Извършете трахеална интубация, за да защитите дихателните пътища. Техники за улесняване на интубацията и тяхното описание.

Извършването на трахеална интубация за защита на дихателните пътища остава златен стандарт в анестезиологията и интензивното лечение и до днес. В повечето случаи конвенционалната оротрахеална или назотрахеална интубация се извършва с помощта на прав или извит ларингоскоп. Има техники за улесняване на интубацията, като външен натиск върху ларинкса, и помощни инструменти като буги, стилети и форцепс на Magill.

Трудностите по време на интубацията могат да се дължат на редица фактори. В допълнение, трудната интубация може да бъде трудно предвидима. В такава ситуация трябва да имате готови тактики на действие и да можете да използвате необходимото оборудване. Компетентният подход към проблема с трудната интубация помага за предотвратяване на смърт, усложнения и/или сърдечно-съдови нарушения в резултат на хипоксия.

Акцентите на този алгоритъм включват:

• Разпознаване на случаи на "сложни дихателни пътища" ("PDA");
• Осигуряване на пациента на оптимална позиция за манипулация в дихателните пътища;
• Тактика при "сложни дихателни пътища" ("DP") при пациент под обща анестезия;
• Тактиката за управление на пациент, който не може да бъде едновременно интубиран и вентилиран;
• Потвърждение на позицията на ендотрахеалната тръба;
• Екстубация или подмяна на ендотрахеална тръба при пациент с "усложнен дихателен път" ("CPA").

Дълги години се правят опити за оценка на различните фактори, водещи до затруднена интубация, което доведе до разработването на редица спомагателни методи. От предложените техники е най-добре да изберете тази, която най-добре отговаря на вашите условия на работа.

Оротрахеална интубация с директна ларингоскопия

След инсталиране на интравенозен достъп и преоксигенация се извършва въвеждане в анестезия. Необходимо е да има източник на кислород и аксесоари за вентилация на маската.

При загуба на съзнание може да се развие обструкция на дихателните пътища; основните механизми на неговото развитие са представени по-долу:

• Отпуснатото меко небце се спуска към задната част на фаринкса;
• Отпускането на мускулите на диафрагмата на устата позволява на езика да се спусне към задната част на фаринкса (прибиране на езика);
• Епиглотисът затваря входа на ларинкса.

Предотвратяване на механична обструкция на дихателните пътища

За предотвратяване на механична обструкция на дихателните пътища могат да се използват различни устройства:

• Орофарингеалният (орофарингеален) канал е много ефективен, въпреки че трябва да се внимава при поставянето му, за да се избегне увреждане на зъбите и меките тъкани на пациента.
• Назофарингеален (назофарингеален дихателен път)

През периода на събуждане след обща анестезия пациентът може да го понесе по-добре от орофарингеалния. Слюноотделянето и кашлицата са по-слабо изразени. Въвеждането на този дихателен път може да бъде усложнено от епистаксис.

• Ларингеална маска (LMA)

Може да се използва за първично възстановяване на проходимостта на дихателните пътища при пациент в безсъзнание. Използват се за спешно възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, но не предпазват от регургитация и аспирация на стомашно съдържимо.

• Орофарингеален дихателен път с маншети (COPA)

Това е модифициран орофарингеален дихателен път, оборудван с надуваем маншет, разположен в дисталния му край.

• Ларингеална тръба (LT)

Къса S-образна тръба с два маншета: малък маншет на хранопровода в дисталния край, който блокира входа на хранопровода и намалява риска от раздуване на стомаха по време на вентилация, и голям фарингеален маншет, който стабилизира позицията на тръбата и пречи назофаринкса и орофаринкса. Между двата маншета има вентилационен отвор, разположен в проекцията на входа на ларинкса. Ларингеалната тръба (LT) се монтира на сляпо, като се използват специални "зъбни знаци".

Ако е необходима интубация, пригответе:

• Възглавница или надуваем пръстен

С който можете да повдигнете главата си на 8-10 см над повърхността на масата. Тази техника помага за подравняване на геометричните оси на ларинкса и фаринкса, което улеснява интубацията. При бременни жени или пациенти със затлъстяване възглавницата може да се постави под раменете и междулопатката, което позволява повдигане на горната част на гръдния кош, подобрявайки визуализацията на ларинкса по време на директна ларингоскопия.

• Обслужващ се ларингоскоп с две остриета
• Надеждна смукателна система
• Интубационен стилет и гумен буги Eschmann
• Двете скоби на Magill
• Спрей за локална анестезия и овлажняващ гел за смазване на тръбата (лубрикант)
• Пластир или лента от тъкан за закрепване на ендотрахеалната тръба
• Стетоскоп (за потвърждаване на правилната позиция на ендотрахеалната тръба)
• Аксесоари за тампонада на фаринкса при хирургични интервенции в областта на носните проходи, устната кухина, езика и фаринкса
• Инструменти за наблюдение
• Необходимо е да има асистент, който подпомага интубацията

Освен да даде на асистента ларингоскоп, ендотрахеална тръба или аспирация, неговата помощ може да е необходима, ако има нужда от външен натиск върху ларинкса или отвличане на десния ъгъл на устата за подобряване на визуализацията на глотиса. Натискът върху ларинкса се извършва в проекцията на щитовидния хрущял и може да бъде насочен както назад, така и напред, което помага за визуализиране на глотиса. Тази техника не трябва да се бърка с крикоидна компресия (техника на Селик).

Някои от честите причини за затруднения при директна ларингоскопия

• Неправилна позиция на пациента

Прекомерното преразтягане на шията води до трудности при визуализирането на глотиса. Прекомерната флексия затруднява поставянето на ларингоскопа в устата.

• Недостатъчна мускулна релаксация
• Позиция на острието на ларингоскопа

Езикът не трябва да се проследява от дясната страна на острието.

• Идентифициране на анатомични структури

Визуализацията на епиглотиса е ключът към отстраняването на глотиса.

• Позиция на върха на острието

Ако върхът на острието не е вмъкнат достатъчно дълбоко във валекулата, визуализацията на ларинкса ще бъде по-близка до III степен на трудност; ако се вкара твърде дълбоко (в хранопровода), визуализацията на ларинкса става напълно невъзможна. Последната ситуация е типична за неонаталната интубация.

• Прекомерното усилие при прилагане на натиск върху перстневидния хрущял затруднява ларингоскопията.
• Най-доброто позициониране на ларинкса за интубация може да се направи само от интубатора.

Помолете асистента да постави пръстите си върху желаната област на шията и след това сами контролирайте ръката си. Когато се постигне най-добрата визуализация, асистентът продължава да натиска ларинкса.

Допълнителни помощни средства / оборудване за улесняване на интубацията

• Дръжки за ларингоскоп

Използването на къса дръжка улеснява поставянето на острието в устната кухина в случаите, когато дръжката с обичайната дължина е неудобна за използване, например при пациенти с увеличени млечни жлези, бременност или затлъстяване.

• Остриета

Най-често използваният при възрастни е острието на Macintosh. Правото острие на Милър обикновено се използва при деца. Полиомиелитното острие е създадено за интубация на пациенти на кирасна механична вентилация ("железен бял дроб" - "железен бял дроб"); в момента използването му може да бъде полезно в случаи на затруднена интубация на фона на големи, „надвиснали” млечни жлези.

• Адаптери

Тези устройства се поставят между дръжката и острието на ларингоскопа, за да променят ъгъла между тях, което може да помогне при визуализирането на предния ларинкс.

• Специални ларингоскопи

Острието на ларингоскопа McCoy има огъваем връх, чието положение може да се контролира от анестезиолога (снимка "Ларингоскоп на McCoy").

Фигура "Ларингоскоп на Маккой"

Върхът на острието се огъва в горна (предна) посока и повдига епиглотиса. Според прегледите, използването на острието на McCoy дава възможност за прехвърляне на III степен на сложност на интубацията (визуализация на глотиса) според Cormack-Lehane към II и II - към I. За визуализиране може да се използва и твърд бронхоскоп ларинкса и монтирайте направляваща тръба за ендотрахеалната тръба. ...

• стилет

Това е гъвкав метален проводник с пластмасово покритие, който се използва, за да придаде на ендотрахеалната тръба необходимата извита форма и твърдост (Фигура "A - Интубация с помощта на стилет. B - интубация с помощта на гумена буги.").

Фигура “A - Интубация с помощта на стилет. B - интубация с помощта на гумен буги."

Трябва да се внимава, тъй като използването на стилета може да доведе до нараняване на дихателните пътища.

• Въвеждащ

Това е твърд водач за насочване на ендотрахеалната тръба в ларинкса. Пример за типичен водач е гумен буги, който има леко извит връх (Фигура "A - Интубация с помощта на стилет. B - Интубация с помощта на гумена буги.") И пластмасова куха тръба за смяна на катетър. Луменът на последния служи за доставка на кислород. Интродукторът е особено ценен, когато се визуализира малка част от ларинкса или само епиглотиса. Анестезиологът вкарва огънатия връх на интродуктора под ръба на епиглотиса и по-нататък в ларинкса, докато се усетят трахеалните пръстени. Ако трахеалните пръстени не се усетят, съществува риск от вкарване на интродуктора в хранопровода. При правилно поставяне на проводника през него в трахеята се вкарва ендотрахеална тръба; след това интродукторът се отстранява.

Въпреки това, когато се опитвате да преминете тръбата през бугата, често възникват трудности. В такава ситуация трябва да действате според следния алгоритъм:

• Вкарва ли се интродукторът в дихателните пътища на необходимата дълбочина?
• Твърде голяма ли е разликата между външния диаметър на интродуктора и вътрешния диаметър на тръбата?

Затоплена (мека) и добре смазана малка тръба (обикновено 6, 6,5 или 7,0) се плъзга по-добре над водача (обикновено гумено буги), защото не "провисва" и не изтласква интродуктора извън дихателните пътища. Подсилена (твърда) ендотрахеална тръба обикновено е по-лесна за плъзгане върху буги, защото е по-мека.

• Ларинксът е твърде висок?

В този случай издърпването на езика напред е техника, която помага на тръбата да се насочи в правилната посока.

• Достатъчна ли е мускулната релаксация?
• Ларингеалният лумен е твърде малък, за да побере тръба с този диаметър. Използвайте тръба с половин размер по-малка.
• Тръбата опира ли се върху предната комисура?

Завъртете тръбата около оста й на 90 ° обратно на часовниковата стрелка. Тази техника позволява наклонената част на тръбата да бъде обърната назад и улеснява нейното преминаване.

Предсказване на трудна интубация

Разработени са методи за прогнозиране на потенциално трудна интубация. Резултатът на Mallampati се основава на оценката на структурите на орофаринкса на пациента, седнал срещу анестезиолога. От пациента се изисква да отвори устата си и да изплези езика си. Изгледът на структурата на орофаринкса, който се отваря, позволява на анестезиолога да прецени вероятната сложност на интубацията. Оценката зависи от опита на специалиста, който я извършва.

Прогнозиране на трудна интубация според класификацията Mallampati и класификацията Cormac-Lehan

Смяна на ендотрахеалната тръба

Ако трябва да смените предварително инсталирана ендотрахеална тръба:

• Проверете безопасността на интравенозен достъп

Необходимо е да разполагате с всички лекарства за анестезия и облекчаване на възможни нарушения. Проверете за допълнителни инструменти и оборудване (вижте по-горе).

• Необходимо е да се успокои пациента и да се прилагат мускулни релаксанти.
• Преоксигенацията се извършва в продължение на 3 минути преди смяната на тръбата.Смяната на тръбата може да бъде трудна и може да отнеме известно време.
• Отстранете орофарингеалния секрет за по-добра визуализация.
• Прекарайте обвивката за въвеждане в тръбата и я отстранете, оставяйки обвивката на интродуктора на място

• Потвърдете правилната позиция на тръбата, като наблюдавате екскурзия на гръдния кош, аускултация или, ако е необходимо, с помощта на капнография.

Вентилация и интубация не са възможни

• Ако пациентът не може да бъде интубиран, откажете се и се върнете към вентилация с маска.Ако вентилацията е адекватна, помислете за допълнителни методи и устройства, които могат да бъдат полезни при обстоятелствата.
• Ако вентилацията на маската не успее, дори и с използването на аксесоари, обадете се на някого за помощ

Ако е възможно, събудете пациента или се подгответе за спешна крикотиротомия (коникотомия).

• 14G канюла или крикотироидна канюла се вкарва през крикотироидната (конична) мембрана

Чрез него кислородът се подава към белите дробове на пациента под налягане, което е вариант на струйна транстрахеална вентилация (CTTV - T&U).

• Източникът на кислород е централизирана система за доставка или цилиндър

Източниците са свързани към регулатор на налягането и струйно задвижване, което след това комуникира с канюлата за крикотиотомия посредством Luer връзка (фигура „Сглобен апарат за струйна вентилация“).

Фигура "Апарат за струйна вентилация в сглобена форма"

Не забравяйте, че кислородът е под високо налягане! При използване на този метод на вентилация съществува риск от баротравма. Вентилационното налягане трябва да бъде фино настроено, за да се гарантира, че няма препятствия в издишния поток.

• Реактивната вентилация работи благодарение на високата скорост на кислородния поток, който носи със себе си значителни обеми въздух, навлизащ в отворения глотис (ефект на Вентури).
• Поддържането на оксигенация остава основната цел на PTTT, която се постига чрез намаляване на дихателните обеми, висока дихателна честота (20-40 / min) и удължаване на съотношението на времето на вдишване към времето на издишване (1: E) (до 1: 4).
• Като източник на сгъстен кислород може да се използва спешно снабдяване с 0 2 анестезия, което може да бъде постигнато чрез свързване на несъответстваща верига към общия изход за газ и 15 мм конектор за ендотрахеална тръба.

Трябва обаче да се отбележи, че много съвременни устройства са оборудвани с предпазен клапан, който не позволява създаването на свръхналягане във веригата и по този начин прави невъзможно извършването на CTTV.

• Конектор за ендотрахеална тръба 7,5 може да бъде свързан към 3 ml луерова цев, позволява свързването на самонадуващ се маншон от едната страна и CTTB канюла от другата. ".
• Всички представени събития са временни.

Назотрахеална интубация с директна ларингоскопия

• В носните проходи може да се инжектира локален анестетик (спрей), като 4-10% кокаин (максимум 1,5 mg/kg), който също има вазоконстрикторни свойства, или 2-10% лидокаин (максимум 3 mg/kg).
• За намаляване на риска от кървене от носа могат да се използват вазоконстрикторни лекарства (фенилефрин, псевдоефрин) под формата на назален спрей.
• Необходимо е ендотрахеалната тръба да се омекоти, като се потопи в топла чиста вода.
• Интубационна тръба се вкарва в една от ноздрите перпендикулярно на лицето и се вкарва внимателно, докато върхът на тръбата се появи в задната част на орофаринкса. Ако е необходимо, тръбата се насочва в ларинкса с форцепс Magill. Завъртете ендотрахеалната тръба, така че скосът да е обърнат назад. Тази техника улеснява преминаването на тръбата в ларинкса.

Фигура "Смукателен катетър, прекаран през назотрахеалната тръба"

Спешна интубация на трахеята

• При спешни случаи, скорошно хранене или рефлукс, винаги се извършва бърза последователна индукция

Бързата последователна индукция включва преоксигенация за 3 минути, интравенозно приложение на целева (ограничена) доза анестетик (напр. 3-4 mg/kg натриев тиопентал) и бързодействащ мускулен релаксант (напр. суксаметоний 1-1,5 mg/kg) .

• Веднага след като пациентът загуби съзнание, асистентът трябва да започне да изпълнява техниката на Селик.Приложеното натиск води до притискане на хранопровода между перстневидния хрущял и тялото на шестия шиен прешлен, което предотвратява регургитация на стомашно съдържимо в орофаринкса.
• Ръката на асистента, изпълняващ техниката на Селик, може да попречи на вкарването на ларингоскопа в устната кухина.

В тази ситуация може да се използва ларингоскоп с къса дръжка.

• Натискът върху перстневидния хрущял спира само след потвърждаване на правилната позиция на ендотрахеалната тръба и надуване на маншета.

Съзнателна трахеална интубация

Показания за будна интубация

• Запушване на горните дихателни пътища;
• Известна или предполагаема трудна интубация
• Пациент с нестабилна фрактура на шийните прешлени, когато трябва да се избягва всякакво сцепление на шията;
• Пълен стомах (този подход е възприет в САЩ);
• Декомпенсираната дихателна недостатъчност при въвеждане в анестезия може да доведе до внезапна смърт на пациента.

Анестезия на дихателните пътища

За да анестезирате дихателните пътища, следвайте тези стъпки:

• Кислородът се подава към пациента по време на процедурата (напр. през назални канюли) Трябва да се инсталират системи за интравенозен достъп и мониторинг.
• Интравенозно лекарство, което намалява секрецията на лигавиците, се инжектира, например, атропин 400-600 μg или гликопиролат 200-400 μg.
• Пациентът се седира за комфорт, без да се нарушава безопасността на процедурата.Могат да се използват например бензодиазепини (мидазолам 1,5-2 mg) и краткодействащи опиоиди (фентанил 150 mcg). Въпреки че лекарствата от двете групи имат специфични антагонисти, трябва да се внимава по отношение на прекомерната респираторна депресия.

Локална анестезия на дихателните пътища

Локалната анестезия на дихателните пътища се извършва, както следва:

• Повърхностната анестезия се извършва с помощта на 2-4% разтвор на лидокаин (максимална доза - 3 mg / kg), който се прилага върху лигавиците на устата, езика, фаринкса и носните проходи с помощта на спрей, изплакване или вдишване в пулверизирана форма . За упойка на носните проходи могат да се използват и памучни тампони, напоени с анестетичен разтвор. Трансларингеално инжектиране на локален анестетик се извършва в областта на крикотироидната мембрана и осигурява анестезия в областта под гласните струни. За да се извърши инжекция, е необходимо да се намери крикотироидния (коничен) лигамент и да се вкара иглата в лумена на ларинкса; правилната позиция на върха на иглата преди въвеждането се потвърждава чрез свободно всмукване на въздух в спринцовката, пълна с физиологичен разтвор (фигура "Транстрахеална инжекция).

Въвеждат се 2-4 ml 4% разтвор на лидокаин; в по-висока концентрация упойката инфилтрира по-добре лигавиците. Пациентът реагира на инжектирането на разтвора с кашлица и следователно иглата трябва бързо да се извади, за да се избегне увреждане.

• Подгответе инструментите, необходими за избраната техника на интубация (фиброоптичен бронхоскоп или комплект за ретрограден интубация).
• Планирайте реда на вашите действия. Трябва да има план за действие при извънредни ситуации, в случай че опитът за интубация с избраната тактика е неуспешен.

Индиректна ларингоскопия

• Гъвкав фиброоптичен ларингоскоп

Този инструмент позволява непряка визуализация на ларинкса, което коренно промени отношението към проблема с трудната интубация. Действието му се основава на предаването на светлина и изображения през лъч от стъклени влакна. Оптичните влакна не са устойчиви на механично натоварване, което изисква деликатно боравене. Ларингоскопът може да има аспирационен канал за отстраняване на секрет от устната кухина и фаринкса, инсуфлация на кислород или поставяне на разтвор за локална анестезия. Преди да използвате оптичния ларингоскоп, трябва да преминете подходящо обучение. Недостатъците на метода включват: лошо качество на изображението с прекомерно количество секрет или кървене, значителна първоначална цена и високи изисквания и цена на обслужване. Освен това са необходими гъвкави фиброоптични ларингоскопи с различни размери за деца и възрастни.

• Твърд ларингоскоп (за индиректно изображение)

Този инструмент също използва оптични влакна за визуализиране на глотиса и има канал за ендотрахеална тръба. Цената на твърдия ларингоскоп е висока, обучението за използване отнема много време, а процентът на успешна ларингоскопия е нисък.

Техники за сляпа трахеална интубация

Представените техники изискват физически контрол за насочване на ендотрахеалната тръба в глотиса.

Ларингеална маска и интубационна ларингеална маска

През последните години ларингеалната маска (LM) се превърна в може би най-значимата иновация в анестезиологията. Може да се използва като направляващ канал за въвеждане на буги, фиброоптичен бронхоскоп или, в някои случаи, ендотрахеална тръба с по-малък диаметър в ларинкса. В тези случаи ларингеалната маска (LM) обикновено не се отстранява до края на анестезията.

Интубационна ларингеална маска (ILM - NMD)

Интубационната ларингеална маска (ILM - ^ MA) е метална тръба с първоначално посочената форма и е снабдена с маншет, който е обичаен за LM (фигура "Интубационна ларингеална маска").

Фигура "Интубационна ларингеална маска"

Специално проектирана за тази цел ендотрахеална тръба се вкарва през ендотрахеална ларингеална маска (ILM) в ларинкса. След потвърждаване на позицията на тръбата, ендотрахеалната ларингеална маска (LMM) се отстранява и тръбата остава на мястото си.

Пътеводител на Августин

Устройството представлява анатомично оформена пластмасова линийка за еднократна употреба с канал и специален стилет. Той съчетава характеристиките на орофарингеалния канал, стилет, буги и контролно устройство за езофагеална интубация. Тръбата се поставя над водача отгоре и след това кухият стилет се използва за локализиране на трахеята. Позицията на стилета се потвърждава чрез вкарване на въздух през неговия лумен при едновременно аускултация на стомаха (контрол на интубацията на хранопровода). След като се изключи въвеждането на водача в хранопровода, през него се вкарва ендотрахеална тръба.

Предпоставка за използването на Августин Ръководство е нормалното отваряне на устата. В сравнение с конвенционалната ларингоскопия, тази процедура е по-травматична, въпреки минималната нужда от флексия на шийните прешлени.

Ретроградна трахеална интубация

Тази техника е описана за първи път от D. J. Waters през 1963 г. Техниката се основава на въвеждането на ретрограден проводник през крикотироидната мембрана и след това в устната или носната кухина. Когато се появи върхът на проводника (при кашляне), той се вдига и през него се прокарва ендотрахеална тръба.

Описани са много случаи на ретроградна интубация, извършена с различни техники и устройства.

• Като ретрограден водач може да се използва епидурален катетър или съдов водач (използван за катетеризация на централна вена според Seldinger).

Последният е по-издръжлив и има J-образен връх, който намалява травмата, докато е в дихателните пътища.

• Пункцията на крикотироидната мембрана се извършва с помощта на 16 G интравенозна канюла.

Важно е да се уверите, че направляващият проводник преминава лесно през канюлата. Поставената канюла трябва да остане на мястото си, дори след поставянето на проводника. Някои изследователи препоръчват използването на крикотироидното пространство като точка на вмъкване на канюла, която, за разлика от крикотироидната, е по-малко васкуларизирана. В допълнение, увеличаването на разстоянието от точката на вкарване до глотиса предотвратява изплъзването на ендотрахеалната тръба след отстраняването на проводника.

• Може да се използва и по-малко гъвкав и по-тънък антерограден водач, като 14-16 F катетър за всмукване, който пасва върху ретроградния водач и улеснява поставянето на ендотрахеалната тръба.

Важно е да поставите антероградния проводник на необходимата дълбочина, за да предотвратите отстраняването чрез кашляне или отстраняване на ретроградния проводник. Рефлексът на кашлицата обикновено е добре потиснат след транстрахеално поставяне на анестетичен разтвор. След въвеждането на антероградния проводник, ретроградният се отстранява. Ендотрахеална тръба се вкарва през антерограден проводник, който се отстранява след потвърждаване на трахеална интубация.

• Процедурата може да се извърши в будно състояние, при условие че има адекватна локална анестезия в дихателните пътища.

Седирането или въвеждането на малки дози индукционни анестетици прави манипулацията по-лесна за пациента.

• Ретроградната интубация може да бъде изключително полезна, когато други методи са неуспешни, но може да се прави рутинно.

Ретроградната интубация не изисква скъпо оборудване и се извършва лесно с основни анатомични познания. Противопоказанията са малко и включват инфекциозен или неопластичен процес в мястото на пункцията или нарушение на коагулацията. За разлика от фибробронхоскопията, наличието на кръв в дихателните пътища не усложнява манипулацията.

Светещи стилети или сонди

Методът се основава на използването на гъвкав стилет със светлинен източник в края. Стилетът се вкарва в ендотрахеалната тръба и се огъва до L-образна форма. Главата на пациента е напълно изпъната. Тръбата със стилета се вкарва стриктно по средната линия на устната кухина; внезапната поява на пропусната светлина върху повърхността на шията (транслюминация) показва навлизането на върха в ларинкса. След поставяне на тръбата стилетът се отстранява.

Сляпа трахеална интубация

Трахеалната интубация може да се извърши при липса на директна и непряка визуализация на глотиса. За това може да се използва сляпа назотрахеална интубация или тактилна оротрахеална интубация.

Сляпа назотрахеална интубация на трахеята

Процедурата може да се извърши на буден пациент. Предпоставки са разумна седация, локална анестезия на дихателните пътища или поддържане на адекватно дишане при анестезирания пациент. Главата се позиционира като при директна ларингоскопия, след което омекотена, добре смазана ендотрахеална тръба (обикновено 6-6,5 мм за възрастни) се вкарва внимателно в една от ноздрите, докато достигне фаринкса. След това долната челюст се извежда напред, а свободната ноздра се затваря. Ако пациентът е в съзнание, трябва да го помолите да затвори устата си и да диша дълбоко. В случай на анестезиран пациент, тръбата бавно се избутва напред, докато се появят дихателни шумове във външния й край. Капнографията е изключително полезна в тази ситуация. Респираторните шумове и наличието на характерна капнографска крива показват вмъкване на тръба в трахеята. Сляпата назотрахеална интубация остава много полезна техника, тъй като не изисква допълнително оборудване и устройства и може да се извърши при всякакви условия.

Тактилна оротрахеална интубация ("сляпа")

Методът е предложен за първи път от William MacEwen през 1880 г. Трахеалната интубация се извършва чрез директно палпиране на ларинкса по време на поставяне на тръба.

Заключение на статията "Методи за интубация на трахеята"

В реални клинични условия е възможно комбинирано приложение на представените техники: всичко зависи от характеристиките на клиничния случай, оборудването и опита на анестезиолога. Преди да изберете най-добрата интубационна техника за този случай, е необходимо да се претеглят всички тези фактори.

Подготовка за интубация на трахеята

Анестезиологът трябва да бъде подготвен да се сблъска с трудна интубация по всяко време, така че е важно следното оборудване винаги да е под ръка:

Ларингоскопи с набор от остриета ( 1-2 )

Ендотрахеални тръби с различни диаметри ( 3 )

Интродуктор за ендотрахеална тръба (стилет и гъвкаво буги) ( 4 )

Орални и назални дихателни пътища ( 5 )

Надеждно засмукване ( 6 )

Комплект за пункция на крикотироидна мембрана (14G канюла и устройство за инсуфлация с кислородна струя)

Обучен асистент

Ларингеална маска (размер 3 и 4) ( 7 )

Безопасността на ларингоскопията се повишава с адекватна преоксигенация на пациента преди въвеждане в анестезия и опити за интубация. Анестезиологът трябва да гарантира, че пациентът е в оптимална позиция за интубация; освен това трябва да се осигури добра оксигенация.

След интубация на трахеята трябва да се потвърди правилната позиция на ендотрахеалната тръба:

1. Аускултация на респираторни шумове над двата бели дроба в аксиларната област

2. Напредване на ендотрахеалната тръба през глотиса под визуален контрол

3. Еднообразни екскурзии на гърдите с ръчна вентилация

4. В допълнение, капнография и езофагеален детектор могат да се използват за идентифициране на позицията на ендотрахеалната тръба.

Алгоритъм на действия при съмнение за трудна интубация, в зависимост от стойностите на индекса на трудна интубация (ITI)

	Не се очакват затруднения при интубацията и вентилацията. Извършва се рутинна интубация.
	Вероятна е трудна интубация. Отварянето на устата е достатъчно за въвеждането на острието на ларингоскопа. Подгответе всичко необходимо за трудна интубация и вентилация. Поканете колега да помогне. Извършете локална анестезия на орофаринкса с 10% лидокаин спрей или 4% лидокаин. Преоксигенация за най-малко 3 минути със 100% кислород през запечатана маска. Въвеждане на анестезия с краткодействащ хипнотик (пропофол, тиопентал натрий). Контролна ларингоскопия със запазено спонтанно дишане. Оценка на степента на ларингоскопски преглед по скалата на Лихен-Кормак. За зрение от III степен (вижда се само епиглотиса), приложете маневрата BURP или се движете отзад и нагоре, за да визуализирате структурите на ларинкса (подобрете видимостта до степен II). Интубация с бужи или с водач. Ако е необходимо, сукцинилхолин може да се използва за улесняване на интубацията. Потвърдете правилното поставяне на тръбата чрез клинични признаци и капнография. След потвърждение е разрешено прилагането на недеполяризиращи мускулни релаксанти.
	Голяма вероятност от затруднена интубация. Подгответе всичко необходимо за трудна интубация и затруднена вентилация. Обадете се за помощ от колеги (преди началото на процедурата). Орофарингеална анестезия с 10% лидокаин (спрей) или 4% разтвор. Въведете 4 ml 4% лидокаин в трахеята. Преоксигенация за най-малко 3 минути със 100% кислород през запечатана маска. Директна ларингоскопия на фона на индукция с пропофол 2 mg/kg или седация с мидазолам 2,5 mg и фентанил 0,05-0,1 mg със запазено спонтанно дишане. При изобразяване на епиглотиса (скала Lichen-Cormac III), интубация с бужи на трахеята, ако е необходимо, използвайте техниката BURP или подобна маневра за подобряване на визуализацията на ларингеалните структури. При директна ларингоскопия степен IV се определя по скалата на Lichen-Cormac (епиглотисът не се визуализира); ако приемането на BURP не подобри изгледа, втори опит е неефективен, констатира се неуспешна интубация, което предполага отказ от прилагането на мускулни релаксанти. При поддържане на спонтанно дишане поддържайте проходимостта на дихателните пътища, вентилация със 100% кислород. Изчакайте пациентът да се събуди. Решението за по-нататъшна тактика трябва да се основава на следните данни: § е планирана операция или спешна ситуация; § Възможно ли е без обща анестезия; § Възможно ли е без интубация на трахеята. § Ако общата анестезия не може да бъде избегната, се извършва интубация в будно състояние. § Ако използването на FOI не е налично, тогава се извършва LRA на дихателните пътища: носният проход се анестезира с 4% лидокаин с вазоконстриктори, орофаринкса - 10% лидокаин спрей. Извършва се блокада на горните ларингеални нерви от двете страни, в трахеята се инжектира 4 ml 4% лидокаин. След развитието на анестезия на дихателните пътища се извършва сляпа интубация през носа в будно състояние. В този случай те се ръководят от дихателни звуци и/или капнограма. За седация използвайте мидазолам 1,25-2,5 mg или диазепам 5 mg в комбинация с фентанил 0,05-0,1 mg интравенозно. Ако три опита за интубация са неуспешни, тогава е необходимо да се обмисли възможността за анестезия със запазено спонтанно дишане, за предпочитане с помощта на ларингеална маска. Последният трябва да се инсталира след индукция с пропофол или инхалационен анестетик (халотан).
	Задължителна трудна интубация Интубацията в съзнанието е показана по всякакъв начин. Използването на мускулни релаксанти само след гарантирана проходимост на дихателните пътища. FOI в съзнанието при наличие на инструменти и обучен специалист е метод на избор. Алтернатива е сляпа назална интубация (или ретроградна интубация) с LRA на дихателните пътища и седация с 2,5 mg мидазолам. Потвърждаване на правилното местоположение на тръбата в трахеята - по клинични и инструментални признаци (капнография). Алтернатива на съзнателната интубация е анестезията с ларингеална маска. Ако не е възможно да се вентилира пациентът с LM, с неадекватно спонтанно дишане, методът на избор е транстрахеална струйна вентилация след пункция на тиреоидната крикоидна мембрана или спешна трахеостомия.

Специални техники за интубация на трахеята.Ако се очаква пациентът да има затруднена интубация, редица въпроси трябва да бъдат решени предварително. Ако е възможно, в тази ситуация трябва да се предпочита регионална анестезия, което обаче не винаги е възможно. Когато е необходима обща анестезия, в повечето случаи се извършва интубация в будно състояние за поддържане на проходимостта на дихателните пътища и е най-безопасна за пациента.

Будна интубация под местна анестезия.Целта на тази техника: използване на локална анестезия за анестезиране на горните дихателни пътища, последвано от интубация на трахеята с помощта на една от наличните техники. Най-често се използва интубация на трахеята през носа, тъй като оротрахеалната интубация е придружена от по-изразена ноцицептивна стимулация. Техниката изисква контакт с пациента и определени умения от страна на анестезиолога.

Будна интубация се извършва с помощта на гъвкав бронхоскоп или директна ларингоскопия. Преди манипулация на пациента се обяснява значението на процедурата и нейните етапи. 30 минути преди интубацията на пациента се инжектира мускулно 500 μg атропин или 200 μg гликопиролат за намаляване на бронхиалната секреция и слюноотделяне, за улесняване на действието на локалния анестетик и за по-добра визуализация на анатомичните ориентири. По време на процедурата пациентът се подлага на инсуфлация на кислород през назален катетър при скорост на газовия поток 2-3 l/min (за тази цел може да се използва катетър за изсмукване на секрети от трахеята). За периода на манипулация пациентът се успокоява с малки дози диазепам (2 mg) или други сънотворни средства. В допълнение, приложението на малки дози опиоиди може да бъде от полза.

Има много методи за прилагане на локална анестезия за будна интубация, но винаги трябва да се има предвид общата доза на локалната анестезия (максималната доза лидокаин не трябва да надвишава 4 mg/kg). Налични са следните техники за локална анестезия:

1. „Напояване при движение“ – по време на интубация с помощта на спрей или болус инжекции с локален анестетик от спринцовка, свързана с канюла, 2-4% лидокаин иригира лигавицата на дихателните пътища. Някои анестезиолози допълват тази техника с въвеждането на 2 ml 2% лидокаин през крикотироидната мембрана, което засилва анестезията на трахеята и субглотичното пространство.

2. Ако трахеята се интубира през носа, кокаинът е лекарството по избор от местните анестетици (противопоказан при коронарна болест на сърцето). С вазоконстрикторен ефект това лекарство намалява честотата на кървене от носа. Кокаинът може да се приложи в носния проход под формата на паста, последвано от тампонада с памучен тампон.

3. Пръскане 4% лидокаин в доза от 4 мл. Много анестезиолози използват успешно тази техника, но тя не винаги е удобна за интубация през носа.

След постигане на анестезия започва етапът на трахеална интубация.

Интубация на трахеята през устата.С добра техника за локална анестезия, интубацията на трахеята може да се осъществи с помощта на стандартни техники чрез директна ларингоскопия. Въпреки това, често ларингоскопията води до твърде изразена ноцицептивна стимулация и пациентите не я понасят добре. Ако глотисът и другите структури на ларинкса се визуализират добре с ларингоскопия, се извършва въвеждане в анестезия и интубацията на трахеята се извършва по обичайния начин. Ако глотисът не се визуализира, са необходими алтернативни техники. Съзнателната интубация с въвеждането на бронхоскоп през устата е технически по-трудна, отколкото с назалната техника: езикът и епиглотисът пречат на изгледа и освен това пациентът може да ухапе бронхоскопа.

Интубация на трахеята през носае оптималният метод за интубация на трахеята при запазено съзнание на пациента и за всички интубационни техники с помощта на бронхоскопия. Бронхоскоп с поставена ендотрахеална тръба се прекарва през носния проход и се придвижва по-нататък в трахеята. След като бронхоскопът премине през глотиса, ендотрахеална тръба се прекарва през него в трахеята. Тази техника изисква определени умения и оборудване и не се предлага в много болници и следователно не се обсъжда допълнително в този преглед. Въпреки това, трябва да се помни, че при липса на бронхоскоп, друго ендоскопско оборудване, по-специално цистоскоп, може да се използва вместо това за интубация на трахеята.

Някои анестезиолози извършват сляпа назотрахеална интубация. В този случай ендотрахеалната тръба се движи през носния проход до появата на респираторен шум. В момента, когато звуците на дишането достигнат максимална сила, тръбата се движи сляпо през глотиса. В редица ситуации е необходимо да се промени положението на главата и шията на пациента. Тази техника изисква известен опит и е противопоказана при липса на подвижност на главата и шията.

Ретроградна интубацияе описан за първи път в Нигерия и е предложен за пациенти с рак на устната кухина. Игла Tuohy пробива крикотироидната мембрана, след което епидурален катетър или водач се прекарва през нея в краниалната посока за катетеризиране на централната вена, докато върхът й се появи в устната кухина или носния проход (при някои пациенти можете да вземете катетъра в устата с помощта на форцепс Magill). След това ендотрахеална тръба се прекарва през катетъра или проводника в трахеята. По време на процедурата е необходимо да се поддържа адекватна оксигенация на пациента.

За да се улесни преминаването на тръбата през глотиса, нейният разрез трябва да бъде разположен отзад.

Ендотрахеалната тръба може да бъде трудна за напредване на нивото на епиглотиса и глотиса. Има няколко начина за преодоляване на това препятствие. Така че, за да се улесни преминаването на бронхоскоп с ендотрахеална тръба през глотиса, може да се използва транстрахеален водач. За да може тръбата да преминава по-добре през тънък направляващ проводник или епидурален катетър, през тях може да се вкара в трахеята водеща тел с по-голям диаметър (уретерален катетър, трахеален катетър или стомашна тръба), като ендотрахеалната тръба вече е напреднала големият направляващ проводник. Ако е необходима назотрахеална интубация и проводникът е в устата, прекарайте катетъра през носа и изтеглете края му в устната кухина, след което катетърът и проводникът се завързват заедно с конец и катетърът се изтегля от назален проход обратно заедно с водача. След това ендотрахеална тръба се прекарва през проводника.

Наскоро в литературата се съобщава за успешното използване на ретроградна трахеална интубация при травма на горните дихателни пътища, когато всички други техники са се провалили. Освен това се смята, че разликата между перстневидния хрущял и първия трахеален пръстен може да се използва с еднакъв успех за пункция на трахеята.

Ако интубацията е неуспешна и регионалната анестезия е противопоказана, методът на избор може да бъде трахеостомия под локална анестезия, докато пациентът остава в съзнание. Когато тази ситуация възникне при деца, допълнително се използва седация с кетамин.

Ларингеална маскаможе да осигури поддръжка на дихателните пътища в случаи на трудна интубация.

Ларингеална маска.

След като ларингеалната маска е поставена, анестезиологът може да я използва по време на цялата анестезия или като междинна стъпка преди интубацията на трахеята. Когато през ларингеалната маска се прокара еластична буги, последната често навлиза в трахеята и през нея може да се прекара ендотрахеална тръба № 6. След поставяне на ендотрахеалната тръба, ларингеалната маска се отстранява. В някои случаи напредването на ендотрахеалната тръба е блокирано на нивото на фенестрацията на ларингеалната маска, така че е по-добре да се инсталира с помощта на бронхоскоп.

За тези цели през ларингеалната маска се прекарва бронхоскоп и под негов контрол се прокарва буж през глотиса, след което маската и бронхоскопът се отстраняват, а през бужата се прекарва ендотрахеална тръба. Алтернативно, бронхоскопът с тръба №6 върху него се придвижва директно в трахеята, след което бронхоскопът и ларингеалната маска се отстраняват и се започва механична вентилация. За тази техника се произвеждат специални интубационни ларингеални маски (Intavent Medical UK).

Ларингоскоп на Маккойосигурява подвижност на върха на острието, което позволява по-добро повдигане на епиглотиса и улеснява интубацията. Този модел е произведен от Penlon UK Ltd.

Ларингоскоп на Маккой

Гъвкав светлинен водачсъс светлинен източник в края може да се прекара в трахеята с поставена ендотрахеална тръба. Когато светлинният водач премине в трахеята, източникът на светлина се вижда през кожата на шията. За инсталиране на светловода е необходима тъмна стая; освен това тази техника може да бъде неефективна при пациенти със затлъстяване.

Комбинирана езофагеална-трахеална тръбаинжектира се на сляпо и се използва за спешна вентилация.

Комбинирана езофагеална-трахеална тръба.

Тръбата е проектирана така, че да позволява вентилация, независимо дали влиза в трахеята или хранопровода. Обикновено по време на вкарването комбинираната тръба навлиза в хранопровода, след което и двата балона се надуват и вентилацията се извършва през отворите в фарингеалната част на тръбата. Ако тръбата е в трахеята, вентилацията се извършва директно през нея, също след надуване на балона.

Гастроскопможе да се използва вместо бронхоскоп. Гастроскопът се използва за локализиране на гласните струни и насочване на стилет или насочване през тях в трахеята и през нея в ендотрахеалната тръба. Като алтернатива, водач за тръба може да се вкара в трахеята директно през гастроскопа.

Въвеждане в анестезия с инхалационни анестетици(кислород с халотан или етер) се използва широко при пациенти с прогнозирана трудна интубация. При запушване на горните дихателни пътища вдишването на анестетика се спира и пациентът се събужда. Когато се достигне дълбоко ниво на анестезия, се извършва директна ларингоскопия. Ако гласните струни се визуализират добре, се извършва интубация на трахеята веднага или след прилагане на мускулни релаксанти. Ако визуализацията на глотиса е затруднена, но проходимостта на дихателните пътища е запазена и вентилацията с маска е адекватна, се предписва суксаметоний и се прави опит за интубация. Ако интубацията е неуспешна, вентилацията с маска продължава. Ако дихателните пътища са запушени, упойката трябва да се спре. Ако съществува риск от аспирация на стомашно съдържимо, индукцията се извършва най-добре с главата надолу и лявата странична позиция на операционната маса.

Тази техника е средство на избор за поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища при деца със стеноза (круп, епиглотид и др.).

Сърдечният арест е най-честата индикация за спешна трахеална интубация. Трахеалната интубация може да се извършва само от опитен специалист: следното описание на техниката за извършване на трахеална интубация не замества обучението под наблюдението на опитен анестезиолог.

Ендотрахеална интубация: оборудване

• Ларингоскоп, обикновено с извито острие (острие на Macintosh).
• Ендотрахеални тръби и адаптери.
• Спринцовка за надуване на маншета и скоба за предотвратяване на изтичане на въздух след надуване на маншета на ендотрахеалната тръба.
• Ножици и тиксо или тиксо за закрепване на тръбата.
• Гел за смазване на дисталния край на ендотрахеалната тръба.
• Изсмукване с твърди (Yankaer) и дълги гъвкави катетри за саниране.

Ендотрахеална интубация: възможни проблеми

Някои анатомични особености (напр. хлътната долна челюст, къса шия, изпъкнали резци, високо небце) и твърд врат или дъвкателен тризъм затрудняват интубацията. Необходима е помощта на по-опитен специалист.

Повръщане: при необходимост се извършва аспирация. Трикът на Селик може да е полезен.

Нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб: задайте на главата и шията строго средно положение и се опитайте да не разгъвате главата по време на интубация.

При изгаряния и наранявания на лицето оротрахеалната интубация може да не е осъществима. Помислете за извършване на крикотиротомия.

Ендотрахеална интубация: техника

Пациентът се поставя в положение с леко извита шия и отметната назад глава. Трябва да внимавате, когато извършвате движения в шийния отдел на гръбначния стълб, ако подозирате, че има нараняване на гръбначния стълб.

Осигурете на пациента преоксигенация с хипервентилация. Устата на пациента се отваря и от устата се аспирира слуз.

Вземете ларингоскопа в лявата ръка и вкарайте острието в устната кухина от дясната страна на устата. Преместете го до основата на езика, опитвайки се да видите ямката на сливиците и малката увула. Преместете острието към лявата половина на устата, като същевременно изместите езика. Острието се придвижва напред, докато се визуализира епиглотисът.

Върхът на острието се поставя между основата на езика и епиглотиса (в пириформния синус) и цялото острие (и ларинкса) се повдига нагоре и леко напред по линията на дръжката на ларингоскопа, за да се визуализират гласните струни . Краткото аспириране на слуз ще подобри видимостта.

Интубацията не трябва да отнема повече от 30 s; ако има някакви съмнения относно правилното поставяне на ендотрахеалната тръба, отстранете тръбата, реоксигенирайте пациента и опитайте отново интубация.

След поставяне на ендотрахеалната тръба се извършва аускултация на гръдния кош, за да се гарантира, че вентилацията е симетрична. Ако тръбата се постави в хранопровода, движенията на гръдния кош ще бъдат минимални и епигастралната област ще започне да се разтяга; въздушният поток в белите дробове е минимален.

Ендотрахеалната тръба е здраво фиксирана, за да се предотврати екстубация или изместване надолу в един от бронхите. Проветрете пациента с въздушно-кислородна смес с високо съдържание на кислород.

0

Извършването на трахеална интубация за защита на дихателните пътища остава златен стандарт в анестезиологията и интензивното лечение и до днес. В повечето случаи конвенционалната оротрахеална или назотрахеална интубация се извършва с помощта на прав или извит ларингоскоп. Има техники за улесняване на интубацията, като външен натиск върху ларинкса, както и помощни устройства като буги, стилети и форцепс на Magill.

Трудностите по време на интубацията могат да се дължат на редица фактори. В допълнение, трудната интубация може да бъде трудно предвидима. В такава ситуация трябва да имате готови тактики на действие и да можете да използвате необходимото оборудване. Компетентният подход към проблема с трудната интубация помага за предотвратяване на смърт, усложнения и/или сърдечно-съдови нарушения в резултат на хипоксия.

Акцентите на този алгоритъм включват:

♦ Разпознаване на случай на "затруднени дихателни пътища" ("CPA");

♦ Осигуряване на пациента на оптимална позиция за манипулация в дихателните пътища;

♦ Управление при "затруднени дихателни пътища" ("CPA") при пациент под обща анестезия;

♦ Управление на пациент, който не може да бъде интубиран или вентилиран;

♦ Потвърждаване на позицията на ендотрахеалната тръба;

♦ Екстубация или подмяна на ендотрахеална тръба при пациент с "усложнен дихателен път" ("CPA").

През годините са положени усилия за оценка на различните фактори, които водят до трудна интубация, което води до разработването на редица допълнителни техники. От предложените техники е най-добре да изберете тази, която най-добре отговаря на вашите условия на работа.

Оротрахеална интубация с директна ларингоскопия

След инсталиране на интравенозен достъп и преоксигенация се извършва въвеждане в анестезия. Необходимо е да има източник на кислород и аксесоари за вентилация на маската.

При загуба на съзнание може да се развие обструкция на дихателните пътища; основните механизми на неговото развитие са представени по-долу:

♦ Отпуснатото меко небце се спуска към задната част на фаринкса;

♦ Релаксацията на мускулите на диафрагмата на устата позволява на езика да се спусне към задната част на фаринкса (прибиране на езика);

♦ Епиглотисът затваря входа на ларинкса.

Предотвратяване на механична обструкция на дихателните пътища

За предотвратяване на механична обструкция на дихателните пътища могат да се използват различни устройства:

♦ Орофарингеален (орофарингеален дихателен път)

Той е високоефективен, въпреки че трябва да се внимава при прилагането му, за да се избегне увреждане на зъбите и меките тъкани на устата на пациента.

♦ Назофарингеален (назофарингеален дихателен път)

През периода на събуждане след обща анестезия пациентът може да го понесе по-добре от орофарингеалния. Слюноотделянето и кашлицата са по-слабо изразени. Въвеждането на този дихателен път може да бъде усложнено от епистаксис.

♦ Ларингеална маска (LMA)

Може да се използва за първично възстановяване на проходимостта на дихателните пътища при пациент в безсъзнание. Използват се за спешно възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, но не предпазват от регургитация и аспирация на стомашно съдържимо.

♦ Орофарингеален дихателен път с маншет (COPA)

Това е модифициран орофарингеален дихателен път, оборудван с надуваем маншет, разположен в дисталния му край.

♦ Ларингеална тръба (LT)

Къса S-образна тръба с два маншета: малък маншет на хранопровода в дисталния край, който блокира входа на хранопровода и намалява риска от раздуване на стомаха по време на вентилация, и голям фарингеален маншет, който стабилизира позицията на тръбата и пречи назофаринкса и орофаринкса. Между двата маншета има вентилационен отвор, разположен в проекцията на входа на ларинкса. Ларингеалната тръба (LT) се поставя на сляпо, като се използват специални "зъбни знаци".

Ако е необходима интубация, пригответе:

♦ Възглавница или надуваем пръстен

С който можете да повдигнете главата си на 8-10 см над повърхността на масата. Тази техника помага за подравняване на геометричните оси на ларинкса и фаринкса, което улеснява интубацията. При бременни жени или пациенти със затлъстяване възглавницата може да се постави под раменете и междулопатката, което позволява повдигане на горната част на гръдния кош, подобрявайки визуализацията на ларинкса по време на директна ларингоскопия.

♦ Изправен ларингоскоп с две остриета

♦ Надеждна смукателна система

♦ Интубационен стилет и гумено бужи Eschmann

♦ Две скоби Magill

♦ Спрей за локална анестезия и овлажняващ гел за смазване на тръбата (лубрикант)

♦ Пластир или лента от тъкан за закрепване на ендотрахеалната тръба

♦ Стетоскоп (за потвърждаване на правилната позиция на ендотрахеалната тръба)

♦ Аксесоари за тампонада на фаринкса при хирургични интервенции в областта на носните проходи, устната кухина, езика и фаринкса

♦ Инструменти за наблюдение

♦ Имайте асистент за интубация

В допълнение към факта, че асистентът доставя ларингоскопа, ендотрахеалната тръба или аспирацията, неговата помощ може да е необходима, когато е необходим външен натиск върху ларинкса или отвличане на десния ъгъл на устата за подобряване на визуализацията на глотиса. Натискът върху ларинкса се извършва в проекцията на щитовидния хрущял и може да бъде насочен както назад, така и напред, което помага за визуализиране на глотиса. Тази техника не трябва да се бърка с крикоидна компресия (техника на Селик).

Някои от честите причини за затруднения при директна ларингоскопия

♦ Неправилна позиция на пациента

Прекомерното преразтягане на шията води до трудности при визуализирането на глотиса. Прекомерната флексия затруднява поставянето на ларингоскопа в устата.

♦ Недостатъчна мускулна релаксация

♦ Позиция на острието на ларингоскопа

Езикът не трябва да се проследява от дясната страна на острието.

♦ Идентификация на анатомични структури

Визуализацията на епиглотиса е ключът към отстраняването на глотиса.

♦ Позиция на върха на острието

Ако върхът на острието не е вмъкнат достатъчно дълбоко във валекулата, визуализацията на ларинкса ще бъде по-близка до III степен на трудност; ако се вкара твърде дълбоко (в хранопровода), визуализацията на ларинкса става напълно невъзможна. Последната ситуация е типична за неонаталната интубация.

♦ Прекомерният натиск върху перстневидния хрущял затруднява ларингоскопията.

♦ Най-доброто позициониране на ларинкса за интубация може да се направи само от самия интубатор.

Помолете асистента да постави пръстите си върху желаната област на шията и след това сами контролирайте ръката си. Когато се постигне най-добрата визуализация, асистентът продължава да натиска ларинкса.

Допълнителни помощни средства / оборудване за улесняване на интубацията

♦ Дръжки за ларингоскопи

Използването на къса дръжка улеснява поставянето на острието в устната кухина в случаите, когато дръжката с обичайната дължина е неудобна за използване, например при пациенти с увеличени млечни жлези, бременност или затлъстяване.

♦ Остриета

Най-често използваният при възрастни е острието на Macintosh. Правото острие на Милър обикновено се използва при деца. Полиблейдът е създаден за интубация на пациенти на кирасна вентилация ("железен бял дроб" - "железен бял дроб"); в момента използването му може да бъде полезно в случаи на затруднена интубация на фона на големи, „надвиснали” млечни жлези.

♦ Адаптери

Тези устройства се поставят между дръжката и острието на ларингоскопа, за да променят ъгъла между тях, което може да помогне при визуализирането на предния ларинкс.

♦ Специални ларингоскопи

Острието на ларингоскопа McCoy има огъваем връх, позицията на който може да се контролира от анестезиолога (снимка "McCoy Laryngoscope").

Картина "Ларингоскоп на Маккой"

Върхът на острието се огъва в горна (предна) посока и повдига епиглотиса. Според прегледите, използването на острието на McCoy дава възможност за прехвърляне на III степен на сложност на интубацията (визуализация на глотиса) според Cormack-Lehane към II и II - към I. За визуализиране може да се използва и твърд бронхоскоп ларинкса и монтирайте направляваща тръба за ендотрахеалната тръба. ...

♦ Стилет

Това е гъвкав метален проводник с пластмасово покритие, който се използва, за да придаде на ендотрахеалната тръба необходимата кривина и твърдост (Фигура "A - Интубация с помощта на стилет. B - Интубация с помощта на гумена буги.").

Фигура "A - Интубация с помощта на стилет. B - Интубация с помощта на гумена буги."

Трябва да се внимава, тъй като използването на стилета може да доведе до нараняване на дихателните пътища.

♦ Въвеждащ

Това е твърд водач за преминаване на ендотрахеалната тръба в ларинкса. Пример за типичен водач е гумен буги, който има леко извит връх (Фигура "A - Интубация с помощта на стилет. B - Интубация с помощта на гумена буги.") И пластмасова куха тръба за смяна на катетър. Луменът на последния служи за доставка на кислород. Интродукторът е особено ценен, когато се визуализира малка част от ларинкса или само епиглотиса. Анестезиологът вкарва огънатия връх на интродуктора под ръба на епиглотиса и по-нататък в ларинкса, докато се усетят трахеалните пръстени. Ако трахеалните пръстени не се усетят, съществува риск от вкарване на интродуктора в хранопровода. При правилно поставяне на проводника през него в трахеята се вкарва ендотрахеална тръба; след това интродукторът се отстранява.

Въпреки това, когато се опитвате да преминете тръбата през бугата, често възникват трудности. В такава ситуация трябва да действате според следния алгоритъм:

◊ Въведен ли е интродукторът в дихателните пътища на необходимата дълбочина?

◊ Твърде голяма ли е разликата между външния диаметър на интродуктора и вътрешния диаметър на тръбата?

Затоплена (мека) и добре смазана малка тръба (обикновено 6, 6,5 или 7,0) се плъзга по-добре над водача (обикновено гумено буги), защото не "провисва" и не изтласква интродуктора извън дихателните пътища. Подсилена (твърда) ендотрахеална тръба обикновено е по-лесна за плъзгане върху буги, защото е по-мека.

◊ Твърде високо ли е ларинкса?

В този случай издърпването на езика напред е техника, която помага на тръбата да се насочи в правилната посока.

◊ Достатъчна ли е мускулната релаксация?

◊ Луменът на ларинкса е твърде малък за тръба с този диаметър

Използвайте тръба с половин размер по-малка.

◊ Тръбата опира ли се върху предната комисура?

Завъртете тръбата около оста й на 90 ° обратно на часовниковата стрелка. Тази техника позволява наклонената част на тръбата да бъде обърната назад и улеснява нейното преминаване.

Предсказване на трудна интубация

Разработени са методи за прогнозиране на потенциално трудна интубация. Резултатът на Mallampati се основава на оценката на структурите на орофаринкса на пациента, седнал срещу анестезиолога. От пациента се изисква да отвори устата си и да изплези езика си. Изгледът на структурата на орофаринкса, който се отваря, позволява на анестезиолога да прецени вероятната сложност на интубацията. Оценката зависи от опита на специалиста, който я извършва.

Прогнозиране на трудна интубация според класификацията Mallampati и класификацията Cormac-Lehan

Класификация на Малампати (при преглед)
клас 1	Ясно се виждат мекото небце, арките на фаринкса и увулата
клас 2	Виждат се мекото небце и палатинните дъги, увулата е скрита зад основата на езика
3 клас	Вижда се само мекото небе
Класификация на Cormac-Lehan (с директна ларингоскопия)
Степен 1	По-голямата част от глотиса се визуализира. Няма затруднения с интубацията.
Степен 2	Вижда се само задната част на глотиса. Натискът върху ларинкса може да подобри визуализацията. Лека трудност при интубация.
Степен 3	Вижда се само епиглотисът. Глотисът не се визуализира. Може да се използва Bougie. Могат да възникнат значителни затруднения при интубация.
4 клас	Дори епиглотисът не се вижда. Подобна ситуация обикновено възниква на фона на очевидна патология или анатомични аномалии. Интубацията без използване на специални техники може да не е възможна.

Смяна на ендотрахеалната тръба

Ако трябва да смените предварително инсталирана ендотрахеална тръба:

♦ Проверете безопасността на интравенозния достъп

Необходимо е да разполагате с всички лекарства за анестезия и облекчаване на възможни нарушения. Проверете за допълнителни инструменти и оборудване (вижте по-горе).

♦ Пациентът трябва да бъде упоен и да се дадат мускулни релаксанти.

♦ Преди смяната на епруветката се извършва предварително оксигениране за 3 минути

Смяната на слушалката може да бъде трудна и отнема много време.

♦ Отстранете орофарингеалния секрет за подобряване на визуализацията.

♦ Прекарайте обвивката на интродуктора в тръбата и я отстранете, оставяйки обвивката на интродуктора на място

♦ Потвърдете правилната позиция на тръбата, като наблюдавате екскурзия на гръдния кош, аускултация или, ако е необходимо, използвайте.

Вентилация и интубация не са възможни

♦ Ако пациентът не успее да интубира, откажете се и се върнете към вентилация с маска

Ако вентилацията е достатъчна, помислете за допълнителни методи и адаптации, които могат да бъдат полезни при обстоятелствата.

♦ Ако вентилацията на маската не успее, дори и с използването на аксесоари, обадете се на някого за помощ

Ако е възможно, събудете пациента или се подгответе за спешна крикотиротомия (коникотомия).

♦ 14G канюла или крикотироидна канюла се вкарва през крикотироидната (конична) мембрана

Чрез него кислородът се подава към белите дробове на пациента под налягане, което е вариант на транстрахеална струйна вентилация (TTJV).

♦ Източникът на кислород е централизирана система за захранване или цилиндър

Източниците са свързани към регулатор на налягането и струйно задвижване, което след това комуникира с крикотиреоидната канюла посредством Luer връзка (фигура "Апарат за струйна вентилация в сглобена форма").

Фигура "Апарат за струйна вентилация, сглобен"

Не забравяйте, че кислородът е под високо налягане! При използване на този метод на вентилация съществува риск от баротравма. Вентилационното налягане трябва да бъде фино настроено, за да се гарантира, че няма препятствия в издишния поток.

♦ Реактивната вентилация работи поради високата скорост на кислородния поток, който носи със себе си значителни обеми въздух, навлизащ в отворения глотис (ефект на Вентури).

♦ Поддържането на оксигенация остава основна цел на PTST, което се постига чрез намаляване на дихателните обеми, висока дихателна честота (20-40/мин) и удължаване на съотношението на времето на вдишване към времето на издишване (I:E) (до 1:4 ).

♦ Аварийно захранване с O2 на анестезиологичната машина може да се използва като източник на сгъстен кислород, което може да се постигне чрез свързване на несъответстваща верига към общия изход за газ и 15 мм конектор за ендотрахеална тръба

Трябва обаче да се отбележи, че много съвременни устройства са оборудвани с предпазен клапан, който не позволява създаването на свръхналягане и по този начин прави невъзможно провеждането на CTTT.

♦ Конектор за ендотрахеална тръба 7,5 може да се свърже към 3 ml луерова цев за самонадуващ се маншон от едната страна и CTTB канюла от другата

Може да се достави малко кислород чрез силно притискане на торбата, но това вече не е "струйна вентилация".

♦ Всички представени събития са временни.

Назотрахеална интубация с директна ларингоскопия

♦ В носните проходи може да се инжектира локален анестетик (спрей), например 4-10% кокаин (максимум 1,5 mg/kg), който също има вазоконстрикторни свойства или 2-10% лидокаин (максимум 3 mg/kg) ...

♦ За намаляване на риска от кървене от носа могат да се използват вазоконстриктори (фенилефрин, псевдоеприн) назален спрей.

♦ Необходимо е ендотрахеалната тръба да се омекоти чрез потапяне в топла чиста вода.

♦ Интубационната тръба се вкарва в една от ноздрите перпендикулярно на лицето и се вкарва внимателно, докато върхът на тръбата се появи в задната част на орофаринкса. Ако е необходимо, тръбата се насочва в ларинкса с форцепс Magill. Завъртете ендотрахеалната тръба, така че скосът да е обърнат назад. Тази техника улеснява преминаването на тръбата в ларинкса.

Фигура "Смукателен катетър, прекаран през назотрахеалната тръба"

Спешна интубация на трахеята

♦ Бърза последователна индукция винаги се извършва при спешни случаи, скорошен прием на храна или рефлукс

Бързата последователна индукция включва преоксигенация за 3 минути, интравенозно приложение на целева (ограничена) доза анестетик (напр. 3-4 mg/kg натриев тиопентал) и бързодействащ мускулен релаксант (напр. суксаметоний 1-1,5 mg/kg) .

♦ Веднага след като пациентът загуби съзнание, асистентът трябва да започне да изпълнява техниката на Селик

Приложеното налягане води до притискане на хранопровода между перстневидния хрущял и тялото на шести шиен прешлен, което предотвратява регургитация на стомашно съдържимо в орофаринкса.

♦ Ръката на асистента, изпълняващ техниката на Селик, може да попречи на вкарването на ларингоскопа в устната кухина

В тази ситуация може да се използва ларингоскоп с къса дръжка.

♦ Натискът върху перстневидния хрущял се освобождава само след потвърждаване на правилната позиция на ендотрахеалната тръба и надуване на маншета.

Съзнателна трахеална интубация

Показания за будна интубация

♦ Запушване на горните дихателни пътища;

♦ Известна или предполагаема затруднена интубация;

♦ Пациент с нестабилна фрактура на шийния отдел на гръбначния стълб, когато трябва да се избягва всякакво сцепление на шията;

♦ Пълен стомах (този подход е възприет в САЩ);

♦ Декомпенсирана дихателна недостатъчност при въвеждане в анестезия може да доведе до внезапна смърт на пациента.

Анестезия на дихателните пътища

За да анестезирате дихателните пътища, следвайте тези стъпки:

♦ Кислородът се доставя на пациента по време на цялата процедура (например през назални канюли)

Трябва да бъдат инсталирани системи за интравенозен достъп и мониторинг.

♦ Интравенозно лекарство, което намалява секрецията на лигавицата, например атропин 400-600 mcg или гликопиролат 200-400 mcg.

♦ Пациентът е седиран за комфорт, без да се нарушава безопасността на процедурата

Например, (мидазолам 1,5-2 mg) и краткодействащи опиоиди (фентанил 150 mcg) могат да се използват. Въпреки че лекарствата от двете групи имат специфични антагонисти, трябва да се внимава по отношение на прекомерната респираторна депресия.

Локална анестезия на дихателните пътища

Локалната анестезия на дихателните пътища се извършва, както следва:

♦ Повърхностната анестезия се извършва с помощта на 2-4% разтвор на лидокаин (максимална доза - 3 mg/kg), който се прилага върху лигавиците на устата, езика, фаринкса и назалните проходи с помощта на спрей, изплакване или инхалация в пулверизирана форма . За упойка на носните проходи могат да се използват и памучни тампони, напоени с анестетичен разтвор. Трансларингеално инжектиране на локален анестетик се извършва в областта на крикотироидната мембрана и осигурява анестезия в областта под гласните струни. За да се извърши инжекция, е необходимо да се намери крикотироидния (коничен) лигамент и да се вкара иглата в лумена на ларинкса; правилната позиция на върха на иглата преди въвеждането се потвърждава чрез свободно всмукване на въздух в спринцовката, пълна с физиологичен разтвор (фигура "Транстрахеална инжекция).

Фигура "Транстрахеална инжекция"

Въвеждат се 2-4 ml 4% разтвор на лидокаин; в по-висока концентрация упойката инфилтрира по-добре лигавиците. Пациентът реагира на инжектирането на разтвора с кашлица и следователно иглата трябва бързо да се извади, за да се избегне увреждане.

♦ Подгответе инструментите, необходими за избраната техника на интубация (фиброоптичен бронхоскоп или комплект за ретрограден интубация).

♦ Планирайте реда на действията си. Трябва да има план за действие при извънредни ситуации, в случай че опитът за интубация с избраната тактика е неуспешен.

Индиректна ларингоскопия

♦ Гъвкав фиброоптичен ларингоскоп

Този инструмент позволява непряка визуализация на ларинкса, което коренно промени отношението към проблема с трудната интубация. Действието му се основава на предаването на светлина и изображения през лъч от стъклени влакна. Оптичните влакна не са устойчиви на механично натоварване, което изисква деликатно боравене. Ларингоскопът може да има аспирационен канал за отстраняване на секрет от устната кухина и фаринкса, инсуфлация на кислород или поставяне на разтвор за локална анестезия. Преди да използвате оптичния ларингоскоп, трябва да преминете подходящо обучение. Недостатъците на метода включват: лошо качество на изображението с прекомерно количество секрет или кървене, значителна първоначална цена и високи изисквания и цена на обслужване. Освен това са необходими гъвкави фиброоптични ларингоскопи с различни размери за деца и възрастни.

♦ Твърд ларингоскоп (за индиректно изображение)

Този инструмент също използва оптични влакна за визуализиране на глотиса и има канал за ендотрахеална тръба. Цената на твърдия ларингоскоп е висока, обучението за използване отнема много време, а процентът на успешна ларингоскопия е нисък.

Техники за сляпа трахеална интубация

Представените техники изискват физически контрол за насочване на ендотрахеалната тръба в глотиса.

Ларингеална маска и интубационна ларингеална маска

През последните години ларингеалната маска (LM) се превърна в може би най-значимата иновация в анестезиологията. Може да се използва като направляващ канал за въвеждане на буги, фиброоптичен бронхоскоп или, в някои случаи, ендотрахеална тръба с по-малък диаметър в ларинкса. В тези случаи ларингеалната маска (LM) обикновено не се отстранява до края на анестезията.

Интубационна ларингеална маска (ILM - ILMA)

Интубационната ларингеална маска (ILM - ILMA) е метална тръба с първоначално определена форма и е снабдена с маншет, обичаен за LM (фигура "Интубационна ларингеална маска").

Фигура "Интубационна ларингеална маска"

Специално проектирана за тази цел ендотрахеална тръба се вкарва през ендотрахеална ларингеална маска (ILM) в ларинкса. След потвърждаване на позицията на тръбата, ендотрахеалната ларингеална маска (LMM) се отстранява и тръбата остава на мястото си.

Пътеводител на Августин

Устройството представлява анатомично оформена пластмасова линийка за еднократна употреба с канал и специален стилет. Той съчетава характеристиките на орофарингеалния канал, стилет, буги и контролно устройство за езофагеална интубация. Тръбата се поставя над водача отгоре и след това кухият стилет се използва за локализиране на трахеята. Позицията на стилета се потвърждава чрез вкарване на въздух през неговия лумен при едновременно аускултация на стомаха (контрол на интубацията на хранопровода). След като се изключи въвеждането на водача в хранопровода, през него се вкарва ендотрахеална тръба.

Предпоставка за използването на Августин Ръководство е нормалното отваряне на устата. В сравнение с конвенционалната ларингоскопия, тази процедура е по-травматична, въпреки минималната нужда от флексия на шийните прешлени.

Ретроградна трахеална интубация

Тази техника е описана за първи път от D. J. Waters през 1963 г. Техниката се основава на въвеждането на ретрограден проводник през крикотироидната мембрана и след това в устната или носната кухина. Когато се появи върхът на проводника (при кашляне), той се вдига и през него се прокарва ендотрахеална тръба.

Описани са много случаи на ретроградна интубация, извършена с различни техники и устройства.

♦ Като ретрограден проводник може да се използва епидурален или съдов проводник (използван за катетеризация на централна вена според Seldinger).

Последният е по-издръжлив и има J-образен връх, който намалява травмата, докато е в дихателните пътища.

♦ Пункция на крикотироидната мембрана се извършва с помощта на 16 G интравенозна канюла.

Важно е да се уверите, че направляващият проводник преминава лесно през канюлата. Поставената канюла трябва да остане на мястото си, дори след поставянето на проводника. Някои изследователи препоръчват използването на крикотироидното пространство като точка на вмъкване на канюла, която, за разлика от крикотироидната, е по-малко васкуларизирана. В допълнение, увеличаването на разстоянието от точката на вкарване до глотиса предотвратява изплъзването на ендотрахеалната тръба след отстраняването на проводника.

♦ Можете също така да използвате по-малко гъвкава и по-тънка антероградна направляваща тел, като 14-16 F катетър за всмукване, който се побира върху ретроградния направляващ проводник и улеснява поставянето на ендотрахеалната тръба.

Важно е да поставите антероградния проводник на необходимата дълбочина, за да предотвратите отстраняването чрез кашляне или отстраняване на ретроградния проводник. Рефлексът на кашлицата обикновено е добре потиснат след транстрахеално поставяне на анестетичен разтвор. След въвеждането на антероградния проводник, ретроградният се отстранява. Ендотрахеална тръба се вкарва през антерограден проводник, който се отстранява след потвърждаване на трахеална интубация.

♦ Процедурата може да се извърши в будно състояние, при условие че има адекватна локална анестезия в дихателните пътища.

Седирането или въвеждането на малки дози индукционни анестетици прави манипулацията по-лесна за пациента.

♦ Ретроградната интубация може да бъде изключително полезна, когато други методи са неуспешни, но може да се прави рутинно.

Ретроградната интубация не изисква скъпо оборудване и се извършва лесно с основни анатомични познания. Противопоказанията са малко и включват инфекциозен или неопластичен процес в мястото на пункцията или нарушение на коагулацията. За разлика от фибробронхоскопията, наличието на кръв в дихателните пътища не усложнява манипулацията.

Светещи стилети или сонди

Методът се основава на използването на гъвкав стилет със светлинен източник в края. Стилетът се вкарва в ендотрахеалната тръба и се огъва до L-образна форма. Главата на пациента е напълно изпъната. Тръбата със стилета се вкарва стриктно по средната линия на устната кухина; внезапната поява на пропусната светлина върху повърхността на шията (транслюминация) показва навлизането на върха в ларинкса. След поставяне на тръбата стилетът се отстранява.

Сляпа трахеална интубация

Трахеалната интубация може да се извърши при липса на директна и непряка визуализация на глотиса. За това може да се използва сляпа назотрахеална интубация или тактилна оротрахеална интубация.

Сляпа назотрахеална интубация

Процедурата може да се извърши на буден пациент. Предпоставки са разумна седация, локална анестезия на дихателните пътища или поддържане на адекватно дишане при анестезирания пациент. Главата се позиционира като при директна ларингоскопия, след което омекотена, добре смазана ендотрахеална тръба (обикновено 6-6,5 мм за възрастни) се вкарва внимателно в една от ноздрите, докато достигне фаринкса. След това долната челюст се извежда напред, а свободната ноздра се затваря. Ако пациентът е в съзнание, трябва да го помолите да затвори устата си и да диша дълбоко. В случай на анестезиран пациент, тръбата бавно се избутва напред, докато се появят дихателни шумове във външния й край. Капнографията е изключително полезна в тази ситуация. Респираторните шумове и наличието на характерна капнографска крива показват вмъкване на тръба в трахеята. Сляпата назотрахеална интубация остава много полезна техника, тъй като не изисква допълнително оборудване и устройства и може да се извърши при всякакви условия.

Тактилна оротрахеална интубация (сляпа)

Методът е предложен за първи път от William MacEwen през 1880 г. и се извършва чрез директно палпиране на ларинкса по време на поставяне на тръба.

Заключение на статията "Методи за интубация на трахеята"

В реални клинични условия е възможно комбинирано приложение на представените техники: всичко зависи от характеристиките на клиничния случай, оборудването и опита на анестезиолога. Преди да изберете най-добрата интубационна техника за този случай, е необходимо да се претеглят всички тези фактори.

Харесах медицинската статия, новини, лекция по медицина от категорията

Интубацията днес е основният метод за осигуряване на проходимост на дихателните пътища по време на операции под обща анестезия и реанимация. Същността на тази процедура е въвеждането на специална тръба в гърлото на пациента. Въпреки големия брой външни супраглотични инструменти, само интубацията все още е най-надеждният и доказан метод.

Показания за интубация

Трахеалната интубация е процедура, която позволява на пациента да поддържа стабилни дихателни пътища. Всички медицински екипи трябва да имат умения за извършване на такава операция, тъй като нейното изпълнение често се изисква дори преди хоспитализация.

Трахеалната интубация е необходима по време на реанимация, обструкция на дихателните пътища, ендотрахеална анестезия. В същото време в медицинската практика има редица основни индикации за извършване на такава процедура. Прието е те да се разделят на абсолютни и относителни. Решението се взема от лекуващия лекар или екипа на Бърза помощ.

Показания за интубация (абсолютни):

1. Черепно-мозъчна травма.
2. Синдром на аспирация.
3. Белодробна сърдечна реанимация.
4. Дълбока кома.
5. Запушване на дихателните пътища.

Относителни показания за интубация:

1. Шоково състояние.
2. Белодробен оток.
3. Термично нараняване при вдишване.
4. Пневмония.
5. Белодробна недостатъчност.

Решението за интубиране на трахеята се взема от лекаря индивидуално, въз основа на състоянието на пациента и причините за неговата спешност.

Противопоказания за процедурата

Преди да извърши трудна манипулация, лекарят трябва да се увери, че пациентът няма противопоказания за интубация на трахеята.

Причини, поради които процедурата не може да се извърши:

1. Оток на ларинкса.
2. Подуване на езика.
3. Подуване на фаринкса.
4. Увреждане на трахеята.
5. Промени в структурата на органите на шията или черепа, които са патологични или травматични.

Ако интубацията се извършва по планиран начин, тоест пациентът е предварително подготвен за операцията, тогава анестезиологът предварително преглежда пациента и изследва анамнезата на заболяването му. Едва след като се увери, че процедурата няма да причини усложнения, лекарят взема решение за нейното изпълнение.

Необходими инструменти за интубация

За да бъде успешна процедурата, медицинският персонал трябва да притежава определени умения и да разполага с инструменти (комплект за трахеална интубация). Оборудването се въвежда в горните дихателни пътища, техниката на тези действия ще бъде разгледана по-долу.

Комплектът за интубация на трахеята трябва да включва:

1. Ларингоскоп. Медицински инструмент, който подобрява визуализацията на ларинкса по време на процедура. Експертите препоръчват използването на инструмента с извит връх, което само увеличава изгледа.
2. Троакар. Специален инструмент (хирургичен), с помощта на който се осигурява проникване в телесните кухини.
3. Хирургична скоба. Това е ножица за метал. Използва се за почистване на устната кухина от вискозен секрет.
4. Вентилационна торба. Прилича на гумена крушка, която се свързва с тръбата. С помощта на това устройство се извършва механична вентилация на белите дробове.
5. Ендотрахеални тръби. Тънки термопластични тръби, които се вкарват в ларинкса. След въвеждането те имат свойството да се увеличават по размер, което прави възможно създаването на необходимите условия за процедурата.
6. Катетър и аспиратор. Това са санитарни инструменти, които се използват за почистване на трахеята от секрети и други отлагания на течности.

Медицинската практика показва, че при спешни ситуации, в периода преди хоспитализация, е трудно да се постигнат оптимални условия за трахеална интубация. В такива моменти е важно ясно да знаете основните правила за извършване на процедурата.

Правила за интубация

Интубацията може да се извърши по два основни начина:

1. Интубация през устата.
2. Назотрахеален метод.

Първият метод се счита за най-разпространен, тъй като ви позволява да получите повече контрол върху процедурата. Важно е да запомните, че пациентът трябва да е възможно най-спокоен. При обща анестезия това се постига след анестезия, в спешни случаи се използват лекарства от категорията на релаксантите.

Положението на тялото на пациента трябва да е хоризонтално. Под шията се поставя валяк, което му позволява да постигне максимално изравняване.

Алгоритъмът за интубация на трахеята е както следва:

1. Необходимо е да се постигне максимално отпускане на пациента, да се въведе в анестезия.
2. Изкуствената вентилация на белите дробове се извършва с кислородна маска (около 2-3 минути).
3. Реаниматорът отваря устата на пациента и поставя там ларингоскопа.
4. Инструментът се притиска към корена на езика, което осигурява по-добър достъп до ларинкса.
5. Лекарят поставя термопластична тръба в гърлото.

Грешка в техниката на трахеална интубация може да доведе до спиране на хипоксия на пациента или други усложнения. В зависимост от ситуацията лекарят опитва отново или отказва този метод на вентилация.

Интубация на кърмачета

Интубацията на новородени е доста често срещана процедура в медицинската практика. В някои случаи това е най-добрият начин да накарате белите си дробове да работят гладко. Въпреки това, процедурата трябва да се извършва с изключително внимание.

При кърмачетата интубацията не се извършва през устата, а през носния проход. Преди да поставите тръбата, нейната повърхност се намазва със специален крем.

Интубирано дете трябва да се държи под зоркия поглед на медицинския персонал, докато се установи неговата собствена дихателна функция. След това тръбите се отстраняват внимателно.

Възможни последици и усложнения

Неблагоприятните последици и усложнения възникват главно поради неправилна техника на процедурата. Това състояние на нещата може да се дължи на недостатъчна компетентност на медицинския персонал или неблагоприятни условия за интубация.

Сред възможните последици се разграничават следните:

1. Травматични наранявания (нараняване на долната челюст, счупване на зъби, увреждане на лигавицата, нараняване на ларинкса).
2. Усложнения от техническо естество (изместване на тръбата, запушване на тръбата, навлизане на тръбата в десния бронх).
3. Ефектите от интубацията под обща анестезия стават очевидни по-късно. Такива усложнения включват оток на гласните струни, ларингит и гранулом на гласните струни.

Съвременната медицинска статистика показва, че днес е трудно да се получат усложнения от трахеална интубация. Медицинският персонал притежава необходимите знания, умения и необходимите инструменти.