периодичната катетеризация, която се извършва на всеки 4 часа или с честота, при която се евакуират не повече от 450 милилитра урина. Характерът на дисфункцията на долните пикочни пътища става очевиден, след като пациентът напусне фазата на спинален шок, въпреки че "еволюцията" на клиничните прояви може да продължи до шест месеца след нараняване на гръбначния стълб.

Хронична фаза на заболявания на гръбначния стълб

Увреждането на горните двигателни неврони причинява отпусната парализа на пикочния мехур и недостатъчна рефлексна активност под нивото на нараняване. След края на острия период определено ниво на активност на сфинктера остава достатъчно за поддържане на интрауретрално налягане в покой и задържане на урина. Началото на възстановяване на функцията на детрузора съвпада с появата на булбокавернозния рефлекс и дълбоките сухожилни рефлекси под нивото на нараняване. По време на фазата на "възстановяване" рефлекторната детрузорна активност се проявява чрез недостатъчно поддържани контракции с ниска амплитуда. В зависимост от последователността на активността на сфинктера, тези контракции, водещи до повишаване на интравезикалното налягане, могат или не могат да причинят уринарна инконтиненция между катетеризациите на пикочния мехур. С течение на времето естеството на активността на детрузора се променя с появата на контракции с висока амплитуда и пациентът започва да уринира сам. При пациенти с непълно увреждане на гръбначния мозък възстановителната фаза завършва с възстановяване на спонтанното произволно уриниране. Въпреки това, при пациенти със загуба на чувствителност към болка на перинеума и стъпалата, рядко се наблюдава възстановяване на волевата функция на долните пикочни пътища. Нарушаването на координираната функция между детрузора и сфинктера, в зависимост от центъра на уриниране, води до функционална обструкция, която се проявява с намаляване на максималния поток на урината, периодично уриниране и наличие на остатъчна урина.

Характерът на активността на детрузора се определя от сложния процес на реорганизация на уринарния рефлекс. При пациенти без неврологични увреждания, разтягането на пикочния мехур води до активиране на аферентните пътища чрез възбуждане на А-делта влакна. С-влакната се активират от студени и химически стимули, но обикновено са в покой. След наранявания на гръбначния стълб се наблюдава хипертрофия и възбуждане на С-влакна с кратък латентен период. С-влакната насърчават рефлексивното свиване на детрузора в отговор на пълненето на пикочния мехур. Тази позиция се потвърждава от практически наблюдения. Вливането на студена вода в пикочния мехур (тест с ледена вода) при пациенти с наранявания на гръбначния стълб причинява контракции на детрузора, а инстилацията на капсаицин или интравезикални инжекции на невротоксини (ботулинов токсин) инхибира активността на детрузора.

Увреждането на долните двигателни неврони в началния период също причинява детрузорна арефлексия. Въпреки това, за разлика от увреждането на горните двигателни неврони, арефлексията продължава след излизане от фазата на гръбначния шок. Освен това при увреждане на долните моторни неврони се наблюдава недостатъчност на сфинктера и намаляване на еластичността на стената на пикочния мехур.

Хроничната фаза на гръбначните заболявания не е статична фаза. С течение на времето видът на дисфункцията се променя. Пациентите с нелекувана свръхактивност на детрузора имат удебелена стена на пикочния мехур и трабекуларност. Тези промени се обясняват от гледна точка на нервната пластичност, която се състои в това, че неконтролираната детрузорна активност, функционалната обструкция на нивото на сфинктерите, високото интравезикално налягане допринасят за прогресивно влошаване на хиперрефлексията и намаляване на еластичността на стената на пикочния мехур. . Увреждането както на горните, така и на долните двигателни неврони предизвиква развитие на дисфункция на пикочния мехур и от тази гледна точка всички пациенти с наранявания на гръбначния стълб се нуждаят от продължително проследяване от уролог. Пациентите трябва поне веднъж годишно да бъдат прегледани от уролог в продължение на няколко години след нараняването. Пациенти със стабилна функция на долните пикочни пътища и нисък риск от усложнения на горните пикочни пътища се преглеждат от уролог на всеки две години. Пациенти с високо интравезикално налягане, повтарящи се инфекции на пикочните пътища, постоянен катетър, прогресивно влошаване на дисфункцията на LUT с годишен уродинамичен преглед изискват по-активно наблюдение и лечение. Годишният преглед на пациенти след нараняване на гръбначния стълб включва ултразвук (бъбреци и LUT), микроскопско изследване на урина и при необходимост уринокултивиране, уродинамично изследване.

Избор на лечение за неврогенна дисфункция на пикочния мехур

Изборът на метод за лечение на неврогенни нарушения на функцията на LUT се определя от мотивацията на пациента и функционалните възможности както на самия пациент (функция на горните крайници), така и на придружаващите го (обучение в периодична катетеризация). Секар П., Уолъс Д.Д. (1997) представят данни за методите на лечение при 913 пациенти. Лечението с постоянен катетър е 20%, презерватив катетър е използван в 31%, изпразване на пикочния мехур с помощта на маневрата Crede е използвано в 5%, периодична катетеризация е използвана в 33% и 12% от пациентите обикновено изпразват пикочния мехур сами .

Обобщени данни за методите за лечение на неврогенни дисфункции на LUT, в зависимост от нивото на увреждане и пола, са представени в следващата таблица.

Увреждане на горните двигателни неврони

Увреждане на долните моторни неврони

Лечение на неврогенни дисфункции при мъжете

През 70-те и 80-те години на миналия век се смяташе, че крайната цел на лечението на неврогенните дисфункции при мъжете е да се възстанови балансираното състояние на пикочния мехур. Концепцията за балансиран пикочен мехур включва ниско налягане на изтласкване, липса на запушване на изхода на пикочния мехур и нисък обем на остатъчната урина (по-малко от 100 милилитра). Смята се, че тази цел може да бъде постигната при 80% от пациентите. Използвана е периодична катетеризация, докато се възстанови балансираната функция на пикочния мехур. Между катетеризациите използваха катетър Candome. В допълнение, при някои пациенти с увреждане на горните двигателни неврони, рефлексът за изпразване на пикочния мехур може да бъде иницииран от дразнене на надпубисната област (изтръпване на кожата, поглаждане). Пациенти с увреждане на долните моторни неврони от детрузорна арефлексия и намален тонус на сфинктера могат да изпразнят пикочния мехур, използвайки маневрата на Crede или Валсалва за уриниране. Въпреки факта, че рискът от урологични усложнения при пациенти с този подход за лечение на дисфункции е по-нисък, отколкото при пациенти, използващи постоянен катетър или надпубисна урина, ентусиазмът за постигане на балансиран пикочен мехур при наранявания на гръбначния стълб значително намаля. Това е така, защото непълното изпразване на пикочния мехур, везикоуретералният рефлукс и повтарящите се инфекции на пикочните пътища са чести. Интермитентната катетеризация (самокатетеризация или редовна поддръжка) се превърна в основното лечение при пациенти с неврогенни дисфункции на долните пикочни пътища. Използването на този метод на лечение се основава на факта, че той има най-малък брой урологични усложнения в сравнение с всички други методи за лечение на уринарни нарушения при пациенти с неврогенни дисфункции на LUT. Използването на постоянен катетър или супрапубисен дренаж на пикочния мехур (цистостомия) е така наречената последна мярка (метод на отчаянието) при пациенти с високи нива на увреждане на гръбначния мозък, които не могат да извършат периодична катетеризация. Има безброй усложнения, свързани с наличието на постоянен катетър (уретрит, епидидимит, простатит и др.). Използването на надпубисен дренаж на пикочния мехур няма предимства в броя на симптоматични инфекции на пикочните пътища, както и образуването на камъни и неоплазми. При някои пациенти, при подходяща селекция, илеоцистостомията (цилиндър на пикочния мехур) е предпочитаният метод за отклоняване на урина.

Лечение на неврогенни дисфункции при жени

Лечението на неврогенни дисфункции при жените изисква специален подход поради относителната недостъпност на уретрата и липсата на удобни външни устройства за събиране на урина. Някои жени са в състояние да изпразнят пикочния си мехур чрез индуциран уринарен рефлекс, използвайки маневрата на Creed или чрез напрягане на мускулите на предната коремна стена. Пациентите, които не могат да изпразнят пикочния си мехур с помощта на горните методи в съответствие с определен график и в тоалетната, са принудени да използват абсорбиращи подложки. За съжаление, използването на тези подложки рано или късно причинява значителни смущения в кожата на перинеума. Изглежда, че използването на интермитентна катетеризация е помогнало за разрешаването на този проблем при жените, но повечето жени не могат да извършват самокатетеризация. Формирането на континентална абдоминална уростома трябва да се счита за алтернативен метод за лечение на неврогенни дисфункции при жените. Използването на постоянен катетър при жените е придружено от риск от същите усложнения като при мъжете. В допълнение, ерозията на уретрата и нарушената функция на сфинктера водят до изтичане на урина около катетъра.

Лечение на дисфункция на пикочния мехур

Балансирано уриниране

Рефлексното или „индуцирано“ уриниране остава метод, който се използва широко при лечението на неврогенна дисфункция на пикочния мехур. Този метод е най-подходящ за мъже с рефлекторно изпразване на пикочния мехур, които могат да носят катетър Candom, или за пациенти от двата пола, които могат да ходят до тоалетната и да започнат да уринират поради дразнене на надпубисната област (леко потупване, прищипване на кожа). В допълнение, този метод може да се използва при някои пациенти с детрузорна арефлексия и нисък остатъчен тонус на уретралния сфинктер. Тези пациенти могат да изпразват пикочния мехур чрез уриниране на Валсалва или чрез маневрата на Creed. Въпреки това, методът за лечение на дисфункции на LUT с рефлекторно уриниране е придружен от достатъчен брой проблеми. По-специално, повече от половината от мъжете, използващи Candom-катетър, развиват бактериурия. Съчетанието на бактериурия с непълно изпразване на пикочния мехур неизбежно води до симптоматична инфекция на пикочните пътища или образуване на камъни в пикочния мехур. При 30% от пациентите се наблюдават усложнения от кожата на пениса (зачервяване, ожулване, подуване и язва). Освен това смяната на катетър за презерватив (веднъж на ден или няколко candome катетъра на ден) не влияе значително върху честотата на кожни и урологични усложнения. Доста често има проблем с фиксирането на катетъра в една позиция. При някои мъже се наблюдава прибиране на пениса към пазвата след поставяне на катетъра Candome и промяна в първоначалното му положение. Изглежда, че в тази ситуация може да се намери решение чрез инсталиране на полутвърди протези. Това обаче увеличава риска от допълнителни усложнения. При жени, които използват абсорбиращи подложки, има висок риск от нарушаване целостта на кожата на перинеума и развитие на инфектирани язви.

Въпреки това, 10% от пациентите, при които се използва методът на индуцирано уриниране, развиват уретерохидронефроза или везикоуретерален рефлукс. Причините за нарушението на изтичането на урина от горните пикочни пътища е намаляването на еластичността на стената на пикочния мехур или комбинация от хиперрефлексия на детрузора с дисинергия на външния сфинктер. Ако пациентът изпразни пикочния мехур с помощта на маневрата на Creed, интравезикалното налягане трябва да надвиши съпротивлението на уретрата, което от своя страна може парадоксално да се увеличи. В резултат на това налягането при интравезикално изпразване достига изключително високи стойности (повече от 100 cm воден стълб) и при пациенти с компетентен сфинктерен механизъм неизбежно води до везикоуретерален рефлукс и хидронефроза.

Всички пациенти, подложени на лечение за дисфункция на долните пикочни пътища по метода за балансирани пикочни пътища, изискват задълбочена годишна оценка на функцията на горните и долните пикочни пътища. Особено внимание трябва да се обърне на пациенти с висок риск от дисфункция на горните пикочни пътища в съответствие с горната таблица. Годишният преглед включва анализ на урината, ултразвук, определяне на обема на остатъчната урина, уродинамично изследване.

Като цяло рефлекторното уриниране като лечение на неврогенни дисфункции на долните пикочни пътища може да се счита за адекватен избор за пациенти с ниско интравезикално налягане по време на фазата на пълнене и достатъчно изпразване на пикочния мехур. Първоначалният ентусиазъм към този метод обаче е избледнял. С течение на времето повечето пациенти развиват урологични проблеми, които се състоят в непълно изпразване на пикочния мехур и повишаване на интравезикалното налягане, което от своя страна причинява повтарящ се ход на инфекция на пикочните пътища, везикоуретерален рефлукс и хидронефротична трансформация на бъбреците. Традиционно сфинктеротомията се използва като метод за корекция, но дългосрочните резултати от този метод бяха разочароващи. При много пациенти изпразването на пикочния мехур след сфинктеротомия остава недостатъчно и се налага втора сфинктеротомия, докато други отказват да използват постоянен кандом катетър.

Разделите, които ще бъдат подчертани по-долу, се отнасят до балансирано или рефлексно уриниране и включват: дисинергия на външния сфинктер и шийката на пикочния мехур, лечение на дисинергия със сфинктеротомия, уретрален стент, инжекции с ботулинов токсин и невромодулация.

Диссинергия на сфинктера

При пациенти с наранявания и заболявания на гръбначния стълб нарушението на координираната функция между гръбначния и прилежащите центрове на уриниране води до диссинергия между пикочния мехур и сфинктерния механизъм на шийката на пикочния мехур и уретрата. Проучване в ранните етапи след супрасакрални наранявания на гръбначния стълб показва, че активността на сфинктера вече е налице по това време, но подробна картина на нарушение на координираната функция между детрузора и сфинктерите се наблюдава само няколко месеца след нараняването. Диссинергията на външния сфинктер (DSD на външния сфинктер) се разглежда като патологичен рефлекс, насочен към поддържане на урината, тоест до известна степен като вариант на нормалното увеличаване на активността на сфинктера, необходимо за натрупването на урина. Blaivas J.G (1981) смята, че детрузорно-сфинктерната дисинергия е резултат от повишаване на интравезикалното налягане, което се появява при наличие на контракции на детрузора. Това води до възбуждане на аферентни импулси на тазовия нерв и свиване на мускулите на външния сфинктер. Използвайки електромиография на външния сфинктер при пациенти с DSD, това предположение беше потвърдено. Беше отбелязано, че увеличаването на активността на сфинктера съвпада с повишаване на интравезикалното налягане и намалява във фазата на намаляване на активността на детрузора. Понастоящем са разпознати три вида детрузорно-сфинктерна дисинергия.

Фигурата по-долу показва три вида детрузор-сфинктерна диссинергия. Тип 1 се характеризира с постепенно увеличаване на активността на сфинктера, което достига максимум в пика на свиването на детрузора; с намаляване на налягането на детрузора се наблюдава внезапно и пълно отпускане на външния сфинктер. Уринирането при пациенти с детрузорно-сфинктерна дисинергия тип 1 е налице само по време на фазата на намаляване на налягането в детрузора (низходяща част от кривата на детрузорното налягане). Тип 2 дисинергия се характеризира с "конвулсивни" контракции на външния сфинктер по време на детрузонната контракция. При пациенти с този вид дисинергия уринирането е периодично, с внезапно увеличаване на потока на урината. Тип 3 дисинергия се характеризира с постоянно свиване на сфинктера по време на цялата контракция на детрузора. Уриниране при пациенти с тип 3 обструктивна дисинергия или тези пациенти изобщо не могат да уринират самостоятелно.

В резултат на детрузорно-сфинктерната дисинергия се повишава високото налягане на изхвърляне на урина и непълното изпразване на пикочния мехур. При повече от половината от гръбначните пациенти урологичните усложнения (хидронефроза, рефлукс, образуване на камъни, бъбречна недостатъчност и сепсис) са свързани с високи стойности на интравезикално налягане и детрузорно-сфинктерна дисинергия.

Диссинергията на шийката на пикочния мехур (вътрешен, гладък мускулен сфинктер) може да придружава дисинергията на външния сфинктер. Дисинергията на вътрешния сфинктер е по-характерна за пациенти с наранявания на горните двигателни неврони (по-често при пациенти с наранявания на долната част на гръдния кош, отколкото при пациенти с наранявания на шийните прешлени).

Ролята на сфинктеротомията

Трансуретралните процедури, насочени към премахване на функционалната обструкция на изхода на пикочния мехур при пациенти с наранявания на гръбначния стълб, започнаха да се използват преди около 50 години. Понастоящем хирургичният метод за лечение на диссинергия на външния сфинктер е трансуретралната сфинктеротомия.

Фигурата по-долу показва ефекта от сфинктеротомията. Сравняват се цистограмите на изпразване преди и след трансуретрална сфинктеротомия на външния сфинктер. След операцията има увеличение на диаметъра на уретрата в областта на външния сфинктер. Също така (стрелки) се отбелязва намаляване на диаметъра на простатната уретра и леко разширение (стрелки) на инфрасфинктерната част на булбозната уретра.

Сфинктеротомията се извършва чрез пълна дисекция на мускулите на външния сфинктер в 12 часа на конвенционалния циферблат. Разрезът е с дължина 2 см и дълбочина 6 мм. Разрезът на 12 часа е свързан с по-малко усложнения (кървене и импотентност). Адекватното изпълнение на сфинктеротомията може да се провери интраоперативно с помощта на булбокавернозен рефлекс. При "пълна" сфинктеротомия няма свиване на сфинктера. Тъй като дисинергията на външния сфинктер често се комбинира с дисинергия на гладката мускулатура на вътрешния сфинктер, са известни препоръки за емпирична резекция на шийката на пикочния мехур. Тази разпоредба обаче е противоречива. По-правилният подход към лечението на дисинергията е да се извърши резекция на шийката на пикочния мехур при пациенти с обструкция на нивото на шийката на пикочния мехур, потвърдена чрез видео-уродинамично изследване или наличието на инфравезикална обструкция при пациенти, които вече са претърпели сфинктеротомия на набраздения сфинктер.

Има известни разногласия по отношение на индикациите и оценката на резултатите от сфинктеротомия. Например, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) смятат, че индикацията за сфинктеротомия е значителен обем остатъчна урина и успехът или липсата на ефективност се определя от промяната в този индикатор. Има и друго мнение, според което индикациите за сфинктеротомия възникват при пациенти с повтарящи се пристъпи на пиелонефрит и влошаване на функцията на горните пикочни пътища в резултат на високо интравезикално налягане. Някои автори (Juma S., 1995, Kim YH, Bird ET, 1997), когато определят индикациите за сфинктеротомия, разчитат на стойностите на детрузорното налягане в точката на загуба на урина, тъй като възникват повечето усложнения от горните пикочни пътища при налягане над 40 см вода. Основната цел на сфинктеротомията е да се намали налягането на детрузора в точката на загуба на урина под 40 cm воден стълб. Fontaine E., Hajri M., (1996) представят данни за резултатите от лечението след 20 месеца при 92 пациенти, подложени на сфинктеротомия за детрузор-сфинктерна дисинергия. Обективно подобрение е постигнато при 84% от пациентите, докато средното налягане на изтласкване намалява от 82 на 41 cm воден стълб, а средните обеми на остатъчната урина намаляват от 210 ml на 101 ml.

Някои имат недостатъчен ефект от сфинктеротомията, други имат само временно подобрение. Бързото начало на недостатъчен ефект на сфинктеротомия е свързано с лоша контрактилност на детрузора. С помощта на уродинамични изследвания е възможно да се идентифицират пациенти с нарушена контрактилитет на детрузора преди операция, но някои пациенти развиват т.нар. de novoаконтрактилност на детрузора. Намаляването на контрактилитета на детрузора се отнася до загубата на така наречения уретровезикален рефлекс на Барингтън. Същността му се крие във факта, че съпротивлението на уретрата е необходимо за поддържане на механизъм за положителна обратна връзка със свиване на детрузора. Сфинктеротомията води до аферентна дисфункция на лумбосакралния гръбначен стълб. Въпреки продължаващия дебат относно валидността на това твърдение, е ясно, че има категория пациенти, които ще развият хипоконтрактилитет на детрузора след сфинктеротомия. В случаи на потвърдена хипоконтрактилност на детрузора след сфинктеротомия, пациентите трябва да бъдат посъветвани да уринират или изпразват пикочния мехур с помощта на маневрата на Crede. Ясно е, че това трябва да са пациенти с нормална функция на горните крайници (това обстоятелство трябва да се има предвид при избора на кандидати за сфинктеротомия). Други причини за ранна проява на неуспех на сфинктеротомия включват съпътстваща дисинергия на вътрешния сфинктер и рецидив или продължаваща дисинергия на външния сфинктер. Механизмът на възникване на диссинергия на набраздения сфинктер след сфинктеротомия е свързан с недостатъчна дисекция или белези и контрактура на дисектирания мускул. Какъвто и механизъм да е причината за неуспех на сфинктеротомията, честотата на повторните операции според Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B., (1998) достига 50%. Лазерната сфинктеротомия беше предложена с цел намаляване на броя на повторните сфинктеротомии, но надеждите за този вид лечение не оправдаха напълно очакванията. Например, Perkash I. (1997) съобщава, че е необходима повторна сфинктеротомия за 7 от 76 пациенти, подложени на лазерна сфинктеротомия през първата година след операцията.

Ако разгледаме ефективността на сфинктеротомията в дългосрочен план (повече от година), се отбелязва, че само 50% от пациентите успяват да постигнат стабилен положителен ефект. По този начин, с оглед на това, тенденцията към недостатъчна ефективност в ранните и дългосрочните периоди на наблюдение е доста ясно проследена, необходимостта от повторна сфинктеротомия, има нужда от алтернативни методи за лечение на детрузорно-сфинктерна дисинергия. Освен това увреждането на сфинктерния механизъм на задържане на урина е необратимо, което причинява уринарна инконтиненция, дори ако има непълно изпразване на пикочния мехур. От тези позиции сфинктеротомията трябва да се разглежда като "крайна мярка" при пациенти, които могат да извършват интермитентна катетеризация.

Уретрален стент

Поставянето на стент от телена мрежа в областта на външния сфинктер е ефективен метод за лечение на функционална обструкция при пациенти с детрузор-сфинктерна дисинергия. Показанията за поставяне на уретрален стент са същите като тези за сфинктеротомия. Предимствата на този метод са липсата на уретрорагия, нарушена потентност и обратимостта на процедурата. Обикновено се използва стент с дължина 3 см. Проксималният му край е на нивото на семенния туберкул.Епителизацията на стента е неизбежен процес, когато е в лумена на уретрата. След 6 месеца повече от 90% от повърхността на стента е покрита с уротелиум. Отстраняването на стент обаче не е свързано със сериозни усложнения. След отстраняване на стента функцията на външния сфинктер се връща към състоянието, предшестващо поставянето му. Преждевременното отстраняване на стент се случва при 15% от пациентите, обикновено поради неговата миграция. Редките усложнения, свързани с наличието на уретрален стент, включват образуване на камъни, инкрустация на сол, обструкция поради хиперплазия на фиброзна тъкан.

Ботулинов токсин

Ботулиновият токсин се използва за намаляване на проявите на детрузорно-сфинктерна дисинергия. Начинът на приложение може да бъде трансуретрален или трансперинеален. Ефектът върху максималното детрузорно налягане е по-слабо изразен от този, наблюдаван при сфинктеротомия и въвеждането на уретрален стент. По правило ефектът продължава 3-9 месеца. Ботулиновият токсин се инжектира в четири точки на областта на външния сфинктер (обикновено 6, 12, 3, 9 часа на конвенционалния циферблат)

Неврогенните нарушения на урината значително намаляват качеството на живот.

Необходимостта да ставате, за да използвате тоалетната през нощта, ви пречи да спите добре. Честото уриниране през деня, невъзможността за овладяване на позиви, изтичане или инконтиненция на урина на фона на силно желание значително ограничават ежедневната активност, пречат на работата и личния живот. Стават невъзможни дълги пътувания и разходки, ходене на театър, концерти и т.н. Всичко това води до депресия, която влошава хода на основното неврологично заболяване и влошава симптомите на долните пикочни пътища.

Неврогенните нарушения на урината при липса на подходящо лечение водят до тежки усложнения от горните пикочни пътища.

Най-малка опасностпо отношение на усложненията е свръхактивен пикочен мехур без нарушаване на изтичането на урина. Той силно пречи на живота, но не съкращава неговата продължителност.

Най-голямата опасностпредставляват (детрузорно-сфинктерна диссинергия). В такива случаи по време на уриниране налягането вътре в пикочния мехур става много високо и урината, която не може да излезе през спазматичния сфинктер, се издига нагоре по уретерите. то везикоуретерален рефлукскоето води до увреждане на бъбреците. Развива се уретерохидронефроза, бъбречната тъкан става по-тънка, появява се бъбречна недостатъчност.

Наличието на остатъчна урина в пикочния мехур винаги е придружено от инфекция на пикочните пътищапроявява се с цистит (възпаление на самия пикочен мехур) и възходящ пиелонефрит (възпаление на бъбреците). Поради свръхактивен пикочен мехур и везикоуретерален рефлукс, пиелонефрит при пациенти с неврогенни

нарушенията на уринирането, като правило, имат тежък ход и висок риск от развитие урологичен сепсис.

При мъжете простатитът може да бъде и усложнение на неврогенни нарушения на урината.

Инфектираната остатъчна урина лесно образува камъни, които изискват хирургично лечение.

Затрудненото уриниране води до появата на издатини в стената на пикочния мехур(дивертикули), чийто размер може да достигне размера на самия пикочен мехур. В дивертикули могат да се образуват и камъни и тумори.

Етапи на уретерохидронефроза.

Дивертикули.

Усложненията, свързани с продължително присъствие на постоянен уретрален катетър или цистостомия в пикочния мехур, могат да бъдат обособени в отделна група.

Постоянен уреален катетър на Foley(с балон, който се надува в пикочния мехур) - методът с най-голям брой усложнения.

Бактериите образуват колония на повърхността на катетъра, наречена биофилм. Специалната организация на тази колония прави микроорганизмите устойчиви на действието на антибактериални лекарства. Справянето с инфекция в пикочните пътища е почти невъзможно.

Постоянно присъстващият катетърен балон в пикочния мехур наранява лигавицата, което води до развитие на рак на пикочния мехур.

Урината тече непрекъснато през катетъра, следователно пикочният мехур е постоянно празен, което в крайна сметка го кара да се набръчка. Има случаи, когато пикочният мехур е намален до размера на балона на уретралния катетър (20 ml). Свиването на пикочния мехур прави невъзможно възстановяването на нормалното уриниране в бъдеще.

​

Друг вариант за отклоняване на урина е цистостомия. Това е същият катетър на Фоли с балон, вкаран само в пикочния мехур през предната коремна стена. Този метод е по-безопасен. Тъй като зоната на контакт на чуждо тяло (катетър) с лигавицата е по-малка, инфекциозните усложнения се появяват по-рядко... Няма да има язви под налягане в уретрата. но рискът от свиване на пикочния мехур и рак също е високкакто при използване на постоянен катетър в уретрата.

Има и свои собствени усложнения.Съществува риск от образуване стриктури на уретрата(цикатрициално стесняване) поради травма на уретрата по време на катетеризация. Образуването на стриктура не е животозастрашаващо и лесно се лекува с ендоскопска дисекция на белези. Използването на лубриканти и нежното поставяне на катетъра ще избегнат тези проблеми.

Има и риск от инфекциозни усложнения, но е несравнимо по-нисък, отколкото при използване на постоянен уретрален катетър или цистостомия. Когато няма постоянно чуждо тяло в пикочните пътища, инфекцията е по-лесна за борба. Спазването на техниката на поставяне на катетъра и използването на антисептик за третиране на ръцете и гениталиите ще позволи да се сведе до минимум рискът от инфекциозни усложнения.

Постоянното присъствие на чуждо тяло в уретрата причинява възпаление на лигавицата (уретрит) и образуване на язви под налягане, което може да наложи пластична хирургия на пениса.

Освен това постоянното наличие на катетър в уретрата или цистостомия не само прави проблема забележим за околните, но е и противопоказание за провеждане на някои рехабилитационни мерки.

Днес в целия цивилизован свят се използва като основен метод за отделяне на урина. В препоръките на международните дружества за лечение на неврогенни уринарни нарушения този метод се нарича "златен стандарт".В Европа въвеждането на тази техника при пациенти с гръбначна травма през 70-те години на XX век доведе до рязко намаляване на смъртността от урологични усложнения, по същия начин, както появата на първия антибиотик пеницилин през 40-те години. Отстраняване на урина с катетри за еднократна употреба 6-8 пъти на ден имитира естествения ритъм на уриниране... то ви позволява да поддържате физиологичния капацитет на пикочния мехур... Липса на постоянно чуждо тяло в пикочните пътища елиминира риска от рак и образуването на язви под налягане, намалява вероятността от образуване на биофилм.

Често пациентите, които са претърпели травма на гръбначния стълб, използват различни техники (потупване по предната коремна стена, дразнене на ануса или други тригерни зони, напъване и т.н.), за да задействат уринарния рефлекс. Този метод би бил много добър, ако не бяха три точки.

1. Това, което вече споменахме по-горе. Тъй като сфинктерът на пикочния мехур обикновено е плътно притиснат и не позволява на урината да излезе, по време на рефлекторно уриниране налягането в пикочния мехур се повишава до необичайно високи числа. Урината се движи нагоре по уретерите към бъбреците, което води до разширяване на горните пикочни пътища, възходяща инфекция и бъбречна недостатъчност. В пикочния мехур се образуват дивертикули.

2. Рефлексното уриниране при пациенти с увреждане на гръбначния мозък над Th6 сегмента може да провокира - пулсиращо главоболие, тревожност, повишаване на кръвното налягане, зачервяване на лицето, изпотяване, брадикардия, спастичност и др. Епизод на автономна дисрефлексия поради значително повишаване на кръвното налягането може да представлява заплаха за живота.

3. Пикочният мехур по време на рефлекторно уриниране може да не се изпразва напълно. Вече обсъдихме опасностите от остатъчната урина.

Не можете да използвате метода за рефлекторно изпразване на пикочния мехур без разрешението на невроуролог, който е извършил цялостно уродинамично изследване (CUDI) вместо Вас и се е уверил, че налягането в пикочния мехур по време на рефлекторно уриниране остава в рамките на приемливите стойности, което е изключително рядко.

​

може да се задейства не само от рефлекторно уриниране, но и от препълване на пикочния мехур или съпътстваща уринарна инфекция.

​

​

Лечението на пациенти с функционални нарушения на изпразването на пикочния мехур е актуален проблем на невроурологията. Това се дължи на факта, че все още не са разработени ефективни и етиопатогенетично обосновани методи за лечение на такива пациенти.

Има неврогенни, миогенни (миопатии) и психогенни (неврози, шизофрения, истерия и др.) фактори, които лежат в основата на функционалните нарушения на изпразването на пикочния мехур. Неврогенните разстройства и наранявания са основната причина за такива разстройства. При липса на причина за функционално нарушение на изпразването на пикочния мехур трябва да се мисли за идиопатични форми на заболяването.

Според класификацията на Международното дружество за уринарна континенция, функционалните нарушения на изпразването на пикочния мехур са резултат от недостатъчна функция на пикочния мехур, свръхактивна уретра или следствие от комбинираните ефекти на двете нарушения. Недостатъчната функция на пикочния мехур възниква поради намаляване или липса на контрактилитета на детрузора (арефлексия), които възникват, когато увреждането или неврологичното увреждане се локализира в областта на челните лобове и моста на мозъка, сакралната част на гръбначния мозък, с увреждане на влакната на кауда equina, тазовия плексус и нервите на пикочния мехур, както и при множествена склероза. Свръхактивната уретра е следствие от дисинергия на външен детрузор-сфинктер (DSD) или не-релаксиращ (спастичен) набразден (p / p) уретрален сфинктер, също може да се прояви като вариант на синдрома на Фаулър при жените. В този случай се наблюдава външен ADI със супрасакрално ниво на лезията на гръбначния мозък.

В литературата има само няколко съобщения за разпространението на функционални нарушения на изпразването на пикочния мехур. Така P. Klarskov et al., Оценявайки пригодността за обжалване пред лечебните заведения в Копенхаген, установиха, че неневрогенните форми на нарушено изпразване на пикочния мехур се срещат средно при 7 жени на 100 000 души от населението. Според T. Tammela et al., след хирургични интервенции върху коремните органи, нарушено изпразване на пикочния мехур се среща при 2,9% от пациентите, а след проктологични операции - при 25% от пациентите. Много автори смятат този проблем за особено значим при неврологични пациенти.

Клиничната проява на намаляване на контрактилитета на детрузора и нерелаксиращи с/с на уретралния сфинктер са симптоми на нарушено изпразване на пикочния мехур, които включват затруднено уриниране с тънка, мудна струя, прекъсващо уриниране, необходимост от усилия и напрежение за започване на уриниране, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур.

При липса на контрактилитет на детрузора в комбинация с паралитично състояние на уретралния сфинктер, пациентите изпразват пикочния мехур, като изкуствено повишават интраабдоминалното налягане, което клинично се проявява чрез уриниране със слаба струя урина. При липса на контрактилитет на детрузора в комбинация със спастично състояние на външния уретрален сфинктер, в повечето случаи независимото уриниране е невъзможно и се отбелязва хронична задръжка на урина.

Нерелаксиращият п/п уретрален сфинктер води до запушване на изхода на пикочния мехур със симптоми на нарушено изпразване на пикочния мехур.

Клиничните прояви на външен ADI (неволно свиване на уретралния сфинктер по време на уриниране или неволно свиване на детрузора) включват два вида симптоми, а именно: нарушено изпразване и натрупване на урина в пикочния мехур. Последните включват често и спешно уриниране, често в комбинация с спешна уринарна инконтиненция и никтурия. Външният DSD се характеризира с непълно изпразване на пикочния мехур и развитие на везикоуретерален рефлукс.

По този начин различните форми на нарушено изпразване на пикочния мехур могат да имат до голяма степен сходна клинична картина. В тази връзка, правилната и навременна диагностика на функционалните нарушения на изпразването на пикочния мехур е ключът към успешното лечение.

Диагностиката на функционалните нарушения на изпразването на пикочния мехур се състои от събиране на оплаквания и анамнеза, урологични и неврологични изследвания, както и допълнителни методи на изследване, сред които основно място заема уродинамичното изследване. В началния етап на изследването е задължителна оценка на симптомите на долните пикочни пътища въз основа на въпросника I-PSS (Internanion Prostate Symptom Score). Въпросникът I-PSS е предложен за оценка на нарушения на урината, дължащи се на заболявания на простатната жлеза, но сега се използва успешно при проява на симптоми на заболявания на долните пикочни пътища, причинени от различни фактори, включително неврологични.

За да се изясни поведението на детрузора и неговите сфинктери във фазата на изпразване на пикочния мехур, най-информативният метод за изследване на пациентите е сложното уродинамично изследване.

Уродинамичните признаци на външен DSD, характерни за супракакралната локализация на патологичния процес, особено в цервикалния гръбначен мозък, са „изблици“ на контрактилната активност на уретралния сфинктер и мускулите на тазовото дъно, регистрирани чрез електромиография по време на уриниране. Свиването на мускулите на тазовото дъно затруднява или напълно прекъсва изтичането на урина. Нерелаксиращият уретрален сфинктер се характеризира с липсата на намаляване на електромиографската активност на p / p уретралния сфинктер по време на уриниране. Намаляването или отсъствието на контрактилитета на детрузора се проявява уродинамично чрез липса на плавно повишаване на налягането на детрузора по време на цистометрия или липса на желание за уриниране.

Трябва да се подчертае, че само уродинамичното изследване дава възможност да се установи надеждно формата на дисфункция на долните пикочни пътища, водеща до нарушено изпразване на пикочния мехур, и до голяма степен да се определи изборът на метод на лечение.

Ултразвуковото изследване на бъбреците и пикочния мехур, както и екскреторната урография ви позволява да изясните анатомичното състояние на горните пикочни пътища и количеството остатъчна урина в пикочния мехур. По количеството остатъчна урина в пикочния мехур след акта на уриниране (обикновено до 50 ml) може косвено да се съди за функционалното състояние на детрузора и наличието на запушване на изхода на пикочния мехур.

V са изброени методите за лечение на пациенти с функционални нарушения на изпразването на пикочния мехур, от които само медикаментозна терапия и дорзална ризотомия с електрическа стимулация на предните корени наистина могат да се считат за лечебни методи, докато други са по-склонни да бъдат методи за изпразване на пикочния мехур. Освен това дори медикаментозната терапия е до голяма степен симптоматичен метод на лечение. Въпреки това, предписването на лекарства е първият етап от лечението на пациенти с функционално нарушение на изпразването на пикочния мехур. Изборът на медикамент зависи от вида на дисфункцията на долните пикочни пътища. Така че при нарушена контрактилност на детрузора се използват антихолинестеразни средства и М-холиномиметици, а при свръхактивна уретра се използват централни мускулни релаксанти и α-блокери.

При 22 пациенти с намален контрактилитет на детрузора е използван дистигмин бромид (убретид) в доза от 5 mg през ден 30 минути преди закуска в продължение на 2 месеца. В същото време се прави 7-дневна почивка в приема на лекарството на всеки 2 седмици. Механизмът на действие на дистигмин бромид е да блокира ацетилхолинестеразата, което е придружено от повишаване на концентрацията на ацетилхолин в синаптичната цепнатина и съответно улеснява предаването на нервните импулси.

При всички пациенти терапевтичният ефект се развива през първата седмица от приема на лекарството и се изразява в намаляване на средния I-PSS резултат от 15,9 на 11,3 и количеството на остатъчната урина от 82,6 до 54,3 ml. Субективно пациентите отбелязват увеличаване на усещането за порив и облекчаване на началото на акта на уриниране.

Трябва да се отбележи, че въпросът за продължителността на лечението с антихолинестеразни средства остава отворен до момента. По наши данни при 82% от пациентите, в различно време след края на 2-месечния курс на лечение, симптомите се повтарят, което изисква повторно приложение на лекарството.

За съжаление не сме натрупали собствен опит от употребата на бетанехол при пациенти с намален контрактилитет на детрузора, тъй като това лекарство не е регистрирано за клинична употреба у нас и съответно не се предлага в аптечната мрежа. Механизмът на действие на бетанехол е подобен на действието на ацетилхолина върху гладките миоцити. Данните на други автори показват, че бетанехолът може да се използва при лечение на пациенти с леко нарушение на контрактилитета на детрузора.

α1-адренергичният блокер доксазозин (кардура) е използван при лечението на 30 пациенти със свръхактивност на уретрата, включително 14 пациенти с външен ADDM и 16 с нарушена волева релаксация на уретралния сфинктер. Доксазозин се предписва в доза от 2 mg / ден през нощта.

След 6 месеца средният I-PSS резултат при пациенти с външен ADS намалява от 22,6 на 11,4, количеството на остатъчната урина намалява от 92,6 на 32,4 ml, а максималната скорост на потока на урината се увеличава от 12,4 на 16,0 ml / sec.

Освен това, след 6 месеца при пациенти с нарушено доброволно отпускане на уретралния сфинктер, средният I-PSS резултат намалява от 14,6 на 11,2, количеството на остатъчната урина - от 73,5 до 46,2 ml, а максималната скорост на потока на урината се увеличава от 15,7 до 18,4 мл/сек.

Баклофен и тизанидин (сирдалуд) са централни мускулни релаксанти. Те намаляват възбуждането на моторните неврони и интерневроните и могат да инхибират предаването на нервните импулси в гръбначния мозък, намалявайки спастичността на полупроводниковите мускули. Според нашите данни след употребата на баклофен в доза от 20 mg / ден и тизанидин в доза от 4 mg / ден не се наблюдава значителна динамика на субективните и обективните симптоми както при пациенти с външни ADS, така и при пациенти с увредено отпускане на p / p уретралния сфинктер. Изразената слабост на мускулите на крайниците по време на приема на тези лекарства не позволява увеличаване на дозата на лекарствата, което значително ограничава използването им в клиничната практика.

Трябва да се отбележи, че лекарствената терапия е ефективна при пациенти с начални и леки форми на нарушено изпразване на пикочния мехур. Въпреки това е препоръчително да се използва като първи етап от лечението. При недостатъчна ефективност на лекарствената терапия е необходимо да се търсят нови начини за решаване на проблема с адекватното изпразване на пикочния мехур.

Предложено от Lapides et al. през 80-те години. от миналия век, периодичната автокатетеризация на пикочния мехур остава един от основните методи за изпразване на пикочния мехур и до днес. Този метод обаче има редица усложнения, които включват инфекции на долните пикочни пътища, стриктури на уретрата и най-важното значително намаляване на качеството на живот. При невъзможност за извършване (неврологични пациенти с тетраплегия, пациенти със затлъстяване) или пациентът отказва автокатетеризация, при лица с външен ADS и нерелаксиращ уретрален сфинктер, както и с намален контрактилитет на детрузора за адекватно изпразване на пикочния мехур, в последните години, имплантиране на специални стентове (производство на фирми Balton, Mentor, MedSil) и инжекции на ботулинов токсин в областта на p/p уретралния сфинктер.

Временните уретрални стентове имат формата на цилиндър, направен от телена спирала с дебелина 1,1 мм, изработени са на базата на полимлечна и полигликолова киселини с различни периоди на разрушаване (от 3 до 9 месеца) чрез хидролиза (фиг. 1) . Механичните свойства и времето на разрушаване на временните стентове зависят от степента на поляризация, местоположението и формата на зоната на имплантиране.

Имаме опит с използването на временни уретрални стентове при седем мъже с външни ADS и при четирима пациенти, които нямат контрактилитет на детрузора. По време на уретроцистоскопията е инсталиран временен уретрален стент, така че да "шинира" както простатната, така и мембранната част на уретрата. Тази позиция на стента осигурява адекватно изпразване на пикочния мехур.

Всички пациенти показват възстановяване на спонтанно уриниране веднага след имплантиране на уретралния стент. Пациенти с външен DSD уринират при позив и пациенти без контрактилитет на детрузора с интервал от 4 часа (6 пъти на ден), използващи приема на Kred. Според данните от ултразвуковото сканиране 10 седмици след поставянето на стента не се наблюдава остатъчна урина при пациенти с външен DSD, а при пациенти без контрактилитет на детрузор средното количество остатъчна урина е 48 ml и зависи от адекватността на приема на CRED. Много важно е, че при пациенти с външно DSD се установи намаляване на максималното детрузорно налягане по време на уриниране от средно 72 до 35 cm вода. Изкуство. (предотвратяване на развитието на везикоуретерален рефлукс).

Вярваме, че временните стентове на уретрата осигуряват адекватно изпразване на пикочния мехур и са показани за тези пациенти с нарушено изпразване на пикочния мехур, които не могат да се подложат на периодична катетеризация на пикочния мехур или които се въздържат от нея по различни причини. Временните стентове могат да бъдат метод за избор на пациенти за постоянни (метални) стентове.

През последните години в литературата има съобщения за успешното използване на ботулинов токсин при пациенти с функционално нарушение на изпразването на пикочния мехур. В нашата клиника ботулинов токсин е използван при 16 пациенти с нарушено изпразване на пикочния мехур, включително девет с външен ADS, трима с нерелаксиращ п/п уретрален сфинктер и четири с нарушена контрактилитет на детрузора. Използвахме ботулинов токсин тип А на фармацевтичната компания Allergan. Търговското наименование на лекарството е Botox (Botox), представлява лиофилизиран бял прах във вакуумни стъклени флакони с обем 10 ml, затворен с гумена запушалка и херметично алуминиево уплътнение. Една бутилка съдържа 100 IU ботулинов токсин тип А.

Механизмът на действие на Botox е да блокира освобождаването на ацетилхолин от пресинаптичната мембрана в нервно-мускулния синапс. Фармакологичният ефект на този процес е персистираща хемоденервация, а клиничната проява е отпускане на мускулните структури.

Съгласно препоръките на производителя, лиофилизираният прах се разрежда с 8 ml стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид без консерванти (1 ml от получения разтвор съдържа 12,5 U ботокс). Използван е трансперинеалният метод на приложение на лекарството. При мъжете, под контрола на показалеца, поставен в ректума, специална игла с изолиращо покритие се вкарва в точка, разположена на 2 cm странично и над ануса (фиг. 2). При жените иглата под контрола на показалеца, поставена във влагалището, се вкарва в точка на 1 cm странично и над външния отвор на уретрата на дълбочина 1,5–2,0 cm (фиг. 3). Във всички случаи позицията на иглата се следи електромиографски според характерния звук на високоговорителя на електромиографа. Всяка точка беше инжектирана с 50 единици ботокс.

При всички пациенти, 10 дни след инжектирането на ботулинов токсин, остатъчната урина изчезва и се отбелязва увеличение на максималния поток на урината. Важно е, че хемоденервацията на уретралния сфинктер след инжектиране на Botox при всички пациенти с нерелаксиращ p/p сфинктер и външен ADS доведе до намаляване на детрузорното налягане, а при пациенти с нарушена контрактилност на детрузора - до намаляване на максималното коремно налягане което води до изтичане на урина от външния отвор на уретрата. Това наблюдение изглежда е изключително важно по отношение на предотвратяването на развитието на везикоуретерален рефлукс и поддържане на функционалната способност на бъбреците. Само при един пациент клиничният ефект след инжектиране на Botox продължава да се задържи в продължение на 16 месеца, останалите пациенти изискват повторни инжекции на лекарството на интервали от 3-8 месеца.

В някои случаи при тежко увреждане на пациенти с нарушено изпразване на пикочния мехур се използва трансуретрален разрез или резекция на външния уретрален сфинктер, пикочният мехур се дренира с постоянен уретрален катетър или се извършва цистостомия.

По този начин, нарушеното изпразване на пикочния мехур може да е резултат от различни форми на дисфункция на долните пикочни пътища. Необходим е цялостен уродинамичен преглед за изясняване на функционалното състояние на пикочния мехур и неговите сфинктери и избор на адекватен метод за изпразване на пикочния мехур. Липсата на високоефективни и универсални методи за лечение на пациенти с функционални нарушения на изпразването на пикочния мехур диктува необходимостта от търсене на нови методи за лечение на такива пациенти.

Г. Г. Кривобородов,Доктор на медицинските науки
М. Е. Школников, Кандидат на медицинските науки
Руски държавен медицински университет, Москва

Причини за нарушения

LUTS могат да бъдат както независими разстройства, така и част от заболяване. Причината може да са неврологични или психогенни разстройства, медикаментозно лечение, ендокринологични заболявания и др. При мъжете те са причинени от хроничен простатит или простатна хиперплазия. При жените LUTS често се причиняват от взаимовръзката на пикочната и репродуктивната системи или се наблюдават с пролапс на гениталиите в различна степен и форма.

Видове нарушения и симптоми

За да разберете какви нарушения могат да бъдат в работата на долните пикочни пътища, трябва да знаете как протича процесът на отделяне на урина (уродинамика) от тялото. Първо, има фаза на пълнене и задържане на урина в пикочния мехур. Продължителността му е средно от 2 до 5 часа. Това е последвано от фаза на изпразване или изхвърляне на урината. При нормално функциониране на всички органи на пикочните пътища честотата на изпразване е до 8 пъти на ден.
Нарушенията във фазата на пълнене (дразнещи симптоми) се появяват, когато мускулната мембрана на пикочния мехур или детрузорът е свръхактивна, която е отговорна за експулсирането на урината. При хиперактивност на детрузора при хората има:

• Често уриниране (повече от 8 пъти на ден);
• Спешни позиви – внезапни позиви за уриниране със или без епизоди на уринарна инконтиненция;
• Никтурия - когато желанието за уриниране през нощта преобладава над деня.

Наблюдават се нарушения във фазата на изпразване (обструктивни симптоми) с намаляване на контрактилната активност на детрузора. В резултат на това уринирането става трудно, това може да се разбере по следните признаци:

• Отложен старт;
• Понякога за изпразване е необходим натиск върху предната коремна стена (рецепция на Кред);
• Потокът на урината е бавен или прекъсващ.

Когато бариерните свойства на уротелиума се променят, могат да се появят симптоми след уриниране:

• усещане за непълно изпразване на пикочния мехур;
• дриблиране или подкопаване веднага след изпразване.

Диагностика

Всички посочени симптомите могат да се влошат с възрасттаи да се комбинират помежду си в зависимост от тежестта на заболяването и общото здравословно състояние на пациента.
Диагностицирането на причините за LUTS е трудно., в края на краищата повечето пациенти оценяват ситуацията пристрастно и често се заблуждават относно тежестта на симптомите. Понякога проявите на нарушения са свързани с признаци на стареене. Може да е трудно да разберете дали пикочният мехур е напълно изпразнен или не и дали наистина често изпитвате желание да използвате тоалетната, или са причинени от обстоятелства: ядене на диня, дъждовно време или студ в апартамента.
А ако LUTS са свързани със заболяванесобствените наблюдения не са достатъчни, за да ги идентифицираме, необходима е добре координирана работа на няколко специалисти наведнъж: уролог, гинеколог, невролог или терапевт. Следователно, за да диагностицирате LUTS, използвайте клинични, лабораторни, лъчеви и уродинамични методи... Те се извършват от по-прости към по-сложни.
За да улесни лекарят да разбере динамиката на клиничните прояви, пациентите провеждат специален дневник за уриниране: Записва общия брой пътувания до тоалетната, обема на всяка празнина и времената на инконтиненция. Също така, пациентът може да попълни въпросник с въпроси относно симптомите на натрупване и изпразване, така че формата на нарушение на уринирането да е по-ясна.
Важна роля в прегледа играе Ултразвук на пикочния мехур и простататаи остатъчното количество урина след изпразване. А за оценка на функционалното състояние на бъбреците и наличието на възпалителен процес на пикочните пътища позволяват лабораторни изследвания... Специалистите активно използват функционални уродинамични изследвания, напр. урофлоуметрия- метод за цялостна оценка на евакуационната функция на пикочния мехур и уретрата. Изборът на диагностичен метод винаги е индивидуален.и зависи от конкретния случай. Например, ако обемът на отделената урина на ден е повече от 3 литра, пациентът трябва да се подложи на ендокринологичен преглед.

Лечение

За лечение на LUTS се използват както лекарствена терапия, така и хирургични методи.... Всички те са насочени към лечение на заболявания, които причиняват симптоми на долните пикочни пътища.
На първия етап се предписва медикаментозно лечение, което е индивидуално за всеки пациент. Целта му е да подобри функцията на долните пикочни пътища и да предотврати възможни усложнения. За това по време на периода на натрупване специални лекарства помагат да се намали активността на детрузора и да се стимулира затварящия апарат. А през периода на изпразване повишават контрактилитета на детрузора и намаляват съпротивлението на уретрата.
Основната терапия се основава на използването на алфа-блокери или инхибитори на 5-алфа-редуктазата. В резултат на това пикочният мехур се изпразва по-пълно по време на уриниране и има по-малко пътувания до тоалетната. Тези лекарства могат да се предписват в комбинирана терапия с ензими - финастерид или дутастерид - или билкови екстракти. Билковите лекарства отдавна се използват за лечение на проблеми с урината при пациенти с аденом на простатата. Изследванията са доказали, че това комбинирано лечение има по-голям ефект.

В резултат на фармакологичното лечение симптомите на LUTS са значително намалени, а в някои случаи дори може да изчезне напълно.

Ако лечението с лекарства не доведе до желания резултат, може да се предпише хирургично лечение.: от минимално инвазивни до пълномащабни хирургични интервенции.
Ако LUTS са част от клиничната картина, се предписва комплексно лечение на пациента, но преди всичко - на основното заболяване. Например, ако епизодите на уринарна инконтиненция са свързани с неврологични проблеми, тогава неврологът се занимава с основното лечение, а урологът предписва съпътстваща терапия.

Първа среща с уролог

Независимо дали подозирате дисфункция на долните пикочни пътища или вече сте убедени в проблем, не отлагайте посещението при специалист... Тези проблеми са най-често срещаните в урологичната практика и много хора на различна възраст вече са преминали през тяхното лечение. Получете експертна помощ и продължавайте да се наслаждавате на живота!

Станкевич Елена Юриевна, уролог получава среща в университета на клиниката "Семейная"

Назначаване на уролог

Не забравяйте да се консултирате с квалифициран специалист в областта на урологичните заболявания в клиниката Семейная.